sasaran keselamatan pasien (skp)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/standar... ·...
TRANSCRIPT
STANDAR AKREDITASI RS 2012 DETAIL
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
Elemen Penilaian SKP.I.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien,tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasipasien
Pimpinan Rumah Sakit
Tim dokter dan dokter gigi
Kepala Unit Keperawatan
Staf Keperawatan
Kepala Unit Laboratorium danPemeriksaan Penunjang
Staf Laboratorium danPemeriksaan Penunjang
Identifikasi pasien menggunakandua identitas dan tidak bolehmenggunakan nomor kamar ataulokasi pasien
05
10
Acuan:
PMK 1691/2011 tentangKeselamatan Pasien RS
Regulasi RS:
Kebijakan/ Panduan Identifikasipasien
SPO pemasangan gelangidentifikasi
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah,atau produk darah.
Identifikasi pasien sebelumpemberian obat, darah, atauproduk darah
05
10
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah danspesimen lain untuk pemeriksaan klinis (lihat jugaAP.5.6, EP 2)
Identifikasi pasien sebelummengambil darah dan spesimenlain untuk pemeriksaan klinis
05
10
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatandan tindakan / prosedur
Identifikasi pasien sebelumpemberian pengobatan dantindakan/prosedur
05
10
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaanidentifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi
Pembuatan dan sosialisasikebijakan atau SOP tentangpelaksanaan identifikasi pasien
05
10
Elemen Penilaian SKP.II.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasilpemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerimaperintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat jugaMKI.19.2, EP 1)
Pimpinan Rumah Sakit
Tim dokter dan dokter gigi
Kepala Unit Keperawatan
Pencatatan secara lengkapperintah lisan (atau melaluitelepon) dan hasil pemeriksaanoleh penerima perintah atau
05
10
Kebijakan/ PanduanKomunikasipemberian informasi danedukasi yang efektif
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Staf Keperawatan
Kepala Unit Laboratorium danPemeriksaan Penunjang
Staf Laboratorium danPemeriksaan Penunjang
hasil pemeriksaan SPO komunikasi via telp
2. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaansecara lengkap dibacakan kembali oleh penerimaperintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat jugaAP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
Pembacaan ulang secara lengkapperintah lisan (atau melaluitelepon) dan hasil pemeriksaanoleh penerima perintah atauhasil pemeriksaan dieja bila obatyang diperintahkan termasukgolongan obat NORUM/LASA
05
10
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi olehindividu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaantersebut
Konfirmasi perintah atau hasilpemeriksaan oleh pemberiperintah atau pemeriksaan
05
10
4. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yangkonsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasidari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat jugaAP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
Pembuatan dan sosialisasikebijakan atau SOP verifikasiterhadap akurasi komunikasilisan (atau melalui telepon)
05
10
Elemen Penilaian SKP.III.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agarmemuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, danpenyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai
Pimpinan Rumah Sakit
Kepala Unit Laboratorium danPemeriksaan Penunjang
Staf Laboratorium danPemeriksaan Penunjang
Kepala Unit Keperawatan
Staf Keperawatan
Pembuatan kebijakan atau SOPidentifikasi, lokasi, pelabelan, danpenyimpanan obat-obat yangperlu diwaspadai
05
10
Kebijakan / Panduan/ Prosedurmengenai obat-obat yang highalert
Daftar obat-obatan high alert
2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan Sosialisasi dan implementasi
kebijakan atau SOP
05
10
3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayananpasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakandiambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengajadi area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
Inspeksi di unit pelayanan untukmemastikan tidak adanyaelektrolit konsentrat bila tidakdibutuhkan secara klinis danpanduan agar tidak terjadi
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
pemberian secara tidak sengajadi area tersebut
4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayananpasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan padaarea yang dibatasi ketat (restricted).
Pelabelan elektrolit konsentratsecara jelas dan penyimpanan diarea yang dibatasi ketat
05
10
Elemen Penilaian SKP.IV.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dandapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi danmelibatkan pasien di dalam proses penandaan/ pemberitanda.
Pimpinan Rumah Sakit
Tim kamar operasi
Tim dokter dan dokter gigi
Staf Keperawatan
Pasien
Pembuatan tanda identifikasiyang jelas dan melibatkan pasiendalam proses penandaan lokasioperasi
05
10
Regulasi RS:
Kebijakan / Panduan / SPOpelayanan bedah
Dokumen:
Check list2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses
lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi,tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumenserta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, danfungsional.
Penyusunan checklist untukverifikasi preoperasi tepat lokasi,tepat prosedur, tepat pasien,tepat dokumen, danketersediaan serta ketepatan alat
05
10
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatatprosedur “sebelum insisi / time-out” tepat sebelumdimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.
Penerapan dan pencatatanprosedur ‘time-out’ sebelumdimulainya tindakanpembedahan
05
10
4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untukmendukung keseragaman proses untuk memastikantepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasukprosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dentalyang dilaksanakan di luar kamar operasi.
Pembuatan kebijakan atau SOPuntuk proses di atas (termasukprosedur tindakan medis dandental)
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen Penilaian SKP.V.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedomanhand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudahditerima secara umum (al.dari WHO Patient Safety).
Pimpinan Rumah Sakit
Tim PPI
Adaptasi pedoman hand hygieneterbaru yang sudah diterimasecara umum (misalnya WHOPatient Safety)
05
10
Kebijakan / Panduan/ ProsedurHand hygiene
2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yangefektif.
Penerapan program handhygiene secara efektif
05
10
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untukmengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risikoinfeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Pembuatan kebijakan untukmengurangi risiko infeksi yangterkait dengan pelayanankesehatan secara berkelanjutan
05
10
Elemen Penilaian SKP.VI.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risikopasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadappasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi ataupengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
Pimpinan Rumah Sakit
Staf medis
Staf keperawatan
Penerapan asesmen awal pasienrisiko jatuh dan asesmen ulangpada pasien bila ada perubahankondisi atau pengobatan
05
10
Regulasi RS:
Kebijakan / Panduan/SPOasesmen risiko pasien jatuh
Kebijakan/Panduan/SPOmanajemen risiko pasien jatuh
SPO pemasangan gelang risikojatuh
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risikojatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggapberisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5)
Penerapan langkah-langkahpencegahan dan pengamananbagi pasien yang dianggapberisiko
05
10
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentangkeberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh danmaupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja
Monitor dan evaluasi berkalaterhadap keberhasilanpengurangan cedera akibat jatuhdan dampak terkait
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung penguranganberkelanjutan dari risiko cedera pasien akibat jatuh dirumah sakit
Pembuatan kebijakan atau SOPpasien jatuh
05
10
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Elemen Penilaian HPK.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untukmelindungi dan mengedepankan hak pasien dankeluarga.
Pimpinan RS
Kepala unit pelayanan
Staf pelaksana pelayanan
Regulasi RS dan pelaksanaantentang hak pasien dan keluarga
05
10
Acuan :
UU 44/2009 tentang RS
Regulasi RS :
Regulasi tentang hak pasien dankeluarga
2. Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dankeluarga sesuai dengan undang-undang dan peraturandan dalam hubungannya dengan komunitas yangdilayaninya (lihat juga TKP.6, EP 1).
Pemahaman pimpinan RS tentanghak pasien dan keluarga sesuaiperaturan perundang-undangan
05
10
3. Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalambeberapa situasi hak dari keluarganya, untukmendapatkan hak istimewa dalam menentukaninformasi apa saja yang berhubungan denganpelayanan yang boleh disampaikan kepada keluargaatau pihak lain, dalam situasi tertentu.
Pelaksanaan yang berkaitandengan hak pasien, yang dalamkondisi tertentu informasi apayang dapat disampaikan kepadakeluarga atau pihak lain
05
10
4. Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitandengan hak pasien dan dapat menjelaskan tanggungjawab mereka dalam melindungi hak pasien.
Pemahaman staf pelayanan atashak pasien
05
10
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukunghak pasien dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit.
Regulasi RS yang berkaitandengan hak pasien dan keluarga
05
10
Elemen Penilaian HPK.1.1 TELUSUR SKOR DOKUMEN
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
SASARAN MATERI
1. Terdapat proses untuk mengidentifikasi danmenghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien danbila mungkin, juga keluarganya (lihat juga PPK.3.1, EP 1dan PP.7, EP 1) .
Pimpinan RS
Kepala unit pelayanan
Staf pelaksana pelayanan
Proses identifikasi yangmenyangkut juga agama dankepercayaan pasien
05
10
Regulasi RS :
Panduan Pelayanan Kerohanian
SPO pelayanan kerohanian
Formulir permintaan pelayanankerohanian
2. Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikanpelayanan yang menghormati nilai dan kepercayaanpasien.
Proses staf pelayananmenyediakan pelayanankerohanian sesuai permintaanpasien atau keluarga
05
10
Elemen Penilaian HPK 1.1.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit mempunyai proses untuk meresponpermintaan yang bersifat rutin atau kompleks yangberkenaan dengan agama atau dukungan spiritual.
Pimpinan RS
Kepala unit pelayanan
Staf pelaksana pelayanan
Prosedur bila pasien ataukeluarga memerlukan pelayanankerohanian (keagamaan atauspiritual)
05
10
Regulasi RS :
Panduan Pelayanan Kerohanian
SPO pelayanan kerohanian
Formulir permintaan pelayanankerohanian
2. Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluandukungan agama dan spiritual pasien.
Bukti bahwa RS telah memberikanpelayanan kerohanian(keagamaan atau spiritual)
05
10
Elemen Penilaian HPK.1.2TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasiselama pelayanan dan pengobatan.
Pimpinan RS
Kepala unit pelayanan
Staf pelaksana pelayanan
Prosedur bila pasien memerlukanprivasi
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPOpelayanan sesuai kebutuhanprivasi pasien2. Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap
wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatandan transportasi
Pelaksaan anamnesis,pemeriksaan fisik, pemberianterapi dan transportasi yang
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
memperhatikan privasi pasien
Elemen Penilaian HPK.1.3TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggungjawabnya terhadap milik pasien
Pimpinan RS
Kepala unit pelayanan
Kepala unit pengamanan
Staf pelaksana pelayanan
Staf pelaksana pengamanan
Ketentuan RS tentang tanggungjawab terhadap barang milikpasien
05
10
Regulasi RS :
Ketentuan RS tentang upayaperlindungan harta milik pasien
2. Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawabrumah sakit dalam melindungi barang milik pribadi.
Penyampaian informasi tentangtanggung jawab RS terhadapbarang milik pasien
05
10
3. Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakitmengambil alih tanggung jawab atau apabila pasientidak dapat melaksanakan tanggung jawab.
Proses perlindungan barang milikpasien pada saat pasien tidakmampu bertanggung jawab atasbarang miliknya
05
10
Elemen Penilaian HPK.1.4TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungipasien dari kekerasan fisik
Pimpinan RS
Kepala unit pelayanan
Kepala unit pengamanan
Staf pelaksana pelayanan
Staf pelaksana pengamanan
Cara RS untuk melindungi pasiendari kekerasan fisik
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPOperlindungan terhadapkekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar pengunjung RS
2. Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi /tidak mampu melindungi dirinya sendiri menjadiperhatian dalam proses ini.
Cara RS untuk melindungiterutama bayi, anak, manula danpasien yang tidak mampumelindungi dirinya sendiri
05
10
3. lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa Penggunaan identitas pengunjung
RS dan mekanismepengawasannya
05
10
4. Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor Pengawasan terhadap lokasi
pelayanan yang terpencil atau
05
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
terisolasi 10
Elemen Penilaian HPK.1.5TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko(lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
Pimpinan RS
Kepala unit pelayanan
Kepala unit pengamanan
Staf pelaksana pelayanan
Staf pelaksana pengamanan
Identifikasi RS terhadap kelompokyang berisiko
05
10
Regulasi RS :
Panduan pelindungan terhadapkekerasan fisik
SPO perlindungan terhadapkekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang berisiko
2. Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dankelompok lain di identifikasi rumah sakit untukdilindungi (lihat juga PP.3.8).
Kelompok yang dilindungi RSmeliputi anak-anak, individu yangcacat, lansia dan kelompoklainnya
05
10
3. Staf memahami tanggung jawab mereka dalam prosesperlindungan.
Tanggung jawab staf dalammemberikan perlindungan
05
10
Elemen Penilaian HPK.1.6TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasidan tentang pembukaan dan kerahasiaan informasimengenai pasien dalam undang-undang dan peraturan
Pimpinan RS
Kepala unit rekam medis
Pelaksana pelayanan rekammedis
Penjelasan ke pasien tentangrahasia kedokteran dan prosesuntuk membuka rahasiakedokteran sesuai ketentuandalam peraturan perundang-undangan
05
10
Acuan: UU 29/2004 tentang Praktik
Kedokteran UU 36/2009 tentang Kesehatan UU 44/2009 tentang Rumah
sakit PP 10/1966 tentang Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran
Regulasi RS : Regulasi tentang perlindungan
terhadap kerahasian informasipasien
2. Pasien diminta persetujuannya untuk membukainformasi yang tidak tercakup dalam undang-undangdan peraturan.
Permintaan persetujuan pasienuntuk membuka informasi yangbukan merupakan rahasiakedokteran
05
10
3. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasikesehatan pasien.
Upaya RS untuk menjagakerahasiaan informasi kesehatan
05
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
pasien 10
Elemen Penilaian HPK.2TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untukmendukung dan mendorong keterlibatan pasien dankeluarganya dalam proses pelayanan (lihat juga APK.2,EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP2; HPK.2 dan APK.3, EP 3)
Pimpinan RS
DPJP
Staf keperawatan
Cara yang dilakukan untuk dapatmendorong keterlibatan pasiendan keluarganya dalam prosespelayanan
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorongketerlibatan pasien dankeluarganya dalam prosespelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO caramemperoleh second opinion didalam atau di luar RS
Dokumen implementasi :
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentangkomunikasi pemberian informasidan edukasi yang efektif
2. Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuanuntuk tidak menimbulkan rasa takut untuk mencarisecond opinion dan kompromi dalam pelayananmereka baik didalam maupun diluar rumah sakit
Cara yang dilakukan agar pasiendan keluargany tidak ragu untukmendapatkan second opinion,serta kompromi dalam pelayanan,baik di dalam maupun di luarrumah sakit
05
10
3. Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakandan prosedur serta peran mereka dalam mendukungpartisipasi pasien dan keluarganya dalam prosesasuhan.
Pelatihan yang dilaksanakan agarstaf RS mampu mendukungpartisipasi pasien dan keluarganyadalam proses asuhan
05
10
Elemen Penilaian HPK.2.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dankapan mereka akan dijelaskan tentang kondisi medisdan diagnosis pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2dan PPK.2 EP 6).
Pimpinan RS
DPJP
Staf keperawatan
Pasien dan/keluarganya
Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui kapan akandijelaskan tentang kondisi medisdan diagnosis pasti
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPOtentang penjelasan hak pasiendalam pelayanan
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dankapan mereka akan dijelaskan tentang rencanapelayanan dan pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3dan APK.2, EP 4).
Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui kapan akandijelaskan tentang rencanapelayanan dan pengobatannya
05
10
Kebijakan/Panduan/SPOtentang panduan persetujuantindakan kedokteran
Dokumen:
Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan /penolakan tindakankedokteran
3. Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuanakan diminta dan proses bagaimana caramemberikannya (lihat juga PPK.2, EP 4).
Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui bagaimana prosesuntuk mendapatkan persetujuan
05
10
4. Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untukberpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bilamereka menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1;AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui haknya untukberpartisipasi dalam keputusanpelayanannya
05
10
Elemen Penilaian HPK.2.1.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana merekaakan diberitahu dan siapa yang akan memberitahumereka tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan(lihat juga PP.2.4, EP 1)
Pimpinan RS
DPJP
Staf keperawatan
Pasien dan/keluarganya
Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui siapa yangmenjelaskan tentang hasilpelayanan dan pengobatan
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPOtentang penjelasan hak pasiendalam pelayanan
Dokumen:
Materi penjelasan
Formulir pemberianpenjelasan/edukasi
2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana merekaakan diberitahu dan siapa yang akan memberitahumereka tentang hasil yang tidak diantisipasi daripelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 2).
Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui siapa yangmenjelaskan tentang hasilpelayanan dan pengobatan yangtidak terduga
05
10
Elemen Penilaian HPK.2.2. TELUSUR SKOR DOKUMEN
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganyatentang hak mereka untuk menolak atau tidakmelanjutkan pengobatan (lihat juga APK.3.5, EP 2).
Pimpinan RS
DPJP
Staf keperawatan
Pasien dan/keluarganya
Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui tentang hak merekauntuk menolak atau tidakmelanjutkan pengobatan
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenjelasan hak pasien dalampelayanan
Dokumen:
Formulir penolakan pengobatan2. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka (lihat jugaAPK.3.5, EP 2).
Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui tentang konsekuensidari keputusan mereka
05
10
3. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganyatentang tanggung jawab mereka berkaitan dengankeputusan tersebut.
Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui tentang tanggungjawab mereka terkait dengankeputusan tersebut
05
10
4. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganyatentang tersedianya alternatif pelayanan danpengobatan.
Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui tersedianya alternatifpelayanan dan pengobatan
05
10
Elemen Penilaian HPK.2.3.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saatpasien menolak pelayanan resusitasi dan membatalkanatau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar.
Pimpinan RS
Ketua Komdik
Staf medis/DPJP
Staf keperawatan
Regulasi RS tentang penolakanresusitasi (DNR) atau pelayananbantuan hidup dasar
05
10
Regulasi RS :
Panduan penolakan resusitasi(DNR)
SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi
2. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama danbudaya masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan.
Pertimbangan dari aspek agama,norma dan budaya masyarakatatas regulasi RS tentang DNR
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
3. Rumah sakit memandu tenaga kesehatan dalam hal
pertimbangan etik dan legal dalam melaksanakan
keinginan pasien tersebut
Pembuatan panduan etik danlegal untuk pelaksanaan DNR 0
510
4. Keputusan pasien / keluarga perihal pelayanan
resusitasi dicatat di rekam medis
Catatan di rekam medis perihalpenolakan resusitasi
05
10
5. Kebijakan dan prosedur mendukung pelaksanaan yang
konsisten
Pembuatan Kebijakan danprosedur DNR
05
10
Elemen Penilaian HPK.2.4.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasiendengan cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai(lihat juga PP.7.1, EP 1).
Pimpinan RS
Staf medis/DPJP
Staf keperawatan
Panduan dan pelaksanaanmanajemen nyeri
05
10
Regulasi RS :
Panduan manajemen nyeri
SPO asesmen nyeri
SPO pelayanan kedokterantentang manajemen nyeri2. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya
dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasanyeri, serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secaraakurat.
Bagaimana pelaksanaanmanajemen nyeri dapatdisesuaikan dengan kepribadian,budaya dan sosial pasien sehinggapemeriksaan dan pengelolaannyeri bisa akurat
05
10
Elemen Penilaian HPK.2.5.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yangmenghadapi kematian mempunyai kebutuhan yangunik.
Pimpinan RS
Staf medis/DPJP
Pelayanan RS untuk pasienterminal
05
10
Regulasi RS :
Panduan pelayanan pasien
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedangmenghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unikdan dinyatakan dalam proses asuhan.
Staf keperawatan Pelaksanaan pelayanan pasienterminal sesuai kebutuhanmasing-masing pasien 0
510
tahap terminal
SPO pelayanan pasien tahapterminal
Dokumen:
Dokumentasi pelayanan dalamrekam medis
Elemen Penilaian HPK.3TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pasien diberitahu tentang proses menyampaikankeluhan, konflik atau perbedaan pendapat.
Pimpinan RS
Para manajer terkait pelayananRS
Manajer pelayanan pelanggan
Staf medis/DPJP
Staf keperawatan
Staf pelayanan pelanggan
Proses penyampaian informasitentang proses untukmenyampaikan komplain ataukeluhan kepada pasien/keluarga
05
10
Regulasi RS :
Panduan penyelesaiankomplain, keluhan, konflik atauperbedaan pendapat pasiendan keluarga
SPO penyelesaian komplain,keluhan, konflik atauperbedaan pendapat
Dokumen implementasi :
Bukti pemberitahuan proseskomplain atau keluhan
Bukti analisis dan telaah
Laporan penyelesaiankomplain, keluhan, konflik atauperbedaan pendapat
2. Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidikirumah sakit
Proses investigasi terhadapkomplain, keluhan, konflik danperbedaan pendapat
05
10
3. Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbuldalam proses pelayanan ditelaah rumah sakit
Proses analisis dan telaahterhadap hasil investigasi
05
10
4. Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam prosespenyelesaian
Proses untuk menyertakan pasiendan keluarga dalam penyelesaiankomplain, keluhan, konflik danperbedaan pendapat
05
10
5. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensipelayanan.
Bagaiman seluruh proses tersebuttidak mempengaruhi konsistensipelayanan
05
10
Elemen Penilaian HPK.4TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasinilai-nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganyaserta bagaimana nilai dan kepercayaan tersebutdihormati di dalam proses asuhan.
Pimpinan RS
Kepala/Ketua unit pelayananpasien
Staf pelayanan pasien
Staf keperawatan
Pelaksanaan identifikasi nilai-nilaidan kepercayaan pasien/keluargadan penerapannya dalampelayanan
05
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentangidentifikasi nilai-nilai dankepercayaan pasien dalampelayanan
2. Staff memahami peran mereka dalam melindungi hakpasien dan keluarga.
Bagaimana peran staf dalammelindungi hak pasien dankeluarga
05
10
Elemen Penilaian HPK.5TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggungjawab pasien diberikan kepada setiap pasien .
Pimpinan RS
Kepala/Ketua unit pelayananpasien
Staf pelayanan pasien
Staf keperawatan
Pelaksanaan pemberian informasitertulis tentang hak dan tanggungjawab pasien
05
10
Acuan:
UU 29/2004 tentang PraktikKedokteran
UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentangpemberian informasi hak dantanggung jawab pasien
Dokumen:
Formulir hak dan tanggung jawabpasien
2. Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasienjuga ditempel atau bisa diperoleh dari staf rumah sakitpada setiap saat.
Penyediaan informasi tentang hakdan tanggung jawab pasien
05
10
3. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskankepada pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bilakomunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
Pelaksanaan pemberian informasitentang hak dan tanggung jawabpasien 0
510
Elemen Penilaian HPK.6TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Rurnah sakit telah menjabarkan dengan jelas prosesinformed consent dalam kebijakan dan prosedur.
Pimpinan RS
Ketua kelompok staf medis
Staf medis
Staf keperawatan
Regulasi tentang persetujuantindakan kedokteran
05
10
Acuan:
UU 29/2004 tentang PraktikKedokteran
UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
PMK 290/2008 tentangPersetujuan TindakanKedokteran
Manual Persetujuan TindakanKedokteran, KKI, 2006
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPOpersetujuan tindakankedokteran
Daftar tindakan yangmemerlukan persetujuantertulis
Dokumen implementasi :
Dokumen informed consent
Formulir persetujuan/ penolakan
2. Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakankebijakan dan prosedur tersebut.
Penetapan staf yang memberikaninformed consentdan diberikanpelatihan untuk itu
05
10
3. Pasien memberikan informed consent sesuai dengankebijakan dan prosedur.
Proses pasien atau keluargamenyetujui atau menolaktindakan kedokteran
05
10
Elemen Penilaian HPK.6.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pasien diberikan penjelasan dan rencanapengobatannya dari elemen a s/d h
Pimpinan RS
Ketua kelompok staf medis
Staf medis
Staf keperawatan
Pelaksanaan pemberianpenjelasan dan rencanapengobatan
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPOtentang pemberian informasitermasuk rencana pengobatan
Kebijakan/Panduan/SPOtentang penetapan DPJP
2. Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisiyang lain yang bertanggung jawab melayani mereka.(lihat juga APK.2.1, EP 1)
Pelaksanaan penetapan DPJPsehingga pasien mengenali dokteryang bertanggung jawab dalampelayanan kesehatan dirinya
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
3. Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahaninformasi dari pasien tentang tanggung jawab praktisiuntuk pelayanannya.
Penyediaan informasi yangdiperlukan pasien atau keluarga 0
510
Dokumen:
Formulir pemberian informasi
Formulir penetapan DPJP
Elemen Penilaian HPK.6.2TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informedconsent yang diberikan oleh orang lain
Pimpinan RS
Ketua kelompok staf medis
Staf medis
Staf keperawatan
Pelaksanaan bila persetujuantindakan kedokteran diberikanoleh orang lain
05
10
Acuan:
PMK 290/2008 tentangpersetujuan tindakan kedokteran
Keputusan Dirjen YanmedHK.00.06.3.5.1866 tentangPedoman Persetujuan TindakanMedik (Informed Concent), 1999
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentangpersetujuan tindakan kedokteran
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakantindakan kedokteran
2. Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang,budaya dan adat istiadat.
Dasar pemyusunan panduanpersetujuan tindakan kedokteran 0
510
3. Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuandicatat dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan dokumentasipersetujuan tindakan kedokteran
05
10
Elemen Penilaian HPK.6.3TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentanglingkup dari persetujuan umum, apabila cara ini dipakaioleh rumah sakit.
Pimpinan RS
Kepala unit rekam medis
Kepala unit pelayanan pelanggan
Pelaksanaan untuk mendapatpersetujuan umum danpenjelasan lingkuppersetujuannya
05
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenjelasan dan persetujuanumum
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuanumum, bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekammedis pasien
Ketentuan tentang persetujuanumum yang didokumentasikandalam rekam medis pasien
05
10
Dokumen:
Formulir persetujuan umum
Elemen Penilaian HPK.6.4TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedurinvasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).
Pimpinan RS
Ketua kelompok staf medis
Kepala unit kamar operasi
Kepala unit rawat inap
Staf medis
Staf keperawatan
Pelaksanaan untuk mendapatkanpersetujuan tindakan kedokteranuntuk operasi dan tindakan invasif
05
10
Acuan:
PMK 290/2008 tentangpersetujuan tindakan kedokteran
Keputusan Dirjen YanmedHK.00.06.3.5.1866 tentangPedoman Persetujuan TindakanMedik (Informed Concent), 1999
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentangpersetujuan tindakan kedokteran
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakantindakan kedokteran
2. Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuksedasi yang moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1,Maksud dan Tujuan dan EP 1)
Pelaksanaan untuk mendapatkanpersetujuan tindakan kedokteranuntuk anestesi
05
10
3. Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atauproduk darah
Pelaksanaan untuk mendapatkanpersetujuan tindakan kedokteranuntuk pemberian transfusi darah
05
10
4. Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakandan pengobatan yang berisiko tinggi.
Pelaksanaan untuk mendapatkanpersetujuan tindakan kedokteranuntuk tindakan dan pengobatanyang berisiko tinggi
05
10
5. ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepadapasien dan keluarganya dicatat di dalam rekam medispasien (lihat juga HPK.8, EP 2).
Ketentuan yang berwenangmemberi penjelasan dalam prosesinformed consent
05
10
6. Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasiendisertai tanda tangan atau catatan dari persetujuanlisan (lihat juga HPK.8, EP 2).
Dokumentasi penjelasan danpersetujuan tindakan kedokteran
05
10
Elemen Penilaian HPK.6.4.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan danpengobatan yang memerlukan persetujuan terpisah
Pimpinan RS
Ketua kelompok staf medis
Penyusunan daftar tindakan danpengobatan yang memerlukanpersetujuan pasien atau keluarga
05
10
Daftar tindakan dan pengobatanyang memerlukan persetujuanpasien atau keluarga
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokterdan profesional lain yang memberikan pengobatan danmelakukan tindakan.
Staf medis
Staf keperawatan
Proses penyusunan daftartindakan dan pengobatan yangmemerlukan persetujuan pasienatau keluarga
05
10
Dokumentasi rapat pembahasandaftar tersebut
Elemen Penilaian HPK.7TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dandiberi informasi tentang bagaimana cara mendapatkanakses ke penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yangrelevan dengan kebutuhan pengobatan mereka.
Pimpinan RS
Ketua kelompok staf medis
Staf medis
Pelaksanaan pemberian informasibila pasien/keluarga mau turutserta dalam penelitian yangrelevan dengan kebutuhanpengobatan pasien
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentangpemberian informasi termasukmendapatkan hasil penelitianyang menyangkut pengobatanpasien
Dokumen:
Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikutipenelitian
2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikanpenjelasan tentang manfaat yang diharapkan.
Pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang manfaat yangdiharapkan kepada pasien yangdisertakan dalam penelitian
05
10
3. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikanpenjelasan tentang potensi ketidak nyamanan danrisiko
Pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang potensiketidak nyamanan dan risikopenelitian
05
10
4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberipenjelasan tentang altematif lainnya yang dapatmenolong mereka.
Pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang alternatif lain
05
10
5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikanpenjelasan tentang prosedur yang harus diikuti.
Pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang prosedur yangharus diikuti
05
10
6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi danpengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhiakses terhadap pelayanan rumah sakit.
Pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang bahwa bilapasien menolak atau mundur daripenelitian, tidak mempengaruhipelayanannya
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
7. Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi danproses pengambilan keputusan
Pelaksanaan tentang prosespengambilan keputusan setelahpemberian informasi
05
10
Elemen Penilaian HPK.7.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentangprosedur rumah sakit untuk menelaah protokolpenelitian.
Pimpinan RS
Ketua kelompok staf medis
Staf medis
Pelaksanaan pemberianpenjelasan kepada pasien dankeluarganya tentang protokolpenelitian
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentangmenyertakan pasien dalam suatupenelitian, pemeriksaan/investigasi atau clinical trial
Dokumen:
Formulir persetujuan/ penolakan
2. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentangprosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat danrisiko bagi peserta.
Pelaksanaan pemberianpenjelasan kepada pasien dankeluarganya tentang manfat danrisiko bagi peserta penelitian
05
10
3. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentangprosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan.
Pelaksanaan pemberianpenjelasan kepada pasien dankeluarganya tentang pemberianpersetujuan ikut penelitian
05
10
4. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentangprosedur rumah sakit untuk mengundurkan diri darikeikutsertaan.
Pelaksanaan pemberianpenjelasan kepada pasien dankeluarganya tentang kalaumengundurkan diri darikeikutsertaan penelitian
05
10
Elemen Penilaian HPK.8TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskanikut serta dalam penelitian klinis, pemeriksaan atauclinical trial.
Pimpinan RS
Ketua kelompok staf medis
Pelaksanaan pemberianpersetujuan keikut sertaan pasiendalam penelitian klinis
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentangkeikut sertaan pasien dalam
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberitanggal dan berdasarkan atas penjelasan yangdiidentifikasi dalam HPK 6.4, Elemen Penilaian 5 dan 6.
Staf medis Proses dokumentasi yang lengkapatas persetujuan keikut sertaandalam penelitian
05
10
penelitian klinis
Dokumen:
Dokumen informasi
Formulir persetujuan/ penolakankeikut sertaan dalam penelitianklinis
3. ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untukmendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medispasien
Proses pencatatan identitaspetugas yang memberikanpenjelasan ke dalam rekam medis
05
10
4. Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medispasien disertai tandatangan atau catatan persetujuanlisan.
Pendokumentasian persetujuandalam rekam medis pasien
05
10
Elemen Penilaian HPK.9TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit mempunyai sebuah komite ataumekanisme lain untuk mengawasi seluruh kegiatanpenelitian di rumah sakit.
Pimpinan RS
Ketua komite/panitia etikpenelitian
Anggota komite/panitia etikpenelitian
Pembentukan komite/panitia etikpenelitian yang mengawasiseluruh kegiatan penelitian dirumah sakit
05
10
Regulasi RS :
Keputusan penetapan komite/panitia etik penelitian
Kebijkan, Pedomanpengorganisasian danpedoman pelayanan komiteetik penelitian
Program kerja komite etikpenelitian
2. Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelasmengenai maksud untuk pengawasan kegiatan.
Pelaksanaan pengawasankegiatan penelitian
05
10
3. Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur
Pelaksanaan pengawasankegiatan penelitian yangmencakup prosedur
05
10
4. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untukmenimbang risiko relatif dan manfaat bagi subjek.
Pelaksanaan pengawasankegiatan penelitian yangmencakup prosedur untukmempertimbangkan risiko danmanfaat bagi pasien
05
10
5. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjagakerahasiaan dan keamanan informasi penelitian.
Pelaksanaan pengawasankegiatan penelitian yangmencakup prosedur menjagakerahasiaan dan keamanan
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
informasi penelitian
Elemen Penilaian HPK.I0TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit mendukung pilihan pasien dankeluarganya untuk menyumbangkan organ tubuh danjaringan tubuh lainnya.
Pimpinan RS
Ketua komite/panitia donasiorgan
Anggota komite/panitia donasiorgan
Pelaksanaan bila pasien dankeluarganya menetapkan untukmenyumbangkan organ tubuhdan jaringan tubuh lainnya
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPOpelayanan donasi / transplantasiorgan
Dokumen implementasi :
Dokumen informasi tentang tatacara untuk menyumbang organtubuh dan jaringan tubuh lainnya
2. Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukungpilihan tersebut.
Penyediaan informasi bagi pasiendan keluarganya yang berniatmenyumbangkan organ tubuhdan jaringan tubuh lainnya
05
10
Elemen Penilaian HPK.11TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalamproses mendapatkan dan mendonasi.
Pimpinan RS
Ketua komite/panitia donasiorgan
Anggota komite/panitia donasiorgan
Regulasi rumah sakit tentang caramendapatkan donor danmendonasi organ
05
10
Acuan:
UU 36/2009 tentang Kesehatan
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ transplantasi organ
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakandonor/ transplantasi
Kerjasama dengan lembagakemasyarakatan
2. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalamproses transplantasi.
Regulasi tentang transplantasi 05
10
3. Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut. Pelatihan staf agar memahami
regulasi tentang transplantasi
05
10
4. Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasiorgan dan ketersediaan transplan.
Pelatihan staf agar memahami isudan perhatian tentang donasiorgan dan ketersediaan transplan
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
5. Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. Pelaksanaan mendapat
persetujuan dari donor hidup
05
10
6. Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yangrelevan dan badan di masyarakat untuk menghormatidan menerapkan pilihan untuk mendonasi.
Kerjasama rumah sakit denganlembaga kemasyarakatan untukmenghormati dan menerapkanpilihan untuk mendonasi
05
10
PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA (PPK)
Elemen Penilaian PPK.1
TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit merencanakan pendidikan konsistendengan misi, jenis pelayanan dan populasi pasien.
Pimpinan RS
Kepala/Ketua unit kerja yangmengelola edukasi kepada pasiendan keluarganya/PKRS
Pelaksana edukasi (tenaga medis,keperawatan, farmasi, gizi dsb.)
Pengorganisasian unit kerja yangmengelola edukasi/PKRS
05
10
Acuan:
UU 36/2009 Tentang Kesehatan
KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006
2. Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan yangmemadai di seluruh rumah sakit
Renstra dan RKA yangmendukung terselenggaranyaedukasi kepada pasien dankeluarga
05
10
Regulasi RS:
Penetapan unit kerja yangmengelola edukasi daninformasi/PKRS
Pedoman pengorganisasian danpelayanan unit kerjatersebut/PKRS
RKA Rumah Sakit
Program kerja unit kerja/PKRS
3. Struktur dan sumber daya pendidikan diorganisasikansecara efektif
Pelaksanaan edukasi kepadapasien dan keluarga sesuaidengan program kerja unitkerja/PKRS
05
10
Elemen Penilaian PPK. 2TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dankeluarga
Pimpinan RS Pelaksanaan asesmen untukmengetahui kebutuhan edukasi
05
Acuan:
UU 29/2004 Tentang Praktik
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Pimpinan keperawatan
DPJP
Dokter ruangan (kalau ada)
Pelaksana pelayanankeperawatan, farmasi, gizi dsb.
pasien dan keluarga 10 Kedokteran
UU 36/2009 TentangKesehatan
UU 44/2009 Tentang RumahSakit
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
PMK 290/Menkes/Per/III/2008
2. Hasil asesmen kebutuhan pendidikan dicatat di rekammedis pasien.
Pencatatan hasil asesmen olehseluruh staf terkait
05
10
3. Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien yangseragam oleh seluruh staf
Sistem pencatatan pelaksanaanedukasi oleh seluruh staf
05
10
4. Ketika informed consent dipersyaratkan, pasien dankeluarga belajar tentang proses memberikan informedconsent (lihat juga HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan2).
Pelaksanaan informed consentdan proses pengambilankeputusan oleh pasien dan ataukeluarga
05
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO
Panduan PemberianInformasi & Edukasi yangmemuat :a.Langkah awal asesmen
pasien & keluargab.Cara penyampaian
informasi & edukasi yangefektif
c. Cara verifikasi bahwa pasiendan keluarga menerima danmemahami pendidikan yangdiberikan.
Kebijakan/Panduan/SPOpersetujuan tindakan kedokteran(informed consent)
5. Pasien dan keluarga belajar tentang bagaimanaberpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkaitpelayanannya (lihat juga HPK.2, EP 1).
Proses pengambilan keputusanpasien dan keluarga terkaitdengan pelayanannya
05
10
6. Pasien dan keluarga belajar tentang kondisikesehatannya dan diagnosis pasti (lihat juga HPK.2.1, EP1).
Pemahaman pasien dan keluargaatas kondisi kesehatan dandiagnosis pasti
05
10
7. Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untukberpartisipasi pada proses pelayanan (lihat jugaHPK.2.1, Ep 4).
Pasien dan keluarga memahamihaknya untuk berpartisipasi padaproses pelayanan
05
10
Elemen Penilaian PPK. 2.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen : a)sampai dengan e) dalam Maksud dan Tujuan (lihat jugaHPK.1.1, EP 1).
DPJP
Dokter ruangan (kalau ada)
Pelaksana pelayanankeperawatan, farmasi, gizi dsb.
Pelaksanaan asesmen a) sampaidengan e) untuk membuatrencana edukasi
05
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPOPelayanan Rekam Medis yangmemuat pencatatan asesmen a)sampai dengan e)
Kebijakan/Panduan/SPO
Panduan PemberianInformasi & Edukasi
2. Temuan asesmen digunakan untuk membuat rencanapendidikan.
Perencanaan edukasi atas hasilasesmen
05
10
3. Temuan asesmen didokumentasikan dalam rekammedis pasien
Pendokumentasian hasil asesmendalam rekam medis
05
10
Elemen Penilaian PPK.3TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan danpelatihan untuk memenuhi kebutuhan kesehatanberkelanjutan atau mencapai sasaran kesehatannya(lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).
Pimpinan RS
Pimpinan keperawatan
DPJP
Dokter ruangan (kalau ada)
Pelaksana pelayanankeperawatan, farmasi, gizi dsb.
Pelaksanaan pemberian edukasiuntuk memenuhi kebutuhansesuai kebutuhan pasien
05
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO
Panduan PemberianInformasi & Edukasi
2. Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasamadengan sumber–sumber yang ada di komunitas yangmendukung promosi kesehatan berkelanjutan danpendidikan untuk pencegahan penyakit (lihat jugaAPK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 1).
Kerjasama dengan pihak lain biladiperlukan, dalam upayamendukung kebutuhan pasiendan sebagai upaya PKRS dikomunitas
05
10
3. Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk kesumber-sumber yang tersedia di komunitas(lihat jugaTKP.3.1, EP 2).
Bila diperlukan pasien dapatdirujuk ke sumber-sumber yangtersedia di komunitas
05
10
Elemen Penilaian PPK. 4TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dankeluarga dididik tentang penggunaan seluruh obat-
Pimpinan RS
Pimpinan keperawatan
Pelaksanaan pemberian edukasiyang meliputi:
05
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensiefek samping obat, pencegahan terhadap potensiinteraksi obat dengan obat OTC dan atau makanan.
DPJP
Dokter ruangan (kalau ada)
Pelaksana pelayanankeperawatan, farmasi, gizi dsb.
Penggunaanobat-obatan secaraefektif dan aman, serta tentangpotensi efek samping obat,pencegahan terhadap potensiinteraksi obat dengan obat OTCdan atau makanan
10 Panduan PemberianInformasi & Edukasi
Dokumen implementasi :
Materi edukasi
2. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dankeluarga dididik tentang keamanan dan efektivitaspenggunaan peralatan medis.
Pelaksanaan pemberian edukasitentang keamanan dan efektivitaspenggunaan peralatan medis
05
10
3. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dankeluarga dididik tentang diet dan nutrisi yang benar.
Pelaksanaan pemberian edukasitentang diet dan nutrisi yangbenar
05
10
4. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dankeluarga dididik manajemen nyeri (lihat juga PP.6, EP3).
Pelaksanaan pemberian edukasitentang manajemen nyeri
05
10
5. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dankeluarga dididik tentang teknik rehabilitasi,
Pelaksanaan pemberian edukasitentang teknik rehabilitasi
05
10
Elemen Penilaian PPK. 5TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Ada proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dankeluarga menerima dan memahami pendidikan yangdiberikan (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).
Pimpinan RS
Pimpinan keperawatan
DPJP
Dokter ruangan (kalau ada)
Pelaksana pelayanankeperawatan, farmasi, gizi dsb.
Proses verifikasi bahwa pasiendan keluarga memahami materiedukasi yang diberikan
05
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO
Panduan PemberianInformasi & Edukasi
Dokumen implementasi :
Materi edukasi
2. Mereka yang memberikan pendidikan perlumendorong pasien dan keluarganya untuk bertanya danmemberi pendapat sebagai peserta aktif (lihat jugaHPK.2, EP 1)
Teknis untuk mendorong pasiendan keuarga untuk bertanya danmemberi pendapat sebagaipeserta aktif
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen Penilaian PMKP.1TELUSUR
SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusunrencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Pimpinan RS
Ketua dan anggotaKomite/Tim/Panitia Mutu dan
Pelaksanaan partisipasi pimpinanrumah sakit dalam menyusunrencana peningkatan mutu dankeselamatan pasien
05
10
Acuan:
Pedoman Upaya PeningkatanMutu Rumah Sakit, Depkes, 1994
3. Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secaratertulis yang terkait dengan kebutuhan pasien dankonsisten dengan pilihan pembelajaran pasien dankeluarganya (lihat juga HPK.2.1, Maksud dan Tujuan,dan MKI.3)
Materi tertulis sebagai pelengkapedukasi dan informasi yangdisampaikan
05
10
Elemen Penilaian PPK. 6TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan keluargadiberikan secara kolaboratif
Pimpinan RS
Pimpinan keperawatan
DPJP
Dokter ruangan (kalau ada)
Pelaksana pelayanankeperawatan, farmasi, gizi dsb.
Kapan edukasi kolaboratifdiberikan
05
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO
Panduan PemberianInformasi & Edukasi
Dokumen: Materi edukasi kolaboratif Sertifikat kompetensi Bukti pemberian edukasi
2. Mereka yang memberikan pendidikan harus memilikipengetahuan yang cukup tentang subjek yangdiberikan.
Persyaratan dan kompetensi stafRS yang boleh memberikanedukasi
05
10
3. Mereka yang memberikan pendidikan harusmenyediakan waktu yang adekuat.
Waktu yang disediakan untukpemberian edukasi
05
10
4. Mereka yang memberikan pendidikan harusmempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat jugaPAB.5.1, EP 2)
Kompetensi petugas yangmemberikan edukasi
05
10
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalammenetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dariprogram peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Keselamatan Pasien Pelaksanaan partisipasi pimpinanrumah sakit dalam menetapkankeseluruhan proses ataumekanisme dari programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien
05
10
Regulasi RS:
Program Upaya PeningkatanMutu dan Keselamatan Pasien RS
Kebijakan perencanaan,pelaksanaan, monitoring/pengawasan, pelaporan programpeningkatan mutu danKeselamatan Pasien
Dokumen:
Notulen rapat Komite/PanitiaMutu
Laporan program peningkatanmutu dan keselamatan pasien
3. Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dankeselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit
Laporan Pimpinan RS tentangprogram peningkatan mutu dankeselamatan pasien kepadapemilik rumah sakit
05
10
4. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasiendilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepadapengelola (governance)
Laporan Pimpinan RS tentangprogram peningkatan mutu dankeselamatan pasien kepadaPemerintah
05
10
Elemen Penilaian PMKP.1.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan programpeningkatan mutu dan keselamatan pasien.(lihat jugaTKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17,EP 1).
Pimpinan RS
Ketua dan anggota Panitia Mutudan Keselamatan Pasien
Kepala unit kerja
Implementasi partisipasipimpinan RRS dalam programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien
05
10
Acuan:
PMK 1691/2011 tentangKeselamatan Pasien RS
Pedoman Upaya PeningkatanMutu Pelayanan RS, Depkes 1994
Panduan NasionalKeselamatan Pasien RumahSakit (Patient Safety), Depkes2008
Regulasi RS:
Program Peningkatan Mutu dan
2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasienmeliputi seluruh organisasi
Program PMKP ada di seluruhunit di RS (ada sasaran mutu disetiap unit kerja)
05
10
3. Program menangani sistem dari organisasi, perananrancangan sistem, rancang ulang dari peningkatanmutu dan keselamatan pasien
Isi program PMKP 05
10
4. Program menangani koordinasi dari semua komponendari kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian (lihatjuga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1)
Pelaporan indikator mutu darisemua unit/ departemen
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
5. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasienmenerapkan pendekatan sistematik
Penerapan pendekatan sistemikdalam program peningkatanmutu dan keselamatan pasien (IsiProgram PMKP) 0
510
Keselamatan pasien.
Dokumen: Laporan indikator mutu dan
insiden keselamatan pasien
Sensus harian
Notulen rapat
Elemen Penilaian PMKP.1.2.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalamkegiatan evaluasi
Pimpinan RS
Ketua dan anggota Panitia Mutudan Keselamatan Pasien
Kepala unit kerja
Seluruh staf RS/pekerja dalamlingkungan RS terkait sasarankeselamatan pasien
Prioritas kegiatan evaluasi yangditetapkan Pimpinan RS
05
10
Regulasi RS:
Program Peningkatan Mutu danKeselamatan pasien
Penetapan prioritas kegiatanyang di evaluasi
Dokumen:
Bukti evalausi
Bukti sasaran keselamatanpasien merupakan prioritas
2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalamkegiatan peningkatan dan keselamatan pasien
Prioritas peningkatan mutu dakeselamatan pasien yangditetapkan Pimpinan RS
05
10
3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkansebagai salah satu prioritas
Penerapan sasaran keselamatanpasien ditetapkan Pimpinan RSsebagai salah satu prioritas
05
10
Elemen Penilaian PMKP.1.3.TELUSUR
SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lainyang dibutuhkan untuk menelusuri danmembandingkan hasil dari evaluasi
Pimpinan RS
Ketua dan anggota Panitia Mutudan Keselamatan Pasien
Kepala unit kerja
Pelaksanaan bantuan teknologiatau lainnya oleh pimpinan RSuntuk menelusuri danmembandingkan hasil darievaluasi
05
10
Observasi :
Ada software/program untukmelakukan analisa data hasilevaluasi
Dokumen :
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil darievaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dandukungan sesuai dengan sumber daya yang ada
Bantuan tersebut sesuai dengansumber daya yang ada di rumahsakit
05
10
Ada anggaran untukpengadaan komputer,software untuk sistemmanajemen informasi programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien.
Elemen Penilaian PMKP.1.4.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatanpasien di sampaikan kepada staf
Pimpinan RS
Ketua dan anggota panitia mutudan keselamatan pasien
Pelaksanaan penyampaianinformasi tentang peningkatanmutu dan keselamatan pasienkepada staf
05
10
Dokumen :
Kebijakan mekanismepenyampaian informasi
Bukti informasi yangdisampaikan2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran
yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2). Pelaksanaan komunikasi secara
reguler melalui saluran yangefektif
05
10
3. Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam halmematuhi sasaran keselamatan pasien
Pelaksanaan komunikasidilakukan termasuk kemajuandalam hal mematuhi sasarankeselamatan pasien
05
10
Elemen Penilaian PMKP.1.5.TELUSUR
SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan perananmereka dalam program peningkatan mutu dankeselamatan pasien
Pimpinan RS
Manajer SDM
Kepala unit diklat
Pelaksanaan pelatihan bagi stafsesuai dengan peranan merekadalam program peningkatanmutu dan keselamatan pasien
05
10
Dokumen:
Program pelatihan
Bukti pelatihan
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Seorang individu yang berpengetahuan luasmemberikan pelatihan
Ketua dan anggota panitia mutudan keselamatan pasien
Pelatihan dilakukan oleh seorangindividu yang berpengetahuanluas
05
10
Materi pelatiahn
Kualifikasi pelatih
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian daripekerjaan rutin mereka
Pelaksanaan pelatihan staf sesuaidengan pekerjaan rutin mereka
05
10
Elemen Penilaian PMKP.2.TELUSUR
SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari programditerapkan pada rancangan proses baru atau yangdimodifikasi
Pimpinan RS
Ketua dan anggota panitia mutudan keselamatan pasien
Adanya rancangan proses yangbaru atau yang dimodifikasiterhadap peningkatan mutu danalat ukur program
05
10
Regulasi RS:
Pedoman/Panduan/ManualMutu/Design Mutu
Dokumen:
Evaluasi dan revisi yang dibuat
Penetapan indikator
Data yang dianalisis
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d idigunakan apabila relevan dengan proses yangdirancang atau yang dimodifikasi
Penggunaan elemen dalamMaksud dan Tujuan dari huruf as/d i dalam proses yangdirancang atau yang dimodifikasi
05
10
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakahpelaksanaan rancangan proses baru atau rancanganulang proses telah berjalan baik.
Pemilihan indikator untukmelaksanakan evaluasi
05
10
4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukurproses yang sedang berjalan
Tersedianya data sebagaiindikator yang digunakan untukmengukur proses yang sedangberjalan
05
10
Elemen Penilaian PMKP.2.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit limaarea prioritas dengan fokus penggunaan pedomanklinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
Pimpinan RS
Ketua dan anggota panitia mutu
Penetapan paling sedikit 5 areaprioritas oleh pimpinan RSdengan fokus penggunaan
05
10
Acuan:
PMK 1438/2010 tentang StandarPelayanan Kedokteran
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
dan keselamatan pasien pedoman praktik klinis, clinicalpathways dan/atau protokolklinis
Regulasi RS:
Pedoman Klinis , ClinicalPathway, Protokol/SPO
Dokumen:
Bukti implemetasi clinicalpathway di rekam medis
Bukti telah dilakukan audit
2. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktekklinis, clinical pathways dan/atau protokol klinismelaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud danTujuan
Penetapan pedoman praktikklinis, clinical pathways dan/atauprotokol klinis dilaksanakansesuai proses a) sampai h) dalamMaksud dan Tujuan
05
10
3. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinicalpathways atau protokol klinis di setiap area prioritasyang ditetapkan
Pelaksanaan pedoman praktikklinis dan clinical pathways atauprotokol klinis di setiap areaprioritas yang ditetapkan
05
10
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimanapenggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atauprotokol klinis telah mengurangi adanya variasi dariproses dan hasil (outcomes)
Bukti bahwa penggunaanpedoman praktik klinis, clinicalpathways dan atau protokol klinistelah mengurangi adanya variasidari proses dan hasil (outcomes)
05
10
Elemen Penilaian PMKP.3.TELUSUR
SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaranuntuk penilaian dan peningkatan.
Pimpinan RS
Ketua dan anggota panitia mutu
Area yang ditetapkan Pimpinanrumah sakit untuk penilaian danpeningkatan mutu.
05
10
Regulasi RS:
Program Peningkatan Mutu danKeselamatan Pasien Rumah Sakit
Sistem pencatatan dan pelaporan
Dokumen:
Data indikator mutu
Laporan
2. Penilaian merupakan bagian dari programpeningkatan mutu dan keselamatan pasien
Pelaksanaan penilaian yangmerupakan bagian dari programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien
05
10
3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkaitdalam mekanisme pengawasan dan secara berkalakepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuaistruktur rumah sakit yang berlaku.
Hasil penilaian disampaikankepada pihak terkait dalammekanisme pengawasan dansecara berkala kepada pimpinan
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
dan pemilik rumah sakit sesuaistruktur rumah sakit yangberlaku.
Elemen Penilaian PMKP.3.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuksetiap area klinis yang disebut di 1) sampai 11) diMaksud dan Tujuan.
Pimpinan RS
Ketua dan anggota panitia mutu
Kepala unit kerja
Indikator yang ditetapkan untuksetiap area klinis yang disebut di1) sampai 11) di Maksud danTujuan.
05
10
Regulasi :Kebijakan indikator yang ditetapkanSistem Pencatatan dan pelaporanindikator
Dokumen:
Data indikator mutu
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih. Paling sedikit ada 5 indikatoryang harus ditetapkan dari 11indikator klinis.
05
10
3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untukmendukung setiap indikator yang dipilih.
Adanya muatan ”ilmu” (science)dan ‘bukti’ (evidence) untukmendukung setiap indikator yangdipilih.
05
10
4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil(outcome)
Pelaksanaan penilaian mencakupstruktur, proses dan hasil(outcome)
05
10
5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuksetiap indikator
Penetapan cakupan, metodologidan frekuensi untuk setiapindikator
05
10
6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakanuntuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas daripeningkatan
Pelaksanaan evaluasi terhadapdata penilaian klinis untukmelakukan evaluasi terhadapefektivitas dari upayapeningkatan mutu
05
10
Elemen Penilaian PMKP.3.2.TELUSUR
SKOR DOKUMEN
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
SASARAN MATERI
1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunciuntuk setiap area manajerial yang diuraikan di a)sampai i) dari Maksud dan Tujuan.
Pimpinan RS
Ketua dan anggota panitia mutudan keselamatan pasien
Kepala unit kerja
indikator kunci yang ditetapkanuntuk setiap area manajerialyang diuraikan di a) sampai i) dariMaksud dan Tujuan.
05
10
Regulasi :
Penetapan indikator manajerial dirumah sakit.
Sistem pencatatan, pelaporandan analisa data.
Dokumen:
Data indikator mutu
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti”(evidence) untuk mendukung masing-masingindicator yang dipilih
Landasan ”ilmu” dan ”bukti”(evidence) untuk mendukungmasing-masing indikator yangdipilih
05
10
3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil(outcome)
Pelaksanaan penilaian mencakupstruktur, proses dan hasil(outcome)
05
10
4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuksetiap penilaian
Penetapan cakupan, metodologidan frekuensi untuk setiapindikator
05
10
5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dandigunakan untuk mengevaluasi efektivitas daripeningkatan
Pelaksanaan evaluasi terhadapdata penilaian manajerial untukmelakukan evaluasi terhadapefektivitas dari upayapeningkatan mutu
05
10
Elemen Penilaian PMKP. 3.3.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikatorkunci untuk menilai setiap Sasaran KeselamatanPasien.
Pimpinan RS
Ketua dan anggota panitiakeselamatan pasien
Kepala unit kerja
indikator kunci yang ditetapkanpimpinan manajerial dan klinisuntuk menilai setiap SasaranKeselamatan Pasien
05
10
Regulasi:
Penetapan indikator sasarankeselamatan pasien di rumahsakit.
Panduan Sistem pencatatan,pelaporan dan analisa data.
Dokumen:
2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien Isampai VI
Penilaian Sasaran KeselamatanPasien termasuk area-area yangditetapkan di SasaranKeselamatan Pasien I sampai VI
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Data indikator mutu
Hasil evaluasi dan tindak lanjut3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitasdari peningkatan
Pelaksanaan penggunaan datapenilaian untuk menilaiefektivitas dari peningkatan
05
10
Elemen Penilaian PMKP.4.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadiinformasi
Pimpinan RS
Ketua dan anggota panitia mutudan keselamatan pasien
Kepala unit kerja
Pelaksanaan analisis terhadapdata yang dikumpulkan, dandiubah menjadi informasi
05
10
Regulasi :
Panduan sistem pencatatan danpelaporan indikator (termasukanalisa dan validasi data)
Dokumen:
Data indikator mutu
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis ataumanajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibatdalam proses
Keterlibatan personil yangmempunyai pengalaman klinisatau manajerial, pengetahuandan keterampilan dalam proses
05
10
3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalammelakukan analisis dari proses, bila sesuai.
Metoda dan tehnik-tehnikstatistik yang digunakan dalammelakukan analisis dari proses
05
10
4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yangbertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut(lihat juga TKP.3.4, EP 2)
Pelaporan hasil analisis kepadamereka yang bertanggung jawabuntuk melakukan tindak lanjut
05
10
Elemen Penilaian PMKP.4.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikandengan proses yang sedang dikaji
Pimpinan RS
Ketua dan anggota panitia mutudan keselamatan pasien
Kepala unit kerja
Pelaksanaan analisis data sesuaidengan proses yang sedang dikaji
05
10
Dokumen:
Data indikator mutu
Hasil evaluasi berkala2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan
rumah sakit Penetapan rumah sakit tentang
frekuensi pelaksanaan analisisdata
05
10
Elemen Penilaian PMKP.4.2.TELUSUR
SKOR DOKUMEN
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
SASARAN MATERI
1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalamrumah sakit
Pimpinan RS
Ketua dan anggota panitia mutudan keselamatan pasien
Kepala unit kerja
Analisis dilakukan denganmembuat perbandingan waktuke waktu didalam rumah sakit
05
10
Dokumen :
Hasil analisis evaluasi
2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yangsejenis, bila ada kesempatan
Analisis dilakukan denganmembuat perbandingan denganrumah sakit lain yangsejenis/setara
05
10
3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bilamemungkinkan
Melaksanakan perbandingandengan standar, bilamemungkinkan
05
10
4. Perbandingan dilakukan dengan praktik yang baik Perbandingan dilakukan dengancarayan g baik dan benar
05
10
Elemen Penilaian PMKP.5.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi datakedalam proses manajemen mutu dan prosespeningkatan.
Pimpinan RS
Ketua dan anggota panitia mutudan keselamatan pasien
Kepala unit kerja
Pelaksanaan pengintegrasiankegiatan validasi data kedalamproses manajemen mutu danproses peningkatan
05
10
Regulasi :
SPO validasi data
Dokumen :
Hasil validasi data2. Rumah sakit punya proses validasi data secarainternal yang memasukkan hal-hal yang dimuat dihuruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.
Ada proses validasi data secarainternal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a)sampai f) dari Maksud dantujuan.
05
10
3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikatoryang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.
Proses validasi data yangdilaksanakan, memuat palingsedikit indikator yang dipilihseperti yang diharuskan diPMKP.3.1.
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen Penilaian PMKP.5.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa datayang disampaikan ke publik dapat dipertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya(outcome).
Pimpinan RS
Ketua dan anggota panitia mutudan keselamatan pasien
Ditunjukkan bahwa data yangdisampaikan ke publik dapat dipertanggungjawabkan olehPiminan rumah sakit dari segimutu dan hasilnya (outcome).
05
10
Regulasi :
SPO validasi data
Dokumen :
Hasil validasi data
Data yang disampaikan kepada
publik2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasidari segi validitas dan reliabilitasnya.
Bukti bahwa data yangdisampaikan kepada publik telahdievaluasi dari segi validitas danreliabilitasnya.
05
10
Elemen Penilaian PMKP.6.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadiansentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yangdimuat di Maksud dan Tujuan
Pimpinan RS
Ketua dan anggota panitiakeselamatan pasien
Penetapan definisi kejadiansentinel oleh Pimpinan rumahsakit, yang meliputi paling sedikita) sampai d) yang dimuat diMaksud dan Tujuan
05
10
Regulasi :
Definisi sentinel
Panduan Sistem pencatatan danpelaporan insiden keselamatanpasien.
Dokumen :
Hasil Root Cause Analysismengenai adanya InsidenKeselamatan Pasien
Tindak lanjut atas hasil RCA
2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah ‘RCA’terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalambatas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinanrumah sakit
Hasil analisis akar masalah ‘RCA’terhadap semua kejadiansentinel yang terjadi dalam bataswaktu tertentu yang ditetapkanpimpinan rumah sakit
05
10
3. Kejadian dianalisis bila terjadi Pelaksanaan analisis bila terjadiinsiden
05
10
4. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakanberdasarkan hasil RCA
Tindak lanjut Pimpinan rumahsakit berdasarkan hasil RCA
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen Penilaian PMKP.7.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jikaterjadi penyimpangan tingkatan, pola ataukecenderungan dari KTD
Pimpinan RS
Ketua dan anggota panitiakeselamatan pasien
Pelaksanaan analisis secaraintensif terhadap data saatterjadi KTD
05
10
Regulasi :
Penetapan KTD yang harus dianalisa
Panduan Sistem pencatatan danpelaporan insiden keselamatanpasien
Dokumen :
Hasil analisis KTD dan laporannya
2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit,dianalisis
Analisis yang dilakukan bilaterjadi reaksi transfusi
05
10
3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jikaterjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit,dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
Analisis yang dilakukan terhadapsemua reaksi obat yang tidakdiharapkan yang serius, sesuaidefinisi yang ditetapkan rumahsakit
05
10
4. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikandianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)
Analisis yang dilakukan terhadapsemua kesalahan medis (medicalerror) yang signifikan
05
10
5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosispra dan pasca operasi dianalisis
Analisis yang dilakukan terhadapsemua ketidakcocokan(discrepancy) antara diagnosispra dan pasca operasi
05
10
6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalamdan anestesi dianalisis
Analisis yang dilakukan terhadapKTD atau pola KTD selama sedasimoderat atau dalam dan anestesi
05
10
7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakitdianalisis
Analisis yang dilakukan terhadapkejadian lainnya yang ditetapkanoleh rumah sakit
05
10
Elemen Penilaian PMKP.8.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC Pimpinan RS
Ketua dan anggota panitiakeselamatan pasien
Penetapan rumah sakit tentangdefinisi KNC
05
10
Acuan:
PMK 1691/2011 tentangKeselamatan Pasien RS
Panduan Nasional KeselamatanPasien Rumah Sakit (PatientSafety), Depkes 2008
Regulasi RS :
Panduan Sistem pencatatan danpelaporan insiden keselamatanpasien
Definisi KNC
Dokumen :
Laporan KNC
Hasil analisis dan tindak lanjutnya
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harusdilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNCobat/medikasi)
Penetapan rumah sakit tentangjenis kejadian yang harusdilaporkan sebagai KNC
05
10
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukanpelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNCobat/medikasi)
Penetapan rumah sakit tentangproses untuk melakukanpelaporan KNC
05
10
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangiKNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)
Pelaksanaan analisis data dantindakan yang diambil untukmengurangi KNC 0
510
Elemen Penilaian PMKP. 9.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakanpeningkatan mutu dan keselamatan pasien
Pimpinan RS
Ketua dan anggota panitia mutudan keselamatan pasien
Program dan melaksanakanpeningkatan mutu dankeselamatan pasien yangdirencanakan rumah sakit
05
10
Regulasi RS :
Program Peningkatan Mutu danKeselamatan Pasien Rumah Sakit
Dokumen :
Laporan bulanan dan analisispeningkatan mutu dan keselamatanpasien
Bukti-bukti perbaikan
Tindak lanjut dan hasilnya
2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untukmelakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikansebagaimana yang ditetapkan pimpinan
Adanya proses yang konsistenuntuk melakukan identifikasi areaprioritas untuk perbaikansebagaimana yang ditetapkanpimpinan
05
10
3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yangdicapai dan mempertahankannya.
Pelaksanaan pendokumentasianperbaikan yang dicapai danupaya mempertahankannya.
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen Penilaian PMKP.10.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakitdimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat jugaPMKP.3, EP 1)
Pimpinan RS
Ketua dan anggota panitia mutu
Pelaksanaan kegiatanpeningkatan mutu denganmemasukkan area yangditetapkan pimpinan rumah sakit
05
10
Regulasi RS:
Program peningkatan mutupelayanan rumah sakit
SK Panitia Mutu RS
Dokumen :
Laporan pelaksanaan kegiatanupaya peningkatan mutupelayanan rumah sakit
Bukti-bukti perbaikan/perubahan
Hasil analisis
2. Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkanuntuk melaksanakan peningkatan disediakan ataudiberikan.
Penyediaan sumber dayamanusia atau lainnya yangdibutuhkan untuk melaksanakanpeningkatan mutu
05
10
3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji Perencanaan dan pengujianterhadap perubahan-perubahanyang akan dilaksanakan
05
10
4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkanpeningkatan
Pelaksanaan perubahan yangmenghasilkan peningkatan
05
10
5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatantercapai secara efektif dan langgeng
Adanya data yang menunjukkanbahwa peningkatan tercapaisecara efektif dan langgeng
05
10
6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untukmerencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yangsudah dicapai, dan mempertahankannya
Penyusunan perubahan kebijakanyang diperlukan untukmerencanakan, untukmelaksanakan pelaksanaan yangsudah dicapai, danmempertahankannya
05
10
7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan Pendokumentasian perubahanyang berhasil dilakukan
05
10
Elemen Penilaian PMKP.11.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuanmanajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yangdimuat di Maksud dan Tujuan.
Pimpinan RS
Ketua dan anggota panitia mutudan keselamatan pasien
Kerangka acuan yang ditetapkan
Pimpinan rumah sakit tentang
manajemen risiko yang meliputi
a) sampai f) yang dimuat di
Maksud dan Tujuan.
05
10
Regulasi RS :
Program manajemen risiko
Dokumen:
Analisis FMEA dan tindak lanjutnya
Analisa risk manajemen
2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakandan mendokumentasikan penggunaan alatpengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satuprioritas proses risiko
Adanya pendokumentasianpaling sedikit setiap tahunterhadap penggunaan alatpengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritasproses risiko
05
10
3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuatrancang ulang dari proses yang mengandung risikotinggi.
Rancangan ulang yang ditetapkanPimpinan rumah sakitnerdasarkan hasil analisis, untukproses yang mengandung risikotinggi.
05
10
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGs)
Elemen Penilaian SMDG.I.Telusur
Skor DOKUMENSasaran Materi
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun programPONEK
Pimpinan RS
Ketua dan anggota Tim PONEK
Kepala unit kerja dan pelaksanaPONEK (tenaga medis,keperawatan, farmasi, gizi dsb.)
Proses penyusunan rencanarumah sakit untuk melaksanakanPONEK
05
10
SK Direktur RumahtentangPembentukan TimPONEK
Kebijakan/ Pedoman/ Panduantentang :
a. Pelayanan Kesehatan Maternaldan Neonatus
b. Penyelenggaraan PONEK 24jam di Rumah Sakit
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkankeseluruhan proses/mekanisme dalam program PONEKtermasuk pelaporannya
Lingkup PONEK yangdilaksanakan, strategipelaksanaan, mekanismemonitoring dan evaluasi, sertasistem pelaporannya
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuhmanajemen dalam pelayanan PONEK
Penyusunan regulasi, penyediaanfasilitas dan dukunganpembiayaan dalam RKA sertarealisasinya
05
10
c. Rawat Gabung Ibu dan Bayid. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI
Eksklusife. Perawatan Metode Kangguru
pada BBLRf. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayig. Pelaksanaan Rujukan
Program :
Rencana Strategi
Rencana Kerja & Anggaran
Program Unit Kerja terkait
Pelatihan Tim PONEK
Dokumen implementasi :
Laporan kegiatan
Sertifikasi pelatihan PONEK
MoU Rujukan dengan RS Rujukan
Notulen rapat
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit
Pembentukan Tim/PanitiaPONEK, pengorganisasian,pedoman kerja, program kerja,monitoring dan evaluasipelaksanaannya
05
10
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkankemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
Pelaksanaan pelatihan untukmeningkatkan PONEK
05
10
6. Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakitsesuai dengan kebijakan yang berlaku.
Pelaksanaan rujukan 05
10
Elemen Penilaian SMDGs.II.
TelusurSkor DOKUMEN
Sasaran Materi
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencanapelayanan penanggulangan HIV/AIDS
Pimpinan RS
Ketua dan anggota Tim HIV/AIDS
Kepala unit kerja dan pelaksanapelayanan HIV/AIDS (tenagamedis, keperawatan dsb.)
Rencana rumah sakit untukmelaksanakanpelayananHIV/AIDS
05
10
SK Direktur RumahtentangPembentukan TimHIV/AIDS
Kebijakan/ Pedoman/ Panduantentang :
a. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,ODHA dengan faktor risiko IDUdan penunjang di Rumah Sakit
b. Pelaksanaan Rujukan
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkankeseluruhan proses/mekanisme dalam pelayananpenanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya
Lingkup pelayanan HIV/AIDS yangdilaksanakan, strategipelaksanaan, mekanismemonitoring dan evaluasi, sertasistem pelaporannya
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Program :
Rencana Strategi
Rencana Kerja & Anggaran
Pelatihan Tim HIV AIDS
Pelatihan HIV AIDS pada unitkerja terkait
Dokumen implementasi :
Laporan kegiatan
Sertifikasi pelatihan HIV AIDS
MoU Rujukan dengan RS Rujukan
3. Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuhmanajemen dalam pelayanan penanggulanganHIV/AIDS
Penyusunan regulasi, penyediaanfasilitas dan dukunganpembiayaan dalam RKA sertarealisasinya
05
10
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS RumahSakit
Pembentukan Tim/Panitiapelayanan HIV/AIDS,pengorganisasian, operasional,program kerja, monitoring danevaluasi pelaksanaannya
05
10
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkankemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar
Pelaksanaan pelatihan untukmeningkatkan pelayananHIV/AIDS
05
10
6. Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumahsakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Pelaksanaan rujukan 05
10
7. Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHAdgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengankebijakan
Pelaksanaan pelayanan VCT, ART,PMTCT, IO, ODHA dgn faktorrisiko IDU, penunjang sesuaidengan kebijakan
05
10
Elemen Penilaian SMDGs.III.Telusur
Skor DOKUMENSasaran Materi
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencanapelayanan DOTS TB
Pimpinan RS
Ketua dan anggota Tim DOTS TB
Kepala unit kerja dan pelaksanapelayanan DOTS TB (tenagamedis, keperawatan, farmasidsb.)
Rencana rumah sakit untukmelaksanakan pelayanan DOTSTB
05
10
Acuan:
SK Direktur Rumah SakittentangPembentukan Tim DOTSTB
Kebijakan/ Pedoman/ Panduantentang :a. Pelayanan TB dengan
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkankeseluruhan proses/mekanisme dalam programpelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
Lingkup pelayanan DOTS TB yangdilaksanakan, strategipelaksanaan, mekanismemonitoring dan evaluasi, serta
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
sistem pelaporannya Strategi DOTSb. Pelaksanaan Rujukan
Program :
Rencana Strategi
Rencana Kerja & Anggaran
Pelatihan Tim DOTS
Dokumen implementasi :
Laporan kegiatan
Sertifikasi pelatihan DOTS
MoU Rujukan dengan RS Rujukan
3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuhmanajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai denganstandar
Penyusunan regulasi, penyediaanfasilitas dan dukunganpembiayaan dalam RKA sertarealisasinya
05
10
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit
Pembentukan Tim/Panitiapelayanan DOTS TB,pengorgnisasian, operasional,program kerja, monitoring danevaluasi pelaksanaannya
05
10
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkankemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar
Pelaksanaan pelatihan untukmeningkatkan pelayanan DOTSTB
05
10
6. Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumahsakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Pelaksanaan rujukan 05
10
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
Elemen Penilaian APK.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau diluar rumah sakit.
Pimpinan Rumah Sakit
Staf Keperawatan
Staf Laboratorium danPemeriksaan Penunjang
Tim Dokter dan Dokter Gigi
Pasien
Pelaksanaan skrining pada kontakpertama di dalam atau di luarrumah sakit
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedurskrining pasien
Dokumen:
Rekam medis
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhanpasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit.( lihat juga TKP 3.2, EP.2 )
Penentuan apakah kebutuhanpasien sesuai misi dan sumber dayarumah sakit
05
10
3. Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapatmenyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat
Penerimaan pasien dilakukan bila nrumah sakit mampu menyediakan
05
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
inap dan rawat jalan yang tepat. pelayanan yang dibutuhkan pasien 10
4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostikdan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasienditerima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
Proses melengkapi skrining denganhasil tes diagnostik dan tanggungjawab untuk membuat keputusanpasien diterima atau dirujuk
05
10
5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tesdiagnosa yang mana merupakan standar sebelumpenerimaan pasien.
Adanya regulasi tentang standarpelaksanaan skrining dan tesdiagnosis yang diperlukan sebelumpenerimaan pasien
05
10
6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelumdiperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.
Pelaksanaan tindakan tidakmerawat atau memindahkan ataumerujuk pasien sebelum hasil tesyang dibutuhkan tersedia
05
10
Elemen Penilaian APK 1.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir. Pimpinan Rumah Sakit
Kepala dan staf unit rekam medis
Kepala dan staf unit gawatdarurat
Staf medis
Pasien
Penyusunan standar prosespendaftaran pasien rawat jalan danpelaksanaan proses sesuai standar
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedurpendaftaran pasien rawat jalan danpenerimaan pasien rawat inap
Prosedur penahanan pasien untukobservasi
Prosedur penanganan pasien bilatidak tersedia tempat tidur padaunit yang dituju
2. Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat jugaTKP.6.1, EP.3)
Penyusunan standar proses admisipasien rawat inap dan pelaksanaanproses sesuai standar
05
10
3. Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawatinap.
Penyusunan standar prosespenerimaan pasien emergensi kerawat inap dan pelaksanaan prosessesuai standar
05
10
4. Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi. Penyusunan standar prosespenahanan pasien untuk observasi
05
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
dan pelaksanaan proses sesuaistandar
10
5. Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempattidur pada unit yang dituju maupun diseluruh rumahsakit.
Penyusunan standar prosespenanganan pasien bila tempattidur tidak tersedia danpelaksanaan proses sesuai standardi seluruh rumah sakit
05
10
6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung prosespenerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasienrawat jalan.
Penyusunan kebijakan danprosedur tertulis tentang prosespenerimaan pasien rawat inap danrawat jalan
05
10
7. Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebutserta melaksanakannya.
Sosialisasi dan edukasi kepadaseluruh petugas terkait tentangketentuan prosedur danpelaksanaannya
05
10
Elemen penilaian APK 1.1.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis buktiuntuk memprioritaskan pasien sesuai dengankegawatannya.
Tim Dokter dan Dokter Gigi
Kepala Unit dan StafKeperawatan
Pasien
Pelaksanaan proses triase berbasisbukti untuk memprioritaskanpasien sesuai dengankegawatannya
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedurTRIAGE
Kriteria transfer/rujukan
Dokumen implemntasi :
Rekam medis
Sertifikasi pelatihan TRIAGE
2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini. Pelatihan staf terkait tentangpenggunaan kriteria triase berbasisbukti
05
10
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya. Pelaksanaan penanganan pasiensesuai prioritas urgensikebutuhannya
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
4. Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuaikemampuan rumah sakit dulu sebelum ditransfer. ( lihatAPK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 )
Pemeriksaan dan stabilisasi pasienemergensi sesuai kemampuanrumah sakit sebelum pasienditransfer
05
10
Elemen penilaian APK 1.1.2.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Ada pemeriksaan skrining utk membantu stafmengetahui kebutuhan pasien.
Tim Dokter dan Dokter Gigi
Staf Keperawatan
Staf Laboratorium danPemeriksaan Penunjang
Pasien
Pelaksanaan skrining untukmembantu staf mengetahuikebutuhan pasien
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedurskrining pasien menetapkankebutuhan pelayanannya2. Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai
kebutuhan berdasar atas hasil pemeriksaan skrining.Pemilihan pelayanan sesuaikebutuhan berdasarkan hasilskrining
05
10
3. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayananpreventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.
Penentuan prioritas kebutuhanpasien terkait pelayanan preventif,kuratif, rehabilitatif, dan paliatif
05
10
Elemen penilaian APK 1.1.3.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikaninformasi apabila akan terjadi penundaan pelayananatau pengobatan.
Pimpinan Rumah Sakit
Staf Admission Rawat Inap danRawat Jalan
Tim Dokter dan Dokter Gigi
Tim Medical Information
Staf Keperawatan
Pasien
Pemberian informasi kepada pasienbila akan terjadi penundaanpelayanan atau pengobatan
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan penundaanpelayanan atau pengobatan
Prosedur pemberian informasi
Dokumen implementasi :
Rekam medis
2. Pasien diberi informasi alasan penundaan ataumenunggu dan memberikan informasi tentang alternatifyang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
Pemberian informasi kepada pasiententang alasan penundaan dantentang alternatif yang tersediasesuai keperluan klinik pasien
05
10
3. Informasi di dokumentasikan di dalam rekam medis. Pencatatan informasi dalam rekammedis pasien
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaansecara konsisten.
Penyusunan kebijakan danprosedur tertulis yang mendukungpelaksanaan pemberian informasisecara konsisten
05
10
Elemen penilaian APK 1.2.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktuadmisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ).
Staf Admission Rawat Inap danRawat Jalan
Tim Dokter dan Dokter Gigi
Tim Medical Information
Staf Keperawatan
Pasien
Pemberian informasi kepada pasiendan keluarganya saat admisi 0
510
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan komunikasiyang efektif dalam pemberianedukasi dan informasi
Prosedur pemberian informasitentang :o pelayanan yang dianjurkano hasil pelayanan yang
diharapkano perkiraan biaya
Dokumen implementasi :
rekam medis
website/ brosur/ leaflet
2. Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yangditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ).
Pemberian informasi kepada pasiendan keluarganya tentang pelayananyang ditawarkan
05
10
3. Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayananyang diharapkan.
Pemberian informasi kepada pasiendan keluarganya tentang hasilpelayanan yang diharapkan
05
10
4. Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biayakepada pasien dan keluarganya.
Pemberian informasi kepada pasiendan keluarganya tentang estimasibiaya
05
10
5. Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untukmembuat keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).
Pemberian informasi yangmemadai bagi pasien dankeluarganya untuk mengambilkeputusan secara benar
05
10
Elemen penilaian APK 1.3.TELUSUR
SKOR DOKUMEN
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
SASARAN MATERI
1. Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasihambatan yang ada dipopulasi pasiennya.
Pimpinan Rumah Sakit
Staf Admission Rawat Inap danRawat Jalan
Tim Dokter dan Dokter Gigi
Tim Medical Information
Staf Keperawatan
Pasien
Identifikasi hambatan yang adapada pasien
05
10
Regulasi RS :
kebijakan RS dalammengidentifikasi hambatan dalampopulasi pasiennya
Prosedur mengatasi, membatasi,mengurangi hambatan
Dokumen implementasi :
Data cakupan RS
2. Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasihambatan pada waktu pasien mencari pelayanan.
Penyusunan prosedur untukmengatasi atau membatasihambatan saat pasien mencaripelayanan
05
10
3. Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatandalam memberikan pelayanan.
Penyusunan prosedur untukmengurangi dampak dari hambatandalam memberikan pelayanan
05
10
4. Prosedur ini telah dilaksanakan. Pelaksanaan prosedur tersebut diatas
05
10
Elemen penilaian APK 1.4.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk ataupindah dari pelayanan intensif dan atau pelayanankhusus termasuk penelitian dan program sesuai dengankebutuhan pasien.
Pimpinan Rumah Sakit
Staf Admission Rawat Inap danRawat Jalan
Tim Dokter dan Dokter Gigi
Staf Keperawatan
Penyusunan kriteria masuk ataupindah dari pelayanan intensif ataupelayanan khusus termasukpenelitian dan program yang sesuaidengan kebutuhan pasien
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedurtransfer pasien
Kriteria masuk & keluarpelayanan intensif
Dokumen implementasi :
Proses penyusunan kriteria
Rekam medis
Sertifikasi pelatihan transfer
2. Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. Penyusunan kriteria secara tepatdan didasarkan pada fisiologi
05
10
3. Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangankriteria.
Pengembangan kriteria denganmengikutsertakan staf
05
10
4. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. Pelatihan staf untuk melaksanakankriteria
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
5. Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yangmenyediakan pelayanan spesialistis atau intensif berisibukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untukpelayanan yang dibutuhkan.
Pemeriksaan rekam medis pasienyang diterima masuk unitpelayanan spesialistis atau intensifmengenai bukti-bukti yangmemenuhi kriteria yang tepatuntuk pelayanan yang dibutuhkan
05
10
6. Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dariunit yang menyediakan pelayanan intensif / spesialistikberisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteriauntuk berada di unit tersebut.
Pemeriksaan rekam medis pasienyang dipindahkan atau keluar dariunit pelayanan spesialistis atauintensif mengenai bukti-bukti yangmenyatakan pasien tidakmemenuhi kriteria yang tepatuntuk unit tersebut
05
10
Elemen penilaian APK.2.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain danmelaksanakan proses yang mendukung kontinuitaspelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputisemua yang tercantum dalam maksud dan tujuan di atas.
Pimpinan Rumah Sakit
Tim Dokter dan Dokter Gigi
Staf Keperawatan
Staf Laboratorium danPemeriksaan Penunjang
Tim Customer Service, atauyang terkait
Pasien
Penetapan desain dan pelaksanaanproses yang mendukungkontinuitas pelayanan dankoordinasi pelayanan meliputisemua yang tercantum di atas
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedurtransfer pasien
Kriteria transfer
Dokumen implementasi :
Rekam medis
2. Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkanmenentukan tata cara transfer pasien yang tepat dirumah sakit.
Penyusunan kriteria dan kebijakantentang tata cara transfer pasienyang tepat di rumah sakit
05
10
3. Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yangmeliputi seluruh fase pelayanan pasien.
Koordinasi dan pelaksanaan secaraberkesinambungan meliputiseluruh fase pelayanan pasien
05
10
4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan olehpasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)
Umpan balik pasien dankeluarganya
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen penilaian APK.2.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasipelayanan selama pasien dirawat diketahui dan tersediadalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1,EP 5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2)
Pimpinan Rumah Sakit
Tim Dokter dan Dokter Gigi
Staf Keperawatan
Staf Farmasi
Staf Rehabilitasi Medik
Staf Gizi
Staf Laboratorium danPemeriksaan Penunjang
Pasien
Koordinasi staf yang bertanggungjawab pelayanan selama pasiendirawat
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedurtransfer pasien
Panduan/Prosedur koordinasipelayanan, tentang pelayananDPJP, UTW
Medical staff bylaws
Dokumen implementasi :
Rekam Medis
2. Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawabuntuk melaksanakan pelayanan pasien.
Pelatihan staf terkait dalampelayanan pasien
05
10
3. Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit. Pengenalan staf terkait olehseluruh staf rumah sakit(gathering?), penggunaan nametag?
05
10
4. Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasiendidalam status.
Proses melengkapi dokumenrencana pelayanan pasien dalamstatus pasien
05
10
5. Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satuindividu ke individu yang lain dijabarkan dalam kebijakanrumah sakit.
Penyusunan kebijakan tentangperpindahan tanggung jawabpelayanan pasien dari staf yangsatu ke staf yang lain
05
10
Elemen penilaian APK.3.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atasstatus kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya.(lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3)
Pimpinan Rumah Sakit
Tim Dokter dan Dokter Gigi
Staf Keperawatan
Pasien
Proses merujuk atau memulangkanpasien berdasarkan statuskesehatan dan kebutuhanpelayanan selanjutnya
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedurpemulangan pasien, termasukcuti
Discharge Planning ListDokumen implementasi :
Rekam Medis2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untukdipulangkan.
Penyusunan kriteria pasien yangsiap dipulangkan
05
10
3. Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk danmemulangkan pasien dapat diproses lebih awal danapabila perlu mengikut sertakan keluarga (lihat jugaAP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
Proses merujuk dan memulangkanpasien mengikutsertakan keluargadan bisa dilakukan lebih awal jikadiperlukan
05
10
4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan ataskebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2dan AP.2, EP 2).
Proses merujuk dan memulangkanpasien berdasarkan kebutuhannya
05
10
5. Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yangdiperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementaradalam proses rencana pengobatan dengan izin yangdisetujui untuk waktu tertentu.
Penyusunan kebijakan yangmengatur rencana pemulanganpasien
05
10
Elemen penilaian APK.3.1.TELUSUR
SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkanpelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis.
Pimpinan Rumah Sakit
Tim Dokter dan Dokter Gigi
Staf Keperawatan
Perencanaan pemulangan pasiendilakukan denganmempertimbangkan pelayananpenunjang dan kelanjutanpelayanan medis
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukan
Kriteria rujukan ke RS lain
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individupenyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yangsangat berhubungan dengan pelayanan yang ada dirumah sakit serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
Identifikasi organisasi dan individupenyedia layanan kesehatan dilingkungannya yang berkaitandengan pasien dan pelayanan yangada di rumah sakit
05
10
Dokumen implementasi :
Rekam medis
MoU
3. Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakitditujukan kepada individu secara spesifik dan badan darimana pasien berasal.
Proses merujuk keluar rumah sakitditujukan kepada individu ataubadan secara spesifik bilamemungkinkan
05
10
4. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayananpenunjang.
Proses merujuk dilakukan untukpelayanan penunjang bilamemungkinkan
05
10
Elemen penilaian APK.3.2.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasienpulang.
Pimpinan Rumah Sakit
Tim Dokter dan Dokter Gigi
Staf Keperawatan
Pembuatan resume pasien pulangoleh DPJP sebelum pasien pulang
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan yang menetapkanbahwa resume asuhan pasiendibuat oleh DPJP sebelum pasienpulang dari rumah sakit
Dokumen implementasi :
Rekam medis
2. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. Pembuatan resume mencantumkaninstruksi tindak lanjut
05
10
3. Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikandalam rekam medis.
Pendokumentasian salinanringkasan pelayanan pasien dalamrekam medis pasien
05
10
4. Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepadapasien
Pemberian salinan resume pasienpulang kepada pasien ataukeluarganya
05
10
5. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisikesehatan perujuk
Pemberian salinan resume pasienpulang kepada praktisi kesehatanyang kepadanya pasien dirujuk
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
6. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resumepasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan kerekam medis pasien.
Penyusunan kebijakan danprosedur tentang kapan resumepasien pulang harus dilengkapi dandimasukkan ke rekam medis pasien
05
10
Elemen penilaian APK.3.2.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat,diagnosis dan penyakit penyertanya.
Tim Dokter dan Dokter Gigi
Staf Keperawatan
Pembuatan resume pasien pulangmencantumkan alasan pasiendirawat, diagnosis, dan penyakitpenyertanya
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan yang menetapkanresume pasien berisi :
a. Alasan masuk rumahsakit.
b. Penemuan kelainan fisikdan lainnya yang penting.
c. Prosedur diagnosis danpengobatan yang telahdilakukan.
d. Pemberianmedikamentosa danpemberian obat waktupulang.
e. Status/kondisi pasienwaktu pulang.
f. Instruksi follow-up /tindak lanjut.
Dokumen implementasi :
Rekam medis
2. Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lainyang penting.
Pembuatan resume pasien pulangmencantumkan temuan fisik danhal lain yang penting
05
10
3. Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik danterapetik yang telah dilakukan.
Pembuatan resume pasien pulangmencantumkan prosedurdiagnostik dan terapeutik yangtelah dilakukan
05
10
4. Resume pasien pulang berisi medika mentosa termasukobat waktu pulang.
Pembuatan resume pasien pulangmencantumkan medikamentosatermasuk obat waktu pulang
05
10
5. Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasienpada saat pulang.
Pembuatan resume pasien pulangmencantumkan keadaan/statuspasien pada saat pulang
05
10
6. Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindaklanjut/kontrol.
Pembuatan resume pasien pulangmencantumkan instruksi untuktindak lanjut atau kontrol
05
10
Elemen penilaian APK.3.3.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasienyang mana dalam resume yang pertama dilaksanakan.
Pimpinan Rumah Sakit
Tim Dokter dan Dokter Gigi
Staf Unit Rekam Medis
Identifikasi pelayanan lanjutanmana dalam resume yang pertamadilaksanakan
05
10
Regulasi RS :
Prosedur pembuatan resume pdpelayanan RJ
Format dan Isi Resume pelayananRJ
Dokumen impementasi :
rekam medis
2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resumepelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa yangmenjaga.
Identifikasi bagaimana resumepelayanan dijaga kelangsungannyadan siapa yang menjaga
05
10
3. Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dariresume pelayanan.
Penetapan format dan isi resumepelayanan
05
10
4. Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud denganresume saat ini.
Penentuan tentang apa yangdimaksud dengan resume saat ini
05
10
5. Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftarresume sesuai kebijakan.
Pengecekan apakah rekam medisberisi daftar resume secara lengkapsesuai kebijakan
05
10
Elemen penilaian APK.3.4.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dancara yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya.
Tim Dokter dan Dokter Gigi
Tim Medical Information
Staf Keperawatan
Pasien
Pemberian instruksi tindak lanjutdalam bentuk dan cara yang mudahdimengerti pasien dan keluarganya
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukan pasien
Dokumen impementasi :
rekam medis
2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanantindak lanjut.
Pemberian instruksi pada pasiendan keluarganya tentang kapankembali untuk pelayanan tindaklanjut
05
10
3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yangmendesak.
Pemberian instruksi pada pasiendan keluarganya tentang kapan danbagaimana mendapatkanpelayanan yang mendesak
05
10
4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan biladiperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.
Pemberian instruksi kepadakeluarga pasien untuk pelayananterkait kondisi pasien
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen penilaian APK.3.5TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjutbagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yangpulang karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2,EP.1) dan HPK.2.2, Maksud dan Tujuan).
Pimpinan Rumah Sakit
Tim Dokter dan Dokter Gigi
Staf Keperawatan
Penyusunan prosespenatalaksanaan dan tindak lanjutbagi pasien rawat inap dan rawatjalan yang pulang paksa ataumenolak nasihat medis
05
10
Regulasi RS :
Regulasi tentang penolakanpelayanan atau pengobatan
Dokumen impementasi :
rekam medis2. Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter,
kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2).Pemberitahuan kepada keluargapasien yang dokter
05
10
3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum danperaturan yang berlaku.
Pelaksanaan proses sesuai hukumdan peraturan yang berlaku
05
10
Elemen penilaian APK.4.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untukpelayanan berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 danTKP.6.1, EP 3).
Tim Dokter dan Dokter Gigi
Staf Keperawatan
Staf Ambulans
Staf Rumah Tangga (pengadaanalat)
Proses merujuk pasien berdasarkankebutuhan pasien untuk pelayananberkelanjutan
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukan pasien, termasukPenanggung jawab pelayananrujukan, tranportasi rujukan
Dokumen implementasi :
MoU rujukan
Rekam medis
2. Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab kerumah sakit yang menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Proses merujuk mencakuppengalihan tanggung jawab kerumah sakit yang menerima
05
10
3. Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggungjawab selama proses rujukan serta perbekalan danperalatan apa yang dibutuhkan selama transportasi (lihatjuga TKP.6.1, EP 3)
Proses merujuk menunjuk orangatau badan yang bertanggungjawab selama proses rujukan sertaperalatan yang dibutuhkan selamatransportasi
05
10
4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidakmungkin dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3).
Proses merujuk menjelaskan situasidi mana rujukan tidak mungkindilaksanakan
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
5. Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima(lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Proses merujuk pasien dilakukansecara tepat ke rumah sakitpenerima
05
10
Elemen penilaian APK.4.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumahsakit penerima dapat menyediakan kebutuhan pasienyang akan dirujuk .
Pimpinan Rumah Sakit
Tim Dokter dan Dokter Gigi
Proses merujuk menentukan bahwarumah sakit penerima dapatmenyediakan kebutuhan pasienyang akan dirujuk
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukan pasien
Dokumen implementasi :
Daftar RS dengan pelayanannya
MoU rujukan
2. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat denganrumah sakit penerima terutama apabila pasien seringdirujuk ke rumah sakit penerima (lihat juga TKP.3.3.1,Maksud dan Tujuan).
Penjalinan kerjasama resmi/tidakresmi dengan rumah sakitpenerima yang kepadanya pasiensering dirujuk
05
10
Elemen penilaian APK.4.2.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasiendikirim ke rumah sakit bersama pasien.
Tim Dokter dan Dokter Gigi
Staf Keperawatan
Staf Ambulans
Pengiriman informasi kondisi klinisatau resume pasien bersamapasien
05
10
Regulasi RS :
Regulasi tentang transfer interhospital
Dokumen implementasi :
Rekam medis
2. Resume klinis mencakup status pasien. Pembuatan resume klinismencakup status pasien
05
10
3. Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakanlain yang telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Pembuatan resume klinismencakup prosedur dan tindakanlain yang telah dilakukan
05
10
4. Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akanpelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Pembuatan resume klinismencakup kebutuhan pasien akanpelayanan lebih lanjut
05
10
Elemen penilaian APK.4.3.TELUSUR
SKOR DOKUMEN
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
SASARAN MATERI
1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasienselalu dimonitor.
Tim Dokter dan Dokter Gigi
Staf Keperawatan
Monitor pasien selama prosesrujukan
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukan pasien, termasukpendamping, UTW-nya
Dokumentasi implementasi :
Rekam medis
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengankondisi pasien.
Pelatihan kompetensi staf yangmelakukan monitor agardisesuaikan dengan kondisi pasien
05
10
Elemen penilaian APK.4.4.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumahsakit tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaanpasien.
Tim Dokter dan Dokter Gigi
Staf Keperawatan
Pencatatan dalam rekam medispasien yang pindah tentang namarumah sakit tujuan dan nama stafyang menyetujui penerimaanpasien
05
10
Dokumen implementasi :
Rekam medis
2. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lainyang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakityang merujuk.
Pencatatan dalam rekam medispasien yang pindah tentang hal-hallain yang diperlukan sesuai dengankebijakan rumah sakit yangmerujuk
05
10
3. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasanrujukan.
Pencatatan alasan rujukan dalamrekam medis pasien
05
10
4. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisikhusus sehubungan dengan proses rujukan.
Pencatatan dalam rekam medispasien tentang kondisi khusussehubungan dengan proses rujukan
05
10
5. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segalaperubahan dari kondisi pasien selama proses rujukan.
Pencatatan dalam rekam medispasien tentang segala perubahandari kondisi pasien selama prosesrujukan
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen penilaian APK.5.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasiapabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain,ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siappulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan.
Tim Dokter dan Dokter Gigi
Staf Keperawatan
Staf Ambulans
Tim Customer Service
Penilaian terhadap kebutuhantransportasi apabila pasien dirujukke pusat pelayanan yang lain,ditransfer ke penyedia pelayananyang lain atau siap pulang darirawat inap atau kunjungan rawatjalan
05
10
Regulasi RS :
Regulasi tentang transportasirujukan, pemulangan
Dokumen implementasi :
Bukti pemeliharaan transportasi
MoU
2. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengankebutuhan dan status pasien.
Penyediaan dan pengaturantransportasi sesuai dengankebutuhan dan status pasien
05
10
3. Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhihukum dan peraturan yang berlaku berkenaan denganpengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan.
Pengadaan kendaraan transportasirumah sakit yang memenuhi hukumdan peraturan yang berlakuberkenaan dengan pengoperasian,kondisi dan pemeliharaankendaraan
05
10
4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikandengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dankeamanan transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud danTujuan).
Pelayanan transportasi dengankontrak disesuaikan dengankebutuhan rumah sakit dalam halkualitas dan keamanan
05
10
5. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi,baik kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapidengan peralatan yang memadai, perbekalan danmedikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yangdibawa.
Proses melengkapi semuakendaraan untuk transportasi, baikkontrak maupun milik rumah sakitdengan peralatan yang memadai,perbekalan dan medikamentosasesuai dengan kebutuhan pasienyang dibawa
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanantransportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit,termasuk proses menanggapi keluhan (lihat jugaTKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
Monitor kualitas dan keamanantransportasi yang disediakan ataudikelola rumah sakit termasukproses menanggapi keluhan
05
10
ASESMEN PASIEN (AP)
Elemen Penilaian AP.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskanasesmen informasi yang harus diperoleh dari pasienrawat inap.
Pimpinan RS
Kepala Unit Rawat Jalan
Kepala Unit Rawat Inap
Pelaksana keperawatan
Pelaksanaan asesmen informasidan informasi yang harus tersediauntuk pasien rawat inap
05
10
Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen InformasiPasien Rawat Jalan dan RawatInap
Dokumen:
Hasil asesmen pada rekam medis
2. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskanasesmen informasi yang harus diperoleh dari pasienrawat jalan.
Pelaksanaan asesmen informasidan informasi yang harus tersediauntuk pasien rawat jalan
05
10
3. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentanginformasi yang harus didokumentasi untuk asesmen.
Ketentuan RS tentang informasiyang didokumentasikan untukasesmen
05
10
Elemen Penilaian AP.1.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinisyang melakukan asesmen dan merinci elemen yangdibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik(lihat juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1).
Pimpinan RS
Kepala Unit Rawat Jalan
Kepala Unit Rawat Inap
Kepala Unit Rekam Medis
Pelaksana keperawatan
Pelaksana Rekam Medis
Penetapan asesmen oleh setiapdisiplin klinis
05
10
Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
KMK tentang standar profesi
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP
2. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapatmelakukan asesmen.
Penetapan tenaga kesehatanyang dapat melakukan asesmen
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
3. Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkandalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 1).
Penetapan minimal asesmenuntuk pasien rawat inap
05
10
O tentang Pelayanan RekamMedis
Dokumen:
Asesmen pasien rawat inap
Asesmen pasien rawat jalan4. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkandalam kebijakan.
Penetapan minimal asesmenuntuk pasien rawat jalan
05
10
Elemen Asesmen AP.1.2TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapatassessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan danpemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yangditetapkan dalam kebijakan rumah sakit (lihat jugaAP.1.1, EP 3) .
Telusur individu:
Pimpinan RS
Kepala Unit Rawat Jalan
Kepala Unit Rawat Inap
Kepala Unit Rekam Medis
Pelaksana medis
Pelaksana keperawatan
Pelaksana Rekam Medis
Pelaksanaan asesmen awal pasienrawat inap dan rawat jalantermasuk:
Riwayat kesehatan
Pemeriksaan fisik
05
10
Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan RekamMedis
Dokumen:
Rekam medis rawat jalan
Rekam medis rawat inap
2. Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yangsesuai dengan kebutuhannya.
Pelaksanaan asesmen psikologis 05
10
3. Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomisawal sesuai kebutuhannya.
Pelaksanaan asesmen sosialekonimi
05
10
4. Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal.
Penetapan diagnosis berdasarkanasesmen
05
10
Elemen Penilaian AP.1.3TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmenawal. Riwayat kesehatan terdokumentasi, jugapemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakanberdasarkan kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
Pimpinan RS
Kepala Unit Rawat Jalan
Kepala Unit Rawat Inap
Kepala Unit Rekam Medis
Pelaksanaan asesmen awalmeliputi riwayat kesehatan,pemeriksaan fisik dan asesmenlain yang terdokumentasi, untukmenetapkan kebutuhan medis
05
10
Acuan:
UU 29 2004 tentang PraktikKedokteran
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Pelaksana medis
Pelaksana keperawatan
pasien Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan RekamMedis
Dokumen:
Rekam medis rawat jalan
Rekam medis rawat inap
2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melaluiasesmen keperawatan yang didokumentasi, asesmenmedis, dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkankebutuhan pasien.
Pelaksanaan asesmenkeperawatan yangterdokumentasi, untukmenetapkan kebutuhankeperawatan pasien, sertaasesmen lain sesuai kebutuhanpasien
05
10
3. Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalamrekam medis.
Pencatatan kebutuhan medisdalam rekam medis
05
10
4. Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatatdalam rekam medis.
Pencatatan kebutuhankeperawatan dalam rekam medis
05
10
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yangkonsisten dalam semua bidang.
Regulasi terkait semua uraian diatas
05
10
Elemen Penilaian AP.1.3.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Untuk pasien gawat darurat, asesmen medisberdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
Kepala Unit Gawat Darurat
Pelaksana medis dankeperawatan UGD
Pelaksanaan asesmen medisuntuk pasien gawat darurat
05
10
Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/2. Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatanberdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
Pelaksanaan asesmenkeperawatan untuk pasien gawatdarurat
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
3. Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatanringkas dan diagnosis pra-operasi dicatat sebelumtindakan.
Untuk pasien yang operasi adacatatan ringkas dan diagnosispra-operasi 0
510
SPO tentang Pelayanan RekamMedis
Dokumen:
Rekam medis gawat darurat
Elemen Penilaian AP.1.4TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakanasesmen harus ditetapkan untuk semua jenis dantempat pelayanan.
Pimpinan rumah sakit
Ketua kelompok dan staf medis
Penetapan kerangka waktupelaksanaan asesmen padasemua pelayanan
05
10Dokumen:
Rekam medis
2. Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yangditetapkan rumah sakit.
Pelaksanaan asesmen sesuaidengan kerangka waktu yangditetapkan rumah sakit
05
10
3. Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harusdinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masukrawat inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk memperbaruiatau mengulang bagian-bagian dari asesmen medisyang sudah lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).
Pelaksanaan asesmen ulanguntuk pasien rawat inap 0
510
Elemen Penilaian 1.4.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertamasejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisipasien atau kebijakan rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit
Ketua kelompok dan staf medis
Kepala unit/kepala ruang dan
Pelaksanaan asesmen medis awaldilaksanakan dalam 24 jampertama sejak rawat inap ataulebih cepat
05
10Dokumen:
Rekam medis
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jampertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisipasien atau kebijakan rumah sakit.
pelaksana keperawatan Pelaksanaan asesmenkeperawatan awal dilaksanakandalam 24 jam pertama sejakrawat inap atau lebih cepat
05
10
3. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan dirumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayatmedis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telahdiulangi.
Pelaksanaan asesmen awal medisyang dilakukan sebelum pasien dirawat inap, atau sebelumtindakan pada rawat jalan dirumah sakit, yang tidak bolehlebih dari 30 hari, atau riwayatmedis telah diperbaharui danpemeriksaan fisik telah diulangi
05
10
4. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahankondisi pasien yang signifikan, sejak asesmen dicatatdalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap.
Pelaksanaan pencatatanperubahan kondisi pasien yangsignifikan untuk asesmen yangdilakukan kurang dari 30 hari,pada saat pasien masuk rawatinap
05
10
Elemen Penilaian AP.1.5TELUSUR SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien(lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).
Pimpinan rumah sakit
Ketua kelompok dan staf medis
Kepala unit/kepala ruang danpelaksana keperawatan
Pelaksanaan pencatatan temuandari asesmen pada rekam medis
05
10Dokumen:
Rekam medis
2. Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapatmenemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekammedis pasien atau di lokasi tertentu yang lain yang mudahdiakses dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).
Kemudahan dalam menemukankembali hasil asesmen di rekammedis oleh mereka yangmemberikan pelayanan kepadapasien
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
3. Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalamwaktu 24 jam setelah pasien di rawat inap.
Pelaksanaan asesmen medis yangdicatat dalam rekam medis dalamwaktu 24 jam setelah pasien dirawat inap
05
10
4. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasiendalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap.
Pelaksanaan asesmenkeperawatan yang dicatat dalamrekam medis dalam waktu 24 jamsetelah pasien di rawat inap
05
10
Elemen Penilaian AP.1.5.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakanasesmen medis sebelum operasi (lihat juga PAB.7, EP 1dan 2).
Pimpinan rumah sakit
Ketua kelompok dan staf medis
Kepala unit/kepala ruang unitkerja terkait
Pelaksanaan asesmen medissebelum operasi bagi pasien yangdirencanakan operasi
05
10
Dokumen:
Rekam medis
2. Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi.
Hasil asesmen medis dicatatdalam rekam medis sebelumoperasi dimulai
05
10
Elemen Penilaian 1.6TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteriauntuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmennutrisional lebih lanjut.
Pimpinan rumah sakit
Ketua kelompok dan staf medis
Kepala unit/kepala ruang unitkerja terkait
Pelaksana keperawatan
Pelaksanaan asesmen nutrisi 05
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentangasesmen
Dokumen:
Hasil asesmen di rekam medis
Bukti konsultasi
2. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagiandari asesmen awal.
Penetapan risiko nutrisionalsebagai hasil asesmen nutrisi
05
10
3. Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteriaakan mendapat asesmen gizi.
Pelaksanaan asesmen gizi untukpasien dengan risiko nutrisional
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
4. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untukmengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmenfungsional lebih lanjut (lihat juga Sasaran KeselamatanPasien VI, EP 1, terkait asesmen risiko jatuh).
Pelaksanaan asesmen fungsionallebih lanjut oleh staf yangkompeten
05
10
5. Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmenfungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal(lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 2).
Proses skrining untuk menilaikebutuhan asesmen fungsionallebih lanjut sebagai bagian dariasesmen awal
05
10
6. Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuaikriteria dikonsul untuk asesmen tersebut.
Pelaksanaan konsultasi untukpasien yang memerlukanpelaksanaan asesmen fungsionalsesuai kriteria
05
10
Elemen Penilaian 1.7TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, EP 1).
Pimpinan rumah sakit
Ketua kelompok dan staf medis
Kepala unit/kepala ruang unitkerja terkait
Pelaksana keperawatan
Pelaksanaan asesmen nyeri 05
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentangasesmen
Dokumen:
Hasil asesmen dan tindak lanjutnyadi rekam medis
Bukti konsultasi
2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal,pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan asesmen lebihmendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuranintensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Tindak lanjut atas hasil asesmennyeri
05
10
3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasiasesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuaikriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dankebutuhan pasien.
Hasil asesmen nyeri dicatatdalam rekam medis besertatindak lanjutnya
05
10
Elemen Penilaian 1.9TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentangasesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam perludilaksanakan
Pimpinan rumah sakit
Ketua kelompok dan staf medis
Kepala unit/kepala ruang unitkerja terkait
Pelaksana keperawatan
Penetapan dan pelaksanaanasesmen tambahan, khusus, ataulebih mendalam:o Anak-anako Dewasa Mudao Lanjut usia yang lemaho Sakit terminalo Pasien dengan rasa nyeri yang
kronis dan intenso Wanita dalam proses
melahirkano Wanita dalam proses
terminasi kehamilano Pasien dengan kelainan
emosional atau gangguan jiwao Pasien diduga ketergantungan
obat atau alkoholo Korban kekerasan atau
terlantaro Pasien dengan infeksi atau
penyakit menularo Pasien yang mendapatkan
kemoterapi atau radiasio Pasien yang daya imunnya
direndahkan
05
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentangasesmen tambahan, khusus ataulebih mendalam:o Anak-anako Dewasa Mudao Lanjut usia yang lemaho Sakit terminalo Pasien dengan rasa nyeri
yang kronis dan intenso Wanita dalam proses
melahirkano Wanita dalam proses
terminasi kehamilano Pasien dengan kelainan
emosional atau gangguanjiwa
o Pasien didugaketergantungan obat ataualkohol
o Korban kekerasan atauterlantar
o Pasien dengan infeksi ataupenyakit menular
o Pasien yang mendapatkankemoterapi atau radiasi
o Pasien yang daya imunnyadirendahkan
Dokumen:
Hasil asesmen tambahan, khususatau lebih mendalam dan tindaklanjutnya di rekam medis
2. Proses asesmen untuk populasi pasien dengankebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepatsehingga mencerminkan kebutuhan pasien
Pelaksanaan modifikasi asesmenuntuk pasien dengan kebutuhankhusus sesuai dengan kebutuhanpasien
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen Penilaian 1.9TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukanasesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d idalam Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan merekayang diidentifikasi.
Pimpinan rumah sakit
Ketua kelompok dan staf medis
Kepala unit/kepala ruang unitkerja terkait
Pelaksana keperawatan
Pelaksanaan asesmen bagi pasienyang akan meninggal
05
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentangasesmen pasien terminal
Dokumen:
Hasil asesmen dan tindak lanjutnyadi rekam medis
2. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yangdiberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
Pelayanan yang diberikan sesuaidengan hasil asesmen
05
10
3. Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalamrekam medis pasien
Hasil asesmen dicatat dalamrekam medis
05
10
Elemen Penilaian 1.10TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmenkhusus, pasien dirujuk didalam atau keluar rumah sakit(lihat juga APK.3, EP 1)
Pimpinan rumah sakit
Ketua kelompok dan staf medis
Kepala unit/kepala ruang unitkerja terkait
Pelaksana keperawatan
Pelaksanaan rujukan bilateridentifikasi adanya kebutuhantambahan asesmen khusus
05
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentangasesmen pasien
Dokumen:
Hasil asesmen khusus dan tindaklanjutnya di rekam medis
2. Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakitdilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien
Pencatatan hasil asesmen khususdi dalam rekam medis
05
10
Elemen Penilaian 1.11TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencanapemulangannya kritis (discharge) (lihat juga APK.3, EP 2)
Pimpinan rumah sakit
Ketua kelompok dan staf medis
Pelaksanaan identifikasi pasienyang saat pemulangannya dalamkondisi kritis
05
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentangrencana pemulangan pasien
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulaisegera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap(lihat juga APK 3, EP 4).
Kepala unit/kepala ruang unitkerja terkait
Pelaksana keperawatan
Bukti rencana pemulangan yangdimulai sejak penerimaan pasienrawat inap
05
10Dokumen:
Hasil identifikasi dan rencanapemulangan di rekam medis
Elemen Penilaian AP.2TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukanrespons mereka terhadap pengobatan (lihat jugaPAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1;dan PP.5, EP 3).
Pimpinan rumah sakit
Ketua kelompok dan staf medis
Kepala unit/kepala ruang unitkerja terkait
Pelaksana keperawatan
Pelaksanaan asesmen ulang untukmenentukan respons pasienterhadap pengobatan
05
10
Dokumen:
Rekam medis
2. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaanpengobatan lanjutan atau pemulangan pasien (lihatjuga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan2; dan AP.1.9, EP 2).
Pelaksanaan asesmen ulang untukperencanaan pengobatan lanjutanatau pemulangan pasien
05
10
3. Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuaidengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahanyang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan,kebutuhan individual atau sesuai kebijakan danprosedur rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 danPAB.5.3, EP 1) .
Pelaksanaan asesmen ulang dalaminterval sesuai dengan kondisipasien dan bilamana terjadiperubahan yang signifikan padakondisi mereka, rencana asuhan,kebutuhan individual atau sesuaikebijakan dan prosedur rumah sakit
05
10
4. Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnyasetiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akutdari perawatan dan pengobatannya.
Pelaksanaan asesmen ulang oehdokter sekurang-kurangnya setiaphari, termasuk akhir minggu,selama fase akut dari perawatandan pengobatannya.
05
10
5. Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakitmenetapkan keadaan, dan tipe pasien atau populasipasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurang darisekali sehari dan menetapkan interval minimum untukjadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini.
Regulasi rumah sakit bahwa untukpasien nonakut, ditetapkan bahwakeadaan, tipe pasien atau populasipasien, asesmen oleh dokter bisakurang dari sekali sehari dan
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
menetapkan interval minimumuntuk jadwal asesmen ulang bagikasus seperti ini
6. Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medispasien.
Bukti pelaksanaan asesmen ulangdidokumentasikan dalam rekammedis pasien
05
10
Elemen Penilaian AP.3TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Petugas yang kompeten yang melakukan asesmenpasien dan asesmen ulang ditetapkan oleh rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit
Ketua kelompok dan staf medis
Kepala unit/kepala ruang unitkerja terkait
Pelaksana keperawatan
Penetapan rumah sakit tentangpetugas yang kompeten untukmelakukan asesmen pasien danasesmen ulang
05
10
Dokumen:
Rekam medis
2. Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuaiundang-undang dan peraturan yang berlaku, atausertifikasi, yang dapat melakukan asesmen.
Penetapan bahwa hanya merekayang diizinkan dengan lisensi,sesuai undang-undang danperaturan yang berlaku, atausertifikasi, yang dapat melakukanasesmen.
05
10
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yangkompeten.
Pelaksanaan asesmen gawatdarurat oleh petugas yangkompeten
05
10
4. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yangkompeten.
Pelaksanaan asesmen keperawatanoleh mereka yang kompeten
05
10
5. Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen danasesmen ulang terhadap pasien, dan tanggungjawabnya ditetapkan secara tertulis (lihat juga KPS.1.1,EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1).
Pelaksanaan bahwa mereka yangkompeten melaksanakan asesmendan asesmen ulang terhadappasien, dan tanggung jawabnyaditetapkan secara tertulis
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen Penilaian AP.4TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dandiintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1).
Pimpinan rumah sakit
Ketua kelompok dan staf medis
Kepala unit/kepala ruang unitkerja terkait
Pelaksana keperawatan
Pelaksanaan bahwa data daninformasi asesmen pasien dianalisisdan diintegrasikan
05
10Dokumen:
Rekam medis
2. Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasiendiikutsertakan dalam proses.
Mereka yang bertanggung jawabatas pelayanan pasiendiikutsertakan dalam proses
05
10
Elemen Penilaian AP.4.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnyaberdasarkan hasil asesmen.
Pimpinan rumah sakit
Ketua kelompok dan staf medis
Kepala unit/kepala ruang unitkerja terkait
Pelaksana keperawatan
Kebutuhan pasien disusun skalaprioritasnya berdasarkan hasilasesmen
05
10
Dokumen:
Rekam medis
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dariproses asesmen dan setiap diagnosis yang telahditetapkan apabila diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarga diberiinformasi tentang hasil dari prosesasesmen dan setiap diagnosis yangtelah ditetapkan apabila diperlukan
05
10
3. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentangrencana pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakandalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yangperlu dipenuhi (lihat juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 danAPK.1.2, EP 5).
Pelaksanaan pemberian informasikepada pasien dan keluarganyatentang rencana pelayanan danpengobatan, dan diikutsertakandalam keputusan tentang prioritaskebutuhan yang perlu dipenuhi
05
10
Elemen Penilaian AP.5TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar,nasional, undang-undang dan peraturan.
Pimpinan RS
Kepala unit laboratorium Pelayanan laboratorium harus
memenuhi standar, nasional,
05
Acuan:
Pedoman Praktik Laboratorium
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Pelaksana laboratorium undang-undang dan peraturan. 10 Kesehatan Yang Benar, Depkes,2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPOpelayanan laboratorium
Program laboratorium
Dokumen:
Sertifikat mutu
MoU dengan laboratorium diluarrumah sakit
2. Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dannyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan
Tersedia pelayanan laboratoriumyang adekuat, teratur dannyaman untuk memenuhikebutuhan
05
10
3. Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia,termasuk diluar jam kerja.
Pelayanan laboratorium untukgawat darurat tersedia selama 24jam
05
10
4. Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilihberdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhiundang-undang dan peraturan.
Pemilihan pelayananlaboratorium diluar rumah sakitberdasarkan reputasi yang baikdan yang memenuhi undang-undang dan peraturan.
05
10
5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokteryang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluarrumah sakit (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
Pemberitahuan kepada pasienbahwa ada hubungan antaradokter yang merujuk denganpelayanan laboratorium diluarrumah sakit (sebagai pemilik)
05
10
Elemen Penilaian AP.5.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada program keselamatan/keamanan laboratoriumyang mengatur risiko keselamatan yang potensial dilaboratorium dan di area lain yang mendapat pelayananlaboratorium (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
Pimpinan RS
Kepala unit laboratorium
Pelaksana laboratorium
Pelaksanaan programkeselamatan/keamananlaboratorium yang mengaturrisiko keselamatan yang potensialdi laboratorium dan di area lainyang mendapat pelayananlaboratorium
05
10
Acuan:
KMK 432/Menkes/SK/IV/2007tentang Pedoman ManajemenKesehatan dan Keselamatan Kerja(K3) di Rumah Sakit
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Program ini adalah bagian dari program manajemenkeselamatan / keamanan rumah sakit dan melaporkanke struktural manjemen keselamatan tersebut,sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadiinsiden keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
Program keselamatan/keamananlaboratorium merupakan bagiandari program manajemenkeselamatan / keamanan rumahsakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya setahun sekali ataubila terjadi insiden keselamatan
05
10
tentang Standar Kesehatan danKeselamatan Kerja di Rumah Sakit
Pedoman Praktik LaboratoriumKesehatan Yang Benar, Depkes,2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayananlaboratorium
Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3dan APD
Kebijaka/Panduan/SPO tentangK3RS
Program laboratorium
Dokumen:
Pelaksanaan pelatihan
3. Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentangpenanganan dan pembuangan bahan berbahaya (lihatjuga MFK.5, EP 2).
Ada regulasi dan pelaksanaantentang penanganan danpembuangan bahan berbahaya(B3)
05
10
4. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melaluiproses yang spesifik dan atau peralatan untukmengurangi risiko keselamatan (lihat juga MFK. 5, EP 5).
Pelaksanaan identifikasi risikokeselamatan yang dijabarkanmelalui proses yang spesifik danatau adanya peralatan untukmengurangi risiko keselamatan
05
10
5. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedurdan praktik keselamatan/keamanan kerja (lihat jugaMFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1).
Pelaksanaan orientasi untuk staflaboratorium tentang prosedurdan praktikkeselamatan/keamanan kerja
05
10
6. Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikanuntuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahayayang baru (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Pelaksanaan pelatihan untuk staflaboratorium tentang prosedurbaru dan penggunaan bahanberbahaya (B3) yang baru
05
10
Elemen Penilaian AP.5.2TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yangmengarahkan atau mensupervisi tes ditetapkan.
Pimpinan RS
Kepala unit laboratorium
Pelaksana laboratorium
Penetapan petugas yangmelaksanakan pemeriksaanlaboratorium, dan staf yangmengarahkan atau mensupervisipelaksanaan pemeriksaan
05
10
Acuan:
KMK 370 tahun 2007 tentangstandar profesi ahli tehnologilaboratorium kesehatan
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
laboratorium Regulasi RS:
Pedoman pengorganisasianlaboratorium (pola ketenagaan)
Dokumen:
Sertifikat kompetensi2. Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman
melaksanakan tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang melaksanakanpemeriksaan laboratoriummemiliki kompetensi dan cukupberpengalaman
05
10
3. Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalamanmelakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
Ada staf yang kompeten dancukup berpengalaman melakukaninterpretasi hasil tes (lihat jugaKPS.4, EP 1).
05
10
4. Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhikebutuhan pasien.
Tersedia jumlah staf yangadekuat untuk memenuhikebutuhan pasien.
05
10
5. Staf supervisor kompeten (qualified) danberpengalaman.
Staf yang ditunjuk sebagaisupervisor memiliki kompetensi(qualified) dan cukupberpengalaman.
05
10
Elemen Penilaian AP.5.3TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuklaporan hasil pemeriksaan.
Pimpinan RS
Kepala unit laboratorium
Pelaksana laboratorium
Penetapan waktu selesainyalaporan hasil pemeriksaan.
05
10
Regulasi RS:
Program mutu pelayananlaboratorium
Dokumen:
Laporan kerja2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang
urgen / gawat darurat diukur.
Pemantauan ketepatan waktulaporan hasil pemeriksaan yangurgen / gawat darurat
05
10
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktuguna memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP1).
Hasil laboratorium selesai dalamkerangka waktu yang ditetapkanuntuk memenuhi kebutuhan pasien
05
10
Elemen Penilaian AP.5.3.1.TELUSUR
SKOR DOKUMEN
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkanprosedur untuk pelaporan hasil yang kritis daripemeriksaan diagnostik
Pimpinan RS
Kepala unit laboratorium
Pelaksana laboratorium
Pelaksanaan metode kolaboratifterhadap pemberian hasil yangkritis dari pemeriksaan diagnostik
05
10
Regulasi RS:
Program mutu pelayananlaboratorium
Dokumen:
Laporan kerja2. Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap
tes
Penetapan nilai ambang kritis(normal) untuk setiappemeriksaan laboratorium
05
10
3. Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasilyang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
Pelaksanaan pelaporan hasil yangkritis dari pemeriksaan diagnostiksebelum diserahkan
05
10
4. Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam rekammedis pasien
Ketentuan tentang hal-hal yangdicatat didalam rekam medispasien
05
10
5. Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dandimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Pelaksanaan monitoring terhadapimplementasi ketentuan yangada, dan adanya revisi prosedurberdasarkan hasil evaluasi
05
10
Elemen Penilaian AP.5.4TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada program pengelolaan peralatan laboratorium danbukti pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1).
Pimpinan RS
Kepala unit laboratorium
Pelaksana laboratorium
Pelaksanaan programpengelolaan peralatanlaboratorium dan buktipelaksanaannya
05
10
Acuan:
Pedoman Operasional danPemeliharaan PeralatanKesehatan, Depkes, 2001
Dokumen:
Bukti proses pengelolaanperalatan
Bukti pemeliharaan berkala
Bukti kalibrasi
2. Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. Program termasuk proses seleksi
dan pengadaan alat.
05
10
3. Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat jugaMFK.8, EP 2). Program termasuk proses
inventarisasi alat
05
10
4. Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan (lihat Program termasuk inspeksi dan 0
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
juga MFK.8, EP 3) . alat pengetesan 510
5. Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihatjuga MFK.8, EP 4) . Program termasuk kalibrasi dan
pemeliharaan alat
05
10
6. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihatjuga MFK.8, EP 5) . Program termasuk monitoring
dan tindak lanjut
05
10
7. Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alatdidokumentasi secara adekuat (lihat juga MFK.8.1, EP 1)
Semua tes, pemeliharaan dankalibrasi alat didokumentasisecara adekuat
05
10
Elemen Penilaian AP.5.5TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain (lihat jugaMFK.5, EP 1).
Pimpinan RS
Kepala unit laboratorium
Pelaksana laboratorium
Penetapan reagensia esensial danbahan lain
05
10
Regulasi RS:
Pedoman pelayanan farmasi(tentang pengelolaan reagensia)
Dokumen:
Daftar reagensia
Laporan stok dan prosespengadaan reagensia
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan adaproses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia.
Reagensia esensial dan bahanlain tersedia, dan ada prosesuntuk menyatakan kapan reagentidak tersedia.
05
10
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuaipedoman dari pembuatnya atau instruksi padakemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
Penyimpanan dan distribusisemua reagensia sesuaipedoman dari distribusi atauinstruksi pada kemasannya
05
10
4. Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis danmengikutinya untuk mengevaluasi semua reagensia agarmemberikan hasil yang akurat dan presisi.
Adanya regulasi danpelaksanaannya, serta valuasisemua reagensia agarmemberikan hasil yang akuratdan presisi
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkapdan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Semua reagensia dan larutandiberi label secara lengkap danakurat
05
10
Elemen Penilaian AP.5.6TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. Pimpinan RS
Kepala unit laboratorium
Pelaksana laboratorium
Adanya prosedur permintaanpemeriksaan.
05
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPOpelayanan laboratorium
2. Prosedur memandu pengambilan dan identifikasispesimen.
Adanya prosedur pengambilandan identifikasi spesimen.
05
10
3. Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan danpengawetan spesimen.
Adanya prosedur pengiriman,penyimpanan dan pengawetanspesimen.
05
10
4. Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen. Adanya prosedur penerimaandan tracking spesimen.
05
10
5. Prosedur dilaksanakan. Semua prosedur dilaksanakan. 05
10
6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan dilaboratorium di luar rumah sakit.
Prosedur diperhatikan untukpemeriksaan yang dilakukan dilaboratorium di luar rumah sakit.
05
10
Elemen Penilaian AP.5.7TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilairujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.
Pimpinan RS
Kepala unit laboratorium
Penetapan nilai/rentang nilairujukan untuk setiappemeriksaan yang dilaksanakan.
05
10
Dokumen:
Hasil pemeriksaan laboratorium
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalamcatatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.
Pelaksana laboratorium Rentang-nilai rujukan ini harusdisertakan dalam catatan klinispada waktu hasil pemeriksaandilaporkan.
05
10
3. Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakanlaboratorium luar.
Rentang-nilai dilengkapi bilapemeriksaan dilaksanakanlaboratorium luar.
05
10
4. Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografirumah sakit.
Rentang-nilai sesuai dengangeografi dan demografi rumahsakit.
05
10
5. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. Rentang-nilai dievaluasi dandirevisi berkala seperlunya.
05
10
Elemen Penilaian AP.5.8TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain diseluruh rumah sakit, ada dalam pengarahan danpengawasan dari satu orang atau lebih yang kompeten(lihat juga TPK.5, EP 1).
Pimpinan RS
Kepala unit laboratorium
Pelaksana laboratorium
Penunjukan staf rumah sakit yangkompeten yang melaksanakanpengarahan dan pengawasanpelayanan laboratorium klinisdan laboratorium lain di seluruhrumah sakit
05
10
Dokumen:
SK PenunjukanBukti pelaksanaan
2. Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan,dan menjaga terlaksananya (maintaining) kebijakan danprosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.
Pelaksanaan pemeliharaan danpengembangan ketentuan danprosedur,
05
10
3. Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkandan dilaksanakan.
Penetapan dan pelaksanaantanggung jawab pengawasanadministrasi
05
10
4. Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya programkontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
Penetapan dan pelaksanaantanggung jawab untuk menjagaterlaksananya program kontrolmutu
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
5. Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratoriumrujukan ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3,EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2).
Penetapan dan pelaksanaantanggung jawab untukmerekomendasi laboratoriumrujukan
05
10
6. Tanggung jawab untuk memonitor dan mereviewsemua pelayanan laboratorium di dalam dan diluarlaboratorium ditetapkan dan dilaksanakan (lihat jugaTPK.3.3, EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1).
Penetapan dan pelaksanaantanggung jawab untukmemonitor dan mereview semuapelayanan laboratorium di dalamdan diluar laboratorium
05
10
Elemen Penilaian AP.5.9TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis Pimpinan RS
Kepala unit laboratorium
Pelaksana laboratorium
Ada program kontrol mutu untuklaboratorium klinis
05
10
Regulasi RS:
Program mutu laboratorium
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program
2. Program termasuk validasi metode tes Program termasuk validasimetode tes
05
10
3. Program termasuk surveilens harian atas hasil tes Program termasuk surveilensharian atas hasil tes
05
10
4. Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan Program termasuk koreksi cepatuntuk kekurangan
05
10
5. Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakankoreksi
Program termasuk dokumentasihasil dan tindakan koreksi
05
10
6. Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatasditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan.
Elemen-elemen program a) s/d e)tersebut diatas ditetapkan dalamMaksud dan Tujuan dandilaksanakan.
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen Penilaian AP.5.9.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian,atau alternatifnya untuk semua pelayanan dan teslaboratorium spesialistik.
Pimpinan RS
Kepala unit laboratorium
Pelaksana laboratorium
Laboratorium ikut serta dalamprogram pemeliharaan mutueksternal untuk semua pelayanandan tes laboratorium spesialistik.
05
10
Dokumen:
Bukti PME laboratorium
2. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. Catatan kumulatif dari
keikutsertaan dipelihara.
05
10
Elemen Penilaian AP.5.10TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratoriumluar ditetapkan oleh rumah sakit
Pimpinan RS
Kepala unit laboratorium
Pelaksana laboratorium
Ada penetapan frekuensi dan tipedata kontrol mutu darilaboratorium luar oleh rumahsakit
05
10
Dokumen:
SK penunjukan beserta uraiantugasnya
Laporan tentang pelaksanaankontrol mutu
MoU dengan laboratorium luar/lain2. Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu
laboratorium atau seorang yang kompeten ditunjuk untukmereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumahsakit
Penunjukan staf yang kompetenyang bertanggungjawab ataskontrol mutu laboratorium atauuntuk mereview hasil kontrolmutu dari sumber luar rumahsakit
05
10
3. Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yangditunjuk melakukan langkah-langkah atas dasar hasilkontrol mutu
Penunjukan staf yangbertanggungjawab atau orangkompeten yang melakukan tindaklanjut atas dasar hasil kontrolmutu
05
10
4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratoriumluar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untukdigunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak danpembaharuan kontrak.
Laporan tahunan data kontrolmutu dari laboratorium luarrumah sakit diserahkan kepadapimpinan untuk digunakan dalam
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
memfasilitasi manajemenkontrak dan pembaharuankontrak.
Elemen Penilaian AP.5.11TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistikdijaga/dipertahankan
Pimpinan RS
Kepala unit laboratorium
Pelaksana laboratorium
Penetapan nama ahli untukdiagnostik spesialistik
05
10
Dokumen:
Penetapan dokter spesialis dirumah sakit
2. Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi biladiperlukan.
Ahli dalam bidang diagnostikspesialistik dihubungi biladiperlukan.
05
10
Elemen Penilaian AP.6TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhistandar nasional, undang-undang dan peraturan yangberlaku.
Pimpinan RS
Kepala unit radiologi
Pelaksana radiologi
Pelayanan radiologi dandiagnostik imajing memenuhistandar nasional, undang-undangdan peraturan yang berlaku.
05
10
Acuan:
KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008tentang Standar PelayananRadiologi Diagnostik di SaranaPelayanan Kesehatan
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPOpelayanan radiologi
2. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yangadekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhikebutuhan pasien.
Pelaksanaan pelayanan radiologidan diagnostik imajing yangadekuat, teratur, dan nyamanuntuk memenuhi kebutuhanpasien.
05
10
3. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untukgawat darurat diluar jam kerja.
Pelaksanaan pelayanan radiologidan diagnostik imajing untukgawat darurat 24 jam
05
10
Elemen Penilaian AP.6.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkanrekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerjayang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Pimpinan RS
Kepala unit radiologi
Pelaksana radiologi
Penetapan pelayanan diluarrumah sakit dipilih berdasarkanrekomendasi direktur danmemiliki rekam jejak kinerja yangbaik tentang tepat-waktu danmemenuhi undang-undang danperaturan yang berlaku.
05
10
Dokumen:
MoU dengan pelayanan radiologidi luar rumah sakit
2. Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yangmerujuk dan pelayanan diluar rumah sakit tersebutuntuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing (lihatjuga TKP.6.1, EP 1).
Pasien diberi tahu tentanghubungan dokter yang merujukdan pelayanan diluar rumah sakityang dimiliki dokter untukpelayanan radiologi dandiagnostik imajing
05
10
Elemen Penilaian AP.6.2TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada program keamanan radiasi yang mengatur risikokeamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi didalam atau di luar unit kerja (lihat juga MFK.4 danMFK.5).
Pimpinan RS
Kepala unit radiologi
Pelaksana radiologi
Ada program keamanan radiasiyang mengatur risiko keamanandan antisipasi bahaya yang bisaterjadi di dalam atau di luar unitkerja
05
10
2. Program keamanan merupakan bagian dari programpengelolaan keamanan rumah sakit, melapor kepadabagian keamanan rumah sakit sekurang-kurangnyasekali setahun dan bila ada kejadian (lihat juga MFK.4,EP 2)
Program keamanan merupakanbagian dari program K3 rumahsakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun dan bilaada kejadian/insiden
05
10
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur danmemenuhi standar terkait, undang-undang danperaturan yang berlaku.
Adanya regulasi RS yangmengatur dan memenuhi standarterkait, undang-undang danperaturan yang berlaku.
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengaturpenanganan dan pembuangan bahan infeksius danberbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan 4).
Adanya regulasi RS yangmengatur penanganan danpembuangan bahan infeksius danberbahaya (B3)
05
10
5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangidengan prosedur atau peralatan khusus untukmengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasidan yang sejenis) (lihat juga MFK.5, EP 5)
Pelaksanaan pengamanan radiasiyang dengan prosedur atauperalatan khusus untukmengurangi risiko (seperti aprontimah, badge radiasi dan yangsejenis)
05
10
6. Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasitentang prosedur dan praktek keselamatan (lihat jugaMFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2).
Staf radiologi dan diagnostikimajing telah diberi orientasi danpelatihan tentang prosedur danpraktik keselamatan
05
10
7. Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapatpendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya(lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Staf radiologi dan diagnostikimajing mendapat pelatihanuntuk prosedur baru dan bahanberbahaya
05
10
Elemen Penilaian AP.6.3TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaandiagnostik dan imajing, atau yang mengarahkan atauyang mensupervisi.
Pimpinan RS
Kepala unit radiologi
Pelaksana radiologi
Ada penetapan staf yangmelakukan pemeriksaandiagnostik dan imajing, atau yangmengarahkan atau yangmensupervisi.
05
10
Regulasi RS:
Pedoman pengorganisasian
SK penunjukan
2. Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadaimelaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing(lihat juga KPS.4, EP 1).
Adanya staf yang kompeten danpengalaman yang memadaimelaksanakan pemeriksaandiagnostik dan imajing
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
3. Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadaimenginterpretasi hasil pemeriksaan (lihat juga KPS.4, EP1).
Adanya staf medis yangkompeten dan pengalaman yangmemadai menginterpretasi hasilpemeriksaan
05
10
4. Staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi danmembuat laporan hasil pemeriksaan
Adanya staf yang kompeten yangmemadai, memverifikasi danmembuat laporan hasilpemeriksaan
05
10
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untukmemenuhi kebutuhan pasien (lihat juga TKP.5.2, EP 3dan KPS.6, EP 3)
Tersedia staf dalam jumlah yangadekuat (sesuai pola ketenagaan)untuk memenuhi kebutuhanpelayanan pasien
05
10
6. Staf supervisor yang kompeten dan berpengalamanyang memadai.
Adanya penunjukan staf sebagaisupervisor yang kompeten danberpengalaman yang memadai.
05
10
Elemen Penilaian AP.6.4TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktupelaporan hasil pemeriksaan.
Pimpinan RS
Kepala unit radiologi
Pelaksana radiologi
Penetapan waktu selesainyalaporan hasil pemeriksaan
05
10
Dokumen:
Hasil pemeriksaan radiologi
Evaluasi ketepatan waktu
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus /cito di ukur.
Evaluasi ketepatan waktupelaporan hasil pemeriksaankasus / cito
05
10
3. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajingdilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhikebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).
Hasil pemeriksaan radiologi dandiagnostik imajing dilaporkansesuai waktu yang ditetapkanuntuk memenuhi kebutuhanpasien
05
10
Elemen Penilaian AP.6.5TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Ada program pengelolaan peralatan radiologi dandiagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat juga MFK.8,EP 1)
Pimpinan RS
Kepala unit radiologi
Pelaksana radiologi
Ada program dan pelaksanaanpengelolaan peralatan radiologidan diagnostik imajing
05
10
Regulasi RS:
Program unit radiologi
Dokumen:
Hasil monitoring dan evaluasi2. Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan Program termasuk pemilihan dan
pengadaan peralatan
05
10
3. Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat jugaMFK.8, EP 2)
Program termasuk inventarisasiperalatan
05
10
4. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (lihatjuga MFK.8, EP 3)
Program termasuk inspeksi dantesting peralatan
05
10
5. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan(lihat juga MFK.8, EP 4)
Program termasuk kalibrasi danperawatan peralatan
05
10
6. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihatjuga MFK.8, EP 5)
Program termasuk monitoringdan tindak lanjut
05
10
7. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing,perawatan dan kalibrasi peralatan (lihat juga MFK.8.1,EP 1)
Ada dokumentasi yang adekuatuntuk semua testing, perawatandan kalibrasi peralatan
05
10
Elemen Penilaian AP.6.6TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan pentingditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).
Pimpinan RS
Kepala unit radiologi
Pelaksana radiologi
Adanya penetapan X-ray film,reagensia dan semua perbekalanpenting
05
10
Dokumen:
Daftar perbekalan farmasi untukpelayanan radiologi
Hasil monitoring dan evaluasi2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting laintersedia.
Ketersediaan X-ray film,reagensia dan perbekalanpenting lain
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuaidengan pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2).
Pelaksanaan penyimpanan dandistribusi semua perbekalansesuai dengan regulasi rumahsakit
05
10
4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untukakurasi dan hasilnya.
Pelaksanaan evaluasi secaraperiodik semua perbekalan untukmenilai akurasi dan hasilnya
05
10
5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap danakurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Pelaksanaan pemberian labeluntuk semua perbekalan secaralengkap dan akurat
05
10
Elemen Penilaian AP.6.7TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawahpimpinan seorang atau lebih individu yang kompeten(lihat juga TKP.5, EP 1).
Pimpinan RS
Kepala unit radiologi
Pelaksana radiologi
Adanya pimpinan unit pelayananradiologi dan diagnostik Imajingyang kompeten
05
10
Regulasi RS:
SK Kepala unit radiologi
SK penanggung jawab administrasipelayanan radiologi
Pedoman/SPO pelayanan radiologi
Program unit radiologi, termasukkegiatan mutu
Hasil evaluasi
2. Tanggung jawab untuk mengembangkan,melaksanakan, mempertahankan kebijakan danprosedur ditetapkan dan dilaksanakan.
Ada ketentuan tertulis yangdilaksanakan untukmengembangkan, melaksanakan,mempertahankan pelayanan
05
10
3. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasiditetapkan dan dilaksanakan.
Kepala unit bertanggung jawabuntuk pengawasan administrasi,dan dilaksanakan dengan baik
05
10
4. Tanggung jawab untuk mempertahankan programkontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
Kepala unit bertanggung jawabuntuk mempertahankan programkontrol mutu dan dilaksanakandengan baik
05
10
5. Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasipelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluarditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 4).
Kepala unit bertanggung jawabuntuk memberikan rekomendasidan menetapkan pelayananradiologi dan diagnostik imajingdiluar, dan dilaksanakan dengan
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
baik
6. Tanggung jawab untuk memantau dan mereview semuapelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajingditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).
Kepala unit bertanggung jawabuntuk memantau dan mereviewsemua pelayanan radiologi danpelayanan diagnostik imajing
05
10
Elemen Penilaian AP.6.8TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dandiagnostik imajing, dan dilaksanakan.
Pimpinan RS
Kepala unit radiologi
Pelaksana radiologi
Ada program kontrol mutu untukpelayanan radiologi dandiagnostik imajing, dandilaksanakan
05
10
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kegiatan mutu
2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. Program kontrol mutu termasukvalidasi metode tes.
05
10
3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasilpemeriksaan imajing.
Program kontrol mutu termasukpengawasan harian hasilpemeriksaan imajing.
05
10
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat biladitemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasukperbaikan cepat bila ditemukankekurangan.
05
10
5. Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensiadan larutan.
Program kontrol mutu termasukpengetesan reagensia danlarutan.
05
10
6. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasildan langkah-langkah perbaikan.
Program kontrol mutu termasukpendokumentasian hasil danlangkah-langkah perbaikan.
05
10
Elemen Penilaian AP.6.9TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerjaradiologi diluar rumah sakit ditetapkan oleh rumah sakit
Pimpinan RS
Kepala unit radiologi
Pelaksana radiologi
Ada penetapan frekuensi dan tipedata kontrol mutu dari hasilpemeriksaan radiologi di luarrumah sakit oleh rumah sakit
05
10
Dokumen:
SK penunjukan beserta uraiantugasnya
Laporan tentang pelaksanaankontrol mutu
MoU dengan unit radiologi luar/lain
2. Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutuatau individu yang kompeten ditunjuk untuk menilai hasilkontrol mutu unit radiologi di luar rumah sakit.
Penunjukan staf yang kompetenyang bertanggungjawab ataskontrol mutu hasil pemeriksaanradiologi atau untuk mereviewhasil kontrol mutu dari sumberluar rumah sakit
05
10
3. Staf yang bertanggungjawab atau individu yangkompeten ditunjuk, melakukan tindakan berdasarkanhasil kontrol mutu
Penunjukan staf yangbertanggungjawab atau orangkompeten yang melakukan tindaklanjut atas dasar hasil kontrolmutu
05
10
4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologidluar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untukdigunakan dalam membuat perjanjian kerjasama ataupembaharuan perjanjian.
Laporan tahunan data kontrolmutu dari laboratorium luarrumah sakit diserahkan kepadapimpinan untuk digunakan dalammemfasilitasi manajemenkontrak dan pembaharuankontrak.
05
10
Elemen Penilaian AP.6.10TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam bidangdiagnostik spesialistik.
Pimpinan RS
Kepala unit radiologi
Pelaksana radiologi
Ada daftar dokter spesialis dalambidang diagnostik spesialistik
05
10
Dokumen:
SK penugasan klinis
2. Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam bidangdiagnostik spesialistik bila perlu.
Prosedur untuk menghubungidokter spesialis tersebut biladiperlukan
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
PELAYANAN PASIEN (PP)
Elemen Penilaian PP.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Para pimpinan rumah sakit bersepakat untukmemberikan proses pelayanan yang seragam (lihat jugaAPK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1)
Pimpinan Rumah Sakit
Kepala Unit, Dokter, Perawat,PPK lain yang memberikanasuhan pasien
Kepala Unit & Staf Laboratoriumdan Pemeriksaan Penunjang
Kepala Unit & Staf Farmasi
Kepala Unit & Staf KeselamatanPasien
Kepala Unit & Staf Gizi
Pasien
Penyusunan Panduan PelayananPasien
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan, Panduan, Prosedur,tentang asuhan pasien yangseragam di seluruh rumah sakit
Kompetensi /kewenangan/UTWPPK dalam pelayanan
2. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayananyang seragam sesuai dengan undang-undang danperaturan terkait.
Penyusunan kebijakan atauprosedur tentang keseragamanpemberian pelayanan sesuaiperaturan atau undang-undang
05
10
3. Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi Maksuddan Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut diatas (lihat jugaPAB.3, EP 1).
Pelaksanaan atau implementasipanduan pelayanan pasien 0
510
Elemen Penilaian PP.2TELUSUR
SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikandiantara berbagai unit kerja dan pelayanan (lihat jugaAPK.2, EP 3)
Pimpinan Rumah Sakit
Manajemen Unit, Dokter,Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasien
Pasien
Koordinasi antar unit tim kerja danpelayanan terkait di rumah sakit
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan, Panduan, Prosedurmengenai pengintegrasian dankoordinasi aktivitas asuhan pasien
Dokumen implementasi :
Pengkajian dokter, perawat danpraktisi kesehatan lainnya dalamrekam medis : a.l. CatatanTerintegrasi.
2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan danterkoordinasikan antar unit kerja, departemen danpelayanan
Pelaksanaan terintegrasi antar unitkerja, departemen, dan pelayanandi rumah sakit
05
10
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusilain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medispasien.
Pencatatan kolaborasi hasil ataukesimpulan rapat dari tim asuhandalam rekam medis pasien
05
10
Elemen Penilaian PP. 2.1TELUSUR
SKOR DOKUMEN
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
SASARAN MATERI
1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokterpenanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat danpemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jamsesudah pasien masuk rawat inap.
Dokter, Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasien
Pasien
Perencanaan asuhan untuk setiappasien oleh DPJP, perawat, danpemberi layanan kesehatan laindalam 24 jam sesudah pasiendirawat inap
05
10
Regulasi Pemberian asuhan pasienDokumen implemetasi :
Penjabaran dgn pola SOAP
(Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan
) di rekam medis
2. Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkandata asesmen awal pasien.
Penyusunan rencana asuhan secaraindividual dan berdasarkan dataawal pasien
05
10
3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalambentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran.
Pencatatan rencana asuhan dalamrekam medis
05
10
4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuaikebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasienoleh praktisi pelayanan kesehatan.
Pencatatan atau revisi kemajuanberdasarkan hasil asesmen ulangpasien
05
10
5. Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan diverifikasi oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya (lihatjuga APK.2, EP 1).
Review atau evaluasi dan verifikasirencana asuhan untuk tiap pasiendan pencatatan kemajuannya
05
10
6. Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3, Maksuddan Tujuan).
Penyediaan rencana asuhan 05
10
7. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatatdalam rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan (lihatjuga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud dan Tujuan, danPP.2.3, EP 1).
Pencatatan asuhan untuk tiappasien dalam rekam medis
05
10
Elemen Penilaian PP.2.2TELUSUR
SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikutikebijakan rumah sakit; (lihat juga MPO.4, EP 1)
Pimpinan Rumah SakitDokter, Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasien
Penulisan perintah atau permintaanpemeriksaan atau terapi (sesuaikebijakan rumah sakit)
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan yang menetapkan
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing danlaboratorium klinis harus menyertakan indikasi klinis danalasan pemeriksaan yang rasional agar mendapatkaninterpretasi yg diperlukan.
Penulisan permintaan laboratoriumdan pemeriksaan penunjangmencantumkan alasan dan indikasiklinis
05
10
tentang :o Pemberian asuhan pasien;o Permintaan pemeriksaan
diagnostik imajing danpemeriksaan laboratoriumklinik termasuk indikasiklinis/ rasional;
o Tiap pengecualian dipelayanan khusus seperti IGDdan Unit Pelayanan Intesif;
o Kompetensi/kewenanganPPK yg menuliskan perintah;
o dilokasi mana perintahtersebut dicatat dalamrekam medis pasien, a.l.Catatan Terintegrasi
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Formulir permintaan pemeriksaan
3. Hanya mereka yang berwenang boleh menuliskanperintah.
Penulisan permintaan dilakukanhanya oleh petugas yangberwenang
05
10
4. Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di rekammedis pasien.
Penulisan permintaan di lokasi yangseragam dalam rekam medis pasien
05
10
Elemen Penilaian PP.2.3TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam rekammedis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7).
Dokter, Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasien
Pencatatan tindakan dalam rekammedis pasien
05
10
Dokumen implementasi :
Rekam medis
2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medispasien.
Pencatatan hasil tindakan dalamrekam medis pasien
05
10
Elemen Penilaian PP.2.4TELUSUR
SKOR DOKUMEN
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
SASARAN MATERI
1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhandan pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1).
Dokter, Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasienPasien dan keluarganya
Penyampaian informasi tentanghasil asuhan dan pengobatankepada pasien dan keluarganya
05
10
Regulasi RS :
Panduan Komunikasi pemberianinformasi dan edukasi yangefektif
SPO pemberian informasi
Formulir pemberian informasi
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhandan pengobatan yang tidak diharapkan (lihat jugaHPK.2.1.1, EP 2).
Penyampaian informasi tentanghasil yang tidak diharapkan kepadapasien dan keluarganya
05
10
Elemen Penilaian PP.3TELUSUR
SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan pasiendan pelayanan risiko tinggi.
Pimpinan Rumah SakitDokter, Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasienPasien
Identifikasi pasien dan pelayananrisiko tinggi
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedurpelayanan pasien risiko tinggi
Kebijakan/ panduan/ prosedurpemberian pelayanan risiko tinggi
Dokumen implementasi :
Daftar pasien dan pelayanan ygberisiko tinggi
Sertifikasi pelatihan PPK
2. Pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan danprosedur yang dapat dilaksanakan.
Pengembangan kebijakan danprosedur untuk pasien danpelayanan risiko tinggi
05
10
3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan danprosedur untuk mengarahkan asuhan.
Pelatihan staf terkait tentangasuhan berdasarkan kebijakan danprosedur yang sudah ditetapkan
05
10
Elemen Penilaian PP.3.1
TELUSURSKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakandan prosedur yang sesuai.
Tim Dokter dan Dokter GigiStaf KeperawatanPasien
Pelaksanaan asuhan pasien gawatdarurat sesuai kebijakan danprosedur
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedurpelayanan pasien gawat darurat
Dokumen implementasi :
Rekam medis2. Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan
kebijakan dan prosedur.
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen Penilaian PP.3.2TELUSUR
SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragamdiseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan danprosedur yang sesuai.
Dokter, Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasienPasien
Penatalaksanaan resusitasi yangseragam sesuai kebijakan danprosedur di seluruh rumah sakit
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedurpelayanan resusitasi
Dokumen implementasi :
Rekam medis2. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan danprosedur.
05
10
Elemen Penilaian PP.3.3TELUSUR
SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah danproduk darah diarahkan oleh kebijakan dan proseduryang sesuai.
Dokter, Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasienStaf LaboratoriumPasien
Penanganan, penggunaan, danpemberian darah dan produk darahsesuai kebijakan dan prosedur
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedurpenanganan, penggunaan, danpemberian darah dankomponen darah.
Dokumen implementasi :
Rekam medis
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan danprosedur.
05
10
Elemen Penilaian PP.3.4TELUSUR
SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan danprosedur yang sesuai.
Dokter, Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasienPasien/keluarga
Pemberian asuhan untuk pasienkoma sesuai kebijakan danprosedur
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayanan pasien tahap terminal
Kebijakan/ panduan/ prosedurpelayanan pasien dengan alat
2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan olehkebijakan dan prosedur yang sesuai.
Pemberian asuhan untuk pasiendengan alat bantu hidup sesuaikebijakan dan prosedur
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
3. Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidupmenerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
05
10
bantu hidupDokumen implementasi :
Rekam medis
Elemen Penilaian 3.5TELUSUR
SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan olehkebijakan dan prosedur yang sesuai.
Manajemen unitDokter, Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasienPasien
Pemberian asuhan untuk pasiendengan penyakit menular sesuaikebijakan dan prosedur
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayanan pasien denganpenyakit menular
Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayanan pasien immuno-suppressed
Dokumen implementasi :
Rekam medis
2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan olehkebijakan dan prosedur yang sesuai.
Pemberian asuhan untuk pasienimmuno-suppressed sesuaikebijakan dan prosedur
05
10
3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakitmenular menerima asuhan sesuai kebijakan danprosedur.
05
10
Elemen Penilaian PP.3.6TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan danprosedur yang sesuai.
Manajemen unitDokter, Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasienPasien
Pemberian asuhan untuk pasiendialisis sesuai kebijakan danprosedur
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayanan pasien dialisis
Dokumen implementasi :
Rekam medis2. Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan danprosedur.
05
10
Elemen Penilaian PP.3.7TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan olehkebijakan dan prosedur yang sesuai.
Dokter, Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasien
Penggunaan alat pengikat sesuaikebijakan dan prosedur
05
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Pasien 10 pelayanan pasien dengan alatpengikat (restraint)
Dokumen implementasi :
Rekam medis2. Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan sesuai
kebijakan dan prosedur.
05
10
Elemen Penilaian PP.3.8TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia denganketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan danprosedur yang sesuai.
Dokter, Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasienTermasuk Staf Rehabilitasi MedikPasien
Pemberian asuhan untuk pasienyang rentan dan lanjut usia denganketergantungan sesuai kebijakandan prosedur
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayanan pasien rentan, lanjutusia, anak-anak denganketergantungan bantuan danrisiko kekerasan.
Dokumen implementasi :
Rekam medis
2. Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandirimenerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
05
10
3. Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantunganbantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yangsesuai.
Pemberian asuhan untuk pasienanak dan anak denganketergantungan sesuai kebijakandan prosedur
05
10
4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan menerimaasuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
05
10
5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harusdiidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakandan prosedur yang sesuai.
Identifikasi pasien dengan risikokekerasan dan pemberian asuhanuntuk pasien dengan risikokekerasan sesuai kebijakan danprosedur
05
10
6. Populasi pasien yang teridentifikasi dengan risikokekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan danprosedur.
05
10
Elemen Penilaian PP.3.9TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi ataupengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakandan prosedur yang sesuai.
Tim Dokter dan Dokter GigiStaf KeperawatanStaf Rehabilitasi MedikPasien
Pemberian asuhan untuk pasienyang mendapat kemoterapi ataupengobatan risiko tinggi lain sesuaikebijakan dan prosedur
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayanan pasien kemoterapi
2. Pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatanrisiko tinggi lain menerima pelayanan sesuai kebijakandan prosedur.
05
10
Elemen Penilaian PP.4TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersediasecara reguler
Tim Dokter dan Dokter GigiStaf GiziStaf KeperawatanPasien
Penyediaan makanan atau nutrisiyang sesuai untuk pasien secarareguler
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayanan gizi
SPO pemberian edukasi
Formulir pemberian edukasi
Dokumen implementasi :
Daftar menu makanan pasienrawat inap
Pengkajian status gizi dalamrekam medis
2. Sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawatinap telah memesan makanan dan dicatat.
Pemesanan dan pencatatanmakanan untuk pasien rawat inapsebelum pemberian makanan
05
10
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhanpasien
Pemesanan makanan berdasarkanstatus gizi dan kebutuhan pasien
05
10
4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasienkonsisten dengan kondisi dan pelayanannya
Pemilihan variasi makanan secarakonsisten dengan kondisi pasiendan pelayanannya
05
10
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikanedukasi tentang pembatasan diet pasien
Pemberian edukasi tentang batasandiet pasien kepada keluarga pasienbila mereka menyediakan makananuntuk pasien
05
10
Elemen Penilaian PP.4.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risikokontaminasi dan pembusukan
Staf Gizi Penyiapan makanan denganmeminimalkan risiko kontaminasi
05
Regulasi RS :
Kebijakan/ Pedoman pelayanan
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
dan pembusukan 10 gizi
Prosedur penyiapan makanan
Prosedur penyimpanan makanan
Prosedur penyaluran makanan
Dokumen implementasi :
Laporan proses/kegiatan
Jadwal pemberian makanan
2. Makanan disimpan dengan cara mengurangi risikokontaminasi dan pembusukan
Penyimpanan makanan denganmeminimalkan risiko kontaminasidan pembusukan
05
10
3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasipabrik
Penyimpanan produk nutrisi enteralsesuai rekomendasi pabrik
05
10
4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhipermintaan khusus
Pendistribusian makanan secaratepat waktu dan memenuhipermintaan khusus
05
10
5. Praktek pelaksanan memenuhi peraturan danperundangan yang berlaku
Pelaksanaan praktik sesuaiperaturan dan perundangan yangberlaku
05
10
Elemen Penilaian PP.5TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi nutrisi.
Staf GiziStaf KeperawatanTim Dokter dan Dokter GigiPasien
Pemberian terapi nutrisi kepadapasien dengan risiko nutrisi
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan pelayanangizi
Prosedur perencanaan terapinutrisi
Prosedur pemberian terapi nutrisi
Prosedur memonitor terapinutrisi
Dokumen implementasi :
Pengkajian status gizi dalamrekam medis
2. Ada proses yang menyeluruh untuk merencanakan,memberikan dan memonitor terapi nutrisi (lihat jugaPP.2, Maksud dan Tujuan).
Proses menyeluruh meliputiperencanaan, pemberian, danmonitoring/evaluasi terapi nutrisi
05
10
3. Respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor (lihatjuga AP.2, EP 1).
Monitor/evaluasi respons pasienterhadap terapi nutrisi
05
10
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekammedisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5).
Pencatatan dalam rekam medispasien tentang respons pasienterhadap terapi gizi
05
10
Elemen Penilaian PP.6TELUSUR
SKOR DOKUMEN
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
SASARAN MATERI
1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumahsakit mempunyai prosedur untuk identifikasi pasienyang kesakitan (lihat juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP1).
Pimpinan Rumah SakitTim Dokter dan Dokter GigiStaf KeperawatanTim Penatalaksanaan NyeriPasien
Penyusunan prosedur identifikasipasien yang kesakitan (atauberisiko mengalami nyeri)
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedurmanajemen nyeri
Dokumen implementasi :
Pengkajian nyeri dalam rekammedis
Dokumen pelatihan
2. Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuaipedoman Manajemen nyeri
Pemberian asuhan untuk pasienyang mengalami nyeri sesuaipedoman manajemen nyeri
05
10
3. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumahsakit menjalankan proses untuk berkomunikasi danmendidik pasien dan keluarga tentang rasa sakit (lihatjuga PPK.4, EP 4).
Komunikasi dan edukasi pasien dankeluarganya tentang rasa nyeri
05
10
4. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumahsakit menjalankan proses mendidik staf tentang rasasakit (lihat juga KPS.3, EP 1).
Edukasi dan pelatihan staf rumahsakit yang terkait tentang rasa nyeri
05
10
Elemen Penilaian PP.7TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Semua staf memahami kebutuhan pasien yang unikpada akhir kehidupan.
Dokter, Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasienStaf lain dilingkungan pasienPasien, keluarga
Edukasi atau sosialisasi staf tentangkebutuhan pasien yang unik padaakhir kehidupan
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayanan pasien tahap terminalyang memuat :o memastikan bahwa gejala-
gejalanya akan dilakukanasesmen dan dikelola secaratepat.
o memastikan bahwa pasiendengan penyakit terminaldilayani dengan hormat danrespek.
o melakukan asesmen keadaanpasien sesering mungkin
2. Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal sesuaidengan kebutuhan pasien yang akan meninggal(termasuk melakukan evaluasi elemen a sampai dengane diatas).
Penyusunan panduan pelayanantahap terminal sesuai dengankebutuhan pasien yang akanmeninggal
05
10
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh stafdan keluarga pasien.
Evaluasi tentang kualitaspemberian asuhan akhir kehidupanoleh staf rumah sakit dan keluargapasien
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
sesuai kebutuhan untukmengidentifikasi gejala-gejala.
o merencanakan pendekatanpreventif dan terapeutikdalam mengelola gejala-gejala.
o menyampaikan isu yangsensitif seperti autopsi dandonasi organ
o menghormati nilai yangdianut pasien, agama danpreferensi budaya
o mengikutsertakan pasien dankeluarganya dalam semuaaspek pelayanan;
o memberi respon padamasalah-masalah psikologis,emosional, spiritual danbudaya dari pasien dankeluarganya.
o mendidik staf tentangpengelolaan gejala-gejala.
Dokumen implementasi :o Rekam medis
Elemen Penilaian PP.7.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dangejala primer atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, EP 1)
Dokter, Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasienStaf lain dilingkungan pasien
Pemberian intervensi kepadapasien untuk mengatasi rasa nyeridan gejala primer atau sekunder
05
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah terjadinyagejala dan komplikasi (lihat juga AP.2, EP 2)
Pasien, keluarga Pencegahan terjadinya gejala dankomplikasi terkait intervensi nyeripada pasien
05
10
pelayanan pasien tahap terminalyang memuat :o memastikan bahwa gejala-
gejalanya akan dilakukanasesmen dan dikelola secaratepat.
o memastikan bahwa pasiendengan penyakit terminaldilayani dengan hormat danrespek.
o melakukan asesmen keadaanpasien sesering mungkinsesuai kebutuhan untukmengidentifikasi gejala-gejala.
o merencanakan pendekatanpreventif dan terapeutikdalam mengelola gejala-gejala.
o menyampaikan isu yangsensitif seperti autopsi dandonasi organ
o menghormati nilai yangdianut pasien, agama danpreferensi budaya
o mengikutsertakan pasien dankeluarganya dalam semuaaspek pelayanan;
o memberi respon padamasalah-masalah psikologis,emosional, spiritual danbudaya dari pasien dan
3. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluargameliputi aspek psikososial, emosional dan kebutuhanspiritual pasien dan keluarga dalam hal menghadapikematian dan kesedihan
Pemberian intervensi pada pasiendan keluarganya meliputi aspekpsikososial, emosional, dankebutuhan spiritual pasien besertakeluarga dalam menghadapikematian dan kesedihan
05
10
4. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluargadidasarkan pada agama/kepercayaan dan budaya
Pemberian intervensi pada pasiendan keluarga berdasarkan agama,kepercayaan, dan budaya pasienserta keluarganya
05
10
5. Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambilkeputusan terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, danHPK.2.1, EP 4)
Pengambilan keputusan terhadappemberian asuhan dilakukandengan melibatkan pasien dankeluarganya
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
keluarganya.o mendidik staf tentang
pengelolaan gejala-gejala.Dokumen implementasi :
Rekam medis
PELAYANAN BEDAH DAN ANESTESI (PAB)
Elemen Penilaian PAB.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dandalam) memenuhi standar di rumah sakit, nasional,undang-undang dan peraturan yang berlaku
Pimpinan RS
PPK (Pemberi PelayananKesehatan) yang memberikanpelayanan anestesi, sedasi-moderat, sedasi-dalam
Tim Anestesi dari luar
Pasien
Regulasi tentang pelayanananestesi yang sesuai denganperaturan yang berlaku
05
10
Regulasi tentang pelayanan anestesidi RS
Dokumen :
Daftar pelayanan anestesi,sedasi moderat/dalam
Daftar sumber anestesi dari luarRS berdasarkan rekomendasidirektur/PJ Pelayanan Anestesi
2. Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman(termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untukmemenuhi kebutuhan pasien
Implementasi dari regulasi tersebut 05
10
3. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dandalam) tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja
Implementasi pelayanan anestesiutk emergensi di luar jam kerja
05
10
4. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkanrekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yangakseptabel, serta dapat memenuhi undang-undangserta peraturan yang berlaku.
Implementasi penyeleksian sumberdari luar RS berdasarkanrekomendasi direktur
05
10
Elemen Penilaian PAB.2TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dandalam) harus seragam pada seluruh pelayanan dirumah sakit (lihat juga PP.1, EP 1)
Pimpinan RS
Penangung-jawab/Kepala
Implementasi pelayanan anestesiyang seragam di RS
05
10
Regulasi pelayanan anestesiUTW PJ Pelayanan Anestesi
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dandalam) berada dibawah kepemimpinan satu orang ataulebih yang kompeten (lihat juga TKP 5)
Pelayanan seluruh pelayanananestesi
Pasien
Persyaratan ketua tim anestesi05
10
3. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan,implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakanserta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
Implementasi dari uraian tugasketua tim tersebut
05
10
4. Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankanprogram pengendalian mutu yang ditetapkan dandilaksanakan
Implementasi dari uraian tugasketua tim tersebut
05
10
5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luaruntuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderatdan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihatjuga TKP.3.3, EP 1)
Implementasi dari uraian tugasketua tim tersebut
05
10
6. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaahseluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderatdan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan
Implementasi dari uraian tugasketua tim tersebut
05
10
Elemen Penilaian PAB.3.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkansedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas,mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasimoderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3;dan MPO.4, EP 1).
PPK sedasiPasien
Implementasi terhadap regulasiyang memuat sedikitnya a) sampaif)
05
10
Regulasi pelayanan anestesi(termasuk sedasi moderat/dalam)
Dokumen :
Keterlibatan PPK dlmpenyusunan kebijakan, prosedur
Daftar PPK sedasi
Surat kompetensi/kewenangan
2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan danprosedur.
Implementasi ketua tim anestesidalam pengembangan regulasipelayanan anestesi
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumahsakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasibagi pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1).
Implementasi asesmen prasedasisesuai regulasi pelayanan
05
10
para PPK terkait
Asesmen prasedasi dalam rekammedis pasien
Hasil pemantauan pasien selamasedasi
Kriteria untuk pemulihan darisedasi
4. Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawabuntuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k) tersebutdi Maksud dan Tujuan
Persyaratan tim anestesi05
10
5. Seorang petugas yang kompeten memonitor pasienselama sedasi dan mencatat semua pemantauan.
Implementasi dari tim tersebutdalam memonitor pasien selamasedasi
05
10
6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dandischarge dari sedasi.
Pendokumentasian kriteriapemulihan dan pemulangan darisedasi
05
10
7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakanrumah sakit
Implementasi sedasi moderat dandalam
05
10
Elemen Penilaian PAB.4TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien(lihat juga AP.1.1, EP 1)
PPK anestesi
Pasien
Implementasi asesmen praanestesi 05
10
Regulasi pelayanan anestesi
Dokumen :
Daftar PPK anestesi,kompetensi/kewenangan
Bukti pencatatan asesmenpraanestesi dan prainduksi dalamrekam medis
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasipasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelumdiberikan induksi anestesi
Implementasi asesmen pra induksi 05
10
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yangkompeten untuk melakukannya
Persyaratan petugas yang bolehmelakukan pelayanan tersebut
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis Pendokumentasian dalam rekammedis
05
10
Elemen Penilaian PAB.5TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan PPK anestesi Implementasi perencanaanpelayanan anestesi di tiap pasien
05
10
Regulasi pelayanan anestesi
Dokumen :
Bukti pencatatan perencanaanpelayanan aneatesi dalam rekammedis
2. Rencana tersebut didokumentasikan Pendokumentasian pelayanantersebut
05
10
Elemen Penilaian PAB.5.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberipendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatifanestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2).
Ketua dan anggota tim anestesi
Pasien dan atau keluarga
Implementasi pemberian edukasiinformed consent tentang risiko,manfaat dan alternatif anestesi
05
10
Regulasi persetujuan tindakankedokteran
Dokumen :
Materi edukasi
Formulir persetujuan/ penolakantindakan
2. Antestesiolog atau petugas lain yang kompetenmemberikan edukasi tersebut
Persyaratan pemberi edukasi/informed consent tersebut
05
10
Elemen Penilaian PAB.5.2TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medispasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4)
PPK anestesi
Pasien
Implementasi pencatatan obatanestesi yang digunakan dalamrekam medis
05
10
Dokumen :
Rekam medis pasien
2. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekammedis anestesi pasien
Implementasi pencatatan teknikanestesi yang digunakan dalamrekam medis
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
3. Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesidan asisten anestesi di catat di rekam medis anestesipasien.
Implementasi pencatatan timanestesi yang terlibat dalam rekammedis
05
10
Elemen Penilaian PAB.5.3TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimumdan tipe monitoring selama tindakan anestesi danpolanya seragam untuk pasien yang serupa yangmenerima tindakan anestesi yang sama waktupemberian anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 – 3)
PPK anestesi Implementasi regulasi pemantauanselama pemberian anestesi 0
510
Regulasi pemberian anestesiDokumen :
Bukti hasil pemantauan statusfisiologis pasien selamapemberian anestesi dalam rekammedis2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama
pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur(lihat juga AP.2, EP 1 dan 2)
Implementasi pemantauan statusfisiologis pasien sekama pemberiananestesi
05
10
3. Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medisanestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
Pendokumentasian hasilpemantauan dalam rekam medis
05
10
Elemen Penilaian PAB.6TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periodepemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3)
PPK anestesi, pelayanan ruangpulih
Pasien
Implementasi pemantauan selamapemulihan
05
10
Regulasi monitoring pasca anestesiDokumen :
Daftar PPK pelayanan ruang pulih
Hasil pemantauan selama diruang pemulihan dalam rekammedis
Kriteria pemindahan pasien dariunit pasca anestesi/ruang pulih
2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalamrekam medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik(lihat juga MKI.19.1, EP 4)
Pendokumentasian hasil temuanselama dalam pemantauan
05
10
3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (ataumonitoring pemulihan dihentikan) sesuai denganalternatif yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud danTujuan
Implementasi pemindahan pasiendari unit pasca anestesi sesuaialternatif yang diuraikan dalam a)samapai c)
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
4. Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalamrekam medis pasien
Pendokumentasian waktu dimulaidan diakhirinya pemulihan
05
10
Elemen Penilaian PAB.7TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yangbertanggungjawab mendokumentasikan informasiasesmen yang digunakan untuk mengembangkan danmendukung tindakan invasif yang direncanakan (lihatjuga AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
Dokter pelayanan bedah / DPJPBedah
Pasien
Implementasi daripendokumentasian informasiasesmen pasien
05
10
Dokumen :
Kewenangan klinis
Asesmen pra operasi dalamrekam medis
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkaninformasi asesmen
Implementasi rencana asuhanbedah sesuai informasi asesmen
05
10
3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencanatindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasienoleh dokter yang bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1,EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)
Pendokumentasian diagnosis praoperatif dan rencana tindakandalam rekam medis
05
10
Elemen Penilaian PAB.7.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasitentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial sertaalternatif yang berhubungan dengan prosedur bedahyang direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).
DPJP Bedah
Pasien dan keluarga
Implementasi pemberian informedconsent pada pasien, keluarga danpembuat keputusan tentang risiko,manfaat, komplikasi dan alternatifterkait prosedur bedah yangdirencanakan
05
10
Acuan :
Manual Konsil KedokteranIndonesia tentang persetujuantindakan kedokteran
2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaatdari, maupun alternatif terhadap darah dan produkdarah yang digunakan
Implementasi pemberian informedconsent juga mencakup kebutuhan,risiko, manfaat maupun alternatifdarah dan produk darah yang
05
10
Regulasi tentang komunikasi yangefektif dalam pemberian edukasi daninformasi
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
digunakan Dokumen :
Formulir informed consent
Formulir persetujuan/ penolakantindakan kedokteran3. Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten
memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2)
Implementasi pemberian informedconsent oleh dokter bedah
05
10
Elemen Penilaian PAB.7.2TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasitermasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dariMaksud dan Tujuan.
Ahli bedah/ DPJP
Perawat bedah
Implementasi pencatatan laporanoperasi yang sekurang-kurangnyamemuat a) sampai f)
05
10
Prosedur bedah dan tentanglaporannyaDokumen :
Laporan operasi dalam rekammedis pasien2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi
dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasienmeninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihatjuga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
Implementasi pencatatan laporanoperasi tersebut dalam rekammedis pasien tersedia sebelumpasien meninggalkan ruangpemulihan
05
10
Elemen Penilaian PAB.7.3TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerusselama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1)
Ahli bedah/ DPJP
Perawat bedah
Implementasi pemantauan statusfisiologis pasien selamapembedahan
05
10
Prosedur monitoring pasca bedahDokumen :
Bukti pemantauan statusfisiologis pasien selamapembedahan dalam rekam medis
2. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat jugaAP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)
Pendokumentasian hasilpemantauan dalam rekam medispasien
05
10
Elemen Penilaian PAB.7.4TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasiendirencanakan dan termasuk asuhan medis,keperawatan, dan yang lainnya sesuai kebutuhanpasien.
Ahli bedah/ DPJP terkait
Perawat terkait
Implementasi asuhan pasca bedahtermasuk asuhan medis,keperawatan dan yang lainnyasesuai kebutuhan pasien.
05
10
Dokumen :
Bukti rencana asuhan pascabedah dalam rekam medis
2. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalamrekam medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggungjawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yangbersangkutan dengan ikut menanda tangani (co-signature) pada rencana yang didokumentasikan olehseorang yang mewakili DPJP.
Pendokumentasian rencana asuhanpasca bedah oleh ahli bedah/ DPJPatau seseorang yang mewakili DPJP
05
10
3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedahdidokumentasikan pada rekam medis pasien.
Pendokumentasian rencanakeperawatan pasca bedah
05
10
4. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhanpasca bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalamrekam medis pasien.
Implementasi pendokumentasiandalam rekam medis pasientersebut.
05
10
5. Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekammedis pasien dalam 24 jam tindakan bedah.
Pendokumentasian dalam rekammedis pasien dalam 24 jamtindakan bedah
05
10
6. Rencana pelayanan dilaksanakan. Implementasi rencana asuhantersebut
05
10
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
Elemen Penilaian MPO.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yangmengidentifikasi bagaimana penggunaan obat diorganisirdan dikelola di seluruh rumah sakit
Pimpinan Rumah Sakit
Kepala Unit Farmasi
Tim dokter dan dokter gigi
Staf Farmasi
Panduan/kebijakanpengorganisasian danpengelolaan penggunaan obat dirumah sakit
05
10
Acuan:
UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
KMK 1197/2004 tentang StandarPelayanan Farmasi Rumah Sakit
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelolaproses obat dilibatkan dalam struktur organisasi
Staf Keperawatan Struktur organisasi terkait dalampengelolaan proses obat
05
10Regulasi RS :
Kebijakan pelayanan farmasi
Pedoman pengorganisasianfarmasi
Pedoman pelayanan farmasi
Dokumen:
Formularium rumah sakit
Referensi produk farmasi
Bukti review
3. Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obatdan penggunaan obat dalam rumah sakit
Kebijakan atau regulasipengarahan semua tahapmanajemen dan penggunaanobat dalam rumah sakit
05
10
4. Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistemmanajemen obat yang didokumentasikan selama 12bulan terakhir
Pelaksanaan review (monitoringdan evaluasi) atas (dokumentasi)sistem manajemen obat pertahun
05
10
5. Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai denganundang-undang dan peraturan yang berlaku
Pelaksanaan pelayanan farmasidan penggunaan obat sesuai UUdan peraturan yang berlaku
05
10
6. Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagisemua yang terlibat dalam penggunaan obat.
Pengadaan informasi (lisan dantertulis) di setiap tempatpenggunaan obat
05
10
Elemen Penilaian MPO.1.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat danterlatih mensupervisi semua aktivitas (lihat juga GLD.5,EP 1)
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Pengangkatan seorang petugasbersertifikasi untuk mensupervisisemua aktivitas pelayanan farmasi
05
10
Regulasi RS :
SK pengangkatan
Pedoman pengorganisasianfarmasi (uraian jabatan)
2. Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap prosesyang diuraikan dalam MPO.2 sampai dengan MPO.5.
Pelaksanaan supervisi terhadapproses pelayanan farmasi
05
10
Elemen Penilaian MPO.2TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atausiap tersedia dari sumber luar.
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
Tim dokter dan dokter gigi
Daftar obat dalam stok obat rumahsakit atau yang siap tersedia darisumber luar
05
10
Regulasi :
Pedoman Pelayanan Farmasi
Prosedur tentang penangananbila terjadi ketidaktersediaanstok obat di RS
Dokumen implementasi :
Daftar stok obat RS
MoU dengan pemasok obat
2. Suatu proses kolaboratif digunakan untukmengembangkan daftar tersebut (kecuali ditetapkan olehperaturan atau otoritas di luar rumah sakit)
Proses revisi daftar obat secaraberkala sesuai perkembanganterbaru
05
10
3. Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamanaobat tidak tersedia, berikut pemberitahuan kepadapembuat resep serta saran substitusinya.
SPO ketidaktersediaan obat danpemberitahuan kepada dokterpembuat resep serta saransubstitusinya
05
10
Elemen Penilaian MPO.2.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalamrumah sakit
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
Panitia farmasi dan terapi
Metode pengawasan penggunaanobat dalam rumah sakit
05
10
Regulasi :
Kebijakan pengawasan obat diunit
SK pembentukan PFT
Pedoman pelayanan farmasitentang : pengawasan dandistribusi obat di RS
Dokumen implementasi :
Form usulan obat baru
Daftar obat baru
Proses revisi formularium
Notulen rapat
2. Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian diseluruh rumah sakit
Sistem pengamanan atauperlindungan terhadap kehilanganatau pencurian di seluruh rumahsakit
05
10
3. Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalamproses pemesanan, penyaluran, pemberian dan prosesmonitoring pasien, juga diikut-sertakan dalammengevaluasi dan menjaga daftar obat
Sosialisasi dan pelibatan tentangproses pemesanan, penyaluran,pemberian, dan proses monitorinpasien, evaluasi dan menjaga daftarobat
05
10
4. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat daridaftar dipandu dengan kriteria
Surat keputusan jika adapenambahan atau penguranganobat dari daftar beserta kriterianya
05
10
5. Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, adaproses atau mekanisme untuk memonitor bagaimanaobat digunakan dan KTD yang tidak diantisipasi
Monitoring bagaimana sekiranyaada penambahan obat baru danKTD yang tidak diantisipasi
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
6. Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekaliberdasarkan atas informasi tentang safety danefektivitas.
Review dan evaluasi tahunan atasdaftar obat rumah sakitberdasarkan informasi tentangsafety dan efektivitas
05
10
Elemen Penilaian MPO.2.2TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yangdibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau yang secaranormal tersedia di rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP1).
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
SPO alur proses persetujuan danpengadaan obat yang dibutuhkantetapi tidak tersedia atau tidaktermasuk dalam daftar obat rumahsakit
05
10
Regulasi :
Pedoman pelayanan tentangpengadaan obat
SPO persediaan obat habis
SPO ketidaktersediaan obat di RS
Dokumen implementasi :
Bukti permintaan yang tidaktersedia di RS
2. Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimanafarmasi tutup atau persediaan obat terkunci (lihat jugaTKP.3.2.1, EP 2).
SPO alur proses mendapatkan obatsaat farmasi tutup atau persediaanobat terkunci
05
10
3. Staf memahami prosesSosialisasi SPO kepada seluruh stafterkait
05
10
Elemen Penilaian MPO.3TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
Setiap elemen a) sampai dengan f) tersebut dalam Maksuddan Tujuan dinilai/skor secara terpisah, karena mewakiliarea-area yang kritis dan berisiko tinggi.
Regulasi :
Pedoman pelayanan tentangpenyimpanan opbat
SPO penyimpanan obat
SPO penyerahan obat
Dokumen implementasi :
Laporan narkotik & psikotropik
Bukti pengecekan
1. Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitasproduk.
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
Penyimpanan obat dalam kondisiyang sesuai bagi stabilitas produk
05
10
2. Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuaiundang-undang dan peraturan yang berlaku
Pelaporan secara akurat tentangbahan yang terkontrol sesuaiundang-undang dan peraturan yangberlaku
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
3. Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untukmenyiapkan obat diberi label secara akurat menyebutkanisi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan
Pelabelan secara akurat terhadapobat-obatan dan bahan kimia yangdigunakan untuk menyiapkan obat,dengan menyebutkan isi, tanggalkadaluwarsa, dan peringatan
05
10
Formulir edukasi
4. Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secaraberkala sesuai kebijakan rumah sakit untuk memastikanobat disimpan secara benar;
Inspeksi secara berkala sesuaikebijakan rumah sakit terhadaptempat penyimpanan obat untukmemastikan obat disimpan secarabenar
05
10
5. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi danpenyimpanan obat yang dibawa oleh pasien
Kebijakan atau regulasi rumah sakittentang cara identifikasi danpenyimpanan obat yang dibawaoleh pasien
05
10
Elemen Penilaian MPO.3.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpananyang tepat bagi produk nutrisi
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
Kebijakan rumah sakit tentang carapenyimpanan yang tepat bagiproduk nutrisi
05
10
Regulasi :
Pedoman pelayanan tentangpenyimpanan produk nutrisi,radioaktif dan obat sample
SPO penyimpanan produk nutrisi,
SPO penyimpanan radioaktif
SPO penyimpanan obat sample
2. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpananobat radioaktif, untuk keperluan investigasi dansejenisnya
Kebijakan rumah sakit tentang carapenyimpanan obat radioaktif untukkeperluan investigasi dansejenisnya
05
10
3. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sampeldisimpan dan dikendalikan
Kebijakan rumah sakit tentang carapenyimpanan dan pengendaliansampel obat
05
10
4. Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumahsakit.
Monitoring dan evaluasi berkalatentang penyimpanan obat harussesuai dengan kebijakan rumahsakit
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen Penilaian MPO.3.2TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akandiperlukan atau dapat terakses segera dalam rumahsakit untuk memenuhi kebutuhan yang bersifatemergensi (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP1)
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
Panitia farmasi dan terapi
Penyediaan obat-obat emergensipada unit-unit dimana diperlukanatau yang bisa segera diakses didalam rumah sakit untukkebutuhan emergensi
05
10
Kebijakan penyimpanan obatemergensi
Pedoman pelayanan tentangpengelolaan obat emergensi
SPO penyimpanan obatemergensi
SPO penggantian obat emergensiyang rusak atau kadaluarsa
2. Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obatemergensi disimpan, dijaga dan dilindungi darikehilangan atau pencurian
Kebijakan atau regulasi rumah sakittentang penyimpanan, penjagaan,dan perlindungan obat emergensidari kehilangan atau pencurian
05
10
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepatwaktu sesuai kebijakan rumah sakit setelah digunakanatau bila kadaluwarsa atau rusak
Monitor dan penggantian obatemergensi yang kadaluwarsa ataurusak secara tepat waktu
05
10
Elemen Penilaian MPO.3.3TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Ada sistem penarikan obat Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
SPO penarikan obat 05
10
Regulasi :
Kebijakan penarikan obat
Kebijakan pengelolaan obatkadaluarsa
Pedoman / prosedur pelayanantentang penarikan obat,pengelolaan obat kadaluarsa danpemusnahan obat
2. Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaanobat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
Kebijakan atau regulasi tentangpenggunaan obat yang kadaluwarsaatau ketinggalan zaman
05
10
3. Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obatyang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
Kebijakan atau regulasi tentangpemusnahan obat yangkadaluwarsa atau ketinggalanzaman
05
10
4. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan/dilaksanakan
Pelaksanaan sosialisasipengimplementasian kebijakan danSPO
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen Penilaian MPO.4TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkanperesepan, pemesanan dan pencatatan obat yang amandi rumah sakit (lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, danSasaran Keselamatan Pasien II, EP 1)
Pimpinan Rumah Sakit
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
Tim dokter dan dokter gigi
Staf Keperawatan
Kebijakan atau regulasi tentangperesepan, pemesanan, danpencatatan obat yang aman dirumah sakit
05
10
Regulasi :
Kebijakan/ pedoman/ prosedurpelayanan tentang :
o Pemesanan obato Pencatatan obato Ketidakjelasaan dalam
peresepano Pemusnahan obat
Medical staf bylaws
Dokumen implementasi :
MoU dengan pihak luar
Penulisan resep
2. Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang terkaitdengan penulisan resep dan pemesanan yang tidakterbaca
Kebijakan atau regulasi tentangtindakan terkait dengan penulisanresep dan pemesanan yang tidakterbaca
05
10
3. Adanya proses kerjasama untuk mengembangkankebijakan dan prosedur
Koordinasi pengembangankebijakan dan SPO
05
10
4. Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek-praktek penulisan resep, pemesanan dan pencatatan
Pelatihan staf terkait untuk praktikpenulisan resep, pemesanan, danpencatatan
05
10
5. Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedangdipakai sebelum dirawat inap dan informasi ini tersedia difarmasi dan para praktisi pelayanan kesehatan
Sosialisasi pada tim dokter tentangkeharusan mencantumkan daftarobat yang sedang dikonsumsipasien (sebelum dirawat inap dirumah sakit) dalam rekam medisdan catatan di bagian farmasi
05
10
6. Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obatsebelum masuk rawat inap, sesuai prosedur yangditetapkan rumah sakit
Aturan bagi staf farmasi untukmembandingkan permintaanpertama obat dengan daftar obatsebelum pasien dirawat inap sesuaiprosedur rumah sakit
05
10
Elemen Penilaian MPO.4.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen a) sampai dengan i) tersebut dalam Maksud danTujuan dinilai/skor secara bersama karenamerepresentasikan kebijakan rumah sakit tentang pesananyang lengkap.
Regulasi :
Pedoman pelayanan tentangpenulisan resep
Dokumen implementasi :
Resep/ FPO1. Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel
dijabarkan dan sekurang-kurangnya elemen a) sampaidengan i) diatur dalam kebijakan
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
Kebijakan atau regulasi tentangpenulisan resep dokter dan doktergigi yang memuat minimal elemena) sampai dengan i)
05
10
2. Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuaikebijakan rumah sakit
Sosialisasi kepada staf farmasi,seluruh dokter dan dokter gigirumah sakit mengenai kebijakanatau regulasi tersebut
05
10
Elemen Penilaian MPO.4.2TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badanpemberi lisensi terkait, undang-undang dan peraturandapat menuliskan resep atau memesan obat
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
Staf medis
Kebijakan atau regulasi mengenaiorang yang diizinkan oleh rumahsakit dan badan pemberi lisensiterkait, undang-undang, atauperaturan untuk dapat menuliskanresep atau memesan obat
05
10
Regulasi :
Kebijakan penulisan resep/ FPO
Kebijakan batasan penulisanresep
SK direktur tentang yang berhakmenuliskan resep dan yangberhak menulis FPO oleh unitserta daftar orangnya
2. Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bilaperlu, untuk praktek penulisan resep atau pemesananobat (lihat juga KPS.10, EP 1)
Peraturan yang menetapkanbatasan bagi petugas (bila perlu)untuk penulisan resep ataupemesanan obat
05
10
3. Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan resepdan memesan obat dikenal oleh unit pelayanan farmasiatau orang lain yang mengeluarkan obat-obat
Identifikasi petugas yang menulisresep dan memesan obat oleh staffarmasi atau orang lain yangmengeluarkan obat
05
10
Elemen Penilaian MPO.4.3TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk setiappasien
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
Pencatatan obat yang diresepkanatau dipesan untuk setiap pasien
05
10
Dokumen implementasi :
Rekam medis
2. Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis Pencatatan dosis untuk setiappemberian obat
05
10
3. Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasienatau diselipkan kedalam status pasien saat pemulanganatau dipindahkan
Penyimpanan informasi obat dalamrekam medis pasien atau statuspasien saat pemulangan ataupemindahan
05
10
Elemen Penilaian MPO.5TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yangbersih dan aman dengan peralatan dan supplai yangmemadai (lihat juga PPI.7, EP 1 dan 2)
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
Persiapan dan penyaluran obatdilakukan dalam area yang bersihdan aman dengan peralatan dansuplai yang memadai
05
10
Regulasi :
Pedoman/ prosedur pelayanantentang penyiapan danpenyaluran obat dan produk steril
2. Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhiundang-undang, peraturan dan standar praktekprofesional
Persiapan dan penyaluran obatdilakukan sesuai undang-undang,peraturan, dan standar praktikprofesional
05
10
3. Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam halteknik aseptik
Pelatihan teknik aseptik kepada stafyang menyiapkan produk steril
05
10
Elemen Penilaian MPO.5.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apayang dibutuhkan untuk proses penelaahan yang efektif(lihat juga MKI.4, EP 1 dan 3)
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Penjabaran informasi spesifikpasien apa yang dibutuhkan untukproses penelaahan yang efektif
05
10
Regulasi :
Kebijakan yang menetapkan
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkanpada Maksud dan Tujuan, setiap resep atau pesananobat ditelaah ketepatannya sebelum dilakukanpenyaluran dan pemberian serta meliputi elemen a)sampai dengan g) tersebut dalam Maksud dan Tujuan.Jadi, setiap resep atau pesanan obat dievaluasi untukditelaah ketepatannya
Staf Farmasi Proses penelaahan ketepatan resepatau pesanan obat sebelumdilakukan penyaluran danpemberian obat
05
10
petugas yang berwenangmenelaah pesanan obat
Pedoman pengorganisasian
Pedoman/ prosedur pelayanantentang :o Penulisan, pembacaan dan
kelengkapan resepo Pengaturan menghubungi
petugas yang menulis resep
Panduan interaksi obat
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Jadwal penerimaan obat
3. Ada proses untuk menghubungi petugas yangmenuliskan resep atau memesan obat bila timbulpertanyaan
Proses menghubungi petugas yangmenulis resep atau memesan obatbila ada pertanyaan
05
10
4. Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obatatau resep dinilai kompetensinya untuk tugas ini
Evaluasi kompetensi petugas yangmelakukan penelaahan resep ataupemesanan obat
05
10
5. Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) darisemua pasien yang menerima obat
Pencatatan (profil) dari setiappasien yang menerima obat untukmemfasilitasi penelaahan
05
10
6. Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross-check obat, untuk interaksi obat dan alergi, harus di-update secara berkala
Update komputer secara berkalabila untuk meng-cross-check obatmemakai software komputer
05
10
Elemen yang bisa diukur dari MPO.5.2TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalampenyaluran dan pendistribusian obat
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
Pembuatan/penyusunan sistemyang seragam di rumah sakit dalampenyaluran dan pendistribusianobat
05
10
Regulasi :
Kebijakan/ pedoman/ prosedurpelayanan yang menetapkansistem penyaluran obat secaraakurat dan waktu pelayanan obat2. Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat,
dengan nama obat, dosis/ konsentrasi, tanggalpenyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan nama pasien
Pelabelan obat secara tepat,dengan nama obat,dosis/konsentrasi, tanggal
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
penyiapan, tanggal kadaluwarsa,dan nama pasien setelah obatdisiapkan
Dokumen implementasi :
Bukti pengeluaran obat
Bukti pengecekan keakurasianpenyaluran obat
Laporan indikator mutu waktupelayanan
3. Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-siap-diberikan
Penyaluran obat dalam bentukyang paling siap diberikan
05
10
4. Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat
Pembuatan sistem yangmendukung penyaluran obat secaraakurat
05
10
5. Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktuPembuatan sistem yangmendukung penyaluran obat secaratepat waktu
05
10
Elemen Penilaian MPO.6TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraianjabatannya atau proses pemberian kewenangan,mendapatkan otorisasi untuk memberikan obat
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
Kepala unit rawat inap
Staf pelaksana keperawatan
Identifikasi petugas yang kompetenatau berwenang untuk memberikanobat
05
10
Regulasi :
Kebijakan yang menetapkan stafyang berwenang memberikanobat
Pedoman pengorganisasian yangmemuat uraian jabatan
Dokumen implementasi :
Surat ijin kerja
2. Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakitdan pemberi lisensi yang terkait, undang-undang danperaturan bisa memberikan obat
Identifikasi izin atau wewenangatau lisensi yang dimiliki olehpetugas yang memberikan obat
05
10
3. Ada proses untuk menetapkan batasan, bila perlu,terhadap pemberian obat oleh petugas
Penetapan batasan (bila perlu)terhadap pemberian obat olehpetugas
05
10
Elemen Penilaian MPO.6.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
Kepala unit rawat inap
Staf pelaksana keperawatan
Verifikasi jenis obat berdasarkanresep atau pesanan
05
10
Regulasi :
Kebijakan waktu tunggupelayanan obat
Pedoman/ prosedur verifikasipesanan obat berdasarkanjumlah, dosis dan rute pemberian
Dokumen implementasi :
Rekam medis
2. Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep ataupesanan obat
Verifikasi jumlah dan dosis obatberdasarkan resep atau pesanan
05
10
3. Route pemberian di verifikasi dengan resep ataupesanan obat
Verifikasi rute pemberian obatberdasarkan resep atau pesananobat
05
10
4. Obat diberikan secara tepat waktu Pemberian obat secara tepat waktu 05
10
5. Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatatdalam status pasien
Pemberian obat sesuai yangdiresepkan dan pencatatannyadalam status pasien
05
10
Elemen Penilaian MPO.6.2TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untukmengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
Kepala unit rawat inap
Staf pelaksana keperawatan
Pembuatan, sosialisasi, danimplementasi kebijakan yangmengatur penggunaan obat sendirioleh pasien
05
10
Regulasi :
Kebijakan/ pedoman/ prosedurpelayanan yang memuatpengelolaan obat yang dibawapasien ke RS, ketersediaan danpenggunaan obat sample2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk
mengatur pendokumentasian dan pengelolaan setiapobat yang dibawa ke dalam rumah sakit untuk atau olehpasien
Pembuatan, sosialisasi, danimplementasi kebijakan yangmengatur pendokumentasian danpengelolaan obat yang dibawa kedalam rumah sakit untuk atau olehpasien
05
10
3. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untukmengatur ketersediaan dan penggunaan sampel obat
Pembuatan, sosialisasi, danimplementasi kebijakan yangmengatur ketersediaan danpenggunaan sampel obat
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen Penilaian MPO.7TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasukefek yang tidak diharapkan (adverse effect) (lihat jugaAP.2, EP 1)
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
Kepala unit rawat inap
Staf pelaksana keperawatan
Monitor efek pengobatan terhadappasien termasuk efek yang tidakdiharapkan
05
10
Regulasi :
Panduan patien safety yangmenetapkan :o efek pengobatan sebagai IKPo IKP/KTD dicatat dalam rekam
mediso Pelaporan IKP/KTD
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Laporan IKP/KTD
2. Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif
Kerjasama dalam melakukanmonitoring
05
10
3. Rumah sakit mempunyai kebijakan yangmengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harusdicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkanke rumah sakit (lihat juga PMKP.6, EP 3)
Penyusunan kebijakan untukidentifikasi dan pencatatan efekobat yang tidak diharapkan didalam status pasien sertapelaporannya kepada rumah sakit
05
10
4. Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalamstatus pasien sebagaimana diharuskan oleh kebijakan
Pendokumentasian efek obat yangtidak diharapkan ke dalam statuspasien dilakukan sesuai dengankebijakan
05
10
5. Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangkawaktu yang ditetapkan oleh kebijakan
Pelaporan efek obat yang tidakdiharapkan dalam jangka waktuyang ditetapkan oleh kebijakan
05
10
Elemen Penilaian MPO.7.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proseskerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1)
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
Kepala unit rawat inap
Staf pelaksana keperawatan
Kerja sama dalam penyusunanpedoman tentang kesalahan obatdan KNC
05
10
Regulasi :
SK panitia keselamatan pasien
Kebijakan tentang identifikasiKNC dan pelaporannya
Pedoman pengorganisasian dan2. Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku (lihat juga PMKP.7, EP 2)
Pelaporan tentang kesalahan obatdan KNC secara tepat waktumenggunakan prosedur baku
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
3. Mereka yang bertanggungjawab mengambil tindakanuntuk pelaporan diidentifikasi
Identifikasi petugas yangmelakukan dan yang melaporkankejadian kesalahan obat dan KNC
05
10
pelayanan panitia keselamatanpasien
Dokumen implementasi :
Laporan KNC
Laporan IKP
Analisis RCA atau FMEA atas IKPyang terjadi
4. Rumah sakit menggunakan informasi pelaporankesalahan obat dan KNC untuk memperbaiki prosespenggunaan obat (lihat juga PMKP.7, EP 3)
Perbaikan proses penggunaan obatberdasarkan evaluasi, informasi,dan pelaporan kejadian kesalahanobat dan KNC
05
10
MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI (MKI)
Elemen Penilaian MKI.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit telah mengidentifikasi komunitas danpopulasi yang menjadi perhatiannya
Pimpinan RS
Kepala unit rekam medis
Kepala/Ketua unit kerja yangmengelola edukasi kepada pasiendan keluarganya/PKRS
Pelaksana edukasi (tenaga medis,keperawatan, farmasi, gizi dsb.)
Data populasi pasien RS 05
10
Acuan:UU 36/2009 Tentang KesehatanKMK 1426/Menkes/SK/XII/2006
2. Rumah sakit telah mengimplementasikan suatu strategikomunikasi dengan populasi tersebut.
Strategi komunikasi terkaitdengan data populasi tersebut
05
10
Regulasi RS:
Penetapan unit kerja yangmengelola edukasi daninformasi/PKRS
Pedoman pengorganisasian danpedoman pelayanan unit kerjatersebut/PKRS
RKA Rumah Sakit
Program kerja unit kerja/PKRS
Dokumen:Data populasi pasien RSBrosur. Leaflet tentang pelayanan RS
3. Rumah sakit menyediakan informasi tentang pelayanan,jam operasional, dan proses untuk mendapatkanpelayanan. (lihat juga TKP.3.1)
Tersedianya informasi tentangpelayanan RS, waktu pelayanan,dan cara untuk mendapatkanpelayanan
05
10
4. Rumah sakit menyediakan informasi tentang mutupelayanannya.
Informasi tentang mutupelayanan RS
05
10
Elemen Penilaian MKI.2TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang asuhan danpelayanan diberikan oleh rumah sakit. (lihat juga APK.1.2,EP 2)
Pimpinan RS
Kepala/Ketua unit kerja yangmengelola edukasi dan informasikepada pasien dankeluarganya/PKRS
Pelaksana pemberi edukasi daninformasi (tenaga medis,keperawatan, pelayananpelanggan/customer service,dsb.)
Pelaksanaan pemberian informasitentang asuhan dan pelayanan RS
05
10
Regulasi RS:
Pedoman pelayanan unit kerjapemberi informasi/PKRS
Program kerja unit kerja/PKRS
Dokumen/bukti informasi:
Brosur, leaflet dsb.
Website
Dan lain-lain
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang bagaimanamengakses pelayanan di rumah sakit. (lihat juga APK.1.2,EP 2)
Pelaksanaan pemberian informasitentang bagaimana mengaksespelayanan di RS
05
10
3. Informasi tentang sumber altenatif bagi asuhan danpelayanan diberikan bila rumah sakit tidak bisamenyediakan asuhan dan pelayanan.
Pelaksanaan pemberian informasitentang alternatif rujukan
05
10
Elemen Penilaian MKI.3TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluargamenggunakan format yang mudah dipahami. (lihat jugaPPK.5, Ep 1 dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
Pimpinan RS
Kepala/Ketua unit kerja yangmengelola edukasi dan informasikepada pasien dankeluarganya/PKRS
Pelaksana pemberi edukasi daninformasi (tenaga medis,keperawatan, pelayananpelanggan/customer service,dsb.)
Tersedia bahan-bahan untukedukasi dan informasi yangmudah dipahami
05
10
Regulasi RS:
Pedoman pelayanan unit kerjapemberi informasi/PKRS
2. Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluargadiberikan dalam bahasa yang dimengerti. (lihat jugaPPK.5, Ep 1 dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
Semua bahan-bahan edukasi daninformasi tersedia dalam BahasaIndonesia, yang dapat dilengkapidengan bahasa lain (termasukbahasa daerah) jika diperlukan
05
10
3. Anggota keluarga, khususnya penerjemah anak,digunakan sebagai penerjemah hanya sebagai upayaakhir.
Penyediaan tenaga penerjemahbila diperlukan
05
10
Elemen Penilaian MKI.4TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Pimpinan menjamin terjadinya proses untukmengkomunikasikan informasi yang relevan di seluruh
Pimpinan RS
Kepala/Ketua unit kerja yang
Pelaksanaan penyampaianinformasi ke seluruh RS
05
Regulasi RS:
Pedoman pelayanan unit kerja
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
rumah sakit secara tepat waktu. (lihat juga APK.2, EP 1,dan MPO.5.1, EP 1)
mengelola edukasi daninformasi/PKRS
Pelaksana pemberi edukasi daninformasi
10 pemberi informasi/PKRS
Ketentuan tentang rapat
Dokumentasi:
rapat/pertemuan
Surat Edaran
Pengumuman
2. Terjadi komunikasi yang efektif di rumah sakit antarprogram rumah sakit (lihat juga APK.2, EP 1)
Komunikasi efektif melalui rapatteratur dan terstruktur
05
10
3. Terjadi komunikasi yang efektif dengan pihak luar rumahsakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)
Bentuk komunikasi dengan pihakluar RS
05
10
4. Terjadi komunikasi yang efektif dengan pasien dankeluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)
Pelaksanaan komunikasi denganpasien dan keluarga
05
10
5. Pimpinan mengkomunikasikan misi dan kebijakanpenting, rencana, dan tujuan rumah sakit kepada semuastaf.
Sosialisasi tentang visi, misi,tujuan, kebijakan penting,rencana kerja RS
05
10
Elemen Penilaian MKI. 5TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan efisienantara departemen klinis dan non klinis, pelayanan dananggota staf indvidual. (lihat juga APK.2, EP 1, danMPO.5.1, EP 1)
Pimpinan RS
Kepala/Ketua unit kerja/KSM
Pelaksana pemberi pelayanankepada pasien
Adanya Panitia/Kelompok StafMedis/bentuk lain yang dapatsebagai media komunikasi yangefektif antar departemen klinidan non klinis, dan komunikasiefektif antar staf RS
05
10
Regulasi RS:
SK Penetapan unit kerja (Panitia,Komite atau KSM)
Ketentuan tentang rapat
Dokumentasi:
rapat/pertemuan
2. Pimpinan membantu mengembangkan komunikasi dalammemberikan pelayanan klinis.
Pelaksanaan komunikasi dalampelayanan klinis (misalnyapertemuan atau diskusi ilmiah,ronde, dll)
05
10
3. Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang dibangunantara pemilik dengan manajemen.
Bentuk komunikasi antarapemilik dan manajemen
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen Penilaian MKI. 6TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada suatu proses untuk mengkomunikasikan informasipasien antar praktisi kesehatan secara berkelanjutanatau pada waktu penting dalam proses asuhan.
Pimpinan RS
Kepala/Ketua unit kerja/KSM
Pelaksana pemberi pelayanankepada pasien
Pelaksanaan komunikasi informasiatau transfer informasi antartenaga kesehatan secaraberkelanjutan atau pada saatdiperlukan
05
10
Regulasi RS:
Kebijakan tentang kewajibanmelaksanakan komunikasi terkaitinformasi kondisi pasien
Dokumentasi:
pelaksanaan komunikasi atautransfer informasi
2. Informasi dikomunikasikan termasuk status kesehatanpasien
Proses penyampaian informasitentang status kesehatan pasien
05
10
3. Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan dariasuhan yang telah diberikan.
Proses penyampaian informasitentang ringkasan asuhan yangtelah diberikan
05
10
4. Informasi dikomunikasikan termasuk perkembanganpasien.
Proses penyampaian informasitentang perkembangan pasien
05
10
Elemen Penilaian MKI. 7TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Kebijakan (policy) menetapkan tentang praktisikesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medispasien.
Pimpinan RS
Kepala/Ketua unit kerja
Pelaksana pemberi pelayanankepada pasien
Ketentuan tentang tenagakesehatan yang mempunyai akseske berkas rekam medis
05
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman tentangpelayanan/ penyelenggaraanrekam medis
Dokumentasi:
Dokumen rekam medis untukmasing profesi tenaga kesehatan
Dokumen review dan buktipembaharuan rekam medis
2. Berkas rekam medis tersedia bagi para praktisi yangmembutuhkannya untuk asuhan pasien. (lihat jugaAP.1.2, Maksud dan Tujuan, dan AP.1.5, EP 2)
Ketersediaan rekam medis untukpencatatan asuhan pasien olehtenaga kesehatan
05
10
3. Berkas rekam medis di perbaharui (up date) untukmenjamin komunikasi dengan informasi mutakhir.
Upaya pembaharuan berkasrekam medis untuk menjaminadanya komunikasi denganinformasi yang mutakhir
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen Penilaian MKI. 8TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasipelayanan pasien ditransfer bersama pasien ke unitpelayanan lain di dalam rumah sakit.
Pelaksana pelayanan rekammedis
Pelaksana pelayanan kesehatan
Berkas rekam medis yangditransfer bersama dengantransfer pasien
05
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentangtransfer pasien
Dokumen:
Dokumen transfer2. Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap Ringkasan alasan masuk rawat
inap
05
10
3. Resume/ringkasan berisi temuan yang signifikan Ringkasan temuan yang pentinguntuk disampaikan
05
10
4. Resume/ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan( dibuat)
Ringkasa diagnosis yang telahditegakkan
05
10
5. Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah diberikan Ringkasan tindakan yang telahdilakukan
05
10
6. Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau pengobatanlainnya.
Ringkasan obat/terapi yang telahdiberikan
05
10
7. Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat dipindah (transfer)
Ringkasan kondisi pasien padasaat ditransfer
05
10
Elemen Penilaian MKI. 9TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Kebutuhan informasi dari para pemberi pelayanan klinisdipertimbangkan dalam proses perencanaan.
Pimpinan RS
Kepala unit kerja rekam medis
Informasi yang dibutuhkan olehstaf pelayananRS yangdipertimbangkan dalam proses
05
10
Sumber informasi yang tersedia,misalnya:
Pola penyakit
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Kepala unit kerja SIRS
Pelaksana pemberi pelayanankepada pasien
perencanaan
2. Kebutuhan informasi dari para pengelola rumah sakitdipertimbangkan dalam proses perencanaan.
Informasi yang dibutuhkan olehpengelola RS yangdipertimbangkan dalam prosesperencanaan RS
05
10
3. Kebutuhan informasi dan persyaratan individu dan agendi luar rumah sakit dipertimbangkan dalam prosesperencanaan.
Informasi yang dibutuhkan danpersyaratannya bagi pihak diluar RS dipertimbangkan dalamproses perencanaan
05
10
4. Perencanaan didasarkan atas ukuran dan kompleksitasrumah sakit
Perencanaan yang sesuaidengan ukuran dankompleksitas RS
05
10
Elemen Penilaian MKI. 10TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dankerahasiaan informasi berdasarkan dan sesuai peraturanperundang-undangan yang berlaku.
Pimpinan RS
Kepala unit kerja rekam medis
Pelaksana pelayanan rekammedis
Pelaksana pemberi pelayanankepada pasien
Ketentuan yang mengatur privasidan kerahasiaan informasi sesuaiperaturan perundang-undangan
05
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO tentangakses pasien untuk mendapatinformasi kesehatannya
Dokumen permintaan informasi
Dokumen:
Evaluasi pelaksanaan
2. Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyaiakses terhadap informasi kesehatan mereka dan prosesuntuk mendapatkan akses bila diizinkan. (lihat jugaHPK.1.6, Maksud dan Tujuan)
Ketentuan tentang akses pasienterhadap informasikesehatannya, dan bagaimanaprosesnya
05
10
3. Kebijakan tersebut dilaksanakan. Pelaksanaan ketentuan tersebut 0
510
4. Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. Pemantauan pelaksanaan
ketentuan tersebut
05
10
Elemen Penilaian MKI. 11TELUSUR
SKOR DOKUMEN
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
SASARAN TELUSUR MATERI
1.Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untukmengatur keamanan informasi, termasuk integritas datayang didasarkan pada atau konsisten dengan peraturandan perundang–undangan yang berlaku.
Pimpinan RS
Kepala unit kerja rekam medis
Kepala unit kerja SIRS
Pelaksana pelayanan rekammedis
Pelaksana pemberi pelayanankepada pasien
Ketentuan tentang pengaturankeamanan data dan informasi
05
10
Acuan:
UU 29/2004 Tentang PraktikKedokteran
UU 44/2009 Tentang RumahSakit
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
2. Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiapkategori data dan informasi yang diidentifikasi
Ketentuan tentang tingkatkeamanan data dan informasi
05
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO tentangpengaturan keamanan danpermintaan informasi, termasukdata
Dokumen permintaan informasi
Dokumentasi pelaksanaan
3. Mereka yang membutuhkan, atau jabatan apa yangmengizinkan akses terhadap setiap kategori data daninformasi, diidentifikasi.
Identifikasi bagi yang berwenangmengakses data dan informasi
05
10
4. Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan
Pelaksanaan semua ketentuantersebut
05
10
5. Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor
Pemantauan pelaksanaan semuaketentuan tersebut
05
10
Elemen Penilaian MKI. 12TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masapenyimpanan (retensi) berkas rekam medis klinis, dandata serta informasi lainnya dari pasien
Pimpinan RS
Kepala unit kerja rekam medis
Pelaksana pelayanan rekammedis
Ketentuan tentang retensi rekammedis, beserta data dan informasitentang pasien
05
10
Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
2. Proses retensi memberikan kerahasiaan dan keamanandan kerahasiaan yang diharapkan.
Ketentuan tentang retensidengan tetap menjaminkeamanan dan kerahasiaan datadan informasi
05
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO tentangretensi rekam medis, termasukpemusnahan rekam medis
3. Catatan /records, data dan informasi dimusnahkandengan semestinya.
Pelaksanaan pemusnahan rekammedis
05
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
10
Elemen Penilaian MKI. 13TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Standarisasi kode diagnosis yang digunakan danpenggunanya dimonitor
Pimpinan RS
Kepala unit kerja rekam medis
Pelaksana pelayanan rekammedis
Pelaksana pemberi pelayanankepada pasien
Ketentuan tentang standarisasikode diagnosis
05
10
Regulasi RS:
Kode diagnosis
Kode prosedur/ tindakan
Definisi yang digunakan
Simbol, termasuk yang tidak bolehdigunakan
Singkatan, termasuk yang tidakboleh digunakan
2. Standarisasi kode prosedur/tindakan yang digunakandan penggunanya dimonitor
Ketentuan tentang standarisasikode prosedur/ tindakan
05
10
3. Standarisasi definisi yang digunakan Ketentuan tentang standarisasidefinisi yang digunakan
05
10
4. Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak bolehdigunakan didentifikasi dan dimonitor.
Ketentuan tentang standarisasisimbol, termasuk yang tidakboleh digunakan
05
10
5. Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidakboleh digunakan diidentifikasi dan dimonitor
Ketentuan tentang standarisasiSingkatan, termasuk yang tidakboleh digunakan
05
10
Elemen Penilaian MKI. 14TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Desiminasi data dan informasi sesuai kebutuhanpengguna,
Pimpinan RS
Kepala unit kerja rekam medis
Pelaksana pelayanan rekammedis
Pelaksanaan desiminasi data daninformasi kepada yangberwenang
05
10
Dokumen pelaporan sesuaiketentuan yang berlaku
Dokumen evaluasi penyampaiandata dan informasi olehpengguna data
2. Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu, Pelaksanaan desiminasi harustepat waktu
05
10
3. Pengguna menerima data dan informasi dalam suatuformat yang membantu maksud penggunaannya
Pelaksanaan sesuai denganformat yang ditentukan
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
4. Staf mempunyai akses ke data dan informasi yangdibutuhkan untuk melaksanakan tanggung jawabpekerjaan mereka.
Pelaksanaan oleh staf rekammedis
05
10
Elemen Penilaian MKI. 15TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan keputusanteknologi informasi.
Pimpinan RS
Kepala unit SIRS
Pelaksana pemberi pelayanan
Peran pelaksana pelayanandalam membangun SIRS
05
10
Dokumentasi rapat
2. Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilankeputusan tentang teknologi informasi.
Peran manajemen dan staf dalammembangun SIRS
05
10
Elemen Penilaian MKI. 16TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangandan kerusakan.
Kepala unit rekam medis
Pelaksana pelayanan rekammedis
Upaya perlindungan rekam medisdari:
kehilangan dan kerusakan
05
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO tentangperlindungan dari:o Kehilangan dan kerusakano Gangguan dan penyalah-
gunaan rekam medis2. Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan dan
akses serta penggunaan yang tidak sah. gangguan dan penyalah-gunaan 0
510
Elemen Penilaian MKI. 17TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Para pengambil keputusan dan yang lainnya telahdiberikan pendidikan tentang prinsip manajemeninformasi
Pimpinan RS
Manajer RS
Kepala unit kerja
Pelaksanaan pelatihanmanajemen informasi sesuaikebutuhan dalam lingkupkerjanya
05
10
Dokumen bukti pelatihan
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaannya
Penyediaan data dan informasiuntuk mendukung manajemen
05
10
3. Data dan informasi klinis maupun manajerialdiintegrasikan sesuai kebutuhan untuk mendukungpengambilan keputusan.
Penggunaan data dan informasiklinis untuk pengambilankeputusan
05
10
Elemen Penilaian MKI. 18TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menjabarkanpersyaratan untuk mengembangkan dan menjagakebijakan dan prosedur, meliputi paling sedikit item a)sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dandilaksanakan.
Pimpinan RS
Manajer RS
Kepala unit kerja
Kepala unit SIRS
Pelaksanaan pengembanganregulasi dan SPO
05
10
UU 44/2009 Tentang RumahSakit (Pasal 13)
2. Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimanakebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumahsakit dapat dikendalikan dan diimplementasikan.
Pelaksanaan adaptasipenggunaan regulasi dari luar RSdapat diimplementasikan
05
10
Regulasi RS:Kebijakan/Panduan/SPO tentangperubahan regulasi RS, meliputi:
Pengembangan dan perubahanregulasi
Adaptasi regulasi nasional sebagairegulasi RS
Retensi regulasi yang sudahdinyatakan tidak berlaku
Pemantauan pelaksanaan regulasi(misalnya oleh SPI)
3. Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkanretensi kebijakan dan prosedur usang/lama setidaknyauntuk kurun waktu yang dipersyaratkan oleh peraturanperundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwatidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dankebijakan atau protokol tersebut diterapkan
Pelaksanaan retensi regulasi danSPO yang sudah tidak berlaku
05
10
4. Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikanbagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredardapat diidentifikasi dan ditelusuri, sertadiimplementasikan.
Pelaksanaan pemantauan bahwaregulasi dan SPO diimplentasikandengan benar
05
10
Elemen Penilaian MKI. 19TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang menjalaniasesmen atau diobati oleh rumah sakit.
Pimpinan RS
Kepala unit rekam medis
Pelaksana pelayanan rekammedis
Pelaksana pelayanan kepadapasien (DPJP, dokter ruangan,perawat pelaksana, dan tenagakesehatan lainnya)
Pelaksanaan pencatatan dalamrekam medis
05
10
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
2. Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakanpengidentifikasi pasien yang unik/khas menandai pasienatau metode lain yang efektif.
Sistem penyimpanan danpengambilan rekam medis 0
510
Regulasi RS:
PedomanPelayanan/Penyelenggaraan RekamMedis (Sistem penomoran RM)
Elemen Penilaian MKI . 19.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien telahditetapkan oleh rumah sakit. (lihat juga AP.1.5, EP 1)
Pimpinan RS
Kepala unit rekam medis
Pelaksana pelayanan rekammedis
Pelaksana pelayanan kepadapasien (DPJP, dokter ruangan,perawat pelaksana, dan tenagakesehatan lainnya)
Sistem pencatatan rekam medis,yang meliputi informasi tentang:
Identitas pasien
05
10
Dokumen rekam medis
2. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadaiuntuk mengidentifikasi pasien,
Hasil pemeriksaan untukmenetapkan diagnosis
05
10
3. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadaiuntuk mendukung diagnosis, (lihat juga PAB.7, EP 3)
Justifikasi pelayanan danpengobatan
05
10
4. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadaiuntuk memberi justifikasi pelayanan dan pengobatan.(lihat juga PAB.7.3, EP 2)
Hasil pelayanan/pengobatan 05
10
5. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadaiuntuk mendokumentasikan jalannya/course dan hasilpengobatan. (lihat juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud danTujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6,EP2; PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP 1)
05
10
Elemen Penilaian MKI.19.1.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan Pimpinan RS
Kepala unit rekam medis
Kepala unit gawat darurat
Pelaksana pelayanan rekammedis
Pelaksana pelayanan gawatdarurat
Pengisian rekam medis pasiengawat darurat yang memuattentang:
Jam kedatangan pasien
05
10
Dokumen rekam medis
2. Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulanketika pengobatan diakhiri
Kesimpulan setelahpenanganan/pengobatan selesai
05
10
3. Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasienpada saat dipulangkan.
Kondisi pasien yang dipulangkan 05
10
4. Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindaklanjut pelayanan.
Instruksi tindak lanjut pelayanan 05
10
Elemen Penilaian MKI.19.2.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekammedis pasien diatur dalam kebijakan rumah sakit. (lihatjuga SKP.2, EP 1)
Pimpinan RS
Kepala unit rekam medis
Kepala unit kerja yang terkaitdengan pelayanan kepada pasien(rawat jalan, rawat inap, rawatintensif, dll)
Pelaksana pelayanan rekammedis
Siapa saja staf RS yangberwenang mengisi rekam medis
05
10
UU 29/2004 Tentang PraktikKedokteran
UU 44/2009 Tentang RumahSakit
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
2. Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakanrumah sakit.
Penjelasan tentang lembar rekammedis yang berlaku
05
10
Regulasi RS:
Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
PedomanPelayanan/Penyelenggaraan RekamMedis, beserta lampiran berkasrekam medis yang berlaku di RS
Dokumen:
3. Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang
mempunyai otorisasi/kewenangan yang dapat mengisi
berkas rekam medis pasien.
Pengendalian dalam pengisianrekam medis
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
4. Ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam medispasien dikoreksi atau ditulis ulang.
Pelaksanaan bila melakukankoreksi atau penulisan ulang
05
10
Dokumen rekam medis
5. Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam
medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit
Identifikasi bagi staf yangmempunyai kewenangan dalammengisi rekam medis
05
10
6. Ada proses untuk menjamin hanya individu yang
mempunyai otorisasi yang mempunyai akses ke rekam
medis pasien
Proses evaluasi bahwa hanya stafyang berwenang yangmempunyai akses ke rekammedis
05
10
Elemen Penilaian MKI.19.3.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasisiapa yang mengisi
Pimpinan RS
Kepala unit rekam medis
Kepala unit kerja yang terkaitdengan pelayanan kepada pasien(rawat jalan, rawat inap, rawatintensif, dll)
Pelaksana pelayanan rekammedis
Kepastian untuk dapatmengidentifikasi staf yangmengisi rekam medis
05
10
Dokumen rekam medis
2. Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi Waktu pengisian rekam medisdapat diketahui
05
10
3. Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jampengisian rekam medis dapat diidentifikasi.
Waktu pengisian rekam medis,meliputi tanggal dan jam
05
10
Elemen Penilaian MKI. 19.4TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Rekam medis pasien dIreview secara reguler/teratur
Pimpinan RS
Kepala unit rekam medis
Pelaksanaan review rekam medisyang dilakukan:
secara teratur
05
10
UU 29/2004 Tentang PraktikKedokteran
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Review menggunakan sample yang mewakili/representatif
Kepala unit kerja yang terkaitdengan pelayanan kepada pasien(rawat jalan, rawat inap, rawatintensif, dll)
Pelaksana pelayanan rekammedis
menggunakan sampel yang tepat 05
10
UU 44/2009 Tentang RumahSakit
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
3. Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lainyang diberi otorisasi untuk pengisian rekam medis ataumengelola rekam medis pasien.
oleh tenaga medis, keperawatandan tenaga kesehatan lain yangberwenang mengisi rekam medis
05
10
Regulasi RS:
Panduan upaya peningkatan mutuRS
Indikator mutu terkait reviewpengisian rekam medis
Dokumen:
Dokumen pelaksanaan review
Dokumen pelaksanaan programmutu
4. Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbacadan kelengkapan berkas rekam medis
fokus pada ketepatan waktu,dapat terbaca dan lengkap
05
10
5. Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan danperundang-undangan dimasukkan dalam proses review
pengisian rekam medis sesuaidengan regulasi yang berlaku
05
10
6. Berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat danpasien yang sudah pulang dimasukkan dalam prosesreview
meliputi rekam medis pasien yangmasih dirawat dan yang sudahpulang
05
10
7. Hasil proses review digabungkan ke dalam mekanismepengawasan mutu rumah sakit
sebagai bagian dari programmutu RS
05
10
Elemen Penilaian MKI. 20TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Kumpulan data dan informasi mendukung asuhanpasien.
Pimpinan RS
Penyedia dan pengelola data RS(misalnya Kepala Unit RekamMedis dan SIRS)
Penggunaan informasi dalampenyusunan SPO pelayanankedokteran yang berbasiskanEBM
05
10
PMK 1438/Menkes/Per/IX/2010
2. Kumpulan data dan informasi mendukung manajemenrumah sakit.
Manajemen RS menggunakandata dan informasi dari luar RS,misalnya untuk menilai indikator
05
10
SPO Pelayanan Kedokteran
Hasil analisis data dalam upaya
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
mutu peningkatan mutu RS
3. Kumpulan data dan informasi mendukung programmanajemen kualitas/mutu.
05
10
Elemen Penilaian MKI. 20.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulandata dalam merespon sesuai identifikasi kebutuhanpengguna
Pimpinan RS
Penyedia dan pengelola data RS(misalnya Kepala Unit RekamMedis dan SIRS)
Prosedur permintaan data
05
10
Dokumen data
Dokumen pelaporan data
2. Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan kepadalembaga di luar rumah sakit. (lihat juga PPI.10.6, EP 1)
Laporan RS tentang data-data RSke lembaga Pemerintah
05
10
Elemen Penilaian MKI. 20.2TELUSUR
SKOR` DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi ataumenggunakan informasi dari data base eksternal.
Pimpinan RS
Penyedia dan pengelola data RS(misalnya Kepala Unit RekamMedis dan SIRS)
Kalau ada sumber data eksternal
05
10
UU 29/2004 Tentang PraktikKedokteran
UU 36/2009 Tentang Kesehatan
UU 44/2009 Tentang RumahSakit
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
2. Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau informasidata base eksternal sesuai peraturan dan perundang-undangan.
Pelaporan sesuai ketentuan yangberlaku
05
10
3. Rumah sakit membandingkan kinerjanya denganmenggunakan rujukan/ referensi dari data baseeksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2, dan PPI.10.4, EP 1)
Melaksanakan analisis datadengan cara membandingkandata-data dari luar RS
05
10
4. Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berkontribusiatau menggunakan data base eksternal.
Pengamanan dan kerahasiaandata
05
10
Elemen Penilaian MKI. 21TELUSUR
SKOR DOKUMEN
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untukmendukung pelayanan pasien
Pimpinan RS
Penanggung jawab perpustakaan(kalau ada)
Penanggung jawab IT (kalau ada)
Tenaga medis dan tenagakesehatan lain
Clinical instructor (CI)
Ketersediaan referensi untukmendukung:
Pelayanan pasien
05
10
Struktur organisasi RS
2. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untukmendukung pendidikan klinik
Pendidikan klinik 05
10
3. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untukmendukung riset.
Riset 05
10
4. Informasi profesional terkini dan informasi lain untukmendukung manajemen
Manajemen 05
10
5. Tersedia informasi dalam kerangka waktu yang sesuaidengan harapan pengguna.
Harapan pengguna informasi 05
10
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
Elemen Penilaian KPS 1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, danteknologi yang digunakan dalam perencanaan
Pimpinan RS
Manajer SDM
Kepala unit kerja
Proses perencanaan SDM dalampola ketenagaan
05
10
Acuan:
KMK 81/2004 tentang PedomanPenyusunan Perencanaan SDMKesehatan
KMK tentang standar profesitenaga kesehatan
Pedoman unit
Regulasi RS:Pola ketenagaan RS
2. Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yangdiperlukan untuk semua staf.
Persyaratan jabatan untukmasing-masing jabatan dalampola ketenagaan
05
10
3. Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlakudicakup dalam perencanaan.
Penetapan pola ketenagaanmengacu dan sesuai denganperaturan perundangan yangberlaku
05
10
Ø Elemen Penilaian KPS 1.1. TELUSURSKOR DOKUMEN
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
SASARAN MATERI
1. Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiripunya uraian tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5)
Pimpinan RS
Manajer SDM
Kepala unit kerja
Staf pelaksana
Uraian tugas masing-masing stafRS
05
10
Regulasi RS:
Pedoman pengorganisasianrumah sakit dan unit kerja
2. Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud danTujuan, ketika berada di rumah sakit, punya uraian tugassesuai dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka atausudah diberi kewenangan sebagai alternatif. (lihat jugaAP.3, EP 5)
Uraian tugas mereka yangtermasuk kategori a) sampaidengan d)
05
10
3. Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. Uraian tugas semua jajaran dan
staf RS
05
10
Elemen Penilaian KPS 2TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf.(lihat juga TKP.3.5, EP 1)
Pimpinan RS
Manajer SDM
Proses penerimaan staf 05
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPOpenerimaan staf
Dokumen:
SK pengangkatan staf
2. Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi stafbaru.
Proses evaluasi kualifikasi stafbaru
05
10
3. Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint)seseorang menjadi staf.
Proses penetapan staf 05
10
4. Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit Keseragaman proses diseluruh
RS
05
10
5. Proses tersebut diimplementasikan. Bukti implementasi seluruh
proses
05
10
Elemen Penilaian KPS 3TELUSUR
SKOR DOKUMEN
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untukmencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinisdengan kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, EP 4)
Pimpinan RS
Ketua Komite Medik
Ketua dan anggota SubkomiteKredensi
Proses kredensial untuk stafklinis
05
10
Regulasi RS:
Peraturan Internal Staf Medis
Dokumen:
Bukti evaluasi2. Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai
menjalankan tanggung jawab pekerjaannya.
Proses evaluasi staf klinis baru 05
10
3. Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individuditempatkan, melakukan evaluasi
Proses evaluasi oleh unit kerja 05
10
4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasiberkelanjutan terhadap staf klinis tersebut
Regulasi RS tentang frekuensievaluasi berkelanjutan terhadapstaf klinis
05
10
5. Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yangdidokumentasikan terhadap setiap staf klinis yangbekerja berdasar uraian tugas, atau lebih seringsebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Pendokumentasian evaluasi stafklinis
05
10
Elemen Penilaian KPS 4TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untukmencocokkan pengetahuan dan ketrampilan stafnonklinis dengan persyaratan jabatannya. (lihat jugaAP.5.2, EP 2 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan 3)
Pimpinan RS
Manajer SDM
Ketua unit/department terkait
Proses penerimaan staf non-klinis yang sesuai denganpersyaratan jabatan
05
10
Dokumen:
Bukti proses penerimaan staf danevaluasi berkelanjutan
Bukti evaluasi
2. Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulaimenjalankan tugas tanggungjawab pekerjaannya.
Proses evaluasi staf klinis baru 05
10
3. Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individuditugaskan melakukan evaluasi
Proses evaluasi oleh unit kerja 05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
4. Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasiterhadap staf nonklinis.
Regulasi RS tentang frekuensievaulasi berkelanjutan terhadapstaf klinis
05
10
5. Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yangdidokumentasikan setiap tahun, terhadap staf non klinis,atau lebih sering, sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Pendokumentasian evaluasi stafklinis
05
10
Elemen Penilaian KPS 5TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf Manajer SDM
Staf pelaksana kepegawaian
Regulasi tentang pemeliharaaninformasi kepegawaian
05
10
Dokumen:
File kepegawaian
2. File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut Dalam file kepegawaian ada
bukti kualifikasi staf
05
10
3. File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut,bila ada
Adanya uraian tugas untuk staf 05
10
4. File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf Dalam file kepegawaian ada
riwayat pekerjaan (CV)
05
10
5. File kepegawaian berisi hasil evaluasi Dalam file kepegawaian ada
bukti hasil evaluasi
05
10
6. File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-serviceyang diikutinya
Dalam file kepegawaian adacatatan pelatihan yang diikuti
05
10
7. File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir Pemutakhiran file kepegawaian 0
510
Elemen Penilaian KPS 6TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunankepegawaian di rumah sakit
Pimpinan RS
Manajer SDM
Staf pelaksana kepegawaian
Penetapan perencanaan SDM 05
10
Dokumen:
Pola ketenagaan rumah sakit
Proses penetapan polaketenagaan
Administrasi terkait proseskepegawaian dalam mutasi stafrumah sakit
2. Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secarakolaboratif
Proses penetapan perencanaanSDM
05
10
3. Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan diidentifikasi dalam rencana dengan menggunakan metodepenyusunan pegawai/ penempatan staf yang diakui.(lihat juga AP.6.3, EP 5)
Penetapan perencanaan SDMdidasarkan pada pola ketenagaanyang ditetapkan berdasarkanketentuan/pedoman yangberlaku
05
10
4. Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembalistaf
Proses penetapan penugasan staf 05
10
5. Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab daripetugas yang satu kepada yang lain
Penetapan tentang pelaksanaanalih tanggung jawab
05
10
Ø Elemen Penilaian KPS 6.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Efektifitas rencana penempatan staf/susunankepegawaian dimonitor secara terus-menerus
Pimpinan RS
Manajer SDM
Staf pelaksana kepegawaian
Pelaksanaan evaluasipenempatan staf dan polaketenagaan
05
10
Dokumen:
Bukti evaluasi
Revisi pola ketenagaan
2. Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu Pelaksanaan revisi pola
ketenagaan
05
10
Elemen Penilaian KPS 7TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasitentang rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimanamereka ditugaskan dan tentang tanggungjawabpekerjaan serta setiap penugasan khusus.
Pimpinan RS
Manajer SDM
Kepala unit diklat
Pelaksanaan orientasi staf baru 05
10
Regulasi RS:
Orientasi umum rumah sakit
Orientasi khusus pada masing-
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit,tentang unit kerja dan unit dimana mereka ditugaskandan tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiappenugasan khusus mereka.
Staf pelaksana kepegawaian
Staf pelaksana diklat
Pelaksanaan orientasi karyawankontrak (outsourcing)
05
10
masing unit kerja
3. Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakitdan tanggungjawab yang diberikan
Pelaksanaan orientasi tenagasukarela kalau ada
05
10
4. Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumahsakit dan tanggungjawab yang diberikan
Pelaksanaan orientasi mahasiswaatau pelajar magang
05
10
Elemen Penilaian KPS 8TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data daninformasi, termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatanmutu dan keselamatan, untuk mengidentifikasikebutuhan pendidikan staf.
Pimpinan RS
Manajer SDM
Staf pelaksana kepegawaian
Proses identifikasi kebutuhanpelatihan sesuai kebutuhankegiatan peningkatan mutu dankeselamatan pasien
05
10
Acuan:
Standar profesi
Regulasi RS:
RKA
Program diklat
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
2. Program pendidikan direncanakan berdasarkan data daninformasi tersebut.
Proses perencanaan pelatihan 05
10
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, danAP.6.2, EP 7)
Pelaksanaan pelatihan karyawansecara kontinyu
05
10
4. Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan stafuntuk memenuhi kebutuhan pasien dan/ataupersyaratan pendidikan berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1,EP 6 dan AP.6.2, EP 7)
Pelatihan yang dilaksanakansesuai dengan kompetensi dalamstandar profesi
05
10
Ø Elemen Penilaian KPS 8.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yangdiidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiaclife support yang ditetapkan.
Pimpinan RS
Manajer SDM
Pelaksanaan pelatihan CPR/RJP 05
10
Regulasi RS:
RKA
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensiyang cukup untuk memenuhi kebutuhan staf.
Kepala unit diklat
Staf pelaksana diklat
Pelatihan yang diberikan secarateratur untuk mempertahankankemampuan staf dalam CPR/RJP
05
10
Program diklat
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan3. Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus
pelatihan tersebut.
Kriteria kelulusan pelatihan 05
10
4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individudiulang berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangkawaktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yangdiakui, atau setiap dua tahun bila program pelatihan yangdiakui itu tidak digunakan
Proses pelatihan ulang sesuaidengan kebutuhan masing-masing staf
05
10
Ø Elemen Penilaian KPS 8.2.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untukpendidikan dan pelatihan staf yang in-service
Pimpinan RS
Manajer SDM
Kepala unit diklat
Staf pelaksana diklat
Fasilitas yang tersedia untukdiklat
05
10
Regulasi RS:
RKA
Program diklat
Program unit kerja
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
2. Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuatbagi semua staf untuk berpartisipasi dalam kesempatanpendidikan dan pelatihan yang relevan
Alokasi waktu pelatihan untukmasing-masing staf
05
10
Ø Elemen Penilaian KPS 8.3.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit menyediakan mekanisme untukpengawasan program pelatihan
Pimpinan RS
Manajer SDM
Kepala unit diklat
Staf pelaksana diklat
Proses evaluasi programpelatihan
05
10
Regulasi RS:
RKA
Program diklat
Program unit kerja
Dokumen:
SK clinical instructur
Bukti pelaksanaan pelatihan
2. Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameterdari program akademis yang mensubsidi;
Laporan akademik bagi staf yangmengikuti pendidikan denganbiaya rumah sakit
05
10
3. Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua Data staf yang mengikuti 0
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
peserta pelatihan di dalam rumah sakit pelatihan di rumah sakit 510
Sertifikat pelatihan
4. Rumah sakit memiliki dokumentasi dari statuspendaftaran, perizinan atau sertifikasi yang diperolehdan kualifikasi klasifikasi akademis dari para pesertapelatihan.
Data izin, ijasah dan sertifikatpelatihan staf rumah sakit
05
10
5. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkatsupervisi yang dipersyaratkan untuk setiap jenis dantingkat peserta pelatihan
Tersedianya nara sumber danclinical instructur yang kompeten
05
10
6. Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan kedalam orientasinya, program mutu, keselamatanpasien, pencegahan dan pengendalian infeksi, danprogram lainnya.
Pelaksanaan orientasi danpelatihan yang terintegrasidengan program mutu,keselamatan pasien dan PPI
05
10
Ø Elemen Penilaian KPS 8.4. TELUSUR SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan programkesehatan dan keselamatan
Pimpinan RS
Manajer SDM
Kepala unit diklat
Staf pelaksana diklat
Perencanaan program K3RS 05
10
Regulasi RS:
Program kerja K3 RS
Program pelayanan kesehatan staf
Program vaksinasi dan imunisasi
SPO penangan staf yg terpaparpenyakit infeksius terkait programPPI
2. Program ini merespons kebutuhan staf yang urgenmaupun nonurgen melalui pengobatan langsung danrujukan
Pelaksanaan pelayanankesehatan staf rumah sakit
05
10
3. Data program menginformasikan program mutu dankeselamatan rumah sakit
Pelaksanaan program mutu danK3RS
05
10
4. Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasibagi staf
Pemberian vaksinasi danimunisasi untuk staf rumah sakit
05
10
5. Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindaklanjut terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius,yang dikoordinasikan dengan program pencegahan danpengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2)
Proses penanganan staf rumahsakit yang terpapar penyakitinfeksius, terkait denganprogram PPI
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen Penilaian KPS 9TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturanperundangan dan dari rumah sakit untuk melakukanasuhan pasien tanpa supervisi diidentifikasi.
Pimpinan RS
Ketua Komite Medik
Ketua Subkomite Kredensi
Manajer SDM
Kepala unit
Staf pelaksana pelayanan
Penetapan staf rumah sakit yangdapat melaksanakan asuhanpasien secara mandiri (SPK dgRKK)
05
10
Dokumen:
Penetapan dan pengumuman stafmedis yang dapat melakukanasuhan pasien secara mandiri (SPKdgn RKK)
Proses dan data kredensialing
Verifikasi ijasah dan STR darisumber aslinya
2. Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan,surat izin, registrasi) sesuai peraturan dan kebijakanrumah sakit bagi setiap anggota staf medis dicopy olehrumah sakit dan disimpan dalam file kepegawaian ataudalam file kredensial yang terpisah bagi setiap anggotastaf medis.
Proses kredensial dandokumentasinya
05
10
3. Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin,registrasi) diverifikasi dengan sumber yangmengeluarkan kredensial sebelum individu tersebutmulai memberikan pelayanan kepada pasien.
Proses verifikasi ijasah dan surattanda registrasi dari sumberaslinya
05
10
4. Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan,surat izin , registrasi) terkini dan terupdate sesuaipersyaratan.
Proses pemutakhiran datakredensial
05
10
5. Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentangketentuan kualifikasi terkini dari seseorang untukmemberikan pelayanan asuhan pasien.
Pengumuman kualifikasi terkinidari staf medis baru untuk dapatmemberikan pelayanan kpdpasien (SPK dan RKK diumumkan)
05
10
Ø Elemen Penilaian KPS 9.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview filekredensial setiap staf medis secara berkala yang seragamsekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali.
Pimpinan RS
Ketua Komite Medik
Ketua Subkomite Kredensi
Pelaksanaan review filekredensial staf medis(rekredensial) minimal 3 tahunsekali oleh sub komite kredensial
05
10
Dokumen RS:
Bukti proses rekredensial
Penetapan SPK dg RKK oleh
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuatkeputusan resmi dalam rangka memperbaharui izin bagisetiap anggota staf medis untuk melanjutkan pemberianpelayanan asuhan medis di rumah sakit.
Manajer SDM
Staf pelaksana pengurusan izin
Penetapan SPK dg RKK olehdirektur
05
10
direktur
Bukti perpanjangan SPK dg RKK
3. Keputusan tentang pembaharuan tersebutdidokementasikan dalam file kredensial dari anggota stafmedis tersebut.
Dokumentasi perpanjangan SPKdg RKK
05
10
Elemen Penilaian KPS 10TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit menggunakan proses terstandar yangdidokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakituntuk memberikan kewenangan klinis bagi setiapanggota staf medis dalam memberikan pelayanan padapenugasan pertama dan pada penugasan ulang. (lihatjuga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)
Pimpinan RS
Ketua Komite Medik
Ketua Subkomite Kredensi
Staf medis pelaksana pelayanan
Proses kredensial danrekredensial dalam menetapkankewenangan klinis dalampenugasan pertama dan ulang
05
10
Regulasi RS:
Kebijakan dan proses pemberiansurat penugasan klinis denganrincian kewenangan klinis padapenugasan pertama danpenugasan ulang
Pedoman keputusan untukpenugasan ulang (kriteria a sd fsebagai review kinerja)
2. Keputusan memberikan penugasan ulang untukmemberikan pelayanan kepada pasien berpedoman padaitem a) sampai f) pada Maksud dan Tujuan dan padareview kinerja tahunan dari para praktisi.
Proses penetapan penugasanulang
05
10
3. Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota stafmedis dirinci secara jelas dan dikomunikasikan olehpimpinan rumah sakit ke seluruh rumah sakit maupun keanggota staf medis.
SPK dengan RKK di-Informasikanoleh pimpinan rumah sakit keseluruh unit pelayanan dan stafmedis
05
10
4. Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medisyang secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit.
Pelaksanaan pelayanan stafmedis sesuai dengan rinciankewenangan kliniks yangditetapkan
05
10
Elemen Penilaian KPS 11TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap Pimpinan RS Proses evaluasi pelaksanaan 0 Acuan:
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikanoleh setiap anggota staf medis yang direview dandikomunikasikan kepada setiap anggota staf medissekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1,EP 1)
Ketua Komite Medik
Ketua Subkomite Kredensi
Ketua Subkomite Mutu
Ketua Subkomite Etika danDisiplin Profesi
Staf pelaksana pelayanan
pelayanan oleh staf medisminimal setahun sekali
510
PMK 1438/2010 tentang StandarPelayanan Kedokteran
Regulasi RS:
SPO Pelayanan Kedokteran
Program kerja Komite Medik
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi
2. Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus danreview tahunan dari setiap anggota staf medisdilaksanakan dengan proses yang seragam yangditentukan oleh kebijakan rumah sakit.
Penetapan proses evaluasipelaksanaan pelayanan stafmedis
05
10
3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan datakomparatif secara proaktif, seperti membandingkandengan ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.
Proses evaluasi yang berdasarkanpada data dan kesesuaiandengan SPO pelayanankedokteran yang berlaku
05
10
4. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakankesimpulan dari analisis yang mendalam terhadapkomplikasi yang dikenal dan berlaku. (lihat juga PMKP.5;PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)
Proses evaluasi denganmelakukan audit medis
05
10
5. Informasi dari proses evaluasi praktik profesionaltersebut didokumentasikan dalam file krendensialanggota staf medis dan file lainnya yang relevan.
Pendokumentasian prosesevaluasi
05
10
Elemen Penilaian KPS 12TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit memiliki standar prosedur untukmengumpulkan kredensial dari setiap anggota stafkeperawatan.
Pimpinan RS
Ketua Komite/Manajer/PejabatKeperawatan
Manajer SDM
Staf keperawatan
Staf kepegawaian
Proses pengumpulan kredensialuntuk staf keperawatan
05
10
Acuan:
PMK 1796/2011 tentang RegistrasiTenaga Kesehatan
Regulasi RS:
Panduan kredensial stafkeperawatan
2. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanandidokumentasikan
Pendokumentasian izin, ijasah,sertifikat pelatihan dan riwayathidup (cv)
05
10
3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuaiparameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9
Proses verifikasi terhadap datakepegawaian
05
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
10 Dokumen:
Berkas kepegawaian stafkeperawatan4. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota
staf keperawatan.
Pendokumentasian berkaskredensial staf keperawatan
05
10
5. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikanbahwa krendesial dari perawat yang dikontrak sahih danlengkap sebelum pengangkatan.
Pengesahan kredential 05
10
6. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikankesahihan kredensial perawat yang bukan pegawairumah sakit, tapi mendampingi dokter dan memberikanpelayanan kepada pasien rumah sakit .
Proses keabsahan kredensialstaf keperawatan yang bukanpegawai rumah sakit
05
10
Elemen Penilaian KPS 13TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota stafkeperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerjaklinis.
Pimpinan RS
Ketua Komite/Manajer/PejabatKeperawatan
Manajer SDM
Staf keperawatan
Staf kepegawaian
Penugasan kerja klinis stafkeperawatan berdasarkan hasilkredensial
05
10
Acuan:
PMK 1796/2011 tentang RegistrasiTenaga Kesehatan
KMK 369/2007 tentang StandarProfesi Bidan
KMK 378/2007 tentang StandarProfesi Perawat Gigi
2. Proses memperhatikan peraturan perundangan yangrelevan.
Proses penugasan sesuai denganperaturan perundang-undanganyang berlaku
05
10
Elemen Penilaian KPS 14TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatanpeningkatan mutu rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP1)
Manajer terkait staf keperawatan
Kepala unit kerja keperawatan
Staf pelaksana keperawatan
Pelaksanaan partisipasi stafkeperawatan dalam peningkatanmutu RS
05
10
Dokumen:
Bukti keterlibatan stafkeperawatan dalam kegiatanpeningkatan mutu rumah sakit
Review kinerja staf keperawatan2. Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan
direview bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatanpeningkatan mutu.
Proses evaluasi kinerja 05
10
3. Informasi yang tepat dari proses review tersebutdidokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebutatau file lainnya.
dokumentasi 05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen Penilaian KPS 15TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit mempunyai standar prosedur untukmengumpulkan kredensial dari setiap staf professionalkesehatan
Pimpinan RS
Manajer SDM
Ketua Komite Medik atau komitetenaga kesehatan lainnya
Staf pelaksana terkait
Prosedur kredensial staf tenagakesehatan
05
10
Acuan:
PMK 1796/2011 tentang RegistrasiTenaga Kesehatan
Standar Profesi
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO proseskredensial staf tenaga kesehatan
Dokumen:
Bukti proses kredensi
Berkas kepegawaian
2. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamandidokumentasian, bila relevan
Pendokumentasian izin, ijasah,sertifikat pelatihan, riwayathidup dan hal lain yang relevan
05
10
3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuaiparameter yang ditentukan dalam Maksud dan TujuanKPS 9
Proses verifikasi atas data-datatersebut
05
10
4. Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesionalkesehatan lainnya
Pendokumentasian datakepegawaian staf
05
10
5. Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atauregistrasi yang wajib
Kelengkapan data staf dalamberkas kepegawaian
05
10
6. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikanbahwa staf lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapimendampingi dokter praktik pribadi dan memberikanpelayanan kepada pasien rumah sakit memiliki kredensialyang sahih dan sebanding dengan persyaratan kredensialrumah sakit .
Proses keabsahan kredensialstaf yang bukan pegawai rumahsakit
05
10
Elemen Penilaian KPS 16TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari stafprofessional kesehatan lainnya digunakan untukmenyusun penugasan kerja klinis.
Pimpinan RS
Manajer SDM
Proses penyusunan penugasanklinis sesuai standar profesi dankompetensi staf
05
10
Acuan:
Standar profesi
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Proses mengindahkan peraturan perundangan yangrelevan.
Kepala unit kerja
Staf pelaksana kepegawaian
Dasar acuan proses penugasantersebut
05
10
Dokumen:
Dokumen penugasan
Elemen Penilaian KPS 17TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalamkegiatan peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga KPS1.1, EP 1)
Pimpinan RS
Manajer SDM
Kepala unit kerja
Staf pelaksana kepegawaian
Proses partisipasi aktif 05
10
Dokumen:
Bukti partisipasi dalam kegiatanpeningkatan mutu RS
Review staf bila ada indikasi terkait
temuan pada upaya peningkatan
mutu RS
2. Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnyadireview bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatanpeningkatan mutu.
Penilaian kinerja 05
10
3. Informasi yang benar dari proses reviewdidokumentasikan dalam file staf profesinal kesehatantersebut.
Doumentasi dan verfikasi 05
10
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Elemen Penilaian PPI.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Satu atau lebih individu mengawasi programpencegahan dan pengendalian infeksi
Pimpinan RS
Kepala/Ketua unit kerja yangterkait PPI
Anggota Panitia PPI
Pembentukan Panitia PPI,pengorganisasian, operasional,program kerja, pelaksanaannya
05
10
Acuan:
Pedoman Manajerial Pencegahandan Pengendalian Infeksi di RS danFasilitas Kesehatan Lainnya,Depkes, 2007
Pedoman Pencegahan danPengendalian Infeksi di RS danFasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes– Perdalin – JHPIEGO, 2007
Regulasi RS:
SK Panitia PPI
2. Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumahsakit, tingkat risiko, ruang lingkup program dankompleksitasnya.
Kualifikasi Ketua dan anggotaPanitia PPI
05
10
3. Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasansebagaimana ditugaskan atau yang tertulis dalam uraiantugas
Uraian tugas Ketua dan anggotaPanitia PPI 0
510
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Pedoman pengorganisasian PanitiaPPI
Elemen Penilaian PPI.2.TELUSUR
Skor DOKUMENSASARAN MATERI
1. Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi programpencegahan dan pengendalian infeksi.
Pimpinan RS
Kepala/Ketua unit kerja yangterkait PPI
Anggota Panitia PPI
Pelaksana pelayanan yang terkaitdengan program PPI (dokter,keperawatan, sanitasi, rumahtangga, petugas linen danlaundry, dsb)
Pelaksanaan tata hubungan kerjaPanitia PPI denga seluruh unitkerja terkait
05
10
Regulasi RS:
Pedoman pengorganisasian PanitiaPPI (khususnya tentang TataHubungan Kerja)
Pedoman pelayananan/operasionalPanitia PPI
Dokumen:
Notulen rapat
Bukti dokumentasi lainnya,misalnya surat menyurat
2. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalianinfeksi melibatkan dokter
Pelaksanaan koordinasi kegiatanPPI dengan dokter
05
10
3. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalianinfeksi melibatkan perawat
Pelaksanaan koordinasi kegiatanPPI dengan perawat
05
10
4. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalianinfeksi melibatkan profesional pencegahan danpengendali infeksi
Pelaksanaan koordinasi kegiatanPPI dengan profesional bidang PPI
05
10
5. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalianinfeksi melibatkan urusan rumah tangga (housekeeping)
Pelaksanaan koordinasi kegiatanPPI dengan pihak urusan rumahtangga
05
10
6. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalianinfeksi melibatkan tenaga lainnya sesuai ukuran dankompleksitas rumah sakit.
Pelaksanaan koordinasi kegiatanPPI dengan pihak/tenaga lainnya
05
10
Elemen Penilaian PPI.3.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Program pencegahan dan pengendalian infeksiberdasarkan ilmu pengetahuan terkini
Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Penyusunan program PPI yangmengacu pada ilmu pengetahuanterkini
05
10
Acuan:
Kepmenkes1204/Menkes/SK/X/2004 tentang
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Program pencegahan dan pengendalian infeksiberdasarkan pedoman praktik yang diakui
Anggota Panitia PPI
Pelaksana pelayanan yang terkaitdengan program PPI
Penyusunan program PPIberdasarkan regulasi nasional
05
10
Persyaratan KesehatanLingkungan Rumah Sakit
Kepmenkes875/Menkes/SK/VIII/2001tentang Penyusunan UpayaPengelolaan Lingkungan danUpaya Pemantauan Lingkungan
Kepmenkes876/Menkes/SK/VIII/2001tentang Pedoman Teknis AnalisisDampak Kesehatan Lingkungan
Pedoman Sanitasi Rumah Sakit diIndonesia, Depkes, 2000
Pedoman Pengendalian InfeksiNosokomial Di RS, Depkes, 2001
Pedoman Pelayanan PusatSterilisasi (CSSD) di RS, Depkes,2002
Panduan Pencegahan Infeksiuntuk Fasyankes dengan SumberDaya Terbatas, 2004
Pedoman Manajemen Linen diRS, Depkes, 2004
Pedoman PelaksanaanKewaspadaan Universal diPelayanan Kesehatan, Depkes,Cetakan II, 2005
Pedoman Instalasi PusatSterilisasi di Rumah Sakit,Depkes, 2009
3. Program pencegahan dan pengendalian infeksiberdasarkan peraturan dan perundangan yang berlaku
Program PPI di RS 05
10
4. Program pencegahan dan pengendalian infeksiberdasarkan standar sanitasi dan kebersihan dari badan-badan nasional atau lokal.
Program PPI berdasarkan standarsanitasi nasional
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Regulasi RS:
Pedoman pelayanan/operasionalPanitia PPI
Program kerja Panitia PPI
Elemen Penilaian PPI.4.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untukprogram pencegahan dan pengendalian infeksi.
Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI
Pola ketenagaan Panitia PPI 05
10
Regulasi RS:
Pedoman pengorganisasian PanitiaPPI (pola ketenagaan)
RKA RS
Adanya SIRS untuk program PPI
2. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yangcukup untuk program pencegahan dan pengendalianinfeksi
Penganggaran program PPI 05
10
3. Ada sistem manajemen informasi untuk mendukungprogram pencegahan dan pengendalian infeksi
Dukungan SIRS untuk programPPI
05
10
Elemen Penilaian PPI.5.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Ada program komprehensif dan rencana menurunkanrisiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien
Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI
Pelaksana pelayanan yang terkaitdengan program PPI
Program kerja Panitia PPI, yangmeliputi:
Upaya menurunkan risiko infeksipada pelayanan pasien
05
10
Acuan:
Pedoman Manajerial Pencegahandan Pengendalian Infeksi di RS danFasilitas Kesehatan Lainnya,Depkes, 2007
2. Ada program komprehensif dan rencana menurunkanrisiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenagakesehatan. (lihat juga KPS.8.4)
Upaya menurunkan risiko infeksipada tenaga kesehatan
05
10
3. Program termasuk kegiatan surveillance yang sistematikdan proaktif untuk menentukan angka infeksi biasa(endemik)
Kegiatan surveillance untukmendapatkan angka infeksi
05
10
Regulasi RS:Kebijakan dan pedomanpelayanan/operasional kerja Panitia
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
4. Program termasuk sistem investigasi outbreak daripenyakit infeksi (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien 5,EP 1).
Sistem investigasi pada outbreakpenyakit infeksi
05
10
PPI
5. Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yangberlaku
Regulasi RS dalam penyusunanprogram kerja Panitia PPI
05
10
6. Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dandireview secara teratur.
Monitoring dan evaluasi angkainfeksi
05
10
7. Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis,pelayanan dan pasien rumah sakit.
Kegiatan sesuai dengan besarnyaRS, lokasi geografis RS, macampelayanan RS dan pola penyakit
05
10
Elemen Penilaian PPI 5.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Semua area pelayanan pasien di rumah sakitdimasukkan dalam program pencegahan danpengendalian infeksi
Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI
Kepala unit kerja dan Pelaksanapelayanan yang terkait denganprogram PPI
Program PPI pada semua unitkerja pelayanan pasien
05
10
Program kerja Panitia PPI
Bukti pelaksanaan
2. Semua area staf di rumah sakit dimasukkan dalamprogram pencegahan dan pengendalian infeksi
Program PPI untuk staf RS dalamupaya PPI
05
10
3. Semua area pengunjung di rumah sakit dimasukkandalam program pencegahan dan pengendalian infeksi
Program PPI untuk pengunjungRS dalam upaya PPI
05
10
Elemen Penilaian PPI 6.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit telah menetapkan fokus program melaluipengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a)sampai f)
Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Data infeksi RS meliputi a) s/d f) 05
10
Laporan Panitia PPI
Hasil analisis dan rekomendasi
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis. Anggota Panitia PPI Analisis data 0
510
Tindak lanjut hasil analisis danrekomendasi
Hasil asesmen risiko infeksi padasetiap unit kerja pelayanan3. Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil
tindakan memfokus atau memfokus ulang programpencegahan dan pengendalian infeksi.
Tindakan atas hasil analisis dalamupaya PPI
05
10
4. Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko palingsedikit setiap tahun dan hasil asesmendidokumentasikan.
Asesmen risiko infeksi padapelayanan RS, minimal setahunsekali
05
10
Elemen Penilian PPI 7.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait denganrisiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1)
Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI
Identifikasi terhadap prosespelayanan yang berisiko infeksi
05
10
Notulen rapat
Laporan Panitia PPI
Surat usulan
2. Rumah sakit telah mengimplementasi strategipenurunan risiko infeksi pada seluruh proses (lihat jugaMPO.5, EP 1)
Upaya yang dilakukan untukmenurunkan risiko infeksi padasluruh proses pelayanan
05
10
3. Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI.7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakandan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dankegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko
Hasil kajian dan rekomendasiuntuk diterbitkannya regulasi,pelatihan untuk staf RS, sertaperubahan prosedur dalam upayamenurunkan risiko infeksi
05
10
Ø Elemen Penilaian PPI 7.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi dipelayanan sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan
Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI
Cara pembersihan peralatan danmetode sterilisasi di RS
05
10
Acuan:
Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasidi Rumah Sakit, Depkes, 2009
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasidilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi sentral harussesuai dengan tipe peralatan
Kepala unit sterilisai
Kepala unit linen dan laundry
Pelaksana unit sterilisasi
Pelaksana unit linen dan laundry
Pelaksana pelayanan penggunaalat steril
Pelaksanaan pembersihanperalatan, disinfeksi dansterilisasi yang dilaksanakan diluar Unit Sterilisasi
05
10
Pedoman Manajemen Linen diRumah Sakit, Depkes, 2004
Regulasi RS:
Pedoman dan SPOpelayananan/operasional UnitSterillisasi
Pedoman dan SPOpelayananan/operasional UnitLinen dan Laundry
3. Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untukmeminimalisasi risiko bagi staf dan pasien.
Penyelenggaraan linen danlaundry di RS
05
10
4. Ada proses koordinasi pengawasan yang menjaminbahwa semua metode pembersihan, disinfeksi dansterilisasi sama di seluruh rumah sakit.
Monitoring dan evaluasi terhadapproses pembersihan peralatan,disinfeksi dan sterilisasi di seluruhRS
05
10
Elemen Penilaian PPI. 7.1.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten denganperaturan dan perundangan di tingkat nasional dan adastandar profesi yang mengidentifikasi prosespengelolaan peralatan yang kadaluwarsa
Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI
Kepala unit sterilisai
Pelaksana unit sterilisasi
Pelaksana pelayanan penggunaalat steril
Pelaksana pelayanan yangmenggunakan peralatan re-use
Regulasi RS tentang pengawasanperalatan kadaluwarsa
05
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan dan SPOtentang pengawasan peralatankadaluwarsa
Kebijakan/Panduan dan SPOtentang pemakaian ulang (re-use)peralatan dan material
Dokumen monitoring dan evaluasi
2. Untuk peralatan dan material single-use yang direuse,ada kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) diMaksud dan Tujuan.
Regulasi RS tentang pengaturanperalatan dan material yangdilakukan re-use
05
10
3. Kebijakan telah dilaksanakan/diimplementasikan Pelaksanaan kedua regulasi
tersebut
05
10
4. Kebijakan telah di monitor. Monitoring dan evaluasi terhadap
pelaksanaan regulasi tersebut
05
10
Elemen Penilaian PPI 7.2.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuhdikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihatjuga AP.5.1, Maksud dan Tujuan)
Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI
Kepala unit sanitasi
Pelaksana unit sanitasi
Pelaksana pelayanan kamarjenazah
Pengelolaan sampah infeksiusdan cairan tubuh
05
10
Acuan:
Pedoman Sanitasi Rumah Sakit diIndonesia, Depkes, 2000
Pedoman penatalaksanaanpengelolaan limbah padat danlimbah cair di rumah sakit, Depkes,2006
Standar Kamar Jenazah, Depkes,2004
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPOpengelolaan limbah RS
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPOpelayanan kamar jenazah
2. Penanganan dan pembuangan darah dan komponendarah dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan.(lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan)
Pengelolaan darah dankomponen darah
05
10
3. Area kamar mayat dan post mortem untukmeminimalisasi risiko penularan.
Pengelolaan jenazah dan kamarjenazah
05
10
Elemen penilaian PPI 7.3.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yangkhusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidakdireuse.
Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI
Kepala unit sanitasi
Pelaksana unit sanitasi/petugaskebersihan
Pelaksanaan pengumpulanlimbah medis berupa bendatajam dan jarum
05
10
Acuan:
Pedoman Sanitasi Rumah Sakit diIndonesia, Depkes, 2000
Pedoman penatalaksanaanpengelolaan limbah padat danlimbah cair di rumah sakit, Depkes,2006
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPOpengelolaan limbah RS
2. Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secaraaman atau bekerja sama dengan sumber-sumber yangkompeten untuk menjamin bahwa wadah benda tajamdibuang di tempat pembuangan khusus untuk sampahberbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh peraturanperundang-undangan.
Pelaksanaan pembuangan/pemusnahan limbah medisberupa benda tajam dan jarum
05
10
3. Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengankebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi rumahsakit.
Evaluasi terhadap seluruh prosespelaksanaan pengelolaan limbahmedis berupa benda tajam danjarum
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen Penilaian PPI 7.4TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditanganidengan baik untuk meminimalisasi risiko infeksi
Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI
Kepala unit sanitasi
Kepala unit gizi/dapur
Pelaksana unit sanitasi/petugaskebersihan
Pelaksana pelayanan gizi RS
Pelaksanaan sanitasi dapur danproses penyiapan makanandengan upaya meminimalkanrisiko kontaminasi/ infeksi
05
10
Acuan:
Pedoman Sanitasi Rumah Sakit diIndonesia, Depkes, 2000
Pedoman Manajerial Pencegahandan Pengendalian Infeksi di RS danFasilitas Kesehatan Lainnya,Depkes, 2007
Pedoman Pencegahan danPengendalian Infeksi di RS danFasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes– Perdalin – JHPIEGO, 2007
Pedoman Pelayanan Gizi RumahSakit, Depkes 2003
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPOpenyelenggaraan persiapanmakanan
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPOpengontrolan fasilitas terkaitpenyiapan makanan
2. Pengontrolan engineering/Engineering controlditerapkan untuk meminimalisasi risiko infeksi di areayang tepat di rumah sakit
Proses pengontrolan terhadapfasilitas yang digunakan untukpengolahan makanan sehinggadapat mengurangi risikokontaminasi/infeksi
05
10
Elemen Penilaian PPI 7.5.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilaidampak renovasi atau pembangunan (konstruksi) baru.
Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Penetapan kriteria risiko akibatdampak renovasi atau pekerjaanpembangunan (konstruksi) baru
05
10
Acuan:
Kepmenkes1335/Menkes/SK/X/2002 tentang
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadapkualitas udara dan kegiatan pencegahan danpengendalian infeksi dinilai dan dikelola.
Anggota Panitia PPI
Ketua Panitia K3
Kepala unit peneliharaan saranaRS
Penanggungjawab sanitasi RS
Pelaksanaan pemantauan kualitasudara akibat dampat renovasiatau pekerjaan pembangunan,serta kegiatan sebagai upaya PPI
05
10
Standar Operasional Pengambilandan Pengukuran Sampel KualitasUdara Ruangan Rumah Sakit
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduankriteria risiko akibat dampakrenovasi atau pekerjaanpembangunan (konstruksi) baru
Penetapan pemantauan kualitasudara
Elemen Penilaian PPI.8TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menularharus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit danpedoman yang direkomendasikan.
Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI
Pimpinan keperawatan
Pelaksana keperawatan
Penyelenggaraan perawatanisolasi
05
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPOtentang perawatan pasien penyakitmenular
2. Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antarapasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yangberisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressedatau sebab lain dan staf.
Pengaturan perawatan yangterpisah antara pasien penyakitmenular dengan pasien lain yangmempunyai risiko tinggi, yangrentan akibat imunosupresi atausebab lain, termasuk staf RS
05
10
3. Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana caramengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangkawaktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidaktersedia
Pengelolaan pasien denganinfeksi airborne pada saat ruangbertekanan negatif sedang tidaktersedia
05
10
4. Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusandengan arus pasien dengan penyakit yang menular
Pengaturan alur pasien denganpenyakit penular
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
5. Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitorsecara rutin untuk pasien infeksius yang membutuhkanisolasi untuk infeksi airborne; bila ruangan bertekanannegatif tidak segera tersedia, ruangan dengan sistemfiltrasi HEPA yang diakui bisa digunakan.
Ketersediaan ruang bertekanannegatif dan mekanismepengawasannya, dan penyediaanruang pengganti saat ruangbertekanan negatif tidak tersedia
05
10
6. Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius Pelatihan staf yang melayani
pasien infeksius
05
10
Elemen Penilaian PPI 9.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarungtangan dan atau masker atau pelindung matadibutuhkan
Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI
Pimpinan keperawatan
Pelaksana keperawatan
Penetapan area penggunaanAPD
05
10
Acuan: PMK 1691/2011 tentang
Keselamatan Pasien RS A Guide to the Implementation of
the WHO <ultimodel HandHygiene Improvement Strategy,2009
Regulasi RS:Kebijakan/Panduan/SPO tentang:
Area yang menggunakan APD
Prosedur pemakaian APD
Area yang harus cuci tangan,disinfeksi tangan atau disinfeksipermukaan
Prosedur cuci tangan dan disinfeksi
2. Sarung tangan dan atau masker atau pelindung matadigunakan secara tepat dan benar
Prosedur pemakaian APD 05
10
3. Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana diperlukanprosedur cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksipermukaan.
Penetapan area cuci tangan,disinfeksi tangan ataudisinfeksi permukaan
05
10
4. Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secarabenar di seluruh area tersebut
Prosedur cuci tangan dandisinfeksi dan implementasinya
05
10
5. Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene darisumber yang berwenang
Sumber/referensi yangdigunakan sebagai acuanpanduan hand hygiene
05
10
Elemen Penilaian PPI.10.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksidiintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dankeselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)
Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Ketua Panitia Mutu
Ketua Panitia Keselamatan Pasien
Anggota Panitia PPI
Anggota Panitia Mutu
Anggota Panitia KeselamatanPasien
Program peningkatan mutu RSdan keselamatan pasien terkaitdengan PPI
05
10
Acuan:
Pedoman Upaya Peningkatan MutuPelayanan Rumah Sakit, Depkes,1994
PMK 1691/2011 tentangKeselamatan Pasien RS
Panduan Nasional KeselamatanPasien Rumah Sakit (Patient Safety),Depkes 2008
Regulasi RS:
Pedoman upaya peningkatan mutupelayanan RS
Pedoman Keselamatan Pasien RS
2. Kepemimpinan dari program pencegahan danpengendalian infeksi termasuk dalam mekanismepengawasan dari program mutu dan keselamatan pasienrumah sakit
Monitoring dan evaluasipelaksanaan PPI dalam programpeningkatan mutu RS dankeselamatan pasien
05
10
Ø Elemen Penilaian PPI 10.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatanditelusuri
Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI
Identifikasi risiko infeksi terkaitdengan pelayanan kesehatan
05
10
Data pemantauan angka infeksitermasuk indikator angka infeksi
Notulen rapat pembahasan
Laporan Panitia PPI2. Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
ditelusuri
Indikator angka infeksi terkaitdengan pelayanan kesehatan
05
10
3. Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanankesehatan ditelusuri
Analisis data angka infeksi untukmenilai kecenderungan (trend)infeksi terkait dengan pelayanankesehatan
05
10
Ø Elemen Penilaian PPI 10.2.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur. Pimpinan RS Monitoring dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan PPI05
Hasil monitoring dan evaluasipelaksanaan kegiatan PPI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI
10 Hasil analisis epidemiologi
2. Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi pentingsecara epidemiologis
Analisis epidemiologi kejadianinfeksi
05
10
Ø Elemen Penilaian PPI 10.3.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dankecenderungan data dan informasi
Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI
Tindak lanjut hasil analisisberdasarkan risiko, data dankecenderungan (trend)
05
10
Perubahan regulasi berdasarkanhasil analisis
2. Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi kelevel serendah mungkin
Upaya menurunkan risiko infeksi 05
10
Ø Elemen Penilaian PPI 10.4.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkandengan angka-angka di rumah sakit lain melaluikomparasi data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 danMKI.20.2, EP 3)
Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI
Pelaksanaan komparasi angkainfeksi RS dengan RS lain
05
10
Bukti data RS lain
Bukti data acuan
Hasil analisis
2. Rumah sakit membandingkan angka yang ada denganpraktik terbaik dan bukti ilmiah
Pelaksanaan komparasi angkainfeksi RS dengan acuan terbaik
05
10
Ø Elemen Penilaian PPI 10.5.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI
Pelaksanaan komunikasi hasilpengukuran kepada staf medis
05
10
Bukti komunikasi, misalnya dalamforum rapat
Dokumen laporan Panitia PPIkepada manajemen RS
2. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat Pelaksanaan komunikasi hasil
pengukuran kepada staf
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
keperawatan
3. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen Laporan hasil pengukuran kepada
manajemen
05
10
Ø Elemen Penilaian PPI 10.6.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksidilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau DinasKesehatan sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)
Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI
Laporan pelaksanaan programPPI ke Kemkes atau DinasKesehatan sesuai ketentuan yangberlaku
05
10
Dokumen laporan kepada Kemkesatau Dinas Kesehatan
Bukti tindak lanjut atas laporan
2. Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benarterhadap laporan dari Kementerian Kesehatan atau DinasKesehatan
Tindak lanjut terhadap laporanyang disampaikan
05
10
Elemen Penilaian PPI.11TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit mengembangkan program pencegahan danpengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh stafdan profesional lain, pasien dan keluarga.
Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI
Program PPI yang melibatkanseluruh staf RS, pasien dankeluarga
05
10
Program kerja Panitia PPI
Bukti implementasi pelatihan danedukasi
2. Rumah sakit memberikan pendidikan tentangpencegahan dan pengendalian infeksi kepada seluruhstaf dan profesional lain.
Program pelatihan PPI kepadaseluruh staf RS
05
10
3. Rumah sakit memberikan pendidikan tentangpencegahan dan pengendalian infeksi kepada pasien dankeluarga.
Program edukasi PPI kepadapasien dan keluarga
05
10
4. Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan,prosedur, dan praktek-praktek program pencegahan danpengendalian (lihat juga KPS.7 dan TKP.5.4)
Program pelatihan yang meliputiregulasi dan implementasiprogram PPI
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
5. Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai responterhadap kecenderungan yang signifikan dalam datainfeksi.
Pelaksanaan edukasi kepada stafRS sebagai tindak lanjut darianalisis kecenderungan (trend)data infeksi
05
10
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)
Elemen Penilaian TKP. 1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK)diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yangbertanggung jawab untuk memimpin/mengendalikandan mengelola diidentifikasi dengan jabatan atau nama
Pimpinan RS Adanya penetapan strukturorganisasi pengelola dan tatakelola (SOTK).
05
10
Regulasi RS:
Pengorganisasian rumah sakit
Hospital Bylaws
SK pengangkatan
Dokumentasi :
Bukti evaluasi kinerja2. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola
dimuat dalam dokumen tersebut
Adanya penetapantanggungjawab danakuntabilitas pengelola
05
10
3. Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerjabadan pengelola dan para manajer dievaluasi dengankriteria yang terkait.
Pendokumentasian evaluasikinerja pengelola dan paramanajer.
05
10
4. Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadaptata kelola/pengelolaan (badan pengelola) pimpinan.
Pendokumentasian penilaiankinerja tahunan terhadap tatakelola pimpinan
05
10
Elemen Penilaian TKP 1.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,memberikan persetujuan atas misi rumah sakit
Pimpinan RS Implementasi pemberianpersetujuan misi rumah sakit
05
10
Regulasi :
Ketentuan di Hospital bylaws,
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,menjamin adanya review berkala terhadap misi rumahsakit
Pelaksanaan review berkalaterhadap misi rumah sakit
05
10
o Yang menyetujui visi dan misirumah sakit
o Yang melakukan reviewberkala
o Yang mengumumkan visi &misi ke publik.
Dokumentasi :
SK Misi rumah sakit
Dokumen review berkala
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,mengumumkan misi rumah sakit ke publik.
Pelaksanaan mengumumkanmisi RS ke publik
05
10
Elemen Penilaian TKP 1.2.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,memberikan persetujuan atas rencana stratejik danrencana manajemen rumah sakit, maupun kebijakandan prosedur operasional
Pimpinan RS Implementasi persetujuanrenstra dan rencana anggarantahunan, serta regulasi RS
05
10
Regulasi RS
Ketentuan di Hospital by:laws :o Yang menyetujui renstrao Yang meneyetujui rencana
tahunano Yang menyetujui kebijakan
dan proseduro Yang menyetujui pendidikan
para profesional kesehatanserta penelitian, kemudianmemberikan pengawasanterhadap mutu program.
Dokumen
SK pemilik ttg renstra & RKA
SK pendelegasian kewenangan
Hospital By Laws
Regulasi rumah sakit untukoperasional rumah sakit
2. Bila kewenangan untuk memberikan persetujuandidelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakandan prosedur tentang tata kelola
Adanya ketentuan tentangpendelegasian kewenangan
05
10
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit danprogram yang terkait dengan pendidikan paraprofesional kesehatan serta penelitian, kemudianmemberikan pengawasan terhadap mutu program.
Implementasi program yang
terkait dengan pendidikan para
profesional kesehatan serta
penelitian05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen Penilaian TKP 1.3.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,memberikan persetujuan atas modal (capital) dananggaran operasional rumah sakit
Pimpinan RS Adanya RKA yang telah disetujuioleh yang berwenang
05
10
Regulasi RS:
Ketentuan di hospital bylaws :o Yang memberikan
persetujuan atas anggaranmodal dan operasionalrumah sakit
o Yang mengalokasikansumber daya
Dokumen:
RKA
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untukmencapai misi rumah sakit
Tersedianya sumber daya yangdibutuhkan dalam RKA untukmencapai misi rumah sakit
05
10
Elemen Penilaian TKP 1.4.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,menetapkan manajer senior rumah sakit
Pimpinan RS Penetapan pimpinan danmanajer RS
05
10
Regulasi RS :
Ketentuan di hospital by laws ;o Yang menetapkan Direktur
rumah sakito Evaluasi kinerja Direktur
Dokumen
SK penetapan direktur dan pejabatstruktural lainnya
Dokumen penilaian kinerja
Laporan bulanan & rapat evaluasi
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior rumahsakit
Pelaksanaan eveluasi kinerjapimpinan dan para manajer
05
10
3. Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan palingsedikit setahun sekali
Pelaksanaan evaluasi palingsedikit setahun sekali
05
10
Elemen Penilaian TKP 1.5.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,memberikan persetujuan atas rencana rumah sakituntuk mutu dan keselamatan pasien. (lihat jugaPMKP.1, Maksud dan Tujuan)
Pimpinan RS Adanya penetapan programmutu dan keselamatan pasien 0
510
Acuan:
Pedoman upaya peningkatan mutuRS, Depkes, 1994
Pedoman Nasional KeselamatanPasien RS, Depkes, 2008
PMK 1691/2011 tentangKeselamatan Pasien RS
Regulasi RS:
Kebijakan/pedoman/SPO tentangperencanaan, monitoring,pelaporan program peningkatanmutu dan keselamatan pasien
Dokumentasi :
Laporan bulanan dan tindaklanjutnya
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secarateratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentangprogram mutu dan keselamatan pasien. (lihat jugaPMKP.1.4, EP 2)
Tersedianya laporanpelaksanaan program mutu dankeselamatan pasien serta tindaklanjutnya
05
10
Elemen Penilaian TKP.2TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuaidengan persyaratan di dalam uraian jabatan
Pimpinan RS Persyaratan pendidikan danpengalaman pimpinanRS/manajer senior
05
10
Regulasi :
Persyaratan Direktur RS
Uraian tugas Direktur
Dokumentasi :
Persyaratan jabatan dan dokumenpendukung
Laporan bulanan kpd dewanpengawas
Hasil inspeksi dan rekomendasi
2. Manajer senior atau direktur mengelola operasionalrumah sakit sehari-hari, termasuk tanggung jawab yangdigambarkan dalam uraian jabatan.
Implementasi pengelolaanoperasional RS oleh manajersenior atau direktur sesuaiuraian jabatan
05
10
3. Manajer senior atau direktur merekomendasikankebijakan-kebijakan kepada badan pengelola / dewanpengawas
IPenyampaian rekomendasi darimanajer senior atau direkturkepada badan pengelola/dewanpengawas tentang kebijakan-
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
kebijakan yang diperlukan
4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhanterhadap kebijakan yang telah disetujui
Implementasi kepatuhanterhadap semua ketentuan yangtelah ditetapkan
05
10
5. Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhanterhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku(lihat juga APK.6, EP 1 dan 2)
Regulasi rumah sakit ditetapkandengan mengacu padaperaturan perundang-undanganyang berlaku
05
10
6. Manajer senior atau Direktur menanggapi/meresponsetiap laporan dari lembaga pengawas dan regulator
Tindak lanjut atas hasil laporandari pengawas dan regulator
05
10
Elemen Penilaian TKP.3TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formalatau informal
Pimpinan RS Implementasi pengenalan parapimpinan RS
05
10
Dokumentasi :
SK pengangkatan
Dokumen bukti proses penetapanmisi RS
Bukti pelaksanaan rapat koordinasi2. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk
menentukan misi rumah sakit
Implementasi penentuan misi RS 05
10
3. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untukmenyusun dan menetapkan berbagai kebijakan danprosedur yang diperlukan untuk menjalankan misi
Implementasi penyusunan danpenetapan regulasi RS
05
10
4. Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumahsakit dan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi.
Implementasi misi dan regulasi RStersebut
05
10
Elemen Penilaian TKP. 3.1.TELUSUR
SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokohmasyarakat untuk mengembangkan dan memperbaikirencana stratejik dan operasional guna menampungkebutuhan masyarakat
Pimpinan RS Implementasi pengembangan danperbaikan rencana strategi danoperasional dengan tokohmasyarakat
05
10
Dokumentasi :
Undangan rapat dinkes
Pertemuan perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit. Misalperkumpulan diabet,
Rapat dan notulen rapatkoordinasi dgn pemangkukepentingan
Dokumen pelaksanaan, surat tugas
2. Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinanorganisasi pelayanan kesehatan lain menyusun rencanabagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)
Implementasi penyusunan rencanabagi masyarakat bersamapimpinan organisasi pelayanankesehatan lain
05
10
3. Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individuatau kelompok pemangku kepentingan dalammasyarakat sebagai bagian dari rencana stratejik danoperasional
Implementasi kerjasama denganindividu atau kelompok pemangkukepentingan dalam rencanastratejik dan operasional
05
10
4. Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikanmasyarakat tentang promosi kesehatan dan pencegahanpenyakit
Implementasi promosi kesehatandan pencegahan penyakit
05
10
Elemen Penilaian TKP.3.2.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan danpelayanan yang harus disediakan
Pimpinan RS Pendokumentasian perencanaanjenis asuhan dan pelayanan
05
10
Regulasi :
Penetapan jenis pelayanan yangada di rumah sakit
Kebijakan kajian untuk alat ataubahan obat baru,
Dokumentasi :
Renstra
Profil RS dan brosur RS serta
2. Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsistendengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP 2)
Implementasi asuhan danpelayanan yang konsisten di RS
05
10
3. Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yangharus disediakan oleh rumah sakit
Implementasi renstra RS tentangjens asuhan dan pelayanan
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
4. Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajiandan menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhanpasien, prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasiyang dianggap masih dalam tahap uji coba.
Implementasi pengkajian danpersetujuan penggunaan teknologi/peralatan eksperimental
05
10
dokumen bukti
Rapat koordinasi dan laporanbulanan
Elemen Penilaian TKP.3.2.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagaiorganisasi profesi dan sumber lain yang berwewenanguntuk menentukan, peralatan dan perbekalan yangdibutuhkan dalam pelayanan yang terencana (lihat jugaMPO.2.2, EP 1)
Pimpinan RS Implementasi penggunaan alat danperbekalan sesuai rekimendasiyang berwenang
05
10
Regulasi:
Kebijakan seleksi, perencanaan,pengadaan obat dan peralatanhabis pakai
Dokumentasi :
Bukti dokumen pengadaan fasilitasRS
Daftar alat dan obat standar
Daftar mutasi alat dan obat.
2. Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat jugaMPO.2.2, EP 2)
Implementasi pengadaan alat danperbekalan tersebut
05
10
3. Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat jugaPAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1)
Implementasi penggunaan alat danperbekalan tersebut
05
10
Elemen Penilaian TKP.3.3.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinanatas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6;AP.6.9; dan PAB.2, EP 5)
Pimpinan RS Implementasi seleksi kontrak kerjapelayanan klinis dan manajemen
05
10
Regulasi :
Kebijakan/SPO pemilihan,penetapan dan monitoringkontrak.manajerial dan kontrakklinis
Kebijakan mengakhiri kontrak
2. Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dancakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjiankontrak
Pendokumentasian kontrak kerja 05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
3. Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjianlainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP 6,dan AP.6.7, EP 6)
Implementasi kontrak kerjatersebut
05
10
Dokumentasi :
Bukti kontrak
Dokumen kontrak yg berkaitandgn pelayanan pasien
Dokumen kontrak terkaitpelayanan klinis
Bukti kontrak baru shg menjaminkontinuitas pelayanan
4. Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrakklinis dan bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lihatjuga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP 5)
Implementasi seleksi dari kontrakklinis 0
510
5. Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksimanajemen kontrak dan bertanggung jawab ataskontrak manajemen
Implementasi seleksi manajemenkontrak
05
10
6. Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumahsakit menjaga kontinuitas pelayanan pasien.
Implementasi kontinuitaspelayanan meskipun kontrakdiakhiri
05
10
Elemen Penilaian TKP.3.3.1.TELUSUR
SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifatkontrak, sebagai bagian dari program peningkatan mutudan keselamatan pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8,EP 6)
Pimpinan RS Implementasi evaluasi kontrakkerja terkait program peningkatanmutu dan keselamatan pasienrumah sakit
05
10
Regulasi :
Kebijakan monitoring klinikDokumentasi :
Survei kepuasan
Dokumen kontrak dan evaluasikinerja
2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasidalam program peningkatan mutu dalam analisisinformasi mutu dan keselamatan yang berasal darikontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
Implementasi evaluasi kontrakkerja dengan pihak luar terkaitprogram peningkatan mutu dankeselamatan pasien rumah sakit
05
10
3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhiharapan mutu dan keselamatan, diambil tindakan.
Tindak lanjut hasil analisis darikontrak kerja tersebut
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen Penilaian 3.3.2.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang akandiberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit
Pimpinan RS Implementasi penetapanpelayananpelayanan yang akan diberikan olehpraktisi independen diluar rumahsakit
05
10
Regulasi
SK Dir yang menetapkan jenispelayanan apa saja yang dirujuk
Kredensialing pelaksana Praktikmandiri yang menerima konsuldari RS
Dokumentasi :
Daftar dokter kerja sama
Kontrak kerja
Dokumen kredensial
Audit kinerja
2. Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi danpengobatan diberikan oleh praktisi independen diluarrumah sakit, termasuk telemedicine, teleradiologi daninterpretasi dari diagnostik lain, seperti EKG, EEG, EMGdan sejenis, diberi kewenangan oleh rumah sakit untukmemberikan pelayanan tersebut. (lihat juga KPS.9 danKPS.10)
Implementasi pemberiankewenangan praktisi independendiluar rumah sakit dalammemberikan pelayanan
05
10
3. Praktisi independen yang memberikan pelayanan pasiendi dalam rumah sakit tetapi mereka bukan pegawai atauanggota staf klinis yang dikredensial dan diberikankewenangan yang dipersyaratkan di KPS.9 sampaiKPS.10
Implementasi pemberiankewenangan sesuai yangdipersyaratkan
05
10
4. Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar rumahsakit dimonitor sebagai komponen dari programpeningkatan mutu rumah sakit.
Implementasi monitoring kinerjapraktisi independen tersebut
05
10
Elemen Penilaian TKP.3.4.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnyasudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasadengan konsep dan metode peningkatan mutu
Pimpinan RS
Manajer keperawatan
Implementasi pelatihanmanajemen mutu
05
10
Regulasi
Program diklat
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnyaberpartisipasi dalam proses yang terkait denganpeningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat jugaPMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4)
Implementasi partisipasi dalampeningkatan mutu dan keselamatanpasien
05
10
Dokumentasi :
Bukti pelatihan manajemen mutu
Laporan bulanan
Bukti dokumen penilaian kinerjaprofesional
3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian daripeningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14,dan KPS.17)
Implementasi penilaian kinerjaprofesional
05
10
Elemen Penilaian TKP.3.5.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen staf(lihat juga KPS.2, EP 1);
Pimpinan RS
Staf terkait
Implementasi regulasi penerimaanstaf
05
10
Regulasi:
Regulasi RS tentang penerimaanstaf
Dokumentasi :
SK penunjukan
sertifikt pelatihan
Program pelatihan seluruh unit
2. Ada proses terencana untuk retensi staf;Implementasi regulasi untuk retensistaf
05
10
3. Ada proses terencana untuk pengembangan diri danpendidikan berkelanjutan bagi staf (lihat juga KPS.8);
Implementasi pelatihan staf 05
10
4. Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama danmelibatkan semua departemen dan pelayanan di rumahsakit
Implementasi pelatihan seluruhunit kerja di RS
05
10
Elemen Penilaian TKP.4.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan olehpimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnyauntuk melaksanakan tanggung jawab dan kewenanganmereka
Pimpinan RS Struktur organisasi RS dan unitkerja 0
510
Dokumentasi :
Struktur Organisasi RS dan unitkerja
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumahsakit
Struktur tersebut sesuai dengankompleksitas RS
05
10
3. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukungadanya komunikasi antar profesi
Implementasi dukungankomunikasi antar profesi
05
10
4. Struktur organisasi dan tata laksannaya mendukungperencanaan klinik dan pengembangan kebijakan
Implementasi perencanaan klinikdan pengembangan kebijakan
05
10
5. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukungpengawasan atas berbagai isu etika profesi
Implementasi pengawasan isu etikaprofesi
05
10
6. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukungpengawasan atas mutu pelayanan klinik
Implementasi pengawasan mutupelayanan klinik
05
10
Elemen Penilaian TKP.5.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakitdipimpin oleh seorang dengan pelatihan, pendidikan,dan pengalaman yang setara dengan pelayanan yangdiberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; danMPO.1.1, EP 1)
Pimpinan RS Persyaratan jabatan05
10
Regulasi:
Regulasi RS tentang persyaratanjabatan
Regulasi RS tentang uraian jabatan
Dokumentasi :
Sertifikasi dan dokumenpendukung
2. Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk,maka tanggung jawab masing-masing dijabarkan secaratertulis.
Pendokumentasian uraian jabatan05
10
Elemen Penilaian TKP.5.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Pimpinan departemen atau pelayanan memilih danmenggunakan format dan isi yang seragam untukdokumen perencanaan
Pimpinan RS Implementasi keseragamanpendokumentasian program kerjatiap unit
05
10
Regulasi:
Kebijakan dan prosedur
Formulir usuan obat, bahan habispakai, peralatan, agar seragam
Dokumentasi :
Program kerja tiap unit
RKA
Pelatihan penerapan dalam SPOPelayanan
2. Dokumen departemen atau pelayanan menguraikantentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan yangdiberikan oleh setiap departemen atau pelayanan
Isi dokumen tersebut menguraikanpelayanan saat ini dan yangdirencanakan
05
10
3. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen ataupelayanan mengarahkan pemberian pelayanan yangditetapkan
Implementasi regulasi tiap unitkerja
05
10
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen ataupelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilanstaf yang diperlukan untuk melakukan asesmen danmemenuhi kebutuhan pasien.
Implementasi pelatihan staf05
10
Elemen Penilaian TKP.5.1.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiapdepartemen atau pelayanan
Pimpinan RS Implementasi pengkoordinasianpelayanan tiap departemen ataupelayanan
05
10
Dokumentasi :
Rapat rutin
Rapat koordinasi
2. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengandepartemen dan pelayanan lain.
Implementasi pengkoordinasianpelayanan antar depertemen ataupelayanan lain
05
10
Elemen Penilaian TKP.5.2.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkanuntuk memberikan pelayanan
Pimpinan RS Implmentasi standar fasilitas dalampelayanan
05
10
Regulasi RS tentang standarfasilitas
Regulasi RS tentang standarketenagaan
2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatanyang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Implementasi pengadaan peralatanmedis yang dibutuhkan dalampelayanan
05
10
3. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi stafyang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan (lihatjuga AP.6.3, EP 5)
Implementasi penyediaan sumberdaya manusia yang memberikanpelayanan
05
10
4. Pimpinan merekomendasikan sumber daya khususlainnya yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Implementasi penyediaan sumberdaya khusus yang memberikanpelayanan
05
10
5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawabkekurangan sumber daya.
Tindak lanjut kekurangan sumberdaya
05
10
Elemen Penilaian TKP.5.3.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait denganpendidikan, keterampilan, pengetahuan danpengalaman yang dibutuhkan staf profesionaldepartemen
Pimpinan RS Persyaratan jabatan di unit kerja05
10
Dokumentasi :
Dokumen persyaratan jabatan ditiap unit kerja
2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktumelakukan seleksi staf atau merekomendasikan stafprofesional
Implementasi seleksi staf berdasarpersyaratan tersebut
05
10
Elemen Penilaian TKP.5.4.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi stafdepartemen yang didokumentasikan. (lihat juga KPS.7;AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
Pimpinan RS Pendokumentasian orientasi staf 05
10
Dokumentasi :
Pelaksanaan orientasi
Program Orientasi
2. Semua staf departemen telah selesai menjalaniprogram tersebut. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5; danAP.6.2, EP 6)
Implementasi orientasi tersebut 05
10
Elemen Penilaian TKP.5.5.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (qualitymeasures) yang mengatur pelayanan yang diberikandalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a)sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengandepartemen pelayanan tersebut
Pimpinan RS Implementasi evaluasi mutu dalampelayanan
05
10
Dokumentasi :
Program kerja
Laporan bulanan ttg indikatormutu
Analisis terhadap capaian indikatormutu
Tindak lanjut atas hasil analisis
Laporan bulanan2. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait
dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggungjawab mereka di departemen atau pelayanan
Implementasi evaluasi kinerja stafRS 0
510
3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutuapabila dibutuhkan
Implementasi programpengendalian mutu
05
10
4. Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan datadan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola danmeningkatkan asuhan dan pelayanan
Tindak lanjut atas hasil capaianindikator mutu 0
510
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu didepartemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkaladalam mekanisme pengawasan mutu di rumah sakit.
Implementasi pelaporan tentangindikator mutu 0
510
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen Penilaian TKP. 6.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etisdan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.(lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)
Pimpinan RS Penetapan tentang
perlindungan dan hak pasien
05
10
Dokumentasi :
SK Panitia etika RS
Program kerja Panitia Etika RS
2. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelolaetika rumah sakit
Penetapan program kerja untukmengelola etika rumah sakit
05
10
3. Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional daninternational dalam mengembangkan kerangka kerjakode etik rumah sakit
Pimpinan mempertimbangkannorma etika nasional daninternational dalammengembangkan etika rumahsakit
05
10
Elemen Penilaian TKP. 6.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumahsakit. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1. EP 2)
Pimpinan RS Pelaksanaan pemberitahuankepemilikan RS
05
10
Dokumentasi :
SK ijin RS
Dokumen informasi pelayanan RS/ Profil RS
SK tarif RS
Rincian tagihan kepada pasien
2. Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan bagipasien
Pelaksanaan pemberian pelayananyang jujur kepada pasien
05
10
3. Rumah sakit menetapkan kebijakan tentangpenerimaan, transfer dan pemulangan pasien (lihat jugaAPK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan APK.4, EP 1-4)
Penetapani regulasi RS tentangpenerimaan, transfer danpemulangan pasien
05
10
4. Rumah sakit secara teliti membuat penagihan ataspelayanannya
Pelaksanaan penagihan biayapelayanan yang teliti
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
5. Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi danmenyelesaikan konflik apabila insentif finansial danpembayaran merugikan asuhan pasien
Tindak lanjut bila terdapat konflikinsentif finansial yang merugikanasuhan pasien
05
10
Elemen Penilaian TKP. 6.2.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etismendukung hal-hal yang dikonfrontasi/diharapkan padadilema etis dalam asuhan pasien
Pimpinan RS Adanya program kerja panitia etikRS dan sub komite etik dan disiplinpada masalah pelanggaran etikdalam asuhan pasien
05
10
Regulasi RS:
Etika rumah sakit
SK Panitia Etik Rumah Sakit
SK Komite Medik
Dokumentasi :
Program kerja Panitia Etik RumahSakit
Program kerja Sub Komite Etik danDisiplin
Notulen rapat
Laporan
2. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etismendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilemaetis dalam pelayanan non klinis
Adanya program kerja panitia etikRS dan sub komite etik dan disiplinpada masalah pelanggaran etikdalam pelayanan non klinis
05
10
3. Dukungan ini siap tersediaImplementasi dukungan tersebut 0
510
4. Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi pelaporanyang aman bagi masalah etis dan hukum / legal
Adanya pendokumentasian laporanyang aman masalah etis danhukum/ legal
05
10
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
Elemen penilaian MFK 1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggungjawab atas pengelolaan fasilitas mengetahui peraturanperundang-undangan dan ketentuan lainnya yangberlaku terhadap fasilitas rumah sakit.
Pimpinan RS
Ketua dan staf Panitia K3
Ketua unit pemeliharaan sarana
Peraturan perundang-undanganfasilitas RS
05
10
Regulasi tentang fasilitas RS
Dokumen :
Laporan RS tentang fasilitas
Hasil laporan pemeriksaan fasilitas2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atauketentuan alternatif yang disetujui
Penerapan ketentuan tersebut diRS
05
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
10
3. Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi kondisiseperti hasil laporan terhadap fasilitas atau catatanpemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat
Kesesuaian hasil laporan atau hasilpemeriksaan fasilitas RS olehpetugas yang berwenang
05
10
Elemen Penilaian MFK 2TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f)Maksud dan Tujuan
Pimpinan RS
Ketua dan anggota Panitia K3
Staf RS
Adanya pedoman/panduan untukpenanggulangan bencana, K3, danpemeliharaan fasilitas RS
05
10
Dokumen :
Program kerja keselamatan dankeamanaan (K3) RS
Jadwal pelaksanaan program kerja
Evaluasi disertai tindak lanjut
2. Rencana tersebut terkini atau di update Proses pemutakhiranpedoman/panduan tersebut
05
10
3. Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya Impementasi terhadappedoman/panduan yang dibuat
05
10
4. Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik danupdate rencana tahunan
Proses evaluasi secara teraturterhadap pedoman/panduantersebut
05
10
Elemen Penilaian MFK 3TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Program pengawasan dan pengarahan dapatditugaskan kepada satu orang atau lebih.
Pimpinan RS
Kepala unit pemeliharaan sarana
Ketua dan anggota Panitia K3
Tenaga pengawas
Pelaksanaan pengawasan danpengarahan manajemen risikofasilitas/ lingkungan RS
05
10
Dokumen:
Program pengawasan manajemenrisiko fasilitas RS
Sertifikasi kompetensi
Laporan kerja
2. Kompetensi petugas tersebut berdasarkan ataspengalaman atau pelatihan
Persyaratan petugas yang bolehmelakukan pengawasan danpengarahan
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
3. Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakanprogram meliputi elemen a) sampai g) Maksud danTujuan.
Rencana kerja dari petugaspengawas
05
10
Elemen Penilaian MFK 3.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Ada program untuk memonitor semua aspek dariprogram manajemen risiko fasilitas/lingkungan
Pimpinan RS
Kepala unit pemeliharaan sarana
Ketua dan anggota Panitia K3
Tenaga pengawas
Tersedianya program monitoringterhadap manajemen risikofasilitas/lingkungan
05
10
Dokumen:
Program monitoring manajemenrisiko
Data hasil pemantauan programmanajemen risikofasilitas/lingkungan
2. Data monitoring digunakan untukmengembangkan/meningkatkan program
Data pemantauannya 05
10
Elemen Penilaian MFK 4TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit mempunyai program untuk memberikankeselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik, termasukmemonitor dan mengamankan area yang diidentifikasisebagai risiko keamanan.
Pimpinan RS
Kepala unit pemeliharaan sarana
Ketua dan anggota Panitia K3
Tenaga pengawas
Staf RS terkait
Program keselamatan dankeamanan fasilitas fisik termasukmemonitor dan mengamankan areayang diidentifikasi sebagai risikokeamanan.
05
10
Acuan:
Kepmen PU 10/2000
Permen PU 24/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/pedoman/panduan/SPOkeselamatan dan keamanan fasilitasfisik
Program keselamatan dankeamanan fasilitas fisik
Dokumen:
Laporan kejadian cedera
Pelaksanaan pengamanan padamasa pembangunan dan renovasi
2. Program tersebut memastikan bahwa semua staf,pengunjung dan pedagang/vendor dapat diidentifikasi,dan semua area yang berisiko keamanannya dimonitordan dijaga keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, danAP.6.2, EP 1)
Pelaksanaan pemberian identitaskepada staf, pengunjung, vendordan area berisiko
05
10
3. Program tersebut efektif untuk mencegah cedera danmempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga,staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)
Kejadian cedera pada pasien,keluarga, staf dan pengunjung
05
10
4. Program meliputi keselamatan dan keamanan selamamasa pembangunan dan renovasi
Program keselamatan dankeamanan selama masa
05
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
pembangunan dan renovasi 10 MoU dengan penyewa lahan RS
5. Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencanayang disetujui
Pemanfaatan fasilitas pengamananoleh pimpinan RS
05
10
6. Bila terdapat badan independen dalam fasilitaspelayanan pasien akan disurvei, rumah sakitmemastikan bahwa badan tersebut mematuhi programkeselamatan.
Semua pihak yang berada di areaRS mematuhi ketentuan programkeselamatan
05
10
Elemen Penilaian MFK 4.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisikterkini dan akurat yang didokumentasikan
Pimpinan RS
Kepala unit pemeliharaan sarana
Ketua dan anggota Panitia K3
Tenaga pengawas
Staf RS terkait
Pendokumentasian hasilpemeriksaan fasilitas fisik terkinidan akurat
05
10
Dokumen:
Hasil pemeriksaan fasilitas
Tindak lanjut atas hasilpemeriksaan
Hasil evaluasi2. Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko
yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut
Tindak lanjut atas temuan dalampemeriksaan fisik untukmengurangi risiko
05
10
3. Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalammelaksanakan rencananya.
Evaluasi terhadap upayamengurangi risiko
05
10
Elemen Penilaian MFK 4.2.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yangmemenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain
Pimpinan RS Rencana kerja dan anggaranfasilitas RS sesuai peraturan yangberlaku
05
10
Regulasi tentang fasilitas RSDokumen :
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untukmeningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, ataukomponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapatberoperasi secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1,EP 5)
Implementasi dari RKA tersebut
05
10
Anggaran untuk perbaikan
Elemen Penilaian MFK 5TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbahberbahaya dan mempunyai daftar terbaru/mutakhirdari bahan berbahaya tersebut di rumah sakit. (lihatjuga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1)
Pimpinan RS
Ketua dan anggota Panitia K3
Staf RS terkait
Proses identifikasi bahan danlimbah berbahaya dan daftarterbaru dari bahan dan limbahberbahaya tersebut
05
10
Regulasi RS tentang bahan danlimbah berbahaya serta penggunaanAPD
Dokumen implementasi :
Daftar dan lokasi bahan limbahberbahaya terbaru di RS
Hasil investigasi dari tumpahan,paparan dan insiden lainnya
MoU dengan penyewa lahan RS
2. Rencana untuk penanganan, penyimpanan danpenggunaan yang aman disusun dandiimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1,Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP4; dan AP.6.6, EP 3)
Implementasi dari hasil identifikasitersebut 0
510
3. Rencana untuk pelaporan dan investigasi daritumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnyadisusun dan diterapkan.
Implementasi sistem pelaporan daninvestigasi dari tumpahan, paparan(exposure)dan insiden lainnya
05
10
4. Rencana untuk penanganan limbah yang benar didalam rumah sakit dan pembuangan limbah berbahayasecara aman dan sesuai ketentuan hukum disusun danditerapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4)
Implementasi dari regulasi RStentang bahan dan limbahberbahaya
05
10
5. Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yangbenar dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparandisusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2,EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
Implementasi dari penggunaan APDjika terdapat tumpahan danpaparan dari bahan dan limbahberbahaya
05
10
6. Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan,meliputi setiap izin, lisensi, atau ketentuan persyaratanlainnya disusun dan diterapkan.
Dokumen persyaratan staf yangdiperbolehkan mengelola bahandan limbah berbahaya
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
7. Rencana untuk pemasangan label pada bahan danlimbah berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat jugaAP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
Implementasi pemasangan labelpada bahan dan limbah berbahaya.
05
10
8. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayananpasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikanbahwa unit tersebut mematuhi rencana penangananbahan berbahaya.
Semua pihak yang ada di RSmematuhi rencana penangananbahan berbahaya
05
10
Elemen Penilaian MFK 6TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinanterjadinya bencana internal dan eksternal, sepertikeadaan darurat dalam masyarakat, wabah danbencana alam atau bencana lainnya, serta terjadinyakejadian wabah yang menimbulkan terjadinya risikoyang signifikan.
Pimpinan RS
Ketua dan anggota Panitia K3
Staf RS terkait
Proses identifikasi bencana interbaldan eksternal di RS
05
10
Regulasi:
Pedoman penanggulangankebakaran, kewaspadaan bencanadan evakuasi
Dokumen :
Pelatihan penanggulangankebakaran, kewaspadaan bencanadan evakuasi
2. Rumah sakit merencanakan untuk menanganikemungkinan bencana, meliputi item a) sampai g) diatas
Implementasi penanggulanganbencana hasil proses identifikasitersebut
05
10
Elemen Penilaian MFK 6.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atausekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sampai g) darirencana
Pimpinan RS
Staf RS
Penyewa lahan RS
Implementasi ujicobapenanggulangan kedaruratankomunitas sekurang-kurangnya c)sampai g)
05
10
Dokumen :
Program penanggulangankebakaran, kewaspadaan bencanadan evakuasi
Posttest
Sertifikasi
MoU dengan penyewa lahan RS
2. Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-jawab(debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan
Hasil tanya jawab/posttest dariujicoba tersebut
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
3. Bila terdapat badan independen dalam fasilitaspelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakitmemastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencanakesiapan menghadapi bencana.
Semua pihak yang ada di RSmematuhi rencana kesiapanmenghadapi bencana
05
10
Elemen Penilaian MFK 7 TELUSURSKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit merencanakan program untuk memastikanseluruh penghuni rumah sakit aman dari kebakaran,asap atau kedaruratan lain yang bukan kebakaran.
Pimpinan RS
Ketua dan anggota Panitia K3
Staf terkait
Program K3 pengamanankebakaran, asap atau kedaruratanlain yang bukan kebakaran
05
10
Regulasi tentang penanggulangankebakaran
Dokumen :
Program K3
Laporan kegiatan
Sertifikasi
MoU dengan penyewa lahan RS
2. Program dilaksanakan secara terus-menerus dankomprehensif untuk memastikan bahwa seluruh ruangrawat pasien dan tempat kerja staf termasuk dalamprogram.
Implementasi program K3 tersebutoleh semua pihak yang ada di RS
05
10
3. Bila terdapat badan independen di fasilitas pelayananpasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikanbahwa badan tersebut mematuhi rencana pengamanankebakaran.
Semua pihak yang ada di RSmematuhi rencana pengamanankebkaran
05
10
Elemen Penilaian MFK 7.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Program termasuk pengurangan risiko kebakaran; Pimpinan RS
Ketua dan anggota Panitia K3
Program pengurangan risikokebakaran
05
10
Dokumen :
Program Pengamanan kebakarandan evakuasi
2. Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat adapembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas;
Program asesmen risiko kebakaranterhadap pembangunan di atauberdekatan dengan fasilitas
05
10
3. Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap; Program deteksi dini kebakaran danasap
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
4. Program termasuk meredakan kebakaran danpengendalian (containment) asap.
Program meredakan kebakaran danpengendalian (containment) asap
05
10
5. Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang amandari fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakarandan kedaruratan bukan kebakaran.
Program evakuasi/ jalan keluar bilaterjadi kedaruratan akibatkebakaran dan kedaruratan bukankebakaran
05
10
Elemen Penilaian MFK 7.2.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksidan diuji coba, serta dipelihara, yang frekuensinyaditetapkan oleh rumah sakit
Pimpinan RS
Ketua dan anggota Panitia K3
Staf RS
Implementasi uji coba danpemeliharaan sistem deteksikebakaran dan pemadaman
05
10
Regulasi tentang pemeliharaan sistemdeteksi kebakaran dan pemadaman
Dokumen :
Daftar sistem deteksi kebakarandan alat pemadaman
Bukti ujicoba dan pemeliharaansistem deteksi serta alatpemadam
Sertifikasi pelatihan pemadamandan evakuasi
2. Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam perencanaanpengamanan kebakaran dan asap (lihat juga MFK.11.1,EP1)
Program pelatihan staf dalampengamanan kebakaran
05
10
3. Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya setahunsekali dalam rencana pengamanan kebakaran dan asap.(Lihat juga MFK 11.1, EP 1).
Program pelatihan staf tersebutdilakukan sekurangnya setahunsekali
05
10
4. Staf dapat memeragakan cara membawa pasien ketempat aman.
Implementasi evakuasi pasien 05
10
5. Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dansistem didokumentasikan.
Pendokumentasian ujicoba danpemeliharaan sistem deteksi danpemadaman
05
10
Elemen Penilaian MFK 7.3.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau proseduruntuk melarang merokok.
Pimpinan RS
Staf RS
Peraturan larangan merokok
05
10
Acuan :
Instruksi Menkes RI No.84/Menkes/Inst/II/2002 tentangKawasan Tanpa Rokok di TempatKerja dan Sarana Kesehatan
2. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagipasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Sasaran peraturan tersebut 05
10
Regulasi tentang larangan merokok
3. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telahdimplementasikan
Implementasi peraturan tersebut 05
10
Elemen Penilaian MFK 8TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola sesuairencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1)
Pimpinan RS
Ketua dan anggota unitpemeliharaan sarana RS
Program pengadaan danpemeliharaan peralatan medis
05
10
Rencana Kerja dan Anggaran alatmedis
Dokumen :
Daftar inventaris peralatan medis
Bukti pemeliharaan dan kalibrasialat medis
Bukti ujicoba alat
Surat tugas/ sertifikasi petugaspemeliharaan alat
2. Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis.(lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4)
Daftar inventaris peralatan medis 05
10
3. Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat jugaAP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)
Implementasi pemeliharaan dankalibrasi alat
05
10
4. Peralatan medis diuji coba sejak baru dan sesuai umur,penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4,EP 5, dan AP.6.5, EP 5)
Implementasi ujicoba alat sesuaipenggunaannya dan rekomendasipabrik
05
10
5. Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga AP.5.4,EP 6, dan AP.6.5, EP 6)
Program pemeliharaan preventif 05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
6. Tenaga yang kompeten memberikan pelayanan ini.Persyaratan tenaga pemeliharaanperalatan medis.
05
10
Elemen Penilaian MFK 8.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Data hasil monitoring dikumpulkan dandidokumentasikan untuk program manajemenperalatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5,EP 7)
Data hasil pemantauanpemeliharaan peralatan medis
05
10
Regulasi tentang pemeliharaan alat
Dokumen implementasi :
Bukti pemeliharaan dan kalibrasialat
Hasil pemeliharaan dan kalibrasi
2. Data hasil monitoring digunakan untuk keperluanperencanaan dan perbaikan
Tindak lanjut dari hasil pemantauantersebut
05
10
Elemen Penilaian MFK 8.2.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan dirumah sakit
Pimpinan RS Sistem penarikan produk/alat 05
10
Regulasi tentang penarikan kembaliproduk/peralatan RS
Dokumen :
Bukti penarikan produk/alat2. Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan
setiap produk dan peralatan yang dalam prosespenarikan kembali.
Kebijakan atau prosedur penarikankembali
05
10
3. Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan. Implementasi dari kebijakan atauprosedur tersebut
05
10
Elemen Penilaian MFK 9TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu Pimpinan RS
Ketua dan anggota unit
Implementasi ketersediaan airminum 24 jam
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu pemeliharaan sarana RS Implementasi ketersediaan listrik24 jam
05
10
Elemen Penilaian MFK 9.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yangberisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atauair minum terkontaminasi atau terganggu.
Pimpinan RS
Ketua dan anggota unitpemeliharaan sarana RS
Proses identifikasi area berisikotinggi bila terjadi gangguan listrikatau air minum
05
10
Regulasi tentang pengadaan sumberlistrik dan air minum serta sumberalternatifnya.
Dokumen :
Daftar area berisiko tinggi bilaterjadi gangguan listrik atau airminum
Daftar sumber alternatif listrikatau air minum
2. Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila halitu terjadi.
Pencegahan terjadinya gangguanlistrik atau air minum
05
10
3. Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan airminum alternatif dalam keadaan emergensi.
Sumber alternatif listrik atau airminum
05
10
Elemen Penilaian MFK 9.2.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit melakukan uji coba sumber air minumalternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih seringbila diharuskan oleh peraturan perundangan yangberlaku atau oleh kondisi sumber air
Pimpinan RS
Ketua dan anggota unitpemeliharaan sarana RS
Implementasi ujicoba sumberalternatif air minum
05
10
Dokumen :
Daftar sumber alternatif airminum dan listrik
Bukti ujicoba sumber alternatifair minum dan listrik
Data hasil ujicoba2. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebutPendokumentasian hasil uji coba 0
510
3. Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik alternatifsekurangnya setahun sekali atau lebih sering biladiharuskan oleh peraturan perundangan yang berlakuatau oleh kondisi sumber listrik.
Implementasi ujicoba sumberalternatif listrik
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
4. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebutPendokumentasian hasil uji coba 0
510
Elemen Penilaian MFK 10TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gasmedis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya.
Pimpinan RS
Ketua dan anggota unitpemeliharaan sarana
Proses identifikasi sistempendukung, gas medis, ventilasidan sistem kunci di RS
05
10
Regulasi RS tentang pemeliaraansistem pendukung, gas medis,ventilasi dan sistem kunci
Dokumen :
Daftar sistem pendukung, gasmedis, ventilasi dan sistem kunciyang ada di RS
Hasil pemeriksaan
Bukti pemeliharaan
Bukti ujicoba
2. Sistem kunci diperiksa secara teraturProses pemeriksaan sistem kunci 0
510
3. Sistem kunci diuji coba secara teraturProses ujicoba sistem kunci 0
510
4. Sistem kunci dipelihara secara teraturProses pemeliharaan sistem kunci 0
510
5. Sistem kunci ditingkatkan bila perluTindak lanjut dari hasil pemeriksaan 0
510
Elemen Penilaian MFK 10.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Kualitas air dimonitor secara teraturPemantauan kualitas air 0
510
Regulasi RS :
Pengadaan air bersih
Pemantauan air bersih
2. Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renaldialysis diperiksa secara teratur.
Pemantauan air di ruanghemodialisa
05
10
Elemen Penilaian MFK 10.2.TELUSUR
SKOR DOKUMEN
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
SASARAN MATERI
1. Data hasil monitoring dikumpulkan dandidokumentasikan untuk program manajemenpendukung/utiliti medis.
Tenaga pengawas sistempendukung/ utiliti medis
Pendokumentasian hasilpemantauan sistem pendukung/utiliti
05
10
Dokumen :
Data hasil pemantauan sistempendukung/utiliti
2. Data hasil monitoring digunakan untuk tujuanperencanaan dan peningkatan.
Tindak lanjut hasil pemantauan 05
10
Elemen Penilaian MFK 11TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Untuk setiap komponen dari program manajemenfasilitas dan keselamatan rumah sakit, ada pendidikanyang direncanakan untuk memastikan staf dari semuashift dapat menjalankan tanggung jawab mereka secaraefektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
Pimpinan RS
Staf RS
Penyewa lahan RS
Program pelatihan staf RS tentangmanajemen fasilitas dankeselamatan
05
10
Rencana Kerja dan Anggaran
Dokumen :
Program manajemen fasilitas dankeselamatan
Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi
2. Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor,pekerja kontrak dan lainnya yang diidentifikasi rumahsakit serta stafnya yang bekerja dalam beberapa shift.
Semua pihak yang ada di RSmengikuti pelatihan tersebut
05
10
Elemen Penilaian MFK 11.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakanperan mereka dalam menghadapi kebakaran.
Pimpinan RS
Staf RS
Implementasi dalampenanggulangan kebakaran
05
10
Regulasi RS tentang pengamanankebakaran, keamanan, bahanberbahaya dan kedaruratan
2. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakantindakan untuk menghilangkan,mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentangkeselamatan, keamanan dan risiko lainnya.
Implementasi dalammenghilangkan,mengurangi/meminimalisir ataumelaporkan tentang keselamatan,keamanan dan risiko lainnya.
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
3. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakantindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalampenyimpanan, penanganan dan pembuangan limbahgas medis, bahan dan limbah berbahaya dan yangberkaitan dengan kedaruratan.
Implementasi dalam penyimpanan,penanganan dan pembuanganlimbah gas medis, bahan danlimbah berbahaya dan yangberkaitan dengan kedaruratan
05
10
4. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakanprosedur dan peran mereka dalam penanganankedaruratan dan bencana internal atau ekternal(community).
Implementasi dalam penanganankedaruratan dan bencana internalatau ekternal (community).
05
10
Elemen Penilaian MFK 11.2.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis dansistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya.
Staf RS terkait Program pelatihan staf dalammengoperasikan peralatan medisdan sistem utiliti
05
10
Regulasi RS tentang pengoperasianperalatan medis dan sistem utiliti
Dokumen implementasi :
Program pelatihan
Sertifikasi
2. Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis dansistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya.
Program pelatihan staf dalampemeliharaan peralatan medis dansistem utiliti
05
10
Elemen Penilaian MFK 11.3.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalammemelihara fasilitas yang aman dan efektif.
Ketua dan anggota Panitia K3
Ketua dan anggota unitpemeliharaan sarana
Uraian tugas Ketua dan anggotaPanitia K3 dan Ketua serta anggotaunit pemeliharaan fasilitas RS
05
10
Regulasi yang memuat uraian tugasketua dan anggota Panitia K3 sertaunit pemeliharaan fasilitas RS
Dokumen implementasi :
Program K3 tentang pelatihanpemeliharaan fasilitas RS
Pre/post test
Sertifikasi
2. Pelatihan dan testing staf didokumentasikan denganmencatat siapa yang dilatih dan dites, serta hasilnya.
Pendokumentasian pelatihanpemeliharaan fasilitas RS
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com