sasaran keselamatan pasien (skp)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/standar... ·...

190
STANDAR AKREDITASI RS 2012 DETAIL SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) Elemen Penilaian SKP.I. TELUSUR SKOR DOKUMEN SASARAN MATERI 1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien Pimpinan Rumah Sakit Tim dokter dan dokter gigi Kepala Unit Keperawatan Staf Keperawatan Kepala Unit Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang Staf Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang Identifikasi pasien menggunakan dua identitas dan tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien 0 5 10 Acuan: PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Regulasi RS: Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. Identifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah 0 5 10 3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2) Identifikasi pasien sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis 0 5 10 4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur Identifikasi pasien sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur 0 5 10 5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi Pembuatan dan sosialisasi kebijakan atau SOP tentang pelaksanaan identifikasi pasien 0 5 10 Elemen Penilaian SKP.II. TELUSUR SKOR DOKUMEN SASARAN MATERI 1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1) Pimpinan Rumah Sakit Tim dokter dan dokter gigi Kepala Unit Keperawatan Pencatatan secara lengkap perintah lisan (atau melalui telepon) dan hasil pemeriksaan oleh penerima perintah atau 0 5 10 Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Upload: buicong

Post on 01-Feb-2018

271 views

Category:

Documents


11 download

TRANSCRIPT

Page 1: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

STANDAR AKREDITASI RS 2012 DETAIL

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

Elemen Penilaian SKP.I.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien,tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasipasien

Pimpinan Rumah Sakit

Tim dokter dan dokter gigi

Kepala Unit Keperawatan

Staf Keperawatan

Kepala Unit Laboratorium danPemeriksaan Penunjang

Staf Laboratorium danPemeriksaan Penunjang

Identifikasi pasien menggunakandua identitas dan tidak bolehmenggunakan nomor kamar ataulokasi pasien

05

10

Acuan:

PMK 1691/2011 tentangKeselamatan Pasien RS

Regulasi RS:

Kebijakan/ Panduan Identifikasipasien

SPO pemasangan gelangidentifikasi

2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah,atau produk darah.

Identifikasi pasien sebelumpemberian obat, darah, atauproduk darah

05

10

3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah danspesimen lain untuk pemeriksaan klinis (lihat jugaAP.5.6, EP 2)

Identifikasi pasien sebelummengambil darah dan spesimenlain untuk pemeriksaan klinis

05

10

4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatandan tindakan / prosedur

Identifikasi pasien sebelumpemberian pengobatan dantindakan/prosedur

05

10

5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaanidentifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi

Pembuatan dan sosialisasikebijakan atau SOP tentangpelaksanaan identifikasi pasien

05

10

Elemen Penilaian SKP.II.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasilpemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerimaperintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat jugaMKI.19.2, EP 1)

Pimpinan Rumah Sakit

Tim dokter dan dokter gigi

Kepala Unit Keperawatan

Pencatatan secara lengkapperintah lisan (atau melaluitelepon) dan hasil pemeriksaanoleh penerima perintah atau

05

10

Kebijakan/ PanduanKomunikasipemberian informasi danedukasi yang efektif

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 2: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Staf Keperawatan

Kepala Unit Laboratorium danPemeriksaan Penunjang

Staf Laboratorium danPemeriksaan Penunjang

hasil pemeriksaan SPO komunikasi via telp

2. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaansecara lengkap dibacakan kembali oleh penerimaperintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat jugaAP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)

Pembacaan ulang secara lengkapperintah lisan (atau melaluitelepon) dan hasil pemeriksaanoleh penerima perintah atauhasil pemeriksaan dieja bila obatyang diperintahkan termasukgolongan obat NORUM/LASA

05

10

3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi olehindividu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaantersebut

Konfirmasi perintah atau hasilpemeriksaan oleh pemberiperintah atau pemeriksaan

05

10

4. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yangkonsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasidari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat jugaAP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)

Pembuatan dan sosialisasikebijakan atau SOP verifikasiterhadap akurasi komunikasilisan (atau melalui telepon)

05

10

Elemen Penilaian SKP.III.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agarmemuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, danpenyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai

Pimpinan Rumah Sakit

Kepala Unit Laboratorium danPemeriksaan Penunjang

Staf Laboratorium danPemeriksaan Penunjang

Kepala Unit Keperawatan

Staf Keperawatan

Pembuatan kebijakan atau SOPidentifikasi, lokasi, pelabelan, danpenyimpanan obat-obat yangperlu diwaspadai

05

10

Kebijakan / Panduan/ Prosedurmengenai obat-obat yang highalert

Daftar obat-obatan high alert

2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan Sosialisasi dan implementasi

kebijakan atau SOP

05

10

3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayananpasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakandiambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengajadi area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.

Inspeksi di unit pelayanan untukmemastikan tidak adanyaelektrolit konsentrat bila tidakdibutuhkan secara klinis danpanduan agar tidak terjadi

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 3: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

pemberian secara tidak sengajadi area tersebut

4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayananpasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan padaarea yang dibatasi ketat (restricted).

Pelabelan elektrolit konsentratsecara jelas dan penyimpanan diarea yang dibatasi ketat

05

10

Elemen Penilaian SKP.IV.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dandapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi danmelibatkan pasien di dalam proses penandaan/ pemberitanda.

Pimpinan Rumah Sakit

Tim kamar operasi

Tim dokter dan dokter gigi

Staf Keperawatan

Pasien

Pembuatan tanda identifikasiyang jelas dan melibatkan pasiendalam proses penandaan lokasioperasi

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan / Panduan / SPOpelayanan bedah

Dokumen:

Check list2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses

lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi,tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumenserta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, danfungsional.

Penyusunan checklist untukverifikasi preoperasi tepat lokasi,tepat prosedur, tepat pasien,tepat dokumen, danketersediaan serta ketepatan alat

05

10

3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatatprosedur “sebelum insisi / time-out” tepat sebelumdimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.

Penerapan dan pencatatanprosedur ‘time-out’ sebelumdimulainya tindakanpembedahan

05

10

4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untukmendukung keseragaman proses untuk memastikantepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasukprosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dentalyang dilaksanakan di luar kamar operasi.

Pembuatan kebijakan atau SOPuntuk proses di atas (termasukprosedur tindakan medis dandental)

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 4: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Elemen Penilaian SKP.V.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedomanhand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudahditerima secara umum (al.dari WHO Patient Safety).

Pimpinan Rumah Sakit

Tim PPI

Adaptasi pedoman hand hygieneterbaru yang sudah diterimasecara umum (misalnya WHOPatient Safety)

05

10

Kebijakan / Panduan/ ProsedurHand hygiene

2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yangefektif.

Penerapan program handhygiene secara efektif

05

10

3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untukmengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risikoinfeksi yang terkait pelayanan kesehatan

Pembuatan kebijakan untukmengurangi risiko infeksi yangterkait dengan pelayanankesehatan secara berkelanjutan

05

10

Elemen Penilaian SKP.VI.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risikopasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadappasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi ataupengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)

Pimpinan Rumah Sakit

Staf medis

Staf keperawatan

Penerapan asesmen awal pasienrisiko jatuh dan asesmen ulangpada pasien bila ada perubahankondisi atau pengobatan

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan / Panduan/SPOasesmen risiko pasien jatuh

Kebijakan/Panduan/SPOmanajemen risiko pasien jatuh

SPO pemasangan gelang risikojatuh

2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risikojatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggapberisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5)

Penerapan langkah-langkahpencegahan dan pengamananbagi pasien yang dianggapberisiko

05

10

3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentangkeberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh danmaupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja

Monitor dan evaluasi berkalaterhadap keberhasilanpengurangan cedera akibat jatuhdan dampak terkait

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 5: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung penguranganberkelanjutan dari risiko cedera pasien akibat jatuh dirumah sakit

Pembuatan kebijakan atau SOPpasien jatuh

05

10

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

Elemen Penilaian HPK.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untukmelindungi dan mengedepankan hak pasien dankeluarga.

Pimpinan RS

Kepala unit pelayanan

Staf pelaksana pelayanan

Regulasi RS dan pelaksanaantentang hak pasien dan keluarga

05

10

Acuan :

UU 44/2009 tentang RS

Regulasi RS :

Regulasi tentang hak pasien dankeluarga

2. Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dankeluarga sesuai dengan undang-undang dan peraturandan dalam hubungannya dengan komunitas yangdilayaninya (lihat juga TKP.6, EP 1).

Pemahaman pimpinan RS tentanghak pasien dan keluarga sesuaiperaturan perundang-undangan

05

10

3. Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalambeberapa situasi hak dari keluarganya, untukmendapatkan hak istimewa dalam menentukaninformasi apa saja yang berhubungan denganpelayanan yang boleh disampaikan kepada keluargaatau pihak lain, dalam situasi tertentu.

Pelaksanaan yang berkaitandengan hak pasien, yang dalamkondisi tertentu informasi apayang dapat disampaikan kepadakeluarga atau pihak lain

05

10

4. Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitandengan hak pasien dan dapat menjelaskan tanggungjawab mereka dalam melindungi hak pasien.

Pemahaman staf pelayanan atashak pasien

05

10

5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukunghak pasien dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit.

Regulasi RS yang berkaitandengan hak pasien dan keluarga

05

10

Elemen Penilaian HPK.1.1 TELUSUR SKOR DOKUMEN

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 6: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

SASARAN MATERI

1. Terdapat proses untuk mengidentifikasi danmenghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien danbila mungkin, juga keluarganya (lihat juga PPK.3.1, EP 1dan PP.7, EP 1) .

Pimpinan RS

Kepala unit pelayanan

Staf pelaksana pelayanan

Proses identifikasi yangmenyangkut juga agama dankepercayaan pasien

05

10

Regulasi RS :

Panduan Pelayanan Kerohanian

SPO pelayanan kerohanian

Formulir permintaan pelayanankerohanian

2. Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikanpelayanan yang menghormati nilai dan kepercayaanpasien.

Proses staf pelayananmenyediakan pelayanankerohanian sesuai permintaanpasien atau keluarga

05

10

Elemen Penilaian HPK 1.1.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit mempunyai proses untuk meresponpermintaan yang bersifat rutin atau kompleks yangberkenaan dengan agama atau dukungan spiritual.

Pimpinan RS

Kepala unit pelayanan

Staf pelaksana pelayanan

Prosedur bila pasien ataukeluarga memerlukan pelayanankerohanian (keagamaan atauspiritual)

05

10

Regulasi RS :

Panduan Pelayanan Kerohanian

SPO pelayanan kerohanian

Formulir permintaan pelayanankerohanian

2. Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluandukungan agama dan spiritual pasien.

Bukti bahwa RS telah memberikanpelayanan kerohanian(keagamaan atau spiritual)

05

10

Elemen Penilaian HPK.1.2TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasiselama pelayanan dan pengobatan.

Pimpinan RS

Kepala unit pelayanan

Staf pelaksana pelayanan

Prosedur bila pasien memerlukanprivasi

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPOpelayanan sesuai kebutuhanprivasi pasien2. Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap

wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatandan transportasi

Pelaksaan anamnesis,pemeriksaan fisik, pemberianterapi dan transportasi yang

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 7: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

memperhatikan privasi pasien

Elemen Penilaian HPK.1.3TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggungjawabnya terhadap milik pasien

Pimpinan RS

Kepala unit pelayanan

Kepala unit pengamanan

Staf pelaksana pelayanan

Staf pelaksana pengamanan

Ketentuan RS tentang tanggungjawab terhadap barang milikpasien

05

10

Regulasi RS :

Ketentuan RS tentang upayaperlindungan harta milik pasien

2. Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawabrumah sakit dalam melindungi barang milik pribadi.

Penyampaian informasi tentangtanggung jawab RS terhadapbarang milik pasien

05

10

3. Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakitmengambil alih tanggung jawab atau apabila pasientidak dapat melaksanakan tanggung jawab.

Proses perlindungan barang milikpasien pada saat pasien tidakmampu bertanggung jawab atasbarang miliknya

05

10

Elemen Penilaian HPK.1.4TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungipasien dari kekerasan fisik

Pimpinan RS

Kepala unit pelayanan

Kepala unit pengamanan

Staf pelaksana pelayanan

Staf pelaksana pengamanan

Cara RS untuk melindungi pasiendari kekerasan fisik

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPOperlindungan terhadapkekerasan fisik

Dokumen implementasi :

Daftar pengunjung RS

2. Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi /tidak mampu melindungi dirinya sendiri menjadiperhatian dalam proses ini.

Cara RS untuk melindungiterutama bayi, anak, manula danpasien yang tidak mampumelindungi dirinya sendiri

05

10

3. lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa Penggunaan identitas pengunjung

RS dan mekanismepengawasannya

05

10

4. Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor Pengawasan terhadap lokasi

pelayanan yang terpencil atau

05

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 8: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

terisolasi 10

Elemen Penilaian HPK.1.5TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko(lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9).

Pimpinan RS

Kepala unit pelayanan

Kepala unit pengamanan

Staf pelaksana pelayanan

Staf pelaksana pengamanan

Identifikasi RS terhadap kelompokyang berisiko

05

10

Regulasi RS :

Panduan pelindungan terhadapkekerasan fisik

SPO perlindungan terhadapkekerasan fisik

Dokumen implementasi :

Daftar kelompok yang berisiko

2. Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dankelompok lain di identifikasi rumah sakit untukdilindungi (lihat juga PP.3.8).

Kelompok yang dilindungi RSmeliputi anak-anak, individu yangcacat, lansia dan kelompoklainnya

05

10

3. Staf memahami tanggung jawab mereka dalam prosesperlindungan.

Tanggung jawab staf dalammemberikan perlindungan

05

10

Elemen Penilaian HPK.1.6TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasidan tentang pembukaan dan kerahasiaan informasimengenai pasien dalam undang-undang dan peraturan

Pimpinan RS

Kepala unit rekam medis

Pelaksana pelayanan rekammedis

Penjelasan ke pasien tentangrahasia kedokteran dan prosesuntuk membuka rahasiakedokteran sesuai ketentuandalam peraturan perundang-undangan

05

10

Acuan: UU 29/2004 tentang Praktik

Kedokteran UU 36/2009 tentang Kesehatan UU 44/2009 tentang Rumah

sakit PP 10/1966 tentang Wajib

Simpan Rahasia Kedokteran

Regulasi RS : Regulasi tentang perlindungan

terhadap kerahasian informasipasien

2. Pasien diminta persetujuannya untuk membukainformasi yang tidak tercakup dalam undang-undangdan peraturan.

Permintaan persetujuan pasienuntuk membuka informasi yangbukan merupakan rahasiakedokteran

05

10

3. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasikesehatan pasien.

Upaya RS untuk menjagakerahasiaan informasi kesehatan

05

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 9: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

pasien 10

Elemen Penilaian HPK.2TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untukmendukung dan mendorong keterlibatan pasien dankeluarganya dalam proses pelayanan (lihat juga APK.2,EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP2; HPK.2 dan APK.3, EP 3)

Pimpinan RS

DPJP

Staf keperawatan

Cara yang dilakukan untuk dapatmendorong keterlibatan pasiendan keluarganya dalam prosespelayanan

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorongketerlibatan pasien dankeluarganya dalam prosespelayanan

Kebijakan/Panduan/SPO caramemperoleh second opinion didalam atau di luar RS

Dokumen implementasi :

Bukti pelaksanaan pelatihan

Sertifikasi pelatihan staf tentangkomunikasi pemberian informasidan edukasi yang efektif

2. Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuanuntuk tidak menimbulkan rasa takut untuk mencarisecond opinion dan kompromi dalam pelayananmereka baik didalam maupun diluar rumah sakit

Cara yang dilakukan agar pasiendan keluargany tidak ragu untukmendapatkan second opinion,serta kompromi dalam pelayanan,baik di dalam maupun di luarrumah sakit

05

10

3. Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakandan prosedur serta peran mereka dalam mendukungpartisipasi pasien dan keluarganya dalam prosesasuhan.

Pelatihan yang dilaksanakan agarstaf RS mampu mendukungpartisipasi pasien dan keluarganyadalam proses asuhan

05

10

Elemen Penilaian HPK.2.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dankapan mereka akan dijelaskan tentang kondisi medisdan diagnosis pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2dan PPK.2 EP 6).

Pimpinan RS

DPJP

Staf keperawatan

Pasien dan/keluarganya

Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui kapan akandijelaskan tentang kondisi medisdan diagnosis pasti

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPOtentang penjelasan hak pasiendalam pelayanan

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 10: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dankapan mereka akan dijelaskan tentang rencanapelayanan dan pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3dan APK.2, EP 4).

Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui kapan akandijelaskan tentang rencanapelayanan dan pengobatannya

05

10

Kebijakan/Panduan/SPOtentang panduan persetujuantindakan kedokteran

Dokumen:

Formulir pemberian edukasi

Formulir persetujuan /penolakan tindakankedokteran

3. Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuanakan diminta dan proses bagaimana caramemberikannya (lihat juga PPK.2, EP 4).

Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui bagaimana prosesuntuk mendapatkan persetujuan

05

10

4. Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untukberpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bilamereka menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1;AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).

Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui haknya untukberpartisipasi dalam keputusanpelayanannya

05

10

Elemen Penilaian HPK.2.1.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana merekaakan diberitahu dan siapa yang akan memberitahumereka tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan(lihat juga PP.2.4, EP 1)

Pimpinan RS

DPJP

Staf keperawatan

Pasien dan/keluarganya

Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui siapa yangmenjelaskan tentang hasilpelayanan dan pengobatan

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPOtentang penjelasan hak pasiendalam pelayanan

Dokumen:

Materi penjelasan

Formulir pemberianpenjelasan/edukasi

2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana merekaakan diberitahu dan siapa yang akan memberitahumereka tentang hasil yang tidak diantisipasi daripelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 2).

Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui siapa yangmenjelaskan tentang hasilpelayanan dan pengobatan yangtidak terduga

05

10

Elemen Penilaian HPK.2.2. TELUSUR SKOR DOKUMEN

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 11: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

SASARAN MATERI

1. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganyatentang hak mereka untuk menolak atau tidakmelanjutkan pengobatan (lihat juga APK.3.5, EP 2).

Pimpinan RS

DPJP

Staf keperawatan

Pasien dan/keluarganya

Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui tentang hak merekauntuk menolak atau tidakmelanjutkan pengobatan

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenjelasan hak pasien dalampelayanan

Dokumen:

Formulir penolakan pengobatan2. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya

tentang konsekuensi dari keputusan mereka (lihat jugaAPK.3.5, EP 2).

Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui tentang konsekuensidari keputusan mereka

05

10

3. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganyatentang tanggung jawab mereka berkaitan dengankeputusan tersebut.

Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui tentang tanggungjawab mereka terkait dengankeputusan tersebut

05

10

4. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganyatentang tersedianya alternatif pelayanan danpengobatan.

Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui tersedianya alternatifpelayanan dan pengobatan

05

10

Elemen Penilaian HPK.2.3.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saatpasien menolak pelayanan resusitasi dan membatalkanatau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar.

Pimpinan RS

Ketua Komdik

Staf medis/DPJP

Staf keperawatan

Regulasi RS tentang penolakanresusitasi (DNR) atau pelayananbantuan hidup dasar

05

10

Regulasi RS :

Panduan penolakan resusitasi(DNR)

SPO penolakan resusitasi

Formulir penolakan resusitasi

2. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama danbudaya masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan.

Pertimbangan dari aspek agama,norma dan budaya masyarakatatas regulasi RS tentang DNR

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 12: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

3. Rumah sakit memandu tenaga kesehatan dalam hal

pertimbangan etik dan legal dalam melaksanakan

keinginan pasien tersebut

Pembuatan panduan etik danlegal untuk pelaksanaan DNR 0

510

4. Keputusan pasien / keluarga perihal pelayanan

resusitasi dicatat di rekam medis

Catatan di rekam medis perihalpenolakan resusitasi

05

10

5. Kebijakan dan prosedur mendukung pelaksanaan yang

konsisten

Pembuatan Kebijakan danprosedur DNR

05

10

Elemen Penilaian HPK.2.4.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasiendengan cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai(lihat juga PP.7.1, EP 1).

Pimpinan RS

Staf medis/DPJP

Staf keperawatan

Panduan dan pelaksanaanmanajemen nyeri

05

10

Regulasi RS :

Panduan manajemen nyeri

SPO asesmen nyeri

SPO pelayanan kedokterantentang manajemen nyeri2. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya

dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasanyeri, serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secaraakurat.

Bagaimana pelaksanaanmanajemen nyeri dapatdisesuaikan dengan kepribadian,budaya dan sosial pasien sehinggapemeriksaan dan pengelolaannyeri bisa akurat

05

10

Elemen Penilaian HPK.2.5.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yangmenghadapi kematian mempunyai kebutuhan yangunik.

Pimpinan RS

Staf medis/DPJP

Pelayanan RS untuk pasienterminal

05

10

Regulasi RS :

Panduan pelayanan pasien

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 13: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedangmenghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unikdan dinyatakan dalam proses asuhan.

Staf keperawatan Pelaksanaan pelayanan pasienterminal sesuai kebutuhanmasing-masing pasien 0

510

tahap terminal

SPO pelayanan pasien tahapterminal

Dokumen:

Dokumentasi pelayanan dalamrekam medis

Elemen Penilaian HPK.3TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pasien diberitahu tentang proses menyampaikankeluhan, konflik atau perbedaan pendapat.

Pimpinan RS

Para manajer terkait pelayananRS

Manajer pelayanan pelanggan

Staf medis/DPJP

Staf keperawatan

Staf pelayanan pelanggan

Proses penyampaian informasitentang proses untukmenyampaikan komplain ataukeluhan kepada pasien/keluarga

05

10

Regulasi RS :

Panduan penyelesaiankomplain, keluhan, konflik atauperbedaan pendapat pasiendan keluarga

SPO penyelesaian komplain,keluhan, konflik atauperbedaan pendapat

Dokumen implementasi :

Bukti pemberitahuan proseskomplain atau keluhan

Bukti analisis dan telaah

Laporan penyelesaiankomplain, keluhan, konflik atauperbedaan pendapat

2. Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidikirumah sakit

Proses investigasi terhadapkomplain, keluhan, konflik danperbedaan pendapat

05

10

3. Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbuldalam proses pelayanan ditelaah rumah sakit

Proses analisis dan telaahterhadap hasil investigasi

05

10

4. Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam prosespenyelesaian

Proses untuk menyertakan pasiendan keluarga dalam penyelesaiankomplain, keluhan, konflik danperbedaan pendapat

05

10

5. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensipelayanan.

Bagaiman seluruh proses tersebuttidak mempengaruhi konsistensipelayanan

05

10

Elemen Penilaian HPK.4TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 14: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

1. Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasinilai-nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganyaserta bagaimana nilai dan kepercayaan tersebutdihormati di dalam proses asuhan.

Pimpinan RS

Kepala/Ketua unit pelayananpasien

Staf pelayanan pasien

Staf keperawatan

Pelaksanaan identifikasi nilai-nilaidan kepercayaan pasien/keluargadan penerapannya dalampelayanan

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO tentangidentifikasi nilai-nilai dankepercayaan pasien dalampelayanan

2. Staff memahami peran mereka dalam melindungi hakpasien dan keluarga.

Bagaimana peran staf dalammelindungi hak pasien dankeluarga

05

10

Elemen Penilaian HPK.5TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggungjawab pasien diberikan kepada setiap pasien .

Pimpinan RS

Kepala/Ketua unit pelayananpasien

Staf pelayanan pasien

Staf keperawatan

Pelaksanaan pemberian informasitertulis tentang hak dan tanggungjawab pasien

05

10

Acuan:

UU 29/2004 tentang PraktikKedokteran

UU 44/2009 tentang Rumah Sakit

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO tentangpemberian informasi hak dantanggung jawab pasien

Dokumen:

Formulir hak dan tanggung jawabpasien

2. Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasienjuga ditempel atau bisa diperoleh dari staf rumah sakitpada setiap saat.

Penyediaan informasi tentang hakdan tanggung jawab pasien

05

10

3. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskankepada pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bilakomunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.

Pelaksanaan pemberian informasitentang hak dan tanggung jawabpasien 0

510

Elemen Penilaian HPK.6TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 15: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

1. Rurnah sakit telah menjabarkan dengan jelas prosesinformed consent dalam kebijakan dan prosedur.

Pimpinan RS

Ketua kelompok staf medis

Staf medis

Staf keperawatan

Regulasi tentang persetujuantindakan kedokteran

05

10

Acuan:

UU 29/2004 tentang PraktikKedokteran

UU 44/2009 tentang Rumah Sakit

PMK 290/2008 tentangPersetujuan TindakanKedokteran

Manual Persetujuan TindakanKedokteran, KKI, 2006

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPOpersetujuan tindakankedokteran

Daftar tindakan yangmemerlukan persetujuantertulis

Dokumen implementasi :

Dokumen informed consent

Formulir persetujuan/ penolakan

2. Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakankebijakan dan prosedur tersebut.

Penetapan staf yang memberikaninformed consentdan diberikanpelatihan untuk itu

05

10

3. Pasien memberikan informed consent sesuai dengankebijakan dan prosedur.

Proses pasien atau keluargamenyetujui atau menolaktindakan kedokteran

05

10

Elemen Penilaian HPK.6.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pasien diberikan penjelasan dan rencanapengobatannya dari elemen a s/d h

Pimpinan RS

Ketua kelompok staf medis

Staf medis

Staf keperawatan

Pelaksanaan pemberianpenjelasan dan rencanapengobatan

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPOtentang pemberian informasitermasuk rencana pengobatan

Kebijakan/Panduan/SPOtentang penetapan DPJP

2. Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisiyang lain yang bertanggung jawab melayani mereka.(lihat juga APK.2.1, EP 1)

Pelaksanaan penetapan DPJPsehingga pasien mengenali dokteryang bertanggung jawab dalampelayanan kesehatan dirinya

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 16: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

3. Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahaninformasi dari pasien tentang tanggung jawab praktisiuntuk pelayanannya.

Penyediaan informasi yangdiperlukan pasien atau keluarga 0

510

Dokumen:

Formulir pemberian informasi

Formulir penetapan DPJP

Elemen Penilaian HPK.6.2TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informedconsent yang diberikan oleh orang lain

Pimpinan RS

Ketua kelompok staf medis

Staf medis

Staf keperawatan

Pelaksanaan bila persetujuantindakan kedokteran diberikanoleh orang lain

05

10

Acuan:

PMK 290/2008 tentangpersetujuan tindakan kedokteran

Keputusan Dirjen YanmedHK.00.06.3.5.1866 tentangPedoman Persetujuan TindakanMedik (Informed Concent), 1999

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPO tentangpersetujuan tindakan kedokteran

Dokumen:

Formulir persetujuan/penolakantindakan kedokteran

2. Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang,budaya dan adat istiadat.

Dasar pemyusunan panduanpersetujuan tindakan kedokteran 0

510

3. Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuandicatat dalam rekam medis pasien.

Pelaksanaan dokumentasipersetujuan tindakan kedokteran

05

10

Elemen Penilaian HPK.6.3TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentanglingkup dari persetujuan umum, apabila cara ini dipakaioleh rumah sakit.

Pimpinan RS

Kepala unit rekam medis

Kepala unit pelayanan pelanggan

Pelaksanaan untuk mendapatpersetujuan umum danpenjelasan lingkuppersetujuannya

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenjelasan dan persetujuanumum

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 17: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuanumum, bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekammedis pasien

Ketentuan tentang persetujuanumum yang didokumentasikandalam rekam medis pasien

05

10

Dokumen:

Formulir persetujuan umum

Elemen Penilaian HPK.6.4TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedurinvasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).

Pimpinan RS

Ketua kelompok staf medis

Kepala unit kamar operasi

Kepala unit rawat inap

Staf medis

Staf keperawatan

Pelaksanaan untuk mendapatkanpersetujuan tindakan kedokteranuntuk operasi dan tindakan invasif

05

10

Acuan:

PMK 290/2008 tentangpersetujuan tindakan kedokteran

Keputusan Dirjen YanmedHK.00.06.3.5.1866 tentangPedoman Persetujuan TindakanMedik (Informed Concent), 1999

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPO tentangpersetujuan tindakan kedokteran

Dokumen:

Formulir persetujuan/penolakantindakan kedokteran

2. Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuksedasi yang moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1,Maksud dan Tujuan dan EP 1)

Pelaksanaan untuk mendapatkanpersetujuan tindakan kedokteranuntuk anestesi

05

10

3. Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atauproduk darah

Pelaksanaan untuk mendapatkanpersetujuan tindakan kedokteranuntuk pemberian transfusi darah

05

10

4. Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakandan pengobatan yang berisiko tinggi.

Pelaksanaan untuk mendapatkanpersetujuan tindakan kedokteranuntuk tindakan dan pengobatanyang berisiko tinggi

05

10

5. ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepadapasien dan keluarganya dicatat di dalam rekam medispasien (lihat juga HPK.8, EP 2).

Ketentuan yang berwenangmemberi penjelasan dalam prosesinformed consent

05

10

6. Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasiendisertai tanda tangan atau catatan dari persetujuanlisan (lihat juga HPK.8, EP 2).

Dokumentasi penjelasan danpersetujuan tindakan kedokteran

05

10

Elemen Penilaian HPK.6.4.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan danpengobatan yang memerlukan persetujuan terpisah

Pimpinan RS

Ketua kelompok staf medis

Penyusunan daftar tindakan danpengobatan yang memerlukanpersetujuan pasien atau keluarga

05

10

Daftar tindakan dan pengobatanyang memerlukan persetujuanpasien atau keluarga

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 18: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokterdan profesional lain yang memberikan pengobatan danmelakukan tindakan.

Staf medis

Staf keperawatan

Proses penyusunan daftartindakan dan pengobatan yangmemerlukan persetujuan pasienatau keluarga

05

10

Dokumentasi rapat pembahasandaftar tersebut

Elemen Penilaian HPK.7TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dandiberi informasi tentang bagaimana cara mendapatkanakses ke penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yangrelevan dengan kebutuhan pengobatan mereka.

Pimpinan RS

Ketua kelompok staf medis

Staf medis

Pelaksanaan pemberian informasibila pasien/keluarga mau turutserta dalam penelitian yangrelevan dengan kebutuhanpengobatan pasien

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPO tentangpemberian informasi termasukmendapatkan hasil penelitianyang menyangkut pengobatanpasien

Dokumen:

Formulir pemberian informasi

Formulir persetujuan mengikutipenelitian

2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikanpenjelasan tentang manfaat yang diharapkan.

Pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang manfaat yangdiharapkan kepada pasien yangdisertakan dalam penelitian

05

10

3. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikanpenjelasan tentang potensi ketidak nyamanan danrisiko

Pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang potensiketidak nyamanan dan risikopenelitian

05

10

4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberipenjelasan tentang altematif lainnya yang dapatmenolong mereka.

Pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang alternatif lain

05

10

5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikanpenjelasan tentang prosedur yang harus diikuti.

Pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang prosedur yangharus diikuti

05

10

6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi danpengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhiakses terhadap pelayanan rumah sakit.

Pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang bahwa bilapasien menolak atau mundur daripenelitian, tidak mempengaruhipelayanannya

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 19: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

7. Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi danproses pengambilan keputusan

Pelaksanaan tentang prosespengambilan keputusan setelahpemberian informasi

05

10

Elemen Penilaian HPK.7.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentangprosedur rumah sakit untuk menelaah protokolpenelitian.

Pimpinan RS

Ketua kelompok staf medis

Staf medis

Pelaksanaan pemberianpenjelasan kepada pasien dankeluarganya tentang protokolpenelitian

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPO tentangmenyertakan pasien dalam suatupenelitian, pemeriksaan/investigasi atau clinical trial

Dokumen:

Formulir persetujuan/ penolakan

2. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentangprosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat danrisiko bagi peserta.

Pelaksanaan pemberianpenjelasan kepada pasien dankeluarganya tentang manfat danrisiko bagi peserta penelitian

05

10

3. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentangprosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan.

Pelaksanaan pemberianpenjelasan kepada pasien dankeluarganya tentang pemberianpersetujuan ikut penelitian

05

10

4. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentangprosedur rumah sakit untuk mengundurkan diri darikeikutsertaan.

Pelaksanaan pemberianpenjelasan kepada pasien dankeluarganya tentang kalaumengundurkan diri darikeikutsertaan penelitian

05

10

Elemen Penilaian HPK.8TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskanikut serta dalam penelitian klinis, pemeriksaan atauclinical trial.

Pimpinan RS

Ketua kelompok staf medis

Pelaksanaan pemberianpersetujuan keikut sertaan pasiendalam penelitian klinis

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPO tentangkeikut sertaan pasien dalam

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 20: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberitanggal dan berdasarkan atas penjelasan yangdiidentifikasi dalam HPK 6.4, Elemen Penilaian 5 dan 6.

Staf medis Proses dokumentasi yang lengkapatas persetujuan keikut sertaandalam penelitian

05

10

penelitian klinis

Dokumen:

Dokumen informasi

Formulir persetujuan/ penolakankeikut sertaan dalam penelitianklinis

3. ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untukmendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medispasien

Proses pencatatan identitaspetugas yang memberikanpenjelasan ke dalam rekam medis

05

10

4. Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medispasien disertai tandatangan atau catatan persetujuanlisan.

Pendokumentasian persetujuandalam rekam medis pasien

05

10

Elemen Penilaian HPK.9TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit mempunyai sebuah komite ataumekanisme lain untuk mengawasi seluruh kegiatanpenelitian di rumah sakit.

Pimpinan RS

Ketua komite/panitia etikpenelitian

Anggota komite/panitia etikpenelitian

Pembentukan komite/panitia etikpenelitian yang mengawasiseluruh kegiatan penelitian dirumah sakit

05

10

Regulasi RS :

Keputusan penetapan komite/panitia etik penelitian

Kebijkan, Pedomanpengorganisasian danpedoman pelayanan komiteetik penelitian

Program kerja komite etikpenelitian

2. Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelasmengenai maksud untuk pengawasan kegiatan.

Pelaksanaan pengawasankegiatan penelitian

05

10

3. Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur

Pelaksanaan pengawasankegiatan penelitian yangmencakup prosedur

05

10

4. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untukmenimbang risiko relatif dan manfaat bagi subjek.

Pelaksanaan pengawasankegiatan penelitian yangmencakup prosedur untukmempertimbangkan risiko danmanfaat bagi pasien

05

10

5. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjagakerahasiaan dan keamanan informasi penelitian.

Pelaksanaan pengawasankegiatan penelitian yangmencakup prosedur menjagakerahasiaan dan keamanan

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 21: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

informasi penelitian

Elemen Penilaian HPK.I0TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit mendukung pilihan pasien dankeluarganya untuk menyumbangkan organ tubuh danjaringan tubuh lainnya.

Pimpinan RS

Ketua komite/panitia donasiorgan

Anggota komite/panitia donasiorgan

Pelaksanaan bila pasien dankeluarganya menetapkan untukmenyumbangkan organ tubuhdan jaringan tubuh lainnya

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPOpelayanan donasi / transplantasiorgan

Dokumen implementasi :

Dokumen informasi tentang tatacara untuk menyumbang organtubuh dan jaringan tubuh lainnya

2. Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukungpilihan tersebut.

Penyediaan informasi bagi pasiendan keluarganya yang berniatmenyumbangkan organ tubuhdan jaringan tubuh lainnya

05

10

Elemen Penilaian HPK.11TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalamproses mendapatkan dan mendonasi.

Pimpinan RS

Ketua komite/panitia donasiorgan

Anggota komite/panitia donasiorgan

Regulasi rumah sakit tentang caramendapatkan donor danmendonasi organ

05

10

Acuan:

UU 36/2009 tentang Kesehatan

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ transplantasi organ

Dokumen:

Formulir persetujuan/penolakandonor/ transplantasi

Kerjasama dengan lembagakemasyarakatan

2. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalamproses transplantasi.

Regulasi tentang transplantasi 05

10

3. Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut. Pelatihan staf agar memahami

regulasi tentang transplantasi

05

10

4. Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasiorgan dan ketersediaan transplan.

Pelatihan staf agar memahami isudan perhatian tentang donasiorgan dan ketersediaan transplan

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 22: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

5. Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. Pelaksanaan mendapat

persetujuan dari donor hidup

05

10

6. Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yangrelevan dan badan di masyarakat untuk menghormatidan menerapkan pilihan untuk mendonasi.

Kerjasama rumah sakit denganlembaga kemasyarakatan untukmenghormati dan menerapkanpilihan untuk mendonasi

05

10

PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA (PPK)

Elemen Penilaian PPK.1

TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit merencanakan pendidikan konsistendengan misi, jenis pelayanan dan populasi pasien.

Pimpinan RS

Kepala/Ketua unit kerja yangmengelola edukasi kepada pasiendan keluarganya/PKRS

Pelaksana edukasi (tenaga medis,keperawatan, farmasi, gizi dsb.)

Pengorganisasian unit kerja yangmengelola edukasi/PKRS

05

10

Acuan:

UU 36/2009 Tentang Kesehatan

KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006

2. Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan yangmemadai di seluruh rumah sakit

Renstra dan RKA yangmendukung terselenggaranyaedukasi kepada pasien dankeluarga

05

10

Regulasi RS:

Penetapan unit kerja yangmengelola edukasi daninformasi/PKRS

Pedoman pengorganisasian danpelayanan unit kerjatersebut/PKRS

RKA Rumah Sakit

Program kerja unit kerja/PKRS

3. Struktur dan sumber daya pendidikan diorganisasikansecara efektif

Pelaksanaan edukasi kepadapasien dan keluarga sesuaidengan program kerja unitkerja/PKRS

05

10

Elemen Penilaian PPK. 2TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dankeluarga

Pimpinan RS Pelaksanaan asesmen untukmengetahui kebutuhan edukasi

05

Acuan:

UU 29/2004 Tentang Praktik

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 23: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Pimpinan keperawatan

DPJP

Dokter ruangan (kalau ada)

Pelaksana pelayanankeperawatan, farmasi, gizi dsb.

pasien dan keluarga 10 Kedokteran

UU 36/2009 TentangKesehatan

UU 44/2009 Tentang RumahSakit

PMK 269/Menkes/Per/III/2008

PMK 290/Menkes/Per/III/2008

2. Hasil asesmen kebutuhan pendidikan dicatat di rekammedis pasien.

Pencatatan hasil asesmen olehseluruh staf terkait

05

10

3. Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien yangseragam oleh seluruh staf

Sistem pencatatan pelaksanaanedukasi oleh seluruh staf

05

10

4. Ketika informed consent dipersyaratkan, pasien dankeluarga belajar tentang proses memberikan informedconsent (lihat juga HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan2).

Pelaksanaan informed consentdan proses pengambilankeputusan oleh pasien dan ataukeluarga

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO

Panduan PemberianInformasi & Edukasi yangmemuat :a.Langkah awal asesmen

pasien & keluargab.Cara penyampaian

informasi & edukasi yangefektif

c. Cara verifikasi bahwa pasiendan keluarga menerima danmemahami pendidikan yangdiberikan.

Kebijakan/Panduan/SPOpersetujuan tindakan kedokteran(informed consent)

5. Pasien dan keluarga belajar tentang bagaimanaberpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkaitpelayanannya (lihat juga HPK.2, EP 1).

Proses pengambilan keputusanpasien dan keluarga terkaitdengan pelayanannya

05

10

6. Pasien dan keluarga belajar tentang kondisikesehatannya dan diagnosis pasti (lihat juga HPK.2.1, EP1).

Pemahaman pasien dan keluargaatas kondisi kesehatan dandiagnosis pasti

05

10

7. Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untukberpartisipasi pada proses pelayanan (lihat jugaHPK.2.1, Ep 4).

Pasien dan keluarga memahamihaknya untuk berpartisipasi padaproses pelayanan

05

10

Elemen Penilaian PPK. 2.1.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 24: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

1. Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen : a)sampai dengan e) dalam Maksud dan Tujuan (lihat jugaHPK.1.1, EP 1).

DPJP

Dokter ruangan (kalau ada)

Pelaksana pelayanankeperawatan, farmasi, gizi dsb.

Pelaksanaan asesmen a) sampaidengan e) untuk membuatrencana edukasi

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/SPOPelayanan Rekam Medis yangmemuat pencatatan asesmen a)sampai dengan e)

Kebijakan/Panduan/SPO

Panduan PemberianInformasi & Edukasi

2. Temuan asesmen digunakan untuk membuat rencanapendidikan.

Perencanaan edukasi atas hasilasesmen

05

10

3. Temuan asesmen didokumentasikan dalam rekammedis pasien

Pendokumentasian hasil asesmendalam rekam medis

05

10

Elemen Penilaian PPK.3TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan danpelatihan untuk memenuhi kebutuhan kesehatanberkelanjutan atau mencapai sasaran kesehatannya(lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).

Pimpinan RS

Pimpinan keperawatan

DPJP

Dokter ruangan (kalau ada)

Pelaksana pelayanankeperawatan, farmasi, gizi dsb.

Pelaksanaan pemberian edukasiuntuk memenuhi kebutuhansesuai kebutuhan pasien

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO

Panduan PemberianInformasi & Edukasi

2. Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasamadengan sumber–sumber yang ada di komunitas yangmendukung promosi kesehatan berkelanjutan danpendidikan untuk pencegahan penyakit (lihat jugaAPK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 1).

Kerjasama dengan pihak lain biladiperlukan, dalam upayamendukung kebutuhan pasiendan sebagai upaya PKRS dikomunitas

05

10

3. Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk kesumber-sumber yang tersedia di komunitas(lihat jugaTKP.3.1, EP 2).

Bila diperlukan pasien dapatdirujuk ke sumber-sumber yangtersedia di komunitas

05

10

Elemen Penilaian PPK. 4TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dankeluarga dididik tentang penggunaan seluruh obat-

Pimpinan RS

Pimpinan keperawatan

Pelaksanaan pemberian edukasiyang meliputi:

05

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 25: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensiefek samping obat, pencegahan terhadap potensiinteraksi obat dengan obat OTC dan atau makanan.

DPJP

Dokter ruangan (kalau ada)

Pelaksana pelayanankeperawatan, farmasi, gizi dsb.

Penggunaanobat-obatan secaraefektif dan aman, serta tentangpotensi efek samping obat,pencegahan terhadap potensiinteraksi obat dengan obat OTCdan atau makanan

10 Panduan PemberianInformasi & Edukasi

Dokumen implementasi :

Materi edukasi

2. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dankeluarga dididik tentang keamanan dan efektivitaspenggunaan peralatan medis.

Pelaksanaan pemberian edukasitentang keamanan dan efektivitaspenggunaan peralatan medis

05

10

3. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dankeluarga dididik tentang diet dan nutrisi yang benar.

Pelaksanaan pemberian edukasitentang diet dan nutrisi yangbenar

05

10

4. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dankeluarga dididik manajemen nyeri (lihat juga PP.6, EP3).

Pelaksanaan pemberian edukasitentang manajemen nyeri

05

10

5. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dankeluarga dididik tentang teknik rehabilitasi,

Pelaksanaan pemberian edukasitentang teknik rehabilitasi

05

10

Elemen Penilaian PPK. 5TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Ada proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dankeluarga menerima dan memahami pendidikan yangdiberikan (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).

Pimpinan RS

Pimpinan keperawatan

DPJP

Dokter ruangan (kalau ada)

Pelaksana pelayanankeperawatan, farmasi, gizi dsb.

Proses verifikasi bahwa pasiendan keluarga memahami materiedukasi yang diberikan

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO

Panduan PemberianInformasi & Edukasi

Dokumen implementasi :

Materi edukasi

2. Mereka yang memberikan pendidikan perlumendorong pasien dan keluarganya untuk bertanya danmemberi pendapat sebagai peserta aktif (lihat jugaHPK.2, EP 1)

Teknis untuk mendorong pasiendan keuarga untuk bertanya danmemberi pendapat sebagaipeserta aktif

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 26: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Elemen Penilaian PMKP.1TELUSUR

SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusunrencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Pimpinan RS

Ketua dan anggotaKomite/Tim/Panitia Mutu dan

Pelaksanaan partisipasi pimpinanrumah sakit dalam menyusunrencana peningkatan mutu dankeselamatan pasien

05

10

Acuan:

Pedoman Upaya PeningkatanMutu Rumah Sakit, Depkes, 1994

3. Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secaratertulis yang terkait dengan kebutuhan pasien dankonsisten dengan pilihan pembelajaran pasien dankeluarganya (lihat juga HPK.2.1, Maksud dan Tujuan,dan MKI.3)

Materi tertulis sebagai pelengkapedukasi dan informasi yangdisampaikan

05

10

Elemen Penilaian PPK. 6TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan keluargadiberikan secara kolaboratif

Pimpinan RS

Pimpinan keperawatan

DPJP

Dokter ruangan (kalau ada)

Pelaksana pelayanankeperawatan, farmasi, gizi dsb.

Kapan edukasi kolaboratifdiberikan

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO

Panduan PemberianInformasi & Edukasi

Dokumen: Materi edukasi kolaboratif Sertifikat kompetensi Bukti pemberian edukasi

2. Mereka yang memberikan pendidikan harus memilikipengetahuan yang cukup tentang subjek yangdiberikan.

Persyaratan dan kompetensi stafRS yang boleh memberikanedukasi

05

10

3. Mereka yang memberikan pendidikan harusmenyediakan waktu yang adekuat.

Waktu yang disediakan untukpemberian edukasi

05

10

4. Mereka yang memberikan pendidikan harusmempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat jugaPAB.5.1, EP 2)

Kompetensi petugas yangmemberikan edukasi

05

10

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 27: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalammenetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dariprogram peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Keselamatan Pasien Pelaksanaan partisipasi pimpinanrumah sakit dalam menetapkankeseluruhan proses ataumekanisme dari programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien

05

10

Regulasi RS:

Program Upaya PeningkatanMutu dan Keselamatan Pasien RS

Kebijakan perencanaan,pelaksanaan, monitoring/pengawasan, pelaporan programpeningkatan mutu danKeselamatan Pasien

Dokumen:

Notulen rapat Komite/PanitiaMutu

Laporan program peningkatanmutu dan keselamatan pasien

3. Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dankeselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit

Laporan Pimpinan RS tentangprogram peningkatan mutu dankeselamatan pasien kepadapemilik rumah sakit

05

10

4. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasiendilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepadapengelola (governance)

Laporan Pimpinan RS tentangprogram peningkatan mutu dankeselamatan pasien kepadaPemerintah

05

10

Elemen Penilaian PMKP.1.1.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan programpeningkatan mutu dan keselamatan pasien.(lihat jugaTKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17,EP 1).

Pimpinan RS

Ketua dan anggota Panitia Mutudan Keselamatan Pasien

Kepala unit kerja

Implementasi partisipasipimpinan RRS dalam programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien

05

10

Acuan:

PMK 1691/2011 tentangKeselamatan Pasien RS

Pedoman Upaya PeningkatanMutu Pelayanan RS, Depkes 1994

Panduan NasionalKeselamatan Pasien RumahSakit (Patient Safety), Depkes2008

Regulasi RS:

Program Peningkatan Mutu dan

2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasienmeliputi seluruh organisasi

Program PMKP ada di seluruhunit di RS (ada sasaran mutu disetiap unit kerja)

05

10

3. Program menangani sistem dari organisasi, perananrancangan sistem, rancang ulang dari peningkatanmutu dan keselamatan pasien

Isi program PMKP 05

10

4. Program menangani koordinasi dari semua komponendari kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian (lihatjuga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1)

Pelaporan indikator mutu darisemua unit/ departemen

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 28: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

5. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasienmenerapkan pendekatan sistematik

Penerapan pendekatan sistemikdalam program peningkatanmutu dan keselamatan pasien (IsiProgram PMKP) 0

510

Keselamatan pasien.

Dokumen: Laporan indikator mutu dan

insiden keselamatan pasien

Sensus harian

Notulen rapat

Elemen Penilaian PMKP.1.2.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalamkegiatan evaluasi

Pimpinan RS

Ketua dan anggota Panitia Mutudan Keselamatan Pasien

Kepala unit kerja

Seluruh staf RS/pekerja dalamlingkungan RS terkait sasarankeselamatan pasien

Prioritas kegiatan evaluasi yangditetapkan Pimpinan RS

05

10

Regulasi RS:

Program Peningkatan Mutu danKeselamatan pasien

Penetapan prioritas kegiatanyang di evaluasi

Dokumen:

Bukti evalausi

Bukti sasaran keselamatanpasien merupakan prioritas

2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalamkegiatan peningkatan dan keselamatan pasien

Prioritas peningkatan mutu dakeselamatan pasien yangditetapkan Pimpinan RS

05

10

3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkansebagai salah satu prioritas

Penerapan sasaran keselamatanpasien ditetapkan Pimpinan RSsebagai salah satu prioritas

05

10

Elemen Penilaian PMKP.1.3.TELUSUR

SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lainyang dibutuhkan untuk menelusuri danmembandingkan hasil dari evaluasi

Pimpinan RS

Ketua dan anggota Panitia Mutudan Keselamatan Pasien

Kepala unit kerja

Pelaksanaan bantuan teknologiatau lainnya oleh pimpinan RSuntuk menelusuri danmembandingkan hasil darievaluasi

05

10

Observasi :

Ada software/program untukmelakukan analisa data hasilevaluasi

Dokumen :

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 29: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil darievaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dandukungan sesuai dengan sumber daya yang ada

Bantuan tersebut sesuai dengansumber daya yang ada di rumahsakit

05

10

Ada anggaran untukpengadaan komputer,software untuk sistemmanajemen informasi programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien.

Elemen Penilaian PMKP.1.4.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatanpasien di sampaikan kepada staf

Pimpinan RS

Ketua dan anggota panitia mutudan keselamatan pasien

Pelaksanaan penyampaianinformasi tentang peningkatanmutu dan keselamatan pasienkepada staf

05

10

Dokumen :

Kebijakan mekanismepenyampaian informasi

Bukti informasi yangdisampaikan2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran

yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2). Pelaksanaan komunikasi secara

reguler melalui saluran yangefektif

05

10

3. Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam halmematuhi sasaran keselamatan pasien

Pelaksanaan komunikasidilakukan termasuk kemajuandalam hal mematuhi sasarankeselamatan pasien

05

10

Elemen Penilaian PMKP.1.5.TELUSUR

SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan perananmereka dalam program peningkatan mutu dankeselamatan pasien

Pimpinan RS

Manajer SDM

Kepala unit diklat

Pelaksanaan pelatihan bagi stafsesuai dengan peranan merekadalam program peningkatanmutu dan keselamatan pasien

05

10

Dokumen:

Program pelatihan

Bukti pelatihan

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 30: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Seorang individu yang berpengetahuan luasmemberikan pelatihan

Ketua dan anggota panitia mutudan keselamatan pasien

Pelatihan dilakukan oleh seorangindividu yang berpengetahuanluas

05

10

Materi pelatiahn

Kualifikasi pelatih

3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian daripekerjaan rutin mereka

Pelaksanaan pelatihan staf sesuaidengan pekerjaan rutin mereka

05

10

Elemen Penilaian PMKP.2.TELUSUR

SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari programditerapkan pada rancangan proses baru atau yangdimodifikasi

Pimpinan RS

Ketua dan anggota panitia mutudan keselamatan pasien

Adanya rancangan proses yangbaru atau yang dimodifikasiterhadap peningkatan mutu danalat ukur program

05

10

Regulasi RS:

Pedoman/Panduan/ManualMutu/Design Mutu

Dokumen:

Evaluasi dan revisi yang dibuat

Penetapan indikator

Data yang dianalisis

2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d idigunakan apabila relevan dengan proses yangdirancang atau yang dimodifikasi

Penggunaan elemen dalamMaksud dan Tujuan dari huruf as/d i dalam proses yangdirancang atau yang dimodifikasi

05

10

3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakahpelaksanaan rancangan proses baru atau rancanganulang proses telah berjalan baik.

Pemilihan indikator untukmelaksanakan evaluasi

05

10

4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukurproses yang sedang berjalan

Tersedianya data sebagaiindikator yang digunakan untukmengukur proses yang sedangberjalan

05

10

Elemen Penilaian PMKP.2.1.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit limaarea prioritas dengan fokus penggunaan pedomanklinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis

Pimpinan RS

Ketua dan anggota panitia mutu

Penetapan paling sedikit 5 areaprioritas oleh pimpinan RSdengan fokus penggunaan

05

10

Acuan:

PMK 1438/2010 tentang StandarPelayanan Kedokteran

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 31: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

dan keselamatan pasien pedoman praktik klinis, clinicalpathways dan/atau protokolklinis

Regulasi RS:

Pedoman Klinis , ClinicalPathway, Protokol/SPO

Dokumen:

Bukti implemetasi clinicalpathway di rekam medis

Bukti telah dilakukan audit

2. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktekklinis, clinical pathways dan/atau protokol klinismelaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud danTujuan

Penetapan pedoman praktikklinis, clinical pathways dan/atauprotokol klinis dilaksanakansesuai proses a) sampai h) dalamMaksud dan Tujuan

05

10

3. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinicalpathways atau protokol klinis di setiap area prioritasyang ditetapkan

Pelaksanaan pedoman praktikklinis dan clinical pathways atauprotokol klinis di setiap areaprioritas yang ditetapkan

05

10

4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimanapenggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atauprotokol klinis telah mengurangi adanya variasi dariproses dan hasil (outcomes)

Bukti bahwa penggunaanpedoman praktik klinis, clinicalpathways dan atau protokol klinistelah mengurangi adanya variasidari proses dan hasil (outcomes)

05

10

Elemen Penilaian PMKP.3.TELUSUR

SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaranuntuk penilaian dan peningkatan.

Pimpinan RS

Ketua dan anggota panitia mutu

Area yang ditetapkan Pimpinanrumah sakit untuk penilaian danpeningkatan mutu.

05

10

Regulasi RS:

Program Peningkatan Mutu danKeselamatan Pasien Rumah Sakit

Sistem pencatatan dan pelaporan

Dokumen:

Data indikator mutu

Laporan

2. Penilaian merupakan bagian dari programpeningkatan mutu dan keselamatan pasien

Pelaksanaan penilaian yangmerupakan bagian dari programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien

05

10

3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkaitdalam mekanisme pengawasan dan secara berkalakepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuaistruktur rumah sakit yang berlaku.

Hasil penilaian disampaikankepada pihak terkait dalammekanisme pengawasan dansecara berkala kepada pimpinan

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 32: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

dan pemilik rumah sakit sesuaistruktur rumah sakit yangberlaku.

Elemen Penilaian PMKP.3.1.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuksetiap area klinis yang disebut di 1) sampai 11) diMaksud dan Tujuan.

Pimpinan RS

Ketua dan anggota panitia mutu

Kepala unit kerja

Indikator yang ditetapkan untuksetiap area klinis yang disebut di1) sampai 11) di Maksud danTujuan.

05

10

Regulasi :Kebijakan indikator yang ditetapkanSistem Pencatatan dan pelaporanindikator

Dokumen:

Data indikator mutu

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih. Paling sedikit ada 5 indikatoryang harus ditetapkan dari 11indikator klinis.

05

10

3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untukmendukung setiap indikator yang dipilih.

Adanya muatan ”ilmu” (science)dan ‘bukti’ (evidence) untukmendukung setiap indikator yangdipilih.

05

10

4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil(outcome)

Pelaksanaan penilaian mencakupstruktur, proses dan hasil(outcome)

05

10

5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuksetiap indikator

Penetapan cakupan, metodologidan frekuensi untuk setiapindikator

05

10

6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakanuntuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas daripeningkatan

Pelaksanaan evaluasi terhadapdata penilaian klinis untukmelakukan evaluasi terhadapefektivitas dari upayapeningkatan mutu

05

10

Elemen Penilaian PMKP.3.2.TELUSUR

SKOR DOKUMEN

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 33: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

SASARAN MATERI

1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunciuntuk setiap area manajerial yang diuraikan di a)sampai i) dari Maksud dan Tujuan.

Pimpinan RS

Ketua dan anggota panitia mutudan keselamatan pasien

Kepala unit kerja

indikator kunci yang ditetapkanuntuk setiap area manajerialyang diuraikan di a) sampai i) dariMaksud dan Tujuan.

05

10

Regulasi :

Penetapan indikator manajerial dirumah sakit.

Sistem pencatatan, pelaporandan analisa data.

Dokumen:

Data indikator mutu

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti”(evidence) untuk mendukung masing-masingindicator yang dipilih

Landasan ”ilmu” dan ”bukti”(evidence) untuk mendukungmasing-masing indikator yangdipilih

05

10

3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil(outcome)

Pelaksanaan penilaian mencakupstruktur, proses dan hasil(outcome)

05

10

4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuksetiap penilaian

Penetapan cakupan, metodologidan frekuensi untuk setiapindikator

05

10

5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dandigunakan untuk mengevaluasi efektivitas daripeningkatan

Pelaksanaan evaluasi terhadapdata penilaian manajerial untukmelakukan evaluasi terhadapefektivitas dari upayapeningkatan mutu

05

10

Elemen Penilaian PMKP. 3.3.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikatorkunci untuk menilai setiap Sasaran KeselamatanPasien.

Pimpinan RS

Ketua dan anggota panitiakeselamatan pasien

Kepala unit kerja

indikator kunci yang ditetapkanpimpinan manajerial dan klinisuntuk menilai setiap SasaranKeselamatan Pasien

05

10

Regulasi:

Penetapan indikator sasarankeselamatan pasien di rumahsakit.

Panduan Sistem pencatatan,pelaporan dan analisa data.

Dokumen:

2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien Isampai VI

Penilaian Sasaran KeselamatanPasien termasuk area-area yangditetapkan di SasaranKeselamatan Pasien I sampai VI

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 34: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Data indikator mutu

Hasil evaluasi dan tindak lanjut3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitasdari peningkatan

Pelaksanaan penggunaan datapenilaian untuk menilaiefektivitas dari peningkatan

05

10

Elemen Penilaian PMKP.4.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadiinformasi

Pimpinan RS

Ketua dan anggota panitia mutudan keselamatan pasien

Kepala unit kerja

Pelaksanaan analisis terhadapdata yang dikumpulkan, dandiubah menjadi informasi

05

10

Regulasi :

Panduan sistem pencatatan danpelaporan indikator (termasukanalisa dan validasi data)

Dokumen:

Data indikator mutu

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis ataumanajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibatdalam proses

Keterlibatan personil yangmempunyai pengalaman klinisatau manajerial, pengetahuandan keterampilan dalam proses

05

10

3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalammelakukan analisis dari proses, bila sesuai.

Metoda dan tehnik-tehnikstatistik yang digunakan dalammelakukan analisis dari proses

05

10

4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yangbertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut(lihat juga TKP.3.4, EP 2)

Pelaporan hasil analisis kepadamereka yang bertanggung jawabuntuk melakukan tindak lanjut

05

10

Elemen Penilaian PMKP.4.1.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikandengan proses yang sedang dikaji

Pimpinan RS

Ketua dan anggota panitia mutudan keselamatan pasien

Kepala unit kerja

Pelaksanaan analisis data sesuaidengan proses yang sedang dikaji

05

10

Dokumen:

Data indikator mutu

Hasil evaluasi berkala2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan

rumah sakit Penetapan rumah sakit tentang

frekuensi pelaksanaan analisisdata

05

10

Elemen Penilaian PMKP.4.2.TELUSUR

SKOR DOKUMEN

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 35: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

SASARAN MATERI

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalamrumah sakit

Pimpinan RS

Ketua dan anggota panitia mutudan keselamatan pasien

Kepala unit kerja

Analisis dilakukan denganmembuat perbandingan waktuke waktu didalam rumah sakit

05

10

Dokumen :

Hasil analisis evaluasi

2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yangsejenis, bila ada kesempatan

Analisis dilakukan denganmembuat perbandingan denganrumah sakit lain yangsejenis/setara

05

10

3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bilamemungkinkan

Melaksanakan perbandingandengan standar, bilamemungkinkan

05

10

4. Perbandingan dilakukan dengan praktik yang baik Perbandingan dilakukan dengancarayan g baik dan benar

05

10

Elemen Penilaian PMKP.5.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi datakedalam proses manajemen mutu dan prosespeningkatan.

Pimpinan RS

Ketua dan anggota panitia mutudan keselamatan pasien

Kepala unit kerja

Pelaksanaan pengintegrasiankegiatan validasi data kedalamproses manajemen mutu danproses peningkatan

05

10

Regulasi :

SPO validasi data

Dokumen :

Hasil validasi data2. Rumah sakit punya proses validasi data secarainternal yang memasukkan hal-hal yang dimuat dihuruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.

Ada proses validasi data secarainternal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a)sampai f) dari Maksud dantujuan.

05

10

3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikatoryang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.

Proses validasi data yangdilaksanakan, memuat palingsedikit indikator yang dipilihseperti yang diharuskan diPMKP.3.1.

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 36: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Elemen Penilaian PMKP.5.1.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa datayang disampaikan ke publik dapat dipertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya(outcome).

Pimpinan RS

Ketua dan anggota panitia mutudan keselamatan pasien

Ditunjukkan bahwa data yangdisampaikan ke publik dapat dipertanggungjawabkan olehPiminan rumah sakit dari segimutu dan hasilnya (outcome).

05

10

Regulasi :

SPO validasi data

Dokumen :

Hasil validasi data

Data yang disampaikan kepada

publik2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasidari segi validitas dan reliabilitasnya.

Bukti bahwa data yangdisampaikan kepada publik telahdievaluasi dari segi validitas danreliabilitasnya.

05

10

Elemen Penilaian PMKP.6.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadiansentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yangdimuat di Maksud dan Tujuan

Pimpinan RS

Ketua dan anggota panitiakeselamatan pasien

Penetapan definisi kejadiansentinel oleh Pimpinan rumahsakit, yang meliputi paling sedikita) sampai d) yang dimuat diMaksud dan Tujuan

05

10

Regulasi :

Definisi sentinel

Panduan Sistem pencatatan danpelaporan insiden keselamatanpasien.

Dokumen :

Hasil Root Cause Analysismengenai adanya InsidenKeselamatan Pasien

Tindak lanjut atas hasil RCA

2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah ‘RCA’terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalambatas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinanrumah sakit

Hasil analisis akar masalah ‘RCA’terhadap semua kejadiansentinel yang terjadi dalam bataswaktu tertentu yang ditetapkanpimpinan rumah sakit

05

10

3. Kejadian dianalisis bila terjadi Pelaksanaan analisis bila terjadiinsiden

05

10

4. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakanberdasarkan hasil RCA

Tindak lanjut Pimpinan rumahsakit berdasarkan hasil RCA

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 37: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Elemen Penilaian PMKP.7.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jikaterjadi penyimpangan tingkatan, pola ataukecenderungan dari KTD

Pimpinan RS

Ketua dan anggota panitiakeselamatan pasien

Pelaksanaan analisis secaraintensif terhadap data saatterjadi KTD

05

10

Regulasi :

Penetapan KTD yang harus dianalisa

Panduan Sistem pencatatan danpelaporan insiden keselamatanpasien

Dokumen :

Hasil analisis KTD dan laporannya

2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit,dianalisis

Analisis yang dilakukan bilaterjadi reaksi transfusi

05

10

3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jikaterjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit,dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)

Analisis yang dilakukan terhadapsemua reaksi obat yang tidakdiharapkan yang serius, sesuaidefinisi yang ditetapkan rumahsakit

05

10

4. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikandianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)

Analisis yang dilakukan terhadapsemua kesalahan medis (medicalerror) yang signifikan

05

10

5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosispra dan pasca operasi dianalisis

Analisis yang dilakukan terhadapsemua ketidakcocokan(discrepancy) antara diagnosispra dan pasca operasi

05

10

6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalamdan anestesi dianalisis

Analisis yang dilakukan terhadapKTD atau pola KTD selama sedasimoderat atau dalam dan anestesi

05

10

7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakitdianalisis

Analisis yang dilakukan terhadapkejadian lainnya yang ditetapkanoleh rumah sakit

05

10

Elemen Penilaian PMKP.8.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 38: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC Pimpinan RS

Ketua dan anggota panitiakeselamatan pasien

Penetapan rumah sakit tentangdefinisi KNC

05

10

Acuan:

PMK 1691/2011 tentangKeselamatan Pasien RS

Panduan Nasional KeselamatanPasien Rumah Sakit (PatientSafety), Depkes 2008

Regulasi RS :

Panduan Sistem pencatatan danpelaporan insiden keselamatanpasien

Definisi KNC

Dokumen :

Laporan KNC

Hasil analisis dan tindak lanjutnya

2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harusdilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNCobat/medikasi)

Penetapan rumah sakit tentangjenis kejadian yang harusdilaporkan sebagai KNC

05

10

3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukanpelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNCobat/medikasi)

Penetapan rumah sakit tentangproses untuk melakukanpelaporan KNC

05

10

4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangiKNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)

Pelaksanaan analisis data dantindakan yang diambil untukmengurangi KNC 0

510

Elemen Penilaian PMKP. 9.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakanpeningkatan mutu dan keselamatan pasien

Pimpinan RS

Ketua dan anggota panitia mutudan keselamatan pasien

Program dan melaksanakanpeningkatan mutu dankeselamatan pasien yangdirencanakan rumah sakit

05

10

Regulasi RS :

Program Peningkatan Mutu danKeselamatan Pasien Rumah Sakit

Dokumen :

Laporan bulanan dan analisispeningkatan mutu dan keselamatanpasien

Bukti-bukti perbaikan

Tindak lanjut dan hasilnya

2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untukmelakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikansebagaimana yang ditetapkan pimpinan

Adanya proses yang konsistenuntuk melakukan identifikasi areaprioritas untuk perbaikansebagaimana yang ditetapkanpimpinan

05

10

3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yangdicapai dan mempertahankannya.

Pelaksanaan pendokumentasianperbaikan yang dicapai danupaya mempertahankannya.

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 39: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Elemen Penilaian PMKP.10.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakitdimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat jugaPMKP.3, EP 1)

Pimpinan RS

Ketua dan anggota panitia mutu

Pelaksanaan kegiatanpeningkatan mutu denganmemasukkan area yangditetapkan pimpinan rumah sakit

05

10

Regulasi RS:

Program peningkatan mutupelayanan rumah sakit

SK Panitia Mutu RS

Dokumen :

Laporan pelaksanaan kegiatanupaya peningkatan mutupelayanan rumah sakit

Bukti-bukti perbaikan/perubahan

Hasil analisis

2. Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkanuntuk melaksanakan peningkatan disediakan ataudiberikan.

Penyediaan sumber dayamanusia atau lainnya yangdibutuhkan untuk melaksanakanpeningkatan mutu

05

10

3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji Perencanaan dan pengujianterhadap perubahan-perubahanyang akan dilaksanakan

05

10

4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkanpeningkatan

Pelaksanaan perubahan yangmenghasilkan peningkatan

05

10

5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatantercapai secara efektif dan langgeng

Adanya data yang menunjukkanbahwa peningkatan tercapaisecara efektif dan langgeng

05

10

6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untukmerencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yangsudah dicapai, dan mempertahankannya

Penyusunan perubahan kebijakanyang diperlukan untukmerencanakan, untukmelaksanakan pelaksanaan yangsudah dicapai, danmempertahankannya

05

10

7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan Pendokumentasian perubahanyang berhasil dilakukan

05

10

Elemen Penilaian PMKP.11.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 40: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuanmanajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yangdimuat di Maksud dan Tujuan.

Pimpinan RS

Ketua dan anggota panitia mutudan keselamatan pasien

Kerangka acuan yang ditetapkan

Pimpinan rumah sakit tentang

manajemen risiko yang meliputi

a) sampai f) yang dimuat di

Maksud dan Tujuan.

05

10

Regulasi RS :

Program manajemen risiko

Dokumen:

Analisis FMEA dan tindak lanjutnya

Analisa risk manajemen

2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakandan mendokumentasikan penggunaan alatpengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satuprioritas proses risiko

Adanya pendokumentasianpaling sedikit setiap tahunterhadap penggunaan alatpengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritasproses risiko

05

10

3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuatrancang ulang dari proses yang mengandung risikotinggi.

Rancangan ulang yang ditetapkanPimpinan rumah sakitnerdasarkan hasil analisis, untukproses yang mengandung risikotinggi.

05

10

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGs)

Elemen Penilaian SMDG.I.Telusur

Skor DOKUMENSasaran Materi

1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun programPONEK

Pimpinan RS

Ketua dan anggota Tim PONEK

Kepala unit kerja dan pelaksanaPONEK (tenaga medis,keperawatan, farmasi, gizi dsb.)

Proses penyusunan rencanarumah sakit untuk melaksanakanPONEK

05

10

SK Direktur RumahtentangPembentukan TimPONEK

Kebijakan/ Pedoman/ Panduantentang :

a. Pelayanan Kesehatan Maternaldan Neonatus

b. Penyelenggaraan PONEK 24jam di Rumah Sakit

2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkankeseluruhan proses/mekanisme dalam program PONEKtermasuk pelaporannya

Lingkup PONEK yangdilaksanakan, strategipelaksanaan, mekanismemonitoring dan evaluasi, sertasistem pelaporannya

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 41: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuhmanajemen dalam pelayanan PONEK

Penyusunan regulasi, penyediaanfasilitas dan dukunganpembiayaan dalam RKA sertarealisasinya

05

10

c. Rawat Gabung Ibu dan Bayid. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI

Eksklusife. Perawatan Metode Kangguru

pada BBLRf. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayig. Pelaksanaan Rujukan

Program :

Rencana Strategi

Rencana Kerja & Anggaran

Program Unit Kerja terkait

Pelatihan Tim PONEK

Dokumen implementasi :

Laporan kegiatan

Sertifikasi pelatihan PONEK

MoU Rujukan dengan RS Rujukan

Notulen rapat

4. Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit

Pembentukan Tim/PanitiaPONEK, pengorganisasian,pedoman kerja, program kerja,monitoring dan evaluasipelaksanaannya

05

10

5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkankemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar

Pelaksanaan pelatihan untukmeningkatkan PONEK

05

10

6. Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakitsesuai dengan kebijakan yang berlaku.

Pelaksanaan rujukan 05

10

Elemen Penilaian SMDGs.II.

TelusurSkor DOKUMEN

Sasaran Materi

1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencanapelayanan penanggulangan HIV/AIDS

Pimpinan RS

Ketua dan anggota Tim HIV/AIDS

Kepala unit kerja dan pelaksanapelayanan HIV/AIDS (tenagamedis, keperawatan dsb.)

Rencana rumah sakit untukmelaksanakanpelayananHIV/AIDS

05

10

SK Direktur RumahtentangPembentukan TimHIV/AIDS

Kebijakan/ Pedoman/ Panduantentang :

a. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,ODHA dengan faktor risiko IDUdan penunjang di Rumah Sakit

b. Pelaksanaan Rujukan

2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkankeseluruhan proses/mekanisme dalam pelayananpenanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya

Lingkup pelayanan HIV/AIDS yangdilaksanakan, strategipelaksanaan, mekanismemonitoring dan evaluasi, sertasistem pelaporannya

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 42: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Program :

Rencana Strategi

Rencana Kerja & Anggaran

Pelatihan Tim HIV AIDS

Pelatihan HIV AIDS pada unitkerja terkait

Dokumen implementasi :

Laporan kegiatan

Sertifikasi pelatihan HIV AIDS

MoU Rujukan dengan RS Rujukan

3. Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuhmanajemen dalam pelayanan penanggulanganHIV/AIDS

Penyusunan regulasi, penyediaanfasilitas dan dukunganpembiayaan dalam RKA sertarealisasinya

05

10

4. Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS RumahSakit

Pembentukan Tim/Panitiapelayanan HIV/AIDS,pengorganisasian, operasional,program kerja, monitoring danevaluasi pelaksanaannya

05

10

5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkankemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar

Pelaksanaan pelatihan untukmeningkatkan pelayananHIV/AIDS

05

10

6. Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumahsakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku

Pelaksanaan rujukan 05

10

7. Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHAdgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengankebijakan

Pelaksanaan pelayanan VCT, ART,PMTCT, IO, ODHA dgn faktorrisiko IDU, penunjang sesuaidengan kebijakan

05

10

Elemen Penilaian SMDGs.III.Telusur

Skor DOKUMENSasaran Materi

1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencanapelayanan DOTS TB

Pimpinan RS

Ketua dan anggota Tim DOTS TB

Kepala unit kerja dan pelaksanapelayanan DOTS TB (tenagamedis, keperawatan, farmasidsb.)

Rencana rumah sakit untukmelaksanakan pelayanan DOTSTB

05

10

Acuan:

SK Direktur Rumah SakittentangPembentukan Tim DOTSTB

Kebijakan/ Pedoman/ Panduantentang :a. Pelayanan TB dengan

2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkankeseluruhan proses/mekanisme dalam programpelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya

Lingkup pelayanan DOTS TB yangdilaksanakan, strategipelaksanaan, mekanismemonitoring dan evaluasi, serta

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 43: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

sistem pelaporannya Strategi DOTSb. Pelaksanaan Rujukan

Program :

Rencana Strategi

Rencana Kerja & Anggaran

Pelatihan Tim DOTS

Dokumen implementasi :

Laporan kegiatan

Sertifikasi pelatihan DOTS

MoU Rujukan dengan RS Rujukan

3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuhmanajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai denganstandar

Penyusunan regulasi, penyediaanfasilitas dan dukunganpembiayaan dalam RKA sertarealisasinya

05

10

4. Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit

Pembentukan Tim/Panitiapelayanan DOTS TB,pengorgnisasian, operasional,program kerja, monitoring danevaluasi pelaksanaannya

05

10

5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkankemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar

Pelaksanaan pelatihan untukmeningkatkan pelayanan DOTSTB

05

10

6. Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumahsakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku

Pelaksanaan rujukan 05

10

AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

Elemen Penilaian APK.1.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau diluar rumah sakit.

Pimpinan Rumah Sakit

Staf Keperawatan

Staf Laboratorium danPemeriksaan Penunjang

Tim Dokter dan Dokter Gigi

Pasien

Pelaksanaan skrining pada kontakpertama di dalam atau di luarrumah sakit

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan/ prosedurskrining pasien

Dokumen:

Rekam medis

2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhanpasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit.( lihat juga TKP 3.2, EP.2 )

Penentuan apakah kebutuhanpasien sesuai misi dan sumber dayarumah sakit

05

10

3. Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapatmenyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat

Penerimaan pasien dilakukan bila nrumah sakit mampu menyediakan

05

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 44: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

inap dan rawat jalan yang tepat. pelayanan yang dibutuhkan pasien 10

4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostikdan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasienditerima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk.

Proses melengkapi skrining denganhasil tes diagnostik dan tanggungjawab untuk membuat keputusanpasien diterima atau dirujuk

05

10

5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tesdiagnosa yang mana merupakan standar sebelumpenerimaan pasien.

Adanya regulasi tentang standarpelaksanaan skrining dan tesdiagnosis yang diperlukan sebelumpenerimaan pasien

05

10

6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelumdiperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.

Pelaksanaan tindakan tidakmerawat atau memindahkan ataumerujuk pasien sebelum hasil tesyang dibutuhkan tersedia

05

10

Elemen Penilaian APK 1.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir. Pimpinan Rumah Sakit

Kepala dan staf unit rekam medis

Kepala dan staf unit gawatdarurat

Staf medis

Pasien

Penyusunan standar prosespendaftaran pasien rawat jalan danpelaksanaan proses sesuai standar

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan/ prosedurpendaftaran pasien rawat jalan danpenerimaan pasien rawat inap

Prosedur penahanan pasien untukobservasi

Prosedur penanganan pasien bilatidak tersedia tempat tidur padaunit yang dituju

2. Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat jugaTKP.6.1, EP.3)

Penyusunan standar proses admisipasien rawat inap dan pelaksanaanproses sesuai standar

05

10

3. Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawatinap.

Penyusunan standar prosespenerimaan pasien emergensi kerawat inap dan pelaksanaan prosessesuai standar

05

10

4. Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi. Penyusunan standar prosespenahanan pasien untuk observasi

05

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 45: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

dan pelaksanaan proses sesuaistandar

10

5. Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempattidur pada unit yang dituju maupun diseluruh rumahsakit.

Penyusunan standar prosespenanganan pasien bila tempattidur tidak tersedia danpelaksanaan proses sesuai standardi seluruh rumah sakit

05

10

6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung prosespenerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasienrawat jalan.

Penyusunan kebijakan danprosedur tertulis tentang prosespenerimaan pasien rawat inap danrawat jalan

05

10

7. Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebutserta melaksanakannya.

Sosialisasi dan edukasi kepadaseluruh petugas terkait tentangketentuan prosedur danpelaksanaannya

05

10

Elemen penilaian APK 1.1.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis buktiuntuk memprioritaskan pasien sesuai dengankegawatannya.

Tim Dokter dan Dokter Gigi

Kepala Unit dan StafKeperawatan

Pasien

Pelaksanaan proses triase berbasisbukti untuk memprioritaskanpasien sesuai dengankegawatannya

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan/ prosedurTRIAGE

Kriteria transfer/rujukan

Dokumen implemntasi :

Rekam medis

Sertifikasi pelatihan TRIAGE

2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini. Pelatihan staf terkait tentangpenggunaan kriteria triase berbasisbukti

05

10

3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya. Pelaksanaan penanganan pasiensesuai prioritas urgensikebutuhannya

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 46: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

4. Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuaikemampuan rumah sakit dulu sebelum ditransfer. ( lihatAPK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 )

Pemeriksaan dan stabilisasi pasienemergensi sesuai kemampuanrumah sakit sebelum pasienditransfer

05

10

Elemen penilaian APK 1.1.2.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Ada pemeriksaan skrining utk membantu stafmengetahui kebutuhan pasien.

Tim Dokter dan Dokter Gigi

Staf Keperawatan

Staf Laboratorium danPemeriksaan Penunjang

Pasien

Pelaksanaan skrining untukmembantu staf mengetahuikebutuhan pasien

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan/ prosedurskrining pasien menetapkankebutuhan pelayanannya2. Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai

kebutuhan berdasar atas hasil pemeriksaan skrining.Pemilihan pelayanan sesuaikebutuhan berdasarkan hasilskrining

05

10

3. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayananpreventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.

Penentuan prioritas kebutuhanpasien terkait pelayanan preventif,kuratif, rehabilitatif, dan paliatif

05

10

Elemen penilaian APK 1.1.3.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikaninformasi apabila akan terjadi penundaan pelayananatau pengobatan.

Pimpinan Rumah Sakit

Staf Admission Rawat Inap danRawat Jalan

Tim Dokter dan Dokter Gigi

Tim Medical Information

Staf Keperawatan

Pasien

Pemberian informasi kepada pasienbila akan terjadi penundaanpelayanan atau pengobatan

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan penundaanpelayanan atau pengobatan

Prosedur pemberian informasi

Dokumen implementasi :

Rekam medis

2. Pasien diberi informasi alasan penundaan ataumenunggu dan memberikan informasi tentang alternatifyang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.

Pemberian informasi kepada pasiententang alasan penundaan dantentang alternatif yang tersediasesuai keperluan klinik pasien

05

10

3. Informasi di dokumentasikan di dalam rekam medis. Pencatatan informasi dalam rekammedis pasien

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 47: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaansecara konsisten.

Penyusunan kebijakan danprosedur tertulis yang mendukungpelaksanaan pemberian informasisecara konsisten

05

10

Elemen penilaian APK 1.2.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktuadmisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ).

Staf Admission Rawat Inap danRawat Jalan

Tim Dokter dan Dokter Gigi

Tim Medical Information

Staf Keperawatan

Pasien

Pemberian informasi kepada pasiendan keluarganya saat admisi 0

510

Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan komunikasiyang efektif dalam pemberianedukasi dan informasi

Prosedur pemberian informasitentang :o pelayanan yang dianjurkano hasil pelayanan yang

diharapkano perkiraan biaya

Dokumen implementasi :

rekam medis

website/ brosur/ leaflet

2. Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yangditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ).

Pemberian informasi kepada pasiendan keluarganya tentang pelayananyang ditawarkan

05

10

3. Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayananyang diharapkan.

Pemberian informasi kepada pasiendan keluarganya tentang hasilpelayanan yang diharapkan

05

10

4. Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biayakepada pasien dan keluarganya.

Pemberian informasi kepada pasiendan keluarganya tentang estimasibiaya

05

10

5. Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untukmembuat keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).

Pemberian informasi yangmemadai bagi pasien dankeluarganya untuk mengambilkeputusan secara benar

05

10

Elemen penilaian APK 1.3.TELUSUR

SKOR DOKUMEN

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 48: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

SASARAN MATERI

1. Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasihambatan yang ada dipopulasi pasiennya.

Pimpinan Rumah Sakit

Staf Admission Rawat Inap danRawat Jalan

Tim Dokter dan Dokter Gigi

Tim Medical Information

Staf Keperawatan

Pasien

Identifikasi hambatan yang adapada pasien

05

10

Regulasi RS :

kebijakan RS dalammengidentifikasi hambatan dalampopulasi pasiennya

Prosedur mengatasi, membatasi,mengurangi hambatan

Dokumen implementasi :

Data cakupan RS

2. Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasihambatan pada waktu pasien mencari pelayanan.

Penyusunan prosedur untukmengatasi atau membatasihambatan saat pasien mencaripelayanan

05

10

3. Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatandalam memberikan pelayanan.

Penyusunan prosedur untukmengurangi dampak dari hambatandalam memberikan pelayanan

05

10

4. Prosedur ini telah dilaksanakan. Pelaksanaan prosedur tersebut diatas

05

10

Elemen penilaian APK 1.4.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk ataupindah dari pelayanan intensif dan atau pelayanankhusus termasuk penelitian dan program sesuai dengankebutuhan pasien.

Pimpinan Rumah Sakit

Staf Admission Rawat Inap danRawat Jalan

Tim Dokter dan Dokter Gigi

Staf Keperawatan

Penyusunan kriteria masuk ataupindah dari pelayanan intensif ataupelayanan khusus termasukpenelitian dan program yang sesuaidengan kebutuhan pasien

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan/ prosedurtransfer pasien

Kriteria masuk & keluarpelayanan intensif

Dokumen implementasi :

Proses penyusunan kriteria

Rekam medis

Sertifikasi pelatihan transfer

2. Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. Penyusunan kriteria secara tepatdan didasarkan pada fisiologi

05

10

3. Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangankriteria.

Pengembangan kriteria denganmengikutsertakan staf

05

10

4. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. Pelatihan staf untuk melaksanakankriteria

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 49: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

5. Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yangmenyediakan pelayanan spesialistis atau intensif berisibukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untukpelayanan yang dibutuhkan.

Pemeriksaan rekam medis pasienyang diterima masuk unitpelayanan spesialistis atau intensifmengenai bukti-bukti yangmemenuhi kriteria yang tepatuntuk pelayanan yang dibutuhkan

05

10

6. Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dariunit yang menyediakan pelayanan intensif / spesialistikberisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteriauntuk berada di unit tersebut.

Pemeriksaan rekam medis pasienyang dipindahkan atau keluar dariunit pelayanan spesialistis atauintensif mengenai bukti-bukti yangmenyatakan pasien tidakmemenuhi kriteria yang tepatuntuk unit tersebut

05

10

Elemen penilaian APK.2.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain danmelaksanakan proses yang mendukung kontinuitaspelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputisemua yang tercantum dalam maksud dan tujuan di atas.

Pimpinan Rumah Sakit

Tim Dokter dan Dokter Gigi

Staf Keperawatan

Staf Laboratorium danPemeriksaan Penunjang

Tim Customer Service, atauyang terkait

Pasien

Penetapan desain dan pelaksanaanproses yang mendukungkontinuitas pelayanan dankoordinasi pelayanan meliputisemua yang tercantum di atas

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan/ prosedurtransfer pasien

Kriteria transfer

Dokumen implementasi :

Rekam medis

2. Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkanmenentukan tata cara transfer pasien yang tepat dirumah sakit.

Penyusunan kriteria dan kebijakantentang tata cara transfer pasienyang tepat di rumah sakit

05

10

3. Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yangmeliputi seluruh fase pelayanan pasien.

Koordinasi dan pelaksanaan secaraberkesinambungan meliputiseluruh fase pelayanan pasien

05

10

4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan olehpasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)

Umpan balik pasien dankeluarganya

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 50: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Elemen penilaian APK.2.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasipelayanan selama pasien dirawat diketahui dan tersediadalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1,EP 5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2)

Pimpinan Rumah Sakit

Tim Dokter dan Dokter Gigi

Staf Keperawatan

Staf Farmasi

Staf Rehabilitasi Medik

Staf Gizi

Staf Laboratorium danPemeriksaan Penunjang

Pasien

Koordinasi staf yang bertanggungjawab pelayanan selama pasiendirawat

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan/ prosedurtransfer pasien

Panduan/Prosedur koordinasipelayanan, tentang pelayananDPJP, UTW

Medical staff bylaws

Dokumen implementasi :

Rekam Medis

2. Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawabuntuk melaksanakan pelayanan pasien.

Pelatihan staf terkait dalampelayanan pasien

05

10

3. Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit. Pengenalan staf terkait olehseluruh staf rumah sakit(gathering?), penggunaan nametag?

05

10

4. Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasiendidalam status.

Proses melengkapi dokumenrencana pelayanan pasien dalamstatus pasien

05

10

5. Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satuindividu ke individu yang lain dijabarkan dalam kebijakanrumah sakit.

Penyusunan kebijakan tentangperpindahan tanggung jawabpelayanan pasien dari staf yangsatu ke staf yang lain

05

10

Elemen penilaian APK.3.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 51: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

1. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atasstatus kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya.(lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3)

Pimpinan Rumah Sakit

Tim Dokter dan Dokter Gigi

Staf Keperawatan

Pasien

Proses merujuk atau memulangkanpasien berdasarkan statuskesehatan dan kebutuhanpelayanan selanjutnya

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan/ prosedurpemulangan pasien, termasukcuti

Discharge Planning ListDokumen implementasi :

Rekam Medis2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untukdipulangkan.

Penyusunan kriteria pasien yangsiap dipulangkan

05

10

3. Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk danmemulangkan pasien dapat diproses lebih awal danapabila perlu mengikut sertakan keluarga (lihat jugaAP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).

Proses merujuk dan memulangkanpasien mengikutsertakan keluargadan bisa dilakukan lebih awal jikadiperlukan

05

10

4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan ataskebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2dan AP.2, EP 2).

Proses merujuk dan memulangkanpasien berdasarkan kebutuhannya

05

10

5. Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yangdiperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementaradalam proses rencana pengobatan dengan izin yangdisetujui untuk waktu tertentu.

Penyusunan kebijakan yangmengatur rencana pemulanganpasien

05

10

Elemen penilaian APK.3.1.TELUSUR

SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkanpelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis.

Pimpinan Rumah Sakit

Tim Dokter dan Dokter Gigi

Staf Keperawatan

Perencanaan pemulangan pasiendilakukan denganmempertimbangkan pelayananpenunjang dan kelanjutanpelayanan medis

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukan

Kriteria rujukan ke RS lain

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 52: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individupenyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yangsangat berhubungan dengan pelayanan yang ada dirumah sakit serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).

Identifikasi organisasi dan individupenyedia layanan kesehatan dilingkungannya yang berkaitandengan pasien dan pelayanan yangada di rumah sakit

05

10

Dokumen implementasi :

Rekam medis

MoU

3. Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakitditujukan kepada individu secara spesifik dan badan darimana pasien berasal.

Proses merujuk keluar rumah sakitditujukan kepada individu ataubadan secara spesifik bilamemungkinkan

05

10

4. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayananpenunjang.

Proses merujuk dilakukan untukpelayanan penunjang bilamemungkinkan

05

10

Elemen penilaian APK.3.2.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasienpulang.

Pimpinan Rumah Sakit

Tim Dokter dan Dokter Gigi

Staf Keperawatan

Pembuatan resume pasien pulangoleh DPJP sebelum pasien pulang

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan yang menetapkanbahwa resume asuhan pasiendibuat oleh DPJP sebelum pasienpulang dari rumah sakit

Dokumen implementasi :

Rekam medis

2. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. Pembuatan resume mencantumkaninstruksi tindak lanjut

05

10

3. Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikandalam rekam medis.

Pendokumentasian salinanringkasan pelayanan pasien dalamrekam medis pasien

05

10

4. Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepadapasien

Pemberian salinan resume pasienpulang kepada pasien ataukeluarganya

05

10

5. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisikesehatan perujuk

Pemberian salinan resume pasienpulang kepada praktisi kesehatanyang kepadanya pasien dirujuk

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 53: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

6. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resumepasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan kerekam medis pasien.

Penyusunan kebijakan danprosedur tentang kapan resumepasien pulang harus dilengkapi dandimasukkan ke rekam medis pasien

05

10

Elemen penilaian APK.3.2.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat,diagnosis dan penyakit penyertanya.

Tim Dokter dan Dokter Gigi

Staf Keperawatan

Pembuatan resume pasien pulangmencantumkan alasan pasiendirawat, diagnosis, dan penyakitpenyertanya

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan yang menetapkanresume pasien berisi :

a. Alasan masuk rumahsakit.

b. Penemuan kelainan fisikdan lainnya yang penting.

c. Prosedur diagnosis danpengobatan yang telahdilakukan.

d. Pemberianmedikamentosa danpemberian obat waktupulang.

e. Status/kondisi pasienwaktu pulang.

f. Instruksi follow-up /tindak lanjut.

Dokumen implementasi :

Rekam medis

2. Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lainyang penting.

Pembuatan resume pasien pulangmencantumkan temuan fisik danhal lain yang penting

05

10

3. Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik danterapetik yang telah dilakukan.

Pembuatan resume pasien pulangmencantumkan prosedurdiagnostik dan terapeutik yangtelah dilakukan

05

10

4. Resume pasien pulang berisi medika mentosa termasukobat waktu pulang.

Pembuatan resume pasien pulangmencantumkan medikamentosatermasuk obat waktu pulang

05

10

5. Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasienpada saat pulang.

Pembuatan resume pasien pulangmencantumkan keadaan/statuspasien pada saat pulang

05

10

6. Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindaklanjut/kontrol.

Pembuatan resume pasien pulangmencantumkan instruksi untuktindak lanjut atau kontrol

05

10

Elemen penilaian APK.3.3.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 54: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

1. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasienyang mana dalam resume yang pertama dilaksanakan.

Pimpinan Rumah Sakit

Tim Dokter dan Dokter Gigi

Staf Unit Rekam Medis

Identifikasi pelayanan lanjutanmana dalam resume yang pertamadilaksanakan

05

10

Regulasi RS :

Prosedur pembuatan resume pdpelayanan RJ

Format dan Isi Resume pelayananRJ

Dokumen impementasi :

rekam medis

2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resumepelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa yangmenjaga.

Identifikasi bagaimana resumepelayanan dijaga kelangsungannyadan siapa yang menjaga

05

10

3. Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dariresume pelayanan.

Penetapan format dan isi resumepelayanan

05

10

4. Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud denganresume saat ini.

Penentuan tentang apa yangdimaksud dengan resume saat ini

05

10

5. Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftarresume sesuai kebijakan.

Pengecekan apakah rekam medisberisi daftar resume secara lengkapsesuai kebijakan

05

10

Elemen penilaian APK.3.4.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dancara yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya.

Tim Dokter dan Dokter Gigi

Tim Medical Information

Staf Keperawatan

Pasien

Pemberian instruksi tindak lanjutdalam bentuk dan cara yang mudahdimengerti pasien dan keluarganya

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukan pasien

Dokumen impementasi :

rekam medis

2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanantindak lanjut.

Pemberian instruksi pada pasiendan keluarganya tentang kapankembali untuk pelayanan tindaklanjut

05

10

3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yangmendesak.

Pemberian instruksi pada pasiendan keluarganya tentang kapan danbagaimana mendapatkanpelayanan yang mendesak

05

10

4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan biladiperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.

Pemberian instruksi kepadakeluarga pasien untuk pelayananterkait kondisi pasien

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 55: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Elemen penilaian APK.3.5TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjutbagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yangpulang karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2,EP.1) dan HPK.2.2, Maksud dan Tujuan).

Pimpinan Rumah Sakit

Tim Dokter dan Dokter Gigi

Staf Keperawatan

Penyusunan prosespenatalaksanaan dan tindak lanjutbagi pasien rawat inap dan rawatjalan yang pulang paksa ataumenolak nasihat medis

05

10

Regulasi RS :

Regulasi tentang penolakanpelayanan atau pengobatan

Dokumen impementasi :

rekam medis2. Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter,

kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2).Pemberitahuan kepada keluargapasien yang dokter

05

10

3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum danperaturan yang berlaku.

Pelaksanaan proses sesuai hukumdan peraturan yang berlaku

05

10

Elemen penilaian APK.4.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untukpelayanan berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 danTKP.6.1, EP 3).

Tim Dokter dan Dokter Gigi

Staf Keperawatan

Staf Ambulans

Staf Rumah Tangga (pengadaanalat)

Proses merujuk pasien berdasarkankebutuhan pasien untuk pelayananberkelanjutan

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukan pasien, termasukPenanggung jawab pelayananrujukan, tranportasi rujukan

Dokumen implementasi :

MoU rujukan

Rekam medis

2. Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab kerumah sakit yang menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).

Proses merujuk mencakuppengalihan tanggung jawab kerumah sakit yang menerima

05

10

3. Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggungjawab selama proses rujukan serta perbekalan danperalatan apa yang dibutuhkan selama transportasi (lihatjuga TKP.6.1, EP 3)

Proses merujuk menunjuk orangatau badan yang bertanggungjawab selama proses rujukan sertaperalatan yang dibutuhkan selamatransportasi

05

10

4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidakmungkin dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3).

Proses merujuk menjelaskan situasidi mana rujukan tidak mungkindilaksanakan

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 56: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

5. Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima(lihat juga APK.1.1.1, EP 4).

Proses merujuk pasien dilakukansecara tepat ke rumah sakitpenerima

05

10

Elemen penilaian APK.4.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumahsakit penerima dapat menyediakan kebutuhan pasienyang akan dirujuk .

Pimpinan Rumah Sakit

Tim Dokter dan Dokter Gigi

Proses merujuk menentukan bahwarumah sakit penerima dapatmenyediakan kebutuhan pasienyang akan dirujuk

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukan pasien

Dokumen implementasi :

Daftar RS dengan pelayanannya

MoU rujukan

2. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat denganrumah sakit penerima terutama apabila pasien seringdirujuk ke rumah sakit penerima (lihat juga TKP.3.3.1,Maksud dan Tujuan).

Penjalinan kerjasama resmi/tidakresmi dengan rumah sakitpenerima yang kepadanya pasiensering dirujuk

05

10

Elemen penilaian APK.4.2.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasiendikirim ke rumah sakit bersama pasien.

Tim Dokter dan Dokter Gigi

Staf Keperawatan

Staf Ambulans

Pengiriman informasi kondisi klinisatau resume pasien bersamapasien

05

10

Regulasi RS :

Regulasi tentang transfer interhospital

Dokumen implementasi :

Rekam medis

2. Resume klinis mencakup status pasien. Pembuatan resume klinismencakup status pasien

05

10

3. Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakanlain yang telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).

Pembuatan resume klinismencakup prosedur dan tindakanlain yang telah dilakukan

05

10

4. Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akanpelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).

Pembuatan resume klinismencakup kebutuhan pasien akanpelayanan lebih lanjut

05

10

Elemen penilaian APK.4.3.TELUSUR

SKOR DOKUMEN

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 57: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

SASARAN MATERI

1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasienselalu dimonitor.

Tim Dokter dan Dokter Gigi

Staf Keperawatan

Monitor pasien selama prosesrujukan

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukan pasien, termasukpendamping, UTW-nya

Dokumentasi implementasi :

Rekam medis

2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengankondisi pasien.

Pelatihan kompetensi staf yangmelakukan monitor agardisesuaikan dengan kondisi pasien

05

10

Elemen penilaian APK.4.4.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumahsakit tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaanpasien.

Tim Dokter dan Dokter Gigi

Staf Keperawatan

Pencatatan dalam rekam medispasien yang pindah tentang namarumah sakit tujuan dan nama stafyang menyetujui penerimaanpasien

05

10

Dokumen implementasi :

Rekam medis

2. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lainyang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakityang merujuk.

Pencatatan dalam rekam medispasien yang pindah tentang hal-hallain yang diperlukan sesuai dengankebijakan rumah sakit yangmerujuk

05

10

3. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasanrujukan.

Pencatatan alasan rujukan dalamrekam medis pasien

05

10

4. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisikhusus sehubungan dengan proses rujukan.

Pencatatan dalam rekam medispasien tentang kondisi khusussehubungan dengan proses rujukan

05

10

5. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segalaperubahan dari kondisi pasien selama proses rujukan.

Pencatatan dalam rekam medispasien tentang segala perubahandari kondisi pasien selama prosesrujukan

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 58: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Elemen penilaian APK.5.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasiapabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain,ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siappulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan.

Tim Dokter dan Dokter Gigi

Staf Keperawatan

Staf Ambulans

Tim Customer Service

Penilaian terhadap kebutuhantransportasi apabila pasien dirujukke pusat pelayanan yang lain,ditransfer ke penyedia pelayananyang lain atau siap pulang darirawat inap atau kunjungan rawatjalan

05

10

Regulasi RS :

Regulasi tentang transportasirujukan, pemulangan

Dokumen implementasi :

Bukti pemeliharaan transportasi

MoU

2. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengankebutuhan dan status pasien.

Penyediaan dan pengaturantransportasi sesuai dengankebutuhan dan status pasien

05

10

3. Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhihukum dan peraturan yang berlaku berkenaan denganpengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan.

Pengadaan kendaraan transportasirumah sakit yang memenuhi hukumdan peraturan yang berlakuberkenaan dengan pengoperasian,kondisi dan pemeliharaankendaraan

05

10

4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikandengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dankeamanan transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud danTujuan).

Pelayanan transportasi dengankontrak disesuaikan dengankebutuhan rumah sakit dalam halkualitas dan keamanan

05

10

5. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi,baik kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapidengan peralatan yang memadai, perbekalan danmedikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yangdibawa.

Proses melengkapi semuakendaraan untuk transportasi, baikkontrak maupun milik rumah sakitdengan peralatan yang memadai,perbekalan dan medikamentosasesuai dengan kebutuhan pasienyang dibawa

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 59: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanantransportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit,termasuk proses menanggapi keluhan (lihat jugaTKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).

Monitor kualitas dan keamanantransportasi yang disediakan ataudikelola rumah sakit termasukproses menanggapi keluhan

05

10

ASESMEN PASIEN (AP)

Elemen Penilaian AP.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskanasesmen informasi yang harus diperoleh dari pasienrawat inap.

Pimpinan RS

Kepala Unit Rawat Jalan

Kepala Unit Rawat Inap

Pelaksana keperawatan

Pelaksanaan asesmen informasidan informasi yang harus tersediauntuk pasien rawat inap

05

10

Acuan:

PMK 269/Menkes/Per/III/2008

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen InformasiPasien Rawat Jalan dan RawatInap

Dokumen:

Hasil asesmen pada rekam medis

2. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskanasesmen informasi yang harus diperoleh dari pasienrawat jalan.

Pelaksanaan asesmen informasidan informasi yang harus tersediauntuk pasien rawat jalan

05

10

3. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentanginformasi yang harus didokumentasi untuk asesmen.

Ketentuan RS tentang informasiyang didokumentasikan untukasesmen

05

10

Elemen Penilaian AP.1.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinisyang melakukan asesmen dan merinci elemen yangdibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik(lihat juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1).

Pimpinan RS

Kepala Unit Rawat Jalan

Kepala Unit Rawat Inap

Kepala Unit Rekam Medis

Pelaksana keperawatan

Pelaksana Rekam Medis

Penetapan asesmen oleh setiapdisiplin klinis

05

10

Acuan:

PMK 269/Menkes/Per/III/2008

KMK tentang standar profesi

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP

2. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapatmelakukan asesmen.

Penetapan tenaga kesehatanyang dapat melakukan asesmen

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 60: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

3. Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkandalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 1).

Penetapan minimal asesmenuntuk pasien rawat inap

05

10

O tentang Pelayanan RekamMedis

Dokumen:

Asesmen pasien rawat inap

Asesmen pasien rawat jalan4. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkandalam kebijakan.

Penetapan minimal asesmenuntuk pasien rawat jalan

05

10

Elemen Asesmen AP.1.2TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapatassessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan danpemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yangditetapkan dalam kebijakan rumah sakit (lihat jugaAP.1.1, EP 3) .

Telusur individu:

Pimpinan RS

Kepala Unit Rawat Jalan

Kepala Unit Rawat Inap

Kepala Unit Rekam Medis

Pelaksana medis

Pelaksana keperawatan

Pelaksana Rekam Medis

Pelaksanaan asesmen awal pasienrawat inap dan rawat jalantermasuk:

Riwayat kesehatan

Pemeriksaan fisik

05

10

Acuan:

PMK 269/Menkes/Per/III/2008

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan RekamMedis

Dokumen:

Rekam medis rawat jalan

Rekam medis rawat inap

2. Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yangsesuai dengan kebutuhannya.

Pelaksanaan asesmen psikologis 05

10

3. Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomisawal sesuai kebutuhannya.

Pelaksanaan asesmen sosialekonimi

05

10

4. Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal.

Penetapan diagnosis berdasarkanasesmen

05

10

Elemen Penilaian AP.1.3TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmenawal. Riwayat kesehatan terdokumentasi, jugapemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakanberdasarkan kebutuhan pasien yang teridentifikasi.

Pimpinan RS

Kepala Unit Rawat Jalan

Kepala Unit Rawat Inap

Kepala Unit Rekam Medis

Pelaksanaan asesmen awalmeliputi riwayat kesehatan,pemeriksaan fisik dan asesmenlain yang terdokumentasi, untukmenetapkan kebutuhan medis

05

10

Acuan:

UU 29 2004 tentang PraktikKedokteran

PMK 269/Menkes/Per/III/2008

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 61: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Pelaksana medis

Pelaksana keperawatan

pasien Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan RekamMedis

Dokumen:

Rekam medis rawat jalan

Rekam medis rawat inap

2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melaluiasesmen keperawatan yang didokumentasi, asesmenmedis, dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkankebutuhan pasien.

Pelaksanaan asesmenkeperawatan yangterdokumentasi, untukmenetapkan kebutuhankeperawatan pasien, sertaasesmen lain sesuai kebutuhanpasien

05

10

3. Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalamrekam medis.

Pencatatan kebutuhan medisdalam rekam medis

05

10

4. Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatatdalam rekam medis.

Pencatatan kebutuhankeperawatan dalam rekam medis

05

10

5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yangkonsisten dalam semua bidang.

Regulasi terkait semua uraian diatas

05

10

Elemen Penilaian AP.1.3.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Untuk pasien gawat darurat, asesmen medisberdasarkan kebutuhan dan kondisinya.

Kepala Unit Gawat Darurat

Pelaksana medis dankeperawatan UGD

Pelaksanaan asesmen medisuntuk pasien gawat darurat

05

10

Acuan:

PMK 269/Menkes/Per/III/2008

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/Panduan/2. Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatanberdasarkan kebutuhan dan kondisinya.

Pelaksanaan asesmenkeperawatan untuk pasien gawatdarurat

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 62: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

3. Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatanringkas dan diagnosis pra-operasi dicatat sebelumtindakan.

Untuk pasien yang operasi adacatatan ringkas dan diagnosispra-operasi 0

510

SPO tentang Pelayanan RekamMedis

Dokumen:

Rekam medis gawat darurat

Elemen Penilaian AP.1.4TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakanasesmen harus ditetapkan untuk semua jenis dantempat pelayanan.

Pimpinan rumah sakit

Ketua kelompok dan staf medis

Penetapan kerangka waktupelaksanaan asesmen padasemua pelayanan

05

10Dokumen:

Rekam medis

2. Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yangditetapkan rumah sakit.

Pelaksanaan asesmen sesuaidengan kerangka waktu yangditetapkan rumah sakit

05

10

3. Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harusdinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masukrawat inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk memperbaruiatau mengulang bagian-bagian dari asesmen medisyang sudah lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).

Pelaksanaan asesmen ulanguntuk pasien rawat inap 0

510

Elemen Penilaian 1.4.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertamasejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisipasien atau kebijakan rumah sakit.

Pimpinan rumah sakit

Ketua kelompok dan staf medis

Kepala unit/kepala ruang dan

Pelaksanaan asesmen medis awaldilaksanakan dalam 24 jampertama sejak rawat inap ataulebih cepat

05

10Dokumen:

Rekam medis

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 63: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jampertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisipasien atau kebijakan rumah sakit.

pelaksana keperawatan Pelaksanaan asesmenkeperawatan awal dilaksanakandalam 24 jam pertama sejakrawat inap atau lebih cepat

05

10

3. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan dirumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayatmedis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telahdiulangi.

Pelaksanaan asesmen awal medisyang dilakukan sebelum pasien dirawat inap, atau sebelumtindakan pada rawat jalan dirumah sakit, yang tidak bolehlebih dari 30 hari, atau riwayatmedis telah diperbaharui danpemeriksaan fisik telah diulangi

05

10

4. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahankondisi pasien yang signifikan, sejak asesmen dicatatdalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap.

Pelaksanaan pencatatanperubahan kondisi pasien yangsignifikan untuk asesmen yangdilakukan kurang dari 30 hari,pada saat pasien masuk rawatinap

05

10

Elemen Penilaian AP.1.5TELUSUR SKOR DOKUMEN

SASARAN TELUSUR MATERI

1. Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien(lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).

Pimpinan rumah sakit

Ketua kelompok dan staf medis

Kepala unit/kepala ruang danpelaksana keperawatan

Pelaksanaan pencatatan temuandari asesmen pada rekam medis

05

10Dokumen:

Rekam medis

2. Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapatmenemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekammedis pasien atau di lokasi tertentu yang lain yang mudahdiakses dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).

Kemudahan dalam menemukankembali hasil asesmen di rekammedis oleh mereka yangmemberikan pelayanan kepadapasien

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 64: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

3. Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalamwaktu 24 jam setelah pasien di rawat inap.

Pelaksanaan asesmen medis yangdicatat dalam rekam medis dalamwaktu 24 jam setelah pasien dirawat inap

05

10

4. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasiendalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap.

Pelaksanaan asesmenkeperawatan yang dicatat dalamrekam medis dalam waktu 24 jamsetelah pasien di rawat inap

05

10

Elemen Penilaian AP.1.5.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakanasesmen medis sebelum operasi (lihat juga PAB.7, EP 1dan 2).

Pimpinan rumah sakit

Ketua kelompok dan staf medis

Kepala unit/kepala ruang unitkerja terkait

Pelaksanaan asesmen medissebelum operasi bagi pasien yangdirencanakan operasi

05

10

Dokumen:

Rekam medis

2. Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi.

Hasil asesmen medis dicatatdalam rekam medis sebelumoperasi dimulai

05

10

Elemen Penilaian 1.6TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteriauntuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmennutrisional lebih lanjut.

Pimpinan rumah sakit

Ketua kelompok dan staf medis

Kepala unit/kepala ruang unitkerja terkait

Pelaksana keperawatan

Pelaksanaan asesmen nutrisi 05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO tentangasesmen

Dokumen:

Hasil asesmen di rekam medis

Bukti konsultasi

2. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagiandari asesmen awal.

Penetapan risiko nutrisionalsebagai hasil asesmen nutrisi

05

10

3. Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteriaakan mendapat asesmen gizi.

Pelaksanaan asesmen gizi untukpasien dengan risiko nutrisional

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 65: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

4. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untukmengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmenfungsional lebih lanjut (lihat juga Sasaran KeselamatanPasien VI, EP 1, terkait asesmen risiko jatuh).

Pelaksanaan asesmen fungsionallebih lanjut oleh staf yangkompeten

05

10

5. Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmenfungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal(lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 2).

Proses skrining untuk menilaikebutuhan asesmen fungsionallebih lanjut sebagai bagian dariasesmen awal

05

10

6. Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuaikriteria dikonsul untuk asesmen tersebut.

Pelaksanaan konsultasi untukpasien yang memerlukanpelaksanaan asesmen fungsionalsesuai kriteria

05

10

Elemen Penilaian 1.7TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, EP 1).

Pimpinan rumah sakit

Ketua kelompok dan staf medis

Kepala unit/kepala ruang unitkerja terkait

Pelaksana keperawatan

Pelaksanaan asesmen nyeri 05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO tentangasesmen

Dokumen:

Hasil asesmen dan tindak lanjutnyadi rekam medis

Bukti konsultasi

2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal,pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan asesmen lebihmendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuranintensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.

Tindak lanjut atas hasil asesmennyeri

05

10

3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasiasesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuaikriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dankebutuhan pasien.

Hasil asesmen nyeri dicatatdalam rekam medis besertatindak lanjutnya

05

10

Elemen Penilaian 1.9TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 66: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

1. Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentangasesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam perludilaksanakan

Pimpinan rumah sakit

Ketua kelompok dan staf medis

Kepala unit/kepala ruang unitkerja terkait

Pelaksana keperawatan

Penetapan dan pelaksanaanasesmen tambahan, khusus, ataulebih mendalam:o Anak-anako Dewasa Mudao Lanjut usia yang lemaho Sakit terminalo Pasien dengan rasa nyeri yang

kronis dan intenso Wanita dalam proses

melahirkano Wanita dalam proses

terminasi kehamilano Pasien dengan kelainan

emosional atau gangguan jiwao Pasien diduga ketergantungan

obat atau alkoholo Korban kekerasan atau

terlantaro Pasien dengan infeksi atau

penyakit menularo Pasien yang mendapatkan

kemoterapi atau radiasio Pasien yang daya imunnya

direndahkan

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO tentangasesmen tambahan, khusus ataulebih mendalam:o Anak-anako Dewasa Mudao Lanjut usia yang lemaho Sakit terminalo Pasien dengan rasa nyeri

yang kronis dan intenso Wanita dalam proses

melahirkano Wanita dalam proses

terminasi kehamilano Pasien dengan kelainan

emosional atau gangguanjiwa

o Pasien didugaketergantungan obat ataualkohol

o Korban kekerasan atauterlantar

o Pasien dengan infeksi ataupenyakit menular

o Pasien yang mendapatkankemoterapi atau radiasi

o Pasien yang daya imunnyadirendahkan

Dokumen:

Hasil asesmen tambahan, khususatau lebih mendalam dan tindaklanjutnya di rekam medis

2. Proses asesmen untuk populasi pasien dengankebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepatsehingga mencerminkan kebutuhan pasien

Pelaksanaan modifikasi asesmenuntuk pasien dengan kebutuhankhusus sesuai dengan kebutuhanpasien

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 67: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Elemen Penilaian 1.9TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukanasesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d idalam Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan merekayang diidentifikasi.

Pimpinan rumah sakit

Ketua kelompok dan staf medis

Kepala unit/kepala ruang unitkerja terkait

Pelaksana keperawatan

Pelaksanaan asesmen bagi pasienyang akan meninggal

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO tentangasesmen pasien terminal

Dokumen:

Hasil asesmen dan tindak lanjutnyadi rekam medis

2. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yangdiberikan (lihat juga AP.2, EP 2)

Pelayanan yang diberikan sesuaidengan hasil asesmen

05

10

3. Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalamrekam medis pasien

Hasil asesmen dicatat dalamrekam medis

05

10

Elemen Penilaian 1.10TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmenkhusus, pasien dirujuk didalam atau keluar rumah sakit(lihat juga APK.3, EP 1)

Pimpinan rumah sakit

Ketua kelompok dan staf medis

Kepala unit/kepala ruang unitkerja terkait

Pelaksana keperawatan

Pelaksanaan rujukan bilateridentifikasi adanya kebutuhantambahan asesmen khusus

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO tentangasesmen pasien

Dokumen:

Hasil asesmen khusus dan tindaklanjutnya di rekam medis

2. Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakitdilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien

Pencatatan hasil asesmen khususdi dalam rekam medis

05

10

Elemen Penilaian 1.11TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencanapemulangannya kritis (discharge) (lihat juga APK.3, EP 2)

Pimpinan rumah sakit

Ketua kelompok dan staf medis

Pelaksanaan identifikasi pasienyang saat pemulangannya dalamkondisi kritis

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO tentangrencana pemulangan pasien

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 68: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulaisegera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap(lihat juga APK 3, EP 4).

Kepala unit/kepala ruang unitkerja terkait

Pelaksana keperawatan

Bukti rencana pemulangan yangdimulai sejak penerimaan pasienrawat inap

05

10Dokumen:

Hasil identifikasi dan rencanapemulangan di rekam medis

Elemen Penilaian AP.2TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukanrespons mereka terhadap pengobatan (lihat jugaPAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1;dan PP.5, EP 3).

Pimpinan rumah sakit

Ketua kelompok dan staf medis

Kepala unit/kepala ruang unitkerja terkait

Pelaksana keperawatan

Pelaksanaan asesmen ulang untukmenentukan respons pasienterhadap pengobatan

05

10

Dokumen:

Rekam medis

2. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaanpengobatan lanjutan atau pemulangan pasien (lihatjuga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan2; dan AP.1.9, EP 2).

Pelaksanaan asesmen ulang untukperencanaan pengobatan lanjutanatau pemulangan pasien

05

10

3. Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuaidengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahanyang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan,kebutuhan individual atau sesuai kebijakan danprosedur rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 danPAB.5.3, EP 1) .

Pelaksanaan asesmen ulang dalaminterval sesuai dengan kondisipasien dan bilamana terjadiperubahan yang signifikan padakondisi mereka, rencana asuhan,kebutuhan individual atau sesuaikebijakan dan prosedur rumah sakit

05

10

4. Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnyasetiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akutdari perawatan dan pengobatannya.

Pelaksanaan asesmen ulang oehdokter sekurang-kurangnya setiaphari, termasuk akhir minggu,selama fase akut dari perawatandan pengobatannya.

05

10

5. Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakitmenetapkan keadaan, dan tipe pasien atau populasipasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurang darisekali sehari dan menetapkan interval minimum untukjadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini.

Regulasi rumah sakit bahwa untukpasien nonakut, ditetapkan bahwakeadaan, tipe pasien atau populasipasien, asesmen oleh dokter bisakurang dari sekali sehari dan

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 69: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

menetapkan interval minimumuntuk jadwal asesmen ulang bagikasus seperti ini

6. Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medispasien.

Bukti pelaksanaan asesmen ulangdidokumentasikan dalam rekammedis pasien

05

10

Elemen Penilaian AP.3TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Petugas yang kompeten yang melakukan asesmenpasien dan asesmen ulang ditetapkan oleh rumah sakit.

Pimpinan rumah sakit

Ketua kelompok dan staf medis

Kepala unit/kepala ruang unitkerja terkait

Pelaksana keperawatan

Penetapan rumah sakit tentangpetugas yang kompeten untukmelakukan asesmen pasien danasesmen ulang

05

10

Dokumen:

Rekam medis

2. Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuaiundang-undang dan peraturan yang berlaku, atausertifikasi, yang dapat melakukan asesmen.

Penetapan bahwa hanya merekayang diizinkan dengan lisensi,sesuai undang-undang danperaturan yang berlaku, atausertifikasi, yang dapat melakukanasesmen.

05

10

3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yangkompeten.

Pelaksanaan asesmen gawatdarurat oleh petugas yangkompeten

05

10

4. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yangkompeten.

Pelaksanaan asesmen keperawatanoleh mereka yang kompeten

05

10

5. Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen danasesmen ulang terhadap pasien, dan tanggungjawabnya ditetapkan secara tertulis (lihat juga KPS.1.1,EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1).

Pelaksanaan bahwa mereka yangkompeten melaksanakan asesmendan asesmen ulang terhadappasien, dan tanggung jawabnyaditetapkan secara tertulis

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 70: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Elemen Penilaian AP.4TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dandiintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1).

Pimpinan rumah sakit

Ketua kelompok dan staf medis

Kepala unit/kepala ruang unitkerja terkait

Pelaksana keperawatan

Pelaksanaan bahwa data daninformasi asesmen pasien dianalisisdan diintegrasikan

05

10Dokumen:

Rekam medis

2. Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasiendiikutsertakan dalam proses.

Mereka yang bertanggung jawabatas pelayanan pasiendiikutsertakan dalam proses

05

10

Elemen Penilaian AP.4.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnyaberdasarkan hasil asesmen.

Pimpinan rumah sakit

Ketua kelompok dan staf medis

Kepala unit/kepala ruang unitkerja terkait

Pelaksana keperawatan

Kebutuhan pasien disusun skalaprioritasnya berdasarkan hasilasesmen

05

10

Dokumen:

Rekam medis

2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dariproses asesmen dan setiap diagnosis yang telahditetapkan apabila diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).

Pasien dan keluarga diberiinformasi tentang hasil dari prosesasesmen dan setiap diagnosis yangtelah ditetapkan apabila diperlukan

05

10

3. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentangrencana pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakandalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yangperlu dipenuhi (lihat juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 danAPK.1.2, EP 5).

Pelaksanaan pemberian informasikepada pasien dan keluarganyatentang rencana pelayanan danpengobatan, dan diikutsertakandalam keputusan tentang prioritaskebutuhan yang perlu dipenuhi

05

10

Elemen Penilaian AP.5TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar,nasional, undang-undang dan peraturan.

Pimpinan RS

Kepala unit laboratorium Pelayanan laboratorium harus

memenuhi standar, nasional,

05

Acuan:

Pedoman Praktik Laboratorium

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 71: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Pelaksana laboratorium undang-undang dan peraturan. 10 Kesehatan Yang Benar, Depkes,2008

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/SPOpelayanan laboratorium

Program laboratorium

Dokumen:

Sertifikat mutu

MoU dengan laboratorium diluarrumah sakit

2. Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dannyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan

Tersedia pelayanan laboratoriumyang adekuat, teratur dannyaman untuk memenuhikebutuhan

05

10

3. Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia,termasuk diluar jam kerja.

Pelayanan laboratorium untukgawat darurat tersedia selama 24jam

05

10

4. Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilihberdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhiundang-undang dan peraturan.

Pemilihan pelayananlaboratorium diluar rumah sakitberdasarkan reputasi yang baikdan yang memenuhi undang-undang dan peraturan.

05

10

5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokteryang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluarrumah sakit (lihat juga TKP.6.1, EP 1).

Pemberitahuan kepada pasienbahwa ada hubungan antaradokter yang merujuk denganpelayanan laboratorium diluarrumah sakit (sebagai pemilik)

05

10

Elemen Penilaian AP.5.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Ada program keselamatan/keamanan laboratoriumyang mengatur risiko keselamatan yang potensial dilaboratorium dan di area lain yang mendapat pelayananlaboratorium (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).

Pimpinan RS

Kepala unit laboratorium

Pelaksana laboratorium

Pelaksanaan programkeselamatan/keamananlaboratorium yang mengaturrisiko keselamatan yang potensialdi laboratorium dan di area lainyang mendapat pelayananlaboratorium

05

10

Acuan:

KMK 432/Menkes/SK/IV/2007tentang Pedoman ManajemenKesehatan dan Keselamatan Kerja(K3) di Rumah Sakit

KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 72: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Program ini adalah bagian dari program manajemenkeselamatan / keamanan rumah sakit dan melaporkanke struktural manjemen keselamatan tersebut,sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadiinsiden keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).

Program keselamatan/keamananlaboratorium merupakan bagiandari program manajemenkeselamatan / keamanan rumahsakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya setahun sekali ataubila terjadi insiden keselamatan

05

10

tentang Standar Kesehatan danKeselamatan Kerja di Rumah Sakit

Pedoman Praktik LaboratoriumKesehatan Yang Benar, Depkes,2008

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/SPO pelayananlaboratorium

Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3dan APD

Kebijaka/Panduan/SPO tentangK3RS

Program laboratorium

Dokumen:

Pelaksanaan pelatihan

3. Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentangpenanganan dan pembuangan bahan berbahaya (lihatjuga MFK.5, EP 2).

Ada regulasi dan pelaksanaantentang penanganan danpembuangan bahan berbahaya(B3)

05

10

4. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melaluiproses yang spesifik dan atau peralatan untukmengurangi risiko keselamatan (lihat juga MFK. 5, EP 5).

Pelaksanaan identifikasi risikokeselamatan yang dijabarkanmelalui proses yang spesifik danatau adanya peralatan untukmengurangi risiko keselamatan

05

10

5. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedurdan praktik keselamatan/keamanan kerja (lihat jugaMFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1).

Pelaksanaan orientasi untuk staflaboratorium tentang prosedurdan praktikkeselamatan/keamanan kerja

05

10

6. Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikanuntuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahayayang baru (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).

Pelaksanaan pelatihan untuk staflaboratorium tentang prosedurbaru dan penggunaan bahanberbahaya (B3) yang baru

05

10

Elemen Penilaian AP.5.2TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yangmengarahkan atau mensupervisi tes ditetapkan.

Pimpinan RS

Kepala unit laboratorium

Pelaksana laboratorium

Penetapan petugas yangmelaksanakan pemeriksaanlaboratorium, dan staf yangmengarahkan atau mensupervisipelaksanaan pemeriksaan

05

10

Acuan:

KMK 370 tahun 2007 tentangstandar profesi ahli tehnologilaboratorium kesehatan

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 73: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

laboratorium Regulasi RS:

Pedoman pengorganisasianlaboratorium (pola ketenagaan)

Dokumen:

Sertifikat kompetensi2. Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman

melaksanakan tes (lihat juga KPS.4, EP 1).

Staf yang melaksanakanpemeriksaan laboratoriummemiliki kompetensi dan cukupberpengalaman

05

10

3. Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalamanmelakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1).

Ada staf yang kompeten dancukup berpengalaman melakukaninterpretasi hasil tes (lihat jugaKPS.4, EP 1).

05

10

4. Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhikebutuhan pasien.

Tersedia jumlah staf yangadekuat untuk memenuhikebutuhan pasien.

05

10

5. Staf supervisor kompeten (qualified) danberpengalaman.

Staf yang ditunjuk sebagaisupervisor memiliki kompetensi(qualified) dan cukupberpengalaman.

05

10

Elemen Penilaian AP.5.3TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuklaporan hasil pemeriksaan.

Pimpinan RS

Kepala unit laboratorium

Pelaksana laboratorium

Penetapan waktu selesainyalaporan hasil pemeriksaan.

05

10

Regulasi RS:

Program mutu pelayananlaboratorium

Dokumen:

Laporan kerja2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang

urgen / gawat darurat diukur.

Pemantauan ketepatan waktulaporan hasil pemeriksaan yangurgen / gawat darurat

05

10

3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktuguna memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP1).

Hasil laboratorium selesai dalamkerangka waktu yang ditetapkanuntuk memenuhi kebutuhan pasien

05

10

Elemen Penilaian AP.5.3.1.TELUSUR

SKOR DOKUMEN

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 74: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

SASARAN TELUSUR MATERI

1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkanprosedur untuk pelaporan hasil yang kritis daripemeriksaan diagnostik

Pimpinan RS

Kepala unit laboratorium

Pelaksana laboratorium

Pelaksanaan metode kolaboratifterhadap pemberian hasil yangkritis dari pemeriksaan diagnostik

05

10

Regulasi RS:

Program mutu pelayananlaboratorium

Dokumen:

Laporan kerja2. Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap

tes

Penetapan nilai ambang kritis(normal) untuk setiappemeriksaan laboratorium

05

10

3. Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasilyang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan

Pelaksanaan pelaporan hasil yangkritis dari pemeriksaan diagnostiksebelum diserahkan

05

10

4. Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam rekammedis pasien

Ketentuan tentang hal-hal yangdicatat didalam rekam medispasien

05

10

5. Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dandimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

Pelaksanaan monitoring terhadapimplementasi ketentuan yangada, dan adanya revisi prosedurberdasarkan hasil evaluasi

05

10

Elemen Penilaian AP.5.4TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Ada program pengelolaan peralatan laboratorium danbukti pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1).

Pimpinan RS

Kepala unit laboratorium

Pelaksana laboratorium

Pelaksanaan programpengelolaan peralatanlaboratorium dan buktipelaksanaannya

05

10

Acuan:

Pedoman Operasional danPemeliharaan PeralatanKesehatan, Depkes, 2001

Dokumen:

Bukti proses pengelolaanperalatan

Bukti pemeliharaan berkala

Bukti kalibrasi

2. Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. Program termasuk proses seleksi

dan pengadaan alat.

05

10

3. Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat jugaMFK.8, EP 2). Program termasuk proses

inventarisasi alat

05

10

4. Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan (lihat Program termasuk inspeksi dan 0

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 75: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

juga MFK.8, EP 3) . alat pengetesan 510

5. Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihatjuga MFK.8, EP 4) . Program termasuk kalibrasi dan

pemeliharaan alat

05

10

6. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihatjuga MFK.8, EP 5) . Program termasuk monitoring

dan tindak lanjut

05

10

7. Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alatdidokumentasi secara adekuat (lihat juga MFK.8.1, EP 1)

Semua tes, pemeliharaan dankalibrasi alat didokumentasisecara adekuat

05

10

Elemen Penilaian AP.5.5TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain (lihat jugaMFK.5, EP 1).

Pimpinan RS

Kepala unit laboratorium

Pelaksana laboratorium

Penetapan reagensia esensial danbahan lain

05

10

Regulasi RS:

Pedoman pelayanan farmasi(tentang pengelolaan reagensia)

Dokumen:

Daftar reagensia

Laporan stok dan prosespengadaan reagensia

2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan adaproses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia.

Reagensia esensial dan bahanlain tersedia, dan ada prosesuntuk menyatakan kapan reagentidak tersedia.

05

10

3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuaipedoman dari pembuatnya atau instruksi padakemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).

Penyimpanan dan distribusisemua reagensia sesuaipedoman dari distribusi atauinstruksi pada kemasannya

05

10

4. Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis danmengikutinya untuk mengevaluasi semua reagensia agarmemberikan hasil yang akurat dan presisi.

Adanya regulasi danpelaksanaannya, serta valuasisemua reagensia agarmemberikan hasil yang akuratdan presisi

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 76: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkapdan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).

Semua reagensia dan larutandiberi label secara lengkap danakurat

05

10

Elemen Penilaian AP.5.6TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. Pimpinan RS

Kepala unit laboratorium

Pelaksana laboratorium

Adanya prosedur permintaanpemeriksaan.

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/SPOpelayanan laboratorium

2. Prosedur memandu pengambilan dan identifikasispesimen.

Adanya prosedur pengambilandan identifikasi spesimen.

05

10

3. Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan danpengawetan spesimen.

Adanya prosedur pengiriman,penyimpanan dan pengawetanspesimen.

05

10

4. Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen. Adanya prosedur penerimaandan tracking spesimen.

05

10

5. Prosedur dilaksanakan. Semua prosedur dilaksanakan. 05

10

6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan dilaboratorium di luar rumah sakit.

Prosedur diperhatikan untukpemeriksaan yang dilakukan dilaboratorium di luar rumah sakit.

05

10

Elemen Penilaian AP.5.7TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilairujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.

Pimpinan RS

Kepala unit laboratorium

Penetapan nilai/rentang nilairujukan untuk setiappemeriksaan yang dilaksanakan.

05

10

Dokumen:

Hasil pemeriksaan laboratorium

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 77: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalamcatatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.

Pelaksana laboratorium Rentang-nilai rujukan ini harusdisertakan dalam catatan klinispada waktu hasil pemeriksaandilaporkan.

05

10

3. Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakanlaboratorium luar.

Rentang-nilai dilengkapi bilapemeriksaan dilaksanakanlaboratorium luar.

05

10

4. Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografirumah sakit.

Rentang-nilai sesuai dengangeografi dan demografi rumahsakit.

05

10

5. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. Rentang-nilai dievaluasi dandirevisi berkala seperlunya.

05

10

Elemen Penilaian AP.5.8TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain diseluruh rumah sakit, ada dalam pengarahan danpengawasan dari satu orang atau lebih yang kompeten(lihat juga TPK.5, EP 1).

Pimpinan RS

Kepala unit laboratorium

Pelaksana laboratorium

Penunjukan staf rumah sakit yangkompeten yang melaksanakanpengarahan dan pengawasanpelayanan laboratorium klinisdan laboratorium lain di seluruhrumah sakit

05

10

Dokumen:

SK PenunjukanBukti pelaksanaan

2. Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan,dan menjaga terlaksananya (maintaining) kebijakan danprosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.

Pelaksanaan pemeliharaan danpengembangan ketentuan danprosedur,

05

10

3. Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkandan dilaksanakan.

Penetapan dan pelaksanaantanggung jawab pengawasanadministrasi

05

10

4. Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya programkontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.

Penetapan dan pelaksanaantanggung jawab untuk menjagaterlaksananya program kontrolmutu

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 78: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

5. Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratoriumrujukan ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3,EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2).

Penetapan dan pelaksanaantanggung jawab untukmerekomendasi laboratoriumrujukan

05

10

6. Tanggung jawab untuk memonitor dan mereviewsemua pelayanan laboratorium di dalam dan diluarlaboratorium ditetapkan dan dilaksanakan (lihat jugaTPK.3.3, EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1).

Penetapan dan pelaksanaantanggung jawab untukmemonitor dan mereview semuapelayanan laboratorium di dalamdan diluar laboratorium

05

10

Elemen Penilaian AP.5.9TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis Pimpinan RS

Kepala unit laboratorium

Pelaksana laboratorium

Ada program kontrol mutu untuklaboratorium klinis

05

10

Regulasi RS:

Program mutu laboratorium

Dokumen:

Bukti pelaksanaan program

2. Program termasuk validasi metode tes Program termasuk validasimetode tes

05

10

3. Program termasuk surveilens harian atas hasil tes Program termasuk surveilensharian atas hasil tes

05

10

4. Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan Program termasuk koreksi cepatuntuk kekurangan

05

10

5. Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakankoreksi

Program termasuk dokumentasihasil dan tindakan koreksi

05

10

6. Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatasditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan.

Elemen-elemen program a) s/d e)tersebut diatas ditetapkan dalamMaksud dan Tujuan dandilaksanakan.

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 79: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Elemen Penilaian AP.5.9.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian,atau alternatifnya untuk semua pelayanan dan teslaboratorium spesialistik.

Pimpinan RS

Kepala unit laboratorium

Pelaksana laboratorium

Laboratorium ikut serta dalamprogram pemeliharaan mutueksternal untuk semua pelayanandan tes laboratorium spesialistik.

05

10

Dokumen:

Bukti PME laboratorium

2. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. Catatan kumulatif dari

keikutsertaan dipelihara.

05

10

Elemen Penilaian AP.5.10TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratoriumluar ditetapkan oleh rumah sakit

Pimpinan RS

Kepala unit laboratorium

Pelaksana laboratorium

Ada penetapan frekuensi dan tipedata kontrol mutu darilaboratorium luar oleh rumahsakit

05

10

Dokumen:

SK penunjukan beserta uraiantugasnya

Laporan tentang pelaksanaankontrol mutu

MoU dengan laboratorium luar/lain2. Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu

laboratorium atau seorang yang kompeten ditunjuk untukmereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumahsakit

Penunjukan staf yang kompetenyang bertanggungjawab ataskontrol mutu laboratorium atauuntuk mereview hasil kontrolmutu dari sumber luar rumahsakit

05

10

3. Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yangditunjuk melakukan langkah-langkah atas dasar hasilkontrol mutu

Penunjukan staf yangbertanggungjawab atau orangkompeten yang melakukan tindaklanjut atas dasar hasil kontrolmutu

05

10

4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratoriumluar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untukdigunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak danpembaharuan kontrak.

Laporan tahunan data kontrolmutu dari laboratorium luarrumah sakit diserahkan kepadapimpinan untuk digunakan dalam

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 80: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

memfasilitasi manajemenkontrak dan pembaharuankontrak.

Elemen Penilaian AP.5.11TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistikdijaga/dipertahankan

Pimpinan RS

Kepala unit laboratorium

Pelaksana laboratorium

Penetapan nama ahli untukdiagnostik spesialistik

05

10

Dokumen:

Penetapan dokter spesialis dirumah sakit

2. Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi biladiperlukan.

Ahli dalam bidang diagnostikspesialistik dihubungi biladiperlukan.

05

10

Elemen Penilaian AP.6TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhistandar nasional, undang-undang dan peraturan yangberlaku.

Pimpinan RS

Kepala unit radiologi

Pelaksana radiologi

Pelayanan radiologi dandiagnostik imajing memenuhistandar nasional, undang-undangdan peraturan yang berlaku.

05

10

Acuan:

KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008tentang Standar PelayananRadiologi Diagnostik di SaranaPelayanan Kesehatan

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/SPOpelayanan radiologi

2. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yangadekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhikebutuhan pasien.

Pelaksanaan pelayanan radiologidan diagnostik imajing yangadekuat, teratur, dan nyamanuntuk memenuhi kebutuhanpasien.

05

10

3. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untukgawat darurat diluar jam kerja.

Pelaksanaan pelayanan radiologidan diagnostik imajing untukgawat darurat 24 jam

05

10

Elemen Penilaian AP.6.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 81: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

1. Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkanrekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerjayang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Pimpinan RS

Kepala unit radiologi

Pelaksana radiologi

Penetapan pelayanan diluarrumah sakit dipilih berdasarkanrekomendasi direktur danmemiliki rekam jejak kinerja yangbaik tentang tepat-waktu danmemenuhi undang-undang danperaturan yang berlaku.

05

10

Dokumen:

MoU dengan pelayanan radiologidi luar rumah sakit

2. Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yangmerujuk dan pelayanan diluar rumah sakit tersebutuntuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing (lihatjuga TKP.6.1, EP 1).

Pasien diberi tahu tentanghubungan dokter yang merujukdan pelayanan diluar rumah sakityang dimiliki dokter untukpelayanan radiologi dandiagnostik imajing

05

10

Elemen Penilaian AP.6.2TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Ada program keamanan radiasi yang mengatur risikokeamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi didalam atau di luar unit kerja (lihat juga MFK.4 danMFK.5).

Pimpinan RS

Kepala unit radiologi

Pelaksana radiologi

Ada program keamanan radiasiyang mengatur risiko keamanandan antisipasi bahaya yang bisaterjadi di dalam atau di luar unitkerja

05

10

2. Program keamanan merupakan bagian dari programpengelolaan keamanan rumah sakit, melapor kepadabagian keamanan rumah sakit sekurang-kurangnyasekali setahun dan bila ada kejadian (lihat juga MFK.4,EP 2)

Program keamanan merupakanbagian dari program K3 rumahsakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun dan bilaada kejadian/insiden

05

10

3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur danmemenuhi standar terkait, undang-undang danperaturan yang berlaku.

Adanya regulasi RS yangmengatur dan memenuhi standarterkait, undang-undang danperaturan yang berlaku.

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 82: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengaturpenanganan dan pembuangan bahan infeksius danberbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan 4).

Adanya regulasi RS yangmengatur penanganan danpembuangan bahan infeksius danberbahaya (B3)

05

10

5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangidengan prosedur atau peralatan khusus untukmengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasidan yang sejenis) (lihat juga MFK.5, EP 5)

Pelaksanaan pengamanan radiasiyang dengan prosedur atauperalatan khusus untukmengurangi risiko (seperti aprontimah, badge radiasi dan yangsejenis)

05

10

6. Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasitentang prosedur dan praktek keselamatan (lihat jugaMFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2).

Staf radiologi dan diagnostikimajing telah diberi orientasi danpelatihan tentang prosedur danpraktik keselamatan

05

10

7. Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapatpendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya(lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).

Staf radiologi dan diagnostikimajing mendapat pelatihanuntuk prosedur baru dan bahanberbahaya

05

10

Elemen Penilaian AP.6.3TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaandiagnostik dan imajing, atau yang mengarahkan atauyang mensupervisi.

Pimpinan RS

Kepala unit radiologi

Pelaksana radiologi

Ada penetapan staf yangmelakukan pemeriksaandiagnostik dan imajing, atau yangmengarahkan atau yangmensupervisi.

05

10

Regulasi RS:

Pedoman pengorganisasian

SK penunjukan

2. Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadaimelaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing(lihat juga KPS.4, EP 1).

Adanya staf yang kompeten danpengalaman yang memadaimelaksanakan pemeriksaandiagnostik dan imajing

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 83: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

3. Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadaimenginterpretasi hasil pemeriksaan (lihat juga KPS.4, EP1).

Adanya staf medis yangkompeten dan pengalaman yangmemadai menginterpretasi hasilpemeriksaan

05

10

4. Staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi danmembuat laporan hasil pemeriksaan

Adanya staf yang kompeten yangmemadai, memverifikasi danmembuat laporan hasilpemeriksaan

05

10

5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untukmemenuhi kebutuhan pasien (lihat juga TKP.5.2, EP 3dan KPS.6, EP 3)

Tersedia staf dalam jumlah yangadekuat (sesuai pola ketenagaan)untuk memenuhi kebutuhanpelayanan pasien

05

10

6. Staf supervisor yang kompeten dan berpengalamanyang memadai.

Adanya penunjukan staf sebagaisupervisor yang kompeten danberpengalaman yang memadai.

05

10

Elemen Penilaian AP.6.4TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktupelaporan hasil pemeriksaan.

Pimpinan RS

Kepala unit radiologi

Pelaksana radiologi

Penetapan waktu selesainyalaporan hasil pemeriksaan

05

10

Dokumen:

Hasil pemeriksaan radiologi

Evaluasi ketepatan waktu

2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus /cito di ukur.

Evaluasi ketepatan waktupelaporan hasil pemeriksaankasus / cito

05

10

3. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajingdilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhikebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).

Hasil pemeriksaan radiologi dandiagnostik imajing dilaporkansesuai waktu yang ditetapkanuntuk memenuhi kebutuhanpasien

05

10

Elemen Penilaian AP.6.5TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 84: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

1. Ada program pengelolaan peralatan radiologi dandiagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat juga MFK.8,EP 1)

Pimpinan RS

Kepala unit radiologi

Pelaksana radiologi

Ada program dan pelaksanaanpengelolaan peralatan radiologidan diagnostik imajing

05

10

Regulasi RS:

Program unit radiologi

Dokumen:

Hasil monitoring dan evaluasi2. Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan Program termasuk pemilihan dan

pengadaan peralatan

05

10

3. Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat jugaMFK.8, EP 2)

Program termasuk inventarisasiperalatan

05

10

4. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (lihatjuga MFK.8, EP 3)

Program termasuk inspeksi dantesting peralatan

05

10

5. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan(lihat juga MFK.8, EP 4)

Program termasuk kalibrasi danperawatan peralatan

05

10

6. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihatjuga MFK.8, EP 5)

Program termasuk monitoringdan tindak lanjut

05

10

7. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing,perawatan dan kalibrasi peralatan (lihat juga MFK.8.1,EP 1)

Ada dokumentasi yang adekuatuntuk semua testing, perawatandan kalibrasi peralatan

05

10

Elemen Penilaian AP.6.6TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan pentingditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).

Pimpinan RS

Kepala unit radiologi

Pelaksana radiologi

Adanya penetapan X-ray film,reagensia dan semua perbekalanpenting

05

10

Dokumen:

Daftar perbekalan farmasi untukpelayanan radiologi

Hasil monitoring dan evaluasi2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting laintersedia.

Ketersediaan X-ray film,reagensia dan perbekalanpenting lain

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 85: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuaidengan pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2).

Pelaksanaan penyimpanan dandistribusi semua perbekalansesuai dengan regulasi rumahsakit

05

10

4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untukakurasi dan hasilnya.

Pelaksanaan evaluasi secaraperiodik semua perbekalan untukmenilai akurasi dan hasilnya

05

10

5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap danakurat (lihat juga MFK.5, EP 7).

Pelaksanaan pemberian labeluntuk semua perbekalan secaralengkap dan akurat

05

10

Elemen Penilaian AP.6.7TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawahpimpinan seorang atau lebih individu yang kompeten(lihat juga TKP.5, EP 1).

Pimpinan RS

Kepala unit radiologi

Pelaksana radiologi

Adanya pimpinan unit pelayananradiologi dan diagnostik Imajingyang kompeten

05

10

Regulasi RS:

SK Kepala unit radiologi

SK penanggung jawab administrasipelayanan radiologi

Pedoman/SPO pelayanan radiologi

Program unit radiologi, termasukkegiatan mutu

Hasil evaluasi

2. Tanggung jawab untuk mengembangkan,melaksanakan, mempertahankan kebijakan danprosedur ditetapkan dan dilaksanakan.

Ada ketentuan tertulis yangdilaksanakan untukmengembangkan, melaksanakan,mempertahankan pelayanan

05

10

3. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasiditetapkan dan dilaksanakan.

Kepala unit bertanggung jawabuntuk pengawasan administrasi,dan dilaksanakan dengan baik

05

10

4. Tanggung jawab untuk mempertahankan programkontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.

Kepala unit bertanggung jawabuntuk mempertahankan programkontrol mutu dan dilaksanakandengan baik

05

10

5. Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasipelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluarditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 4).

Kepala unit bertanggung jawabuntuk memberikan rekomendasidan menetapkan pelayananradiologi dan diagnostik imajingdiluar, dan dilaksanakan dengan

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 86: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

baik

6. Tanggung jawab untuk memantau dan mereview semuapelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajingditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).

Kepala unit bertanggung jawabuntuk memantau dan mereviewsemua pelayanan radiologi danpelayanan diagnostik imajing

05

10

Elemen Penilaian AP.6.8TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dandiagnostik imajing, dan dilaksanakan.

Pimpinan RS

Kepala unit radiologi

Pelaksana radiologi

Ada program kontrol mutu untukpelayanan radiologi dandiagnostik imajing, dandilaksanakan

05

10

Dokumen:

Bukti pelaksanaan kegiatan mutu

2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. Program kontrol mutu termasukvalidasi metode tes.

05

10

3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasilpemeriksaan imajing.

Program kontrol mutu termasukpengawasan harian hasilpemeriksaan imajing.

05

10

4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat biladitemukan kekurangan.

Program kontrol mutu termasukperbaikan cepat bila ditemukankekurangan.

05

10

5. Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensiadan larutan.

Program kontrol mutu termasukpengetesan reagensia danlarutan.

05

10

6. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasildan langkah-langkah perbaikan.

Program kontrol mutu termasukpendokumentasian hasil danlangkah-langkah perbaikan.

05

10

Elemen Penilaian AP.6.9TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 87: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

1. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerjaradiologi diluar rumah sakit ditetapkan oleh rumah sakit

Pimpinan RS

Kepala unit radiologi

Pelaksana radiologi

Ada penetapan frekuensi dan tipedata kontrol mutu dari hasilpemeriksaan radiologi di luarrumah sakit oleh rumah sakit

05

10

Dokumen:

SK penunjukan beserta uraiantugasnya

Laporan tentang pelaksanaankontrol mutu

MoU dengan unit radiologi luar/lain

2. Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutuatau individu yang kompeten ditunjuk untuk menilai hasilkontrol mutu unit radiologi di luar rumah sakit.

Penunjukan staf yang kompetenyang bertanggungjawab ataskontrol mutu hasil pemeriksaanradiologi atau untuk mereviewhasil kontrol mutu dari sumberluar rumah sakit

05

10

3. Staf yang bertanggungjawab atau individu yangkompeten ditunjuk, melakukan tindakan berdasarkanhasil kontrol mutu

Penunjukan staf yangbertanggungjawab atau orangkompeten yang melakukan tindaklanjut atas dasar hasil kontrolmutu

05

10

4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologidluar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untukdigunakan dalam membuat perjanjian kerjasama ataupembaharuan perjanjian.

Laporan tahunan data kontrolmutu dari laboratorium luarrumah sakit diserahkan kepadapimpinan untuk digunakan dalammemfasilitasi manajemenkontrak dan pembaharuankontrak.

05

10

Elemen Penilaian AP.6.10TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam bidangdiagnostik spesialistik.

Pimpinan RS

Kepala unit radiologi

Pelaksana radiologi

Ada daftar dokter spesialis dalambidang diagnostik spesialistik

05

10

Dokumen:

SK penugasan klinis

2. Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam bidangdiagnostik spesialistik bila perlu.

Prosedur untuk menghubungidokter spesialis tersebut biladiperlukan

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 88: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

PELAYANAN PASIEN (PP)

Elemen Penilaian PP.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Para pimpinan rumah sakit bersepakat untukmemberikan proses pelayanan yang seragam (lihat jugaAPK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1)

Pimpinan Rumah Sakit

Kepala Unit, Dokter, Perawat,PPK lain yang memberikanasuhan pasien

Kepala Unit & Staf Laboratoriumdan Pemeriksaan Penunjang

Kepala Unit & Staf Farmasi

Kepala Unit & Staf KeselamatanPasien

Kepala Unit & Staf Gizi

Pasien

Penyusunan Panduan PelayananPasien

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan, Panduan, Prosedur,tentang asuhan pasien yangseragam di seluruh rumah sakit

Kompetensi /kewenangan/UTWPPK dalam pelayanan

2. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayananyang seragam sesuai dengan undang-undang danperaturan terkait.

Penyusunan kebijakan atauprosedur tentang keseragamanpemberian pelayanan sesuaiperaturan atau undang-undang

05

10

3. Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi Maksuddan Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut diatas (lihat jugaPAB.3, EP 1).

Pelaksanaan atau implementasipanduan pelayanan pasien 0

510

Elemen Penilaian PP.2TELUSUR

SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikandiantara berbagai unit kerja dan pelayanan (lihat jugaAPK.2, EP 3)

Pimpinan Rumah Sakit

Manajemen Unit, Dokter,Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasien

Pasien

Koordinasi antar unit tim kerja danpelayanan terkait di rumah sakit

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan, Panduan, Prosedurmengenai pengintegrasian dankoordinasi aktivitas asuhan pasien

Dokumen implementasi :

Pengkajian dokter, perawat danpraktisi kesehatan lainnya dalamrekam medis : a.l. CatatanTerintegrasi.

2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan danterkoordinasikan antar unit kerja, departemen danpelayanan

Pelaksanaan terintegrasi antar unitkerja, departemen, dan pelayanandi rumah sakit

05

10

3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusilain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medispasien.

Pencatatan kolaborasi hasil ataukesimpulan rapat dari tim asuhandalam rekam medis pasien

05

10

Elemen Penilaian PP. 2.1TELUSUR

SKOR DOKUMEN

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 89: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

SASARAN MATERI

1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokterpenanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat danpemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jamsesudah pasien masuk rawat inap.

Dokter, Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasien

Pasien

Perencanaan asuhan untuk setiappasien oleh DPJP, perawat, danpemberi layanan kesehatan laindalam 24 jam sesudah pasiendirawat inap

05

10

Regulasi Pemberian asuhan pasienDokumen implemetasi :

Penjabaran dgn pola SOAP

(Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan

) di rekam medis

2. Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkandata asesmen awal pasien.

Penyusunan rencana asuhan secaraindividual dan berdasarkan dataawal pasien

05

10

3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalambentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran.

Pencatatan rencana asuhan dalamrekam medis

05

10

4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuaikebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasienoleh praktisi pelayanan kesehatan.

Pencatatan atau revisi kemajuanberdasarkan hasil asesmen ulangpasien

05

10

5. Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan diverifikasi oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya (lihatjuga APK.2, EP 1).

Review atau evaluasi dan verifikasirencana asuhan untuk tiap pasiendan pencatatan kemajuannya

05

10

6. Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3, Maksuddan Tujuan).

Penyediaan rencana asuhan 05

10

7. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatatdalam rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan (lihatjuga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud dan Tujuan, danPP.2.3, EP 1).

Pencatatan asuhan untuk tiappasien dalam rekam medis

05

10

Elemen Penilaian PP.2.2TELUSUR

SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikutikebijakan rumah sakit; (lihat juga MPO.4, EP 1)

Pimpinan Rumah SakitDokter, Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasien

Penulisan perintah atau permintaanpemeriksaan atau terapi (sesuaikebijakan rumah sakit)

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan yang menetapkan

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 90: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing danlaboratorium klinis harus menyertakan indikasi klinis danalasan pemeriksaan yang rasional agar mendapatkaninterpretasi yg diperlukan.

Penulisan permintaan laboratoriumdan pemeriksaan penunjangmencantumkan alasan dan indikasiklinis

05

10

tentang :o Pemberian asuhan pasien;o Permintaan pemeriksaan

diagnostik imajing danpemeriksaan laboratoriumklinik termasuk indikasiklinis/ rasional;

o Tiap pengecualian dipelayanan khusus seperti IGDdan Unit Pelayanan Intesif;

o Kompetensi/kewenanganPPK yg menuliskan perintah;

o dilokasi mana perintahtersebut dicatat dalamrekam medis pasien, a.l.Catatan Terintegrasi

Dokumen implementasi :

Rekam medis

Formulir permintaan pemeriksaan

3. Hanya mereka yang berwenang boleh menuliskanperintah.

Penulisan permintaan dilakukanhanya oleh petugas yangberwenang

05

10

4. Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di rekammedis pasien.

Penulisan permintaan di lokasi yangseragam dalam rekam medis pasien

05

10

Elemen Penilaian PP.2.3TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam rekammedis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7).

Dokter, Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasien

Pencatatan tindakan dalam rekammedis pasien

05

10

Dokumen implementasi :

Rekam medis

2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medispasien.

Pencatatan hasil tindakan dalamrekam medis pasien

05

10

Elemen Penilaian PP.2.4TELUSUR

SKOR DOKUMEN

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 91: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

SASARAN MATERI

1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhandan pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1).

Dokter, Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasienPasien dan keluarganya

Penyampaian informasi tentanghasil asuhan dan pengobatankepada pasien dan keluarganya

05

10

Regulasi RS :

Panduan Komunikasi pemberianinformasi dan edukasi yangefektif

SPO pemberian informasi

Formulir pemberian informasi

2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhandan pengobatan yang tidak diharapkan (lihat jugaHPK.2.1.1, EP 2).

Penyampaian informasi tentanghasil yang tidak diharapkan kepadapasien dan keluarganya

05

10

Elemen Penilaian PP.3TELUSUR

SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan pasiendan pelayanan risiko tinggi.

Pimpinan Rumah SakitDokter, Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasienPasien

Identifikasi pasien dan pelayananrisiko tinggi

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan/ prosedurpelayanan pasien risiko tinggi

Kebijakan/ panduan/ prosedurpemberian pelayanan risiko tinggi

Dokumen implementasi :

Daftar pasien dan pelayanan ygberisiko tinggi

Sertifikasi pelatihan PPK

2. Pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan danprosedur yang dapat dilaksanakan.

Pengembangan kebijakan danprosedur untuk pasien danpelayanan risiko tinggi

05

10

3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan danprosedur untuk mengarahkan asuhan.

Pelatihan staf terkait tentangasuhan berdasarkan kebijakan danprosedur yang sudah ditetapkan

05

10

Elemen Penilaian PP.3.1

TELUSURSKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakandan prosedur yang sesuai.

Tim Dokter dan Dokter GigiStaf KeperawatanPasien

Pelaksanaan asuhan pasien gawatdarurat sesuai kebijakan danprosedur

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan/ prosedurpelayanan pasien gawat darurat

Dokumen implementasi :

Rekam medis2. Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan

kebijakan dan prosedur.

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 92: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Elemen Penilaian PP.3.2TELUSUR

SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragamdiseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan danprosedur yang sesuai.

Dokter, Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasienPasien

Penatalaksanaan resusitasi yangseragam sesuai kebijakan danprosedur di seluruh rumah sakit

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan/ prosedurpelayanan resusitasi

Dokumen implementasi :

Rekam medis2. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan danprosedur.

05

10

Elemen Penilaian PP.3.3TELUSUR

SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah danproduk darah diarahkan oleh kebijakan dan proseduryang sesuai.

Dokter, Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasienStaf LaboratoriumPasien

Penanganan, penggunaan, danpemberian darah dan produk darahsesuai kebijakan dan prosedur

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan/ prosedurpenanganan, penggunaan, danpemberian darah dankomponen darah.

Dokumen implementasi :

Rekam medis

2. Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan danprosedur.

05

10

Elemen Penilaian PP.3.4TELUSUR

SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan danprosedur yang sesuai.

Dokter, Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasienPasien/keluarga

Pemberian asuhan untuk pasienkoma sesuai kebijakan danprosedur

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayanan pasien tahap terminal

Kebijakan/ panduan/ prosedurpelayanan pasien dengan alat

2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan olehkebijakan dan prosedur yang sesuai.

Pemberian asuhan untuk pasiendengan alat bantu hidup sesuaikebijakan dan prosedur

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 93: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

3. Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidupmenerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.

05

10

bantu hidupDokumen implementasi :

Rekam medis

Elemen Penilaian 3.5TELUSUR

SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan olehkebijakan dan prosedur yang sesuai.

Manajemen unitDokter, Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasienPasien

Pemberian asuhan untuk pasiendengan penyakit menular sesuaikebijakan dan prosedur

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayanan pasien denganpenyakit menular

Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayanan pasien immuno-suppressed

Dokumen implementasi :

Rekam medis

2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan olehkebijakan dan prosedur yang sesuai.

Pemberian asuhan untuk pasienimmuno-suppressed sesuaikebijakan dan prosedur

05

10

3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakitmenular menerima asuhan sesuai kebijakan danprosedur.

05

10

Elemen Penilaian PP.3.6TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan danprosedur yang sesuai.

Manajemen unitDokter, Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasienPasien

Pemberian asuhan untuk pasiendialisis sesuai kebijakan danprosedur

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayanan pasien dialisis

Dokumen implementasi :

Rekam medis2. Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan danprosedur.

05

10

Elemen Penilaian PP.3.7TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan olehkebijakan dan prosedur yang sesuai.

Dokter, Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasien

Penggunaan alat pengikat sesuaikebijakan dan prosedur

05

Regulasi RS :

Kebijakan/ Panduan/ prosedur

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 94: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Pasien 10 pelayanan pasien dengan alatpengikat (restraint)

Dokumen implementasi :

Rekam medis2. Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan sesuai

kebijakan dan prosedur.

05

10

Elemen Penilaian PP.3.8TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia denganketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan danprosedur yang sesuai.

Dokter, Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasienTermasuk Staf Rehabilitasi MedikPasien

Pemberian asuhan untuk pasienyang rentan dan lanjut usia denganketergantungan sesuai kebijakandan prosedur

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayanan pasien rentan, lanjutusia, anak-anak denganketergantungan bantuan danrisiko kekerasan.

Dokumen implementasi :

Rekam medis

2. Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandirimenerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.

05

10

3. Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantunganbantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yangsesuai.

Pemberian asuhan untuk pasienanak dan anak denganketergantungan sesuai kebijakandan prosedur

05

10

4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan menerimaasuhan sesuai kebijakan dan prosedur.

05

10

5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harusdiidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakandan prosedur yang sesuai.

Identifikasi pasien dengan risikokekerasan dan pemberian asuhanuntuk pasien dengan risikokekerasan sesuai kebijakan danprosedur

05

10

6. Populasi pasien yang teridentifikasi dengan risikokekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan danprosedur.

05

10

Elemen Penilaian PP.3.9TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 95: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi ataupengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakandan prosedur yang sesuai.

Tim Dokter dan Dokter GigiStaf KeperawatanStaf Rehabilitasi MedikPasien

Pemberian asuhan untuk pasienyang mendapat kemoterapi ataupengobatan risiko tinggi lain sesuaikebijakan dan prosedur

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayanan pasien kemoterapi

2. Pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatanrisiko tinggi lain menerima pelayanan sesuai kebijakandan prosedur.

05

10

Elemen Penilaian PP.4TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersediasecara reguler

Tim Dokter dan Dokter GigiStaf GiziStaf KeperawatanPasien

Penyediaan makanan atau nutrisiyang sesuai untuk pasien secarareguler

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayanan gizi

SPO pemberian edukasi

Formulir pemberian edukasi

Dokumen implementasi :

Daftar menu makanan pasienrawat inap

Pengkajian status gizi dalamrekam medis

2. Sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawatinap telah memesan makanan dan dicatat.

Pemesanan dan pencatatanmakanan untuk pasien rawat inapsebelum pemberian makanan

05

10

3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhanpasien

Pemesanan makanan berdasarkanstatus gizi dan kebutuhan pasien

05

10

4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasienkonsisten dengan kondisi dan pelayanannya

Pemilihan variasi makanan secarakonsisten dengan kondisi pasiendan pelayanannya

05

10

5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikanedukasi tentang pembatasan diet pasien

Pemberian edukasi tentang batasandiet pasien kepada keluarga pasienbila mereka menyediakan makananuntuk pasien

05

10

Elemen Penilaian PP.4.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risikokontaminasi dan pembusukan

Staf Gizi Penyiapan makanan denganmeminimalkan risiko kontaminasi

05

Regulasi RS :

Kebijakan/ Pedoman pelayanan

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 96: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

dan pembusukan 10 gizi

Prosedur penyiapan makanan

Prosedur penyimpanan makanan

Prosedur penyaluran makanan

Dokumen implementasi :

Laporan proses/kegiatan

Jadwal pemberian makanan

2. Makanan disimpan dengan cara mengurangi risikokontaminasi dan pembusukan

Penyimpanan makanan denganmeminimalkan risiko kontaminasidan pembusukan

05

10

3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasipabrik

Penyimpanan produk nutrisi enteralsesuai rekomendasi pabrik

05

10

4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhipermintaan khusus

Pendistribusian makanan secaratepat waktu dan memenuhipermintaan khusus

05

10

5. Praktek pelaksanan memenuhi peraturan danperundangan yang berlaku

Pelaksanaan praktik sesuaiperaturan dan perundangan yangberlaku

05

10

Elemen Penilaian PP.5TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi nutrisi.

Staf GiziStaf KeperawatanTim Dokter dan Dokter GigiPasien

Pemberian terapi nutrisi kepadapasien dengan risiko nutrisi

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ Panduan pelayanangizi

Prosedur perencanaan terapinutrisi

Prosedur pemberian terapi nutrisi

Prosedur memonitor terapinutrisi

Dokumen implementasi :

Pengkajian status gizi dalamrekam medis

2. Ada proses yang menyeluruh untuk merencanakan,memberikan dan memonitor terapi nutrisi (lihat jugaPP.2, Maksud dan Tujuan).

Proses menyeluruh meliputiperencanaan, pemberian, danmonitoring/evaluasi terapi nutrisi

05

10

3. Respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor (lihatjuga AP.2, EP 1).

Monitor/evaluasi respons pasienterhadap terapi nutrisi

05

10

4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekammedisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5).

Pencatatan dalam rekam medispasien tentang respons pasienterhadap terapi gizi

05

10

Elemen Penilaian PP.6TELUSUR

SKOR DOKUMEN

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 97: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

SASARAN MATERI

1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumahsakit mempunyai prosedur untuk identifikasi pasienyang kesakitan (lihat juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP1).

Pimpinan Rumah SakitTim Dokter dan Dokter GigiStaf KeperawatanTim Penatalaksanaan NyeriPasien

Penyusunan prosedur identifikasipasien yang kesakitan (atauberisiko mengalami nyeri)

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan/ prosedurmanajemen nyeri

Dokumen implementasi :

Pengkajian nyeri dalam rekammedis

Dokumen pelatihan

2. Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuaipedoman Manajemen nyeri

Pemberian asuhan untuk pasienyang mengalami nyeri sesuaipedoman manajemen nyeri

05

10

3. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumahsakit menjalankan proses untuk berkomunikasi danmendidik pasien dan keluarga tentang rasa sakit (lihatjuga PPK.4, EP 4).

Komunikasi dan edukasi pasien dankeluarganya tentang rasa nyeri

05

10

4. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumahsakit menjalankan proses mendidik staf tentang rasasakit (lihat juga KPS.3, EP 1).

Edukasi dan pelatihan staf rumahsakit yang terkait tentang rasa nyeri

05

10

Elemen Penilaian PP.7TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Semua staf memahami kebutuhan pasien yang unikpada akhir kehidupan.

Dokter, Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasienStaf lain dilingkungan pasienPasien, keluarga

Edukasi atau sosialisasi staf tentangkebutuhan pasien yang unik padaakhir kehidupan

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayanan pasien tahap terminalyang memuat :o memastikan bahwa gejala-

gejalanya akan dilakukanasesmen dan dikelola secaratepat.

o memastikan bahwa pasiendengan penyakit terminaldilayani dengan hormat danrespek.

o melakukan asesmen keadaanpasien sesering mungkin

2. Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal sesuaidengan kebutuhan pasien yang akan meninggal(termasuk melakukan evaluasi elemen a sampai dengane diatas).

Penyusunan panduan pelayanantahap terminal sesuai dengankebutuhan pasien yang akanmeninggal

05

10

3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh stafdan keluarga pasien.

Evaluasi tentang kualitaspemberian asuhan akhir kehidupanoleh staf rumah sakit dan keluargapasien

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 98: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

sesuai kebutuhan untukmengidentifikasi gejala-gejala.

o merencanakan pendekatanpreventif dan terapeutikdalam mengelola gejala-gejala.

o menyampaikan isu yangsensitif seperti autopsi dandonasi organ

o menghormati nilai yangdianut pasien, agama danpreferensi budaya

o mengikutsertakan pasien dankeluarganya dalam semuaaspek pelayanan;

o memberi respon padamasalah-masalah psikologis,emosional, spiritual danbudaya dari pasien dankeluarganya.

o mendidik staf tentangpengelolaan gejala-gejala.

Dokumen implementasi :o Rekam medis

Elemen Penilaian PP.7.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dangejala primer atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, EP 1)

Dokter, Perawat, PPK lain yangmemberikan asuhan pasienStaf lain dilingkungan pasien

Pemberian intervensi kepadapasien untuk mengatasi rasa nyeridan gejala primer atau sekunder

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ Panduan/ prosedur

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 99: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah terjadinyagejala dan komplikasi (lihat juga AP.2, EP 2)

Pasien, keluarga Pencegahan terjadinya gejala dankomplikasi terkait intervensi nyeripada pasien

05

10

pelayanan pasien tahap terminalyang memuat :o memastikan bahwa gejala-

gejalanya akan dilakukanasesmen dan dikelola secaratepat.

o memastikan bahwa pasiendengan penyakit terminaldilayani dengan hormat danrespek.

o melakukan asesmen keadaanpasien sesering mungkinsesuai kebutuhan untukmengidentifikasi gejala-gejala.

o merencanakan pendekatanpreventif dan terapeutikdalam mengelola gejala-gejala.

o menyampaikan isu yangsensitif seperti autopsi dandonasi organ

o menghormati nilai yangdianut pasien, agama danpreferensi budaya

o mengikutsertakan pasien dankeluarganya dalam semuaaspek pelayanan;

o memberi respon padamasalah-masalah psikologis,emosional, spiritual danbudaya dari pasien dan

3. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluargameliputi aspek psikososial, emosional dan kebutuhanspiritual pasien dan keluarga dalam hal menghadapikematian dan kesedihan

Pemberian intervensi pada pasiendan keluarganya meliputi aspekpsikososial, emosional, dankebutuhan spiritual pasien besertakeluarga dalam menghadapikematian dan kesedihan

05

10

4. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluargadidasarkan pada agama/kepercayaan dan budaya

Pemberian intervensi pada pasiendan keluarga berdasarkan agama,kepercayaan, dan budaya pasienserta keluarganya

05

10

5. Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambilkeputusan terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, danHPK.2.1, EP 4)

Pengambilan keputusan terhadappemberian asuhan dilakukandengan melibatkan pasien dankeluarganya

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 100: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

keluarganya.o mendidik staf tentang

pengelolaan gejala-gejala.Dokumen implementasi :

Rekam medis

PELAYANAN BEDAH DAN ANESTESI (PAB)

Elemen Penilaian PAB.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dandalam) memenuhi standar di rumah sakit, nasional,undang-undang dan peraturan yang berlaku

Pimpinan RS

PPK (Pemberi PelayananKesehatan) yang memberikanpelayanan anestesi, sedasi-moderat, sedasi-dalam

Tim Anestesi dari luar

Pasien

Regulasi tentang pelayanananestesi yang sesuai denganperaturan yang berlaku

05

10

Regulasi tentang pelayanan anestesidi RS

Dokumen :

Daftar pelayanan anestesi,sedasi moderat/dalam

Daftar sumber anestesi dari luarRS berdasarkan rekomendasidirektur/PJ Pelayanan Anestesi

2. Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman(termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untukmemenuhi kebutuhan pasien

Implementasi dari regulasi tersebut 05

10

3. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dandalam) tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja

Implementasi pelayanan anestesiutk emergensi di luar jam kerja

05

10

4. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkanrekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yangakseptabel, serta dapat memenuhi undang-undangserta peraturan yang berlaku.

Implementasi penyeleksian sumberdari luar RS berdasarkanrekomendasi direktur

05

10

Elemen Penilaian PAB.2TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dandalam) harus seragam pada seluruh pelayanan dirumah sakit (lihat juga PP.1, EP 1)

Pimpinan RS

Penangung-jawab/Kepala

Implementasi pelayanan anestesiyang seragam di RS

05

10

Regulasi pelayanan anestesiUTW PJ Pelayanan Anestesi

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 101: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dandalam) berada dibawah kepemimpinan satu orang ataulebih yang kompeten (lihat juga TKP 5)

Pelayanan seluruh pelayanananestesi

Pasien

Persyaratan ketua tim anestesi05

10

3. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan,implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakanserta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan

Implementasi dari uraian tugasketua tim tersebut

05

10

4. Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankanprogram pengendalian mutu yang ditetapkan dandilaksanakan

Implementasi dari uraian tugasketua tim tersebut

05

10

5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luaruntuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderatdan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihatjuga TKP.3.3, EP 1)

Implementasi dari uraian tugasketua tim tersebut

05

10

6. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaahseluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderatdan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan

Implementasi dari uraian tugasketua tim tersebut

05

10

Elemen Penilaian PAB.3.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkansedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas,mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasimoderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3;dan MPO.4, EP 1).

PPK sedasiPasien

Implementasi terhadap regulasiyang memuat sedikitnya a) sampaif)

05

10

Regulasi pelayanan anestesi(termasuk sedasi moderat/dalam)

Dokumen :

Keterlibatan PPK dlmpenyusunan kebijakan, prosedur

Daftar PPK sedasi

Surat kompetensi/kewenangan

2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan danprosedur.

Implementasi ketua tim anestesidalam pengembangan regulasipelayanan anestesi

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 102: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumahsakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasibagi pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1).

Implementasi asesmen prasedasisesuai regulasi pelayanan

05

10

para PPK terkait

Asesmen prasedasi dalam rekammedis pasien

Hasil pemantauan pasien selamasedasi

Kriteria untuk pemulihan darisedasi

4. Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawabuntuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k) tersebutdi Maksud dan Tujuan

Persyaratan tim anestesi05

10

5. Seorang petugas yang kompeten memonitor pasienselama sedasi dan mencatat semua pemantauan.

Implementasi dari tim tersebutdalam memonitor pasien selamasedasi

05

10

6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dandischarge dari sedasi.

Pendokumentasian kriteriapemulihan dan pemulangan darisedasi

05

10

7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakanrumah sakit

Implementasi sedasi moderat dandalam

05

10

Elemen Penilaian PAB.4TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien(lihat juga AP.1.1, EP 1)

PPK anestesi

Pasien

Implementasi asesmen praanestesi 05

10

Regulasi pelayanan anestesi

Dokumen :

Daftar PPK anestesi,kompetensi/kewenangan

Bukti pencatatan asesmenpraanestesi dan prainduksi dalamrekam medis

2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasipasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelumdiberikan induksi anestesi

Implementasi asesmen pra induksi 05

10

3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yangkompeten untuk melakukannya

Persyaratan petugas yang bolehmelakukan pelayanan tersebut

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 103: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis Pendokumentasian dalam rekammedis

05

10

Elemen Penilaian PAB.5TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan PPK anestesi Implementasi perencanaanpelayanan anestesi di tiap pasien

05

10

Regulasi pelayanan anestesi

Dokumen :

Bukti pencatatan perencanaanpelayanan aneatesi dalam rekammedis

2. Rencana tersebut didokumentasikan Pendokumentasian pelayanantersebut

05

10

Elemen Penilaian PAB.5.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberipendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatifanestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2).

Ketua dan anggota tim anestesi

Pasien dan atau keluarga

Implementasi pemberian edukasiinformed consent tentang risiko,manfaat dan alternatif anestesi

05

10

Regulasi persetujuan tindakankedokteran

Dokumen :

Materi edukasi

Formulir persetujuan/ penolakantindakan

2. Antestesiolog atau petugas lain yang kompetenmemberikan edukasi tersebut

Persyaratan pemberi edukasi/informed consent tersebut

05

10

Elemen Penilaian PAB.5.2TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medispasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4)

PPK anestesi

Pasien

Implementasi pencatatan obatanestesi yang digunakan dalamrekam medis

05

10

Dokumen :

Rekam medis pasien

2. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekammedis anestesi pasien

Implementasi pencatatan teknikanestesi yang digunakan dalamrekam medis

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 104: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

3. Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesidan asisten anestesi di catat di rekam medis anestesipasien.

Implementasi pencatatan timanestesi yang terlibat dalam rekammedis

05

10

Elemen Penilaian PAB.5.3TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimumdan tipe monitoring selama tindakan anestesi danpolanya seragam untuk pasien yang serupa yangmenerima tindakan anestesi yang sama waktupemberian anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 – 3)

PPK anestesi Implementasi regulasi pemantauanselama pemberian anestesi 0

510

Regulasi pemberian anestesiDokumen :

Bukti hasil pemantauan statusfisiologis pasien selamapemberian anestesi dalam rekammedis2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama

pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur(lihat juga AP.2, EP 1 dan 2)

Implementasi pemantauan statusfisiologis pasien sekama pemberiananestesi

05

10

3. Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medisanestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)

Pendokumentasian hasilpemantauan dalam rekam medis

05

10

Elemen Penilaian PAB.6TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periodepemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3)

PPK anestesi, pelayanan ruangpulih

Pasien

Implementasi pemantauan selamapemulihan

05

10

Regulasi monitoring pasca anestesiDokumen :

Daftar PPK pelayanan ruang pulih

Hasil pemantauan selama diruang pemulihan dalam rekammedis

Kriteria pemindahan pasien dariunit pasca anestesi/ruang pulih

2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalamrekam medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik(lihat juga MKI.19.1, EP 4)

Pendokumentasian hasil temuanselama dalam pemantauan

05

10

3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (ataumonitoring pemulihan dihentikan) sesuai denganalternatif yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud danTujuan

Implementasi pemindahan pasiendari unit pasca anestesi sesuaialternatif yang diuraikan dalam a)samapai c)

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 105: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

4. Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalamrekam medis pasien

Pendokumentasian waktu dimulaidan diakhirinya pemulihan

05

10

Elemen Penilaian PAB.7TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yangbertanggungjawab mendokumentasikan informasiasesmen yang digunakan untuk mengembangkan danmendukung tindakan invasif yang direncanakan (lihatjuga AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)

Dokter pelayanan bedah / DPJPBedah

Pasien

Implementasi daripendokumentasian informasiasesmen pasien

05

10

Dokumen :

Kewenangan klinis

Asesmen pra operasi dalamrekam medis

2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkaninformasi asesmen

Implementasi rencana asuhanbedah sesuai informasi asesmen

05

10

3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencanatindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasienoleh dokter yang bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1,EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)

Pendokumentasian diagnosis praoperatif dan rencana tindakandalam rekam medis

05

10

Elemen Penilaian PAB.7.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasitentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial sertaalternatif yang berhubungan dengan prosedur bedahyang direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).

DPJP Bedah

Pasien dan keluarga

Implementasi pemberian informedconsent pada pasien, keluarga danpembuat keputusan tentang risiko,manfaat, komplikasi dan alternatifterkait prosedur bedah yangdirencanakan

05

10

Acuan :

Manual Konsil KedokteranIndonesia tentang persetujuantindakan kedokteran

2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaatdari, maupun alternatif terhadap darah dan produkdarah yang digunakan

Implementasi pemberian informedconsent juga mencakup kebutuhan,risiko, manfaat maupun alternatifdarah dan produk darah yang

05

10

Regulasi tentang komunikasi yangefektif dalam pemberian edukasi daninformasi

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 106: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

digunakan Dokumen :

Formulir informed consent

Formulir persetujuan/ penolakantindakan kedokteran3. Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten

memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2)

Implementasi pemberian informedconsent oleh dokter bedah

05

10

Elemen Penilaian PAB.7.2TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasitermasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dariMaksud dan Tujuan.

Ahli bedah/ DPJP

Perawat bedah

Implementasi pencatatan laporanoperasi yang sekurang-kurangnyamemuat a) sampai f)

05

10

Prosedur bedah dan tentanglaporannyaDokumen :

Laporan operasi dalam rekammedis pasien2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi

dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasienmeninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihatjuga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)

Implementasi pencatatan laporanoperasi tersebut dalam rekammedis pasien tersedia sebelumpasien meninggalkan ruangpemulihan

05

10

Elemen Penilaian PAB.7.3TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerusselama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1)

Ahli bedah/ DPJP

Perawat bedah

Implementasi pemantauan statusfisiologis pasien selamapembedahan

05

10

Prosedur monitoring pasca bedahDokumen :

Bukti pemantauan statusfisiologis pasien selamapembedahan dalam rekam medis

2. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat jugaAP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)

Pendokumentasian hasilpemantauan dalam rekam medispasien

05

10

Elemen Penilaian PAB.7.4TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 107: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

1. Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasiendirencanakan dan termasuk asuhan medis,keperawatan, dan yang lainnya sesuai kebutuhanpasien.

Ahli bedah/ DPJP terkait

Perawat terkait

Implementasi asuhan pasca bedahtermasuk asuhan medis,keperawatan dan yang lainnyasesuai kebutuhan pasien.

05

10

Dokumen :

Bukti rencana asuhan pascabedah dalam rekam medis

2. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalamrekam medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggungjawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yangbersangkutan dengan ikut menanda tangani (co-signature) pada rencana yang didokumentasikan olehseorang yang mewakili DPJP.

Pendokumentasian rencana asuhanpasca bedah oleh ahli bedah/ DPJPatau seseorang yang mewakili DPJP

05

10

3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedahdidokumentasikan pada rekam medis pasien.

Pendokumentasian rencanakeperawatan pasca bedah

05

10

4. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhanpasca bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalamrekam medis pasien.

Implementasi pendokumentasiandalam rekam medis pasientersebut.

05

10

5. Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekammedis pasien dalam 24 jam tindakan bedah.

Pendokumentasian dalam rekammedis pasien dalam 24 jamtindakan bedah

05

10

6. Rencana pelayanan dilaksanakan. Implementasi rencana asuhantersebut

05

10

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

Elemen Penilaian MPO.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yangmengidentifikasi bagaimana penggunaan obat diorganisirdan dikelola di seluruh rumah sakit

Pimpinan Rumah Sakit

Kepala Unit Farmasi

Tim dokter dan dokter gigi

Staf Farmasi

Panduan/kebijakanpengorganisasian danpengelolaan penggunaan obat dirumah sakit

05

10

Acuan:

UU 44/2009 tentang Rumah Sakit

KMK 1197/2004 tentang StandarPelayanan Farmasi Rumah Sakit

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 108: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelolaproses obat dilibatkan dalam struktur organisasi

Staf Keperawatan Struktur organisasi terkait dalampengelolaan proses obat

05

10Regulasi RS :

Kebijakan pelayanan farmasi

Pedoman pengorganisasianfarmasi

Pedoman pelayanan farmasi

Dokumen:

Formularium rumah sakit

Referensi produk farmasi

Bukti review

3. Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obatdan penggunaan obat dalam rumah sakit

Kebijakan atau regulasipengarahan semua tahapmanajemen dan penggunaanobat dalam rumah sakit

05

10

4. Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistemmanajemen obat yang didokumentasikan selama 12bulan terakhir

Pelaksanaan review (monitoringdan evaluasi) atas (dokumentasi)sistem manajemen obat pertahun

05

10

5. Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai denganundang-undang dan peraturan yang berlaku

Pelaksanaan pelayanan farmasidan penggunaan obat sesuai UUdan peraturan yang berlaku

05

10

6. Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagisemua yang terlibat dalam penggunaan obat.

Pengadaan informasi (lisan dantertulis) di setiap tempatpenggunaan obat

05

10

Elemen Penilaian MPO.1.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat danterlatih mensupervisi semua aktivitas (lihat juga GLD.5,EP 1)

Pimpinan RS

Kepala Unit Farmasi

Pengangkatan seorang petugasbersertifikasi untuk mensupervisisemua aktivitas pelayanan farmasi

05

10

Regulasi RS :

SK pengangkatan

Pedoman pengorganisasianfarmasi (uraian jabatan)

2. Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap prosesyang diuraikan dalam MPO.2 sampai dengan MPO.5.

Pelaksanaan supervisi terhadapproses pelayanan farmasi

05

10

Elemen Penilaian MPO.2TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 109: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

1. Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atausiap tersedia dari sumber luar.

Kepala Unit Farmasi

Staf Farmasi

Tim dokter dan dokter gigi

Daftar obat dalam stok obat rumahsakit atau yang siap tersedia darisumber luar

05

10

Regulasi :

Pedoman Pelayanan Farmasi

Prosedur tentang penangananbila terjadi ketidaktersediaanstok obat di RS

Dokumen implementasi :

Daftar stok obat RS

MoU dengan pemasok obat

2. Suatu proses kolaboratif digunakan untukmengembangkan daftar tersebut (kecuali ditetapkan olehperaturan atau otoritas di luar rumah sakit)

Proses revisi daftar obat secaraberkala sesuai perkembanganterbaru

05

10

3. Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamanaobat tidak tersedia, berikut pemberitahuan kepadapembuat resep serta saran substitusinya.

SPO ketidaktersediaan obat danpemberitahuan kepada dokterpembuat resep serta saransubstitusinya

05

10

Elemen Penilaian MPO.2.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalamrumah sakit

Pimpinan RS

Kepala Unit Farmasi

Staf Farmasi

Panitia farmasi dan terapi

Metode pengawasan penggunaanobat dalam rumah sakit

05

10

Regulasi :

Kebijakan pengawasan obat diunit

SK pembentukan PFT

Pedoman pelayanan farmasitentang : pengawasan dandistribusi obat di RS

Dokumen implementasi :

Form usulan obat baru

Daftar obat baru

Proses revisi formularium

Notulen rapat

2. Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian diseluruh rumah sakit

Sistem pengamanan atauperlindungan terhadap kehilanganatau pencurian di seluruh rumahsakit

05

10

3. Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalamproses pemesanan, penyaluran, pemberian dan prosesmonitoring pasien, juga diikut-sertakan dalammengevaluasi dan menjaga daftar obat

Sosialisasi dan pelibatan tentangproses pemesanan, penyaluran,pemberian, dan proses monitorinpasien, evaluasi dan menjaga daftarobat

05

10

4. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat daridaftar dipandu dengan kriteria

Surat keputusan jika adapenambahan atau penguranganobat dari daftar beserta kriterianya

05

10

5. Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, adaproses atau mekanisme untuk memonitor bagaimanaobat digunakan dan KTD yang tidak diantisipasi

Monitoring bagaimana sekiranyaada penambahan obat baru danKTD yang tidak diantisipasi

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 110: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

6. Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekaliberdasarkan atas informasi tentang safety danefektivitas.

Review dan evaluasi tahunan atasdaftar obat rumah sakitberdasarkan informasi tentangsafety dan efektivitas

05

10

Elemen Penilaian MPO.2.2TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yangdibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau yang secaranormal tersedia di rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP1).

Pimpinan RS

Kepala Unit Farmasi

Staf Farmasi

SPO alur proses persetujuan danpengadaan obat yang dibutuhkantetapi tidak tersedia atau tidaktermasuk dalam daftar obat rumahsakit

05

10

Regulasi :

Pedoman pelayanan tentangpengadaan obat

SPO persediaan obat habis

SPO ketidaktersediaan obat di RS

Dokumen implementasi :

Bukti permintaan yang tidaktersedia di RS

2. Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimanafarmasi tutup atau persediaan obat terkunci (lihat jugaTKP.3.2.1, EP 2).

SPO alur proses mendapatkan obatsaat farmasi tutup atau persediaanobat terkunci

05

10

3. Staf memahami prosesSosialisasi SPO kepada seluruh stafterkait

05

10

Elemen Penilaian MPO.3TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

Setiap elemen a) sampai dengan f) tersebut dalam Maksuddan Tujuan dinilai/skor secara terpisah, karena mewakiliarea-area yang kritis dan berisiko tinggi.

Regulasi :

Pedoman pelayanan tentangpenyimpanan opbat

SPO penyimpanan obat

SPO penyerahan obat

Dokumen implementasi :

Laporan narkotik & psikotropik

Bukti pengecekan

1. Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitasproduk.

Pimpinan RS

Kepala Unit Farmasi

Staf Farmasi

Penyimpanan obat dalam kondisiyang sesuai bagi stabilitas produk

05

10

2. Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuaiundang-undang dan peraturan yang berlaku

Pelaporan secara akurat tentangbahan yang terkontrol sesuaiundang-undang dan peraturan yangberlaku

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 111: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

3. Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untukmenyiapkan obat diberi label secara akurat menyebutkanisi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan

Pelabelan secara akurat terhadapobat-obatan dan bahan kimia yangdigunakan untuk menyiapkan obat,dengan menyebutkan isi, tanggalkadaluwarsa, dan peringatan

05

10

Formulir edukasi

4. Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secaraberkala sesuai kebijakan rumah sakit untuk memastikanobat disimpan secara benar;

Inspeksi secara berkala sesuaikebijakan rumah sakit terhadaptempat penyimpanan obat untukmemastikan obat disimpan secarabenar

05

10

5. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi danpenyimpanan obat yang dibawa oleh pasien

Kebijakan atau regulasi rumah sakittentang cara identifikasi danpenyimpanan obat yang dibawaoleh pasien

05

10

Elemen Penilaian MPO.3.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpananyang tepat bagi produk nutrisi

Pimpinan RS

Kepala Unit Farmasi

Staf Farmasi

Kebijakan rumah sakit tentang carapenyimpanan yang tepat bagiproduk nutrisi

05

10

Regulasi :

Pedoman pelayanan tentangpenyimpanan produk nutrisi,radioaktif dan obat sample

SPO penyimpanan produk nutrisi,

SPO penyimpanan radioaktif

SPO penyimpanan obat sample

2. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpananobat radioaktif, untuk keperluan investigasi dansejenisnya

Kebijakan rumah sakit tentang carapenyimpanan obat radioaktif untukkeperluan investigasi dansejenisnya

05

10

3. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sampeldisimpan dan dikendalikan

Kebijakan rumah sakit tentang carapenyimpanan dan pengendaliansampel obat

05

10

4. Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumahsakit.

Monitoring dan evaluasi berkalatentang penyimpanan obat harussesuai dengan kebijakan rumahsakit

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 112: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Elemen Penilaian MPO.3.2TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akandiperlukan atau dapat terakses segera dalam rumahsakit untuk memenuhi kebutuhan yang bersifatemergensi (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP1)

Pimpinan RS

Kepala Unit Farmasi

Staf Farmasi

Panitia farmasi dan terapi

Penyediaan obat-obat emergensipada unit-unit dimana diperlukanatau yang bisa segera diakses didalam rumah sakit untukkebutuhan emergensi

05

10

Kebijakan penyimpanan obatemergensi

Pedoman pelayanan tentangpengelolaan obat emergensi

SPO penyimpanan obatemergensi

SPO penggantian obat emergensiyang rusak atau kadaluarsa

2. Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obatemergensi disimpan, dijaga dan dilindungi darikehilangan atau pencurian

Kebijakan atau regulasi rumah sakittentang penyimpanan, penjagaan,dan perlindungan obat emergensidari kehilangan atau pencurian

05

10

3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepatwaktu sesuai kebijakan rumah sakit setelah digunakanatau bila kadaluwarsa atau rusak

Monitor dan penggantian obatemergensi yang kadaluwarsa ataurusak secara tepat waktu

05

10

Elemen Penilaian MPO.3.3TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Ada sistem penarikan obat Pimpinan RS

Kepala Unit Farmasi

Staf Farmasi

SPO penarikan obat 05

10

Regulasi :

Kebijakan penarikan obat

Kebijakan pengelolaan obatkadaluarsa

Pedoman / prosedur pelayanantentang penarikan obat,pengelolaan obat kadaluarsa danpemusnahan obat

2. Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaanobat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

Kebijakan atau regulasi tentangpenggunaan obat yang kadaluwarsaatau ketinggalan zaman

05

10

3. Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obatyang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

Kebijakan atau regulasi tentangpemusnahan obat yangkadaluwarsa atau ketinggalanzaman

05

10

4. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan/dilaksanakan

Pelaksanaan sosialisasipengimplementasian kebijakan danSPO

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 113: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Elemen Penilaian MPO.4TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkanperesepan, pemesanan dan pencatatan obat yang amandi rumah sakit (lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, danSasaran Keselamatan Pasien II, EP 1)

Pimpinan Rumah Sakit

Kepala Unit Farmasi

Staf Farmasi

Tim dokter dan dokter gigi

Staf Keperawatan

Kebijakan atau regulasi tentangperesepan, pemesanan, danpencatatan obat yang aman dirumah sakit

05

10

Regulasi :

Kebijakan/ pedoman/ prosedurpelayanan tentang :

o Pemesanan obato Pencatatan obato Ketidakjelasaan dalam

peresepano Pemusnahan obat

Medical staf bylaws

Dokumen implementasi :

MoU dengan pihak luar

Penulisan resep

2. Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang terkaitdengan penulisan resep dan pemesanan yang tidakterbaca

Kebijakan atau regulasi tentangtindakan terkait dengan penulisanresep dan pemesanan yang tidakterbaca

05

10

3. Adanya proses kerjasama untuk mengembangkankebijakan dan prosedur

Koordinasi pengembangankebijakan dan SPO

05

10

4. Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek-praktek penulisan resep, pemesanan dan pencatatan

Pelatihan staf terkait untuk praktikpenulisan resep, pemesanan, danpencatatan

05

10

5. Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedangdipakai sebelum dirawat inap dan informasi ini tersedia difarmasi dan para praktisi pelayanan kesehatan

Sosialisasi pada tim dokter tentangkeharusan mencantumkan daftarobat yang sedang dikonsumsipasien (sebelum dirawat inap dirumah sakit) dalam rekam medisdan catatan di bagian farmasi

05

10

6. Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obatsebelum masuk rawat inap, sesuai prosedur yangditetapkan rumah sakit

Aturan bagi staf farmasi untukmembandingkan permintaanpertama obat dengan daftar obatsebelum pasien dirawat inap sesuaiprosedur rumah sakit

05

10

Elemen Penilaian MPO.4.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 114: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Elemen a) sampai dengan i) tersebut dalam Maksud danTujuan dinilai/skor secara bersama karenamerepresentasikan kebijakan rumah sakit tentang pesananyang lengkap.

Regulasi :

Pedoman pelayanan tentangpenulisan resep

Dokumen implementasi :

Resep/ FPO1. Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel

dijabarkan dan sekurang-kurangnya elemen a) sampaidengan i) diatur dalam kebijakan

Pimpinan RS

Kepala Unit Farmasi

Staf Farmasi

Kebijakan atau regulasi tentangpenulisan resep dokter dan doktergigi yang memuat minimal elemena) sampai dengan i)

05

10

2. Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuaikebijakan rumah sakit

Sosialisasi kepada staf farmasi,seluruh dokter dan dokter gigirumah sakit mengenai kebijakanatau regulasi tersebut

05

10

Elemen Penilaian MPO.4.2TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badanpemberi lisensi terkait, undang-undang dan peraturandapat menuliskan resep atau memesan obat

Pimpinan RS

Kepala Unit Farmasi

Staf Farmasi

Staf medis

Kebijakan atau regulasi mengenaiorang yang diizinkan oleh rumahsakit dan badan pemberi lisensiterkait, undang-undang, atauperaturan untuk dapat menuliskanresep atau memesan obat

05

10

Regulasi :

Kebijakan penulisan resep/ FPO

Kebijakan batasan penulisanresep

SK direktur tentang yang berhakmenuliskan resep dan yangberhak menulis FPO oleh unitserta daftar orangnya

2. Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bilaperlu, untuk praktek penulisan resep atau pemesananobat (lihat juga KPS.10, EP 1)

Peraturan yang menetapkanbatasan bagi petugas (bila perlu)untuk penulisan resep ataupemesanan obat

05

10

3. Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan resepdan memesan obat dikenal oleh unit pelayanan farmasiatau orang lain yang mengeluarkan obat-obat

Identifikasi petugas yang menulisresep dan memesan obat oleh staffarmasi atau orang lain yangmengeluarkan obat

05

10

Elemen Penilaian MPO.4.3TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 115: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

1. Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk setiappasien

Pimpinan RS

Kepala Unit Farmasi

Staf Farmasi

Pencatatan obat yang diresepkanatau dipesan untuk setiap pasien

05

10

Dokumen implementasi :

Rekam medis

2. Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis Pencatatan dosis untuk setiappemberian obat

05

10

3. Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasienatau diselipkan kedalam status pasien saat pemulanganatau dipindahkan

Penyimpanan informasi obat dalamrekam medis pasien atau statuspasien saat pemulangan ataupemindahan

05

10

Elemen Penilaian MPO.5TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yangbersih dan aman dengan peralatan dan supplai yangmemadai (lihat juga PPI.7, EP 1 dan 2)

Pimpinan RS

Kepala Unit Farmasi

Staf Farmasi

Persiapan dan penyaluran obatdilakukan dalam area yang bersihdan aman dengan peralatan dansuplai yang memadai

05

10

Regulasi :

Pedoman/ prosedur pelayanantentang penyiapan danpenyaluran obat dan produk steril

2. Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhiundang-undang, peraturan dan standar praktekprofesional

Persiapan dan penyaluran obatdilakukan sesuai undang-undang,peraturan, dan standar praktikprofesional

05

10

3. Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam halteknik aseptik

Pelatihan teknik aseptik kepada stafyang menyiapkan produk steril

05

10

Elemen Penilaian MPO.5.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apayang dibutuhkan untuk proses penelaahan yang efektif(lihat juga MKI.4, EP 1 dan 3)

Pimpinan RS

Kepala Unit Farmasi

Penjabaran informasi spesifikpasien apa yang dibutuhkan untukproses penelaahan yang efektif

05

10

Regulasi :

Kebijakan yang menetapkan

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 116: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkanpada Maksud dan Tujuan, setiap resep atau pesananobat ditelaah ketepatannya sebelum dilakukanpenyaluran dan pemberian serta meliputi elemen a)sampai dengan g) tersebut dalam Maksud dan Tujuan.Jadi, setiap resep atau pesanan obat dievaluasi untukditelaah ketepatannya

Staf Farmasi Proses penelaahan ketepatan resepatau pesanan obat sebelumdilakukan penyaluran danpemberian obat

05

10

petugas yang berwenangmenelaah pesanan obat

Pedoman pengorganisasian

Pedoman/ prosedur pelayanantentang :o Penulisan, pembacaan dan

kelengkapan resepo Pengaturan menghubungi

petugas yang menulis resep

Panduan interaksi obat

Dokumen implementasi :

Rekam medis

Jadwal penerimaan obat

3. Ada proses untuk menghubungi petugas yangmenuliskan resep atau memesan obat bila timbulpertanyaan

Proses menghubungi petugas yangmenulis resep atau memesan obatbila ada pertanyaan

05

10

4. Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obatatau resep dinilai kompetensinya untuk tugas ini

Evaluasi kompetensi petugas yangmelakukan penelaahan resep ataupemesanan obat

05

10

5. Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) darisemua pasien yang menerima obat

Pencatatan (profil) dari setiappasien yang menerima obat untukmemfasilitasi penelaahan

05

10

6. Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross-check obat, untuk interaksi obat dan alergi, harus di-update secara berkala

Update komputer secara berkalabila untuk meng-cross-check obatmemakai software komputer

05

10

Elemen yang bisa diukur dari MPO.5.2TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalampenyaluran dan pendistribusian obat

Pimpinan RS

Kepala Unit Farmasi

Staf Farmasi

Pembuatan/penyusunan sistemyang seragam di rumah sakit dalampenyaluran dan pendistribusianobat

05

10

Regulasi :

Kebijakan/ pedoman/ prosedurpelayanan yang menetapkansistem penyaluran obat secaraakurat dan waktu pelayanan obat2. Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat,

dengan nama obat, dosis/ konsentrasi, tanggalpenyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan nama pasien

Pelabelan obat secara tepat,dengan nama obat,dosis/konsentrasi, tanggal

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 117: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

penyiapan, tanggal kadaluwarsa,dan nama pasien setelah obatdisiapkan

Dokumen implementasi :

Bukti pengeluaran obat

Bukti pengecekan keakurasianpenyaluran obat

Laporan indikator mutu waktupelayanan

3. Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-siap-diberikan

Penyaluran obat dalam bentukyang paling siap diberikan

05

10

4. Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat

Pembuatan sistem yangmendukung penyaluran obat secaraakurat

05

10

5. Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktuPembuatan sistem yangmendukung penyaluran obat secaratepat waktu

05

10

Elemen Penilaian MPO.6TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraianjabatannya atau proses pemberian kewenangan,mendapatkan otorisasi untuk memberikan obat

Pimpinan RS

Kepala Unit Farmasi

Staf Farmasi

Kepala unit rawat inap

Staf pelaksana keperawatan

Identifikasi petugas yang kompetenatau berwenang untuk memberikanobat

05

10

Regulasi :

Kebijakan yang menetapkan stafyang berwenang memberikanobat

Pedoman pengorganisasian yangmemuat uraian jabatan

Dokumen implementasi :

Surat ijin kerja

2. Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakitdan pemberi lisensi yang terkait, undang-undang danperaturan bisa memberikan obat

Identifikasi izin atau wewenangatau lisensi yang dimiliki olehpetugas yang memberikan obat

05

10

3. Ada proses untuk menetapkan batasan, bila perlu,terhadap pemberian obat oleh petugas

Penetapan batasan (bila perlu)terhadap pemberian obat olehpetugas

05

10

Elemen Penilaian MPO.6.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 118: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

1. Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan Pimpinan RS

Kepala Unit Farmasi

Staf Farmasi

Kepala unit rawat inap

Staf pelaksana keperawatan

Verifikasi jenis obat berdasarkanresep atau pesanan

05

10

Regulasi :

Kebijakan waktu tunggupelayanan obat

Pedoman/ prosedur verifikasipesanan obat berdasarkanjumlah, dosis dan rute pemberian

Dokumen implementasi :

Rekam medis

2. Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep ataupesanan obat

Verifikasi jumlah dan dosis obatberdasarkan resep atau pesanan

05

10

3. Route pemberian di verifikasi dengan resep ataupesanan obat

Verifikasi rute pemberian obatberdasarkan resep atau pesananobat

05

10

4. Obat diberikan secara tepat waktu Pemberian obat secara tepat waktu 05

10

5. Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatatdalam status pasien

Pemberian obat sesuai yangdiresepkan dan pencatatannyadalam status pasien

05

10

Elemen Penilaian MPO.6.2TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untukmengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien

Pimpinan RS

Kepala Unit Farmasi

Staf Farmasi

Kepala unit rawat inap

Staf pelaksana keperawatan

Pembuatan, sosialisasi, danimplementasi kebijakan yangmengatur penggunaan obat sendirioleh pasien

05

10

Regulasi :

Kebijakan/ pedoman/ prosedurpelayanan yang memuatpengelolaan obat yang dibawapasien ke RS, ketersediaan danpenggunaan obat sample2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk

mengatur pendokumentasian dan pengelolaan setiapobat yang dibawa ke dalam rumah sakit untuk atau olehpasien

Pembuatan, sosialisasi, danimplementasi kebijakan yangmengatur pendokumentasian danpengelolaan obat yang dibawa kedalam rumah sakit untuk atau olehpasien

05

10

3. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untukmengatur ketersediaan dan penggunaan sampel obat

Pembuatan, sosialisasi, danimplementasi kebijakan yangmengatur ketersediaan danpenggunaan sampel obat

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 119: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Elemen Penilaian MPO.7TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasukefek yang tidak diharapkan (adverse effect) (lihat jugaAP.2, EP 1)

Pimpinan RS

Kepala Unit Farmasi

Staf Farmasi

Kepala unit rawat inap

Staf pelaksana keperawatan

Monitor efek pengobatan terhadappasien termasuk efek yang tidakdiharapkan

05

10

Regulasi :

Panduan patien safety yangmenetapkan :o efek pengobatan sebagai IKPo IKP/KTD dicatat dalam rekam

mediso Pelaporan IKP/KTD

Dokumen implementasi :

Rekam medis

Laporan IKP/KTD

2. Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif

Kerjasama dalam melakukanmonitoring

05

10

3. Rumah sakit mempunyai kebijakan yangmengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harusdicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkanke rumah sakit (lihat juga PMKP.6, EP 3)

Penyusunan kebijakan untukidentifikasi dan pencatatan efekobat yang tidak diharapkan didalam status pasien sertapelaporannya kepada rumah sakit

05

10

4. Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalamstatus pasien sebagaimana diharuskan oleh kebijakan

Pendokumentasian efek obat yangtidak diharapkan ke dalam statuspasien dilakukan sesuai dengankebijakan

05

10

5. Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangkawaktu yang ditetapkan oleh kebijakan

Pelaporan efek obat yang tidakdiharapkan dalam jangka waktuyang ditetapkan oleh kebijakan

05

10

Elemen Penilaian MPO.7.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proseskerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1)

Pimpinan RS

Kepala Unit Farmasi

Staf Farmasi

Kepala unit rawat inap

Staf pelaksana keperawatan

Kerja sama dalam penyusunanpedoman tentang kesalahan obatdan KNC

05

10

Regulasi :

SK panitia keselamatan pasien

Kebijakan tentang identifikasiKNC dan pelaporannya

Pedoman pengorganisasian dan2. Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu

menggunakan prosedur baku (lihat juga PMKP.7, EP 2)

Pelaporan tentang kesalahan obatdan KNC secara tepat waktumenggunakan prosedur baku

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 120: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

3. Mereka yang bertanggungjawab mengambil tindakanuntuk pelaporan diidentifikasi

Identifikasi petugas yangmelakukan dan yang melaporkankejadian kesalahan obat dan KNC

05

10

pelayanan panitia keselamatanpasien

Dokumen implementasi :

Laporan KNC

Laporan IKP

Analisis RCA atau FMEA atas IKPyang terjadi

4. Rumah sakit menggunakan informasi pelaporankesalahan obat dan KNC untuk memperbaiki prosespenggunaan obat (lihat juga PMKP.7, EP 3)

Perbaikan proses penggunaan obatberdasarkan evaluasi, informasi,dan pelaporan kejadian kesalahanobat dan KNC

05

10

MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI (MKI)

Elemen Penilaian MKI.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Rumah sakit telah mengidentifikasi komunitas danpopulasi yang menjadi perhatiannya

Pimpinan RS

Kepala unit rekam medis

Kepala/Ketua unit kerja yangmengelola edukasi kepada pasiendan keluarganya/PKRS

Pelaksana edukasi (tenaga medis,keperawatan, farmasi, gizi dsb.)

Data populasi pasien RS 05

10

Acuan:UU 36/2009 Tentang KesehatanKMK 1426/Menkes/SK/XII/2006

2. Rumah sakit telah mengimplementasikan suatu strategikomunikasi dengan populasi tersebut.

Strategi komunikasi terkaitdengan data populasi tersebut

05

10

Regulasi RS:

Penetapan unit kerja yangmengelola edukasi daninformasi/PKRS

Pedoman pengorganisasian danpedoman pelayanan unit kerjatersebut/PKRS

RKA Rumah Sakit

Program kerja unit kerja/PKRS

Dokumen:Data populasi pasien RSBrosur. Leaflet tentang pelayanan RS

3. Rumah sakit menyediakan informasi tentang pelayanan,jam operasional, dan proses untuk mendapatkanpelayanan. (lihat juga TKP.3.1)

Tersedianya informasi tentangpelayanan RS, waktu pelayanan,dan cara untuk mendapatkanpelayanan

05

10

4. Rumah sakit menyediakan informasi tentang mutupelayanannya.

Informasi tentang mutupelayanan RS

05

10

Elemen Penilaian MKI.2TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 121: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang asuhan danpelayanan diberikan oleh rumah sakit. (lihat juga APK.1.2,EP 2)

Pimpinan RS

Kepala/Ketua unit kerja yangmengelola edukasi dan informasikepada pasien dankeluarganya/PKRS

Pelaksana pemberi edukasi daninformasi (tenaga medis,keperawatan, pelayananpelanggan/customer service,dsb.)

Pelaksanaan pemberian informasitentang asuhan dan pelayanan RS

05

10

Regulasi RS:

Pedoman pelayanan unit kerjapemberi informasi/PKRS

Program kerja unit kerja/PKRS

Dokumen/bukti informasi:

Brosur, leaflet dsb.

Website

Dan lain-lain

2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang bagaimanamengakses pelayanan di rumah sakit. (lihat juga APK.1.2,EP 2)

Pelaksanaan pemberian informasitentang bagaimana mengaksespelayanan di RS

05

10

3. Informasi tentang sumber altenatif bagi asuhan danpelayanan diberikan bila rumah sakit tidak bisamenyediakan asuhan dan pelayanan.

Pelaksanaan pemberian informasitentang alternatif rujukan

05

10

Elemen Penilaian MKI.3TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluargamenggunakan format yang mudah dipahami. (lihat jugaPPK.5, Ep 1 dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)

Pimpinan RS

Kepala/Ketua unit kerja yangmengelola edukasi dan informasikepada pasien dankeluarganya/PKRS

Pelaksana pemberi edukasi daninformasi (tenaga medis,keperawatan, pelayananpelanggan/customer service,dsb.)

Tersedia bahan-bahan untukedukasi dan informasi yangmudah dipahami

05

10

Regulasi RS:

Pedoman pelayanan unit kerjapemberi informasi/PKRS

2. Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluargadiberikan dalam bahasa yang dimengerti. (lihat jugaPPK.5, Ep 1 dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)

Semua bahan-bahan edukasi daninformasi tersedia dalam BahasaIndonesia, yang dapat dilengkapidengan bahasa lain (termasukbahasa daerah) jika diperlukan

05

10

3. Anggota keluarga, khususnya penerjemah anak,digunakan sebagai penerjemah hanya sebagai upayaakhir.

Penyediaan tenaga penerjemahbila diperlukan

05

10

Elemen Penilaian MKI.4TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Pimpinan menjamin terjadinya proses untukmengkomunikasikan informasi yang relevan di seluruh

Pimpinan RS

Kepala/Ketua unit kerja yang

Pelaksanaan penyampaianinformasi ke seluruh RS

05

Regulasi RS:

Pedoman pelayanan unit kerja

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 122: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

rumah sakit secara tepat waktu. (lihat juga APK.2, EP 1,dan MPO.5.1, EP 1)

mengelola edukasi daninformasi/PKRS

Pelaksana pemberi edukasi daninformasi

10 pemberi informasi/PKRS

Ketentuan tentang rapat

Dokumentasi:

rapat/pertemuan

Surat Edaran

Pengumuman

2. Terjadi komunikasi yang efektif di rumah sakit antarprogram rumah sakit (lihat juga APK.2, EP 1)

Komunikasi efektif melalui rapatteratur dan terstruktur

05

10

3. Terjadi komunikasi yang efektif dengan pihak luar rumahsakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)

Bentuk komunikasi dengan pihakluar RS

05

10

4. Terjadi komunikasi yang efektif dengan pasien dankeluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)

Pelaksanaan komunikasi denganpasien dan keluarga

05

10

5. Pimpinan mengkomunikasikan misi dan kebijakanpenting, rencana, dan tujuan rumah sakit kepada semuastaf.

Sosialisasi tentang visi, misi,tujuan, kebijakan penting,rencana kerja RS

05

10

Elemen Penilaian MKI. 5TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan efisienantara departemen klinis dan non klinis, pelayanan dananggota staf indvidual. (lihat juga APK.2, EP 1, danMPO.5.1, EP 1)

Pimpinan RS

Kepala/Ketua unit kerja/KSM

Pelaksana pemberi pelayanankepada pasien

Adanya Panitia/Kelompok StafMedis/bentuk lain yang dapatsebagai media komunikasi yangefektif antar departemen klinidan non klinis, dan komunikasiefektif antar staf RS

05

10

Regulasi RS:

SK Penetapan unit kerja (Panitia,Komite atau KSM)

Ketentuan tentang rapat

Dokumentasi:

rapat/pertemuan

2. Pimpinan membantu mengembangkan komunikasi dalammemberikan pelayanan klinis.

Pelaksanaan komunikasi dalampelayanan klinis (misalnyapertemuan atau diskusi ilmiah,ronde, dll)

05

10

3. Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang dibangunantara pemilik dengan manajemen.

Bentuk komunikasi antarapemilik dan manajemen

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 123: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Elemen Penilaian MKI. 6TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Ada suatu proses untuk mengkomunikasikan informasipasien antar praktisi kesehatan secara berkelanjutanatau pada waktu penting dalam proses asuhan.

Pimpinan RS

Kepala/Ketua unit kerja/KSM

Pelaksana pemberi pelayanankepada pasien

Pelaksanaan komunikasi informasiatau transfer informasi antartenaga kesehatan secaraberkelanjutan atau pada saatdiperlukan

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan tentang kewajibanmelaksanakan komunikasi terkaitinformasi kondisi pasien

Dokumentasi:

pelaksanaan komunikasi atautransfer informasi

2. Informasi dikomunikasikan termasuk status kesehatanpasien

Proses penyampaian informasitentang status kesehatan pasien

05

10

3. Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan dariasuhan yang telah diberikan.

Proses penyampaian informasitentang ringkasan asuhan yangtelah diberikan

05

10

4. Informasi dikomunikasikan termasuk perkembanganpasien.

Proses penyampaian informasitentang perkembangan pasien

05

10

Elemen Penilaian MKI. 7TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Kebijakan (policy) menetapkan tentang praktisikesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medispasien.

Pimpinan RS

Kepala/Ketua unit kerja

Pelaksana pemberi pelayanankepada pasien

Ketentuan tentang tenagakesehatan yang mempunyai akseske berkas rekam medis

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman tentangpelayanan/ penyelenggaraanrekam medis

Dokumentasi:

Dokumen rekam medis untukmasing profesi tenaga kesehatan

Dokumen review dan buktipembaharuan rekam medis

2. Berkas rekam medis tersedia bagi para praktisi yangmembutuhkannya untuk asuhan pasien. (lihat jugaAP.1.2, Maksud dan Tujuan, dan AP.1.5, EP 2)

Ketersediaan rekam medis untukpencatatan asuhan pasien olehtenaga kesehatan

05

10

3. Berkas rekam medis di perbaharui (up date) untukmenjamin komunikasi dengan informasi mutakhir.

Upaya pembaharuan berkasrekam medis untuk menjaminadanya komunikasi denganinformasi yang mutakhir

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 124: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Elemen Penilaian MKI. 8TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasipelayanan pasien ditransfer bersama pasien ke unitpelayanan lain di dalam rumah sakit.

Pelaksana pelayanan rekammedis

Pelaksana pelayanan kesehatan

Berkas rekam medis yangditransfer bersama dengantransfer pasien

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO tentangtransfer pasien

Dokumen:

Dokumen transfer2. Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap Ringkasan alasan masuk rawat

inap

05

10

3. Resume/ringkasan berisi temuan yang signifikan Ringkasan temuan yang pentinguntuk disampaikan

05

10

4. Resume/ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan( dibuat)

Ringkasa diagnosis yang telahditegakkan

05

10

5. Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah diberikan Ringkasan tindakan yang telahdilakukan

05

10

6. Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau pengobatanlainnya.

Ringkasan obat/terapi yang telahdiberikan

05

10

7. Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat dipindah (transfer)

Ringkasan kondisi pasien padasaat ditransfer

05

10

Elemen Penilaian MKI. 9TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Kebutuhan informasi dari para pemberi pelayanan klinisdipertimbangkan dalam proses perencanaan.

Pimpinan RS

Kepala unit kerja rekam medis

Informasi yang dibutuhkan olehstaf pelayananRS yangdipertimbangkan dalam proses

05

10

Sumber informasi yang tersedia,misalnya:

Pola penyakit

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 125: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Kepala unit kerja SIRS

Pelaksana pemberi pelayanankepada pasien

perencanaan

2. Kebutuhan informasi dari para pengelola rumah sakitdipertimbangkan dalam proses perencanaan.

Informasi yang dibutuhkan olehpengelola RS yangdipertimbangkan dalam prosesperencanaan RS

05

10

3. Kebutuhan informasi dan persyaratan individu dan agendi luar rumah sakit dipertimbangkan dalam prosesperencanaan.

Informasi yang dibutuhkan danpersyaratannya bagi pihak diluar RS dipertimbangkan dalamproses perencanaan

05

10

4. Perencanaan didasarkan atas ukuran dan kompleksitasrumah sakit

Perencanaan yang sesuaidengan ukuran dankompleksitas RS

05

10

Elemen Penilaian MKI. 10TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dankerahasiaan informasi berdasarkan dan sesuai peraturanperundang-undangan yang berlaku.

Pimpinan RS

Kepala unit kerja rekam medis

Pelaksana pelayanan rekammedis

Pelaksana pemberi pelayanankepada pasien

Ketentuan yang mengatur privasidan kerahasiaan informasi sesuaiperaturan perundang-undangan

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/SPO tentangakses pasien untuk mendapatinformasi kesehatannya

Dokumen permintaan informasi

Dokumen:

Evaluasi pelaksanaan

2. Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyaiakses terhadap informasi kesehatan mereka dan prosesuntuk mendapatkan akses bila diizinkan. (lihat jugaHPK.1.6, Maksud dan Tujuan)

Ketentuan tentang akses pasienterhadap informasikesehatannya, dan bagaimanaprosesnya

05

10

3. Kebijakan tersebut dilaksanakan. Pelaksanaan ketentuan tersebut 0

510

4. Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. Pemantauan pelaksanaan

ketentuan tersebut

05

10

Elemen Penilaian MKI. 11TELUSUR

SKOR DOKUMEN

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 126: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

SASARAN TELUSUR MATERI

1.Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untukmengatur keamanan informasi, termasuk integritas datayang didasarkan pada atau konsisten dengan peraturandan perundang–undangan yang berlaku.

Pimpinan RS

Kepala unit kerja rekam medis

Kepala unit kerja SIRS

Pelaksana pelayanan rekammedis

Pelaksana pemberi pelayanankepada pasien

Ketentuan tentang pengaturankeamanan data dan informasi

05

10

Acuan:

UU 29/2004 Tentang PraktikKedokteran

UU 44/2009 Tentang RumahSakit

PMK 269/Menkes/Per/III/2008

2. Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiapkategori data dan informasi yang diidentifikasi

Ketentuan tentang tingkatkeamanan data dan informasi

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/SPO tentangpengaturan keamanan danpermintaan informasi, termasukdata

Dokumen permintaan informasi

Dokumentasi pelaksanaan

3. Mereka yang membutuhkan, atau jabatan apa yangmengizinkan akses terhadap setiap kategori data daninformasi, diidentifikasi.

Identifikasi bagi yang berwenangmengakses data dan informasi

05

10

4. Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan

Pelaksanaan semua ketentuantersebut

05

10

5. Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor

Pemantauan pelaksanaan semuaketentuan tersebut

05

10

Elemen Penilaian MKI. 12TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masapenyimpanan (retensi) berkas rekam medis klinis, dandata serta informasi lainnya dari pasien

Pimpinan RS

Kepala unit kerja rekam medis

Pelaksana pelayanan rekammedis

Ketentuan tentang retensi rekammedis, beserta data dan informasitentang pasien

05

10

Acuan:

PMK 269/Menkes/Per/III/2008

2. Proses retensi memberikan kerahasiaan dan keamanandan kerahasiaan yang diharapkan.

Ketentuan tentang retensidengan tetap menjaminkeamanan dan kerahasiaan datadan informasi

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/SPO tentangretensi rekam medis, termasukpemusnahan rekam medis

3. Catatan /records, data dan informasi dimusnahkandengan semestinya.

Pelaksanaan pemusnahan rekammedis

05

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 127: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

10

Elemen Penilaian MKI. 13TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Standarisasi kode diagnosis yang digunakan danpenggunanya dimonitor

Pimpinan RS

Kepala unit kerja rekam medis

Pelaksana pelayanan rekammedis

Pelaksana pemberi pelayanankepada pasien

Ketentuan tentang standarisasikode diagnosis

05

10

Regulasi RS:

Kode diagnosis

Kode prosedur/ tindakan

Definisi yang digunakan

Simbol, termasuk yang tidak bolehdigunakan

Singkatan, termasuk yang tidakboleh digunakan

2. Standarisasi kode prosedur/tindakan yang digunakandan penggunanya dimonitor

Ketentuan tentang standarisasikode prosedur/ tindakan

05

10

3. Standarisasi definisi yang digunakan Ketentuan tentang standarisasidefinisi yang digunakan

05

10

4. Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak bolehdigunakan didentifikasi dan dimonitor.

Ketentuan tentang standarisasisimbol, termasuk yang tidakboleh digunakan

05

10

5. Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidakboleh digunakan diidentifikasi dan dimonitor

Ketentuan tentang standarisasiSingkatan, termasuk yang tidakboleh digunakan

05

10

Elemen Penilaian MKI. 14TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Desiminasi data dan informasi sesuai kebutuhanpengguna,

Pimpinan RS

Kepala unit kerja rekam medis

Pelaksana pelayanan rekammedis

Pelaksanaan desiminasi data daninformasi kepada yangberwenang

05

10

Dokumen pelaporan sesuaiketentuan yang berlaku

Dokumen evaluasi penyampaiandata dan informasi olehpengguna data

2. Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu, Pelaksanaan desiminasi harustepat waktu

05

10

3. Pengguna menerima data dan informasi dalam suatuformat yang membantu maksud penggunaannya

Pelaksanaan sesuai denganformat yang ditentukan

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 128: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

4. Staf mempunyai akses ke data dan informasi yangdibutuhkan untuk melaksanakan tanggung jawabpekerjaan mereka.

Pelaksanaan oleh staf rekammedis

05

10

Elemen Penilaian MKI. 15TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan keputusanteknologi informasi.

Pimpinan RS

Kepala unit SIRS

Pelaksana pemberi pelayanan

Peran pelaksana pelayanandalam membangun SIRS

05

10

Dokumentasi rapat

2. Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilankeputusan tentang teknologi informasi.

Peran manajemen dan staf dalammembangun SIRS

05

10

Elemen Penilaian MKI. 16TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangandan kerusakan.

Kepala unit rekam medis

Pelaksana pelayanan rekammedis

Upaya perlindungan rekam medisdari:

kehilangan dan kerusakan

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/SPO tentangperlindungan dari:o Kehilangan dan kerusakano Gangguan dan penyalah-

gunaan rekam medis2. Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan dan

akses serta penggunaan yang tidak sah. gangguan dan penyalah-gunaan 0

510

Elemen Penilaian MKI. 17TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Para pengambil keputusan dan yang lainnya telahdiberikan pendidikan tentang prinsip manajemeninformasi

Pimpinan RS

Manajer RS

Kepala unit kerja

Pelaksanaan pelatihanmanajemen informasi sesuaikebutuhan dalam lingkupkerjanya

05

10

Dokumen bukti pelatihan

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 129: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaannya

Penyediaan data dan informasiuntuk mendukung manajemen

05

10

3. Data dan informasi klinis maupun manajerialdiintegrasikan sesuai kebutuhan untuk mendukungpengambilan keputusan.

Penggunaan data dan informasiklinis untuk pengambilankeputusan

05

10

Elemen Penilaian MKI. 18TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menjabarkanpersyaratan untuk mengembangkan dan menjagakebijakan dan prosedur, meliputi paling sedikit item a)sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dandilaksanakan.

Pimpinan RS

Manajer RS

Kepala unit kerja

Kepala unit SIRS

Pelaksanaan pengembanganregulasi dan SPO

05

10

UU 44/2009 Tentang RumahSakit (Pasal 13)

2. Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimanakebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumahsakit dapat dikendalikan dan diimplementasikan.

Pelaksanaan adaptasipenggunaan regulasi dari luar RSdapat diimplementasikan

05

10

Regulasi RS:Kebijakan/Panduan/SPO tentangperubahan regulasi RS, meliputi:

Pengembangan dan perubahanregulasi

Adaptasi regulasi nasional sebagairegulasi RS

Retensi regulasi yang sudahdinyatakan tidak berlaku

Pemantauan pelaksanaan regulasi(misalnya oleh SPI)

3. Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkanretensi kebijakan dan prosedur usang/lama setidaknyauntuk kurun waktu yang dipersyaratkan oleh peraturanperundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwatidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dankebijakan atau protokol tersebut diterapkan

Pelaksanaan retensi regulasi danSPO yang sudah tidak berlaku

05

10

4. Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikanbagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredardapat diidentifikasi dan ditelusuri, sertadiimplementasikan.

Pelaksanaan pemantauan bahwaregulasi dan SPO diimplentasikandengan benar

05

10

Elemen Penilaian MKI. 19TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 130: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

1. Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang menjalaniasesmen atau diobati oleh rumah sakit.

Pimpinan RS

Kepala unit rekam medis

Pelaksana pelayanan rekammedis

Pelaksana pelayanan kepadapasien (DPJP, dokter ruangan,perawat pelaksana, dan tenagakesehatan lainnya)

Pelaksanaan pencatatan dalamrekam medis

05

10

PMK 269/Menkes/Per/III/2008

2. Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakanpengidentifikasi pasien yang unik/khas menandai pasienatau metode lain yang efektif.

Sistem penyimpanan danpengambilan rekam medis 0

510

Regulasi RS:

PedomanPelayanan/Penyelenggaraan RekamMedis (Sistem penomoran RM)

Elemen Penilaian MKI . 19.1.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien telahditetapkan oleh rumah sakit. (lihat juga AP.1.5, EP 1)

Pimpinan RS

Kepala unit rekam medis

Pelaksana pelayanan rekammedis

Pelaksana pelayanan kepadapasien (DPJP, dokter ruangan,perawat pelaksana, dan tenagakesehatan lainnya)

Sistem pencatatan rekam medis,yang meliputi informasi tentang:

Identitas pasien

05

10

Dokumen rekam medis

2. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadaiuntuk mengidentifikasi pasien,

Hasil pemeriksaan untukmenetapkan diagnosis

05

10

3. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadaiuntuk mendukung diagnosis, (lihat juga PAB.7, EP 3)

Justifikasi pelayanan danpengobatan

05

10

4. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadaiuntuk memberi justifikasi pelayanan dan pengobatan.(lihat juga PAB.7.3, EP 2)

Hasil pelayanan/pengobatan 05

10

5. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadaiuntuk mendokumentasikan jalannya/course dan hasilpengobatan. (lihat juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud danTujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6,EP2; PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP 1)

05

10

Elemen Penilaian MKI.19.1.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 131: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

1. Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan Pimpinan RS

Kepala unit rekam medis

Kepala unit gawat darurat

Pelaksana pelayanan rekammedis

Pelaksana pelayanan gawatdarurat

Pengisian rekam medis pasiengawat darurat yang memuattentang:

Jam kedatangan pasien

05

10

Dokumen rekam medis

2. Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulanketika pengobatan diakhiri

Kesimpulan setelahpenanganan/pengobatan selesai

05

10

3. Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasienpada saat dipulangkan.

Kondisi pasien yang dipulangkan 05

10

4. Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindaklanjut pelayanan.

Instruksi tindak lanjut pelayanan 05

10

Elemen Penilaian MKI.19.2.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekammedis pasien diatur dalam kebijakan rumah sakit. (lihatjuga SKP.2, EP 1)

Pimpinan RS

Kepala unit rekam medis

Kepala unit kerja yang terkaitdengan pelayanan kepada pasien(rawat jalan, rawat inap, rawatintensif, dll)

Pelaksana pelayanan rekammedis

Siapa saja staf RS yangberwenang mengisi rekam medis

05

10

UU 29/2004 Tentang PraktikKedokteran

UU 44/2009 Tentang RumahSakit

PMK 269/Menkes/Per/III/2008

2. Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakanrumah sakit.

Penjelasan tentang lembar rekammedis yang berlaku

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan Pelayanan Rekam Medis

PedomanPelayanan/Penyelenggaraan RekamMedis, beserta lampiran berkasrekam medis yang berlaku di RS

Dokumen:

3. Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang

mempunyai otorisasi/kewenangan yang dapat mengisi

berkas rekam medis pasien.

Pengendalian dalam pengisianrekam medis

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 132: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

4. Ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam medispasien dikoreksi atau ditulis ulang.

Pelaksanaan bila melakukankoreksi atau penulisan ulang

05

10

Dokumen rekam medis

5. Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam

medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit

Identifikasi bagi staf yangmempunyai kewenangan dalammengisi rekam medis

05

10

6. Ada proses untuk menjamin hanya individu yang

mempunyai otorisasi yang mempunyai akses ke rekam

medis pasien

Proses evaluasi bahwa hanya stafyang berwenang yangmempunyai akses ke rekammedis

05

10

Elemen Penilaian MKI.19.3.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasisiapa yang mengisi

Pimpinan RS

Kepala unit rekam medis

Kepala unit kerja yang terkaitdengan pelayanan kepada pasien(rawat jalan, rawat inap, rawatintensif, dll)

Pelaksana pelayanan rekammedis

Kepastian untuk dapatmengidentifikasi staf yangmengisi rekam medis

05

10

Dokumen rekam medis

2. Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi Waktu pengisian rekam medisdapat diketahui

05

10

3. Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jampengisian rekam medis dapat diidentifikasi.

Waktu pengisian rekam medis,meliputi tanggal dan jam

05

10

Elemen Penilaian MKI. 19.4TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Rekam medis pasien dIreview secara reguler/teratur

Pimpinan RS

Kepala unit rekam medis

Pelaksanaan review rekam medisyang dilakukan:

secara teratur

05

10

UU 29/2004 Tentang PraktikKedokteran

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 133: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Review menggunakan sample yang mewakili/representatif

Kepala unit kerja yang terkaitdengan pelayanan kepada pasien(rawat jalan, rawat inap, rawatintensif, dll)

Pelaksana pelayanan rekammedis

menggunakan sampel yang tepat 05

10

UU 44/2009 Tentang RumahSakit

PMK 269/Menkes/Per/III/2008

3. Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lainyang diberi otorisasi untuk pengisian rekam medis ataumengelola rekam medis pasien.

oleh tenaga medis, keperawatandan tenaga kesehatan lain yangberwenang mengisi rekam medis

05

10

Regulasi RS:

Panduan upaya peningkatan mutuRS

Indikator mutu terkait reviewpengisian rekam medis

Dokumen:

Dokumen pelaksanaan review

Dokumen pelaksanaan programmutu

4. Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbacadan kelengkapan berkas rekam medis

fokus pada ketepatan waktu,dapat terbaca dan lengkap

05

10

5. Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan danperundang-undangan dimasukkan dalam proses review

pengisian rekam medis sesuaidengan regulasi yang berlaku

05

10

6. Berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat danpasien yang sudah pulang dimasukkan dalam prosesreview

meliputi rekam medis pasien yangmasih dirawat dan yang sudahpulang

05

10

7. Hasil proses review digabungkan ke dalam mekanismepengawasan mutu rumah sakit

sebagai bagian dari programmutu RS

05

10

Elemen Penilaian MKI. 20TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Kumpulan data dan informasi mendukung asuhanpasien.

Pimpinan RS

Penyedia dan pengelola data RS(misalnya Kepala Unit RekamMedis dan SIRS)

Penggunaan informasi dalampenyusunan SPO pelayanankedokteran yang berbasiskanEBM

05

10

PMK 1438/Menkes/Per/IX/2010

2. Kumpulan data dan informasi mendukung manajemenrumah sakit.

Manajemen RS menggunakandata dan informasi dari luar RS,misalnya untuk menilai indikator

05

10

SPO Pelayanan Kedokteran

Hasil analisis data dalam upaya

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 134: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

mutu peningkatan mutu RS

3. Kumpulan data dan informasi mendukung programmanajemen kualitas/mutu.

05

10

Elemen Penilaian MKI. 20.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulandata dalam merespon sesuai identifikasi kebutuhanpengguna

Pimpinan RS

Penyedia dan pengelola data RS(misalnya Kepala Unit RekamMedis dan SIRS)

Prosedur permintaan data

05

10

Dokumen data

Dokumen pelaporan data

2. Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan kepadalembaga di luar rumah sakit. (lihat juga PPI.10.6, EP 1)

Laporan RS tentang data-data RSke lembaga Pemerintah

05

10

Elemen Penilaian MKI. 20.2TELUSUR

SKOR` DOKUMENSASARAN TELUSUR MATERI

1. Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi ataumenggunakan informasi dari data base eksternal.

Pimpinan RS

Penyedia dan pengelola data RS(misalnya Kepala Unit RekamMedis dan SIRS)

Kalau ada sumber data eksternal

05

10

UU 29/2004 Tentang PraktikKedokteran

UU 36/2009 Tentang Kesehatan

UU 44/2009 Tentang RumahSakit

PMK 269/Menkes/Per/III/2008

2. Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau informasidata base eksternal sesuai peraturan dan perundang-undangan.

Pelaporan sesuai ketentuan yangberlaku

05

10

3. Rumah sakit membandingkan kinerjanya denganmenggunakan rujukan/ referensi dari data baseeksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2, dan PPI.10.4, EP 1)

Melaksanakan analisis datadengan cara membandingkandata-data dari luar RS

05

10

4. Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berkontribusiatau menggunakan data base eksternal.

Pengamanan dan kerahasiaandata

05

10

Elemen Penilaian MKI. 21TELUSUR

SKOR DOKUMEN

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 135: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

SASARAN TELUSUR MATERI

1. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untukmendukung pelayanan pasien

Pimpinan RS

Penanggung jawab perpustakaan(kalau ada)

Penanggung jawab IT (kalau ada)

Tenaga medis dan tenagakesehatan lain

Clinical instructor (CI)

Ketersediaan referensi untukmendukung:

Pelayanan pasien

05

10

Struktur organisasi RS

2. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untukmendukung pendidikan klinik

Pendidikan klinik 05

10

3. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untukmendukung riset.

Riset 05

10

4. Informasi profesional terkini dan informasi lain untukmendukung manajemen

Manajemen 05

10

5. Tersedia informasi dalam kerangka waktu yang sesuaidengan harapan pengguna.

Harapan pengguna informasi 05

10

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

Elemen Penilaian KPS 1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, danteknologi yang digunakan dalam perencanaan

Pimpinan RS

Manajer SDM

Kepala unit kerja

Proses perencanaan SDM dalampola ketenagaan

05

10

Acuan:

KMK 81/2004 tentang PedomanPenyusunan Perencanaan SDMKesehatan

KMK tentang standar profesitenaga kesehatan

Pedoman unit

Regulasi RS:Pola ketenagaan RS

2. Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yangdiperlukan untuk semua staf.

Persyaratan jabatan untukmasing-masing jabatan dalampola ketenagaan

05

10

3. Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlakudicakup dalam perencanaan.

Penetapan pola ketenagaanmengacu dan sesuai denganperaturan perundangan yangberlaku

05

10

Ø Elemen Penilaian KPS 1.1. TELUSURSKOR DOKUMEN

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 136: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

SASARAN MATERI

1. Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiripunya uraian tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5)

Pimpinan RS

Manajer SDM

Kepala unit kerja

Staf pelaksana

Uraian tugas masing-masing stafRS

05

10

Regulasi RS:

Pedoman pengorganisasianrumah sakit dan unit kerja

2. Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud danTujuan, ketika berada di rumah sakit, punya uraian tugassesuai dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka atausudah diberi kewenangan sebagai alternatif. (lihat jugaAP.3, EP 5)

Uraian tugas mereka yangtermasuk kategori a) sampaidengan d)

05

10

3. Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. Uraian tugas semua jajaran dan

staf RS

05

10

Elemen Penilaian KPS 2TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf.(lihat juga TKP.3.5, EP 1)

Pimpinan RS

Manajer SDM

Proses penerimaan staf 05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPOpenerimaan staf

Dokumen:

SK pengangkatan staf

2. Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi stafbaru.

Proses evaluasi kualifikasi stafbaru

05

10

3. Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint)seseorang menjadi staf.

Proses penetapan staf 05

10

4. Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit Keseragaman proses diseluruh

RS

05

10

5. Proses tersebut diimplementasikan. Bukti implementasi seluruh

proses

05

10

Elemen Penilaian KPS 3TELUSUR

SKOR DOKUMEN

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 137: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

SASARAN MATERI

1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untukmencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinisdengan kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, EP 4)

Pimpinan RS

Ketua Komite Medik

Ketua dan anggota SubkomiteKredensi

Proses kredensial untuk stafklinis

05

10

Regulasi RS:

Peraturan Internal Staf Medis

Dokumen:

Bukti evaluasi2. Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai

menjalankan tanggung jawab pekerjaannya.

Proses evaluasi staf klinis baru 05

10

3. Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individuditempatkan, melakukan evaluasi

Proses evaluasi oleh unit kerja 05

10

4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasiberkelanjutan terhadap staf klinis tersebut

Regulasi RS tentang frekuensievaluasi berkelanjutan terhadapstaf klinis

05

10

5. Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yangdidokumentasikan terhadap setiap staf klinis yangbekerja berdasar uraian tugas, atau lebih seringsebagaimana ditetapkan rumah sakit.

Pendokumentasian evaluasi stafklinis

05

10

Elemen Penilaian KPS 4TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untukmencocokkan pengetahuan dan ketrampilan stafnonklinis dengan persyaratan jabatannya. (lihat jugaAP.5.2, EP 2 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan 3)

Pimpinan RS

Manajer SDM

Ketua unit/department terkait

Proses penerimaan staf non-klinis yang sesuai denganpersyaratan jabatan

05

10

Dokumen:

Bukti proses penerimaan staf danevaluasi berkelanjutan

Bukti evaluasi

2. Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulaimenjalankan tugas tanggungjawab pekerjaannya.

Proses evaluasi staf klinis baru 05

10

3. Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individuditugaskan melakukan evaluasi

Proses evaluasi oleh unit kerja 05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 138: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

4. Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasiterhadap staf nonklinis.

Regulasi RS tentang frekuensievaulasi berkelanjutan terhadapstaf klinis

05

10

5. Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yangdidokumentasikan setiap tahun, terhadap staf non klinis,atau lebih sering, sebagaimana ditetapkan rumah sakit.

Pendokumentasian evaluasi stafklinis

05

10

Elemen Penilaian KPS 5TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf Manajer SDM

Staf pelaksana kepegawaian

Regulasi tentang pemeliharaaninformasi kepegawaian

05

10

Dokumen:

File kepegawaian

2. File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut Dalam file kepegawaian ada

bukti kualifikasi staf

05

10

3. File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut,bila ada

Adanya uraian tugas untuk staf 05

10

4. File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf Dalam file kepegawaian ada

riwayat pekerjaan (CV)

05

10

5. File kepegawaian berisi hasil evaluasi Dalam file kepegawaian ada

bukti hasil evaluasi

05

10

6. File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-serviceyang diikutinya

Dalam file kepegawaian adacatatan pelatihan yang diikuti

05

10

7. File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir Pemutakhiran file kepegawaian 0

510

Elemen Penilaian KPS 6TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 139: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

1. Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunankepegawaian di rumah sakit

Pimpinan RS

Manajer SDM

Staf pelaksana kepegawaian

Penetapan perencanaan SDM 05

10

Dokumen:

Pola ketenagaan rumah sakit

Proses penetapan polaketenagaan

Administrasi terkait proseskepegawaian dalam mutasi stafrumah sakit

2. Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secarakolaboratif

Proses penetapan perencanaanSDM

05

10

3. Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan diidentifikasi dalam rencana dengan menggunakan metodepenyusunan pegawai/ penempatan staf yang diakui.(lihat juga AP.6.3, EP 5)

Penetapan perencanaan SDMdidasarkan pada pola ketenagaanyang ditetapkan berdasarkanketentuan/pedoman yangberlaku

05

10

4. Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembalistaf

Proses penetapan penugasan staf 05

10

5. Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab daripetugas yang satu kepada yang lain

Penetapan tentang pelaksanaanalih tanggung jawab

05

10

Ø Elemen Penilaian KPS 6.1.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Efektifitas rencana penempatan staf/susunankepegawaian dimonitor secara terus-menerus

Pimpinan RS

Manajer SDM

Staf pelaksana kepegawaian

Pelaksanaan evaluasipenempatan staf dan polaketenagaan

05

10

Dokumen:

Bukti evaluasi

Revisi pola ketenagaan

2. Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu Pelaksanaan revisi pola

ketenagaan

05

10

Elemen Penilaian KPS 7TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasitentang rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimanamereka ditugaskan dan tentang tanggungjawabpekerjaan serta setiap penugasan khusus.

Pimpinan RS

Manajer SDM

Kepala unit diklat

Pelaksanaan orientasi staf baru 05

10

Regulasi RS:

Orientasi umum rumah sakit

Orientasi khusus pada masing-

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 140: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit,tentang unit kerja dan unit dimana mereka ditugaskandan tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiappenugasan khusus mereka.

Staf pelaksana kepegawaian

Staf pelaksana diklat

Pelaksanaan orientasi karyawankontrak (outsourcing)

05

10

masing unit kerja

3. Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakitdan tanggungjawab yang diberikan

Pelaksanaan orientasi tenagasukarela kalau ada

05

10

4. Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumahsakit dan tanggungjawab yang diberikan

Pelaksanaan orientasi mahasiswaatau pelajar magang

05

10

Elemen Penilaian KPS 8TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data daninformasi, termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatanmutu dan keselamatan, untuk mengidentifikasikebutuhan pendidikan staf.

Pimpinan RS

Manajer SDM

Staf pelaksana kepegawaian

Proses identifikasi kebutuhanpelatihan sesuai kebutuhankegiatan peningkatan mutu dankeselamatan pasien

05

10

Acuan:

Standar profesi

Regulasi RS:

RKA

Program diklat

Dokumen:

Bukti pelaksanaan pelatihan

Sertifikat pelatihan

2. Program pendidikan direncanakan berdasarkan data daninformasi tersebut.

Proses perencanaan pelatihan 05

10

3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, danAP.6.2, EP 7)

Pelaksanaan pelatihan karyawansecara kontinyu

05

10

4. Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan stafuntuk memenuhi kebutuhan pasien dan/ataupersyaratan pendidikan berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1,EP 6 dan AP.6.2, EP 7)

Pelatihan yang dilaksanakansesuai dengan kompetensi dalamstandar profesi

05

10

Ø Elemen Penilaian KPS 8.1.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yangdiidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiaclife support yang ditetapkan.

Pimpinan RS

Manajer SDM

Pelaksanaan pelatihan CPR/RJP 05

10

Regulasi RS:

RKA

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 141: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensiyang cukup untuk memenuhi kebutuhan staf.

Kepala unit diklat

Staf pelaksana diklat

Pelatihan yang diberikan secarateratur untuk mempertahankankemampuan staf dalam CPR/RJP

05

10

Program diklat

Dokumen:

Bukti pelaksanaan pelatihan

Sertifikat pelatihan3. Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus

pelatihan tersebut.

Kriteria kelulusan pelatihan 05

10

4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individudiulang berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangkawaktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yangdiakui, atau setiap dua tahun bila program pelatihan yangdiakui itu tidak digunakan

Proses pelatihan ulang sesuaidengan kebutuhan masing-masing staf

05

10

Ø Elemen Penilaian KPS 8.2.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untukpendidikan dan pelatihan staf yang in-service

Pimpinan RS

Manajer SDM

Kepala unit diklat

Staf pelaksana diklat

Fasilitas yang tersedia untukdiklat

05

10

Regulasi RS:

RKA

Program diklat

Program unit kerja

Dokumen:

Bukti pelaksanaan pelatihan

Sertifikat pelatihan

2. Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuatbagi semua staf untuk berpartisipasi dalam kesempatanpendidikan dan pelatihan yang relevan

Alokasi waktu pelatihan untukmasing-masing staf

05

10

Ø Elemen Penilaian KPS 8.3.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit menyediakan mekanisme untukpengawasan program pelatihan

Pimpinan RS

Manajer SDM

Kepala unit diklat

Staf pelaksana diklat

Proses evaluasi programpelatihan

05

10

Regulasi RS:

RKA

Program diklat

Program unit kerja

Dokumen:

SK clinical instructur

Bukti pelaksanaan pelatihan

2. Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameterdari program akademis yang mensubsidi;

Laporan akademik bagi staf yangmengikuti pendidikan denganbiaya rumah sakit

05

10

3. Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua Data staf yang mengikuti 0

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 142: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

peserta pelatihan di dalam rumah sakit pelatihan di rumah sakit 510

Sertifikat pelatihan

4. Rumah sakit memiliki dokumentasi dari statuspendaftaran, perizinan atau sertifikasi yang diperolehdan kualifikasi klasifikasi akademis dari para pesertapelatihan.

Data izin, ijasah dan sertifikatpelatihan staf rumah sakit

05

10

5. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkatsupervisi yang dipersyaratkan untuk setiap jenis dantingkat peserta pelatihan

Tersedianya nara sumber danclinical instructur yang kompeten

05

10

6. Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan kedalam orientasinya, program mutu, keselamatanpasien, pencegahan dan pengendalian infeksi, danprogram lainnya.

Pelaksanaan orientasi danpelatihan yang terintegrasidengan program mutu,keselamatan pasien dan PPI

05

10

Ø Elemen Penilaian KPS 8.4. TELUSUR SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan programkesehatan dan keselamatan

Pimpinan RS

Manajer SDM

Kepala unit diklat

Staf pelaksana diklat

Perencanaan program K3RS 05

10

Regulasi RS:

Program kerja K3 RS

Program pelayanan kesehatan staf

Program vaksinasi dan imunisasi

SPO penangan staf yg terpaparpenyakit infeksius terkait programPPI

2. Program ini merespons kebutuhan staf yang urgenmaupun nonurgen melalui pengobatan langsung danrujukan

Pelaksanaan pelayanankesehatan staf rumah sakit

05

10

3. Data program menginformasikan program mutu dankeselamatan rumah sakit

Pelaksanaan program mutu danK3RS

05

10

4. Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasibagi staf

Pemberian vaksinasi danimunisasi untuk staf rumah sakit

05

10

5. Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindaklanjut terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius,yang dikoordinasikan dengan program pencegahan danpengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2)

Proses penanganan staf rumahsakit yang terpapar penyakitinfeksius, terkait denganprogram PPI

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 143: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Elemen Penilaian KPS 9TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturanperundangan dan dari rumah sakit untuk melakukanasuhan pasien tanpa supervisi diidentifikasi.

Pimpinan RS

Ketua Komite Medik

Ketua Subkomite Kredensi

Manajer SDM

Kepala unit

Staf pelaksana pelayanan

Penetapan staf rumah sakit yangdapat melaksanakan asuhanpasien secara mandiri (SPK dgRKK)

05

10

Dokumen:

Penetapan dan pengumuman stafmedis yang dapat melakukanasuhan pasien secara mandiri (SPKdgn RKK)

Proses dan data kredensialing

Verifikasi ijasah dan STR darisumber aslinya

2. Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan,surat izin, registrasi) sesuai peraturan dan kebijakanrumah sakit bagi setiap anggota staf medis dicopy olehrumah sakit dan disimpan dalam file kepegawaian ataudalam file kredensial yang terpisah bagi setiap anggotastaf medis.

Proses kredensial dandokumentasinya

05

10

3. Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin,registrasi) diverifikasi dengan sumber yangmengeluarkan kredensial sebelum individu tersebutmulai memberikan pelayanan kepada pasien.

Proses verifikasi ijasah dan surattanda registrasi dari sumberaslinya

05

10

4. Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan,surat izin , registrasi) terkini dan terupdate sesuaipersyaratan.

Proses pemutakhiran datakredensial

05

10

5. Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentangketentuan kualifikasi terkini dari seseorang untukmemberikan pelayanan asuhan pasien.

Pengumuman kualifikasi terkinidari staf medis baru untuk dapatmemberikan pelayanan kpdpasien (SPK dan RKK diumumkan)

05

10

Ø Elemen Penilaian KPS 9.1.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview filekredensial setiap staf medis secara berkala yang seragamsekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali.

Pimpinan RS

Ketua Komite Medik

Ketua Subkomite Kredensi

Pelaksanaan review filekredensial staf medis(rekredensial) minimal 3 tahunsekali oleh sub komite kredensial

05

10

Dokumen RS:

Bukti proses rekredensial

Penetapan SPK dg RKK oleh

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 144: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuatkeputusan resmi dalam rangka memperbaharui izin bagisetiap anggota staf medis untuk melanjutkan pemberianpelayanan asuhan medis di rumah sakit.

Manajer SDM

Staf pelaksana pengurusan izin

Penetapan SPK dg RKK olehdirektur

05

10

direktur

Bukti perpanjangan SPK dg RKK

3. Keputusan tentang pembaharuan tersebutdidokementasikan dalam file kredensial dari anggota stafmedis tersebut.

Dokumentasi perpanjangan SPKdg RKK

05

10

Elemen Penilaian KPS 10TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit menggunakan proses terstandar yangdidokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakituntuk memberikan kewenangan klinis bagi setiapanggota staf medis dalam memberikan pelayanan padapenugasan pertama dan pada penugasan ulang. (lihatjuga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)

Pimpinan RS

Ketua Komite Medik

Ketua Subkomite Kredensi

Staf medis pelaksana pelayanan

Proses kredensial danrekredensial dalam menetapkankewenangan klinis dalampenugasan pertama dan ulang

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan dan proses pemberiansurat penugasan klinis denganrincian kewenangan klinis padapenugasan pertama danpenugasan ulang

Pedoman keputusan untukpenugasan ulang (kriteria a sd fsebagai review kinerja)

2. Keputusan memberikan penugasan ulang untukmemberikan pelayanan kepada pasien berpedoman padaitem a) sampai f) pada Maksud dan Tujuan dan padareview kinerja tahunan dari para praktisi.

Proses penetapan penugasanulang

05

10

3. Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota stafmedis dirinci secara jelas dan dikomunikasikan olehpimpinan rumah sakit ke seluruh rumah sakit maupun keanggota staf medis.

SPK dengan RKK di-Informasikanoleh pimpinan rumah sakit keseluruh unit pelayanan dan stafmedis

05

10

4. Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medisyang secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit.

Pelaksanaan pelayanan stafmedis sesuai dengan rinciankewenangan kliniks yangditetapkan

05

10

Elemen Penilaian KPS 11TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap Pimpinan RS Proses evaluasi pelaksanaan 0 Acuan:

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 145: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikanoleh setiap anggota staf medis yang direview dandikomunikasikan kepada setiap anggota staf medissekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1,EP 1)

Ketua Komite Medik

Ketua Subkomite Kredensi

Ketua Subkomite Mutu

Ketua Subkomite Etika danDisiplin Profesi

Staf pelaksana pelayanan

pelayanan oleh staf medisminimal setahun sekali

510

PMK 1438/2010 tentang StandarPelayanan Kedokteran

Regulasi RS:

SPO Pelayanan Kedokteran

Program kerja Komite Medik

Dokumen:

Bukti pelaksanaan evaluasi

2. Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus danreview tahunan dari setiap anggota staf medisdilaksanakan dengan proses yang seragam yangditentukan oleh kebijakan rumah sakit.

Penetapan proses evaluasipelaksanaan pelayanan stafmedis

05

10

3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan datakomparatif secara proaktif, seperti membandingkandengan ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.

Proses evaluasi yang berdasarkanpada data dan kesesuaiandengan SPO pelayanankedokteran yang berlaku

05

10

4. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakankesimpulan dari analisis yang mendalam terhadapkomplikasi yang dikenal dan berlaku. (lihat juga PMKP.5;PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)

Proses evaluasi denganmelakukan audit medis

05

10

5. Informasi dari proses evaluasi praktik profesionaltersebut didokumentasikan dalam file krendensialanggota staf medis dan file lainnya yang relevan.

Pendokumentasian prosesevaluasi

05

10

Elemen Penilaian KPS 12TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit memiliki standar prosedur untukmengumpulkan kredensial dari setiap anggota stafkeperawatan.

Pimpinan RS

Ketua Komite/Manajer/PejabatKeperawatan

Manajer SDM

Staf keperawatan

Staf kepegawaian

Proses pengumpulan kredensialuntuk staf keperawatan

05

10

Acuan:

PMK 1796/2011 tentang RegistrasiTenaga Kesehatan

Regulasi RS:

Panduan kredensial stafkeperawatan

2. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanandidokumentasikan

Pendokumentasian izin, ijasah,sertifikat pelatihan dan riwayathidup (cv)

05

10

3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuaiparameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9

Proses verifikasi terhadap datakepegawaian

05

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 146: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

10 Dokumen:

Berkas kepegawaian stafkeperawatan4. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota

staf keperawatan.

Pendokumentasian berkaskredensial staf keperawatan

05

10

5. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikanbahwa krendesial dari perawat yang dikontrak sahih danlengkap sebelum pengangkatan.

Pengesahan kredential 05

10

6. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikankesahihan kredensial perawat yang bukan pegawairumah sakit, tapi mendampingi dokter dan memberikanpelayanan kepada pasien rumah sakit .

Proses keabsahan kredensialstaf keperawatan yang bukanpegawai rumah sakit

05

10

Elemen Penilaian KPS 13TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota stafkeperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerjaklinis.

Pimpinan RS

Ketua Komite/Manajer/PejabatKeperawatan

Manajer SDM

Staf keperawatan

Staf kepegawaian

Penugasan kerja klinis stafkeperawatan berdasarkan hasilkredensial

05

10

Acuan:

PMK 1796/2011 tentang RegistrasiTenaga Kesehatan

KMK 369/2007 tentang StandarProfesi Bidan

KMK 378/2007 tentang StandarProfesi Perawat Gigi

2. Proses memperhatikan peraturan perundangan yangrelevan.

Proses penugasan sesuai denganperaturan perundang-undanganyang berlaku

05

10

Elemen Penilaian KPS 14TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatanpeningkatan mutu rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP1)

Manajer terkait staf keperawatan

Kepala unit kerja keperawatan

Staf pelaksana keperawatan

Pelaksanaan partisipasi stafkeperawatan dalam peningkatanmutu RS

05

10

Dokumen:

Bukti keterlibatan stafkeperawatan dalam kegiatanpeningkatan mutu rumah sakit

Review kinerja staf keperawatan2. Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan

direview bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatanpeningkatan mutu.

Proses evaluasi kinerja 05

10

3. Informasi yang tepat dari proses review tersebutdidokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebutatau file lainnya.

dokumentasi 05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 147: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Elemen Penilaian KPS 15TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit mempunyai standar prosedur untukmengumpulkan kredensial dari setiap staf professionalkesehatan

Pimpinan RS

Manajer SDM

Ketua Komite Medik atau komitetenaga kesehatan lainnya

Staf pelaksana terkait

Prosedur kredensial staf tenagakesehatan

05

10

Acuan:

PMK 1796/2011 tentang RegistrasiTenaga Kesehatan

Standar Profesi

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO proseskredensial staf tenaga kesehatan

Dokumen:

Bukti proses kredensi

Berkas kepegawaian

2. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamandidokumentasian, bila relevan

Pendokumentasian izin, ijasah,sertifikat pelatihan, riwayathidup dan hal lain yang relevan

05

10

3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuaiparameter yang ditentukan dalam Maksud dan TujuanKPS 9

Proses verifikasi atas data-datatersebut

05

10

4. Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesionalkesehatan lainnya

Pendokumentasian datakepegawaian staf

05

10

5. Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atauregistrasi yang wajib

Kelengkapan data staf dalamberkas kepegawaian

05

10

6. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikanbahwa staf lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapimendampingi dokter praktik pribadi dan memberikanpelayanan kepada pasien rumah sakit memiliki kredensialyang sahih dan sebanding dengan persyaratan kredensialrumah sakit .

Proses keabsahan kredensialstaf yang bukan pegawai rumahsakit

05

10

Elemen Penilaian KPS 16TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari stafprofessional kesehatan lainnya digunakan untukmenyusun penugasan kerja klinis.

Pimpinan RS

Manajer SDM

Proses penyusunan penugasanklinis sesuai standar profesi dankompetensi staf

05

10

Acuan:

Standar profesi

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 148: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Proses mengindahkan peraturan perundangan yangrelevan.

Kepala unit kerja

Staf pelaksana kepegawaian

Dasar acuan proses penugasantersebut

05

10

Dokumen:

Dokumen penugasan

Elemen Penilaian KPS 17TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalamkegiatan peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga KPS1.1, EP 1)

Pimpinan RS

Manajer SDM

Kepala unit kerja

Staf pelaksana kepegawaian

Proses partisipasi aktif 05

10

Dokumen:

Bukti partisipasi dalam kegiatanpeningkatan mutu RS

Review staf bila ada indikasi terkait

temuan pada upaya peningkatan

mutu RS

2. Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnyadireview bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatanpeningkatan mutu.

Penilaian kinerja 05

10

3. Informasi yang benar dari proses reviewdidokumentasikan dalam file staf profesinal kesehatantersebut.

Doumentasi dan verfikasi 05

10

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Elemen Penilaian PPI.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Satu atau lebih individu mengawasi programpencegahan dan pengendalian infeksi

Pimpinan RS

Kepala/Ketua unit kerja yangterkait PPI

Anggota Panitia PPI

Pembentukan Panitia PPI,pengorganisasian, operasional,program kerja, pelaksanaannya

05

10

Acuan:

Pedoman Manajerial Pencegahandan Pengendalian Infeksi di RS danFasilitas Kesehatan Lainnya,Depkes, 2007

Pedoman Pencegahan danPengendalian Infeksi di RS danFasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes– Perdalin – JHPIEGO, 2007

Regulasi RS:

SK Panitia PPI

2. Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumahsakit, tingkat risiko, ruang lingkup program dankompleksitasnya.

Kualifikasi Ketua dan anggotaPanitia PPI

05

10

3. Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasansebagaimana ditugaskan atau yang tertulis dalam uraiantugas

Uraian tugas Ketua dan anggotaPanitia PPI 0

510

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 149: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Pedoman pengorganisasian PanitiaPPI

Elemen Penilaian PPI.2.TELUSUR

Skor DOKUMENSASARAN MATERI

1. Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi programpencegahan dan pengendalian infeksi.

Pimpinan RS

Kepala/Ketua unit kerja yangterkait PPI

Anggota Panitia PPI

Pelaksana pelayanan yang terkaitdengan program PPI (dokter,keperawatan, sanitasi, rumahtangga, petugas linen danlaundry, dsb)

Pelaksanaan tata hubungan kerjaPanitia PPI denga seluruh unitkerja terkait

05

10

Regulasi RS:

Pedoman pengorganisasian PanitiaPPI (khususnya tentang TataHubungan Kerja)

Pedoman pelayananan/operasionalPanitia PPI

Dokumen:

Notulen rapat

Bukti dokumentasi lainnya,misalnya surat menyurat

2. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalianinfeksi melibatkan dokter

Pelaksanaan koordinasi kegiatanPPI dengan dokter

05

10

3. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalianinfeksi melibatkan perawat

Pelaksanaan koordinasi kegiatanPPI dengan perawat

05

10

4. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalianinfeksi melibatkan profesional pencegahan danpengendali infeksi

Pelaksanaan koordinasi kegiatanPPI dengan profesional bidang PPI

05

10

5. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalianinfeksi melibatkan urusan rumah tangga (housekeeping)

Pelaksanaan koordinasi kegiatanPPI dengan pihak urusan rumahtangga

05

10

6. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalianinfeksi melibatkan tenaga lainnya sesuai ukuran dankompleksitas rumah sakit.

Pelaksanaan koordinasi kegiatanPPI dengan pihak/tenaga lainnya

05

10

Elemen Penilaian PPI.3.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Program pencegahan dan pengendalian infeksiberdasarkan ilmu pengetahuan terkini

Pimpinan RS

Ketua Panitia PPI

Penyusunan program PPI yangmengacu pada ilmu pengetahuanterkini

05

10

Acuan:

Kepmenkes1204/Menkes/SK/X/2004 tentang

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 150: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Program pencegahan dan pengendalian infeksiberdasarkan pedoman praktik yang diakui

Anggota Panitia PPI

Pelaksana pelayanan yang terkaitdengan program PPI

Penyusunan program PPIberdasarkan regulasi nasional

05

10

Persyaratan KesehatanLingkungan Rumah Sakit

Kepmenkes875/Menkes/SK/VIII/2001tentang Penyusunan UpayaPengelolaan Lingkungan danUpaya Pemantauan Lingkungan

Kepmenkes876/Menkes/SK/VIII/2001tentang Pedoman Teknis AnalisisDampak Kesehatan Lingkungan

Pedoman Sanitasi Rumah Sakit diIndonesia, Depkes, 2000

Pedoman Pengendalian InfeksiNosokomial Di RS, Depkes, 2001

Pedoman Pelayanan PusatSterilisasi (CSSD) di RS, Depkes,2002

Panduan Pencegahan Infeksiuntuk Fasyankes dengan SumberDaya Terbatas, 2004

Pedoman Manajemen Linen diRS, Depkes, 2004

Pedoman PelaksanaanKewaspadaan Universal diPelayanan Kesehatan, Depkes,Cetakan II, 2005

Pedoman Instalasi PusatSterilisasi di Rumah Sakit,Depkes, 2009

3. Program pencegahan dan pengendalian infeksiberdasarkan peraturan dan perundangan yang berlaku

Program PPI di RS 05

10

4. Program pencegahan dan pengendalian infeksiberdasarkan standar sanitasi dan kebersihan dari badan-badan nasional atau lokal.

Program PPI berdasarkan standarsanitasi nasional

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 151: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Regulasi RS:

Pedoman pelayanan/operasionalPanitia PPI

Program kerja Panitia PPI

Elemen Penilaian PPI.4.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untukprogram pencegahan dan pengendalian infeksi.

Pimpinan RS

Ketua Panitia PPI

Anggota Panitia PPI

Pola ketenagaan Panitia PPI 05

10

Regulasi RS:

Pedoman pengorganisasian PanitiaPPI (pola ketenagaan)

RKA RS

Adanya SIRS untuk program PPI

2. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yangcukup untuk program pencegahan dan pengendalianinfeksi

Penganggaran program PPI 05

10

3. Ada sistem manajemen informasi untuk mendukungprogram pencegahan dan pengendalian infeksi

Dukungan SIRS untuk programPPI

05

10

Elemen Penilaian PPI.5.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Ada program komprehensif dan rencana menurunkanrisiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien

Pimpinan RS

Ketua Panitia PPI

Anggota Panitia PPI

Pelaksana pelayanan yang terkaitdengan program PPI

Program kerja Panitia PPI, yangmeliputi:

Upaya menurunkan risiko infeksipada pelayanan pasien

05

10

Acuan:

Pedoman Manajerial Pencegahandan Pengendalian Infeksi di RS danFasilitas Kesehatan Lainnya,Depkes, 2007

2. Ada program komprehensif dan rencana menurunkanrisiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenagakesehatan. (lihat juga KPS.8.4)

Upaya menurunkan risiko infeksipada tenaga kesehatan

05

10

3. Program termasuk kegiatan surveillance yang sistematikdan proaktif untuk menentukan angka infeksi biasa(endemik)

Kegiatan surveillance untukmendapatkan angka infeksi

05

10

Regulasi RS:Kebijakan dan pedomanpelayanan/operasional kerja Panitia

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 152: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

4. Program termasuk sistem investigasi outbreak daripenyakit infeksi (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien 5,EP 1).

Sistem investigasi pada outbreakpenyakit infeksi

05

10

PPI

5. Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yangberlaku

Regulasi RS dalam penyusunanprogram kerja Panitia PPI

05

10

6. Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dandireview secara teratur.

Monitoring dan evaluasi angkainfeksi

05

10

7. Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis,pelayanan dan pasien rumah sakit.

Kegiatan sesuai dengan besarnyaRS, lokasi geografis RS, macampelayanan RS dan pola penyakit

05

10

Elemen Penilaian PPI 5.1.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Semua area pelayanan pasien di rumah sakitdimasukkan dalam program pencegahan danpengendalian infeksi

Pimpinan RS

Ketua Panitia PPI

Anggota Panitia PPI

Kepala unit kerja dan Pelaksanapelayanan yang terkait denganprogram PPI

Program PPI pada semua unitkerja pelayanan pasien

05

10

Program kerja Panitia PPI

Bukti pelaksanaan

2. Semua area staf di rumah sakit dimasukkan dalamprogram pencegahan dan pengendalian infeksi

Program PPI untuk staf RS dalamupaya PPI

05

10

3. Semua area pengunjung di rumah sakit dimasukkandalam program pencegahan dan pengendalian infeksi

Program PPI untuk pengunjungRS dalam upaya PPI

05

10

Elemen Penilaian PPI 6.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit telah menetapkan fokus program melaluipengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a)sampai f)

Pimpinan RS

Ketua Panitia PPI

Data infeksi RS meliputi a) s/d f) 05

10

Laporan Panitia PPI

Hasil analisis dan rekomendasi

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 153: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis. Anggota Panitia PPI Analisis data 0

510

Tindak lanjut hasil analisis danrekomendasi

Hasil asesmen risiko infeksi padasetiap unit kerja pelayanan3. Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil

tindakan memfokus atau memfokus ulang programpencegahan dan pengendalian infeksi.

Tindakan atas hasil analisis dalamupaya PPI

05

10

4. Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko palingsedikit setiap tahun dan hasil asesmendidokumentasikan.

Asesmen risiko infeksi padapelayanan RS, minimal setahunsekali

05

10

Elemen Penilian PPI 7.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait denganrisiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1)

Pimpinan RS

Ketua Panitia PPI

Anggota Panitia PPI

Identifikasi terhadap prosespelayanan yang berisiko infeksi

05

10

Notulen rapat

Laporan Panitia PPI

Surat usulan

2. Rumah sakit telah mengimplementasi strategipenurunan risiko infeksi pada seluruh proses (lihat jugaMPO.5, EP 1)

Upaya yang dilakukan untukmenurunkan risiko infeksi padasluruh proses pelayanan

05

10

3. Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI.7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakandan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dankegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko

Hasil kajian dan rekomendasiuntuk diterbitkannya regulasi,pelatihan untuk staf RS, sertaperubahan prosedur dalam upayamenurunkan risiko infeksi

05

10

Ø Elemen Penilaian PPI 7.1.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi dipelayanan sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan

Pimpinan RS

Ketua Panitia PPI

Anggota Panitia PPI

Cara pembersihan peralatan danmetode sterilisasi di RS

05

10

Acuan:

Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasidi Rumah Sakit, Depkes, 2009

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 154: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasidilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi sentral harussesuai dengan tipe peralatan

Kepala unit sterilisai

Kepala unit linen dan laundry

Pelaksana unit sterilisasi

Pelaksana unit linen dan laundry

Pelaksana pelayanan penggunaalat steril

Pelaksanaan pembersihanperalatan, disinfeksi dansterilisasi yang dilaksanakan diluar Unit Sterilisasi

05

10

Pedoman Manajemen Linen diRumah Sakit, Depkes, 2004

Regulasi RS:

Pedoman dan SPOpelayananan/operasional UnitSterillisasi

Pedoman dan SPOpelayananan/operasional UnitLinen dan Laundry

3. Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untukmeminimalisasi risiko bagi staf dan pasien.

Penyelenggaraan linen danlaundry di RS

05

10

4. Ada proses koordinasi pengawasan yang menjaminbahwa semua metode pembersihan, disinfeksi dansterilisasi sama di seluruh rumah sakit.

Monitoring dan evaluasi terhadapproses pembersihan peralatan,disinfeksi dan sterilisasi di seluruhRS

05

10

Elemen Penilaian PPI. 7.1.1.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten denganperaturan dan perundangan di tingkat nasional dan adastandar profesi yang mengidentifikasi prosespengelolaan peralatan yang kadaluwarsa

Pimpinan RS

Ketua Panitia PPI

Anggota Panitia PPI

Kepala unit sterilisai

Pelaksana unit sterilisasi

Pelaksana pelayanan penggunaalat steril

Pelaksana pelayanan yangmenggunakan peralatan re-use

Regulasi RS tentang pengawasanperalatan kadaluwarsa

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan dan SPOtentang pengawasan peralatankadaluwarsa

Kebijakan/Panduan dan SPOtentang pemakaian ulang (re-use)peralatan dan material

Dokumen monitoring dan evaluasi

2. Untuk peralatan dan material single-use yang direuse,ada kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) diMaksud dan Tujuan.

Regulasi RS tentang pengaturanperalatan dan material yangdilakukan re-use

05

10

3. Kebijakan telah dilaksanakan/diimplementasikan Pelaksanaan kedua regulasi

tersebut

05

10

4. Kebijakan telah di monitor. Monitoring dan evaluasi terhadap

pelaksanaan regulasi tersebut

05

10

Elemen Penilaian PPI 7.2.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 155: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

1. Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuhdikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihatjuga AP.5.1, Maksud dan Tujuan)

Pimpinan RS

Ketua Panitia PPI

Anggota Panitia PPI

Kepala unit sanitasi

Pelaksana unit sanitasi

Pelaksana pelayanan kamarjenazah

Pengelolaan sampah infeksiusdan cairan tubuh

05

10

Acuan:

Pedoman Sanitasi Rumah Sakit diIndonesia, Depkes, 2000

Pedoman penatalaksanaanpengelolaan limbah padat danlimbah cair di rumah sakit, Depkes,2006

Standar Kamar Jenazah, Depkes,2004

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPOpengelolaan limbah RS

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPOpelayanan kamar jenazah

2. Penanganan dan pembuangan darah dan komponendarah dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan.(lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan)

Pengelolaan darah dankomponen darah

05

10

3. Area kamar mayat dan post mortem untukmeminimalisasi risiko penularan.

Pengelolaan jenazah dan kamarjenazah

05

10

Elemen penilaian PPI 7.3.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yangkhusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidakdireuse.

Pimpinan RS

Ketua Panitia PPI

Anggota Panitia PPI

Kepala unit sanitasi

Pelaksana unit sanitasi/petugaskebersihan

Pelaksanaan pengumpulanlimbah medis berupa bendatajam dan jarum

05

10

Acuan:

Pedoman Sanitasi Rumah Sakit diIndonesia, Depkes, 2000

Pedoman penatalaksanaanpengelolaan limbah padat danlimbah cair di rumah sakit, Depkes,2006

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPOpengelolaan limbah RS

2. Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secaraaman atau bekerja sama dengan sumber-sumber yangkompeten untuk menjamin bahwa wadah benda tajamdibuang di tempat pembuangan khusus untuk sampahberbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh peraturanperundang-undangan.

Pelaksanaan pembuangan/pemusnahan limbah medisberupa benda tajam dan jarum

05

10

3. Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengankebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi rumahsakit.

Evaluasi terhadap seluruh prosespelaksanaan pengelolaan limbahmedis berupa benda tajam danjarum

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 156: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Elemen Penilaian PPI 7.4TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditanganidengan baik untuk meminimalisasi risiko infeksi

Pimpinan RS

Ketua Panitia PPI

Anggota Panitia PPI

Kepala unit sanitasi

Kepala unit gizi/dapur

Pelaksana unit sanitasi/petugaskebersihan

Pelaksana pelayanan gizi RS

Pelaksanaan sanitasi dapur danproses penyiapan makanandengan upaya meminimalkanrisiko kontaminasi/ infeksi

05

10

Acuan:

Pedoman Sanitasi Rumah Sakit diIndonesia, Depkes, 2000

Pedoman Manajerial Pencegahandan Pengendalian Infeksi di RS danFasilitas Kesehatan Lainnya,Depkes, 2007

Pedoman Pencegahan danPengendalian Infeksi di RS danFasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes– Perdalin – JHPIEGO, 2007

Pedoman Pelayanan Gizi RumahSakit, Depkes 2003

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPOpenyelenggaraan persiapanmakanan

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPOpengontrolan fasilitas terkaitpenyiapan makanan

2. Pengontrolan engineering/Engineering controlditerapkan untuk meminimalisasi risiko infeksi di areayang tepat di rumah sakit

Proses pengontrolan terhadapfasilitas yang digunakan untukpengolahan makanan sehinggadapat mengurangi risikokontaminasi/infeksi

05

10

Elemen Penilaian PPI 7.5.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilaidampak renovasi atau pembangunan (konstruksi) baru.

Pimpinan RS

Ketua Panitia PPI

Penetapan kriteria risiko akibatdampak renovasi atau pekerjaanpembangunan (konstruksi) baru

05

10

Acuan:

Kepmenkes1335/Menkes/SK/X/2002 tentang

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 157: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadapkualitas udara dan kegiatan pencegahan danpengendalian infeksi dinilai dan dikelola.

Anggota Panitia PPI

Ketua Panitia K3

Kepala unit peneliharaan saranaRS

Penanggungjawab sanitasi RS

Pelaksanaan pemantauan kualitasudara akibat dampat renovasiatau pekerjaan pembangunan,serta kegiatan sebagai upaya PPI

05

10

Standar Operasional Pengambilandan Pengukuran Sampel KualitasUdara Ruangan Rumah Sakit

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/Panduankriteria risiko akibat dampakrenovasi atau pekerjaanpembangunan (konstruksi) baru

Penetapan pemantauan kualitasudara

Elemen Penilaian PPI.8TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menularharus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit danpedoman yang direkomendasikan.

Pimpinan RS

Ketua Panitia PPI

Anggota Panitia PPI

Pimpinan keperawatan

Pelaksana keperawatan

Penyelenggaraan perawatanisolasi

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPOtentang perawatan pasien penyakitmenular

2. Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antarapasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yangberisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressedatau sebab lain dan staf.

Pengaturan perawatan yangterpisah antara pasien penyakitmenular dengan pasien lain yangmempunyai risiko tinggi, yangrentan akibat imunosupresi atausebab lain, termasuk staf RS

05

10

3. Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana caramengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangkawaktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidaktersedia

Pengelolaan pasien denganinfeksi airborne pada saat ruangbertekanan negatif sedang tidaktersedia

05

10

4. Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusandengan arus pasien dengan penyakit yang menular

Pengaturan alur pasien denganpenyakit penular

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 158: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

5. Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitorsecara rutin untuk pasien infeksius yang membutuhkanisolasi untuk infeksi airborne; bila ruangan bertekanannegatif tidak segera tersedia, ruangan dengan sistemfiltrasi HEPA yang diakui bisa digunakan.

Ketersediaan ruang bertekanannegatif dan mekanismepengawasannya, dan penyediaanruang pengganti saat ruangbertekanan negatif tidak tersedia

05

10

6. Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius Pelatihan staf yang melayani

pasien infeksius

05

10

Elemen Penilaian PPI 9.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarungtangan dan atau masker atau pelindung matadibutuhkan

Pimpinan RS

Ketua Panitia PPI

Anggota Panitia PPI

Pimpinan keperawatan

Pelaksana keperawatan

Penetapan area penggunaanAPD

05

10

Acuan: PMK 1691/2011 tentang

Keselamatan Pasien RS A Guide to the Implementation of

the WHO <ultimodel HandHygiene Improvement Strategy,2009

Regulasi RS:Kebijakan/Panduan/SPO tentang:

Area yang menggunakan APD

Prosedur pemakaian APD

Area yang harus cuci tangan,disinfeksi tangan atau disinfeksipermukaan

Prosedur cuci tangan dan disinfeksi

2. Sarung tangan dan atau masker atau pelindung matadigunakan secara tepat dan benar

Prosedur pemakaian APD 05

10

3. Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana diperlukanprosedur cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksipermukaan.

Penetapan area cuci tangan,disinfeksi tangan ataudisinfeksi permukaan

05

10

4. Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secarabenar di seluruh area tersebut

Prosedur cuci tangan dandisinfeksi dan implementasinya

05

10

5. Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene darisumber yang berwenang

Sumber/referensi yangdigunakan sebagai acuanpanduan hand hygiene

05

10

Elemen Penilaian PPI.10.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 159: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksidiintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dankeselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)

Pimpinan RS

Ketua Panitia PPI

Ketua Panitia Mutu

Ketua Panitia Keselamatan Pasien

Anggota Panitia PPI

Anggota Panitia Mutu

Anggota Panitia KeselamatanPasien

Program peningkatan mutu RSdan keselamatan pasien terkaitdengan PPI

05

10

Acuan:

Pedoman Upaya Peningkatan MutuPelayanan Rumah Sakit, Depkes,1994

PMK 1691/2011 tentangKeselamatan Pasien RS

Panduan Nasional KeselamatanPasien Rumah Sakit (Patient Safety),Depkes 2008

Regulasi RS:

Pedoman upaya peningkatan mutupelayanan RS

Pedoman Keselamatan Pasien RS

2. Kepemimpinan dari program pencegahan danpengendalian infeksi termasuk dalam mekanismepengawasan dari program mutu dan keselamatan pasienrumah sakit

Monitoring dan evaluasipelaksanaan PPI dalam programpeningkatan mutu RS dankeselamatan pasien

05

10

Ø Elemen Penilaian PPI 10.1.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatanditelusuri

Pimpinan RS

Ketua Panitia PPI

Anggota Panitia PPI

Identifikasi risiko infeksi terkaitdengan pelayanan kesehatan

05

10

Data pemantauan angka infeksitermasuk indikator angka infeksi

Notulen rapat pembahasan

Laporan Panitia PPI2. Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

ditelusuri

Indikator angka infeksi terkaitdengan pelayanan kesehatan

05

10

3. Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanankesehatan ditelusuri

Analisis data angka infeksi untukmenilai kecenderungan (trend)infeksi terkait dengan pelayanankesehatan

05

10

Ø Elemen Penilaian PPI 10.2.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur. Pimpinan RS Monitoring dan evaluasi

pelaksanaan kegiatan PPI05

Hasil monitoring dan evaluasipelaksanaan kegiatan PPI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 160: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Ketua Panitia PPI

Anggota Panitia PPI

10 Hasil analisis epidemiologi

2. Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi pentingsecara epidemiologis

Analisis epidemiologi kejadianinfeksi

05

10

Ø Elemen Penilaian PPI 10.3.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dankecenderungan data dan informasi

Pimpinan RS

Ketua Panitia PPI

Anggota Panitia PPI

Tindak lanjut hasil analisisberdasarkan risiko, data dankecenderungan (trend)

05

10

Perubahan regulasi berdasarkanhasil analisis

2. Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi kelevel serendah mungkin

Upaya menurunkan risiko infeksi 05

10

Ø Elemen Penilaian PPI 10.4.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkandengan angka-angka di rumah sakit lain melaluikomparasi data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 danMKI.20.2, EP 3)

Pimpinan RS

Ketua Panitia PPI

Anggota Panitia PPI

Pelaksanaan komparasi angkainfeksi RS dengan RS lain

05

10

Bukti data RS lain

Bukti data acuan

Hasil analisis

2. Rumah sakit membandingkan angka yang ada denganpraktik terbaik dan bukti ilmiah

Pelaksanaan komparasi angkainfeksi RS dengan acuan terbaik

05

10

Ø Elemen Penilaian PPI 10.5.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis Pimpinan RS

Ketua Panitia PPI

Anggota Panitia PPI

Pelaksanaan komunikasi hasilpengukuran kepada staf medis

05

10

Bukti komunikasi, misalnya dalamforum rapat

Dokumen laporan Panitia PPIkepada manajemen RS

2. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat Pelaksanaan komunikasi hasil

pengukuran kepada staf

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 161: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

keperawatan

3. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen Laporan hasil pengukuran kepada

manajemen

05

10

Ø Elemen Penilaian PPI 10.6.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksidilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau DinasKesehatan sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)

Pimpinan RS

Ketua Panitia PPI

Anggota Panitia PPI

Laporan pelaksanaan programPPI ke Kemkes atau DinasKesehatan sesuai ketentuan yangberlaku

05

10

Dokumen laporan kepada Kemkesatau Dinas Kesehatan

Bukti tindak lanjut atas laporan

2. Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benarterhadap laporan dari Kementerian Kesehatan atau DinasKesehatan

Tindak lanjut terhadap laporanyang disampaikan

05

10

Elemen Penilaian PPI.11TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit mengembangkan program pencegahan danpengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh stafdan profesional lain, pasien dan keluarga.

Pimpinan RS

Ketua Panitia PPI

Anggota Panitia PPI

Program PPI yang melibatkanseluruh staf RS, pasien dankeluarga

05

10

Program kerja Panitia PPI

Bukti implementasi pelatihan danedukasi

2. Rumah sakit memberikan pendidikan tentangpencegahan dan pengendalian infeksi kepada seluruhstaf dan profesional lain.

Program pelatihan PPI kepadaseluruh staf RS

05

10

3. Rumah sakit memberikan pendidikan tentangpencegahan dan pengendalian infeksi kepada pasien dankeluarga.

Program edukasi PPI kepadapasien dan keluarga

05

10

4. Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan,prosedur, dan praktek-praktek program pencegahan danpengendalian (lihat juga KPS.7 dan TKP.5.4)

Program pelatihan yang meliputiregulasi dan implementasiprogram PPI

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 162: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

5. Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai responterhadap kecenderungan yang signifikan dalam datainfeksi.

Pelaksanaan edukasi kepada stafRS sebagai tindak lanjut darianalisis kecenderungan (trend)data infeksi

05

10

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)

Elemen Penilaian TKP. 1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK)diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yangbertanggung jawab untuk memimpin/mengendalikandan mengelola diidentifikasi dengan jabatan atau nama

Pimpinan RS Adanya penetapan strukturorganisasi pengelola dan tatakelola (SOTK).

05

10

Regulasi RS:

Pengorganisasian rumah sakit

Hospital Bylaws

SK pengangkatan

Dokumentasi :

Bukti evaluasi kinerja2. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola

dimuat dalam dokumen tersebut

Adanya penetapantanggungjawab danakuntabilitas pengelola

05

10

3. Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerjabadan pengelola dan para manajer dievaluasi dengankriteria yang terkait.

Pendokumentasian evaluasikinerja pengelola dan paramanajer.

05

10

4. Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadaptata kelola/pengelolaan (badan pengelola) pimpinan.

Pendokumentasian penilaiankinerja tahunan terhadap tatakelola pimpinan

05

10

Elemen Penilaian TKP 1.1.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,memberikan persetujuan atas misi rumah sakit

Pimpinan RS Implementasi pemberianpersetujuan misi rumah sakit

05

10

Regulasi :

Ketentuan di Hospital bylaws,

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 163: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,menjamin adanya review berkala terhadap misi rumahsakit

Pelaksanaan review berkalaterhadap misi rumah sakit

05

10

o Yang menyetujui visi dan misirumah sakit

o Yang melakukan reviewberkala

o Yang mengumumkan visi &misi ke publik.

Dokumentasi :

SK Misi rumah sakit

Dokumen review berkala

3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,mengumumkan misi rumah sakit ke publik.

Pelaksanaan mengumumkanmisi RS ke publik

05

10

Elemen Penilaian TKP 1.2.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,memberikan persetujuan atas rencana stratejik danrencana manajemen rumah sakit, maupun kebijakandan prosedur operasional

Pimpinan RS Implementasi persetujuanrenstra dan rencana anggarantahunan, serta regulasi RS

05

10

Regulasi RS

Ketentuan di Hospital by:laws :o Yang menyetujui renstrao Yang meneyetujui rencana

tahunano Yang menyetujui kebijakan

dan proseduro Yang menyetujui pendidikan

para profesional kesehatanserta penelitian, kemudianmemberikan pengawasanterhadap mutu program.

Dokumen

SK pemilik ttg renstra & RKA

SK pendelegasian kewenangan

Hospital By Laws

Regulasi rumah sakit untukoperasional rumah sakit

2. Bila kewenangan untuk memberikan persetujuandidelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakandan prosedur tentang tata kelola

Adanya ketentuan tentangpendelegasian kewenangan

05

10

3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit danprogram yang terkait dengan pendidikan paraprofesional kesehatan serta penelitian, kemudianmemberikan pengawasan terhadap mutu program.

Implementasi program yang

terkait dengan pendidikan para

profesional kesehatan serta

penelitian05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 164: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Elemen Penilaian TKP 1.3.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,memberikan persetujuan atas modal (capital) dananggaran operasional rumah sakit

Pimpinan RS Adanya RKA yang telah disetujuioleh yang berwenang

05

10

Regulasi RS:

Ketentuan di hospital bylaws :o Yang memberikan

persetujuan atas anggaranmodal dan operasionalrumah sakit

o Yang mengalokasikansumber daya

Dokumen:

RKA

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untukmencapai misi rumah sakit

Tersedianya sumber daya yangdibutuhkan dalam RKA untukmencapai misi rumah sakit

05

10

Elemen Penilaian TKP 1.4.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,menetapkan manajer senior rumah sakit

Pimpinan RS Penetapan pimpinan danmanajer RS

05

10

Regulasi RS :

Ketentuan di hospital by laws ;o Yang menetapkan Direktur

rumah sakito Evaluasi kinerja Direktur

Dokumen

SK penetapan direktur dan pejabatstruktural lainnya

Dokumen penilaian kinerja

Laporan bulanan & rapat evaluasi

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior rumahsakit

Pelaksanaan eveluasi kinerjapimpinan dan para manajer

05

10

3. Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan palingsedikit setahun sekali

Pelaksanaan evaluasi palingsedikit setahun sekali

05

10

Elemen Penilaian TKP 1.5.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 165: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,memberikan persetujuan atas rencana rumah sakituntuk mutu dan keselamatan pasien. (lihat jugaPMKP.1, Maksud dan Tujuan)

Pimpinan RS Adanya penetapan programmutu dan keselamatan pasien 0

510

Acuan:

Pedoman upaya peningkatan mutuRS, Depkes, 1994

Pedoman Nasional KeselamatanPasien RS, Depkes, 2008

PMK 1691/2011 tentangKeselamatan Pasien RS

Regulasi RS:

Kebijakan/pedoman/SPO tentangperencanaan, monitoring,pelaporan program peningkatanmutu dan keselamatan pasien

Dokumentasi :

Laporan bulanan dan tindaklanjutnya

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secarateratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentangprogram mutu dan keselamatan pasien. (lihat jugaPMKP.1.4, EP 2)

Tersedianya laporanpelaksanaan program mutu dankeselamatan pasien serta tindaklanjutnya

05

10

Elemen Penilaian TKP.2TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuaidengan persyaratan di dalam uraian jabatan

Pimpinan RS Persyaratan pendidikan danpengalaman pimpinanRS/manajer senior

05

10

Regulasi :

Persyaratan Direktur RS

Uraian tugas Direktur

Dokumentasi :

Persyaratan jabatan dan dokumenpendukung

Laporan bulanan kpd dewanpengawas

Hasil inspeksi dan rekomendasi

2. Manajer senior atau direktur mengelola operasionalrumah sakit sehari-hari, termasuk tanggung jawab yangdigambarkan dalam uraian jabatan.

Implementasi pengelolaanoperasional RS oleh manajersenior atau direktur sesuaiuraian jabatan

05

10

3. Manajer senior atau direktur merekomendasikankebijakan-kebijakan kepada badan pengelola / dewanpengawas

IPenyampaian rekomendasi darimanajer senior atau direkturkepada badan pengelola/dewanpengawas tentang kebijakan-

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 166: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

kebijakan yang diperlukan

4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhanterhadap kebijakan yang telah disetujui

Implementasi kepatuhanterhadap semua ketentuan yangtelah ditetapkan

05

10

5. Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhanterhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku(lihat juga APK.6, EP 1 dan 2)

Regulasi rumah sakit ditetapkandengan mengacu padaperaturan perundang-undanganyang berlaku

05

10

6. Manajer senior atau Direktur menanggapi/meresponsetiap laporan dari lembaga pengawas dan regulator

Tindak lanjut atas hasil laporandari pengawas dan regulator

05

10

Elemen Penilaian TKP.3TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formalatau informal

Pimpinan RS Implementasi pengenalan parapimpinan RS

05

10

Dokumentasi :

SK pengangkatan

Dokumen bukti proses penetapanmisi RS

Bukti pelaksanaan rapat koordinasi2. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk

menentukan misi rumah sakit

Implementasi penentuan misi RS 05

10

3. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untukmenyusun dan menetapkan berbagai kebijakan danprosedur yang diperlukan untuk menjalankan misi

Implementasi penyusunan danpenetapan regulasi RS

05

10

4. Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumahsakit dan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi.

Implementasi misi dan regulasi RStersebut

05

10

Elemen Penilaian TKP. 3.1.TELUSUR

SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 167: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

1. Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokohmasyarakat untuk mengembangkan dan memperbaikirencana stratejik dan operasional guna menampungkebutuhan masyarakat

Pimpinan RS Implementasi pengembangan danperbaikan rencana strategi danoperasional dengan tokohmasyarakat

05

10

Dokumentasi :

Undangan rapat dinkes

Pertemuan perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit. Misalperkumpulan diabet,

Rapat dan notulen rapatkoordinasi dgn pemangkukepentingan

Dokumen pelaksanaan, surat tugas

2. Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinanorganisasi pelayanan kesehatan lain menyusun rencanabagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)

Implementasi penyusunan rencanabagi masyarakat bersamapimpinan organisasi pelayanankesehatan lain

05

10

3. Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individuatau kelompok pemangku kepentingan dalammasyarakat sebagai bagian dari rencana stratejik danoperasional

Implementasi kerjasama denganindividu atau kelompok pemangkukepentingan dalam rencanastratejik dan operasional

05

10

4. Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikanmasyarakat tentang promosi kesehatan dan pencegahanpenyakit

Implementasi promosi kesehatandan pencegahan penyakit

05

10

Elemen Penilaian TKP.3.2.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan danpelayanan yang harus disediakan

Pimpinan RS Pendokumentasian perencanaanjenis asuhan dan pelayanan

05

10

Regulasi :

Penetapan jenis pelayanan yangada di rumah sakit

Kebijakan kajian untuk alat ataubahan obat baru,

Dokumentasi :

Renstra

Profil RS dan brosur RS serta

2. Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsistendengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP 2)

Implementasi asuhan danpelayanan yang konsisten di RS

05

10

3. Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yangharus disediakan oleh rumah sakit

Implementasi renstra RS tentangjens asuhan dan pelayanan

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 168: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

4. Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajiandan menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhanpasien, prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasiyang dianggap masih dalam tahap uji coba.

Implementasi pengkajian danpersetujuan penggunaan teknologi/peralatan eksperimental

05

10

dokumen bukti

Rapat koordinasi dan laporanbulanan

Elemen Penilaian TKP.3.2.1.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagaiorganisasi profesi dan sumber lain yang berwewenanguntuk menentukan, peralatan dan perbekalan yangdibutuhkan dalam pelayanan yang terencana (lihat jugaMPO.2.2, EP 1)

Pimpinan RS Implementasi penggunaan alat danperbekalan sesuai rekimendasiyang berwenang

05

10

Regulasi:

Kebijakan seleksi, perencanaan,pengadaan obat dan peralatanhabis pakai

Dokumentasi :

Bukti dokumen pengadaan fasilitasRS

Daftar alat dan obat standar

Daftar mutasi alat dan obat.

2. Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat jugaMPO.2.2, EP 2)

Implementasi pengadaan alat danperbekalan tersebut

05

10

3. Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat jugaPAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1)

Implementasi penggunaan alat danperbekalan tersebut

05

10

Elemen Penilaian TKP.3.3.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinanatas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6;AP.6.9; dan PAB.2, EP 5)

Pimpinan RS Implementasi seleksi kontrak kerjapelayanan klinis dan manajemen

05

10

Regulasi :

Kebijakan/SPO pemilihan,penetapan dan monitoringkontrak.manajerial dan kontrakklinis

Kebijakan mengakhiri kontrak

2. Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dancakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjiankontrak

Pendokumentasian kontrak kerja 05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 169: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

3. Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjianlainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP 6,dan AP.6.7, EP 6)

Implementasi kontrak kerjatersebut

05

10

Dokumentasi :

Bukti kontrak

Dokumen kontrak yg berkaitandgn pelayanan pasien

Dokumen kontrak terkaitpelayanan klinis

Bukti kontrak baru shg menjaminkontinuitas pelayanan

4. Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrakklinis dan bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lihatjuga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP 5)

Implementasi seleksi dari kontrakklinis 0

510

5. Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksimanajemen kontrak dan bertanggung jawab ataskontrak manajemen

Implementasi seleksi manajemenkontrak

05

10

6. Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumahsakit menjaga kontinuitas pelayanan pasien.

Implementasi kontinuitaspelayanan meskipun kontrakdiakhiri

05

10

Elemen Penilaian TKP.3.3.1.TELUSUR

SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifatkontrak, sebagai bagian dari program peningkatan mutudan keselamatan pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8,EP 6)

Pimpinan RS Implementasi evaluasi kontrakkerja terkait program peningkatanmutu dan keselamatan pasienrumah sakit

05

10

Regulasi :

Kebijakan monitoring klinikDokumentasi :

Survei kepuasan

Dokumen kontrak dan evaluasikinerja

2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasidalam program peningkatan mutu dalam analisisinformasi mutu dan keselamatan yang berasal darikontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)

Implementasi evaluasi kontrakkerja dengan pihak luar terkaitprogram peningkatan mutu dankeselamatan pasien rumah sakit

05

10

3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhiharapan mutu dan keselamatan, diambil tindakan.

Tindak lanjut hasil analisis darikontrak kerja tersebut

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 170: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Elemen Penilaian 3.3.2.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang akandiberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit

Pimpinan RS Implementasi penetapanpelayananpelayanan yang akan diberikan olehpraktisi independen diluar rumahsakit

05

10

Regulasi

SK Dir yang menetapkan jenispelayanan apa saja yang dirujuk

Kredensialing pelaksana Praktikmandiri yang menerima konsuldari RS

Dokumentasi :

Daftar dokter kerja sama

Kontrak kerja

Dokumen kredensial

Audit kinerja

2. Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi danpengobatan diberikan oleh praktisi independen diluarrumah sakit, termasuk telemedicine, teleradiologi daninterpretasi dari diagnostik lain, seperti EKG, EEG, EMGdan sejenis, diberi kewenangan oleh rumah sakit untukmemberikan pelayanan tersebut. (lihat juga KPS.9 danKPS.10)

Implementasi pemberiankewenangan praktisi independendiluar rumah sakit dalammemberikan pelayanan

05

10

3. Praktisi independen yang memberikan pelayanan pasiendi dalam rumah sakit tetapi mereka bukan pegawai atauanggota staf klinis yang dikredensial dan diberikankewenangan yang dipersyaratkan di KPS.9 sampaiKPS.10

Implementasi pemberiankewenangan sesuai yangdipersyaratkan

05

10

4. Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar rumahsakit dimonitor sebagai komponen dari programpeningkatan mutu rumah sakit.

Implementasi monitoring kinerjapraktisi independen tersebut

05

10

Elemen Penilaian TKP.3.4.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnyasudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasadengan konsep dan metode peningkatan mutu

Pimpinan RS

Manajer keperawatan

Implementasi pelatihanmanajemen mutu

05

10

Regulasi

Program diklat

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 171: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnyaberpartisipasi dalam proses yang terkait denganpeningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat jugaPMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4)

Implementasi partisipasi dalampeningkatan mutu dan keselamatanpasien

05

10

Dokumentasi :

Bukti pelatihan manajemen mutu

Laporan bulanan

Bukti dokumen penilaian kinerjaprofesional

3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian daripeningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14,dan KPS.17)

Implementasi penilaian kinerjaprofesional

05

10

Elemen Penilaian TKP.3.5.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen staf(lihat juga KPS.2, EP 1);

Pimpinan RS

Staf terkait

Implementasi regulasi penerimaanstaf

05

10

Regulasi:

Regulasi RS tentang penerimaanstaf

Dokumentasi :

SK penunjukan

sertifikt pelatihan

Program pelatihan seluruh unit

2. Ada proses terencana untuk retensi staf;Implementasi regulasi untuk retensistaf

05

10

3. Ada proses terencana untuk pengembangan diri danpendidikan berkelanjutan bagi staf (lihat juga KPS.8);

Implementasi pelatihan staf 05

10

4. Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama danmelibatkan semua departemen dan pelayanan di rumahsakit

Implementasi pelatihan seluruhunit kerja di RS

05

10

Elemen Penilaian TKP.4.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan olehpimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnyauntuk melaksanakan tanggung jawab dan kewenanganmereka

Pimpinan RS Struktur organisasi RS dan unitkerja 0

510

Dokumentasi :

Struktur Organisasi RS dan unitkerja

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 172: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumahsakit

Struktur tersebut sesuai dengankompleksitas RS

05

10

3. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukungadanya komunikasi antar profesi

Implementasi dukungankomunikasi antar profesi

05

10

4. Struktur organisasi dan tata laksannaya mendukungperencanaan klinik dan pengembangan kebijakan

Implementasi perencanaan klinikdan pengembangan kebijakan

05

10

5. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukungpengawasan atas berbagai isu etika profesi

Implementasi pengawasan isu etikaprofesi

05

10

6. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukungpengawasan atas mutu pelayanan klinik

Implementasi pengawasan mutupelayanan klinik

05

10

Elemen Penilaian TKP.5.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakitdipimpin oleh seorang dengan pelatihan, pendidikan,dan pengalaman yang setara dengan pelayanan yangdiberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; danMPO.1.1, EP 1)

Pimpinan RS Persyaratan jabatan05

10

Regulasi:

Regulasi RS tentang persyaratanjabatan

Regulasi RS tentang uraian jabatan

Dokumentasi :

Sertifikasi dan dokumenpendukung

2. Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk,maka tanggung jawab masing-masing dijabarkan secaratertulis.

Pendokumentasian uraian jabatan05

10

Elemen Penilaian TKP.5.1.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 173: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

1. Pimpinan departemen atau pelayanan memilih danmenggunakan format dan isi yang seragam untukdokumen perencanaan

Pimpinan RS Implementasi keseragamanpendokumentasian program kerjatiap unit

05

10

Regulasi:

Kebijakan dan prosedur

Formulir usuan obat, bahan habispakai, peralatan, agar seragam

Dokumentasi :

Program kerja tiap unit

RKA

Pelatihan penerapan dalam SPOPelayanan

2. Dokumen departemen atau pelayanan menguraikantentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan yangdiberikan oleh setiap departemen atau pelayanan

Isi dokumen tersebut menguraikanpelayanan saat ini dan yangdirencanakan

05

10

3. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen ataupelayanan mengarahkan pemberian pelayanan yangditetapkan

Implementasi regulasi tiap unitkerja

05

10

4. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen ataupelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilanstaf yang diperlukan untuk melakukan asesmen danmemenuhi kebutuhan pasien.

Implementasi pelatihan staf05

10

Elemen Penilaian TKP.5.1.1.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiapdepartemen atau pelayanan

Pimpinan RS Implementasi pengkoordinasianpelayanan tiap departemen ataupelayanan

05

10

Dokumentasi :

Rapat rutin

Rapat koordinasi

2. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengandepartemen dan pelayanan lain.

Implementasi pengkoordinasianpelayanan antar depertemen ataupelayanan lain

05

10

Elemen Penilaian TKP.5.2.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 174: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkanuntuk memberikan pelayanan

Pimpinan RS Implmentasi standar fasilitas dalampelayanan

05

10

Regulasi RS tentang standarfasilitas

Regulasi RS tentang standarketenagaan

2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatanyang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan

Implementasi pengadaan peralatanmedis yang dibutuhkan dalampelayanan

05

10

3. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi stafyang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan (lihatjuga AP.6.3, EP 5)

Implementasi penyediaan sumberdaya manusia yang memberikanpelayanan

05

10

4. Pimpinan merekomendasikan sumber daya khususlainnya yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan

Implementasi penyediaan sumberdaya khusus yang memberikanpelayanan

05

10

5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawabkekurangan sumber daya.

Tindak lanjut kekurangan sumberdaya

05

10

Elemen Penilaian TKP.5.3.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait denganpendidikan, keterampilan, pengetahuan danpengalaman yang dibutuhkan staf profesionaldepartemen

Pimpinan RS Persyaratan jabatan di unit kerja05

10

Dokumentasi :

Dokumen persyaratan jabatan ditiap unit kerja

2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktumelakukan seleksi staf atau merekomendasikan stafprofesional

Implementasi seleksi staf berdasarpersyaratan tersebut

05

10

Elemen Penilaian TKP.5.4.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 175: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

1. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi stafdepartemen yang didokumentasikan. (lihat juga KPS.7;AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)

Pimpinan RS Pendokumentasian orientasi staf 05

10

Dokumentasi :

Pelaksanaan orientasi

Program Orientasi

2. Semua staf departemen telah selesai menjalaniprogram tersebut. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5; danAP.6.2, EP 6)

Implementasi orientasi tersebut 05

10

Elemen Penilaian TKP.5.5.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (qualitymeasures) yang mengatur pelayanan yang diberikandalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a)sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengandepartemen pelayanan tersebut

Pimpinan RS Implementasi evaluasi mutu dalampelayanan

05

10

Dokumentasi :

Program kerja

Laporan bulanan ttg indikatormutu

Analisis terhadap capaian indikatormutu

Tindak lanjut atas hasil analisis

Laporan bulanan2. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait

dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggungjawab mereka di departemen atau pelayanan

Implementasi evaluasi kinerja stafRS 0

510

3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutuapabila dibutuhkan

Implementasi programpengendalian mutu

05

10

4. Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan datadan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola danmeningkatkan asuhan dan pelayanan

Tindak lanjut atas hasil capaianindikator mutu 0

510

5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu didepartemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkaladalam mekanisme pengawasan mutu di rumah sakit.

Implementasi pelaporan tentangindikator mutu 0

510

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 176: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

Elemen Penilaian TKP. 6.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etisdan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.(lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)

Pimpinan RS Penetapan tentang

perlindungan dan hak pasien

05

10

Dokumentasi :

SK Panitia etika RS

Program kerja Panitia Etika RS

2. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelolaetika rumah sakit

Penetapan program kerja untukmengelola etika rumah sakit

05

10

3. Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional daninternational dalam mengembangkan kerangka kerjakode etik rumah sakit

Pimpinan mempertimbangkannorma etika nasional daninternational dalammengembangkan etika rumahsakit

05

10

Elemen Penilaian TKP. 6.1.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumahsakit. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1. EP 2)

Pimpinan RS Pelaksanaan pemberitahuankepemilikan RS

05

10

Dokumentasi :

SK ijin RS

Dokumen informasi pelayanan RS/ Profil RS

SK tarif RS

Rincian tagihan kepada pasien

2. Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan bagipasien

Pelaksanaan pemberian pelayananyang jujur kepada pasien

05

10

3. Rumah sakit menetapkan kebijakan tentangpenerimaan, transfer dan pemulangan pasien (lihat jugaAPK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan APK.4, EP 1-4)

Penetapani regulasi RS tentangpenerimaan, transfer danpemulangan pasien

05

10

4. Rumah sakit secara teliti membuat penagihan ataspelayanannya

Pelaksanaan penagihan biayapelayanan yang teliti

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 177: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

5. Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi danmenyelesaikan konflik apabila insentif finansial danpembayaran merugikan asuhan pasien

Tindak lanjut bila terdapat konflikinsentif finansial yang merugikanasuhan pasien

05

10

Elemen Penilaian TKP. 6.2.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etismendukung hal-hal yang dikonfrontasi/diharapkan padadilema etis dalam asuhan pasien

Pimpinan RS Adanya program kerja panitia etikRS dan sub komite etik dan disiplinpada masalah pelanggaran etikdalam asuhan pasien

05

10

Regulasi RS:

Etika rumah sakit

SK Panitia Etik Rumah Sakit

SK Komite Medik

Dokumentasi :

Program kerja Panitia Etik RumahSakit

Program kerja Sub Komite Etik danDisiplin

Notulen rapat

Laporan

2. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etismendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilemaetis dalam pelayanan non klinis

Adanya program kerja panitia etikRS dan sub komite etik dan disiplinpada masalah pelanggaran etikdalam pelayanan non klinis

05

10

3. Dukungan ini siap tersediaImplementasi dukungan tersebut 0

510

4. Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi pelaporanyang aman bagi masalah etis dan hukum / legal

Adanya pendokumentasian laporanyang aman masalah etis danhukum/ legal

05

10

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

Elemen penilaian MFK 1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggungjawab atas pengelolaan fasilitas mengetahui peraturanperundang-undangan dan ketentuan lainnya yangberlaku terhadap fasilitas rumah sakit.

Pimpinan RS

Ketua dan staf Panitia K3

Ketua unit pemeliharaan sarana

Peraturan perundang-undanganfasilitas RS

05

10

Regulasi tentang fasilitas RS

Dokumen :

Laporan RS tentang fasilitas

Hasil laporan pemeriksaan fasilitas2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atauketentuan alternatif yang disetujui

Penerapan ketentuan tersebut diRS

05

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 178: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

10

3. Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi kondisiseperti hasil laporan terhadap fasilitas atau catatanpemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat

Kesesuaian hasil laporan atau hasilpemeriksaan fasilitas RS olehpetugas yang berwenang

05

10

Elemen Penilaian MFK 2TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f)Maksud dan Tujuan

Pimpinan RS

Ketua dan anggota Panitia K3

Staf RS

Adanya pedoman/panduan untukpenanggulangan bencana, K3, danpemeliharaan fasilitas RS

05

10

Dokumen :

Program kerja keselamatan dankeamanaan (K3) RS

Jadwal pelaksanaan program kerja

Evaluasi disertai tindak lanjut

2. Rencana tersebut terkini atau di update Proses pemutakhiranpedoman/panduan tersebut

05

10

3. Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya Impementasi terhadappedoman/panduan yang dibuat

05

10

4. Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik danupdate rencana tahunan

Proses evaluasi secara teraturterhadap pedoman/panduantersebut

05

10

Elemen Penilaian MFK 3TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Program pengawasan dan pengarahan dapatditugaskan kepada satu orang atau lebih.

Pimpinan RS

Kepala unit pemeliharaan sarana

Ketua dan anggota Panitia K3

Tenaga pengawas

Pelaksanaan pengawasan danpengarahan manajemen risikofasilitas/ lingkungan RS

05

10

Dokumen:

Program pengawasan manajemenrisiko fasilitas RS

Sertifikasi kompetensi

Laporan kerja

2. Kompetensi petugas tersebut berdasarkan ataspengalaman atau pelatihan

Persyaratan petugas yang bolehmelakukan pengawasan danpengarahan

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 179: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

3. Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakanprogram meliputi elemen a) sampai g) Maksud danTujuan.

Rencana kerja dari petugaspengawas

05

10

Elemen Penilaian MFK 3.1.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Ada program untuk memonitor semua aspek dariprogram manajemen risiko fasilitas/lingkungan

Pimpinan RS

Kepala unit pemeliharaan sarana

Ketua dan anggota Panitia K3

Tenaga pengawas

Tersedianya program monitoringterhadap manajemen risikofasilitas/lingkungan

05

10

Dokumen:

Program monitoring manajemenrisiko

Data hasil pemantauan programmanajemen risikofasilitas/lingkungan

2. Data monitoring digunakan untukmengembangkan/meningkatkan program

Data pemantauannya 05

10

Elemen Penilaian MFK 4TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit mempunyai program untuk memberikankeselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik, termasukmemonitor dan mengamankan area yang diidentifikasisebagai risiko keamanan.

Pimpinan RS

Kepala unit pemeliharaan sarana

Ketua dan anggota Panitia K3

Tenaga pengawas

Staf RS terkait

Program keselamatan dankeamanan fasilitas fisik termasukmemonitor dan mengamankan areayang diidentifikasi sebagai risikokeamanan.

05

10

Acuan:

Kepmen PU 10/2000

Permen PU 24/2008

Regulasi RS:

Kebijakan/pedoman/panduan/SPOkeselamatan dan keamanan fasilitasfisik

Program keselamatan dankeamanan fasilitas fisik

Dokumen:

Laporan kejadian cedera

Pelaksanaan pengamanan padamasa pembangunan dan renovasi

2. Program tersebut memastikan bahwa semua staf,pengunjung dan pedagang/vendor dapat diidentifikasi,dan semua area yang berisiko keamanannya dimonitordan dijaga keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, danAP.6.2, EP 1)

Pelaksanaan pemberian identitaskepada staf, pengunjung, vendordan area berisiko

05

10

3. Program tersebut efektif untuk mencegah cedera danmempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga,staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)

Kejadian cedera pada pasien,keluarga, staf dan pengunjung

05

10

4. Program meliputi keselamatan dan keamanan selamamasa pembangunan dan renovasi

Program keselamatan dankeamanan selama masa

05

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 180: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

pembangunan dan renovasi 10 MoU dengan penyewa lahan RS

5. Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencanayang disetujui

Pemanfaatan fasilitas pengamananoleh pimpinan RS

05

10

6. Bila terdapat badan independen dalam fasilitaspelayanan pasien akan disurvei, rumah sakitmemastikan bahwa badan tersebut mematuhi programkeselamatan.

Semua pihak yang berada di areaRS mematuhi ketentuan programkeselamatan

05

10

Elemen Penilaian MFK 4.1.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisikterkini dan akurat yang didokumentasikan

Pimpinan RS

Kepala unit pemeliharaan sarana

Ketua dan anggota Panitia K3

Tenaga pengawas

Staf RS terkait

Pendokumentasian hasilpemeriksaan fasilitas fisik terkinidan akurat

05

10

Dokumen:

Hasil pemeriksaan fasilitas

Tindak lanjut atas hasilpemeriksaan

Hasil evaluasi2. Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko

yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut

Tindak lanjut atas temuan dalampemeriksaan fisik untukmengurangi risiko

05

10

3. Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalammelaksanakan rencananya.

Evaluasi terhadap upayamengurangi risiko

05

10

Elemen Penilaian MFK 4.2.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yangmemenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain

Pimpinan RS Rencana kerja dan anggaranfasilitas RS sesuai peraturan yangberlaku

05

10

Regulasi tentang fasilitas RSDokumen :

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 181: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untukmeningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, ataukomponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapatberoperasi secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1,EP 5)

Implementasi dari RKA tersebut

05

10

Anggaran untuk perbaikan

Elemen Penilaian MFK 5TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbahberbahaya dan mempunyai daftar terbaru/mutakhirdari bahan berbahaya tersebut di rumah sakit. (lihatjuga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1)

Pimpinan RS

Ketua dan anggota Panitia K3

Staf RS terkait

Proses identifikasi bahan danlimbah berbahaya dan daftarterbaru dari bahan dan limbahberbahaya tersebut

05

10

Regulasi RS tentang bahan danlimbah berbahaya serta penggunaanAPD

Dokumen implementasi :

Daftar dan lokasi bahan limbahberbahaya terbaru di RS

Hasil investigasi dari tumpahan,paparan dan insiden lainnya

MoU dengan penyewa lahan RS

2. Rencana untuk penanganan, penyimpanan danpenggunaan yang aman disusun dandiimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1,Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP4; dan AP.6.6, EP 3)

Implementasi dari hasil identifikasitersebut 0

510

3. Rencana untuk pelaporan dan investigasi daritumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnyadisusun dan diterapkan.

Implementasi sistem pelaporan daninvestigasi dari tumpahan, paparan(exposure)dan insiden lainnya

05

10

4. Rencana untuk penanganan limbah yang benar didalam rumah sakit dan pembuangan limbah berbahayasecara aman dan sesuai ketentuan hukum disusun danditerapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4)

Implementasi dari regulasi RStentang bahan dan limbahberbahaya

05

10

5. Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yangbenar dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparandisusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2,EP 5; dan AP.6.6, EP 5)

Implementasi dari penggunaan APDjika terdapat tumpahan danpaparan dari bahan dan limbahberbahaya

05

10

6. Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan,meliputi setiap izin, lisensi, atau ketentuan persyaratanlainnya disusun dan diterapkan.

Dokumen persyaratan staf yangdiperbolehkan mengelola bahandan limbah berbahaya

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 182: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

7. Rencana untuk pemasangan label pada bahan danlimbah berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat jugaAP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)

Implementasi pemasangan labelpada bahan dan limbah berbahaya.

05

10

8. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayananpasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikanbahwa unit tersebut mematuhi rencana penangananbahan berbahaya.

Semua pihak yang ada di RSmematuhi rencana penangananbahan berbahaya

05

10

Elemen Penilaian MFK 6TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinanterjadinya bencana internal dan eksternal, sepertikeadaan darurat dalam masyarakat, wabah danbencana alam atau bencana lainnya, serta terjadinyakejadian wabah yang menimbulkan terjadinya risikoyang signifikan.

Pimpinan RS

Ketua dan anggota Panitia K3

Staf RS terkait

Proses identifikasi bencana interbaldan eksternal di RS

05

10

Regulasi:

Pedoman penanggulangankebakaran, kewaspadaan bencanadan evakuasi

Dokumen :

Pelatihan penanggulangankebakaran, kewaspadaan bencanadan evakuasi

2. Rumah sakit merencanakan untuk menanganikemungkinan bencana, meliputi item a) sampai g) diatas

Implementasi penanggulanganbencana hasil proses identifikasitersebut

05

10

Elemen Penilaian MFK 6.1.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atausekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sampai g) darirencana

Pimpinan RS

Staf RS

Penyewa lahan RS

Implementasi ujicobapenanggulangan kedaruratankomunitas sekurang-kurangnya c)sampai g)

05

10

Dokumen :

Program penanggulangankebakaran, kewaspadaan bencanadan evakuasi

Posttest

Sertifikasi

MoU dengan penyewa lahan RS

2. Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-jawab(debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan

Hasil tanya jawab/posttest dariujicoba tersebut

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 183: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

3. Bila terdapat badan independen dalam fasilitaspelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakitmemastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencanakesiapan menghadapi bencana.

Semua pihak yang ada di RSmematuhi rencana kesiapanmenghadapi bencana

05

10

Elemen Penilaian MFK 7 TELUSURSKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Rumah sakit merencanakan program untuk memastikanseluruh penghuni rumah sakit aman dari kebakaran,asap atau kedaruratan lain yang bukan kebakaran.

Pimpinan RS

Ketua dan anggota Panitia K3

Staf terkait

Program K3 pengamanankebakaran, asap atau kedaruratanlain yang bukan kebakaran

05

10

Regulasi tentang penanggulangankebakaran

Dokumen :

Program K3

Laporan kegiatan

Sertifikasi

MoU dengan penyewa lahan RS

2. Program dilaksanakan secara terus-menerus dankomprehensif untuk memastikan bahwa seluruh ruangrawat pasien dan tempat kerja staf termasuk dalamprogram.

Implementasi program K3 tersebutoleh semua pihak yang ada di RS

05

10

3. Bila terdapat badan independen di fasilitas pelayananpasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikanbahwa badan tersebut mematuhi rencana pengamanankebakaran.

Semua pihak yang ada di RSmematuhi rencana pengamanankebkaran

05

10

Elemen Penilaian MFK 7.1.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Program termasuk pengurangan risiko kebakaran; Pimpinan RS

Ketua dan anggota Panitia K3

Program pengurangan risikokebakaran

05

10

Dokumen :

Program Pengamanan kebakarandan evakuasi

2. Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat adapembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas;

Program asesmen risiko kebakaranterhadap pembangunan di atauberdekatan dengan fasilitas

05

10

3. Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap; Program deteksi dini kebakaran danasap

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 184: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

4. Program termasuk meredakan kebakaran danpengendalian (containment) asap.

Program meredakan kebakaran danpengendalian (containment) asap

05

10

5. Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang amandari fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakarandan kedaruratan bukan kebakaran.

Program evakuasi/ jalan keluar bilaterjadi kedaruratan akibatkebakaran dan kedaruratan bukankebakaran

05

10

Elemen Penilaian MFK 7.2.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksidan diuji coba, serta dipelihara, yang frekuensinyaditetapkan oleh rumah sakit

Pimpinan RS

Ketua dan anggota Panitia K3

Staf RS

Implementasi uji coba danpemeliharaan sistem deteksikebakaran dan pemadaman

05

10

Regulasi tentang pemeliharaan sistemdeteksi kebakaran dan pemadaman

Dokumen :

Daftar sistem deteksi kebakarandan alat pemadaman

Bukti ujicoba dan pemeliharaansistem deteksi serta alatpemadam

Sertifikasi pelatihan pemadamandan evakuasi

2. Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam perencanaanpengamanan kebakaran dan asap (lihat juga MFK.11.1,EP1)

Program pelatihan staf dalampengamanan kebakaran

05

10

3. Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya setahunsekali dalam rencana pengamanan kebakaran dan asap.(Lihat juga MFK 11.1, EP 1).

Program pelatihan staf tersebutdilakukan sekurangnya setahunsekali

05

10

4. Staf dapat memeragakan cara membawa pasien ketempat aman.

Implementasi evakuasi pasien 05

10

5. Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dansistem didokumentasikan.

Pendokumentasian ujicoba danpemeliharaan sistem deteksi danpemadaman

05

10

Elemen Penilaian MFK 7.3.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 185: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

1. Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau proseduruntuk melarang merokok.

Pimpinan RS

Staf RS

Peraturan larangan merokok

05

10

Acuan :

Instruksi Menkes RI No.84/Menkes/Inst/II/2002 tentangKawasan Tanpa Rokok di TempatKerja dan Sarana Kesehatan

2. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagipasien, keluarga, pengunjung dan staf.

Sasaran peraturan tersebut 05

10

Regulasi tentang larangan merokok

3. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telahdimplementasikan

Implementasi peraturan tersebut 05

10

Elemen Penilaian MFK 8TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola sesuairencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1)

Pimpinan RS

Ketua dan anggota unitpemeliharaan sarana RS

Program pengadaan danpemeliharaan peralatan medis

05

10

Rencana Kerja dan Anggaran alatmedis

Dokumen :

Daftar inventaris peralatan medis

Bukti pemeliharaan dan kalibrasialat medis

Bukti ujicoba alat

Surat tugas/ sertifikasi petugaspemeliharaan alat

2. Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis.(lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4)

Daftar inventaris peralatan medis 05

10

3. Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat jugaAP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)

Implementasi pemeliharaan dankalibrasi alat

05

10

4. Peralatan medis diuji coba sejak baru dan sesuai umur,penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4,EP 5, dan AP.6.5, EP 5)

Implementasi ujicoba alat sesuaipenggunaannya dan rekomendasipabrik

05

10

5. Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga AP.5.4,EP 6, dan AP.6.5, EP 6)

Program pemeliharaan preventif 05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 186: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

6. Tenaga yang kompeten memberikan pelayanan ini.Persyaratan tenaga pemeliharaanperalatan medis.

05

10

Elemen Penilaian MFK 8.1.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Data hasil monitoring dikumpulkan dandidokumentasikan untuk program manajemenperalatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5,EP 7)

Data hasil pemantauanpemeliharaan peralatan medis

05

10

Regulasi tentang pemeliharaan alat

Dokumen implementasi :

Bukti pemeliharaan dan kalibrasialat

Hasil pemeliharaan dan kalibrasi

2. Data hasil monitoring digunakan untuk keperluanperencanaan dan perbaikan

Tindak lanjut dari hasil pemantauantersebut

05

10

Elemen Penilaian MFK 8.2.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan dirumah sakit

Pimpinan RS Sistem penarikan produk/alat 05

10

Regulasi tentang penarikan kembaliproduk/peralatan RS

Dokumen :

Bukti penarikan produk/alat2. Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan

setiap produk dan peralatan yang dalam prosespenarikan kembali.

Kebijakan atau prosedur penarikankembali

05

10

3. Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan. Implementasi dari kebijakan atauprosedur tersebut

05

10

Elemen Penilaian MFK 9TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu Pimpinan RS

Ketua dan anggota unit

Implementasi ketersediaan airminum 24 jam

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 187: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu pemeliharaan sarana RS Implementasi ketersediaan listrik24 jam

05

10

Elemen Penilaian MFK 9.1.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yangberisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atauair minum terkontaminasi atau terganggu.

Pimpinan RS

Ketua dan anggota unitpemeliharaan sarana RS

Proses identifikasi area berisikotinggi bila terjadi gangguan listrikatau air minum

05

10

Regulasi tentang pengadaan sumberlistrik dan air minum serta sumberalternatifnya.

Dokumen :

Daftar area berisiko tinggi bilaterjadi gangguan listrik atau airminum

Daftar sumber alternatif listrikatau air minum

2. Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila halitu terjadi.

Pencegahan terjadinya gangguanlistrik atau air minum

05

10

3. Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan airminum alternatif dalam keadaan emergensi.

Sumber alternatif listrik atau airminum

05

10

Elemen Penilaian MFK 9.2.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit melakukan uji coba sumber air minumalternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih seringbila diharuskan oleh peraturan perundangan yangberlaku atau oleh kondisi sumber air

Pimpinan RS

Ketua dan anggota unitpemeliharaan sarana RS

Implementasi ujicoba sumberalternatif air minum

05

10

Dokumen :

Daftar sumber alternatif airminum dan listrik

Bukti ujicoba sumber alternatifair minum dan listrik

Data hasil ujicoba2. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebutPendokumentasian hasil uji coba 0

510

3. Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik alternatifsekurangnya setahun sekali atau lebih sering biladiharuskan oleh peraturan perundangan yang berlakuatau oleh kondisi sumber listrik.

Implementasi ujicoba sumberalternatif listrik

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 188: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

4. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebutPendokumentasian hasil uji coba 0

510

Elemen Penilaian MFK 10TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gasmedis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya.

Pimpinan RS

Ketua dan anggota unitpemeliharaan sarana

Proses identifikasi sistempendukung, gas medis, ventilasidan sistem kunci di RS

05

10

Regulasi RS tentang pemeliaraansistem pendukung, gas medis,ventilasi dan sistem kunci

Dokumen :

Daftar sistem pendukung, gasmedis, ventilasi dan sistem kunciyang ada di RS

Hasil pemeriksaan

Bukti pemeliharaan

Bukti ujicoba

2. Sistem kunci diperiksa secara teraturProses pemeriksaan sistem kunci 0

510

3. Sistem kunci diuji coba secara teraturProses ujicoba sistem kunci 0

510

4. Sistem kunci dipelihara secara teraturProses pemeliharaan sistem kunci 0

510

5. Sistem kunci ditingkatkan bila perluTindak lanjut dari hasil pemeriksaan 0

510

Elemen Penilaian MFK 10.1TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Kualitas air dimonitor secara teraturPemantauan kualitas air 0

510

Regulasi RS :

Pengadaan air bersih

Pemantauan air bersih

2. Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renaldialysis diperiksa secara teratur.

Pemantauan air di ruanghemodialisa

05

10

Elemen Penilaian MFK 10.2.TELUSUR

SKOR DOKUMEN

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 189: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

SASARAN MATERI

1. Data hasil monitoring dikumpulkan dandidokumentasikan untuk program manajemenpendukung/utiliti medis.

Tenaga pengawas sistempendukung/ utiliti medis

Pendokumentasian hasilpemantauan sistem pendukung/utiliti

05

10

Dokumen :

Data hasil pemantauan sistempendukung/utiliti

2. Data hasil monitoring digunakan untuk tujuanperencanaan dan peningkatan.

Tindak lanjut hasil pemantauan 05

10

Elemen Penilaian MFK 11TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Untuk setiap komponen dari program manajemenfasilitas dan keselamatan rumah sakit, ada pendidikanyang direncanakan untuk memastikan staf dari semuashift dapat menjalankan tanggung jawab mereka secaraefektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)

Pimpinan RS

Staf RS

Penyewa lahan RS

Program pelatihan staf RS tentangmanajemen fasilitas dankeselamatan

05

10

Rencana Kerja dan Anggaran

Dokumen :

Program manajemen fasilitas dankeselamatan

Daftar hadir

Pre/ post test

Sertifikasi

2. Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor,pekerja kontrak dan lainnya yang diidentifikasi rumahsakit serta stafnya yang bekerja dalam beberapa shift.

Semua pihak yang ada di RSmengikuti pelatihan tersebut

05

10

Elemen Penilaian MFK 11.1.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakanperan mereka dalam menghadapi kebakaran.

Pimpinan RS

Staf RS

Implementasi dalampenanggulangan kebakaran

05

10

Regulasi RS tentang pengamanankebakaran, keamanan, bahanberbahaya dan kedaruratan

2. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakantindakan untuk menghilangkan,mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentangkeselamatan, keamanan dan risiko lainnya.

Implementasi dalammenghilangkan,mengurangi/meminimalisir ataumelaporkan tentang keselamatan,keamanan dan risiko lainnya.

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Page 190: SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)rsj.babelprov.go.id/sites/default/files/file/artikel/Standar... · SPO pemasangan gelang identifikasi 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

3. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakantindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalampenyimpanan, penanganan dan pembuangan limbahgas medis, bahan dan limbah berbahaya dan yangberkaitan dengan kedaruratan.

Implementasi dalam penyimpanan,penanganan dan pembuanganlimbah gas medis, bahan danlimbah berbahaya dan yangberkaitan dengan kedaruratan

05

10

4. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakanprosedur dan peran mereka dalam penanganankedaruratan dan bencana internal atau ekternal(community).

Implementasi dalam penanganankedaruratan dan bencana internalatau ekternal (community).

05

10

Elemen Penilaian MFK 11.2.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis dansistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya.

Staf RS terkait Program pelatihan staf dalammengoperasikan peralatan medisdan sistem utiliti

05

10

Regulasi RS tentang pengoperasianperalatan medis dan sistem utiliti

Dokumen implementasi :

Program pelatihan

Sertifikasi

2. Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis dansistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya.

Program pelatihan staf dalampemeliharaan peralatan medis dansistem utiliti

05

10

Elemen Penilaian MFK 11.3.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalammemelihara fasilitas yang aman dan efektif.

Ketua dan anggota Panitia K3

Ketua dan anggota unitpemeliharaan sarana

Uraian tugas Ketua dan anggotaPanitia K3 dan Ketua serta anggotaunit pemeliharaan fasilitas RS

05

10

Regulasi yang memuat uraian tugasketua dan anggota Panitia K3 sertaunit pemeliharaan fasilitas RS

Dokumen implementasi :

Program K3 tentang pelatihanpemeliharaan fasilitas RS

Pre/post test

Sertifikasi

2. Pelatihan dan testing staf didokumentasikan denganmencatat siapa yang dilatih dan dites, serta hasilnya.

Pendokumentasian pelatihanpemeliharaan fasilitas RS

05

10

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com