satu tahun pelaksanaan jaminan kesehatan nasional · kesehatan nasional, serta memberikan masukan...
TRANSCRIPT
1
1
SATU TAHUN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Direktorat Perlindungan dan Kesejahteraan Masyarakat
Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional/Badan Perencanaan
Pembangunan Nasional
2015
2
SATU TAHUN PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Hak Cipta © Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional/
Badan Perencanaan Pembangunan Nasional
Direktorat Perlindungan dan Kesejahteraan Masyarakat
Hak cipta dilindungi undang-undang
All rights reserved
Cetakan I, Agustus2015
Pengarah : Rahma Iryanti
Penanggung Jawab : Vivi Yulaswati
Editor : Chairul Rijal
Dinar Dana Kharisma
Ekaning Wedarantia
Penulis : Nur Nisahairini
Diterbitkan oleh:
Direktorat Perlindungan dan Kesejahteraan Masyarakat
Kementeriaan PPN/Bappenas
Jln. Taman Suropati No.2, Jakarta 10310
Telp./Faks. +62 21 3149187
Email: [email protected]
Website: www.bappenas.go.id
ISBN : 978-602-17638-3-4
3
Kata Sambutan
Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) bertujuan untuk memberikan jaminan terpenuhinya
kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap peserta dan/atau anggota keluarganya. Untuk
memastikan tujuan tersebut, Undang-Undang Sistem Jaminan Sosial Nasional No. 40 Tahun
2004 mengamanatkan diselenggarakannya lima program Jaminan Sosial Nasional, yaitu
Jaminan Kesehatan, Jaminan Kematian, Jaminan Kecelakaan Kerja, Jaminan Hari Tua, dan
Jaminan Pensiun.
Jaminan kesehatan merupakan kebutuhan dasar utama yang paling diperlukan oleh semua
penduduk, dengan dasar tersebut UU No.24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial mendorong Program Jaminan Kesehatan untuk lebih dahulu di implementasikan mulai 1
Januari 2014. Pelaksanaan Program Jaminan Sosial lainnya akan menyusul diimplementasikan
mulai 1 Juli 2015.
Sesuai dengan amanat pada Perpres No. 12 Tahun 2013, kepesertaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) di targetkan mencapai cakupan semesta pada tahun 2019. RPJMN
2015-2019 telah menyusun berbagai arahan dan strategi untuk mencapai cita-cita mulia ini.
Kepesertaan semesta dibutuhkan untuk memastikan terselenggaranya Program JKN yang
berkesinambungan karena memiliki kumpulan risiko yang baik sehingga risiko pembiayaan yang
dibutuhkan lebih mudah diprediksi.
Selaras dengan itu, Buku Satu Tahun Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional ini mencoba
memotret dinamika yang terjadi pada satu tahun awal implementasi program Jaminan
Kesehatan Nasional, serta memberikan masukan dan terobosan yang berlandaskan bukti
empiris untuk mewujudkan Kepesertaan Semesta Jaminan Kesehatan Nasional 2019. Buku ini
sekaligus diharapkan bisa menjadi cermin pelajaran berharga bagi Program Jaminan Sosial
lainnya dalam lingkup SJSN yang akan diselenggarakan mulai 1 Juli 2015.
Semoga buku ini bermanfaat dalam mendukung upaya pemerintah untuk memberikan jaminan
terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak dan mendorong perbaikan kualitas hidup bagi
seluruh penduduk Indonesia.
Jakarta, Juni 2015
Direktur Perlindungan dan Kesejahteraan Masyarakat
Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional/Badan Perencanaan Pembangunan Nasional
Dr. Vivi Yulaswati, M.Sc.
4
Daftar Isi
Kata Sambutan ..................................................................................................................................... 1
Daftar Isi .............................................................................................................................................. 4
Daftar Gambar ..................................................................................................................................... 6
Daftar Tabel ......................................................................................................................................... 8
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................................... 9
1.1 Latar Belakang ..................................................................................................................... 9
1.2 Tujuan ................................................................................................................................... 11
BAB II 12
SEJARAH JAMINAN KESEHATAN DI INDONESIA ......................................................................... 12
2.1 Era Sebelum Krisis 1998...................................................................................................... 12
2.2 JPS BK .................................................................................................................................. 13
2.2 Lahirnya SJSN dan Askeskin ............................................................................................... 14
2.3 Penyempurnaan Askeskin Menjadi Jamkesmas,, .............................................................. 16
2.4 Menjamurnya Jamkesda, ................................................................................................... 18
2.5 Revitalisasi SJSN ................................................................................................................. 19
2.4.1 Penyempurnaan peraturan ........................................................................................ 19
2.4.1 Lahirnya JKN dan BPJS Kesehatan ............................................................................ 21
BAB III 24
Satu Tahun Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional .............................................................. 24
3.1 Perluasan Kepesertaan ..................................................................................................... 24
3.1.1 Kepesertaan JKN dan perkembangan terakhir ........................................................ 24
3.1.2 Permasalahan kepesertaan PPU ................................................................................ 32
3.1.3 Permasalahan kepesertaan PBPU ............................................................................. 34
3.1.4 Permasalahan Integrasi Program Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) ............ 41
3.2 Ketersediaan dan Kualitas Layanan Kesehatan ............................................................... 43
3.2.1 Ketersediaan sarana dan tenaga kesehatan ............................................................ 45
3.2.2 Disparitas Antar Daerah ............................................................................................ 49
3.2.3 Koordinasi Manfaat .................................................................................................... 51
3.2.3 Inklusifitas Manfaat dan Akses JKN .......................................................................... 56
3.3 Kesinambungan Keuangan ................................................................................................57
3.3.1 Perkembangan Kondisi Keuangan Terakhir ..............................................................57
3.3.2 Permasalahan Adverse Selection ............................................................................... 59
5
3.3.3 Kesinambungan Pembayaran Iuran .......................................................................... 60
3.3.4 Fraud ........................................................................................................................... 60
3.4 Organisasi dan Manajemen BPJS Kesehatan ................................................................... 64
3.4.1 Permasalahan Organisasi dan Manajemen BPJS Kesehatan ................................... 64
3.4.2 Keluhan ....................................................................................................................... 65
3.5 Peran Pemerintah .............................................................................................................. 66
3.5.1 Koordinasi Lintas Sektor dan Support Terhadap BPJS ............................................ 66
3.5.2 Kelengkapan dan Relevansi Regulasi ........................................................................ 70
3.5.3 Pendanaan .................................................................................................................. 73
BAB IV PENUTUP ........................................................................................................................... 74
4.1 Kesimpulan ......................................................................................................................... 74
4.2 Langkah Pengembangan ................................................................................................... 75
5.2.1 Perluasan kepesertaan............................................................................................... 75
5.2.2 Ketersediaan dan kualitas layanan ............................................................................ 76
5.2.3 Kesinambungan Keuangan ........................................................................................ 76
5.2.4 Organisasi dan manajemen BPJS Kesehatan ............................................................ 77
5.2.5 Peran Pemerintah....................................................................................................... 77
6
Daftar Gambar
Gambar 1. Peserta Berbagai Skema Jaminan Kesehatan di Indonesia Juni 2013 ................... 10
Gambar 2. Penahapan Kepesertaan JKN .................................................................................. 26
Gambar 3. Cakupan Kepesertaan JKN Tahun 2014 (Jiwa) ....................................................... 27
Gambar 4. Komposisi Kepesertaan JKN Per Triwulan 2014 ..................................................... 27
Gambar 5. Cakupan Kepesertaan JKN2014 Berdasarkan Jumlah Penduduk Per Provinsi ..... 29
Gambar 6. Penduduk non JKN Menurut Jenis Kepesertaan di 8 Provinsi dengan
Penduduk Non JKN Terbesar .................................................................................. 29
Gambar 7. Cakupan Kepesertaan PPU dan PBPU Nasional, Desember 2014 ......................... 30
Gambar 8. % Cakupan Kepesertaan JKN 2014 per Provinsi ....................................................... 31
Gambar 9. Pencapaian Target Kepesertaan PBPU di Beberapa Daerah, 2014 ....................... 35
Gambar 10. Pemilihan Kelas Perawatan Peserta PBPU di Provinsi Bali dan Maluku Utara,
2014 ........................................................................................................................... 35
Gambar 11. Rasio Pendaftar PBPU Berdasarkan Usia di BPJS Kesehatan Cabang Ternate,
2014 ........................................................................................................................... 36
Gambar 12. Perbandingan Ratio Pemanfaatan Layanan Kesehatan, 2014 ............................... 36
Gambar 13. Rentang Pemanfaatan Layanan Kesehatan Tingkat Lanjut oleh PBPU
dengan Waktu Pendaftaran Sebagai Peserta ........................................................ 37
Gambar 14. Jumlah Anggota Keluarga yang Terdaftar pada JKN ............................................. 37
Gambar 15. Pembayaran Iuran PBPU ......................................................................................... 38
Gambar 16. Roadmap BPJS Kesehatan ...................................................................................... 46
Gambar 17. Faskes Primer Kerjasama BPJS Kesehatan, 2014.................................................... 47
Gambar 18. Rumah Sakit Kerjasama BPJS Kesehatan, 2014 ...................................................... 48
Gambar 19. Ketersediaan dan Kebutuhan Faskes Primer Berdasarkan Kebutuhan
Peserta JKN dan Seluruh Penduduk, 2014 (komparasi terhadap standar 1 :
5.000) ....................................................................................................................... 49
Gambar 20. Gambaran Kesenjangan Kebutuhan dan Ketersediaan Faskes Primer di
Provinsi Gorontalo, 2014 .......................................................................................... 50
Gambar 21. Ketersediaan dan Kebutuhan Tempat Tidur di Faskes Lanjutan Berdasarkan
Kebutuhan Peserta JKN dan Seluruh Penduduk, 2014 (Standar 1 TT : 1000
peserta) ..................................................................................................................... 51
Gambar 22. Konsep Pelaksanaan Program Koordinasi Manfaat JKN dengan Asuransi
Kesehatan Tambahan .............................................................................................. 53
Gambar 23. Mekanisme Klaim Koordinasi Manfaat di RS Faskes BPJS Kesehatan .................. 55
Gambar 24. Mekanisme Klaim Koordinasi Manfaat di RS Non Faskes BPJS Kesehatan .......... 55
Gambar 25. Rasio Klaim Pelayanan Kesehatan JKN, Januari-Desember 2014 .......................... 58
Gambar 26. Perbandingan Rerata Biaya Pelayanan Kesehatan dengan Rerata
Pendapatan Iuran JKN 2014 .................................................................................... 58
Gambar 27. Kasus RJTL dengan Jumlah Kunjungan >2 Kali/Bulan, Januari – Mei 2014 ............ 62
Gambar 28. Persentase Kasus Berdasarkan Severity Level, 2014.............................................. 63
Gambar 29. Keluhan Peserta JKN yang Disampaikan ke BPJS Kesehatan, 2014 ...................... 66
Gambar 30. Alur Penegakan Kepatuhan bagi PPU yang Belum Mendaftar di BPJS
Kesehatan Provinsi Gorontalo ................................................................................ 67
7
Gambar 31. Alur Penegakan Kepatuhan bagi PPU yang Menunggak Iuran di BPJS
Kesehatan Provinsi Gorontalo ................................................................................. 67
Gambar 32. Leaflet Sosialisasi JKN oleh Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah .......................... 69
8
Daftar Tabel
Tabel 1. Daftar Peraturan Pelaksana UU SJSN dan UU BPJS yang Diterbitkan Pada Tahun
2013 ................................................................................................................................... 20
Tabel 2. Daftar Peraturan Jaminan Kesehatan Nasional Tahun 2014 .......................................... 22
Tabel 3. Kelompok Kepesertaan JKN ............................................................................................ 24
Tabel 4. Besaran Iuran Jaminan Kesehatan Nasiona ................................................................... 25
Tabel 5. Cakupan Kepesertaan JKN Kelompok Pemberi Kerja di 8 Provinsi Non-JKN
terbesar, Desember 2014 ................................................................................................. 30
Tabel 6. Cakupan Kepesertaan JKN Berdasarkan Target Kepesertaan BPJS Kesehatan dan
Keseluruhan Tenaga Kerja Non-PNS, Desember 2014 ................................................... 33
Tabel 7. Tingkat Utilisasi JKN, 2014 ............................................................................................... 44
Tabel 8. Kebutuhan dan Ketersediaan Tenaga Kesehatan di Faskes Primer, 2014 .................... 46
Tabel 9. Kebutuhan dan Ketersediaan Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit Pemerintah,
2014 ................................................................................................................................... 46
Tabel 10. Kredensialing Fasilitas Tingkat Pertama (FKTP) BPJS Kesehatan Gorontalo, 2014 ...... 48
Tabel 11. Matriks Koordinasi Manfaat JKN, 2014 ........................................................................... 54
Tabel 12 Besaran Rasio Klaim Per Kelompok Kepesertaan, 2014................................................. 59
Tabel 13. Kolektabilitas Iuran JKN per Desember 2014 (Dalam Juta Rupiah) .............................. 60
Tabel 14. Jumlah Kasus, Total Klaim, dan Unit Cost RJTL BPJS Kesehatan Gorontalo ................ 63
Tabel 15. Jumlah Kasus, Total Klaim, dan Unit Cost RITL BPJS Kesehatan Gorontalo................. 63
Tabel 16. Strategi Integrasi Jamkesda dengan JKN di Provinsi Jawa Barat ................................. 70
Tabel 17. Daftar Peraturan JKN yang dirumuskan pada tahun 2014 .............................................. 71
Tabel 18. Peraturan Lain terkait JKN yang dikeluarkan oleh Kementerian/Lembaga terkait
Tahun 2014 ........................................................................................................................ 72
Tabel 19. Penerimaan Iuran JKN Per Desember 2014 .................................................................... 73
9
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG 1 Januari 2014 merupakan titik awal fase baru upaya perbaikan kesehatan penduduk Indonesia.
Melalui UU SJSN (UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional), UU BPJS (UU
No. 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial), dan Perpres Jaminan
Kesehatan (Perpres No. 12 Tahun 2013 jo Perpres No.111 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan), Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) secara resmi diimplementasikan untuk
memberikan jaminan kepada peserta agar dapat memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan
dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.1 Program JKN diselenggarakan
oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) yang merupakan
transformasi dari PT Askes (Persero)
JKN diselenggarakan secara nasional dengan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas.2 Melalui
prinsip asuransi sosial, kepesertaan JKN bersifat wajib bagi seluruh penduduk. Dengan prinsip
ini diharapkan akan terjadi gotong royong antar peserta dalam dua hal. Pertama, gotong
royong risiko sakit dari penduduk sehat kepada penduduk sakit. Kedua, gotong royong risiko
pengeluaran kesehatan yang besar/katastropik dari penduduk kaya kepada penduduk miskin.
Dengan demikian, hal ini akan mendukung terselenggaranya prinsip ekuitas (kesamaan dalam
memperoleh pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis), sehingga tidak ada lagi masyarakat
yang memiliki halangan, khususnya halangan finansial, untuk mengakses pelayanan kesehatan.
Program ini diperkirakan akan memberikan banyak perubahan terhadap sistem kesehatan di
Indonesia, seperti pada manajemen pembiayaan, manajemen pelayanan kesehatan, manajemen
informasi, koordinasi lintas sektor, dan lainnya. Lebih jauh, sistem ini diperkirakan juga akan
berpengaruh terhadap aspek lain di luar sistem kesehatan itu sendiri, seperti aspek ekonomi;
aspek usaha, aspek ketenagakerjaan, dan aspek pengupahan; aspek penanggulangan
kemiskinan dan perlindungan sosial; sampai dengan aspek pendataan dan pencatatan
kependudukan.
Peserta JKN per 1 Januari 2014 adalah peserta program-program jaminan kesehatan yang
dialihkan secara langsung ke program JKN, yaitu peserta Jamkesmas, Askes PNS, Jaminan
Kesehatan TNI/POLRI, dan JPK Jamsostek. Mulai saat itu pula, BPJS Kesehatan membuka
pendafataran bagi setiap penduduk yang ingin mendaftar JKN, baik perorangan, melalui
perusahaan, ataupun melalui pemerintah daerah sebagai Penerima Bantuan Iuran (PBI) daerah.
BPJS Kesehatan memperkirakan jumlah peserta JKN per 1 Januari 2014 sebanyak 48,2% dari total
penduduk Indonesia3, atau sebanyak 110,4 juta jiwa. Perpres Jaminan Kesehatan
mengamanahkan seluruh penduduk Indonesia telah terdaftar sebagai peserta JKN atau
mencapai Universal Health Coverage (UHC) pada tahun 2019.
1Pasal 20, UU No. 40 Tahun 2004 tentang sistem Jaminan Sosial Nasional 2Pasal 19, UU No. 40 Tahun 2004 tentang sistem Jaminan Sosial Nasional 3Lampiran Pidato Presiden. Badan Perencana Pembangunan Nasional/Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional. 2014
10
Gambar 1. Peserta Berbagai Skema Jaminan Kesehatan di Indonesia Juni 2013
Sumber: Mukti, Ali Ghufran. Presentasi: Indonesia o n Its Path to Universal Health Coverage -
Expanding Coverage for Informal Sector. 2013
Sebagai program yang baru mulai diimplementasikan, Program JKN menghadapi banyak
tantangan. Pertama, terkait perluasan kepesertaan. Lebih dari separuh penduduk Indonesia
belum tercakup dalam program JKN. Tantangan perluasan kepesertaan terbesar bukan lah pada
penduduk miskin karena 36% (86,4 juta jiwa) penduduk termiskin telah dibayarkan iuran JKN-
nya oleh Pemerintah Pusat melalui Kementerian Kesehatan. Tantangan terbesar justru ada pada
penduduk mampu, terutama yang sehat, untuk turut serta dalam program ini. Penduduk
kelompok ini tidak layak untuk menerima bantuan iuran namun diperkirakan memiliki kemauan
(willingness) yang rendah untuk membayar iuran dan bergabung dalam program JKN karena
berbagai faktor. Selain itu kelompok penduduk ini kebanyakan berada pada sektor informal,
sehingga dari sisi administrasi akan cukup sulit untuk mendaftarkan dan mengelola
keanggotaan JKN mereka.
Kedua, penyiapan pelaksanaan program JKN belum diimbangi dengan persiapan di sektor
pelayanan kesehatan. Lonjakan peserta JKN sangat berpengaruh terhadap kunjungan dan
penggunaan layanan kesehatan di fasilitas kesehatan (faskes) yang bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan. Jika tidak diantisipasi dan ditangani dengan baik, dapat menimbulkan kekacauan
pelayanan kesehatan yang akan sangat berpengaruh terhadap kualitas layanan.
Ketiga, terkait kesinambungan keuangan program JKN. Sejak ditetapkannya besaran iuran JKN,
beberapa pihak, termasuk BPJS Kesehatan, berpendapat bahwa besaran iuran tersebut belum
sesuai dengan tarif pembiayaan kesehatan yang akan dikeluarkan. Kemudian, saat ini
pendaftaran JKN oleh peserta perorangan lebih banyak didominasi oleh mereka yang
membutuhkan pelayanan kesehatan dengan biaya cukup besar dalam waktu dekat sehingga
kemungkinan terjadinya adverse selection sangat sulit dihindari.
Keempat, terkait sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) pada tingkat
provinsi/kabupaten/kota untuk dapat beroperasi dan mendukung JKN. Pelaksanaan Jamkesda
saat ini memiliki skema, mekanisme, sasaran, serta besaran anggaran yang sangat variatif antar
daerah. Ke depannya Jamkesda harus diarahkan untuk dapat mengikuti dan mendukung JKN
yang dikelola BPJS Kesehatan. Sebagai contoh Pemerintah daerah bisa mengalokasikan dana
Jamkesda untuk memberikan bantuan iuran JKN kepada masyarakat yang dianggap layak,
seperti halnya yang dilaksanakan Pemerintah Pusat untuk penduduk miskin dan tidak mampu.
Sesuai roadmap JKN, diharapkan, seluruh Jamkesda telah berintegrasi pada tahun 2016. Pada
Askes PNS 7% TNI/POLRI
1%
Jamkesmas 35%
JPK Jamsostek 3%
Jamkesda/PJKMU 18%
Jaminan Perusahaan 7%
Asuransi Swasta 1%
Penduduk Tanpa Jaminan
28%
11
tahun 2013, peserta program Jamkesda di seluruh wilayah Indonesia sebanyak 45 juta jiwa4.
Sedangkan berdasarkan data per Desember 2013, baru sejumlah 11,2 juta jiwa peserta Jamkesda
yang berkomitmen akan berintegrasi ke JKN.
Keempat, hal yang disebutkan di atas adalah sebagian kecil dari sederet tantangan yang harus
dihadapi dalam satu tahun implementasi Program JKN. Terlepas dari itu, JKN merupakan
program yang sangat dibutuhkan terutama untuk memastikan pemenuhan hak setiap
penduduk untuk mendapatkan layanan kesehatan yang berkualitas5 serta memperbaiki status
kesehatan. Perbaikan status kesehatan tentunya akan sangat berpengaruh terhadap kualitas
pembangunan Indonesia secara umum. Oleh karena itu, kontribusi setiap pihak untuk terus
memperbaiki setiap celah dari penyelenggaraan program JKN sangat diharapkan.
1.2 TUJUAN
Tujuan utama penulisan buku ini adalah untuk memberikan informasi berdasarkan bukti
(evidence-based information) kepada pembaca mengenai penyelenggaraan Program JKN pada
satu tahun pertama pengimplementasiannya. Diharapkan pula, buku ini dapat menjadi sumber
informasi dan memberikan rekomendasi bagi para pemangku kepentingan dalam merumuskan
berbagai kebijakan untuk perbaikan pelaksanaan program JKN maupun program-program
jaminan sosial lainnya.
4Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Kemenkes. Data Peserta Jamkesda. 2013 5Cek UU pasal 28 H
12
BAB II
SEJARAH JAMINAN KESEHATAN DI INDONESIA
2.1 ERA SEBELUM KRISIS 19986
Cikal bakal pelaksanaan asuransi kesehatan di Indonesia telah mulai pada tahun 1960 melalui
amanat UU Pokok Kesehatan (UU No. 6 Tahun 1960 tentang Pokok-Pokok Kesehatan) yang
mengamanatkan dikembangkannya “dana sakit” dengan tujuan menyediakan akses pelayanan
kesehatan untuk seluruh rakyat. Namun karena pada masa itu situasi perekonomian Indonesia
masih belum stabil, amanat UU Pokok Kesehatan ini belum dapat dilaksanakan secara nasional.
Beberapa perusahaan besar dan pemerintah memberikan jaminan kesehatan kepada
karyawannya secara self insured dengan mengganti biaya pelayanan kesehatan yang
dikeluarkan oleh karyawan.
Di tahun 1968, upaya pengembangan asuransi kesehatan mulai dilaksanakan secara sistematis.
Pemerintah mengupayakan dibentuknya asuransi kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS)
dan keluarganya. Ini merupakan pelaksanaan asuransi sosial pertama karena mewajibkan
seluruh PNS (kelompok penduduk tertentu) untuk ikut serta dalam program, manfaat
pelayanan ditetapkan oleh undang-undang dan berlaku umum untuk seluruh peserta, serta
iuran ditetapkan berdasarkan % gaji/upah.
Pada awalnya, asuransi kesehatan bagi PNS ini dikelola oleh suatu badan di Kementerian
Kesehatan dengan nama Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan (BPDPK). Namun
karena lembaga ini berada di bawah kementerian, lembaga ini menjadi tidak fleksibel dalam
melakukan pengelolaan jaminan kesehatan bagi peserta. Dengan demikian, pemerintah
mengonversi BPDPK menjadi Perusahaan Umum Husada Bakti (PHB) di tahun 1984. Perubahan
menjadi PHB ini masih dirasa kurang fleksibel untuk pengembangan dengan pihak luar negeri.
Akhirnya, pada tahun 1992, PHB berubah menjadi PT Asuransi Kesehatan (Persero) berdasarkan
Peraturan Pemerintah nomor 6 Tahun 1992. Karena bentuk inilah, PT Askes akhirnya mampu
memperla\uas produk asuransi kepada sektor swasta dengan menjual produk asuransi
kesehatan komersia melalui anak perusahaan PT Inhealth.Asuransi Sosial bagi pekerja sektor
formal swasta dimulai sejak tahun 1985 dimana Perusahaan Asuransi Tenaga Kerja (Astek) yang
kini bernama PT Jamsostek mulai melakukan pilot project untuk Program Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan (JPK) Tenaga Kerja di Lima Provinsi yang mencakup 70.000 tenaga kerja. Setelah
lima tahun uji coba, Program JPK ini mulai diimplementasikan di seluruh Indonesia. Program ini
juga secara hukum di perkuat dengan dimasukkannya ke dalam UU Jaminan Sosial Tenaga Kerja
pada tahun 1992. Namun sayangnya, dalam UU tersebut terdapat klausul yang membolehkan
perusahaan yang telah memberikan Jaminan Kesehatan yang lebih baik bagi pekerjanya, tidak
lagi wajib ikut serta dalam program tersebut (opting out), sehingga pertumbuhan peserta JPK
Jamsostek tiap tahunnya tidak terlalu besar.
6 Thabrany, H. Asuransi Kesehatan Nasional. Pamjaki.2011
13
2.2 JPS BK
Pada tahun 1998, Indonesia mengalami krisis keuangan yang cukup besar dan mengguncang
kestabilan ekonomi masyarakat. Masa tersebut merupakan masa yang sangat berat, terutama
bagi masyarakat kurang mampu, harga barang meningkat drastis, perusahaan-perusahaan
mengalami kebangkrutan, dan tidak sedikit pekerja mengalami Pemutusan Hubungan Kerja
(PHK). Untuk melindungi masyarakat miskin, Pemerintah Indonesia mengembangkan sebuah
Paket Skema Jaring Pengaman Sosial (JPS) yang salah satunya memberikan subsidi pelayanan
kesehatan melalui Jaring Pengaman Sosial Bantuan Kesehatan (JPS-BK). Program ini dirancang
untuk memudahkan penduduk miskin mengakses layanan kesehatan di fasilitas kesehatan
Pemerintah, termasuk layanan tambahan berupa pemberian makanan tambahan dan layanan
Keluarga Berencana (KB).
Yang cukup menarik dari program ini, JPS-BK merupakan skema bantuan sosial kesehatan
pertama di Indonesia yang ditargetkan untuk kategori penduduk tertentu dengan kriteria-
kriteria spesifik. Di era sebelumnya, subsisi/bantuan sosial kesehatan diberikan kepada langsung
kepada penyedia layanan kesehatan untuk menurunkan tariff pelayanan kesehatan.
Target penerima JPS-BK ditentukan dari kategori yang dimiliki oleh Badan Kependudukan dan
Keluarga Berencana Nasional (BKKBN). BKKBN membagi rumah tangga menjadi empat tingkat
kesejahteraan, yaitu: Pra Sejahtera, Sejahtera I, Sejahtera II, dan Sejahtera III. Penerima
program JPS BK dipilih dari keluarga yang termasuk dalam kategori pra sejahtera, yaitu
sejumlah 7,4 juta rumah tangga peserta atau setara dengan 15% dari total populasi penduduk di
Indonesia. Penduduk yang terpilih sebagai peserta JPS-BK akan menerima kartu sebagai bukti
kepesertaan dan mendapatkan manfaat berupa pelayanan kesehatan di puskesmas dan rumah
sakit milik pemerintah.
Di tingkat pusat, JPS-BK dikelola oleh Kementerian Kesehatan (Kemenkes). Atas instruksi dari
Kemenkes, setiap kabupaten/kota membentuk tim badan pelaksana untuk mengelola dana
program. Dengan demikian, puskesmas menerima dana kapitasi dari lembaga ini dan rumah
sakit mengirimkan berkas klaim ke lembaga ini pula untuk mendapatkan penggantian biaya.
Pada lima tahun awal pengimplementasiannya, JPS-BK didukung melalui pendanaan dari Asian
Development Bank (ADB). Pda tahun 2002, program ini berubah nama menjadi Program
Penanggulangan Dampak Pengurangan Subsidi Energi Bidang Kesehatan (PDPSE-BK) dan
didanai langsung oleh pemerintah Indonesia melalui realokasi dana subsidi BBM. Tahun 2003,
program ini kembali mengalami perubahan nama menjadi Program Kompensasi Pengurangan
Subsidi Bahan Bakar Minyak Bidang Kesehatan (PKPS-BBM Bidkes). Sejak perubahan ini, pola
pembayaran tidak lagi melalui sistem reimbursement melainkan rumah sakit diberikan sejumlah
dana langsung untuk melayani penerima program.
14
2.2 LAHIRNYA SJSN DAN ASKESKIN7
Inisiasi lahirnya SJSN sudah dimulai sejak tahun 2000 ketika Presiden saat itu, Abdurrahman
Wahid, mencetuskan pengembangan konsep SJSN. Selanjutnya, konsep undang-undang yang
mendasari pelaksanaan konsep ini mulai dibuat dengan nama Undang-Undang Jaminan Sosial.
Sejalan dengan pemerintahan, DPR juga meluncurkan inisiatif untuk segera dibentuk Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Nasional untuk mewujudkan masyarakat Indonesia yang
sejahtera. Tahun 2001, Presiden Periode Selanjutnya, Megawati Soekarno Putri, membentuk
pokja SJSN yang merumuskan Naskah Akademik RUU SJSN.
Disela-sela perumusan RUU SJSN, MPR melakukan amandemen UUD 1945 pada tahun 2002.
Salah satu pasal yang diamandemen adalah pasal 34 ayat (1) dan (2) yang mengamanatkan
dikembangkannya sebuah Sistem Jaminan Sosial Nasional. Berdasarkan amandemen tersebut,
pemerintah dan DPR akhirnya mengesahkan UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional.
Lika-liku perjalanan RUU SJSN untuk disahkan menjadi UU SJSN begitu panjang. Setelah
mendapat perubahan dan penyempurnaan sebanyak 56 kali, akhirnya UU No. 40 Tahun 2004
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional resmi ditandatangani pada 19 Oktober 2004. SJSN
dibangun untuk memberikan jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi
peserta dan/atau anggota keluarganya dengan asas kemanusiaan, asas manfaat, dan asas
keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia.
Program jaminan sosial yang diamanatkan untuk diimplementasikan terdiri dari lima program
yaitu Jaminan Kesehatan, , Jaminan Kecelakaan Kerja, Jaminan Hari Tua, Jaminan Pensiun, dan
Jaminan Kematian. Untuk menjalankan program-program tersebut, UU SJSN mengamanatkan
dibentuknya Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) dan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS). DJSN akhirnya terbentuk pada 24 September 2008 melalui Keppres No. 110 tahun 2008
tentang pengangkatan anggota DJSN. Namun, pembahasan mengenai RUU BPJS berlangsung
sangat alot dan belum terumuskan sampai tenggat peralihan UU SJSN di tahun 2009. Akibat
pembahasan RUU BPJS yang alot ini pula, sekitar 21 peraturan pelaksanaan turunan yang
didelegasikan pun luput dari perhatian. Harapan terlaksananya program-program jaminan sosial
dalam waktu dekat menjadi tertunda.
Untuk mengisi kekosongan waktu dan semangat melaksanakan UU SJSN, pemerintah melalui
Kementerian Kesehatan dan PT Askes untuk sementara meluncurkan Program Asuransi
Kesehatan Indonesia (Askeskin) atau biasa juga disebut dengan Program Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan bagi Masyarakat Miskin di tahun 2005. Sebuah program perlindungan kesehatan
bagi masyarakat miskin yang seluruh iurannya dibiayai oleh pemerintah. Tujuan pelaksanaan
program Askeskin adalah terselenggaranya program Jaminan pemeliharaan bagi masyarakat
miskin secara berhasil guna dan berdaya guna. Secara lebih spesifik, kegiatan ini dilakukan
dengan maksud:
7 Kharisma. DD. Evaluation of Indonesia,s Jamkesmas and Jamkesda Free Health Care Programs: Impact on health Sevices Utilization and Out of Pocket Expenditure. Tutfs University. 2013
15
i. Terlaksananya registrasi masyarakat miskin yang tepat sasaran sebagai peserta
program Askeskin;
ii. Terlaksananya pelayanan kesehatan yang efisien dan efektif dalam meningkatkan
pemanfaatan dan taraf kesehatan masyarakat miskin;
iii. Terlaksananya pengelolaan keuangan yang akuntabel dan efisien dalam program
jaminan pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin.
Berbeda dengan program sebelumnya (JPS-BK), Askeskin dikelola langsung oleh Pemerintah
Pusat melalui kerja sama dengan PT Askes yang telah berpengalaman mengelola jaminan
kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS). Pemerintah membayarkan iuran peserta kepada PT
Askes, selanjutnya PT Askes bertanggung jawab melaksanakan program mulai dari manajemen
kepesertaan, pelayanan kesehatan, pembayaran klaim, sampai dengan pelaporan kegiatan.
Kegiatan pelayanan kesehatan dilaksanakan berdasarkan prinsip managed care yang
mengintegrasikan pelayanan kesehatan dengan pembiayaan kesehatan sehingga tercapai mutu
pelayanan yang optimal dan sesuai kebutuhan. Prinsip ini memungkinkan pelayanan kesehatan
dapat dimanfaatkan secara terstruktur dan berjenjang di mulai dari pelayanan kesehatan primer
sampai dengan pelayanan kesehatan tingkat lanjut. Peserta bisa memanfaatkan layanan
kesehatan di faskes yang lebih tinggi (faskes sekunder atau tersier) selama memenuhi syarat
pelayanan yang ditandai adanya surat rujukan dari dokter di faskes primer. Cakupan manfaat
yang disediakan dalam program ini komprehensif, meliputi pelayanan promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif. Pelayanan dapat diberikan melalui pelayanan UGD, Rawat jalan,
maupun rawat inap di kelas III.
Meskipun memiliki sasaran yang sama dengan JPS-BK, Askeskin memberlakukan sistem
penargetan yang berbeda. Setiap pemerintah daerah diberikan kebebasan memilih peserta
program sebanyak kuota yang telah ditentukan berdasarkan data Survey Sosial Ekonomi
Nasional (Susenas) tahun 2004. Pada awalnya, peserta Askeskin berjumlah 36,4 juta jiwa.
Namun, karena pencabutan subsidi BBM yang cukup besar, jumlah rumah tangga miskin
meningkat, dan hampir seluruh Pemerintah Daerah mengajukan peserta tambahan.
Berdasarkan tambahan permintaan ini, jumlah peserta Askeskin meningkat hingga 60 juta jiwa.
Dalam memberikan pelayanan bagi peserta Askeskin, pemerintah menyediakan sejumlah dana
yang bersumber dari APBN dengan besar Iuran Rp5.000/orang/bulan. Sebagai pengelola, PT
Askes berhak memanfaatkan 5% dari total iuran yang dibayarkan sebagai manajemen fee.
Berdasarkan perlaksanaan Program Askeskin selama 3 tahuh (2005-2008) terdapat beberapa
hal penting yang dapat dijadikan catatan evaluasi, diantaranya:
- Pendataan peserta yang tidak tepat sasaran;
- Kurangnya pemahaman implementor (Kemenkes, PT Askes, Dinkes Prov/Kab/Kota, RS,
maupun Puskesmas) terhadap program yang dijalankan;
- Jumlah klaim yang terus meningkat dan terbatasnya dana yang dimiliki pemerintah
akibat belum adanya mekanisme pengendalian program seperti kendali biaya dan
kendali mutu;
- Keterlambatan pembayaran klaim akibat minimnya tenaga verifikator yang dimiliki PT
Askes;
16
- Kurangnya jumlah dan kapasitas faskes pemberi pelayanan kesehatan;
- Belum jelasnya Struktur organisasi pelaksanaan Askeskin di daerah;
- Peran ganda PT Askes sebagai pengelola dana dan pembayar klaim.
2.3 PENYEMPURNAAN ASKESKIN MENJADI JAMKESMAS8,9,10
Di tahun 2008, pemerintah kembali mengubah format pelaksanaan program perlindungan
kesehatan yang dijalankan. Dengan semangat memperbaiki mekanisme penyelenggaraan
program sebelumnya, Kementerian Kesehatan (Kemenkes) mengambil alih pengelolaan
Program Askeskin dan mengubah nama program tersebut menjadi Jaminan Kesehatan
Masyarakat (Jamkesmas). Meskipun terjadi perubahan nama, hal ini tidak merubah tujuan
program untuk memberikan perlindungan kesehatan bagi masyarakat miskin di Indonesia.
Perubahan pengelolaan program perlindungan kesehatan di era Jamkesmas dilakukan untuk
meningkatkan pengendalian biaya pelayanan kesehatan, peningkatan mutu layanan,
transparansi dan akuntabilitas penyelenggaraan program, melalui:
1. Pemisahan peran pembayar dengan verifikator. Kemenkes menempatkan pelaksana
verifikator independen di RS dan melakukan pembayaran langsung dari kas negara ke
faskes. Verifikator independen ini juga berperan untuk mempercepat proses verifikasi
klaim sehingga masalah keterlambatan pembayaran klaim pada program Askeskin
dapat tertangani.
2. Pembentukan mekanisme pembayaran Indonesia-Diagnostic Related Groups (INA-DRG)
sebagai instrumen pengendalian biaya dan mutu pelayanan. Melalui sistem ini, rumah
sakit dibayarkan secara paket berdasarkan diagnosis penyakit pasien. Mulai tahun 2012
sistem INA-DRG mengalamai berbagai perbaikan dan berganti nama menjadi INA-CBGs;
3. Pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat, Provinsi, dan
Kabupaten/Kota;
4. Kerjasama dengan PT Askes terbatas pada pelaksanaan pengelolaan kepesertaan dan
telaah utilisasi bulanan berdasarkan laporan dari Kemenkes.
Peserta program Jamkesmas ditetapkan sebanyak 76,4 juta jiwa penduduk miskin dan kurang
mampu yang tersebar di seluruh wilayah Indonesia. Angka tersebut berasal dari perhitungan
Badan Pusat Statistik (BPS) berdasakan Pendataan Sosial Ekonomi (PSE) 2005. BPS juga telah
menentukan kuota peserta untuk masing-masing kabupaten/kota. Pada tahun 2008, Kemenkes
memberikan wewenang kepada Pemda untuk menentukan penduduknya yang berhak menjadi
peserta Jamkesmas dengan menggunakan 14 indikator kemisikinan yang telah ditetapkan oleh
BPS.
Tahun 2013, Kemenkes melakukan pemutakhiran data peserta Jamkesmas. Data peserta ini
berasal dari hasil kegiatan Pendataan Program Perlindungan Sosial (PPLS) yang dilaksanakan
oleh BPS pada bulan Juli-Desember 2011 (PPLS 2011). PPLS 2011 dilakukan terhadap 24,5 juta
8 Kharisma. DD. Evaluation of Indonesia,s Jamkesmas and Jamkesda Free Health Care Programs: Impact on health Sevices Utilization and Out of Pocket Expenditure. Tutfs University. 2013 9 Sejarah UU SJSN. Kliping Berita terkait SJSN. 10 Damayanti, K. Evaluasi Implementasi Kebijakan Asuransi Kesehata =n Masyarakat Miskin (Askeskin) dan Prospek Implementasi Jaminan Kesehatan Masyarakat. Lembaga administrasi Negara RI. 2009.
17
rumah tangga atau sekitar 96 juta individu yang merupakan 40% penduduk dengan status
kesejahteraan terendah di Indonesia. Dari hasil pendataan tersebut, pemerintah menetapkan
21,8 juta keluarga atau 86,4 juta jiwa penduduk sebagai daftar penerima baru program
Jamkesmas.11
Dalam operasionalisasi Jamkesmas, Pemda memiliki peran yang sangat besar, menggantikan
peran yang sebelumnya dilakukan oleh Kantor Cabang PT Askes, yaitu: pendataan peserta
(pada tahun 2008), koordinasi pelaksanaan dan pembinaan program, advokasi, sosialisasi,
rekruitmen dan pelatihan verifikator independen, monitoring dan evaluasi program,
kajian/survey, pembayaran honor/investasi dan operasional, perencanaan dan pengembangan
program, serta mengaplikasikan SIM Jamkesmas. Dengan demikian, perubahan dari Program
Askeskin menjadi Jamkesmas membutuhkan persiapan dan kontribusi yang sangat besar dari
pemda.
Selain kontribusi pemda terhadap penyelenggaraan Jamkesmas itu sendiri, Kemenkes juga
membuka peluang bagi Pemda untuk turut berkontribusi memberikan jaminan kepada
masyarakat miskin sesuai kemampuan daerah masing-masing berupa:
1. Memberikan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin yang tidak termasuk dalam
kepesertaan Jamkesmas;
2. Menanggung selisih harga di luar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan Jamkesmas;
3. Menanggung biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien Jamkesmas dari RS
kabupaten/kota ke RS yang ditunjuk;
4. Menanggu ng biaya transportasi pendamping pasien rujukan Jamkesmas baik rawat
jalan maupun rawat inap;
5. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas.
Enam tahun penyelenggaraan program Jamkesmas menyimpan dinamika yang begitu besar
baik di masyarakat, pemerintahan, maupun pemberi pelayanan kesehatan. Permasalahan yang
paling sering muncul adalah mengenai kesalahan penargetan peserta Jamkesmas, baik pada
kepesertaan 2008 maupun kepesertaan 2013. Pada kepesertaan 2008, dimana penentuan
peserta diserahkan kepada pemda, muncul isu adanya penentuan peserta secara nepotisme
oleh para pejabat lingkungan sehingga terjadi exclusion error (penduduk yang seharusnya
mendapatkan, namun tidak mendapatkan program) dan inclusion error (penduduk yang
seharusnya tidak mendapatkan, justru mendapatkan program)12.
Pada kepesertaan 2013, isu kesalahan penargetan tetap mengemuka meskipun PPLS 2011 telah
digunakan dan kesalahan penargetan jauh menurun dibandingkan tahun 2008. Kesalahan
penargetan ini disinyalir terjadi karena data peserta telah berusia dua tahun. Dalam kurun waktu
tersebut, kemungkinan terjadinya dinamika kondisi kependudukan dan sosial ekonomi di
masyarakat sudah sangat besar. Selain itu, pelaksanaan metodologi pendataan penduduk
miskin di lapangan juga masih memerlukan penyempurnaan.
11 http://www.tnp2k.go.id/id/data-indikator/basis-data-terpadu-1/ 12 Kharisma. DD. Evaluation of Indonesia,s Jamkesmas and Jamkesda Free Health Care Programs: Impact on health Sevices Utilization and Out of Pocket Expenditure. Tutfs University. 2013
18
Permasalahan lainnya terkait penyelenggaraan Jamkesmas:
1. Penduduk miskin dan kurang mampu yang telah ditetapkan sebagai peserta Jamkesmas
masih banyak yang belum mengetahui hak karena belum menerima kartu ada belum
mendapatkan sosialisasi penggunaan kartu.
2. Permasalahan lain yang juga sangat menyorot perhatian publik adalah rendahnya
kepuasan peserta Jamkesmas akibat masih terbatasnya jumlah sarana dan prasarana
pelayanan kesehatan, sulitnya mengakses pelayanan kesehatan, diskriminasi pelayanan
kesehatan dengan pasien non Jamkesmas, sulitnya persyaratan administrasi untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan, dan masih adanya iur biaya yang harus dibayarkan
peserta. Namun, pada tahun 2012 pemerintah (melalui PMK N0. 40 Tahun 2012 tenang
Pedoman Pelaksanaan Jamkesmas) tidak lagi mengizinkan adanya iur apapun biaya bagi
peserta Jamkesmas sehingga permasalahan tersebut sudah jauh menurun.13
3. Ketidakpuasan fasilitas kesehatan, terutama RS, karena aturan pelaksanaan Jamkesmas
yang kerap kali berubah-ubah14 tanpa adanya sosialisasi, serta besaran reimbursement
(penggantian biaya) yang dianggap belum sesuai oleh masyarakat. Hal ini pula yang
menyebabkan timbulnya berbagai macam permasalahan pelayanan kesehatan peserta
Jamkesmas.
2.4 MENJAMURNYA JAMKESDA15,16
Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) adalah program jaminan kesehatan yang didanai oleh
pemerintah daerah baik pemerintah provinsi ataupun pemerintah kab/kota. Oleh sebab itu,
rancangan program Jamkesda sangat bervariasi bergantung dari keinginan dan kemampuan
fiskal daerah masing-masing. Variasi rancangan program mencakup aspek kepesertaan,
penyelenggaraan, manfaat, portabilitas, sampai besaran iuran. Hal inilah yang menyebabkan
pemenuhan hak penduduk akan jaminan kesehatan melalui Jamkesda menjadi tidak seragam.
Sebagian besar Jamkesda diberikan kepada penduduk miskin yang belum tercakup Jamkesmas.
Namun tidak sedikit Pemda yang memperluas kepesertaan Jamkesda bagi seluruh penduduk
selama belum memiliki jaminan kesehatan. Sistem pendataan juga sangat bervariasi. Sebagian
Jamkesda memiliki kepesertaan tertutup, memiliki sistem penargetan peserta , dan database
penduduk miskin target peserta yang lengkap. Namun ada pula yang kepesertaannya bersifat
terbuka sehingga seluruh penduduk bisa mendapatkan manfaat Jamkesda selama kuota belum
terisi penuh dan dapat memenuhi persyaratan yang diajukan.
Berdasarkan data kepesertaan Jamkesda yang dimiliki Pusat Pembiayaan dan Jaminan
Kesehatan Kementerian Kesehatan RI tahun 2013, terdapat 45 juta jiwa penduduk yang
tercakup pada kurang lebih 350 Program Jamkesda.
Manfaat pelayanan yang diberikan oleh Jamkesda juga sangat bervariasi. Bagi Jamkesda
dengan anggaran dana yang cukup besar, cakupan manfaat yang diberikan bersifat
13 Damayanti, K. Evaluasi Implementasi Kebijakan Asuransi Kesehata =n Masyarakat Miskin (Askeskin) dan Prospek Implementasi Jaminan Kesehatan Masyarakat. Lembaga administrasi Negara RI. 2011. 14 Suparman, dkk. Implementasi Kebijakan Jamkesmas di Kabupaten Bone. Universitas Hasanuddin. 2013 15 Kharisma. DD. Evaluation of Indonesia,s Jamkesmas and Jamkesda Free Health Care Programs: Impact on health Sevices Utilization and Out of Pocket Expenditure. Tutfs University. 2013 16 Dewan Jaminan Sosial Nasional. Strategi Integrasi Jamkesda ke Jaminan Kesehatan Nasional. Jakarta. 2014
19
komprehensif atau bisa menyamai cakupan manfaat yang diberikan oleh Jamkesmas, meskipun
portabilitas sebagian besar Jamkesda masih terbatas sehingga tidak dapat memberikan
pelayanan kesehatan di luar wilayahnya Seperti pada Jamkesda BaliSedangkan bagi Jamkesda
yang dilaksanakan oleh daerah dengan kapasitas fiskal rendah, manfaat yang diberikan
terbatas. Beberapa Jamkesda tersebut belum mampu membiayai penyakit-penyakit katastropik
yang sesungguhnya sangat dibutuhkan peserta. Ada pula Jamkesda yang memberikan batas
maksimum jaminan sehingga peserta harus mengeluarkan biaya sendiri (Out of Pocket) jika
pelayanan yang dibutuhkan lebih dari batas maksimum jaminan seperti pada Jamkesda
Kabupaten Halmahera Barat.
Untuk memberikan jaminan kesehatan yang sama bagi seluruh penduduk Indonesia, Jamkesda
diarahkan untuk dapat berintegrasi dengan JKN sesuai dengan arahan Pasal 6A Perpres No.12
Tahun 2013 Jo Perpres No. 111 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan yang berbunyi:
“Penduduk yang belum termasuk sebagai peserta Jaminan Kesehatan dapat diikutsertakan
dalam Program Jaminan Kesehatan pada BPJS Kesehatan oleh Pemerintah daerah Provinsi
atau Pemerintah daerah Kabupaten/Kota”
Berdasarkan hasil kesepakatan para pembuat kebijakan dalam Peta Jalan Jaminan Kesehatan
Nasional 2012-2019, seluruh Program Jamkesda diharapkan telah berintegrasi dengan JKN paling
lambat tiga tahun sejak Program JKN dilaksanakan atau pada 31 Desember 2016. Integrasi
Jamkesda ke JKN berarti pemerintah daerah mendaftarkan peserta jamkesdanya ke dalam
program JKN melalui BPJS Kesehatan. Besaran iuran yang harus dibayarkan sama dengan
besaran iuran bagi PBI yang diatur dalam Perpres Jaminan Kesehatan (Perpres No.12 Tahun 2013
jo Perpres No.111 Tahun 2013).
2.5 REVITALISASI SJSN17
2.4.1 Penyempurnaan peraturan
Seperti yang telah dibahas pada bagian sebelumnya, perjalanan menuju terwujudnya jaminan
sosial di Indonesia sempat terkendala oleh perumusan RUU Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial (BPJS) yang membutuhkan waktu lama untuk proses perumusannya. Aspek yang menjadi
pembahasan utama, diantaranya adalah terkait bentuk badan hukum dan jumlah BPJS yang
akan mengoperasikan programnya. Rancangan UU BPJS resmi diundangkan menjadi UU No. 24
Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (UU BPJS). UU BPJS mengamanatkan
pembentukan dua BPJS. BPJS pertama adalah BPJS Kesehatan yang mengelola program
Jaminan Kesehatan dan merupakan transformasi dari PT Askes. BPJS Kedua adalah BPJS
Ketenagakerjaan yang mengelola Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK), Jaminan Hari Tua (JHT), dan
Jaminan Pensiun (JP), dan Jaminan Kematian (JKm). BPJS Ketenagakerjaan merupakan
transformasi dari PT Jamsostek, PT Taspen, dan PT Asabri. Namun, pengalihan PT Taspen dan
PT Asabri menjadi BPJS Ketenagakerjaan diberikan kesempatan hingga tahun 2029 untuk
menyelesaikan kewajibannya kepada peserta yang dikelolanya.
Banyak proses yang dilakukan untuk mempersiapkan pelaksanaan SJSN dan mulai
beroperasinya BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan pada 1 Januari 2014 dan 1 Juli 2015.
17 Sejarah perjalanan UU SJSN
20
Diantaranya adalah penyusunan peraturan perundangan turunan, seperti Peraturan
Pemerintah, Peraturan Presiden, dan peraturan lainnya, serta langkah awal persiapan
perubahan-perubahan yang telah ditentukan oleh peraturan perundangan tersebut. Untuk
mempermudah pembahasan dan pelaksanaan tugas, Menko Kesra Kabinet Indonesia Bersatu
Jilid II, Agung Laksono memutuskan pembentukan enam pokja (kelompok kerja) yang terdiri
atas empat Pokja BPJS Kesehatan dan dua Pokja BPJS Ketenagakerjaan.
Empat pokja BPJS Kesehatan bertugas membahas dan merumuskan penyelenggaraan JKN
terkait fasilitas kesehatan, sistem rujukan dan infrastruktur, pembiayaan, transformasi
keuangan, transformasi kelembagaan dan program, regulasi, serta sumber daya manusia dan
capacity building. Sedangkan Pokja BPJS Ketenagakerjaan bertugas untuk membahas dan
merumuskan pembiayaan, iuran, manfaat, regulasi, transformasi, kelembagaan, dan program
kerja.
Selain peraturan perundangan yang secara resmi akan dijadikan pedoman dalam
penyelenggaraan Jaminan Sosial, keenam pokja dengan dikomandoi oleh DJSN, juga
menyepakati Peta Jalan Menuju Jaminan Kesehatan Nasional 2012-2019 dan Peta Jalan
Penyelenggaraan Jaminan Sosial Bidang Ketenagakerjaan 2013-2019. Peta jalan ini dirumuskan
untuk memberikan pedoman, arahan, dan langkah-langkah bagi seluruh pemangku kepentingan
dalam proses penyiapan dan penyelenggaraan Program Jaminan Sosial.
Tabel 1. Daftar Peraturan Pelaksana UU SJSN dan UU BPJS yang Diterbitkan Pada Tahun 2013
No. Nomor Tentang
Peraturan Pemerintah
1. PP No. 82 Tahun 2013 Modal Awal Untuk Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
2. PP No. 83 Tahun 2013 Modal Awal Untuk Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Ketenagakerjaan
3. PP No. 84 Tahun 2013 Perubahan Kesembilan Atas Peraturan Pemerintah No. 14 Tahun 1993 Tentang Penyelenggaraan Program Jaminan Sosial Tenaga Kerja
4. PP No. 85 Tahun 2013 Tata Cara Hubungan Antar Lembaga Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
5. PP No. 86 Tahun 2013
Tata Cara Pengenaan Sanksi Administratif Kepada Pemberi Kerja Selain Penyelenggara Negara dan Setiap Orang, Selain Pemberi Kerja, Pekerja, dan Penerima Bantuan Iuran Dalam Penyelenggaraan Jaminan Sosial
6. PP No. 87 Tahun 2013 Pengelolaan Aset Jaminan Sosial Kesehatan
7. PP No. 88 Tahun 2013 Tata Cara Pengenaan Sanksi Administratif Bagi Anggota Dewan Pengawas dan Anggota Direksi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
8. PP No. 89 Tahun 2013
Pencabutan Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991 Tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran, Perintis Kemerdekaan Beserta Keluarganya
9.
PP No. 90 Tahun 2013
Pencabutan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2003 Tentang Subsidi Dan Iuran Pemerintah Dalam Penyelenggaraan Asuransi Kesehatan Bagi Pegawai Negeri Sipil Dan Penerima Pensiun
21
No. Nomor Tentang
10. PP No. 99 Tahun 2013 Pengelolaan Aset Jaminan Sosial Ketenagakerjaan
Peraturan Presiden
11. Perpres 12 Tahun 2013 Jo Perpres 111 Tahun 2013
Jaminan Kesehatan
12. Perpres 107 Tahun 2013
Pelayanan Kesehatan Tertentu Berkaitan dengan Kegiatan Operasional Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Negara Republik Indonesia
13. Perpres 108 Tahun 2013
Bentuk dan Isi Laporan Pengelolaan Program Jaminan Sosial
14.
Perpres 109 Tahun 2013
Penahapan Kepesertaan Program Jaminan Sosial
15. Perpres 110 Tahun 2013 Gaji Atau Upah dan Manfaat Tambahan Lainnya Serta Insentif Bagi Anggota Dewan Pengawas dan Anggota Direksi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Peraturan Menteri
16. Peraturan Menteri Keuangan No. 205 Tahun 2013
Tata Cara Penyediaan, Pencairan, dan Pertanggungjawaban Dana Iuran Jaminan Kesehatan Penerima Penghasilan dari Pemerintah
17. Peraturan Menteri Keuangan No. 206 Tahun 2013
Tata Cara Penyediaan, Pencairan, dan Pertanggungjawaban Dana Iuran Jaminan Kesehatan Penerima Penghasilan Penerima Bantuan Iuran
18. Peraturan Menteri Keuangan No. 211 Tahun 2013
Besaran Persentase Dana Operasional untuk Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Tahun 2014
19. Peraturan Menteri Keuangan No. 212 Tahun 2013
Besaran Persentase Dana Operasional untuk Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Ketenagakerjaan Tahun 2014
20. Peraturan Menteri Kesehatan N0. 69 Tahun 2013
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
21. Peraturan Menteri Kesehatan N0. 71 Tahun 2013
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional
2.4.1 Lahirnya JKN dan BPJS Kesehatan
Setelah peraturan pelaksana UU BPJS dan UU SJSN disahkan, pada 1 Januari 2014, resmi
diluncurkan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. BPJS Kesehatan langsung beroperasi
secara penuh melalui Program JKN, sedangkan BPJS Ketenagakerjaan masih mengerjakan tugas
pokok dan fungsi PT Jamsostek namun dengan bentuk kelembagaan BPJS, sampai dengan 1 Juli
2015. Presiden RI ke enam, Susilo Bambang Yudhoyono, meresmikan pendirian BPJS Kesehatan
dan BPJS Ketenagakerjaan serta meluncurkan Program JKN.
Pada 1 Januari 2014, Program JKN mencakup sekitar 121 juta jiwa penduduk Indonesia yang
setara dengan 48% penduduk Indonesia. Ini merupakan lompatan besar yang dilakukan
Indonesia. Ditargetkan pada tahun 2019 seluruh penduduk Indonesia telah tercakup pada
program ini.
22
Untuk semakin menguatkan pelaksanaan Program JKN, terus dilakukan perumusan peraturan-
peraturan pelaksana yang diperlukan. Bahkan beberapa peraturan yang telah ditetapkan di
tahun 2013 dan dirasa belum sesuai dengan kondisi di lapangan, langsung mendapatkan
perbaikan di tahun 2014 seperti yang terjadi pada peraturan mengenai tarif layanan kesehatan.
Tabel 2. Daftar Peraturan Jaminan Kesehatan Nasional Tahun 2014
No. Nomor Tentang
Peraturan Presiden
1. Perpres No. 32 Tahun 2014
Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah
2. Perpres No. 68 Tahun 2014
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Badan Pemeriksa Keuangan, Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi, Hakim Agung Mahkamah Agung, Menteri, Wakil Menteri, dan Pejabat Tertentu
3. Perpres No. 74 Tahun 2014
Pedoman Penyusunan Peta Jalan Penyelenggaraan Jaminan Sosial Bidang Kesehatan dan Bidang Ketenagakerjaan
Peraturan Menteri
4. Peraturan BPJS Kesehatan No. 1 Tahun 2014
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
5. Peraturan BPJS Kesehatan No. 2 Tahun 2014
Unit Pengendali Mutu Pelayanan dan Penanganan Pengaduan Peserta
6. Peraturan BPJS Kesehatan No. 3 Tahun 2014
Tata Cara dan Mekanisme Kerja Pengawasan dan Pemeriksaan Atas Kepatuhan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
7. Peraturan BPJS Kesehatan No. 4 Tahun 2014
Tata Cara Pendaftaran dan Pembayaran Peserta Perorangan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
8. Peraturan Menteri Kesehatan No. 19 Tahun 2014
Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah
9. Peraturan Menteri Kesehatan No. 27 Tahun 2014
Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Base Groups (INA-CBGS)
10. Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 Tahun 2014
Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional
11. Peraturan Menteri Kesehatan No. 55 Tahun 2014
Pelayanan Kesehatan dalam Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Bagi Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Badan Pemeriksa Keuangan, Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi, Hakim Agung Mahkamah Agung, Menteri, Wakil Menteri dan Pejabat Tertentu.
12. Peraturan Menteri Kesehatan No. 59 Tahun 2014
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
23
No. Nomor Tentang
13. Peraturan Menteri Kesehatan No. 69 Tahun 2014
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
14. Peraturan Menteri Keuangan No. 245 Tahun 2014
Besaran Persentase Dana Operasional Badan Penyelengara Jaminan Sosial Kesehatan Tahun 2015
24
BAB III
SATU TAHUN PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
3.1 PERLUASAN KEPESERTAAN
3.1.1 Kepesertaan JKN dan perkembangan terakhir
Sebagaimana namanya, Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merupakan jaminan perlindungan
kesehatan yang diperuntukan bagi seluruh rakyat Indonesia tanpa terkecuali. Setiap penduduk
Indonesia dan Warga Negara Asing (WNA) yang tinggal di Indonesia minimal enam bulan harus
mendaftar sebagai peserta JKN. Ketentuan ini sesuai dengan prinsip pelaksanaan asuransi sosial
yang diadopsi oleh JKN, yaitu kepesertaan wajib. Secara teoritis jika seluruh penduduk telah
terdaftar pada asuransi sosial, maka risiko sakit penduduk tersebut dapat diprediksi mendekati
risiko sakit yang ideal dari suatu kumpulan. Dengan demikian, proyeksi pembiayaan kesehatan
yang dihasilkan dapat mendekati kondisi aktual. Hal ini terjadi karena berjalannya prinsip
gotong-royong dari peserta yang sakit ke peserta yang sehat, dari peserta yang tua ke peserta
yang muda, dan dari peserta yang kaya ke peserta yang miskin.
Untuk memastikan pembiayaan yang sehat dan berkesinambungan, peserta juga diharuskan
berkontribusi melalui pembayaran iuran. Besaran dan mekanisme pembayaran iuran
disesuaikan dengan jenis kelompok kepesertaan peserta JKn yang dibagi menjadi:
1. Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI). Peserta PBI merupakan peserta JKN yang iurannya
dibayarkan oleh pemerintah, baik pusat maupun daerah. Sebagian besar peserta PBI
adalah penduduk miskin dan tidak mampu. Peserta PBI Pusat ditetapkan oleh Menteri
Sosial. Pada tahun 2014 ditetapkan 86,4 juta jiwa penduduk miskin dan tidak mampu, atau
sekitar 36% penduduk termiskin, sebagai peserta PBI. Data peserta PBI bersumber dari
Basis Data Terpadu (BDT) hasil Pendataan Program Perlindungan Sosial Tahun 2011.
Peserta PBI Daerah didaftarkan oleh pemerintah daerah melalui mekanisma Jamkesda.
Peserta PBI daerah adalah penduduk yang belum dicakup oleh JKN, dan tidak semuanya
miskin. Beberapa daerah menyediakan bantuan iuran bagi seluruh rakyatnya tanpa kecuali
di daerahnya masing-masing.
2. Peserta Bukan PBI. Peserta bukan PBI dibagi lagi menjadi tiga kategori berdasarkan jenis
pekerjaan, yaitu (1) pekerja penerima upah (PPU) dan anggota keluarganya, (2) pekerja
bukan penerima upah (PBPU) dan anggota keluarganya, serta (3) bukan pekerja (BP) dan
anggota keluarganya.
Tabel 3. Kelompok Kepesertaan JKN
No. Kelompok
Kepesertaan Definisi Mekanisme Pendaftaran
1. PBI 1. Orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu
2. Kelompok masyarakat lain yang diputuskan Pemerintah Daerah untuk memperileh bantuan iuran
1. PBI Pusat ditetapkan oleh Menteri Sosial.
2. PBI Daerah ditetapkan oleh Kepala Daerah.
3. Iuran dibayarkan oleh pemerintah langsung kepada BPJS Kesehatan.
25
No. Kelompok
Kepesertaan Definisi Mekanisme Pendaftaran
2. Bukan PBI
a. PPU dan keluarganya
Setiap orang yang bekerja pada pemberi kerja dengan menerima gaji atau upah. Contoh: PNS, TNI, Polri, Pejabat Negara, Pegawai Pemerintah Non-PNS, Pegawai Swasta, Pegawai BUMN, dll
1. Pemberi Kerja wajib mendaftarkan dirinya, pekerjanya, beserta anggota keluarganya.
2. Iuran dibayarkan sebagian oleh pemberi kerja dan sebagian lagi oleh pekerja.
b. PBPU dan keluarganya
Setiap orang yang bekerja atau berusaha atas risiko sendiri. Contoh: pekerja di luar hubungan kerja, pekerja mandiri, dll
1. PBPU wajib mendaftarkan diri dan keluarganya.
2. Iuran dibayarkan sepenuhnya oleh PBPU.
c. BP dan keluarganya
Yang tergolong bukan pekerja adalah investor, pemberi kerja, penerima pensiun, veteran, perintis kemerdekaan, dan bukan pekerja lain yang mampu membayar iuran
1. BP wajib mendaftarkan diri dan keluarganya.
2. Iuran dibayarkan sepenuhnya oleh BP kecuali bagi penerima pensiun, veteran, perintis kemerdekaan.
Sumber: Perpres No. 12 Tahun 2013 jo Perpres No. 111 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
Tabel 4. Besaran Iuran Jaminan Kesehatan Nasiona
Jenis Kepesertaan Besaran Iuran Pembayar
a. Penerima Bantuan Iuran (PBI) Rp19.225 Pemerintah
b. Pekerja Penerima Upah
i. PNS, TNI, Polri, Pegawai Pemerintah
Non PNS
5% 3% Pemerintah
2% Pekerja
ii. Pegawai BUMN, Swasta, dll
2014 – Juli 2015
Juli 2015
4,5%
5%
4% Pengusaha
0,5% Pekerja
4% Pengusaha
1% Pekerja
c. Pekerja Bukan Penerima Upah Kelas III : Rp25.500*
Kelas II : Rp42.500*
Kelas I : Rp59.500*
Pekerja
d. Bukan Pekerja
i. Penerima Pensiun Pemerintah 5% 3% Pemerintah
2% Pekerja
ii. Veteran dan Perintis Kemerdekaan
beserta ahli warisnya
5% Pemerintah
iii. Bukan pekerja lainnya yang mampu
membayar iuran
Kelas III : Rp25.500*
Kelas II : Rp42.500*
Kelas I : Rp59.500*
Yang bersangkutan
*Peserta berhak memilih sendiri kelas perawatan yang diinginkan Sumber: Perpres No. 12 Tahun 2013 jo Perpres No. 111 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
26
2014 2015 2016 2017 2018 2019
Program JKN dirancang untuk mencakup seluruh penduduk (Universal Health Coverage/UHC) di
tahun 2019. Untuk mencapai harapan tersebut, Perpres Jaminan Kesehatan telah menetapkan
tahapan kepesertaan JKN seperti di bawah ini.
Gambar 2. Penahapan Kepesertaan JKN
Sumber: Perpres No. 12 Tahun 2013 jo Perpres No. 111 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
Mulai tanggal 1 Januari 2014, peserta JKN adalah peserta program jaminan kesehatan yang
dialihkan ke program JKN, yaitu peserta program Jamkesmas (PBI JKN), anggota TNI/ PNS
dilingkungan Kementerian Pertahanan dan keluarganya, anggota Polri/PNS di lingkungan Polri
dan anggota keluarganya, peserta PT Askes, dan peserta JPK Jamsostek yang diperkirakan
berjumlah 110,4 juta jiwa (43,78% penduduk).
Peserta lainnya dapat melakukan pendaftaran JKN mulai 1 Januari 2014 di kantor BPJS
Kesehatan terdekat dengan batas waktu:
1. Pemberi kerja pada Badan Usaha Milik Negara (BUMN), usaha besar, usaha menengah,
dan usaha kecil paling lambat 1 Januari 2015;
2. Pemberi kerja pada usaha mikro paling lambat 1 Januari 2016;
3. Pekerja bukan penerima upah dan bukan pekerja paling lambat 1 Januari 2019.
Upaya peningkatan peserta JKN telah dilaksanakan oleh BPJS Kesehatan sejak belum
bertransformasi. Pada akhir tahun 2013, BPJS Kesehatan, yang pada saat itu masih bernama PT
Askes, melakukan kesepakatan dengan beberapa Jamkesda yang berencana mengintegrasikan
programnya dengan JKN pada tanggal 1 Januari 2014. Total peserta Jamkesda yang telah
melakukan kesepakatan tersebut mencapai 11,2 juta jiwa. Dengan penambahan tersebut,
Peserta JKN per 1 Januari diproyeksikan 121,6 juta jiwa (48,2% penduduk).
121,6 juta peserta program
BUMN, Usaha Besar, sedang,
kecil
Usaha Mikro
Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja
1 Jan 2015
1 Jan 2016
1 Jan 2019
CAKUPAN SEMESTA
JKN
27
Gambar 3. Cakupan Kepesertaan JKN Tahun 2014 (Jiwa)
Sumber: BPJS Kesehatan, 2014
Pada tahun 2014, kepesertaan JKN di Indonesia terus meningkat setiap triwulannya sehingga
terjadi pertumbuhan peserta sebanyak 23 juta jiwa atau setara dengan 9,1% penduduk. Pada
triwulan I, jumlah peserta BPJS Kesehatan baru mencapai 119.404.294 jiwa (47,4%). Angka ini
meleset dari proyeksi peserta JKN di awal tahun 2014 yang berjumlah 121,6 juta jiwa. Belum
tercapainya angka tersebut disebabkan karena hanya sebagian Jamkesda yang telah
berkomitmen melakukan integrasi, merealisasikan rencananya di awal tahun 2014. Selain itu,
banyak BU swasta peserta eks JPK Jamsostek yang belum melakukan pendafataran ulang ke
BPJS Kesehatan.
Kepesertaan JKN terus meningkat pada triwulan II sampai dengan triwulan IV. Kenaikan
kepesertaan JKN terbesar terjadi pada triwulan I yang mencapai 9 juta jiwa. Pada triwulan
selanjutnya, pertumbuhan peserta JKN berkisar 4,3 juta - 5,1 juta jiwa per triwulan atau setara
dengan 1,73% - 2,04% dari total penduduk. Dengan pertumbuhan tersebut, akhir Desember 2014,
peserta JKN berjumlah 133,4 juta jiwa atau 52,9% dari total penduduk Indonesia.
Gambar 4. Komposisi Kepesertaan JKN Per Triwulan 2014
Sumber: BPJS Kesehatan, 2014
110,400,000
119,404,294
124,553,040
128,913,679
133,423,653
1 Januari 2014 Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV
Total Peserta
(47,4%)
(52,9%)
(51,1%)
(49,4%)
(43,8%)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1-Jan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV
Belum Tercakup
Bukan Pekerja (BP)
PBPU
PPU Non PNS
PPU PNS
PBI Daerah
PBI Pusat34%
1.9%
56,2%
4% 1,6% 5.7% 2,8%
5,2%
34%
3,6%
3.5%
47,1%
28
Selama tahun 2014, perluasan kepesertaan JKN berhasil meningkatkan angka cakupan peserta
sebanyak 9,1%. Kepesertaan PBPU dan PBI-Daerah mengalami pertumbuhan tertinggi yaitu
sebesar 3,6% dan 3,5%. kepesertaan sektor formal non-PNS hanya tumbuh sekitar 1,2%.
Sedangkan kepesertaan PPU PNS dan BP mengalami pertumbuhan di bawah 0,5%.
Gambar 5 menunjukkan jumlah penduduk di tiap provinsi beserta cakupan kepesertaan JKN-
nya. Sepuluh besar provinsi dengan jumlah penduduk terbesar yang belum tercakup JKN (non-
JKN) adalah Provinsi Jawa Barat, Jawa Timur, Jawa Tengah, Sumatera Utara, Banten, Sumatera
Selatan, Sulawesi Selatan, Riau, Lampung, dan Kalimantan Barat. Total penduduk non-JKN pada
10 Provinsi tersebut mencapai 90 juta jiwa penduduk (76,7%) dari total penduduk 118 juta jiwa.
Dengan demikian, upaya percepatan perluasan kepesertaan di sepuluh wilayah tersebut
menjadi penting untuk memastikan tercapainya UHC di tahun 2019.
Jika diestimasi lebih lanjut dengan data Survey Tenaga Kerja Nasional (Sakernas), di delapan
provinsi dengan penduduk non-JKN terbesar (Gambar 6), dapat diperkirakan bahwa
kebanyakan penduduk non-JKN berasal dari sektor formal (PPU). Di Provinsi Banten, jumlah
PPU non JKN ini mencapai 78,7%. Sedangkan, di tiga wilayah lainnya proporsi penduduk PBPU
dan PPU yang belum terdaftar pada JKN jumlahnya hampir sama. Provinsi Sulawesi Selatan dan
Provinsi Riau tidak memiliki data sakernas terkait status pekerjaan sehingga tidak bisa
diikutsertakan dalam analisis.
29
Gambar 5. Cakupan Kepesertaan JKN2014 Berdasarkan Jumlah Penduduk Per Provinsi
Sumber: BPJS KEsehatan, 2014
Gambar 6. Penduduk non JKN Menurut Jenis Kepesertaan
di 8 Provinsi dengan Penduduk Non JKN Terbesar
Sumber: BPJS Kesehatan (2014), Sakernas (2013)
(119,874) (90,890)
82,051 263,767
369,695 443,432
633,344 643,458 800,953
846,312 935,062 993,286
1,111,068 1,270,743 1,354,060
1,535,082 1,700,725
1,870,191 1,926,455 1,932,242
1,959,602 2,140,926
2,461,450 2,599,799
2,673,978 3,888,285
3,991,587 4,130,661
4,421,006 6,607,349
7,025,708 14,933,640
19,371,254 24,034,740
(10,000,000) - 10,000,000 20,000,000 30,000,000 40,000,000 50,000,000
Papua BaratPapua
GorontaloKalimantan Utara
NADSulawesi BaratMaluku Utara
MalukuBengkulu
Kepulauan Bangka BelitungSulawesi Utara
Kepulauan RiauSulawesi Tenggara
Sulawesi TengahDI Yogyakarta
Kalimantan TengahNusa Tenggara Timur
Kalimantan TimurNusa Tenggara Barat
Sumatera BaratJambi
DKI JakartaBali
Kalimantan SelatanKalimantan Barat
LampungRiau
Sulawesi SelatanSumatera Selatan
BantenSumatera Utara
Jawa TengahJawa TimurJawa Barat
PBI
PPU Pemerintah
PPU Swasta
PBPU
BP Investor & Pemberi Kerja
6.8% 7.0% 8.3% 7.0% 5.4% 5.1% 7.2% 4.6%
66.7%
46.8%
59.8% 58.1%
78.7%
46.3% 38.7% 41.1%
26.6%
46.2%
31.9% 34.9%
16.0%
48.6% 54.1% 54.3%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
Jawa Barat Jawa Timur Jawa Tengah Sumatera Utara Banten Sumatera Selatan Lampung Kalimantan Barat
Pemberi Kerja Non JKN PPU Non JKN PBPU Non JKN
30
7%
67%
26%
PBPU JKN Mandiri PBI Belum Tercakup
28%
72%
PPU JKN Belum Tercakup
Gambar 7. Cakupan Kepesertaan PPU dan PBPU Nasional, Desember 2014
Sumber: BPJS Kesehatan (2014), Sakernas (2013)
Secara nasional, cakupan peserta PPU tahun 2014 baru mencapai 28%, sehingga masih terdapat
72% PPU yang perlu diadvokasi untuk bergabung dalam JKN. Dengan asumsi seluruh PPU PNS
telah didaftarkan oleh negara dalam program JKN, maka 72% sisanya merupakan target
kepesertaan JKN dari PPU non-PNS. Cakupan peserta PBPU jauh lebih tinggi dibandingkan
peserta PPU. Meskipun hanya 7% dari seluruh peserta PBPU yang terdaftar dalam JKN melalui
pendaftaran perorangan (JKN Mandiri), namun 67% kelompok PBPU telah terdaftar JKN sebagai
PBI baik yang diselenggarakan oleh pemerintah pusat maupun pemerintah daerah. Sehingga,
hanya terdapat 26% penduduk kelompok PBPU yang belum tercakup dalam Program JKN.
Tabel 5. Cakupan Kepesertaan JKN Kelompok Pemberi Kerja
di 8 Provinsi Non-JKN terbesar, Desember 2014
Provinsi Pemberi Kerja Pemberi Kerja Terdaftar %
Jawa Barat 162,9217 29 0.0018% Jawa Timur 1,348,356 74 0.0055% Jawa Tengah 1,240,840 90 0.0073% Sumatera Utara 489,250 48 0.0098% Banten 355,725 84 0.0236% Sumatera Selatan 226,619 1 0.0004% Lampung 280,554 7 0.0025% Kalimantan Barat 124,301 29 0.0233%
Sumber: BPJS Kesehatan (2014), Sakernas (2013)
Dalam nomenklatur kepesertaan JKN, pemberi kerja masuk pada kategori Bukan Pekerja (BP).
Pemberi kerja non-JKN di delapan provinsi tersebut yang belum tergabung dalam JKN mencapai
4,6-8,3% dari total penduduk. Berdasarkan data dari BPJS Kesehatan, pemberi kerja dan
keluarganya yang telah mendaftar JKN sangat sedikit bahkan tidak mencapai 1%. Sebagian besar
pemberi kerja telah memiliki jaminan kesehatan yang lebih baik dari JKN, dengan demikian
partisipasi dalam program JKN menjadi sangat kecil. Sosialisasi, advokasi, dan penegakan
kepatuhan terdahap pemberi kerja juga perlu dilakukan untuk menjaring penduduk sehat
terdaftar dalam program JKN.
31
Jumlah penduduk non-JKN yang kecil di suatu provinsi, tidak secara otomatis mengimplikasikan
bahwa cakupan kepesertaan JKN di provinsi tersebut sudah baik. Hal ini bisa saja terjadi karena
jumlah penduduk keseluruhan di provinsi tersebut memang sedikit. Untuk dapat melihat secara
lebih proporsional, gambar 8 menyajikan cakupan kepesertaan JKN berdasarkan proporsi di
setiap provinsi. Beberapa daerah yang memiliki jumlah penduduk non-JKN sedikit, secara
proporsi cakupan JKN-nya pun masih rendah. Hal ini seperti yang terjadi pada Provinsi
Kalimantan Selatan, Bangka Belitung, dan Kalimantan Tengah. Daerah-daerah tersebut juga
perlu mendapatkan perhatian dalam perluasan kepesertaan untuk memastikan bahwa setiap
penduduk memiliki akses yang sama terhadap jaminan kesehatan.
Gambar 8. % Cakupan Kepesertaan JKN 2014 per Provinsi
Sumber: BPJS Kesehatan (2014), Angka Proyeksi Penduduk BPS (2014)
Di sisi lain, daerah dengan Jumlah cakupan JKN yang tinggi (baik secara jumlah maupun
proporsi) umumnya adalah daerah yang memiliki proporsi peserta PBI pusat dan PBI daerah
yang tinggi. Hal ini menandakan bahwa perluasan kepesertaan JKN yang tinggi masih sangat
-14,1% -2,9%
7,4% 7,5%
21,2% 33,8%
35,2% 37,2% 37,7% 38,8% 39,2% 40,4%
43,4% 44,3% 44,5% 44,9% 45,4%
48,4% 49%
50,2% 51,0% 51,8% 52,2%
55,4% 55,6% 55,7% 56,4% 56,7%
58,6% 60%
62,9% 63%
64,5% 66,3%
Papua Barat
Papua
Gorontalo
NAD
DKI Jakarta
Nusa Tenggara Timur
Sulawesi Barat
DI Yogyakarta
Sumatera Barat
Maluku
Sulawesi Utara
Nusa Tenggara Barat
Bengkulu
Kalimantan Utara
Jawa Tengah
Sulawesi Tengah
Sulawesi Tenggara
Lampung
Sulawesi Selatan
Jawa Timur
Sumatera Utara
Kepulauan Riau
Jawa Barat
Kalimantan Timur
Maluku Utara
Sumatera Selatan
Banten
Kalimantan Barat
Jambi
Bali
Kalimantan Tengah
Kepulauan Bangka Belitung
Riau
Kalimantan Selatan
PBI Peg Pemerintah Peg Swasta
PBPU Investor & Pemberi Kerja Pensiun/veteran/PK
Jamkesda Integrasi Penduduk Belum Tercakup JKN
32
ditentukan oleh kemampuan pemerintah, baik pusat maupun daerah, untuk membiayai
penduduknya. Padahal untuk menjamin kesinambungan program, kontribusi iuran dari
penduduk sangat diharapkan.
Cakupan JKN di Provinsi Papua dan Papua Barat telah melebihi total penduduk yang terdata di
BPS. Hal ini disinyalir terjadi karena pada periode Jamkesmas, seluruh penduduk Papua dan
Papua Barat berhak menjadi peserta Jamkesmas cukup dengan menunjukkan Kartu tanda
Penduduk (KTP) sehingga mengakibatkan tidak adanya pendataan peserta yang baik dan terjadi
kepesertaan ganda di wilayah tersebut.
3.1.2 Permasalahan kepesertaan PPU
Sesuai dengan penahapan kepesertaan pada Perpres Jaminan Kesehatan, BPJS Kesehatan
menetapkan perluasan kepesertaan PPU non-PNS sebagai proritas utama perluasan
kepesertaan tahun 2014. Sebaran PPU dan keluarganya relatif banyak dengan profil umur dan
kondisi kesehatan yang relatif sesuai dengan kondisi kelompok secara umum. Dengan alasan
tersebut, perluasan kepesertaan JKN ini menjadi semakin penting terkait adanya isu adverse
selection dari pendaftar PBPU yang baru mendaftar JKN ketika mengalami sakit. Jika optimal,
keikutsertaan peserta PPU dapat menutup risiko adverse selection yang terjadi. Hal ini adalah
dasar utama asuransi sosial mensyaratkan kepesertaan wajib bagi setiap orang yang masuk
dalam kriteria kepesertaan.
Namun sayangnya, upaya perluasan kepesertaan PPU belum maksimal. BPJS Kesehatan telah
menetapkan perluasan kepesertaan untuk tiap-tiap provinsi, namun target yang ditetapkan ini
masih jauh dari jumlah seluruh PPU yang ada di wilayah tersebut. Sebagai contoh capaian
kepesertaan PPU di Provinsi Jawa Barat sudah mencapai 1.776.688 jiwa. Jika dibandingkan
dengan target kepesertaan PPU non-PNS yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan, angka ini telah
melampaui target (103%). Namun jika dibandingkan dengan jumlah seluruh PPU non-PNS di
wilayah tersebut, maka kepesertaan tersebut baru mencakup 13,3%. Hal senada juga terjadi di
Provinsi Jawa Barat dan Provinsi Banten.
Kepesertaan BU Milik Negara (BUMN) dalam program JKN juga masih belum maksimal,
meskipun 140 BUMN telah menandatangani komitmen untuk bergabung dengan program JKN
pada akhir tahun 2014. Untuk meningkatkan pendaftaran BUMN pada program JKN, BPJS
Kesehatan membentuk sebuah Kantor Cabang Prima yang secara khusus berfungsi mengelola
pemasaran dan kepesertaan BUMN dan BU skala besar, serta mengelola skema COB.
33
Tabel 6. Cakupan Kepesertaan JKN Berdasarkan Target Kepesertaan BPJS Kesehatan dan
Keseluruhan Tenaga Kerja Non-PNS, Desember 2014
Provinsi Target PPU
Non-PNS
Capaian PPU Non-PNS
% Capaian PPU Non-PNS
Target BPJS Kesehatan
Seluruh PPU Non-PNS
Banten 868,474 677,629 80% 11.4%
Jawa Barat 1,768,960 1,776,688 103% 13.3%
Jawa Tengah 1,020,011 996,972 103% 13.9%
Gorontalo 45,179 15,865 44% 10.2%
Maluku Utara 14,371 9,888 71% 6.2%
Sumber: BPJS Kesehatan (2014), Sakernas (2013)
Beberapa hal yang menjadi penyebab rendahnya cakupan kepesertaan PPU non-PNS
diantaranya adalah:
i. Rendahnya kepercayaan BU terhadap kualitas layanan JKN serta keengganan mematuhi
alur pelayanan kesehatan berjenjang.
ii. BU umumnya sudah memiliki jaminan kesehatan lain yang dianggap lebih baik
dibandingkan JKN. Terutama bagi level manajerial perusahaan ke atas.
iii. Belum berjalannya sanksi dan penegakkan hukum bagi BU yang tidak mendaftarkan
pesertanya ke BPJS Kesehatan. Meskipun demikian, sebagian besar Kantor Cabang BPJS
Kesehatan tengah menginisiasi kerjasama dengan Pemda Setempat, terutama Dinas
Tenaga Kerja untuk melakukan sosialisasi JKN, mensikronisasikan daftar BU, serta
mengimplementasikan penegakan kepatuhan bagi BU yang belum mematuhi ketentuan
yang ada.
iv. Minimnya jumlah staf pemasaran di kantor cabang BPJS Kesehatan. Di setiap kantor
cabang BPJS Kesehatan, rata-rata hanya terdapat 1-3 orang staf pemasaran, sedangkan
target yang harus dicapai sangat besar.
v. Belum maksimalnya jumlah dan fungsi staf kepatuhan di setiap kantor cabang BPJS
Kesehatan.
vi. Tunggakan yang harus dibayarkan oleh BU Eks JPK Jamsostek yang terlambat melakukan
pendaftaran ulang ke BPJS Kesehatan. Agar terhindar dari denda, tidak sedikit BU yang
mencoba memodifikasi data perusahaan dengan membuat Surat Izin Usaha baru atau
mendaftar dengan Surat Izin Usaha kantor cabang yang belum terdaftar dalam JPK
Jamsostek. Untuk menghindari hal tersebut, BPJS Kesehatan membuat kebijakan agar
pendaftaran BU dilakukan terintegrasi oleh kantor pusat.
vii. Beberapa BU telah memiliki faskes sendiri yang cukup memadai. BU mau mendaftar ke JKN
dengan syarat faskes tersebut dapat menjadi faskes BPJS Kesehatan. Namun, BU juga
tidak bersedia jika faskes tersebut menjadi faskes umum yang bisa digunakan oleh peserta
JKN di luar pegawai BU tersebut. Hal inilah yang sulit dirumuskan titik temunya.
viii. Beberapa BU harus mendata sendiri jenis penyakit yang diderita karyawan sehingga
seluruh karyawan harus berobat di faskes milik BU. Jika mereka bergabung dengan JKN,
34
ketentuan ini akan sulit diterapkan karena pegawai bebas memilih faskes yang
dikehendaki. Hal ini biasanya terjadi pada perusahaan obat dan kimia.
ix. Rendahnya komitmen BU milik beberapa negara asing untuk bergabung dengan JKN.
Melihat banyaknya kendala ini, BPJS Kesehatan dan Asosiasi Pengusaha Indonesia (Apindo),
atas sepengetahuan Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN), pada bulan Desember 2014 telah
menyepakati Nota Kesepahaman mengenai upaya mewujudkan keberhasilan implementasi JKN
khususnya bagi PPU non-PNS. Poin penting dalam kesepakatan tersebut adalah 1) Apindo
sepakat akan mendorong seluruh BU untuk bergabung dengan JKN maksimal 1 Januari 2015, 2)
proses aktivasi peserta dilakukan paling lambat 30 Juni 2015, 3) BU yang telah melakukan
pendaftaran sebelum tanggal 30 Juni 2015 tidak akan mendapatkan sanksi apapun.
Sampai saat ini, pendaftaran ke BPJS Kesehatan masih didominasi oleh pendaftaran usaha
besar-kecil. Jumlah usaha mikro yang mendaftar JKN masih sangat sedikit. Pemberi kerja masih
banyak yang enggan mendaftarkan pekerjanya. Besaran bantuan yang dibiayai oleh pemberi
kerja tidak lagi melihat dari aturan yang ditetapkan oleh pemerintah, namun sangat bervariasi
tergantung dari kesepakatan dengan pekerja. Sebagian usaha mikro lain masih merasa
keberatan untuk membiayai iuran JKN untuk tenaga kerjanya. Hal ini disebabkan beberapa
faktor:
i. Pendapatan yang diterima tidak pasti;
ii. Kurangnya kesadaran akan risiko sakit dan biaya kesehatan;
iii. Tidak adanya ikatan resmi dengan pekerja sehingga turn over pekerja sangat tinggi.
Tidak ada jaminan pekerja tersebut akan bekerja dalam jangka waktu yang lama; dan
iv. Pembayaran upah dilakukan secara harian. Tidak ada kepastian/kejelasan upah yang
diberikan kepada tenaga kerja.
Badan usaha mikro yang ingin mendaftar ke JKN melalui mekanisme PPU pun seringkali masih
terhambat karena beberapa persyaratan pendaftaran yang belum terpenuhi. Syarat mengenai
perizinan usaha telah dimiliki oleh sebagian besar usaha mikro. Namun, syarat pemberian upah
tetap dan memenuhi UMR/UMK belum mampu dipenuhi oleh sebagian besar pengusaha mikro.
Terkait hal ini BPJS Kesehatan mengarahkan pemberi kerja untuk mendaftar melalui mekanisme
PBPU. Dengan begitu, pekerja tidak lagi memiliki kewajiban untuk mendaftarkan pekerjanya
dan membiayai sebagian iuran. Meskipun demikian, hal ini bertentangan dengan ketentuan
yang telah ditetapkan dalam Perpres Jaminan Kesehatan mengenai pendafataran peserta PPU.
3.1.3 Permasalahan kepesertaan PBPU
Di tahun 2014, perluasan kepesertaan PBPU belum menjadi prioritas. Namun demikian,
antusiasme masyarakat yang masuk dalam kategori ini sangat tinggi. Sebagai ilustrasi, di
Provinsi Jawa Barat dan Provinsi Banten perluasan kepesertaan PBPU telah mencapai 1,915%
dan 547%.
35
Gambar 9. Pencapaian Target Kepesertaan PBPU di Beberapa Daerah, 2014
Sumber: BPJS Kesehatan (2014)
Peserta PBPU memiliki keleluasaan untuk memilih kelas perawatan yang dikehendaki sesuai
dengan keinginan dan kemampuan masing-masing. Karakteristik pemilihan kelas perawatan
PBPU berbeda antara daerah yang jumlah cakupan Jamkesda parsial dengan daerah yang
cakupan Jamkesdanya mencakup seluruh penduduk. Provinsi Bali menyelenggarakan Program
Jamkesda bagi seluruh penduduk yang belum tercakup jaminan kesehatan dengan layanan
setara kelas III. Berkaitan dengan hal tersebut, sebagian besar (57%) peserta PBPU berasal dari
kelompok penduduk yang lebih mampu sehingga kelas perawatan yang paling banyak dipilih
adalah kelas I. Sedangkan, di wilayah Provinsi Maluku Utara dimana cakupan kepesertaan
Jamkesda masih minim, kelas perawatan yang paling banyak dipilih oleh peserta PBPU adalah
kelas III (51%).
Gambar 10. Pemilihan Kelas Perawatan Peserta PBPU di Provinsi Bali dan Maluku Utara, 2014
Sumber: BPJS Kesehatan, 2014
Tingginya antusiasme masyarakat untuk mendaftar JKN mandiri ternyata tidak selamanya
berdampak positif. Besarnya antusiasme ini justru menimbulkan masalah karena sebagian besar
peserta yang mendaftar adalah peserta yang sakit. Akibatnya, risiko adverse selection menjadi
tinggi. Berikut beberapa temuan yang mengindikasikan adanya risiko adverse selection pada
kelompok peserta PBPU:
i. Pendaftar PBPU didominasi oleh penduduk usia tua dimana memiliki risiko sakit yang
tinggi. Hal ini terlihat dari rasio pendaftar BPJS Kesehatan berdasarkan usia. Sebagai
contoh di Provinsi Ternate, penduduk usia >50 tahun yang mendaftar di BPJS Kesehatan
dalam program PBPU mencapai 1,2% sedangkan kelompok usia lain hanya di bawah 0,82%.
0%250%500%750%
1000%1250%1500%1750%2000%
Banten Jawa Barat Jawa Tengah Gorontalo Maluku Utara
547%
1915%
179%
265% 475%
% Realisasi PBPU
Bali Maluku Utara
2,224 2,216 1,360 939
4,929
1,203
Kelas III Kelas II Kelas I
36
Normalnya, jumlah penduduk usia muda lebih banyak dibandingkan penduduk usia tua
karena penduduk usia tua memiliki risiko sakit yang lebih tinggi.
Gambar 11. Rasio Pendaftar PBPU Berdasarkan Usia di BPJS Kesehatan Cabang Ternate, 2014
Sumber: BPJS Kesehatan Cabang Ternate (2014) & BPS Provinsi Gorontalo (2014)
ii. Pemanfaatan layanan kesehatan oleh peserta PBPU jauh lebih tinggi dibandingkan
peserta JKN lainnya, apalagi jika dibandingkan dengan pemanfaatan layanan kesehatan
berdasarkan data Susenas 2010. Hal ini terlihat dari hasil penelitian yang dilakukan oleh
Bappenas bekerja sama dengan Jameel Abdul Latif Poverty Action Lab (JPAL), dan BPJS
Kesehatan. Berdasarkan temuan awal di lima wilayah penelitian (Kota Surabaya,
Kabupaten Gresik, Kota Medan, Kabupaten Langkat, dan Kabupaten Konawe Selatan),
pemanfaatan layanan rawat inap oleh peserta PBPU tiga kali lebih besar dibandingkan
peserta JKN lainnya dan sepuluh kali lebih besar dibandingkan pemanfaatan layanan
rawat inap berdasarkan data Susenas 2010. Meskipun demikian, hal ini juga dapat
menunjukkan adanya indikasi positif dari penyelenggaran program JKN, yaitu
meningkatkan akses masyarakat terhadap layanan kesehatan.
Gambar 12. Perbandingan Ratio Pemanfaatan Layanan Kesehatan, 2014
Sumber: Pilot Project Meningkatkan Kepese rtaan JKN Mandiri. Bappenas, BPJS Kesehatan, & JPAL. 2014
iii. Penggunaan layanan kesehatan oleh peserta PBPU sejak pertama kali mendaftar sampai
dengan akhir bulan pertama lebih besar dibandingkan dengan keseluruhan jumlah peserta
JKN. Namun, penggunaan mulai bulan ke dua hingga bulan ke lima lebih kecil
dibandingkan dengan peserta JKN secara umum. Hal ini menunjukkan adanya indikasi
pendaftaran JKN karena membutuhkan pelayanan kesehatan dalam waktu dekat.
<5 Tahun 6-29 Tahun 30-49 Tahun >50 Tahun
0.57% 0.64%
0.82%
1.20% % dari penduduk
Rawat Inap Rawat Jalan
10 11.5
3
8
1
5
PBPU Non PBPU Susenas
37
Gambar 13. Rentang Pemanfaatan Layanan Kesehatan Tingkat Lanjut oleh PBPU dengan Waktu
Pendaftaran Sebagai Peserta
Sumber: Pilot Project Meningkatkan Kepesertaan JKN Mandiri. Bappenas, BPJS Kesehatan, &
JPAL. 2014
Sekitar 60% pendaftar PBPU hanya mendaftarkan satu orang dari seluruh anggota keluarga
yang terdaftar dalam Kartu Keluarga (KK). Hal tersebut menjadi indikasi yang kuat bahwa orang
yang didaftarkan adalah yang membutuhkan layanan kesehatan saja, anggota keluarga yang
sehat tidak didaftarkan. Dalam Perpres Jaminan Kesehatan disebutkan bahwa peserta PBPU
wajib mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya pada program JKN. Dengan demikian
pendaftaran parsal ini bertentangan dengan aturan dalam Perpres.
Gambar 14. Jumlah Anggota Keluarga yang Terdaftar pada JKN
Sumber: Pilot Project Meningkatkan Kepesertaan JKN Mandiri. Bappenas, BPJS Kesehatan, &
JPAL. 2014
Selain adanya indikasi terjadinya adverse selection, kepatuhan pembayaran iuran peserta PBPU
juga cukup menjadi permasalahan. Sampai dengan akhir tahun 2014, tingkat kolektabilitas iuran
peserta PBPU hanya 71,54%. Semakin jauh dari waktu pendaftaran, kepatuhan pembayaran
peserta semakin menurun. Dengan demikian, diperlukan strategi untuk mempermudah peserta
PBPU melakukan pembayaran iurannya serta memberikan peringatan bagi peserta yang
menunggak.
63
23 3 1 0.8 0.3
52
20 4 2 2 1.5
0
50
100
0 Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 5 Bulan
PBPU Seluruh Peserta JKN
0
20
40
60
1 Orang 2 Orang 3 Orang 4 Orang 5 Orang
PBPU
38
Gambar 15. Pembayaran Iuran PBPU
Sumber: Pilot Project Meningkatkan Kepesertaan JKN Mandiri. Bappenas, BPJS Kesehatan, & JPAL.
2014
Untuk mengurangi risiko adverse selection, sejak 1 November 2014 BPJS Kesehatan
memberlakukan beberapa peraturan baru melalui, Peraturan Direksi BPJS Kesehatan No. 211
tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Pendaftaran dan Penjaminan Peserta Perorangan BPJS
Kesehatan, untuk menurunkan risiko tersebut, diantaranya:
i. Pemberlakuan pendaftaran untuk seluruh keluarga. Ketentuan ini telah sesuai dengan
Perpres Jaminan Kesehatan yang menyatakan bahwa PBPU wajib mendaftarkan dirinya
dan keluarganya dalam program JKN. Meskipun demikian, ketentuan ini menjadi salah
satu menghambat PBPU dengan penghasilan terbatas untuk mendaftar JKN.
ii. Kartu peserta baru aktif satu minggu setelah pembayaran iuran pertama dilakukan,
kecuali bagi bayi baru lahir dari peserta PBPU di kelas III yang mendapatkan
rekomendasi dari dinas sosial setempat. Ketentuan ini diberlakukan untuk mendorong
masyarakat mendaftar sebelum mengalami sakit sehingga menurunkan risiko adverse
selection. Namun pada 11 Desember 2014, BPJS Kesehatan menerbitkan peraturan baru
bahwa seluruh peserta di kelas III dikecualikan dari peraturan ini jika dapat menunjukkan
surat rekomendasi dari dinas sosial setempat. Meskipun demikian, kriteria surat
rekomendasi ini tidak didefinisikan secara jelas. Bahkan berdasarkan hasil pemantauan
di lapangan, tanpa menunjukkan surat rekomendasi pun, peserta di kelas III dapat
langsung memanfaatkan kartu JKN-nya.
iii. Peserta yang mendaftar pada saat rawat inap tidak bisa menggunakan kartu JKN untuk
periode perawatan tersebut. Peraturan ini dibuat untuk mengurangi risiko finansial
akibat adverse selection. Akibat peraturan ini, pelayanan pada bayi baru lahir PBPU di
faskes tidak ditanggung karena belum didaftarkan pada BPJS Kesehatan. Akhirnya,
pada Maret 2015, BPJS Kesehatan mengeluarkan peraturan baru yang mengatur
tentang pendaftaran BPJS Kesehatan pada janin peserta PBPU yang berada di dalam
kandungan.
Waiting period sebenarnya tidak lazim dijalankan pada asuransi sosial karena kepesertannya
bersifat wajib. Selain itu, waiting period berpotensi menghalangi penduduk yang membutuhkan
jaminan kesehatan. Hal ini tidak konsisten dengan tujuan SJSN untuk memberikan jaminan
terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap peserta dan/atau anggota
keluarganya dengan asas keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 5 Bulan
Tidak Mengiur
Mengiur
39
Meskipun terdapat risiko adverse selection, peserta PBPU yang secara sukarela mendaftarkan
diri ke BPJS Kesehatan telah menjalankan kewajibannya untuk menjadi peserta program JKN.
Masih didominasinya pendaftaran bagi penduduk yang sakit menunjukkan belum maksimalnya
strategi komunikasi perluasan kepesertaan JKN sehingga penduduk sehat, terutama PBPU dan
BP, belum tertarik untuk mendaftar sebagai peserta JKN. Jika penduduk sehat juga turut
memenuhi kewajibannya untuk mendaftarkan diri pada program JKN, tentu risiko adverse
selection tidak akan terjadi dan kesinambungan Program JKN dapat lebih terjamin.
Berdasarkan hasil pemantauan di lapangan, hambatan penduduk sehat untuk mendaftar
sebagai peserta program JKN tidak hanya terjadi sebelum mendaftar namun juga ketika
melakukan pendaftaran baik secara langsung di kantor BPJS Kesehatan maupun pendaftaran
secara online.
a. Hambatan sebelum mendaftar
ii. Penduduk belum mendapatkan sosialisasi yang cukup sehingga kesadaran akan
pentingnya berasuransi masih sangat rendah.
iii. Lamanya waktu tunggu untuk mendaftar di BPJS Kesehatan sedangkan penghasilan yang
diterima oleh penduduk PBPU sangat ditentukan oleh pemasukan pada hari itu.
iv. Jamkesda dengan kepesertaan terbuka menurunkan minat masyarakat untuk mendaftar
sebagai peserta JKN (penduduk telah dijamin oleh Jamkesda). Karakteristik mayoritas
pendaftar PBPU di wilayah ini adalah PBPU yang tidak memiliki KTP setempat atau PBPU
yang memiliki KTP setempat namun memilih kelas perawatan di atas kelas 3.
v. Isu perluasan kepesertaan Kartu Indonesia Sehat (KIS) menyebabkan masyarakat
mengurunkan niat untuk mendaftar sebagai peserta PBPU karena berharap akan tercakup
dalam Program KIS.
vi. Iuran yang dianggap telalu mahal. Di sebagian wilayah dengan tingkat penghasilan yang
rendah seperti di wilayah Provinsi Gorontalo dan Provinsi Maluku Utara, iuran JKN
dianggap terlalu besar, terlebih jika harus mendaftarkan seluruh keluarga.
vii. Ketersediaan dan kualitas layanan failitas kesehatan. Persepsi kualitas layanan
kesehatan, baik dari pengalaman diri sendiri atau orang lain, sangat berpengaruh pada
minat masyarakat terutama pada penduduk dengan penghasilan menengah-tinggi.
viii. Jauhnya lokasi pendaftaran BPJS Kesehatan dan belum tersosialisasikannya alternatif
cara pendaftaran JKN seperti melalui Bank ataupun online melalui website.
b. Hambatan ketika mendaftar
i. Belum memiliki Nomor Induk Kependudukan (NIK) terbaru. NIK merupakan identitas
kunci dari kepesertaan JKN sehingga penduduk yang belum memiliki NIK tidak dapat
mendaftar menjadi peserta JKN. Hal ini menjadi permasalahan tersendiri bagi
Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) seperi penghuni panti (mulai dari
anak-anak hingga lansia), gelandangan, tuna susila dan kelompok penduduk lainnya yang
belum memiliki NIK. Saat ini, Kementerian Dalam Negeri telah memiliki skema penerbitan
NIK bagi kelompok penduduk ini melalui Surat Keterangan Orang Terlantar (SKOT).
Namun belum ada implementasi yang kuat. Alur koordinasi yang lebih baik harus
dibangun antar sektor, termasuk dengan Kementerian Sosial yang banyak menangani
kelompok masyarakat ini.
40
ii. Belum memiliki Kartu Keluarga (KK) dengan komposisi anggota keluarga terkini.
Pendaftaran JKN mensyaratkan kepala keluarga untuk mendaftarkan dirinya dan anggota
keluarganya pada program JKN. Pendaftaran anggota keluarga didasarkan pada anggota
keluarga yang tertera pada KK. Adanya anggota keluarga yang telah meninggal namun
belum dikeluarkan dari KK atau adanya anggota keluarga baru yang belum dimasukkan
dalam KK menjadi penghambat pendaftaran JKN. Calon peserta harus melakukan
pemutakhiran KK terlebih dahulu.
iii. Salah satu anggota keluarga telah terdaftar sebagai peserta JKN. Untuk pendaftaran
online dan pendaftaran melalui bank, adanya salah satu anggota keluarga yang telah
mendaftar sebagai peserta JKN membuat sistem secara otomatis menolak pendaftaran
untuk nomor KK tersebut. Namun pada perdaftaran secara langsung di kantor BPJS
Kesehatan, masalah tersebut langsung dapat diatasi jika calon peserta dapat
menunjukkan nomor kartu BPJS Kesehatan yang bersangkutan.
iv. Sulitnya melakukan pendaftaran online melalui website. Hal ini terutama terjadi pada
awal pelaksanaan JKN sampai dengan bulan Oktober 2014. Calon peserta harus
mendaftar pada malam hari agar bisa masuk ke dalam aplikasi. Email konfirmasi yang
seharusnya secara otomatis dikirimkan oleh BPJS Kesehatan seringkali baru masuk
beberapa hari kemudian atau bahkan tidak masuk sama sekali. Namun, sejak bulan
November 2014 pendaftaran melalui online sudah semakin baik.
Berdasarkan hasil uji coba “Meningkatkan Kepesertaan JKN Mandiri” yang dilaksanakan JPAL,
BPJS Kesehatan, dan Bappenas menunjukkan bahwa dari seluruh responden yang menyatakan
ingin mendaftar sebagai peserta JKN, hanya 50% yang berhasil melakukan pendaftaran. Tingkat
keberhasilan pada pendaftaran secara langsung (online) di rumah responden sangat rendah
(25%) akibat permasalahan administrasi seperti yang telah disebutkan sebelumnya. Sedangkan,
tingkat keberhasilan secara langsung di kantor BPJS Kesehatan tinggi (79%) karena calon
peserta mendapatkan penjelasan secara langsung mengenai kelengkapan administrasi yang
diperlukan dan staf di BPJS Kesehatan dapat langsung melakukan penyesuaian di dalam sistem
jika kelengkapan administrasi sudah memenuhi syarat.
Akibat banyaknya hambatan yang harus dilalui calon
peserta, kondisi ini dimanfaatkan oleh para calo untuk
menawarkan ‘bantuan jasa’ dengan tarif yang seringkali
tidak wajar. Jasa yang ditawarkan calo sangat beragam.
Setidaknya terdapat empat jenis jasa yang ditawarkan oleh
para calo, yaitu:
i. Mendapatkan nomor antrian yang lebih awal. Untuk
jasa ini, calo mengenakan tarif Rp20.000-Rp50.000
per nomor antrian.
ii. Membantu mengisikan form aplikasi pendaftaran
JKN. Tarif yang dikenakan sampai Rp150.000 per
aplikasi.
iii. Pendaftaran hingga kartu terbit. Untuk jasa ini, calo
mengenakan tarif sebesar Rp150.000-Rp350.000 per orang tergantung kelas perawatan
yang dipilih.
41
iv. Pendaftaran di fasilitas kesehatan rujukan sampai dengan mendapatkan kamar
perawatan. Untuk jasa ini, calo mengenakan tarif hingga Rp1 Juta.
Dalam memanfaatkan ketidaktahuan calon peserta, calo seringkali memberikan informasi yang
tidak benar untuk mendapatkan keuntungan selanjutnya. Beberapa kasus yang ditemui dalam
kegiatan pemantauan seperti:
i. Peserta Kartu Jakarta Sehat (KJS) tidak mengetahui kalau program tersebut telah
diintegrasikan dengan JKN, sehingga calo meminta peserta untuk mendaftar lagi menjadi
peserta JKN dengan tarif yang telah mereka sepakati. Bukan tidak mungkin hal yang sama
juga terjadi pada eks peserta Jamkesmas, eks PT Askes, atau peserta jamkesda lainnya.
ii. Peserta diminta memperbarui data JKN berkala setiap enam bulan dengan tarif yang
telah disepakati padahal peraturan tersebut tidak pernah dibuat oleh BPJS Kesehatan.
Meskipun BPJS Kesehatan telah menerapkan beberapa aturan untuk menghambat praktek
percaloan seperti larangan pendaftaran kolektif dan pendaftaran hanya bisa dilakukan oleh
orang yang orang yang tertera dalam KK, calo masih menemukan celah untuk menawarkan
jasanya terutama melalui pendaftaran online.
c. Hambatan pembayaran iuran
Seperti yang telah diuraikan sebelumnya, banyak peserta PBPU yang tidak secara konsisten
melakukan pembayaran premi JKN. Selain karena masih minimnya pengetahuan masyarakat
mengenai pentingnya membayar premi setiap bulan, pembayaran premi JKN dirasa masih
cukup sulit terutama bagi peserta di wilayah pedesaan. Saat ini pembayaran premi baru bisa
dilakukan di tiga bank yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Ketiga bank tersebut
merupakan bank nasional yang sering kalisulit ditemukan di wilayah pedesaan. Belum adanya
mekanisme pengingat pembayaran dan penagihan premi yang efisien, membuat peserta yang
mempunyai tunggakan pembayaran tidak pernah mendapatkan teguran. Untuk mempermudah
pembayaran premi JKN, para peserta PBPU mengusulkan pembayaran premi melalui Kantor
Pos, perwakilan koperasi pedagang, mini market, voucher premi, dan agen-agen BPJS
Kesehatan, atau dimasukkan dalam tagihan rutin lainnya seperti listrik dan telepon.
3.1.4 Permasalahan Integrasi Program Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda)
Inisiatif penyelenggaraan Jamkesda lahir karena masih banyaknya penduduk miskin yang belum
mendapatkan Jaminan kesehatan dari pemerintah pusat (Askeskin/Jamkesmas) sehingga
Pemda mengambil peran tersebut. Sayangnya, tidak ada aturan resmi mengenai mekanisme
penyelenggaraan Jamkesda sehingga Pemda mendefinisikan sendiri program Jamkesda yang
dijalankannya. Dengan demikian, terciptalah berbagai variasi skema penyelenggaraan mulai dari
jumlah dan jenis peserta, manfaat, premi, sampai dengan mekanisme penyelenggaraan.
Penyelenggaraan ini juga belum didukung oleh sumber daya manusia yang memadai sehingga
tidak sedikit Jamkesda yang ‘kebobolan’ karena tidak mampu melakukan kendali biaya.
Berkaitan dengan hal ini pula, Program Jamkesda sangat penting untuk diitegrasikan ke
Program JKN untuk memastikan kesamaan hak warga negara dalam memperoleh jaminan
kesehatan dan memastikan keberlangsungan program.
Berdasarkan peta jalan Jaminan Kesehatan Nasional, seluruh Jamkesda diamanatkan untuk
berintegrasi dengan JKN maksimal dua tahun sejak program JKN dilaksanakan. yaitu selambat-
42
lambatnya pada 1 Januari 2016. Integrasi ini juga menjadi salah satu upaya BPJS Kesehatan
untuk meminimalisir tingginya risiko adverse selection yang dihadapi dalam tahap awal
pelaksanaan JKN karena banyaknya jumlah peserta yang didaftarkan oleh Jamkesda.
Sampai dengan Desember 2014, terdapat 8,8 juta jiwa peserta JKN yang berasal dari PBI
Daerah. Jumlah tersebut berasal dari integrasi sekitar 180 Jamkesda kab/kota. Diprediksikan
terdapat 460 kab/kota yang menyelenggarakan Jamkesda. Dengan demikian, masih terdapat
280 Jamkesda (36,2 juta jiwa) yang perlu diadvokasi di tahun 2015 untuk berintegrasi dengan
Jamkesda. Berbagai faktor yang menghambat Jamkesda untuk berintegrasi dengan JKN:
1. Belum ada landasan hukum yang kuat mengenai instruksi pengintegrasian Jamkesda.
Amanat integrasi Jamkesda pada 1 Januari 2016 hanya datang dari Peta Jalan Menuju
Jaminan Kesehatan Nasional 2012-2019 yang disepakati oleh K/L terkait namun tidak
diperkuat dengan landasan hukum yang sesuai dengan peraturan perundangan. Pemda
pun masih banyak yang belum mengetahui adanya ketentuan tersebut.
2. Rendahnya kemauan politik pemerintah daerah akibat kurangnya pemahaman mengenai
program JKN dan janji politik untuk memberikan pelayanan kesehatan gratis bagi seluruh
penduduknya.
3. Kapasitas fiskal yang masih rendah sehingga anggaran Jamkesda tidak cukup untuk
pembayaran iuran PBI JKN. Selain itu, beberapa Jamkesda belum menemukan
kesepakatan mengenai sharing iuran antara pemerintah provinsi dengan kab/kota dalam
membiayai iuran.
4. Anggaran Jamkesda saat ini, yang jauh lebih kecil dari iuran PBI JKN, sudah mencukupi
kebutuhan yang ada. Meskipun harus diakui cakupan manfaat yang diberikan lebih
rendah dibandingkan manfaat JKN.
5. Kepesertaan JKN memerlukan identitas peserta yang lengkap berikut NIK, sedangkan
kepesertaan Jamkesda banyak yang bersifat terbuka karena pemda belum mampu
menentukan kriteria dan melakukan pendataan untuk masyarakat miskin. Akibatnya,
integrasi Jamkesda ke JKN menjadi sulit dilakukan.
6. Mekanisme pengelolaan Jamkesda secara mandiri memungkinan adanya sisa dana
pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk tahun selanjutnya.
7. Pelayanan Jamkesda dianggap lebih baik dibanding program JKN.
8. Isu perluasan kepesertaan KIS membuat Pemda mengharapkan dimasukannya PBI daerah
menjadi PBI Pusat.
Menghadapi berbagai rintangan tersebut, beberapa Jamkesda yang telah menyadari
pentingnya integrasi bertekad melakukan integrasi pada tahun 2015 atau 2016. Pemda
membutuhkan waktu untuk melakukan persiapan sebelum integrasi, sepert: (i) menyesuaikan
jumlah peserta dan anggaran dana Jamkesda, (ii) menentukan kriteria peserta Jamkesda, (iii)
melakukan pendataan penerima Jamkesda, serta (iv) menyiapkan regulasi yang dibutuhkan.
Jamkesda yang sebelum tahun 2014 diselenggarakan bekerja sama dengan PT Askes melalui
Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Umum (PJKMU), cenderung lebih mudah diadvokasi
untuk berintegrasi dengan JKN. Pasalnya, mekanisme penyelenggaraan PJKMU tidak jauh
berbeda dengan mekanisme pengintegrasian Jamkesda. Komitmen kepala daerah merupakan
43
faktor lain yang juga sangat penting dalam integrasi. Selama kepala daerah memiliki komitmen
yang kuat, berbagai permasalahan yang ada cenderung dapat dicarikan solusinya.
Terdapat beberapa catatan yang perlu menjadi perhatian dalam integrasi Jamkesda. Pertama,
beberapa Jamkesda hanya mengintegrasikan peserta yang telah memiliki penyakit atau
memiliki risiko sakit tinggi. Hal ini justru bisa meningkatkan risiko adverse selection program
JKN. Kedua, tingkat kolektibilitas program Jamkesda sampai dengan Desember 2014 baru
mencapai 88% yang berarti beberapa Jamkesda masih memiliki tunggakan iuran kepada BPJS
Kesehatan.
Jamkesda yang belum berintegrasi dan memiliki cakupan manfaat lebih rendah dibandingkan
JKN, merasa adanya penurunan klaim di tahun 2014. Hal ini seperti yang terjadi di Jamkesda
Jawa Tengah, Jamkesda Kota Ternate, dan Jamkesda Kota Bekasi. Saat ini masyarakat
cenderung memilih menjadi peserta PBPU JKN dibandingkan harus mengurus jaminan ke
Jamkesda. Selain iuran yang tidak terlalu mahal, peserta juga dapat memilih kelas perawatan di
kelas 2 atau kelas 1. Manfaat yang diberikan oleh JKN juga dirasa lebih baik karena telah
menjamin seluruh pelayanan kesehatan yang dibutuhkan, sedangkan manfaat yang diberikan
Jamkesda masih memiliki banyak keterbatasan.
Pendataan masyarakat miskin dan kondisi miskin merupakan kondisi yang sangat dinamis.
Perubahan status ekonomi masyarakat, terutama yang termasuk dalam golongan rentan dan
miskin dapat terjadi dalam rentang waktu yang sangat singkat. Terlebih lagi, biaya pelayanan
kesehatan dapat secara cepat merubah penduduk yang tadinya masuk dalam kategori mampu
berubah menjadi miskin. Untuk mengantisipasi hal tersebut, sebagian Pemda tetap
menyelenggarakan Jamkesda meskipun telah mengintegrasikan program Jamkesdanya ke JKN.
Jamkesda ini dibentuk untuk mendanai penduduk miskin yang belum diintegrasikan ke Program
JKN (safety net). Skema pembiayaan ini diantaranya dilakukan pada Jamkesda Gorontalo,
Jamkesda Ternate, dan Jamkesda Kabupaten Semarang. Jamkesda Provinsi Jawa Tengah juga
berencana tetap melaksanakan Jamkesda meskipun nantinya akan berintegrasi dengan JKN.
Selain untuk menjamin penduduk yang belum didaftarkan sebagai peserta PBI APBD, Jamkesda
yang diselenggarakan juga berguna untuk menjamin biaya-biaya yang belum dicakup oleh JKN.
Jamkesda Provinsi Gorontalo memberikan jaminan biaya transportasi udara serta biaya
penginapan dan makan pendamping untuk kasus rujukan ke luar Provinsi Gorontalo. Jamkesda
Kota Ternate juga memberikan jaminan untuk biaya transportasi laut untuk rujukan ke kota dari
desa terpencil, menyediakan rumah singgah bagi pasien yang masih menunggu untuk
mendapatkan tindakan medis lebih lanjut, dan transportasi udara bagi peserta yang perlu
dirujuk ke luar Provinsi.
3.2 KETERSEDIAAN DAN KUALITAS LAYANAN KESEHATAN
Kualitas layanan JKN sangat bergantung pada ketersediaan dan layanan kesehatan yang bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan. Layanan kesehatan merupakan manfaat utama yang diharapkan
peserta sehingga akan sangat berpengaruh terhadap penilaian JKN secara keseluruhan.
Selama tahun 2014, isu pelayanan kesehatan JKN begitu hangat dibicarakan oleh masyarakat.
Hampir setiap hari media memberitakan situasi terkini implementasi JKN berikut permasalahan-
44
permasalahan yang terjadi, seperti antrian pelayanan di RS yang begitu panjang baik untuk
rawat jalan maupun rawat inap, masih tingginya iura biaya yang dikeluarkan oleh peserta,
persediaan obat yang masih terbatas, kesimpang-siuran informasi pelayanan, minimnya tenaga
kesehatan yang tersedia, dan sebagainya. Meski demikian, tidak sedikit pula isu positif yang
berkembang di masyarakat. Sebagain besar diantaranya mengenai kepuasan peserta atas
jaminan yang diberikan ketika mengalami sakit, terutama bagi mereka yang mengalami penyakit
katastropik dan mendapatkan pembayaran penuh dari BPJS Kesehatan.
Terlepas dari berbagai isu yang berkembang ini, program JKN telah memudahkan para peserta
untuk mengakses layanan kesehatan baik pada faskes primer maupun faskes sekunder. Di tahun
2014, tingkat utilisasi/pemanfaatan JKN untuk layanan rawat jalan diestimasikan sebesar 19,64%
dan Rawat Inap sebesar 3,99%18. Hal ini tentu lebih besar jika dibandingkan dengan
pemanfaatan layanan kesehatan berdasarkan data Susenas tahun 2009 untuk Rawat Jalan
sebesar 5% dan rawat inap sebesar 1%.
Pemanfaatan layanan kesehatan JKN di lima Regional tarif JKN berbeda antara yang satu
dengan yang lain. Untuk Rawat Jalan, angka utilisasi rawat jalan pada Regional 3 dan Regional 4
lebih tinggi dibandingkan angka utilisasi nasional. Sedangkan untuk rawat inap, angka utilisasi
Regional 1 lebih tinggi dibandingkan rujukan nasional. Regional 5 memiliki tingkat utilisasi yang
lebih rendah dibandingkan dengan utilisasi nasional terutama untuk rawat inap.
Tabel 7. Tingkat Utilisasi JKN, 2014
Area
Utilisasi Rawat Jalan
Utilisasi Rawat Inap
Nasional - 3,99 19,64
Regional 1 Banten, DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, DI Yogyakarta, Jawa Timur
3,74 21,65
Regional 2 Sumatera Barat, Riau, Sumatera Selatan, Lampung, Bali, NTB
3,83 18,17
Regional 3 NAD, Sumatera Utara, Jambi, Bengkulu, Kepulauan Riau. Kalimantan Barat, Sulewesi Utara, Sulawesi Tengah. Sulawesi Tenggara, Gorontalo, Sulawesi Barat, Sulawesi Selatan
5,18 19,86
Regional 4 Kalimantan Selatan, Kalimantan Tengah 4,78 19,31
Regional 5 Bangka Belitung, NTT, Kalimantan Timur, Kalimantan Utara, Maluku, Maluku Utara, Papua, Papua Barat.
3,04 9,04
Sumber: PPJK Kemenkes RI. Aspek Penting JKN Terkait Tugas dan Pemangku Kepentingan dan Perlunya Monev Terpadu. Dipresentasikan pada 13 April 2015.
18 Sumber: PPJK Kemenkes RI . Aspek Penting JKN Terkait Tugas dan Pemangku Kepentingan dan
Perlunya Monev Terpadu. Dipresentasikan pada 13 April 2015.
45
Tingginya angka utiisasi rawat inap di Regional 1 tentunya terkait dengan masih terpusatnya
sarana dan prasarana yang memadai di Pulau Jawa sehingga akses ke pelayanan kesehatan
menjadi lebih baik dan menjadi pusat rujukan bagi kasus berat yang tidak dapat ditangani di luar
Pulau Jawa. Sebaliknya, di wilayah Regional 5 angka utilisasi masih sangat rendah karena
sulitnya akses ke pelayanan kesehatan serta terbatasnya sarana dan prasarana sehingga tidak
dapat ditangani di wilayah tersebut.
Permasalahan yang terjadi di faskes diantaranya:
i. Penyalahgunaan kartu peserta JKN. BPJS Kesehatan menemukan adanya satu kartu
peserta yang digunakan berkali-kali pada hari yang sama di RS yang berbeda dan
dengan diagnosis yang berbeda. Dengan demikian, perlu ada mekanisme untuk
memastikan orang yang menggunakan kartu adalah orang yang bersangkutan.
ii. Antrian pelayanan. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, antrian pelayanan ini
tidak hanya terjadi pada rawat jalan maupun rawat inap. JKN meningkatkan akses
masyarakat ke pelayanan kesehatan. Namun hal ini belum dibarengi dengan
peningkatan jumlah faskes, tenaga kesehatan, sarana, dan prasarana sehingga terjadi
antrian panjang. Untuk pelayanan rawat inap bedah non emergensi, peserta bisa
membutuhkan waktu antri 3-6 bulan. Hal ini seringkali mendorong peserta
mengurungkan niatnya untuk memanfaatkan katru JKN-nya.
iii. Terjadinya dikotomi layanan kesehatan bagi peserta JKN dan non JKN. Cukup banyak
RS yang membedakan kuota layanan untuk pasien JKN dan non JKN. Hal ini pula yang
akhirnya menyebabkan antrian yang begitu panjang bagi pasien JKN karena kapasitas
RS tidak dapat secara optimal dimanfaatkan oleh peserta. Akibatnya, tidak sedikit
pasien yang rela membayar sendiri agar tidak perlu mengantri lama untuk mendapatkan
pelayanan.
iv. Kesulitan menegur RS yang menyalahi aturan JKN. Petugas BPJS Kesehatan seringkali
tidak memiliki pengaruh besar dalam melakukan teguran kepada RS yang menyalahi
aturan. Pemda memiliki pengaruh yang lebih besar untuk melakukan teguran kepada
RS yang menyalahi prosedur dibandingkan BPJS Kesehatan.
v. Kebijakan portabilitas JKN dan kebijakan regionalisasi faskes yang dibuat pemda saling
berbenturan. Hal ini terjadi di Provinsi Jawa Barat dan Provinsi Gorontalo. Akibatnya,
banyak masyarakat luar Bandung mendaftar di Kota Bandung agar bisa mendapatkan
pelayanan di RS yang ada di Kota Bandung agar lebih mudah mendapatkan faskes yang
kualitasnya lebih baik.
3.2.1 Ketersediaan sarana dan tenaga kesehatan
Sampai dengan saat ini, isu peningkatan ketersediaan sarana dan tenaga kesehatan terus
menjadi perhatian pemerintah. RPJMN 2014-2019 menyebutkan, diantara arah kebijakan dan
strategi pembangunan kesehatan adalah peningkatan akses pelayanan kesehatan dasar dan
rujukan yang berkualitas dan peningkatan ketersediaan, penyebaran, dan mutu SDM kesehatan.
Arah kebijakan ini dibuat terkait dengan masih rendahnya ketersediaan sarana dan tenaga
kesehatan di Indonesia dan pendistribusian yang belum merata.. Namun, dalam Roadmap BPJS
Kesehatan, optimalisasi pelayanan kesehatan baru mulai akan difokuskan pada tahun 2017.
46
Gambar 16. Roadmap BPJS Kesehatan
Sumber: Peran BPJS Kesehatan Dalam Penjaminan Kesehatan Dasar. Seminar Peran Tekhnologi
Informasi Untuk Meningkatkan Mutu, Efektivitas Pelayanan, dan Keselamatan Pasien. Yogyakarta, 31 Maret, 2014
Tabel 8. Kebutuhan dan Ketersediaan Tenaga Kesehatan di Faskes Primer, 2014
NO JENIS TENAGA KEBUTUHAN KETERSEDIAAN KEKURANGAN
Jumlah Persen
1 DOKTER UMUM 19,990 17,507 2,483 12.4%
2 DOKTER GIGI 11,371 6,794 4,577 40.3%
3 PERAWAT 118,265 103,941 14,324 12.1%
4 BIDAN 107,784 100,974 6,810 6.3%
5 ASISTEN APOTEKER 12,179 7,453 4,726 38.8%
6 SARJANA FARMASI & APOTEKER
4,805 2,271 2,534 52.7%
7 KESEHATAN MASYARAKAT
24,300 20,991 3,309 13.6%
8 GIZI 12,836 9,474 3,362 26.2%
9 SANITARIAN 13,818 1,039 12,779 92.5%
10 ANALIS KESEHATAN 11,117 5,389 5,728 51.5% Sumber: Bappenas, Penyediaan Supply side Kesehatan Dalam Kerangka SJSN dan Perencanaan 2015 -
2019. Dipresentasikan pada 13 Januari 2015.
Saat Ini, jumlah tenaga kesehatan di faskes primer masih jauh dari seluruh kebutuhan yang ada
terutama untuk dokter gigi, apoteker, asisten apoteker, sanitarian, dan analis kesehatan.
Sampai saat ini, hanya bidan yang hampir memenuhi seluruh jumlah kebutuhan. Sehingga tidak
jarang di daerah yang tidak terdapat dokter, bidan menjadi tulang punggung pelayanan
kesehatansehingga terkadang harus melakukan tugas diluar kompetensinya.
Tabel 9. Kebutuhan dan Ketersediaan Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit Pemerintah, 2014
NO JENIS TENAGA KEBUTUHAN KETERSEDIAAN KURANG
Jumlah Persen
1 DOKTER SPESIALIS 16,752 13,103 3,649 21.8%
2 DOKTER UMUM 13,115 12,516 599 4.6%
3 DOKTER GIGI 2,416 2,119 297 12.3%
4 PERAWAT 131,027 113,088 17,939 13.7%
5 BIDAN 25,790 19,313 6,477 25.1%
6 ASISTEN APOTEKER 3,954 3,265 689 17.4%
7 SARJANA FARMASI & APOTEKER
7,678 7,378 300 3.9%
8 KESEHATAN MASYARAKAT 1,248 188 1,060 84.9%
47
NO JENIS TENAGA KEBUTUHAN KETERSEDIAAN KURANG
Jumlah Persen
9 GIZI 3,547 2,515 1,032 29.1%
10 SANITARIAN 2,470 1,599 871 35.3%
11 ANALIS KESEHATAN 4,732 4,021 711 15.0% Sumber: Direktorat Kesehatan dan Gizi Masyarakat Bappenas, Penyediaan Supply s ide Kesehatan
Dalam Kerangka SJSN dan Perencanaan 2015 -2019. Dipresentasikan pada 13 Januari 2015.
Kondisi ketersediaan tenaga kesehatan di faskes lanjutan khususnya di RS milik pemeritah tidak
jauh berbeda dengan kondisi di faskes primer. Pemerintah masih membutuhkan sekitar 3.649
dokter spesialis dari berbagai bidang. Ketersediaan dokter gigi, asisten apoteker, apoteker, dan
analis kesehatan jauh lebih baik di faskes lanjutan dibandingkan faskes primer. Hal ini
mencerminkan preferensi tenaga kesehatan tersebut dalam penempatan kerja.
Gambar 17. Faskes Primer Kerjasama BPJS Kesehatan, 2014
Sumber: Laporan Triwulanan BPJS Kesehatan. 2014
Secara keseluruhan, jumlah faskes primer yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
meningkat sebesar 17,6%. Klinik pertama mengalami kenaikan terbesar yaitu 200% dan dokter
gigi sebesar 52,4%. Namun, Klinik TNI/POLRI mengalami penurunan. Penurunan ini terjadi karena
ketika dilakukan credentialing (penilaian kelayakan) ulang, banyak faskes primer yang tidak lagi
memenuhi syarat sehingga tidak lagi di kontrak oleh BPJS Kesehatan. Rasio faskes primer untuk
dokter umum pada akhir tahun 2014 adalah 1:7.643 peserta sedangkan idealnya adalah 1:2.500-
3.000 orang. Kenaikan PPK I hanya 17,6% padahal kenaikan peserta mencapai 120%. Jika
dibandingkan dengan ratio faskes primer yang ideal, maka BPJS Kesehatan perlu meningkatkan
jumlah faskes kerja sama 2-3 kali lipat. Penambahan faskes primer bukanlah hal yang mudah
karena membutuhkan investasi besar dan SDM berkualitas.
Faskes primer yang saat ini dikontrak oleh BPJS Kesehatan belum seluruhnya memenuhi kriteria
kredensialing. Dari tabel di bawah, dapat dilihat bahwa rata-rata penilaian kredensialing TNI
POLRI menunjukkan hasil paling rendah. Bahkan, nilai rata-rata ini masuk dalam kategori tidak
direkomendasikan (skor<60). Rata-rata penilaian kredensialing untuk puskesmas sedikit lebih
baik, yaitu masuk dalam kategori dapat direkomendasikan (skor 60-69), meskipun ada juga
puskesmas yang memiliki nilai kredensialing hingga 97,49. Rata-rata penilaian terbaik
kredensialing dicapai oleh klinik swasta (80,62).
Total Puskesmas Dokterumum
perorangan
KlinikPratama
klinikTNI/POLRI
Dokter gigiperorangan
RS D Pratama
15,643
9,133
3,715
799
1,357
620 19
16,831
9,752
3,314 1,656
1,326 778 5
18,401
9,788
3,948
2,388 1,324 945
8
Januari Juni Desember
48
Jumlah Rumah Sakit
1,750 1,551 1,680
2,410
1 Januari 30 Juni 31 Desember Total RS 2014
Tabel 10. Kredensialing Fasilitas Tingkat Pertama (FKTP) BPJS Kesehatan Gorontalo, 2014
Jenis FKTP Rata-rata Min Max
PKM 69.23 45.53 97.49
TNI/POLRI 50.65 33.26 79.19
Swasta 80.62 50.24 99.31
Sumber: BPJS Kesehatan Provinsi Gorontalo, 2014
Gambar 18. Rumah Sakit Kerjasama BPJS Kesehatan, 2014
Sumber: Laporan Triwulanan BPJS Kesehatan. 2014
Diagram di atas merupakan gambaran mengenai jumlah RS yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan. Pada semester I pelaksanaan JKN, terjadi penurunan jumlah RS yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan (dibandingkan dengan jumlah yang bekerjasama ketika masih PT
Askes). Hal ini tentu kontradiktif dengan lonjakan pasien yang terjadi di RS. Hal ini
mengakibatkan antrian panjang peserta yang semakin parah di RS tipe B, A, dan rujukan
nasional. Penurunan jumlah RS kerjasama ini terjadi karena RS ingin menilai terlebih dahulu
penerapan perubahan pola pembayaran dari paket pelayanan dan fee for service menjadi INA-
CBGs. Pada akhir tahun 2014, jumlah RS yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan perlahan
terus meningkat seiring dengan meningkatnya pengetahuan RS mengenai pola pembayaran
INA-CBGs dan perbaikan tariff INA-CBGs yang dilakukan oleh tim National Casemix Centre (NCC)
Kemenkes RI.
Akibat minimnya jumlah RS, antrian pelayanan tidak dapat dihindari. Peserta seringkali harus
mengambil antrian pendaftaran sejak dini hari. Tidak sedikit peserta yang kecewa karena tidak
mendapatkan nomor antrian padahal sangat membutuhkan pelayanan kesehatan.
Permasalahan yang terjadi untuk pelayanan rawat inap lebih kompleks lagi. Peserta yang
memiliki kondisi yang cukup parah seringkali sulit mendapatkan pelayanan karena ruangan
tidak tersedia atau terpaksa mendapatkan pelayanan di Instralasi Gawat Darurat (IGD). Peserta
juga harus bersabar menahan sakit karena harus menunggu berbulan-bulan untuk
mendapatkan jadwal operasi.
49
3.2.2 Disparitas Antar Daerah
Seperti yang telah disampaikan pada bagian sebelumnya, selain masalah kurangnya jumlah
tenaga kesehatan, Indonesia juga dihadapkan pada tingginya disparitas tenaga dan saranan
kesehatan. Di wilayah Pulau Jawa, terutama DKI Jakarta, jumlah tenaga kesehatan sudah sangat
mencukupi bahkan bisa dikatakan berlebih. Sedangkan di wilayah lain, tenaga kesehatan
terutama dokter hanya berada di kota besar dengan jumlah tenaga yang sangat terbatas.
Ketersediaan dan kebutuhan faskes primer sangat bervariasi di setiap daerah. Sebagai contoh di
Provinsi Bengkulu, Kalimantan Utara, Sulawesi Barat, Maluku, Gorontalo, Maluku Utara, dan
Papua Barat ketersediaan faskes primer dibandingkan dengan kebutuhan berdasarkan jumlah
peserta JKN dan jumlah penduduk sudah mencukupi. Jika diamati lebih lanjut, kecilnya
kesenjangan antara ketersediaan dan kebutuhan faskes primer ini terjadi pada daerah yang
jumlah penduduknya sedikit.
Gambar 19. Ketersediaan dan Kebutuhan Faskes Primer Berdasarkan Kebutuhan Peserta JKN
dan Seluruh Penduduk, 2014 (komparasi terhadap standar 1 : 5.000)
Sumber: PPJK Kemenkes RI. Aspek Penting JKN Terk ait Tugas dan Pemangku Kepentingan dan Perlunya Monev Terpadu. Dipresentasikan pada 13 April 2015.
Daerah lainnya, ketersediaan faskes primer dibandingkan dengan kebutuhan peserta JKN sudah
mencukupi atau mendekati cukup. Namun jika dibandingkan dengan kebutuhan seluruh
penduduk, faskes primer yang dibutuhkan masih cukup banyak. Hal ini seperti yang terjadi pada
sebagian besar daerah seperti Provinsi Riau, Kepulauan Riau, Jambi, Sumatera Selatan, Bangka
Belitung, Bengkulu, Kalimantan Barat, Kalimantan Tengah, Kalimantan Timur, Kalimantan
Selatan, Sulawesi Selatan, Sulawesi Tenggara, Sulawesu Tengah, dan Bali.
Permasalahan terbesar terjadi pada Provinsi yang masih memiliki kesenjangan yang cukup jauh
antara ketersediaan faskes primer dengan kebutuhan peserta JKN maupun kebutuhan seluruh
penduduk seperti yang terjadi pada Provinsi Aceh, DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, dan
Jawa Timur. Kecenderungan ini banyak terjadi pada daerah yang berpenduduk tinggi.
50
Di Provinsi Jawa Barat, meskipun jumlah faskes primer yang bekerjasama dengan JKN
merupakan yang tertinggi dibanding provinsi lainnya, masih dibutuhkan 2 kali lipat faskes primer
kerjasama untuk memenuhi standar ideal. Dan untuk menyambut cakupan semesta di tahun
2019, dibutuhkan tambahan faskes primer hingga 4 kali lipat dari faskes primer kerjasama yang
ada saat ini.
Meskipun di beberapa provinsi jumlah ketersediaan faskes dan kebutuhan telah mencukupi,
namun perlu dilihat lebih dalam lagi apakah persebaran faskes primer sudah merata sehingga
setiap penduduk memiliki akses yang sama pada layanan kesehatan. Sebagai contoh di Provinsi
Gorontalo, kecukupan faskes primer ternyata baru terjadi di Kota Gorontalo sebagai Ibu Kota
Provinsi Gorontalo. Berdasarkan hasil penilaian BPJS Kesehatan, Kab/Kota lainnya masih
membutuhkan faskes primer tambahan.
Gambar 20. Gambaran Kesenjangan Kebutuhan dan Ketersediaan Faskes Primer di
Provinsi Gorontalo, 2014
Sumber: BPJS Kesehatan Kantor Cabang Gorontalo, 2014
Secara keseluruhan, kebutuhan tambahan faskes primer di Provinsi Gorontalo sebanyak 83 unit.
Namun, target penambahan yang mungkin bisa dicapai hanya 51 unit. Di kabupaten yang jumlah
penduduk cukup banyak dan perekonomian cukup baik (Kabupaten Gorontalo), target
penambahan faskes bisa disesuaikan dengan kebutuhan. Namun, di Kabupaten lainnya target
penambahan belum bisa disesuaikan dengan kebutuhan karena faskes primer memang belum
tersedia.
Sebelum adanya Program JKN, Kabupaten Bone Bolango tidak memiliki klinik. Namun sejak
Program JKN diimplementasikan, terdapat tiga klinik swasta baru yang membuat perjanjian
kerjasama dengan BPJS Kesehatan. Klinik-klinik ini berupaya menarik peserta JKN agar
berpindah ke klinik mereka dengan memfasilitasi peserta untuk melakukan perubahan PPK I
yang ditunjuk. Alasan peserta melaukan perubahan adalah:
Dokter selalu tersedia karena klinik buka 24 jam
Obat yang diberikan lebih baik.
Terdapat layanan tambahan seperti akupuntur.
Dokter berpraktek di RS, sehingga lebih mudah jika memerlukan rujukan.
Terdapat pelayanan rawat inap.
Ketersediaan faskes lanjutan di seluruh provinsi memiliki pola yang hampir sama dengan
ketersediaan faskes primer pada bagian sebelumnya. Yang menarik dari grafik di bawah ini,
ketersediaan TT di Provinsi Papua dan Papua Barat melebihi kebutuhan padahal sering kali
Kota Gorontalo Kab. Gorontalo Kab. Boalemo Kab. Pohuwato Kab. Bone BolangoKab. Gorontalo Utara Total
0
21 17 16 19 10
83
0
22 13 7 7 2
51
Kebutuhan berdasarkan Ratio Target Penambahan
51
terdengar keluhan masyarakat papua yang kesulitan berobat ke RS. kedua fenomena tersebut
benar adanya. Jumlah TT di wilayah ini sudah mencukupi, namun karena area wilayah yang
begitu besar dan kondisi geografis yang sulit dijangkau, penduduk kesulitan mendapatkan
pelayanan kesehatan. Sedangkan untuk mendirikan RS, pemerintah kesulitan menemukan
tenaga kesehatan yang bersedia ditempatkan di wilayah tersebut.
Gambar 21. Ketersediaan dan Kebutuhan Tempat Tidur di Faskes Lanjutan Berdasarkan
Kebutuhan Peserta JKN dan Seluruh Penduduk, 2014 (Standar 1 TT : 1000 peserta)
Sumber: PPJK Kemenkes RI. Aspek Penting JKN Terkait Tugas dan Pemangku Kepentingan dan Perlunya Monev Terpadu. Dipresentasikan pada 13 April 2015.
Di Provinsi Maluku Utara, RS hanya terpusat di Ibu Kota Provinsi. Wilayah lainnya, belum
seluruhnya memiliki RS. Kabupaten Halmahera timur tidak memiliki RS padahal area
geografisnya luas dan kepualuan. Dengan demikian untuk menuju RS, peserta harus
menyeberangi pulau dengan biaya yang tidak murah. Selain itu, sarana dan prasarana yang ada
di RS belum tentu memenuhi kebutuhan peserta. Tidak jarang RS haya memiliki dokter umum
PTT atau dokter kontrak yang sewaktu-waktu bisa saja pergi dari wilayah tersebut.
Provinsi Jawa Barat hanya memiliki satu RS tipe A sedangkan jumlah penduduk begitu besar.
Peserta yang tinggal di wilayah RS pun menginginkan pelayanan langsung di RS memperparah
antrian pelayanan.
3.2.3 Koordinasi Manfaat
JKN memberikan manfaat pelayanan standar yang berlaku bagi seluruh penduduk. Pelayanan
standar ini diberikan sesuai indikasi medis melalui mekanimse yang berlaku pada kelas
perawatan I, II, dan III sesuai hak tiap peserta. Tidak dapat dipungkiri, terdapat sebagian
peserta JKN yang menginginkan pelayanan di atas standar JKN . Untuk itu, SJSN memberikan
peluang kepada peserta untuk meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan
52
tambahan atau membayar sendiri selisih biaya akibat peningkatan hak19. Namun, ketentuan ini
tidak berlaku bagi peserta PBI20.
Agar kedua asuransi yang dimiliki peserta dapat bermanfaat dan hak yang diberikan peserta
tidak melebihi biaya yang sebenarnya dikeluarkan, BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan
tambahan/badan penjamin lainnya perlu melakukan koordinasi dalam memberikan pelayanan
kepada peserta baik melalui faskes yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan maupaun faskes
yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan21. Untuk itu, BPJS Kesehatan telah membuat
Peraturan Direksi BPJS Kesehatan No. 64 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Koordinasi Manfaat antara BPJS Kesehatan dan Penyelenggara Program Asuransi Kesehatan
Tambahan atau Badan Penjamin Lainnya.
a. Definisi dan Prinsip
Koordinasi manfaat (Coordinat of Benefit/COB) adalah metode dimana dua atau lebih
penanggung (payer) yang menanggung orang yang sama untuk benefit asuransi kesehatan
yang sama, membatasi total benefit dalam jumlah tertentu yang tidak melebihi jumlah
pelayanan kesehatan yang dibiayakan22. Namun sayangnya, hingga saat tulisan ini dibuat,
koordinasi manfaat baru dapat dilakukan bagi Badan Usaha.
Koorfinasi manfaat dilakukan untuk memastikan peserta memperoleh haknya sebagai peserta
BPJS Kesehatan dan sebagai peserta program asuransi kesehatan tambahan atau badan
penjamin lainnya. Dengan demikian, peserta JKN yang melakukan koordinasi manfaat bisa
mendapatkan fasilitas kesehatan yang lebih luas (tidak hanya faskes kerjasama BPJS
Kesehatan), meningkatkan kelas rawat sesuai keinginan, menutupi iur biaya jika ada pelayanan
yang tidak dijamin, atau mendapatkan tambahan obat di luar standar BPJS Kesehatan.
Koordinasi manfaat dilaksanakan dengan prinsip-prinsip:
- Koordinasi manfaat diberlakukan apabila peserta BPJS Kesehatan membeli asuransi
kesehatan tambahan dariasuransi kesehatan tambahan yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan
- BPJS Kesehatan adalah penjamin pertama kecuali untuk program jaminan sosial
kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu lintas. Penjamin pertama tidak selalu menjadi
pembayar pertama.
- Manfaat yang diperoleh peserta tidak boleh melebihi total biaya pelayanan kesehatan
- Pelayanan kesehatan yang dijamin sesuai kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asuransi
kesehatan tambahan
- Peserta yang tidak menjalankan prosedur JKN, tidak dapat ditanggung dan seluruh
biaya dijamin oleh asuransi kesehatan
- Klaim kepada BPJS Kesehatan dilakukan oleh asuransi tambahan. BPJS Kesehatan tidak
menerima pengajuan klaim dari perorangan
19 UU No. 40 Tahun 2014 Penjelasan Pasal 23 ayat (4); Perpres 12/2013 Pasal 24; Permenkes 71 tahun 2013 20 Permenkes No.71 tahun 2013 pasal 21 ayat (1) 21 Perpres No. 12 Tahun 2013 Pasal 27; Perpres No.111 Tahun 2013 Pasal 27a, 27b, dan Pasal 28 22 BPJS Kesehatan. Petunjuk Teknis Eksternal: Koordinasi Manfaat Antara BPJS Kesehatan dan Asuransi Kesehatan Tambahan
53
Gambar 22. Konsep Pelaksanaan Program Koordinasi Manfaat JKN dengan Asuransi Kesehatan
Tambahan
Sumber: Direktorat Pelayanan BPJS Kesehatan. Kebi jakan BPJS Kesehatan Terkait COB. 2015
b. Mekanisme koordinasi manfaat
Berdasarkan kebutuhan pelaksanaan koordinasi manfaat, koordinasi yang dilakukan oleh BPJS
Kesehatan dengan asuransi swasta mencakup:
1. Koordinasi manfaat. Pertanggungan bersama atas manfaat pelayanan kesehatan pada
seseorang
2. Koordinasi kepesertaan. Asuransi kesehatan tambahan mendaftarkan peserta yang
akan diikutsertakan dalam program koordinasi ke BPJS Kesehatan. Asuransi kesehatan
tambahan dapat pula melaporkan mutase tambah kurang peserta.
3. Koordinasi penagihan klaim. Koordinasi dalam memberikan data klaim sehingga dapat
dipastikan total pembayaran tidak melampaui dari total biaya pelayanan kesehatan yang
dikeluarkan
4. Koordinasi sosialisasi. BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan tambahan dapat
melakukan sosialisasi bersama kepada peserta, faskes, dan pihak lain yang terkait
5. Koordinasi sistem informasi. Melakukan koordinasi sistem informasi dalam hal
pendaftaran peserta COB, perubahan data, dan mutasi tambah kurang peserta
koordinasi manfaat.
Koordinasi manfaat JKN hanya dapat dilakukan untuk pelayanan rawat inap di faskes
lanjutan/RS yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan maupun dengan RS tertentu yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan atau biasa disebut dengan RS non faskes BPJS Kesehatan.
RS non faskes BPJS Kesehatan yang dimaksud adalah RS umum swasta dengan tipe RS minimal
B. Sampai saat ini, baru terdapat 11 RS non faskes BPJS Kesehatan yang dapat melayani
koordinasi manfaat dengan JKN.
Untuk mendapatkan pertanggungan dari JKN, peserta tetap harus menerapkan prosedur yang
berlaku, termasuk pelayanan berjenjang. Peserta harus membawa surat rujukan dari faskes
primer yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Di bawah ini adalah matriks koordinasi
manfaat JKN.
54
Tabel 11. Matriks Koordinasi Manfaat JKN, 2014
No Pelayanan
Jenis Faskes Kelas Perawatan
Penanggung Biaya
BPJS Asuransi Kesehatan Tambahan
1 RJTP
Faskes BPJS Standar + -
Non Faskes BPJS Standar -
Kecuali Gawat Darurat*) +
2 RITP
Faskes BPJS Standar + -
Non Faskes BPJS Standar -
Kecuali Gawat Darurat*) +
3 RJTL
Faskes BPJS Standar + -
Naik kelas - +
Non Faskes BPJS Standar/
Naik Kelas -
Kecuali Gawat Darurat*) +
4 RITL
Faskes BPJS
Standar + -
Naik Kelas + +
Selisih
Non Faskes BPJS
Standar**) + +
Selisih
Naik Kelas + +
Selisih
Sumber: Direktorat Pelayanan BPJS Kesehatan. Kebi jakan BPJS Kesehatan Terkait COB. 2015
Matriks diatas menunjukkan koordinasi manfaat tidak dapat dilakukan untuk layanan rawat
jalan tingkat lanjut. Koordinasi manfaat Pelayanan rawat inap di RS kerjasama BPJS Kesehatan,
berlaku apabila peserta meningkatkan hak kelas rawatnya,BPJS Kesehatan menjadi penjamin
pertama dan selisihnya akan dibayarkan oleh asuransi kesehatan tambahan. Aplikasi INA-CBGs
secara langsung dapat memisahkan biaya yang akan ditagihkan ke BPJS Kesehatan dan biaya
yang akan ditagihkan ke asuransi kesehatan tambahan.
Untuk pelayanan rawat inap tingkat lanjut di RS non faskes BPJS Kesehatan, berlaku untuk
pelayanan sesuai hak kelas perawatan maupun jika terjadi kenaikan hak kelas perawatan. A
BPJS Kesehatan menjamin biaya pengobatan sesuai dengan biaya INA-CBGs di RS tipe C,
sedangkan asuransi kesehatan tambahan akan menanggung selisih biaya dari pengobatan
tersebut. RS non faskes BPJS Kesehatan tidak memiliki aplikasi INA-CBGs sehingga asuransi
kesehatan tambahan membayarkan terlebih dahulu seluruh tagihan pelayanan kesehatan.
Selanjutnya, asuransi kesehatan tambahan akan mengajukan klaim ke BPJS Kesehatan untuk
menagihkan biaya yang menjadi kewajibannya.
55
Gambar 23. Mekanisme Klaim Koordinasi Manfaat di RS Faskes BPJS Kesehatan
Sumber: Direktorat Pelayanan B PJS Kesehatan. Kebi jakan BPJS Kesehatan Terkait COB. 2015
Gambar 24. Mekanisme Klaim Koordinasi Manfaat di RS Non Faskes BPJS Kesehatan
Sumber: Direktorat Pelayanan BPJS Kesehatan. Kebi jakan BPJS Kesehatan Terkait COB. 2015
c. Implementasi COB
Sebelum JKN diimplementasikan, isu koordinasi manfaat sudah hangat diperbincangkan oleh
asuransi kesehatan swasta. Para pelaku asuransi kesehatan swasta khawatir program JKN akan
mematikan bisnis mereka. Namun sejak implementasi JKN, asuransi kesehatan swasta telah
melihat celah koordinasi manfaat pada BU yang telah mendaftar sebagai peserta JKN namun
merasa tidak puas dengan pelayanan JKN.
Kesepakatan pertama BPJS Kesehatan dengan asuransi kesehatan swasta untuk melaksanakan
koordinasi manfaat di mulai pada triwulan I 2014 dengan 19 asuransi swasta, di antaranya adalah
PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia, PT Asuransi Sinar Mas, PT Asuransi Mitra Maparya, PT
Asuransi Tugu Mandiri, PT Asuransi AXA Mandiri Financial Service. Kemudian pada pertengahan
tahun 2014, terdapat 11 asuransi swasta lagi yang membuat kesepakatan koordinasi manfaat.
Sampai dengan April 2015, sudah terdapat 52 asuransi kesehatan swasta yang membuat
kesepakatan koordinasi manfaat dengan BPJS Kesehatan.
56
Hingga saat ini, masih sedikit asuransi kesehatan swasta yang telah mengimplementasikan
mekanisme koordinasi manfaat ini di pelayanan kesehatan. Asuransi kesehatan swasta juga
masih belum melakukan sosialisasi yang cukup kepada peserta agar mekanisme koordinasi
betul-betul dapat terlaksana, seperti menunjukkan kedua kartu saat akan memanfaatkan
pelayanan kesehatan atau menunjukkan surat rujukan dari faskes pertama BPJS Kesehatan.
Permasalahan lainnya, layanan kesehatan yang dapat dikoordinasikan manfaatnya masih
sangat terbatas. Pelayanan yang dijamin hanya rawat inap tingkat lanjut di RS tertentu dan
harus mendapatkan rujukan dari faskes primer BPJS Kesehatan. Ketentuan ini sangat bertolak
belakang dengan keinginan sebagian besar BU dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi
karyawannya. Selama ini karyawan terbiasa mendapatkan pelayanan kesehatan langsung di RS
tanpa melalui faskes primer dan dibebaskan dalam memilih RS yang disukai. Sedangkan, jika
peserta tidak menjalankan prosedur yang ditentukan JKN, seluruh biaya akan menjadi
tanggungan asuransi kesehatan tambahan. Dengan demkian, biaya pelayanan kesehatan yang
akan ditanggung oleh asuransi kesehatan tambahan masih akan tetap tinggi dan berdampak
pada tingginya premi asuransi kesehatan tambahan.
Untuk itu, para pelaku asuransi kesehatan tambahan masih berusaha bernegosiasi dengan BPJS
Kesehatan untuk dapat memperluas layanan kesehatan yang dapat dikoordinasikan, misalnya
untuk rawat inap tingkat lanjutan yang dirujuk dari faskes primer non faskes BPJS Kesehatan
dan rawat inap tingkat lanjut di seluruh non faskes BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan tentunya
harus memilah dengan baik perluasan koordinasi manfaat seperti apa yang sesuai dengan
prosedur JKN serta sesuai dengan prinsip kendali mutu dan kendali biaya.
3.2.3 Inklusifitas Manfaat dan Akses JKN
Walaupun JKN dirancang untuk memberikan pelayanan standar, dan dengan manfaat yang
komprehensif, layanan JKN masih belum cukup inklusif bagi kelompok penduduk berkebutuhan
khusus, terutama penyandang disabilitas. JKN diperuntukkan bagi seluruh penduduk. Oleh
karenanya seluruh penyandang disabilitas juga berhak menjadi peserta JKN. Lebih jauh lagi
Perpres No. 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan menyatakan bahwa penyandang
disabilitas total, yang telah mendapatkan penetapan dari dokter, juga berhak menjadi peserta
Penerima Bantuan Iuran (PBI). Namun demikian saat ini hanya penyandang disabilitas yang
masuk dalam kategori miskin dan tidak mampu saja yang menjadi peserta PBI. Sesuai dengan
Basis Data Terpadu (BDT) untuk penduduk miskin dan rentan, sekitar 1,4% dari 86,4 juta jiwa
peserta PBI, atau sekitar 1,2 juta jiwa adalah penyandang disabilitas.
Terdapat beberapa aspek permasalahan terkait inklusifitas JKN. Pertama adalah kepesertaan.
Walaupun sekitar 1,2 juta jiwa penyandang disabilitas telah dicakup PBI, angka Riset Kesehatan
Dasar (Riskesdas) 2013 menyatakan bahwa setidaknya 11% penduduk Indonesia, atau lebih dari
27 juta jiwa, memiliki disabilitas sedang atau berat. Hal ini mengimplikasikan bahwa masih jauh
lebih banyak lagi kelompok penyandang disabilitas yang kemungkinan belum tercakup oleh PBI
dan JKN pada umumnya.
Kemudian dari aspek manfaat, JKN menjamin pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif pada pusat pelayanan kesehatan dasar dan lanjut, termasuk penyediaan alat
bantu bagi penyandang disabilitas. Walaupun demikian cakupan aspek manfaat ini masih belum
57
cukup inklusif terhadap penyandang disabilitas. Widagdo (2015) dalam risetnya menggaris
bawahi beberapa manfaat yang belum secara optimal melindungi penyandang disabilitas:
1. Terdapat plafon/batas atas untuk pelayanan alat bantu, dimana batasan tersebut
masih jauh lebih rendah dari harga pasar. Misalnya plafon untuk alat bantu dengar
adalah sekitar Rp1 juta, sedangkan harga alat bantu dengar di pasaran dengan kualitas
yang baik bisa mencapai Rp4-6 juta.
2. Dari sisi pelayanan kesehatan preventif, JKN juga memberikan layanan edukasi
kesehatan. Namun media yang digunakan dalam proses edukasi tersebut belum
inklusif dan tidak sepenuhnya dapat diakses oleh penyandang disabilitas.
3. JKN juga mencakup layanan home visit untuk pasien diabetes dan hipertensi, namun
layanan ini tidak sepenuhnya tersedia bagi penyandang disabilitas. Penyandang
disabilitas dengan mobilitas terbatas akan sulit untuk mengakses layanan kesehatan.
4. Secara umum cakupan manfaat dan alat bantu yang disediakan masih terbatas, dan
durasi penggantian masih terlalu panjang. Diantaranya alat bantu bagi low vision,
operasi plastik untuk luka bakar, dan operasi kaki pengkor, belum ditanggung secara
penuh dalam paket manfaat JKN.
Di luar aspek implementasi JKN, kondisi pelayanan publik yang masih belum inklusif juga
menambah kesulitan penyandang disabilitas untuk memanfaatkan JKN. Lokasi fasilitas
kesehatan yang jauh, tidak tersedianya layanan transportasi publik yang inklusif, bangunan
fasilitas kesehatan yang tidak aksesibel, serta ketersediaan layanan rehabilitasi medik yang tidak
selalu lengkap menjadi kendala bagi kelompok penyandang disabilitas untuk mengakses JKN
(Widagdo 2015).
3.3 KESINAMBUNGAN KEUANGAN
3.3.1 Perkembangan Kondisi Keuangan Terakhir
Sebagaimana yang terjadi di negara lain dan telah diprediksikan, kondisi keuangan JKN di akhir
tahun pertama implementasi mengalami defisit. Hal ini terlihat dari besaran klaim ratio yang
mencapai 102%. Rasio klaim ini baru dihitung berdasarkan biaya pelayanan kesehatan yang
ditagihkan. Sedangkan biaya operasional BPJS Kesehatan yang sebesar 6,25% dan pelayanan
kesehatan yang sudah dilakukan selama tahun 2014n namu belum diklaim, belum
diperhitungkan. Dengan demikian, klaim ratio bisa mencapai 110%. Kondisi ini diperkirakan akan
terjadi selama 3 tahun awal implementasi sampai ditemukan dasar perhitungan (baik
probabilitas sakit maupun tarif pelayanan) dan mekanisme pengelolaan yang baik, sehingga
biaya pelayanan kesehatan dapat diprediksi lebih baik dan lebih efisien.
58
Gambar 25. Rasio Klaim Pelayanan Kesehatan JKN, Januari-Desember 2014
Sumber: Laporan Keuangan Bulanan BPJS Kesehatan Tahun 2014. Monitoring dan Evalasi Kesinambungan Keuangan JKN. Dipresentasikan dalam FGD Monev JKN. 18 Februari 2015
Idealnya, toleransi rasio klaim pelayanan kesehatan maksimal ada dikisaran 90%. Hal ini dengan
asumsi 6,25% dialokasikan sebagai biaya operasional dan sekitar 3,75% dialokasikan sebagai
cadangan teknis. Semakin besar cadangan teknis yang dapat dialokasikan, semakin
menunjukkan kondisi keuangan yang semakin baik. Cadangan teknis yang disebutkan dalam PP
No.87 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Aset Jaminan Sosial Kesehatan terdiri atas 3 jenis,
pertama cadangan atas iuran yang belum merupaan pendapatan/Unearned Premium (UPr),
kedua Cadangan klaim dalam penyelesaian/Outstanding Claim (OC), dan Cadangan klaim yang
sudah terjadi namun belum dilaporkan/Incurred But Not Reported (IBNR).
Sampai akhir 2014, defisit yang dialami oleh BPJS Kesehatan mencapai Rp 2,9 T. Untuk
menutupikekurangan dana ini, Kementerian Keuangan telah menganggarkan Penyerapan
Modal Negara sebesar Rp 5 T sebagai cadangan pembiayaan bagi BPJS Kesehatan. Dana ini
dicairkan secara bertahap oleh Kementerian Keuangan sesuai dengan keperluan pelaksanaan
JKN. Pada tahap awal, dana yang dicairkan adalah sebesar Rp 3,5 T. Jika benar-benar diperlukan,
sisa dana sebesar Rp 1,5 T dapat dicairkan juga.
Gambar 26. Perbandingan Rerata Biaya Pelayanan Kesehatan dengan Rerata Pendapatan Iuran
JKN 2014
Sumber: PPJK Kemenkes RI. Aspek Penting JKN terkait Tugas dan Pemangku Kepentingan dan Perlunya Monev Terpadu. Dipresentasikan pada FGD IV Grand Design Monev JKN. 19 Februari 2015
47,10%
42,09%
57,07%
71,63%
80,89%
89,16%
94,23% 95,16%98,17% 98,37% 99,83%
101,97%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des
59
Jika ditinjau lebih jauh, adanya defisit dana JKN ini terjadi karena rerata biaya pelayanan
kesehatan per orang per bulan lebih tinggi dibandingkan dengan rerata iuran per orang per
bulan yang terkumpul. Rata-rata biaya pelayanan kesehatan per orang per bulannya mencapai
Rp33.327, sedangkan iuran yang terkumpul perorang perbulannya hanya berkisar Rp27.696.
Dari perbedaan perlu dilihat lebih lanjut, bagian mana yang berkontribusi lebih besar sehingga
terjadi defisit. Apakah penetapan iuran yang terlalu rendah? Ataukah besaran penggantian biaya
pelayanan kesehatan (Kapitasi dan INA-CBGs) yang terlalu tinggi? Atau mungkin juga faktor lain,
seperti minimnya kendali biaya, adanya kecurangan dan fraud pelayanan kesehatan, atau
pengumpulan premi yang belum maksimal? Tidak menutup kemungkinan juga seluruh
komponen ini berkontribusi pada defisit anggaran JKN.
3.3.2 Permasalahan Adverse Selection
Pada bagian sebelumnya, telah dibahas adanya kemungkinan adverse selection pada
kepesertaan JKN terutama pada kelompok peserta PBPU. Hal ini diindikasikan oleh tingginya
pendaftar PBPU pada usia tua, tingginya angka utilisasi peserta PBPU dibandingkan angka
utilisasi rerata peserta, tingginya utilisasi di awal pendaftaran, tingginya pendaftar tunggal, dan
lain sebagainya. Dugaan adanya adverse selection ini semakin kuat setelah diketahuinya besaran
rasio klaim per kelompok kepesertaan di akhir tahun 2014.
Tabel 12 Besaran Rasio Klaim Per Kelompok Kepesertaan, 2014
Sumber: Direktur Perencanaan dan Pengemban gan BPJS Kesehatan, Rapat Kaj ian Kesinambungan Pembiayaan serta Efektivitas Cakupan Program JKN. 2015
Rasio klaim peserta PBPU di tahun 2014 mencapai 584%. Begitu pula dengan rasio klaim PBI
Daerah yang mencapai 107%. Hal ini sesuai dengan temuan lapangan dimana terdapat Jamkesda
yang hanya mendaftarkan penduduk sakit sebagai PBI daerahnya. Rasio utilisasi PBI Pusat dan
Badan Usaha merupakan yang terkecil. Diduga, kumpulan risiko kelompok PBI adalah yang
paling baik sehingga rasio klaim paling baik. Selain itu, beberapa peserta PBI masih belum
mengetahui haknya sebagai peserta JKN karena memiliki belum menerima kartu peserta dan
terbatasnya akses mereka terhadap pelayanan kesehatan.
Rasio utilisasi peserta BU kecil karena banyak dari peserta BU yang enggan memanfaatkan
kartu JKN-nya atau mendapatkan asuransi kesehatan tambahan sehingga lebih memilih
memanfaatkan asuransi kesehatan tambahan tersebut.
Jenis Kepesertaan Rasio Utilisasi
PBI Pusat 63%
PBI Daerah 107%
PNS 102%
Badan Usaha (BU) 67%
PBPU 584%
60
3.3.3 Kesinambungan Pembayaran Iuran
Untuk menurunkan risiko defisit anggaran, pemerintah dan BPJS Kesehatan juga perlu
melakukan upaya agar peserta membayarkan iuran yang menjadi kewajibannya. Berdasarkan
data per Desember 2014, tingkat kolektabilitas dari kelompok peserta yang dibayarkan oleh
pemerintah pusat merupakan yang terbaik (PBI Pusat, PNS/TNI/POLRI/, Veteran non Tuvet, dan
Eks TNI/POLRI). Sedangkan tingkat kolektabilitas kelompok kepesertaan lainnya tidak mencapai
100%. Kolektabilitas peserta Badan Usaha hanya 88,86%, PBI Daerah hanya 87,98% dan terendah
adalah PBPU sebesar 71,54%,
Tabel 13. Kolektabilitas Iuran JKN per Desember 2014 (Dalam Juta Rupiah)
NO Jenis Kepesertaan Penerimaan Pendapatan Tingkat
Kolektibilitas
A PBI Pusat 19,932,480 19,932,480 100.00%
B Eks Askes Sosial 12,978,644 12,324,949 94.96%
1 Premi Peserta 5,214,431 4,858,544 93.17%
a. Iuran Wajib PNS & TNI/POLRI (PFK) 3,963,505 3,679,168 92.83%
b. Iuran Penerima Pensiun 1,250,926 1,179,376 94.28%
2 Premi Pemerintah 7,390,528 7,092,720 95.97%
a. Iuran Pemerintah Daerah (PFK) 4,299,817 4,002,009 93.07%
b. Iuran Pemerintah Pusat (DIPA) 3,090,711 3,090,711 100.00%
3 Iuran Veteran Non Tuvet (DIPA) 373,685 373,685 100.00%
C Eks TNI/POLRI 977,731 977,731 100.00%
D Formal / Badan Usaha 3,708,619 3,295,324 88.86%
E Warga Asing bekerja ≥ 6 bulan - - -
F Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) 1,885,442 1,348,916 71.54%
G PBI Daerah 1,352,109 1,189,600 87.98%
Total 35,317,750 40,835,025 95.68% Sumber: Laporan Bulan an BPJS Kesehatan, Desember 2014
Diperlukan upaya penegakan hukum bagi peserta yang belum membayarkan kewajibannya
kepada BPJS Kesehatan. Bagi peserta dari kelompok kepesertaan badan usaha dan PBPU sudah
ada aturan yang mengenai penegakan kepatuhan pada PP No. 86 Tahun 2014 mengenai Sanksi
Administratif bagi pemberi kerja badan usaha dan PBPU. Namun, PP ini memang belum memiliki
aturan turunan yang mengatur mekanisme teknis pelaksanaan PP tersebut. mengingat
tunggakan iuran juga dilakukan oleh penyelenggara Negara, perlu dibuat aturan/mekanisme
penegakan kepatuhan agar dapat melakukan pembayaran secara rutin.
3.3.4 Fraud
Fraud yang dalam bahasa Indonesia berarti kecurangan memiliki arti melakukan kesalahan
terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain
atau mendapatkannya dengan membelokkan hukum atau kesalahan representasi suatu fakta,
baik dengan kata maupun tindakan. Lebih spesifik, fraud dalam pelayanan kesehatan adalah
kesengajaan melakukan kesalahan atau memberikan keterangan yang salah oleh seseorang
atau entitas yang mengetahui hal itu dan dapat menghasilkan sejumlah manfaat yang tidak legal
kepada individu, entitas, atau pihak lain.23
23Ilyas, Yaslis. Fraud: Biaya terselubung pelayanan kesehatan. Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI. 2000
61
Tindakan fraud dapat dikategorikan sebagai tindakan kriminal. Berdasarkan pengalaman
berbagai Negara, tindakan fraud dapat mencapai 10% dari total klaim dalam satu tahun dan
dapat lebih besar jiaka tidak dilakukan upaya pencegahan. Namun sayangnya, belum ada aturan
yang secara ekspilit mengatur hukuman atas tindakan fraud yang dilakukan oleh pihak-pihak
dalam asuransi kesehatan. Dengan demikian, upaya deteksi, investigasi, dan pencegahan fraud
dalam penyelenggaraan JKN menjadi salah satu tugas berat BPJS Kesehatan bersama DJSN,
dan Kementerian Kesehatan dalam rangka melakukan kendali mutu dan kendali biaya
pelayanan kesehatan.
Berdasarkan kategori utama pelaku, fraud pelayanan kesehatan dapat dilakukan oleh peserta,
fasilitas kesehatan, dan agen/asuransi kesehatan. Pada pelaksanaan program JKN tahun 2014,
ditemukan fakta mengenai fraud yang dilakukan oleh peserta. Salah satunya adalah
penggunaan kartu BPJS Kesehatan bukan oleh orang yang bersangkutan. Tidak hanya sampai di
situ, BPJS Kesehatan menemukan kasus fraud yang lebih fatal lagi dilakukan oleh peserta. Pada
hari yang sama, satu kartu BPJS Kesehatan dimanfaatkan di beberapa RS dengan diagnosis
yang berbeda-beda. Fraud ini dilakukan dalam jangka waktu yang cukup lama. Kemungkinan,
hal ini dilakukan karena adanya ketentuan satu minggu waiting period atau waktu tunggu
sebelum kartu dapat digunakan dalam pelayanan kesehatan. Pasien yang baru mendaftar ketika
sakit secara otomatis tidak mendapatkan jaminan untuk fase pengobatan tersebutdan
mencoba menggunakan karty orang lain untuk melakukan pengobatan.
Kedua penyalahgunaan kartu sangat mungkin dilakukan mengingat dalam aplikasi pelayanan
JKN di faskes, tidak dilengkapi dengan foto peserta. Selama memiliki jenis kelamin sama dan
usia yang tidak terlalu jauh berbeda, petugas BPJS Kesehatan maupun tenaga kesehatan di RS
tidak akan mengetahui kecurangan tersebut.
Sejauh ini, indikasi kasus-kasus fraud yang dilakukan oleh faskes juga telah banyak ditemukan.
Contoh kasus fraud yang dilakukan oleh faskes adalah:
1. Unbundling services,
Unbundling services adalah praktik pemecahan unit diagnosis atau layanan yang
biasanya dilakukan dalam satu epidose pengobatan untuk memaksimalkan penggantian
biaya dari pembayar/asuransi. Akibatnya, pasien harus mendatangi RS berkali-kali untuk
mendapatkan pelayanan yang utuh. Permasalahan ini seringkali dikeluhkan oleh peserta
JKN terutama di awal penyelenggaraan JKN. Obat-obatan untuk penyakit kronis seperti
Diabetes Mellitus, Hipertensi, Epilepsi, dan Asam Urat yang seharusnya diberikan dalam
waktu 30 hari, diberikan hanya untuk 7 hari. Akibatnya, peserta harus mendatangi RS
setiap 1 minggu sekali. RS beralasan biaya reimbursement yang diberikan tidak
mencukupi jika memberikan obat selama 30 hari. Jika demikian, ini tentu akan sangat
memberatkan peserta karena dalam kondisi sakit pasien masih harus mondar-mandir ke
RS.
Selain menyebabkan jumlah klaim yang membengkak, hal ini berisiko menyebabkan
kondisi peserta semakin menurun akibat kelelahan dalam menjalani pemeriksaan
diagnosis. Ini tentu juga akan menurunkan kepuasan peserta terhadap kualitas layanan
JKN karena merasa pelayanan kesehatan berbelit-belit. Dalam kasus rawat inap, kasus
62
serupa dilakukan dalam bentuk readmisi. Pasien yang masih memerlukan biaya
perawatan namun biaya pelayanannya telah melebihi biaya yang diganti oleh INA-CBGs
diminta untuk pulang terlebih dahulu, beberapa hari kemudian pasien diminta datang
kembali ke RS untuk mendapatkan rawat inap. Ditemukan kasus pasien yang meninggal
ketika dikembalikan ke rumah sedangkan belum masuk jadwal kembali ke RS karena
penyakit yang diderita sangat parah.
Gambar 27. Kasus RJTL dengan Jumlah Kunjungan >2 Kali/Bulan, Januari – Mei 2014
Sumber: PPJK Kemenkes RI. Aspek Penting JKN terkait Tugas dan Pemangku Kepentingan dan Perlunya Monev Terpadu. Dipresentasikan pada FGD IV Grand Design M onev JKN. 19 Februari
2015
Berdasarkan data PPJK Kemenkes RI, terdapat adanya indikasi unbundling di salah satu
RS yang menjadi sample. RS tersebut memiliki jumlah kunjungan RJTL >2 kali/bulan
hampir 3 kali lipat dibandingkan bulan-bulan sebelumnya dan dibandingkan rumah sakit
lain baik dengan tipe yang sama maupun dengan tipe yang lebih tinggi.
2. Upcoding kode INA-CBGs,
Upcoding adalah upaya untuk mendapatkan kode INA-CBGs yang lebih tinggi dari
keadaan sebenarnya atas suatu diagnosis atau tindakan dengan maksud mendapatkan
penggantian INA-CBGs yang lebih tinggi. Upcoding bisa dilakukan dengan mengubah
total nomor INA-CBGs maupun dengan meningkatkan severity level kode INA-CBGs.
Salah satu adanya indikasi upcoding terlihat pada gambar di bawah ini. RS IV dimana
merupakan RS tipe C memiliki kasus dengan severity level I hanya 36% sedangkan kasus
severity level II mencapai 65%. Hal ini diluar kewajaran karena RS tipe A dan Tipe B kasus
severity level II masih di bawah 30% dari keseluruhan kasus.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Jan Feb Mar Apr Mei
RS U (Tipe A)
RS V (Tipe A)
RS W (Tipe B)
RS X (Tipe C)
RS Y (Tipe C)
RS Z (tipe C)
63
Gambar 28. Persentase Kasus Berdasarkan Severity Level, 2014
Sumber: PPJK Kemenkes RI. Aspek Penting JKN terkait Tugas dan Pemangku Kepentingan dan Perlunya Monev Terpadu. Dipresentasikan p ada FGD IV Grand Design Monev JKN. 19 Februari
2015
BPJS Kesehatan Provinsi Gorontalo juga menemukan adanya indikasi upcoding. Klaim
untuk kode INA-CBGs A-4-14 (Penyakit infeksi bakteri dan parasite lain-lain) mengalami
peningkatan yang cukup signifikan di tahun 2014, sedangkan tidak ada wabah atau pun
faktor lain yang menyebabkan kenaikan kasus ini. Setelah diselidiki, kode ini memiliki
penggantian biaya yang cukup tinggi dibandingkan kode INA-CBGs A-4-12 (Demam) dan
kode A-4-13 (Infeksi non Bakteri) yang memiliki gejala dan tindakan yang hampir mirip.
Selain adanya peningkatan jumlah kasus untuk kode INA-CBGs tertentu, terdapat pula
indikasi upcoding dilihat dari kenaikan unit cost (rerata biaya klaim) secara teratur setiap
bulannya baik untuk kasus rawat jalan dan rawat inap meskipun jumlah kasus setiap
bulannya tidak jauh berbeda dan tidak ada perbedaan tarif.
Tabel 14. Jumlah Kasus, Total Klaim, dan Unit Cost RJTL BPJS Kesehatan Gorontalo
Januari Februari Maret April Mei
Jumlah Kasus 5,417 5,289 5,186 5,349 5,489 Total Klaim Rp1,14 M Rp1,15 M Rp1,17 M Rp 1,22 M Rp1,29 M
Unit Cost Rp210,104 Rp217,448 Rp224,631 Rp228,625 Rp235,055
Sumber: BPJS Kesehatan Provinsi Gorontalo, 2014
Tabel 15. Jumlah Kasus, Total Klaim, dan Unit Cost RITL BPJS Kesehatan Gorontalo
Januari Februari Maret April Mei
Jumlah Kasus 2,711 3,187 3,206 2,909 3,151
Total Klaim Rp 10,18 M Rp 12,56 M Rp 12,75 M Rp 11,78 M Rp 13,44 M
Unit Cost Rp3,755,231 Rp3,940,448 Rp3,978,421 Rp4,052,532 Rp4,266,394
Sumber: BPJS Kesehatan Provinsi Gorontalo, 2014
Unit cost RITL pada bulan Juni mengalami kenaikan 13,3% dari bulan Januari. Sedangkan
RJTL mengalami kenaikan 11,1%. Hal ini bisa menjadi indikasi terjadinya permainan kode
INA-CBGs di rumah sakit untuk mendapatkan pembayaran yang lebih besar karena pola
penentuan kode INA-CBGs cukup mudah untuk melakukan “uji coba” dan belum
dilaksanakannya verifikasi medis oleh BPJS Kesehatan.
0
20
40
60
80
I II III
RS I (Tipe A)
RS II (Tipe B)
RS III (Tipe C
RS IV Tipe C
RS V Tipe C
64
3. Iur biaya untuk pelayanan yang seharusnya dijamin JKN,
Adanya iur biaya merupakan kasus yang paling banyak dikeluhkan oleh peserta terkait
penyelenggaraan JKN. Pasalnya, peserta tidak merasa meminta pelayanan di luar
ketentuan JKN namun mereka tetap mendapatkan tagihan tambahan dari RS. Iur biaya
ini paling banyak ditagihkan untuk obat-obatan dan bahan medis habis pakai yang
menurut petugas RS tidak dijamin oleh JKN. Apa yang dilakukan oleh faskes
bertentangan dengan ketentuan dalam Pasal 23-26 Permenkes No.71 tahun 2014
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN yang menyebutkan bahwa obat-obatan, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai merupakan salah satu komponen yang
dibayarkan dalam pake INA-CBGs. Apabila obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis
tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat digunakan obat lain berdasarkan
persetujuan Komite Medik dan Kepala/Direktur RS. Dengan demikian, tidak ada alasan
bagi RS untuk memerintahkan pasien menebus obat di apotik luar RS.
Iur biaya yang ditagihkan merupakan selisih dari biaya layanan kesehatan yang dihitung
secara fee for service dengan biaya pelayanan yang ditanggung dalam INA-CBGs.
Kejadian ini mengindikasikan belum pahamnya RS mengenai pola pembayaran INA-CBGs
yang tidak lagi memperhitungkan biaya secara FFS.
Untuk mencegah tindakan fraud, diperlukan upaya pencegahan yang sistematis terhadap
seluruh aspek pelayanan JKN, mulai dari pendaftaran kepesertaan, pelayanan kesehatan,
verifikasi, dan pembayaran klaim. Petugas verifikator harus mampu melaksanakan verifikasi
secara medis terhadap setiap klaim yang ditagihkan, memeriksa rasionalitas tindakan, dan
memastikan tidak adanya kecurangan baik oleh peserta maupun faskes. Untuk mempermudah
proses ini, diperlukan sistem IT yang adekuat, akurat, dan sensitive. RS tidak lagi dimungkinkan
untuk melakukan uji coba penginputan kode INA-CBGs dalam software INA-CBGs. Pengajuan
klaim secara realtime juga dapat meminimalisasi risiko fraud karena tidak memberikan waktu
bagi faskes untuk melakukan kecurangan-kecurangan terencana.
3.4 ORGANISASI DAN MANAJEMEN BPJS KESEHATAN
3.4.1 Permasalahan Organisasi dan Manajemen BPJS Kesehatan
Saat ini, BPJS Kesehatan melayani lebih dari 130 juta jiwa masyarakat Indonesia sehingga beban
kerja pegawai BPJS Kesehatan begitu tinggi. Beban kerja yang besar ini diantaranya terjadi
karena:
i. Terbatasnya jumlah tenaga kerja BPJS Kesehatan. Meskipun BPJS Kesehatan saat ini
terus melakukan rekrutmen, namun belum mampu memenuhi kebutuhan yang ada. ;
ii. Area kerja BPJS Kesehatan yang terlau luas. Ratio ketersediaan kantor layanan BPJS
Kesehatan (Kantor Cabang/KLO Kabupaten/kota) di tiap kabupaten hanya sebesar
1:0.87. Artinya belum seluruh kabupaten/kota memiliki kantor layanan BPJS Kesehatan...
Wilayah kabupaten/kota di Indonesia memiliki luas yang bervariasi, untuk daerah yang
terlalu luas, adanya satu kantor layanan belum dapat memenuhi kebutuhan pelayanan
yang ada, terlebih jika daerah tersebut belum memiliki kantor layanan sama sekali.
65
Akibat dari beban kerja yang terlalu besar tersebut, ditemukan beberapa kasus yang terkait
dengan masalah keluarga, terutama bagi pegawai perempuan yang juga memiliki tanggung
jawab sebagai Ibu Rumah Tangga. Selain permasalahan di atas, ditemukan pula permasalahan
lain terkait SDM BPJS Kesehatan, yaitu:
i. Petugas BPJS Centre belum mampu menjembatani masalah-masalah yang terjadi di
faskes;
ii. Masyarakat sulit menyampaikan keluhan. Hotline yang dimiliki setiap kantor cabang
BPJS Kesehatan sulit dihubungi. Sedangkan, petugas call center 500400 belum mampu
menangani keluhan sampai ke level teknis di lapangan.
iii. Informasi yang dimiliki terkait hal-hal teknis di lapangan sering kali tidak sama sehingga
menimbulkan kesimpangsiuran dalam implementasi;
Di era digital saat ini, kemampuan teknologi informasi yang baik sangat mempengaruhi kinerja
organasasi karena dapat mempermudah, mempercepat, dan mensinkronkan kerja antar fungsi
organisasi. BPJS Kesehatan terus berupaya melakukan otomatisasi sistem pelaksanaan
kegiatan. Namun, pengembangan masih perlu dilakukan terutama dalam hal integrasi sistem
informasi kepesertaan, pelayanan, dan keuangan. Dengan demikian, ketika melakukan
pelayanan, tenaga kesehatan dapat memastikan bahwa yang melakukan pengobatan adalah
orang yang bersangkutan. Integrasi data ini juga berguna untuk mendeteksi potensi fraud
seperti unbundling services, penyalahgunaan kartu, dan lain sebagainya. Selain itu, diperlukan
pula pendataan klaim pelayanan kesehatan secara realtime sehingga meminimalisasikan potensi
upcoding yang dilakukan oleh faskes.
Di FKTP, BPJS Kesehatan telah mengembangkan aplikasi P-Careberbasis website sehingga
diharapkan pendataan dilakukan secara mudah dan realtime. Namun, masih banyak FKTP yang
belum memiliki jaringan internet sehingga belum bisa mengakses aplikasi P-Care secara online.
Pendataan masih dilakukan secara manual baru kemudian dimasukkan ke dalam aplikasi. Hal ini
tentunya memakan waktu yang cukup lama dan mengakibatkan pendataan terhambat. Sampai
akhir tahun 2014, baru terdapat 12.000 dari 18.000 FKTP yang sudah terintegrasi dengan aplikasi
P-care secara online. Pada jam sibuk aplikasi ini seringkali sulit diakses dan petugas FKTP harus
meluangkan waktu di sore atau malam hari untuk melakukan pemasukan data layanan.
3.4.2 Keluhan
Diagram di bawah menunjukkan keluhan JKN yang disampaikan oleh masyarakat ke BPJS
Kesehatan. Keluhan terbanyak terkait dengan pelayanan administrasi di BPJS Kesehatan (42%).
Selebihnya (58%) merupakan keluhan yang terjadi di fasilitas kesehatan. Tentunya, keluhan yang
benar-benar terjadi di masyarakat jauh lebih banyak dibandingkan dengan yang tercatat di BPJS
Kesehatan.
66
Gambar 29. Keluhan Peserta JKN yang Disampaikan ke BPJS Kesehatan, 2014
Sumber: BPJS Kesehatan Kantor Cabang Wilayah Pemantauan, 2014
Keluhan yang berasal dari dinas kesehatan, fasilitas kesehatan, maupun masyarakat pada
umumnya diantaranya sebagai berikut:
i. Belum adanya pemahaman masyarakat dan fasilitas kesehatan mengenai sistem rujukan
berjenjangsehingga RS menolak pasien yang datang dari luar wilayahnya (portabilitas
belum berjalan)
ii. Persediaan obat sesuai Formularium Nasional (Fornas) di faskes belum lengkap. Sehingga
masih banyak terjadi pengeluaran out of pocket peserta untuk biaya obat. Sosialisasi
penggunaan Fornas sebagai pedoman pemberian obat belum terlaksana dengan baik.
Belum ada pihak yang merasa berkewajiban melakukan sosialisasi. Terutama di wilayah
timur Indonesia.
iii. Komunikasi dan koordinasi RS dengan BPJS Kesehatan belum optimal;
iv. Peraturan JKN yang dibuat Pemerintah Pusat seringkali terlambat dan berubah-ubah,
sedangkan pelaksanaan di daerah membutuhkan waktu.Kredensialing PKM tidak
melibatkan dinkes, sehingga banyak penilaian yang menurut dinas kesehatan kurang sesuai.
v. RS belum memahami pola manajemen keuangan dengan sistem INA-CBGs, sehingga
pembayaran INA-CBGs dianggap tidak layak.
vi. Sulitnya mengakses data BPJS Kesehatan baik untuk kepentingan pemerintah pusat,
pemerintah daerah, akademisi, dan lainnya.
3.5 PERAN PEMERINTAH
3.5.1 Koordinasi Lintas Sektor dan Support Terhadap BPJS
Dalam melaksanakan Program JKN, BPJS Kesehatan tentu tidak dapat berjalan sendiri. Banyak
pemangku kepentingan lainnya yang turut berkontribusi dalam keberhasilan program tersebut
di daerah, seperti Sekretaris Daerah (Sekda), Badan Perencana Pembangunan Daerah
(Bappeda), Dinas Kesehatan (Dinkes), Dinas Sosial (Dinsos), Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil (Disdukcapil), dan Dinas Tenaga Kerja (Dinsnaker).
BPJS Kesehatan juga telah membuat Forum Kemitraan di setiap Kabupaten/Kota dan Provinsi.
Forum ini terdiri atas BPJS Kesehatan, Sekretaris Daerah, Dinas Kesehatan, Dinas Sosial, Badan
Keuangan Daerah, Bappeda, dan pemangku kepentingan lainnya yang terlibat. BPJS Kesehatan
mengagendakan pertemuan tersebut empat kali dalam setahun untuk membahas
Pelayanan Administrasi di
BPJS 42%
Pelayanan Medis 28%
Pelayanan Non Medis 13%
Biaya di Luar Ketentuan
5%
Kekosongan Obat 12%
67
permasalahan-permasalahan yang terjadi dilapangan serta menyepakati alternatif solusinya.
Namun, belum ada dasar hukum yang kuat yang mengatur tugas masing-masing organisasi
perangkat daerah (OPD) sehingga belum aktif terlibat dalam pelaksanaan JKN karena belum.
a. Koordinasi dalam perluasan kepesertaan PPU
Di beberapa daerah, koordinasi BPJS Kesehatan dengan pemda sudah berjalan dengan baik,
seperti halnya di wilayah Banten, Gorontalo, dan Jawa Tengah. Koordinasi lintas sektor ini
diwujudkan dalam Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan Disnaker untuk tiga aspek, yaitu:
sosialisasi, pendataan, dan penegakan kepatuhan PPU.
Melalui PKS ini, Disnaker turut berperan dalam:
i. sosialisasi JKN ke organisasi-organisasi perusahaan yang ada di wilayah kerjanya;
ii. memberikan data terbaru BU yang menjadi sasaran BPJS Kesehatan untuk perluasan
JKN;
iii. memberikan teguran tertulis kepada perusahaan-perusahaan yang belum terdaftar
sebagai peserta JKN, memiliki tunggakan iuran, ataupun memberikan data kepesertaan
yang tidak valid, termasuk kepada beberapa perusahaan yang tidak memberikan data
gaji pegawai secara benar untuk memperkecil kewajiban membayar iuran JKN.
Beberapa daerah telah menyepakati penegakan kepatuhan bersama (BPJS Kesehatan &
Disnaker) akan dilaksanakan pada tahun 2015. Di tahun 2014, BPJS Kesehatan hanya akan
menerbitkan teguran-teguran kepada BU yang belum mendaftarkan tenaga kerjanya ataupun
memiliki tunggakan iuran.
Gambar 30. Alur Penegakan Kepatuhan bagi PPU yang Belum Mendaftar di BPJS Kesehatan
Provinsi Gorontalo
Sumber: BPJS Kesehatan Kantor Cabang Gorontalo, 2014
Gambar 31. Alur Penegakan Kepatuhan bagi PPU yang Menunggak Iuran di BPJS Kesehatan
Provinsi Gorontalo
Sumber: BPJS Kesehatan Kantor Cabang Gorontalo, 2014
Di beberapa provinsi lain, koordinasi lintas sektor dengan Disnaker Provinsi belum berjalan
optimal. Sebagai contoh di Provinsi Jawa Barat, BPJS Kesehatan dan Dinasker baru memulai
koordinasi pada bulan Oktober 2014. Meskipun demikian, Disnaker berkomitmen dan siap untuk
Kunjungan 1 Peringatan 1 Peringatan 2 Kunjungan 2 Pelaporan ke SKPD Terkait
Penegakan Kepatuhan
SKPD Terkait
Peringatan, Denda, &
Pencabutan Hak 1
Peringatan, Denda, &
Pencabutan Hak 2
Pelaporan ke SKPD Terkait
Penegakan Kepatuhan SKPD
Terkait
68
melaksanakan tugasnya dalam hal penegakan kepatuhan JKN. Perlu adanya koordinasi lebih
lanjut untuk menentukan bentuk dan pola kemitraan yang tepat.
Saat ini, Disnaker Provinsi Jawa Barat telah mewajibkan kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan
sebagai persyaratan BU untuk mendapatkan izin usaha. Disnaker juga berencana menjadikan
kepesertaan JKN sebagai syarat untuk mendapatkan izin usaha. Hal ini diharapkan akan
memudahkan tugas Disnaker seperti halnya yang telah dilakukan oleh Disnakertrans Provinsi
Jawa Tengah.
Terkait dengan penegakan kepatuhan WNA, beberapa disnaker merasa kesulitan untuk
mendapatkan data mengenai Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA), sehingga sulit
menentukan berapa jumlah WNA yang perlu didorong untuk segera mendaftar ke BPJS
Kesehatan.
Untuk mempermudah perluasan kepesertaan PPU, dukungan paling besar dibutuhkan melalui
peraturan daerah (perda). Saat ini ditemukan badan usaha yang belum melaksanakan
kewajiban berkontribusi dalam pembayaran iuran JKN. Perusahaan masih memotong seluruh
biaya iuran dari gaji pekerja.
b. Koordinasi dalam perluasan kepesertaan PBPU
BPJS Kesehatan menyadari tidak akan mampu memberikan sosialisasi kepada seluruh
masyarakat tanpa bantuan pihak terkait seperi Dinkes, Dinsos, Puskesmas, RS, dan aparat desa.
Dengan demikian, BPJS Kesehatan secara rutin memberikan sosialisasi kepada Dinkes,
Puskesmas, dan RS dan mengharapkan informasi tersebut dapat diteruskan kepada aparat desa
dan jajarannya untuk selanjutnya diteruskan kepada masyarakat. Walaupun demikian, sampai
saat ini belum ada pembagian tugas yang jelas antar pemangku kepentingan untuk melakukan
sosialisasi JKN sesuai dengan lingkup pekerjaannya.
Beberapa Dinkes telah memiliki koordinasi yang erat dengan BPJS Kesehatan dalam sosialisasi
kepada peserta PBPU seperti yang terjadi di Provinsi Jawa Tengah dan Provinsi Bali. Dinkes
Provinsi Jawa Tengah sangat aktif dalam memberikan sosialisasi kepada masyarakat baik
melalui media masa elektronik seperti radio dan stasiun TV lokal, maupun media cetak dengan
membuat poster tersendiri. Sosialisasi di media masa seringkali dilakukan bersama-sama
dengan BPJS Kesehatan.
69
Gambar 32. Leaflet Sosialisasi JKN oleh Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Sumber: Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Senada dengan Dinkes Provinsi Jawa Tengah, Dinkes Provinsi Bali juga turut aktif dalam
memberikan sosialisasi ke masyarakat melalui pertemuan warga yang diadakan oleh
Puskesmas, desa, atau banjar. Dinkes berusaha mendorong penduduk non KTP Bali atau
penduduk ber-KTP Bali yang mampu untuk mendaftar sebagai peserta JKN. Hal ini juga
dilakukan oleh Dinkes dengan tujuan mengeluarkan penduduk yang mampu dari Jamkesda
Provinsi Bali. Dalam sosialisasinya, Dinkes menyampaikan bahwa penduduk bisa mendapatkan
manfaat yang jauh lebih baik jika mereka mendaftar JKN secara mandiri karena dapat memilih
kelas perawatan di kelas 1 maupun kelas 2. Sedangkan, Jamkesda Bali hanya memberikan
perawatan di kelas 3 dan belum bisa memberikan rujukan sampai luar Provinsi Bali.
c. Koordinasi dalam perluasan kepesertaan Jamkesda
Pada dasarnya, Jamkesda merupakan program prioritas sebagian besar wilayah pemantauan
dan amanat UU SJSN. Dengan demikian keberlangsungan program ini cenderung baik. Namun
untuk mengintegrasikannya ke dalam program JKN, Pemda membutuhkan sosialisasi serta
saran penyelesaian atas permasalahan yang dihadapi. Sebagian besar pemda menyatakan akan
patuh untuk mengintegrasikan program Jamkesdanya ke JKN jika ada dasar hukum kuat yang
memerintahkan.
Upaya untuk mendorong pengintegrasian Jamkesda ke program JKN tidak hanya melibatkan
Dinas Kesehatan setempat, tetapi juga Bappeda, Sekretaris Daerah, Dinas Sosial, dan SKPD
terkait lainnya. Namun dalam pemantauan, masih banyak SKPD yang belum mendapatkan
sosialisasi mengenai Program JKN, tahapan integrasi, dan keuntungan jika Jamkesda
diintegrasikan ke JKN sehingga belum mendukung pelaksanaan integrasi Jamkesda.
Sosialisasi juga penting dilakukan untuk menumbuhkan pemahaman mengenai prinsip asuransi
sosial. Masih banyak pemda yang belum memahami bahwa mekanisme penyelenggaraan JKN
adalah jaminan sosial, bukan bantuan sosial seperti yang selama ini dilaksanakan. Beberapa
pemda masih mengharapkan sistem pembiayaan seperti pada masa PJKMU (bantuan sosial),
yaitu anggaran yang disediakan hanya diserap jika ada pasien yang memanfaatkan layanan
70
Jamkesda. Jika masih terdapat sisa dari dana yang dianggarkan, dana tersebut dapat
dikembalikan atau digunakan untuk tahun berikutnya. Sedangkan program asuransi sosial
tidaklah seperti itu. Iuran yang ditetapkan telah menjadi hak pengelola, dalam hal ini BPJS
Kesehatan. Meskipun dana tersebut tidak digunakan oleh peserta Jamkesda, dana itu tidak
dapat dikembalikan karena akan digunakan untuk membiayai pelayanan kesehatan peserta JKN
lainnya. Dengan kata lain terjadi gotong-royong pembiayaan kesehatan. Hal tersebut masih
belum dipahami oleh beberapa pemda.
Selain upaya dari BPJS Kesehatan, beberapa Pemda pun sudah memiliki strategi untuk
mempercepat integrasi Jamkesda ke JKN. Pemerintah Provinsi Gorontalo mengeluarkan Pergub
No. 4 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Jamkesda yang Terintegrasi dengan Program
Jaminan Kesehatan Nasional. Pemerintah Provinsi Jawa Barat sedang merumuskan pembuatan
Pergub JKN untuk mendorong Jamkesda Kab/Kota berintegrasi dengan JKN. Untuk mencapai
kesepakatan dalam Pergub tersebut, Pemda menyusun strategi integrasi seperti pada tabel
berikut.
Tabel 16. Strategi Integrasi Jamkesda dengan JKN di Provinsi Jawa Barat
No. Strategi Langkah-Langkah
1. Penguatan Regulasi Disusun sejumlah regulasi/kebijakan yang mendukung integrasi Jamkesda ke JKN (Pergub tentang Integrasi dengan JKN)
Pemda memiliki landasan hukum dalam mengintegrasikan Jamkesda ke BPJS Kesehatan
2. Sinkronisasi Anggaran Sinkronisasi berbagai sumber anggaran: APBN, APBD Provinsi dan APBD Kab/Kota untuk PBI
3. Intensifikasi Koordinasi Teknis
Sinkronisasi Data Kepesertaan PBI
Maskin yang belum dalam PBI (Jamkesda)
Ada indikasi terdapat kesalahan (error) penduduk miskin dan tidak mampu, baik inclusion error, maupun exclusion error
Sumber: Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat, 2 014
3.5.2 Kelengkapan dan Relevansi Regulasi
Di tahun 2014, berbagai peraturan untuk memperkuat implementasi JKN berhasil dirumuskan.
Beberapa peraturan merupakan peraturan baru yang berupaya memenuhi kebutuhan di
lapangan seperti aturan mengenai penggunaan dana kapitasi, sedangkan beberapa lainnya
merupakan perbaikan dari peraturan yang telah dirumuskan tahun sebelumnya seperti
peraturan menganai pembayaran JKN. Untuk lebih lengkapnya, berikut daftar peraturan
mengenai JKN yang disusun pada tahun 2014:
71
Tabel 17. Daftar Peraturan JKN yang dirumuskan pada tahun 2014
No. Nomor Tentang Peraturan Presiden
1. Perpres No. 32 Tahun 2014 Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah
2.
Perpres No. 68 Tahun 2014 Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Bagi Ketua, wakil ketua, dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Badan Pemeriksa Keuangan, Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi, Hakim Agung Mahkamah Agung, Menteri, Wakil Menteri, dan Pejabat Tertentu
3. Perpres No. 74 Tahun 2014 Pedoman Peta Jalan Penyelenggaraan Jaminan
Sosial Bidang Kesehatan dan Bidang Ketenagakerjaan
Peraturan Menteri
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.19 Tahun 2014
Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional paa Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.27 Tahun 2014
Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Base Groups
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.28 Tahun 2014
Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional
7. Peraturan Menteri Kesehatan No.55 Tahun 2014
Pelayanan Kesehatan dalam Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Bagi Ketua, wakil ketua, dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Badan Pemeriksa Keuangan, Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi, Hakim Agung Mahkamah Agung, Menteri, Wakil Menteri, dan Pejabat Tertentu
8. Peraturan Menteri Kesehatan No.59 Tahun 2014
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
9. Peraturan Menteri Keuangan No.245 Tahun 2014
Besaran Persentase Dana Operasional BPJS Kesehatan Tahun 2015
PerBPJS
10. Peraturan BPJS Kesehatan No. 1 Tahun 2014
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
11. Peraturan BPJS Kesehatan No. 2 Tahun 2014
Unit Pengendali Mutu Pelayanan dan Penanganan Peserta
12. Peraturan BPJS Kesehatan No. 3 Tahun 2014
Tata Cara dan Mekanisme Kerja Pengawasan dan Pemeriksaan atas Kepatuhan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
13. Peraturan BPJS Kesehatan No. 4 Tahun 2014
Tata Cara Pendaftaran dan Pembayaran Peserta Perorangan BPJS Kesehatan
72
Diluar peraturan yang termasuk dalam sistem peraturan-perudangan, kementerian/lembaga
terkait juga mengeluarkan aturan terkait pelaksanaan JKN dalam bentuk Surat Edaran (SE),
Keputusan Menteri (Kepmen), Peraturan Direksi (Perdir) dan sebagainya. Berikut adalah
beberapa peraturan yang berhasil dirangkum.
Tabel 18. Peraturan Lain terkait JKN yang dikeluarkan oleh Kementerian/Lembaga terkait
Tahun 2014
No. Nomor Tentang
Keputusan Menteri
1. Keputusan Menteri Kesehatan No.46 Tahun 2014
Tim Monitoring dan Evaluasi Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional Tahun 2014
2. Keputusan Menteri Kesehatan No.159 Tahun 2014
Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan No. 328 Tahun 2013 Tentang Formularium Nasional
Peraturan Direksi
3. Peraturan Direksi BPJS Kesehatan No.24 Tahun 2014
Pedoman Pengelolaan Keuangan Aset Dana Jaminan Sosial Kesehatan
4. Peraturan Direksi BPJS Kesehatan No.25 Tahun 2014
Pedoman Pengelolaan Keuangan Aset BPJS Kesehatan
5. Peratuan Direksi BPJS Kesehatan No.33 Tahun 2014
Pedoman Pengumpulan Iuran Jaminan Kesehatan
6. Peratuan Direksi BPJS Kesehatan No.49 Tahun 2014
Penggantian Biaya Pelayanan pada Masa Transisi di Fasilitas Kesehatan yang Belum Bekerja Sama dengan BPJS Kesehatan
7. Peratuan Direksi BPJS Kesehatan No.64 Tahun 2014
Pedoman Penyelenggaraan Koordinasi Manfaat antara Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan dan Penyelenggara Program Asuransi Kesehatan Tambahan atau Badan Penjamin Lainnya
8. Peratuan Direksi BPJS Kesehatan No.211 Tahun 2014
Ptunjuk Teknis Pendaftaran dan Penjaminan Peserta Perorangan BPJS Kesehatan
Surat Edaran
9. Surat Edaran Menteri Kesehatan No.31 Tahun 2014
Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional
10.
Surat Edaran Menteri Kesehatan No.32 Tahun 2014
Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan bagi Peserta BPJS Kesehatan pada fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional
11.
Surat Edaran Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.1 Tahun 2014
Pengawasan Penyelenggaraan Program Jaminan Sosial pada BPJS
12.
Surat Edaran Menteri Dalam Negeri No. 900 Tahun 2014
Petunjuk Teknis Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, serta Pertanggungjawaban Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah
13. Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan No. 19 Tahun 2014
Laporan Bulanan Pengelolaan Program Jaminan Kesehatan bagi BPJS Kesehatan
73
Peraturan terkait penyelenggaran JKN begitu banyak. Yang perlu menjadi perhatian, jangan
sampai peraturan ini tumpang tindih dan tidak sinkron antara satu dengan yang lainnya
sehingga menyebabkan permasalahan baru. Hal penting lainnya, setiap peraturan harus
dituangkan dalam kerangka peraturan yang tepat. Sebagai contoh, peraturan mengenai
keaktifan kartu peserta setelah 7 hari mendaftar, diatur melalui Peraturan Direksi BPJS
Kesehatan. Padahal peraturan tersebut cukup substansial karena dapat membatasi peserta
dalam memanfaatkan layanan. Peraturan seperti ini seharusnya dapat diatur oleh peraturan
yang lebih tinggi semisal Peraturan Presiden atau Peraturan Menteri.
Setelah melihat dinamika yang terjadi pada pelaksanaan tahun 2014, beberapa peraturan juga
perlu disesuaikan karena belum mengakomodasi kebutuhan dilapangan dan dibutuhkan pula
peraturan-peraturan pelengkap atau peraturan turunan yang lebih teknis sebagai dasar
pelaksanaan. Di awal tahun 2015, DJSN dan kementerian/lembaga terkait mulai melakukan
pembahasan-pembahasan untuk melakukan revisi terhadap beberapa peraturan terkait JKN.
Peraturan ini direncakan akan selesai dibahas pada tahun 2015. Peraturan tersebut adalah PP
No. 101 Tahun 2012 tentang PBI, PP No. 87 tahun 2013 tentang Pengelolaan Aset dan Jaminan
Sosial Kesehatan, dan Perpres No.12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Jo Perpres No. 111
Tahun 2013 tentang Perubahan pertama Perpres No. 12 Tahun 2013. Beberapa peraturan yang
masih perlu dibuat terkait JKN adalah terkait rambu-rambu pengelolaan keuangan pada BPJS
Kesehatan dan Ketenagakerjaan, skema pemantauan dan evaluasi jaminan sosial yang terpadu.
3.5.3 Pendanaan
Pemerintah memiliki peran yang begitu besar terhadap pendaaan program JKN. Pemerintah
melalui APBN dan APBD menganggarkan dana sebesar Rp28,6T yang setara dengan 75,05% dari
total pendanaan JKN. Dana tersebut digunakan untuk membayarkan iuran bagi penerima PBI
Pusat, PBI Daerah, dan iuran PNS Pensiun Negara yang menjadi kewajiban pemerintah.
Kontribusi Iuran yang berasal dari non pemerintah masih sangat rendah. Dengan demikian,
pelaksanaan program JKN masih sangat tergantung pada pendanaan dari pemerintah.
Tabel 19. Penerimaan Iuran JKN Per Desember 2014
JENIS IURAN PENERIMAAN IURAN %
A Pemerintah 28,588,485 75.05%
PBI Pusat 19,932,480 52.33%
PNS & Pensiun oleh Pemerintah 7,466,405 19.60%
PBI Daerah 1,189,600 3.12%
B Non Pemerintah 9,502,784 24.95%
PNS & Pensiun oleh Peserta 4,858,544 12.76%
PPU non PNS 3,295,324 8.65%
PBPU 1,348,916 3.54%
C Total A + B 38,091,269 100.00% Sumber: Laporan Kinerja BPJS Kesehatan Triwulan IV, 2014
74
BAB IV
PENUTUP
4.1 KESIMPULAN Secara keseluruhan, pelaksanaan JKN di tahun 2014 sudah cukup baik. Antusiasme masyarakat
terhadap program ini begitu tinggi sehingga muncul berbagai dinamika baik pada saat
pendaftaran kepesertaan, pelayanan, maupun pembayaran. Sebagian dinamika tersebut
mampu ditangani di level teknis dan beberapa lainnya membutuhkan solusi di level kebijakan. Di
akhir tahun 2014, suasana pelaksanaan program JKN sudah jauh lebih kondusif meskipun masih
banyak hal yang harus diperbaiki dan masih banyak target yang harus dikejar untuk mencapai
kepesertaan semesta 2019.
Integrasi peserta dari program-program pengalihan sudah dilaksanakan cukup baik, kecuali
untuk peserta JPK Jamsostek yang belum seluruhnya mendaftar kembali pada program JKN.
Lebih dari separuh penduduk Indonesia sudah terdaftar sebagai peserta JKN. Namun,
pertumbuhan peserta selama satu tahun (di luar peserta program peralihan) masih relatif kecil.
Untuk mencapai target cakupan semesta di tahun 2019, dibutuhkan inovasi-inovasi yang dapat
meningkatkan minat masyarakat terhadap program JKN.
Pelayanan kesehatan bagi peserta JKN di tahun 2014 memiliki cukup banyak kendala. Besarnya
jumlah peserta belum diimbangi dengan jumlah faskes yang bekerja sama dengan BPJS
Kesahatan. Belum terjalinnya komunikasi yang baik antara faskes dan BPJS Kesehatan juga
menyebabkan munculnya berbagai macam keluhan pelayanan mulai dari adanya iur biaya,
dikotomi pelayanan kesehatan, sampai dengan penolakan pasien. Belum lagi, kondisi geografis
Indonesia yang kepualauan menyebabkan masyarakat sulit memanfaatkan pelayanan
kesehatan meskipun telah memiliki kartu JKN. Sebagai tambahan cakupan kepesertaan,
manfaat, serta layanan kesehatan yang diberikan juga belum cukup inklusif bagi penyandang
disabilitas.
Keuangan program JKN di tahun 2014 tidak terlalu sehat. Claim ratio program JKN jauh melebihi
batas normal pembiayaan asuransi kesehatan. Kekurangan dana pembayaran klaim
ditanggulangi oleh keuangan Negara. Namun demikian, perlu dilakukan upaya perbaikan agar
permasalahan ini tidak terulang ditahun-tahun selanjutnya yang dapat menyebabkan
kesinambungan program terganggu. Langkah ini dapat dilakukan dengan mengkaji besaran
iuran yang ditetapkan, mendeteksi kemungkinan adanya fraud, besaran penggantian biaya
pelayanan, pelaksanaan kendali biaya, dan keikutsertaan peserta sehat dalam program.
Akhirnya, modal utama untuk menyukseskan program JKN adalah adanya koordinasi, dukungan
dan kontribusi berbagai pihak baik dari pemerintah pusat, pemerintah daerah, pihak swasta,
maupun seluruh lapisan masyarakat Indonesia.
75
4.2 LANGKAH PENGEMBANGAN
5.2.1 Perluasan kepesertaan
Perlu dirumuskannya strategi komunikasi yang efektif untuk mempercepat perluasan
kepesertaan JKN, terutama membangun pemahaman masyarakat mengenai pentingnya
asuransi kesehatan dan prinsip gotong royong serta menceritakan pengamalan-
pengalaman positif peserta JKN yang telah memanfaatkan layanan. Pengalaman positif
sangat berpengaruh terhadap minat masyarakat untuk mendaftar JKN.
Pembuatan peraturan turunan PP No. 86/2013 yang mengatur sanksi ketidakpatuhan
dalam pendaftaran dan pembayaran iuran peserta.
a. PBI
Penentuan kepesertaan PBI yang lebih baik, menggunakan Basis Data Terpadu, Basis Data
PMKS, serta sumber data lain yang diperlukan (misalnya data penghuni lapas).
Penentuan kriteria penerima PBI yang lebih jelas, terutama batasan untuk kelompok
rentan seperti penyandang disabilitas.
Pembangunan mekanisme yang lebih baik untuk memudahkan proses verifikasi dan
validasi peserta PBI yang terstruktur, frequent, dan akurat.
b. PPU
Terkait dengan tunggakan iuran bagi BU Eks Jamsostek yang terlambat melakukan
registrasi, perlu dilakukan diskusi dari pemangku kebijakan mengenai alternatif
penyelesaian masalah karena OJK tidak mengizinkan adanya pemutihan piutang.
Penetapan syarat kepesertaan JKN sebagai salah satu syarat izin pendirian BU baru perlu
dilakukan untuk mempermudah Disnaker dalam menjalankan fungsi penegakan kepatuhan
JKN.
Mekanisme pendaftaran BU Mikro perlu disesuaikan dengan aturan di Perpres JK. Dengan
demikian, terjadi sharing iuran antara pekerja dengan pemberi kerja. Perlu adanya
kebijakan khusus terkait belum mampunya sebagian besar usaha mikro memberi upah
pegawai sebesar UMK.
Untuk mempercepat perluasan kepesertaan PPU, penegakan kepatuhan perlu dilakukan.
Peraturan turunan dari PP No.86/2013 tentang sanksi bagi PPU dan PBPU untuk mengatur
mekanisme penegakan sanksi dan peran dari berbagai pihak terkait seperti BPJS
Kesehatan, Kemenakertrans, dan Pemda perlu ditegakkan. Pemda memiliki peran yang
sangat besar dalam penegakan kepatuhan tersebut.
c. PBPU
Sosialisasi yang lebih massif mengenai pendaftaran JKN melalui internet dan bank yang
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Jumlah bank yang bekerja sama juga perlu
ditambah. Lokasi Bank yang menerima pendaftaran BPJS Kesehatan seharusnya berjauhan
dengan kantor cabang/KLOK BPJS Kesehatan agar memiliki kemampuan outreach yang
lebih luas.
76
Aturan masa tunggu keaktifan kartu JKN untuk mendorong penduduk mendaftar diwaktu
sehat harus disosialisasikan terlebih dahulu sebelum diimplementasikan agar tidak ada
masyarakat yang gagal tercakup dalam jaminan kesehatan.
Adanya upaya jemput bola untuk pendaftaran maupun pembayaran iuran.
Mempermudah mekanisme pendaftaran online.
d. Integrasi Jamkesda
Perumusan strategi subsidi parsial regresif yang efektif bagi masyarakat yang tidak lagi
dijamin Jamkesda.
Sinergi pusat dan daerah untuk mengidentifikasi PBI APBD. Dengan demikian, pendataan
yang dilakukan oleh daerah juga dapat diintegrasikan dengan database yang dimiliki pusat
sehingga terbentuk satu data PBI yang sama.
Mendorong pemda memenuhi anggaran kesehatan 10% agar mampu membiayai
masyarakat miskin ke dalam program JKN.
Adanya aturan yang memastikan PBI yang didaftarkan oleh Pemda bukan hanya
masyarakat yang memiliki risiko sakit tinggi. Selain itu, perlu dirumuskan strategi
pendaftaran JKN bagi peserta miskin yang tidak memiliki identitas.
Untuk mempermudah sistem pertanggungjawaban keuangan Jamkesda, mekanisme
sharing yang dibangun antara Pemrpov dengan Pemkab/kota adalah sharing peserta. BPJS
Kesehatan tidak memungkinkan pelaporan keuangan ganda.
5.2.2 Ketersediaan dan kualitas layanan
Setiap peserta/keluarga perlu mendapatkan petunjuk/panduan program JKN baik dalam
bentuk buku maupun bentuk lainnya agar peserta lebih mudah memahami hak dan
kewajibannya.
Perlu adanya penguatan aturan bagi warga negara asing mengenai batas waktu
pendaftaran JKN. Kepesertaan JKN dapat menjadi syarat untuk
mendapatkan/memperpanjang visa tinggal.
Meningkatkan peran pemerintah dan swasta untuk meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan. Dengan meningkatkan peran swasta dalam program JKN diharapkan
ketersediaan pelayanan kesehatan JKN lebih baik dan dapat meningkatkan kepuasan
peserta.
Perumusan sanksi bagi fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan di luar prosedur
JKN sehingga menimbulkan kerugian bagi peserta JKN.
Perlu adanya sistem kendali mutu dan kendali biaya berbasis informasi tekhnologi.Edukasi
bagi faskes untuk mengelola keuangan di era kapitasi dan INA-CBGs
Sanksi atas tindakan dikotomi pelayanan JKN dan non JKN di fasilitas kesehatan.
Peningkatan cakupan manfaat JKN agar lebih inklusif terhadap penyandang disabilitas,
termasuk peningkatan ketersediaan layanan rehabilitasi medik dan aksesibilitas fasilitas
kesehatan.
5.2.3 Kesinambungan Keuangan
Diperlukan kajian mengenai penyebab tingginya angka rasio klaim JKN agar dirumuskan
langkah perbaikan yang tepat.
77
Peningkatan besaran klaim rawat inap FKTP untuk mengurangi rujukan kasus yang masih
bisa ditangani di FKTP untuk menurunkan angka rujukan.
Perlu dibuatnya sistem kendali mutu dan kendali biaya (termasuk verifikasi medis klaim
layanan kesehatan) untuk meningkatkan mutu dan efisiensi layanan.
Dibuatnya strategi pengumpulan iuran yang dapat memudahkan PBPU. Alternatif yang
dapat memudahkan PBPU antara lain:
o Melalui PT POS;
o Perwakilan/Koperasi Komunitas. Pedagang informal biasanya memiliki komunitas
dengan jumlah anggota yang besar dan ikatan yang kuat. Strategi ini
membutuhkan aturan yang jelas dan matang dalam pelaksanaannya;
o Lembaga Keuangan Mikro (Koperasi-Koperasi Daerah)
o Bersamaan dengan pembayaran tagihan lainnya, misal listrik/telepon;
o Mini market/PPOB;
o Pembelian Voucher seperti handpone.
5.2.4 Organisasi dan manajemen BPJS Kesehatan
Peningkatan kuantitas dan kapasitas staf BPJS Kesehatan terutama bagi staf yang
berinteraksi langsung dengan peserta agar dapat menyelesaikan/menjembatani
permasalahan-permasalahan yang terjadi di lapangan.
Meningkatkan jumlah kantor layanan BPJS Kesehatan.
Keterbukaan BPJS Kesehatan dengan Pemangku kepentingan lainnya mengenai
permasalahan-permasalahan manajemen BPJS Kesehatan
5.2.5 Peran Pemerintah
Adanya pembagian peran para pemangku kepentingan yang jelas dalam program JKN.
Sebagai contoh, belum ada kejelasan penanggung jawab sosialisasi INA-CBGs di RS.
Perlu adanya sistem pemantauan dan evaluasi program yang komprehensif, real time, dan
terintegrasi untuk semua pemangku kepentingan baik di tingkat pusat maupun daerah.
Perumusan peraturan di level yang lebih tinggi perlu dilaksanakan untuk mengurangi risiko
adverse selection dan meningkatkan kepatuhan PBPU untuk membayar iuran. Sebaiknya
upaya ini juga dilakukan untuk meningkatkan minat penduduk sehat untuk mendaftar dan
membayar iuran JKN agar tidak bertentangan dengan prinsip-prinsip SJSN.
Adanya landasan hukum mengenai Integrasi Jamkesda ke JKN. Peraturan ini harus
disosialisasikan jauh sebelum implementasi agar daerah mampu melakukan persiapan dana
dan pendataan.
Membuat peraturan untuk memperkuat peraturan JKN, seperti aturan kewajiban
bekerjasama bagi RS di wilayahnya dan aturan sistem regionalisasi pelayanan kesehatan.
Peningkatan kapasitas dan kualitas puskesmas agar dapat bersaing dengan klinik Swasta.
Meningkatkan kualitas dan kapasitas tenaga kesehatan dan faskes agar dapat memberikan
pelayanan yang bermutu kepada peserta JKN.
Membuat peraturan turunan penegakan sanksi bagi BU. Pemda, melalui perda yang
mensyaratkan kepesertaan JKN sebagai salah satu syarat pembuatan izin usaha. Perda
dimungkinkan dapat mendorong BU berkontribusi dalam membayarkan iuran bagi
pekerjanya sesuai dengan ketentuan.
78