saúde coletiva e fisioterapia
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Saúde Coletiva e FisioterapiaTRANSCRIPT
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2Reitor: Aldo Nelson BonaVice-reitor: Osmar Ambrsio de Souza
Universidade Aberta do BrasilUAB/UNICENTRO
Coordenao:Maria Aparecida Crissi Knuppel
Projeto TICS/UAB/UnicentroCoordenao: Maria Terezinha Tembil; Ariane Carla Pereira
Reviso/Correo Lingustica: Clia Bassuma Fernandes e Daniela Leonhardt
Planejamento grfico: Lucas Gomes Thimteo
Diagramao: Lucas Gomes Thimteo
Comisso CientficaCarlos Alberto KuhlDiocesar SouzaEdlcio Jos StroparoMarcio Alexandre FaciniJoo MoroziniKlevi RealiMargareth MacielRegiane TrincausRobinson MedeirosRomeu Scharz SobrinhoRuth Rieth LeonhardtVanessa LobatoWaldemar Feller
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CENTRO-OESTE
UNICENTRO
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3SUMRIO
I - Introduo ................................................... 5II Captulo 1 - Histrico da Sade Pblica no Brasil ............................................................ 7
1.1 Processo sade-doena ...................... 11III Captulo 2 - Sistema nico de Sade SUS ................................................................. 13
2.1 Constituio Federal ........................... 132.2 Leis Orgnicas .................................... 142.3 Princpios do SUS .............................. 152.4 Normas Operacionais Bsicas .......... 162.5 Nveis de Ateno Sade ................. 17
2.5.1 Ateno Bsica ............................. 182.5.2 Mdia Complexidade .................. 192.5.3 Alta Complexidade ...................... 20
2.6 Direo e Articulao do SUS ........... 202.7 Pacto pela Sade ................................. 21
2.7.1 Pacto pela vida .............................. 222.7.2 Pacto em defesa do SUS ............. 232.7.3 Pacto de gesto do SUS .............. 23
2.8 Programa Sade da Famlia PSF .... 24 2.8.1 Caractersticas .............................. 252.8.2 Composio .................................. 262.8.3 Atribuies dos membros da equi-pe ............................................................. 262.8.4 Responsabilidades das esferas ges-toras ........................................................ 272.8.5 Desafios Institucionais ............... 27
2.8.6 Desempenho ................................ 272.9 Ncleos de Apoio ao Sade da Famlia NASF ...................................................... 28
IV - Captulo 3 - Fisioterapia e Sade Coleti-va ..................................................................... 29
3.1 O fisioterapeuta na Ateno Bsica
Sade ........................................................... 323.2 O fisioterapeuta no Programa Sade da
Famlia ........................................................ 353.3 Aes fisioteraputicas voltadas para a
promoo e preveno em sade ............ 373.3.1 Educao em Sade .................... 383.3.2 Atividade domiciliar .................... 40
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43.3.3 Atividade de grupo ...................... 423.3.4 Atividades interdisciplinares ...... 443.3.5 Atuaes acadmicas ................... 45
3.3.6 Ateno aos cuidadores .............. 46V - Consideraes Finais .............................. 49VI - Referncias ............................................. 51
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5INTRODUO
A fisioterapia uma profisso que
foi criada para atuar principalmente no nvel
tercirio de ateno sade a reabilitao, e
foi por esta prtica que o fisioterapeuta ficou
conhecido.
Contudo, com o passar dos anos,
desde a sua criao em 13 de outubro de
1969, as transformaes na Sade Pblica do
Brasil, como a implantao do Programa Sa-
de da Famlia na dcada de 90 e a mudana no
perfil epidemiolgico da populao, trouxe-
ram a necessidade da ampliao das atuaes
do fisioterapeuta para os nveis primrio (pre-
veno e promoo da sade), e secundrio
(tratamento).
Sendo assim, hoje a Fisioterapia
tem uma vasta rea de atuao. Contudo, este
material traz a ao da Fisioterapia na Sade
Coletiva e Sade Pblica, resgatando alguns
aspectos histricos e de legislao. A atuao
fisioteraputica na Ateno Bsica vem ga-
nhando importncia, e fundamental que o
acadmico de fisioterapia tenha em sua for-
mao o embasamento terico e a experin-
cia prtica nesta rea.
O objetivo deste material resgatar
acontecimentos da histria da Sade Pblica
no Brasil, destacar pontos importantes da le-
gislao brasileira acerca da sade, e enfati-
zar a funo da fisioterapia na sade coletiva,
-
6destacando as aes de promoo e preven-
o em sade.
No primeiro captulo apresentamos
o histrico da sade no Brasil, discorrendo
tambm sobre o processo sade-doena. No
segundo captulo, expomos elementos da
Constituio Brasileira, Legislao do Siste-
ma nico de Sade SUS e Programas do
Ministrio da Sade e a relao destes com
a atuao do fisioterapeuta. J o terceiro ca-
ptulo terceiro traz o trabalho da Fisioterapia
na Ateno Bsica, enfatizando as aes de
promoo, preveno tratamento e reabilita-
o em sade neste nvel de Ateno.
Espero que este trabalho possa au-
xiliar o acadmico e profissional de Fisiote-
rapia que tem interesse pela atuao fisiotera-
putica em Sade Coletiva no Brasil.
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7CAPTULO I
1. HISTRICO DA SADE PBLICA NO BRASIL
A histria da Sade Pblica no Bra-
sil marcada por inmeras mudanas admi-
nistrativas, que comearam a ocorrer a partir
de 1930, pois at ento as aes em sade
no possuam organizao significativa. En-
tre criao e extino de rgos de preveno
e controle de doenas, a criao da Fundao
Nacional de Sade em 1991 foi um marco.
Houve poca em que a populao
precisava de assistncia sade, procurava
pelo curandeiros, pessoas sem formao es-
pecfica, muitas vezes ligadas crenas reli-
giosas, ou com formao em reas como a
fsica, para tratar de seus males. O mdicos s
eram aceitos em casos de epidemias, devido
precariedade dos servios de sade.
Em 1808, com a chegada da Corte
Portuguesa no Brasil ocorreram mudanas na
administrao pblica colonial, inclusive na
rea da sade. Na cidade do Rio de Janeiro,
que era o centro das aes sanitrias, foi fun-
dada as academia mdico-cirrgicas do Rio
de Janeiro em 1813, enquanto que na Bahia
a fundao da mesma academia ocorreu dois
anos depois. Estas duas academias se trans-
formaram nas duas primeiras escolas de me-
dicina do pas (BERTOLLI FILHO, 2006).
Em 1829, foi criada a Imperial Academia de
-
8Medicina, rgo ligado s questes da sade
pblica nacional, constantemente consultado
pelo imperador Dom Pedro I.
A proclamao da Repblica em
1889 tinha como principal objetivo a moder-
nizao do pas. A ateno sade estava in-
clusa nesta modernizao, pois devido s epi-
demias de doenas transmissveis, os ndices
de mortalidade eram altos, e isto trazia danos
e dificuldades na expanso do capitalismo.
Neste contexto surgiu a chamada
medicina pblica, medicina sanitria, higiene
ou simplesmente, sade pblica. Este novo
jeito de fazer sade era completado por pes-
quisa a respeito das enfermidades que atin-
giam a coletividade a epidemiologia (BER-
TOLLLI FILHO, 2006).
A nova estrutura organizacional da
sade, que queria mostrar populao a pre-
ocupao do Estado para com ela, foi posta
em prtica com a criao do Ministrio da
Educao e da Sade Pblica em 1930, unin-
do educao e sade na esfera governamen-
tal.
Nos primeiros anos da Repblica,
foi criado um movimento de educao em
sade, com intuito de mostrar populao a
importncia de adoo de hbitos mais higi-
nicos, com objetivo de diminuir a incidn-
cia de doenas infecto-contagiosas. Para isto,
foram usados cartazes, panfletos e emissoras
de rdio, para que as pessoas pudessem rece-
ber as informaes. Outra ao iniciada neste
perodo foi a formao de enfermeiras sani-
trias, que tinham o compromisso de visitar
os moradores em sua residncia, passando os
ensinamentos de higiene e realizando o en-
caminhamento dos doentes graves aos hos-
pitais. Talvez esta prtica tenha subsidiado o
que hoje se conhece como Programa Sade
da Famlia.
Embora a histria da Sade Pblica
Brasileira tenha iniciado em 1808, o Minist-
rio da Sade s veio a ser institudo no dia
25 de julho de 1953, com a Lei n 1.920, que
desdobrou o ento Ministrio da Educao e
Sade em dois ministrios: Sade e Educao
e Cultura. A partir da, o Ministrio passou a
ser responsvel pelas atividades que eram de
responsabilidade do Departamento Nacional
de Sade (DNS). Contudo, algumas aes re-
lacionadas sade ainda ficaram cargo de
outros ministrios e autarquias, dificultando
o controle financeiro e de pessoal (PORTAL
DA SADE, 2012).
Paralelamente s aes do poder
pblico, o setor privado tambm se estrutu-
rou. Considerando que a Previdncia se res-
ponsabilizou pela prestao de assistncia
mdico-hospitalar aos trabalhadores, custa
do rebaixamento da qualidade dos servios,
a iniciativa privada da medicina comeou a
venda de servios populao, aos institutos
de aposentadoria e penses e ao prprio go-
verno (BERTOLLI FILHO, 2006).
Um problema bastante significativo
-
9na poca foi o aumento da mortalidade in-
fantil nas grandes cidades, devido ao xodo
rural. Como medidas para minimizar e ten-
tar solucionar este problema, multiplicaram-
-se os servios de higiene infantil e os pos-
tos de puericultura. Estes servios ofereciam
vacinas e tratamento para as crianas doente
e tambm ateno sade das mes. Porm,
no se via ainda investimentos em saneamen-
to bsico, o que dificultava a erradicao dos
problemas de sade relacionados falta de
saneamento.
Um marco da histria da sade
aconteceu em 1963, com a realizao da III
Conferncia Nacional da Sade (CNS). A
Conferncia propunha transformaes nos
servios de assistncia mdico-sanitria e re-
estruturao das atribuies e responsabilida-
des poltico-administrativos, dando chances
aos municpios de tambm participarem do
processo.
Com o golpe militar em 1964, hou-
ve cortes nos recursos destinados sade p-
blica e inteno de incorporar ao Ministrio
da Sade a assistncia mdica da Previdncia
Social, conforme as diretrizes da III CNS. A
Conferncia comea a ter relevncia para le-
var esfera de governo os anseios da popu-
lao.
Continuando as tentativas de estru-
turar o sistema, foi criado em 1966 o Insti-
tuto Nacional de Previdncia Social (INPS),
unificando todos os rgos previdencirios, e
ficando subordinado ao Ministrio do Traba-
lho. A sade contava com duas vertentes: o
INPS, que deveria tratar os doentes individu-
almente, e o Ministrio da Sade, que deve-
ria elaborar e executar programas sanitrios
e assistir a populao durante as epidemias
(BARROS, 2011).
Com o INPS, o Estado tornou-se
nico coordenador dos servios de assistn-
cia mdica, aposentadorias e penses, des-
contando 8% do salrio dos trabalhadores.
Sendo assim, sobreveio a extenso da cober-
tura mdica e o envolvimento de quase todos
os clnicos e unidades hospitalares na rede
previdenciria.
Contudo, o INPS repassava aos
servios valores abaixo do mercado, alm
da morosidade nos repasses, o que determi-
nou a fragilidade deste sistema. Com intuito
de amenizar os problemas, em 1974, foram
criados o Ministrio da Previdncia e Assis-
tncia Social (MPAS) e a Empresa de Pro-
cessamento de Dados da Previdncia Social
(Dataprev), dentre outros rgos. Tambm
em 1974 foi criado o INAMPS pelo regime
militar, pelo desmembramento do Instituto
Nacional de Previdncia Social (INPS). Hoje
o rgo correspondente o Instituto Nacio-
nal de Seguridade Social (INSS). Em 1975 foi
criado o Sistema Nacional de Sade, com ob-
jetivo de tornar mais eficazes as aes de sa-
de em todo o pas (PORTAL ENSP, 2012).
A criao de todos estes rgos eram para
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superar as deficincias no setor, que pareciam
intransponveis.
Entre tantos obstculos, houve um
cenrio positivo: a expanso da assistncia
mdica individual e do nmero de leitos hos-
pitalares repercutiu na queda do ndice de
mortalidade geral e, consequentemente, a ex-
pectativa de vida aumentou, nesta poca, para
63 anos.
Em 1971 o governo criou a Central
de Medicamentos (CEME), com o objetivo
de produzir, contratar e distribuir remdios
essenciais populao de baixa renda.
No final dos anos 70, os profissio-nais do setor se organizaram e sur-giram a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO) e o Centro Brasileiro de Estudos da Sade (CEBES). A partir dessas associaes, desenvolveu-se o chamado Movimento Sanitarista que buscou encontrar respostas para os dilemas da poltica de sade nacional (BERTOLLI FILHO, 2006, p.63).
O resultado dessas discusses foi a
incluso das reivindicaes na Constituio
de 1988 (PORTAL ENSP, 2012).
O INAMPS, na dcada de 80, pas-
sou por mudanas constantes, com universa-
lizao progressiva do atendimento, j numa
transio para o SUS. A crise brasileira agra-
vou-se aps a falncia do modelo econmico
do regime militar. Procurava-se neste mo-
mento atender s proposies redigidas pela
Organizao Mundial de Sade na Confern-
cia de Alma-Ata, ocorrida em 1978, que pre-
conizava Sade para todos no Ano 2000,
especialmente atravs da Ateno Primria
Sade. Em 1988 a Constituio Brasileira
passou a vigorar e em 1989 os brasileiros ele-
geram o primeiro presidente da Repblica.
A 8 Conferncia Nacional de Sade
foi um marco na histria do SUS. Na oca-
sio, ocorreram alguns fatos que devem ser
destacados: o evento reuniu cerca de 5 mil
pessoas; foi a primeira CNS a ser aberta so-
ciedade, ressaltando a importncia da parti-
cipao popular nas decises; foi importante
na propagao do movimento da Reforma
Sanitria; resultou na implantao do Siste-
ma Unificado e Descentralizado de Sade
(SUDS); um convnio entre o INAMPS e os
governos estaduais, subsidiou a elaborao da
seo Da Sade da Constituio Federal e
Leis Orgnicas da Sade Lei 8.080/90 e Lei
8.142/90 (BARROS, 2011). Neste contexto a
sade foi definida como direito de todos e
dever do estado.
Assim sendo, o Sistema Unificado
de Sade (SUS) passou a existir, sendo o r-
go responsvel por organizar as atividades
do Ministrio da Sade, do INAMPS e dos
servios de sade estaduais e municipais.
O movimento social reorganizou-se
na ltima Constituinte, com intensa campa-
nha travada pela afirmao dos direitos so-
ciais. Em 1988, nova ordem jurdica, assenta-
da na Constituio, define o Brasil um Estado
Democrtico de Direito, proclama a sade
direito de todos e dever de Estado, estabe-
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lecendo canais e mecanismos de controle e
participao social para efetivar os princpios
constitucionais que garantem o direito indivi-
dual e social (FUNASA, 2011).
A fundao do SUS foi resultante
de diversos interesses de gestores pblicos,
de polticos, da iniciativa privada por meio
de hospitais e clnicas particulares, planos
de sade, da indstria farmacutica, das as-
sociaes de moradores, das organizaes de
categorias profissionais, da mdia, do poder
judicirio, entre outros (BARROS, 2011).
A implantao do SUS ocorreu de
maneira gradativa. Primeiramente surgiu o
SUDS; em seguida, houve, em 1990, a incor-
porao do INAMPS ao Ministrio da Sade;
e, no final de 1990, foram criadas a Lei Org-
nica da Sade - Lei n 8.080 (19 de setembro
de 1990), que fundou o SUS, e a Lei n 8.142
de 28 de dezembro de 1990, que trouxe a par-
ticipao da populao na gesto do servio.
Alm do Sistema nico de Sade,
outros sujeitos de direito que requerem pro-
teo especfica tambm foram reconhecidos,
assim como os povos indgenas, crianas e
adolescentes, deficientes fsicos, etc. A pro-
teo e a promoo da sade so de respon-
sabilidade pblica, ou seja, de competncia
de todos os cidados do pas, o que implica
participao e controle social permanentes
(FUNASA, 2011).
1.1 Processo sade-doena
A histria da produo dos concei-
tos de sade e doena marcada por inmeras
tentativas de encontrar padres explicativos
para os sofrimentos humanos que pudessem
superar a viso mgico-religiosa, que perdu-
rou por muitos anos. Com o advento da Me-
dicina Moderna, ao final da poca clssica, es-
tas explicaes comearam a ser subs titudas
pela busca das causas biolgicas que estariam
na origem dos processos patolgicos.
Este entendimento da doena, no
entanto, mostra-se insuficiente para abordar
a sade e, na dcada de 70, surgiram as pri-
meiras tentativas sistemticas de construir
teoricamente um conceito de sade. Esse es-
foro inicial, entretanto, ainda est ancorado
no modelo biom dico e numa abordagem
negativa da idia de sade. A idia de que
existe uma estrutura dinmica e biolgica que
permite um funcionamento normal do cor-
po; qualquer alterao nesses domnios cau-
saria a doena (ARANTES et al, 2008).
O processo sade-doena uma ex-
presso usada para fazer referncia a todas as
variveis que envolvem a sade e a doena de
um indivduo ou populao e considera que
ambas esto interligadas e so consequncia
dos mesmos fatores. De acordo com esse
conceito, a determinao do estado de sade
de uma pessoa um processo complexo que
envolve diversos elementos. Diferentemente
da teoria da unicausalidade, muito aceita no
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incio do sculo XX, que considera como fa-
tor nico de surgimento de doenas um agen-
te etiolgico - vrus, bactrias, protozorios -,
o conceito de sade-doena estuda os fatores
biolgicos, econmicos, sociais e culturais e,
com eles, pretende obter possveis motiva-
es para o surgimento de alguma enfermida-
de (ALMEIDA FILHO e ROUqUAyROL,
1992).
O homem, desse ponto de vista, ne-
cessita de um equilbrio entre aspectos bio-
lgicos e em relao ao meio ambiente, para
que possa desfrutar de boa sade. nesse
sentido que brotou a associao do processo
sade-doena a elementos relacionados com
a qualidade e estilo de vida saudveis.
As representaes de sade e do-
ena sempre tiveram relao entre os corpos
dos seres humanos, as coisas e os demais ele-
mentos que as rodeiam (DIAS et al, 2007).
A histria natural da doena a des-
crio da evoluo de uma doena em um in-
divduo desde o momento da exposio aos
agentes causais at a recuperao ou a morte.
O conhecimento da histria natural da doen-
a relevante para a preveno e controle das
doenas, sendo este um dos principais ele-
mentos da epidemiologia descritiva (FLET-
CHER e FLETCHER, 1996).
Os estudos epidemiolgicos descri-
tivos ou observacionais, nesse caso, concen-
tram-se em trs classes de fatores gerais do
processo sade-doena: o agente, o hospedei-
ro e o ambiente, em seus aspectos quantita-
tivos. O lado prtico desta situao que se
pode atuar na preveno da doena mesmo
sem o conhecimento de sua patognese. Em
contrapartida, a anlise patolgica da histria
natural da doena se restringe ao organismo
vivo.
Ao longo da histria, muitas defi-
nies sobre o processo sade-doena surgi-
ram e foram discutidas. Para alguns autores,
uma das dificuldades da definio do proces-
so sade-doena baseia-se no modo como
des crito o corpo humano, cuja diviso feita
de maneira individualizada, considerando sis-
temas, aparelhos e rgos, gerando uma di-
ficuldade de se pensar no corpo como uma
nica estrutura, apesar de complexa.
Pode-se dizer que a sade e a doen-
a so formas pelas quais a vida de manifesta.
Considerando todos os aspectos ligados ao
processo complexo que envolve o estado de
sade das mesmas, de consenso ser difcil
encontrar uma nica definio para este pro-
cesso.
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CAPITULO II
2. SISTEMA NICO DE SADE (SUS)
Smbolo oficial do SUSDisponvel em: http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/
area/345/entenda-o-sus.html
2.1 Constituio Federal
O Sistema nico de Sade (SUS),
criado em 1988 pela Constituio Federal
Brasileira, a assistncia que todos os brasi-
leiros recebem do governo, de maneira inte-
gral, universal e gratuita, sendo considerado
um dos maiores sistemas pblicos de sade
do mundo.
O SUS composto por centros e
postos de sade, hospitais, laboratrios, he-
mocentros, servios de Vigilncia Sanitria,
Vigilncia Epidemiolgica, Vigilncia Am-
biental, alm de fundaes e institutos de pes-
quisa (PORTAL DA SADE, 2011). Sendo
assim, o fisioterapeuta que atua em Sade P-
blica poder trabalhar em todos esses locais.
A Seo da Sade integra a Consti-
tuio Federal Brasileira, e composta pelos
artigos 196 a 200.
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Os artigos 196 a 200, da Seo II DA SADE da Constituio Federal,
podem ser consultados no link http://www.conselho.saude.gov.
br/14cns/docs/constituicaofederal.pdf
O artigo 196 traz a famosa afirma-
o que a Sade direito de todos e dever
do Estado, o compromisso da reduo de
agravos sade e riscos de doenas, reafir-
mando seus princpios de universalidade e
equidade de acesso, bem como prev aes
de promoo preveno e tratamento sade
da populao.
J artigo 197 ressalta que o Poder
Pblico regulamenta, fiscaliza e controla as
aes de servios de sade, podendo a exe-
cuo ser feita pelo sistema pblico ou ter-
ceirizado.
O artigo 198 aborda que o SUS
nico, por ter uma rede de aes e servios
pblicos regionalizada e hierarquizada e ex-
pe as diretrizes dessa operacionalizao.
No artigo 199 consta que a assistn-
cia sade livre iniciativa privada, poden-
do complementar a pblica em entidades fi-
lantrpicas ou sem fins lucrativos, vedando a
destinao de recursos pblicos para entidade
privadas.
Finalizando a Seo da Sade, o Ar-
tigo 200 traz as competncias, alm de ou-
tras atribuies, do Sistema nico de Sade,
como controlar e fiscalizar procedimentos,
executar as aes de vigilncia sanitria e epi-
demiolgica e incrementar o desenvolvimen-
to cientfico e tecnolgico.
O fisioterapeuta deve ter conheci-
mento desta Seo da Constituio Federal,
para atuao tanto no sistema pblico quanto
privado, para estar ciente do que prev a lei
em relao assistncia sade da populao
brasileira.
2.2 Leis Orgnicas O Sistema nico de Sade teve seus
princpios estabelecidos na Lei Orgnica de Sade (Lei n 8.080, de 19 de setembro de
1990) em 1990, com base no artigo 198 da Constituio Federal de 1988.
As leis Orgnicas da sade so um conjunto de duas leis editadas: a Lei 8.080/90 e Lei 8.142/90, para dar cumprimento ao mandamento constitucional de disciplinar legalmente a proteo e a defesa da sade (CONSELHO NACIONAL DE SADE, 2011).
A Lei Orgnica da Sade no 8.142/90 pode ser consultada no link
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Lei8142.pdf
A Lei Orgnica da Sade no 8.080, de 1990 pode ser acessada na ntegra no
linkhttp://www010.dataprev.gov.br/
sislex/paginas/42/1990/8080.htm
So leis nacionais que tm o carter
geral, contm diretrizes e limites que devem
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15
ser respeitados pela Unio, pelos Estados e
Municpios ao elaborarem suas prprias nor-
mas. So destinadas a esclarecer o papel das
esferas de governo na proteo e na defesa da
sade, orientando suas respectivas atuaes
para garantir o cuidado sade.
2.3 Princpios do SUS
Conforme citado anteriormente, o
SUS foi estabelecido e regulamentado pela
Lei Orgnca da Sade 8.080/90. Dentre ou-
tros aspectos, a lei traz os princpios e diretri-
zes do Sistema.
So sete os princpios do SUS. Os
princpios da universalidade, integralidade
e da equidade so considerados princpios
ideolgicos ou doutrinrios, e os princpios
de descentralizao, regionalizao e hie-
rarquizao so denominados de princpios
organizacionais. O princpio da participao
popular no possui classificao definida
(ASSOCIAO PAULISTA DE MEDICI-
NA, 2006).
A descrio dos sete princpios do
SUS, conforme a Lei 8.080/90, assim dis-
posta:
I - universalidade de acesso aos ser-vios de sade em todos os nveis de assistncia; II - integralidade de assistncia, en-tendida como um conjunto articula-do e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema; III - preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral; IV - igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie; V - direito informao, s pessoas assistidas, sobre sua sade; VI - divulgao de informaes quanto ao potencial dos servios de sade e sua utilizao pelo usurio; VII - utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de priorida-des, a alocao de recursos e a orien-tao programtica;VIII participao da comunidade;IX - descentralizao poltico-ad-ministrativa, com direo nica em cada esfera de governo: a) nfase na descentralizao dos servios para os municpios; b) regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade; X - integrao, em nvel executivo,
das aes de sade, meio ambiente e saneamento bsico; XI - conjugao dos recursos finan-ceiros, tecnolgicos, materiais e hu-manos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, na prestao de servios de assistncia sade da populao; XII - capacidade de resoluo dos servios em todos os nveis de assis-tncia; e XIII - organizao dos servios p-blicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idnticos.
O conhecimento destes princpios
norteia o planejamento das aes que o fisio-
terapeuta desenvolve na Sade Pblica, em
especial na Ateno Bsica. Assim, conforme
a Portaria 3925/98 do Ministrio da Sade,
pode-se observar algumas adaptaes a esses
princpios, com nfase na Ateno Bsica:
- Sade como direito - a sade um direito fundamental do ser hu-mano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio, por meio de polti-cas econmicas e sociais que visem a reduo de riscos de doenas e de outros agravos e no estabelecimento de condies que assegurem aces-so universal e igualitrio s aes e servios para a promoo, proteo e recuperao da sade individual e
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coletiva.- Integralidade da assistncia - entendida como um conjunto articu-lado e contnuo de aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigido para cada caso, em todos os nveis de complexidade do sistema.- Universalidade - acesso garantido aos servios de sade para toda po-pulao, em todos os nveis de assis-tncia, sem preconceitos ou privil-gios de qualquer espcie.- Equidade - igualdade na assistn-cia sade, com aes e servios priorizados em funo de situaes de risco e condies de vida e sade de determinados indivduos e gru-pos de populao.- Resolutividade - eficincia na ca-pacidade de resoluo das aes e servios de sade, atravs da assis-tncia integral resolutiva, contnua e de boa qualidade populao ads-trita, no domiclio e na unidade de sade, buscando identificar e intervir sobre as causas e fatores de risco aos quais essa populao est exposta:- Intersetorialidade - desenvolvi-mento de aes integradas entre os servios de sade e outros rgos pblicos, com a finalidade de arti-cular polticas e programas de in-teresse para a sade, cuja execuo envolva reas no compreendidas no mbito do Sistema nico de Sade, potencializando, assim, os recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos disponveis e evitando duplicidade de meios para fins idn-ticos.- Humanizao do atendimento - responsabilizao mtua entre os servios de sade e a comunidade
e estreitamento do vnculo entre as equipes de profissionais e a popula-o.- Participao - democratizao do conhecimento do processo sade/doena e dos servios, estimulando a organizao da comunidade para o efetivo exerccio do controle social, na gesto do sistema.
O Art. 7 da Lei 8.080/90 ressalta
ainda:
direito informao, s pessoas as-sistidas, sobre sua sade; divulgao de informaes quanto ao potencial dos servios de sade e sua utiliza-o pelo usurio; utilizao da epide-miologia para o estabelecimento de prioridades, a alocao de recursos e a orientao programtica; integra-o, em nvel executivo, das aes de sade, meio ambiente e saneamento bsico; conjugao dos recursos fi-nanceiros, tecnolgicos, materiais e humanos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, na prestao de servios de assistncia sade da populao; capacidade de resoluo dos servios em todos os nveis de assistncia; e organiza-o dos servios pblicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idnticos (Associao Paulista de Medicina, 2006).
2.4 Normas operacionais bsicas
O processo de descentralizao
poltico-administrativa, com progressiva
transferncia de responsabilidades e recursos
do nvel federal para os gestores estaduais
e municipais, foi um dos principais avanos
do SUS na dcada de 90 e se deu atravs das
Normas Operacionais Bsicas.
As Normas Operacionais do SUS
representam um importante instrumento de
regulamentao desse processo de descen-
tralizao, medida que estabelecem, de for-
ma negociada, mecanismos e critrios para a
transferncia de responsabilidades e recursos
para estados e municpios (SOUzA, 2001).
Ao longo da dcada de 1990, foram
editadas quatro dessas normas as NOB
01/91, NOB 01/92, NOB 01/93 e NOB
01/96, sendo que as duas ltimas foram re-
sultantes de processos de negociao pro-
gressivamente mais intensos entre os atores
setoriais, particularmente no mbito da Co-
misso Intergestores Tripartite e do Conse-
lho Nacional de Sade.
-
17
O contedo na ntegra da NOB 01/91 pode ser consultado no link
http://siops.datasus.gov.br/Documentacao/
Resolu%C3%A7%C3%A3o%20258_07_01_1991.pdf
O contedo na ntegra da NOB 01/92 pode ser consultado no linkhttp://siops.datasus.gov.br/Documentacao/Portaria%20
234_07_02_1992.pdf
O contedo na ntegra da NOB 01/93 pode ser consultado no linkhttp://siops.datasus.gov.br/Documentacao/Portaria%20
545_20_05_1993.pdf
Acesse o contedo na ntegra da NOB 01/96 no endereo eletrnico
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/nob96.pdf
2.5 Nveis de ateno sade
Ateno sade tudo que envolve
o cuidado com a sade do ser humano, in-
cluindo as aes e servios de promoo, pre-
veno, reabilitao e tratamento de doenas.
No SUS, o cuidado com a sade est ordena-
do em nveis de ateno, que so: a bsica, a
de mdia complexidade e a de alta complexi-
dade. Esta organizao permite uma melhor
programao e planejamento das aes e ser-
vios do sistema (MINISTRIO DA SA-
DE, 2005).
O modelo de ateno sade exis-
tente hoje no Brasil centrado no hospital.
Contudo, estudos apontam que quando as
unidades bsicas de sade (UBS) funcionam
adequadamente, so capazes de resolver,
com qualidade, cerca de 80% dos problemas
de sade da populao. Assim, necessrio
aprimorar os servios pblicos neste nvel de
ateno.
A ateno sade, que encerra todo
o conjunto de aes levadas a efeito pelo
SUS, em todos os nveis de governo, para o
atendimento das demandas pessoais e das exi-
gncias ambientais, compreende trs grandes
campos, a saber: (1) o da assistncia, em que
as atividades so dirigidas s pessoas, indivi-
dual ou coletivamente, e que prestada no
mbito ambulatorial e hospitalar, bem como
em outros espaos, especialmente no domici-
liar; (2) o das intervenes ambientais, no seu
sentido mais amplo, incluindo as relaes e as
condies sanitrias nos ambientes de vida e
de trabalho, o controle de vetores e hospedei-
ros e a operao de sistemas de saneamento
ambiental (mediante o pacto de interesses,
as normalizaes, as fiscalizaes e outros);
e (3) o das polticas externas ao setor sade,
que interferem nos determinantes sociais do
processo sade-doena das coletividades, de
que so partes importantes questes relativas
s polticas macroeconmicas, ao emprego,
habitao, educao, ao lazer e disponibi-
-
18
lidade e qualidade dos alimentos (NOB-SUS,
1996).
2.5.1 Ateno bsica
Ateno bsica a definio usada
para o primeiro nvel de ateno sade ofe-
recido pelo SUS. Conglomera um conjunto
de aes de carter individual ou coletivo,
abrangendo a promoo da sade, a preven-
o de doenas, o diagnstico, o tratamento e
a reabilitao dos pacientes (MINISTRIO
DA SADE, 2007).
Esse nvel da ateno sade tam-
bm popularmente chamado de porta de
entrada no SUS, por oferecer o primeiro
atendimento ao cidado que procura por as-
sistncia pblica sade. Contudo, o atendi-
mento aos usurios deve seguir uma cadeia
progressiva, garantindo o acesso aos cuida-
dos e s tecnologias necessrias e adequadas
preveno e ao enfrentamento das doenas
(MINISTRIO DA SADE, 2006). Ou seja,
o usurio comea a ser atendido na ateno
bsica, e seu problema pode ter soluo no
nvel de alta complexidade. O SUS tem as
suas aes para que o usurio receba toda a
ateno de que necessita para resoluo de
seu problema de sade.
A ateno bsica composta pe-
las especialidades bsicas da sade, que so:
clnica mdica, pediatria, obstetrcia, gine-
cologia (inclusive as emergncias referentes
a essas reas) (MINISTRIO DA SADE,
2004). Tambm atribuio da ateno bsi-
ca providenciar o encaminhamento dos usu-
rios para os atendimentos de mdia e alta
complexidade.
Os problemas mais comuns devem
ser resolvidos na ateno bsica, deixando
que os ambulatrios de especialidades e os
hospitais cumpram com competncia seu
verdadeiro papel, resultando numa maior sa-
tisfao dos usurios e na utilizao mais ra-
cional dos recursos existentes. Para isto, so
necessrios mais investimentos neste nvel de
ateno, pois s assim ser possvel acabar
com as filas, com o consumo abusivo de me-
dicamentos e com o uso indiscriminado de
equipamentos de alta tecnologia (MINIST-
RIO DA SADE, 2004).
A estratgia adotada pelo Ministrio
da Sade, como prioritria para a organizao
da ateno bsica a estratgia Sade da Fa-
mlia. A responsabilidade pela oferta de ser-
vios de ateno bsica sade da gesto
municipal, j o financiamento de respon-
sabilidade das trs esferas de governo (CO-
NASS, vol. 8, 2007).
Com o objetivo de melhor definir as
responsabilidades com a ateno bsica e de
permitir o acompanhamento da descentrali-
zao trazida pela NOB-SUS 01/96, foi pu-
blicado pelo Ministrio da Sade, em junho
de 1999, o documento Manual para Organiza-
o da Ateno Bsica, que traz as responsabili-
dades na gesto da ateno bsica, as respon-
-
19
sabilidades na ateno s pessoas, e as aes
dirigidas a grupos especficos da populao.
O Manual para Organizao da Ateno
Bsica encontra-se no endereo eletrnico
http://dab.saude.gov.br/docs/geral/ma-
nual_organizacao_ab.pdf
O Ministrio da Sade, em parceria
com Estados e Municpios, atravs do Pacto
de Indicadores da Ateno Bsica, propicia
a incorporao de mecanismos de monito-
ramento das aes e dos servios de sade,
por todas as instncias de gesto do SUS (MI-
NISTRIO DA SADE, 2004). O Pacto de
Indicadores, portanto, um instrumento na-
cional de monitoramento das aes e servi-
os de sade referentes ateno bsica.
A principal funo dos indicadores
a de estabelecer uma nova maneira de con-
duzir a gesto do SUS, em que o monitora-
mento e a avaliao das aes e dos servios
de sade deixam de ser desenvolvidos como
rotinas administrativas e objetiva a constru-
o de processo de reorganizao da ateno
bsica (MINISTRIO DA SADE, 2003).
O Pacto de Indicadores da Ateno Bsica pode ser visualizado na ntegra
emhttp://www.scielo.br/pdf/rbsmi/
v3n2/a13v03n2.pdf
2.5.2 Mdia complexidade
o segundo nvel de ateno sa-
de, composto por aes e servios que visam
atender os principais problemas de sade e
agravos da populao. Neste nvel de ateno,
so disponibilizados profissionais especializa-
do erecursos tecnolgicos de apoio diagnsti-
co e teraputico (CONASS, vol.9, 2007).
A Secretaria de Ateno Sade
(SAS) do Ministrio da Sade (MS) define
mdia e alta complexidade em sade, em seu
site na internet (http://portal.saude.gov.br/
portal/sas/mac/default.cfm), conforme se
segue:
A mdia complexidade ambulatorial composta por aes e servios que visam atender aos principais proble-mas e agravos de sade da popula-o, cuja complexidade da assis tncia na prtica clnica demande a dispo-nibilidade de profissionais especiali-zados e a utilizao de recursos tec-nolgicos, para o apoio diagnstico e tratamento.
No material de apoio conhecido
como O SUS de A a z, fornecido pelo Minis-
trio da Sade no site do Departamento de
Ateno Bsica (DAB) (http://dtr2004.sau-
de.gov.br/susdeaz/) e construda conjunta-
mente pelo Conselho Nacional de Se cretarias
Municipais de Sade (Conasems), h, em
acrscimo a esta definio, uma relao dos
grupos que compem os procedimentos de
mdia complexidade do Sistema de Informa-
es Ambulatoriais (SIA): (1) procedimentos
especializados realizados por profissionais
mdicos, outros profissionais de nvel supe-
rior e nvel mdio; (2) cirurgias ambulatoriais
especializadas; (3) procedimentos trumato-
-ortopdico; (4) aes especializadas em
-
20
odontologia; (5) patologia clnica; (6) anato-
mopatologia e citopatologia; (7) radiodiag-
nstico; (8) exames ultra-sonogrficos; (9)
diagnose; (10) fisioterapia; (11) terapias espe-
cializadas; (12) prteses e rteses; (13) aneste-
sia (CONASS, 2007 vol.9).
2.5.3 Alta complexidade
A alta complexidade, nvel mais ele-
vado da ateno sade, definida pelo Mi-
nistrio da Sade (2004) como conjunto de
procedimentos que envolve alta tecnologia e
alto custo, proporcionando populao aces-
so a servios qualificados, integrando-os aos
nveis de ateno bsica e de mdia comple-
xidade.
As principais reas que compem
a alta complexidade do SUS, organizadas
em redes so: assistncia ao paciente porta-
dor de doena renal crnica (por meio dos
procedimen tos de dilise); assistncia ao pa-
ciente oncolgico; cirurgia cardiovascular;
cirurgia vascular; cirurgia cardiovascular pe-
ditrica; procedimentos da cardiologia inter-
vencionista; procedimentos endovasculares
extracardacos; laboratrio de eletrofisiolo-
gia; assistncia em trumato-ortopedia; pro-
cedimentos de neurocirurgia; assistncia em
otologia; cirurgia de implante coclear; cirur-
gia das vias areas superiores e da regio cer-
vical; cirurgia da calota craniana, da face e do
sistema estomatogntico; procedimentos em
fissuras lbio-palatais; reabilitao prottica e
funcional das doenas da calota craniana, da
face e do sistema estomatogntico; procedi-
mentos para a avaliao e o tratamento dos
transtornos respiratrios do sono; assistncia
aos pacientes portadores de queimaduras; as-
sistncia aos pacientes portadores de obesi-
dade (cirurgia baritrica); cirurgia reproduti-
va; gentica clnica. (CONASS, vol. 9, 2007).
Os procedimentos da alta comple-
xidade so executados em sua maioria no
mbito hospitalar, sendo realizado em menor
nmero no nvel ambulatorial, mas com im-
pacto financeiro extremamente alto, como
o caso dos procedimentos de dilise, da qui-
mioterapia, da radioterapia e da hemoterapia.
2.6 Direo e articulao do SUS
A direo e articulao do SUS est
prevista na Norma Operacional Bsica de
1996. A direo do SUS, em cada esfera de
governo municipal, estadual e federal,
composta pelo rgo setorial do poder exe-
cutivo e pelo respectivo Conselho de Sa-
de, nos termos das Leis N 8.080/90 e N
8.142/1990 (NOB-SUS, 1996).
O processo de articulao entre os
gestores, nos diferentes nveis do sistema,
acontece em dois grupos de negociao: a
Comisso Intergestores Tripartite - CIT e a
Comisso Intergestores Bipartite CIB. Es-
tas duas comisses discutem sobre a organi-
zao, direo e gesto da sade.
A CIT um espao para elaborao
-
21
de propostas para a implantao e operacio-
nalizao do SUS, e a CIB a instncia privi-
legiada de negociao e deciso quanto aos
aspectos operacionais do SUS.
A CIT composta, paritariamente,
por representao do Ministrio da Sade, do
Conselho Nacional de Secretrios de Sade
(CONASS) e do Conselho Nacional de Secre-
trios Municipais de Sade (CONASEMS). A
CIB tambm formada de maneira paritria
e integrada por representao da Secretaria
Estadual de Sade (SES) e do Conselho Esta-
dual de Secretrios Municipais de Sade (CO-
SEMS) ou rgo equivalente (MINISTRIO
DA SADE, 2000). Um dos representantes
dos municpios , necessariamente, o Secret-
rio de Sade da Capital.
A definio sobre o nmero de
membros de cada CIB considera as diferentes
situaes de cada estado, como nmero de
municpios, nmero de regies de sade, bus-
cando a maior representatividade possvel.
As decises das Comisses Inter-
gestores que versarem sobre matria da es-
fera de competncia dos Conselhos de Sa-
de so submetidas apreciao do Conselho
respectivo (CONASS, 2003).
2.7 Pacto pela sade
O Pacto pela sade 2006 surgiu a
partir das discusses realizadas pelo Conse-
lho Nacional dos Secretrios de Sade, com
objetivo de revisar o processo normativo do
SUS. O Pacto foi aprovado pelos gestores do
SUS na reunio da Comisso Intergestores
Tripartite do dia 26 de janeiro de 2006, e foi
operacionalizado por meio do documento de
Diretrizes Operacionais do Pacto pela Sade
2006.
Com o Pacto pela Sade (MINIS-
TRIO DA SADE, 2006), os estados e mu-
nicpios podero receber os recursos federais
por meio de cinco blocos de financiamento:
1 Ateno Bsica; 2 Ateno de Mdia e
Alta Complexidade; 3 Vigilncia em Sade;
4 Assistncia Farmacutica; e 5 Gesto
do SUS. Antes do pacto, havia mais de 100
formas de repasses de recursos financeiros, o
que trazia algumas dificuldades para sua apli-
cao (MINISTRIO DA SADE, 2007).
Ao longo da histria do SUS, hou-
ve muitos avanos e tambm desafios per-
manentes a superar pelos gestores pblicos.
Assim, os gestores do SUS tm empenhado
esforos nestas mudanas, visando buscar
melhorias para o Sistema. Contudo, alguns
problemas parecem no ter soluo, pela di-
ficuldade de imporem-se normas gerais a um
pas to grande e desigual, e pela regulamen-
tao instituda com contedos normativos
de carter muito tcnico, em geral com deta-
lhamento excessivo e enorme complexidade,
o que dificulta a operacionalizao.
Com o intuito de superar esses pro-
blemas, os gestores do SUS assumiram o
compromisso pblico da construo do Pacto
-
22
pela Sade 2006. No momento de sua apro-
vao, foi acordado que o documento ser
revisado anualmente, considerando os prin-
cpios constitucionais do SUS. Os critrios
para a reviso do documento sero pautados
nas necessidades de sade da populao e no
estabelecimento de prioridades articuladas e
integradas nos trs componentes: Pacto pela
vida, Pacto em defesa do SUS e Pacto de ges-
to do SUS.
2.7.1 Pacto pela vida
O Pacto pela vida refora no SUS o
movimento da gesto pblica por resultados,
estabelece um conjunto de compromissos
sanitrios considerados prioritrios, pactu-
ado de forma tripartite, a ser implementado
pelos entes federados. Esses compromissos
devero ser efetivados pela rede do SUS, de
forma a garantir o alcance das metas pactua-
das. Prioridades estaduais, regionais ou muni-
cipais podem ser agregadas s prioridades na-
cionais, a partir de pactuaes locais (PACTO
PELA SADE, 2006). As aes sero plane-
jadas com foco em resultados, sendo respei-
tados os recursos oramentrios e financeiros
para o alcance desses resultados.
O Pacto pela vida contm os seguin-
tes objetivos e metas prioritrias (Portaria
GM/MS n 325, de 21 de fevereiro de 2008):
I- ateno sade do idoso;II- controle do cncer de colo de tero e de mama;III- reduo da mortalidade infantil e materna; IV- fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e endemias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria, in-fluenza, hepatite, aids;V- promoo da sade;VI- fortalecimento da ateno bsi-ca;VII- sade do trabalhador;VIII- sade mental;IX- fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s pes-soas com deficincia;X- ateno integral s pessoas em si-tuao ou risco de violncia; XI- sade do homem.
As prioridades do Pacto pela vida e
seus objetivos so, segundo o Pacto pela Sa-
de (2006):
Sade do idoso: implantar a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa, buscando a aten-o integral.
Cncer de colo de tero e de mama: contribuir para a redu-o da mortalidade por cncer de colo do tero e de mama.
Mortalidade infantil e mater-na: reduzir a mortalidade mater-na, infantil neonatal, infantil por doena diarrica e por pneumo-nias.
Doenas emergentes e ende-mias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, ma-lria e Influenza: fortalecer a capacidade de resposta do sis-tema de sade s doenas emer-gentes e endemias.
Promoo da sade: elaborar e implantar a Poltica Nacional de Promoo da Sade, com nfase na adoo de hbitos saudveis por parte da populao brasi-leira, de forma a internalizar a responsabilidade individual da prtica de atividade fsica regular alimentao saudvel e combate ao tabagismo.
Ateno bsica sade: con-solidar e qualificar a estratgia da Sade da Famlia como mo-delo de ateno bsica sade e como centro ordenador das re-des de ateno sade do SUS.
-
23
2.7.2 Pacto em defesa do SUS
O Pacto em Defesa do SUS tem o
objetivo de reforar o SUS como poltica de
Estado mais do que poltica de governos, e
de defender os princpios norteadores dessa
poltica pblica.
A concretizao desse Pacto passa
por um movimento de repolitizao da sa-
de, com uma clara estratgia de mobilizao
social envolvendo o conjunto da sociedade
brasileira, extrapolando os limites do setor e
vinculada ao processo de instituio da sade
como direito de cidadania, tendo o financia-
mento pblico da sade como um dos pon-
tos centrais (PORTARIA 2048 MS, de 3 de
setembro de 2009).
As prioridades do Pacto em Defe-
sa do SUS so implementar um projeto per-
manente de mobilizao social e elaborar e
divulgar a carta dos direitos dos usurios do
SUS, e foram definidos pela Portaria 2048
MS, de 3 de setembro de 2009.
2.7.3 Pacto de gesto do SUS
O Pacto de Gesto do SUS tambm
descrito na Portaria 2048 MS, de 3 de se-
tembro de 2009. Este Pacto estabelece as res-
ponsabilidades claras de cada ente federado
de forma a diminuir as competncias concor-
rentes e a tornar mais claro quem deve fazer
o qu, contribuindo, assim, para o fortaleci-
mento da gesto compartilhada e solidria do
SUS.
Esse Pacto parte da verificao irre-
futvel de que o Brasil um pas com muitas
diferenas regionais, e surgiu no sentido de
aprimorar o avano na regionalizao e na
descentralizao do SUS.
O Pacto radicaliza a descentralizao
de atribuies do Ministrio da Sade para os
Estados, e para os Municpios, promovendo
um choque de descentralizao, acompanha-
do da desburocratizao dos processos nor-
mativos. Tambm constam do Pacto o refor-
o da territorializao da sade como base
para organizao dos sistemas, a importncia
da participao e do controle social, e expli-
citao das diretrizes para o sistema de finan-
ciamento pblico tripartite.
As prioridades do Pacto de Gesto
so definir de forma inequvoca a responsa-
bilidade sanitria de cada instncia gestora do
SUS e estabelecer as diretrizes para a Gesto
do SUS.
As Diretrizes Operacionais para os Pactos pela vida, em defesa do SUS e de Gesto do Ministrio da Sade
(2006) podem ser visualizadas no link:
http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/pdf/06_0257_M.pdf
-
24
2.8 Programa Sade da Famlia - PSF
Smbolo oficial do Programa Sade da Famlia
Disponvel em: http://dab.saude.gov.br/atencaobasica.php
O Programa Sade da Famlia
PSF, uma estratgia da ateno bsica.
Na dcada de 1990 iniciou-se a im-
plementao da estratgia do Programa Sa-
de da Famlia (PSF) que, no contexto da po-
ltica de sade brasileira, deveria contribuir
para a construo e consolidao do Sistema
nico de Sade (SUS). Tendo em sua base
os pressupostos do SUS, a estratgia do PSF
prope a expectativa relativa reorientao
do modelo assistencial a partir da ateno b-
sica (BRASIL, 1997).
O Programa de Agente Comunit-
rios de Sade PACS, criado em 1991, ante-
cedeu o Programa Sade da Famlia, e foi par-
te do processo de reforma do setor da sade,
com inteno de aumentar a acessibilidade
ao SUS e aprimorar as aes de preveno e
promoo da sade. Em 1994 o Ministrio da
Sade lanou o Programa Sade da Famlia
como poltica nacional de Ateno Bsica.
Hoje, quase vinte anos depois de sua
criao, o PSF tido como uma das princi-
pais estratgias de reorganizao dos servios
e de reorientao das prticas profissionais
neste nvel de assistncia. Porm, traz muitos
e complexos desafios a serem superados para
consolidar os propsitos do Programa (GIL,
2005).
No mbito da reorganizao dos
servios de sade, a estratgia da sade da fa-
mlia vai ao encontro dos debates e anlises
referentes ao processo de mudanas no SUS,
que visam um novo modelo de assistncia
sade que valorize as aes de promoo e
proteo da sade, preveno das doenas e
ateno integral s pessoas.
O PSF foi pensado para corrigir
algumas deificincia na ateno sade dos
brasileiros, buscando minimizar problemas
como supervalorizao das prticas da assis-
tncia curativa, especializada e hospitalar.
A Sade da Famlia uma estratgia
de ao, operacionalizada mediante a implan-
tao de equipes multiprofissionais em unida-
des bsicas de sade. As equipes so respon-
sveis pelo acompanhamento de um nmero
definido de famlias, localizadas em uma rea
geogrfica delimitada. As equipes atuam com
aes de promoo da sade, preveno, re-
cuperao, reabilitao de doenas e agravos,
e na manuteno da sade desta comunidade.
A responsabilidade pelo acompanhamento
das famlias coloca para as equipes sade da
famlia a necessidade de ultrapassar os limites
classicamente definidos para a ateno bsica
no Brasil, especialmente no contexto do SUS
(SADE DA FAMLIA, 2012).
A estratgia de Sade da Famlia
-
25
um projeto dinamizador do SUS, condicio-
nada pelo progresso histrico e organizao
do sistema de sade no Brasil, buscando me-
lhor utilizao dos demais nveis de ateno.
A adeso de gestores estaduais e municipais
aos seus princpios foi extremamente satisfa-
tria, e contribuiu para uma expanso rpi-
da do Programa. Entretanto, a consolidao
dessa estratgia, que vem trazendo resultados
positivos nos indicadores, precisa ser ampara-
da por um processo que permita a substitui-
o da rede bsica de servios tradicionais no
mbito dos municpios e pela visualizao de
resultados positivos nos indicadores de sade
e de qualidade de vida da populao assistida.
Atualmente, o PSF definido como
Estratgia Sade da Famlia (ESF), ao invs
de programa, visto que o termo programa
aponta para uma atividade com incio, de-
senvolvimento e finalizao, e esta estratgia,
qualificada e resolutiva, no prev um tempo
para finalizar. Um dos pontos positivos do
programa vem sendo a valorizao dos as-
pectos que influenciam a sade das pessoas
fora do ambiente hospitalar.
2.8.1 Caractersticas
O PSF regulamentado pela Porta-
ria N 648, de 28 de maro de 2006, que esta-
belece que o PSF a estratgia prioritria do
Ministrio da Sade para organizar a Aten-
o Bsica que tem como um dos seus
fundamentos possibilitar o acesso universal
e contnuo a servios de sade de qualidade,
reafirmando os princpios bsicos do SUS:
universalizao, equidade, descentralizao,
integralidade e participao da comunidade -
mediante o cadastramento e a vinculao dos
usurios (SADE DA FAMLIA, 2012).
Portaria N 648, de 28 de maro de 2006, que regulamenta o PSF, est
disponvel emhttp://dtr2001.saude.gov.br/sas/
PORTARIAS/Port2006/GM/GM-648.htm
De acordo com a Portaria, alm das
caractersticas do processo de trabalho das
equipes de ateno bsica ficaram definidas
as caractersticas do processo de trabalho da
Sade da Famlia (Portaria No 648, 2006):
- manter atualizado o cadastramento das famlias e dos indivduos e utili-zar, de forma sistemtica, os dados para a anlise da situao de sade considerando as caractersticas so-ciais, econmicas, culturais, demo-grficas e epidemiolgicas do terri-trio;- definio precisa do territrio de atuao, mapeamento e reconhe-cimento da rea adstrita, que com-preenda o segmento populacional determinado, com atualizao con-tnua;- diagnstico, programao e imple-mentao das atividades segundo critrios de risco sade, priorizan-do soluo dos problemas de sade mais frequentes;- prtica do cuidado familiar amplia-do, efetivada por meio do conheci-mento da estrutura e da funciona-lidade das famlias que visa propor intervenes que influenciem os processos de sade doena dos in-divduos, das famlias e da prpria comunidade;- trabalho interdisciplinar e em equi-pe, integrando reas tcnicas e pro-fissionais de diferentes formaes;- promoo e desenvolvimento de aes intersetoriais, buscando par-
-
26
cerias e integrando projetos sociais e setores afins, voltados para a promo-o da sade, de acordo com priori-dades e sob a coordenao da gesto municipal;- valorizao dos diversos saberes e prticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, pos-sibilitando a criao de vnculos de confiana com tica, compromisso e respeito;- promoo e estmulo participao da comunidade no controle social, no planejamento, na execuo e na avaliao das aes; e- acompanhamento e avaliao sis-tematica das aes implementadas, visando readequao do processo de trabalho.
2.8.2 Composio
Para a implantao das Equipes de
Sade da Famlia estabelecido, entre outros
critrios, uma equipe multiprofissional res-
ponsvel por, no mximo, 4.000 habitantes,
sendo que a mdia recomendada de 3.000.
A equipe bsica composta por mi-
nimamente mdico, enfermeiro, auxiliar de
enfermagem (ou tcnico de enfermagem) e
Agentes Comunitrios de Sade, term uma
jornada de trabalho de 40 horas semanais
para todos os integrantes (BRASIL, 1997).
Inmeras cidades brasileiras con-
tratam outros profissionais como farma-
cuticos, nutricionistas, educadores fsicos,
psiclogos, fisioterapeutas, fonoaudilogos,
terapeutas ocupacionais, entre outros. Nos
municpios que ainda no implantaram o N-
cleo de Apoio Sade da Famlia NASF,
esta a maneira do fisioterapeuta atuar pelos
municpios na ateno bsica sade.
2.8.3 Atribuies dos membros da
equipe
As atribuies dos profissionais per-
tencentes equipe ficaram estabelecidos tam-
bm pela Portaria N 648, de 28 de Maro
de 2006, podendo ser complementadas pela
gesto local.
Dentre as atribuies comuns a to-
dos os profissionais que integram as equipes,
destacam-se a realizao do cuidado no do-
miclio, busca ativa e notificao de doenas
e agravos de notificao compulsria, reali-
zao de escuta qualificada das necessidades
dos usurios, participao nas atividades de
planejamento das aes da equipe.
O fisioterapeuta que pretende atuar
no Programa precisa ter domnio dessas
aes, para que possa desenvolver um pa-
pel efetivo dentro da equipe. A realizao do
atendimento domiciliar, por exemplo, um
necessidade bastante frequente nesse nvel de
ateno. uma das atividades mais enrique-
cedoras para o fisioterapeuta, pois ao mes-
mo tempo em que ele precisa, muitas vezes,
improvisar e desenvolver a criatividade para
realizar o atendimento no domiclio, o con-
tato com o ambiente em que o paciente vive,
seu cuidador e familiares pode trazer conhe-
cimentos no descritos na literatura.
-
27
2.8.4 Responsabilidades das esferas
gestoras em ateno bsica
As responsabilidades das esferas
gestoras da ateno bsica foram assim defi-
nidas (PORTAL DA SADE, 2011):
(1) Federal: elaborar as diretrizes da poltica nacional de ateno bsica; co-financiar o sistema de ateno b-sica; ordenar a formao de recursos humanos; propor mecanismos para a programao, controle, regulao e avaliao da ateno bsica; manter as bases de dados nacionais; (2) Es-tadual: acompanhar a implantao e execuo das aes de ateno bsica em seu territrio; regular as relaes inter-municipais; coordenar a execu-o das polticas de qualificao de recursos humanos em seu territrio; co-financiar as aes de ateno b-sica; auxiliar na execuo das estra-tgias de avaliao da ateno bsica em seu territrio; (3) Municipal: defi-nir e implantar o modelo de ateno bsica em seu territrio; contratua-lizar o trabalho em ateno bsica; manter a rede de unidades bsicas de sade em funcionamento (gesto e gerncia); co-financiar as aes de ateno bsica; alimentar os sistemas de informao; avaliar o desempe-nho das equipes de ateno bsica sob sua superviso.
2.8.5 Desafios institucionais
Mesmo com todas as mudanas j
ocorridas no mbito do PSF, ainda existem
alguns desafios institucionais para expan-
dir e qualificar a ateno bsica no contexto
brasileiro. A elaborao de protocolos assis-
tenciais integrados (promoo, preveno,
recuperao e reabilitao) dirigidos aos pro-
blemas mais frequentes do estado de sade
da populao, com indicao da continuida-
de da ateno, sob a lgica da regionalizao,
flexveis em funo dos contextos estaduais,
municipais e locais, um dos desafios.
Outro desafio a reviso dos pro-
cessos de formao e educao em sade com
nfase na educao permanente das equipes,
coordenaes e gestores.
Mais uma vez destaca-se a relevn-
cia do conhecimento destes desafios por
parte do fisioterapeuta para que, dentro da
equipe, ele possa atuar efetivamente no apri-
moramento das aes conduzidas pela equipe
Sade da Famlia.
2.8.6 Desempenho
Mesmo com desafios a serem supe-
rados, alguns fatores podem ser considerados
para demonstrar o desempenho do Progra-
ma Sade da Famlia. Como destaques desse
bom desempenho, salienta-se que o modelo
de Ateno Sade do Brasil referncia in-
ternacional, a Ateno Bsica em Sade a
pauta poltica dos gestores pblicos, a estra-
tgia Sade da Famlia est consolidada nos
municpios brasileiros. Pesquisas demons-
tram que a cada 10% de aumento de cober-
tura, o ndice de mortalidade infantil cai em
4,6%.
O aumento da satisfao dos usu-
rios quanto ao atendimento recebido, resul-
tado das mudanas das prticas das equipes
de sade o fator que pode ser considerado
o mais relevante para os objetivos propostos
-
28
por este modelo de Ateno.
2.9 Ncleos de Apoio da Sade da
Famlia - NASF
Considerando, dentre outras ques-
tes, o Inciso II do Art. 198 da Constituio
da Repblica Federativa do Brasil, de 1988,
que dispe sobre a integralidade da ateno
como diretriz do Sistema nico de Sade
SUS, o Ministrio da Sade criou os Ncleos
de Apoio Sade da Famlia (NASF) atra-
vs da Portaria N154, de 24 de janeiro de
2008.
A Portaria de criao do Ncleo de Apoio da Sade da Famlia NASF
pode ser consultada emhttp://189.28.128.100/dab/docs/
legislacao/portaria154_24_01_08.pdf
Segundo o Art. 1 da Portaria, os
NASF tm por objetivo: ampliar a abran-
gncia e o escopo das aes da ateno b-
sica, bem como sua resolubilidade, apoiando
a insero da estratgia de Sade da Famlia
na rede de servios e o processo de territo-
rializao e regionalizao a partir da ateno
bsica.
Para isso, a Portaria classifica os
NASF em duas modalidades: NASF 1 e
NASF 2. Para cada uma das modalidades,
estipula um mnimo de profissionais de nvel
superior, como o Profissional de Educao
Fsica, o Assistente Social, o Fisioterapeuta,
o Fonoaudilogo, dentre outros, conforme
descrito no Art. 3:
Art. 3 - Determinar que os NASF estejam classificados em duas moda-lidades, NASF 1 e NASF 2, ficando vedada a implantao das duas mo-dalidades de forma concomitante nos Municpios e no Distrito Fede-ral. 1 - O NASF 1 dever ser compos-to por, no mnimo cinco profissio-nais de nvel superior de ocupaes no-coincidentes entre as listadas no 2 deste artigo. 2 - Para efeito de repasse de re-cursos federais, podero compor os NASF 1 as seguintes ocupaes do Cdigo Brasileiro de Ocupaes
- CBO: Mdico Acupunturista; As-sistente Social; Profissional da Edu-cao Fsica; Farmacutico; Fisio-terapeuta; Fonoaudilogo; Mdico Ginecologista; Mdico Homeopata; Nutricionista; Mdico Pediatra; Psi-clogo; Mdico Psiquiatra; e Tera-peuta Ocupacional. 3 - O NASF 2 dever ser compos-to por no mnimo trs profissionais de nvel superior de ocupaes no-coincidentes entre as listadas no 4 deste artigo. 4 - Para efeito de repasse de re-cursos federais, podero compor os NASF 2 as seguintes ocupaes do Cdigo Brasileiro de Ocupaes - CBO: Assistente Social; Profissional da Educao Fsica; Farmacutico; Fisioterapeuta; Fonoaudilogo; Nu-tricionista; Psiclogo; e Terapeuta Ocupacional.
A criao do NASF foi extrema-
mente importante para o reconhecimento da
atuao fisioteraputica na ateno bsica. A
contratao de fisioterapeutas, que era prtica
de apenas alguns gestores municipais, passou
a ser regulamentada com o NASF, fortalecen-
do tambm a oferta de tratamento multipro-
fissional populao.
-
29
CAPTULO III
3. FISIOTERAPIA E SADE COLETIVA
A fisioterapia uma cincia antiga
e as primeiras expresses foram atos de es-
fregar o local dolorido para tentar diminuir a
dor. Ao longo dos tempos ela evolui e surgiu
como profisso em meados do sculo XX,
aps as guerras mundiais, devido ao grande
nmero de pessoas que ficaram feridas, e pre-
cisavam de uma abordagem de reabilitao.
A fisioterapia surgiu no Brasil na d-
cada de 60, com o propsito de reabilitar e
pessoas fisicamente lesadas nas grandes guer-
ras, em acidentes de trabalho ou por doenas.
Pode-se definir Fisioterapia como
cincia da sade, que estuda, previne e tra-
ta distrbios cinticos funcionais em rgo e
sistemas do corpo humano. Suas aes so
fundamentadas nos mecanismos teraputi-
cos prprios, sistematizados por estudos de
diversas reas, como biomecnica, cinesia, fi-
siologia e patologia.
A Fisioterapia uma atividade de
sade, e est regulamentada pela seguinte le-
gislao: Decreto-Lei 938/69, Lei 6.316/75,
Decreto 9.640/84, Lei 8.856/94, e pelas Re-
solues do Conselho Federal de Fisioterapia
e Terapia Ocupacional Coffito.
Foi regulamentada como profis-
so de nvel superior no pas em outubro de
-
30
1969, pelo Decreto-Lei n. 938, que, em seu
art. 3, estabeleceu que atividade privativa
do fisioterapeuta executar mtodos e tcnicas
fisioterpicas com a finalidade de restaurar,
desenvolver e conservar a capacidade fsica
do paciente (BRASIL, 1969). Esta definio,
bem como sua prtica, tornou a fisioterapia
uma profisso reconhecida por seu carter
reabilitador.
Apenas em 1975, com a criao do
Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia
Ocupacional (COFITTO), pela Lei n 6.316,
se iniciou o processo de regulamentao da
profisso de Fisioterapia. Este Conselho emi-
tiu, em fevereiro de 1978, a Resoluo CO-
FITTO n 08, aprovando as normas para
habilitao ao exerccio da profisso de fi-
sioterapeuta que, refletindo o movimento da
sade ento vigente, definiu como atos desse
profissional, planejar, programar, ordenar,
coordenar, executar e supervisionar mtodos
e tcnicas fisioterpicos que visem sade
nos nveis de preveno primria, secund-
ria e terciria (BRASIL, 1978). Apesar dessa
nova definio das prticas profissionais, a
atuao fisioteraputica continuou tendo sua
maior atuao no nvel tercirio de ateno
sade, ou seja, na reabilitao.
A origem histrica da profisso, e o
contido no Decreto-Lei n 938/69, marca-
ram a fisioterapia como profisso reabilitado-
ra, no havendo espao, poca, para atua-
o profissional na ateno bsica, tampouco
existiam aes de promoo e preveno em
sade.
Na dcada de 80, o Movimento da
Reforma Sanitria despontou como um dos
protagonistas polticos na luta pela redemo-
cratizao do pas. Em virtude das novas
concepes do processo sade-doena, sur-
gidas no cenrio mundial, iniciou-se no pas
a discusso sobre a reestruturao da polti-
ca de sade brasileira, a partir da incorpora-
o de seus determinantes sociais, da nfase
s condies de vida e da garantia do direito
do exerccio da cidadania (REzENDE et al,
2009). A partir desse momento histrico, o
sistema pblico de sade comeava a ser or-
ganizado, e foi um perodo de extrema im-
portncia para a sade brasileira.
Em decorrncia do movimento sa-
nitarista, em maro de 1986 ocorreu a Oitava
Conferncia Nacional de Sade (8 CNS), que
tinha por objetivo a reforma do sistema de
sade brasileiro. O resultado final desta Con-
ferncia foi a definio de sade de uma ma-
neira mais abrangente do que a que existia at
ento, acompanhada da proposta de criao
de um sistema unificado de sade, no qual as
aes de preveno e cura seriam integradas.
A Fisioterapia no poderia ficar de
fora nesse perodo de transformaes. Aps
a 8 CNS e antes da criao do Sistema nico
de Sade, a Resoluo COFFITO n 80, de
maio de 1987, por meio de atos complemen-
tares, buscou ampliar as atribuies do fisiote-
-
31
rapeuta visando adequar a profisso ao novo
momento da sade brasileira. A principal no-
vidade da Resoluo n 80 era em relao ao
objeto de estudo e trabalho do fisioterapeuta:
A fisioterapia uma cincia aplicada, cujo objeto de estudos o movimen-to humano em todas as suas formas de expresso e potencialidades, quer nas suas alteraes patolgicas, quer nas suas repercusses psquicas e or-gnicas, com objetivos de preservar, manter, desenvolver ou restaurar a integridade de rgo, sistema ou fun-o (BRASIL, 1987).
Anos mais tarde, uma outra resolu-
o - Resoluo COFITTO n 80/87, acres-
centou que o fisioterapeuta poderia atuar
juntamente com outros profissionais nos di-
versos nveis da assistncia sade, na admi-
nistrao de servios, na rea educacional e
no desenvolvimento de pesquisas. Esta regu-
lamentao deu suporte para o fisioterapeuta
atuar na ateno bsica, rea em que a pro-
fisso tem ganhado cada vez mais espao de
atuao. Esta mudana no modo de atuar do
fisioterapeuta, apesar de ter sido regulamen-
tada apenas no final da dcada de 80, atende
ao preconizado pela Declarao de Alma-Ata
quase dez anos antes, de que os cuidados pri-
mrios tm que proporcionar tanto os servi-
os de promoo e preveno, quanto os de
cura e reabilitao, de acordo com as necessi-
dades da comunidade.
Sendo assim, aps a criao do SUS
na dcada de 80 e as mudanas na regula-
mentao, acrescidas das mudanas no perfil
epidemiolgico e as transformaes prticas
no sistema de sade brasileiro, a fisioterapia
se viu diante de novos desafios e encargos
profissionais. De uma atuao extremamen-
te reabilitadora, atuando apenas em clnicas e
hospitais, em casos que tinham como prog-
nstico cura, sequela ou reabilitao, a fisiote-
rapia comeou a pensar em aes para a sa-
de coletiva, tendendo principalmente s aes
de promoo e preveno em sade.
Todavia, por ter em sua gnese o ca-
rter reabilitador, o desafio de uma nova rea
de atuao no to simples de ser alcanado.
Embora, nos ltimos anos, a fisioterapia te-
nha ampliado sua atuao em reas como fi-
sioterapia dermatofuncional, fisioterapia car-
diorrespiratria, desportiva, terapia manual,
essa ampliao se concentrou mais no nvel
tercirio do que no primrio.
Mudanas na organizao social, no
quadro epidemiolgico e na organizao dos
sistemas de sade, fazem a fisioterapia conti-
nuar repensando seu objeto de interveno,
devendo avanar no s na reabilitao, mas
agora, mais do que nunca, na promoo da
sade, considerando a nova lgica de organi-
zao dos modelos assistenciais.
A Fisioterapia Coletiva engloba e
amplia a fisioterapia reabilitadora, possibili-
tando o desenvolvimento da prtica fisiote-
raputica. A Fisioterapia Coletiva, possibilita
e incentiva a atuao tambm no controle de
risco, ou seja, no controle de situaes que
-
32
podem potencializar o surgimento da doena
(BISPO JNIOR, 2010). Se antes o fisiotera-
peuta s atuava com o paciente doente, agora
ele tambm pode intervir junto ao indivduo
saudvel, realizando intervenes para que o
mesmo permanea saudvel.
A atuao fisioteraputica proposta
ao conjunto de pessoas, potencializa os resul-
tados das aes de sade, buscando transfor-
mar as condies de vida dos grupos popu-
lacionais, atravs da preveno de doenas.
Nesse sentido, a epidemiologia contribui de
maneira significativa para estas prticas, pois
oferece subsdios quanto distribuio das
doenas nas coletividades e seus fatores de
risco, e das cincias sociais, que apontam as-
pectos histricos e culturais que influenciam
no processo sade-doena.
importante ressaltar que a fisiote-
rapia na ateno bsica no extingue a ao
nos nveis secundrio e tercirio, apenas am-
plia a prtica profissional, pois o objeto da
atuao da fisioterapia continua sendo o
movimento humano. O desenvolvimento da
profisso deve ocorrer nos trs nveis, contu-
do existe a necessidade de aprimoramento no
nvel primrio. Neste, as prticas so direcio-
nadas s coletividades humanas, realizando
aes que visem a promoo da sade e pre-
veno de distrbios do sistema locomotor.
A aproximao entre fisioterapia e
sade coletiva possibilita novas reflexes so-
bre o papel da fisioterapia no atual quadro
epidemiolgico e na nova lgica de organiza-
o dos servios de sade, o que pode con-
tribuir para o crescimento e desenvolvimento
da profisso, propiciando aes relacionadas
sade integral das pessoas.
3.1 O fisioterapeuta na ateno bsica
sade
Diante das mudanas regulamenta-
res da profisso e das reformulaes na po-
ltica de sade, instituies representativas e
formadoras ligadas fisioterapia comearam
a estimular a participao do fisioterapeuta na
ateno bsica. Nos ltimos anos, a atuao
do fisioterapeuta na ateno bsica parece ter
sido impulsionada pelas Diretrizes Curricula-
res dos cursos de graduao em fisioterapia a
partir de 2002 (PORTES et al, 2011).
As dificuldades de adaptao da fi-
sioterapia nova realidade, qual seja, a inver-
so do modelo assistencial que passou a prio-
rizar as aes no nvel primrio de ateno
sade, parece ter gerado um novo cenrio
ainda mais desafiador para essa profisso. O
papel da fisioterapia na sociedade brasileira
norteado pelo perfil epidemiolgico da po-
pulao, ou seja, sero consideradas as prin-
cipais causas de morbidade e mortalidade da
populao.
A transio demogrfica brasileira
traz uma srie de situaes novas no s para
a fisioterapia, mas tambm para as demais
profisses da sade, como: o elevado cres-
-
33
cimento populacional, o aumento da taxa de
urbanizao e a crescente expectativa de vida,
aumento da prevalncia de obesidade, inclusi-
ve a infantil, mudana nas causas de mortali-
dade da populao brasileira, com diminuio
da mortalidade por doenas infecciosas e pa-
rasitrias e aumento dos bitos por doenas
do aparelho circulatrio, doenas neoplsicas
e por causas externas. Estas situaes, em sua
maioria, poderiam ser modificadas com aes
eficientes de sade em promoo da sade e
preveno de doenas.
Alguns problemas que a Fisiote-
rapia enfrenta em relao sua insero na
ateno bsica, tambm foram encontradas
por outras reas da sade. Contudo, a fisio-
terapia apresenta uma caracterstica histrica
que possibilitou a outras profisses da sade
como a medicina, estar em espaos assisten-
ciais mais prximos da comunidade, que hoje
so os locais onde a ateno bsica sade
est situada, como: postos de sade, esco-
las, centros sociais urbanos e outros. Tal fato
produz peculiaridades distintas em relao
trajetria das profisses que j possuam ex-
perincias no que era considerada Sade P-
blica no Brasil, comparada s profisses que
no passaram por essa experincia e tiveram
suas aes voltadas para os hospitais, clnicas
e consultrios.
Dentre as proposies dos modelos
assistncias, o modelo de vigilncia sade
destaca a regionalizao e a hierarquizao
como princpios estratgicos e define a aten-
o bsica como eixo de reestruturao do
sistema. A ateno bsica, constitui o eixo es-
truturante do sistema, e os demais nveis de
ateno so planejados a partir das demandas
emanadas desse primeiro nvel (TEIXEIRA,
PAIM e VILASBAS, 1998).
Na Conferncia Internacional sobre
Cuidados Primrios de Sade, realizada em
Alma-Ata em 1978, houve a determinao
e abrangncia da ateno primria sade
como doutrina universal. Segundo a Declara-
o de Alma- Ata, os cuidados primrios de
sade
representam o primeiro nvel de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade, atravs do qual os cuidados de sade so levados o mais proximamente possvel aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e consti-tuem o primeiro elemento de um continuado processo de assistncia sade (WHO, 1978).
A ateno bsica sade ou primei-
ro nvel de ateno sade, definida como
a porta de entrada do SUS, o contato prim-
rio e preferencial da populao com os pro-
fissionais da sade. Este nvel de ateno
orientado pelos princpios da universalidade,
integralidade e equidade , ressalta o trabalho
em equipe e engloba um conjunto de aes
de carter individual e coletivo.
A ateno bsica passa, ento, a ser
defendida como o primeiro nvel do cuida-
do, representada por um conjunto de aes
de sade, no mbito individual e coletivo, que
-
34
abrangem a promoo e a proteo da sa-
de, a preveno de agravos, o diagnstico, o
tratamento, a reabilitao e a manuteno da
sade (Portaria n 648, Brasil, 2006).
A proposta da ateno bsica via-
bilizar, a partir do primeiro nvel do cuidado,
a integrao dos diversos pontos de ateno
sade, possibilitando uma assistncia cont-
nua, de qualidade, com menor custo e em lu-
gar e tempo certos. Devido ao fato de poder
resolver at oitenta por cento dos problemas
de sade, se faz necessrio o aperfeioamento
deste nvel de ateno por parte dos profis-
sionais que nele atuam.
A atuao do fisioterapeuta na aten-
o bsica est regulamentada por algumas
legislaes: COFFITO-10, que aprova o C-
digo de tica Profissional em 1978 (Coffito
1978); COFFITO-80 em 1987, que comple-
menta a COFFITO-8 e a COFFITO-37 (Co-
ffito 1987); Resoluo CNE/CES 4, que ins-
titui as Diretrizes Curriculares Nacionais do
curso de graduao em fisioterapia em 2002
(BRASIL, 2002).
As Resolues COFFITO-10 (CO-
FFITO 1978) e COFFITO-80 (COFFITO,
1987) determinam a participao do fisio-
terapeuta na promoo, tratamento e recu-
perao da sade das pessoas, e preveem a
participao do profissional como membro
de uma equipe de sade e em programas de
assistncia comunidade, com a responsabi-
lidade e com objetivos de preservar, promo-
ver, aperfeioar ou adaptar, atravs de uma
relao teraputica, o indivduo a uma melhor
qualidade de vida. As Diretrizes Curriculares
retomam essa capacidade de atuar em todos
os nveis de ateno sade e reafirmam os
objetivos defendidos pela COFFITO-80,
alm de definir que as aes so tanto em n-
vel individual quanto coletivo.
Na ateno bsica, o trabalho do fi-
sioterapeuta tem algumas particularidades di-
ferentes das atividades realizadas nos demais
nveis de ateno sade, e assim, a profisso
teve que agregar novos valores sua prtica.
Freitas (2006) destacou algumas caractersti-
cas dessa atuao:
as intervenes so em domiclios, escolas, sales das Unidades Bsi-cas de Sade - UBS, igrejas, praas; o atendimento no exclusivamen-te individualizado, incorporando-se a este o atendimento em grupo; as aes so voltadas para a preven-o e promoo da sade e a prtica profissional baseada em decises coletivas, numa perspectiva interdis-ciplinar.
Apesar da atuao do fisioterapeuta
ainda ser modesta na ateno bsica, compa-
rada aos demais nveis de ateno sade, j
possvel encontrar diversos trabalhos na lite-
ratura sobre experincias da fisioterapia neste
primeiro nvel. Muitos desses trabalhos esto
relacionado pesquisas feitas por instituies
de ensino superior, ligadas formao de no-
vos profissionais, fato este que demonstra a
preocupao dos docentes em formar profis-
sionais preparados para a realidade atual da
-
35
Sade Pblica no Brasil.
As atividades fisioteraputicas na
ateno bsica podem ser individualizadas
ou coletivas, isoladas ou interdisciplinares.
De acordo com Ragasson et al (2006), o fisio-
terapeuta deve atuar de maneira integrada
equipe, e suas responsabilidades so planejar,
implementar, controlar e executar polticas,
programas, cursos, pesquisas ou eventos em
Sade Pblica. O trabalho do fisioterapeuta
pode ser executado para todas as faixas et-
rias crianas, adolescentes, adultos e idosos.
Neste nvel de ateno, a partici-
pao de acadmicos de fisioterapia junto
equipe de sade em uma Unidade Bsica de
Sade tambm ser estimulada, atravs de es-
tgios ou projetos de pesquisa ou extenso.
Nesse ambiente, o acadmico poder viven-
ciar a prtica da atuao do fisioterapeuta, co-
nhecendo suas aes. Alguns autores, como
Trelha et al (2007) e Ribeiro (2001), no entanto,
tm observado que a prtica do fisioterapeu-
ta mais em virtude do atendimento domici-
liar individual, devido elevada demanda, do
que em aes preventivas e educativas. Nesse
sentido, papel das instituies formadoras
mostrar aos acadmicos os caminhos para
que a atuao do fisioterapeuta no fique s
no atendimento domiciliar, mas englobe to-
das as possibilidades de aes nesta rea.
O atendimento domiciliar, dentre
todas as atividades do fisioterapeuta na aten-
o bsica, talvez seja o mais praticado em ra-
zo da importncia dessa atividade. Por esse
tipo de atendimento, o fisioterapeuta conse-
gue colocar em prtica o conceito de ateno
integral ao indivduo. O contato direto com o
usurio em sua casa estreita a relao entre o
profissional e o usurio e a famlia, pois possi-
bilita conhecer a rotina e o cotidiano familiar,
tornando a interveno mais eficiente.
Vrios autores afirmam a impor-
tncia do trabalho do fisioterapeuta na aten-
o bsica. Dentre estas, destacam-se: o tra-
balho da fisioterapia pode funcionar como
uma ponte entre a comunidade e a equipe de
sade, favorecendo a troca de informaes
(Freitas, 2006); o fisioterapeuta na ABS atua
nos nveis de promoo da sade, preveno
de doenas, cura e reabilitao, alm de pro-
mover educao continuada e a participao
popular (HASS, 2003; RAGASSON et al,
2006); o fisioterapeuta pode ser considerado
um agente multiplicador de sade na ateno
bsica, pois alm de contribui para uma as-
sistncia integral e equnime e atuar em to-
dos os nveis de ateno, consequentemente,
promove a melhoria da qualidade de vida da
populao (FERREIRA et al, 2005).
3.2 O Fisioterapeuta no Programa
Sade da Famlia
O Programa Sade da Famlia (PSF)
foi adotado pelo governo federal como eixo
estruturante da Ateno Bsica no SUS em
meados da dcada de 90.
-
36
A necessidade de implementao
de estratgias que viabilizassem um servio
de sade universal, integral, eficaz, eficiente,
com equidade e participao popular, fez sur-
gir a Estratgia Sade da Famlia. A propos-
ta de humanizao da assistncia e o vnculo
de compromisso e de corresponsabilidade,
estabelecido entre os servios de sade e a
populao, fazem do Programa de Sade da
Famlia um projeto de grande potencialida-
de transformadora do modelo assistencial da
sade brasileira (BRASIL et al, 2005).
O trabalho de equipes multipro-
fissionais no PSF a principal caracterstica
dessa estratgia de ao na ateno bsica. A
equipe compe-se, no mnimo, de um mdico,
um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e
seis agentes comunitrios de sade e, quando
ampliada, inclui um dentista, um auxiliar de
consultrio dentrio e um tcnico em higiene
dental, como j citado anteriormente.
Nos documentos oficiais, como o
do Ministrio da Sade (2003), no so en-
contradas atribuies especficas do fisiotera-
peuta na ESF. Porm, Ragasson et al (2006,
pg. 4-5), a partir da vivncia prtica de fisio-
terapeutas em Residncia em Sade da Fam-
lia, elaboraram um perfil com as atribuies
desse profissional na equipe, o qual tam-
bm foi abordado por Silva et al (2005, pg.
17-18). Segundo esses autores, as atribuies
do fisioterapeuta na ESF so:
- executar aes de assistncia inte-gral em todas as fases do ciclo de vida, intervindo na preveno, por meio da ateno primria e tambm em nvel secundrio e tercirio de sade;- realizar atendimentos domicilia-res em pacientes portadores de enfermidades crnicas e/ou dege-nerativas, pacientes acamados ou impossibilitados. Encaminhando aos servios de mais complexidade, quando necessrio;- prestar atendimento peditrico a pacientes portadores de do-enas neurolgicas com retardo do desenvolvimento neuropsicomotor, m formaes congnitas, distrbios nutricionais, afeces respiratrias, deformidades posturais;- orientar os pais ou responsveis, contando com a dedicao e cola-
borao da famlia, para que o proce-dimento seja completo e eficaz;- realizar tcnicas de relaxamento, preveno e analgesia para diminui-o e/ou alvio da dor nas diversas patologias ginecolgicas;- atuar no pr-natal e puerprio re-alizando condicionamento fsico, exerccios de relaxamento e orienta-es;- desenvolver atividades fsicas e culturais para a terceira idade, pre-servando a independncia funcional do idoso, melhorando sua qualidade de vida e prevenindo complicaes decorrentes da idade;- desenvolver programas de ativi-dades fsicas, condicionamento car-diorrespiratrio, e orientaes nutri-cionais para o obeso;- prescrever atividades fsicas, prin-cipalmente exerccios aerbicos, em patologias especficas como a hiper-tenso arterial sistmica, diabetes mellitus, tuberculose e hansenase, a fim de prevenir e evitar complica-es;- atender de forma integral s fam-lias por meio de aes interdiscipli-nares e intersetoriais, visando assis-tncia e incluso social de portadores de deficincias.
Como exemplos prticos dessas atri-
buies, cita-se o trabalho que a fisioterapia
faz com grupos de gestantes, grupos de pre-
veno e correo postural; grupos de mes
de crianas com os mais diversos acometi-
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mento