saúde da família panorama, avaliação e desafios

MINISTRIO DA SADESecretaria de Gesto Participativa

Sade da FamliaPanorama, Avaliao e Desafios

2. Seminrio de Gesto ParticipativaFrum de Conselhos Municipais de

Sade da Regio Metropolitana I

Rio de Janeiro - 2004

Srie D. Reunies e Conferncias

Braslia DF2005

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2005 Ministrio da SadeTodos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.A responsabilidade pela cesso de direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.

Srie D. Reunies e ConfernciasSrie Cadernos Metropolitanos

Tiragem: 1.a edio 2005 500 exemplares

Edio, distribuio e informaes:Secretaria de Gesto ParticipativaCoordenao-Geral de Qualidade de Servio e Humanizao do AtendimentoEsplanada dos Ministrios, Edifcio Sede, bloco G, sala 435CEP: 70058-900, Braslia DFTels.: (61) 315 3287 / 321 1935E-mail: [email protected]

Organizao:Projeto Mobilizao Social para a Gesto Participativa SGP/MS:Coordenadora: Lcia Regina Florentino SoutoEquipe: Rosemberg de Arajo PinheiroValria do Sul Martins

Frum dos Conselhos Municipais de Sade da Regio Metropolitana I do Estado do Rio de Janeiro

Equipe da Universidade Federal do Rio de Janeiro:Elisabete Pimenta Arajo Paz Docente EEANElson Fontes Cormack Docente Fac. OdontologiaFabiana de Sousa Faria Residente Sade Coletiva NESCFlavia Champion de Oliveira Graduanda em FonoaudiologiaMaria de Lourdes Tavares Cavalcanti Docente NESCMarta Maria Antonieta de Souza Santos Docente INJCMarta Henriques de Pina Cabral Resid. Sade Coletiva Regina Lcia Dodds Bomfim Pesquisadora NESCVictoria Maria Brant Ribeiro Docente Nutes

Equipe da Universidade Estadual do Rio de Janeiro:Dbora de Sales Pereira Assistente Social (FSS)Maria Ins Souza Bravo Professora Fac. de Servio SocialMaurlio Castro de Matos Prof. Fac. de Servio SocialRodrigo de Oliveira Ribeiro Assistente Social (FSS)Rose Santos Pedreira Graduanda Fac. de Servio Social

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto Participativa.

Sade da famlia: panorama, avaliao e desafios / Ministrio da Sade, Secretaria de Gesto Participativa. Braslia: Ministrio da sade, 2005.

84 p.: il. color. (Srie D. Reunies e Conferncias), (Srie Cadernos Metropolitanos)

ISBN 85-334-0865-X

1. Servios de sade. 2. Sade pblica. 3. Estatsticas de sade. I. Brasil. Ministrio da sade. Secretaria de Gesto Participativa. II. Ttulo. III. Srie.

NLM WA 540Catalogao na fonte Editora MS OS 2005/0087

Ttulos para indexao:Em ingls: Family health: panorama, evaluation and challengesEm espanhol: Salud de la Familia: panorama, evaluacin y desafos

EDITORA MSDocumentao e InformaoSIA, trecho 4, lotes 540/610CEP: 71200-040, Braslia DFTels.: (61) 233 1774 / 233 2020 Fax: (61) 233 9558Home page: www.saude.gov.br/editoraE-mail: [email protected]

Equipe editorial:Normalizao: Lena Silvrio

Reviso: Denise Carnib / Viviane MedeirosProjeto grfico e capa: Srgio Ferreira

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SUMRIO

1 Apresentao ........................................................................................................ 5

2 A Humanizao do SUS ....................................................................................... 7

2.1 HumanizaSUS: Poltica Nacional de Humanizao ........................................... 7

2.1.1 Marco Terico-Poltico .................................................................................... 7

2.1.2 Princpios Norteadores da Poltica de Humanizao ...................................... 9

2.2 Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto em Sade no SUS: Aspectos Enfatizados no 2. Seminrio de Gesto Participativa do Frum de Conselhos de Sade da Regio Metropolitana I do RJ ...... 10

3 O SUS e a Sade da Famlia ................................................................................. 14

3.1 Estratgia Sade da Famlia: Desafios e Perspectivas para a Gesto SUS ............ 19

3.2 Expanso da Sade da Famlia em Regies Metropolitanas ................................ 21

3.2.1 Estratgia de Sade da Famlia na Regio Metropolitana I do Estado do Rio de Janeiro ........................................................................................... 22

3.3 Propostas, Desafios e Perspectivas Referentes Ateno Bsica e Sade da Famlia ...................................................................................................... 25

4 A Poltica de Sade sob a tica dos Agentes Comunitrios de Sade: Anlise da Capacitao Realizada no Municpio de Belford Roxo Baixada Fluminense RJ .......................................................................................... 27

4.1 Breve Caracterizao do Municpio de Belford Roxo ......................................... 28

4.1.1 Caracterizao Geral ...................................................................................... 28

4.1.2 Situao de Sade .......................................................................................... 29

4.1.2.1 Indicadores de Natalidade, Mortalidade e Morbidade ................................. 29

4.1.2.2 Rede de Servios ......................................................................................... 31

4.1.2.3 Rede Hospitalar ........................................................................................... 31

4.1.2.4 Rede Ambulatorial ....................................................................................... 32

4.2 O Programa Sade da Famlia ........................................................................... 33

4.3 Agentes Comunitrios de Sade ........................................................................ 34

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4.4 Dinmica da Capacitao ................................................................................. 36

4.5 Reflexes sobre os Problemas de Sade Identificados ........................................ 37

5 O Financiamento da Sade .................................................................................. 41

5.1 Programao Pactuada e Integrada e a Metodologia de Clculo dos Tetos Financeiros no Estado do Rio de Janeiro .......................................................... 42

5.2 Recursos Financeiros da Sade nos Municpios da Baixada Fluminense: o Estado da Arte .......................................................................................................... 44

6 Estratgia de Sade da Famlia em Municpios da Regio Metropolitana I: Avaliao e Desafios Segundo os Participantes do 2. Seminrio de Gesto Participativa .................................................................................................. 48

6.1 Sntese do Grupo Focal sobre Sade da Famlia ................................................. 48

6.2 Sntese das Avaliaes e das Propostas Apresentadas pelos Grupos de Discusso no 2. Seminrio de Gesto Participativa da Regio Metropolitana I ............................................................................................. 48

6.3 Propostas Apresentadas para Superao dos Entraves ao Funcionamento do PSF ............................................................................................. 49

ANEXOS .................................................................................................................. 50

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S A D E D A F A M L I A : P A N O R A M A , A V A L I A O E D E S A F I O S

2. S E M I N R I O D E G E S T O P A R T I C I P A T I V A

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1 APRESENTAO

Esse segundo Caderno Metropolitano fruto do 2. Seminrio de Gesto Participativa da Regio Metropolitana do Estado do Rio de Janeiro. Os Seminrios de Gesto Partici-pativa tm por objetivo oferecer informao e conhecimento que auxiliem a populao na formulao de polticas pblicas, definindo prioridades e metas sociais em sade para a regio, e assim contribuir para canalizar investimentos e organizar os meios para atingi-los.

O 2. Seminrio versou sobre Sade da Famlia: Panorama, Desafios e Perspectivas. O tema foi escolhido no 1. Seminrio de Gesto Participativa, quando se apresentou o Panorama Sanitrio da Regio, da Organizao dos Servios, da Transferncia dos Re-cursos e da Participao Popular. A organizao foi realizada de forma compartilhada pelo Frum de Conselhos Municipais de Sade da Regio Metropolitana I do RJ, pelo Conselho de Secretrios Municipais de Sade, pela Associao de Prefeitos da Regio, pelas Universidades Federal e do Estado do RJ e pelo Ministrio da Sade. O evento ocorreu em Nova Iguau, em 25 de junho de 2004, e contou com 213 participantes:

- usurios: 98 (conselheiros e representantes de ONGs e associaes);- agentes comunitrios de sade: 32;- profissionais de sade: 28 (grande parte integrante das equipes do PSF);- gestores: 25 (secretrios, subsecretrios, coordenadores de programa);- convidados: 30 (UFRJ, UERJ, MS).O Municpio de Japeri foi o nico ausente, sem representao dos gestores, dos pro-

fissionais de sade ou dos usurios. Do Municpio do Rio de Janeiro estiveram presentes representantes dos usurios e dos profissionais de sade. Os demais municpios da Regio Metropolitana I participaram com representao nos trs segmentos.

Alm do Panorama da Sade da Famlia na Regio e das perspectivas de ampliao por meio do Programa de Expanso da Sade da Famlia (Proesf), as contribuies des-tacaram o seu potencial no s como reorganizador da Ateno Bsica, mas tambm do Sistema de Sade como um todo, nos vrios nveis de complexidade.

Este caderno contm a sntese das conferncias proferidas pela Dr. Regina Benevides, da Secretaria-Executiva do Ministrio da Sade, que abordou as Polticas Estratgicas do Ministrio da Sade; pelo Dr. Antonio D. Silveira Filho, do Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade, que enfocou a Sade da Famlia: Panorama, Avaliao e Desafios e pelo Prof. Maurlio Castro de Matos, da Faculdade de Servio Social da UERJ, que relatou uma experincia de capacitao de agentes comunitrios de sade realizada no Municpio de Belford Roxo. Em seguida, aborda a expanso da Sade da Famlia e os aspectos do financiamento da sade nos municpios da Baixada Fluminense. Por fim, descreve o resultado dos debates das oficinas de trabalho do Seminrio.

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2 A HUMANIZAO DO SUS

Em sua exposio a Dr. Regina Benevides explicou o que significa a humanizao da ateno sade, porque a mesma se tornou uma poltica estratgica do Ministrio e o processo de concretizao dessa poltica nas diferentes esferas assistenciais.

Apresenta-se a seguir a parte inicial do documento norteador da Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade. O texto completo est disponvel na internet no endereo http://www.saude.gov.br/humanizasus.

2.1 HUMANIZASUS: POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO

A humanizao atua como eixo norteador das prticas de ateno e gesto em todas esferas do SUS.

2.1.1 Marco Terico-Poltico

Os inmeros avanos no campo da sade pblica brasileira verificados especialmente ao longo de quase duas dcadas convivem, de modo contraditrio, com problemas de diversas ordens.

Se podemos, por um lado, apontar avanos na descentralizao e na regionalizao da ateno e da gesto da sade, com ampliao dos nveis de eqidade, integralidade e univer-salidade, por outro, a fragmentao dos processos de trabalho esgaram as relaes entre os diferentes profissionais da sade, entre estes e os usurios; o trabalho em equipe, assim como o preparo para lidar com a dimenso subjetiva das prticas do cuidado, fragilizando-o.

Portanto, para a construo de uma poltica de qualificao do SUS, a humanizao deve ser vista como uma das dimenses fundamentais, no podendo ser entendida apenas como mais um programa a ser aplicado aos diversos servios de sade, mas como uma poltica que opere transversalmente em toda a rede SUS.

O risco de tomarmos a humanizao como mais um programa seria o de aprofundar rela-es verticais em que so estabelecidas normativas que devem ser aplicadas e operaciona-lizadas, o que significa, grande parte das vezes, efetuao burocrtica, descontextualizada e dispersiva, aes pautadas em ndices a serem cumpridos e metas a serem alcanadas, independente de sua resolutividade e qualidade.

Com isso, estamos nos referindo a necessidade de adotar a humanizao como uma pol-tica transversal entendida como um conjunto de princpios e diretrizes que se traduzem em aes nas diversas prticas de sade e esferas do sistema, caracterizando uma construo coletiva.

A humanizao como uma poltica transversal supe necessariamente ultrapassar as fronteiras, muitas vezes rgidas, dos diferentes saberes/poderes que se ocupam da produo da sade.

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Acreditamos que a humanizao deva se constituir como vertente orgnica do Sistema nico de Sade. Mas, queremos tambm que sua afirmao como poltica transversal garanta esse carter questionador das verticalidades com o qual estamos, na sade, sempre em risco de nos ver capturados.

Como poltica ela deve, portanto, traduzir princpios e modos de operar no conjunto das relaes entre profissionais e usurios, entre os diferentes profissionais, entre as di-versas unidades e servios de Sade, enfim, entre as instncias que constituem o SUS. O confronto de idias, o planejamento, os mecanismos de deciso, as estratgias de implementao e de avaliao, mas principalmente o modo como tais processos se do, devem confluir na construo de trocas solidrias e comprometidas com a produo de sade, tarefa primeira da qual no podemos nos furtar. De fato, nossa tarefa se apresenta dupla e inequvoca, qual sejam a da produo de sade e a da produo de sujeitos.

nesse ponto indissocivel que a humanizao se define: aumentar o grau de co-responsabilidade dos diferentes atores que constituem a rede SUS no cuidado sade implica mudana na cultura da ateno dos usurios e da gesto dos processos de tra-balho. Tomar a sade como valor de uso ter como padro na ateno o vnculo com os usurios, garantir direitos dos usurios e de seus familiares, estimular que eles se coloquem como protagonistas do sistema de sade por meio de sua ao de controle social, mas tambm ter melhores condies para que os profissionais efetuem seu tra-balho de modo digno e criador de novas aes e que possam participar como co-gestores de seu processo de trabalho.

Nesse sentido, a humanizao supe troca de saberes (incluindo os dos usurios e de sua rede social), dilogo entre os profissionais, modos de trabalhar em equipe. E aqui vale ressaltar que no estamos nos referindo a um conjunto de pessoas reunidas eventu-almente para resolver um problema, mas produo de uma grupalidade que sustente construes coletivas, que suponha mudana entre seus componentes.

Levar em conta as necessidades sociais, desejos e interesses dos diferentes atores envol-vidos no campo da sade transforma a poltica em aes materiais e concretas. Tais aes polticas tm capacidade de transformar ou manter a ordem, constituir novos sentidos, colocando-se, assim, a importncia e o desafio de estarmos, constantemente, construindo e ampliando os espaos da troca para que possamos dar o sentido que queremos.

Assim, tomamos a humanizao como estratgia de interferncia no processo de pro-duo de sade, levando em conta que sujeitos sociais, quando mobilizados, so capazes de modificar realidades, transformando-se a si prprios nesse mesmo processo.

Trata-se, sobretudo, de investir na produo de um novo tipo de interao entre os sujeitos que constituem os sistemas de sade e deles usufruem, acolhendo tais atores e fomentando seu protagonismo.

A humanizao como uma das estratgias para alcanar a qualificao da ateno e da gesto em sade no SUS estabelece-se, portanto, como construo/ativao de atitudes tica-esttica-polticas em sintonia com um projeto de co-responsabilidade e qualificao dos vnculos interprofissionais e entre estes e os usurios na produo de sade. ticas porque tomam a defesa da vida como eixo de suas aes. Estticas porque esto voltadas para a inveno das normas que regulam a vida, para os processos de criao que constituem o mais especfico do homem em relao aos demais seres vivos.

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Polticas porque na polis, na relao entre os homens, que as relaes sociais e de poder se operam, que o mundo se constri.

Construir tal poltica impe, mais do que nunca, que o SUS seja tomado em sua pers-pectiva de rede. Como tal, o SUS deve ser contagiado por essa atitude humanizadora e, para isso, todas as demais polticas devero se articular por meio desse eixo. Trata-se, sobretudo, de destacar o aspecto subjetivo presente em qualquer ao humana, em qualquer prtica de sade.

O mapeamento e a visibilidade de iniciativas e programas de humanizao na rede de ateno do SUS, no Ministrio da Sade, a promoo do intercmbio e a articulao entre eles constituem aspectos importantes na construo do que chamamos Rede de Humanizao em Sade (RHS).

Como em toda rede, a caracterstica da conectividade a que mais se destaca. Estar conectado em rede implica exatamente nesses processos de troca, de interferncia, de contgio que queremos. Uma rede comprometida com a defesa da vida. Uma rede hu-manizada porque lida com a complexidade sempre diferenciadora do viver. Nessa rede esto todos os sujeitos, gestores de sade e usurios, todos cidados.

Podemos dizer que a Rede de Humanizao em Sade uma rede de construo permanente de laos de cidadania. Trata-se, portanto, de olhar cada sujeito em sua es-pecificidade, sua histria de vida, mas tambm de olh-lo como sujeito de um coletivo, sujeito da histria de muitas vidas.

Num momento em que o Pas assume clara direo em prol de polticas comprome-tidas com a melhoria das condies de vida da populao, as polticas de sade devem contribuir realizando sua tarefa de produo de sade e de sujeitos, de modo sintonizado com o combate fome, misria social e na luta pela garantia dos princpios ticos no trato com a vida humana.

Humanizar a ateno e a gesto em sade no SUS se coloca, dessa forma, como estratgia inequvoca para tais fins, contribuindo efetivamente para a qualificao da ateno e da gesto, ou seja, ateno integral, equnime, com responsabilizao e vn-culo para a valorizao dos trabalhadores e para o avano da democratizao da gesto e o controle social.

2.1.2 Princpios Norteadores da Poltica de Humanizao

Valorizao da dimenso subjetiva e social em todas as prticas de ateno e gesto no SUS, fortalecendo o compromisso com os direitos do cidado, destacando-se o respeito s questes de gnero, etnia, raa, orientao sexual e s populaes espe-cficas (ndios, quilombolas, ribeirinhos, assentados, etc.);

Fortalecimento de trabalho em equipe multiprofissional, fomentando a transversa-lidade e a grupalidade;

Apoio construo de redes cooperativas, solidrias e comprometidas com a pro-duo de sade e com a produo de sujeitos;

Construo de autonomia e protagonismo dos sujeitos e coletivos implicados na rede do SUS;

Co-responsabilidade desses sujeitos nos processo de gesto e ateno;

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Fortalecimento do controle social com carter participativo em todas as instncias gestoras do SUS;

Compromisso com a democratizao das relaes de trabalho e valorizao dos profissionais de sade, estimulando processos de educao permanente.

2.2 Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto em Sade no SUS: Aspectos Enfatizados no 2. Seminrio de Gesto Participativa do Frum de Conselhos de Sade da Regio Metropolitana I do RJ

Em sua explanao, Dr. Regina Benevides destacou as estratgias em andamento para viabilizar a humanizao e a qualificao da ateno sade. A humanizao visa a modificar a forma como os servios esto organizados, a maneira como a assistncia realizada, para melhorar a qualidade da ateno sade.

A conferncia teve incio com a apresentao da Agenda Estratgica do Ministrio da Sade, a abranger as seguintes aes:

Projeto Farmcia Popular; Qualificao da Ateno Sade Qualisus; Qualificao da Ateno Bsica; Qualificao do Atendimento de Urgncia e Emergncia; Qualificao da Ateno Hospitalar; Sade Bucal; Sade da Mulher; Poltica de Transplantes; Saneamento Bsico; Sade Mental; Controle da Tuberculose e da Hansenase; Instituio do Servio Civil; Produo de Imunobiolgicos, Hemoderivados e Frmacos; Sade Indgena. O desenvolvimento de cada uma delas deve incluir a humanizao na perspectiva

dos usurios, dos profissionais de sade e da gesto. Por exemplo:- no Projeto da Farmcia Popular, alm do fornecimento de medicamentos, a preocu-

pao com a preveno, com a promoo e com a desmedicalizao precisa estar presente de forma efetiva;

- na Regio Sudeste, o Qualisus ter incio pela reorganizao das urgncias e emergn-cias, a qual no alcanar o impacto desejado se ficar restrita ao aumento do nmero de ambulncias (previsto no Servio de Atendimento Mvel de Urgncia/Samu) e do aparato tecnolgico. Esses elementos so necessrios desde que acompanhados de medidas de reorganizao da assistncia e de articulao com a rede.

O reconhecimento da necessidade de se estabelecer uma Poltica Nacional de Huma-nizao se deu com base nas denncias, reclamaes de necessidades no atendidas e queixas da populao junto Secretaria de Gesto Participativa.

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A Poltica de Humanizao necessria para:- garantir acesso universal, integral e equnime com acolhimento (ser recebido, escutado,

visto, como sujeito e como cidado) e resolutividade (compromisso do profissional com o atendimento de qualidade);

- enfrentar a fragmentao das aes e programas de sade. H necessidade de mais recursos para a sade, mas tambm h necessidade de saber aplicar bem os recursos existentes. Para que isso ocorra, preciso superar a fragmentao das polticas no momento em que so formuladas. A presena de representantes de trs secretarias do Ministrio da Sade no Seminrio ilustra essa iniciativa de buscar a integrao em todas as esferas: federal, estadual e municipal;

- reconhecer, valorizar e garantir condies dignas aos trabalhadores da sade. A humanizao no mais um programa do Ministrio da Sade, mas sim uma dire-

triz para uma poltica transversal que deve estar presente em todas as aes e instncias nas quais ser implantada, uma diretriz que deve estar articulada Poltica de Educao Permanente e de Gesto Participativa.

Um dos propsitos da humanizao superar a compartimentalizao da ateno sade desde a esfera federal, onde se definem a repartio dos recursos segundo planos e programas estanques, at a prestao do cuidado, quando a pessoa submetida a diferentes profissionais e procedimentos, sem que haja dilogo entre eles e sem com-partilhamento da responsabilidade pelo cuidado ao indivduo.

A falta de integrao e de articulao prejudica a qualidade da ateno em diversas situaes. No Rio de Janeiro, coexistem pelo menos quatro diferentes sistemas de ateno hospitalar com baixa capacidade de interlocuo entre eles (os hospitais pblicos federais, os hospitais prprios da rede estadual e municipal, os hospitais privados credenciados ao SUS na esfera municipal e os hospitais do setor privado supletivo, cujo acesso se d pelos planos de sade).

Doenas como a tuberculose e a hansenase demandam o envolvimento das equipes do PSF para ampliar o quantitativo de diagnsticos nas fases iniciais da doena e diminuir o abandono ao tratamento, com aes que se articulem s estratgias de promoo da sade, assegurando que nveis de gesto se engajem no enfrentamento desses problemas.

Por ser uma Poltica Transversal, a humanizao deve fazer parte dos diversos processos estruturantes da ateno sade:

Programao Pactuada Integrada (PPI); Poltica Nacional de Ateno s Urgncias; Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu); Hospitais de Pequeno Porte; Programa Nacional de Avaliao dos Servios de Sade; Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento; Pacto para Reduo da Mortalidade Materno-Infantil; Prmio Fernandes Figueira; Poltica Nacional de Alta Complexidade; Plos de Educao Permanente; Aes de Implementao da Gesto Participativa; Contrato de Gesto com os Hospitais Universitrios;

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Deve estar articulada com: a Educao Popular em Sade; a Poltica Nacional de Promoo da Sade; o Comit Tcnico de Sade da Populao Negra; a Secretaria Especial de Polticas de Promoo da Igualdade Racial; o Conselho Nacional de Combate discriminao; na Formao do Trabalho no Ministrio da Sade.

A Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto no SUS tem por obje-tivo, portanto, reorganizar a ateno sade humanizando e qualificando os servios e garantindo quatro marcas especficas:

1. ampliao do acesso com reduo das filas e do tempo de espera, com atendimento acolhedor e resolutivo, baseado em critrios de risco;

2. que todo usurio do SUS possa saber quem so os profissionais que cuidam de sua sade e que os servios de sade se responsabilizaro por sua referncia territorial;

3. que as unidades de sade informem a populao o acompanhamento de pessoas de sua rede social (de livre escolha) e seus direitos do cdigo dos usurios do SUS;

4. que as unidades de sade implementaro aes para a Gesto Participativa e para a Educao Permanente aos seus trabalhadores e usurios.

O que afinal humanizao?

Com base na apresentao da Dr. Regina Benevides, podemos sintetizar que, no campo da Sade, humanizao diz respeito a uma aposta tica-esttica-poltica: tica porque implica a atitude de usurios, gestores e trabalhadores de sade comprometidos e co-responsveis; esttica porque relativa ao processo de produo da sade e de subjetividades autnomas e protagonistas; poltica porque se refere organizao social e institucional das prticas de ateno e gesto na rede do SUS.

Para orientar a implementao da humanizao, foram definidas algumas diretrizes gerais:

ampliar o dilogo entre os sujeitos implicados no processo de produo da sade, promovendo a Gesto Participativa;

implantar, estimular e fortalecer Grupos de Trabalho de Humanizao com plano de trabalho definido;

estimular prticas resolutivas, racionalizar e adequar o uso de medicamentos; reforar o conceito de clnica ampliada; sensibilizar as equipes de sade para o problema da violncia intrafamiliar e para a

questo dos preconceitos; adequar os servios ao ambiente e cultura local, respeitando a privacidade e pro-

movendo a ambincia acolhedora e confortvel; viabilizar a participao dos trabalhadores nas unidades de sade por meio de co-

legiados gestores; implementar sistema de comunicao e informao que promova o autodesenvol-

vimento e amplie o compromisso social dos trabalhadores de sade;

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incentivar e valorizar a jornada integral no SUS, o trabalho em equipe e a participao em processos de educao permanente.

Parmetros de acompanhamento da implementaoO acompanhamento da implementao dessa poltica orientado por parmetros

estabelecidos segundo as esferas de ateno. Na Ateno Bsica: elaborao de projetos de sade individuais e coletivos para usurios e sua rede social,

considerando as polticas intersetoriais e as necessidades de sade locorregionais; incentivo s prticas promocionais da sade; formas de acolhimento e incluso do usurio que promovam a otimizao dos ser-

vios, o fim das filas, a hierarquizao de riscos e a efetivao do acesso aos demais nveis do sistema. Na urgncia e emergncia, nos pronto-socorros, pronto atendimentos, assistncia

pr-hospitalar e outros: acolhimento de demanda por meio de critrios de avaliao de risco, garantido

o acesso referenciado aos demais nveis de assistncia; garantia de referncia e contra-referncia, resoluo em urgncia e emergncia,

provendo o acesso estrutura hospitalar e a transferncia segura conforme a necessidade dos usurios;

definio de protocolos clnicos, eliminando intervenes desnecessrias e respeitando a individualidade do sujeito.

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3 O SUS E A SADE DA FAMLIA

Antonio Dercy Silveira Filho

A Sade da Famlia constitui uma estratgia para a organizao e o fortalecimento da ateno bsica como o primeiro nvel de ateno sade no SUS(4). Busca a reorganizao do modelo de ateno sade pela ampliao do acesso e pela qualificao das aes da ateno bsica, centrando-as no modelo de Promoo da Sade (6), construdas com base na reorientao das prticas dos profissionais de sade.

A estratgia Sade da Famlia fundamenta-se em universalizao, integralidade, eqidade, hierarquizao, descentralizao e controle social, vindo ao encontro dos princpios cons-titucionais do SUS(3). A Sade da Famlia refere-se a um modo de organizao da ateno bsica e, portanto, realiza todas as aes inerentes a esse nvel de ateno: preveno, promoo, assistncia e reabilitao. Sua diferena ao modelo tradicional de organizao da ateno bsica d-se pelo modo com o qual a Sade da Famlia opera, ou seja, pela forma: (1) como planeja e realiza suas aes de sade; (2) em que se insere e se vincula a uma comunidade adscrita; (3) como lida com as diferentes necessidades e demandas (individuais e coletivas); (4) como acolhe, vigia e cuida dos cidados; (5) se antecipa ao aparecimento dos agravos da sade, lidando com as questes socioambientais e familia-res; (6) interage e fomenta o desenvolvimento comunitrio; e (7) estimula e pauta toda sua atividade na realidade local, por meio da participao popular e do controle social.

Estaremos destacando alguns princpios organizacionais da estratgia Sade da Famlia, utilizados pelo sistema de sade canadense(5,8,13,14,15,23,24), com propsito de facilitar sua compreenso e contribuir para o debate. O primeiro afirma que O profissional de Sa-de da Famlia Hbil. Significa dizer que esses profissionais devem ter habilidades: na clnica, de relacionamento, de desenvolvimento do trabalho em equipe, de estabelecer parcerias, de comprometer-se com o usurio, no respeito individual e familiar quanto ao modo de adoecer ou ter sade.

O segundo princpio da Sade da Famlia refere que O Profissional de Sade da Fam-lia Fonte de Recursos para uma Populao Definida, isto , sente-se responsvel pelo fomento qualitativo de uma comunidade adscrita, tem capacidade de manejar as situaes adversas seja: no acesso s aes da ABS; no acesso aos demais nveis de complexidade; na manuteno estrutural, de equipamentos e no manejo dos recursos disponveis para a prtica em sade.

O terceiro diz que A Sade da Famlia um Campo Interdisciplinar Baseado na Co-munidade, portanto, a ateno em sade pauta-se na dimenso do cuidado familiar e se d por intermdio de uma equipe multiprofissional para uma dada populao adscrita, considerando e conhecendo os diferentes contextos em que ela vive: domiclios, espaos comunitrios, empresas e outros. A Sade da Famlia integra uma rede de suporte a essa comunidade, mantendo a interface com os diferentes atores e setores da rea social, sejam governamentais ou no.

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O quarto princpio afirma que A Relao Equipe e Famlia o Foco Central da Sade da Famlia, ou seja, os profissionais de Sade da Famlia so, antes de tudo, comprometidos com seus usurios; esto sempre prontos a ouvi-los; desenvolvem cuidados contnuos ao longo do tempo, estabelecendo uma relao de mtua confiana; e, quando necessrio, advogam a favor de sua comunidade.

Para organizar-se, por meio da Sade da Famlia, a ateno bsica deve se constituir no primeiro contato para a comunidade adscrita, configurar-se como a porta de entrada para um sistema hierarquizado e regionalizado(4). Mas, essa entrada no significa uma passagem, um simples meio de encaminhamento aos demais nveis de complexidade do SUS. Ao contrrio, uma entrada que se refere a uma permanente ateno da equipe de sade quele cidado, quela famlia, estejam em quaisquer outros nveis de ateno do sistema. A equipe passa a ser co-responsvel pelo processo sade e doena de sua comunidade. Portanto, imprescindvel que a Sade da Famlia faa parte de um sistema que garanta acesso na ateno especializada e hospitalar, por meio da referncia e contra-referncia, sempre que necessrio. Porm, em sendo a Equipe de Sade da Famlia (ESF) a referncia qual se vinculam os cidados, seu acompanhamento, segmento e tratamento aps internao ou consulta especializada de responsabilidade dessa equipe(9).

Estudos demonstram que a ateno bsica organizada pela estratgia Sade da Famlia, quando bem capacitada e integrada comunidade, capaz de resolver 85% das deman-das de sade da populao(19). Significa dizer que os profissionais da Sade da Famlia so especialistas nas patologias mais freqentes e comuns que acometem a comunidade sob sua responsabilidade.

Outra caracterstica importante da Sade da Famlia a possibilidade de constituir o cuidado longitudinal s famlias. A longitudinalidade uma das conquistas das equipes que, por meio do acompanhamento contnuo s famlias de uma dada comunidade, ao longo do tempo, passa a conhecer profundamente seus problemas, seja no plano do coletivo ou dos indivduos. Portanto, as Equipes de Sade da Famlia (ESF) e Equipes de Sade Bucal (ESB) so responsveis pela sade da populao adscrita sua unidade de sade de forma permanente, resolutiva e humana. Os profissionais de sade devem estabelecer vnculos de confiana e responsabilidade com os indivduos, famlias e co-munidades por eles acompanhadas.

As aes de sade devem ser orientadas para o cuidado integral dos indivduos inse-ridos em suas respectivas famlias e comunidade(9). Esse um dos sentidos atribudos ao princpio constitucional da integralidade no SUS(17). Destacam-se ainda outros sentidos desse mesmo conceito, como, por exemplo, ver o indivduo como um todo, um nico organismo vivo. Outro se refere abordagem profissional na assistncia aos problemas de sade dos indivduos, reforando a necessidade de profissionais generalistas, que atendam a todas as necessidades de sade, faixas etrias e fases do desenvolvimento humano. Essa premissa constante tanto para prtica mdica, quanto para a enferma-gem e odontologia. Esses profissionais devem estar preparados para resolver 85% dos problemas de sade, por isso no se descarta a necessidade de que as equipes estejam inseridas numa rede assistencial de nvel mdio e de alta complexidade, onde haja a possibilidade de acessar a profissionais de outras especialidades, como pediatria, clinica mdica, endodontia, etc. Fato que refora outro sentido da integralidade no SUS: o de

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haver uma rede de assistncia sade hierarquizada e regionalizada, mediada por um sistema de referncia e contra-referncia.

As aes da ESF devem se realizar de forma coordenada, quer dizer, de maneira que seja compatvel a realizao de aes programadas, especialmente aos grupos mais vulnerveis ao processo sade-doena (hipertensos, diabticos, crianas, idosos, etc.) e aes da ateno demanda espontnea, problemas que afligem em um dado momento os indivduos. A esse processo podemos denominar coordenao e constitui-se em um grande desafio para as ESF, porque todo o antigo modelo de ateno sade pautava-se especialmente na assistncia demanda espontnea, em um constante ciclo de: acmulo de doena, em consulta mdica, medicalizao, alvio sintomtico ou cura, nova expo-sio aos fatores que favorecem o aparecimento das doenas, novo acmulo de doena e assim por diante. Trabalhar de forma coordenada requer esforo da equipe em lidar, de maneira planejada, com os determinantes da sade, buscando prover meios para que indivduos, famlias e comunidade possam lidar com a melhoria da qualidade de vida, individual e coletivamente. propiciar condies, por meio do modelo de Promoo da Sade, para que as pessoas sejam capazes de viver plenamente, da melhor maneira possvel, mesmo com limitaes fsicas, biolgicas, sociais, ambientais, etc.

A intersetorialidade condio essencial Promoo da Sade e da qualidade de vida da populao, uma vez que as aes que promovem a sua melhoria, no se limitam ao setor Sade. A Sade da Famlia deve ser um catalisador e potencializador dos recursos comunitrios, governamentais ou no, na busca de soluo dos principais problemas da comunidade. A ESF segue sua orientao comunitria por meio do estmulo participao da populao na discusso dos seus problemas de sade, na busca de suas solues, na garantia da qualidade dos servios de sade, ou seja, no planejamento em sade.

A eleio da famlia como foco da ateno se d porque: (1) os reais objetos da ateno sade das ESF se orientam pela Promoo da Sade. Promover a sade em um campo multidisciplinar e multissetorial, no qual a famlia desempenha papel fundamental para a construo de hbitos saudveis; (2) a nossa sociedade organizada mantendo como clula central a famlia, compreendendo toda a complexidade e diversidade em que as famlias contemporneas se constituem. O ncleo familiar funciona como tradutor de toda uma dinmica social, microrreproduzindo conflitos, dificuldades, necessidades e outras questes que afetam o equilbrio do processo sade e doena; (3) o restabelecimento da sade e sua manuteno se do por meio do cuidado e a famlia prioritariamente provedora de cuidados.

Para organizar a ateno bsica com a Estratgia de Sade da Famlia, necessrio que as equipes realizem:

I. planejamento das aes, cujos objetivos so: conhecer os fatores determinantes do processo sade e doena da comunidade adscrita; estabelecer prioridades e traar estratgias para enfrentar os problemas detectados; conhecer o perfil epidemiolgico da populao; garantir estoque de insumos necessrios para o funcionamento do tra-balho. As principais aes de planejamento das equipes so: (1) realizar a apropriao do territrio, com a espacializao das diferenas e desigualdades entre as microreas, e a identificao dos Grupos Prioritrios para Ateno e Assistncia Programada; (2) planejamento do cuidado longitudinal s famlias, identificando aquelas que convivem

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com situaes, conflitos que propiciam o aparecimento ou o agravamento dos quadros patolgicos; (3) identificao e proposio de parcerias com a Rede Social, Comunitria, de Apoio Intersetorial para a superao dos principais problemas comunitrios;

II. assistncia, promoo e vigilncia sade, cujos objetivos so, a partir do co-nhecimento dos fatores que determinam a qualidade de vida da comunidade de seu territrio: propor solues na ateno integral sade; desenvolver as aes de sade pela prtica baseada em evidncias, pautando sua atitude clnica sob consagradas linhas de conduta; articular-se com outros setores e instituies locais e movimentos sociais organizados, buscando integrar aes que contribuam para melhorar a qualidade de vida da comunidade;

III. trabalho interdisciplinar em equipe, cujos objetivos so: realizar atribuies espe-cficas de cada profissional e potencializar aes comuns; compartilhar conhecimentos e informaes para o bom desempenho do trabalho; participar da formao e do treina-mento do pessoal auxiliar, voluntrios e estagirios; compartilhar conhecimentos com a comunidade a fim de promover o autocuidado, o cuidado familiar e a minimizao dos riscos socioambientais;

IV. abordagem integral da famlia, cujos objetivos so: compreender a famlia de forma integral e sistmica, como espao de desenvolvimento individual e de grupo, dinmico e passvel de crises; identificar a relao da famlia com a comunidade; utilizar metodo-logias relacionais que possibilitem o estabelecimento do cuidado familiar nas situaes necessrias; promover o autocuidado e o cuidado familiar; identificar os processos de excluso ou violncia e possibilitar abordagem compartilhada entre diferentes disciplinas e setores e de acordo com os preceitos legais e ticos existentes.

Referncias Bibliogrficas

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3.1 ESTRATGIA SADE DA FAMLIA: DESAFIOS E PERSPECTIVAS PARA A GESTO SUS

Os mapas e grficos a seguir mostram a situao atual e a evoluo da Sade da Fa-mlia em territrio nacional.

Mapa 1. Situao de Implantao de Equipes de Sade da Famlia, Sade Bucal e Agentes Comunitrios de Sade Brasil, abril/2004(1).

No Mapa 1 observa-se a disposio de Equipes de Agentes Comunitrios de Sade (ACS), de Equipes de Sade da Famlia (ESF) e de Sade Bucal (SB) pelos municpios bra-sileiros. As reas em amarelo designam os municpios que possuem agentes comunitrios de sade, Equipes de Sade da Famlia e Equipes de Sade Bucal, que predominam na Regio Centro-Oeste e em estados do Nordeste. O azul escuro refere-se aos municpios com Equipes de Sade da Famlia e Agentes Comunitrios de Sade, mas sem Equipes de Sade Bucal; sobressai na Regio Sudeste. O azul claro indica reas em que a implantao ainda se restringe ao Programa de Agentes Comunitrios de Sade, isto , so municpios com ausncia de mdicos de famlia e ausncia de cirurgies-dentistas. Evidencia-se na Regio Norte, no Nordeste e no Sul. Por fim, as partes brancas do mapa delimitam aqueles municpios em que no h implantao de qualquer modalidade de sade da famlia (no possuem agentes comunitrios de sade, nem quaisquer outros profissionais de sade da famlia). So minorias e concentram-se nas regies Sudeste e Sul, alm de algumas reas isoladas prximas fronteira norte. Assim, exceto pelas regies Sudeste e Sul, a aglutinar as reas em branco, a Sade da Famlia est presente em quase todo o territrio brasileiro.

N. ESF 19.943 N. MUNICPIOS - 4.565 N. ACS 188.503 N. MUNICPIOS - 5.175 N. ESB 7.131 N. MUNICPIOS 2.944

ESF/ACS/SB

ACS

SEM ESF, ACS E ESB

ESF

ESF/ACS

Fonte: Siab Sistema de Informao da Ateno Bsica.

1 Texto elaborado com base nas informaes apresentadas por SILVEIRA, A. D. no 2. Seminrio de Gesto Participativa do Frum de Conselhos de Sade da Regio Metropolitana I do RJ. Projeto A gesto participativa na ateno sade: impasses e inovaes em municpios e regies metropolitanas.

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20 O Mapa 2 refere-se quantidade de pessoas assistidas pelo Programa Sade da Famlia. Se por um lado existem equipes implantadas na maioria dos municpios, esse nmero ainda est muito aqum das necessidades da populao. A Regio Centro-Oeste e alguns estados do Nordeste exibem melhor cobertura (proporo de famlias cadastradas no PSF). No entanto, como o mapa no discrimina faixas de cobertura menores ou maiores de 50%, a anlise torna-se prejudicada.

O Grfico 1 mostra a evoluo da implantao das Equipes de Sade da Famlia ao longo dos anos e a previso de expanso at 2007. Em 1994, o Ministrio da Sade instituiu a Sade da Famlia como um programa (PSF). A partir de 1997, o PSF tornou-se uma poltica prioritria com apoio financeiro do Ministrio da Sade para estimular os municpios a implantar o programa. Em 1998, teve incio a fase de rpida expanso do PSF, principal-

Sem PSF

Cobertura at 49,9%

Cobertura >=50%

Mapa 2. Cobertura Populacional do Programa Sade da Famlia Brasil MAIO/2004(1)


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mente nos municpios pequenos e mais pobres, do interior, menos povoados e distantes das reas metropolitanas. O grfico 2 mostra o aumento do nmero de municpios com equipes implantadas ao longo dos anos.


3.2 EXPANSO DA SADE DA FAMLIA EM REGIES METROPOLITANAS2

O Programa Sade da Famlia em vigncia propicia o acesso s aes e aos servios de sade a populaes interioranas, residentes em reas pobres, at ento com infra-estrutura de servios inexistente ou extremamente precria, constituindo um avano nas condies de sade e cuidado destas povoaes.

Um desafio atual ampliar e aprofundar a Estratgia de Sade da Famlia nas regies metropolitanas do Pas, com alta densidade populacional e cujos territrios abrigam reas com alta concentrao de estabelecimentos de sade, ao lado de outras denominadas de-sertos sanitrios pela ausncia de equipamentos de sade. Nesse cenrio aprofundam-se as dificuldades para a implementao bem-sucedida da Sade da Famlia. O padro de consumo em sade, pautado pela fragmentao e especializao, hegemnico em regies metropolitanas e, ainda que para uma parte da populao se mantenha apenas enquanto aspirao, dificulta a aceitao de um modelo de base generalista. As aes que possibilitam a expanso e consolidao da Estratgia de Sade da Famlia devem incorporar os diversos campos de saber na rea da Sade e afins. Alm disso, a integrao com os outros nveis de ateno fundamental para superar os obstculos e ser bem-sucedida. Portanto, preciso reorganizar a rede como um todo com base nos princpios da Sade da Famlia.

A essas questes soma-se o distanciamento do estado veiculador de polticas de infra-estrutura e proteo social nas favelas urbanas, expresso na ausncia ou insuficincia de equipamentos pblicos, seja de sade ou outrem (limpeza, educao, segurana, lazer, saneamento, etc.).

2 Texto elaborado pela equipe do projeto A gesto participativa na ateno sade: impasses e inovaes em municpios e regies metropolitanas; tendo como base informaes apresentadas no 2. Seminrio de Gesto Participativa do Frum de Conselhos de Sade da Regio Metropolitana I do RJ.sade: impasses e inovaes em municpios e regies metropolitanas; tendo como base informaes apresentadas no 2. Seminrio de Gesto Participativa do Frum de Conselhos de Sade da Regio Metropolitana I do RJ.

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E o subseqente fortalecimento dos poderes marginais nessas reas, vinculados ao narcotr-fico, a corrupo e ao comrcio ilcito de armas. A implantao e consolidao da Estratgia de Sade da Famlia em reas com altos ndices de violncia depende, sobremaneira, da capacidade do Estado em garantir a segurana dos profissionais e da populao. Para isso, necessrio contar com a atuao conjunta e pactuada do poder pblico, dos tcnicos, das lideranas locais e das organizaes civis atuantes nessas comunidades.

Com a finalidade de estimular os municpios com mais de cem mil habitantes a difun-dir a Sade da Famlia, o Ministrio da Sade instituiu o Projeto de Expanso da Sade da Famlia (Proesf).

O Proesf estabelece uma srie de compromissos e metas a serem cumpridas pelos municpios, em contrapartida ao financiamento federal para a expanso da Sade da Famlia, durante o perodo de cinco anos. Nos municpios com populao entre 100.000 e 500.000 habitantes, a cobertura da Sade da Famlia dever chegar a 70% da popula-o ao final desses cinco anos. E nos municpios com mais de 500.000 habitantes essa cobertura dever alcanar 50% dos muncipes no mesmo perodo. Metas parciais foram estabelecidas para as fases intermedirias.

3.2.1 Estratgia de Sade da Famlia na Regio Metropolitana I do Estado do Rio de Janeiro

No Estado do Rio de Janeiro, em abril de 2004, estavam cadastradas 3.535.312 pessoas no PSF pelo Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab), representando 20,3% de cobertura no RJ (Grfico 3).

Grfico 3. Percentual (%) de Cobertura de PACS/PSF (abril/2004)Estado do Rio de Janeiro.

Fonte: Sistema de Informao de Ateno Bsica DABS/MS.

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O Grfico 4 apresenta a cobertura de PSF por regio do estado, em outubro de 2003. Observa-se na Regio Metropolitana I o menor ndice, abaixo de 5%, de cobertura. Tal situao impossibilita o impacto positivo na sade da populao e a atuao da Sade da Famlia como um elemento de transformao e reorganizao da ateno. Portanto, essa informao refora a importncia de se traar uma estratgia comum para a imple-mentao da Sade da Famlia na Regio Metropolitana I.

Grfico 4. Percentual (%) de Cobertura do PSF RJ outubro/2003.

Fonte: SES-RJ.

A Tabela 1 retrata a cobertura de Sade da Famlia por municpio da Baixada Flumi-nense. Mag possui o maior ndice, com 25% da populao assistida. Em Seropdica, a cobertura se aproxima da encontrada em Mag, com a particularidade de possuir a menor populao dentre os municpios da regio. Duque de Caxias, Nova Iguau, Nilpolis, Queimados e Belford Roxo esto na faixa entre 10% e 13% de cobertura. So Joo de Meriti est prximo a 7%; Itagua e Japeri esto com aproximadamente 4%; e Mesquita no possui Equipe de Sade da Famlia. Duque de Caxias o nico municpio com Equipe de Sade Bucal (duas equipes). O Anexo I apresenta os grficos com a cobertura de PACS/PSF por municpio da Baixada Fluminense.

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Tabela 1. Situao dos Municpios da Regio Metropolitana I do Rio de Janeiro em Relao Populao Coberta por ACS, ESF e ESB julho, 2004(2).

Os oito municpios da Baixada Fluminense que possuem mais de 100.000 habitantes assinaram o convnio com o Ministrio da Sade para realizarem o Proesf. A Tabela 2 expe a situao desses municpios em relao ao componente 1 do Proesf. A Tabela 2A descreve o total de recursos a ser repassado por municpio em cada uma das trs fases; menciona ainda a meta total de cobertura do PSF a ser atingida ao final do projeto e a meta parcial da fase 1 para cada um dos municpios. A Tabela 2B discrimina os recursos referentes fase 1 que j foram repassados e o saldo devedor por municpio, alm de evidenciar a situao de cada municpio em relao ao projeto (as informaes atuali-zadas em 27/7/2004).

Tabela 2A/2B. Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia ProesfComponente 1 Apoio Converso do Modelo de Ateno Bsica de Sade(2)

(Atualizado em 27/7/2004).

Tabela 2A

MunicpioDemonstrativo de Recursos (R$) Cobertura PSF

Total geral jul. 03 a dez. 08

Fase I Fase II Fase IIIMeta Total

Meta Fase I

1 Belford Roxo 4.124.963 825.000 1.979.978 1.319.985 70% 35%2 Duque de Caxias 5.212.923. 1.043.000 2.501.954 1.667.970 50% 30%3 Mag 1.968.482 394.000 944.689 629.793 70% 35%4 Mesquita 1.572.206. 315.000 754.324 502.883 70% 35%5 Nilpolis 1.401.455 281.000 672.273 448.182 70% 35%6 Nova Iguau 5.109.493. 1.022.000 2.452.496 1.634.997 50% 35%7 Queimados 1.163.361. 233.000 558.217 372.144 70% 35%8 S. J. de Meriti 4.166.714. 834.000 1.999.628 1.333.086 70% 35%

Subtotal 24.719.597 4.947.000 11.863.559 7.909.040

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Tabela 2B

MunicpioValor Repassado

Fase 1Saldo a Repassar

Fase 1Situao

1 Belford Roxo 63.000,00 762.000,00 Em execuo2 Duque de Caxias 119.000,00 924.000,00 Em execuo3 Mag 394.000,00 No enviou POA4 Mesquita 315.000,00 Em execuo5 Nilpolis 257.000,00 24.000,00 Em execuo6 Nova Iguau 1.022.000,00 No enviou POA7 Queimados 233.000,00 Em anlise de POA8 S. J. de Meriti 834.000,00 Em anlise de POA

3.3 Propostas, Desafios e Perspectivas Referentes Ateno Bsica e Sade da Famlia3

Esta sesso traz as principais propostas e os desafios a enfrentar para ampliar e con-solidar a Estratgia de Sade da Famlia com a perspectiva de reorganizao da ateno bsica na esfera nacional.

Dobrar em 4 anos o nmero de equipes da SF, alcanando 100 milhes de pessoas cobertas.

Ampliar a cobertura do PSF, especialmente nas capitais e grandes municpios. Ampliar as aes de Sade Bucal. Ampliar os recursos para custeio da ateno bsica chegando a 50% cobertos com

repasses federais. Aumentar a retaguarda de aes de mdia complexidade ampliao da resolubilidade.

Alteraes no FinanciamentoI. Para competncia maio de 2004: atualizao da base populacional dos municpios (IBGE 2003) 2.238.447 novos

habitantes; reajuste nos valores dos incentivos financeiros do PACS (custeio e adicional 13. repasse); incentivo de R$ 6.000,00 para Equipe de Sade Bucal (ESB) e um segundo equipo

para cada ESB, Modalidade 2.

II. Para competncia julho de 2004: financiamento voltado eqidade em sade.

Desafios e Perspectivas da Gesto da Ateno Bsica

Reviso da Portaria n. 1.886/97

3 Proposies apresentadas no seminrio por Dr. Antonio Dercy Silveira Filho, do Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade.

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Propostas adequadas de financiamento

1. Proesf Componente 3 Avaliao e Acompanhamento da ABS pelos estados. 2. Proesf Materno-Infantil.3. Financiamento diferenciado possibilitando a eqidade em sade:

para municpios



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4 A POLTICA DE SADE SOB A TICA DOS AGENTES COMUNITRIOS DE SADE: ANLISE DA CAPACITAO REALIZADA NO MUNICPIO DE BELFORD ROXO BAIXADA FLUMINENSE RJ4

Apresentao

Pretende-se realizar uma reflexo sobre a Estratgia de Sade da Famlia, mais conhe-cida como Programa Sade da Famlia, a partir de uma atividade de pesquisa e extenso desenvolvida no Municpio de Belford Roxo, no Estado do Rio de Janeiro.

A atividade se deu por meio do Curso de Capacitao para Agentes Comunitrios de Sade de Belford Roxo e foi uma iniciativa da Coordenao do PACS/PSF da Secretaria de Sade do municpio, com objetivo de municiar aqueles profissionais de subsdios, para sua atuao junto populao usuria.

O Projeto Polticas Pblicas de Sade: o potencial dos conselhos do Rio de Janeiro/Uerj5 foi requisitado pela Coordenao do PACS/PSF do Municpio de Belford Roxo. A proposta de trabalho foi construda numa reunio da equipe do Projeto Polticas Pblicas de Sade, contando com representantes da Coordenao do PSF e do Conselho Munici-pal de Sade. Ficou planejado que seriam realizadas quatro oficinas e que o Projeto se encarregaria em abordar a discusso sobre a Poltica de Sade e Controle Social.6

Na poca, o Programa de Agentes Comunitrios de Sade no municpio referido era composto por 240 agentes comunitrios de sade, distribudos em 14 Equipes de Sade da Famlia. Foram capacitados, por meio desse Curso de Capacitao, aproximadamente 210 agentes comunitrios de sade. Como a meta era capacitar todos os agentes de sade, foi necessrio, para um trabalho mais qualitativo, dividi-los de modo que em cada oficina realizada fossem capacitados 60 agentes de sade. Sendo assim, as oficinas ocorreram nos meses de novembro (2003), janeiro e maro (2004).

Esse texto est estruturado da seguinte forma: uma caracterizao de Belford Roxo da Estratgia de Sade da Famlia e do trabalho dos agentes comunitrios de sade, posteriormente, apresentada a metodologia de trabalho desenvolvida na capacitao e suas consideraes finais.

4 BRAVO, Maria I. S.; Matos, M. C.; Ribeiro, R. O.; Pedreira, R. S. Projeto Polticas Pblicas/Uerj.5 O projeto tem por objetivo a gesto democrtica na sade e articula ensino, pesquisa e extenso. Tem financiamento da Uerj, Faperj e

CNPq e coordenado pela prof. Dr. Maria Ins Souza Bravo. 6 O primeiro contato com o Projeto Polticas Pblicas de Sade se deu pela assistente social Lusinete Pereira Bacalhau, integrante da

Coordenao do PSF. Na reunio de planejamento, alm da assistente social, estavam presentes a psicloga Ana Rosa Macedo Alves (tambm integrante da coordenao de PSF) e Meronil Ferreira Cintra, conselheiro de sade.

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4.1 BREVE CARACTERIZAO DO MUNICPIO DE BELFORD ROXO

Fonte: , 2001.

4.1.1 Caracterizao Geral

O Municpio de Belford Roxo integra, com mais 10 municpios Belford Roxo, Duque de Caxias, Japeri, Mesquita, Nilpolis, Nova Iguau, Mag, Queimados, Seropdica e So Joo de Meriti , como podemos observar no mapa acima, a Baixada Fluminense. A Regio Metropolitana I composta pelo Municpio do Rio de Janeiro e pelos municpios da Baixada Fluminense, que totalizam 12 municpios.

A Baixada Fluminense possui 5.650,2 km2 correspondendo a cerca de 13% do terri-trio total do estado. De acordo com o Censo de 2001, nessa regio vivem 3.403.199 pessoas, o que equivale a 24% da populao residente no estado. A regio apresenta dificuldades em relao s condies de vida da sua populao, devido ao seu processo de ocupao desordenada e sua alta densidade populacional urbana. Os municpios que a compem carecem de uma infra-estrutura bsica que ofeream melhores condies de vida para sua populao. Alm disso, apresenta um dos maiores ndices de violncia urbana do Pas. No quadro a seguir, demonstra-se a populao da Baixada Fluminense, distribuda pelos municpios e sua rea.

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Quadro 1. rea Total e Populao Residente na Regio Metropolitana I Baixada Fluminense.

Nvel de governo rea (Km2) Populao residenteEstado 43.864,3 14.391.282

MunicpiosBelford Roxo 79,0 434.474

Duque de Caxias 468,3 775.456Itagua 281,3 82.003Japeri 81,4 83.278Mag 386,8 205.830

Mesquita 41,6 166.080Nilpolis 19,4 153.712

Nova Iguau 520,5 754.519Queimados 76,7 121.993

So Joo de Meriti 3 427 449.476Seropdica 268,2 65.260

Total Metropolitana I BF 5.650,2 3.403.199Fonte: CIDE, 2002.

Depois de brevemente ter apresentado a Regio Metropolitana I e a Baixada Fluminense, vamos nos ater mais especificamente ao Municpio de Belford Roxo, com o objetivo de viabilizar um maior conhecimento desse municpio, onde foram realizadas as oficinas de capacitao aos agentes comunitrios de sade.

O Municpio de Belford Roxo foi criado pela Lei Estadual n. 1.640, de 3/4/1990, po-rm, sua instalao data de 1./1/1993. Teve sua origem no Municpio de Nova Iguau e possui apenas um distrito (http://www.saude.rj.gov.br/). Sua populao residente atual de 434.474 habitantes (CIDE, 2002). A sede municipal est situada a 35 km de distncia da capital do estado, o Municpio do Rio de Janeiro.

A Regio Metropolitana I se caracteriza por concentrar a maior parte das indstrias e dos servios especializados do estado, tanto privados quanto pblicos. Em Belford Roxo, as principais atividades econmicas esto localizadas no comrcio e na indstria.

4.1.2 Situao de Sade

Neste item sero apresentados alguns indicadores de natalidade, mortalidade e mor-bidade e a estruturao da rede de servios hospitalar e ambulatorial do Municpio de Belford Roxo.

4.1.2.1 Indicadores de Natalidade, Mortalidade e Morbidade

Os dados a seguir foram retirados do CIDE 2002 e apresentam as taxas brutas de natalidade, mortalidade, causas de bitos e principais doenas registradas no Municpio de Belford Roxo.

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Quadro 2. Taxa Bruta de Natalidade no Municpio de Belford Roxo.

Nvel de Governo Taxa bruta de natalidade (por 1.000 hab.)

Municpio deBelford Roxo

Ano1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

- - - 20,6 21,7 19,1 19,5 19,2 22,0Fonte: CIDE, 2002.

Percebe-se que a taxa de natalidade desse municpio manteve-se com pequenas va-riaes de 1996 a 1998 havendo um crescimento em 1999 (Quadro 2).

Quadro 3. Taxa Bruta de Mortalidade no Municpio de Belford Roxo.

Nvel de Governo Taxa bruta de mortalidade por 1.000 habitantes

Municpio deBelford Roxo

Ano1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

- - - 5,6 5,8 4,5 6,8 6,8 7,0 7,0Fonte: CIDE, 2002.

A taxa de mortalidade cresceu de 1994 a 2000, mas normalmente mantm-se equili-brado durante dois anos seguidos. De 1995 a 1996, houve uma reduo significativa e, de 1996 a 1997, ocorreu um aumento significativo da taxa de mortalidade. De 1997 a 2000, mantm-se equilibrado (Quadro 3).

Quadro 4. Principais Causas de bitos no Municpio de Belford Roxo.

bitos por grupos de causaNvel de Governo

Estado Belford Roxo Total Met. I - BFAlgumas doenas infecciosas e parasitrias 4.953 158 1.144Neoplasias (tumores) 15.377 313 2.475Doenas do aparelho circulatrio 32.036 741 6.110Doenas do aparelho respiratrio 10.808 259 2.071Causas externas 14.747 518 3.245

Fonte: CIDE, 2002.

No quadro anterior (4), possvel observar que o Municpio de Belford Roxo tem como principal causa de morte as doenas do aparelho circulatrio, que tm relao direta com os problemas de hipertenso e suas conseqncias, como infarto, isquemias e doenas cerebrovasculares. A segunda principal causa de morte so as chamadas neoplasias ou tumores. Em terceiro lugar, aparecem como principal causa de morte causas externas, que esto relacionadas diretamente violncia. Destaca-se que a realidade do munic-pio assim como da Baixada Fluminense coincide com a do estado, o que revela a predominncia de mortalidade associada a problemas de ordem econmico-social, na qual so elementos importantes: a precariedade da assistncia sade da populao, a baixa qualidade de vida e o alto ndice de violncia urbana.

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Quadro 5. Principais Doenas Registradas no Municpio de Belford Roxo.

Casos Registrados das Principais

Doenas

Nvel de GovernoEstado Belford Roxo Total Met. I - BF

Hansenase 2.725 113 748Dengue 69.269 861 12.148

Tuberculose 7.605 326 3.880Leptospirose 518 18 50

Meningites em geral 1.686 60 408Fonte: CIDE, 2002.

De acordo com o quadro anterior (5), no Municpio de Belford Roxo a dengue a principal doena registrada, seguida da tuberculose. Esse quadro vem denunciar a falta de uma ateno bsica de qualidade, na medida em que essas doenas so de fcil controle, por meio de polticas efetivas de preveno. As unidades bsicas em funcionamento na Baixada Fluminense no possuem recursos suficientes para o atendimento da populao, o que vm dificultar a prestao de uma ateno de qualidade.

4.1.2.2 Rede de Servios

Segundo o Plano Diretor de Regionalizao do Estado do Rio de Janeiro, a Regio Metropolitana I est dividida em cinco microrregies: METRO I.1 (Rio de Janeiro), ME-TRO I.2 (Itagua e Seropdica), METRO I.3 (Duque de Caxias e Mag), METRO I.4 (Nova Iguau, Japeri, Queimados e Mesquita) e METRO I.5 (So Joo de Meriti, Belford Roxo e Nilpolis).

O Rio de Janeiro o principal municpio de referncia para alta complexidade no estado, sendo Plo Estadual para oncologia, TRS, hematologia, hemoterapia, transplante, cirurgia cardaca, neurocirurgia, dentre outras. Possui uma Central de Regulao, que dever regular os fluxos intermunicipais de toda a Regio. Belford Roxo referencia pro-cedimentos de alta complexidade para Rio de Janeiro, Nova Iguau e Petrpolis.

4.1.2.3 Rede Hospitalar

A rede hospitalar da Baixada Fluminense composta por um hospital federal, um estadual, 11 municipais e 50 hospitais privados, conforme o Quadro 6. A maioria dos hospitais da Baixada Fluminense contratada, mostrando a grande presena do setor privado na sade em detrimento do setor pblico.

Podemos observar, que Belford Roxo possui apenas hospitais privados, o que provoca a migrao dos pacientes a outros municpios em busca de atendimento, o que revela que os municpios da Baixada Fluminense dispem de uma frgil rede de servios, no possuindo recursos suficientes para o atendimento da populao.

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Quadro 6. Hospitais Credenciados por Natureza do Hospital na Regio Metropolitana I Baixada Fluminense.

Hospitais Credenciados por Natureza

Nvel de GovernoEstado Belford Roxo Total MetI-BF

Contratados 147 3 446

Federal 9 - 1

Estadual 30 - 1

Municipal 95 - 11

Filantrpico 77 - 4

Universitrio 18 S/ informao

Total 376 3 63

Fonte: CIDE, 2002.

No quadro a seguir (7), observa-se que a oferta de leitos contratados em hospitais pblicos bem reduzida, ocorrendo assim a hegemonia do setor privado, com cerca de 77% da oferta. H que se ressaltar que no Municpio de Belford Roxo esse setor detm a totalidade dos leitos disponveis, o que revela o desrespeito Lei Orgnica da Sade, que determina que o setor privado deve funcionar de maneira complementar rede pblica.

Quadro 7. Leitos Contratados em Hospitais Credenciados por Natureza do Hospital na Regio Metropolitana I Baixada Fluminense.

Leitos Contratados em Hospitais Credenciados por Natureza

Nvel de GovernoEstado Belford Roxo Total Met. I - BF

Contratado 19.646 314 4.223

Federal 1.563 - 216

Estadual 6.379 - 234

Municipal 9.684 - 776

Filantrpico 876 - 546

Universitrio 3.724 - 185

Total 49.756 314 6.180

Fonte: CIDE, 2002.

4.1.2.4 Rede Ambulatorial

O quadro seguinte (8) aponta a situao alarmante do Municpio de Belford Roxo que no tem posto de sade nem ambulatrio em hospital geral para atender a populao. Existe apenas um pronto-socorro e 22 Centros de Sade.

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Quadro 8. Unidades Ambulatoriais por Tipo de Unidade na Regio Metropolitana I Baixada Fluminense.

Unidades Ambulatoriais por TipoNvel de Governo

Estado Belford Roxo Total Met. I BF

Posto de Sade 350 - 57

Centro de Sade 685 22 78

Policlnica 330 12 96

Ambulatrio em Hospital Geral 146 - 12

Clnica Especializada 200 3 42

Pronto-Socorro 53 1 3

Outras Unidades 1.377 17 268

Total 3.141 55 556

Fonte: CIDE, 2002.

4.2 O PROGRAMA SADE DA FAMLIA7

A Estratgia de Sade da Famlia denominao utilizada atualmente pelo Ministrio da Sade tem sua origem em 1997 quando, a partir de experincias locais julgadas bem-sucedidas, como, por exemplo, Niteri, iniciou-se, na esfera federal, o Programa Sade da Famlia.

O PSF tem por objetivo: Prestar um atendimento de qualidade, integral e humano em unidades bsicas municipais,

garantindo o acesso assistncia e preveno em todo o sistema de sade, de forma a satisfazer as necessidades de todos os cidados.

Reorganizar a prtica assistencial em novas bases e critrios: ateno centrada na famlia, entendida e percebida a partir de seu ambiente fsico e social.

Garantir eqidade no acesso ateno em sade, de forma a satisfazer as necessidades de todos os cidados do municpio, avanando na superao das desigualdades (http://www.saude.rj.gov.br).

Para tal, o PSF desenvolvido em microreas com abrangncia definida, devendo acompa-nhar de 600 a 1.000 famlias, com limite mximo de 4.500 pessoas por equipe. Cada equipe deve ser capacitada para:

conhecer a realidade das famlias pelas quais responsvel, por meio de cadastramento e diagnstico de suas caractersticas sociais, demogrficas e epidemiolgicas;

identificar os principais problemas de sade e situaes de risco aos quais a populao que ela atende est exposta;

elaborar, com participao da comunidade, um plano local para enfrentar os determi-nantes do processo sade/doena;

prestar assistncia integral, respondendo de forma contnua e racionalizada demanda, organizada ou espontnea, na Unidade de Sade da Famlia, na comunidade, no do-miclio e no acompanhamento ao atendimento nos servios de referncia ambulatorial ou hospitalar;

7 Devido ao limite de espao e pelo uso disseminado passaremos a utilizar a sigla PSF.

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desenvolver aes educativas e intersetoriais para enfrentar os problemas de sade identificados (http:www.saude.rj.gov.br/).

As equipes so compostas pelos seguintes profissionais:Mdico atende a todos os integrantes da famlia com aes preventivas e de promo-

o da qualidade de vida.Enfermeiro realiza consultas e assiste s pessoas que necessitam dos cuidados de

enfermagem. Alm disso, supervisiona os agentes comunitrios de sade e o auxiliar de enfermagem.

Auxiliar de enfermagem realiza procedimentos de enfermagem na unidade bsica de sade, no domiclio e executa aes de orientao sanitria.

Agente Comunitrio de Sade a ligao entre as famlias e o servio de sade, a freqncia de seus servios de, ao menos, uma vez por ms. Realiza tambm o mapea-mento de cada rea, o cadastramento das famlias e estimula a comunidade (http://www.saude.gov.br).

O PSF hoje um programa disseminado em diferentes partes do Pas. No Estado do Rio de Janeiro, o programa existe em 90 municpios e h 1.835 equipes do PSF. Atualmente, o Municpio de Belford Roxo conta com 16 equipes de PSF e quatro PACS. Ao total, so 260 agentes comunitrios; quatro enfermeiros no PACS; 16 mdicos no PSF e 16 auxiliares de enfermagem. O total de famlias cadastradas 24.413, o que corresponde a 15,37% da cobertura.

4.3 AGENTES COMUNITRIOS DE SADE

Antes de se falar na dinmica da capacitao realizada e dos resultados identificados, cabe uma reflexo sobre o agente comunitrio de sade. Este tem origem, em nvel nacional, a partir de 1991, quando o ministro da Sade comeou a implementar o Programa de Agentes Comunitrios de Sade. Em 1994, o Ministrio da Sade iniciou a implementao do Programa Sade da Famlia, onde, conforme citado, o agente comunitrio de sade integra a equipe.

Em virtude do estmulo do Ministrio da Sade para a implantao do PSF/PACS, houve durante a dcada de 90, um aumento progressivo dos agentes comunitrios de sade nas diferentes partes do Pas, o que tambm est ocorrendo atualmente. Tal qual todos os integrantes do PSF, este contratado pelo gestor municipal e h atualmente um perfil diversificado de agentes, de remunerao, de tipo de contratao, de capa-citaes vividas, etc.

Trabalham atualmente no SUS 206 mil agentes comunitrios de sade. Numa amos-tragem, com 172 mil ACS, foi identificado que estes so eminentemente jovens (67% tem at 34 anos), com diferentes nveis de escolaridade e que um pblico na sua maioria feminino, j que 140 mil so mulheres (http: //portal.saude.gov.br/saude).

Se por um lado h uma fluidez sobre o perfil do ACS, por outro esse trabalhador , desde 2002, regulamentado por lei. A Lei n. 10.507, de 10 de julho de 2002, cria a profisso de agente comunitrio de sade, onde afirma que essa se caracteriza pelo exerccio de atividade de preveno de doenas e promoo da sade, mediante aes domiciliares ou comunitrias, individuais ou coletivas, desenvolvidas em conformidade

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com as diretrizes do SUS e sob superviso local deste (BRASIL, 2002). A mesma lei assinala que os contratados a partir de sua promulgao devem ter Ensino Fundamental concludo, alm de residir na comunidade e haver concludo o curso de qualificao bsica para agentes comunitrios de sade.

Atualmente, o Ministrio da Sade, por meio do Departamento de Gesto da Edu-cao na Sade (Deges), da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES), tem anunciado como uma de suas prioridades a qualificao profissional b-sica dos agentes comunitrios de sade (http://portal.saude.gov.br). Sobre essa questo, identificam-se duas polmicas: uma que gira ainda em torno da necessidade, ou no, da regulamentao dessa profisso. E a outra que advm de parte dos municpios, pois o aumento da escolaridade implicaria em reajustes de salrios que geraria um aumento de gastos (LAPPIS, 2004).

Em geral, os agentes comunitrios de sade tm tido sobre o seu trabalho dois tipos de expectativas. Ora, ressalta-se um papel tcnico, de preveno de doenas e moni-toramento do quadro de sade/doena das famlias. E outro mais poltico, em que se destaca o seu papel potencial de organizao da comunidade. Difcil a existncia de experincia que articule esses dois plos. Ademais, uma outra questo no trabalhada o trato desses agentes com a poltica de assistncia social (SILVA; DALMASO, 2002).

Em que pese, Silva e Dalmaso (2002) apontarem que, em geral, o plo tcnico o que vem sendo privilegiado nas capacitaes e supervises tcnicas ao ACS, no se pode afirmar devido inexistncia de dados sobre o fato. H uma hiptese de que os agentes comunitrios de sade no tm sido habilitados para realizar o trabalho, em sua totalidade, que desenvolvem.

Enfim, os pontos acima sumariados refletem o quanto a questo dos agentes co-munitrios de sade polmica, mas o quanto esses sujeitos j fazem parte do atual cenrio da assistncia sade. Assim, se sua profissionalizao traz questes para a construo do Sistema nico de Sade (SUS), o seu ignorar no o caminho.

Priorizou-se na experincia desenvolvida em Belford Roxo um trabalho de capaci-tao com o tratado denominado plo poltico, j que o Projeto da Uerj foi procurado pela coordenao do PSF de Belford Roxo devido a sua experincia, de pesquisa e de extenso, na rea do controle social na sade na Regio Metropolitana do Rio de Janeiro.

, pois, com a preocupao de construo do SUS entendido enquanto estratgia do movimento de Reforma Sanitria Brasileira que o Projeto da Uerj considerou estratgico o trabalho desenvolvido em Belford Roxo, j que acredita que por meio do trato investigativo da realidade que se pode identificar alternativas, que, no caso, passa pela concepo de entender a sade da famlia como uma estratgia e inserida no modelo assistencial do SUS.

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4.4 DINMICA DA CAPACITAO8

O planejamento das oficinas deu-se previamente nas reunies da equipe do Projeto Polticas Pblicas de Sade da Uerj, cabendo revelar que a partir da experincia da primeira oficina foi-se avaliando e aperfeioando a dinmica de capacitao9 para as oficinas seguintes.

A dinmica da oficina foi a seguinte: primeiro era apresentado aos agentes de sade para a equipe do Projeto e o objetivo do curso e da oficina, logo depois, era exibido um vdeo intitulado A Trajetria da Poltica de Sade no Brasil, com a durao de 40 minutos. O vdeo remonta a histria da poltica de sade no Brasil desde o incio sculo XX at 1990, mostrando suas evolues e retrocessos.

Aps a exibio, o plenrio era dividido em dois grupos para que dentro dos grupos pudessem ser discutidos, a partir do vdeo, a realidade de sade da localidade, ou seja, relacionar o nacional com o local. Antes dessa discusso, era feita uma dinmica de apresentao com o objetivo de uma maior integrao entre os sujeitos, a fim de que-brar as inibies iniciais. Aps a dinmica eram destacadas as particularidades de cada sujeito e a totalidade que fundamenta a existncia do grupo, expressa nos objetivos comuns elencados.

Retomava-se o vdeo para que pudessem ser esclarecidas as dvidas e para avaliar os avanos e retrocessos da poltica de sade, nunca perdendo de vista a realidade local. Houve a compreenso de que o atual quadro de sade tambm reflexo da trajetria da poltica de sade no Brasil, onde se privilegiou o setor privado em detrimento do setor pblico, principalmente de 1964 a 1974.

Cada grupo foi subdividido em trs subgrupos, para assim elencarem os principais problemas de sade do municpio. A metodologia de dividir em grupos e subgrupos para se debater sobre a realidade de sade bastante interessante, j que muitas vezes as pessoas se sentem envergonhadas em falar para um grande pblico e, nos pequenos espaos, j se sentem mais vontade. Outro fator importante de se destacar que nos pequenos espaos as pessoas tm mais oportunidade de expor suas idias e esclarecer suas dvidas, numa troca coletiva de informaes.

Quando as pessoas esto reunidas em grupo expem todas as suas angstias e anseios ao serem indagadas sobre uma certa realidade, nesse caso, a realidade de sade de Bel-ford Roxo. Devemos ter cuidado para que essa experincia coletiva no seja apenas um espao de alvio de tenses e que tambm no seja reproduzida uma relao autoritria, em que os tcnicos, que ali representam uma autoridade, sejam concebidos como os detentores do saber. Mesmo que no tenhamos a inteno de sermos autoritrios, no estamos imunes a essa atitude (VASCONCELOS, 1997). fundamental, ento, que avaliemos nossa prtica para que possamos identificar nossos erros e acertos, propondo novas alternativas e estratgias.

Aps a discusso nos subgrupos, era feito um pequeno debate sobre os problemas, eleitos no debate, que afetam a sade. Nos grupos tambm eram escolhidos de dois a trs relatores para a socializao do resultado do grupo como um todo na plenria final.8 Este item e o seguinte tiveram como base os relatrios de atividades das estagirias: Daniele Brandt, Elaine Pelaez, Renata Moraes, Rose

Pedreira e Silvia Ladeira.9 Ressaltamos que o roteiro programado no preestabelecido e acabado, um instrumento que pode ser alterado, tendo em vista

dinmica da realidade.

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J na plenria final, eram explanados os principais problemas de sade e, a partir do que era exposto, a equipe do Projeto procurava problematiz-los e introduzir a discus-so do controle social. Os principais problemas de sade identificados pelos agentes comunitrios de sade foram:

Quadro 9. Principais Problemas que Interferem na Sade.

Principais Problemas que Interferem na Sade Freqncia Absoluta Freqncia Relativa

Problemas de Organizao da Rede de Sade do Municpio 18 30,5%

Falta de Recursos Materiais (Permanente e de Consumo 15 25,5%

Insuficincia de Recursos Humanos 7 12%

Problema de Saneamento Bsico e de Melhores Condies de Vida

7 12%

Falta de Unidades de Sade 5 8,5%

Pequeno Controle Social (Cultura Clientelista) 5 8,5%

Falta de Capacitao da Equipe do PSF 2 3%

Total 59 100%

4.5 REFLEXES SOBRE OS PROBLEMAS DE SADE IDENTIFICADOS

A partir dos problemas identificados, importante fazer algumas consideraes. Res-salta-se que os problemas que interferem na sade explicitados pelos agentes no so especficos do municpio, mas tm relao com as principais questes vivenciadas pelo PSF na Baixada Fluminense, como tambm, no Estado do Rio de Janeiro.

Os agentes comunitrios de sade identificam que os problemas relacionados orga-nizao dos servios, tais como: falta de atendimento, dificuldade para a marcao de consultas, m administrao e falta de parcerias com outras unidades; interferem na sade e em seus respectivos trabalhos, j que no Projeto do Ministrio da Sade a Estratgia de Sade da Famlia pretende ser a porta de entrada dos usurios no Sistema nico de Sade. Alm disso, em seus contatos com os usurios percebem que h muitos casos de hansenase, tuberculose, meningite e aids, o que demonstra a falta de programas de preveno.

Outro ponto bastante salientado nos grupos foi a falta de recursos materiais e humanos resultante do pouco financiamento na rea da Sade. Os agentes comunitrios quei-xam-se bastante da falta de medicamentos, da dificuldade em conseguir ambulncias, da precariedade nas unidades de sade, da falta at de recursos materiais mais simples, como formulrios e bicicletas. J em relao aos recursos humanos, os agentes comuni-trios de sade queixam-se da falta de mdicos especialistas e da falta de profissionais concursados.

Ao citar a falta de saneamento bsico como um dos principais problemas, podemos perceber que os agentes comunitrios de sade possuem uma viso mais ampla da sa-de, no a entendendo como ausncia de doenas, mas considerando a diversidade de fatores que nela interferem, como as questes de: saneamento bsico, moradia, emprego,

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abastecimento de gua, educao, lazer, coleta de lixo, etc., embora no tenham plena conscincia dessa concepo ampla da sade como resultante da luta do movimento de Reforma Sanitria.

Os agentes comunitrios de sade tambm questionam o descompromisso dos su-cessivos governos com a sade pblica, fazendo com que a sade preventiva fique mngua. Cabe revelar que, alm disso, os agentes de sade levantam outras questes, como, por exemplo, atitudes clientelistas, indicao para ocupar cargos pblicos, au-toritarismo, precarizao do trabalho, desempenho de um papel que no seu e medo de perder o emprego.

Embora estejamos num regime democrtico, ainda h muitos casos de clientelismo, nepotismo e autor

saúde da família panorama, avaliação e desafios

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