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SAÚDE PERINATAL
Prof. Dr. Ricardo Gurgel
Mestrando: Antônio Roberto de O. Ramalho
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
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JOURNAL OF INTENSIVE CARE MEDICINE
FETAL SURGERY
Shaun M. Kunisaki, MD, Msc, and Russel W. Jennings, MDDepartment of Surgery, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School (SMK); and Advanced Fetal Care Center, Children’s Hospital Boston, and Harvard Medical School (RWJ)
Vol 23, Number 1, January/February 2008 p. 33-51
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FETAL SURGERY
• OBJETIVO GERAL
- Dar ao especialista neonatologista uma visão ampla e geral das intervenções cirúrgicas fetais atuais.
• OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Discutir o processo avaliativo pré-natal e as técnicas cirúrgicas utilizadas na cirurgia fetal.
- Analisar a eficácia de técnicas já bem estabelecidas assim como de outras experimentais que estão sendo realizadas.
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FETAL SURGERY
• INTRODUÇÃO
- Surgimento da medicina fetal (últimos 25 anos) Antes: período pós-natal precoce Hoje: intra-útero
- Diagnóstico precoce associado a tratamento precoce intra-útero x segurança materna
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FETAL SURGERY
• INTRODUÇÃO
- Primeira cirurgia fetal com sucesso (1963) Liley (perinatologista da Nova Zelândia)
- Avanços: US de alta resolução com Doppler e RM
- Importância do radiologista pediátrico no diagnóstico acurado precoce de anomalias fetais.
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CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO FETAL
- Anomalias fetais graves associadas
- Gravidez com mais de um feto (exceto STTT,TRAP)
- Placenta prévia
- “Incompetent cervix”
- Co-morbidades importantes
- Suporte inadequado
- Condição de acompanhamento médico a posteriori
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CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO FETAL
- Anomalias fetais em que a intervenção intra-útero ofereça risco-benefício favorável
- Cariótipo fetal normal
- Idade materna a partir de 18 anos.
Obs: Nenhuma intervenção fetal é completa se não for feita uma pesquisa minuciosa de outras anomalias associadas àquela que está sendo alvo do tratamento.
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CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO FETAL
- Desordens fetais anormalidades de cariótipo
Importância da amniocentese diagnóstica
Ecocardiografia
- Importância de se conversar com a gestante
- Segurança da mãe permanece sendo prioridade no tratamento
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• TIPOS DE INTERVENÇÃO
CIRURGIA ABERTA
FETOSCOPIA
PERCUTÂNEA
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• CIRURGIA ABERTA
- Dr. Lorimier e Harrison, cirurgiões pediátricos da
Universidade da California (anos 70/80)
- Anestesia geral
- Incisão transversa no abdômen materno
- Mapeamento da posição da placenta com US
- Incisão uterina (8-10cm) com preservação das
membranas amniocoriais
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• CIRURGIA ABERTA
- Analgesia (fentanil, IM) e bloqueio neuromuscular
(vecuronium, IM) fetal
- Ringer-lactato para manter distenção uterina
- Fechamento da histerotomia
- Uso de sulfato de magnésio e indometacina
- Transferência do centro cirúrgico para ala obstétrica
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• CIRURGIA ABERTA
- Tocodinamômetro (força de contração uterina)
- Ecocardiogramas fetais diários
- Repouso materno
- Parto prematuro ocorre na maioria das vezes (intervalo
de 5 a 12 semanas)
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• FETOSCOPIA TRANSABDOMINAL
- Início dos anos 70
- Diagnóstico de doenças genéticas como
hemoglobinopatias, mielomeningocele e distrofias
musculares
- Acesso à cavidade amniótica com visualização externa
do feto e possibilidade de algumas cirurgias corretivas - Importância da US de alta resolução
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FETAL SURGERY
• FETOSCOPIA TRANSABDOMINAL
- Pré-operatório semelhante ao da cirurgia aberta - Anestesia regional ou geral - Vantagens em relação a anterior: x Menos trauma a cavidade abdominal materna e útero x Menor irritabilidade uterina, necessidade de
tocolíticos e trabalho de parto prematuro x Preservação da homeostase fetal - Desvantagens x Dificuldades técnicas x limitação dos instrumentos
atuais
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• PERCUTÂNEA
- Frigoletto (início dos anos 80)
- Tratamento da hidrocefalia fetal
- Drenagem de espaço pleural e bexiga
- Intervenções neurológicas abandonadas
- Sedação materna (diazepan, morfina) e associação com
ultrassom
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FETAL SURGERY
• PERCUTÂNEA
- Bloqueio muscular fetal pode ser necessário
- Tocolíticos são usados no pós-operatório imediato
- Ultrassons semanais recomendados
- Menos invasivo, porém há riscos:
Amniorrexe prematura
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TRANSFUSÃO ENTRE GEMELARES
- Conexões vasculares anômalas em gêmeos univit.
- Desequilíbrio hemodinâmico (15%)
- Mortalidade de 80-90% se não-tratado
- Ultrassonografia (variação no peso e volume de
líq.amniótico)
- Hipovolemia no doador e hipervolemia no receptor
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TRANSFUSÃO ENTRE GEMELARES
- Mortalidade maior no receptor e sequelas (neuro) no
doador
- Tto até 26 semanas: Amnioredução seriada x
fotocoagulação a laser por fetoscopia
- Estudo randomizado na Europa com 140 pacientes
favorece fetoscopia
Sobrevivência de ao menos um gemelar (76%x56%)
Sequelas neurológicas em 6 meses (31%x52%)
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TWIN REVERSED ARTERIAL PERFUSION
- Complicação rara de gestações gemelares univitelínicas
(1%)
- Feto acardíaco e acefálico recebendo fluxo sanguíneo
do feto normal
- Sobrecarga cardíaca do feto normal (50-70%)
- Morte em 90% dos casos
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FETAL SURGERY
TWIN REVERSED ARTERIAL PERFUSION
- Tratamento atual: fetoscopia com oclusão do cordão
umbilical
- Índice de sobrevivência do feto normal: ≥ 80%
- Outras modalidades de tratamento não-recomendadas:
Remoção do feto doente por histerotomia
Infusão de substâncias tóxicas no cordão do feto
doente
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OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS
- Defeitos intrínsecos x extrínsecos compressivos
- Cirurgia aberta intrautero durante o parto com controle
da via aérea antes do clampeamento do cordão umbilical
(EXIT – ex utero intrapartum treatment)
- Evita hipoxia, injuria cerebral e morte
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TERATOMA SACROCOCCÍGEO
- Tumor germinativo benigno raro (incidência = 1/40.000)
- Associação com shunt arteriovenoso
- Teratomas sólidos costumam ser bem vascularizados
com consequente sobrecarga cardíaca
- Seguimento com ultrassom e ecocardiografia
- Geralmente bebes nascem a termo por cesariana
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TERATOMA SACROCOCCÍGEO
- Geralmente bebes nascem a termo por cesariana
- Intervenção em caso de hidropsia antes de 26 semanas
- Cirurgia aberta – melhores resultados
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OBSTRUÇÃO VESICAL
- Única condição genitourológica que pode ser tratada por
intervenção fetal.
- Válvula de uretra posterior, atresia uretral etc
- Sinais: aumento vesical, espessamento da parede,
hidroureter.
- Uropatia obstrutiva + oligohidrâmnio com função renal
preservada é indicação pela mortalidade perinatal
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FETAL SURGERY
OBSTRUÇÃO VESICAL
- Fetoscopia: descompressão do trato urinário e melhora
da hipoplasia pulmonar
- 1/3 ainda assim precisam de diálise
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INDICAÇÕES EXPERIMENTAIS
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FETAL SURGERY
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITA
- Incidência: 1/2500
- Interesse alto para intervenção fetal pela hipoplasia
pulmonar severa que está geralmente associada
- 50% sobrevivem após parto
- Estudos com modelos animais (Harrison et al)
- Tentativas em humanos (1989)
Cirurgia aberta = cuidados pós-natais
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FETAL SURGERY
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITA
- Principal promessa: Oclusão traqueal temporária
- Boston por Wilson et al
- Demonstrou primeiramente em animais
- Hoje: colocação de balão endoscopicamente e posterior
correção do defeito após nascimento
- Estudo de coorte em 2003 não mostrou diferença
significativa quando comparado ao tratamento agressivo
pós-natal (73% x 77%)
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FETAL SURGERY
MIELOMENINGOCELE
- Defeito no tubo neural presente em 1/1500
- Consequências: paraplegia, incontinência fecal ou
urinária, disfunção sexual, malformações esqueléticas
- Hidrocefalia associada
- Padrão: Cesariana eletiva a termo com fechamento do
defeito na medula espinhal no período pos-natal precoce
e reabilitação.
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FETAL SURGERY MIELOMENINGOCELE
- Fechamento do defeito intraútero?
- Estudos em animais foram promissores com melhorias
nas funções reguladas pelo SNC
- Inicialmente: laparotomia materna com fetoscopia (de
difícil realização e morbimortalidade alta)
- Desde 1997, histerotomia com fechamento do defeito
em múltiplas camadas (operating microscope)
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FETAL SURGERY
MIELOMENINGOCELE
- Resultados em humanos não tão bons quanto animais
Função neurológica distal ao defeito
Prematuridade
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FETAL SURGERY
ESTENOSE DE VALVA AÓRTICA
- Morbimortalidade elevada no nascimento por falência
cardíaca esquerda
- Atualmente: cirurgias de reconstrução seriadas
25% morrem após primeira cirurgia
- Alternativa: transplante cardíaco (dificuldades)
- Terapia emergente: valvoplastia aórtica intrautero
Minimizar ou até reverter grau de hipoplasia E
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FETAL SURGERY
ESTENOSE DE VALVA AÓRTICA
- Início em 1991 com resultados desapontadores (altos
índices de mortalidade)
- Laparotomia materna ou de forma percutânea
- Colocação de pequeno balão que insuflava e abria a
Valva
- Atualmente retomada do procedimento
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CONCLUSÃO
• Embora a grande maioria das patologias pré-natais sejam melhor conduzidas no período pós-natal, muitas delas são irreversíveis.
• Em alguns desses casos as terapias fetais têm algo a oferecer, tendo, porém, o parto prematuro como principal consequência negativa.
• O progresso científico nessa área associado com profissionais cada vez mais capacitados poderão minimizar os riscos maternos e reduzir os efeitos adversos das cirurgias fetais.
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Obrigado!