SBRT en Cáncer de Próstata

Dra. Judith Huerta Bahena Experiencia en CMN SXXI. México

EPIDEMIOLOGIA

Neoplasia maligna mas frecuente, mediana de edad al DX 70 años.

Primer lugar en hombres en México de tumores de reciente diagnostico, Globocan (14 217 casos)

México corresponde al 7% de todos las neoplasias malignas.

SOCIEDAD MEXICANA DE ONCOLOGÍA, A.C. GACETA DE ONCOLOGIA CANCER DE PROSTATA 2013

Avances teconológicos; «dose sculpture»

Actualmente

TRATAMIENTO POR GRUPOS DE RIESGO PSA, Gleason, etapa Bajo Intermedio Alto

Seattle/MSKCC APE < 10 ng/mL GS 2-6 T1-T2b

APE > 10 ng/mL GS 7 T2c

Mt. Sinai APE < 10 ng/mL GS 2-6 T1-T2a

APE 10.1-20 ng/mL GS 7 T2b

APE > 20 ng/mL GS 8-10 T2c

D'Amico APE < 10 ng/mL GS 2-6 T1-T2a

APE 10.1-20 ng/mL GS 7 T2b

APE > 20 ng/mL GS 8-10 T2c

Otros factores: El % de biopsias positivas > 50% . Invasión perineural Gleason 7 con patrón secundario: 3 + 4 vs 4 +3 Gleason 7 con patrón terciario Gleason 5 (>10%) Velocidad de incremento de PSA pre-tratamiento >2ng/ml por año

Evidencia

• Estudios aleatorizados han establecido que el escalamiento de dosis mejora control de CaP.

• Fraccionamiento convencional 8-9 semanas Tx. • La diferente sensibilidad de la próstata y los

órganos adyacentes a la RT permiten mejorar el control de CaP sin aumentar efectos secundarios al usar mayor dosis diaria.

• Tratamientos mas cortos tienen mayor conveniencia y menor costo.

Escalamiento de dosis

AUTOR N DOSIS(GY) FFBF p

MDACC(200) 151 78 73%(10ª) 0.004

150 70 50% (10 a)

PROG (2010) 195 79.2 83.3% (10ª) <0.001

196 70.2 67.6% (10ª)

NKI (2008) 333 78 54% (7ª) 0.04

331 68 47% (7 a )

MRC (2007) 422 74 71% (5 a) 0.0007

421 64 60% (5 a)

10-20% de beneficio en periodo libre de recaída bioquímica con un incremento de 8 a 10 Gy a la dosis total

Hipofraccionamiento estudios comparativos

Astro 2016

SBRT: ESCALAMIENTO DE DOSIS. HIPOFX INDICACIONES

MONOTERAPIA Pacientes con alta

probabilidad de enfermedad localizada;

Riesgo bajo e intermedio: T1c-T2a, PSA <=10, GS <=6 T2b or PSA 10-20 or GS7

ASOCIADA A RT EXTERNA Pacientes con alto riesgo

de enfermedad extraprostática;

Alto riesgo: GS 8+, o PSA >20, o

>T2B Riesgo de involucro ganglionar

>15% Lóbulo medio grande?? Alto riesgo involucro de VS

Ventajas teóricas Hipofraccionamiento

• Radiobiología de la próstata favorece hipofraccionamiento

• La SBRT permite escalamiento de dosis >100Gy (alfa/beta=2Gy)

• Tecnología en RT ofrece mejoras en la conformalidad y evita mayor volumen de estructuras críticas

• Estudios institucionales demuestran seguridad en dosis entre 35 y 37.25, escalamiento >45Gy toxicidad inaceptable

Hipofraccionamiento a/b para el Ca próstata bajo

Fowler et al. Roja 56(4):1093-1104

VENTAJAS DE LA RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA FRACCIONADA

DESPLAZAMIENTO DE LA PRÓSTATA: Interfracción e Intrafracción Mayo Clinic (Beltran, IJROBP 70(1), 289)

“intrafractional motion cannot be ignored and is a limiting factor on margin reduction.”- 5mm margin for motion recommended Aarhus University Hospital (Poulsen, Radiother and

Oncol 85(2):201) “Internal prostate motion… was the main contributor to residual set-up errors.”- 4mm recommended Calypso Results (Litzenberg IJROBP 63(2):S4, 2005):

6mm margin ant/post, 7mm cranial/caudal

TECNOLOGÍA CYBERKNIFE

Permite que los movimientos de la próstata observados durante la fracción puedan ser rastreados y corregidos dentro del rango de rastreo del Cyberknife. En promedio para asegurar una precisión submilimétrica se recomienda utilizar una captura de imágenes para el rastreo entre 40-60 segundos.

Xie et al, Intrafractional motion of the prostate during hypoxractionated radiotherapy. IJROBP 72(1):236, 2008

Real time tracking con Fiduciales 6D x-y-x y correcciones de yaw-pitch-roll

Análisis de 1100 pacientes tx con SBRT en 8 instituciones.

SBRT

precisión mecánica de los haces de 0.7mm y una precisión de calibración a lo largo de cada eje de 0.5mm

304 pacientes: 211 bajo riesgo, 81 intermedio y 12 alto.

No diferencias significativas

Toxicidad tardía de acuerdo a dosis

Morbilidad por grados

Síntomas urinarios

Calidad de vida,

Descenso del PSA, no diferencias en dosis o uso de BAT

Five-Year Outcomes from Multi-Center Trial of Stereotactic Body Radiotherapy for Low-and Intermediate-Risk Prostata Cancer

• 309 pacientes CaP histológicamente confirmado como Adenocarcinoma

• Bajo riesgo 172 (T1-T2a, Gleason 6, PSA <10 ng/ml)

• Riesgo intemedio 137 (T1c-T2b, Gleason=7 y PSA <10 ng/ml o Gleason 6 y PSA entre 10-20 ng/ml

• Dosis 40Gy en 5 fx, seguimiento 61 meses

Robert Meier, MD Astro 2016

Five-Year Outcomes from Multi-Center Trial of Stereotactic Body Radiotherapy for Low-and Intermediate-Risk Prostata Cancer

Robert Meier, MD Astro 2016

Series históricas FX convencional

SBRT EXPERIENCIA

SBRT EN EL HO CMNS XXI

Septiembre 2012: Inicio de Tx con Cyberknife Dosis 35-36.25 Gy en 5 FX (BED 198.3 vs

162.3 en tx convencional) Rastreo con fiduciales Tratamiento en una semana Precisión submilimétrica Volumen; próstata +- SV + 3-5 mm Fusión de imágenes TAC-RMN

FUSIÓN (BASADA EN FIDUCIALES)

PLANEACIÓN

ISODOSIS

DOSIMETRÍA

RESTRICCIONES ÓRGANO DOSIS

RECTO V36Gy < 1cc (1000mm^3)

VEJIGA V37Gy < 10cc (10,000mm^3)

BULBO PENE D50 < 29.5Gy

INTESTINO V30Gy < 1cc

URETRA D20 < 47Gy

TESTÍCULOS Sin haces y/o D50 <2Gy

CABEZAS FEMORALES <30Gy

Basado en los estudios RTOG 0321, 0126, y BQT HDR (Beaumont) calculados en 5 fracciones con un valor a/b ratio =3 para efectos tardíos.

Resultados: 238 casos tratados

• 180 casos evaluados

Característica Media Rango Número Porcentaje Edad 68.1 48-86

Uso BAT 106 59

RTUP previa 15 8.3

Riesgo bajo Intermedio Alto

34 19

93 52

45 29

Intervalo falla Bq 24 meses (7-51)

Características de los grupos de riesgo

Gleason

67>7

etapa

T1-T2aT2bT2c y >

PSA media 15.46 ng/ml rango (0.48-82.7)

Datos dosimétricos

Característica Media Rango Porcentaje Isodosis 85.4 77-93

CI 1.22 1.07-1.55

Cobertura 95.2

Dmax próstata recto Vejiga Bulbo

41.7Gy 37.5-43.1

37.8Gy 32.1-41.4

39.8Gy 18.3-44.4

23.6

0.17-30.6

Dosis 35Gy: 78 casos (43%), 36.25Gy: 100 casos (55.5%), 32.5Gy: 2 casos (1.5%)

Morbilidad

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Urinaria No. % Intestinal No. %

Grado 3Grado 2Grado 1

1.1%

Pacientes con falla

Paciente Edad BAT meses

Dosis TX

Riesgo IL falla meses

Sitio de falla

1 62 3 36.25 2 43 Bioquímica 2 73 36.25 2 31 Bioquímica 3 53 7 36.25 3 18 ósea 4 62 35 1* 14 Bioquímica 5 67 18 36.25 3 30 Bioquímica 6 67 6 35 2 22 Bioquímica 7 67 36.25 2 22 Ganglionar

* T1c, PSA inicial 4.8 y Gleason 3+3

SL Falla bioquímica

Intervalo Libre de Falla Bioquímica (meses)544842363024181260

Supe

rvive

ncia

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

FallaSupervivencia

96%

Media de PSA ng/ml

0

2

4

6

8

10

12

pretx 1 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 36

media PSAmonoterapia

ng/ml

0.61

Resultados del Hipofx extremo

• Objetivo primario mantener toxicidad GI y GU grado 3 </= 10%

• En pacientes con CaP bajo riesgo se espera

mejore el control bioquímico a 5 años (nadir +2) por arriba del control histórico esperado con RT externa del 93%

Adoptar el hipofraccionamiento para Ca Próstata?

• Precedente: CA Mama

Clarificación

Conclusiones

• Con una dosis adecuada, tecnología moderna, óptima dosimetría el escalamiento de dosis para el CaP (SBRT) es seguro con una tasa aceptable de complicaciones.

• Los resultados de SLF bioquímica a 5 años con SBRT son comparables a los datos históricos.

• La SBRT es una opción adecuada para el CaP de riesgo bajo e intermedio y puede ser preferible a otras opciones terapeúticas.

GRACIAS