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S.C. GASTROENTEROLOGIA ROVIGO

C.G.

• 47 anni ex tossicodipendente, abuso di alcol (2 l vino)

• Dolore addominale a barra violento da 8 ore• Al PS:

Diagnosi di malattia

C.G.

• 47 anni ex tossicodipendente, abuso di alcol (2 l vino)

• Dolore addominale a barra violento da 8 ore• Al PS:

• GB 14500• PCR 4.5 mg/dl• ALT 42 UI/ml

• Creatinina 0.90 mg/dl• Glicemia 110 mg/dl• Amilasemia 589 U/l

Enzimi sierici nella pancreatite acuta

Determinazione della gravità di malattia

Mortalità nella pancreatite acutaProinf-AISP

0.4 %

Uomo G., Dig Liv Dis, 2007

19.2 %

LIEVE SEVERA

Enzimi sierici nella diagnosi di gravità della pancreatite acuta

Gravità della PA

MOFComplicazioni locali

necrosipseudocisti

ascesso

Atlanta Symposium, 1992

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

numero di organi

Mor

talit

à%

Heath,1995

MOF

1 2 3 4

Gravità della PA

2 fasiIa settimana: definita da OF persistente/morteDopo la Ia settimana: definita da OF persistente, morte o complicazioni che prolungano l’ospedalizzazione

Atlanta Symposium, 1992

Necrosi pancreatica

< 30% FORMA CLINICAMENTE LIEVE

> 50% associata a COMPLICANZE SISTEMICHE: (MOF) 5% dei pazienti con PA

prima e seconda settimana di malattia

ES

TE

NS

ION

EE

ST

EN

SIO

NE

Sistema APACHE II

Param. fisiologici 44 33 22 11 00 11 22 33 44

Temp. rettale (°C) >41 39-40.9 - 38.5-38.9 36.0-38.4 34.0-35.9 32.0-33.9 30.0-31.9 <29.9

PAO (mmHg) >160 130-150 110-129 - 70-109 - 50-69 - <49

FC (bpm) >180 140-179 110-139 - 70-109 - 55-69 40-54 <39

FR (atti/min) >50 35-49 - 25-34 12-24 10-11 6-9 - <5

OssigenazioneFiO2 >50%FiO2 <50%

66.5 46.6-66.4 26.6-46.4 - ->9.3 8.1-9.3 - 7.3-8.0 <7.3

pH arterioso >7.7 7.6-7.9 - 7.50-7.59 7.33-7.49 - 7.25-7.32 7.15-7.24 <7.15

Sodio (mmol/l) >180 160-179 155-159 150-154 130-149 - 120-129 111-119 <110

Potassio (mmol/l) >7.0 6.0-6.9 - 5.5-5.9 3.5-5.4 3.0-3.4 2.5-2.9 - <2.5

Creatinina (mmol/l) >300 171-299 - 121-170 50-120 - <50 - -

Ht (%) >60 - 50-59.9 46-46.9 30-45.9 - 20-29.9 - <20

GB (x10.9/l) >40 - 20-39.9 15-19.9 3-14.9 - 1-2.9 - <1

Pancreatite acuta diagnosi di gravità

INGRESSO

• età > 55 anni• GB > 16.000• Glicemia > 200

mg/dl• LDH > 350• AST > 250

ENTRO 48h

• Caduta Ht > 10%• Aumento BUN > 5 mg/dl• Calcemia < 8 mg/dl• Po2 < 60 mm/Hg• Deficit di basi > 4 mEq/l• Sequestro fluidi > 6 l

Valutazione della gravità di malattia all’ingresso e < 24 ore

• SIRS• Insufficienza d’organo• Punteggi clinici

Ranson, Apache II,altri• Singoli test di laboratorio

PCR, Ht, BUN,Creatinina,glicemia• TAC

Banks P, DDW 2010

SIRS

Definita da 2 o > dei seguenti criteri

• >90 bc/min• > 20 rpm o pCO2 < 32 mmHg• Temp rettale < 36o o > 38o C

• GB < 4000 o > 12000

SIRS

• 252 pazienti ricoverati• SIRS in Ia giornata

62% dei pz85% dei pz con OF

100% dei pz con NP e morte• Pz con 4 criteri in Ia giornata

OF persistente 22%Necrosi pancreatica 17%

Mortalità 12%

Singh VK, Clin Gastro & Hep 2009

BUN e mortalità

Wu BU, Gastro 2009

Determinazione della gravità di malattiavalutazione CT

CT precoce:• Causa di estensione necrosi?

scatenamento IRA ?• Valutazione errata dell’estensione della necrosi (che si estrinseca circa 4 gg dopo

l’insorgenza dei sintomi) ?• Impatto sulla gestione del paziente?

Determinazione della gravità di malattiavalutazione CT

CT nella pancreatite acuta

Follow-up CT nella pancreatite acuta

• Nelle forme lievi e in caso di Baltahazar 0-2 solo in caso di cambiamenti del quadro clinico o se si sospettano complicanze

• In pazienti con score 3-10 solo se deterioramento clinico o mancato miglioramento

• Comunque prima della dimissione per evidenziare complicanze asintomatiche ?

Diagnosi eziologica

Pancreatite acuta perché cercare la causa ?

se la causa non è individuata:

• le condizioni cliniche del paziente possono deteriorarsi

• la pancreatite diventa ricorrente (20-50% dei casi) con possibilità di episodi severi

• può svilupparsi pancreatite cronica• la causa può essere una malattia grave

Pancreatite acuta: eziologia

Cause della pancreatite acutaPro-Inf AISP

Uomo G., Dig Liv Dis, 2007

biliare alcolidiopatichealtro

69.2%

17.1%

7.1%

6.6%

Pancreatite acuta:eziologia

Pancreatite acuta idiopatica

Laboratorio:• Amilasi elevata (> 5 X > prob. biliare)

• LFT (ALT > 3 X biliare al 95%) (BT >40 µmol/l biliare all’80%)

Pancreatite acuta:eziologia

Pseudocisti pancreatiche

Lerch M, 2009

La terapia medica influenza il corso della pancreatite acuta severa?

• idratazione intensiva (Ht>47%, sequestro liquidi >6 l =prognosi peggiore)

• correzione alterazioni idroelettrolitiche• correzione alterazioni metaboliche• farmaci specifici ?• nutrizione (enterale, parenterale) ?• antibiotici per prevenire le complicanze

infettive locali e sistemiche?

Vi sono farmaci che influenzano il decorso della pancreatite acuta ?

Evidenza efficacia farmaci basata su:

• Trials randomizzati, controllati con elevato numero di pazienti

• metanalisi• end points chiari (mortalità, MOF,

complicanze)

Octreotide nella Pancreatite acuta

• RCT (multicentrico, doppio cieco)• 302 pazienti da 32 ospedali• PA moderata severa• Placebo, Octreotide100 µg x 3, 200 µg x 3

per 7 gg• Non differenze su mortalità, complicanze,

necessità di chirurgia e durata ricovero

Uhl W, Gut 1999

Trattamento PA basato su criteri EBM

• Valutazione di aprotinina, gabesato mesilato, octreotide, lexipafant

• Pubblicazioni Medline, Cochrane• Metodologia EBM di Sackett• Metanalisi con modello random-effects

Heinrich S, Ann Surg 2006

Metanalisi Octreotide nella Pancreatite acuta

Heinrich, Ann Surg 2006

Sepsi%

Compl%

Chirurgia%

Mort%

OCTR 21.1 63 16.3 17.7

PLAC 28.7 71 23.3 20.6

p: ns ns ns ns

GM nella Pancreatite acuta

• RCT (multicentrico, doppio cieco)• 223 pazienti da 29 ospedali• PA moderata severa• Placebo, Gabesato mesilato 4 g per 7 gg• Non differenze su mortalità e complicanze

Buchler M, Gastroenterology 1993

Antiproteasi in pa: mortalità

Seta T, Eur J Gastro Hepatol 2006

Metanalisi GM nella Pancreatite acuta

Heinrich, Ann Surg 2006

NecessitàChirurgia %

Mortalità%

GABESATO 22.7 14.2

PLACEBO 26.9 17.9

p: ns ns

Profilassi antibiotica


Profilassi antibioticamortalità

Bai Y, Amer J Gastro 2008

Profilassi antibioticaincidenza necrosi infetta

Bai Y, Amer J Gastro 2008


Petrov MS, AJG 2008


• Nessuna raccomandazione valida per tutti i pazienti

• Se usata , ristretta ai pz con necrosi >30%• Continuata non più di 14 gg• Preferibili Imipenem/meropenem

AGA Institute, Gastroenterol 2007

La nutrizione influenza il decorso della pancreatite acuta ?

NP vs Non nutrizionemortalità

Petrov MS, APT 2008

NP vs Non nutrizioneinfezioni

Petrov MS, APT 2008

NE vs NPcomplicanze infettive

Petrov MS, APT 2008

NE vs NPmortalità

Petrov MS, APT 2008

Terapia medicaPancreatite acuta

Terapia di supporto si!

Farmaci specifici no

Antibiotici preventivi si ?

Nutrizione enterale si

Pancreatite acuta biliareERCP

Complicanze % Mortalità %

ERCP Tx conservativo


Neoptolemos 1988

24 61 4 18

Fan1993

16 62 5 25

Pancreatite acuta biliareERCP

Complicanze % Mortalità %



Folsch 1997

46 51 8 3.5

Oria2007

21 18 6 2

Metanalisi ERCP in PA grave

Petrov MS, Ann Surg 2008

Trattamento litiasi biliareERCP


UK guidelines on AP, Gut 2005

CT nella pancreatite acuta

Diagnosi di gravita’ della pancreatite acuta

• Severa se• MOF

• Ranson 3 o + / APACHE II 8 o +• PCR > 150mg/l

• Necrosi CT

s.c. gastroenterologia rovigo - socmedchirvic.it acuta definizione e iter... · necessità di...

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