SCA con elevación ST

Clínica: Dolor → Opresivo

Retroesternal ≥30 minutosc/s irradiación a cuello y brazo izq. ANGOR TÍPICODesencadenado x esfuerzo o emoción si no cumple criterios = ATÍPICO

Aliviado x reposo o NTG Acompañado de : diaforesis

náuseasvómitossensación de muerte

Síntomas atípicos → > ƒ DM, AM y mujeres.Poco ƒ→ Asintomático.

Diagnostico: Clínico + ECG → Ambos bastan para iniciar tto.

A. ECG:- T hiperaguda (signo más precoz de isquemia)- Supradesnivel ST en derivadas contiguas (de convexidad superior)

>1mm excepto v1-2-3 → >2mm

- BCRI reciente- Onda Q patológica (signo de necrosis, aparición 12h después)

B. Confirmación diagnóstica: a. Marcadores de daño miocárdico (curva enzimática)

CKMB→ cuantifica masa miocárdica infartadaTroponina → Pronóstico

b. Ecocardiograma

C. Estratificación de riesgo → indica riesgo de mortalidad a 30d s/tto- Killip I: Normal- Killip II: Congestión pulmonar- Killip III: EPA- Killip IV: Shock cardiogénico

*Dg. Diferencial supra ST: - Pericarditis- Hiperkalemia- Aneurisma ventricular- Espasmo esofágico- Repolarización precoz- Sd. de Brugada

Complicaciones:A. Eléctricas: - Bradiarritmias (mas común en IAM pared inferior)- Extrasístole ventricular → tardías y polimorfas → c/riesgo de malignizarse a TV o FV

Tto → lidocaína en bolo Prevención → β bloqueadores

- TV → HDE → cardioversión farmacológica con lidocaína o amiodarona HDI → cardioversión eléctrica

- FV → tto precoz c/ desfibrilación eléctricaaparición tardía → mal pronóstico

B. Mecánicas: - Rotura de pared libre → taponamiento- Rotura del tabique interventricular → IC- Rotura Mm. papilar → EPA- IM aguda → insuf card ag??? → Disnea, EPA- Seudoaneurisma/aneurisma ventricular → elevación ST persistente, doble impulso apical.

Manejo SCA c/supra ST1. Hospitalización en unidad coronaria/UPC2. Reposo 3. Régimen cero4. Oxigeno con mascarilla para saturar ≥90%5. Monitorización SV con control ECG6. Hidratación con SF7. Analgesia: Morfina 2 a 4mg ev. Contraindicaciones: Hipotensión, IAM VD8. Terapia antitrombótica: AAS, comp. no recubiertos, 250 a 500mg, a masticar x 1 vez.Clopidogrel→ disminuye tasa mortalidad a 30 días.9. β bloqueadores → disminuye consumo oxigeno, riesgo de arritmias y el riesgo de rotura cardiaca

Propanolol EV En bolo 1 mg c/ 15min (máximo 0.1mg/kg)Mantención para FC 60´aprox → 10 a 20mg c/8h.

Contraindicaciones: Bloqueo AV 2° y 3° gradoBradicardiaHipotensiónIC con congestión pulmonarHiperreactividad bronquial.

10. Nitroglicerina → disminuye la precarga, venodilatador coronario, analgésico, disminuye consumo oxigeno5 gamma/kg/min c/aumento progresivo → evaluar riesgo hipotensión. Administración por BIC mejora pronóstico Contraindicaciones: PAS <90 ó 30 del basal

FC <50 ó >100 lpmIAM VD

11. IECA → previene remodelación cardiaca y reduce mortalidad, sobre todo en FE <40%Iniciar con IECA vida media corta en bajas dosis.Contraindicaciones: Hipotensión

Creatinina >212. Terapia de reperfusión: trombolisis v/s angioplastia primaria.

Terapia de Reperfusión:Primeros 180 minutos → Trombolisis equivalente a Angioplastía para mortalidad o reducción área infartada. > 3h → Angioplastía mejor que Trombolisis para eventos mayores, muerte y reinfarto.

Contraindicación de fibrinolisis o alto riesgo de ACV → Trasladar a centro con posibilidad de hemodinamia.Angioplastía → < tasa de ACV que trombolisis.

a. Tromboliticos

1. Estreptoquinasa (SK) 1.5 millones en 250ml Sol. Fisiológica en 30 a 50' .

2. Alteplase (t-PA) 15 mg en bolo- 0.75mg/kg a los 30' y 0.5mg/kg a los 60'- Dosis max 100mg

3. Reteplase (r-PA) - Dosis inicial 10u - Repetir a los 30´

4. Tenecteplase (TNK-tPA) Bolo único → 30mg si peso < 60kg

35mg si peso 60 a 70kg40mg si peso 70 a 80kg45 mg si peso 80 a 90kg50 mg si peso >90 Kg

Contraindicaciones de trombolisis:

Absolutas:- AVE hemorrágico, isquémico o

desconocido (4m previos)- Trauma o tumor SNC- Trauma o Cirugía mayor en últimas 3sem- HD en último mes- DA (?)- Alteraciones conocidas de la coagulación- Punciones en sitio no compresible

(biopsia hepática, punción lumbar)

Relativas:- Crisis isquémicas transitorias en últimos

6m- TACO- Embarazo o 1 semana postparto- HTA refractaria (PAS >189 o PAD

>110mmhg)- Insuficiencia hepática avanzada- Endocarditis infecciosa- Ulcera péptica activa

Criterios de éxito de trombolisis1. Disminución >50% del supradesnivel del ST2. Disminución significativa del dolor3. Peak enzimático precoz (antes de las 12 hrs)4. Inversión de la onda T en forma precoz (primeras 24 hrs).

Sospecha de fracaso de trombolisis:Dolor torácico persistente o No resolución del supra ST → Después de 45-60' de finalizada administración

Confirmación x angiografía → estenosis coronaria epicárdicas significativa y afectación del flujo, TIMI < 3

b. Angioplastia primaria (AP)

Ventajas:1) Obtención de reperfusión sin riesgo de hemorragia cerebral.2) Tasa más alta de reperfusión comparado con Tromboliticos (90 v/s 60%).3) Apertura más completa de la arteria relacionada con el infarto con menor estenosis residual.

Angioplastia de rescate: Angioplastia en una arteria coronaria que permanece ocluida a pesar de la terapia trombolitica.

A. Sospecha de fracaso de terapia trombolitica B. CoronariografíaC. Traslado a centro con unidad de hemodinamiaD. Angioplastia.

Cirugía de bypass aortocoronario (CBAC): 3% pac. requiere CABG en fase aguda Indicada en:

- Fracaso de la AP- Oclusión coronaria no tratable mediante AP- Disección del tronco de la coronaria izquierda - Síntomas persistentes tras la AP- Shock cardiogénico. - Para resolución de complicaciones mecánicas.

Evaluación previa al alta:

Prevención secundaria: