sca = continuum physiopathologique
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SCA = continuum physiopathologique. Constitution de la plaque d’athérome. Rupture de la plaque. Sujet Sujet Angor Sain Asymptomatique Stable Cholestérol CRP US - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
SCA = continuum physiopathologique
Sujet Sujet Angor
Sain Asymptomatique Stable
Cholestérol CRP US
Homocystéine
Constitution de la plaque d’athérome
Rupture de la plaque
Angor Infarctus
Instable
Troponine
(Myoglobine)SCA : Syndromes Coronariens aigus
IDM : nouvelle définition• Une nouvelle définition de l'infarctus a été
proposée en 2000 (conférence de consensus européenne et américaine).
• Elle est différente de la précédente (1981) car elle repose sur une définition biologique (ascension des marqueurs de l'infarctus - troponines /MB-CK). Cette définition est plus large car elle inclut non seulement les infarctus massifs (ST+) mais aussi des infarctus rudimentaires = sans onde Q, ou sans sus décalage du segment ST (ST-)
STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DES SCA : recommandations CIBC
Intérêt du dosage des troponines en dehors du SCA
L ’élévation des troponines reflète un dommage myocardique dont le mécanisme peut être non ischémique (= non lié à une occlusion coronaire).
•Cette élévation peut avoir un caractère pronostique (sepsis, embolie pulmonaire)
Principales causes d’augmentation des troponines cardiaques en dehors de SCA
Pathologies Mécanisme lésionnel facteur pronostique
Pathologies cardiaques MyocarditeAtteinte directe
inflammatoire+
Insuffisance cardiaque
Ischémie myocardique chronique,
accélération de l'apoptose
TachycardieDiminution des apports et
augmentation des besoins en O2
Atteinte toxique médicamenteuse Atteinte directe chimique
Contusion myocardiqueAtteinte directe
mécanique
Retentissement cardiaque Embolie pulmonaire
Atteinte directe mécanique
(distension brutale des cardiomyocytes)
+
HTAHypertrophie ventriculaire
gauche
Hémorragie méningée, AVC Activation neuroendocrine
Anémie sévère, Insuffisance
respiratoireDiminution des apports en
O2
Choc septique
Atteinte directe (médiateurs de l'inflammation), diminution des apports en O2,
augmentation des besoins en O2
+
Insuffisance rénale En fonction de la
cardiopathie sous-jacente
+ (TnT >TnI)
Troponines : notions théoriques et immunodosages
Les marqueurs au quotidien (4)
• Les TROPONINES I et T :
– Protéines régulatrices de la contraction myocardique
– Associées sous forme d ’un complexe I, T, C.
– Utilisation d ’Ac monoclonaux pour doser spécifiquement les formes cardiaques des troponines I et T (cTnI, et cTnT)
STRUCTURE DES TROPONINES (1)
TROPONINES = protéines constitutives des myofibrilles
STRUCTURE DES TROPONINES
• Complexe protéique : Troponine I, T et C.
• Les complexes de ces 3 formes (I, T, C) sont situés sur le filament fin au-dessus de la tropomyosine et des chaînes d ’actine
Troponine I : Rôle biologique et structure moléculaire
• La troponine I (TnI) est une protéine centrale de la contraction musculaire
• 3 isoformes de la TnI codés par 3 gènes différents :
– 2 isoformes musculaires squelettiques
– 1 isoforme cardiaque = cTnI spécifique du cœur avec 32 AA supplémentaires en N-term. Cette séquence ainsi que les 45% de non-similarité avec les autres isoformes ont permis la mise au point d’Ac monoclonaux hautement spécifiques
Hétérogénéité des formes circulantes de Troponine après IDM
cTnI cTnT
Formes libres + +++ Complexes I/C +++ 0
F. réduites et oxydées
+++ 0
Phosphorylation +++ 0
Stabilité Protéolyse de la forme libre
Forme libre stable
Implication des différentes formes de troponine I
• Diverses formes (libres, complexées, oxydées, phosphorylées) immuno-réactives.
• Ces formes sont différemment reconnues par les Ac des trousses de dosage (WU AHB, Clin Chem 1998): variabilité des résultats inter-méthodes
• Standardisation internationale en cours pour les dosages (Calibrant NIST pour les dernières trousses)
Quelles valeurs « seuil » pour l’interprétation des taux de Troponine (2)
Recommandations ESC/ACC 2000 (Eur
Heart J 2000;21:1502-13; Am J Cardiol 2000;36:959-69)
= 1seul seuil
Ex: seuil Architect Abbott
0.032 µg/L
Seuil au CV 10%
cTnI Négative cTnI Positive
Valeurs seuil
Limite de détection
Valeur seuil =99ème percentile d ’unepopulation de référence
Concentrationen troponine (µg/L)
Seuil théorique recommandations ESC/ACC
Valeur seuil CV 10%Seuil utilisé en pratique
0.012 µg/l
0.044 µg/L
0.009 µg/L
Ex :Technique Abbott sur ARCHITECT
Redéfinition de l’IDM et impact sur les seuils de positivité : exemple de la TnT cardiaque
0.01µg/L99ème percent
0.03 µg/L
CV 10%
0.1 µg/L
Seuil « AMI ROC »
Jusqu’en 1998 (Definition OMS)IDM
IDMSouffrance myocardique1999 recommandations NACB/IFCC
IDMA partir de 2000 (Définition ESC, ACC)
Utilisation pratique des marqueurs
• Jusqu’en 2000 : Associer 2 marqueurs: Myoglobine (précocité) +Tpn (cardiospécificité). Utilisation de 2 seuils (un pour le diagnostic des micronécroses, un pour le diagnostic d’infarctus)
• Depuis 2000 : prescrire uniquement un dosage de Tpn et répéter le test si négatif à l’admission. Un seul seuil = seuil de diagnostic d’infarctus suite à nouvelle définition de l’IDM.
Notre Immunodosage de cTnI :
•Technique sandwich microparticulaire en 2 étapes
•Seuil à 10% de CV = 0.032 µg/L (99ème percentile : 0.012 µg/L)
Et la Myoglobine ?
Indications : – Détection de ré-infarctus
– Suivi de reperfusion
– SCA : utilisation restreinte à des douleurs de moins de 4-5h, mais pas utilisée dans la stratification du risque. Donc en pratique si Myo + et Tpn-, on refera une Tpn qq heures après. La prise en charge du pt sera fonction du résultat de la Tpn.
Troponine négative et forte suspicion clinique d ’IDM. Quelle attitude adopter ?
• La suspicion clinique doit toujours primer sur les résultats des tests.
• Une TnI ou TnT négative peut correspondre – à une absence de lésions myocardiques– à un prélèvement réalisé trop tôt par rapport au
début réel de la nécrose
Troponines : Faux + et Faux - analytiques
•Eriksson 2003, Clin Chim Acta
Faux + liés aux Ac
Faux + non liés aux Ac
Faux négatifs
Ac hétérophiles
Coagulation incomplète
Hémolyse
Facteurs rhumatoides
Microparticules (Tubes SST)
Facteur interférant : AutoAc anti TpN
Autoanticorps Hémolyse
TROPONINES 2007
• Dosage unique troponine à l’admission insuffisant (dosage répété augmente sensibilité en cas SCA)
• Troponine initialement négative chez patient à risque peut être positive sur prélèvements ultérieurs+++
• La négativité initiale liée:
– timing prélèvement // début douleur– libération et cinétique marqueur – sensibilité du dosage.