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PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
SECRETARIA MUNICIPAL DE URBANISMO E LICENCIAMENTOCOORDENADORIA DE ATIVIDADE ESPECIAL E SEGURANÇA DO USO
FICHA DE INSCRIÇÃO DO CADASTRO DE MANUTENÇÃO DE SISTEMA DE SEGURANÇA --- ASSINATURA / CARIMBO
NÚMERO
N OME OU RAZÃO SOCIAL
FICAM =
DATA DE ENTREGA
CODLOG TIPO LOGR. NOME DO L OGRADOURO
COMPLEMENTO BAIRRO C EP.
.A. A.
Nº IMÓVEL
TEL. Nº DO CONTRIBUINTE (SQL)
USO EXCLUSIVO USO PREDOMINANTE USO MAIS RESTRITIVO CATEGORIA DE USO
ATIVIDADE INICIO ATIV.
ZON A DE USO ÁREA (M2) Nº PAV. ALTURA (M) QTDE BLOCOS DA EDIF.
(AUTO DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA (AVS) AU TO DE CONCLUSÃO AUTO DE REGULARIZAÇÃO, ALVARÁ DE CONSERVAÇÃO, CERTIFICADO D E CONCLUSÃO, CERTIFICADO DE MANUTENÇÃO, AUT O DE VISTORIA).
DOCUMENTO:---------------·
EMISSÃO __ / __ / ___ VALIDADE __ / __ / ___ ÁREA ___________________ M2
EMITIDO PARA PROC. N• __________________ _
DOCUMENTO: _________________ Nº ______________________ _
EMISSÃO __ / __ / ___ VALIDADE __ l __ ! ___ ÁREA ___________________ M2
EMITIDO PARA PROC. N• __________________ _
RECEITA MÍNIMA (ON-10) - DATA___/ __ / __ PROC. N2 ____________________ _
PROJ. DE SIST. DE SEGUA. - DATA ___ / ___ / ___ PROC. N• ____________________ _
DE CLARO Q UE AS INFORMAÇÕES ACIMA SÃO VER D ADEIRAS E QUE OS EQUIPAMENT OS ENC ONTRAM-SE
EM PE RFEITO E S T ADO D E FUNCIONAMENTO, RESP ONSABILIZANDO-ME P ELA MANUT ENÇÃO DOS MESMOS.
NOME
t---- Q UALI FI CAÇÃO ----------------------------------------1
O SÍNDICO D PROPRIETÁ RIO
DO C. DE IDENTIDAD E - RG
O LO CATÁ RIO D OU T R OS (CONF O RM E DO CU M. ANEXO)
ASSINATURA
OBSERVAÇÕES
1 - VERIFI CADA POR ENGENHEIROS E/OU TECNÓLOGOS DA MUNICIPALIDADE - CONTRU - A INVERDADE DAS INFORMAÇÕES ACIMA PRESTADAS, BEM COMO AQUELAS DO F ORMULÁRIO COMPACTO DESCRITO DO SIST EMA DE SEGURANÇA EXISTENTE QUE FAZ PAR TE INT EGRANTE DO PR ESENTE, O SIGNATÁRIO FICARÁ SUJEITO AS PENALIDADES PRE VISTAS NO ART. 298 DO CÓDIGO PENAL, E DEMAIS COMBINAÇÕES PREVISTAS PO R LEI, INCLUSIVE A INTERDIÇÃO DO LOCAL.
_________________O Portador deste Protocolo assinou a FICAM n2 na
Divisão Tec. de Adapt. a Acess e Seg. do Uso - SEGUR-2.
São Paulo, --�'---- '----
PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
SECRETARIA MUNICIPAL DE URBANISMO E LICENCIAMENTO
COORDENADORIA DE ATIVIDADE ESPECIAL E SEGURANÇA DO USO
COMPACTO DESCRITIVO DO SISTEMA DE SEGURANÇA EXISTENTE
DADOS DA EDIFICAÇÃO NOME OU RAZÃO SOCIAL
1 - EXTINTORES
N2 FICAM
DATA
--�'
BLOCO
OSIM 0NÃO ODE CARRETA
D co2
DOUTROS
D ESPUMA D H20 PRES. D PÓ QUÍMICO SECO
'---
OBS.: ______________________________________________ _
2 - ILUMINAÇÃO DE EMERGÊNCIA:
TIPO:
ALIMENTAÇÃO:
ACIONAMENTO:
BLOCOS AUTÔNOMO S:
0 BALIZAMENTO
C]BATERIA
C]MANUAL
C]SIM
C]SIM ONÃO
D ACLARAMENTO
0 GERADOR
C] AUTOMÁTICO
C]NÃO
OBS.: ______________________________________________ _
3 - ALARME E DETECTORES:
ALARME: OSIM
TIPO: D INTERFONE
C]NÃO
C]VISUAL
0 SETORIZADO
C]SONORO
O GERAL
DOUTROS
OBS.:. ______________________________________________ _
DETECTORES:
TIPO:
OSIM
O CHAMA
ONÃO
C]FUMAÇA
D SETORIZADO
0 TEMPERATURA
O GERAL
OBS.: ______________________________________________ _
4 - HIDRANTES C]SIM ONÃO MANGOTINHO
O IM ÓVEL SE BENEFICIA D A REDE PÚBLIC A DE HI D R A NTES
C]SIM
OSIM
ONÃO
0NÃO
OBS.: ______________________________________________ _
5 - INSTALAÇÕES FIXAS AUTOMÁTICAS DE SEGURANÇA
ACIONAMENTO:
TIPO:
0 AU TOMÁTICO
D CHUVEIRO AUTOMÁTICO
O PÓ QUÍMICO
OSIM ONÃO
C]MANUAL
D CORTINA D'ÁGUA
0 RESFRIAMENTO
oco2
DOUTROS
OBS.: ______________________________________________ _
6 - SINALIZAÇÃO C]SIM C]NÃO
C] EQUIPAMENTOS C] PLACAS DE PROIBIDO FUMAR 0 QUADRO DE LUZ/FORÇA D ROTAS DE FUGA O SAÍDAS
7 - ADAPTADO A DEFICIENTE: C]SIM C]NÃO
8 - EQUIPE DE COMBATE AO FOGO (BRIGADA): C]SIM ONÃO
N2 DE ELEMENTOS: _____________ _
9 - PARA RÁIOS: C]SIM
C] FARADAY 0 FRANKLIN
10 - PORTAS CORTA FOGO:
TIPOS:
C]NÃO
C]IÔNICO
ONÃO
0PCF60
DATA DO ÚLTIMO TREINAMENTO: ________ . ___ _
N2 DE DESCIDAS: ___________ _
OPCF90 C)PCF 120
SISTEMA DE FECHAMENTO:
C]SIM
C]CHAPEADO
C]MOLA 0 ACOPLADO AO ALARME 0 TERMO FUSÍVEL
OBS.: ______________________________________________ _
r -.,. 11 - M E IOS D E ESC A P E:
ESCADA INTERNA c:]SIM D NÃO
TIPOS : D ENCLAUS URADA C/ ANTECÃMERA D ENC LAUSURADA P ROTEGI DA D COMUM
ESCADA EXTERNA: C] SIM C]NÃO
TIPOS: D EN C LAUSURADA C/ ANTECÃMERA D ENCLAUSURADA PROTEG IDA c:JCOMUM
CORRIMÃO: C]SIM ONÃO
PASSARELA PARA PRÉDIO VIZINHO: O SIM C]NÃO
ÁREA DE EMERGÊNCIA NO TOPO DO EDIFÍCIO (COBERTURA) C]SIM O NÃO
PASSAGEM ENTRE PRÉDIOS GEMINADOS: C]SIM C]NÃ O
ÁREA DE REFÚGIO NO EDIFÍCIO: C]SIM ONÃ O
OBS.:
12 - APARELHOS DE TRANSPORTE VERTICAL E HORIZONTAL C]SIM C]NÃO
0 ELE.VADOR DE CARGA N º CHAPA:
0 ELEVADOR PASSAGEIRO N2 CHAPA:
0 ELEVADOR EMERGÊNCIA N" CHAPA:
D MONTADORA Nº CHAPA:
0 ESCADA ROLANTE N2 CHAPA:
OBS.:
" r "' 13 - ISOLAMENTO DE RISCO: C] S IM C] NÃO
SETORES DE INCÊNDIO: OSIM C]NÃO
ISOLAMENTO TÉRREO COM SUBSOLO: c:]SIM C]NÃO
OBS.:
" ~ -.,. 14 - ATESTADO DE VISTORIA DO CORPO DE BOMBEIROS (AVCB) c:]SIM c:]NÃ O
N º ÁREA --- : M2
EMISSÃO / / VALIDADE / /
" ,J
15 - INSTALAÇÃO DE EQUIPAMENTOS COMPLEMENTARES: "I
CALDEIRA: QUANTIDADE:
Nº REGISTRO DE SEGURANÇA NO ÓRGÃO COMPETENTE:
ÓRGÃO EMISSOR: EMITIDO : ____ __ ! -- ! ______
G.L.P.: c:]SIM c:]NÃO
r EQUIPAMENTOS QUANTIDADE Nº ALVARÁ DE INSTALAÇÃO "I
TANQUE DE COMBUSTÍVEUINFLAMÁVEL
"' BOMBA COM BUSTÍV EUINFLAMÁVEL
OBS.: ~
r16 - INSTALAÇÃO ELÉTRICA
CABINE PRIMÁRIA: C]SIM C]NÃO
OBS.: ,J
r 17 - ATESTADOS APRES ENTADOS: DATA DA EM ISSÃO
D ATESTADO DE FORMAÇÃO DE BRIGADA / /
D ATESTADO DAS INSTALAÇÕES ELÉTRICA S I _ _J
D ATESTADO DE CONCLUSÃO DE OBRAS I I
D ATESTADO DE ABRA NGÊNCIA OHMICA DO SIS- I I
TEMA DE PÁRA RA IOS
D ATESTADO DE INSTALAÇÃO DE GLP DE ACOR- I I
DO COM O DECRETO N 2 24714/87
D ATESTADO SOBRE O FUNCIONAMENTO DOS I I
EQUIPAMENTOS DE SEGURANÇA
D ATESTADO DE CONFORMIDADE DAS INSTALA- I I
ÇÕES DE GÁS COM PNB 107
,J