Scenario c blok 17

A woman attends a routine antenatal appointment. She is 37 years old and this is

her fourth pregnancy. She has three children, all spontaneous vaginal deliveries at

term. Her third child was born by vaginal delivery after induction of labour for

posterm and the delivery was complicated by a postpartum haemorrage (PPH)

requiring a 4 unit blood transfusion. Now her third children was 3 years old.

Based on ultrasound examination, she is now 32 weeks of gestation. She is

reffered by midwife to doctor (public health centre) with possibility of breech

presentation.

She complains of malaise and dizzy, Due to her economic condition, she admits

that during her pregnancy she only eats some food that she can afford to buy. She

feels generally tired and attributes this to caring for her children. She reports good

fetal movement (more than 10 per day).

You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case.

In the examination findings:

Height = 150 cm; Weight 45 kg; Blood pressure = 126/73 mmHg; Pulse = 92 x/m;

RR = 22 x/m

Palpebral conjunctival looked pale

Outer examination : hard parts are palpabled in the right side of mother’s

abdomen and small parts are palpable in the left side of mother’s abdomen

Haemoglobin 7.8 g/dL

Mean cell volume 68 fL

Mean corpuscular hemoglobin concentration28 g/dL

Serum iron level 32 µg/dL

Total iron binding capacity 510 mg/dL

White cell count 11.200/L

Platelets 237.000/L

Urinalysis Negative

Blood group A negative

No atypical antibodies detected

I. Klarifikasi istilah

a. PPH: Perdarahan yang terjadi setelah bayi lahir dengan pengeluaran darah

lebih dari 500cc

b. Posterm: Pemanjangan masa kehamilan lebih dari 42 minggu

c. Breech presentation: Bagian terbawah dari janin adalah bokong dengan

petunjuknya adalah sakrum

d. Induction of labour: kelahiran yang di bantu dengan tindakan atau obat

II. Identifikasi masalah

a. Seorang ibu 37 thn G4P3A0 dirujuk bidan ke dokter dengan kemungkinan

adanya kehamilan 32 minggu dengan presentasi bokong

b. Pergerakan janin normal(lebih dari 10 kali/hari)

c. Ibu mengeluh malaise dan pusing

d. Riwayat kehamilan sebelumnya :

- Ketiga anaknya lahir spontan dengan anak ketiga lahir dengan di

induksi karena post term dan memiliki komplikasi pendarahan setelah

melahirkan sehingga membutuhkan 4 kantong transfusi darah.

- Anak ketiganya sekarang berumur 3 tahun

e. Dia hanya makan seadanya karena kondisi ekonomi

f. Ibu merasa lelah sehingga berpengaruh dalam mengasuh ketiga anaknya

g. Pemeriksaan fisik

h. Pemeriksaan laboratorium

III. Analisis masalah

1. Bagaimana deskripsi janin dengan presentasi bokong?

Jawab :

Presentasi bokong ialah letak janin dengan bagain terendahnya adalah

bokong, kaki atau kombinasi keduanya. Klasifikasi presentasi bokong;

a. Presentasi bokong murni (frank breech) (60-70%). Pada

presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki

terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau

kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya

dapat diraba bokong.

b. Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech ) ( 5-

10%). Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong

dapat diraba kaki.

c. Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki

( incomplete or footling ) ( 10-30%). Pada presentasi bokong kaki

tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong,

sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki

bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.

- Footling breech salah satu atau kedua kaki dijumpai dulu,

dengan bokong pada posisi yang tinggi. Ini jarang tetapi relatif

umum pada janin premature.

- Kneeling breech janin dalam posisi lutut, dengan salah satu

atau kedua kaki ekstensi di pinggul dan fleksi di lutut. Ini

sangat jarang.

2. Apa penyebab janin mengalami persentasi bokong ?

Jawab :

Etiologi dari presentasi bokong tidak diketahui dengan pasti, tetapi ada

beberapa faktor resiko terjadinya presentasi bokong:

- Faktor ibu:

o Panggul sempit

o Multiparitas : ibu hamil dengan paritas tinggi mempunyai

risiko 1.454 kali lebih besar untuk mengalami anemia

dibanding yang paritas rendah

o Tumor jalan lahir

o Usia ibu : Penelitian juga menunjukkan hubungan usia ibu

dengan presentasi bokong. Proporsi sekitar 3,66 % pada

usia 35- 40 tahun dan akan meningkat menjadi 4,57 % pada

usia diatas 40 tahun

- Faktor janin/ alat pengiring:

o Janin kecil/ prematur

o Janin besar

o Hamil ganda

o Kelahiran (hidramnion, hidrosefalus/anensefalus

o Letak plasenta diatas/ dibawah (plasenta previa

- Faktor uterus

o Uterus yang lembek (grande multipara)

o Kelainan uterus (misal uterus bikornus)

Letak sungsang habitual mungkin disebabkan oleh:

- faktor turunan,

- kecendrungan individual.

3. Apa hubungan umur ibu dan kehamilan ke 4 dengan kondisi sekarang ?

Jawab :

ibu hamil dengan paritas tinggi mempunyai risiko 1.454 kali lebih

besar untuk mengalami anemia dibanding yang paritas rendah

( Djamilus dan Herlina, 2008), multipara juga merupakan factor

predisposisi terjadinya malpresentasi seperti adanya presentasi bokong

(Cunningham,2010). Penelitian juga menunjukkan hubungan usia ibu

dengan presentasi bokong. Proporsi sekitar 3,66 % pada usia 35- 40

tahun dan akan meningkat menjadi 4,57 % pada usia diatas 40 tahun

(Jolly dkk, 2000). Wintrobe (1987) menyatakan bahwa usia ibu dapat

mempengaruhi timbulnya anemia yaitu semakin rendah usia ibu hamil

(< 20 tahun) maka semakin rendah kadar hemoglobinnya. Muhilal et al

(1991) dalam penelitiannya menyatakan bahwa terdapat

kecenderungan semakin tua umur ibu hamil (dan > 35 tahun) maka

presentasi anemia semakin besar karena terjadi kemunduran dan

penurunan daya tahan tubuh serta timbulnya berbagai penyakit pada

usia ini.

4. Apa hubungan riwayat postterm dan PPH dengan kondisi sekarang ?

Jawab :

Ada hubungan antara kehamilan janin presentasi bokong dengan riwayat

PPH baik yang disebabkan oleh uterine rupture dan abnormal

placentation. Pada ruptur uterus menyebabkan placenta terplantasi tidak

pada tempat fisiologisnya sehingga membuat presentasi janin menjadi

breech presentation. Selain itu adanya riwayat PPH ditambah dengan

asupan ibu yang kurang (baik kualitas maupun kuantitas) akan

memperberat resiko adanya anemia.

5. Apa penyebab dari malaise,dizzy dan lelah yang dialami ibu ?

Jawab :

Malaise, dizzy, dan lelah yang dialami Ibu merupakan ciri dari anemia.

Hal ini didukung oleh hasil pemeriksaan lab yang menunjukan

penunurunan jumlah Hb, MCV, serum iron, dan TIBC. Anemia pada

masa kehamilan sebenarnya terjadi secara fisiologis, namun pada kasus

yang asupan nutrisinnya inadekuat ini memperparah anemia yang sudah

terjadi. kondisi anemia mengakibatkan perfusi O2 dan nutrisi menurun,

hal ini yang menyebabkan timbulnya malaise dan dizzy Anemia pada Ibu

adalah anemia defisiensi besi. Anemia pada kehamilan terjadi pada 1/3

wanita hamil, dan yang paling banyak terjadi di trimester III dan 95%

kasus adalah karena defisiensi zat besi.

Menurut Mochtar (1998) penyebab anemia pada umumnya adalah

sebagai berikut:

Kurang gizi( malnutrisi)

Kurang zat besi dalam diet

Malabsorpsi

Kehilangan darah banyak seperti persalinan yang lalu, haid dan

lain-lain

Penyakit-penyakit kronik seperti TBC paru, cacing usus, malaria

dan lain-lain.

Menurut Winkjosastro (2005) anemia pada ibu hamil 62% berupa

Anemia Defisiensi Besi (ADB). Etiologi anemia defisiensi besi pada

kehamilan, yaitu :

1. Hipervolemia, menyebabkan terjadinya pengenceran darah

2. Pertambahan darah tidak sebanding dengan pertambahan plasma

3. Kurangnya zat besi dalam makanan

4. Kebutuhan zat besi meningkat

5. Gangguan pencernaan dan absorbsi

6. Bagaimana kebutuhan gizi untuk ibu hamil ?

Jawab :

7. Bagaimana hubungan makan seadanya dengan kondisi ibu dan janin ?

Jawab :

Hubungan ibu makan seadanya dengan kondisi ibu adalah jika ibu

mengkonsumsi nutrisi yang seadanya/kurang memungkinkan ibu akan

mengalami malnutrisi seperti defisiensi besi, asam folat, karbohidrat, dan

nutrisi lain yang akan berakibat pada kesehatan ibu dan janin. Jika

kualitasnya tidak baik dan kuantitasnya pun kurang maka akan

berpengaruh besar dalam pertumbuhan janin yang akan menyebabkan

pertumbuhan janin terhambat atau bahkan dapat menyebabkan kematian

janin dalam kandungan. Pengaruh defisiensi terhadap ibu dapat

mempengaruhi pembentukan energy sehingga dapat menyebabkan

kelelahan. Defisiensi nutrient seperti zat besi, folat, protein dapat

menyebabkan anemia yang paling sering terjadi saat kehamilan.

8. Apa indikasi dari kelahiran yang di induksi ?

Jawab ;

1) Indikasi Ibu

a) Berdasarkan penyakit yang di derita:

(a) Penyakit ginjal

(b) Penyakit jantung

(c) Penyakit hipertensi

(d) Diabetes Melitus

(e) Keganasan Payudara dan porsio

b) Komplikasi kehamilan

(a) Pre-eklamsi

(b) Eklamsi

c) Berdasarkan kondisi fisik

(a). Rupture membrane dengan chorioamnitis

(b). Rupture membrane tapi belum inpartu

2) Indikasi Janin

a) Kehamilan lewat waktu

b) Plasenta previa

c) Solusio plasenta

d) Kematian intrauterin

e) Kematian berulang dalam rahim

f) Kelainan kongenital

g) Ketuban pecah dini

9. Apa penyebab dari PPH ?

Jawab :

Postpartum hemorrhage merupakan perdarahan pasca persalinan yang

melebihi perdarahan normal (nifas) yakni > 500 ml. Beberapa kondisi

yang dapat menyebabkan perdarahan postpartum adalah :

- Perdarahan dari tempat implantasi plasenta

- Hipotoni sampai atonia uteri

Akibat anastesi

Distensi berlebihan (gemeli, makrosomia, hidramnion)

Partus lama, partus kasep

Partus persipitatus / partus terlalu cepat

Persalinan karena induksi oksitoksin

Multiparitas

Korioamnionitis

Pernah atonia uteri sebelumnya

- Sisa plasenta

Kotiledon atau selaput ketuban tersisa

Plasenta susenturiata

Plasenta akreta, inkreta, perkreta

- Perdarahan karena robekan

- Episiotomi yang melebar

- Robekan pada perineum, vagina, dan serviks

- Ruptur eteri

- Gangguan koagulasi

- Misal pada kasus trombofilia, sindrom HELLP, preeklampsia,

solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan, dan emboli air

ketuban.

10. Apa interpretasi pemeriksaan fisik ?

Jawab :

Pemeriksaan Hasil Interpretasi

TB 150 cm; BB 45 kg BMI = 20 kg/m2 Malnutrisi

Tekanan darah 126/73

mmHg

N 120/80 mmHg Cenderung normal ;

normo tensi

Nadi 92x/min 60-100 x/min Normal

Nafas 22x/min 16-24x/min Normal

Konjunctiva palpebra

pucat

Adanya tanda- tanda

anemia

Pemeriksaan luar

Bagian keras teraba

pada sisi kanan

abdomen ibu dan

bagian yang terkecil

teraba pada sisi kiri

abdomen ibu

Bagian punggung bayi

berada pada kanan

abdomen ibu

sedangkan ekstremitas

bayi berada pada sisi

kiri abdomen

11. Apa interpretasi pemeriksaan laboratorium ?

Jawab :

Variabel

Pemeriksaan Kasus

Nilai Normal

pada Ibu

Hamil

Interpretasi

Hb 7,8 g/dl 12-15 g/dl Anemia jika Hb < 11

g/dl.

Ket : mengganggu

tumbuh kembang, lahir

dengan anemia,

gangguan persalinan

dan postpartum

MCV 68 80 - 94 fl Anemia microcytic

MCHC 28 32-37 % anemia hipokromik

Iron serum 32 ug/dl 37-145 mg% Rendah

TIBC 510 mg/dl300-360 mg

%

Tinggi, menunjukan

terjadinya defisiensi

besi

White cell

count11.200/L

5.000 –

16.000Normal

Platelets 237.000/L150.000 –

400.000/LNormal

Urinalysis Negatif

Blood group A negatif

12. Apa DD dari kasus ini ?

Jawab :

Anemia

Defisiensi

Besi

Anemia

Akibat

Penyakit

Keronik

Trait

Thalasemia

Anemia

Sideroblastik

MCV ↓ ↓ / normal ↓ ↓ /normal

MCHC ↓ ↓ / normal ↓ ↓ /normal

Besi serum ↓ ↓ Normal Normal

TIBC ↑ ↓ Normal/↑ Normal/↑

13. Apa pemeriksaan tambahan yang diperlukan untuk menagakkan

diagnosis?

Jawab :

Auskultasi

Denyut jantung janin biasanya terdengar paling keras pada daerah

sedikit diatas umbilikus, sedangkan bila ada engagement kepala

janin, denyut jantung janin terdengar dibawah umbilikus.

USG untuk mengetahui rincian presentasi janin (presentasi

bokong jenis apa) serta menentukan keadaan janin dalam kandungan

untuk mengetahui jika adanya kemungkinan kehamilan possterm

karena sudah adanya riwayat postterm sebelumnya.

Tanda-tanda kehamilan lewat waktu yang mulai membahayakan

janin:

- Stadium I: Kulit bayi mulai kering, rapuh, dan mudah

mengelupas .

- Stadium II: Gejala seperti stadium I ditambah warna

kehijauan pada kulit.

- Stadium III: Terdapat warna kekuningan pada kuku, kulit,

dan tali pusat bayi.

Pemeriksaan dalam

Setelah ketuban pecah teraba cakrum, kedua tuberalitas iskit, dan

anus, bila teraba bagian kecil bedakan apakah kaki atau tangan

(FKUI, Kapita Selekta Kedokteran jilid 1 edisi 3, 1999)

Pemeriksaan foto rongen

Bayangan kepala difundus. (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH,

Sinopsis Obsetri jilid 1 edisi 2, 1998)

14. Apa WD dan bagaimana cara penegakannya ?

Jawab :

A. Penegakan diagnosis malpresentasi (presentasi bokong)

a. pemeriksaan luar :

Leopold I : adanya teraba fundus dengan bagian keras dan bulat

(kepala)

Leopold II : teraba bagian punggung (biggest part ) pada satu sisi

abdomen dan bagian terkecil (smallest part) pada sisi yang

berlawanan

Leopold III : breech movable diatas PAP

Leopold IV : breech terasa dibawah simfisis

b. pemeriksaan vagina

Pada posisi frank teraba tuberositas ischium, sacrum, dan anus.

c. USG

Pemeriksaan USG merupakan yang terbaik untuk menentukan

malpresentasi

d. imaging technique

Sering digunakan untuk melihat bagaimana gambaran pelvis ibu

pada perencanaan kelahiran pervaginam

B. Penegakan diagnosis anemia

a. Anamnesis

a). Riwayat faktor predisposisi dan etiologi :

i. Kebutuhan besi meningkat secara fisiologis

terutama pada masa kehamilan

ii. Kurangnya besi yang diserap karena asupan

besi dari makanan tidak adekuat malabsorpsi

besi

iii. Perdarahan terutama perdarahan saluran cerna

(tukak lambung, penyakit Crohn, colitis

ulserativa)\

b). Keluhan : Pucat, lemah, lesu, gejala pika

b. Pemeriksaan fisis

a) anemis, tidak disertai ikterus, organomegali dan

limphadenopati

b) stomatitis angularis, atrofi papil lidah

c) ditemukan takikardi ,murmur sistolik dengan atau tanpa

pembesaran jantung

c. Pemeriksaan penunjang

a) Hemoglobin, Hct dan indeks eritrosit (MCV, MCH,

MCHC) menurun

b) Hapus darah tepi menunjukkan hipokromik mikrositik

c) Kadar besi serum (SI) menurun dan TIBC meningkat ,

saturasi menurun

d) Kadar feritin menurun dan kadar Free Erythrocyte

Porphyrin (FEP) meningkat

e) Sumsum tulang : aktifitas eritropoitik meningkat

15. Apa etiologi dan faktor resiko dari kasus ini?

Jawab ;

Faktor resiko anemia pada kehamilan dapat dilihat pada jawaban no. 5

Factor resiko presentasi bokong sama seperti lihat jawaban no. 2

16. Bagaimana epidemiologi dari kasus ini ?

Jawab :

Anemia

WHO : 35-75% ibu hamil di negara berkembang dan 18% ibu hamil di

negara maju mengalami anemia. Proporsi kasus dengan jarak antar

kelahiran kurang dari 2 tahun sebesar 41% yang berarti ibu hamil yang

memiliki jarak antar kelahiran kurang dari 2 tahun beresiko 2,82 kali

mengalami perdarahan pasca persalinan.

Presentasi Bokong

Presentasi bokong biasanya ditemukan kira-kira 3-4% kelahiran bayi

tunggal. Pada tahun 1990-an ditemukan sekitar 3,5% diantara 136.256

bayi tunggal yang lahir di AS. Di Belanda, GreenHill melaporkan 2,3%

jumlah kasus persalinan dengan presentasi bokong. Di RS Hasan Sadikin

Bandung sebesar 4,6%, dan di RSUP H. AdamMalik/ RSUD Dr.

Pirngadi Medan ditemukan 4,4% kasus presentasi bokong.

17. Apa manifestasi klinik dari kasus ini?

Jawab :

Wintrobe mengemukakan bahwa manifestasi klinis dari anemia defisiensi

besi sangat bervariasi, bisa hampir tanpa gejala, bisa juga gejala-gejala

penyakit dasarnya yang menonjol, ataupun bisa ditemukan gejala anemia

bersama-sama dengan gejala penyakit dasarnya. Gejala-gejala dapat

berupa kepala pusing, palpitasi, berkunang-kunang, perubahan jaringan

epitel kuku, gangguan sistem neurumuskular, lesu, lemah, lelah,

disphagia dan pembesaran kelenjar limpa.

18. Bagaimana patofisiologi kasus ini ?

Jawab :

Malnutrisi

Asupan Fe ↓

Absorbsi Fe ↓ Ibu Hamil multiparitas

Defisiensi Fe Kehilangan Fe↑ presentasi bokong

Sintesis Hb ↓ ↓

Transpor O2 ke jaringan ↓ ↓

Malaise dan Dizzy

19. Apa tatalaksana presentasi bokong dan anemia ?

Jawab :

Untuk presentasi bokong : karena belum masa inpartu dan kehamilan

diatas 36 minggu bisa dilakukan version dengan cara external cephalic

version

Cara : setiap tangan meraba atau memegang fetal pole dan bokong

dinaikkan dari pelvis ibu dan ditempatkan secara lateral. Bokong

kemudian diputar menuju fundus sedangkan kepala diputar menuju

pelvis. Jika putaran ini tidak berhasil lakukan putaran balik sehingga

posisi janin kembali seerti semula. Jika putaran berhasil pada

pemeriksaan Leopold kepala teraba diatas simfisis.

Version dihentikan jika ada ketidaknyamanan, detak jantung janin yang

abnormal dan persinten, atau beberapa kali gagal melakukan version

Untuk persalinan dilihat beberapa komponen yang harus dilakukan untuk

melihat apakah termasuk dalam persyaratan untuk melakukan persalinan

secara Caesar atau vaginam. Dalam kasus ini sebaiknya tidak

dilakukan persalinan pervaginam karena adannya riwayat PPH

sebelumnya.

Tatalaksana anemia dapat diberikan fero sulfat oral 200 mg/hari dan

dilanjutkan 3 bulan setelah anemia teratasi. Jika ibu tidak dapat

mentolerir pemberian oral atau terdapat kontraindikasi dapat diberikan

secara parenteral.

Diberikan transfuse darah PRC atau whole blood (Cunningham, 2010 )

20. Apa komplikasi anemia ke ibu dan bayi dan komplikasi presentasi

bokong ?

Jawab :

- Anemia

Komplikasi pada ibu : Risiko pada masa antenatal: berat badan kurang,

plasenta previa, eklamsia, ketuban pecah dini, anemia pada masa

intranatal dapat terjadi tenaga untuk mengedan lemah, perdarahan

intranatal, shock, dan masa pascanatal dapat terjadi subinvolusi.

Komplikasi pada janin : premature, apgar score rendah, gangguan

pertumbuhan janin dalam rahim, asfiksia intra partum sampai dengan

kematian

- Komplikasi Presentasi Bokong

Pada janin :

- Prolaps tali pusat

- Trauma pada bayi akibat tangan mengalami ekstensi, kepala

mengalami ekstensi, pembukaan serviks belum lengkap, dan

disproporsi sefalo pelvik 

- Asfiksia karena prolaps tali pusat, kompresi tali pusat,

pelepasan plasenta, dan kepala macet

- Perlukaan/trauma pada organ abdomen atau pada leher

- Patah tulang leher 

Pada ibu :

- Pelepasan plasenta

- Perlukaan vagina atau serviks dan endometritis

21. Apa prognosis kasus ini?

Jawab :

Ibu

Vitam : dubia et malam

Fungsionam: bonam

Janin

Vitam: dubia et malam

Fungsionam: dubia et malam

22. Bagaiman tindakan preventif untuk kasus ini?

Jawab :

pencegahan anemia pada ibu hamil dapat dilakukan antara lain dengan

cara:

a. meningkatkan konsumsi zat besi dari makanan

b. mengkonsumsi pangan hewani dalam jumlah cukup, namun karena

harganya cukup tinggi sehingga masyarakat sulit menjangkaunya.

Untuk itu diperlukan alternatif yang lain untuk mencegah anemia gizi

besi, memakan beraneka ragam makanan yang memiliki zat gizi saling

melengkapi termasuk vitamin yang dapat meningkatkan penyerapan

zat besi, seperti vitamin C. Peningkatan konsumsi vitamin C sebanyak

25, 50, 100 dan 250 mg dapat meningkatkan penyerapan zat besi

sebesar 2, 3, 4 dan 5 kali. Buah-buahan segar dan sayuran sumber

vitamin C, namun dalam proses pemasakan 50 - 80 % vitamin C akan

rusak. Mengurangi konsumsi makanan yang bisa menghambat

penyerapan zat besi seperti : fitat, fosfat, tannin ( Wiknjosastro, 2005 ;

Masrizal, 2007).

c. Untuk mencegah anemia selama hamil ibu harus mengkonsumsi zat

besi elemental 60mg/hari ( DeCherney, 2007)

Pencegahan anemia pada masa kehamilan didasarkan pada asupan

nutrisi yang baik / cukup dari segi kualitas dan kuantitas.

1. Makan makanan yang tinggi kandungan zat besi, seperti sayuran

berdaun hijau, daging merah, sereal, telur, dan kacang tanah, dapat

membantu memastikan bahwa tubuh menjaga pasokan besi yang

diperlukan untuk berfungsi dengan baik. Pastikan tubuh

mendapatkan setidaknya 27mg zat besi setiap hari.

2. Konsumsi makanan yang kaya vitamin C bersamaan dengan zat

besi akan meningkatkan penyerapan besi.

3. Hindari konsumsi susu, protein kedelai, kuning telur, kopi dan teh

saat makan makanan kaya zat besi. Hal ini dikarenakan makanan

tsb akan menghalangi penyerapan zat besi.

4. Antasida dan beberapa obat lain yang mengandung kalsium juga

menghalangi penyerapan zat besi.

23. Apa KDU kasus ini ?

Jawab :

III. Hipotesis

Ibu 37 tahun G4P3A0 dengan kehamilan 32 minggu presentasi bokong

disertai Anemia dengan riwayat PPH dan defisiensi nutrisi.

IV. Kerangka konsep

V. Sistesis

PRESENTASI BOKONG

presentasi bokong / letak sungsang terjadi ketika bokong janin lebih dulu

memasuki rongga panggul. Istilah breech (bokong) mungkin berasal dari kata

yang sama dengan britches, yang menggambarkan kain untuk menutupi

selangkangan dan paha. Untuk alasan tertentu presentasi bokong umumnya

terjadi jauh sebelum aterm. Namun yang paling sering terjadi, sebelum proses

persalinan dimulai, janin berputar spontan sehingga presentasinya menjadi

presentasi kepala. Sebagian besar selama kehamilan, fetus (janin) yang sedang

berkembang sangat bebas untuk bergerak di dalam uterus (rahim). Antara umur

kehamilan 32-36 minggu, fetus bertambah besar sehingga pergerakannya

terbatas. Sangat sulit bagi fetus untuk turn over, jadi apapun posisi yang

dicapai pada saat ini biasanya sama dengan posisi saat persalinan akan dimulai.

Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada

37 Th. Multipara

Anemia

Defisiensi nutrisi

PPH

kelelahan

Malaise

dizzy

Presentasi bokong

dalam posisi sungsang. Kejadian presentasi bokong / letak sungsang sekitar 3-

4% dari persalinan yang ada. Terjadinya letak sungsang erkurang seiring

dengan pertambahan usia kehamilan,dimana letak sungsang terjadi sekitar 20%

pada persalinan minggu ke 28, 7% pada persalinan minggu ke 32, dan menurun

3-4% pada persalinan dengan kehamilan aterm.

Baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki risiko yang lebih

besar dibandingkan dengan letak kepala. Manipulasi secara manual dalam jalan

lahir akan memperbesar risiko infeksi pada ibu. Pada janin, mortalitas tiga kali

lebih besar dibandingkan dengan presentasi verteks, hal ini disebabkan karena

setelah sebagian janin lahir maka uterus akan berkontraksi yang berakibat pada

gangguan sirkulasi uteroplasenta, janin akan bernafas, dan terjadilah aspirasi

air ketuban, mekonium, lendir dan darah.

DEFINISI

Persalinan sungsang adalah persalinan untuk melahirkan janin yang

membujur dalam uterus dengan bokong atau kaki pada bagian bawah dimana

bokong atau kaki akan dilahirkan terlebih dahulu daripada anggota badan

lainnya.

ETIOLOGI

Menjelang kehamilan aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin pada

letak longitudinal dngan presentasi puncak kepala. FaKtor-faktor predisposisi

untuk presentasi bokong di luar usia gestasi adalah relaksasi uterus yang

disebabkan oleh multiparitas, janin multiple, hidramnion, oligohidramnion,

hidrosefalus, anensefalus, riwayat presentasi bokong, anomali uterus dan

berbagai tumor dalam panggul.

Fianu dan Vaclavinkova (1978) menunjukkan hasil USG yang menyatakan

bahwa terdapat prevalensi presentasi bokong yang jauh lebih tinggi pada

implantasi plasenta di daerah kornu fundus uteri (73%) dibandingkan dengan

presentasi puncak kepala (5%). Frekuensi presentasi bokong meningkat pada

plasenta previa, meskipun hanya sedikit kasus presentasi bokong yang

berhubungan dengan plasenta previa. Tidak terdapat korelasi kuat antara

presentasi bokong dengan panggul sempit.

Prevalensi

Letak sungsang terjadi dalam 3-4% dari persalinan yang ada. Terjadinya letak

sungsang berkurang dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang

terjadi pada 25% dari persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28

minggu, terjadi pada 7% persalinan yang terjadi pada minggu ke 32 dan terjadi

pada 1-3% persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm.2,3 Sebagai contoh,

3,5 persen dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 di

Parkland Hospital merupakan letak sungsang.

PATOFISIOLOGI

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap

ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah

air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak

dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam

presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah

air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat

lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang

yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih

kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa

pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi,

sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam

presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari

mereka berada dalam posisi sungsang.

Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:

• Presentasi bokong (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong

akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga

ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada

pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.

• Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech ) ( 5-10%). Pada

presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki.

• Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete

or footling ) ( 10-30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna

hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain

terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu

atau dua kaki.

DIAGNOSIS

Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan

luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat,

yakni kepala, dan kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin

teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak

dapat digerakkan semudah kepala. Seringkali wanita tersebut menyatakan

bahwa kehamilannya terasa lain daripada kehamilannya yang terdahulu, karena

terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah.

Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih

tinggi daripada umbilikus. Apabila diagnosis letak sungsang dengan

pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, karena misalnya dinding perut tebal,

uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka diagnosis

ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam.

Apabila masih ada keragu-raguan, harus dipertimbangkan untuk

melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau M.R.I. ( Magnetic Resonance

Imaging ). Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang

ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat

diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit,

sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan

jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan.

Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadang-

kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti

dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke

dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan ke

dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. Pada

presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong,

sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki

di samping bokong.

PENATALAKSANAAN DALAM KEHAMILAN

Mengingat bahaya-bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang

dihindarkan. Untuk itu bila pada waktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak

sungsang, terutama pada primigravida, hendaknya diusahakan melakukan versi

luar menjadi presentasi kepala. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan

antara 34 dan 38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke-34

belum perlu dilakukan, karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar

sendiri, sedangkan setelah minggu ke-38 versi luar sulit untuk berhasil karena

janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif berkurang. 6

Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan

denyut jantung janin harus baik. Apabila bokong sudah turun, bokong harus

dikeluarkan lebih dahulu dari rongga panggul, tindakan ini dilakukan dengan

meletakkan jari-jari kedua tangan penolong pada perut ibu bagian bawah untuk

mengangkat bokong janin. Kalau bokong tidak dapat dikeluarkan dari panggul,

usaha untuk melakukan versi luar tidak ada gunanya. Setelah bokong keluar

dari panggul, bokong ditahan dengan satu tangan, sedang tangan yang lain

mendorong kepala ke bawah sedemikian rupa, sehingga fleksi tubuh

bertambah.

Selanjutnya kedua tangan bekerjasama untuk melaksanakan putaran

janin untuk menjadi presentasi kepala. Selama versi dilakukan dan setelah versi

berhasil denyut jantung janin harus selalu diawasi. Sesudah janin berada

keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk ke rongga panggul. Versi

luar hendaknya dilakukan dengan kekuatan yang ringan tanpa mengadakan

paksaan. Versi luar tidak ada gunanya dicoba bila air ketuban terlalu sedikit,

karena usaha tersebut tidak akan berhasil.

Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar ialah:

1) Panggul sempit

Pada panggul sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar, karena

meskipun berhasil menjadi presentasi kepala, akhirnya perlu dilakukan

seksio sesarea. Tetapi bila kesempitan panggul hanya ringan, versi

luar harus diusahakan karena kalau berhasil akan memungkinkan

dilakukan partus percobaan.

2) Perdarahan antepartum

Versi luar pada perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan, karena

dapat menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta.

3) Hipertensi

Pada penderita hipertensi, usaha versi luar dapat menyebabkan solusio

plasenta

4) Hamil kembar

Pada kehamilan kembar, selain janin yang lain dapat menghalangi

usaha versi luar tersebut, yang lebih berbahaya ialah bila janin berada

dalam satu kantong amnion kemungkinan tali pusat kedua janin akan

saling melilit

5) Plasenta previa.

Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding

perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan. Kerugian penggunaan

narkosis untuk versi luar antara lain: narkosis harus dalam, sebab dengan

narkosis ringan versi laur jauh lebih sulit dibandingkan bila penderita tetap

dalam keadaan sadar. Disamping itu, karena penderita tidak merasakan sakit

ada bahaya kemungkinan digunakan tenaga berlebihan dan dapat

mengakibatkan lepasnya plasenta. Mengingat bahayanya, sebaiknya tidak

melakukan versi luar dengan menggunakan narkosis.

Versi

Versi atau pemutaran, merupakan tindakan untuk mengubah presentasi janin

secara artifisial, baik melalui penggantian kutub yang satu dengan lainnya pada

letak longitudinal, atau konversi letak oblik atau letak lintang menjadi letak

longitudinal. Tergantung pada bagian presentasi janin (kepala atau bokong),

dapat dilakukan versi sephalik atau podalik. Jenis versi ini juga diberi nama

menurut metode yang dipakai. Jadi, versi luar merupakan tindakan manipulasi

yang dilakukan lewat dinding abdomen ; sementara pada versi dalam, seluruh

tangan operator dimasukkan ke dalam kavum uteri.

A. Versi Sefalik Luar

Tujuan prosedur ini adalah untuk mengubah presentasi yang kurang

menguntungkan menjadi presentasi verteks atau presentasi belakang kepala.

Indikasi

Jika presentasi bokong atau bahu (letak lintang) didiagnosis pada minggu-

minggu terakhir kehamilan, pengubahannya menjadi presentasi verteks dapat

dicoba lewat manuver luar asalkan tidak terdapat disproporsi nyata antara besar

janin dan ukuran panggul. Versi sefalik dianggap oleh sebagian dokter

kebidanan sebagai teknik yang sering berhasil baik dengan morbiditas yang

kecil, sehingga harus dicoba untuk menghindari peningkatan angka mortalitas

yang menyertai persalinan sungsang. Jika letak janin melintang, perubahan

presentasi tersebut merupakan satu-satunya alternatif bagi tindakan seksio

sesarea, kecuali bila janin itu berukuran sangat kecil dan biasanya belum

viabel.

Menurut Fortunato dkk. (1998), versi sefalik luar lebih besar

kemungkinannya untuk berhasil jika:

1) Bagian presentasi belum turun ke dalam panggul;

(2) Cairan ketuban masih terdapat dalam jumlah yang normal;

(3) Posisi punggung bayi tidak menghadap ke belakang;

(4) Pasien tidak gemuk.

Denyut jantung janin harus dimonitor terus-menerus, sehingga dokter bisa

mendengar suara denyut jantung tersebut selama melakukan tindakan. Jangan

menggunakan anestesi, karena akan mengakibatkan pemakaian tenaga yang

tidak semestinya. Dalam stadium awal persalinan, sebelum ketuban pecah,

berlaku inidikasi yang sama. Indikasi tersebut kemudian bisa diperluas sampai

pada letak bayi yang tidak stabil biasanya masih bisa berubah secara spontan

menjadi letak longitudinal ketika proses persalinan berlangsung. Akan tetapi

versi sefalik luar jarang berhasil kalau serviks sudah mengadakan dilatasi

penuh atau kalau ketuban sudah pecah.

B. Versi Podalik Dalam

Perasat ini terdiri dari pemutaran janin oleh dokter kebidanan yang

memasukkan tangannya ke dalam rongga rahim, menangkap salah satu atau

kedua kaki janin, dan menariknya keluar lewat serviks, sementara bagian atas

badan janin didorong ke arah yang berlawanan secara trans abdomen. Tindakan

ini kemudian diikuti oleh ekstraksi bokong.

Indikasi

Kecuali pada persalinan bayi kedua dalam kehamilan kembar, hanya ada

beberapa indikasi untuk dilakukannya versi podalik dalam. Terkadang prosedur

ini bisa dibenarkan kalau serviks sudah berdilatasi penuh, ketuban masih utuh

dan janin yang berada dalam letak lintang berukuran kecil dan atau sudah mati.

Kemungkinan trauma yang serius pada janin dan ibu pada waktu dilakukan

versi podalik dalam dari suatu presentasi kepala.

MANAGEMEN DALAM PERSALINAN

Jenis pimpinan persalinan sungsang :

1. Persalinan pervaginam

Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam,

persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu:

a) Persalinan spontan (spontaneous breech).

Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini

lazim disebut cara Bracht.

b) Manual aid (partial breech axtraction; assisted breech delivery).

Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan

sebagian lagi dengan tenaga penolong.

c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction).

Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.

2. Persalinan per abdominam ( seksio sesarea)

Anemia Defisiensi Besi (ADB)

Anemia Defisiensi Besi (ADB) adalah anemia yang timbul akibat

kosongnya cadangan besi tubuh (depleted iron store) sehingga penyediaan besi

untuk eritropoesis berkurang, yang pada akhirnya pembentukan hemoglobin

(Hb) berkurang.

Gambaran diagnosis etiologis dapat ditegakkan dari petunjuk

patofisiologi,  patogenesis, gejala klinis, pemeriksaan laboratorium, diagnosis

banding, penatalaksanaan dan terapi. Beberapa zat gizi diperlukan dalam

pembentukan sel darah merah. Yang paling penting adalah zat besi, vitamin

B12 dan asam folat, tetapi tubuh juga memerlukan sejumlah kecil vitamin C,

riboflavin dan tembaga serta keseimbangan hormone, terutama eritroprotein.

Tanpa zat gizi dan hormone tersebut, pembentukan sel darah merah akan

berjalan lambat dan tidak mencukupi, dan selnya bisa memiliki kelainan

bentuk dan tidak mampu mengangkut oksigen sebagaimana mestinya. 1,2

PATOFISIOLOGI

Zat besi (Fe) diperlukan untuk pembuatan heme dan hemoglobin

(Hb).Kekurangan Fe mengakibatkan kekurangan Hb.Walaupun pembuatan

eritrosit juga menurun, tiap eritrosit mengandung Hb lebih sedikit daripada

biasa sehingga timbul anemia hipokromik mikrositik.3 

ETIOLOGI

Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh rendahnya masukan besi,

gangguan absorpsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun.

1. Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun, yang dapat berasal

dari :

- Saluran Cerna : akibat dari tukak peptik, kanker lambung, kanker kolon,

divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang.

- Saluran genitalia wanita : menorrhagia, atau metrorhagia.

- Saluran kemih : hematuria

- Saluran napas : hemoptoe.

2. Faktor nutrisi : akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan, atau

kualitas besi (bioavaibilitas) besi yang tidak baik (makanan banyak serat,

rendah vitamin C, dan rendah daging).

3. Kebutuhan besi meningkat : seperti pada prematuritas, anak dalam masa

pertumbuhan dan kehamilan.

4. Gangguan absorpsi besi : gastrektomi, tropical sprue atau kolitis kronik.

Pada orang dewasa, anemia defisiensi besi yang dijumpai di klinik hampir

identik dengan perdarahan menahun. Faktor nutrisi atau peningkatan

kebutuhan besi jarang sebagai penyebab utama. Penyebab perdarahan paling

sering pada laki-laki ialah perdarahan gastrointestinal, di negara tropik paling

sering karena infeksi cacing tambang. Sementara itu, pada wanita paling sering

karena menormetrorhagia.1

EPIDEMIOLOGI

Diperkirakan 30% penduduk dunia menderita anemia dan lebih dari 50%

penderita ini adalah ADB da terutama mengenai bayi, anak sekolah, ibu hamil

dan menyusui. Di Indonesia masih merupakan masalah gizi utama selain

kekurangan kalori protein, vitamin A dan yodium. Penelitian di Indonesia

mendapatkan prevalensi ADB pada anak balita sekitar 30 – 40%, pada anak

sekolah 25 – 35% sedangkan hasil SKRT 1992 prevalensi ADB pada balita

sebesar 5,55%. ADB mempunyai dampak yang merugikan bagi kesehatan anak

berupa gangguan tumbuh kembang, penurunan daya tahan tubuh dan daya

konsentrasi serta kemampuan belajar sehingga menurunkan prestasi belajar di

sekolah.3

PATOGENESIS

Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan zat besi sehingga cadangan

zat besi makin menurun. Jika cadangan kosong maka keadaan ini disebut iron

depleted state. Apabila kekurangan zat besi berlanjut terus maka penyediaan

zat besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada

bentuk eritrosit, tetapi anemia secara klinis belum terjadi, keadaan ini disebut

iron deficient erythropoiesis.Selanjutnya timbul anemia hipokromik mikrositer

sehingga disebut iron deficiency anemia.1

Manifestasi Klinis

1. Gejala Umum Anemia Gejala umum anemia disebut juga sebagai sindrom

anemia (anemic syndrome) dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila

kadar hemoglobin kurang dari 7-8 g/dl. Gejala ini berupa badan lemah, lesu,

cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga mendenging. Pada

pemeriksaan fisik dijumpai pasien yang pucat, terutama pada konjungtiva

dan jaringan di bawah kuku (Bakta, 2006). Pada umumnya sudah disepakati

bahwa bila kadar hemoglobin < 7 gr/dl maka gejala-gejala dan tanda-tanda

anemia akan jelas.

2. Gejala Khas Defisiensi Besi Gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi,

tetapi tidak dijumpai pada anemia jenis lain adalah (Bakta, 2006):

a. Koilonychia, yaitu kuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh,

bergaris-garis vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip sendok.

b. Atrofi papil lidah, yaitu permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap

karena papil lidah menghilang.

c. Stomatitis angularis (cheilosis), yaitu adanya keradangan pada sudut

mulut sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan.

d. Disfagia, yaitu nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring.

Pemeriksaan

Menurut Guillermo dan Arguelles (Riswan, 2003) pemeriksaan yang dapat

dilakukan antara lain: A. Pemeriksaan Laboratorium

1. Hemoglobin (Hb)

Hemoglobin adalah parameter status besi yang memberikan suatu ukuran

kuantitatif tentang beratnya kekurangan zat besi setelah anemia berkembang.

Pada pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan menggunakan alat

sederhana seperti Hb sachli, yang dilakukan minimal 2 kali selama kehamilan,

yaitu trimester I dan III.

2. Penentuan Indeks Eritrosit

Penentuan indeks eritrosit secara tidak langsung dengan flowcytometri atau

menggunakan rumus:

a. Mean Corpusculer Volume (MCV) MCV adalah volume rata-rata eritrosit,

MCV akan menurun apabila kekurangan zat besi semakin parah, dan pada saat

anemia mulai berkembang. MCV merupakan indikator kekurangan zat besi

yang spesiflk setelah thalasemia dan anemia penyakit kronis disingkirkan.

Dihitung dengan membagi hematokrit dengan angka sel darah merah. Nilai

normal 70-100 fl, mikrositik < 70 fl dan makrositik > 100 fl.

b. Mean Corpuscle Haemoglobin (MCH) MCH adalah berat hemoglobin rata-

rata dalam satu sel darah merah. Dihitung dengan membagi hemoglobin

dengan angka sel darah merah. Nilai normal 27-31 pg, mikrositik hipokrom <

27 pg dan makrositik > 31 pg.

c. Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration (MCHC) MCHC adalah

konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata. Dihitung dengan membagi

hemoglobin dengan hematokrit. Nilai normal 30- 35% dan hipokrom < 30%.

3. Pemeriksaan Hapusan Darah Perifer

Pemeriksaan hapusan darah perifer dilakukan secara manual. Pemeriksaan

menggunakan pembesaran 100 kali dengan memperhatikan ukuran, bentuk inti,

sitoplasma sel darah merah. Dengan menggunakan flowcytometry hapusan

darah dapat dilihat pada kolom morfology flag.

4. Luas Distribusi Sel Darah Merah (Red Distribution Wide = RDW) Luas

distribusi sel darah merah adalah parameter sel darah merah yang masih relatif

baru, dipakai secara kombinasi dengan parameter lainnya untuk membuat

klasifikasi anemia. RDW merupakan variasi dalam ukuran sel merah untuk

mendeteksi tingkat anisositosis yang tidak kentara. Kenaikan nilai RDW

merupakan manifestasi hematologi paling awal dari kekurangan zat besi, serta

lebih peka dari besi serum, jenuh transferin, ataupun serum feritin. MCV

rendah bersama dengan naiknya RDW adalah pertanda meyakinkan dari

kekurangan zat besi, dan apabila disertai dengan

eritrosit protoporphirin dianggap menjadi diagnostik. Nilai normal 15 %.

5. Eritrosit Protoporfirin (EP)

EP diukur dengan memakai haematofluorometer yang hanya membutuhkan

beberapa tetes darah dan pengalaman tekniknya tidak terlalu dibutuhkan. EP

naik pada tahap lanjut kekurangan besi eritropoesis, naik secara perlahan

setelah serangan kekurangan besi terjadi. Keuntungan EP adalah stabilitasnya

dalam individu, sedangkan besi serum dan jenuh transferin rentan terhadap

variasi individu yang luas. EP secara luas dipakai dalam survei populasi

walaupun dalam praktik klinis masih jarang.

6. Besi Serum (Serum Iron = SI) Besi serum peka terhadap kekurangan zat

besi ringan, serta menurun

setelah cadangan besi habis sebelum tingkat hemoglobin jatuh. Keterbatasan

besi serum karena variasi diurnal yang luas dan spesitifitasnya yang kurang.

Besi serum yang rendah ditemukan setelah kehilangan darah maupun donor,

pada kehamilan, infeksi kronis, syok, pireksia, rhematoid artritis, dan

malignansi. Besi serum dipakai kombinasi dengan parameter lain, dan bukan

ukuran mutlak status besi yang spesifik.

Universitas Sumatera Utara

7. Serum Transferin (Tf)

Transferin adalah protein tranport besi dan diukur bersama -sama dengan besi

serum. Serum transferin dapat meningkat pada kekurangan besi dan dapat

menurun secara keliru pada peradangan akut, infeksi kronis, penyakit ginjal

dan keganasan.

8. Transferrin Saturation (Jenuh Transferin) Jenuh transferin adalah rasio

besi serum dengan kemampuan

mengikat besi, merupakan indikator yang paling akurat dari suplai besi ke

sumsum tulang.

Penurunan jenuh transferin dibawah 10% merupakan indeks kekurangan suplai

besi yang meyakinkan terhadap perkembangan eritrosit. Jenuh transferin dapat

menurun pada penyakit peradangan. Jenuh transferin umumnya dipakai pada

studi populasi yang disertai dengan indikator status besi lainnya. Tingkat jenuh

transferin yang menurun dan serum feritin sering dipakai untuk mengartikan

kekurangan zat besi.

Jenuh transferin dapat diukur dengan perhitungan rasio besi serum dengan

kemampuan mengikat besi total (TIBC), yaitu jumlah besi yang bisa diikat

secara khusus oleh plasma.

9. Serum Feritin

Serum feritin adalah suatu parameter yang terpercaya dan sensitif untuk

menentukan cadangan besi orang sehat. Serum feritin secara luas dipakai

dalam praktek klinik dan pengamatan populasi. Serum feritin < 12 ug/l sangat

spesifik untuk kekurangan zat besi, yang berarti kehabisan semua cadangan

besi, sehingga dapat dianggap sebagai diagnostik untuk kekurangan zat besi.

Rendahnya serum feritin menunjukan serangan awal kekurangan zat besi,

tetapi tidak menunjukkan beratnya kekurangan zat besi karena variabilitasnya

sangat tinggi. Penafsiran yang benar dari serum feritin terletak pada pemakaian

range referensi yang tepat dan spesifik untuk usia dan jenis kelamin.

Konsentrasi serum feritin cenderung lebih rendah pada wanita dari pria, yang

menunjukan cadangan besi lebih rendah pada wanita. Serum feritin pria

meningkat pada dekade kedua, dan tetap stabil atau naik secara lambat sampai

usia 65 tahun. Pada wanita tetap saja rendah sampai usia 45 tahun, dan mulai

meningkat sampai sama seperti pria yang berusia 60-70 tahun, keadaan ini

mencerminkan penghentian mensturasi dan melahirkan anak. Pada wanita

hamil serum feritin jatuh secara dramatis dibawah 20 ug/l selama trimester II

dan III bahkan pada wanita yang mendapatkan suplemen zat besi.

Serum feritin adalah reaktan fase akut, dapat juga meningkat pada inflamasi

kronis, infeksi, keganasan, penyakit hati, alkohol. Serum feritin diukur dengan

mudah memakai Essay immunoradiometris (IRMA), Radioimmunoassay

(RIA), atau Essay immunoabsorben (Elisa).

B. Pemeriksaan Sumsum Tulang

Masih dianggap sebagai standar emas untuk penilaian cadangan besi, walaupun

mempunyai beberapa keterbatasan. Pemeriksaan histologis sumsum tulang

dilakukan untuk menilai jumlah hemosiderin dalam sel-sel retikulum. Tanda

karakteristik dari kekurangan zat besi adalah tidak ada besi retikuler.

Keterbatasan metode ini seperti sifat subjektifnya sehingga tergantung keahlian

pemeriksa, jumlah struma sumsum yang memadai dan teknik yang

dipergunakan. Pengujian sumsum tulang adalah suatu teknik invasif, sehingga

sedikit dipakai untuk mengevaluasi cadangan besi dalam populasi umum.

ANEMIA DEFISIENSI BESI DAN KEHAMILAN

Anemia dalam kehamilan adalah suatu kondisi ibu dengan kadar nilai

hemoglobin di bawah 11 gr% pada trimester satu dan tiga, atau kadar nilai

hemoglobin kurang dari 10,5 gr% pada trimester dua (Centers for Disease

Control, 1998). Perbedaan nilai batas diatas dihubungkan dengan kejadian

hemodilusi (Cunningham, 2007).

Menurut Tarumingkeng (2003) dalam Kusumah (2009), anemia adalah salah

satu dari empat masalah gizi utama di Indonesia yang dialami oleh sekitar 51

% ibu hamil. Sebagian besar anemia pada ibu hamil adalah anemia defisiensi

besi. WHO (1992) dalam Abel (1998) melaporkan bahwa prevalensi ibu-ibu

hamil yang mengalami defisiensi besi sekitar 35-75% serta semakin meningkat

seiring dengan pertambahan usia kehamilan.

Fisiologi Kehamilan

Pada kehamilan kebutuhan oksigen lebih tinggi sehingga memicu peningkatan

produksi eritropoetin. Akibatnya, volume plasma bertambah dan sel darah

merah meningkat. Namun, peningkatan volume plasma terjadi dalam proporsi

yang lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit sehingga

terjadi penurunan konsentrasi hemoglobin akibat hemodilusi (Abdulmuthalib,

2009).

Peningkatan produksi sel darah merah ini terjadi sesuai dengan proses

perkembangan dan pertumbuhan masa janin yang ditandai dengan

pertumbuhan tubuh yang cepat dan penyempurnaan susunan organ tubuh

(Sadler, 1988). Pada trimester pertama kehamilan, zat besi yang dibutuhkan

sedikit karena peningkatan produksi eritropoetin sedikit, oleh karena tidak

terjadi menstruasi dan pertumbuhan janin masih lambat. Sedangkan pada awal

trimester kedua pertumbuhan janin sangat cepat dan janin bergerak aktif, yaitu

menghisap dan menelan air ketuban sehingga lebih banyak kebutuhan oksigen

yang diperlukan (Wiknjosastro, 2009). Akibatnya kebutuhan zat besi semakin

meningkat untuk mengimbangi peningkatan produksi eritrosit dan rentan untuk

terjadinya anemia, terutama anemia defisiensi besi.

Konsentrasi Hemoglobin Pada kehamilan

Konsentrasi hemoglobin normal pada wanita hamil berbeda dengan wanita

yang tidak hamil. Hal ini disebabkan karena pada kehamilan terjadi proses

hemodilusi atau pengenceran darah, yaitu terjadi peningkatan volume plasma

dalam proporsi yang lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan

eritrosit.

Ekspansi volume plasma di mulai pada minggu ke-6 kehamilan dan mencapai

maksimum pada minggu ke-24 kehamilan, tetapi dapat terus meningkat sampai

minggu ke-37. Hemodilusi berfungsi agar suplai darah untuk pembesaran

uterus terpenuhi, melindungi ibu dan janin dari efek negatif penurunan venous

return saat posisi terlentang (supine), dan melindungi ibu dari efek negatif

kehilangan darah saat proses melahirkan (Cunningham, 2007).

Patogenesis Perubahan Nilai Hemoglobin Pada Kehamilan

Perubahan hematologi sehubungan dengan kehamilan, antara lain adalah oleh

karena peningkatan oksigen, perubahan sirkulasi yang makin meningkat

terhadap plasenta dan janin, serta kebutuhan suplai darah untuk pembesaran

uterus, sehingga terjadi peningkatan volume darah yaitu peningkatan volume

plasma dan sel darah merah. Namun, peningkatan volume plasma terjadi dalam

proporsi yang lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit

sehingga terjadi penurunan konsentrasi hemoglobin akibat hemodilusi

(Abdulmuthalib, 2009). Volume plasma meningkat 45-65 % dimulai pada

trimester II kehamilan, dan maksimum terjadi pada bulan ke-9 yaitu meningkat

sekitar 1000 ml, menurun sedikit menjelang aterem serta kembali normal tiga

bulan setelah partus. Stimulasi yang meningkatkan volume plasma seperti

laktogen plasenta, yang menyebabkan peningkatan sekresi aldosteron.

Volume plasma yang terekspansi menurunkan hematokrit, konsentrasi

hemoglobin darah, dan hitung eritrosit, tetapi tidak menurunkan jumlah absolut

Hb atau eritrosit dalam sirkulasi. Penurunan hematokrit, konsentrasi

hemoglobin, dan hitung eritrosit biasanya tampak pada minggu ke-7 sampai

ke-8 kehamilan, dan terus menurun sampai minggu ke-16 sampai ke-22 ketika

titik keseimbangan tercapai. Sebab itu, apabila ekspansi volume plasma yang

terus-menerus tidak diimbangi dengan peningkatan produksi eritropoetin

sehingga menurunkan kadar Ht, konsentrasi Hb, atau hitung eritrosit di bawah

batas “normal”, timbullah anemia. Umumnya ibu hamil dianggap anemia jika

kadar hemoglobin di bawah 11 g/dl atau hematokrit kurang dari 33 %

(Abdulmuthalib, 2009).

Adapun perubahan pertama yang terjadi selama perkembangan kekurangan

besi adalah deplesi cadangan zat besi. Cadangan besi wanita dewasa

mengandung 2 gram, sekitar 60-70 % berada dalam sel darah merah yang

bersirkulasi, dan 10- 30 % adalah besi cadangan yang terutama terletak

didalam hati, empedu, dan sumsum tulang. Deplesi cadangan besi kemudian

diikuti dengan menurunnya besi serum dan peningkatan TIBC, sehingga

anemia berkembang (Bakta, 2006).

Kehamilan membutuhkan tambahan zat besi sekitar 800-1000 mg untuk

mencukupi kebutuhan yang terdiri dari :

1. Terjadinya peningkatan sel darah merah membutuhkan 300-400 mg zat besi

dan mencapai puncak pada 32 minggu kehamilan.

2. Janin membutuhkan zat besi 100-200 mg.

3. Pertumbuhan plasenta membutuhkan zat besi 100-200 mg.

4. Sekitar 190 mg hilang selama melahirkan.

Selama periode setelah melahirkan 0,5-1 mg besi perhari dibutuhkan untuk

laktasi, dengan demikian jika cadangan pada awalnya direduksi, maka pasien

hamil dengan mudah bisa mengalami kekurangan besi (Riswan, 2003).

Kelainan Akibat Anemia Defisiensi Pada Kehamilan

Anemia defisiensi besi pada wanita hamil mempunyai dampak buruk, baik

pada ibunya maupun terhadap janinnya. Ibu hamil dengan anemia berat lebih

memungkinkan terjadinya partus prematur dan memiliki bayi dengan berat

badan lahir rendah serta dapat meningkatkan kematian perinatal. Menurut

WHO 40% kematian ibu-ibu di negara berkembang berkaitan dengan anemia

pada kehamilan. Menurut Allen (2000) kematian ibu terkait anemia lebih

dikarenakan perdarahan dan diagnosa yang terlambat daripada efek dari

kondisi prenatal yang anemia. Menurut Hidayat (1994) dalam Riswan (2003)

disamping pengaruhnya kepada kematian, anemia pada saat hamil akan

mempengaruhi pertumbuhan janin, berat bayi lahir rendah dan peningkatan

kematian perinatal. Merchan dan Agarwal (1991) dalam Riswan (2003)

melaporkan bahwa hasil persalinan pada wanita hamil yang menderita anemia

defisiensi besi adalah 12-28 % angka kematian janin, 30 % kematian perinatal,

dan 7-10 % angka kematian neonatal.

Mengingat besarnya dampak buruk dari anemia defisiensi zat besi pada wanita

hamil dan janin, oleh karena itu perlu kiranya perhatian yang cukup, dan

dengan diagnosa yang cepat serta penatalaksanaan yang tepat komplikasi dapat

diatasi serta akan mendapatkan prognosa yang lebih baik.

DIAGNOSIS ANEMIA DEFISIENSI BESI DALAM KEHAMILAN

Untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi diperlukan metode

pemeriksaan yang akurat dan kriteria diagnosis yang tegas. Para peneliti telah

menyetujui bahwa diagnosis anemia defisiensi besi ditegakkan berdasarkan

gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan darah dan

sumsum tulang

Daftar pustaka

1. Cunnigham, F. Gary dkk. 2010. William’s Obstetrics 23rd edition. The

McGraw-Hill Companies, Inc

2. Decherney, Alan F. dkk. 2007. Current Diagnosis & Treatment

Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition. The McGraw-Hill

Companies, Inc.

3. Reece, Albert H. dkk. 2007. Clinical Obstetrics : The Fetus & Mother.

Blackwell Publishing Ltd

4. Jolly, M. dkk. 2000. The risk associated in pregnancy in woman aged

35 years or older. Human reproduction vol 15. No.11 pp.2433-2437

diunduh dari http://humrep.oxfordjournals.org pada tanggal 5 Maret

2013

5. Shertzer,Julli. 2009. Nutritional Needs of Pregnancy and

Breastfeeding. Diunduh dari http://ohioline.osu.edu pada tanggal 5

Maret 2013

6. Wiknjosastro, 2005, Ilmu Kebidanan edisi ketiga Cetakan ke 7 ,Jakarta

; EGC

7. Djamilus, Herlina, 2008, Faktor Risiko Kejadian Anemia Ibu Hamil Di

Wilayah Kerja Puskesmas Bogor, Artikel , Available from :

http://www. motekar.tk

8. Konsil kedokteran Indonesia. 2006. Standar Kompetensi Dokter.

Jakarta : Perpustakaan nasional

9. Prof. Dr. Ida Bagus Gde Manuaba, DSOG, Ilmu Kebidanan, Penyakit

Kandungan dan KB, 1998

10. Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, Sinopsis Obsetri jilid 1 edisi 2, 1998)

11. Manuaba, Ida bagus Gde, (1998), Ilmu kebidanan, Penyakit

Kandungan, & Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan, Jakarta :

EGC

12. Moore, Hacker, (2001), Esensial Obstetri & Ginekologi, Jakarta :

Hipokrates.

13. Prawirohardjo, Sarwono, (2002), Ilmu Kebidanan, Jakarta : YBPSP