schatting van de nierfunctie met de egfr implicaties voor ... · •pte heeft creatine supplement...
TRANSCRIPT
Schatting van de nierfunctie met de eGFR implicaties voor de klinische praktijk
Iefke Drion
30 oktober 2014
Casus
• Vrouw 43 jaar
• Fam anamnese: moeder op 45 jaar ernstige nierfunctiestoornissen o.b.v. hypertensie en atheroslerotisch vaatlijden, uiteindelijk dialyse behoeftig
• Geen verdere klachten
• Dieet: vegetariër
• Hobby's: powerlifting en bodybuilding
• Medicatie: gebruikt geen NSAID / anabole steroïden, maar wel creatine supplementen
• RR 128/81; BMI 19,5 kg/m2
• Geen albuminurie, geen electrolytstoornissen
8 weken later
• Pte heeft creatine supplement laten staan
• Serumkreatinine is gezakt naar 82 umol/L
• Toenemende aantallen patiënten behandeld voor eindstadium nierfalen
• Groep met nierschade pre-terminaal nierfalen niet goed gedefinieerd
0
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
Jaren US renal data system
… en waarom dan?
1. Bij verminderde nierfunctie: - verhoogde kans op cardiovasculaire incidenten - verhoogde sterftekans - verhoogde kans op eindstadium nierfalen en noodzaak
voor dialyse 2. Veel geneesmiddelen worden via de nieren uitgescheiden
→ noodzaak voor aanpassen dosering 3. Diagnostische ingrepen
Maten voor nierfunctie
• Inuline klaring (GFR)
• Serum creatinine
• Endogene kreatinine klaring (ECC)
• Cockcroft-Gault (geschatte ECC)
• MDRD of CKD-EP (geschatte GFR)
GFR (mL/min)
0 20 40 60 80 100 120 140
Se
rum
cre
atin
ine (
mic
rom
ol/L
)
0
200
400
600
800
1000
Mannen
Vrouwen
Serum kreatinine: niet sensitief voor
geringe veranderingen in GFR
Maten voor nierfunctie
• Inuline klaring (GFR)
• Serum creatinine
• Endogene kreatinine klaring (ECC)
• Cockcroft-Gault (geschatte ECC)
• MDRD of CKD-EPI (geschatte GFR)
estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR)
Cockroft-Gault equation (ml/min) (1976):
1,23 * (140-leeftijd)/serumkreatinine) * gewicht (* 0,85 voor vrouwen)
4-variabelen MDRD (ml/min/1,73 m2) (1999):
175 * (serumkreatinine (mol/l)/88,4)-1,154 * leeftijd (jaren)-0,203 (* 0,742 voor vrouwen)
CKD-EPI (ml/min/1,73 m2) (2009):
141 * min (serumkreatinine (mg/dl)/k,1)a * max (serumkreatinine (mg/dl)/k,1)-1,209 * 0,993leeftijd (* 1,018 voor vrouwen)
Estimated glomerulaire filtratie snelheid
Cockroft-Gault equation (ml/min) (1976):
1,23 * (140-leeftijd)/serumkreatinine) * gewicht (* 0,85 voor vrouwen).
4-variabelen MDRD vergelijking (ml/min/1,73 m2) (1999):
175 * (serumkreatinine (mol/l)/88,4)-1,154 * leeftijd (jaren)-0,203 (* 0,742 voor vrouwen).
CKD-EPI (ml/min/1,73 m2) (2009):
141 * min (serumkreatinine (mg/dl)/k,1)a * max (serumkreatinine (mg/dl)/k,1)-1,209 * 0,993leeftijd (* 1,018 voor vrouwen).
K/DOQI-richtlijnen
Stage Description GFR (ml/min/1.73 m2)
1 Normal GFR with
evidence of chronic
kidney damage *
≥90 *
2 Mildly decreased GFR
with evidence of chronic
kidney damage *
60-89 *
3 Moderately decreased
GFR with/without
evidence of kidney
damage
30-59
4 Severely decreased
GFR with/without
evidence of kidney
damage
15-29
5 Kidney failure <15 or dialysis
National Kidney Foundation AJKD 2002
Prevalentie nierfalen NL
Stage Description GFR (ml/min/1.73 m2) Prevalence in the
Netherlands (%)
1 Normal GFR with
evidence of chronic
kidney damage *
≥90 * 1.3
2 Mildly decreased GFR
with evidence of chronic
kidney damage *
60-89 * 3.8
3 Moderately decreased
GFR with/without
evidence of kidney
damage
30-59 5.3
4 Severely decreased GFR
with/without evidence of
kidney damage
15-29 0.04
5 Kidney failure <15 or dialysis <0.04
De Zeeuw et al. Kid Int 2005
Performance of the CKD-EPI and MDRD study equations in estimating measured GFR
Levey et al, Ann Intern Med 2009
NTVG 2011
Begeleiding in de eerste lijn
Advies consultatie nefroloog
Doorverwijzing naar nefroloog
Leeftijdsgebonden afkapwaarden
Creatinine
BMC nephrology 2012
Percentual bias Jaffe
Percentual Bias enzymatic
Absolute bias Jaffe
Percentual Bias enzymatic
Cystatine C
• Gewicht*
• Spiermassa*
• Leeftijd
• Geslacht
• Ras
• Lengte
• Schildklierziektes
• Roken
• Hoge doses steroïde
• Verhoogd CRP
Köttgen et al AJKD 2008
Cystatine C
• Veel formules ontwikkeld in loop van jaren
• Sensitiever voor vaststellen milde afnames in nierfunctie dan serumcreatinine alleen
• Maar GFR schattingen met Cys-C hadden bias en inprecisie vergelijkbaar met creatinine-eGFR
• Veel variatie in Cys C metingen
ERM-DA471/IFCC
Conclusie
• Alle maten om nierfunctie te schatten zijn onnauwkeurig
• De CKD-EPI is accurater dan MDRD, maar imprecisie blijft
• Schatten nierfunctie bij ouderen blijft lastig – (Micro-)albuminurie
– Rapid decliners
• Voor ouderen zouden er leeftijdsgebonden afkappunten moeten komen
• De Jaffé is passé; gebruik een IDMS-traceerbare enzymatisch assay
• Is cystatine C de toekomst?