Scheda per l’invio al laboratorio di riferimento regionale di un campione ematico

per accertamenti riguardanti Chikungunya o Dengue Azienda Sanitaria __________________________________________________________________________________________ Reparto/ Servizio ___________________________________________________________________________________________

Dati relativi al paziente Cognome: ________________________________________ Nome: _______________________________________ sesso: M F

Codice SSN |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Cittadinanza: __________________________________________________________________________________________________________ Luogo di nascita: _________________________________________________ data di nascita |____|____|________|(gg/mm/aa) Domicilio abituale: ________________________________________________________________ Via/piazza e numero civico Comune Provincia Permanenza all'estero nei 15 giorni precedenti l'inizio della sintomatologia 1. __________________________________________________________________ _______________________ _____________________

2. __________________________________________________________________ _______________________ _____________________ Nazione data inizio data fine

Segni e sintomi Data inizio sintomatologia |____|____|_________| (gg/mm/aa)

S N NN S N NN

Febbre > 38,5 Dolore retro-orbitale

Artralgie Mialgia

Rush cutaneo Cefalea

Astenia Meningo-encefalite

Sintomi emorragici Versamento pleurico

Tromobocitopenia Iponatremia

Emoconcentrazione (HCT ≥20%) Prova del laccio

Ascite Segni e sintomi di shock

Sospetto diagnostico: Chikungunya Dengue Altro

Campioni prelevati il: |____|____|________| (gg/mm/aa) per: sierologia biologia molecolare isolamento virale

Materiali biologici inviati al Laboratorio di Riferimento Regionale:

1. provetta 10 ml sangue in toto trattato con K-EDTA

2. provetta 5 ml con sangue coagulato

Note:___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Data |____|____|__________| Sanitario _______________________________________________ Telefono _______________ telefax ______________ e-mail _____________________________________

SCHEDA 2011

Allegato A1

Allegato A2

SORVEGLIANZA CHIKUNGUNYA, DENGUE E WEST NILE VIRUS DISEASE MODALITA’ DI RACCOLTA, CONSERVAZIONE, CONFEZIONAMENTO-TRASPORTO E CONFERIMENTO

DEI CAMPIONI BIOLOGICI AL LABORATORIO DI RIFERIMENTO REGIONALE

1) RACCOLTA A. Raccogliere un volume totale di almeno 15 ml di sangue così suddiviso:

- 5 ml (o quantità superiore in ragione del riempimento ottimale della provetta usata) in provetta da sieraggio (il sangue deve coagulare, non importa la presenza di gel, granuli o il colore del tappo: sono tutte accettabili) - 10 ml (o quantità superiore in ragione del riempimento ottimale delle provette usate) in provetta con K-EDTA (il sangue NON deve coagulare, non importa il colore del tappo, NON usare altri tipi di anticoagulanti). Nel caso il volume di ciascuna provetta sia inferiore ai 10 ml, si prega di inviare due provette per raggiungere il volume totale. Non separare la fase cellulare da quella liquida nelle provette con K-EDTA.

B. Raccogliere un volume di almeno 1,0 ml di liquor cefalo rachidiano in provetta sterile, solo in caso di sospetto clinico di coinvolgimento neurologico centrale. 2) CONSERVAZIONE Conservare le provetta a temperatura refrigerata (2/8°C), NON CONGELARE! Conservare al massimo per 24 ore (incluso il tempo di invio al laboratorio). 3) CONFEZIONAMENTO-TRASPORTO Il trasporto deve avvenire in modo da minimizzare il rischio di fuoriuscita del contenuto anche in caso di incidente; pertanto, per il confezionamento, vanno seguite le raccomandazioni per l’invio di sostanze infettive contenute nella Circolare n.3 dell’8 maggio 2003 del Ministero della Salute. Sul contenitore deve essere attaccata un’etichetta con le seguenti indicazioni: - mittente - destinatario: Prof. Vittorio Sambri

Unità Operativa di Microbiologia Sezione di Batteriologia Padiglione 11 Policlinico S.Orsola-Malpighi Via Massarenti 9 40138 Bologna

- contenuto: agente infettante Il trasporto deve avvenire in refrigerazione (2/8°C) e giungere al laboratorio entro 24 ore dal prelievo. Il campione deve essere accompagnato dalla scheda per l’invio al laboratorio di riferimento regionale di un campione ematico per accertamenti riguardanti Chikungunya/Dengue o da quella di segnalazione di caso di malattia da West Nile virus, a seconda del sospetto diagnostico.

4) CONFERIMENTO AL LABORATORIO DI RIFERIMENTO REGIONALE

• in condizioni di sorveglianza ordinaria, quando NON esiste trasmissione locale (di norma da novembre a marzo) il Laboratorio accetta i campioni tutti i giorni dal lunedì al venerdì dalle 8.00 alle 18.30

• in condizioni di sorveglianza attiva, in cui esiste la possibilità di trasmissione locale (più probabile nel periodo aprile-ottobre) gli operatori del Laboratorio sono operativi su chiamata telefonica ai numeri del laboratorio (051 636 4316 oppure 051 636 3076 oppure 051 636 3013) o ai seguenti recapiti cellulari (335 6820928 oppure 346 3843717 oppure 331 8687352) dalle 8.00 alle 18.30 per 7 giorni la settimana. Non esiste reperibilità notturna.

SCHEDA 2011 pagina 1 di 3

Allegato A3

SCHEDA DI NOTIFICA E SORVEGLIANZA DI CASO DI CHIKUNGUNYA DENGUE IMPORTATO AUTOCTONO POSSIBILE/PROBABILE ACCERTATO

ASL _______________________________________ |___|___|___| Distretto __________________________________ |___|___|___|

Data di segnalazione al SISP: gg |__|__| mm |__|__| aa |__|__|__|__| Data intervista : gg |__|__| mm |__|__| aa |__|__|__|__|

Cognome ____________________________________________________ Nome: ________________________________________________

Sesso: M F Data di nascita gg |__|__| mm |__|__| aa |__|__|__|__| Luogo di nascita ______________________________________________________ _____________ __________________________________________ Comune Provincia Stato

Residenza _________________________________________________ ______________________________________ _______ Via/piazza e numero civico Comune Provincia Domicilio abituale: _________________________________________ ______________________________________ _______ Via/piazza e numero civico Comune Provincia

Recapito telefonico del paziente o familiare _____________________________________________________________________ Permanenza all’estero nei 15 giorni precedenti l'inizio dei sintomi: SI NO se sì, specificare: 1. _______________________________________________________________________________ _____________________ ______________________

2. _______________________________________________________________________________ _____________________ ______________________

3. _______________________________________________________________________________ _____________________ ______________________ Stato estero e località data inizio data fine

Permanenza in Italia in zone diverse dal domicilio abituale nei 15 giorni precedenti l'inizio dei sintomi: SI NO se sì, specificare: 1. _______________________________________________________________________________ _____________________ ______________________

2. _______________________________________________________________________________ _____________________ ______________________

3. _______________________________________________________________________________ _____________________ ______________________ Comune e indirizzo completo (specificare località e/o frazioni) data inizio data fine

Contatto con altri casi nei 15 giorni precedenti l'inizio dei sintomi SI NO Se sì, specificare i nominativi:

________________________ ___________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Gravidanza SI NO se SI: settimane |__|__|

Ricovero SI NO se SI, ospedale ______________________________________________________________________

Reparto _____________________________________________________________________________________ UTI SI NO

Data ricovero gg |__|__| mm |__|__| aa |__|__|__|__| Data dimissione gg |__|__| mm |__|__| aa |__|__|__|__| Se non ricovero: visita medica SI NO se sì, MMG/PDF Guardia Medica/Pronto Soccorso

Data inizio sintomatologia gg |__|__| mm |__|__| aa |__|__|__|__| Segni e sintomi SI NO NN SI NO NN Febbre > 38,5°C Cefalea Artralgie Mialgia

Rash cutaneo Dolore retro-orbitale

Astenia Meningo-encefalite

Altri segni/sintomi (specificare):

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

SCHEDA 2011 pagina 2 di 3

Dengue emorragica/Dengue con Shock

Segni e sintomi SI NO NN

Febbre >38,5°C

SI NO NN SI NO NN

Segni emorragici Versamento pleurico

Tromobocitopenia Ipoproteinemia

Emoconcentrazione (HCT ≥20%) Prova del laccio (del tourniquet)

Ascite Segni e sintomi di shock

____________________________________________________________________________________________________________________

Stato del paziente a 30 giorni: guarigione persistenza sintomi decesso data decesso gg |__|__| mm |__|__| aa |__|__|__|__| NN

Test di conferma di laboratorio Laboratorio di riferimento regionale Ricerca anticorpi IgM

Data 1° prelievo |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Titolo Dengue ____________________________ Titolo Chikungunya ______________________

Data 2° prelievo |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Titolo Dengue ____________________________ Titolo Chikungunya ______________________

Ricerca anticorpi IgG

Data 1° prelievo |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Titolo Dengue ____________________________ Titolo Chikungunya ______________________

Data 2° prelievo |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Titolo Dengue ____________________________ Titolo Chikungunya ______________________

Ricerca anticorpi Ig totali

Data 1° prelievo |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Titolo Dengue ____________________________ Titolo Chikungunya ______________________

Data 2° prelievo |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Titolo Dengue ____________________________ Titolo Chikungunya ______________________

Laboratorio di riferimento nazionale Ricerca anticorpi IgM

Data 1° prelievo |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Titolo Dengue ____________________________ Titolo Chikungunya ______________________

Data 2° prelievo |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Titolo Dengue ____________________________ Titolo Chikungunya ______________________

Ricerca anticorpi IgG

Data 1° prelievo |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Titolo Dengue ____________________________ Titolo Chikungunya ______________________

Data 2° prelievo |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Titolo Dengue ____________________________ Titolo Chikungunya ______________________

Ricerca anticorpi Ig totali

Data 1° prelievo |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Titolo Dengue ____________________________ Titolo Chikungunya ______________________

Data 2° prelievo |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Titolo Dengue ____________________________ Titolo Chikungunya ______________________

Biologia molecolare

Data prelievo |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

Lab. di riferimento regionale Dengue ____________________ POS NEG NN Chikungunya POS NEG NN Lab. di riferimento nazionale Dengue ____________________ POS NEG NN Chikungunya POS NEG NN

Isolamento virale Data prelievo |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

Lab. di riferimento regionale Dengue ____________________ POS NEG NN Chikungunya POS NEG NN Lab. di riferimento nazionale Dengue ____________________ POS NEG NN Chikungunya POS NEG NN

Classificazione di caso: Chikungunya: POSSIBILE PROBABILE CONFERMATO

Dengue: POSSIBILE PROBABILE CONFERMATO

Il caso fa parte di un cluster/focolaio: SI NO

Se sì specificare: Data notifica |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Comune_______________________________

SCHEDA 2011 pagina 3 di 3

Note: ____________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Data di compilazione gg |__|__| mm |__|__| aa |__|__|__|__|

Sanitario che ha compilato la scheda (timbro e firma) ________________________________________________________ Tel. __________________ Fax ________________ e-mail ________________________________________________

ISTRUZIONI E NOTE PER LA COMPILAZIONE La scheda individuale va compilata per tutti i casi possibili/probabili o accertati di Chikungunya e Dengue segnalati al SISP.

Il flusso di trasmissione della scheda di notifica e sorveglianza è il seguente: Flusso di trasmissione per i casi che insorgono nel periodo di attività del vettore: Dipartimento Sanità pubblica ASL→caso/i probabile/i - entro 24h dalla segnalazione: ALERT + scheda di notifica e sorveglianza via fax→Regione Regione→ immediatamente →Ministero Salute/ ISS

Dipartimento Sanità pubblica ASL→casi possibili - entro 24h dal sospetto di cluster: ALERT + scheda di cluster e schede di notifica e sorveglianza di ogni caso del cluster via fax→Regione Regione→ immediatamente →Ministero Salute/ ISS

Al termine della sorveglianza il DSP re-invia la scheda compilata in ogni sua parte al Servizio sanità pubblica della Regione, fax 051 5277065.

Flusso di trasmissione per i casi che insorgono nel periodo di assenza di attività del vettore: Dipartimento Sanità pubblica ASL→solo casi confermati – periodicità mensile: scheda di notifica e sorveglianza di ogni caso confermato per fax, posta ordinaria, etc. →Regione Regione→ solo casi confermati – periodicità mensile →Ministero Salute/ ISS .

DEFINIZIONI DI CASO DI FEBBRE CHIKUNGUNYA Criterio clinico: esordio acuto di febbre >38,5°C e poliartralgia grave (tale da limitare le normali attività quotidiane), in assenza di altre cause. Criterio epidemiologico: caso che abbia soggiornato nei 15 giorni precedenti l’insorgenza dei sintomi in Paesi in cui la malattia è endemica, o in caso di focolai autoctoni, venga evidenziata una correlazione epidemiologica tra il caso indice e 2 o più casi autoctoni. Criteri di laboratorio • Presenza di anticorpi di tipo IgM anti-CHIKV nel siero evidenziata da saggi sierologici (Inibizione dell’emoagglutinazione (HI), Test di neutralizzazione, Test immunoenzimatici e IFA), • PCR positiva nel siero per CHKV, evidenziata attraverso metodi molecolari (Real time PCR, Nested-PCR), • Isolamento virale effettuato su campioni di siero prelevati entro 5 giorni dalla comparsa dei sintomi. I campioni biologici vanno trasportati secondo la normativa vigente per i “campioni diagnostici”. Per il trasporto dei campioni di siero si consiglia di eseguire preventivamente la sieratura e successivamente inviare i campioni a +4°C. Per trasporti brevi, compresi nell’intervallo temporale di 24-48 ore, si può anche non procedere alla sieratura, in tal caso il campione può essere inviato a temperatura ambiente. In base a quanto esposto sopra, si definiscono le seguenti definizioni di caso: Caso possibile: caso che soddisfa il criterio clinico. Caso probabile: caso che soddisfa il criterio clinico e il criterio epidemiologico. Caso confermato: il caso probabile che soddisfa almeno 1 dei criteri di laboratorio esposti in precedenza.

DEFINIZIONI DI CASO DI FEBBRE DENGUE Criterio clinico Dengue classica: Qualunque persona che presenti: febbre > 38,5° C che perdura da 2-7 giorni, e almeno 2 o più dei seguenti: dolore oculare o retro-orbitale, cefalea, rash cutaneo maculo papulare, mialgia, artralgie. Dengue emorragica/Dengue con shock: qualsiasi persona che presenti: febbre che perdura da 2 a 7 giorni e tutti i seguenti: evidenza di manifestazioni emorragiche o prova del laccio o del tourniquet positive, trombocitopenia (≤100,000 cellule/mm3), emoconcentrazione (un incremento ≥20% superiore alla media per l’età o una riduzione dell’ematocrito ≥20% dai valori normali in seguito a fluidoterapia endovenosa), versamento pleurico, ascite, ipo-proteinemia all’elettroforesi proteica, segni e sintomi del collasso cardio-circolatorio. Criterio epidemiologico: caso che abbia soggiornato nei 15 giorni precedenti l’insorgenza dei sintomi in Paesi in cui la malattia è endemica, o in caso di focolai autoctoni, venga evidenziata una correlazione epidemiologica tra il caso indice e 2 o più casi autoctoni. Criteri di laboratorio • Isolamento del virus in sangue, liquor cefalo-rachidiano o altri tessuti entro 5 giorni dalla comparsa dei sintomi, • PCR positiva per DENV in tessuti, sangue, fluido cefalo-rachidiano o altro fluido corporeo, • Presenza di anticorpi di tipo IgM anti-DENV nel siero evidenziata da saggi sierologici (Inibizione dell’emoagglutinazione (HI), Test di neutralizzazione, Test immunoenzimatici e IFA), • Sieroconversione da un titolo negativo per anticorpi IgM anti-DENV in un campione di siero prelevato in fase acuta (< 5 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi) in positivo per IgM anti-DENV, in un campione raccolto ≥5 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi, • Dimostrazione di un incremento di almeno 4 volte del titolo anticorpale IgG o positività all’inibizione dell’emoagglutinazione in campioni in doppio di siero ottenuto in fase acuta e in convalescenza; • Anticorpi di tipo IgM isolati nel liquor. In base a quanto esposto sopra, si definiscono le seguenti definizioni di caso: Caso possibile: caso che soddisfa il criterio clinico. Caso probabile: caso che soddisfa il criterio clinico e il criterio epidemiologico. Caso confermato: il caso probabile che soddisfa almeno 1 dei criteri di laboratorio esposti in precedenza.

Allegato A4

Scheda di segnalazione di cluster autoctono di Dengue/Chikungunya

Regione Emilia-Romagna Azienda sanitaria __________________________

Cluster autoctono □ accertato □ sospetto Dengue □ Chikungunya □ che ha coinvolto persone esposte (residenti/domiciliate; presenti per lavoro, studio, ecc.) nel/i Comune/i di:

1) ___________________________________ 2) ___________________________________ 3) ___________________________________ Numero di casi alla data di segnalazione |__|__|__|__| , di cui ricoverati in ospedale |__|__|__|__| Data insorgenza del primo caso noto gg |__|__| mm |__|__| aa |__|__|__|__| Comune di_________________________ Data insorgenza dell’ultimo caso noto gg |__|__| mm |__|__| aa |__|__|__|__| Comune di_________________________ I casi hanno coinvolto comunità/collettività? sì □ no □ se sì, specificare ________________________________ , _______________________________________ N. di casi per i quali è stato inviato almeno un campione biologico al laboratorio di riferimento |__|__|__|__| Indicare a quale laboratorio di riferimento: nazionale c/o ISS □ regionale CRREM □ L’area geografica interessata dai casi è sottoposta a sorveglianza entomologica? sì □ no □

È stata attivata la procedura per le attività di disinfestazione nel/i Comune/i interessati? sì □ no □

Nel caso il cluster sia accertato: a) è stata identificata una correlazione epidemiologica con un caso importato? sì □ no □ se sì, indicare il luogo (Stato) di contagio __________________________________ e la data di inizio dei sintomi gg |__|__| mm |__|__| aa |__|__|__|__| del caso indice; b) è stata effettuata la disinfestazione straordinaria attorno al domicilio o ad altri luoghi frequentati dai casi autoctoni? sì □ no □ NOTE: _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Data di segnalazione gg|__|__| mm |__|__| aa |__|__|__|__|

Operatore sanitario _______________________________

Recapito ________________________________ tel. ____________________________________

Il Dipartimento di Sanità pubblica segnala alla Regione il cluster, tempestivamente e non oltre 24 ore dal sospetto, tramite il sistema ALERT, e invia via fax la presente scheda e le schede di sorveglianza e notifica dei singoli casi che lo compongono.

SCHEDA 2011

Allegato A5

Scheda di segnalazione di caso di West Nile Virus

1. Regione Emilia-Romagna 2. Azienda Sanitaria/Ospedale______________________________________________ 3. Servizio / Reparto _____________________________________________________________________________________ 4. Dati relativi al paziente: Cognome: _____________________________________________ Nome: ___________________________________________ Sesso: M F Codice Fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Luogo di nascita: ________________________________________________ Data di nascita |___|___|__________|(gg/mm/aaaa) Domicilio abituale: ________________________ _________________________ _____________________________ _______ Via/piazza e numero civico Comune Provincia 5. Permanenza all'estero nelle tre settimane precedenti l'inizio della sintomatologia: a. __________________________________________ |___|___|__________|(gg/mm/aaaa) |___|___|__________|(gg/mm/aaaa) b. __________________________________________ |___|___|__________|(gg/mm/aaaa) |___|___|__________|(gg/mm/aaaa) Nazione data inizio data fine 6. Anamnesi positiva per trasfusione di sangue o emocomponenti nei 28 giorni precedenti la diagnosi/segnalazione?

S N Non noto 7. Vaccinazione nei confronti di altri flavivirus: Tick borne encephalitis S N Non noto; Febbre Gialla S N Non noto; Encefalite Giapponese S N Non noto 8. Informazioni cliniche: Febbre ≥ 38.5°C S N Se sì, data inizio febbre |___|___|__________| (gg/mm/aaaa) Manifestazione clinica:

Encefalite Meningite Poliradiculoneurite (Sindrome di Guillain Barrè atipica) Paralisi flaccida acuta Altro (specificare) ______________________________________________________________________________________

9. Campione inviato al Laboratorio di riferimento Regionale: S N

10. Campione inviato al Laboratorio di riferimento Nazionale: S N Non noto

11.Esami di Laboratorio effettuati:

Liquor data prelievo: |___|___|_______| (gg/mm/aaaa) Metodica [è possibile indicare più di una risposta]:

IgM-ELISA/IF pos neg IgG-ELISA/IF pos neg

Isolamento virale pos neg PCR pos neg

Sangue, data prelievo:|___|___|_______| (gg/mm/aaaa)

Metodica [è possibile indicare più di una risposta]: IgM- ELISA/IF pos neg IgG- ELISA/IF pos neg PCR pos neg

Isolamento virale pos neg Test di neutralizzazione pos neg

Siero, data prelievo: |___|___|_______| (gg/mm/aaaa)

Metodica [è possibile indicare più di una risposta]: IgM- ELISA/IF pos neg IgG- ELISA/IF pos neg PCR pos neg

Isolamento virale pos neg Test di neutralizzazione pos neg

Presenza di sieroconversione IgM a IgG o aumento di 4 volte del titolo anticorpale su due prelievi consecutivi

data 1° prelievo: |___|___|_______| (gg/mm/aaaa); data 2° prelievo: |___|___|_______| (gg/mm/aaaa) Note:_________________________________________________________________________________________________ 12. Esito del caso al momento della segnalazione:

Guarito Quadro clinico in via di miglioramento Quadro clinico grave Deceduto

13. Esito del caso al follow-up [30 giorni]: Guarito Quadro clinico in via di miglioramento Quadro clinico grave Deceduto Non noto

Data segnalazione |___|___|__________| Medico compilatore ___________________________________________________ telefono ________________ telefax _________________ e-mail _________________________________________________ La scheda di segnalazione, debitamente compilata dal clinico, deve accompagnare il campione biologico inviato al Laboratorio di riferimento regionale (CRREM Unità Operativa di Microbiologia Policlinico S. Orsola – Malpighi, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna). Inoltre, copia deve essere inviata entro 12 ore dal sospetto al Dipartimento Sanità pubblica (DSP) della Azienda Usl di riferimento, assieme alla consueta scheda SSCMI/2006. Il DSP trasmette alla Regione la segnalazione tramite il sistema ALERT, e via fax la presente scheda nominativa. Scheda 2010

a

Allegato A6

WEST NILE DISEASE - PIANO DI SORVEGLIANZA E PROTOCOLLO OPERATIVO

SCHEDA W04 Sorveglianza sindromica Equidi

Scheda di accompagnamento campioni

AZIENDA USL: COMUNE: SIGLA PROVINCIA: DATI RELATIVI ALL’ALLEVAMENTO ALLEVAMENTO DI EQUIDI (parte precompilata) Cod. Azienda: Specie: Coordinate geografiche: Latitudine: |_|_|. |_|_|_|_|_|_|_| N Longitudine |_|_|. |_|_|_|_|_|_|_| E Via/Frazione: Proprietario: Codice Fiscale: DATI RELATIVI AL CAPO

Identificazione del soggetto Sesso (M/F)

Anno di nascita

Sintomatologia nervosa SI / NO

Tessuti prelevati

Nome:

Microchip/Passaporto:

Cervello Midollo Spinale Altro (specificare)

Anamnesi:

Esami richiesti:

Data prelievo__________________________ Firma______________________________________

Allegato A7

Scheda di indagine epidemiologica per West Nile Fever nei cavalli Azienda___________________________________Via___________________________________

Comune di residenza__________________Cod. Aziendale________________________________

Long______________________ Lat_______________________

Numero di cavalli presenti in azienda________

N° di cavalli risultati sierologicamente positivi per West Nile Disease_____________

Riferimento rapporto di prova_______________________

N° di cavalli con sintomatologia clinica________

Sono presenti animali di altre specie in azienda? SI NO

ovini N°______ caprini N°______ bovini N°______ suini N°____

polli N°______ cani N°______ gatti N°______

altre specie

________________________ N°______ ________________________ N°______

________________________ N°______ ________________________ N°______

________________________ N°______ ________________________ N°______

________________________ N°______ ________________________ N°______

Dati epidemiologici ambientali relativi al sito

Sono presenti culicidi nel sito? SI NO

Si rilevano punti di raccolta di acqua esterni che possono favorire la riproduzione degli insetti? SI NO Se SI, fornire una breve descrizione___________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Allegato A8

Pagina 1 di 4

Vengono effettuati interventi periodici di disinfestazione? SI NO

Se SI, con quale periodicità?_________________________________________________________

Viene effettuata regolarmente la manutenzione degli impianti idrici e dei canali di scolo delle acque? SI NO

Se SI, con quale periodicità?_________________________________________________________

In prossimità dell’azienda, sono presenti siti di nidificazione di uccelli acquatici migratori? SI NO

Caratteristiche strutturali e gestionali dei locali di ricovero

Sono disponibili locali di stabulazione chiusi e protetti dal vettore per il ricovero degli equini? SI NO I locali sono dotati di dispositivi fissi (lampade elettroinsetticide) per la lotta agli insetti nelle ore serali-notturne? SI NO È prevista l’esecuzione di interventi di disinfestazione nei confronti degli insetti nei locali di stabulazione e secondo una periodicità programmata? SI NO

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Dati anamnestici (compilare la scheda per ogni singolo caso)

Nome del cavallo___________________________Sesso______Età_________Razza____________

Il cavallo è stato sottoposto a movimentazione da/per zone dove è stata segnalata la malattia? SI NO Se SI indicare la zona di provenienza/destinazione, il periodo in cui è stata effettuata la movimentazione e la durata dell’eventuale soggiorno: ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Se nato prima del 1998, era presente nel periodo giugno-ottobre 1998 nella zona circostante il Padule di Fucecchio in Toscana? SI NO

Se SI, dove? Presso quale azienda? __________________________________________________

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Dati clinici sui casi di sindrome neurologica centrale o periferica

(compilare SOLO in caso di sintomatologia clinica)

Nome del cavallo___________________________Sesso_____Età________Razza______________

Periodo di manifestazione della sintomatologia__________________________________________

Descrizione e classificazione dei disturbi nervosi osservati

Alterazione dello stato mentale

Ipereccitabilità

Depressione

Stupore Alterazione della postura

A carico della testa

Abbassamento

Deviazione laterale

Opistotono

A carico del tronco

Scoliosi

Lordosi

Cifosi

A carico degli arti

Appoggio su base più ampia Alterazioni nel movimento

Deficit propriocettivi

Malposizionamento degli arti

Trascinamento degli arti Paresi/plegia

Monoparesi/plegia

Paraparesi/plegia

Tetraparesi/plegia

Emiparesi/plegia

Movimenti di maneggio

Atassia locomotoria

Cadute a terra improvvise Dismetrie

A carico degli arti (iper-ipometria)

A carico della testa Movimenti anomali

Tremori

Mioclonie Alterazioni sensoriali

Disturbi visivi (non attribuibili a traumi)

Prurito (non attribuibile ad ectoparassiti)

Altro___________________________________________________

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