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Schizofrenia e altri disturbi psicotici
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Psicosi
Il termine psicotico indica la perdita del giudizio di realtà, di solito associato a allucinazioni, deliri e disturbi del pensiero.
I sintomi psicotici sono aspecifici e possono avere cause diverse.
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Psicosi e Nevrosi
• PSICOSI:compromissione del giudizio di realtà (valutazione e giudizio obiettivi del mondo esterno al sé) e un alterazione del funzionamento mentale.
• NEVROSI:disturbo mentale in cui il disordine principale è un sintomo o un gruppo si sintomi che angustiano il soggetto e vengono riconosciuti dal soggetto stesso come inaccettabili o estranei (egodistonici): il giudizio di realtà è nel complesso intatto
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Allucinazioni: Disturbo delle percezioni
Percezione: funzione psichica complessa costituita da sensazioni e elementi dell’esperienza passata
Falsamento delle percezioni:IllusioneIllusione: percezione inadeguata e deformata dell’oggettoPseudoallucinazioniPseudoallucinazioni: le sensazioni provengono dallo spazio interno (non
accettano critica)AllucinosiAllucinosi: sono fenomeno criticabili (spesso per patologia organica…. ad es
tumori)AllucinazioneAllucinazione: percezione senza oggetto (uditive (provenienti dall’esterno),
visive, olfattive, somatiche, gustative)
Allucinazioni possono manifestarsi in psicosi, lutto, condizioni di isolamento, privazione di sonno o acqua, sostanze (LSD), alcolismo cronico, tumori, demenza…….
Sono fenomeni organici poi il contenuto è inserito dal paziente
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Disturbi del pensieroPensieroPensiero: funzione che opera mediante idee, mette in relazione due o più
idee…è una percezione intellettuale che va al di là degli stimoli
RagionamentoRagionamento: attività di stabilire raffronti secondo strutture logiche mirando ad ottenere un prodotto
Induttivo (dal particolare al generale)Deduttivo (dal generale al particolare)
CriticaCritica: capacità di discernere nel prodotto del ragionamento a struttura logica il vero dal falso
Tappe della critica: Coscienza di realtà: 1)sentimento della realtà: (esperienza mediante i sensi)
2)giudizio della realtà: mediante ragionamento convalida e modifica i nostri dati
Sentimento di certezza: rende accetto al nostro io
Delirio:Delirio: idea errata per alterazione morbosa della coscienza di realtà
Criteri delirio: certezza soggettiva, incorreggibilità, impossibilità o falsità del contenuto
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Allucinazioni e deliri
le allucinazioni e i deliri di breve durata sotto stress senza deterioramento progressivo sono più comuni di quanto si potrebbe pensare nei bambini , specialmente in quelli con altri handicap ( es: reazione ansiosa a reazioni di stress su cui il bambino non riesce ad avere il controllo)
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DISTURBI PSICOTICI
- Schizofrenia- Disturbo schizofreniforme- Disturbo psicotico breve- Disturbo delirante- Disturbo psicotico dovuto ad una condizione medica generale- Disturbo psicotico dovuto alla assunzione di sostanze- Disturbo psicotico condiviso
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Cenni Storici
• Schizofrenia ad esordio precoce già descritta all’inizio del secolo, come forma simile a quella degli adulti (Kraepelin)
• Anni ‘50: gruppo delle “psicosi precoci”, comprendente sia la schizofrenia che i disturbi pervasivi dello sviluppo
• Anni ’70-80: distinzione tra autismo e schizofrenia precoce, secondo i criteri degli adulti, a partire dal DSM III (1980)
• Ulteriore sottotipizzazione dei disturbi psicotici
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Schizofrenia
• Schizofrenia ad esordio precocissimo o prepuberale: VEOS (very early-onset schizophrenia) quando l’esordio è prima dei 13 anni
• Schizofrenia ad esordio precoce EOS (early-onset schizophrenia): quando l’esordio è prima dei 18 anni
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EPIDEMIOLOGIA
• Dati epidemiologici ancora poco chiari
• Raro l’esordio prima dei 13 anni, in seguito c’è un considerevole aumento, con picco tra i 15 e 30 anni.
• Secondo Bleuler e Lutz la prevalenza è 1 bambino su 10000
• Distribuzione tra i sessi: netta prevalenza maschile per la VEOS (circa 4 a 1)
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EziopatogenesiComplicata e multiforme interazione dinamica tra genetica,
neurosviluppo e influenze ambientali che porta ad una vulnerabilità per un breakdown psicotico
• Ipotesi geneticheIpotesi genetiche: ereditarietà multigenica che predispone alla patologia
• Ipotesi neuropatologicheIpotesi neuropatologiche: aumento progressivo delle dimensioni dei ventricoli, riduzione della sostanza grigia corticale, ridotta massa cerebrale, disfunzioni dei lobi frontali, alterazione interazione tra aree cerebrali, alterazioni neurotrasmettitoriali (dopamina)
• Ipotesi PsicosocialiIpotesi Psicosociali: non esistono prove che fattori psicosociali possano causare la schizofrenia, ma possono comunque favorirne l’insorgenza in individui predisposti, e condizionarne il decorso e le ricadute. (comunicazione deviata, traumi, eventi stressanti)
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FAMILIARITA’
• Elevata incidenza nel gentilizio di disturbi dello spettro schizofrenico (es. disturbi della personalità di tipo paranoide o schizotipico), ma anche di disturbi affettivi (depressione).
• Schizotassia: tratto pre-psicotico con prevalenza di sintomi negativi (piattezza affettiva, apatia, abulia, ritiro sociale) ed impoverimento cognitivo.
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SINTOMATOLOGIA
Esordio:Esordio: • VEOS: più frequente l’esordio insidioso• EOS: esordio acuto o esordio insidioso
Condizioni premorbose:Condizioni premorbose:• Almeno il 70% dei soggetti ha antecedenti clinici,
in particolare: ritiro sociale, discontrollo degli impulsi, riduzione delle performance scolastiche, disturbo del linguaggio, difficoltà di sviluppo, alterazioni neuromotorie, ansie specifiche o generiche
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SINTOMATOLOGIA
Sintomi sovrapponibili a quelli della Schizofrenia degli adulti:
- deliri (almeno 1 mese)- allucinazioni (almeno 1 mese)- eloquio disorganizzato- comportamento disorganizzato o catatonico- sintomi negativi (appiattimento dell’affettività, alogia, abulia, etc.)
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Sintomatologia
Dimensioni sintomatologiche fondamentali
• 1) Sintomi positiviSintomi positivi: deliri e allucinazioni (sintomi psicotici classici) comportamento bizzarro e disturbi formali positivi del pensiero (sintomi disorganizzati)
• 2) Sintomi negativiSintomi negativi: appiattimento affettivo, alogia, apatia, anedonia, compromissione dell’attenzione
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SINTOMATOLOGIA
• I sintomi positivi aumentano linearmente con il QI e sono più frequentemente associati a normali capacità intellettive.
• I sintomi negativi sono frequentemente associati a pregresso danno cerebrale
• Lo sviluppo linguistico e intellettivo influenza la espressività dei sintomi psicotici; nei soggetti più giovani le allucinazioni sono meno strutturate, i deliri sono meno organizzati, sono rare le manifestazioni catatoniche.
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Sintomi PositiviAllucinazioniAllucinazioni: Uditive (più frequenti): voci dialoganti o voci
commentanti, Visive, Olfattive, somatiche o tattili, gustative.
DeliriDeliri: persecuzione, gelosia, colpa, grandezza, religiosi, riferimento, somatici.
Comportamento BizzarroComportamento Bizzarro: abbigliamento e aspetto, comportamento inadeguato sociale e sessuale, aggressività, ripetitività.
Disturbi formali del pensieroDisturbi formali del pensiero: tangenzialità, illogicità, deragliamento, incoerenza, assonanza, logorrea, circostanzialità.
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Disturbi formali del pensiero
• Illogicità: modo di parlare in cui si raggiungono le conclusioni senza che venga seguito un processo logico.
• Circostanzialità: modo di parlare molto indiretto ed esitante nel raggiungere l’ idea finale del discorso (dettagli irrilevanti, lunghe parentesi)
• Logorrea: aumento dell’ eloquio spontaneo rispetto a quello considerato abituale
• Distraibilità: il paziente interrompe l’ esposizione di un idea per passare ad un’altra in risposta ad uno stimolo vicino che ha attirato la sua attenzione
• Assonanza: modo di parlare in cui sembrano condurre la scelta delle parole non tanto il loro significato quanto invece il loro suono.
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Sintomi Negativi
• Appiattimento affettivo:Appiattimento affettivo: ipomimia, diminuzione dei movimenti spontanei, povertà della gestualità espressiva, affettività inappropriata…..
• AlogiaAlogia: povertà dell’eloquio, povertà del contenuto dell’eloquio, Blocco, aumentata latenza di risposta
• ApatiaApatia: pulizia e igiene, discontinuità lavorativa o scolastica, anergia fisica
• AnedoniaAnedonia: interessi e attività ridotte• Asocialità Asocialità • Compromissione dell’attenzioneCompromissione dell’attenzione
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SINTOMI NEGATIVI
Appiattimento affettivo = il paziente non risponde o risponde poco agli eventi quotidiani che hanno un significato affettivo. Tale disturbo si evidenzia anche nella espressione mimica e nelle posture del corpo (ipomimia,diminuzione movimenti spontanei, povertà della gestualità espressiva, perdita delle inflessioni vocali, affettività inappropriata)
Povertà dell’eloquio = il paziente formula frasi molto brevi, ma poco “efficaci”. Tale riduzione del parlare esprime una povertà di pensiero (Alogia)
Blocco, aumentata latenza di risposta
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DISTURBI MOTORI
• Eccitamento, agitazione psicomotoria, tensione
• Stereotipie motorie (dondolamento) e manierismi (grimaces)
• Catalessia, ecoprassia, automatismi al comando
• Stupor e eccitamento catatonico (mantenimento a lungo di posture strane e scomode)
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DEFICIT COGNITIVI
• Almeno 1/5 dei soggetti con EOS hanno un livello intellettivo al di sotto della norma. Probabilmente la percentuale è maggiore poiché i soggetti con ritardo mentale sono esclusi da molti studi o non riconosciuti come EOS.
• Effetto di schizofrenia su funzioni cognitive?• Vulnerabilità (specifica?) dei soggetti con basso
QI?
• Inoltre: difficoltà di apprendimento, nelle funzioni esecutive,nella memoria di lavoro
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Storia naturale della patologia
a)a) Fase ProdromicaFase Prodromica• Frequente deterioramento funzionale prima dell’esordio (ritiro
sociale, isolamento, preoccupazioni bizzarre, comportamenti atipici, scarsa cura della persona, calo scolastico, sintomi somatici, ecc.).
• La fase prodromica può avare una durata variabile da giorni o settimane (esordio acuto) a mesi o anni (esordio subdolo).
• Solitamente questa fase passa inosservata ed è riconosciuta solo più tardi grazie ad indagini retrospettive.
b) b) Fase acutaFase acuta
• Predominanza di sintomi positivi, associata a deterioramento funzionale.
• Durata da 1 a 6 mesi, a volte anche un anno (VEOS più frequentemente)
• Nelle forme più durature si può avere un passaggio verso una maggiore prevalenza di sintomi negativi
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Storia naturale della patologiac) Fase di recuperoFase di recupero• Alcuni mesi successivi alla fase acuta, durante i quali
permane un certo grado di compromissione funzionale.• Prevalgono i sintomi negativi (appiattimento affettivo, apatia,
anedonia), mentre più rari sono i sintomi positivi.
d) Fase residualeFase residuale• Alcuni bambini ed adolescenti possono presentare una fase
prolungata (anche diversi mesi o anni) di compromissione funzionale, prevalentemente dovuta a sintomi negativi.
• Il paziente può apparire letargico, isolato.
e) CronicizzazioneCronicizzazione• Alcuni pazienti rimangono sintomatici per molti anni,
nonostante il trattamento.
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Storia naturale della patologia
• La schizofrenia è una patologia tipicamente fluttuante e in particolar modo lo sono i sintomi psicotici che vanno in contro a remissioni e riesacerbazioni, a differenza dei deficit cognitivi che sono stabili nel corso della patologia
• In età evolutiva è più frequente, rispetto alla età adulta, la possibilità di una unica fase. Ma la maggior parte dei soggetti ha diverse fasi. Solo il 20% dei soggetti con diverse fasi va incontro ad un recupero completo.
• Il recupero è influenzato dalle caratteristiche premorbose (personalità ed intelligenza), dalla gravità dei sintomi, dalla risposta al trattamento.
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COMORBIDITA’
• Come tutti i disturbi psichiatrici, anche la schizofrenia può presentare disturbi in associazione, che possono essere oscurati dalla sintomatologia psicotica, e quindi trascurati, ma influenzano il quadro clinico, la prognosi ed il trattamento.
• I disturbi che più frequentemente risultano in comorbidità sono la depressione ed i disturbi d’ansia (panico, fobia sociale).
• Inoltre un disturbo schizofrenico può sovrapporsi ad un disturbo preesistente, che a sua volta può avere una azione di mascheramento. Tra questi il ritardo mentale ed i disturbi autistici
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DIAGNOSI • Una buona parte delle VEOS ed EOS non sono
diagnosticate alla loro insorgenza, soprattutto se l’esordio è di tipo insidioso.
• La diagnosi è difficile a causa:-rarità del disturbo (in particolare VEOS)-sovrapposizione diagnostica con altri disturbi-allucinazioni in disturbi non psicotici-disturbi del pensiero in disturbi dello sviluppo
Procedure diagnosticheProcedure diagnostiche• Anamnesi• Intervista con il paziente e con i genitori• Rating scales (sintomi positivi, sintomi negativi)• Esami di laboratorio (es. ematochimici, genetici)• EEG• TAC, RMN
• Test proiettivi, cognitivi e neuropsicologici
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Diagnosi DSM-IV
A:A: Sintomi caratteristiciSintomi caratteristici: due o più dei seguenti sintomi presenti per almeno 1 mese: Deliri, Allucinazioni, Eloquio disorganizzato,Comportamento disorganizzato, sintomi negativi.
B:B: Disfunzione sociale-occupazionale Disfunzione sociale-occupazionale
C:C: DurataDurata (almeno 6 mesi, incluso 1 mese di fase attiva)
D:D: Esclusione del disturbo Schizoaffettivo e dell’UmoreEsclusione del disturbo Schizoaffettivo e dell’Umore
E:E: Esclusione di sostanze o condizione medica generaleEsclusione di sostanze o condizione medica generale
F:F: Relazione con un Disturbo pervasivo dello SviluppoRelazione con un Disturbo pervasivo dello Sviluppo
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Sottotipi di schizofrenia
a) ParanoideParanoide: prevalenza di sintomi psicotici
b) DisorganizzataDisorganizzata: disorganizzazione del linguaggio, del comportamento, del pensiero
c) CatatonicaCatatonica: prevalenza di sintomi psicomotori (catalessia,negativismo,iperattività, bizzarrie)
d) IndifferenziataIndifferenziata
e) ResidualeResiduale: fase post-acuta con sintomi residui
Più frequenti: paranoide ed indifferenziata
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Diagnosi differenziale • Disturbi dell’umoreDisturbi dell’umore: depressione con sintomi psicotici (deliri, allucinazioni)
depressione con arresto psicomotorio, mania acuta (con deliri, allucinazioni e disturbo del pensiero)
• Condizioni mediche generaliCondizioni mediche generali (psicosi organiche)
• Disturbi della personalitàDisturbi della personalità: disturbo schizotipico, borderline, antisociale, schizoide
• Disturbi pervasivi dello sviluppoDisturbi pervasivi dello sviluppo: autismo (esordio più precoce, assenza di deliri e allucinazioni prevalenza di disturbi di
sviluppo (linguaggio) e di comunicazione• Disturbo ossessivo-compulsivoDisturbo ossessivo-compulsivo (Forme con ossessioni e compulsioni
bizzarre, con assenza completa di critica sulla natura dei pensieri e dei comportamenti)
• Disturbo post-traumatico da stressDisturbo post-traumatico da stress: Discontrollo comportamentale, stato confusionale, possibili sintomi psicotici, sintomi dissociativi.
• Disturbo schizoaffettivoDisturbo schizoaffettivo Episodi affettivi definiti (depressivi o bipolari) nell’ambito di un disturbo schizofrenico.
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Prognosi
Indici prognostici negativi:
• esordio molto precoce (VEOS)• esordio subdolo• prevalenza di sintomi negativi• ridotta risposta ai farmaci• stato premorboso più compromesso
Circa il 25% dei casi ha una remissione completa, il 25% una remissione parziale e il 50% un decorso cronico
MortalitàAlmeno il 5% dei soggetti con EOS muore per suicidio o
incidenti (il 10% negli adulti).
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TRATTAMENTOA)A) Intervento psicofarmacologicoIntervento psicofarmacologico: - Riduzione dei sintomi
- Prevenire le ricadute - Migliorare il funzionamento a lungo termine
B)B) Intervento psicosocialeIntervento psicosociale-Favorire il ritorno al livello di funzionamento precedente
(sostegno scolastico, socializzazione)
-Interventi psicoeducativi, (promuovere strategie di interazione familiare, sociale, problem-solving, espressione emotiva, controllo comportamentale)
-Sostegno alla famiglia
-Sostegno psicologico individuale di supporto
-Strutture riabilitative e di supporto per la fase post-acuta e per le gravi alterazioni comportamentali
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Disturbo psicotico dovuto a condizione medica generale
• lesioni cerebrali (tumori, traumi cranici, ecc.)• infezioni (encefaliti, meningiti, ecc.)• disturbi metabolici (endocrinopatie, m. di Wilson)• malattie neurodegenerative (corea di Huntigton)• disturbi di sviluppo (s. velo-cardio-faciale)• delirium
Esami di laboratorio per esclusione
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Disturbo schizofreniforme
Quadro sintomatologico identico alla schizofrenia eccetto per il fatto che i sintomi hanno durata inferiore ai 6 mesi e vi è un ritorno alla normalità.
Fattori prognostici positivi: assenza di sintomi negativi, buon funzionamento premorboso, esordio acuto.
Università di Firenze, di Pisa e di Siena – Scuola di Specializzazione
per Insegnanti Secondari della Regione Toscana – Indirizzo per il
Sostegno – Materiale didattico
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Disturbo Schizoaffettivo
Disturbo in cui sono contemporaneamente presenti aspetti della schizofrenia e del disturbo dell’umore e che non può esssere classificato separatamente in uno dei due.
Può essere di tipo bipolare (include episodi maniacali o misti)
di tipo depressivo (include solo episodi depressivi maggiori)
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Sostegno – Materiale didattico
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Criteri DSMIV SchizoaffetivoA. Un periodo ininterrotto di malattia durante il quale, in qualche momento, si
manifesta un Episodio Depressivo Maggiore, un Episodio Maniacale, oppure un Episodio Misto in concomitanza a sintomi che soddisfano il Criterio A per la Schizofrenia.Nota L'episodio Depressivo Maggiore deve includere il Criterio A1: umore depresso.
B. Durante lo stesso periodo di malattia, si sono manifestati deliri o allucinazioni per almeno 2 settimane in assenza di rilevanti sintomi dell'umore.
C. I sintomi che soddisfano i criteri per un episodio di alterazione dell'umore sono presenti per una considerevole parte della durata totale dei periodi attivi e residui della malattia.
D. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o a una condizione medica generale.
Specificare il tipo:
.0 Tipo Bipolare: se il disturbo include un Episodio Maniacale o Misto (o un Episodio Maniacale o un Episodio Misto ed Episodi Depressivi Maggiori)
.1 Tipo Depressivo: se il disturbo include soltanto Episodi Depressivi Maggiori.
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Disturbo delirante
Deliri sono plausibili non bizzarri e adifferenza della schizofrenia non c’è deterioramento cognitivo
Deliri più frequenti: persecuzione, querulomania, gelosia, erotomania, somatico, idee di grandezza….
Mantengono un certo adattamento sociale lavorativo
La durata dei deliri è di almeno un mese
Le funzioni cognitive sono integre
Soprattutto negli adulti
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Disturbo psicotico breve
I sintomi durano meno di un mese e compaiono dopo un stress evidente nella vita del paziente
Più frequente nei soggetti con disturbi di personalità e con life events importanti.
Caratterizzato da deliri allucinazioni e disorganizzazione dell’eloquio
Specificare se con rilevante fattore di stress o senza e se insorto nel postpartum
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Disturbo psicotico condiviso
Sistema delirante condiviso tra 2 o più persone
Sintomo più frequente è il delirio di persecuzione
Nel 95% dei casi riguarda membri della stessa famiglia.
Più frequente in soggetti in cui c’è una netta dipendenza da un’altra persona
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Disturbo psicotico indotto da sostanze
• Sintomi: deliri e allucinazioni• Esistono prove evidenti dalla storia o da reperti di laboratorio
che la condizione è dovuta a intossicazione o astinenza da una sostanza
• Sostanze: alcol, amfetamine, LSD, Cannabis, cocaina, inalanti, oppiacei, fenciclidina, sedativi