松仁会医学誌 58 ⑴：33 ～ 39，2019

2019 年 2 月 18 日受付連絡先：〒570-8540 大阪府守口市外島町 5 番 55 号 パナソニック健康保険組合 松下記念病院　呼吸器内科（谷口隆介） E-mail: ryuusuke.taniguchi@jp.panasonic.com TEL: 06-6992-1231利益相反：なし

症例報告

Schizophyllum commune （スエヒロタケ）による アレルギー性気管支肺真菌症の 1 例

谷口隆介，今林達哉＊，山田崇央

　松下記念病院　呼吸器内科　 ＊京都府立医科大学附属病院　呼吸器内科

要旨：症例は 72 歳男性．2014 年 10 月に咳嗽，喀痰を主訴に当院を受診した．血液検査で末梢血好酸球数と血清IgEが上昇しており，胸部CTでは右S3，右S8，左S4 に浸潤影があり，高吸収を示す粘液栓が見られた．気管支鏡検査を実施したところ右B3b，右B8c，左B4 に黄褐色の粘液栓があり，粘液栓の病理組織学的検索では著明な好酸球浸潤と菌糸を認めた．後日，気管支洗浄液検体の培養よりSchizophyllum communeを同定し，本菌によるアレルギー性気管支肺真菌症と診断した．ステロイドの全身投与は患者が希望されず，そのためにitraconazole内服とfluticasone/vilanterol配合剤吸入で治療を開始した．治療開始後より自覚症状と画像所見は速やかに改善し，itraconazole内服を終了してから 1 年経過した今でも再燃することなく経過している．　S. communeによるアレルギー性気管支肺真菌症の報告例は増えてきているが，症例数は不十分であり，治療法は確立していない．今後の症例の蓄積が望まれる．

キーワード： スエヒロタケ，アレルギー性気管支肺真菌症，itraconazole，fluticasone/vilanterol配合剤吸入

はじめに

ア レ ル ギ ー 性 気 管 支 肺 真 菌 症（allergic bronchopulmonary mycosis：ABPM）の主な原因真 菌 は，Aspergillus fumigatusを は じ め と し たAspergillus属である．しかし近年，担子菌類であるSchizophyllum commune （S. commune）によるABPMお よ び 気 管 支 粘 液 塞 栓（mucoid impaction of bronchi：MIB）の報告が増加している．本菌の同定は難しく，また，本症の治療法については十分な知見が得られていない．今回我々は，S. commune

によるABPMを発症し，itraconazole （ITCZ）内服

とfluticasone/vilanterol配合剤吸入が奏功した 1例を経験したので，文献的考察を加えて報告する．

症　　例

症例：72 歳，男性．主訴：咳嗽，喀痰．既往歴：55歳 糖尿病．70歳 Wallenberg症候群，

正常眼圧緑内障，気管支喘息．家族歴：長女，気管支喘息．弟，高血圧症．アレルギー：なし．生活歴：住居築 35 年の一軒家，周囲に山林が

あり，湿気が多い．喫煙歴 40 本/日× 32 年（20-52歳）．飲酒歴なし．

現病歴：当院内科に糖尿病で通院中，2012 年 7月に左下肺野末梢に軽微な索状影を認めたが，2014 年 2 月まで増悪はなかった．2014 年 8 月から咳嗽，喀痰症状が出現し，近医で気管支肺炎と

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図 １ 　胸部X線写真

右肺門部陰影の増強，左中下肺野の腫瘤様陰影あり．

図 ２ 　胸部CT

左S4 に浸潤影あり．内部に高吸収を示す粘液栓（Hyperattenuating mucoid impaction）がみられた．

して抗菌薬を投与されたが改善せず，同年 10 月に当科を受診した．

身体所見：身長 161 .0cm，体重 63 .9kg，意識清明，体温 36 .7 ℃，血圧 153/83mmHg，脈拍100/分・整，SpO2 96 ％（室内気），呼吸回数 16/分．

眼瞼結膜に貧血なく，眼球結膜に黄染なし．表

在リンパ節を触知せず．胸部：肺音清．心音：正常，心雑音を聴取せず．腹部：平坦，軟，圧痛なし，反跳痛なし．四肢：

浮腫なし．検 査 所 見（表 １ ）：WBC 10900/mm3，%Neut

52 .4 ％，%Eos 31 .1 ％，CRP 2 .39 mg/dl，HbA1c

表 １ 　検査所見

/µl

右 から実施 回

収

総細胞数 ×

β

× /µl φ

× /µl

35スエヒロタケによるABPMの 1 例

9 .1 ％，IgE 12318 U/ml，MPO-ANCA 陰 性，PR3-ANCA 陰性，プロカルシトニン 0 .04 ng/ml，βDグルカン 5 .0 pg/ml，カンジダ抗原 陰性，アスペルギルス抗原 陰性，TSPOT 陰性．Aspergillus IgE RAST 1 . 0 UA/ml，S. commune IgE RAST 3 .3 UA/ml，S. commune抗体 陽性．

呼気中一酸化窒素濃度：58 ppb．肺機能検査（表 １ ）：VC 2 .77 L，%VC 87 .9 ％，

FEV1 2 . 25 L，FEV1 ％ 83 .6 ％．胸部X線写真（図 １ ）：心拡大なし．両肋横隔膜

角 鋭．右肺門部陰影の増強，左中下肺野の腫瘤様陰影あり．

胸部CT（図 ２ ）： 右S3，左S4，右S8 に浸潤影を認

め，内部に高吸収を示す粘液栓（Hyperattenuating mucoid impaction）がみられた．

気管支鏡所見（図 ３ ）：右B3b，右B8c，左B4 は黄褐色の粘液栓で塞栓されていた．

気管支肺胞洗浄液所見（表 １ ）： 右B4 から施行し，70/150 mlを回収した．%Eos 1 . 6 ％であった．

経気管支生検（図 ４ ）： 気管支粘膜内に好酸球浸潤及びその脱顆粒を認めた．粘液栓内に多数の好酸球集簇とCharcot-Leyden結晶，糸状菌がみられた．

気管支肺胞洗浄液検体培養（図 ５ ）：綿状の白色集落を形成し，培養期間が長くなると淡い黄褐色を帯び，異臭を発した．二次菌糸体に特徴的なかすがい連結がみられた．

臨床経過：ABPMを疑い，気管支洗浄液の培養同定を千葉大学真菌医学研究センターに依頼し，遺伝子解析および形態学的にS. communeであることが確認された．Aspergillus属は検出されなかった．S. communeに対する特異的IgEやIgGの測定についても同センターで行っていただき，陽性であった．本例では，S. commune抗原に対する皮内反応は実施できなかった．しかしRosenbergらのアレルギー性気管支肺アスペルギルス症（allergic bronchopulmonary aspergillosis：ABPA）の 診 断基準 １）（表 ２ ）のAspergillusをS. communeに置き換えた 1 次基準の皮内反応以外の項目を全て満たした．また病理組織学的にもABPMに合致していたため，S. communeによるABPMと診断した．米国感染症学会のABPAの治療ガイドライン 2）で推奨

図 ３ 　気管支鏡所見

右B3bは黄褐色の粘液栓で塞栓されていた．

図 ４ 　病理組織所見

(a)　HE染色標本. 粘液栓内に多数の好酸球集簇とCharcot-Leyden結晶を認めた.(b)　Grocott染色標本. 糸状菌がみられた.

（a） （b）

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されているステロイドの全身投与とITCZ併用療法を本例でも検討したが，コントロール不良な糖尿病があったため，ステロイドの全身投与は患者が希望されなかった．そのために 2014 年 11 月からITCZ内服（200mg/日）とfluticasone/vilanterol配合剤吸入で治療を開始した．治療開始後より自覚症状と画像所見は速やかに改善した．2017 年 12 月にITCZ内服を終了とし，fluticasone/vilanterol配合剤吸入のみでの加療としているがその後も再燃することなく経過している．

考　　察

S. communeは担子菌類（キノコ類）のスエヒロタ

ケ科スエヒロタケ属に分類され，枯れ木などに群生する小型のキノコで広く全世界に分布している．担子菌類に属するキノコ類は食中毒やアレルギー以外には病原性は低いとされているが，爪感染症，副鼻腔炎，脳膿瘍などの感染症の原因菌として症例報告が散見される 3,4）．アレルギー疾患としては 1993 年に亀井らがS. communeによるABPMの症例を初めて報告してから 5），本邦からS. communeによるABPMやMIBの報告が散見されている 6-17）．S. communeについては十分病原性が認識されておらず，また同定が困難であることから，報告はまだ限られているが，原因真菌が不明なABPM/MIBではS. communeを念頭に置くべきである．

ABPMには現在のところ明確な診断基準はなく，Rosenbergらの提唱したABPAの診断基準 1）

や International Society for Human and Animal Mycology（ISHAM）が提唱したABPAの診断基 準 18）（表 ３ ）の他に病理所見などを参考にして，総合的に診断されることが多い．本症例では S. commune抗原に対する皮内反応は実施できなかったが，RosenbergらのABPAの診断基準のAspergillusをS. communeに 置 き 換 え た 1 次 基 準 の全てを満たした．またISHAMの診断基準のAspergillusをS. communeに置き換えたものも全て満たした．組織学的な観点からみると組織所見で好酸球浸潤を伴う気管支中心性肉芽腫はABPMを示唆する所見で，真菌の菌糸が確認されればABPMの診断が確定するとKatzensteinは提唱し

図 ５ 　気管支洗浄液検体培養

（a）　綿状の白色集落を形成した．（b）　二次菌糸体に特徴的なかすがい連結がみられた．遺伝子解析および形態学的にS.communeであることが確認された．

次基準

気管支喘息

末梢血好酸球増多

アスペルギルス抗原の即時型皮内反応陽性

血清総 値の上昇

アスペルギルスに対する沈降抗体陽性

肺浸潤影の既往 固定性または移動性

中枢性気管支拡張

次基準

繰り返し喀痰からアスペルギルスが検出される

褐色の粘液栓を喀出した既往

アスペルギルス抗原へのアルサス型 遅延型 皮膚反応陽性

次基準を全て満たした場合 確実例

次基準のうち 項目を満たした場合 疑い例と判断する

次基準は診断の参考

： より引用改変

表 ２ 　RosenbergらのABPAの診断基準

（a） （b）

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ている 19）．本例では気管支粘膜内に好酸球浸潤及びその脱顆粒を認め，粘液栓内に多数の好酸球集簇とCharcot-Leyden結晶，糸状菌がみられた．組織学的にもABPMに合致した．また気管支洗浄液の検体から，遺伝子解析および形態学的に S. communeであることが確認され，Aspergillus属は検出されなかった．以上からS. communeによるABPMと診断した．

S. communeによるABPM/MIBの治療においては，ステロイドの全身投与，抗真菌薬，気管支鏡下での粘液栓除去，amphotericin Bによる気道内洗浄などが単独もしくは併用され，効果を示しているが 5-17），標準的治療法は確立していない．ステロイドの全身投与や抗真菌薬の投与期間や投与量も定かではなく，再発・再燃したという報告例も多い 3,5 ,6 , 8-10 ,12 , 13 , 17）．一方，気管支鏡下の粘液栓除去のみで軽快したS. communeによるABPM/MIBの症例もある 6,14）．本例では米国感染症学会のABPAの治療ガイドライン 2）で推奨されているステロイドの全身投与とITCZの併用療法を検討したが，コントロール不良の糖尿病があったため，ステロイドの全身投与は患者が希望されなかった．そのためにITCZ内服（200mg/日）で治療を行った．またもともと気管支喘息に対して吸入加療をされており，fluticasone/vilanterol配合剤で吸入も継続とした．ITCZ内服開始後に速やかに自覚症状と画像所見は改善した．ABPAへの推奨されているITCZ内服治療の期間は 16 週間であ る 20）．S. communeによるABPMへの抗真菌薬の内服期間については確立しているものはないが，

ABPAの際と同様に 16 週程度行われていることが多かった 10,11 ,13 , 15）が，1 年近く内服されている症例もあった 5,7）．本例では左舌区の索状影が残存していたこと，血清IgEが正常値にまで改善しなかったという理由でITCZの内服を約 3 年も漫然と長期に継続してしまった．ITCZ内服を終了した後も現在まで再燃することなく経過している．

ABPAに対する抗真菌薬の有効性が報告され 20），ABPM/MIBについてはアレルギー性の側面の他，感染症としての側面も指摘されるようになっている．しかしこれまでの報告でも本例と同様にステロイドの全身投与なしでITCZのみで効果があったというS. communeによるABPM/MIBの報告も散見される 10,11 ,13 , 15）．本例では気管支粘膜内への好酸球の浸潤や血清IgEの著明な上昇も認め，アレルギー性の反応が起こっていたと想定でき，ステロイドの全身投与の効果が期待できる状況とは思えた．ステロイドの全身投与をせずに改善した理由としては，ITCZの投与によって抗原の真菌量が減少したこと，吸入ステロイドによって気道内の炎症が抑えられたことなどが考えられた．

今回，我々は臨床，免疫血清学及び組織学的にS. communeによるABPMと診断し，ステロイドの全身投与をすることなく経過良好となった一例を経験した．S. communeについては十分病原性が認識されておらず，また同定が困難であることから，原因真菌が不明なABPM/MIBではS. communeを念頭に置くべきである．ABPMの治療法は十分に確立しておらず，抗真菌薬，ステロイドの全身投与，両者の併用，気管支鏡下の粘液栓除去など

発症しやすい状態

気管性喘息 嚢胞性線維症

必須項目

アスペルギルスの即時型皮内反応陽性または の特異的 が上昇

血清総 が上昇 ＞ ※

その他の項目 項目中最低 項目

に対する沈降抗体陽性またはアスペルギルス特異的 抗体陽性

に合致する陰影※※

ステロイド非投与下で総好酸球数＞ µ その病歴において

※もし全ての が合致すれば 血清総 ＜ でも可※※ に合致する肺陰影 一過性のもの： 結節

練り歯磨き

永続的なもの： リング状陰影 気管支拡張 肺・胸膜の線維化

： より引用 改変

表 ３ 　ISHAMのABPAの診断基準

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での加療がこれまで行われているが，治療法の確立のために今後の症例の蓄積が必要である．また抗真菌薬の長期投与やステロイドの全身投与は共に副作用に注意が必要であり，それぞれの症例毎に治療法を検討していく必要がある．

謝　　辞

本真菌の同定をしていただいた，千葉大学真菌医学研究センター　亀井克彦先生に深謝いたし ます．

引用文献

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39スエヒロタケによるABPMの 1 例

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A case of allergic bronchopulmonary mycosis due to Schizophyllum commune

Ryusuke Taniguchi, Tatsuya Imabayashi*, Takahiro Yamada

Department of Pulmonary Medicine, Matsushita Memorial Hospital＊Department of Pulmonary Medicine, Kyoto Prefectural University of Medicine

A 72-year-old man was referred to our hospital because of cough and sputum in October 2014. Labora-tory tests demonstrated peripheral eosinophilia and increased level of serum IgE. Chest CT revealed hyper-attenuated mucoid impaction, and infiltrative shadows in the right S3, the right S8, and the left S4. On bronchoscopy, yellowish brown mucous plugs in the right S3b, the right S8, and the left S4 were observed. A biopsy specimen of a mucous plug obtained by bronchos Schizophyllum commune (S. commune)copy exhibited numerous eosinophils and hyphae. was isolated from the culture of bronchoalveolar la-vage fluid. We diagnosed this case as allergic bronchopulmonary mycosis due to S. commune. As the patient did not consent to systemic corticosteroid therapy, he received itraconazole and inhaled flutica-sone/vilanterol. This treatment improved his symptoms and abnormal chest shadows quickly. His al-lergic bronchopulmonary mycosis (ABPM) has not relapsed for one year since the cessation of itracon-azole. The number of case reports of ABPM due to S. commune is insufficient to establish a therapeutic ap-proach.