ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ,,CAROL DAVILA”TÂRGU-MUREŞ

LUCRARE DE DIPLOMĂ

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ

COORDONATORI:MEDIC PRIMAR BOLI INTERNE VAJDA ROZÁLIAAS.MED.INSTRUCTORDRĂGAN MARIA

ABSOLVENT:NAGY ILDIKÓPROFIL:

ASISTENT MEDICAL GENERALIST

2006

1

CUPRINSCAPITOLUL II.1 Prezentarea noţiunilor de anatomie şi fiziologie a aparatului afectat........ ……. 4I.2 Prezentarea teoretică a bolii……………………………………………………. 5 I.2.1 Definiţie…………………………………………………………………... 5 I.2.2 Etiologie…………………………………………………………………... 6 I.2.3 Patogenie…………………………………………………………………..6 I.2.4 Simptomatologie………………………………………………………….. 7 I.2.5 Tratament…………………………………………………………………. 9CAPITOLUL II2.1Internarea pacientului în spital…………………………………………………. 122.2 Asigurarea condiţiilor de spitalizare……………………………………………122.3 Asigurarea condiţiilor igienice pacienţilor internaţi……………………..……..13 Pregătirea patului şi a accesoriilor lui………………………………………... 13 Schimbarea lenjeriei de pat…………………………………………………... 13 Asigurarea igienei personale,corporale şi vestimentare a pacientului……….. 13 Efectuarea toaletei generale şi pe regiuni a pacientului imobilizat………….. 14 Observarea poziţiei pacientului în pat………………………………………... 14 Schimbarea poziţiei şi mobilizarea pacientului………………………………. 15 Captarea eliminărilor…………………………………………………………. 152.4 Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative………………………………….. 162.5 Alimentaţia pacientului…………………………………………………........... 192.6 Administrarea medicamentelor şi hidratarea organismului…………………….202.7 Recoltarea produselor biologice şi patologice……………………………….. 202.8 Pregătirea pacientului şi efectuarea tehnicilor speciale impuse de afecţiune… 212.9 Pregătirea preoperatorie şi îngrijirile postoperatorii…………………………... 232.10 Educaţie pentru sănătate………………………………………………………24 Profilaxia bolii………………………………………………………………..242.11 Externarea pacientului………………………………………………………...24CAPITOLUL III3.1 PREZENTAREA CAZURILOR……………………………………………….27Cazul NR.1…………………………………………………………………………27Cazul NR.2…………………………………………………………………………32Cazul NR.3…………………………………………………………………………38.3.2 Concluzii asupra lucrării………………………………………………………..43BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………44

2

CAPITOLUL I

3

I.1.PREZENTAREA NOŢIUNILOR DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APARATULUI CARDIOVASCULAR

NOŢIUNI DE ANATOMIEInima este un organ musculo-cavitar situat în mediastin,orientat cu vîrful spre

stînga în jos şi înainte şi cu baza spre dreapta în sus spre posterior.Din punct de vedere anatomic şi fiziologic se deosebesc un cord stîng şi unul

drept.Inima stîngă este alcătuit din atriul şi ventriculul stîng separate prin orificiul atrioventricular sau mitral prevăzut cu o valvă bicuspidă care-l închide în timpul sistolei şi îl lasă deschis în timpul diastolei.

Atriul stîng primeşte sînge arterial care vine din plămîni prin cele patru vene pulmonare.

Ventriculul stîng primeşte în diastolă sînge din atriul stîng iar în sistolă îl evacuează în aortă prin orificiul aortic,prevăzut cu o valvă cu trei cuspizi semilunare-valvă sigmoidă aortică.

Inima dreaptă este alcătuit din atriul şi ventriculul drept separate prin orificiul atrioventricular drept.Atriul drept primeşte sînge venos din marea circulaţie prin orificiul venei cave superioare şi al venei cave inferioare.Orificiul atrioventricular sau orificiul tricuspid este prevăzut cu o valvă cu trei cuspizi care închide orificiul în sistolă şi îl deschide în diastolă.

Ventriculul drept primeşte în diastolă sîngele din atriul drept şi îl evacuează în timpul sistolei în artera pulmonară prin orificiul pulmonar prevăzut,ca şi cel aortic,cu o valvă cu trei cuspizi cu aspect semilunar.

Structura histologică a inimiiInima este învelită într-un sac fibro-seros,numit pericard,şi este alcătuită din

trei straturi:1.Endocardul sau stratul intern,înveleşte toate cavităţiile inimii şi se continuă

cu endoteliul arterelor şi venelor.El conţine fibre nervoase şi limfatice,dar nu conţine vase sanguine,hrănirea făcîndu-se prin îmbibiţie.

2.Miocardul sau stratul mijlociu este peretele muscular al inimii fiind partea cea mai groasă a peretelui cardiac.Ţesuturile care intră în miocard sunt.

a.ţesut muscular striat de tip cardiac care formează cea mai mare parte a miocardului şi este alcătuit din fibre musculare cardiace striate.

b.ţesut nodal sau de conducere care se grupează în fibre de conducere noduli. -nodulul sino-atrial -nodulul atrio-ventricularŢesutul nodal se continuă cu fascicolul His care la rîndul său se continuă cu

reţeaua Purkinje.Aceşti noduli îndeplinesc funcţia de elaborare şi transmitere a excitaţiilor nervoase realizînd automatismul cardiac.

3.Epicardul sau stratul extern care reprezintă foiţa viscerală a pericardului seros.

4

Vascularizaţia inimiiDatorită metabolismului crescut şi a efortului pe care-l depune inima, ea

necesită un aport crescut de sînge care să-i asigure nutriţia prin trei vase sanguine:arterele coronare,venele coronare,vasele limfatice.

Inervaţia inimii Această inervaţie este intrinsecă,asigurată de două plexuri nervoase,cel nervos

atrial şi plexul nervos atrio-ventricular.Inervaţia extrinsecă este asigurat de fibrele vegetative simpatice şi parasimpatice.

Ţesutul excito-conductor nodal al inimiiInima este menţinută în condiţii fiziologice în afara organismului,îşi continuă

prin funcţionare spontană,repititivă,cu caracter ritmic,numită automatism.Suportul morfologic al automatismului este sistemul excitoconductor al inimii

sau ţesutul nodal.Proprietăţile muşchiului cardiac1.Ritmicitatea- frecvenţa normală a excitaţiilor ritmice cardiace în repaus este

în medie 72-75 bătăi/minut şi este determinată de excitaţii care pornesc de la nodulul sino-atrial.

2.Conductibilitatea-asigură răspîndirea excitaţiei în întreaga masă miocardică.Ca şi automatismul,conductibilitatea este asigurată de ţesutul cardiac specific.

3.Excitabilitatea-este o funcţie a membranei fibrelor musculare miocardice şi este condiţionată de polarizarea electrică a membranei.În stare de repaus interiorul celulei este negativ,iar exteriorul predominant pozitiv.

4.Contractibilitatea-unda de depolarizare determină undă de contracţie în miocard.

5.Tonicitatea-este starea de semiconstrucţie a muşchiului cardiac care se menţine şi în diastolă.

I.2 PREZENTAREA TEORETICĂ A BOLII

I.2.1.DEFINIŢIEInsuficienţa cardiacă este un sindrom clinic care rezultă din imposibilitatea de

a expulza întreaga cantitate de sînge primită şi de a menţine astfel un debit sanguin corespunzător nevoilor organismului,în condiţiile unei umpleri venoase corespunzătoare.

Scăderea debitului cardiac,consecutiv scăderii forţei de contracţie a miocardului,duce la lipsa oxigenului în ţesuturi şi organe,în special la nivelul rinichiului,a glandelor suprarenale şi a hipofizei posterioare,determinînd scăderea filtraţiei glomerulare,creşterea reabsorbţiei tubulare,hipersecreţia de aldosteron-fenomene ce explică retenţia de apă şi sare şi apariţia edemelor.

Prin scăderea forţei de contracţie a miocardului,inima fiind în imposibilitatea de a expulza întreaga cantitate de sînge primită,rezultă o acumulare de sînge în spatele inimii,cu stază şi hipertensiune pulmonară ce se realizează în cazul

5

insuficienţei ventriculului stîng şi cu stază,hipertensiune venoasă şi înfiltrarea ţesuturilor cu apă şi sare în cazul insuficienţei ventriculului drept.

I.2.2.ETIOLOGIECauzele determinante sunt:a.cauze mecanice-care afectează la început dinamica cardiacă şi ulterior

miocardul:valvulopatii dobîndite sau congenitale,hipertensiunea arterială sau pulmonară.

b.procese metabolice şi inflamatorii-care afectează de la început miocardul: -cardiopatia ischemică -cardita reumatică sau difterică -hipertiroidism -anemii grave -alterări metabolice -avitaminozeFactorii care mai pot favoriza insuficienţa cardiacă sunt factorii

precipitanţi,dintre care cel mai important este efortul fizic,în al doilea rînd fiind aportul mare de sodiu.Mai intervin:absenţa tratamentului digitalic,aritmiile cu ritm rapid,diverse infecţii(infecţia reumatică,endocardita lentă,gripa)emboliile sau trombozele pulmonare,căldura sau umiditatea excesivă,hemoragiile şi anemiile,sarcina şi naşterea,cardiopatia ischemică acută sau cronică.

I.2.3. PATOGENIAForţa de contracţie a miocardului creşte paralel cu alungirea fibrelor

miocardice,alungire determinată de umplerea cu sînge a inimii,deci de volumul diastolic.Alungirea fibrelor măreşte suprafaţa activă a miocardului,ceea ce permite eliberarea unei cantităţi mai mari de energie,care creşte forţa de contracţie şi bineînţeles şi debitul cardiac.

Dacă este depăşită limita fiziologică a lungirii fibrelor miocardului,forţa de contracţie începe să scadă.

În condiţii normale inima are proprietatea de ase adapta diferitelor solicitări,această proprietate numindu-se rezervă cardiacă şi scade în insuficienţa cardiacă.

Patogeneza retenţiei hidrosaline din insuficienţele cardiace incriminează doi factori principali:

-creşterea presiunii hidrostatice venulocapilare-scăderea debitului cardiacÎn patologia cardiovasculară,în afara retenţiei hidrosaline generalizate,se

întîlnesc edemele localizate.Acestea apar în procesele tromboflebitice şi în tulburări obstructive ale circulaţiei limfatice ale membrelor.

În insuficienţa cardiacă prin suprasolicitări hemodinamice(cauze mecanice),compensarea se menţine o vreme îndelungată,datorită hipertrofiei şi dilatării tonogene.Cînd aceste mecanisme sunt depăşite apare stadiul decompensat,caracterizat prin dilatare miogenă cu mărirea volumului inimii şi a

6

creşterii presiunii de umplere(presiune venoasă).Nu există insuficienţă cardiacă fără prezenţa concomitentă a acestor două semne.

CLASIFICAREDupă localizare se deosebesc: insuficienţă ventriculară stîngă,insuficienţă

ventriculară dreaptă şi o insuficienţă cardiacă globală.După evoluţie se deosebesc:insuficienţă cardiacă acută(dreaptă şi stîngă)şi una

cronică(dreaptă şi stîngă)Insuficienţa cardiacă este numită şi insuficienţă cardiacă congestivă,termen ce

se bazează pe existenţa stazei circulatorii.

I.2.4. SIMPTOMATOLOGIESimptomele insuficienţei cardiace sunt subiective şi obiective.SIMPTOME SUBIECTIVEa.Dispneea-este cu caracter progresiv,apare la început doar la eforturi

mari,apoi la eforturi din ce în ce mai mici,în cele din urmă fiind prezentă şi în repaus,obligînd pacientul la ortopnee,îmbrăcînd forme severe în:

-astmul cardiac(insuficienţă cardiacă stîngă acută)cu dispnee cu respiraţie superficială,paroxistică mai ales nocturnă,respiraţia fiind şi zgomotoasă.

-edem pulmonar acut,cu dispnee intensă,cu respiraţie şuierătoare.Dispneea este diminuată în insuficienţa cardiacă dreaptă.b.Tusea-apare la efort sau noaptea,datorită stazei pulmonare venoase,de

obicei este uscată sau însoţită de cantitate mică de spută,uneori spute hemoptoice sau apare hemoptizia(infarct pulmonar,embolie pulmonară,stenoza mitrală)

În formele severe criza de astm cardiac evoluează spre edem pulmonar acut,pacientul este anxios,palid sau cianotic,dispnee cu respiraţie şuierătoare,expectoraţie rozată,spumoasă,abundentă,uneori se scurge în valuri pe gură şi pe nas.Criza poate ceda spontan sau se poate sfîrşi prin asfixie sau exitus.

c.PalpitaţiiPalpitaţia este senzaţia subiectivă a pacientului,de pulsaţie,de zbatere

a inimii,fenomen incomod,penibil de teamă,cu mare ecou psihizant.Palpitaţia datorită tulburărilor de frecvenţă:-tahicardie sinusală-tahicardie paroxisticăPalpitaţia datorită tulburărilor de ritm:-extrasistolia-fibrilaţia atrială-flutterul atrial-blocul atroventriculard.Hepatalgie-durere în hipocondrul drept datorită stazei hepatice.e.Astenia fizică şi intelectualăAstenia semnifică diminuarea patologică a capacităţii de efort fizic şi/sau

intelectual.Este simptomul frecvent întîlnit,descris de către pacient ca o senzaţie de oboseală nejustificată de efort şi care nu dispare după repaus.

7

Astenia trebuie diferenţiată de oboseala fiziologică care apare după activitatea zilnică obişnuită şi care dispare după repaus,ca şi de stările de surmenaj sau de solicitare în care se produce o epuizare a forţelor organismului.

În bolile cardiovasculare(cardiopatii congenitale,insuficienţă cardiacă)apare astenia ca substrat organic faţă de nevroze astenice,stări anxioase şi depresive unde apare astenia de origine psihogenă.

SIMPTOME OBIECTIVEa.Cianoza-este discretă insuficienţa cardiacă stîngă iar în insuficienţa cardiacă

dreaptă este intensă,apare la extremităţi apoi se generalizează.b.Mărirea de volum a inimii-se evidenţiază clinic şi radiologic atît în

insuficienţa cardiacă stîngă cît şi în insuficienţa cardiacă dreaptă.c.Tahicardia-apare mai ales în insuficienţa cardiacă stîngă iar în insuficienţa

cardiacă dreaptă uneori ritm de galop şi suflu sistolic funcţional în regiunea xifoidiană.

d.Semnele stazei venoase periferice-aceste semne sunt:jugulare turgescente,hepatomegalie,valuri crepitante la bazele plămînilor cu extindere spre vîrfuri,edeme localizate maleolari,gambe,coapse,sacrale care duc la anasarcă,ascită,hidrotorax.

COMPLICAŢII1.Infarctul pulmonarCînd apare constau în triada:junghi brutal,urmat de spute hemoptoice şi puseu

febril;uneori scăderea tensiunii şi subictere în zilele următoare.Apar după 12-24 de ore şi constau în tuse,spute negricioase,vîscoase,aderente,sindrom de condensare pulmonară,febră,uneori subicter exudat pleural şi opacitate pulmonară la examinare radiologică.Emboliile masive duc la exitus în cîteva minute sau ore.

2,Bronşite de stază3.Tromboflebite periferice4.Infecţii cronice ale gambelor prin edem cronic5.Alterarea funcţiilor hepatice6.Tulburări de ritm7.Tulburări electroliticePe fondul unei insuficienţe cardiace apar uneori decompensări repetate,aparent

nejustificate,uneori subfebrilitate,spute hemoptoice sau subicter.Examenul obiectiv depistează semne de tromboflebite a membrelor

inferioare,dureri la presiunea gambelor.EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTICÎn cazul insuficienţei cardiace drepte prognosticul depinde de masivitatea

emboliei,de mărimea arterei obstruate şi de repetarea emboliei.Uneori pacientul se vindecă fără sechele,alteori apare un infarct pulmonar.

Insuficienţa cardiacă stîngă în formele severe evoluează către edemul pulmonar acut cînd criza poate ceda spontan sau sfîrşi prin asfixie şi moarte.

Evoluţia şi prognosticul în cazul insuficienţei cardiace globale depinde de natura bolii cauzale(mai bune în miocarditele infecţioase,mai grave în bolile valvulare şi în cordul pulmonar cronic)de factorii precipitanţi şi de corectitudinea şi respectarea tratamentului.

8

Dacă nu se intervine asupra cauzei,cu timpul,se ajunge la insuficienţă cardiacă ireductibilă în care orice tratament rămîne ineficace.

I.2.5.TRATAMENT

Tratamentul insuficienţei cardiace urmăreşte reducerea efortului inimii prin:repaus,controlul retenţiei hidrosaline(reducerea aportului de sare şi administrare de diuretice),creşterea eficienţei contracţiei cu preparate digitalice.

REPAUSUL-trebuie individualizat în funcţie de gradul insuficienţei cardiace.Poziţia recomandată:semişezîndă.În perioada compensată se recomandă

respectarea orelor de somn.În perioada decompensată repaus la pat 1-3 săptămîni,apoi mobilizarea treptată.

CONTROLUL RETENŢIEI HIDROSALINE-restricţia aportului de sarea.Regimul alimentar-va fi bogat în vitamine,mese fracţionate;regim

hipocaloric la obezi;alcoolul,cafeaua ceaiul tare permise în cantităţi mici,fumatul interzis;aportul de proteine 1gr/kg corp/zi.Esenţial reducerea clorurii de sodiu(4-6gr/zi

În insuficienţa cardiacă compensată aportul de sare poate fi 3-5gr/zi.În insuficienţa cardiacă decompensată aportul de sare va fi de 1-1.5gr/zi,în

formele severe va fi de 0,5gr/zi.Restricţia de lichide în insuficienţa cardiacă este neraţională şi

dăunătoare,pacienţii au nevoie de lichide pentru a elimina sodiul din organism,1,5 L pe zi iarna şi 2 L pe zi vara.

b.Diureticele-este o medicaţie importantă prin care mărim eliminarea de sodiu şi apă din organism,ameliorînd astfel efortul inimii.

Tipuri de diuretice:1.Diuretice mercuriale-NOVURIT-administrat intravenos la interval de 3-5

zile2.Liazidice-NEFRIX,UFRIX,FUROSEMIDDiureticele pot spolia organismul,suplimentăm cu preparate de

potasiu:ASPACARDIN,PANANGHIN.3.Antagoniştii aldosteronului-SPIRINOLACTONA,TRIANTEREN.Acţiunea lor diuretică este modestă,ele elimină sodiul şi apa,dar cruţă potasiul.Efectul lor diuretic creşte dacă se asociază cu liazidice.4.Diuretice minore-xantinice:MIOFILIN,AMINOFILINA.PENTRU CREŞTEREA EFICIENŢEI CONTRACŢIEI CARDIACESunt folosite medicamente tonicardiace care sunt o medicaţie de bază a

insuficienţei cardiace.Se folosesc preparate digitalice care îmbunătăţesc metabolismul miocardic

mărind forţa de contracţie a inimii scăzînd frecvenţa cardiacă şi conducerea stimulului la nivelul nodului atrio-ventricular.

Digitalicele cresc debitul cardiac,cresc diureza,nu acţionează asupra inimii normale.Preparatul folosit este Digitala,extrasă din planta Digitalis purpurea.

9

1. DIGOXINPreparatele digitalice se prezintă sub formă de tablete 0,25mg administrate per

os sau fiole de 0,4-0,5mg administrate intravenos.Tratamentul tonicardiac se începe urmărindu-se saturarea organismului.Diferenţiem digitalizare rapidă 2-3 zile şi lentă 4-7 zile,folosindu-se preparate

injectabile,apoi se trece la o doză de întreţinere de 1-2 tablete/zi.Intoxicaţia cu digitală se manifestă prin:tulburări de ritm şi

conducere,tahicardii paroxistice,blocuri,tulburări gastrointestinale,greţuri,vărsături.Tratamentul supradozării digitalice constă din:sistarea digitalei şi

diureticului,administrarea de săruri de potasiu,în caz de extrasistolă ventriculară se foloseşte Xilină injectabil sau Fenitoin 3X1 tablete/zi.

Alte droguri cu forţă de contracţie a miocardului sunt:Xantinele,Teofilina,Aminofilina-efectul asupra inimii este de scurtă durată şi nu se foloseşte în practica clinică ca tonicardiace.

2.GLUCAGONULAre acţiune favorabilă în blocul atrioventricular.3.AMINE SIMPATO-MIMETICEDopamina,Noradrenalina,Adrenalina,Izoproteneronul_în caz de şoc cu diverse

grade de insuficienţă cardiacă.4.DROGURI VASODILATATOAREScad post sarcina,sunt indicate în insuficienţa cardiacă greu reductibilă.Exemplu:Nitriţi,Nitroglicerină,Izodinit 3X10mg/zi,3X20mg/zi,Fentolamina.ALTE TRATAMENTE-Oxigenoterapia în edem pulmonar acut,şoc cardiogen,insuficienţă cardiacă cu

leziuni pulmonare,infarct miocardic acut etc.-Emisie de sînge 300-500 ml în insuficienţa cardiacă acută.-Eliminarea,evacuarea colecţiilor lichidiene-ascita,hidrotorax.-Administrare de Morfină în edem pulmonar acut,cord pulmonar acut.-Anticoagulante în insuficienţă cardiacă cu accidente tromb-embolice.

10

CAPITOLUL II

11

II.SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI DIN MOMENTUL INTERNĂRII PÎNĂ LA EXTERNARE ŞI EFECTUAREA TEHNICILOR IMPUSE DE AFECŢIUNE

2.I.INTERNAREA PACIENTULUI ÎN SPITAL

Internarea în spital se face pe baza biletelor de internare emise de policlinică.Spitalul primeşte pacienţi şi prin transfer de la alte unităţi spitaliceşti,dacă

pacientul aparţine profilului său.Cazurile de urgenţă vor fi primite şi fără bilet de internare.

Pacienţii vor fi examinaţi la internare de medicul de gardă în cabinetul de consultaţii.Se stabileşte diagnosticul prezumtiv şi i se întocmeşte foaia de observaţie.

Pacientul va fi condus să-şi schimbe îmbrăcămintea în lenjerie de spital.Hainele vor fi depuse în magazie pe baza unui bon şi păstrate cu grijă,pe umeraşe indiferent de starea lor.Dacă este cazul pacientul va fi îmbăiat şi la nevoie deparatizat.Urmează conducerea pacienţilor pe secţie şi apoi în salon.

Internarea pacienţilor cu insuficienţă cardiacă se face pe secţiile de Cardiologie,Chirurgie Cardiovasculară,Cardiologie Intervenţională în funcţie de stadiul insuficienţei cardiace şi de starea pacientului,dacă este compensat sau decompensat.

În vederea stabilirii exacte a cauzei insuficienţei cardiace în prima fază internarea se face pe secţia de Cardiologie Intervenţională.

Primirea pacienţilor trebuie făcută operativ,fără pierdere de timp cu probleme administrative,în cazuri de urgenţă pacienţilor li se întocmeşte foaia de observaţie chiar pe secţie fără a mai fi nevoiţi să treacă prin policlinică.

2.2.ASIGURAREA CONDIŢIILR DE SPITALIZARE

Este bine ca saloanele cu pacienţi cardiovasculari să fie amplasate în partea mai liniştită a spitalului.Zgomotele constituie o sursă de tensiune nervoasă cu consecinţe nefavorabile asupra aparatului cardiovascular.

Pacienţilor internaţi atît în saloanele secţiei cît şi în terapie intensivă trebuie să li se asigure cele mai bune condiţii.Dacă internarea se face în salon,patul va trebui să aibă o sursă de oxigen,soneria de alarmă să fie la îndemînă şi să fie cît mai accesibil pentru o intervenţie de urgenţă.

În terapie pacientul va fi monitorizat,sursa de oxigen şi de aspiraţie vor fi riguros verificate.

Camera pacientului trebuie să fie bine aerisită,să aibă o temperatură de 19-20C şi luminoasă.

Paturile trebuie să fie înconjurate de spaţiu suficient pentru aparate şi personalul de îngrijire.

Schimbarea lenjeriei şi toaleta pacientului se face zilnic sau ori de cîte ori este nevoie.

12

Asistenta are obligaţia să creeze în salon un climat de perfectă ordine şi linişte deoarece orice zgomot puternic poate agrava situaţia pacientului.

2.3.ASIGURAREA CONDIŢIILOR IGIENICE PACIENŢILOR INTERNAŢI

PREGĂTIREA PATULUI ŞI A ACCESORIILOR LUI

Paturile pacienţilor vor fi cît mai comode pentru a evita poziţiile forţate şi pentru a asigura confortul necesar pe o durată mai lungă de spitalizare.

Este important ca paturile să fie cu somieră mobilă,transformabile în fotolii şi prevăzute cu rezemătoare de spate pentru a se putea aduce pacienţii în poziţii corespunzătoare necesităţilor lor de respiraţie în cursul dispneei.

În acelaşi scop saloanele trebuie să fie prevăzute şi cu mese adaptabile de pat.Patul pacientului trebuie să aibă o saltea confecţionată dintr-o singură,din două

sau trei bucăţi,din burete sau material plastic care se curăţă şi se dezinfectează mai uşor.

Pernele trebuie să fie în număr de două,una umplută cu păr de cal sau iarbă de mare,alta cu burete sau puf,iar pătura să fie confecţionată din lînă moale.

Lenjeria patului trebuie să conţină două cearceafuri sau una şi un plic,două feţe de pernă,o aleză sau traversă,muşama.

SCHIMBAREA LENJERIEI DE PAT

Se va efectua zilnic sau ori de cîte ori este nevoie.Avem nevoie de lenjerie curată completă şi schimbarea se va face în funcţie de gravitatea stării pacientului.

Dacă pacientul nu este dependent de aparate şi se poate mobiliza,shimbarea lenjeriei se va face fără pacient în pat.Dacă starea pacientului nu permite mobilizarea lui atunci schimbarea lenjeriei se va face cu pacientul în pat.Cînd pacientul se poate întoarce în decubit lateral schimbarea lenjeriei se va face în lungimea patului,iar cînd poate fi sprijinit în poziţie şezînd schimbarea se face în lăţime.

ASIGURAREA IGIENEI PERSONALE ,CORPORALE ŞI VESTIMENTARE A PACIENTULUI

Pacienţi care se pot mobiliza vor fi instruiţi să folosească duşul şi să se spele pe mîini după fiecare folosire a toaletei.Dacă medicul permite îmbăierea pacientului,atunci acesta se va face la o temperatură indiferentă,plăcută pentru pacient care se situează de obicei între 34-36C.

La această temperatură se evită reacţiile vasomotorii şi creşterea masei circulante,cea ce la pacienţii cardiovasculari nu este de dorit.

Băile să nu depăşească 10-25 cel mult 20 de minute.Toracele în timpul băii să rămînă liber,deasupra nivelului apei.

Baia este importantă pentru menţinerea tegumentelor într-o stare perfectă de curăţenie în vederea prevenirii unor complicaţii cutanate,pentru stimularea funcţiilor

13

pielii care au un rol important în apărarea organismului şi pentru a asigura starea de confort necesară pacientului.

Asistenta are misiunea delicată de a controla în mod discret şi de a îndruma cînd este cazul ca pacientul neimobilizat să-şi facă zilnic toaleta de dimineaţă şi de seară ce constă în spălarea feţei,a urechilor,a gîtului,a membrelor superioare,regiunii axilare,toaleta cavităţii bucale şi îngrijirea părului.

După terminarea băii,pacientului i se va face o frecţie cu alcool pentru închiderea porilor şi stimularea circulaţiei,este ajutat să se îmbrace cu lenjerie de corp curată,halat şi papuci.

EFECTUAREA TOALETEI GENERALE ŞI PE REGIUNI A PACIENTULUI IMOBILIZAT

Toaleta zilnică trebuie executată în aşa fel încît să pretindă cît mai puţine eforturi din partea pacientului,dar acest lucru nu poate fi un pretext de a neglija spălarea lui parţială.Se va face prin ştergerea tuturor regiunilor corpului cu mănuşă de baie umezit în apă călduţă.Trebuie să avem trei mănuşi de baie,una pentru faţă,una pentru corp iar una pentru extremităţi.

Se vor proteja regiunile lezate sau escarele de decubit,Toaleta cavităţii bucale este obligatorie.La pacienţii conştienţi cu ajutorul asistentei iar la pacienţii inconştienţi efectuată de asistentă cu tampon îmbibat în glicerină boraxată ştergîndu-se limba,bolta palatină,suprafaţa internă şi externă a arcadelor dentare cu mişcări dinăuntru în afară.Se şterg dinţii cu un alt tampon,iar la sfîrşit se ung buzele.

OBSERVAREA POZIŢIEI PACIENTULUI ÎN PAT

Asistenta trebuie să ţină sub supraveghere toţi pacienţii din salon.Numai astfel poate sesiza orice schimbare în starea pacienţilor şi să facă o apreciere corectă în ceea ce priveşte evoluţia bolii.

Pentru pacientul cu insuficienţă cardiacă trebuie asigurat maximum de confort.Întrucît aceşti pacienţi sunt dispneici,ei preferă poziţia de ortopnee.Staza în

circulaţie pulmonară reduce capacitatea vitală a plămînilor,ceea ce se accentuează şi mai mult în poziţia culcat,iar diafragmul se ridică spre torace căruia îi scade amplitudinea mişcărilor,ceea ce contribuie de asemenea la reducerea capacităţii vitale a plămînilor.

Din acest motiv pacienţii cu insuficienţă circulatorie vor fi ţinuţi în pat în poziţie şezînd sau în fotolii.

Patul pacientului va fi prevăzut cu un număr suficient de perne,pentru asigurarea poziţiei şezînd.

Dacă dispneea este foarte accentuată,în faţa pacientului se va aşeza o măsuţă acoperit cu o pernă,pe care să-şi poată sprijini braţele.Această poziţie asigură un punct de reazem fix pentru membrele superioare,a căror musculatură dimprejurul articulaţiei scapulo-humerale,inserată la cealaltă extremitate pe torace,va putea acţiona ca muşchi respiratori ajutători.

14

Repausul fizic îndelungat,prin reducerea vitezei de circulaţie,favorizează formarea trombozelor venoase la nivelul membrelor inferioare,de unde pot porni embolii pulmonare.Este indicat tratament anticoagulant şi masajul gambelor şi picioarelor.

Se va ţine seama întotdeauna de tendinţa la formarea edemelor de stază în părţile declive ale corpului şi se va căuta,în măsura în care starea pacientului o permite,să se ţină ridicate părţile edemaţiate.

SCHIMBAREA POZIŢIEI ŞI MOBILIZAREA PACIENTULUI

În funcţie de evoluţia bolii poziţia pacientului trebuie schimbată în pat după indicaţiile medicului,dar fără indicaţie poziţia pacientului în pat trebuie lăsată la latitudinea lui.

Numeroşi pacienţi respiră mai uşor în poziţie semişezîndă sau şezîndă,alţii cu aceeaşi afecţiune preferă poziţia orizontală.

Unii pacienţi în cursul acceselor de dispnee se aşează pe marginea patului,cu picioarele atîrnate,alţii se apleacă pe genunchii ridicaţi sau pe marginea mesei.

Asistenta nu trebuie să insiste pentru readucerea pacientului într-o poziţie standard.Scopul îngrijirii este reducerea cauzelor care îl obligă la luarea la luarea acestor poziţii neobişnuite.

Mobilizarea pacienţilor în pat poate fi efectuată numai la stricta indicaţie a medicului.O imobilizare prelungită la pat predispune organismul la complicaţii vasculare,flebotromboze sau flebite latente,generatoare de embolii.Din acest motiv se permit mişcări dirijate de respiraţie,precum şi ale membrelor.

Asistenta se va îngriji de masajul extremităţilor pentru înviorarea moderată a circulaţiei.

CAPTAREA ELIMINĂRILOR

Asistenta trebuie să ţină evidenţa exactă a lichidelor consumate şi eliminate.Diureza trebuie determinată zilnic prin măsurarea volumetrică şi nu prin

apreciere.Restul pierderilor de lichide ca transpiraţia,scaunul în special după purgative,vor fi de asemenea ţinute în evidenţă.

Repausul la pat favorizează constipaţia.În cazuri de insuficienţe uşoare,stările de constipaţie vor fi ameliorate prin clisme,iar în cazuri mai grave cu purgative ca sulfatul de magneziu(30g)care prin crearea unui mediu hipertonic în lumenul intestinal realizează un aflux abundent de apă din vase spre intestin

2.4.SUPRAVEGHEREA FUNCŢIILOR VITALE ŞI VEGETATIVE

15

Supravegherea pacienţilor cardiaci prevede înregistrarea paralelă a pulsului central şi periferic,a tensiunii arteriale,a diurezei,a respiraţiei şi la dispoziţia specială a medicului şi a expectoraţiei,urmărirea dispneei,a cianozei,a edemelor,a greutăţii corporale,precum şi pulsaţiile venelor jugulare.

O importanţă deosebită o are supravegherea stării psihice a pacienţilor.PULSULPoate fi luat pe orice arteră accesibilă palpării care poate fi comprimată pe un

plan osos(artera radială,temporală,carotidă,femurală,humerală,pedioasă posterioară).Pacientul va fi în repaus fizic şi psihic timp de 10-15 minute înainte de

numărare.Se reperează şanţul radial la extremitatea distală a antebraţului în continuarea policelui.

Palparea pulsului se face cu vîrful degetelor index,mediu şi inelar de la mîna dreaptă.Se execută o uşoară presiune asupra peretelui arterial cu cele trei degete pînă la perceperea zvîcniturilor pline ale pulsului.Fixarea degetelor se realizează cu ajutorul policelui care îmbrăţişează antebraţul la nivelul respectiv.Numărarea se face timp de un minut cu ajutorul unui ceas cu secundar.

Notarea în foaia de temperatură se face cu creion roşu,pentru fiecare linie orizontală socotindu-se patru pulsaţii.

Valorile normale la adult fiind între 60-80 pulsaţii/minut.Pulsul-derivaţiile lui pot fi prin frecvenţa şi calitatea lui:un puls rapid şi slab

bătut,uşor depresibil,adesea filiform sau incompatibil,pledează pentru o irigaţie insuficientă periferică.

Un puls depresibil dar bradicardic uneori aritmic trădează tulburări în cadrul unei insuficienţe cardiace.

Pulsul dispare prima dată la artera radială,apoi la femurală şi în final la carotidă.

Prin presiunea sau tensiunea pulsului înţelegem forţa cu care unda pulsatilă izbeşte peretele arterial.Din acest punct de vedere se descrie un puls dur şi un puls moale,care este caracteristic insuficienţei cardiace globale,infarctului miocardic.

În insuficienţa cardiacă congestivă poate să apară şi un puls slab,abia perceptibil,denumit „parvus”.

TENSIUNEA ARTERIALĂPentru măsurarea tensiunii arteriale pacientul va fi pregătit fizic şi psihic.Se aplică manşeta sprijinit şi în extensie cu braţul,se fixează membrana

stetoscopului pe artera humerală sub marginea interioară a manşetei.Se introduc olivele stetoscopului în urechi,se pompează aer în manşeta pneumatică cu ajutorul parei de cauciuc pînă la dispariţia zgomotelor pulsatile.Se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea supapei pînă cînd se percepe primul zgomot arterial care reprezintă valoarea tensiunii arteriale maxime.Se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnată.Se continuă decomprimarea,zgomotele arteriale devenind tot mai puternice,se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau de acul manometrului în momentul în care zgomotele dispar,această valoare reprezintă tensiunea arterială minimă.

16

Se în foaia de temperatură valorile obţinute cu linie orizontală de culoare roşie,socotind pentru fiecare linie a foii o unitate de coloană de mercur.Se unesc liniile orizontale cu linii verticale şi se haşurează spaţiul rezultat.

Valorile normale la adult fiind de:tensiune arterială maximă 115-140 mmHg iar tensiunea arterială minimă 75-90 mmHg.

Tensiunea arterială este important să se menţină în limite normale.Pot să apară modificări tensionale determinate de forţa de contracţie cardiacă,care vor fi notate şi va fi atenţionat medicul în privinţa lor.

Dintre medicamentele diuretice ca FUROSEMIDUL,acestea spoliază organismul de ionul de potasiu şi provoacă adesea hipotensiune.

Hipertensiunea venoasă în cazul ineficacităţii diureticelor se reduce prin puncţie venoasă.

RESPIRAŢIAÎn timpul măsurării respiraţiei pacientul va fi aşezat în decubit dorsal fără a

explica tehnica ce urmează să fie efectuată cu palma mîinii pe suprafaţa palmară pe torace.Se numără inspiraţiile timp de un minut.Aprecierea respiraţiei se poate face prin simpla observare a mişcărilor respiratorii prin ridicarea şi revenirea toracelui la normal.Pe foaia de temperatură se notează cu verde,fiecare linie orizontală reprezentînd două respiraţii.

Valorile normale la adult:seara 20 respiraţii/minut,dimineaţa 18 respiraţii/minut.

Respiraţia va fi atent urmărită deoarece pacienţii cu insuficienţă cardiacă prezintă în general dispnee care poate fi uneori intensă,cu respiraţii bruşte,rapide şi superficiale.

Pacientul va fi educat să respire profund şi rar fără să se lase cuprins de panică.

În insuficienţa cardiacă stîngă dispneea poate apărea la efort sau în repaus mai ales noaptea,poate fi însoţită de tuse,nelinişte.

Dispneea cardiacă este o tahipnee regulată,cu accentul pe inspir şi care are la bază staza pulmonară.

DIUREZAPentru a putea furniza datele necesare stabilirii diagnosticului şi conducerii

tratamentului asistenta va urmării:1.Tulburările de emisie urinară2.Cantitatea de urină emisă în 24 de ore3.Caracterele calitative ale urinii1.Emisia urinii este declanşată de senzaţia de micţiune,în mod normal în

decurs de 24 de ore este de 5-6 micţiuni la bărbaţi şi 4-5 micţiuni la femei.Asistenta urmăreşte următoarele tulburări de micţiune:polachiuria,ischiuria,

nicturia,disuria,incontinenţa urinară. 2.Pentru determinarea cantităţii de urină emisă în 24 de ore se va instrui pacientul să urineze numai în urinar timp de 24 de ore..Vasele cilindrice gradate vor fi bine acoperite şi ţinute la răcoare pentru a împiedica procesele de fermentaţie.

17

Tot în acest scop se va adăuga la urina colectată cîteva cristale de timol care nu modifică reacţiile chimice ale urinii.

Alături de înregistrarea valorii diurezei se va nota şi cantitatea de lichide ingerate.Raportul dintre cantitatea de lichide ingerate şi cele eliminate reflectă bilanţul circulaţiei apei în organism.Valoarea normală este circa 1500 ml/24 de ore,la bărbaţi este ceva mai mare 1200-1800 ml/24 de ore,la femei 1000-1400 ml/24 de ore.

3.Asistenta trebuie să cunoască caracterele calitative ale urinei:-culoare-urina normală are o culoare galben deschis ca paiul pînă la brun

închis.-aspect-urina normală la emisie este clară,transparentă,după un timp poate

deveni tulbure.-miros-acizii bolatili din urină îi conferă un miros asemănător cu cel al

bulionului.-reacţie-în stare normală are o reacţie acidă PH=6,5-densitate-trebuie determinată imediat după emisie cu

urodensiometrul.Valoarea normală 1015-1020 în funcţie de cantitatea substanţei dizolvate.

Se va nota atent cantitatea de lichide ingerate,primite prin perfuzii şi cantitatea de urină emisă,făcîndu-se bilanţul pe fiecare 24 de ore.Acest bilanţ fiind foarte important deoarece de cele mai multe ori aceşti pacienţi prezintă edeme datorită reţinerilor de apă şi sare în organism.

În insuficienţa cardiacă congestivă globală,in insuficienţa cordului drept,ca şi în insuficienţa hipodiastolică se produce o retenţie cronică de sare şi apă în ţesutul interstiţial.

Iniţial,retenţia hidrosalină se manifestă cu creştere în greutate(circa 7-9 kg),apoi prin apariţia edemelor periferice şi în fine prin generalizarea retenţiei cuprinzînd seroasele:apariţia ascitei şi a hidrotoraxului stare denumită anasarcă.

Unii pacienţi cardiovasculari cu insuficienţă cardiacă globală pot prezenta un subicter conjunctival sau chiar icter tegumentar.De asemenea,staza hepatică continuă,prin hipoxia ce o antrenează,poate genera coloraţie icterică de natură hepato-celulară.

Edemele periferice apar iniţial seara şi cedează în cursul nopţii,apoi se permanentizează şi au tendinţa de a se extinde ocupînd progresiv gambele,apoi coapsele,scrotul,regiunea abdominală şi chiar toracală inferioară.Pe măsura cronicizării edemelor,tegumentele supraiacente suferă tulburări trofice importante:se îngroaşă,se descuamează,pot prezenta pigmentări,excoriaţii,ulceraţii şi chiar ulcere cronice distrofice.

La inspecţia segmentară a pacientului turgescenţa jugularelor în poziţie şezîndă este un semn de creştere a presiunii venoase şi se întîlneşte în insuficienţa cardiacă dreaptă,insuficienţa cardiacă globală,în pericarditele cronice adezive sau în pericarditele exudative care realizează o insuficienţă lipodiastică.

În compresiunile mediastinale prin tumori sau procese inflamatorii şi cicatriciale se comprimă cava superioară,se remarcă o turgescenţă constantă a

18

jugularelor.Pulsabilitatea evidentă a jugularelor se obţine în insuficienţa tricuspidiană.

Pulsabilitatea jugulară nu trebuie confundată cu pulsaţiile carotidiene ce pot fi imprimate jugularei.

2.5.ALIMENTAŢIA PACIENTULUI

Regimul alimentar urmăreşte menţinerea greutăţii corporale corespunzătoare înălţimii pacientului.

Raţia zilnică de alimente va fi împărţită în 4-5 mese,variată şi bogată în vitamine,regim hipocaloric la obezi,hipertensivi şi coronarieni.Fumatul trebuie interzis.

Alimentaţia trebuie să fie săracă în ioni de sodiu pentru a împiedica reţinerea apei în organism.Lipsa clorurii de sodiu din alimente trebuie corectată cu alte substanţe sapide,lipsite de sodiu ca:lămîia,într-o oarecare măsură ceapa sau oţetul.

În cazul în care pacientul suportă regimul hiposodat este permis cantitate normală de lichide pe 14 de ore între1,5-2 litri.

Este important eliminarea alimentelor cu conţinut de colesterol.Dacă pacientul primeşte diuretice trebuie asigurată o alimentaţie bogată în potasiu ca:bananele,ceaiurile.

În cazuri mai grave se va pregăti pacientului şi pîine fără sare sau se va acorda un regim format numai din orez 300g,fructe şi dulciuri care nu aduc mai mult de 0,5g de sodiu pe zi.

2.6.ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR ŞI HIDRATAREA ORGANISMULUI

Administrarea medicamentelor trebuie făcută cu mare punctualitate căci orice întîrziere cît de mică provoacă emoţii inutile acestor pacienţi anxioşi.

De şi medicamentele se administrează la indicaţia medicului asistenta va trebui să intervină de urgenţă în unele cazuri extreme pînă la sosirea medicului cu unele medicamente ca:Nitroglicerina sau oxigenoterapia.

Asistenta trebuie să sesizeze cît mai repede supradozarea sau efectul nefavorabil ca inapetenţa,greţurile,bradicardia ce pot interveni ca o supradozare la digitalice.

Calea naturală de administrare a preparatelor digitalice este cea orală.În unele stări de extremă urgenţă se administrează Strofantina numai intravenos,foarte lent,diluată cu ser fiziologic sau cu soluţie de glucoză,pacientul fiind sub observaţie în tot cursul injectării.Strofantina nu se va administra niciodată la pacienţii digitalizaţi întrucît pot produce fibrilaţie ventriculară.

Scopul administrării medicamentelor anticoagulante este împiedicarea coagulării intravasculare a sîngelui.

Heparina se administrează de preferinţă pe cale intravenoasă din 4 în 4 ore,maximum din 6 în 6 ore,fiindcă efectul ei este de durată redusă.

19

Eficacitatea tratamentului anticoagulant se controlează prin teste de laborator,fiindcă prin scăderea exagerată a coagulabilităţii sîngelui pot apărea accidente hemoragice.

În cursul tratamentului anticoagulant trebuie evitat orice traumatism al pacientului,asistenta trebuie să supravegheze în special copii în această privinţă.

Pentru hidratarea organismului se va lua în seamă bilanţul pe 24 de ore prin ingerarea şi eliminarea lichidelor.

Eliminarea apei din organism se face prin mai multa căi:1000-1500 ml se elimină prin urină,500-1000 ml prin transpiraţie,350-500 ml sub formă de vapori prin plămîni şi 100-200 ml prin scaun,nevoia de apă a adultului fiind de 2000-2500 ml/24 de ore.

Hidratarea organismului se poate face pe cale orală,cale duodenală,cale rectală,cale subcutanată,cale intravenoasă prin numeroase soluţii ca:ser fiziologic,soluţie izotonică bicarbonat de sodiu 1,4%,soluţie izotonică lactat de sodiu 1,9%,glucoză soluţie izotonică 4,7%,soluţie hipertonă 5-10-20-33-40%,soluţie Krebs,soluţie Dextran,soluţia Locke.

Restabilirea echilibrului hidro-electrolitic şi acido-bazic este o urgenţă majoră de îngrijire a pacientului.

2.7.RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE ŞI PATOLOGICE

În stabilirea diagnosticului precis intr-un timp cît mai scurt posibil,ne vin în ajutor probele de laborator care exprimă în mod obiectiv modificările survenita în morfologia,funcţiunea şi biochimia organismului şi evidenţiază agenţii agresivi,factori etiologici ai îmbolnăvirilor.

Recoltările trebuie să fie corect executate,examinările de laborator stabilesc factorul etiologic,clarifică diagnosticul diferenţial,confirmă sau infirmă diagnosticul clinic,informează asupra gravităţii cazului,contribuie la aprecierea eficacităţii tratamentului,prevesteşte complicaţiile,confirmă vindecarea,contribuie la profilaxia bolilor infecto-contagioase.

Recoltările hematologice şi de urină se vor face zilnic sau la indicaţia medicului.

Se va efectua hemocultură în caz de febră,în timpul frisonului cînd numărul de germeni este mai mare.

Pentru recoltări pacienţii trebuie pregătiţi fizic şi psihic,instrumentele şi materialele necesare trebuie pregătite din timp,recipientele de recoltare vor fi etichetate înainte de începerea recoltării.

Recoltarea sîngelui pentru:-hematocrit:prin puncţie venoasă,se recoltează 2 ml de sînge pe cristale

E.D.T.A. 0,5 ml soluţie uscată prin evaporare.Valorile normale sunt:la bărbaţi 46±6%,la femei 41±5%.

-ionogramă sanguină:puncţie venoasă pe nemîncate,5-10 ml sînge în seringă heparinizată.Valorile normale sunt:Na 137-152 mEq/l,K 3,8-5,4 mEq/l,Clˉ 94-111 mEq/l,Ca 4,5-5,5 mEq/l.

20

-glicemie:prin puncţie venoasă,se recoltează 2 ml sînge pe 4 mg florură de natriu.Valorile normale sunt:80-120 mg/l.

-timp de protrombină:prin puncţie venoasă,se recoltează 4,5 ml de sînge pe 0,5 ml oxalat de kaliu.Valorile normale sunt:T.Quick 12-14˝,T.Howell 90-150˝

-V.S.H.:prin puncţie venoasă,se recoltează 1,6 ml de sînge pe 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%.Valorile normale sunt1 oră 4-6 mm,2 ore 7-15 mm.

-hemoleucogramă:prin puncţie venoasă,se recoltează 2 ml de sînge pe E.D.T.A.Valorile normale sunt:eritrocite la bărbaţi 4,5-5,5mil/mm³ iar la femei 4,2-4,8 mil/mm³,hemoglobină la bărbaţi 15±2 g/100ml iar la femei 13±2g/100ml,leucocite 4000-8000/mm³

-astrup(gaze arteriale):prin puncţie arterială,se recoltează 2 ml sînge în seringă heparinizată.Valorile normale sunt:pO 75-100mmHg,pCO 35-45 mmHg,SaO 94-100% saturaţie arterială,SaO 60-85% saturaţie venoasă,pH 7,35-7,45.

Recoltarea urinei pentru examenul sumar de urină se face prin emisie spontană,150 ml urină dimineaţa în recipiente curate.

Este important îngrijirea pacientului după tehnică,i se asigură repaus la pat pe o perioadă prescrisă de medic,se supraveghează funcţiile vitale,culoarea tegumentelor,se informează medicul în cazul apariţiei cianozei,dispneei,tahicardiei,se controlează locul puncţiei şi aspectul pansamentului la nevoie(hemoragie,hematom,roşeaţă.

2.8.PREGĂTIREA PACENTULUI ŞI EFECTUAREA TEHNICILOR SPECIALE IMPUSE DE AFECŢIUNE

Odată instalat în salon sau terapie,pacientul va rămîne în îngrijirea asistentei medicale.Cea mai mare preocupare a ei va fi supravegherea funcţiilor vitale:puls,tensiune arterială,respiraţie,temperatură,E.K.G.De obicei se urmăreşte derivaţia a doua,deoarece aici se deţin cele mai mari unde arteriale.

E.K.G.-ul este înregistrarea grafică a rezultanţei fenomenelor bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac.

Înregistrarea electrocardiogramei necesită repaus fizic şi psihic absolut al pacientului.

Legătura dintre pacient şi aparat se face printr-un cablu care are la partea distală plăcuţe metalice numite electrozi în număr de zece.Tensiunile bioelectrice produse de miocard sunt interceptate cu ajutorul electrozilor şi transmise la aparat prin cablu,amplificate şi înregistrate sub forma unei diagrame numită electrocardiogramă.

Inscrierea curbelor se face pe hîrtie specială care are imprimat un sistem de coordonate.Pe orizontală este reprezentat timpul,pe verticală amplitudinea semnalelor bioelectrice.

Pacientul va fi culcat pe pat şi invitat să se relaxeze.Montarea electrozilor se face astfel:sub placa de metal al electrozilor se aşează o pînză înmuiată într-o soluţie de electrolit(o lingură de sare într-un pahar de apă)sau se aplică un strat subţire de gel special,cei zece electrozi,patru pe membre şi şase precordial se fixează astfel:

-pe membre:electrodul roşu-mîna dreaptă21

electrodul galben-mîna stîngă electrodul negru-piciorul drept electrodul verde-piciorul stîng-precordial:electrodul V1-pe spaţiul patru intercostal pe marginea dreaptă a

sternului electrodul V2-pe spaţiul patru intercostal pe marginea stîngă a

sternului electrodul V3-între V2 şi V4 electrodul V4-spaţiul cinci intercostal stîng pe linia medio-

claviculară(la apex) electrodul V5-la intersecţia de la orizontala dusă din V4 şi linia

axilară anterioară stîngă electrodul V6-la intersecţia de la orizontala dusă din V4 şi linia

axilară mijlocie stîngă.Cu E.K.G.-ul se percep tulburări de ritm,calitatea repolarizării şi a ritmului

cardiac.Se va efectua E.K.G.-ul de trei ori în prima zi,apoi de două ori sau la nevoie,se determină potasemia şi calcemia a căror variaţii dau modificări şi în traseul E.K.G.-ului şi în ritmul cardiac.

Se vor determina de asemenea echilibrul acido-bazic şi Ph-ul.În echilibrul hemostazic normal există o relaţie între hidrogenul ionic şi baze.Din derglarea acestui echilibru pot să apară acidozele respiratorii sau metabolice.

Toate acestea se traduc prin modificări ale Ph-ului de la limite normale sub 7,35 sau peste 7,46.La nevoie, dacă este vorba şi de un proces infecţios miocardic se va face antibioterapie în funcţie de antibiogramă.

În caz de hipotensiune severă se va institui o linie cu Dobutamină la indicaţia medicului.

Pentru a evita stările de agitaţie psihomotorie sau convulsiile vom administra sedative,relaxante,anticonvulsivante.La cererea medicului se determină presiunea venoasă centrală şi astrupul arterial.

Din explorarea aparatului cardio-circulator face parte şi explorarea funcţională de probe respiratorii.

Probele de efort sunt contraindicate în insuficienţa coronariană,insuficienţa cardiacă manifestă,hipertensiunea arterială.În aceste cazuri probele se vor executa cu eforturi dozate mai redus şi după indicaţia strictă a medicului,

În cursul probelor de efort pacienţii necesită o supraveghere mult mai atentă.Organul intratoracic,cordul,poate fi examinat radiologic fără o pregătire

prealabilă.Explorarea radiologică a inimii se face în poziţie ortostatică,iar în cazuri excepţionale,cînd poziţia verticală este contraindicată,examinarea se va face în decubit,eventual în şezut.

Radioscopia şi radiografia pot fi completate cu alte metode de examinare radiologică:tomografie,teleradiografie,kinografie,angiocardiografie,coronarografie,ecografie,flebografie,rezonanţă magnetică nucleară.

22

2.9.PREGĂTIREA PREOPERATORIE ŞI ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII

În stabilirea diagnosticului şi prevenirea afecţiunilor cardio-vasculare se efectuează puncţii pericardice.

Scopul puncţiei pericardice este constatarea prezenţei lichidului în cavitatea pericardică,stabilirea naturii acestui lichid,evacuarea lichidului acumulat şi introducerea substanţelor medicamentoase în locul lichidului extras.

Puncţia pericardică devine o intervenţie de urgenţă cînd volumul lichidului intrapericardic periclitează viaţa pacientului,ce se traduce printr-o dispnee accentuată,hipotensiune arterială şi puls paradoxal.

După puncţie dacă se presupune o hemoragie intrapericardică se vor aplica comprese reci sau un răcitor Leiter pe regiunea pericardică,la nevoie pacientul va primi sedative.

Decomprimarea bruscă a inimii tamponate poate da naştere la fenomene de insuficienţă cu dilatare bruscă a inimii,ceea ce se combate,la indicaţia medicului,cu substanţe cardiotonice.

O metodă complexă de investigaţie a aparatului cardiovascular este cateterismul cardiac ce constă din introducerea unei sonde pe cale venoasă sau arterială în cavităţile inimii sau a vaselor mari sub ecran radiologic,permita măsurarea presiunilor intracavitare,recoltarea de probe sanguine direct din cavitatea inimii şi a vaselor mari pentru dozarea oxigenului,a bioxidului de carbon,înregistrarea unei electrocardiograme endocavitare.

Materialele necesare folosite sunt:sonde de cateterism cardiac,instrumentar de mică chirurgie,soluţie de Novocaină 2%,fără Adrenalină,soluţie cloruro-sodică heparinizată,recipiente cu substanţe anticoagulante,seringi,electromanometru pentru înregistrarea presiunilor intracavitare,oximetrul universal,medicamente pentru tratamentul de urgenţă al eventualelor accidenta cardiace.

Este necesar pregătirea fizică şi psihică a pacientului cu o oră înaintea cateterismului cardiac,pacientul va primi 0,10-0,15 gr dintr-un preparat barbituric,la copii se efectuează anestezie generală.

Introducerea sondei în vasele abordate se face de obicei transcutanat printr-un ac mai gros.

În cazul abordării inimii drepte,cateterul va parcurge vena cavă inferioară sau superioară,atriul şi ventriculul drept,artera pulmonară,ajungînd mai departe prin ramificaţiile acesteia într-o ramură lobară.

În cazul căii arteriale,cateterul ajunge în aortă şi de acolo în ventriculul sau în atriul stîng.

În funcţie de scopul urmărit,prin sondă se pot injecta pînă în ramurile arterelor coronariene substanţe radioopace,colorante sau medicamente.

După terminarea tehnicii pacientul va fi reţinut la pat şi supravegheat cu atenţie,fiindcă în primele ore după intervenţie poate prezenta frisoane sau febră.În cazuri rare poate apărea un edem pulmonar acut sau accidente trombotice.

De multe ori este necesară aplicarea de pansamente compresive cu greutăţi de plumb suprapuse.Aceşti pacienţi trebuie să rămînă sub supraveghere permanentă.

23

2.10.EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE

PROFILAXIA BOLII

În perioada de spitalizare,pacientul cu insuficienţă cardiacă trebuie să fie educat şi deprins cu noul ritm de viaţă şi activitate,pe care va trebui să-l continue cu moci modificări şi acasă,pentru că odată cu părăsirea spitalului el să fie înarmat cu cunoştinţele necesare pentru a preveni o nouă decompensare.

Ultima perioadă a spitalizării este momentul de maximă activitate educaţională.Procesul de educare şi informare se adresează atît pacientului cît şi familiei sale.

Instrucţiunile cu privire la activitatea fizică trebuie să se refere concret la repaus,muncă,activităţi recreative,antrenament fizic,activităţi din viaţa zilnică,contactul sexual şi călătoriile.Trebuie precizat modul în care se intercalează repausul cu efortul fizic.

Asistenta va explica pacientului şi necesitatea regimului dietetic,precum şi a restricţiilor prescrise ca:alimentaţia hiposodată,abandonarea fumatului.

Li se va explica pacienţilor motivele pentru care trebuie să ia uneori timp îndelungat medicamente,trebuie să se precizeze dozele posibile,efectele adverse.

Trebuie să li se atragă atenţia că ori de cîte ori au impresia că ceva nu este în regulă cu medicaţia aplicată să se adreseze medicului şi să nu-şi modifice în nici un caz singur tratamentul.

Cu stricteţe trebuie să se prezinte la controale periodice precum şi la controalele de laborator în cazul administrării medicamentelor anticoagulante ca Trombostopul.

Uneori asistenta trebuie să depună eforturi mari educative pentru a nu obişnui pacientul cu Diononă sau Morfină.

În perioada de îmbunătăţire a stării generale,dacă sa reuşit reducerea hipertensiunii în circulaţia mică,pacienţii de multe ori devin neliniştiţi din cauza menţinerii edemelor la membrele inferioare.Asistenta va trebui să-i facă să înţeleagă că derivarea spre membrele inferioare este utilă şi mai puţin dăunătoare decît acumularea apei la nivelul plămînilor.

Înţelegerea pacientului pentru profilaxia bolii şi o bună colaborare,menţine viaţa lui într-o bună formă,fără complicaţii,fără alterarea sănătăţii generale şi pentru a duce o viaţă liniştită.

2.11.EXTERNAREA PACIENTULUI

Momentul plecării pacientului din spital este stabilit de medicul primar ,şef de secţie.Asistenta va aduna toată documentaţia relativă la pacient pe care o va pune la dispoziţia medicului de salon în vederea formulării epicrizei.

Asistenta va fixa împreună cu pacientul ora plecării,familia fiind anunţată cu 2-3 zile înainte de externare.

Asistenta aprofundează cu pacientul indicaţiile primite de la medic şi cuprinse în biletul de ieşire.Va lămuri în special prescripţiile relative la regimul

24

dietetic,insistînd asupra variabilităţii posibile de alimentaţie în cadrul regimului,precum şi asupra modului de preparare a alimentelor prescrise.

Pacientul trebuie urmărit de grija ocrotitoare a asistentei pînă la părăsirea spitalului.

25

CAPITOLUL III

3.1.PREZENTAREA CAZURILOR

26

CAZUL NR.1

Date fixe:Nume: M.Prenume: M.Naţionalitatea: RomânăSex: MasculinReligia: CatolicVîrsta: 51 ani Greutate: 53 kgÎnălţime: 166 cmGrupa sanguină: BIII.Rh pozitivDate variabile:Domiciliu: jud.Mureş loc. RuscovaData internării: 31.01.2006Data externării: 06.02.2006

Diagnostic medical la internareCardiomiopatie dilatativă,bloc major de ramură stîngă,insuficienţă cardiacă congestivă NYHA IV,hipercolesterolemie.Antecedente heredocolaterale-mama hipertensivă-tatăl:cardiopatie ischemicăAntecedente personalePacient fără antecedente personale cardiovasculare cunoscute pînă în urmă cu 6 luni,de cînd prezintă episoade de dureri precordiale însoţite de dispnee la efort.Hipertensiune arterială,neagă consumul de tutun şi alcool,fără alte boli şi fără intervenţii chirurgicale.Istoricul boliiPacient cunoscut cu cardiomiopatie dilatativă, inclus pe lista receptorilor în vederea transplantului de cord.Se prezintă pe secţia de Cardiologie Intervenţională în stare agravată,prezentînd insuficienţă cardiacă congestivă NYHA IV,edeme generalizate,hepatomegalie.Manifestări de dependenţăDispnee,tulburări de ritm,edeme generalizate,cianoză,transpiraţii,dureri retrosternale cu caracter restrictiv,puls periferic prezent bilateral.Problemele pacientuluiAlterarea funcţiei respiratorii şi cardiace,alterarea diurezei,stare generală alterată,alimentaţie inadecvată prin deficit.

27

Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenţiile asistentei Evoluţie

Alterarea funcţiei respirato-rii şi cardiace manifestatăprin:dispnee,tulburări de ritm,edeme generalizate,cianoză

Alterarea diurezei,a funcţiei renale manifestată prin:edeme generalizate şi în special la membrele inferioa-re,cu creştere în greutate(cir-ca 7-9kg),cuprinzînd seroa- sele:apariţia ascitei.

Alterarea funcţiei cardiace manifestată prin:tahicardie ventriculară,puls tahicardicajuns la 152-156/minut,transpiraţie

Compensarea cordului în vederea reluării funcţiei cardiace şi respiratorii normale

Reluarea funcţiei renale.Eliminarea retenţiei hidrosa-line.

Reluarea ritmului sinusal.

Asistenta la indicaţia medicului pune două linii intrave-noase cu soluţie de ser fiziologic şi Dopamină 50g/50 ml ser.Monitorizează pacientul cu urmărirea în mod special a tensiunii arteriale şi frecvenţei cardiace.Administrează oxigen prin mască şi urmăreşte saturaţia de oxigen cu pulsoximetrul.Informează medicul în legătură cu orice schimbare în starea pacientului.

Administrează la indicaţia medicului diuretice:Furose-mid fiole,Nefrix tablete şi Spirinolactonă.Notează în foaia de terapie cantitatea se lichide ingerate şi soluţiile administrate intravenos,precum şi urina eli-minată.

Administrează tratamentul indicat şi schimbat de medic.Se schimbă Dopamina pe Dobutamină 250 mg/50ml ser fiziologic administrat prin injectomat progresiv cu 1ml/oră pînă la 3ml/oră în funcţie de tensiunea arterială şi frecvenţă.Se monitorizează tensiunea arterială,frecvenţa,respiraţia, saturaţia de oxigen,diureza.Pregăteşte aparatul de defibrilat pentru orice eventualita-te precum şi masa cu materiale,medicaţie pentru cazul de urgenţă(stop cardio-respirator) sau pentru reluarea ritmului sinusal,în cazul în care medicaţia administrată nu dă rezultate.

La o oră de la instituirea trata-mentului pacientul răspunde negativ prin tulburări de ritm ma-jore(tahicardie ventriculară) ce ţine sub 1 minut după care revine în ritm sinusal.

Rezultatul tratamentului este des-tul de convenabil avînd în vedere cantitatea de urină eliminată şi totodată scăderea în greutate a pacientului.

Medicamentele îşi fac efectul,sunt eficace,pacientul se simte mai bine,funcţia cardiacă reia ritmul sinusal.

28

Alterarea stării generale a pa-cientului datorită decompen-sării cardiace manifestată prin:acidoză şi posibilă alte-rare a integrităţii tegumente-lor şi mucoaselor.

Alimentaţie inadecvată prin deficit din cauza stării gene-rale alterate manifestată prin:inapetenţă.

Echilibrare hidroelectrolitică corectarea acidozei.Asigurarea integrităţii tegu-mentelor,mucoaselor şi a igienei corporale.

Pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic.

Se administrează soluţii perfuzabile pentru menţinerea achilibrului homeostatic şi prevenirea acidozei.Se face toaleta generală cu pacientul în pat,avitînd efor-turile din partea lui,se face masajul extremităţilor cu grijă şi fricţionare cu spirt mentolat.

Aportul alimentar insuficient se compensează pe cale parenterală instituind perfuzii cu Glucoză 5%,10% hidrolizate de proteine şi amestecuri de aminoacizi,vita-mine,electroliţi(Ringer,Krebs)după indicaţia medicului.Asistenta calculează numărul de calorii în funcţie de starea patologică a pacientului,adăugînd 13% pentru fiecare grad de temperatură peste 37C.Face bilanţul lichidelor ingerate,administrate intravenos precum şi eliminarea lor.

Pacientul se simte mai bine,reca-pătă puterile şi are o predispoziţie bună.

Pacientul este echilibrat hidro-electrolitic.

Data Funcţii vitale Recoltări de produse biologice şi patologice

Examinări paraclinice

Tratament Regim alimentarT.A.

mm Puls Resp. Temp

C

29

Hg

01.022006

02.02 2006

03.02 2006

04.02 2006

05.02 2006

140/85

150/85

135/80

135/80

140/70

80

82

150

82

80

22

20

16

18

18

36,9

36,3

37,2

37,3

36,8

V.S.H.:1,6 ml sînge venos pe 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%.V.N.:1h:4-6 mm,2h:7-15 mm.V.O.:13 mm.Htc:sînge venos pe E.D.T.A.0,5 ml soluţie prin evaporare.V.N.:B:46±6%,F:41±5%.V.O.:44%.Hgb:puncţie capilară sau puncţie venoasă 2 ml sînge pe E.D.T.A.V.N.:B:15±2g/100ml,F:13±2g/100ml.V.O.;15;7g/100ml.Leucocite:puncţie capilară sau venoasă 2ml sînge pe E.D.T.A.V.N::4000-8000/mm³.V.O.:6500/mm³.Glicemie:2 ml sînge venos pe 4 mg florură de sodiu.V.N.:80-120mg%.V.O.:77mg%.Acid uric:5-10 ml sînge venos.V.N.:2-6mg%.V.O.:7,51mg%.Colesterol: 5-10 ml sînge venos.V.N.:150-260mg%.V.O.:285mg%.Uree: 5-10 ml sînge venos.V.N.:20-40mg%.V.O.:52,72mg%.Creatinină: 5-10 ml sînge venos.V.N.:0,6-1,2mg%.V.O.:1,14mg%.Na: 5-10 ml sînge venos.V.N.:137-152mEq/l.V.O.:135mEq/l.K: 5-10 ml sînge venos.V.N.:3,8-5,4mEq/l

E.K.G:RS,AV84/min,ax QRS deviat la stînga,BRS major cu modifică-ri secundare de faza terminală.Evaluare angiocoronaro-grafică:evidenţiind coro-nare epicardice fără le-ziuni,ecocardiografic cu funcţie sistolică impor-tant deprimată(FE glo-bală30%),motiv pentru care este înscris pe lista receptorilor de transplant cardiac,cu recomandarea de resincronizare ventri-culară,de preferinţă cu defibrilator intern în idea reducerii riscului de moarte subită şi îmbună-tăţirea funcţiei de pompă a ventriculului stîng.

ISOSORBID DINITRAT 10 mg2X2 tb./zi,oral.Indicaţii:Tratament adjuvant în insuficienţa cardiacă congestivă.Tratament curativ al crizelor de angină pectorală.Edem pulmonar acut în asociere cu madicaţia specifică.Reacţii adverse:Cefalee,congestia feţei,bufeuri,ameţeli,senzaţie de slăbiciune,tulburări digestive.Excepţional stări de colaps cu bradicardie şi sincopă.Rareori apar reacţii alergice.CAPTOPRIL 50mg2X1/2tb./zi,oral.Indicaţii:Hipertensiune arterială în toate stadiile,insuficienţă cardiacă congestivăReacţii adverse:prurit,eritem cutanat,urticarie,greutate epigastrică.Rareori edem angioneurotic,limfadeno-patie,fotosensibilitate,tuse,icter colesta-tic.FUROSEMID1 fiolă,intravenos.Indicaţii:Tratamentul edemelor din insuficienţa cardiacă,ciroză hepatică sau afecţiuni renale.Indicat în formele uşoare şi moderate de hipertensiune arterială.Reacţii adverse:hipopotasemie,encefa-lopatie hepatică,tromboembolie şi scă-derea marcată a tensiunii arteriale.Cazuri rare de pancreatită,nefrită inter-stiţială,erupţii alergice cutanate,leuco-penie,dureri lombare.

SPIRINOLACTONA25mgX2/zi,oral.

Este recomandat dieta hiposodată şi hipolipidică<1,5g/kg corp/zi.Se vor prefera gră-simile de origine vegetală,se vor eli-mina grăsimile dure şi cele modificate prin tratament termic. Sunt permise:lapte smîntănit,carne de pasăre slabă fără piele,vacă/viţel slab,şuncă/peşte slab,la ouă doar albuşul,uleiuri vegetale ma-ximum 25g/zi,pîine intermediară de o zi,griş,orez,porumb,supe de legume,ciorbe,bulion de carne,sosuri,legume,fructe,apă minerală,ceaiuri,cafea slabă,sucuri de legume şi fructe.5-6 mese pe zi mai puţin abundente,masa de seară cel mai tîrziu la ora 19.

30

V.O.:4,5mEq/lBilirubina totală: 5-10 ml sînge venos.V.N.:0,6-1mg%.V.O.:0,72mg%.G.P.T.: 5-10 ml sînge venos.V.N.:0-49U/l.V.O.:54U/l.G.G.T.: 5-10 ml sînge venos.V.N::7-50U/l.V.O.:17U/l.Trigliceride: 5-10 ml sînge venos.V.N.:45-160mg%.V.O.:170mg%.L.D.H.: 5-10 ml sînge venos.V.N.:230-460U/l.V.O.:184U/l.G.O.T: 5-10 ml sînge venos.V.N.:0-49U/l.V.O.:37U/l.G.P.K.: 5-10 ml sînge venos.V.N.:<190U/l.V.O.:49U/l.Trombocite:puncţie capilară sau venoasă 2ml sînge pe E.D.T.A:V.N.:150.000-400.000/mm³.V.O.:225.000/mm³.Timp de protrombină:0,5ml oxalat de kaliu+4,5ml sînge venos.V.N.:12˝-14˝.V.O.:13,9˝.R.B.W:2-5ml sînge venos pe uscat.V.N.: Negativ.V.O.: Negativ.

Indicaţii:Edeme în cadrul insuficienţei cardiace.Edeme şi/sau ascită la pacienţii cu ciroză hepatică,hipertensiune arterială esenţială,hipokaliemie.Reacţii adverse:Sunt rare şi reversibile:impotenţă sexuală,tulburări menstruale,intoleranţă digestivă,erupţii cutanate,somnolenţă.CLORHIDRAT DE DOPAMINĂ 0,5%250mg/50ml serfiziologic,intravenos.Indicaţii:Stări de şoc cardiogen,toxic,septic,postoperator,posthemoragic.Reacţii adverse:Greaţă,vomă,tahiiarit-mii,vasoconstricţie şi hipertensiune arterială la doze mari.DOBUTAMIN 250mg1-3ml/h,infusomat.Indicaţii:Tratamentul inotropic pozitiv al insuficienţei cardiace acute sau cronice asociate cu infarct miocardic,chirurgie pe cord deschis,cardiomiopa-tii,şoc septic şi cardiogen.Reacţii adverse:Creşte frecvenţa cardiacă,tensiunea arterială,poate dec-lanşa sau exacerba arirmii ventriculare.

31

CAZUL NR.2

Date fixe:Nume: M.Prenume: F.Naţionalitate: RomânăVîrsta: 67 aniSex: MasculinReligia: CatolicGreutate: 73 kg.Înălţime: 169 cm.Grupa sanguină: A II.Rh pozitivDate variabile:Domiciliu: Jud.Mureş loc:ReghinData internării: 20.01.2006Data externării: 25.01.2006 Diagnostic medical la internareInsuficienţă ventriculară stîngă,hipertensiune arterială stadiul II,cardiopatie ischemică dronică,angor instabil,stenoză subocluzivă pe ADA.Antecedente heredocolaterale-mama hipertensivă şi cu cardiopatie ischemică-decedată-tatăl decedat prin A.V.C.Antecedente personalePacient fumător 1 pachet pe zi,consum de alcool mediu,hipertensiv,operat cu apendicită în urmă cu 20 ani.Istoricul boliiPacient hipertensiv coronarian cu stenoză subocluzivă ADA şi fibrilaţie atrială cronică,fenomene ce au dezvoltat o insuficienţă ventriculară stîngă cu tendinţe de agravare cu hipertensiune pulmonară.Se internează pe secţia de Cardiologie Intervenţională pentru evaluarea angiocoronarografică şi stabilirea unui tratament adecvat.Manifestări de dependenţăDureri precordiale,hipertensiune,dispnee,tuse,senzaţie de sufocare,cianoza extremităţilor.Problemele pacientuluiAlterarea funcţiei cardiace,anxietate,cianoză,risc de alterare a stării generale,dureri accentuate la efort,tensiune arterială 140/90 mmHg,zgomote cardiace aritmice 100/minut,deficit de puls.

32

Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenţiile asistentei Evoluţie

Alterarea funcţiei cardiace din cauza stenozei subocluzi-ve pe artera dreaptă anterioa-ră,angor instabil,insuficienţă ventriculară stîngă manifesta-tă prin:dureri precordiale,hi-pertensiune,dispnee,tusă in-sistentă zgomotoasă şi cu fi-nal de spută albă,spumoasă,aerată,uşor rozată.

Anxietate cauzată de criza de angină manifestată prin:îngri-jorare,instabilitate,senzaţie de sufocare în urma tusei insistente.

Cianoză centrală ce constă în-tr-o oxigenare insuficientă la nivelul plămînilor în tulbu-rări de hematoză din insufi-cienţa respiratorie sau o con-taminare cu sînge venos.Se manifestă prin:clinic cia-noza centrală este o cianoză caldă,interesînd extremităţile (acrocianoză),mucoasa buca-lă(buze,limbă),lobul urechii,coloraţia albastru violacee a tegumentelor şi mucoaselor

Să diminueze criza de angi-nă,durerile,tusea.

Să diminueze anxietatea pa-cientului.

Să se administreze o medi-caţie corespunzătoare pent-ru a reduce cianoza,pentru revenirea coloraţiei tegu-mentelor.

Asigură repaus fizic în poziţie confortabilă pacientului.Măsoară tensiunea arterială şi pulsul,administrează oxi-gen pe mască,administrează sublingual o tabletă de Nitroglicerină cu verificarea tensiunii arteriale după 5 minute.Pregăteşte o cale cu administrare de ser fiziologic.Administrează medicamente indicate de medic per os şi prin perfuzia montată.Instruieşte pacientul să respire profund şi rar.

Linişteşte pacientul şi îi explică fiecare procedură şi ma-nifestare pe care o prezintă.

La indicaţia medicului asistenta administrează anticoa-gulant de Heparină din 6 în 6 ore,subcutanat sau prin perfuzia montată.Urmăreşte reacţia pacientului şi orice schimbare obser-vată o transmite medicului.Eficacitatea tratamentului cu anticoagulant se controlea-ză în primul rînd prin teste de laborator prin recoltarea sîngelui pentru INR,APTT,TGL.

Tensiunea arterială se stabilizează (140/85 mmHg)

Durerile dispar şi respiraţia devi-ne mai uşoară,tusea se ameliorea-ză,pacientul nu mai are senzaţie de sufocare.

Pacientul nu mai este anxios.

După efectuarea tratamentului cianoza începe să se diminueze,

pacientul se simte mai în siguran-ţă,mai bine,nu mai este anxios.

33

vizibile provocată de creşte-rea concentraţiei de hemo-globină redusă peste 5g% la nivelul capilarelor superfici-ale(normal 2,5g%).

Risc de alterare a stării de să-nătate din cauza anginei ins-tabile,insuficienţei ventricu-lare stîngi.

Stare postexplorare coronaro-grafică şi angioplastie percu-tană cu stend ADA.Reacţie vagală posibilă.

Pregătirea pacientului pen-tru explorare angiocorona-rografică.

Monitorizarea frecvenţei cardiace şi a tensiunii arte-riale.Electrocardiogramă de control,hemostază arterială după scoaterea tecilor.

Asistenta va face toaleta generală şi locală,totodată în-depărtarea pilozităţilor din regiunea inghinală.Recoltează sînge pentru analize uzuale.

Asistenta va monitoriza frecvenţa cardiacă şi tensiunea arterială.Pregăteşte pacientul pentru E.K.G. şi anume:unge elec-trozii cu gel şi îi aplică la membre şi precordial.Un rezultat corect depinde de buna montare a electrozi-lor.Urmăreşte funcţiile vitale ale pacientului şi după 4 ore de la intervenţie pregăteşte pacientul scoaterea tecilor şi hemostază arterială.Prin linia venoasă se pune un ser fiziologic sau Gelofu-sin pentru prevenirea unei reacţii vagale.Hemostaza arterială se face timp de minim 15 minute după extragerea tecilor.Tensiunea arterială se monitorizează din 2 în 2 minute.

Starea pacientului nu s-a agravat.

Explorarea şi intervenţia a decurs bine.

Pacientul nu a făcut reacţie vagală este stabil hemodinamic,interven-ţia a reuşit.

34

Data Funcţii vitale Recoltări de produse biologice şi patologice

Examinări paraclinice

Tratament Regim alimentarT.A.

mmHg

Puls Resp. Temp.C

20.01 2006

21.01 2006

22.01 2006

23.01 2006

24.01 2006

145/95

140/80

145/85

135/80

130/80

86

84

82

82

84

19

27

24

22

19

36,7

36,4

36,7

36,6

36,8

Htc:sînge venos pe E.D.T.A.0,5 ml soluţie prin evaporare.V.N.:B:46±6%,F:41±5%.V.O.:43%.Glicemie:2 ml sînge venos pe 4 mg florură de sodiu.V.N.:80-120mg%.V.O.:110mg%.Timp de protrombină:0,5ml oxalat de kaliu+4,5ml sînge venos.V.N.:12˝-14˝.V.O.:13,5˝.R.B.W:2-5ml sînge venos pe uscat.V.N.: Negativ.V.O.: Negativ.Leucocite:puncţie capilară sau venoasă 2ml sînge pe E.D.T.A.V.N::4000-8000/mm³.V.O.:9400/mm³.Trombocite:puncţie capilară sau venoasă 2ml sînge pe E.D.T.A:V.N.:150.000-400.000/mm³.V.O.:320.000/mm³.Colesterol: 5-10 ml sînge venos.V.N.:150-260mg%.V.O.:190mg%.Uree: 5-10 ml sînge venos.V.N.:20-40mg%.V.O.:52,72mg%.Ionogramă sanguină:puncţie venoasă pe nemîncate,2-5ml sînge în seringi heparinizate.V.N.:Na:137-152 mEq/l,K:3,8-

Radiografie:PA+LLAngiocoronarografie:stenoză subocluzivă pe ADA.Intervenţie:angioplastie percutană PTCA+stend ADA.

FUROSEMID1 fiolă,intravenos.Indicaţii:Tratamentul edemelor din insuficienţa cardiacă,ciroză hepatică sau afecţiuni renale.Indicat în formele uşoare şi moderate de hipertensiune arterială.Reacţii adverse:Hipopotasemie,encefa-lopatie hepatică,tromboembolie şi scă-derea marcată a tensiunii arteriale.Cazuri rare de pancreatită,nefrită inter-stiţială,erupţii alergice cutanate,leuco-penie,dureri lombare.DILATREND6,25mgX2/zi,oral.Indicaţii:Hipertensiune arterială,angină pectorală cronică stabilă,insuficienţă cardiacă cronică în complectare la tera-pia cu diuretice,digitalice,inhibitori ai enzimei de conversie şi/sau alte vasodi-latatoare.Reacţii adverse:Ocazional ameţeală,cefalee,oboseală,întunecarea vederii,rar sincope.Izolat cazuri de urticarie,mîncărime,rar erupţii alergice.SPIRINOLACTONA25mgX2/zi,oral.Indicaţii:Edeme în cadrul insuficienţei cardiace.Edeme şi/sau ascită la pacienţii cu ciroză hepatică,hipertensiune arterială esenţială,hipokaliemie.Reacţii adverse:Sunt rare şi reversibile:

Hipocaloric la obezihipertensivi şi co-ronarieni ,bogat în vitamine,fumatul interzis.Reducerea clorurii de sodiu,circa 1-1,5 g sare pe zi.Se vor asigura pro-teine suficiente(1g/kg corp).Cantitatea de lipide va fi redusă.Fructele,zarzavatu-rile,sucurile şi zea-ma de fructe vor fi administrate în can-tităţi mai mari.Odată compensat pacientul poate con-suma 3-5g sare/zi,iar dacă primeşte diuretice tiazidice poate consuma pînă la 7g sare/zi.În insuficienţa car-diacă restricţia de lichide este neraţio-nală şi dăunătoare,deoarece pacienţii au nevoie de lichide suficiente pentru a elimina sodiul.

35

5,4mEq/lV.O.:Na:145 mEq/l,K:4mEq/l.Fibrinogen:0,5ml citrat de sodiu 3,8%+4,5ml sînge venos.V.N.:200-400mg%.V.O.:270mg%.

impotenţă sexuală,tulburări menstruale,intoleranţă digestivă,erupţii cutanate,somnolenţă.NITROGLICERINĂ0,5-1,5mg la nevoie,sublingual.Indicaţii:Tratamentul crizelor de angină pectorală,tratamentul preventiv pe termen foarte scurt al crizelor anginoa-se.Reacţii adverse:Cefalee ce dispare la administare de anelgezice.La doze mari poate produce hipotensiu-ne accentuată.ASPENTER2tb./zi,oral.Indicaţii:Tratamentul anginei pectorale instabile.Pentru menţinerea revascularizării după angioplastie şi bypass coronarian.Profilaxia accidentelor ischemice şi a infarctului cerebral,recidivei infarctului miocardic.Reacţii adverse:Alergie la acidul acetil-salicilic sau la alte componente ale produsului.Intoleranţă la antiinflamaţii nesteroidi-ene.HEPARINĂ400U.I./kg/zi,intravenos.Indicaţii:Tratamentul trombozelor venoase şi al emboliei pulmonare,trom-bozelor arteriale.Profilaxia accidentelor tromboembolice venoase şi arteriale.Anticoagulant în cadrul perfuziei de sînge,circulaţiei extracorporale şi dia-lizei.Reacţii adverse:Accidente hemoragice,hematoame la locul injectării subcuta-

36

ne,noduli inflamatori la locul injectării.Rareori trombocitopenie severă,necroză cutanată,manifestări alergice cutanate sau sistemice.Excepţional cazuri de alopecie,priapismLa pacienţii diabetici sau insuficienţă renală hipoaldosteronism cu hiperkalie-mie şi/sau acidoză metabolică.

37

CAZUL NR:3

Date fixe:Nume: Gy.Prenume: A.Naţionalitate: MaghiarăVîrsta: 72 ani Greutate: 76 kgÎnălţime: 168 cmSex: MasculinReligie: ReformatăDate variabile:Domiciliu: loc.Coroisânmartin satOdriheiData internării: 19.04.2006Data externării: 24.04.2006

Diagnostic medical la internareCardiopatie ischemică cronică,hipertensiune arterială esenţială stadiul II,PTCA pe ADA în antecedente,angină instabilă,hipertrigliceridemie,fenomene de insuficienţă ventriculară stîngă.Antecedente heredocolaterale-mama cardiopatie ischemică-decedată-tatăl decedat de pneumonie Antecedente personaleHipertensiune arterială,angină pectorală de efort.Istoricul boliiPacient vîrstnic fără antecedente cardiace documentate,se internează acuzînd apariţia şi agravarea în ultimele săptămîni a unor dureri precordiale cu caracter de apăsare,la eforturi progresiv mai mici,asociate de fenomene de insuficienţă ventriculară stîngă.Se internează pentru investigaţie coronarografică şi stabilirea unui tratament corespunzător.Manifestări de dependenţăDispnee la efort,fatigabilitate,palpitaţii,anxietate,risc crescut faţă de infecţii,tuse,hipertensiune arterială,retenţie urinară.Problemele pacientuluiAlterarea respiraţiei,potenţial de complicaţii,tuse chinuitoare,obstrucţia căilor respiratorii,alterarea funcţiei cardiace,alterarea diurezei,dureri precordiale cu caracter de apăsare şi de arsură care apare predominant dimineaţa şi cedează la nitroglicerină,fatigabilitate la eforturi mici asociate cu dispnee,palpitaţii.Constituţie normostenică,facies apatic,tegumente şi mucoase normal colorate,torace emfizematos,MV diminuat bilateral,AMP în limite normale percutoric,SA spaţiul 5 insuficienţă cardiacă stîngă pe LMC zgomote cardiace ritmice,puls periferic prezent pînă în aval,abdomen deasupra planului xifopubian,nedureros la palpare superficială şi profundă,tranzit intestinal prezent,lojă nedureroase,micţiuni fiziologice.

38

Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenţiile asistentei Evoluţie

Alterarea funcţiilor respira-torii manifestată prin:dispnee la efort,fatigabilitate asociate cu palpitaţii.

Potenţial de complicaţii dato-rită scăderii debitului cardiac manifestat prin:durere,dis-confort,intoleranţă la efort,risc crescut faţă de infecţii.

Apare criza de angină mani-festată prin:senzaţie de sufo-care,tusă insistentă,dispnee,respiraţia se accelerează la 23 respiraţii pe minut din cauza anxietăţii şi stresului.Venele jugulare se evidenţia-ză,devin turgescente.

La scurt timp de la instituireatratamentului pacientul răspunde negativ prin altera-

Asigurarea nevoii de a res-pira.Pacientul să respire normal,bine pe nas,să aibă o poziţie care să favorizeze respiraţia.

Pacientul să fie echilibrat psihic,să prezinte rezistenţă crescută faţă de infecţii.

Asigurarea nevoii de a res-pira.Asigurarea unui climat de siguranţă,pacientul să pre-zinte căi respiratorii per-meabile.Să se amelioreze criza de angină.

În vederea reluării funcţiei cardiace normale se va face compensarea cordului.

Asistenta evaluează situaţia,administrează oxigen pe mască şi verifică saturaţia oxigenului cu pulsoximetrul.Îndepărtează,la nevoie,secreţiile nazale,umezeşte aerul din încăpere,asigură un aport suficient de lichide pe 24 de ore.Instalează pacientul în poziţie semişezîndă.

Asistenta asigură poziţie antalgică,îndrumă pacientul să utilizeze tehnici de relaxare,pregăteşte psihic în vederea oricărei tehnici de îngrijire.Învaţă pacientul să evite schimbările bruşte de tempera-tură şi discuţiile în grupuri,aglomeraţia.

Învaţă pacientul să tuşească,să expectoreze(la nevoie) şi să colecteze sputa.Sfătuieşte să respire profund şi rar.Umezeşte aerul din încăpere cu apă alcoolizată,aspiră secreţiile bronşice(la nevoie),învaţă pacientul să facă gimnastică respiratorie,asigură poziţie şezîndă sau semi-şezîndă.Administrează tratamentul prescris de medic(antitusive,expectorante,bronhodilatatoarea),Nitroglicerină sublin-gual 1 tabletă,Metoprolol 50 mg de două ori pe zi.

Monitorizează pacientul cu urmărirea tensiunii arteriale şi frecvenţei cardiace.Administrează tratamentul indicat de medic,notează în

Pacientul respiră mai uşor.Respiraţia revine la normal.

Pacientul înţelege nevoile pe care trebuie şă le aplice şi se supune îndrumărilor asistentei.

Starea pacientului se ameliorează,tusea cedează.

Pacientul răspunde pozitiv la medi-camente şi revine în ritm sinusal.Explorarea E,K.G.-ului a decurs fă-

39

rea funcţiei cardiace mani-festată prin:tulburări de ritm cauzate de emoţii şi vîrsta înaintată a pacientului.

Alterarea diurezei manifesta-tă prin:creşterea tensiunii ar-teriale şi retenţiei urinare.

Reluarea funcţiei renale,res-tabilirea tensiunii arteriale.

foaia de observaţie schimbările produse,medicaţia admi-nistrată şi lichidele ingerate şi eliminate.Se va efectua electrocardiogramă de control prin aplicarea electrozilor unse cu gel,pe membre şi precor-dial.

Asistenta administrează medicamente prescrise de medic(diuretice:Furosemid 40 mg)Urmăreşte tensiunea arterială prin măsurare,frecvenţa cardiacă,măsoară ingestia-excreţia,măsoară exact diureza.

ră probleme şi rezultatul este fa-vorabil.

Pacientul răspunde pozitiv la tratament,se stabilizează.

Data Funcţii vitale Recoltări de produse biologice şi patologice

Examinări paraclinice

Tratament Regim alimentarT.A.

mmHg

Puls Resp. Temp.C

40

19.04 2004

20.04 2006

21.04 2006

22.04 2006

23.04 2006

160/80

140/75

130/70

140/70

160/95

65

68

66

53

62

17

16

23

17

16

36,7

36,5

36,7

36,8

36,6

V.S.H.:1,6 ml sînge venos pe 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%.V.N.:1h:4-6 mm,2h:7-15 mm.V.O.:28 mm.Htc:sînge venos pe E.D.T.A.0,5 ml soluţie prin evaporare.V.N.:B:46±6%,F:41±5%.V.O.:34,1%.Hgb:puncţie capilară sau puncţie venoasă 2 ml sînge pe E.D.T.A.V.N.:B:15±2g/100ml,F:13±2g/100ml.V.O.;11,8g/100ml.Leucocite:puncţie capilară sau venoasă 2ml sînge pe E.D.T.A.V.N::4000-8000/mm³.V.O.:8000/mm³.Glicemie:2 ml sînge venos pe 4 mg florură de sodiu.V.N.:80-120mg%.V.O.:122,3mg%.Acid uric:5-10 ml sînge venos.V.N.:2-6mg%.V.O.:8,5mg%.Colesterol: 5-10 ml sînge venos.V.N.:150-260mg%.V.O.:166mg%.Uree: 5-10 ml sînge venos.V.N.:20-40mg%.V.O.:48,8mg%.Creatinină: 5-10 ml sînge venos.V.N.:0,6-1,2mg%.V.O.:1,09mg%.Na: 5-10 ml sînge venos.V.N.:137-152mEq/l.V.O.:143mEq/l.K: 5-10 ml sînge venos.V.N.:3,8-5,4mEq/lV.O.:4,62mEq/l

E.K.G.:RS,AV 50/minut,Ax QRS la 15,ischemie subendocardică anterioa-ră,SVS,ST subdenivelat 0,5 mm orizontal V3V6 în criză accentuarea sub-denivelării ST la 1,5 mm în V3V6.RTG:fină reacţie scizura-lă dreaptă,boseluera di-fragmatică dreaptă,cord,aorta conform vîrstei şi constituţiei,spondiloza dorsală accentuată.Ecocardiografie:VS 69/43 mm,PP 13 mm,Sept 13 mm,VD 47 mm,Ao 42 mmAS 54 mm,Dao 24 mm,Fe 56%,DT 300,E/A 47/68.Insuficienţă mitrală gr.I,calcificare inel aortic,val-ve aortice ecodense,insu-ficienţă aortică gr.II,insu-ficienţă tricuspidiană gr.IIHipokinezie apicală şi la-terală,funcţie sistolică globală a VS eficientă,dis-funcţie diastolică VS.Coronarografie:stîngă:trun-chi cu o placă aterosclero-tică,fără stenoză semnifi-cativă angiologic,ADA cu o stenoză de 50% S1,fără leziuni în rest,Acx cu ste-noza critică de origine,flux lent în ramurile distale şi OM,D1 cu stenoză de ori-gine 65%,important hemo-

TROMBOSTOP2mg/zi,oral.Indicaţii:Prevenirea trombozelor post-operatorii,post partum,infarct miocar-dic acut,fibrilaţie atrială.Curativ:tromboflebite,arterioscleroză obliterantă,infarct miocardic,embolii pulmonare,retinopatii.Reacţii adverse:fenomene hemoragiparetransfuzii de sînge proaspăt şi mai ales la administrarea de vitamina K1.ASPENTER2tb./zi,oral.Indicaţii:Tratamentul anginei pectorale instabile.Pentru menţinerea revascularizării după angioplastie şi bypass coronarian.Profilaxia accidentelor ischemice şi a infarctului cerebral,recidivei infarctului miocardic.Reacţii adverse:Alergie la acidul acetil-salicilic sau la alte componente ale produsului.Intoleranţă la antiinflamaţii nesteroidi-ene.FUROSEMID1 fiolă,intravenos.Indicaţii:Tratamentul edemelor din insuficienţa cardiacă,ciroză hepatică sau afecţiuni renale.Indicat în formele uşoare şi moderate de hipertensiune arterială.Reacţii adverse:hipopotasemie,encefa-lopatie hepatică,tromboembolie şi scă-derea marcată a tensiunii arteriale.Cazuri rare de pancreatită,nefrită inter-stiţială,erupţii alergice cutanate,leuco-penie,dureri lombare.

Regim dietetic echilibrat cu evita-rea grăsimilor sa-turate.Folosirea alimente-lor ca:iaurt,brînză de vaci,supă cremă de legume,terciuri făinoase cu lapte,piure de legume,sa-late,carne fiartă albă,fructe crude sau coapte,gem,unt10gr/zi,ulei 10gr/zi.Trebuie redus apor-tul clorurii de Na cca.1-1,5gr/zi.Aportul de lichide nu trebuie redusă fiindcă consumarea lor în cantităţi nor-male ajută la elimi-narea sodiului.

41

Bilirubina totală: 5-10 ml sînge venos.V.N.:0,6-1mg%.V.O.:1,86mg%.Examen sumar de urinăV.O.:în limite normale,sediment urinar fără elemente patologice.

dinamic.Dreaptă:două stenoze 45-50% în segmentul vertical,dominantă dreaptă.

SPIRINOLACTONA25mgX2/zi,oral.Indicaţii:Edeme în cadrul insuficienţei cardiace.Edeme şi/sau ascită la pacienţii cu ciroză hepatică,hipertensiune arterială esenţială,hipokaliemie.Reacţii adverse:Sunt rare şi reversibile:impotenţă sexuală,tulburări menstruale,intoleranţă digestivă,erupţii cutanate,somnolenţă.PRESTARIUM2mg/zi,oral.Indicaţii:Tratamentul hipertensiunii arte-riale,insuficienţă cardiacă,prevenirea accidentului vascular cerebral.Reacţii adverse:Tuse,cefalee,oboseală,stare de slăbiciune marcată,crampe,tul-burări gastrointestinale.METOPROLOL2X1/4tb/zi,oral.Indicaţii:Hipertensiune arterială,profila-xia crizelor de angină de efort,infarct miocardic acut,aritmii supraventriculare şi aritmii ventriculare.Reacţii adverse:astenie,senzaţie de răcea-lă la extremităţi,bradicardie,tulburări digestive,insomnie,coşmar.NITROMINT 2,6mg2X1tb./zi,oral.Indicaţii:Tratamentul şi profilaxia angi-nei pectorale.Reacţii adverse:Cefalee,vertij,slăbiciune fizică,uşoare tulburări gastrointestinale.

42

3.2 CONCLUZII ASUPRA LUCRĂRII

Asistenta medicală deţine o poziţie foarte importantă în îngrijirea pacienţilor cu afecţiuni cardiovasculare.

Justificarea rolului ei rezidă în caracterul bolii-insuficienţă cardiacă-cu spitalizare îndelungată,deci o supraveghere continuă.

Urmărind cele trei cazuri-Nr.2 insuficienţă ventriculară stîngă,hipertensiune arterială stadiul II,cardiopatie ischemică cronică,angor instabil,stenoză subocluzi-vă pe ADA;Nr.3 cardiopatie ischemică cronică,hipertensiune arterială esenţială stadiul II,PTCA pe ADA în antecedente,angină instabilă,hipertrigliceridemie,fenomene de insuficienţă ventriculară stîngă:Nr.1 cardiopatie dilatativă,bloc ma-jor de ramură stîngă,insuficienţă cardiacă congestivă NYHA IV,hipercolesterole-mie-am constatat că pacienţii au răspuns pozitiv la medicaţia administrată,la tra-tament.

Au fost educaţi cu regimul hiposodat deoarece acest regim poate fi adese-ori mai util decît multe medicamente.

Am urmărit funcţiile vitale şi vegetative notînd cu precizie în foaia de observaţie.

Am asigurat repaus fizic şi psihic,dar am ţinut cont de dezavantajele repausului îndelungat la pat,fapt pentru care am recomandat alegerea poziţiei şezînde sau semişezînde în funcţie de starea pacientului.

Este important poziţia corectă în pat a pacientului,schimbarea lenjeriei de pat şi de corp precum şi masajul gambelor şi picioarelor,cu blîndeţe,pentru prevenirea trombozelor.

Pacienţii vor rămîne sub tratament medicamentos cu controale periodice,excepţie avînd pacientul la cazul Nr.1 care,şi în timpul internării a avut compli-caţii dar pînă la urmă s-a stabilizat,va fi externat tot pe tratament medicamentos dar aşteptînd ca receptor pentru transplant de cord.

43

BIBLIOGRAFIE

1.Tehnica îngrijirii bolnavului-C.Mozeş 2002 2.NURSING:Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali-Lucreţia Titircă.Editura:Viaţa Medicală Românească,Bucureşti 2002.î

3.Breviar de explorări funcţionale şi îngrijiri speciale acordate bolnavului-Lucreţia Titircă 1994.

4.Manual de îngrijiri speciale acordate de asistenţii medicali-Lucreţia Titircă 1998

5.Manual de Medicină Internă pentru cadre medii-Corneliu Borundel:Editura ALL-ediţia a III-a Bucureşti 2002.

Mulţumiri asistenţiilor medicali şi medicilor de la Institutul de Boli Cardiovasculare şi Transplant Tg-Mureş pentru ajutorul susţinerii lucrării de diplomă.Mii de mulţumiri D-nei diriginte Drăgan Maria asistent medical instructor pentru îndrumarea şi ajutorul acordat.

44

45