SCOLIOSIS

OlehDR dr Agus H Rahim SpOT(K) MEpid MHKes

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJAJARAN BANDUNG

2010Scoliosis adalah kurvatura abnormal dari tulang belakang. Dimana terlihat tulang belakang bengkok ke sisi kiri atau kanan (kurvatura lateral) lebih dari 10o pada foto X-Ray berdiri disertai rotasi dari vertebra. Gambaran khasnya adalah deformitas secara 3 dimensi kolum tulang belakang dan tulang iga yaitu; kurvatura ke lateral pada potongan koronal, pengurangan kiposis pada potongan sagital dan rotasi pada potongan aksial dan dapat berkembang sebagi berikut: 1. Sebagai kurva primer saja (menyerupai huruf C)atau 2. Sebagai dua kurva (kurva primer dan diikuti dengan kurva sekunder sebagai kompensasi dan berbentuk huruf S)

Gambar 1. Gambran 3 dimensi pasien dengan scoliosis Epidemiologi Stirling dkk, mnemukan hampir 16,000 pasien berumur antara 6-14 thn di Inggris pertahun (Cobb angle >10) (Stirling, 1996). Prevalensi scoliosis tertinggi (1.2%)ditemukan pada umur 12-14 tahun(Stirling, 1996). Data ini menunjukkan bahwa seleksi scoliosis sebaiknya difokuskan pada usia ini. Umur puncak pertumbuhan biasanya 16 tahun, diperkirakan terdapat scolisosis 2-3% dari populasi dengan cobb angle > 10 derajat, dan makin berkurang sesuai dengan peningkatan derajat kurva.

Cobb Angle Prevalence Cobb Angle Female: Male Prevalence

>10 2-3% >10 1.4-2:1 >20 0.3%-0.5% >20 5.4:1 >30 0.1-0.3% >30 10:1 >40 29 >29 Growth potential (Risser grade) Limited (2 to 4) High (0 to 1) Limited (2 to 4) High (0 to 1) Limited (2. to 4) High (0 to 1) Risk* Low Moderate Low/moderate High High Very high

*--Low risk = 5 to 15 percent, moderate risk = 15 to 40 percent; high risk = 40 to 70 percent. very high risk 70 to 90 percent. Tabel 2. Kemungkinan progresifitas kurva(K. ALLEN GREINER, M.D., M.P.H., University of KansasMedical Center, Kansas City, Kansas American Academy of Family Physicians)

Untuk kurva yang kecil dari 20 derajat, secara umum tindakan yang dilakukan adalah dengan reevaluasi setiap 4-6 bulan unutk mereka yang umur kecil dai 16 tahun. Untuk kurva 20 40 derajat, dipergunakan bracing untuk mencegah perburukan kurva dan jugadilakukan reevaluasi setiap 4-6 bulan Apabila kurva lebih dari 40 derajat pasien akan mengalami kesulitan untuk duduk, berdiri dan berjalan unutk waktu yang lama, maka untuk memperbaiki keadaan ini maka tindakan pembedahan lebih dianjurkan. Panduan pengobatan dan sistim rujukan untuk pasien scoliosis

Curve (degrees)

Risser grade

X-ray/refer

Treatment

10 to 19 10 to 19 20 to 29 20 to 29 29 to 40 29 to 40 >40

0 to 1 2 to 4 0 to 1 2 to 4 0 to 1 2 to 4 0 to 4

Every 6 months/no Every 6 months/no Every 6 months/yes Every 6 months/yes Refer Refer Refer

Observe Observe Brace after 250 Observe or brace* Brace Brace Surgery**

*If the patient is Risser grade 4, probably only observation is warranted. **If the patient is Risser grade 4, surgery can be delayed. Tabel 3. Beberapa pilihan terapi untuk skoliosis (K. ALLEN GREINER, M.D., M.P.H., University of KansasMedical Center, Kansas City, Kansas American Academy of Family Physicians)

1. Observasi Kurva yang kurang dari 100 bukan dianggap sebagal skoliosis, tetapi lebih merupakan asimetris dari vertebra. Kurva seperti ini sangat jarang menjadi progresif dan pada umumnya tidak memerlukan terapi. Jika anak sangat muda atau immatur, progresifitas dapat dimonitor lewat check-up reguler oleh dokterya. Jika didapatkan kurva progresif sampai diatas 20', maka. anak dirujuk ke ahli orthopaedi untuk terapi selanjutnya. 2. Bracing Bracing dianjurkan pada pasien dengan skeletal yang masih immature dengan kurva 30 - 40.

Figure 15 Response of curves to bracing is dependent on curve type Disini terlihat bahwa pemakaian bracing dengan waktu pemakaian full-brace wear time (23 jam /hari ) memperlihatkan hasil yang bermakna dan lebih efektif dalam mengontrol perkembangan scoliosis Bracing bertujuan untuk menghentikan progresifitas dari kurva, tetapi tidak mengurangi besarnya kurva yang telah terjadi, Kebanyakan progresifitas kurva terjadi selama fase perturnbuhan. Sehingga ketika anak telah berhenti tumbuh, jarang kurva tetap progresif sehingga pemakai brace dapat dihentikan. Karena kurva hanva akan tetap progresif pada skeletal matur jika besarnya lebih dari 50 derajat, maka tujuan dari baring ini adalah mencoba agar kurva yang terjadi pada saat dewasa adalah kurang dari 50'. Brace tidak dipakai lagi pada anak yang telah matur atau harnpir matur. Biasanya dipakai pada anak perempuan sekitar 11 - 13 tahun dan anak laki-laki sekitar 12-14 tahun. Pada, urnumnya bracing diindikasikan pada anak dengan kurva antara 25 - 45 derajat, kecuall jika progresifitasnya lebih dari derajat atau riwayat kurva progresif dalam keluarga, pada anak dengan kurva vang kurang darl 250. Tujuan akhir pemasangan bracing adalah penderita mencapai usia skeletal matur dengan kurva < 50 Jenis Brace

1. Milwaukee Brace. ini dikembangkan oleh Walter Blount di Milwaukee Children's Hospital pada tahun 1944 dan merupakan standar bagi disain y ang lain. Brace ini didisain untuk mengadakan , traksi antara kepala dan pelvis, dengan gaya translasi lateral diarahkan melalui padding pada dinding dada. Brace ini merupakan salah satu yang cocok untuk kurva upper thoracic (apex di atas T8).

Gambar16. 2. Boston

Milwaukee brace

Disebut juga under arm brace, lebih popular diandingkan dengan Mil-waukee karena lebih diterima oleh pasien. Merupakan tipe yang paling umum darl TLSO, dan lebih banyak digunakan untuk kurva lumbal atau thorakolumbal (apex di bawah T7 atau T8).

Gambar 17. Underarm thoracolumbosacral orthosis (TLSO). 3. Charleston Nighttime Brace Disebut nighttime, karena hanya dipakat pada malam hari. Brace ini dicetak dengan pasien bending, sehingga memberikan tekanan dan mendorong anak melawan arah kurva, dan memberikan gaya koreksi..

Gambar 18. Charleston nightime brace Brace ini dipakal selama 23 jam sehari, sampai matur. Kemudian secara berangsur brace dilepas 6 jam sehari dalam satu tahun dan berikutnya hanya dipakai malam hari.

Selama pemakaian brace ini juga harus dilakukan fisioterapiuntuk koreksi postur didepan cermin

pergerakan

thorak, fleksibilitas tulang belakang, Muscle strength (terutama untuk otot perut) dan

4. Terapi Bedah Indikasi Anak masih dalam pertumbuhan (immature) dengan kurva 40 derajat. Pada anak yang sudah matur dengan kurva > 50 derajat. Kurva mayor yang progressif dengan pemakaian bracing. Penderita tidak nyaman/ tidak bias menggunakan brace. Penderita dengan gangguan neurologik. Gangguan kardiopulmonal yang progresif. Gangguan kosmetik yang berat pada bahu dan badan. Rasionalisasi dari tindakan bedah adalah untuk fusi vertebra sehingga kurva tidak akan terus membesar sampai dewasa, mengkoreksi gangguan kosmetik dan mencegah gangguan pemafasan dan sirkulasi Tujuan yang harus dicapai dalam tindakan bedah : 1. Meluruskan tulang belakang sebanyak masih memungkinkan 2. Mengurangi rib hump 3. Koreksi rotasi 4. Memelihari koreksi yang telah dilakukan Hal ini hanya dapat dicapai dengan fiksasi rigid dan fusi yang solid Panduan memilih daerah fusi Yang difusi adalah kurva struktural, bukan yang non-struktural Jangan kurang dari seluruh kurva, atau lebih ke atas dan ke bawah Hindari fusl ke L5 dan sacrum. Hindari fusi di atas T I Arahkan batas bawah fusi pada garis tengah sacrum Fusi dilakukan sebisa mungkin sampai tulang belakang netral dan stabil

Contoh rencana operasi berdasarkan klasifikasi King-Moe

King I King II King III King IV King V

Fuse

No lower than L4 vertebra Selectively fuse thoracic curve Lower level at stable (rather than only Fuse measured thoracic curve As for king III Fuse both thoracic curves neutral) vertebra Lower level at first stable vertebra Usually stop at L4 Lower level at stable vertebra

both

curves

to

lower

Tabel 5. Rencana fusi berdasarkan Klasifikasi King- Moe ( Orthooteers) Pilihan tindakan bedah 1. Koreksi Posterior dengan instrumentasi 2. Koreksi anterior dengan instrumentasi 3. Release / fusion Anterior ditambah dengan instrumentatsi posterior 4. Release / fusion Anterior ditambah dengan instrumentatsi posterior 5. Kombinasi anterior dan posterior instrumentasi dan fusi Harrington rod adalah instrumen klasik yang pertama kali diperkenalkan sebagai instrumen posterior dalam koreksi skoliosis pada era modern. Harrington rods menghubungkan vertebra hanya pada ujung atas dan bawah dari rod, dengan menggunakan hook. Hal ini membuat besarnya fiksasi pada vertebra terbatas. Kemudian dikembangkan tehnik dimana ditingkatkan fiksasi pada multipel segmen dari vertebra. Yang paling awal adalah yang diperkenalkan oleh Eduardo Luque dari Mexico City. la menambahkan sub-laminar wires untuk menghubungkan segmen vertebra dengan rod (Harrington), yang kemudian dikenal sebagai Harri-Luque Instrumentation atau "Tex-Mex".

Gambar 19. Koreksi dengan Harrington Cotrel dan dubousset menggunakan multi hook yang memungkinkan distraksi dan kompresi pada rod yang sama. Dilakukan contouring dari rod pada bidang sagital, koreksi kurva dengan rotasi dari rod dan segmental fiksasi dengan hook, meningkatkan kemampuan koreksi kurva dan stabilitas post operatif Saat ini instrumentasi posterior yang banyak dipakal adalah dengan hook, sublaminar wire dan pedicle screw, dengan banyak variasinya dan mirip serta tetap menganut pada sistem Cotrel-Dubousset. Cara lain dalam melakukan koreksi adalah dengan mengunci bidang cekung pada posisi yang diantisipasi pada rod dan kemudian mendekatkan vertebra ke arah rod dengan hook atau sub-laminar wire.

Gambar 20. Instrumentasi Cotrel-Dubousset (CD)

Pada tahun 1998, Sapardan S melakukan koreksi dengan melakukan distraksi dan derotasi dengan metoda leeds Leeds dengan menggunakan Cirorth rod dan sistem hook yang dikenal denagn UI Syatem Semua pasien yang dilakukan tindakan dengan metode ini bebas nyeri saat mobilisasi dan tidak terdapat komplikasi neurologik.

Gambar 21. University of Indonesia (UI) System Anterior Approach: Keuntungan Karena frontal approach memudahkan prosedur yang dilakukan pada vertebrae yang lebih tinggi dibandingkan dengan prosedur standar, pasien mempunyairesiko yang lebih rendah terhadap kejadian posterior approach saja. Kerugian Lebih tinggi insiden komplikasi termasuk kolap paru, obstruksi gastrointestinal, dan pneumonia Kerusakan implant 31% dibandingkan 1% pada posterior approach Peningkatan resiko hiperkiposis (exaggerated outward curvature Lebih tinggi resiko berkembang menjadi pseudoarthrosis, dan false joint pada tempat fusi. low back injury di kemudian hari. Penelitian juga menunjukkan koreksi dan fungsi lebih baik dibandingkan dengan kalau hanya dengan

Gambar 22. Lokasi insisi pada anterior approach. Secara umum posterior approach masih merupakan Gold Standar untuk koreksi scoliosis dengan menggunakan instrumentasi Harrington Posterior Approach Keuntungan: 1. Lebih familier 2. Angka fusi yang sangat baik 3. Koreksi kurva yang baik 4. Komplikasi lebih sedikit Kerugian: 1. Resiko crankshaft phenomenon (perburukan kurva ) kemudian hari pada anak preadolescent 2. Tidak selalu dapat mengoreksi hipokiposis (the loss of normal outward curvature) pada thoracic (upper) spine. 3. Prosedur ini tidak selalu sukses untuk kurva pada daerah thorakolumbar (pada daerah pertemuan upper and lower spine) dan mungkin menimbulkan abnormalitas tulang belakang pada tempat ini.

Gambar 23. Posterior approach untuk koreksi double curve scoliosis (dari Case Presentation From the Spine Service of the New York University / Hospital for Joint Diseases Orthopaedic Department Torakoskopi Pada saat ini angka morbiditas anterior approach jauh berkurang dengan dikembangkannya tehnik torakoskopi. Thoracoscopic approaches untuk release dan fusi anterior spinal dilakukan dengan sistim video-assisted thoracoscopic surgery, (VATS) dimanan mempunyai keuntungan antara lain: Visualisasi yang sangat baik Approach yang lebih baik ke ruang interbertebrae

Gambar 24. Pembedahan dengan sistim VASTStoughton, MA 02072 ph:800 - 673 -6922)

(National Scoliosis Foundation, 5 Cabot Place,

Endoscopic Surgery Prosedur endoskopi dikembangkan dari sistim militer yang dikenal dengan GPS (global positioning system) pada tahun delapa puluhan. Dengan tehnik ini insisi yang dibuat jauh lebih kecil cukup dengan ukuran 3 X 10 mm, akibtanya kerusakan jaringan lunak akan minimal, kehilangan darah lebih sedikit, waktu perawatan yang lebih pendek. Dan kurangnya kejadian skar setelah operasi.

Gambar 25. Instrumentasi, insisi dan tindakan endoskopik surgery untuk koreksi scoliosis.

KOMPLIKASI 1. Perdarahan 2. Nyeri post operasi 3. Infeksi 4. Kerusakan syaraf 5. Pseudoarthrosis 6. Degenerasi discus dan LBP 7. Komplikasi lainnya:. Gallstones. Pancreatitis. Obstruksi usus. Komplikasi pada paru dan jantung post operasi perawatan ICU

Daftar Pustaka 1. Newton PO, Wenger DR: Pediatric spinal defon-nity. Fardon D.F, Garfin SR (ed): Orthopaedic Knowlwdge Update Spine 2. AAOS 2002.

2. Dangerfi eld. PHMD, Scoliosis, abnormal curvature of the spine, The University ofLiverpool 2003

3. Dawson, ED, Scoliosisi in adult Orthopaedic SurgeonThe Spine Institute at SaintJohn'sSanta Monica, CA, USA, 2003. http://www.spineuniverse.com/ 4. Lenke LG, Betz RR, Haher TR (et al): Multisurgeon assessment of surgical decision-making in adolescent idiopathic scoliosis; curve classification, operative approach, and fusion levels. Spine Vol.26 No,21 Lippincott Wiliams & Wilkins 2001.

5. Richardson ML: Approaches To Differential Diagnosis In Musculoskeletal Imao,ing.University of Washington Department of Radiology hardson, M.D., webmaster. 6. Sapardan. S,: Scoliosis Instrumentation Using Spine Reconstruction Plate, Poster exhibition.http://www.aaos.org/wordhtml/anmt2000/poster/pe225.htm

7. Yvan P , Carl ,EA , Hubert L . Three-dimensional imaging for the surgical treatment ofidiopathic scoliosis in adolescents, Canadian 2002. Vol. 45, Iss. 6; pg. 453) 8. Allen. K, Adolescent Idiopathic Scoliosis: Radiologic Decision-Making, The American Academy of Family Physicians. University of Kansas Medical Center, Kansas City, Kansas. 2002 9. Bian, V., Reamy.,Adolescent Idiopathic Scoliosis: Review and Current Concepts The American Academy of Family Physicians. University of Kansas Medical Center, Kansas City, Kansas. 2001 Journal of Surgery . Ottawa: Dec

10. Picetti, G., Spinasanta, S.,: Thoracosopy in the Treatment of Scoliosis, Dept. ofOrthopedics, University of CaliforniaSan Francisco, CA, USA 2003 http://www.spineuniverse.com/

11. Enrico ,T.,: Case presentation of scoliosis surgery, Spine Service of the New York University/ Hospital for Joint Diseases Orthopaedic Department. 2003

12. Fardon.FD,: Scoliosis, A.D.A.M., Inc. is accredited by URAC, 2003http://www.ucdmc.ucdavis.edu/ucdhs/health/a-z/68Scoliosis/doc68support.html