scompenso cardiaco cronico stabile ottimizzazione della
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Fabrizio Oliva, Claudio Rapezzi, Gianfranco Sinagra
Scompenso Cardiaco Cronico stabileOttimizzazione della terapia e integrazione di
nuovi trattamenti per migliorare la prognosi: caso clinico
Anamnesi
• Donna di 68 aa, obesa, BMI 32 kg/m2
• Ipertensione arteriosa dal 2009
• Dislipidemia dal 2009
• DMT2 dal 2009, non in trattamento insulinico
• Due figli in buona salute
• Nulla in anamnesi prima del 2009
Storia clinica: Ott 2009, 60 aa
• Prima ospedalizzazione per scompenso acuto
• ECO: FE 20% senza un chiaro pattern di cinesi ischemico, ventricolo sinistro globoso e dilatato ( Dd Vs 68) IM + Vd nella norma
• ECG: tachicardia sinusale 110 bpm, BBS
• EE: troponina 0.02 ng/ml, glicemia 313 mg/dl, glicata Hb 9% (75 mmol/mol), creatinina 1.3 mg/dl, eGFR 62 ml/min/1.73m2, NTproBNP 1750 pg/ml
CON QUALI ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI PROCEDERE?
1. Scintigrafia miocardica a riposo
2. RM cardiaca
3. TAC coronarica
4. Coronarografia
commento
1. SPECT: Scelta possibile, potrebbe documentare la presenza di aree di necrosi,
ma non esaustiva
2. RM: Scelta possibile, potrebbe documentare la presenza di aree di fibrosi, ma
non esaustiva
3. TAC: Scelta possibile, ma in questo caso la probabilità di coronaropatia è alto
4. Coronarografia: scelta considerata più corretta
• Coronarografia: vasi normali
• Ventricolografia: VS globoso e dilatato, ipocinesiadiffusa, FE 20%
Coronary angiography
Nell’iter diagnostico ti saresti orientato in modo diverso, avresti effettuato
ulteriori accertamenti ?
Terapia medica alla dimissione:
• Bisoprololo 2.5 mg
• Ramipril 2.5 mg
• Potassio canrenoato 50 mg
• Furosemide 75 mg
• Simvastatina 20 mg
• ASA 100 mg
• Glibenclamide/fenformina 2.5/25 mg
60 aa, donna, con DM, HTN, dislipidemiae cardiomiopatia ipocinetica
Commenti sulla terapia alla dimissione ? Quanto è importante dimettere con “a bordo” i
trattamenti raccomandati ?
Gayat et al
Gayat et al
Storia clinica: July 2010, 61 yo
• Vis. Amb. F-UP: NYHA II
• PA: 110/70 Fc: 74 r
• ECG: RS 74 bpm BBS QRS 145 ms
• ECO: FE migliorata 38-40%, DdVs 60, IM +
• Lab: Creat 1,2 Az 48 Na 132 glicemia nei limiti
• Terapia medica: bisoprololo titolato a 5 mg , prevista successiva titolazione
ambulatoriale ACE-I
Storia clinica: Marzo 2013, 64 aa
• Seconda ospedalizzazione per worsening HF,
quadro di prevalente congestione ( polmonare e
periferica)
• PA: 120/70 FC: 72 bpm
• ECG: RS 74 bpm, BBS QRS 200 ms
• ECO: FE 25%, Dd Vs 68, IM ++, Vd nella norma
Storia clinica: Marzo 2013, 64 aa
2008 2009 2013
Cosa fareste?
1. Ivabradina
2. ICD
3. CRT
4. CRT-D
Eventuale breve commento su LG ESC 2016 su device elettrici
Cambia qualcosa nella pratica clinica dopo Danish Study ?
commento
1. Ivabr: FC ai limiti per l’indicazione
2. ICD: Scelta possibile, ma incompleta
3. CRT: Scelta inadeguata (aspettativa vita >1 a)
4. CRT-D: scelta corretta
F.Oliva
Comparing 2012 – 2016 Guideline
ICD• Little difference in selection criteria• More emphasis on co-morbidity/expected longevity• New recommandations on programming• New recommendations on generatore exchange
CRT• Few changes in selection criteria
• > 120ms changed to > 130ms• QRS morphology emphasis not supported by published data
Storia clinica : Gen 2014, 64 aa
• Visita ambulatoriale di F-Up
• NYHA III
• PA: 100/75 mmHg, FC 78 bpm
• Corretta stimolazione BIV
• ECO: FE 33% Dd Vs 68 IM+
• Lab: stabile funzione renale, NTproBNP 600
Storia clinica : Ago 2014, 64 aa
• Bisoprololo 5 mg
• Ramipril 5 mg
• Potassio canrenoato 50 mg
• Furosemide 75 mg
• Simvastatina 20 mg
• ASA 100 mg
• Glibenclamide/fenformina 2.5/25 mg
Cosa fareste?
1. Aumentare diuretico
2. Aumentare BB
3. Aumentare ACE-I
4. Iniziare Ivabradina
Commento
1. Aumentare diuretico: Risposta errata, non c’è congestione
2. Aumentare BB: Risposta errata, BB già titolato in precedenza
e ora pz tendenzialmente ipotesa
3. Aumentare ACE-I: Risposta errata, pz tendenzialmente
ipotesa
4. Iniziare Ivabradina : Azione possibile
2016 ESC Guidelines for the diagnosis andtreatment of acute and chronic heart failure
Therapeutic algorithm for a patient with symptomatic HF with reduced ejection fraction. (cont..)
Storia clinica : Ott 2015, 66 aa
• Visita ambulatoriale di F-UP
• NYHA II
• ECO: FE 33%
• PA: 110/78 mmHg, FC 64 bpm
• Lab: stabile funzione renale ed epatica, non
disponibile NTproBNP ( richiesto, non eseguito)
Storia clinica : Ott 2015, 66 aa
• Indicazione a proseguire terapia
farmacologica in corso
Storia clinica : Ott 2015, 64 aa
• Bisoprololo 5 mg
• Ramipril 5 mg
• Potassio canrenoato 50 mg
• Furosemide 75 mg
• Simvastatina 20 mg
• ASA 100 mg
• Ivabradina 7,5 mg x 2
• Glibenclamide/fenformina 2.5/25 mg
• Il mio paziente è stabile con questa terapia …
• Il paziente ha uno SC lieve !
• Perché dovrei cambiare terapia ?
Cosa pensiamo (e diciamo…) ?
Siete d’accordo ?
Storia clinica : Ott 2016, 66 aa
• Visita ambulatoriale di F-UP
• NYHA II<>III
• ECO: FE 33%
• PA: 110/78 mmHg, FC 64 bpm
Esami ematochimici: 5 Ottobre 2016
• Hb 10.8 g/dl
• eGFR 45 ml/min/1.73m2, BUN 68 mg/dl
• Na++ 137 mmol/l, K+ 4.5 mmol/l
• Colesterolo totale 151 mg/dl, LDL 59 mg/dl
• Glicemia 205 mg/dl, glicata Hb 9.5%, 80 mmol/mol
• NTproBNP 2180 pg/ml
Ecocardiogramma: 5 Ottobre 2016
• FE 33% • BSA 1.91m2
• LV massa 133 g/m2
• DTDVS/DTS 62/49 mm• VTDVS/VTS 200/135 ml• SV 36 ml • CO 3.2 l/min• Pattern diastolico pseudonormale• E/E’ 16• Moderata IM, lieve IT• DTDVD 34 mm• TAPSE 23 mm, S’ TDI 12 cm/s• PAPs 35 mmHg
• Normal inferior vena cava
• Terapia medica ottimizzata
• CRT- non responder
• NYHA III
• FE 33%
Ott 2016, 66 aa
Cosa fare a questo punto ?
1) Ridurre la dose di beta bloccante
2) Aumentare la dose di ACE-inibitore
3) Aumentare la dose di diuretico
4) Introdurre ARNI
Scelte possibili: commento
1) BB: Scelta non raccomandata (FC ottimale)
2) ACE-I: Scelta possibile
3) Diuretico: Scelta non raccomandata
4) ARNI: Scelta effettuata, Sacubitril-Valsartan 100 mg BID
Visita F-UP-1 Gennaio 2017
•Sacubitril-Valsartan 100 mg BID
•Furosemide 50 mg
•Edema periferico assente
•Segni di stasi toracica assenti
•Ritmo regolare, 1-2/6 apical systolic murmur
•PA: 88/54 mmHg, FC: 65 bpm
•NYHA II
Visita F-UP-1 Gennaio 2017
Cosa fare?
1. Sospendere LCZ696
2. Ridurre/Sospendere Furosemide
3. Ridurre LCZ696
4. Ridurre LCZ696 e ridurre/sospendere furosemide
Visita F-UP-1 Gennaio 2017
Commento
1. Sospendere LCZ696: Scelta possibile ma troppo drastica
2. Ridurre/Sospendere Furosemide: Scelta possibile ed
effettuata
3. Ridurre LCZ696: Scelta possibile
4. Ridurre LCZ696 e sospendere furosemide: Scelta possibile
Ipotensione
E’ un problema frequente nella vostra pratica clinica ?
Visita F-UP-2 Marzo 2017
• Sacubitril-Valsartan 100 mg BID
• Furosemide 25 mg
• NYHA II, astenia migliorata
• PA: 115/68 mmHg, FC: 67 bpm
Visita F-UP-2 Marzo 2017
Cosa fareste?
1. Mantenere la dose di LCZ696
2. Aumentare la dose di LCZ696 a 200 mg bid
Visita F-UP-2 Marzo 2017
Scelte possibili
1. Mantenere la dose di LCZ696: Risposta errata, ci
precludiamo la possibilità di valutare l’effetto
tollerabilità sul pz
2. Aumentare la dose di LCZ696 a 200 mg bid: Risposta
corretta, va effettuato un ulteriore tentativo di
titolazione ora che il pz non è più volume-depleto,
nè astenico.
Visita F-UP-3 Maggio 2017
• No edema periferico
• MV fisiologico
• SS apicale 1-2/6
• PA: 105/70 mmHg, FC: 58 bpm
• NYHA II
Quali indicazioni specifiche nel follow up di questi pazienti ?
Come utilizzare i peptidi natriuretici ?
Inertianoun
A TENDENCY TO DO NOTHING OR TO REMAIN
UNCHANGED
SYNOYMS: INACTIVITY,
INACTION,INACTIVENESS, INERTNESS, PASSIVITY
Qual è la percentuale a tuo giudizio di pazienti che nella pratica clinica potrebbero essere nuovi candidati ad una terapia con sacubitril/valsartan?
A. 5%
B. 21%
C. 50%
Qual è la tua voglia nel prossimo futuro di investire tempo e iniziare una terapia con sacubitril/valsartan in un paziente stabile?
A. Non ci penso
B. Lo faccio già
C. Mi avete convinto