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SECCIÓN CIENTÍFICA Y TÉCNICA:

NEVOS MELANOCÍTICOS.ESPECTRO CLÍNICO-PATOLÓGICO,NOMENCLATURA Y CLASIFICACIÓN

DRA. YAMILE CORREDOIRA S.PROFESOR ASISTENTE, DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA.FACULTAD DE MEDICINA. DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA. UNIVERSI-DAD DE CHILE.

De todas las neoplasias cutáneas, las melanocíticas figuran entrelas mayores fuentes de frustración, complicación y demandas judicia-les para el patólogo. Ello debido a que no siempre es posible darle unnombre a todas las lesiones, las que muchas veces requieren de cortesseriados, reinclusiones e interconsultas. Lo anterior genera desaciertosdiagnósticos, diagnósticos temerarios, y excesos diagnósticos que pue-den llevar a una cirugía exagerada, a la reducción iatrogénica de la so-brevida del paciente, o a la estigmatización innecesaria del portador deun tipo de lesión que en realidad no tiene.

La interminable diversidad de los aspectos clínicos e histopatológi-cos que adoptan las lesiones melanocíticas, hace que, aunque constitu-yen entidades frecuentes en patología cutánea, sea necesario unconocimiento integral de su morfología y evolución natural para noconfundirlos con otras patologías cutáneas, particularmente con el melanoma.

Por otro lado, las características singulares de algunos tipos particulares de nevos melanocíticos son con frecuencia ig-noradas por los patólogos que no están familiarizados con ellos.

Los objetivos de la siguiente clasificación y descripción de lesiones melanocíticas de comportamiento benigno son apren-der y adoptar un método que permita evitar o minimizar el error diagnóstico (diferenciar efectivamente un nevo de un melano-ma) aplicando criterios concretos, sistemáticos y efectivos, para el diagnóstico histopatológico de las neoplasias melanocíticas.Todo ello para poder en última instancia proporcionarle al clínico un diagnóstico concreto que le permita tomar la decisión te-rapéutica adecuada.

En primer lugar, cabe enumerar algunos criterios básicos que permiten, en general, realizar con claridad el diagnóstico dife-rencial entre una proliferación melanocítica benigna y una maligna. Tales criterios se basan fundamentalmente en la silueta o pa-trón arquitectónico a bajo aumento de la lesión no siendo en general la morfología citológica un criterio concreto para diferenciarlesiones benignas de lesiones malignas, a diferencia de lo que ocurre con otros tipos de neoplasia. Ellos son: la simetría, la circuns-cripción y la maduración.

Así, en una lesión melanocítica la simetría, la forma en «v» con base hacia epidermis y vértice hacia dermis, la disminu-ción del tamaño celular hacia la profundidad de la dermis, la distribución uniforme de la melanina y un tamaño inferior a 6 mminclinarán el diagnóstico hacia lesión benigna, y la observación de monomorfismo nuclear, y ausencia de mitosis, permitirán fi-nalmente confirmar el diagnóstico de nevo melanocítico.

El primer enfoque de una lesión melanocítica deberá ser por lo tanto con muy bajo aumento, para considerar su silueta, aplicarlos criterios básicos anteriormente citados, y clasificarla dentro de las cuatro posibilidades siguientes (Figura 1).

Por lo general, las tres primeras categorías, en porcentajes variables, reciben la mayoría de los diagnósticos. La categoríaIV es para muchos patólogos inaceptable y para otros desconocida. Según B. A. Ackerman, esta categoría debería utilizarse aconciencia en reemplazo de términos diagnósticos inadecuados, ambiguos, o incomprensibles tales como: «Nevo de unión acti-vo/con actividad de la unión», «Hiperplasia melanocítica atípica», «Proliferación melanocítica pagetoide», «Displasia melano-cítica leve, moderada, severa», «Melanoma borderline», y «Melanoma de desviación mínima», entre tantos otros.

La categoría III fue analizada en 1989 por Stolz y cols y por Harada y Ackerman en 2003, reconociéndose que entre 20% y30% de los melanomas se asocia a nevos melanocíticos. Los tipos névicos más frecuentes en dicha asociación son en orden defrecuencia los nevos melanocíticos congénitos (96% de los casos según Ackerman), los nevos de Clark (6% de los casos), ymuy infrecuentemente el nevo de Spitz. La mayoría de las veces los melanocitos névicos se ubican por debajo del melanoma(45%), pudiendo ubicarse adyacentes al mismo o bien lateralmente y por debajo al mismo tiempo (36%). La mayoría de losnevos asociados a melanoma es de tipo intradérmico, siguiendo en frecuencia el compuesto y finalmente el de la unión. A ma-yor número de cortes histológicos examinados y menor espesor del melanoma, mayor será la probabilidad de encontrar unnevo melanocítico asociado.

CLASIFICACIÓNLos nevos melanocíticos son proliferaciones de comportamiento biológico benigno que pueden estar limitadas a la epi-

dermis, a la dermis o ambas. Pueden comenzar a desarrollarse en dos formas: algunos parten de la UDE y con el tiempo pa-

Figu-ra 1. ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LA LESIÓN MELANOCÍTICA

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san a la dermis. Forman nidos, fascículos ocordones. Ejemplos de lo anterior son los ne-vos de Unna, Miescher, Spitz, Clark, y loscongénitos no azules. Otros son dérmicos des-de el inicio, sin comprometer la epidermis; engeneral los melanocitos son bipolares o den-dríticos, muy pigmentados, casi no forman ni-dos convencionales y pueden disponerse enfascículos. De ello es ejemplo el nevo azul.

Los nevos melanocíticos pueden clasifi-carse según varios criterios. Uno de ellos es eltipo celular predominante en la proliferación.Existen diez tipos morfológicos de melanoci-to: pequeño redondo, grande redondo, de cito-plasma pálido con melanina pulverulenta(pagetoide), epidelioide, balonizado, ovalado,fusado, dendrítico o bipolar, de forma ondula-da y multinucleado. Cabe señalar que tales ti-pos celulares igualmente pueden observarse enmelanomas, y que su distinción tiene mayorrelevancia para la descripción histológica quepara el pronóstico de la lesión.

Los nevos melanocíticos pueden tambiénser clasificados en congénitos (presentes al na-cer) y adquiridos (de aparición postnatal), aun-que según algunos autores dicha división esartificial, y en realidad serían todos congéni-tos, de manifestación precoz (conocidos comocongénitos) y tardía (llamados adquiridos), de-bido a que la migración melanocítica desde lacresta neural se produce durante la vida em-brionaria (Tabla 1).

1. NEVOS CONGÉNITOSSe puede dividir a los nevos congénitos en azules y no azules (Tabla 2).

NEVOS AZULESSe caracterizan por la presencia de al menos algunos melanocitos dendríticos o bipolares hiperpigmentados y melanófa-

gos. También pueden verse melanocitos ovalados con citoplasma amplio. Se disponen en dermis reticular y pueden extendersea hipodermis. No comprometen la epidermis. Respetan estructuras anexiales epiteliales y no epiteliales. Según el tipo celularpredominante pueden ser dendríticos, en general más superficiales, o no dendríticos, que tienden a ser más profundos.

De la distribución de los melanocitos surgen los distintos tipos de nevo azul: pueden distribuirse en ovillos o marañas, enfascículos, en nódulos o proliferaciones similares a bulbos vegetales («bulbosas»), y el estroma puede ser o no desmoplásico.Además, la silueta puede ser en forma de «v», constituir una banda, o bien ser poco perceptible por la distribución difusa e in-tersticial y dispersa de los melanocitos.

Los nevos azules no forman nidos; la presencia de nidos en una proliferación que cumple con las características anterior-mente enumeradas debe orientar hacia un nevo combinado.

El nevo azul dendrítico superficial -Nevo de Tieché- (Figura 2) se caracteriza por formar grupos de melanocitos dendríti-cos hiperpigmentados desordenados o en marañas en la dermis superficial o profunda. Es uno delos más frecuentes.

Los nevos azules dendríticos profundos multifocales -Nevo de Ota en cara, Nevo de Ito en la es-palda, y la mancha mongólica en la región sacra- son profundos y multifocales, ubicados en dermisreticular y a veces en los septos hipodérmicos. Los melanocitos son bipolares, escasos, dispersos ymultifocales, lo que muchas veces hace poco visible la lesión a bajo aumento.

El nevo azul de Jadassohn es un nevo no dendrítico profundo constituido por melanocitos ova-lados dispuestos en fascículos que comprometen todo el espesor de la dermis.

El nevo azul de Masson por otro lado es un nevo profundo compuesto por melanocitos dendríti-cos y no dendríticos. Estos últimos se disponen en nódulos bulbosos claros, similares a fascículosnerviosos (de ahí que Masson lo llamara originalmente «neuronevo») que se rodean de melanocitosdendríticos muy pigmentados. La silueta es en forma de cuña, simétrica y la lesión es bien circuns-cripta.

NEVOS CONGÉNITOS NO AZULESSus características principales son la angiocentricidad y la anexocentricidad. Se dividen en su-

Tabla 1. Clasificación de nevos melanocíticosNEVOS CONGÉNITOS NEVOS ADQUIRIDOS NEVOS COMBINADOS NEVOS CON

FENÓMENOS AGREGADOS ODE LOCALIZACIÓN ANATÓMICAESPECÍFICA

NEVOS AZULES NEVO DE MIESCHER Combinación NEVO PERSISTENTE O RESIDUALde tipos névicos

NEVOS NO AZULES NEVO DE UNNA CONGÉNITO/ADQUIRIDO HALO NEVO (NEVO DE SUTTON)

NEVO DE CLARK Combinación de tipos celulares NEVO DE MEYERSONFusadas/epitelioides

NEVO DE SPITZ NEVO MELANOCÍTICOSOMETIDO A IRRADIACIÓN UV

NEVOS GENITALESNEVOS ACRALESNEVOS EN FLEXURAS

Tabla 2. Clasificación de nevos congénitosNEVOS CONGÉNITOS AZULES NEVOS CONGÉNITOS NO AZULES

SUPERFICIALES PROFUNDOS SUPERFICIALES PROFUNDOSDe melanocitos dendríticos De melanocitos dendríticos Nevo de Zitelli Nevo de Mark

Nevo de Tieché Nevo de Ota, (nevo azul «común») Nevo de Ito

Mancha mongólica

De melanocitos predominantemente dendríticos De melanocitos predominantemente dendríticos

De melanocitos predominantemente no dendríticos De melanocitos predominantemente no dendríticosNevo de Jadassohn (nevo azul «celular»)Nevo de Masson («neuronevo» azul)

Figura 2. Nevo azul superficial dendrítico (Nevo de Tieché)

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perficiales y profundos.En los nevos congénitos no azules superficiales existe dispersión de los melanocitos en la mi-

tad superior de la dermis reticular entre los haces de colágeno (Figura 3).En los profundos, los melanocitos ocupan toda la dermis reticular pudiendo involucrar la hipo-

dermis. La proliferación es densa y los melanocitos conforman una banda horizontal en la porciónde la misma, mientras que se distribuyen en forma difusa en la porción profunda (Figura 4). Losmelanocitos pueden encontrarse dentro de las paredes vasculares, en los lóbulos del tejido adiposohipodérmico, en el músculo estriado y la fascia.

Clínicamente los nevos congénitos no azules superficiales son lesiones planas, de coloraciónclara y sin pelo, mientras que los profundos son generalmente lesiones elevadas, oscuras y de grantamaño.

2. NEVOS ADQUIRIDOSLos nevos adquiridos habitualmente no miden más de 6 mm, son simétricos y bien circuns-

critos, y en ellos la melanina se encuentra uniformemente distribuida. La proliferación melanocíti-ca madura en profundidad, tanto en lo que respecta a las células individualmente, cuyo tamañodisminuye, como también a nivel de los nidos, que también se vuelven más pequeños.

Los nidos son uniformes en tamaño y forma y equidistantes. En la epidermis, existe un predo-minio de nidos con respecto a melanocitos en unidades aisladas. Los nidos pueden también com-prometer la porción epitelial superficial de los anexos. Los melanocitos son cohesivos dentro delos nidos y a nivel epidérmico, se mantienen en la capa basal, sin ascender a estratos superiores.

Los nevos adquiridos conforman un alto porcentaje de la rutina diaria del patólogo quirúrgico.Entre los más comunes se encuentran el nevo de Unna, el de Miescher, el de Clark y el de Spitz.

Figura 3. NEVUS MELANOCÍTICO CONGÉNITO SUPERFI-CIAL (NEVUS DE ZITELLI).

Figura 4. NEVO MELANOCÍTICO CONGÉNITO PROFUNDO(NEVUS DE MARK)

Figura 5. NEVO DE UNNA

Figura 6. NEVO DE MIESCHER

Figura 7. NEVO DE SPITZ

NEVUS DE UNNA (Figura 5)Es una proliferación melanocítica benigna polipoide, papilomatosa, similar a un acrocordon,

ubicada generalmente en tronco, brazos y cuello. Histológicamente consiste en nidos y cordonesde melanocitos que se disponen en dermis papilar y muy escasamente en dermis reticular superfi-cial. Puede existir un componente en la unión dermoepidérmica. Los melanocitos son pequeños,redondos u ovalados, de núcleo pequeño y no hay figuras mitóticas evidentes. Habitualmentemuestran signos de envejecimiento como cambio neuroide, fibroesclerosis, multinucleación y ati-pia nuclear.

NEVUS DE MIESCHER (Figura 6)El nevus de Miescher es una lesión hemiesférica de superficie lisa, que se ubica en cara o cue-

ro cabelludo generalmente, y cuya silueta en forma de «V» evidencia un crecimiento endofítico.La dermis papilar está adelgazada y la proliferación melanocítica ocupa la dermis reticular, respe-tando estructuras anexiales epiteliales y no epiteliales, con formación de nidos y cordones de cito-logía similar a la anteriormente descrita para el nevo de Unna. La melanina se distribuye a manerade casquete superficial o paraguas.

Una biopsia superficial de cualquiera de estos dos tipos de nevo no permitirá diferenciarlos yaque los signos diagnósticos se encuentran en la dermis, y muchas veces el patólogo deberá confor-marse con informar un nevo melanocítico intradérmico o compuesto.

NEVO DE SPITZ (Figura 7)Existen muchas formas clínicas de nevo de Spitz; puede ser una pápula café o negruzca, o

bien una pápula rojiza de aspecto angiomatoso.A diferencia de los anteriores, puede decirse que la citología es un elemento a considerar en el

diagnóstico diferencial del nevo de Spitz. Se compone de melanocitos de núcleo grande y abun-dante citoplasma, que pueden ser ovalados, redondos, fusados, epitelioideos, multi o binucleados.Es característica la presencia de glóbulos de un material amorfo eosinofílico PAS positivo resis-tente a la diastasa dispuesto en la unión dermoepidérmica, conocido como cuerpo de Kamino. Sucomposición incluye detritus melanocíticos, fibronectina, y membrana basal.

Sin embargo son las características arquitecturales las que permiten el diagnóstico de certezade nevo de Spitz. El borde profundo es neto, horizontal, y la lesión es simétrica. Existe una orto-queratosis compacta con hipergranulosis e hiperplasia epidérmica irregular. La dermis superficialmuestra edema, vasocongestión y vasodilatación marcados. Los melanocitos se disponen en nidoselongados, generalmente verticales, existiendo una hendidura entre éstos y los queratinocitos cir-cundantes. Ocasionalmente existen escasos melanocitos aislados por encima de la unión dermoe-pidérmica.

Una variante de nevo de Spitz epidérmico o dermoepidérmico superficial (dermis papilar) es

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el nevo de Reed, que se caracteriza por sus células fusadas densamente pigmentadas y su similitud clínica con el melanoma.

NEVO DE CLARK (Figura 8)En 1985, en un simposio conjunto de la Sociedad Internacional de Dermatopatología (ISDP) y la Sociedad Americana de Patólogos Clínicos que

se llevó a cabo en Las Vegas, un patólogo de Arizona, Donald Nollet, sugirió por primera vez cambiar el término «nevo displásico» por el de «nevode Clark». Desde entonces dicha entidad se ha mantenido en el centro de interminables y bizantinas discusiones que no han logrado más que confun-dir tanto a clínicos como a patólogos. Lo cierto es que el nevo de Clark, el nevo adquirido más frecuente, tiene criterios concretos y reproduciblespara su diagnóstico en la mayoría de los casos (Tabla 3).

Clínicamente, es una lesión plana inicialmente, cuyo centro se va haciendo levemente solevantado, con una superficie granular. El centro es general-mente café oscuro y se rodea de un halo más claro. Se ubica preferentemente en áreas expuestas, habitualmente en tronco y extremidades. Más del 90%de los nevos de Clark mide menos de 5 mm de diámetro mayor. La mayoría no tiene similitud clínica con el melanoma.

Con menor frecuencia un nevo de Clark puede ser asimétrico, mal delimitado, de bordes irregulares y color variegado, lo que le otorga cierta si-militud clínica con el melanoma.

Histológicamente es una proliferación melanocítica superficial, que no sobrepasa la dermis papilar. Los melanocitos se ubican en la unión dermoepidérmica sinascender en la epidermis, ya sea en nidos como también en unidades aisladas equidistantes. Con frecuencia los nidos tienden a elongarse y fusionar las crestas inter-papilares. En la dermis papilar las células se disponen en nidos, cordones y también unidades aisladas. Hacia los lados de la proliferación dérmica los melanocitos in-

TABLA 3. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL NEVO DE CLARKArquitecturales

1. Simetría2. Bordes netos, buena circunscripción3. Maduración de melanocitos en profundidad4. Melanocitos dispuestos en unidades aisladas y en nidos ubicados en la unión dermoepidérmica y no por encima de ésta5. Nidos de melanocitos de tamaño y forma relativamente uniformes6. Melanocitos cohesivos dentro de los nidos7. Predominio de nidos de melanocitos por sobre melanocitos en unidades aisladas a nivel de la unión dermoepidérmica8. Melanocitos dispuestos en unidades aisladas relativamente equidistantes en la unión dermoepidérmica9. Hallazgos similares a los epidérmicos pueden verse en la estructura epitelial de los anexos

Citológicos1. Melanocitos monomorfos2. Ausencia de figuras mitóticas en melanocitos3. Ausencia de melanocitos necróticos

Figura 8. NEVOS DE CLARK: DE LA UNIÓN, COMPUESTO EINTRADÉRMICO

Figura 9. NEVO MELANOCÍTICO RESIDUAL O NEVO PER-SISTENTE

Figura 10. NEVO MELANOCÍTICO DE SUTTON (HALONEVO)

traepidérmicos se extienden lateralmente conformando un hombro, que puede involucrar entre 1 y 25 crestasinterpapilares. Toda la proliferación melanocítica se acompaña de una reacción dérmica fibrótica concéntricay de disposición lamelar, característica de la lesión.

No es infrecuente observar en la dermis un infiltrado linfocitario en parches con melanófagos.Los nevos de Clark pueden ser intraepidérmicos, compuestos (constituyen la forma más fre-

cuente de nevo de Clark) e intradérmicos; estos últimos son ocasionalmente difíciles de diferen-ciar de un nevo de Unna o Miescher en biopsias parciales.

3. NEVOS CON FENÓMENOS AGREGADOS O DE LOCALIZACIÓNANATÓMICA ESPECÍFICA

NEVUS PERSISTENTE O RESIDUAL («PSEUDOMELANOMA»)(Figura 9)Consiste en una lesión clínicamente similar al melanoma, que histológicamente muestra una ci-

catriz dérmica con una proliferación de melanocitos en la unión dermoepidérmica que no se extien-de más allá de la cicatriz. Dicha proliferación muestra melanocitos monomorfos en nidos noequidistantes y de tamaño y forma variable, confluentes, así como también melanocitos en unidadesaisladas, no equidistantes, que por lo general predominan por sobre los nidos. Algunos de ellos seobservan a diversas alturas de la epidermis. En la dermis, es posible observar nidos por debajo de lacicatriz cuando la lesión original es compuesta. Cuando se analiza la superficie de la lesión en au-sencia de antecedentes y en una biopsia superficial parcial, la confusión con melanoma es compren-sible. Sin embargo, es fundamental conocer el antecedente de cirugía, shave o electrocoagulación,evaluar la lesión previa y analizar cortes seriados para lograr emitir un diagnóstico definitivo. Cabeseñalar que en el nevus residual no existe atipia nuclear llamativa y por lo general la lesión es biencircunscripta.

HALO NEVUS (NEVO DE SUTTON) (Figura 10)Descrito en 1916 (Richard L. Sutton) como una variante inusual de vitiligo o «leucoderma ad-

quirida centrífuga», consiste en un nevo pequeño, levemente solevantado, simétrico, bien circuns-crito que se rodea de un halo blanquecino que refleja la regresión del mismo. Habitualmente setrata de un nevo de Clark compuesto.

Aunque histológicamente lo más llamativo es el infiltrado linfocitario denso con melanófagos,

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la silueta de la lesión revela nidos melanocíticos, dispuestos entre el infiltrado en forma simétrica, con borde profundo recto. En el melanoma en re-gresión, la silueta es asimétrica y por lo general existe un mayor número de melanófagos.

NEVO DE MEYERSONFue descrito en 1971 por L. B. Meyerson como un nevo con dermatitis eccematosa asociada. Habitualmente se localiza en el tronco y el trata-

miento con corticoides hace desaparecer el halo eritematoescamoso mientras que el nevo persiste. Histológicamente, se observa un nevo de siluetaregular y simétrica, con maduración en profundidad y distribución uniforme del pigmento, con dermatitis perivascular linfocitaria espongiótica yocasionalmente espongiosis eosinofílica. No es infrecuente observar acantosis leve y costras fibrinosas en el estrato córneo.

NEVO MELANOCÍTICO SOMETIDO A RADIACIÓN UVSe ha observado un aumento de los melanocitos en unidades aisladas por encima del estrato basal de la epidermis, aunque sin atipia nuclear significativa.

También aumentan los melanocitos de mayor tamaño, con abundante citoplasma eosinófilo y aumento de las prolongaciones dendríticas. Sin duda, una lesiónque puede confundirse con un melanoma si no se acompaña del antecedente clínico.

NEVO MELANOCÍTICO ACRAL YNEVO MELANOCÍTICO DE LA PIEL GENITAL Y PERIGENITAL

Entre las características inusuales de los nevos acrales se encuentra la presencia predominante de melanocitos en unidades aisladas y su ascensointraepidérmico («pagetoide»), sin embargo, la circunscripción de la lesión y su tamaño reducido permiten en general orientar el diagnóstico haciauna lesión benigna.

Los nevos melanocíticos genitales pueden exceder 1 cm de diámetro mayor y pueden estar constituidos por nidos de gran tamaño, confluentes.

CONCLUSIONESSi bien para el diagnóstico preciso de una lesión pigmentada son relevantes los antecedentes clínicos, la topografía, el color, los bordes, y el tamaño,

el criterio aislado más útil es la silueta.También debe tenerse en cuenta que las lesiones melanocíticas crecen, evolucionan, se combinan y se asocian entre sí, por lo que un muestreo re-

presentativo de la lesión es crítico para lograr un diagnóstico correcto.Pero nada es posible sin una calidad mínima de biopsia: una técnica quirúrgica inadecuada y cortes histológicos insuficientes pueden ser respon-

sables de un error diagnóstico. Se debe consignar en el informe histopatológico que la biopsia es parcial y que el diagnóstico corresponde al tejidoexaminado, o bien que la muestra incluye artefactos por pinza y no es interpretable.

Finalmente, la familiarización con el espectro de las lesiones melanocíticas benignas (muchas de ellas simuladoras de melanoma) más que inti-midar, busca iluminar al patólogo en el camino por el que llevan las lesiones pigmentadas complejas, y que en determinadas ocasiones, es un caminoque merece ser transitado con compañía, reconociendo las propias limitaciones y aceptando el aporte del consultor.

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IlustracionesLas ilustraciones fueron extraídas de:A. Bernard Ackerman, D. Massi, and T. A. Nielsen. Dysplastic Nevus: Atypical Mole or Typical Myth? Ardor Scribendi, Philadelphia, 1999.A. Bernard Ackerman, Lorenzo Cerroni, and Helmut Kerl. Pitfalls in Histopathologic Diagnosis of Malignant Melanoma. Philadelphia, Lea & Febiger, 1994.