Convegno:“Il linfonodo sentinella nel carcinoma del colon-retto”

Conegliano, 1 febbraio 2008

Screening colon-rettale: tumori in stadio iniziale (T1 –T2) e necessità

di una corretta stadiazione linfonodale

Michele Schiano di Visconte – Gabriele MunegatoOspedale “ S. Maria dei Battuti “ – Conegliano (TV)U.O. di Chirurgia Generale (Dir.: Dr. G. Munegato)

Diagnosi precoce

Sopravvivenza a 5 aa : ~10%Diagnosi tardiva

Sopravvivenza a 5 aa: ~90%

La maggior parte dei cancri origina da polipi benigniSviluppo silente in un arco di circa 10 aa

Premesse per la validità dello screening colon-rettale

La trasformazione neoplastica

Normal epithelium

Hyper-proliferativeepithelium

Earlyadenoma

Inter-mediate

adenoma

Lateadenoma Carcinoma Metastasis

Loss ofAPC

Activationof K-ras

Deletion of 18q

Loss ofTP53

Other alterations

Adapted from Fearon ER. Cell 61:759, 1990

SEQUENZE MORFOGENETICHE DELLA TUMORIGENESI COLO-RETTALE

Premesse per la validità dello screening colon-rettale

J.B. O’Connell et Al., JNCI 2004 96:1420-1425

Premesse per la validità dello screening colon-rettale

TESTS DI SCREENING

ü Sangue occulto fecale (FOBT)

ü Rettosigmoidoscopia (once only ? - 5 aa?)

ü Colonscopia (once only – 10 aa?)

ü Rettosigmoidoscopia + FOBT

Esiste un test di predire in fase precoce un cancro?

Screening colo-rettaleRicerca Sangue Occulto nelle Feci

FOBT riduce l’incidenza del cancro colo-rettaleA

FOBT eseguito ogni due anni è efficace nel ridurre la mortalità da cancro colorettale;

l’efficacia è minore rispetto al FOBT annuale A A

Implicazioni clinicheLivello di evidenza

Evidence based Medicine

Il modello organizzativo adottato dall’Azienda ULSS 7 del Veneto

• 210.000 abitanti• 28 Comuni• Centri principali: Conegliano,

Vittorio Veneto, Pieve di Soligo

SANGUE OCCULTO NELLE FECI• maschi e femmine tra 50 e 69 anni

• coinvolti 50.000 soggetti per biennio

ADESIONE COMPLESSIVA ALL’INVITO DI 1° LIVELLO

(PERIODO: 15.10.2002 - 31.12.2004 – 1^ round)TOTALE SOGGETTI ELEGGIBILI PER ETA’ AZIENDA ULSS 7:

51.920

MASCHI FEMMINE TOTALE

INVITATI 24990 26349 51339

PRESENTATI (1° INVITO + SOLLECITO) 18306 19852 38158

TASSO ADESIONE 73,2% 75,3% 74,3%

ADESIONE COMPLESSIVA FOBT 2005 - ITALIA

Invitati Screenati Adesione corretta_____________________________________

ITALIA 830.482 377.275 45,8%_____________________________________________________________

NORD 501.239 230.287 46,5% _____________________________________

CENTRO 241.072 123.466 51,5% _____________________________________

SUD -ISOLE 88.531 23.522 26,6%Ministero della Salute: Situazione degli screening colo-rettali, 2006

70,7 68,364,1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

14 18 20 15 17 22 5 6 1 13 21 4 9 7 2

media

2004

media

2005

media

2006

16 (R

S)

20 (R

S)

x 10

0 in

vita

tiAdesione corretta all’invito: screening colo-rettale

in Veneto

Standard accettabile > 45%

Standard desiderabile > 65%

Registro Tumori Veneto, 2006

Screening colo-rettale: Risultati in altre Regioni

Stadio Lombardia Piemonte Emilia R. Toscana Veneto Totale

T1

T1*

T2

T3 – T4

37,4%

6,4 %

22,2%

31,5%

53,2%

8,1%

22,6%

16,1%

34,1%

18,9%

17,4%

21,1%

46,7%

26,7%

6,7%

20,0%

45,9%

9,1%

19,9%

19,9%

37,7%

15,2%

19,0%

22,0%

T1* : pT1 Nx (plausibile con adenoma cancerizzato)

52.9%

Distribuzione per stadio alla diagnosi: screening colo-rettale in Veneto

Casi screen-detected

primi esami esami successivi

2006 (n=275)

2005 (n=210)

2006 (n=39)

2005 (n=24)

I 42% 62% 51% 54%

II 18% 11% 8% 8%

III – IV 20% 19% 31% 33%

Ignoto 20% 7% 10% 4%

Registro Tumori Veneto, 2006

Neoplasie maligne n° 166- adenocarcinoma 162- carcinoide 3- linfoma 1

Screening colo-rettaleRISULTATI

Adenocarcinoma n. 162Tis 14.8 %T1 25.9 %T2 28.4 %T3 24.7 %T4 6.2 %

40.7%

Screening colo-rettaleRISULTATI

Sopravvivenza a 5 anni nel carcinoma colo-rettale

in stadio iniziale

T is

T1 N-

100 %

96 %

T1 N+ 49 %

Sopravvivenza carcinoma colo-rettalein stadio iniziale

100 %

Sopravv.5 anni

96 %

Screening

24 pazienti 14.8% - 14 polipect. endosc.- 10 chirurgia

39 pazienti 24.1%

Pazienti da considerare GUARITI !

T is

TN-

SCREENING COLO-RETTALE

Percentuali sempre maggiori di tumori T 1

Riconsiderazione dell’approccio diagnostico e

terapeutico

T 1POSSIBILI METASTASI

LINFONODALI SINO AL 10 –15 %

PROBLEMI• La presenza di metastasi linfonodali

condiziona la sopravvivenza• Rischio di overtreatment nel 85-90% dei

casi (T0, N0 sul pezzo operatorio)• Sempre chirurgia dopo polipectomia

completa?

NECESSITA’ DI DEFINIRE T1 N+

Necessità di definire T1 N+

1) Quali criteri per definire il “rischio” di metastasi linfonodali in adenocarcinoma T1

del colon-retto?

2) Esistono nuovi parametri biologici utili nella pratica clinica?

ADENOMI CANCERIZZATI:Il Potenziale Metastatico Linfonodale

CaratteristicheIstopatologiche

Discriminanti tra

Minimo Rischio: 0-0,7%

Basso Rischio: 8-18%

Alto Rischio: 20-40%

Rischio diMetastasi Linfonodali

GRADO DI DIFFERENZIAZIONE (G1-G2, Basso Grado vs G3-G4, Alto grado)

INVASIONE VASCOLARE NEOPLASTICA

BUDDING TUMORALE

[ Coverlizza, Risio, Fenoglio-Preiser, Cancer 1989 ]

MICROSTADIAZIONE

T 1POSSIBILI METASTASI

LINFONODALI SINO AL 10 –15 %

Predictive Factors for Lymph Node Metastasis in T1 Stage Colorectal CarcinomasMasako Sakuragi et Al.

Depth of submucosal invasion (> or = 2,000microm) and lymphatic channel invasionsignificantly predicted risk of lymph nodemetastasis

Dis Colon Rectum. 2003 Dec;46(12):1626-32.

Classificazione del livello di invasione

16 %sm3

infiltrazione tonaca muscolare propria

6 %sm2

1 %sm1iniziale invasione sottomucosa

Recidive locali e N+

Kuda, 2003

T 1 colo-rettaliN + o N -

N + %scarsa differenziazione G3 12.0Invasione linfatica 11.0Invasione venosa 9.4Sm2, sm3 8.4Budding 10.3Più fattori associati 20.0

NEI TUMORI T1 SENZA FATTORI DI RISCHIO PER METASTASI LINFONODALI NON CI SAREBBE INDICAZIONE ALLA CHIRURGIA

Risk Factors for Occult Lymph Node Metastasis of ColorectalCancer Invading the Submucosa and Indications for EndoscopicMucosal Resection

Kazuhiro Yasuda et Al.

T 1 colo-rettaliN + o N -

Conclusions Vascular invasion, tumor budding, and the degree ofsubmucosal invasion were significant risk factors for lymph nodemetastasis, including occult metastasis. These three factors canbe used in combination to identify patients requiring additionalsurgery after endoscopic resection.

Dis Colon Rectum. 2007 Sep;50(9):1370-6

Risk Factors for Occult Lymph Node Metastasis of Colorectal Cancer Invading theSubmucosa and Indications for Endoscopic Mucosal Resection

Kazuhiro Yasuda et Al.

T 1 colo-rettaliN + o N -

Dis Colon Rectum. 2007 Sep;50(9):1370-6

Depth of Submucosal Invasion (μm)

Lymph Node Metastasis

Occult Metastasis Overt Metastasis Total

≤1,000 0 0 0/21 (0%)≤500 0 0 0/16500–1,000 0 0 0/5

1,000–2,000 3 1 4/19 (21%)a

1,000–1,500 2 1 3/131,500–2,000 1 0 1/6>2,000 10 10 17/46 (37%)b

2,000–2500 1 2 3/82,500–3000 4 3 5/113,000+ 5 5 9/27

Qualcosa su cui riflettere…

ØCruciale è il reperimento del maggior numero di linfonodi ed il metodo di analisi utilizzato dal patologo.

ØI metodi più accurati (sezioni multiseriate, immunoistochimica e biologia molecolare) sono inapplicabili a tutti i linfonodi per il costo elevato ed il tempo richiesto per la loro esecuzione.

ØLo studio del linfonodo sentinella (SLN) applicato alla chirurgia colica si inserisce nella prospettiva di poter selezionare i linfonodi da sottoporre ad ultra-analisi

l’accuratezza della stadiazione linfonodale e la riduzione del rischio di sottostadiazione

Ruolo del linfonodo nella stadiazionedei tumori

del colon in stadio iniziale

Sopravvivenza a 5 anni in pazienti No

95%

5%

Sopravvivenza a 5 anni in pazienti N+

40%

60%

…” the prognosis of TNM stage II colorectal cancer is dependent on the number of lymph nodes examined”

Sarli A et. Eur J Cancer. 2005; 41:272-9.

Ruolo del linfonodo nella stadiazionedei tumori

del colon in stadio iniziale

Miglioramento del 33% della sopravvivenza neipazienti N+ trattati con CT adiuvante

Bianchi PP. Et Al. Surg. Endosc 2007; 21:1567-1571

Pazienti No non beneficiano dalla CT adiuvante

“The benefit of postoperative adjuvant chemotherapy inpatients with colon cancer stage Dukes' C wasdemonstrated more than ten years ago in two phase IIItrials.…..There was a reduction of recurrence from 56% to39% and reduction of death from 51% to 40% after morethan five years of follow-up

Ragnhammar P et Al. Acta Oncol. 2001;40:282-308

Qualcosa su cui riflettere…

Progetto Oncologia L 449/97