sd metabolico

Síndrome metabólico en pediatría

Juan José Ramírez Jiménez Universidad de An4oquia.

2015

Puntos de interés… Ø  Definición.

Ø  Datos estadís0cos. Situación Colombia.

Ø  Fisiopatología y descripción.

Ø  Enfoque diagnós0co y criterios.

Ø  Aproximación terapéu0ca.

Ø  Aspectos de conclusión.

Metabolic Syndrome in Pediatrics: Old Concepts Revised, New Concepts Discussed. Endocrinol Metab Clin N Am 38 (2009) 549–563

Concepto definitorio…

“Síndrome de e0ología mul0factorial que asocia resistencia a la insulina, hipertensión arterial, dislipidemia, intolerancia a la glucosa que predisponen a un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular ateroscleró0ca de inicio temprano.”

Ebe D’Adamo, MD, Nicola Santoro, MD, PhD, Sonia Caprio, MD.

Datos estadís5cos…

World Health Organisation. Worldwide obesity statistics. http://www.who.int/nutrition/challenges/en/index.html

•  Datos variables en ascenso.

•  Año 2008. 1,5 billones de adultos con sobrepeso.

•  Año 2010. 43 millones de niños menores de 5 años reportados con sobrepeso.

Datos estadís5cos…

Encuesta de la situación nacional en Colombia 2010. ENSIN.

Colombia

•  Uno de cada 2 colombianos con exceso de peso. •  1 de cada 6 niños con sobrepeso u obesidad. •  Aumento en el 5,3% de la población afectada en los úl0mos 5 años (2005: 45,9% vs 2010: 51,2%).

•  Mayor predominio en mujeres (55,2% vs 45,6%). •  Mayor prevalencia de peso en área urbana (52,5%).

Los puntos suscep1bles en síndrome metabólico

Suscep0bilidad gené0ca

Es0lo de vida Ambiente in útero + •  PEG y teorías del geno4po y

feno4po ahorrador. •  Geno4po de insulina resistencia

Hígado graso = manifestación hepá0ca del síndrome metabólico

Es la manifestación más precoz del síndrome metabólico

Cómo desarrollar un hígado graso…

Non-Alcoholic Fatty Liver and Metabolic Syndrome in Children: A Vicious Circle. Horm Res Paediatr 2014;82:283–289

Esteatosis inicial Esteatohepa11s no alcohólica

Fibrosis / cirrosis hepá1ca

•  Herencia familiar. •  Genes y predisposición. Epigené0ca. •  Es0lo de vida. •  80% de obesos con hígado graso. •  Teoría de los múl0ples “golpes”.

Schwimmer JB, Deutsch R, Kahen T, et al. Prevalence of fa?y liver in children and adolescents. Pediatrics 2006;118:1388–93.



Teoría de los dos “golpes”

•  Acumulación intrahepá0ca pasiva de ácidos grasos libres necesaria para generar esteatosis (> 5% de los hepatocitos en una muestra histológica).

•  Inicio de resistencia a la insulina.



Teoría de los dos “golpes”

•  Suscep0bilidad del tejido hepá0co a los siguientes “golpes”. •  Acción directa de adipokinas inflamatorias (TNF alfa, ROS) •  Estrés oxida0vo / peroxidación lípídica. •  Esteatohepa00s no alcohólica (NASH) con valores de ALT > 35 U/L •  Fibrogénesis.

Alanine aminotransferase levels fa?y liver in childhood obesity: Associa1ons with insulin resistance, adiponec1n, and visceral fat. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2487–94.

Consecuencias del hígado graso…


•  Producción con0nua de glucosa.

•  Mayor producción de glicerol en tejido graso.

•  Liberación con0nua de ácidos grasos libres a circulación sistémica.

•  ‘‘fat-‐producing factory’’ (hipertrigliceridemia).

Hígado graso

Consecuencias del hígado graso…


Hepatoquinas inflamatorias

•  Fibroblast growth factor 21 (FGF21) (disminuido) •  Fetuin-‐A (elevado).

•  Disfunción endotelial. •  Correlación con la severidad del síndrome metabólico.

Independiente del grado de obesidad central visceral el hígado graso es predictor del desarrollo de diabetes mellitus 0po 2.

Alanine aminotransferase levels fa?y liver in childhood obesity: Associa1ons with insulin resistance, adiponec1n, and visceral fat. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:6;


Obesidad central, inflamación e insulina resistencia…

Aumento de grasa visceral Porcentaje de grasa blanca

Liberación de adipocitoquinas inflamatorias

Estrés oxida4vo. Respuesta inflamatoria crónica silente


Marcadores inespecíficos

Weiss R, Dziura J, Burgert TS, et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N Engl J Med 2004;350:2362–74.

Consecuencias de la expansión adipocitaria…

Obesity and Its Metabolic Complications: The Role of Adipokines and the Relationship between Obesity, Inflammation, Insulin Resistance, Dyslipidemia and Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Int. J. Mol. Sci. 2014, 15, 6184-‐6223;

RBP4: re0nol binding protein 4.



Liberación de adipocitoquinas inflamatorias

Hiperlep0nemia

•  Aumento y progresión de la esteatosis.

•  Fibrosis hepá0ca.

•  Insulina resistencia.

•  Disfunción endotelial.

Adipon

ec0n

a

Consecuencias de la resistencia a la insulina…


Hiperinsulinismo “compensatorio”

Predic0vo de Hipertensión arterial

Hipereac0vidad del tono simpá0co

Hipertrofia de capa muscular de las arterias

Reabsorción renal de sodio

Consecuencias de la resistencia a la insulina…


Hiperinsulinismo “compensatorio”

•  Cambios por resistencia a insulina. •  Disfunción de la enzima lipoprotein lipasa. •  Síntesis de triglicéridos. •  Predominio en síntesis de VLDL.

Dislipidemia aterogénica


Progresión a diabetes mellitus 5po 2…

Resistencia periférica a la insulina

Hiperinsulinemia Disfunción de la célula beta



•  La prevalencia de DM2 en países de América y Europa es variable alrededor de 5 a 10%.

•  La prevalencia intolerancia a la glucosa alcanza el 20%.

•  La predisposición gené0ca de los pacientes como gran predictor de complicaciones de inicio temprano.

•  Tienen alteración en los mecanismos de secreción de insulina dependiente de glucosa.

•  Alteración de los mecanismos hiperinsulinemia compensatoria.



•  En el paciente pediátrico el 0empo entre el diagnós0co de diabetes mellitus 0po 2 y el desarrollo de complicaciones asociadas es de hecho más corto que en el adulto.

•  El deterioro de la función de la célula beta es más acelerado (15% anual).

•  Lo que habla de una fuerte predisposición gené0ca.

West NA, Hamman RF, Mayer-‐Davis EJ, et al. Cardiovascular risk factors among youth with and without type 2 diabetes: differences and possible mechanisms. Diabetes Care 2009;32:175–80.

Las otras complicaciones… Efectos cardiovasculares y metabólicos ya descritos…

Reducción de la expecta0va de vida

Autoes0ma e imagen

Neoplasias

Apnea obstr del sueño

Tx ortopédicos Disfunción endocrina

Hepatic Steatosis and Thyroid Function Tests in Overweight and Obese Children. Interna0onal Journal of Endocrinology Volume 2013.

Disfunción 5roidea y síndrome metabólico…

Potente predictor… •  Enfermedad hepá0ca y aumento de ALT. •  Dislipidemia. •  Progresión a diabetes 0po 2 independientemente del grado de obesidad visceral.

Hiper0rotropinemia (TSH)

Aproximación diagnós1ca Búsqueda ac4va de los pacientes

Iden5ficación de pacientes…

Pharmacological management of obese child. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2013;0:1–5.

El IMC es la medida antropométrica más u0lizada…

•  No es una medida directa de la adiposidad. •  Tiene muchas variaciones en la población infan0l. •  Percen0les y DS de acuerdo a sexo, talla y edad del paciente.

•  IMC > P85% sobrepeso, > P95% obesidad, >P99% obesidad grave •  En desvío estándar (OMS/NCHS): + 1 DS indica sobrepeso; +2 DS indica obesidad.


Iden5ficación de pacientes…

La circunferencia de cintura es el mejor predictor clínico de acumulación de grasa visceral.

•  La grasa visceral y su asociación directa con el desarrollo de enfermedad coronaria. •  Es mucho más fiable la circunferencia de cintura que el IMC. •  Predice todas las anormalidades bioquímicas y clínicas del síndrome metabólico. •  Los valores de la circunferencia de cintura 0enen variabilidad racial y en género. •  En pediatría un P>90 de acuerdo al género y edad del paciente. •  Búsqueda ac0va de los criterios IDF para síndrome metabólico en la población pediátrica.

Management of metabolic syndrome in children and Adolescents. Nutri0on, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2011) 21, 455e466

hwp://www.idf.org/idf-‐worldwide-‐defini0on-‐metabolic-‐ syndrome


Concepto terapéu5co…

•  Siempre será de abordaje mul0disciplinario.

•  La mayoría de los fármacos conocidos no están aprobados en el escenario pediátrico (NICE).

•  La pérdida de peso y la ac0vidad xsica siempre será la mejor herramienta para comba0r la obesidad y complicaciones.

•  Reducción de peso (0,5-‐1kg/mes) = sensibilidad a la insulina.

Reglas básicas. Sugerencias dietarias… •  Restrinja calorías al máximo para ejercer un balance nega0vo de energía.

•  Elimine todas las bebidas azucaradas incluyendo los jugos y reemplazar por agua o incluso sodas sin calorías, leche descremada.

•  Reduzca la ingesta de grasas saturadas, meriendas saladas y comidas de alto índice glicémico como dulces, pan blanco, arroz blanco, pasta y papas.

•  Aporte más a su dieta vegetales frutas, granos, maní, nueces, carne magra y pescado.

CONSENSUS STATEMENT: Childhood ObesityJ Clin Endocrinol Meta, March 2005

CONSENSUS STATEMENT: Childhood ObesityJ Clin Endocrinol Meta, March 2005

Reglas básicas. Es5lo de vida… •  Realice ejercicio xsico, no compe00vo de acuerdo a sus posibilidades. •  Involucre grandes grupos musculares para favorecer mayor gasto energé0co.

•  Si 0ene obesidad severa evite deportes de alto impacto. •  A medida que establezca una ru0na vaya incrementando el 0empo y el esfuerzo xsico.

•  Restrinja las conductas sedentarias: máximo dos horas diarias de TV.

Estrategias a favor de evitar comidas con alto índice glicémico

Evitar la “inestabilidad hormonal” de los periodos postprandiales.

•  Lipotoxicidad •  Glucotoxicidad •  Disfunción de la célula beta.

Qué pacientes requieren fármacos


Concepto terapéu5co…

Na1onal Ins1tute of Clinical Excellence (NICE)

En menores de 12 años solo aquellos que 0ene condiciones graves (ej: apnea obstruc0va del sueño, HTE).

En mayores de 12 años cuando hay comorbilidades xsicas y psicológicas asociadas directamente a la obesidad.

O en obesidad grave IMC > Percen0l 99% es una opción


El problema de los medicamentos…

•  Muchos no aprobados y suspendidos (enero 2010) por efecto adverso y riesgo beneficio.

•  Orlistat aun en uso pero en mayores de 12 años (FDA), en Europa sigue en debate. 120 mg 3 veces al día.

•  Paciente que use orlistat debe asociar vitaminas liposolubles.

•  La reducción en el IMC es variable (incluso menor de 1 kg/m2).

•  Pérdida neta de peso ? (6 kg durante toda la terapia). Adherencia ?.



Uso de mezormina

•  Impacto dudoso en descenso del peso. •  U0lidad en el obeso no diabé0co ? •  Ú0l para retrasar la progresión de la pre a la diabetes 0po 2. •  Si hay pérdida de peso es variable (IMC) y es por efecto adverso. •  Su u0lidad radica en mejorar la sensibilidad periférica de la insulina y

reducir la producción hepá0ca de glucosa.

Obeso prediabé0co

Effects of meZormin on weight loss: poten1al Mechanisms. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2014, 21:323–329



Heloderm suspectum.

•  Adulto obeso prediabé0co y diabé0co 0po 2.

•  Reducción de peso evidenciada en los primeros 3 meses de terapia (2,8 kg aprox.)

•  Mejoría en valores de A1c y triglicéridos.

•  Ensayos clínicos determinan la importancia del exena0de y liraglu0de.

•  Escenario pediátrico aún en debate.

Análogos de incre0nas



Análogos de incre0nas

Por qué favorecen los mecanismos de saciedad los análogos de incre0nas?

•  Efecto insulinotrópico en SNC. •  Receptores GLP-‐1 en SNC en centros del ape0to. •  Enlentecimiento del vaciamiento gástrico.

Como evaluar la eficacia de los fármacos an0obesidad?

Pharmacological Management of Obesity: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 100: 2015

•  Pérdida de peso leve: 3% de pérdida de acuerdo al valor de peso inicial.

•  Pérdida moderada de peso: 3-‐5%. •  Pérdida robusta de peso: > 5%.

Si no hay pérdida del 5% del peso en 3 meses de tratamiento farmacológico se sugiere descon0nuar.

Enunciados del tratamiento

Pharmacological Management of Obesity: An Endocrine Society Clinical Prac1ce Guideline. J Clin Endocrinol Metab 100;2015

•  Cambios en el es5lo de vida. IMC > 25 Kg/m2.

•  Farmacología. IMC > 27 KG/M2 + comorbilidades o IMC > 30 kg/m2.

•  Cirugía bariátrica. IMC > 35 kg/m2 + comorbilidades o IMC> 40 kg/m2.

Conclusión…

•  El 95% de los casos de obesidad es exógena.

•  Obesidad con inadecuada progresión de la talla o rasgos dismórficos siempre descarte organicidad o enfermedades cromosómicas.

•  La mayoría de las complicaciones del adulto inician en el escenario pediátrico.

•  Evitar una vida occidental como único pilar fundamental totalmente demostrado.

Gracias por su atención

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