sdr hemoragipare

7/25/2019 Sdr hemoragipare

1/22

SINDROAME HEMORAGIPARE

A. PURPURELE VASCULARE

Purpurele vasculare sunt afeciuni aparinnd patologiei hemostazei primare i se datoreaz unui deficit

funcional sau structural al peretelui vascular, n timp ce trombocitele i cei doi factori ai coagulrii

implicai (factorul Willebrand i fibrinogenul) sunt normali

1. Clinica :

Purpura este un sindrom clinic caracterizat prin prezena de pete hemoragice roii!violacei care nu

dispar la vitropresiune, nedureroase, datorate e"travazrii, aparent spontane, a sngelui n tegumente i

mucoase #le pot evolua n pusee i dispar n cteva zile cu modificri de culoare n funcie de

degradarea hemoglobinei (rou!violaceu ! verde ! galben)

$unt descrise cinci tipuri de purpure %

peteial ! pete purpurice mici, rotunde, bine delimitate &

echimotic ! pete hemoragice mai mari, cu contur mai imprecis &

vibicii ! purpur linear situat la nivelul pliurilor de fle"ie &

nodular ! purpur de tip infiltrativ &

necrotic ! peteii sau echimoze cu zone de necroz

Purpurele vasculare sunt adesea peteiale, uneori infiltrate (caracter papulos la palpare) i, spre

deosebire de cele trombopenice, nu asociaz (dect foarte rar) hemoragii mucoase 'riginea vascular

este adesea sugerat de caracterul lor mecanic % apariia n zone de cliv ! membre inferioare, abdomen,

dar i pe faa de e"tensie a membrelor superioare, n urul coatelor ! sunt accentuate de ortostatism,

evolueaz n pusee

2. Laborator

numrtoarea trombocitelor este normal &

adezivitatea si agregabilitatea plachetar sunt normale &

coagularea ! timp de coagulare, timp uic*, timp de trombin+, dozarea fibrinogenului ! este

normal &

testul umpell!-eede este pozitiv % peste . peteii dup o depresiune de un minut

3. Diano!tic "i#$r$n%ial

angioame / leziuni dobndite (ciroz, sarcin) sau congenitale / cu aspect particular, dispar la

vitropresiune

pete rubinii ! angioame nodulare roii, rubinii

telangiectazii

purpure trombocitopenice

purpure trombopatice

0


2/22

&. Prono!tic

Purpurele vasculare sunt localizate de obicei la nivelul tegumentelor i astfel nu antreneaz un risc

hemoragic, dar ele pot prezenta semnul de debut al unor patologii cu gravitate variabil (oc to"ico!

septic, neoplazii, colagenoze)

'. Etio(ato$ni$

$e disting, din acest punct de vedere mai multe tipuri de purpure vasculare %

purpurele vasculare imunologice sunt caracterizate printr!o vascularit datorat depunerii de

comple"e imune circulante, conducnd la inflamaia i necroza peretelui vascular (dup

activarea complementului, P1 sunt atrase n focar cu eliberarea de enzime lizozomale,

responsabile de leziuni) &

purpurele vasculare infecioase pot avea un mecanism mi"t % lezarea direct a peretelui

vascular de ctre agentul infecios sau to"inele sale, sau prin depunerea de comple"e imune

care conin antigen aparinnd agentului infecios &

purpurele vasculare legate de o fragilitate capilarconstituional sau dobndit

Tabel I

P2P2# 34$52-4# ! 67P27 #67'-'875#

7 Purpure vasculare autoimune Purpure alergice % ! purpura reumatoid $choenlein!9enoch Purpure vasculare medicamentoase % atropin, aspirin, ampicilin+, antivitamine :, chinin,

barbiturice, fenacetin, fenilbutazon, sulfonamide

Purpura fulminans77 Purpure vasculare infectioas+

;acteriene (meningococ, septicemii, febra tifoid, scarlatin, difterie, tuberculoza, endocardite,leptospiroze) 3irale (grip, rueol, rubeol, varicel ) ic*ettsiene Protozoare (malerie, to"oplasmoza)

777 Purpure vasculare prin malformatii structurale 6elangiectazia hemoragic+ ereditar+ arfan, osteogenezaimperfecta, pseudo"antoma elasticum


3/22

P)r()ra r$)*atoi"+ ,H$noc- Sc-onl$in/

Purpura reumatoid reprezint o purpur vascular consecutiv unui conflict imunologic cu punct de

impact la nivelul endoteliului vascular $e caracterizeaz n plan histologic printr!o vascularit difuz

cu depozite de 7g4 n pereii vasculari i n mezangiul glomerular $e manifest prin tetrada % dureri

abdominale colicative, nefrit, artrit i purpur peteial;oala poate surveni la orice vrst dar predomin la copil (preferin masculin) cu un vrf al

incidenei ntre @ i 00 ani, i la adultul tnr (preferin feminin) $!a observat o variaie sezonier cu

incidena ma"im a cazurilor n cursul iernii

1. Clinica

=ebutul este adesea precedat de un episod infecios al cilor aeriene superioare =ebutul este adese de

tip acut 6abloul clinic asociaz febr, semne cutanate, digestive, articulare i renale, concomitent sau

decalat, cu evoluie n pusee %

atingere cutanat %

purpur peteial sau nodular, adesea precedat de o erupie urticarian &

purpura are o dispunere decliv (membrele inferioare, n urul marilor articulaii, fese, faa

posterioar a coatelor), bilateral, simetric, favorizat de ortostatism i evoluie n pusee


4/22

! glomerulonefrita proliferativ endocapilar difuz &

! glomerulonefrita proliferativ endo! i e"tra!capilar

alte atingeri % testicular, hemoragii pulmonare, $15 (cefalee, convulsii, tulburri de

comportament, hemiplegie), musculare, miocardice, pancreatice, ureterale, vezicale (cu hematurii

importante)

2. E0a*$n$ "$ laborator testele de hemostaz sunt normale cu e"cepia unui test umpell!-eede pozitiv&

sindromul inflamator este prezent % 3$9 accelerat, hiper!alfa!? si gammaglobulinemie,

hiperleucocitoz cu creterea numrului neutrofilelor &

creterea 7g8, uneori 7g>, creterea 7g4 n .AB din cazuri &

bilanul funciei renale se realizeaz sistematic pentru cutarea hematuriei, proteinuriei, eventual

semne de insuficien renal

biopsia cutanat arat o vascularit leucocitoclazic la nivelul vaselor mici din derm cu

acumularea de celule inflamatorii (polinucleare, limocite i monocite) perivascular, iar n

imunofluorescen se evideniaz depozite de 7g4, 5C i fibrinogen n peretele acelorai vase

3. Eol)ti$ !i (rono!tic

evoluia este n general favorabil, fr complicaii renale sau digestive, dar, uneori, este

posibil evoluia n pusee cu recderi =urata primului atac este de apro"imativ C / @ sptmni

ecderile pot apare dup un interval de D sptmni

complicaiile evolutive pot fi renale sau digestive (au fost menionate la capitolul respectiv)

prognosticul pe termen lung este dat e"clusiv de atingerea renal i, de aceea, se impune

supravegherea renal, inclusiv e"amen bioptic n formele grave

&. rata*$nta) Tratamentul atingerilor extrarenale:

antialgice n durerile articulare sau abdominale &

n durerile abdominale severe si pentru prevenirea invaginatiilor intestinale ! se recomand

corticoizi n doze de 0!? mgE*gEzi ?!C sptmni i eventual alimentaie parenteral

b) Tratamentul atingerilor renale impune:

repaos la pat, ortostatismul favoriznd puseele evolutive &

tratament antihipertensiv n caz de valori 64 crescute &

perfuzii cu albumin n caz de sindrom nefrotic maor &

n atingerile renale severe se asociaz corticoterapie % >etilprednisolon 0 g " C la @F de ore

interval, urmat de Prednison 0 mgE*gEzi timp de o lun apoi 0 mgE*g la dou zile urmat de

scdere n trepte, etalat pe un interval de C!@ luni

n formele foarte severe se pot asocia 5iclofosfamid+ (#ndo"an) si schimburi plasmatice

(plasmaferez)

@


5/22

$lani$ctaia -$*oraic+ $r$"itar+ ,boala R$n")4O!l$r/.

>alformaie vascular congenital, cu transmitere dominant autozomal, caracterizat prin subierea

peretelui vascular, diminuarea suportului vascular i scderea contractilitii 3asele afectate (la nivelul

tegumentelor i mucoaselor) devin dilatate, sinuoase i dezorganizate, cu sngerari spontane i la

traumatisme minore datorit fragilitii lor

Prevalena bolii variaz ntre 0E.AAAA i 0E0DAAA$tudiile genetice au evideniat defectul la nivelul cromosomului GHCC!C@ unde se afl gena

codant pentru endoglin 4ceasta este o glicoprotein membranar e"primat pe celulele endoteliale

din arteriole, venule i capilare, i este un receptor pentru 68

=iagnosticul aste sugerat de asocierea % caracter ereditar, prezena telangiectaziilor i tendina la

sngerri

6elangiectaziile au dimensiuni de la un vrf de ac la C mm cu aspect de pete roii sau purpurii,

rotunde, bine delimitate, ce dispar la vitropresiune, uneori cu aspect de paianen (mai ales la cei mai n

vrst ! apar n ur de @A ani i numrul lor crete cu vrsta) 4u o dispoziie caracteristic la nivelul

feei, buzelor, limbii, urechilor, conunctive, palme, pulpele degetelor, plante $unt prezente la nivelul

mucoaselor digestiv, nazal, bronic, laringian, genital

>anifestrile cele mai frecvente sunt hemoragiile i anemia secundar, care pot precede

apariia telangiectaziilor tegumentare, creind probleme de diagnostic -eziunile cutanate sunt mai

puin hemoragice 9emoragii mai frecvente % epista"is (GAB), bucale, digestive (?AB), hemoptizii,

genito!urinare i chiar cerebrale i retiniene 5u naintarea n vrst leziunile devin mai numeroase i

mai e"tinse iar hemoragiile pot crete n frecven

$e pot asocia si alte leziuni vasculare de tipul %

fistule arterio!venoase pulmonare survin la .!CAB dintre pacieni $unt localizate predominant nlobii inferiori i sunt multiple In unele cazuri pot antrena un unt dreapta!stnga cu dispnee,

cianoz, astenie, fatigabilitate, poliglobulie $e pot asocia hemoptizii i infecii recurente

=epistarea fistulelor poate fi dificil $e poate utiliza scannerul spiral sau determinarea saturaiei n

o"igen a sngelui arterial n poziie eznd i n decubit dorsal (schimbrile de poziie pot antrena

deschiderea unturilor i scderea saturaiei)

fistule arterio!venoase retiniene,

fistule arteriovenoase cerebrale, hemangioame cavernoase, anevrisme cerebrale

fistule arteriovenoase hepatice / uneori importante cu unt stnga!dreapta cu afectare cardiac prin

flu" crescut &

hemangioame hepatice, mediastinale &

anevrism disecant de aort

6estele de hemostaz, ale coagulrii i testul umpell!-eede sunt nemodificate

.


6/22

rata*$nt

Pentru sngerrile cu punct de plecare accesibil se va apela la un tratament hemostatic local prin

tamponamente cu geluri hemostatice, spraJ cu acid epsilon!aminocaproic, compresiune prin balona

$e poate ncerca cauterizarea chimic sau electric, dar noi leziuni apar ulterior n zona nvecinat

Pentru epista"isul recidivant se poate ncerca dermoplastia septului

6ratamentul sistemic cu estrogeni induce o metaplazie scuamoas a epiteliului septului nazal ceproteeaz leziunile de traumatisme In general se folosesc doze zilnice de A,?.!0 mg etinil!estradiol

-a brbai, pentru evitarea efectelor secundare feminizante se asociaz+ metil!testosteron ?,.!. mgEzi


7/22

Tabelul I : Clasificarea etiologic a trombopeniilor

5-4$7oscoKitz septicemii, paludism

mecanic+ % proteze valvulare3. Prin t)lb)rar$ "$ r$(artiti$ hemoragii masive transfuzii masive de snge conservat (dilutie) hipersplenism

5auzele trombocitopeniilor % vezi tabelul I

Patru mecanisme pot conduce la o trombocitopenie%

diminuarea produciei plachetare &

creterea distruciei plachetare &

tulburarea repartiiei cu stocare e"cesiv la nivel spenic & diluie prin aport transfuzional e"esiv, mai ales cu snge integral

PURPURA ROM5OCIOPENICA AUOIMUNA7 IDIOPAICA ,P..I./

I. Intro")c$r$

Purpura trombocitopenic autoimun se definete ca o trombocitopenie (adesea sub DAAAAEmmC)

periferic survenit prin hiperdistrucie prematur datorat unor autoanticorpi antiplachetari sau unor

L


8/22

comple"e imune fi"ate pe membrana plachetar ce determin fagocitarea lor de ctre macrofage

#"ist dou forme % una acut, care survine mai ales la copil, cu inciden egal la cele dou se"e, i o

form cronic, mai frecvent la adult, cu inciden mai mare la se"ul feminin (CE0)

II.8iio(atoloi$

>ecanismul apariiei de autoanticorpi este necunoscut $e discut factori genetici, modificarea unorantigene de suprafa sub aciune viral, dezechilibru ntre subpopulaiile limfocitare

4nticorpii antitrombocitari au fost identificai n marea maoritate a cazurilor la aceti pacieni

4nticorpii au fost pui n eviden pe membrana trombocitar n L.B din cazuri i n plasm la F.B

dintre pacieni 4nticorpii identificai au fost de tip 7g8 i 7g4 n maoritatea cazurilor (unii dintre

pacieni prezentnd ambele tipuri) i 7g> n cteva cazuri, dar ntotdeauna asociat cu celelalte clase

4nticorpii acioneaz, n maoritatea cazurilor prin scurtarea duratei de via a trombocitelor $e

fi"eaz pe plachete i favorizeaz fagocitarea acestora de ctre macrofage 2neori aceti anticorpi au

capacitatea de a se fi"a pe megacariocite conducnd la o hipoplazie megacariocitar asociat olul

imunitii mediate celular rmne necunoscut n cazul P67

III. Clinica

In plan clinic boala se manifest printr!un sindrom hemoragic constituit din %

purpur peteial i echimotic e"tins n funcie de gravitate, predominant la membrele

inferioare Purpura peteial are aspect strict macular, de culoare roie!violacee, debuteaz la

membrele inferioare i se e"tinde n valuri putnd cuprinde tot trunchiul $e asociaz leziuni

echimotice care apar tot n valuri putnd avea o coloraie variabil n raport cu vrsta lor &

hemoragii mucoase cu gingivoragii, bule hemoragice la nivelul mucoasei bucale i linguale(semn important n trombocitopenie), epista"is, hemoptizii &

hemoragii de seciune cu sngerare prelungit la nivelul punciilor, plgilor &

hemoragii genitale (meno!metroragii)&

hemoragii digestive pe leziuni pree"istente &

hemoragii retiniene, cerebro!meningee (grave, antrennd o mortalitate de ?!.B)

n caz de hemoragii importante se asociaz i un sindrom anemic

M $emn negativ % splina nu se palpeaz

IV. In$!tia%ii (araclinic$

Hemograma :

trombocitopenie, adesea important, sub .AAAAEmmCcu anizocitoz plachetar i prezena de

megatrombocite (datorit hiperproduciei medulare compensatorii cu citodiabaz) &

trombocitopenia este n general izolat, dar poate asocia o anemie proporional cu pierderile

prin hemoragii

F


9/22

Mielograma! arat o mduv cu celularitate normal cu prezena de megacariocite n numr

crescut, dintre care unele cu volum crescut, atestnd originea periferic a trombocitopeniei areori,

numrul de megacariocite este sczut datorit distruciei lor de ctre autoanticorpi, iEsau limfocite

i monocite

Bilanul hemostazei arat:

timpul de sngerare este prelungit & retracia cheagului este absent sau alterat &

testul umpell!-eede poate fi pozitiv &

testele de coagulare sunt normale &

testele pentru 573= sunt negative

Teste imunologice

testul 5oombs plachetar direct i indirect evideniaz prezena de autoanticorpi antiplachetari

pe trombocitele i n serul pacientului (nu sunt indispensabile pentru diagnosic)

In ultimii ani tot mai muli autori se pronun n favoarea introducerii n bilanul iniial al unei

trombocitopenii pe de o parte a serologiilor virale, i n special a serologiei pentru depistarea unei

infecii cu virusul imunodeficienei umane (asociere frecvent 973 ! trombocitopenie), pe de alt parte

a unui bilan autoimun ! 4c ani!4=1, anti!nucleari, 5oombs eritrocitar !, pentru depistarea unei

patologii autoimune mai largi

V. Eol)%i$

#"ist dou forme evolutive %

a) Forma acut! predomin la copii i la tineri ;oala se instaleaz brusc, n plin stare de sntate, cu

fenomene hemoragice =ebutul este uneori precedat de un episod infecios de tip viral $ngerrile suntmoderate la copii i mai severe la adulii cu aceast form ;oala este autolimitativ cu remisiuni

spontane la F.!GAB din cazuri, n cteva zile sau luni, cu o medie de @!D sptmni $plenomegalia

este minor i este ntlnit n mai puin de 0AB din cazuri $e observ vindecare n FAB din cazuri,

cronicizare n restul

b) Forma cronic! este mai frecvent la aduli 7nstalarea este insidioas, progresiv cu fenomene

hemoragice uoare!moderate, cu evoluie fluctuant, n pusee de cteva zile! sptmni In perioada

intercritic plachetele pot urca la valori normale, dar adesea rmn sub 0AAAAAEmmC emisiunile

spontane sunt rare In general, sunt incomplete iar recderile pot reapare oricnd

VI. Diano!tic)l (oiti

=iagnosticul, fiind unul de eliminare se bazeaz n mare parte pe criterii negative dar i cteva

pozitive%

! confirmarea trombocitopeniei prin e"aminarea frotiurilor sanguine cu eliminarea pseudo!

trombocitopeniilor, situaii n care apar agregate trombocitare n prezena #=64&

G


10/22


11/22

atenie la medicamentele care pot interfera cu hemostaza % aspirina, anti!inflamatoriile

nesteroidiene &

n caz de cefalee rebel+ va fi consultat medicul (risc hemoragic) &

controlul si tratamentul valorilor tensionale crescute

? >odaliti terapeutice %

Corticoterapie: reprezint tratamentul de prim intenie (n lipsa contraindicaiilor) &

au ca aciune o depresie a activitii fagocitelor mononucleate, mpiedicarea fi"rii anticorpilor pe

plachete i aciune hemostatic direct, la nivelul peretelui vascular &

administrarea a 0 gEzi intravenous (>etilprednisolonE$olu!>edrol), timp de C!@ zile, n formele

acute la copil permite obinerea unei remisiuni n FAB din cazuri &

la adult se folosete tratamentul oral cu A,. ! ? mgE*gEzi timp de C sptmni apoi diminuare n

trepte cu ?A mgEzi pe sptmn pn la @A mgEzi, ulterior cu 0A mgEzi pe sptmn pn la ?A

mgE*gEzi, apoi cu . mgEzi sptmnal pn la oprire In aceste condiii se obin remisiuni complete n

CAB din cazuri i pariale n 0.B &

eecul se poate pronuna doar dup C!@ sptmni de tratament

ca efecte adverse pot apare % manifestri cushingoide, retenia hidric, pirozisul, miopatia, risc

infecios, insomnie, agitaie psihomotorie, osteoporoza

Imunoglobulinele intraenoase:

sunt indicate n formele hemoragice severe, rezistente la corticoterapie, n cazul cnd corticoizii

sunt contraindicai i cnd se impune o cretere rapid a plachetelor (intervenie chirurgical, risc

hemoragic maor / vrsta O DAani, semne clinice, patologii asociate)

se administreaz n doze de A,@ mgE*gEzi timp de . zile sau 0 mgE*gEzi dou zile consecutiv, cubune rezultate mai ales n formele acute, dar i n cele cronice 6otui, la L.B din cei care au rspuns,

trombocitele revin la valoarea pre!terapeutic n C ! @ sptmni &

se poate repeta la ?!C sptmni cu o bun toleran &

ca efecte secundare % cefalee, dorsalgii, grea, febr, meningit aseptic

!plenectomie:

permite suprimarea organului sediu principal de distrucie plachetar, de sintez a auto!anticorpilor

i cu rol n deficitul funciei limfocitelor 6 supresoare &

n general nu se practic nainte de D luni de evoluie, deoarece probabilitatea unei remisiuni

spontane este foarte sczut & se poate practica n urgen n caz de manifestri hemoragice severe,

rezistente la tratamentele precedente&

se practic profila"ia prin vaccinare anti!infectioas (anti!pneumococic) & este contraindicat, din

acest motiv, la copilul mic &

n caz de eec se va relua corticoterapia ce poate fi mai eficace dect preoperator

"anazol:

androgen de sintez ce se administreaz n doze de @AA!FAA mgEzi cu rspuns n @.!.AB din cazuri&

00


12/22

rspunsul este lent, n 0 pn la D sptmni nct tratamentul se va administra trei pn la patru

luni apoi se diminu lent pn la doza de ntreinere de .A!?AA mgEzi&

n prima lun de tratament se indic+ asocierea de corticoizi, cu efect sinergic &

se utilizeaz de preferin n formele cronice, la femei n vrst

este contraindicat la copil i n cursul sarcinii, impune pruden la femeia tnr

#nti $ " tratament propus n locul imunoglobulinelor la pacienii hN

determin o saturaie a macrofagelor ca n cazul imunoglobulinelor &

se administreaz n perfuzie 0C microgrameE*g n CA minute, C zile consecutiv& n caz de absena

rspunsului (6r .AAAAEmmC) peste o sptmn, se mai administrez nc trei zile &

rspunsul este lent i tranzitoriu

Tratament imunosupresor:

Vinblastin.!0A mg sau Vincristin0!? mg intravenos odat pe sptmn timp de patru sptmni

(C!D) cu un rspuns complet n 0.B din cazuri Prezint ca efecte secundare % neutropenie, neuropatie

periferic, constipaie $unt rezervate formelor cronice, mai ales dup eecul splenectomiei

Azatioprina (Imurel)este utilizat n doze de 0!@ mgE*gE oral sau

Ciclofosfamida (Endoan)CAA!DAA mgEm?n perfuzie o dat la ?!C sptmni sau 0!? mgE*gEzi,

po, ambele asociate cu corticoizi In caz de rezultat pozitiv (0A!?AB) acesta este ma"imal n ?!D luni,

iar tratamentul se continu pn la ma"im 0A!?A luni 2nele studii au evideniat rspunsuri favorabile

n terapia n pulsuri cu 5iclofosfamid n doze de 0AAA / 0.AA mgEm ?o dat la @ sptmni timp de

patru administrri

!olic"imioterapia / 53P %5iclofosfamida 0AAA mgEm?n ziua 0, 3incristina ? mg n ziua 0 i

>etilprednisolon 0AAA mgEzi n zilele 0, ? i C $e repet la C!@ sptmni de @!D ori #lte tratamente/ utilizate n cadrul unor studii dar nu pe scar mai larg%

ciclosporin% @!0A mgE*gEzi &

interferon alfa% C milioane de uniti de trei ori pe sptmn n subcutan &

dapson% 0AA mgEzi

Colc"icina / a fost utilizat datorit asemnrilor farmacologice cu al*aloizii de 3inca dar fr

to"i"itatea lor 4 determinat cteva rspunsuri pariale

Vitamina C

# clorodeodeoiadenozina (Cladribina)/ a dat cteva rezultate dar nu persistente

$ituimab / anticorp monoclonal anti!5=?A acionnd ca imunosupresor a antrenat DAB

rspunsuri pe loturi mici de pacieni

Eltrombopag si $omiplostim/ antagonisti ai receptorilor de trombopoietina (6P')

Transfuziile plachetaresunt indicate doar n caz de fenomene hemoragice rezistente la tratament, n

caz suspiciune de complicaie cerebral+, sau intervenie chirurgical

%lasmaferezecu imunoadsorbtie permit ascensiuni plachetare rapide dar temporare

3. Strat$ia t$ra($)tic+ 4 (r$!)()n$ :

0?


13/22


14/22

8enele codante pentru cei doi factori se afl pe braul lung al cromozomului Q >utaii sau

deleii la nivelul acestor gene vor determina deficite cantitative sau calitative ale unuia din factori cu

afectarea coagulrii i creterea riscului hemoragic

8ena codant a factorului 3777 face parte din grupul genelor R mari S ocupnd 0FD *ilobaze

(*b) i se afl localizat pe braul lung a cromozomului Q (QH?F) =ouzeci i ase de e"oni codeaz

un 41 mesager de G *b care determin sinteza unei proteine de ? C.0 amino!acizi

2. Etio(ato$ni$

9emofilia 4 se poate datora unui deficit cantitativ al factorului 3777 (deficit 3777%5 i 3777%4g) sau

deficit calitativ (deficit 3777%5 cu 3777%4g normal) 4u fost evideniate mai multe tipuri de mutaii ce

pot antrena boala

>odul de tansmisie este recesiv gonosomal ;oala este transmis pe linie matern (purtatoare a

genei) i se manifest aproape e"clusiv la biei -a femei, care au doi cromozomi Q, anomalia unei

singure gene este compensat de gena sntoas 4stfel, cel puin teoretic, la purttoare ar trebui s se

sintetizeze .AB din factor ;oala poate fi manifest, ns, i la femei #ste vorba de % femei homozigote,

inactivarea precoce, n cursul embriogenezei a ambilor cromozomi Q cu producerea unor cantiti

mici de factor 3777,

#"ist cazuri rare de hemofilii dobndite prin apariia de anticorpi antifactor 3777

3. Clinica

>anifestrile clinice ale bolii sunt variabile n funcie de severitatea bolii (dat de importana

deficitului n factor 3777) care determin i momentul debutului9emoragiile debuteaz rar la natere, n formele severe debuteaz n general n momentul cnd

copilul se mobilizeaz, iar n formele moderate debutul este tardiv, la adolescent $indromul

hemoragic se manifest+ prin %

a& Hemoragii exteriorizate 'rare) :

plgi cutanate cu hemoragii abundente, mucturi ale limbii, epista"is &

hemoragii digestive % hematemez, melen, rectoragii &

hematurie % predominant renal, cu risc de formare de cheaguri antrennd colici renale

9emoragiile post!traumatice (traumatisme accidentale, puncii venoase, e"tracii dentare) / se

caracterizeaz prin apariia tardiv f de momentul traumatismului (semn important / hemostazaprimar este eficient dar insuficient pentru oprirea sngerrii) i sunt disproporionate cantitativ

cu intensitatea traumatismului

b& Hemoragii neexteriorizate :

"emartroze % reprezint accidentul cel mai frecvent (LAB) $urvin la vrsta de ?!@ ani, sunt

repetitive, favorizate de traumatisme minore 4fecteaz cu predominan gleznele, genunchii i

0@


15/22

coatele, si mai rar, oldul, pumnii, umerii #le survin la traumatisme minore, uneori aparent spontan

epetarea lor duce la aparitia %

artropatia "emofilic cu prezena cronic de lichid intra!articular, leziuni sinovale,

cartilaginoase i osoase cu reducerea micrilor, atitudini vicioase i amiotrofie, pn la anchiloze

In ansamblu pot antrena anchiloze articulare n poziii vicioase cu handicap fizic maor

"ematoame % reprezint apro"imativ CAB din manifestrile hemoragice #le pot fi % subcutanate sau submucoase cu risc compresiv (baza limbii, retrofaringian,

retroperitoneal, retro!orbitar, popliteu, canal carpian)

ale lo%elor musculare (psoas, coaps, antebra) cu risc compresiv pe pachetul

neurovascular, cu leziuni sechelare ale nervilor periferici i amiotrofie

subperiostale, intraosoasesau intramuscularerecidivante cu apariia de pseudo!tumori

hemofilice

"ematoame subcutanate la nivelul trunchiului cu risc e"tensiv (nu e"ist structuri

limitante) putnd antrena anemie maor (prin creerea unui al treilea sector

"ematomul de psoas este un accident sever Poate antrena oc sau paralizie crural

=etermin dureri inghinale, poziie vicioas i impoten funcional Poate preta la

confuzie cu hemartroza co"o!femural sau cu apendicita acut (mai ales c poate asocia

febr i leucocitoz)

"emoragii ale &'C% hemoragii intracraniene cu risc vital

&. In$!tia%ii (araclinic$

a) Teste (e orientare :

alungirea timpului de coagulare (timp de cefalin activat ! 654Etimpul de tromboplastinparial activat ! aP66) corectat dup incubare cu plasm normal #ste testul cheie, de pornire

5orecia 654EaP66 dup amestec cu plasm normal indic faptul c este vorba de un deficit n

factor(i) al(i) coagulrii n sngele pacientului, i nu este vorba de prezena de heparin sau un

anticoagulant circulant&

hemostaza primar este normal % timp de sngerare, numrtoare de plachete

celelalte teste din bilanul coagulrii sunt normale% timpul iuc*, timpul de trombin, fibrinogen

b) Teste (e confirmare :

msurarea concentraiei plasmatice a factorului 3777%5 $e realizeaz printr!o metod

cronometric apreciind activitatea coagulant a moleculei, sau metode cromogene 6estul const n

realizarea unu 654 pe plasma de cercetat diluat 0E0A, n prezena unei plasme coninnd toi

factorii coagulani cu e"cepia factorului 3777%5 =eficitul marcheaz severitatea bolii %

"emofilie ma%or% factor antihemofilic sub 0B din valarea normal &

"emofilie moderat% factor antihemofilic ntre 0 si .B

"emofilie usoar% factor antihemofilic ntre . si CAB

0.


16/22

msurarea celorlali factori Q7, Q77, von Willebrand ! sunt normali

c) Teste complementare! se practic n mod sistematic nainte de orice tratament substitutiv %

grupa sanghin 4;' si h, :ell &

cutarea de aglutinine neregulate &

cutarea de anticorpi anti!factori anti!hemofilici 6estul const n amestecul n pri egale al uneiplasme reactiv, coninnd 0AA 27Edl de factor 3777%5 cu plasm de la bolnav $e incubeaz ? h la

bain!marie la CLA5 apoi se realizeaz un 654 ezultatul se msoar n uniti ;ethesda ' unitate

corespunde la distrucia cu .AB a puterii coagulante

serologie viral+ % hepatite, 973

'. Diano!tic "i#$r$n%ial

cele dou tipuri de hemofilie ntre ele &

hemofilie dobndit prin prezena de anticorpi circulani de tipul auto!anticorpi anti!3777%5

4ceast situaie poate surveni n post!partum, la femei vrstnice, n conte"t de -#$, sdr

limfoproliferative cronice, post!terapeutic, la copii postinfecios 4nticoagulantul se pune n

eviden prin cutarea unei hipocoagulabiliti induse de plasma pacientului asupra unei plasme de

la un martor

boala Willebrand ! hemoragii predominant cutaneo!mucoase &

! transmitere autosomal &

! alungirea timpului de sngerare asociat cu diminuare 3777%5 &

! diminuarea factorului von Willebrand

deficite congenitale ale altor factori (rare)

. rata*$nt

a 8eneraliti

pacientul cu hemofilie trebuie luat sub supravegherea unui serviciu specializat, trebuie educat s

poarte asupra lui un act indicnd boala i primele gesturi n caz de accident hemoragic &

se recomand un mod de via care s evite ocurile i traumatismele &

se recomand consiliere profesional &

se contraindic administrarea de acid acetil salicilic i alte medicamente ce interfereaz cu

hemostaza &

ineciile intramusculare sunt proscrise, se pot practica, eventual, inecii subcutanate pe faa

e"tern a braului, urmat de compresiune manual i pansament compresiv &

vaccinrile se practic subcutan, ca mai sus $e impune suplimentarea cu vaccinare contra

virusurilor hepatitice 4 i ; &

orice recoltare sau inecii intravenoase trebuie urmate de o compresiune local cel puin 0A minute

urmate de un pansament compresiv pentru @F ore

0D


17/22


18/22

=ozele sunt de *$+* ,I-.g-zi i respectiv *$/* ,I-.g-zi In funcie de doz, greutatea

pacientului, i concentraia factorului din produsul utilizat, se poate calcula volumului de administrat

In cazul utilizrii plasmei proaspete sunt necesari 0A!?A mlE*gEzi n primele ?!@ zile, sau altfel

spus, n funcie de severitate se vor administra DAA!0?AA mlEzi $e impune atenie la ncrcareavolumic

Co*(licatii

infecioase / hepatit viral ; sau 5, infecie 973 (vezi capitolul 6ransfuziile)

apariia de anticorpi circulani / survine la 0A!0.B dintre pacienii cu forme severe i la .B dintre

pacienii cu forme moderate 7munizarea survine dup administrarea de snge sau derivai plasmatici

4nticorpii sunt de tip 7g8@ In absena tratamentului substitutiv, anticorpii scad pn la un nivel

nedetectabil In caz de reluarea tratamentului survine o reacie anamnestic cu cretera rapid a

anticorpilor din a @!a zi 6itrul de anticorpi se e"prim n uniti ;ethesda (2;) ' 2; neutralizeaz

A,. 27 factor 3777 sau 7Q

A!($ct$ (artic)lar$

ratamentul "emartozelor%

antalgice (n funcie de severitate), ghia local, puncie articular doar n formele voluminoase &

perfuzie cu factor n doze de ?A!@A 27E*g " ?!CEzi " . zile apoi ?A 27E*g la ?!C zile timp de o lun &

imobilizare n poziie funcional pentru ma"imum @!. zile apoi remobilizare &

se poate asocia corticoterapie n doze de 0!0,. mgE*gEzi timp de F zile cu diminuare treptat intrerupere la cteva zile dup reluarea activitii

ratamentul sec"elelor articulare%

sinoviorteze / constau n distrugerea sinovialei prin inectare intra!articular de osmiu sau izotopi

$unt indicate n artropatiile cronice lichidiene i hemartrozele recidivante

reeducare functional i fizioterapie

chirurgie ortopedic+ % sinovectomie, artrodeze, osteotomii corectoare, proteze articulare

ratamentul "ematoamelor%

hematoame fr risc de e"tensie sau compresiune / administrarea a ?A 27E*g i banda de

meninere &

hematoame cu risc vital / internare de urgen, administrarea de doze mari @A 27E*g " ?!CEzi pn

la remiterea hematomului, intervenie chirurgical in e"tremis &

hematoame cu risc compresiv neuromuscular ! se recomand administrarea de ?A 27E*g " ?!CEzi

timp de C!. zile, corticoterapie, imobilizare n atel C!. zile

emoragii intracraniene

0F


19/22

egul absolut ! orice hemofilic care a suferit un traumatism cranian i acuz cefalee trebuie s

primeasc tratament substitutiv

Pentru hemoragiile constituite /


20/22


21/22

=ignosticul biologic utilizeaz aceleai teste ca i pentru hemofilia 4 dar cu specificitate pentru

factorul 7Q $e pot utiliza i tehnici de biologie molecular pentru diagnosticul purttoarelor ct i

diagnosticul prenatal

In funcie de deficitul n factor 7Q sunt descrise trei forme % uoar, medie, sever

rata*$nt)l5a i pentru hemofilia 4 tratamentul este de substituie, utiliznd concentrate de factor 7Q $copul

principal este de a obine un nivel circulant hemostatic pentru 7Q utiliznd doza eficace cea mai

sczut de concentrat de factor 7Q

Principiile de tratament sunt similare, ca i concentraiile plasmatice de atins, ritmul de

administrare, durata 4cestea sunt n funcie de severitatea hemoragiei i localizarea ei 5teva

particulariti %

6impul de numtire a 7Q%5 este mai mare dect al 3777%5, de 0F!CA ore, astfel produsul poate

fi administrat n dou prize cotidiene i nu trei, n caz de hemoragii mai importante (vezi

Tabelul III) =up o doz iniial, de ncrcare, la fiecare 0?!?@ ore se administreaz umtate

din aceast doz pentru a menine nivelul plasmatic atins iniial

5alculul dozelor se face ca i pentru produsele de factor 3777, tiind c administrarea a 0 27E*g

crete concentraia plasmatic cu 0B

=ozele administrate i durata de administrare depind de forma bolii i severitatea accidentului

hemoragic (vezi Tabelul III) %

emoragii u*oare (hemartroze, hematoame superficiale, hematoame musculare superficiale) /

nivelul plasmatic int este de ?A!CAB 4dministrarea a C!@ doze la 0? ore interval poate fi

suficient emoragii moderate(hemoragii mucoase e"teriorizate, hematoame cu tendin la e"tensie) /

nivelul de atins pentru factorul 7Q este de @A!.AB $e administreaz doze la 0? ore interval,

cteva zile, pn la oprirea hemoragiei i nceperea procesului de rezoluie $e pot asocia ageni

antifibrinolitici (4#45, acid trane"amic)

emoragii severe ($15, cu risc compresivEvital) / nivelul urmrit depete .AB aungnd la

0AAB, dozele administrndu!se minim L!0A zile, pn la stabilizare

Produsele utilizate sunt % plasma proaspt sau congelat, concentratele de comple"

protrombinic (ProconvertinaEProtrombinaEfactorul antihemofilic ;Efactorul $tuart ! PP;$), concentrate

de factor 7Q cu nalt puritate =ei apariia de anticorpi anti!7Q este mai rar fa de anti!3777 (?,.!

0DB din cei cu form sever), cnd acetia apar, se pot utiliza concentrate de fraciuni coagulante

activate (4utople",


22/22

cretere important a concentraiei de factor 7Q sau un tratament prelungit, se recomand utilizarea de

concentrate de factor 7Q

sdr hemoragipare

Documents