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SDRA urgences
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SYMPOMED 11/2018
SDRASyndrome de Détresse Respiratoire Aigue
• Insuffisance respiratoire aigue
• Atteinte pulmonaire diffuse ( infiltrats diffus < Rx )
• Hypoxémie significative
• P capillaire pulmonaire N
• Œdème pulmonaire lésionnel
• Protéines : OP / Sg > 0.7 ( N < 0.5 )
MECANISMES HYPOXEMIE
1. Diminution de la pression alvéolaire en O2 ( PAO) (D A-a O2: N)
hypercapnie
altitude
2. Shunt
3. Altération des rapports ventilation-perfusion (très bas VA/Q)
4. Diminution du contenu veineux en O2 (SvO2)
Pathologies associées avec le développement du
SDRA
• Primaire (pulmonaire)
– Pneumonie bactérienne
– Pneumonie virale
– Pneumonie atypique
– Pneumonie fungique
– Tuberculose miliaire
– Pneumonie chimique
(fumées , Cl , Mendelsohn …)
– Pneumonie radique
– Noyade
– Contusion pulmonaire
– ….
• Secondaire (extrapulmonaire)
– Sepsis
– Tout état de choc
– Polytrauma
– Malaria
– Embolie graisseuse
– Overdose opiacés
– Pancréatite aigue
– Intoxications
( CO , salicylés …. )
….
Syndrome SDRA
Etudes physiopathologiquesEffets secondaires de la ventilation artificielle
à pression positive
•Hémodynamiques
•Barotraumatismes
•Volotraumatismes
Malhotra A. N Engl J Med 2007;357:1113-1120
Ventilation Induced Lung Injury
High inflation pulmonary edema :Respectives effects oh high pressure and hightidal volume
Dreyfuss , al 1988 ; 137,1159
•Volume téléinspiratoire = déterminant principal
↑vol ↓P (VA pression négative)
↑vol ↑P
↓ vol ↓P↓ vol ↑P
ARDS traitementMultiples études randomisées multicentriques
• Etudes positives
• NIH study• Ventilation with lower tidal volume compared with traditional tidal volumes for ARDS
(6 vs 12 ml/kg) (Ppl < 30cmH2O)
( NEJM ; 2000 , 342 , 1301)
• Prone positioning• Prone positioning in severe ARDS ( Guerin NEJM 2013; 368,2159)• Prone ventilation reduces mortality in severe ARDS : systematic review and meta analysis
( ICM 2010;36,585)
• ECMO• (Cesar : lancet:2009;374,1351)
(JAMA 2011;306,1159)
VENTILATION WITH LOWER TIDAL VOLUMES AS COMPARED WITHTRADITIONAL TIDAL VOLUMES FOR ACUTE LUNG INJURY
AND THE ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROMEARDS network*
NEJM , 2000;342,1301
Initial ventilator settings
Calculate predicted body weight (PBW)
Male = 50 + 2.3 [height (inches) - 60] OR
50 + 0.91 [height (cm) - 152.4]
Female = 45.5 + 2.3 [height (inches) - 60] OR
45.5 + 0.91 [height (cm) - 152.4]
Set mode to volume assist-control
Set initial tidal volume to 6 mL/kg PBW
Set initial ventilator rate ≤35 breaths/min to match baseline minute ventilation
Subsequent tidal volume adjustment
Plateau pressure goal: Pplat ≤30 cm H2O
Check inspiratory plateau pressure with 0.5 second inspiratory pause at least every four hours and after each change in PEEP or tidal volume.
If Pplat >30 cm H2O, decrease tidal volume in 1 mL/kg PBW steps to 5 or if necessary to 4 mL/kg PBW.
If Pplat <25 cm H2O and tidal volume <6 mL/kg, increase tidal volume by 1 mL/kg PBW until Pplat >25 cm H2O or tidal volume = 6 mL/kg.
If breath stacking (autoPEEP) or severe dyspnea occurs, tidal volume may be increased to 7 or 8 mL/kg PBW if Pplat remains ≤30 cm H2O.
Arterial oxygenation and PEEP
Oxygenation goal: PaO2 55 to 80 mmHg or SpO2 88 to 95 percent
Use these FiO2/PEEP combinations to achieve oxygenation goal:
FiO2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
PEEP 5 5 to 8 8 to 10 10 10 to 14 14 14 to 18 18 to 24PEEP should be applied starting with the minimum value for a given FiO2.
Low tidal ventilation in patients with ARDS
ARDS traitementMultiples études randomisées multicentriques
• Etudes négatives• HF oscillation in ARDS NEJM : 2013;368,809
• HF oscillation in early ARDS NEJM : 2013;368, 785
• Peep : études divergentes– Amato :effects of protective ventilation strategy on mortality in ARDS
(open lung –high peep : positive (28d) NEJM:1998,338;347)
– Kacmarek : High Peep , lowTV strategy improves outcome in ARDS
(positive on mortality CCM:2006;34,311)
– Higher vs lower Peep in ARDS patients (no effect)
(NEJM:2004;351,327)
– Effects of lung recruitment and titrated Peep vs Low Peep on mortality in ARDS
(JAMA 2017;318,1335) ( deleterious)
SDRASyndrome de Détresse Respiratoire Aigue
nouveaux critères de Berlin
• Insuffisance respiratoire aigue < 1 semaine
• Opacités alvéolaires pulmonaires diffuses (bilatérales)
(et non atélectasies – épanchements pleuraux – nodules pulmonaires)
• Non expliqué par insuffisance cardiaque
ou surcharge volémique
( > échocardiographie.
Swan Ganz PAPO < 18 mmHg
PICCO ….)
SDRASyndrome de Détresse Respiratoire Aigue
• Et hypoxémie - rapport PaO2 / FiO2
light > 200 - < 300 Peep > 5
moderate > 100 - < 200 Peep > 5
severe < 100 Peep > 5
Patient hypoxémique …
Diagnostic de SDRA clinique – Rx – échocardiographie ( ou …)
Insuffisance respiratoire aigueSDRA
signes vitaux
• FC
• TA
• Conscience
• SaO2 (AA ou non) P50 = 25 mmHg P90 = 60 mmHg
• RR ( < 25 si SaO2 < 90% > 35 - 40 /min)
• Activité muscles respiratoires (paradoxe)
Insuffisance respiratoire aigueSDRA
• HF oxygen 100% ( > 15l/min) (NRM)
• Quantifier shunt ( low VA/Q) (> 33%)
• Degré de sévérité (Berlin)
• Si SaO2 < 96 – 98% ( = PaO2 100 mmHg) > (moderate) / severe ARDS
• Si SaO2 > 96 – 98% ( = PaO2 100 mmHg) > moderate / light ARDS
ARDSclassifier sévérité
• Critères de Berlin à Peep > 5 cmH2O
• Si possible Peep = 5 cmH2O
5 min
estimation shunt / non aerated lung on Ctscan
(CritCareMed2013;41,732)
sinon risque de sous évaluation
ARDS
• Traitement étiologiquePas de traitement médical per se (pas de corticoïdes en aigu)
Sepsis• Prélèvements / antibiothérapie large spectre et HD
• en < 1 heure
Une place pour la ventilation non-invasive ?
• VNI indications de choix• Insuffisance respiratoire aigue sur chronique avec hypercapnie• BPCO , obésité-hypoventilation , …
• Ventilation alvéolaire• Travail musculaire respiratoire• Pré Post-charge du VG• Amélioration de O2
• Insuffisance respiratoire aigue sans hypercapnie
• Facteur temps : évolution prolongée
• Si échec VNI : surmortalité Ferrer : AJRCCM , 2004 , 1371
Keenan CCM : 2004 , 1422Antonelli : ICM ; 27 ,1718LUNG SAFE study AJRCCM 2017: 195;67 ( PaO2/FiO2<200)
Effects of NIV delivered by helmet vs face mask on the rate of endotracheal intubation in ARDS patients
(JAMA 2016:315,2435)
• Mild to (moderate) ARDS
• ↘ Intubation
• ↘ ICU stay
• ↘ Mortality at 90d
HighFlow oxygen trough nasal canulain Acute Hypoxemic Respiratory Failure
(without hypercapnia)
FLORALI, NEJM, 2015;372,2185
High flow oxygenStandard treatmentNoninvasive ventilation
Treatment with HighFlow oxygenreduced mortalityin ICU and at 90d
increased ventilator free daysless intubation if PaO2/FiO2< 200mmHg
Une place pour la ventilation non-invasive ?
• Réservé à ARDS light
• Suivre ventilation RR PaCO2 PaO2
• Risque intubation• Collapsus pulmonaire < perte tonus musculaire
• Dysfonction VDr
• Préférer intubation précoce• Tardive = surmortalité
• Sédation/curarisation (VVC) possible bénéfice
(Papazian NEJM; 2010 , 363 , 1107 )
ARDS débit cardiaque adéquat ?
• Mesure PaO2 / FiO2
• Mesure ScvO2 PvCO2 DC non adéquat ?
• ScvO2 < 70%• ∆ SaO2 – SvO2 > 30% (∆ A –V C O2 > 4-5 ml%)• ∆ PCO2 > 5-6 mmHg• Lactate > 2 mEq/l
ARDS régler respirateur
• Mode
• V VC (ou V PC) ( pas de différence)
• Vt 6 ml/kg (IBW)
• → mesure P plateau < 30 cmH2O → Ok
• RR 16/min• → mesure pH (PaCO2)
• Peep• ARDS Light 5 - 10 cmH2O
• ARDS Moderate 10 - 15 cmH2O
• ARDS Severe > 15 cmH2O
IBW
• IBW (male) = 50 + 0.91 x ( H cm) - 152.4
• EX H = 175 cm IBW = 70 kg TV = 420 ml
• H = 185 cm IBW = 80 kg TV = 480 ml
• IBW (female) = 45.5 + 0.91 x ( H cm) - 152.4
• Ex H = 165 cm IBW = 57 kg TV = 340 ml
• H = 175 cm IBW = 67 kg Tv = 400 ml
ARDS régler respirateur
• Vt 6 ml/kg (IBW)
• si mesure P plateau > 30 cmH2O
• Mesurer (estimer) compliance paroi thoracique
mesure Poesophage (Pabdominale - vésicale)
obésité - ascite +++ - ….
! Hémodynamique
→ Tolérable
• Si compliance paroi N
Vt < 6 ml/kg ( et non ↘ Peep )
Hypercapnie permissive
Mesure CRF (washout N2) ( max Vt / CRF 1:1)
ARDS régler respirateur
• RR
• ↗ RR si pH < 7.2 ( hypercapnie permissive)
→ 35/min (?)
• Pas de HCO3 iv
• ! Hyperinflation dynamique et Peep intrinsèque (svt mineur)
Surtout ARDS sévère +++
si pH reste < 7.2 → ECMO ?
ARDS régler respirateur
• Peep• ARDS Light 5 - 10 cmH2O
• ARDS Moderate 10 - 15 cmH2O
• ARDS Severe > 15 cmH2O
• Si ↗ Peep : évaluer conséquences hémodynamiques
• ∆ ScvO2 et SO2
• Échocardio : dysfonction V dr
• ! (↘ shunt < ↘ DC < ↑ Peep et non recrutement … !)
ARDS sévère
ARDS régler respirateurPeep
Améliorer oxygénation
et « garder le poumon ouvert » ( prevent collapse/decollapse )
Estimer poumon recrutable
- point inflection courbe P – V
- Ctscan quantitatif
- mesures auto vol pulmonaires
- sthétoscope (?)
Cf classification de Berlin
Manœuvres de recrutement (ex : 40/40)
ARDS courbe P - V
Re évaluation à 2h post intubation et VA
SDRA sévère PaO2/FiO2 < 100 mmHg(150)
SDRA modéré / léger
Décubitus ventral(si possible)
OK
conclusions
• VNI possible seulemnt SDRA léger • Ne pas hésiter pour intubation rapide
• Ventilation protectrice ( 6 ml/kg )
et Peep /recrutement alvéolaire (open the lung)
• Transfert vers centre de référence ?• Prone ventilation
• ECMO (PaO2/FiO2 < 50 mmHg < 100 mmHg non évolutif)
Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome
Guerin , the PROSEVA groupNEJM , 2013 , 368 , 2159
Prone position > 16h/24hTV 6 ml/kgPaO2/FiO2 < 150 mmHg(severe ARDS)
A multiple-center survey on the use in clinical practice
of noninvasive ventilation as first line intervention for ARDS
Antonelli CCM, 2007; 35(1)18