Bidan Sherly

Minggu, 27 feb 2010 pukul 8.20

Tentang Placenta   Previa

April 27, 2009

SinonimPlasenta previa, placenta previa, placenta praevia.

Definisi1. Implantasi plasenta di bagian bawah sehingga menutupi ostium uteri internum, serta menimbulkan perdarahan saat pembentukan segmen bawah rahim.2. Kondisi dimana telur yang telah dibuahi (the fertilized egg) menjadi tertanam (implanted) di bagian bawah uterus, yang berarti bahwa plasenta terletak melewati (lies across) serviks dan dapat terpisah/tidak lagi melekat (detached) selama masa kelahiran bayi/bersalin (childbirth) dan dapat menyebabkan kerusakan otak pada bayi.3. Pregnancy in which the placenta is implanted in the lower part of the uterus (instead of the upper part); can cause bleeding late in pregnancy; delivery by cesarean section may be necessary.

Varian Plasenta PreviaPlasenta previa melibatkan implantasi plasenta di atas mulut serviks bagian dalam (internal cervical os). Berbagai varian termasuk:

1. Implantasi lengkap di atas mulut atau complete implantation over the os (complete placenta previa)2. Sebagian tepi plasenta menutupi mulut atau a placental edge partially covering the os (partial placenta previa)3. Plasenta mencapai perbatasan atau the placenta approaching the border of the os (marginal placenta previa).4. Plasenta letak rendah atau a low-lying plasenta berimplantasi di caudad setengah sampai sepertiga dari uterus atau sekitar 2-3 cm dari mulut (os).

Penyebab1. Perdarahan (hemorrhaging), jika berhubungan dengan kehamilan (labor), dapat sekunder ke dilatasi serviks dan gangguan (disruption) implantasi plasenta dari servikas dan segmen bawah rahim (lower uterine segment). Segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dan oleh karenanya tidak dapat menekan/mempersempit (constrict) pembuluh darah di korpus uterus,

Go!

menyebabkan perdarahan yang terus-menerus.2. Usia lebih dari 35 tahun3. Multiparitas4. Pengobatan infertilitas5. Multiple gestation (larger surface area of the placenta)6. Erythroblastosis7. Riwayat operasi/pembedahan uterus sebelumnya (prior uterine surgery)8. Keguguran berulang (recurrent abortions)9. Status sosioekonomi yang rendah10. Jarak antarkehamilan yang pendek (short interpregnancy interval) 11. Merokok12. Penggunaan kokain13. Penyebab lainnya termasuk pemeriksaan dengan jari (digital exam), abruption (pre-eclampsia, hipertensi kronis, penggunaan kokain, dll) dan penyebab trauma lainnya (seperti: trauma postcoital).

Faktor Predisposisi1. Melebarkan pertumbuhan plasentaa. Kehamilan kembar (gemelli)b. Tumbuh kembang plasenta tipis2. Kurang suburnya endometriuma. Malnutrisi ibu hamilb. Melebarnya plasenta karena gemellic. Sering dijumpai pada grandemultipara3. Terlambat implantasia. Endometrium fundus kurang suburb. Terlambatnya tumbuh kembang hasil konsepsi dalambentuk blastula yang siap untuk nidasi.

PatofisiologiImplantasi plasenta diprakarsai (initiated) oleh embrio (embryonic plate) menempel di uterus (cauda) bagian bawah. Dengan pertumbuhan dan penambahan plasenta, perkembangan plasenta dapat menutupi mulut plasenta (cervical os). Bagaimanapun juga, diperkirakan bahwa suatu vaskularisasi decidua (jaringan epitel endometrium) defective terjadi di atas (over) serviks, mungkin ini sekunder terhadap inflamasi atau perubahan atrofik. Per se, bagian plasenta yang sedang mengalami perubahan atrofik dapat berlanjut sebagai vasa previa.

Sebagai penyebab penting perdarahan pada trimester ketiga, placenta previa memberikan gambaran sebagai perdarahan tanpa disertai rasa nyeri (painless bleeding). Perdarahan ini dipercaya memiliki hubungan dengan perkembangan segmen bawah rahim (the lower uterine segmen) pada trimester ketiga. Tambahan (attachment) plasenta terganggu (disrupted) karena daerah ini (segmen bawah rahim) menipis secara bertahap dalam rangka persiapan untuk permulaan kelahiran (the onset of labor). Saat ini berlangsung, maka perdarahan terjadi pada daerah implantasi/nidasi karena uterus tidak dapat berkontraksi dengan cukup kuat dan menghentikan aliran darah dari pembuluh darah yang terbuka. Thrombin yang dilepaskan dari area perdarahan memacu (promotes) kontraksi uterus dan timbulnya lingkaran setan (vicious cycle): perdarahan-kontraksi-pemisahan plasenta-perdarahan.

Epidemiologi

Di Amerika SerikatPlasenta previa terjadi pada 0,3-0,5% dari semua kelahiran. Ada peningkatan risiko sebesar 1,5 sampai 5 kali lipat jika disertai riwayat seksio sesarea (cesarean delivery). Dengan peningkatan jumlah kelahiran secara seksio sesarea, risiko ini dapat menjadi sebesar 10%. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa kelahiran secara seksio sesarea sebelumnya tidak meningkatkan jumlah plasenta previa yang terdeteksi dengan ultrasonography pada trimester kedua.

Bagaimanapun juga, rata-rata perpindahan plasenta yang diamati (observed) pada 28-36 minggu masa gestation (perkembangan embrio) dapat mengidentifikasi pasien yang lebih mungkin untuk melahirkan per vagina dengan resolution previa.

Dari semua plasenta previa, frekuensi plasenta previa total (complete) sebesar 20-45%, plasenta previa parsial sekitar 30%, dan plasenta previa marginal sebesar 25-50%.Mortalitas/Morbiditas

Faktor-faktor yang memengaruhi morbiditas dan risiko relatifnya:1. Perdarahan antepartum: 102. Kebutuhan akan histerektomi: 333. Transfusi darah: 104. Septikemia: 5,55. Tromboflebitis: 5

Rata-rata mortalitas perinatal yang berhubungan dengan plasenta previa sebesar 2-3%.

Mortalitas maternal sebesar 0,03% di Amerika Serikat.

RasPlasenta previa tidak memiliki predileksi untuk ras tertentu.

Jenis KelaminPlasenta previa hanya terjadi pada wanita hamil.

UsiaRisiko plasenta previa berhubungan dengan usia adalah sebagai berikut:1. Usia 12-19 tahun – 1%2. Usia 20-29 tahun – 0,33%3. Usia 30-39 tahun – 1%4. Usia di atas 40 tahun – 2%

Gejala Klinis

1. Perdarahan tanpa disertai rasa sakit, yang terjadi padatrimester ketiga.2. Sering terjadi pada malam hari saat pembentukan

segmen bawah rahim.3. Bagian terendah masih tinggi di atas pintu atas panggul(kelainan letak).4. Perdarahan dapat sedikit atau banyak sehingga timbul gejala.

Riwayat Penyakit (History of Disease)Gambaran klasik plasenta previa adalah perdarahan vagina tanpa disertai rasa sakit atau nyeri (painless vaginal bleeding).* Sekitar dua pertiga pasien menunjukkan gejala sebelum36 minggu gestation, dengan setengah dari pasien inimenampakkan gejala sebelum 30 minggu gestation.* Perdarahan ini seringkali berhenti spontan dan kemudianterjadi lagi dengan kehamilan (labor).

Pemeriksaan Fisik1. Semua wanita hamil diluar trimester pertama yang mengalami perdarahan vagina memerlukan pemeriksaan speculum diikuti oleh diagnostic ultrasound, jika sebelumnya tidak ada konfirmasi riwayat plasenta previa.2. Karena risiko perdarahan yang membahayakan kehidupan (provoking life-threatening hemorrhage), maka pemeriksaan dengan jari (a digital examination) mutlak dikontraindikasikan sampai plasenta previa di-exclude, dengan kata lain, terbukti tidak ada plasenta previa.3. Monitoring aktivitas uterus mengungkapkan bahwa sekitar 20% pasien memiliki kontraksi yang bersamaan (concurrent/simultaneous) dengan perdarahan.

Diagnosis Banding1. Abruptio placentae (solusio plasenta)2. Cervicitis (radang serviks)3. Premature rupture of membranes4. Preterm Labor (kehamilan preterm)5. Vaginitis (radang vagina)6. Vulvovaginitis (radang vulva dan vagina)

Problem Lain yang Perlu Dipertimbangkan1. Vasa previa2. Laserasi (robekan) serviks atau vagina3. Laserasi dinding samping vagina (vaginal sidewall laceration)4. Miscarriage (spontaneous abortion)

Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang1. Meskipun kejadian coagulopathy jarang ditemukan, hitung darah lengkap dan trombosit (a complete blood count with platelets) dapat bermanfaat.2. Profil disseminated intravascular coagulopathy (DIC) dengan prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (aPTT), fibrinogen, dan fibrin split products dapat juga membantu.

Imaging Studies1. Studi yang paling bermanfaat dan paling murah adalah menggunakan transvaginal ultrasonography yang akurasinya (ketepatannya) mencapai 100% dalam mengidentifikasi plasenta previa.2. Sebagai alternatif dapat dipakai transabdominal ultrasonography yang akurasinya mencapai 95%; meskipun demikian, false-positive dan false-negative dapat berkisar antara 2% sampai 25%. Translabial sonography juga merupakan alternatif lainnya3. MRI dapat digunakan untuk mengidentifikasi kehamilan yang disertai dengan plasenta akreta, plasenta inkreta, atau plasenta perkreta. Semua abnormalitas plasenta invasif ini lebih umum terjadi (misalnya, plasenta akreta terjadi pada 0,2% dari kehamilan) karena peningkatan pada persalinan sesarea, peningkatan usia ibu (advancing maternal age), hypertensive disease, merokok, dan kasus plasenta previa. Meskipun dalam banyak situasi, MRI tidak lagi lebih sensitif dalam mendiagnosis plasenta akreta dibandingkan dengan ultrasonography, MRI masih lebih unggul (superior) dalam menegakkan diagnosis posterior placenta accreta atau lebih invasif untuk plasenta inkreta dan plasenta perkreta. Untuk wanita dengan risiko tinggi untuk plasenta akreta, suatu protokol 2 tahap (2-step) yang pertama menggunakan ultrasonography dan kemudian MRI untuk kasus-kasus dengan inconclusive ultrasonographic features dapat menegakkan diagnosis dengan optimal dan akurat.

Tes Lainnya1. Evaluasi ultrasonografi janin (fetus) bermanfaat untuk mengidentifikasi usia dan berat perkembangan embrio terakhir (current gestational), kelainan kongenital potensial (potential congenital anomalies), malpresentation, dan bukti terjadinya fetal growth restriction. Evaluasi ultrasonografi juga direkomendasikan untuk mengidentifikasi insersi tali pusat (umbilical cord insertion) dan mengeluarkan/mengeksklusi (excluding) insersi velamentous.2. Pemeriksaan dengan spekulum yang steril sebaiknya dilakukan untuk mengevaluasi ruptur membran pada fetus.

Penatalaksanaan

MedikamentosaBelum ada medikasi yang spesifik dan bermanfaat untuk pasien dengan plasenta previa. Tocolysis dapat dipertimbangkan secara hati-hati pada keadaan tertentu. Dukunglah, besarkanlah hati, dan berilah semangat pada pasien dengan plasenta previa untuk mempertahankan asupan (intake) zat besi dan asam folat sebagai safety margin terutama bila terjadi perdarahan.

Sebagai tambahan, tocolytics dapat juga diberikan pada kasus-kasus perdarahan minimal dan extreme prematurity untuk memberikan kortikosteroid antenatal. Jika terjadi lebih dari satu episode perdarahan selama gestation (pada perkembangan dan pertumbuhan normal/viability atau lebih dari 24 minggu), maka dokter sebaiknya menyarankan pasien untuk mondok di rumah sakit (hospitalization) sampai melahirkan, mengingat ini berpotensi tinggi untuk terjadi solusio plasenta dan kematian janin (fetal demise).

Tocolytics

A. ManfaatMencegah preterm labor atau kontraksi.

B. Nama ObatMagnesium sulfat.

C. DeskripsiSuplemen nutrisional pada total parenteral nutrition(hyperalimentation); kofaktor pada sistem enzim; terlibat dalamtransmisi neurochemical dan muscular excitability. Pada dewasa,60-180 mEq potassium, 10-30 mEq magnesium, dan 10-40 mEqfosfat per hari sangatlah penting untuk respon metabolik yangoptimum. Berilah secara intravena (IV) atau intramuskular (IM)untuk profilaksis kejang pada preeklamsia. Gunakanlah jalur IVuntuk onset kerja yang lebih cepat pada eklamsia sejati(true eclampsia).

Hentikanlah pengobatan jika terjadi efek desired.Pengulangan dosis tergantung dari adanya reflek patela yangberlanjut dan fungsi pernafasan yang cukup (adequate).

D. Dosis DewasaLoading dose: 6 g IV di atas/lebih dari 20 menit; lalu 2-4 g/jamditeruskan infusion; aturlah untuk mengurangi kontraksi;jangan melebihi 4 g/jam.

E. Kontraindikasi1. Hypersensitivity2. Heart block3. Addison disease4. Myocardial damage (kerusakan otot jantung)5. Myasthenia gravis6. Impaired renal function7. Severe hepatitis (hepatitis berat)

F. Perhatian!1. Monitoring janin amat penting, karena dapat terjadipenurunan rata-rata jantung janin (fetal heart rate).2. Keracunan (toxicity) magnesium pada ibu (maternal) dapatterjadi baik pada ekstrak (infusion) kadar tinggi maupun rendah.3. Magnesium dapat merubah konduksi jantung, memicu terjadinyaheart block pada pasien yang diberi obat digitalis/stimulanjantung yang kuat.4. Monitorlah rata-rata pernafasan (respiratory rate), refleks tendondalam (deep tendon reflex), dan fungsi ginjal (renal function)saat elektrolit diberikan/diresepkan parenteral.

5. Berhati-hatilah saat memberikan magnesium karena dapatmenimbulkan hipertensi yang signifikan atau asistol.6. Jika overdosis, berikanlah calcium gluconate (10-20 mL IVdari 10% solution) sebagai antidotum untuk hypermagnesemiayang signifikan secara klinis.

Pembedahan (Surgical Care)Saju Joy, MD, MS, seorang asisten Profesor, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Wake Forest University School of Medicine bersama dengan Deborah Lyon, MD, Director, Division of Benign Gynecology, Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Florida Health Science Center at Jacksonville menjelaskan teknik pembedahan pada plasenta previa sebagai berikut di bawah ini. (Sengaja kami kutip dalam bahasa Inggris untuk menghindari salah dalam interpretasi/penerjemahannya)

The distance between the placental edge and internal cervical os on transvaginal ultrasonography after 35 weeks’ gestation is valuable in planning route of delivery. When the placental edge is greater than 2 cm from the internal cervical os, women can be offered a trial of labour with a high expectation of success. However, a distance of less than 2 cm from the os is associated with a higher cesarean rate, although vaginal delivery is still possible depending on the clinical circumstances.

The timing of delivery is often driven by the patients history and an increased risk for bleeding with advancing gestation. Most authorities recommend delivery at 36-37 weeks’ gestation after confirming fetal lung maturity via amniocentesis. However, if the fetal lung maturity testing is immature or is not available, then delivery is often scheduled for 38 weeks’ gestation.

Most often a low transverse uterine incision is used; however, a vertical uterine incision may be considered secondary to an anterior placenta and risk of fetal bleeding. If the patient is at increased risk for invasive placentation (accreta, increta, or percreta), then the patient and surgical team must be prepared prior to delivery. These invasive placentations carry a high mortality rate (7% with placenta accreta) as well as a high morbidity rate (blood transfusion, infection, adjacent organ damage).

Cara untuk mengontrol perdarahan (hemorrhage):1. Dengan teknik “predelivery placement of balloon catheters forangiographic embolization of pelvic vessels”. Teknik ini efektifuntuk mengurangi kehilangan darah padacesarean hysterectomy.2. B-Lynch or parallel vertical compression sutures.3. Uterine artery ligation.4. Hypogastric artery ligation.5. Hysterectomy.

Pada kasus placenta accreta kecil dan fokal, reseksi daerah implantasi dan perbaikan primer (primary repair) dapat memungkinkan pemeliharaan uterus (uterine preservation).

Manajemen UmumMenurut Prof. dr. Ida Bagus Gde Manuaba, Sp.OG. (2004), manajemen umum pada plasenta previa adalah sebagai berikut:

a. Tergantung dari:1. Keadaan umum penderita.2. Jumlah perdarahan.3. Keadaan janin intrauterin.b. Upaya preventif;1. Memasang infus.2. Menyiapkan transfusi darah.3. Menyiapkan referal (rujukan) bila di Puskesmas.c. Diagnosis pasti:1. Pemeriksaan ultrasonografi.2. Pemeriksaan dalam di meja operasi.d. Bila dijumpai di Puskesmas, sebaiknya direferal (dirujuk)ke rumah sakit umum tipe C.e. Kejadian plasenta previa makin berkurang seiring dengansemakin diterimanya konsep Well Born Baby danWell Health Mother.

Komplikasi1. Perdarahan (hemorrhage) diharapkan sekunder pada lemahnya kemampuan kontraksi (poor contractibility) pada segmen bawah rahim (lower uterine segment). Perencanaan persalinan dan pengendalian perdarahan sangatlah penting pada kasus plasenta previa seperti halnya pada placenta accreta, increta, dan percreta.2. Kehamilan preterm (preterm delivery)3. Congenital malformations4. Letak janin abnormal (abnormal fetal presentation)5. Solusio plasenta (placental abruption)6. Hemostasis dapat ditentukan (established) dengan adanya:a. Oversewing the placental implantation siteb. Ligasi bilateral uterine arteryc. Ligasi arteri iliaka internad. Circular interrupted ligation di sekitar segmen bawah rahimbaik di atas dan dibawah insisi transversee. Packing dengan kain kasa (gauze) atau tamponading denganBakri balloon catheterf. B-lynch stitch (jahitan B-lynch)g. Cesarean hysterectomy

Prognosis1. Lima puluh persen wanita dengan plasenta previa memilikikehamilan (delivery) preterm.2. Kasus-kasus tersebut dipersulit dengan perdarahan vagina danextreme prematurity yang dapat meningkatkan risiko kematian

perinatal.3. Insiden malformasi janin (fetal malformation) yang lebih besardan hambatan pertumbuhan (growth restriction) haruslahdiwaspadai pada kasus plasenta previa.

PencegahanBelum ada guidelines untuk mencegah plasenta previa. Bagimanapun juga, bila Anda mengalami plasenta previa, lakukanlah hal-hal berikut ini untuk mencegah terjadinya perdarahan:1. Selalu cek kondisi kandungan secara rutin dan teratur.2. Beristirahatlah, hiduplah secara teratur.3. Ketahuilah langkah-langkah apa saja yang harus dilakukan jikaterjadi kontraksi atau perdarahan.4. Jangan bekerja terlalu keras (terlalu memaksakan diri).5. Jangan lupa berdoa kepada Tuhan YME.

Saturday, August 21, 2010

Askeb Plasenta Letak Rendah ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL PATOLOGIS DENGAN

PLASENTA LETAK RENDAH TERHADAP NY. W Di RB. TAHUN 2009

PLASENTA LETAK RENDAH

BERI-BERI.com PENGERTIAN

Dikutip dari Prof. Sulaiman Sastrowinata. Obstetri Fisiologi. 1983. Bandung. Berdasarkan pendapat beliau plasenta letak rendah (Low Lying Placenta) adalah tepi plasenta berada 3 – 4 cm diatas pinggir pembukaan. Pada pemeriksaan dalam tidak teraba. Dan plasenta yang implantasinya rendah tapi tidak sampai keostium uteri internum.

MASALAH

Manurut penulis buku-buku Amerika Serikat secara sederhana rahim berbentuk segitiga terbalik atau bisa juga dibayangkan seperti daun waru (claver) terbalik dengan tangkai dari bawah. Bagian “tangkai” ini berbentuk seperti tabung atau corong (dikenal sebagai leher rahim) dengan ujung terbuka (dikenal sebagai mulut rahim).

Normalnya plasenta terletak dari bagian fundus (bagian puncak atau atas rahim). Bisa agak kekiri atau kekanan sedikit, tetapi tidak sampai meluas kebagian bawah apalagi menutupi jalan lahir. Patahan jalan lahir ini adalah ostium uteri internum (disingkat OVI, yaitu mulut rahim bila dilihat dari bagian dalam rahim). Kalau dilihat dari luar dari arah vagina disebut ostium uteri eksternum.

Perdarahan pada kehamilan harus dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Plasenta previa merupakan salah satu penyebab utama perdarahan antepartum pada trimester ketiga.

Dikutip dari Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH. Sinopsis Obstetri. 1998, Jakarta. Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian

atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada kehamilan 28 minggu atau lebih kematian ibu disebabkan karena perdarahan uteri atau karena DIC (Disseminated Intravaskuler Coagulapathy)

Sedangkan mordibilitas/kesakitan ibu dapat disebabkan karena komplikasi tindakan seksio sesarea seperti infeksi saluran kencing pneumonia post operatif dan meskipun jarang dapat terjadi embolisasi cairan amnion terhadap janin plasenta meningkatkan insiden kelainan kongenital dan pertumbuhan janin terganggu sehingga bayi yang dilahirkan memiliki berat yang kurang dibandingkan dengan bayi yang lahir dari ibu yang tidak menderita plasenta previa.

KLASIFIKASI

Menurut penulis buku-buku Amerika Serikat tali pusat berhubungan dengan plasenta biasanya ditengah keadaan ini biasanya disebut dengan Insersia Sentralis. Letak plasenta umumnya berada didepan/dibelakang dinding uterus. Agak keatas kearah fundus uteri hal ini fisiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Bila diteliti benar maka plasenta sebenarnya berasal dari sebagian besar dari bagian janin, yaitu Villi Korealis yang berasal dari korion dan sebagian kecil dari ibu yang berasal dari desidua basalis.

Menurut Browne, klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu, yaitu:

1. Plasenta Previa Totalis

Bila plasenta menutupi seluruh jalan lahir pada tempat implantasi jelas tidak mungkin bayi dilahirkan in order to vaginam (normal/spontan/biasa), karena risiko perdarahan sangat hebat.

2. Plasenta Previta Parsialis

Bila hanya sebagian/separuh plasenta yang menutupi jalan lahir. Pada tempat implantasi inipun risiko perdarahan masih besar dan biasanya tetap tidak dilahirkan melalui pervaginam.

3. Plasenta Previa Marginalis

Bila hanya bagian tepi plasenta yang menutupi jalan lahir bisa dilahirkan pervaginam tetapi risiko perdarahan tetap besar.

4. Low Lying Placenta (Plasenta Letak Rendah)

Lateralis plasenta atau kadang disebut juga plasenta berbahaya tempat implantasi beberapa millimeter atau cm dari tepi jalan lahir risiko perdarahan tetap ada, namun bisa dibilang kecil, dan bisa dilahirkan pervaginam dengan aman. Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.

ETIOLOGI

Menurut Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH. Sinopsis Obstetri. 1998. Jakarta.

Beberapa faktor dan etiologi dari plasenta previa tidak diketahui. Tetapi diduga hal tersebut berhubungan dengan abnormalitas dengan asal dari vaskularisasi endometrium yang mungkin disebabkan oleh timbulnya parut akibat trauma operasi/infeksi.

Perdarahan berhubungan dengan adanya perkembangan segmen bawah uterus pada trimester ketiga. Plasenta yang melekat pada area ini akan rusak akibat ketidakmampuan segmen bawah rahim. Kemudian perdarahan akan terjadi akibat ketidakmampuan segmen bawah rahim untuk berkonstruksi secara adekuat. Faktor risiko plasenta previa termasuk:

a. Riwayat plasenta previa sebelumnya.

b. Riwayat seksio sesarea.

c. Riwayat aborsi.

d. Kehamilan ganda.

e. Umur ibu yang telah lanjut, wanita lebih dari 35 tahun,

f. Multiparitas, apalagi bila jaraknya singkat. Secara teori plasenta yang baru berusaha mencari tempat selain bekas plasenta berikutnya.

g. Adanya gangguan anatomis/tumor pada rahim.

Sehingga mempersempit permukaan bagi penempatan plasenta.

h. Adanya jaringan rahim pada tempat yang bukan seharusnya. Misalnya dari indung telur setelah kehamilan sebelumnya atau endometriosis.

i. Adanya trauma selama kehamilan.

j. Sosial ekonomi rendah/gizi buruk patofisiologi dimulai dari usia kehamilan 30 minggu segmen bawah uterus akan terbentuk dan mulai melebar serta menipis.

k. Mendapat tindakan Kuretase.

Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi dan serviks mulai membuka.

Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat disitu tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus.

Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan. Darah yang keluar berwarna merah segar, berlainan dengan darah yang disebabkan oleh solusio plasenta yang berwarna kehitam-hitaman.

Sumber perdarahannya adalah sinus uterus yang sobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta.

PATOLOGI

Perdarahan tidak dapat dihindari karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak sebagaimana serabut otot uterus yang menghentikan perdarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal.

Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. Oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada pada plasenta letak rendah yang mungkin baru berdarah setelah persalinan dimulai.

Anamnesis perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 28 minggu berlangsung tanpa rasa nyeri, berwarna merah segar, tanpa alasan terutama pada multigravida.

Banyaknya perdarahan tidak dapat dilihat dan dinilai dari anamnesa, melainkan dari pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan luar bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. Sering disertai dengan kelainan letak janin, seperti letak lintang atau letak sungsang.

TANDA DAN GEJALA

Menurut Departemen Kesehatan RI. 1996. Jakarta.

Gejala Utama

Perdarahan yang terjadi bisa sedikit atau banyak. Perdarahan yang berwarna merah segar, tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri.

Gejala Klinik

a. Perdarahan yang terjadi bisa sedikit atau banyak. Perdarahan yang terjadi pertama kali biasanya tidak banyak dan tidak berakibat fatal. Perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak dari sebelumnya. Perdarahan pertama sering terjadi pada triwulan ketiga.

b. Pasien yang datang dengan perdarahan karena plasenta previa tidak mengeluh adanya rasa sakit.

c. Pada uterus tidak teraba keras dan tidak tegang.

d. Bagian terbanyak janin biasanya belum masuk pintu atas panggul dan tidak jarang terjadi letak janin letak janin (letak lintang atau letak sungsang)

e. Janin mungkin masih hidup atau sudah mati, tergantung banyaknya perdarahan, sebagian besar kasus, janinnya masih hidup.

DIAGNOSIS

Untuk mendiagnosis perdarahan diakibatkan oleh plasenta previa diperlukan anamnesis dan pemeriksaan obstetrik. Dapat juga dilakukan pemeriksaaan hematokrit. Pemeriksaan bagian luar terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul.

Apabila presentasi kepala, biasanya kepalanya masih terapung diatas pintu atas panggul atau mengolah kesamping dan sukar didorong kedalam pintu atas panggul.

Menurut Prof. Dr. Rustam Mochtar. 1998. Jakarta.

Sering disertai dengan kelainan letak janin, seperti letak lintang atau letak sungsang. Pemeriksaan inspekulo bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks atau vagina seperti erosro porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri polipus serviks uteri, varises vulva dan trauma.

Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum adanya plasenta previa harus dicurigai.

Membandingkan diagnosis plasenta dengan solusio plasenta.

PLASENTA PREVIA SOLUSIO PLASENTA

Perdarahan

Alasan

Uterus

Janin

Merah, segar

Tidak ada

Lemas

Tanpa nyeri

Bagian terbawah, belum masuk PAP

Ada kelainan

Kebanyakan masih hidup

Merah tua, kehitaman

Ada faktor predisposisi

Tegang

Nyeri

Kebanyakan telah mati

Anamnesis

1. Perdarahan

a. Kapan mulai perdarahan. Berapa usia kehamilan?

b. Apakah jumlah perdarahan sedikit atau banyak?

2. Rasa sakit

a. Apakah ibu mengeluh sakit?

b. Diperut daerah mana ibu merasa sakit?

c. Kapan mulainya sakit terasa?

d. Apakah derajat sakit terasa ringan atau berat?

3. Perabaan uterus

Apakah perabaan uterus terasa lunak atau keras dan tegang?

4. Masalah pada kehamilan sebelumnya

Apakah ibu mengalami masalah pada kehamilan sebelumnya?

5. Kondisi janin

Apakah ibu masih merasakan gerakan janin?

Pemeriksaan Fisik

Dikutip dari Prof Dr.Rustam Mochtar,MPH,Sinopsis Obsestri,1998,Jakarta

Pada pemeriksaan fisik melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu kesadarannya, tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu badan. Tanda-tanda yang menunjukkan adanya renjatan (keadaan syok) seperti penurunan kesadaran, tekanan darah yang rendah, nadi yang cepat serta keringat dan ujung-ujung anggota gerak yang dingin akibat perdarahan.

Pemeriksaan Obstetri

Dikutip dari Prof Dr.Rustam Mochtar,MPH,sinopsis Obsestri,1998,Jakarta

1. Tentukan besar uterus apakah sesuai dengan usia kehamilan?

2. Tentukan rahim lemas atau keras (tegang)?

3. Tentukan adanya His dan bagaimana kondisi ibu?

4. Periksa kondisi janin: jumlahnya, letaknya, presentasinya dan sudah masuk pintu atas panggul atau belum, taksiran beratnya janin hidup, gawat atau mati?

5. Lihat daerah vulva (diluar vagina), apakah ada perdarahan. Bila ada perdarahan, berapa banyak jumlah perdarahan? Bagaimana warnanya?

Dilarang melakukan pemeriksaan pervaginam (periksa dalam).

Pada diagnosis didapatkan implantasi plasenta di dinding posterior uterus lebih sering daripada di bagian anterior dan plasenta yang berimplantasi di korpus posterior lebih sering bermigrasi ke fundus daripada plasenta yang berimplantasi di anterior, walaupun pertumbuhan otot polos dinding anterior dan posterior sama. Pergerakan tampaknya lebih besar di dinding uterus posterior karena dindingnya lebih panjang.

Wanita dengan riwayat abortus mempunyai risiko plasenta previa 4 kali lebih besar dibanding wanita dengan tanpa riwayat abortus dan terdapat hubungan bermakna faktor risiko abortus dengan plasenta previa.

Plasenta previa terjadi pada wanita yang pernah mengalami kuretase, diduga disrupsi endometrium atau luka endometrium merupakan predisposisi terjadinya kelainan implantasi plasenta. Plasenta previa lebih sering pada wanita multipara, karena jaringan parut uterus akibat kehamilan berulang. Jaringan parut menyebabkan tidak adanya persediaan darah ke plasenta sehingga plasenta menjadi lebih tipis dan mencakup daerah uterus yang lebih luas.

Konsekuensi perlekatan plasenta yang luas ini adalah meningkatnya risiko penutupan ostium uteri internum. Plasenta letak rendah terjadi karena endometrium bagian fundus belum siap menjadi tempat implantasi pada kehamilan yang sering. Pada riwayat seksio sesarea dapat terjadi plasenta letak rendah karena implantasi awal plasenta tidak dianterior sehingga dalam perkembangannya tidak normal.

Plasenta mengalami perubahan, dari perubahan inilah bisa tejadi plasenta “berpindah” atau lebih tepatnya bergeser secara relatif menjauhi jalan lahir, seolah-olah bergerak ke atas. Itulah sebabnya sebelum masuk trimester terakhir, sektar 28 minggu/7 bulan dibiarkan saja dulu asal tidak terjadi perdarahan yang tidak bisa dikendalikan. Diharapkan setelah 7 bulan bisa berpindah ke implantasi normal.

Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa pemeriksaan: menurut Vicky Chapman. 2006. Jakarta :

1. Anamnesis

a. Gejala pertama yang membawa pasien ke dokter atau rumah sakit adalah perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III).

b. Sifat perdarahannya tanpa sebab (couseless), tanpa nyeri (painless) dan berulang (recurrent).

c. Perdarahan timbul sekonyong-konyong tanpa sebab apapun, kadang perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur pagi hari tanpa disadari tampat tidur sudah penuh darah. Perdarahan cenderung berulang dengan volume yang lebih banyak dari sebelumnya.

Sebab dari perdarahan adalah karena ada plasenta dan pembuluh darah yang robek karena:

a. Terbentuknya segmen bawah rahim.b. Terbentuknya ostium atau oleh manipulasi intravaginal atau rektal.

Sedikit atau banyaknya perdarahan tergantung pada besar dan banyaknya pembuluh darah yang robek dan plasenta yang lepas. Biasanya wanita mengatakan banyaknya perdarahan dalam berapa kain sarung, berapa gelas dan adanya darah-darah beku (stosel)

2. Infeksi

a. Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam

Banyak, sedikit, darah beku.

b. Kalau telah berdarah banyak maka ibu kelihatan pucat/anemis.

3. Palpasi Abdomen

a. Janin sering belum cukup bulan. Jadi fundus uteri masih rendah.

b. Sering dijumpai kesalahan letak janin.

c. Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atas panggul.

d. Bila cukup pengalaman (ahli), dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim, terutama pada ibu yang kurus.

4. Pemeriksaan Inspekulo

Dengan memakai spekulum secara hati-hati dilihat darimana asal perdarahan. Apakah dari dalam uterus atau dari kelainan serviks vagina, varises pecah.

5. Pemeriksaan radio-isotop

a. Plasentografi jaringan lunak (soft tissue placentography) oleh Stevenson. 1934, yaitu membuat foto dengan sinar roentgen lemah untuk mencoba melokalisir plasenta. Hasil foto dibaca oleh ahli radiology yang berpengalaman.

b. Sitografi, mula-mula kandung kemih dikosongkan, lalu dimasukkan 40 cc larutan NaCl 12,5%, kepala janin ditekan kearah pintu atas panggul, lalu dibuat foto. Bila jarak kepala dan kandung kemih berselisih lebih dari 1 cm, maka terdapat kemungkinan plasenta previa.

c. Plasentografi Indirek, yaitu membuat foto seri lateral dan antero posterior yaitu ibu dalam posisi berdiri atau duduk setengah berdiri, lalu foto dibaca oleh ahli radiologi berpengalaman dengan cara menghitung jarak diantara kepala-simfisis dan kepala promontorium.

d. Anteriografi, dengan memasukkan zat kontras kedalam arterifemordis karena plasenta sangat kaya akan pembuluh darah. Maka ia akan banyak menyerap zat kontras, ini akan jelas terlihat dalam foto dan juga lokasinya.

e. Amniografi, dengan memasukkan zat kontras kedalam rongga amnion, lalu dibuat foto dan dilihat dimana terdapat daerah kosong (diluar janin) dalam rongga rahim.

f. Radio-isotop palsentografi dengan menyuntikkan zat radio aktif. Biasanya RISA (Radio Iodinated Serum Albumin) secara intravena lalu diikuti dengan detector GMC.

6. Ultrasonografi

Penentuan lokasi plasenta secara ultrasonografi sangat tepat dan tidak dapat menimbulkan bahaya radiasi terhadap janin. Cara ini sudah mulai banyak dipakai di Indonesia.

7. Pemeriksaan dalam

Adalah senjata dan cara paling akhir yang paling ampuh dibanding obstetrik untuk diagnosis plasenta previa.

Walaupun ampuh namun kita harus berhati-hati, karena bahayanya juga sangat besar.

a. Bahaya pemeriksaan dalam

a.1 Dapat menyebabkan perdarahan yang sangat hebat. Hal ini sangat berbahaya bila sebelumnya kita tidak siap dengan pertolongan segera. Dalam buku-buku disebut sebagai “membangunkan harimau tidur” (to awake a sleeping tiger).

a.2 Terjadi infeksi.

a.3 Meimbulkan his dan kemudian terjadilah partus prematurus.

b. Teknik dan persiapan pemeriksaan dalam.

b.1 Pasang infus dan persiapkan donor darah.

b.2 Kalau dapat, pemeriksaan dilakukan dikamar bedah, dimana fasilitas operasi segera telah tersedia.

b.3 Pemeriksaan dilakukan secara hati-hati dan secara lembut (with lady’s hand).

b.4 Jangan langsung masuk kedalam kanalis servikalis, tetapi raba dulu bantalan antara janin dan kepala janin pada forniks (anterior dan posterior) yang disebut uji forniks (fornices test).

b.5 Bila ada darah beku dalam vagina, keluarkan sedikit-sedikit dan pelan-pelan.

c. Kegunaan pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum.

c.1 Menegakkan diagnosa apakah perdarahan oleh plasenta previa atau oleh sebab-sebab lain.

c.2 Menentukan jenis klasifikasi plasenta previa, supaya dapat diambil sikap dan tindakan yang tepat.

d. Indikasi pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum:

d.1 Perdarahan banyak, lebih dari 500 cc.

d.2 Perdarahan yang sudah berulang-ulang (recurrent).

d.3 Perdarahan sekali, banyak, dan Hb dibawah 8 gr%

Kecuali bila persediaan darah ada dan keadaan sosial-ekonomi penderita baik.

d.4 His telah mulai dan janin sudah dapat hidup diluar rahim (viable).

Pengaruh Plasenta Previa terhadap kehamilan

Dikutip dari Prof Dr.Rustam Mochtar,MPH,Sinopsis Obsestri,1998,Jakarta Karena dihalangi oleh plasenta maka bagian terbawah janin tidak terfiksir kedalam pintu atas panggul, sehingga terjadilah kesalahan-kesalahan letak janin, letak kepala mengapung, letak sungsang letak lintang.

Sering terjadi partus prematurus karena adanya rangsangan koagulan darah pada serviks. Selain itu jika banyak plasenta yang lepas kadar progesterone turun dan dapat terjadi His. Juga lepasnya plasenta sendiri dapat merangsang his. Dapat juga karena pemeriksaan dalam.

Pengaruh Plasenta Previa Terhadap Partus

Menurut Prof Dr.Srwono Prawirodihardjo.SpOG,1997,Jakarta

1. Letak janin yang tidak normal, menyebabkan partus akan menjadi patologis.

2. Bila pada plasenta previa lateralis, ketuban pecah atau dipecahkan dapat terjadi prolaps funikuli.

3. Sering dijumpai inersia primer.

4. Pardarahan.

Komplikasi Plasenta Previa

Menurut Prof.Dr.Sarwono Prawirohardjo.SpOG,1997,Jakarta.

1. Prolaps tali pusat.

2. Prolaps plasenta.

3. Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan dengan kerokan.

4. Robekan-robekan jalan lahir karena tindakan.

5. Perdarahan post portum.

6. Infeksi karena perdarahan yang banyak.

7. Bayi premature atau lahir mati.

PENANGANAN

Menurut Prof. Dr. Sarwono Prawirohardjo.SpOG. 1997. Jakarta.

1. Penanganan Pasif

a. Perhatian

Tiap-tiap perdarahan triwulan ketiga yang lebih dari show (perdarahan inisial), harus dikirim ke rumah sakit tanpa dilakukan manipulasi apapun. Baik rektal apalagi vaginal (Eastmon).

b. Apabila pada penilaian baik, perdarahan sedikit, janin masih hidup belum inpartu, kehamilan belum cukup 37 minggu atau berat badan janin dibawah 2500 gr, maka kehamilan dapat dipertahankan, istirahat dan pemberian obat-obatan seperti spasmolitika, progestin atau progesterone, observasi dengan teliti.

c. Sambil mengawasi periksa golongan darah dan menyiapkan donor transfusi darah, bila memungkinkan kehamilan dipertahakan setua mungkin supaya janin terhindar dari prematuritas.

d. Harus diingat bahwa bila dijumpai ibu hamil tersangka plasenta previa rujuk segera ke rumah sakit dimana tedapat fasilitas operasi dan transfusi darah.

e. Bila kekurangan darah, berikanlah transfusi darah dan obat-obatan penambah darah.

2. Cara Persalinan

Faktor-faktor yang menentukan sikap atau tindakan persalinan mana yang akan dipilih adalah:

a. Jenis plasenta previa.

b. Perdarahan : banyak, atau sedikit tetapi berulang-ulang.

c. Keadaan umum ibu hamil.

d. Keadaan janin : hidup, gawat atau meninggal.

e. Pembukaan jalan lahir.

f. Paritas atau jumlah anak hidup.

g. Fasilitas penolong dan rumah sakit.

Setelah memperhatikan faktor-faktor diatas, ada 2 pilihan persalinan yaitu:

Persalinan Pervaginam

a. Amniotomi

Amniotomi atau pemecahan selaput ketuban adalah cara yang terpilih untuk melancarkan persalinan pervaginam.

Indikasi amniotomi pada plasenta previa:

b.1 Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah, bila telah ada pembukaan.

b.2 Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis dengan pembukaan 4 cm atau lebih.

b.3 Plasenta previa lateralis/marginalis dengan janin yang sudah meninggal.

Keuntungan amniotomi:

a. Bagian terbawah janin yang berfungsi sebagai tampon akan menekan plasenta yang berdarah dan perdarahan berkurang atau berhenti.

b. Partus akan berlangsung lebih cepat.

c. Bagian plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti cincin gerakan dan regangan segmen bawah rahim, sehingga tidak ada lagi plasenta yang lepas.

Setelah ketuban dipecahkan diberikan oksitosin drip 25,5 – satuan dalam 500 cc dekstrosa 5%.

b. Memasang Cunam Willet Gausz

Cara:

b.1 Kulit kepala janin diklem dengan cunam willet gauss.

b.2 Cunam diikat dengan kain kasa atau tali dan diberi beban kira-kira 50 – 100 gr / satu bata seperti katrol.

b.3 Dengan jalan ini diharapkan perdarahan berhenti dan persalinan diawasi dengan ketat.

c. Versi Braxton – Hicks

Versi dilakukan pada janin letak kepala, untuk mencari kaki supaya dapat ditarik keluar. Bila janin letak sungsang atau letak kaki, menarik kaki keluar akan lebih mudah. Kaki diikat dengan kain kasa, dikatrol dan diberi beban seberat 50 – 100 gr (satu batu bata).

d. Menembus plasenta diikuti dengan versi Braxton – Hicks atau Wilet Gausz.

Sekarang tidak dapat dilakukan karena bahaya perdarahan yang banyak. Menembus plasenta dilakukan pada plasenta previa sentralis.

e. Metreutynter.

Memasukkan kantong karet yang diisi udara atau air sebagai tampon, sekarang tidak dilakukan.

Persalinan perabdominan, dengan seksio sesarea.

Indikasi seksis sesarea pada plasenta previa:

1. Semua plasenta previa sentralis, janin hidup atau meninggal.

Semua plasenta previa sentralis, posterior, karena perdarahan yang sulit dikontrol dengan cara-cara yang ada.

2. Semua plasenta previa lateralis posterior, karena perdarahan yang sulit dikontrol dengan cara-cara yang ada.

3. Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak berhenti dengan tindakan-tindakan yang ada.

4. Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang.

Perdarahan pada bekas insersi plsenta (placental bed) kadang-kadang berlebihan dan tidak dapat diatasi dengan cara-cara yang ada, jika hal ini dijumpai tindakannya adalah:

a. Bila anak belum ada, untuk menyelamatkan alat reproduktif dilakukan ligasi arteries hipogastrika.

b. Bila anak sudah ada dan cukup, yang baik dilakukan adalah histerektomi.

http://askep-askeb.cz.cc/2010/03/askeb-plasenta-letak-rendah.html

Selanjutnya klik disini: BERI-BERI.com: Askeb Plasenta Letak Rendah dapatkan kti kebidananKLIK DISINI

Posted by: lenteraimpian | February 25, 2010

Minggu, 27 feb 2010 pukul 09.12

PERDARAHAN ANTEPARTUM

Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai suatu kelainan yang berbahaya. Yang dimaksud dengan perdarahan antepartum adalah perdarahan pada triwulan terakhir dari kehamilan. Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua adalah kehamilan 22 minggu, mengingat kemungkinan hidup janin diluar uterus. Perdarahan setelah kehamilan 22 minggu biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada sebelum kehamilan 22 minggu, oleh karena itu memerlukan penanganan yang berbeda.

Pada setiap perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta, karena perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan kelainan serviks tidak seberapa berbahaya.

Komplikasi yang terjadi pada kehamilan trimester 3 dalam hal ini perdarahan antepartum, masih merupakan penyebab kematian ibu yang utama. Oleh karena itu, sangat penting bagi bidan mengenali tanda dan komplikasi yang terjadi pada penderita agar dapat memberikan asuhan kebidanan secara baik dan benar, sehingga angka kematian ibu yang disebabkan perdarahan dapat menurun.

B. PLASENTA PREVIA

Pengertian

Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat yang tidak normal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Implantasi yang normal ialah pada dinding depan atau dinding belakang rahim didaerah fundus uteri. klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu. Pembagian plasenta previa :

Plasenta previa totalis : jika seluruh pembukaan (ostium uteri internum) tertutup oleh jaringan plasenta

Plasenta previa parsialis : hanya sebagian pembukaan yang tertutup oleh jaringan plasenta

Plasenta previa marginalis : tepi plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan Plasenta letak rendah : plasenta yang implantasinya rendah tapi tidak sampai ke ostium

uteri internum, pinggir plasenta kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir

Tingkatan dari plasenta previa ini tergantung dari besarnya ukuran dilatasi serviks. Klasifikasi plasenta previa tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik dilatasi serviks. Sehingga klasifikasinya akan berubah setiap waktu. Umpamanya, plasenta previa total pada pembukaan 2 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa parsialis pada pembukaan 8 cm karena dilatasi serviks telah melebihi tepi plasenta.

Pada keadaan ini, baik plasenta parsialis maupun totalis akan terjadi pelepasan sebagian plasenta yang tidak dapat dihindari, sebagai akibat dari pembentukan segmen bawah rahim dan dilatasi serviks. Pelepasan ini akan menyebabkan terjadinya perdarahan yang disebut perdarahan antepartum.

Etiologi

Etiologi tentang mengapa plasenta tumbuh pada segmen bawah rahim tidak dapat diterangkan dengan jelas. Faktor resiko terjadinya plasenta previa antara lain adalah pertambahan usia ibu multiparitas. Dalam sebuah penelitian dari 314 wanita denagn paritas 5 atau lebih, Babinski (1999) melaporkan bahwa 2,2% insiden dari previa meningkat secara signifikan seiring dengan pertambahan usia masing-masing kelompoknya. Ekstrimnya, 1 dari 1500 wanita berusia 19 tahun kebawah dan 1 banding 100 pada wanita berusia lebih dari 35 tahun.

William dkk juga menerangkan bahwa dengan merokok resiko terjadinya plasenta previa meningkat 2x lipat. Teori yang diberikan adalah bahwa hipoksemi menyebabkan terjadinya kompensasi dari plasenta sehingga terjadi hipertropi.

Secara ultrasonografi pada usia kehamilan muda sering didapatkan adanya plasenta letak rendah. Hal ini disebabkan pada kehamilan muda segmen bawah rahim belum terbentuk, tetapi dengan meningkatnya usia gestasi, perlahan-lahan didapatkan perubahan letak plasenta.

Perubahan plasenta tampaknya terjadi karena pembesaran segmen atas rahim dan pembentukan segmen bawah rahim, sehingga disarankan bagi wanita hamil untuk melakukan USG pada usia kehamilan 32-34 minggu untuk melihat apakah terjadi perubahan letak plasenta atau tidak.

Faktor terpenting terjadinya plasenta previa adalah vaskularisasi yang kurang pada desidua sehingga menyebabkan atrofi dan peradangan pada endometrium. Keadaan ini misalnya terdapat pada :

Multipara, terutama kalau jarak kehamilan yang pendek Pada mioma uteri Kuretase yang berulang-ulang

Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta tumbuh/berimplantasi mendekati atau menutupi ostium internum untuk mencukupi kebutuhan janin. Implantasi palsenta pada segmen bawah rahim menyebabkan kanalis servikalis tertutup dan mengganggu proses persalinan dengan terjadinya perdarahan.

Implantasi plasenta yang kurang baik disebabkan oleh :

Endometrium di fundus uteri belum siap menerima implantasi Endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan bagi plasenta untuk mampu

memberikan nutrisi pada janin Villi korealis pada korion leave yang persisten

Gambaran klinik

Perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri serta berulang, darah berwarna merah segar Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, tetapi perdarahan berikutnya hampir selalu

lebih banyak dari sebelumnya Timbulnya penyulit pada ibu yaitu anemia sampai syok dan pada janin dapat

menimbulkan asfiksia sampai kematian janin dalam rahim

Bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul dan atau disertai dengan kelainan letak plasenta yang berada dibawah janin

Pemeriksaan dalam dilakukan diatas meja operasi, teraba jaringan plasenta

Diagnosis

Pemeriksaan inspekulo

Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum ataukah dari kelainan serviks dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.

Penentuan letak plasenta tidak langsung

Dapat dilakukan dengan radiografi, radio isotop dan ultrasonografi. Akan tetapi pada pemeriksaan radiografi dan radio isotop, ibu dan janin akan dihadapkan pada bahaya radiasi sehingga cara ini ditinggalkan. Sedangkan ultrasonografi (USG) tidak menimbulkan bahaya radiasi dan rasa nyeri sehingga cara ini dianggap sangat tepat untuk mengetahui letak plasenta.

Penentuan letak secara langsung

Pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan hebat. Sehingga pemeriksaan secara langsung lewat pemeriksaat dalam harus dilakukan di meja operasi, dimana jari-jari masuk secara hati-hati ke dalam ostium uteri internum (OUI) untuk meraba adanya jaringan plasenta.

Komplikasi

Pada ibu

Perdarahan pascasalin Syok hipovolemik Infeksi-sepsis Laserasi serviks Plasenta akreta Emboli udara (jarang) Kelainan koagulapati sampai syok Kematian

Pada anak

hipoksia anemia prolaps tali pusat prolaps plasenta prenaturiotas atau lahir mati

kematian

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan plasenta previa tergantung dari usia gestasi dimana akan dilakukan penatalaksanaan aktif, yaitu mengakhiri kehamilan (terminasi) ataupun mempertahankan kehamilan selama mungkin (ekspektatif).

Semua pasien dengan perdarahan pervaginam pada kehamilan trimester ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa dilakukan pemeriksaan dalam. Bila pasien dalam keadaan syok karena perdarahan banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau transfusi darah.

Perdarahan yang disebabkan oleh plasenta previa merupakan keadaan darurat kebidanan yang memerlukan penanganan dengan baik. Tindakan yang akan kita pilih tergantung dari faktor-faktor :

jumlah perdarahan banyak/sedikit keadaan umum ibu/anak umur kehamilan/taksiran BB janin besarnya pembukaan/kemajuan persalinan tingkat plasenta previa paritas

Penanganan ekspektatif

kriteria

keadaan umum ibu dan anak baik janin masih kecil perdarahan sudah berhenti atau masih sedikit sekali kehamilan kurang dari 37 minggu belum ada tanda-tanda persalinan

rencana penanganan

istirahat baring mutlak infus dextrose 5% dan elektrolit spasmolitik, tokolitika, plasentotrofik, roborantia periksa Hb, HCT, C OT, golongan darah USG Awasi perdarahan terus menerus, TD, nadi dan DJJ

Penanganan aktif/terminasi

Yaitu kehamilan harus segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa maut, bila keadaan umum ibu dan anak tidak baik, perdarahan banyak (lebih dari 500 cc), ada tanda-tanda persalinan, umur kehamilan lebih dari 37 minggu.

Persalinan dengan seksio caesarea

Segera melahirkan bayi dan plasenta sehingga memungkinkan uterus berkontraksi dan perdarahan dapat segera dihentikan, selain itu juga mencegah terjadinya laserasi serviks. Misalnya pada penderita dengan perdarahan yang banyak, pembukaan kecil, nullipara dan tingkat plasenta previa yang berat.

Indikasi SC

Plasenta previa totalis Plasenta previa pada primigravida Plasenta previa janin letak lintang atau sungsang Anak berharga dan fetal distress Plasenta previa lateralis jika :

Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak

Sebagian besaar OUI ditutupi plasenta

Plasenta terletak disebelah belakang

Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir cepat Persalinan pervaginam

Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur. Dengan adanya penurunan kepala diharapkan dapat menekan plasenta pada tempat implantasinya didaerah terjadinya perdarahan selama proses persalinan berlangsung. Sehingga bagian terbawah janin berfungsi sebagai tampon untuk mencegah perdarahan yang lebih banyak.

Indikasi partus pervaginam

Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecahkan (amniotomi) jika his lemah, berikan oksitosin per drip

Bila perdarahan masih terus berlangsung, lakukan SC Tindakan versi Braxton-hicks dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan

(kompresi atau tamponade bokong kepada janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, janin masih kecil atau sudah meninggal dan tidak ada fasilitas untuk dilakukan operasi

C. PERDARAHAN KARENA PECAHNYA VASA PREVIA

Vasa previa adalah menyilangnya pembuluh darah plasenta yang berasal dari insertio velamentosa pada kanalis servikalis. Insersi velamentosa adalah insersi tali pusat pada selaput janin. Insersi velamentosa sering terjadi pada kehamilan ganda. Pada insersi velamentosa, tali pusat dihubungkan dengan plasenta oleh selaput janin. Kelainan ini merupakan kelainan insersi funiculus umbilikalis dan bukan merupakan kelainan perkembangan plasenta. Karena pembuluh darahnya berinsersi pada membran, maka pembuluh darahnya berjalan antara funiculus umbilikalis dan plasenta melewati membran. Bila pembuluh darah tersebut berjalan didaerah ostium uteri internum, maka disebut vasa previa.

Untuk menegakan diagnosis vasa previa agak sukar dan memerlukan pengalaman, disamping jumlahnya tidak terlalu banyak bila dapat ditemukan pada pembukaan dalam, maka satu-satunya sikap adalah mengirim penderita ke rumah sakit untuk persalinan dengan primer seksio sesarea. Vasa previa ini sangat berbahaya karena pada waktu ketuban pecah, vasa previa dapat terkoyak dan menimbulkan perdarahan yang berasal dari anak. Gejalanya ialah perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini berasal dari anak maka dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk.

D. PECAHNYA SINUS MARGINALIS

Pecahnya sinus marginalis merupakan perdarahan yang sebagian besar baru diketahui setelah persalinan pada waktu persalinan, perdarahan terjadi tanpa sakit dan menjelang pembukaan lengkap. Karena perdarahan terjadi pada saat pembukaan mendekati lengkap, maka bahaya untuk ibu maupun janinnya tidak terlalu besar.

Selama perkembangan amnion dan korion melipat kebelakang disekeliling tepi-tepi plasenta. Dengan demikian korion ini masih  berkesinambungan dengan tepi plasenta tapi pelekatannya melipat kebelakang pada permukaan foetal.

Pada permukaan foetal dekat pada pinggir plasenta terdapat cincin putih. Cincin putih ini menandakan pinggir plasenta, sedangkan jaringan disebelah luarnya terdiri dari vili yang timbul ke samping, dibawah desidua. Sebagai akibatnya pinggir plasenta mudah terlepas dari dinding uterus dan perdarahan ini menyebabkan perdarahan antepartum. Hal ini tidak dapat diketahui sebelum plasenta diperiksa pada akhir kehamilan.

PERDARAHAN YANG TIDAK ADA HUBUNGANNYA DENGAN KEHAMILAN

Perdarahan yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan tidak akan membahayakan janin dalam rahim, tetapi lebih memberatkan ibunya. Perdarahan yang terjadi dapat berlangsung sebelum hamil trimester ketiga.

Keadaan umum penderita dan janin dalam rahim tidak terpengaruh banyak karena sifat perdarahan sedikit, spotting (bercak/flek) atau intermitten (sewaktu-waktu). Untuk dapat menegakan asal perdarahan dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan dalam dan melakukan pemeriksaan inspekulo. Dengan pemeriksaan tersebut dapat ditetapkan asal perdarahan

Varises pecah Polip serviks atau endometrium Perlukaan serviks Keganasan pada serviks

Penanganan lebih lanjut dapat dilakukan oleh bidan dengan melakukan konsultasi ke puskesmas, dokter ataupun rumah sakit.

Sumber                :

Bobak dkk. 1995. Keperawatan maternitas. Jakarta. Penerbit buku kedokteran EGC

Cunningham, F Gary at all. 2001. William obstetric 21th edition. United States of America : the mcGraw hill companies

JNPKKR-POGI. 2005. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. YBPSP. Hal 174-183

JNPKKR-MNH. Depkes RI. 2008. Asuhan persalinan Normal. Jakarta

Pusdiknakes. 2003. Konsep asuhan Kebidanan. WHO-JPHIEGO. Jakarta

R Sweet, Betty. 1997. Mayes Midwifery A Textbook for Midwives Twelf Edition. UK:Balliere Tindal

Saifudin, A.B. 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. YBPSP. Hal M-25 — M-32

Varney, Helen. 1997. Varney’s Midwifey. Massachussets : Jones and bartlett Publishers

Winkjosastro, hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBPSP

Posted in patologi

12 April 2006

Placenta-previa: Plasenta bisa pindah?

Minggu 27 feb 2010. Pkl 9.17

Placenta kok bisa jalan-jalan ya Bu ? Aneh bener hehehe ... Ini topik menarik sejak saya kuliah dulu.

Secara sederhana, rahim berbentuk segitiga terbalik, atau bisa juga dibayangkan seperti daun waru (clover) terbalik dengan tangkai di bawah. Bagian "tangkai" ini berbentuk seperti tabung atau corong (dikenal sebagai leher rahim) dengan ujung terbuka (dikenal sebagai mulut rahim).

Normalnya plasenta terletak di bagian fundus (bagian puncak/atas rahim), bisa agak ke kiri atau ke kanan sedikit, tetapi tidak sampai meluas ke bagian bawah apalagi menutupi jalan lahir.

Patokan jalan lahir ini adalah ostium uteri internum (disingkat OUI, yaitu mulut rahim bila dilihat dari bagian dalam rahim). Kalau dilihat dari luar - dari arah vagina - disebut ostium uteri eksterum.

Placenta-previa artinya "plasenta di depan" (previa=depan). Artinya, plasenta berada lebih "depan" daripada janin yang hendak keluar. Angka kejadiannya sekitar 3-6 dari 1000 kehamilan.

Terhadap jalan lahir ada 4 kemungkinan jenis plasenta previa :

1. Placenta previa totalis, bila plasenta menutupi seluruh jalan lahir. Pada posisi ini, jelas tidak mungkin bayi dilahirkan per-vaginam (normal/spontan/biasa), karena risiko perdarahan sangat hebat.

2. Placenta previa partialis, bila hanya sebagian/separuh plasenta yang menutupi jalan lahir. Pada posisi inipun risiko perdarahan masih besar, dan biasanya tetap tidak dilahirkan melalui per-vaginam.

3. Placenta previa marginalis, bila hanya bagian tepi plasenta yang menutupi jalan lahir. Bisa dilahirkan per-vaginam tetapi risiko perdarahan tetap besar.

4. Low-lying placenta (plasenta letak rendah, lateralis placenta atau kadang disebut juga dangerous placenta), posisi plasenta beberapa mm atau cm dari tepi jalan lahir. Risiko perdarahan tetap ada, namun bisa dibilang kecil, dan bisa dilahirkan per-vaginam dengan aman, asal hat-hati.

(kadang dokter memperkirakan risiko perdarahan sehingga dibutuhkan persiapan darah transfusi pada persalinan. Silakan baca ulang tentang mendapatkan persiapan darah transfusi ini di topik "mengapa darah transfusi terlambat").

Diagnosa ini mulai dipastikan sejak kira-kira umur kehamilan 26-28 minggu, dimana mulai terbentuk SBR (Segmen Bawah Rahim). Dengan terbentuknya SBR, leher rahim yang semula masih berbentuk seperti corong (lihat gambar di pojok kanan atas), akan mulai memipih, untuk nantinya saat menjelang persalinan mulai membuka (sudah biasa mendengar "pembukaannya sudah berapa cm" begitu kan?)

Dari perubahan inilah bisa terjadi plasenta "berpindah" atau lebih tepatnya bergeser secara relatif menjauhi jalan lahir, seolah-olah bergerak ke atas. Itulah sebabnya, sebelum masuk trimester terakhir, sekitar 28 minggu/7 bulan, dibiarkan saja dulu asal tidak terjadi perdarahan yang tidak bisa dikendalikan. Diharapkan nanti setelah 7 bulan, beruntung bisa "pindah" ke atas seperti penjelasan sebelumnya.

Tentu saja, penilaian paling optimal dan menentukan adalah saat mendekati persalinan, untuk memastikan benar-benar dimana posisi plasenta. Itulah mengapa, keputusan cara persalinan bisa berubah di menit-menit terakhir.

Begitu pula, jangan lantas menyebut bahwa diagnosa placenta-previa pada usia kehamilan muda dianggap "positif palsu". Setelah membaca tulisan ini, sudah tahu bukan mengapa demikian?

Apa sih sebabnya terjadi kelainan tempat plasenta ? Bisa karena kelainan bawaaan pada bentuk rahim, adanya tumor rahim, atau bekas operasi sebelumnya yang meninggalkan jaringan parut di rahim. Bisa sebabnya faktor rahim : kehamilan ganda/kembar, ada kelainan bawaan rahim. Tidak ada hubungannya dengan saat hamil naik turun tangga atau banyak jungkir balik misalnya.

Tindakan ditentukan oleh jenis plasenta previanya. Biasanya ditunggu sampai sekitar 7 bulan untuk memastikan benar dimana posisi plasenta. Karena itu, walau Ibu hamil tidak "nungging", kalau dasarnya memang bukan tipe previa ya tetap akan "bergeser" ke atas.

Risiko dari kelainan posisi ini, paling utama tentu perdarahan. Perdarahan bisa terjadi menjelang/saat persalinan. Ini dihindari/diantisipasi dengan penentuan cara persalinan operatif.

Bisa terjadi perdarahan saat mulai terjadi pembentukan segmen bawah rahim, dimana ada bagian plasenta yang "robek" oleh pergeseran jaringan di sekitar mulut rahim. Bila ini terjadi, yang terganggu adalah kesejahteraan janin, dan bisa juga memicu persalinan prematurus.

Bisa juga terjadi perdarahan oleh tekanan kepala janin saat mulai memasuki segmen bawah rahim sebagai persiapan menuju persalinan.

Apa yang menjadi faktor risiko plasenta-previa?

1. Wanita lebih dari 35 tahun, 3 kali lebih berisiko.2. Multiparitas, apalagi bila jaraknya singkat. Secara teori plasenta yang baru berusaha mencari tempat selain bekas plasenta sebelumnya.3. Kehamilan kembar.4. Adanya gangguan anatomis/tumor pada rahim sehingga mempersempit permukaan bagi penempelan plasenta.5. Adanya jaringan parut pada rahim oleh operasi sebelumnya. Dilaporkan, tanpa jaringan parut berisiko 0,26%. Setelah bedah sesar, bertambah berturut-turut menjadi 0,65% setelah 1 kali, 1,8% setelah 2 kali, 3% setelah 3 kali dan 10% setelah 4 kali atau lebih.6. Adanya endometriosis (adanya jaringan rahim pada tempat yang bukan seharusnya, misalnya di indung telur) setelah kehamilan sebelumnya.7. Riwayat plasenta previa sebelumnya, berisiko 12 kali lebih besar.8. Adanya trauma selama kehamilan.

9. Kebiasaan tidak sehat seperti merokok dan minum alkohol.

Selain placenta previa, ada juga perdarahan akibat solusio plancentae. Terjadi bila penempelan plasenta di tempat yang normal tetapi terlepas dari dinding rahim. Penyebab terlepas bisa karena perubahan anatomis/tumor pada rahim, karena tali plasenta pendek sehingga tertarik oleh gerakan janin, atau karena daya dukung plasenta memang sudah sangat berkurang, sehingga rapuh.

Akibatnya terjadi perdarahan. Secara mudah, pada placenta previa perdarahan tidak diikuti nyeri perut. Tetapi pada solusio plasenta, perdarahan diikuti nyeri perut yang hebat.

Karena itu, posisi plasenta adalah salah satu hal yang penting diperiksa saat menjalani USG. Ini lebih penting daripada soal apa jenis kelaminnya (bukan berarti nggak boleh lho ya nanya jenis kelamin, hanya rasional dong, mana yang lebih penting seharusnya didahulukan).

Salam hangat untuk janin Anda ... Posted by Tonang Dwi Ardyanto at 18:28

Plasenta Previa penyebab perdarahan saat hamil yang membahayakan nyawa ibu dan janin

Minggu 27 feb 2011, pukul 9.27

Submitted by Dr. Prima Progestian, SpOG on Saturday, 1 January 2011One Comment

Perdarahan selama kehamilan (perdarahan antepartum) merupakan salah satu masalah yang dikhawatirkan ibu hamil. Perdarahan bisa terjadi saat awal kehamilan hingga saat menjelang persalinan. Salah satu penyebab perdarahan yang membayahakan nyawa ibu hamil dan janin adalah peradarahan yang disebabkan kelainan letak ari-ari/plasenta. Pada suatu keadaan dimana letak plasenta berada pada posisi yang tidak normal /menutupi jalan lahir (mulut rahim/serviks) pada segmen bawah rahim pada kehamilan lebih dari 20 minggu dinamakan plasenta previa.

Jenis

Posisi plasenta pada plasenta previa dapat dibedakan menjadi 4, yaitu: (1) plasenta previa total: plasenta menutupi total jalan lahir, (2) plasenta previa parsial: plasenta menutupi sebagian mulut rahim (3) plasenta marginalis: plasenta berada pada pinggir mulut rahim (4) plasenta letak rendah: plasenta berada dekat dengan mulut rahim.

Keluhan

Keluhan adanya plasenta previa yang biasanya muncul adalah pendarahan dari kemaluan yang tidak terasa nyeri, darah berwarna merah segar, perut tidak tegang, tidak ada kontraksi, dan bila terjadi perdarahan banyak dapat menimbulkan syok dan anemia. Pada pemeriksaan ditemukan adanya kelainan letak janin, bagian terbawah (kepala atau bokong) tidak masuk panggul. Plasenta previa dipastikan dengan pemeriksaan ultrasonografi (USG) atau dilakukan pemeriksaan dalam di atas meja operasi (PDMO).

Penanganan

Apabila plasenta previa menutupi jalan lahir baik total maupun sebagian maka tindakan bedah sesar merupakan pilihan paling aman. Jika plasenta tidak menutupi mulut rahim (plasenta marginalis atau letak rendah) maka persalinan pervaginam bisa dilakukan selama tidak ada perdarahan banyak saat persalinan.  Masalah yang sering terjadi adalah jika terjadi  perdarahan saat janin belum cukup bulan (38 minggu) maka tindakan persalinan dapat dilakukan jika terjadi perdarahan berulang dan banyak. Maka umumnya dokter akan memberikan obat pematangan

paru bagi janin. Apabila perdarahan berhenti maka dapat dilakukan tindakan konservatif (persalinan ditunggu hingga janin cukup bulan).

Operasi caesar adalah operasi besar yang mengandung risiko bagi ibu dan bayinya, antara lain karena pengaruh obat bius dan pembedahan itu sendiri. Namun, operasi caesar juga dapat menyelamatkan keduanya saat terjadi komplikasi persalinan. Berikut adalah faktor-faktor penyebab yang mungkin menjadi alasan dilakukannya operasi caesar:

Presentasi bokong atau kaki, yaitu bokong atau kaki keluar duluan dibandingkan kepala (terjadi pada 3-4% kasus persalinan). Beberapa dokter dapat memutar janin ke posisi normal, atau bahkan mengeluarkan bayi dari rahim dalam posisi tersebut. Namun, karena risikonya cukup tinggi banyak yang lebih menyarankan caesar.

Presentasi pundak (sungsang), yaitu pundak keluar duluan. Pernah menjalani operasi caesar pada persalinan sebelumnya yang belum terlalu lama

(di bawah dua tahun). Bila jarak antar persalinan cukup lama, persalinan normal masih bisa disarankan.

Bayi raksasa (giant baby), yaitu bayi dengan berat mendekati atau di atas 4,5 kg. Ukuran pinggul ibu terlalu kecil/disposisi kepala panggul. Ari-ari lepas duluan (abruptio placenta), biasanya karena plasenta tidak terletak di

rahim bagian atas. Tali plasenta bermasalah atau melilit tubuh bayi sehingga menghalangi pernafasan

dan asupan nutrisinya. Placenta previa, yaitu ari-ari menutupi sebagian atau seluruh jalan lahir. Bayi kembar banyak (lebih dari 2). Kontraksi terlalu lemah atau berhenti. Terjadi pendarahan yang terlalu banyak dan membahayakan calon ibu. Leher rahim (serviks) tidak sepenuhnya terbuka. Bayi memiliki kelainan atau mengalami stress (fetal distress), misalnya terlihat pada

denyut jantung yang lemah. Ibu bayi memiliki masalah kesehatan, antara lain hipertensi dan diabetes, yang

membutuhkan penanganan intensif.