sec.de estado da saúde quimioprofilaxia : É necessário expandir as indicações? quimioprofilaxia...
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Sec.de Estado da Saúde
QUIMIOPROFILAXIA:
É necessário expandir as indicações?
QUIMIOPROFILAXIA:
É necessário expandir as indicações?
Fiuza de MeloFiuza de Melo
Objetivos do controle da tuberculoseObjetivos do controle da tuberculose
Reduzir as fontes de infecção(sintomáticos respiratórios - bacilíferos)
Reduzir o número de casos(declínio da prevalência)
Reduzir a morbimortalidade(óbitos - agravos - seqüelas)
Ações de controle da tuberculoseAções de controle da tuberculose
Vacinação BCGVacinação BCG
QuimioprofilaxiaQuimioprofilaxia
DiagnósticoTratamentoDiagnósticoTratamento
NÃO-INFECTADOS NÃO-INFECTADOS
CURA / MORTECURA / MORTE
NÃO-BACILÍFEROSNÃO-BACILÍFEROS BACILÍFEROSBACILÍFEROS
INFECTADOSINFECTADOS
QUIMIOPROFILAXIA:
É a administração de drogas capazes
de prevenir a infecção ou de impedir
que o indivíduo infectado adoeça
QUIMIOPROFILAXIA:
É a administração de drogas capazes
de prevenir a infecção ou de impedir
que o indivíduo infectado adoeça
RACIONALIDADE DA QUIMIOTERAPIA:
1) Uma droga que cura uma doença também é capaz de preveni-la
2) O numero de bacilos presentes nos só infectados é baixo
3) O uso de apenas uma droga não deve induzir resistência
4) INH droga básica, testada in vivo (Itália, Zorini e col dec. 1950)
5) Comprovada por vários ensaios experimentais
RACIONALIDADE DA QUIMIOTERAPIA:
1) Uma droga que cura uma doença também é capaz de preveni-la
2) O numero de bacilos presentes nos só infectados é baixo
3) O uso de apenas uma droga não deve induzir resistência
4) INH droga básica, testada in vivo (Itália, Zorini e col dec. 1950)
5) Comprovada por vários ensaios experimentais
ENSAIOS EXPERIMENTAISENSAIOS EXPERIMENTAIS
USA, doentes mentais, 1963 – INH= 12.884 x Placebo= 12.326% de TB/RX residual: 1º ano= 0,35 x 1,7 | 2º ano= 2,5 x 13,1
Ttb(+) x Ttb(-): 1º ano= 0% x 1,1% | 15 x 30 casos Ferebee et al. Am Ver Respir Dis 1963;88
USA, doentes mentais, 1963 – INH= 12.884 x Placebo= 12.326% de TB/RX residual: 1º ano= 0,35 x 1,7 | 2º ano= 2,5 x 13,1
Ttb(+) x Ttb(-): 1º ano= 0% x 1,1% | 15 x 30 casos Ferebee et al. Am Ver Respir Dis 1963;88
USA, esquimós, INH x Placebo – 6* e 19** de seguimento % de TB - Geral= 1,9 x 4,7 | Ttb(+) x Ttb(-)= 0,6 x 5,6
19 anos depois, proteção ainda presente* Comstok et al. Am Ver Respir Dis 1967;93
** Comstok et al. Am Ver Respir Dis 1979;119
USA, esquimós, INH x Placebo – 6* e 19** de seguimento % de TB - Geral= 1,9 x 4,7 | Ttb(+) x Ttb(-)= 0,6 x 5,6
19 anos depois, proteção ainda presente* Comstok et al. Am Ver Respir Dis 1967;93
** Comstok et al. Am Ver Respir Dis 1979;119
Hong-kong, escolares (n= 1.881) contatos de focos (+), baixo nível sócio econômico – seguimento médio 5,3 anos – Só 6% adoeceram
Hsu, JAMA, 1974;229
Hong-kong, escolares (n= 1.881) contatos de focos (+), baixo nível sócio econômico – seguimento médio 5,3 anos – Só 6% adoeceram
Hsu, JAMA, 1974;229
QUIMIOPROFILAXIA PÓS-PRIMÁRIA
Administração de
isoniazida em pessoa
já infectada, sem
sinais de doença, para
prevenir a evolução da
infecção à doença
(também chamada
monoterapia da
infecção)
QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA
Administração de
isoniazida a uma
pessoa não infectada,
com a finalidade de
prevenir a infecção
(quimioprofilaxia
propriamente dita)
QUIMIOPROFILAXIA DIFICULDADES
Tempo prolongado de uso – 6 a 9 meses
Efeitos colaterais da isoniazida – praticamente nulos
Adesão – vários estudos indicam baixa adesão
Capacidade da atenção periférica na indicação – baixa
Não aceitação do uso de drogas pelo paciente assintomático
QUIMIOPROFILAXIA DIFICULDADES
Tempo prolongado de uso – 6 a 9 meses
Efeitos colaterais da isoniazida – praticamente nulos
Adesão – vários estudos indicam baixa adesão
Capacidade da atenção periférica na indicação – baixa
Não aceitação do uso de drogas pelo paciente assintomático
Quimioprofilaxia da TB no Brasil (Normas) IQuimioprofilaxia da TB no Brasil (Normas) I
IND
ICA
ÇÕ
ES
Crianças infectadas pelo M.tuberculosis, sem sinaisde doença ativa:
A) Recém-nascidos - Quimioprofilaxia primária
B) Menores de 15 anos, não vacinados e contatode bacilífero, reatores à tuberculínica (>10mm)
Obs.: Contato recente com prova tuberculina (-),repetir após 40 a 60 dias. Se positiva indica-sequimioprofilaxia, se negativa vacinar com BCG
INH VO – 10 mg/kg/dm (máximo de 300mg) por 6mESQUEMA
IND
ICA
ÇÕ
ES
Adultos, afastada doença ativa pela
baciloscopia e RX:
C) Viragem tuberculínica recente (12 meses) com aumento de 10mm ou mais
D) População indígena, reatores fortes, independenteda idade ou estado vacinal
E) Imunodeprimidos, contatos intradomiciliares de TBapós criteriosa avaliação médica
F) Reatores fortes e com condições clínicas de altorisco de desenvolver a doença, tais como: etilismo, DM insulinodependente, nefropatias graves, sarcoidose, linfomas, terapia imuno- supressora (corticoesteróides, quimioterapia antineoplásica,tratamento imunossupressor e portadores de lesões inativas no RX de tórax, sem tratamento anterior
Quimioprofilaxia da TB no Brasil (Normas) IIQuimioprofilaxia da TB no Brasil (Normas) II
IND
ICA
ÇÕ
ES
G) Quimioprofilaxia para TB em pacientes HIV
(+)
Indicações: Ausência de sinais e sintomas da TB
A) Com radiografia de tórax normal1) PPD >5mm2) Contato intradomiciliar ou institucional3) PPD não reator ou <5mm, com PPD(+) anterior comprovado, não submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasião
B) Com radiografia de tórax anormal Com lesões residuais de TB sem tratamento
anterior (afastada a TB ativa por escarros e RX
anteriores), independente do resultado do PPD
Quimioprofilaxia da TB no Brasil (Normas) IIIQuimioprofilaxia da TB no Brasil (Normas) III
Teste Tuberculínico – RotinaTeste Tuberculínico – Rotina
Aplicar no braço E(elevação rugosa)
Leitura: nosentido transversal
Antígenos tuberculínicos:evolução do conhecimento
Antígenos tuberculínicos:evolução do conhecimento
Bacilosin naturaBacilos
in natura
BCG TesteBCG Teste
PPD-SPPD-S
Baciloscozidos eacetilado
s
Baciloscozidos eacetilado
s
ACETILAÇÃO
OT-Old tuberculinOT-Old tuberculin
BaciloscozidosBaciloscozidos
PPD-SPPD-S
Diagnóstico
gênico
Diagnóstico
gênico
ESAT-6ESAT-6
PPD RT23PPD-CT68PPD RT23PPD-CT68
PPD tratadoquimicament
e
PPD tratadoquimicament
e
ACETILAÇÃO
Antígenos tuberculínicos:evolução do conhecimento
Antígenos tuberculínicos:evolução do conhecimento
TÉCNICAS: A intradermoreação de Mantoux é a mais comum ANTÍGENOS USADOS:
Old-tuberculin, BCG-Teste, PPD (S e RT23)
RESULTADOS (Enduração – Rt23): 0 - 4mm = Não reator (não infectado, anérgico ou
com hipersensibilidade reduzida) 5 - 9mm = Reator fraco (infectado pelo BK ou MNT,
vacinado com BCG, HIV+) > 10mm = Reator forte (infectado, doente ou não,
vacinado com BCG nos últimos 2 anos)
Teste tuberculínico na tuberculoseTeste tuberculínico na tuberculose
Teste tuberculínico na tuberculoseTeste tuberculínico na tuberculose
FALSO POSITIVOS:Infecções MNT (reação fraca)BCG semelhante a infecção natural.
FALSO NEGATIVOS:Ag inadequados e mal conservados.Fase pré-tuberculínica.Erros de técnica.Fase grave da doença.Situações de imunodeficiência.
FENÔMENO “BOOSTER” (Reação anamnéstica, memóriaimunológica retardada - 18 a 23% no país)
VIRAGEM TUBERCULÍNICA ( > 6mm = 2 vezes o D.P.)
0 0
5 5
15 15
10 10
20 20
Tamanho daenduração(em mm)
Tamanho daenduração(em mm)
SenescênciaSenescência
Curva da infecção naturalCurva da infecção natural
Curva da infecção com diminuiçãoda resposta ou da vacinação BCG
Curva da infecção com diminuiçãoda resposta ou da vacinação BCG
Fase pré -tuberculínica
(3 a 4 semanas)
Fase pré -tuberculínica
(3 a 4 semanas)
Infecçãoou
Vacinação
Infecçãoou
Vacinação
Evolução da hipersensibilidade na TBEvolução da hipersensibilidade na TB
Queda da
imunidade
Queda da
imunidade
Aumento de CD4
Aumento de CD4
Estímulodo LTm
Estímulodo LTm
NovoPPDNovoPPD
PPDPPD
Resposta “booster” oureação anamnéstica
ou nova infecção
Resposta “booster” oureação anamnéstica
ou nova infecção
Modelo de curva bimodal do teste tuberculínicotípica das regiões com alta incidência de MNT
Modelo de curva bimodal do teste tuberculínicotípica das regiões com alta incidência de MNT
120 -
100 -
80 -
60 -
40 -
20 -
0
05 10 15 20 25
No .
de p
essoas t
esta
das
Tamanho da enduração
REATORFRACO
REATORFORTE
Modelo de Ten Dan para identificar a presençade MNTs em uma determinada região
Modelo de Ten Dan para identificar a presençade MNTs em uma determinada região
Tam
an
ho m
éd
io d
a e
nd
ura
ção
PPDinicial
BCG
PPDrepetido
7 a 9semanas
Infecção natural
Infecção por MNT
TAXA DE INFECÇÃO POR TB EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIOCOMPARADA COM UM RESTAURANTE BANCÁRIO
TAXA DE INFECÇÃO POR TB EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIOCOMPARADA COM UM RESTAURANTE BANCÁRIO
5644 53 47
0
20
40
60
80
H.S.PAULO(N=427) RT.BANESPA(N=112)
PPD POSITIVO (>10mm) PPD NEGATIVO (<10mm)
Fonte: Mathiase Neto, PA. Dissertação de Mestrado, EPM/UNIFESP, 1998Fonte: Mathiase Neto, PA. Dissertação de Mestrado, EPM/UNIFESP, 1998
TESTE TUBERCULÍNICO X NOVAS TÉCNICASTESTE TUBERCULÍNICO X NOVAS TÉCNICAS
X
NOVAS TÉCNICAS
SÓ APLICAR APÓS TESTES DE EFETIVIDADE
NOVAS TÉCNICAS
SÓ APLICAR APÓS TESTES DE EFETIVIDADE
X
Estudo de Almério Jr. E cols, em Savador (BA),
comparandoPPD X Gama-Interferon (GI), não pode afastar TB em GI(-)PPD(+).O autor acha que no momento há necessidade de mais estudospodendo o GI ser usado em grupos de riscos.
Congresso da SBPT, Brasília - 2008
Estudo de Almério Jr. E cols, em Savador (BA),
comparandoPPD X Gama-Interferon (GI), não pode afastar TB em GI(-)PPD(+).O autor acha que no momento há necessidade de mais estudospodendo o GI ser usado em grupos de riscos.
Congresso da SBPT, Brasília - 2008
BALANÇO DA MOLÉSTIA
BALANÇO DA MOLÉSTIA
Altaincidência
Altaincidência
(-)focos
(-)infecção
Vacinação BCGVacinação BCG
(+)focos (+)
infecção
Altaincidência
Altaincidência
QuimioprofilaxiaQuimioprofilaxia
(+/-)focos
(+/-)infecção
Médiaincidência
Médiaincidência
Vacinação BCG +QuimioprofilaxiaVacinação BCG +Quimioprofilaxia
Prevalência da infecção em escolaresnas Capitais do Brasil, 1970
Paz Almeida A, Gerhardt Fo, G, Winge MS. Rev DNT 17,1973
SulSudesteCentro-oeste
Norte
Nordeste
Belém = 27%Manaus = 20%Salvador = 20%
Florianópolis = 2%Rio de Janeiro = 16%Goiânia = 7%
Média nacional do risco de infecção = 1,5%
Indicadores epidemiológicos da tuberculoseIndicadores epidemiológicos da tuberculose
INFECTADOSRISCO DEINFECÇÃO
2000RI = 0,8%Redução anual
2,5 a 3%
Infectados/expostosna população
1970RI = 1,5%
Estudos de epidemiologia molecular no BrasilEstudos de epidemiologia molecular no Brasil
Novos infectadosInfecção exógenaNovos infectadosInfecção exógena
Antigos infectadosReativação endógena
Antigos infectadosReativação endógena
São Paulo (1)São Paulo (1)
Rio de Janeiro (2)Rio de Janeiro (2)Porto Alegre (2)Porto Alegre (2)Araraquara (3)Araraquara (3)
33 %33 %
23 %23 %
37 %37 %
29 %29 %
67 %67 %
77 %77 %
63 %63 %
71 %71 %
(1) Ferrazoli e cols. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4(2) Suffys PN e cols. Res Microbiol 2000;151(3) Malaspina AC. Dissertação de Mestrado 2004
(1) Ferrazoli e cols. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4(2) Suffys PN e cols. Res Microbiol 2000;151(3) Malaspina AC. Dissertação de Mestrado 2004
30% 70%
TB-Estimada (prevalência)110.000 casos
Outro problema da tuberculose no Brasil
TB-Oculta (15.000)
TB-Notificada (incidência)85.000 casos
TB-Infecção
50.000.000 pessoas
QUIMIOPROFILAXIA AMPLA?
PERSPECTIVAS DE MODIFICAÇÕES DAS
NORMAS BRASILEIRAS
Teste tuberculínico para os contatos de focos (+)
Tuberculínicos positivos com RX de tórax normal podem ter
indicação
de profilaxia
Negativos devem repetir os exames após 2 meses. Caso
apresentem
conversão, fazer quimioprofilaxia
Ampliar a quimioprofilaxia a todos os grupos de risco
Realizar quimioprofilaxia progressivamente, à partir de
experiências
pilotos em Programas Estaduais e Municipais mais organizados
PERSPECTIVAS DE MODIFICAÇÕES DAS
NORMAS BRASILEIRAS
Teste tuberculínico para os contatos de focos (+)
Tuberculínicos positivos com RX de tórax normal podem ter
indicação
de profilaxia
Negativos devem repetir os exames após 2 meses. Caso
apresentem
conversão, fazer quimioprofilaxia
Ampliar a quimioprofilaxia a todos os grupos de risco
Realizar quimioprofilaxia progressivamente, à partir de
experiências
pilotos em Programas Estaduais e Municipais mais organizados
ESTUDO EM ANDAMENTO NO ICF
Dra. Denise Rodrigues e colbs.
OBJETIVO: Avaliar a proteção a curto e longo prazo do uso de quimioprofilaxia em contatos maiores de 18 anos, com PPD >5mm (com booster para os negativos, avaliando a adesão, os efeitos adversos da INH e o valor da dosagem de citocinas celulares nos adoecidosA proposta inicial de testar INH x Placebo não foi possível.
Há um braço para indivíduos com seqüelas e para menores de 14 anos.
As cepas dos focos são guardadas para comparar com os queAdoecerem.
ESTUDO EM ANDAMENTO NO ICF
Dra. Denise Rodrigues e colbs.
OBJETIVO: Avaliar a proteção a curto e longo prazo do uso de quimioprofilaxia em contatos maiores de 18 anos, com PPD >5mm (com booster para os negativos, avaliando a adesão, os efeitos adversos da INH e o valor da dosagem de citocinas celulares nos adoecidosA proposta inicial de testar INH x Placebo não foi possível.
Há um braço para indivíduos com seqüelas e para menores de 14 anos.
As cepas dos focos são guardadas para comparar com os queAdoecerem.
Instituto Clemente Ferreira - SPInstituto Clemente Ferreira - SP
“Uma casa que trata o tuberculosoe não a tuberculose...”
“Uma casa que trata o tuberculosoe não a tuberculose...”
[email protected]@terra.com.br
Muito obrig
ado
pela atenção!
Muito obrig
ado
pela atenção!