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9/11/10!
1!
Sedación y Analgesia: Agentes Nuevos y
Viejos!
Rodrigo Mejía, MD, FCCM!
XXII Curso Internacional de Pediatria!
Agentes!
• Etomidato!
• Ketamina!
• Remifentanil!
• Propofol!
• Dexmedetomidine!
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• Posible uso en procedimientos de corta duración en donde no se anticipa stress fisiológico por varias semanas!
• Dosis: 0.2-0.3mg/kg luego 0.1 mg/kg q 5min!
• Efecto 10-20 segundos. Duración 4-10 min.!
• Efecto rápido, corta duración, estabilidad hemodinámica!
• Disuelto en 35% propilenoglicol. Riesgo de toxicidad con infusiones prolongadas!
Etomidato!
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Steroidogenesis.svg!
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• Transfusiones globulos rojos!• Etomidato!4.1 +/- 4.4 vs. FM 0.67 +/- 1.5 p 0.01!
• Tiempo estadia hospitalaria!• Etomidato!13.9 +/- 9.5 vs. FM 6.4 +/- 4.4 p 0.007!
• Tiempo estadia UCI!• Etomidato !8.1 +/- 7.2 vs. FM 3 +/- 2.4 p 0.01!
• Dias en ventilator!• Etomidato !6.3 +/- 6.5 vs. FM 1.5 +/- 0.8 p
0.007!
Hildreth et. al. Journal of Trauma 65(3) p. 573 Sept 2008
Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 2009; 67 : 45-50
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Jabre, P. Lancet 2009; 374: 293–300!
Brierley, J. Crit Care Med 2009;37:666-668!
The 2007 update now states that etomidate is not recommended for children with septic shock unless it is used in a randomized controlled trial format. For now, the majority of the committee uses atropine and ketamine for invasive procedures in children with septic shock."
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Ketamina!
• Sedante disociativo con potentes propiedades analgésicas y amnésicas!
• Bloqueo de los receptores de N-Metil-D-Aspartato inhibiendo la neurotransmición exitatoria!
• Acción rápida y duración corta.!
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Ketamina!• Efectos fisiológicos (dependiente de la
dosis)!
• Ansiolítico!
• Analgésico!
• Cambios perceptivos y amnesia!
• Sedación disociativa!
• Broncodilatador!
• Nistagmus!
Ketamina!
• Dosificación:!
• Ketamina 0.5-1mg/kg. Repetir dosis 0.5mg/kg a los 5 min. o iniciar infusión continua 1mg/kg/h!
• Midazolam 0.1 mg/kg para reducir efecto neurosiquiatrico!
• Atropina 0.01 mg/kg!
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Ketamina!• Efectos adversos:!
• Alucinaciones!
• Delirio!
• Hipertensión!
• Taquicardia!
• Laringoespasmo!
• Aumento de secreciones!
• Aumento presión intracraneana!
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• Objetivo: evaluar el tiempo total de sedación en niños recibiendo dos regímenes de sedación para la inserción de un catéter venoso central!
• Métodos: Estudio prospectivo, randomizado doble ciego comparando el uso de midazolam/fentanil (M/F) vs. midazolam/ketamina (M/K)!
• Resultados: 57 pacientes, (28 M/F, 29 M/K), tiempo mediano de sedación M/F y M/K 97 vs. 105 min (P=0.67). !Lucas Da Silva, P. Pediatric Anesthesia 2007. 17: 358-363!
• Resultados (cont.): M/F: midazolam 0.24 ± 0.11 mg/kg y fentanil 1.68 ± 0.83 mcg/kg y el grupo M/K recibió midazolam 0.26 ± 0.09 mg/kg y ketamina 1.40 ± 0.72 mg/kg. Complicaciones menores M/F 3.5% vs. M/K 20.7% (P=0.03). M/F disminución frecuencia respiratoria!
• Conclusión: tiempo comparable de sedación. Mayor numero de complicaciones menores M/K!Lucas Da Silva, P. Pediatric Anesthesia 2007. 17: 358-363!
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Remifentanil!• Opioide de acción ultra rápida 250X mas
potente que morfina!
• Efecto intenso con buena estabilidad cardiovascular!
• Eliminación mas rápida en < 2 años!
• Inyección rápida no recomendable. Tórax rígido !
• Dosis: 0.1-0.25mcg/kg. !
• Infusión continua: 0.25-0.5mcg/kg/min!
Remifentanil!• Acción: 1 minuto. Recuperación 3-10 min!
• No se acumula en infusión continua!
• No tiene metabolitos activos!
• Metabolismo por estearasas plasmáticas!
• Síndrome de abstinencia se presenta luego de 10 min de suspender luego de infusión continua!
• Iniciar otro opiode antes de suspender!
• Beneficios: !
• Ventilación mecánica mas corta, salida UCI mas temprana!
• Evaluación neurológica rápida en TBI!
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Propofol!
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Propofol!
• Agente hipnótico no barbitúrico de acción distribución con caracteristicas de recuperación rápida!
• Suspendido en emulsión. Requiere inyección rápida en vena grande!
• Dosis: 0.5-2mg/kg dosis de carga seguido por infusión de 25-75 mcg/kg/min!
Propofol!• Acción 30-60 segundos. Duración 10 min!
• Efecto analgésico mínimo. Requiere administración de opioide adicional: fentanilo!
• Efectos adversos: !
• Hipotensión, bradicardia.!
• Acidosis metabólica, arritmias y muerte en infusiones >24h!
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Propofol!• Síndrome por infusión de propofol!
• Mortalidad 30%!
• Mecanismo: alteración a nivel mitocondrial impidiendo la entrada de ácidos grasos. Falla energética global generando acidosis láctica!
• Arritmia mas plasma lipémico, hepatomegalia, acidosis metabólica, rabdimiolisis con mioglobinuria!
• Riesgo: Infusiones >48h, > 83mcg/kg/h!
• Monitoreo: ECG y gas arterial!
Dexmedetomidine!• Alpha 2 agonista selectivo!
• Sedante con características analgésicas y amnésicas mínimas!
• Depresión respiratoria mínima!
• Preserva función neutrófilos a diferencia de agonistas GABA (Midazolam)!
• Efecto protector contra lesiones hipoxico-isquemicas !
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Dexmedetomidine!• Disminuye la necesidad de opiodes y otros
sedantes en un 20%!
• Dosis: Dosis de carga 1mcg/kg puede causar vasoconstricción!
• Dosis mantenimiento 0.3-2mcg/kg/h!
• Efectos adversos!
• Hipotensión, bradicardia!
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Oxido Nitroso!
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Muchas Gracias!