sedation and delirium in the intensive
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Sedation and Delirium in the Intensive Care Unit
Reade MC, Finfer SN Eng J Med 2014;370:444-54
Aline Ribas
Introdução UTI
• Dor e agitação
• Uso de analgésicos e sedativos
• Dor, supersedação e delirium: aumento da morbidade e mortalidade
• “Tríade da UTI”: dor, agitação e delirium
• Sedativos devem ser utilizados somente após abordagem da dor e do delirium
Dor, Analgesia e Sedaçãona UTI
• Dor– Maioria dos pacientes– Consequências– Avaliação: • O próprio paciente• Indicadores fisiológicos (hipertensão, taquicardia)• Behavioral Pain Scale• Critical Care Pain Observation Tool
• Indicação de sedação profunda contínua: HIC, Insuficiência Respiratória Aguda, Mal epiléptico refratário
Dor, Analgesia e Sedaçãona UTI
• SedaçãoInterrupção diária de
sedativoInterrupção de
sedativo a critério do médico assistente
Dose total de sedativo Dias em Ventilação Mecânica Dias na UTI
Interrupção diária de sedativo + VE
Interrupção de sedativo a critério
do médico assistente
Benzodiazepínico Dias em Dias na UTI
Sobrevida
Interrupção diária de sedativo
Sem sedação
Dias em Ventilação Mecânica Dias na UTI/hospital
Grau de sedação: associado à duração da ventilação mecânica, mortalidade intra-hospitalar e morte em 180dSedação leve: mais dias sem ventilação mecânica e fora da UTI
Dor, Analgesia e Sedaçãona UTI
• Agentes sedativos:– Midazolam– Lorazepam– Diazepam– Propofol– Dexmedetomidina ( analgesia, menos depressão respiratória, menor grau de
sedação, menos delirium e menos dias em ventilação mecânica)– Remifentanil– Fentanil
• Propofol: menos dias na UTI, quando comparado a benzodiazepínicos
• Dexmedetomida ~ Propofol – permanência na faixa-alvo , duração da ventilação mecânica, duração na UTI
Delirium
• DSM –IV ( consciência, cognição, flutuação)• Mais comum: comprometer atenção• Manifestação inespecífica de doença aguda• Diversas causas• Fisiopatologia :– Agonistas GABA A e drogas anticolinérgicas– Excessiva atividade dopaminérgica e efeitos
neurotóxicos diretos por citocinas inflamatórias
Delirium• RM: Associação entre duração do delirium na UTI e atrofia cerebral e lesão
de substância branca cerebral
• Evento frequente e grave em pacientes críticos (16-89%)• Diagnóstico clínico• RR de morte: 10%/dia com delirium• Diminuição da função cognitiva
Lesão Delirium
Delirium Lesão
Delirium
• Hipoativo
• Hiperativo
• Misto
• Apesar da clara relação entre delirium e pior desfecho, não há relação causal estabelecida.
Sedação e DeliriumAvaliação e Monitoramento
• Sedação– Mal monitorada– Riker Sedation-Agitation Scale ( faixa-alvo:3 – 4)– Richmond Agitation-Sedation Scale (faixa-alvo:-2 – 0 )
Sedação e DeliriumAvaliação e Monitoramento
• Delirium – Subdiagnosticado– Confusion Assessment Method ( CAM- ICU) – Intensive Care Delirium Screening Checklist ( ICDSC) –
mais de uma avaliação– Desvantagens:
• Escalas não diferenciam hipo e hiper • Não quantificam a importância relativa de elementos
individuais (tratamentos específicos podem diminuir a duração de uns e aumentar de outros)
• Dicotomia: Não há graduação
DeliriumPrevenção e Tratamento
• Fora da UTI: – medidas – Profilaxia com haloperidol( duração e gravidade) - cx de quadril
• Na UTI: – Duração reduzida a metade com mobilização precoce durante interrupções na
sedação.
• Profilaxia:– haloperidol e risperidona – Quetamina durante indução anestésica
• Sedação com dexmedetomidina parece reduzir incidência, de delirium na UTI, quando comparado a benzodiazepínicos
DeliriumPrevenção e Tratamento
• Manejo não é bem estabelecido- estudos-piloto
• Quetiapina?
• Dexmedetomidina x haloperidol: extubação mais rápida e menos dias na UTI com dexmedetomidina
• Dexmedetomidina x Midazolan: resolução mais rápida com dexmedetomidina
Guidelines
• Pain, Agitation and Delirium ( PAD) guidelines
• ABCDE (spontaneous awakening and breathing coordination, attention to the choice of sedation, delirium monitoring and early mobility and exercise)
• Melhora na comunicação da equipe, padronizando atendimento
• Priorização de métodos que reduzam sedação e facilitem mobilização precoce e extubação.
Conclusões
• O manejo da sedação e do delirium pode ter um papel importante no desfecho de pacientes assistidos nas UTIs.
• Melhores resultados são alcançados com um protocolo em que o grau de sedação e a presença de dor e delirium são monitorados, a dor é tratada de forma efetiva, a administração de sedativos é a mínima necessária para o conforto e segurança do paciente e a mobilização precoce é realizada sempre que possível.