sedoanalgesia en uci 2010 lobitoferoz13
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RONALD RODRÍGUEZ MONTOYA
MEDICO INTENSIVISTA - HVLE
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“Todos los pacientes críticos tienen derecho a un adecuado manejo del dolor cuando lo necesiten”.
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La sedación y la analgesia son parte integral en elmanejo de los pacientes críticos.
Los objetivos son proporcionar un nivel óptimo de comodidad con seguridad, reduciendo la ansiedad y la desorientación, facilitando el sueño y controlando adecuadamente el dolor.
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DOLOR: Experiencia física y emocional causada por un daño actual o potencial
ANALGESIA: Ausencia de sensación del dolor a estímulos nocivos
SEDACION: Inducción a un estado de relajado y tranquilo, en el que está libre de ansiedad.
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1. Sedación consciente.
2. Paciente con delirio.
3. Pacientes con ventilación mecánica (VM).
4. Pacientes con TOT, sin VM.
5. Pacientes en proceso de retirada del tubo
endotraqueal y del VM.
6. Pacientes traumatizados
7. Paciente neurológico y neuroquirúrgico.
8. Paciente con insuficiencia renal o hepática.
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Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R.Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone.
Br Med J.1974;2:656-9.
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DEFINICION: Presencia de movimientos frecuentes de la cabeza, brazos, piernas y/o desadaptación al ventilador.
CAUSAS:ALCOHOL (delirium tremens y alucinosis)ESTIMULANTES: marihuana y alucinógenos. MEDICAMENTOS: atropina, corticoides, fenitoína,
barbitúricos, antidepresivos tricíclicos.CAUSAS TÓXICO-ORGÁNICAS: epilepsia, hematoma
subdural, ACV, encefalopatía hipertensiva, hemorragia subaracnoidea, sepsis, psicosis puerperal, hipoglucemia, insuficiencia hepática o renal.
DE ORIGEN PSICÓGENO
AGITACION
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Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation ofthe Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients.
Crit Care Med. 1999;27:1325-9.
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Ely EW. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS).
JAMA. 2003;89:2983-91
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DEFINICION: Depresión mínima del nivel de concienciaque permite al paciente mantener su vía aérea
permeable.
CUANDO USAR:Cuando requiera evaluación neurológica frecuenteDurante el acoplamiento a la VM no invasiva,Para la adaptación a las modalidades espontáneasde ventilación invasiva.Durante el proceso de retirada de tubo orotraqueal.
QUE USAR:Fentanilo, propofol o midazolam.
SEDACIÓN CONSCIENTE
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DEFINICION: Alteración de la conciencia con inatención, acompañada de alteraciones cognitivas y/o de percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo (horas o días) y fluctúan con el tiempo.
LOS CAMBIOS COGNITIVOS: Alteraciones de la memoria, desorientación, agitación o habla confusa.
LAS ALTERACIONES DE LA PERCEPCIÓN: Alucinaciones (usualmente visuales), ilusiones y/o delusiones.
DEMENCIA: se define como una alteración de la memoria y la alteración cognitiva asociada a ella. Se desarrolla en meses o años y empeora progresivamente.
DELIRIO
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Ely EW. Delirium in mechanically ventilated patients:validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU).
JAMA. 2001;286:2703-10.
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“La sensibilidad y especificidad para el diagnóstico del delirio fueron, respectivamente: 80 y 96% para el médico y 83 y 96% para la enfermera”.
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MEDIDAS GENERALES:
S Adecuar la sedación; evitar sedación excesiva, monitorizarla, interrumpirla diariamente, evitar relajantes neuromusculares
a realizar traqueostomía tempranas Optimizar el manejo del dolor
e Adecuar la relación sueño-vigiliai Retirada precoz de catéteresd La estimulación visual y auditiva.v Minimizar en lo posible el ruido y la luz artificial.
Con estas intervenciones se reduce hasta en un 40% la incidencia del delirio
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El es el medicamento ideal.Es una butirofenona con efecto antipsicótico que no suprime el reflejo respiratorio y actúa como antagonista dopaminérgico; además, tiene un efecto sedante
DOSIS: 2,5 a 5 mg intravenosos, con intervalos de 20 a 30 minutos, hasta el control de los síntomas.Infusión de 5 y hasta 25 mg por hora
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PACIENTE CON TUBO OROTRAQUEAL, SIN VM
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Usar fármacos con bajo riesgo de producir depresión respiratoria y efectos adversos hemodinámicos graves.
QUE USAR:
LORACEPAM: Es considerado el fármaco de elección para la sedación prolongada. PROPOFOL: Si se requiere un rápido despertar, como en el paciente neurológico.HALOPERIDOL: es el fármaco preferido en el delirio.
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NO FARMACOLOGICAS:Explicar al paciente: cual es la situación,
que esperamos su colaboración y los pasos a seguir.
Reducir los ruidos y la intensidad de la iluminación.
FARMACOLOLOGICOS:No usar midazolam o lorazepamSe puede utilizar: morfina o fentanilo
PACIENTE EN RETIRADA DE TOT y VENTILACION MECANICA
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PACIENTE EN VENTILACION MECANICA
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HIPOVENTILACIÓN : Acidosis respiratoria
HIPERVENTILACIÓN: hipocapnia
HIPOXEMIA por asincronía
Aumento de la presión intratorácica, con disminución :› Del retorno venoso, › Del volumen minuto cardíaco y› De la presión arterial.Aumento del consumo de O2 por el aumento de la
actividad de los músculos esqueléticos y respiratorio
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BENZODIAZEPINAS :MidazolanDiazepanLorazepan
SEDANTES HIPNOTICOS:Propofol
∝ AGONISTAS:Dexmedetomidina
OPIODES:FentaniloRemifentaniloCodeínaMorfina.
BUTIROPENONES:Haloperidol
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Se recomiendan opioides como analgésicos.
MORFINALa dosis de carga recomendada es de 0,05
mg/kg administrada en 5 a 10 minutos.
La mayoría de los adultos requieren una infusión desde 2-3 mg por hora, hasta 4 a 6 mg por hora.
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Es el agente analgésico de elección para los pacientes ventilados con inestabilidad hemodinámicaNo produce liberación de histamina.En infusión continua de 1 a 2 μg/kg por hora, tras una o más dosis de carga de 1 a 2 μg/kg.Acumulación en infusión prolongada
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Todas las parenterales causan amnesia anterógrada y no tienen actividad analgésica.
DIACEPAMNo se recomienda:5.Causa con frecuencia dolor y tromboflebitis.6.La administración en forma de bolos puede llevar a una sedación excesiva.7.La administración en infusión aumenta su vida media.8.llegando a ser hasta de siete días en algunos pacientes.9.Requiere dilución en un volumen grande.
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Ansiolítico, anticonvulsivante.Metabolismo hepático y eliminación renalCOMO USAR: 0,2 mg/kg, que puede repetirse en bolos de 0,07 mg/kgEl inicio de la sedación es a los 2’ y dura de 30 a 60’
EFECTOS ADVERSOS:Episodios de hipotensión, especialmente con dosis de inducción y en pacientes con severa vasoconstricción, hipotermia o hipovolemia. Con dosis altas y en sedaciones prolongadas se puede presentar SÍNDROME DE DEPRIVACIÓN (convulsiones, temblor, confusión, ansiedad, agitación, alucinaciones, taquicardia y fiebre)Su uso prolongada produce acumulación.
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Es un agente anestésico intravenoso.Propiedades sedantes, hipnóticas.Amnesia anterógrada, status epiléptico, reduce la
hipertensión endocraneana.COMO USAR:Bolo de 2 a 2,5 mg/kg. Infusión de 0,5 mg/kg por hora,
que se aumentará 0,5 mg/kg cada 5 a 10 minutosComienzo de la acción del propofol es rápido tras el bolo
(1a 2 min.) y su efecto es breve (10 a 15 min.)EFECTOS ADVERSOS:Descenso de la presión arterial.Se adm. en una solución lipídica, lo cual implica un
importante aporte calórico (1 kcal / ml). Prolongación del QT.SIND.DE INFUSIÓN: acidosis metabólica, hiperkalemia y
rabdomiolisis
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JUSTIFICACION: Disminuir la aparición de complicaciones y el tiempo de VM.La duración media de la VM en el grupo experimental fue de 4,9 días y en el grupo control de 7,3 días.La estancia en la UCI fue de 6,4 y 9,9 días, respectivamente.La incidencia de complicaciones; como la retirada accidental del tubo endotraqueal, fue del 4 y 7%, respectivamente.Menor incidencia de neumonías, sinusitis, bacteriemia ytrombosis venosa profunda.
La suspensión diaria de la sedo-analgesia no debe hacerse de rutina en los pacientes con hipertensión intracraneal y con inestabilidad hemodinámica.
INTERRUPCIÓN DIARIA DE LA SEDO - ANALGESIA
Nejm 2000
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PACIENTE NEUROCRITICO
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El PROPOFOL y el MIDAZOLAM son igualmente efectivos en la sedación del paciente neurocrítico en función de sus efectos hemodinámicos sistémicos y cerebrales.
TIOPENTAL SÓDICO como una medida terapéutica reservada para HTE refractaria al tratamiento médico.
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POLITRAUMATIZADOS
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NO USAR MORFINA en el paciente con insuficiencia renal y diálisis.
Se recomienda el uso de REMIFENTANILO.Se recomienda el uso de FENTANILO, comenzandocon una dosis de carga más baja en pacientes conFG inferior a 50 ml/minuto.Se recomienda el uso de MIDAZOLAM sólo paraperíodos inferiores de 48 a 72 horas, reduciendo ladosis a un 50%.
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NO USAR MIDAZOLAM EN INFUSIÓN
Se recomienda el uso de REMIFENTANILOSe recomienda el uso de FENTANILO, reduciendosu dosis de mantenimiento.
Se sugiere el uso de MORFINA en dosis reducidas y fraccionadas
Se recomienda el PROPOFOL como hipnótico de elección en dosis de 50 μg/kg por minuto en el manejo de pacientes con insuficiencia hepática fulminante que requieren IT y control de la hipertensión endocraneal.
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GRACIAShttp://ucienfermeria.blogspot.com