L’ARTRITE REUMATOIDE

Segni, sintomi e terapia dell’artrite reumatoide

A cura del prof. Flavio Fantini Professore Ordinario di Reumatologia dell'Università di Milano

Direttore del Dip.to di Reumatologia Ospedale Gaetano Pini di Milano

L’artrite reumatoideL’artrite reumatoide è una malattia infiammatoria autoimmune di cui non si conoscono del tutto le cause. Colpisce le articolazioni provocando dolore, difficoltà di movimento, tumefazione, rigidità e limitazione della funzionalità. È una malattia cronica progressiva che se non viene trattata in modo adeguato produce un sensibile deterioramento delle articolazioni portando all’invalidità di grado più o meno severo e una notevole riduzione della qualità di vita dei pazienti. Nel mondo occidentale, infatti, l’artrite reumatoide è la causa più comune di disabilità.

La dimensione dell’artrite reumatoideIn Italia gli ammalati sono circa 350 mila, pari allo 0,6% della popolazione. La malattia colpisce in misura tre volte maggiore le donne e può manifestarsi a ogni età, compresa quella infantile, anche se il picco di massima incidenza si raggiunge tra i 35 e i 50 anni.In Lombardia si stima che su una popolazione di 10 milioni di persone, il numero di malati di artrite reumatoide sia all’incirca di 50.000 persone.

Le probabili cause: il corpo in lotta con sé stessoL’artrite reumatoide è una malattia autoimmune di cui non sono ancora completamente note le cause. Probabilmente si manifesta quando un individuo geneticamente predisposto entra in contatto con un antigene scatenante: ciò determina un’attivazione del sistema immunitario che sviluppa un processo infiammatorio acuto che si auto mantiene e diventa cronico.

Il sistema immunitario stimola una infiammazione cronica determinata e alimentata da un’alterazione dell’equilibrio fisiologico tra determinate proteine, chiamate citochine. L’infiammazione è un importante meccanismo di difesa dell’organismo ma è necessario che si esaurisca una volta superata l’aggressione dell’elemento patogeno. Nell’organismo esiste un sistema di cellule, proteine e recettori che mantengono in equilibrio il sistema di difesa: all’incremento fisiologico delle proteine infiammatorie corrisponde un aumento di recettori solubili e proteine anti-infiammatorie che, rapidamente, ripristinano l’equilibrio. L’artrite reumatoide è determinata dalla rottura di questo equilibrio e nelle articolazioni permangono cronicamente quantitativi elevati di proteine pro-infiammatorie.

Le conseguenze dell’artrite reumatoide sulla salute e la qualità della vitaLe articolazioni sono il bersaglio principale della malattia ma, soprattutto nelle fasi

più avanzate, possono essere colpiti altri organi e apparati come ad esempio l’occhio, la cute, i polmoni e l’apparato cardiocircolatorio. Per la complessità della patologia e per le sue conseguenze, l’artrite reumatoide è stata classificata come emergenza medica. I malati di artrite reumatoide presentano una minor aspettativa di vita, mediamente calcolata in 3-7 anni.

Oltre alla sofferenza personale non bisogna dimenticare i costi che una malattia cronica invalidante comporta: quelli che devono sostenere direttamente i pazienti e le loro famiglie e i costi a carico della collettività per ricoveri, visite, farmaci, contributi di invalidità e per la perdita di giornate di lavoro o l’abbandono precoce del posto di lavoro da parte degli ammalati. Le statistiche dimostrano che dopo 10 anni di malattia, più del 50% dei malati è costretto ad abbandonare il lavoro.

Segni e sintomiLa sintomatologia clinica della malattia è la dislocazione dei capi articolari accompagnata da dolore, calore, rossore, edema e rigidità attorno alle articolazioni di mani, piedi, gomiti, ginocchia e collo.

Ecco alcuni sintomi comuni e tipici della malattia: - la rigidità dell’articolazione, presente in particolare al mattino, dura in

genere per tre – cinque ore, ma può protrarsi anche per l’intera giornata. - il dolore e la tumefazione sono causate dal versamento articolare,

dall’ipertrofia e iperplasia della membrana sinoviale e dall’edema dei tessuti molli periarticolari

- le piccole articolazioni di mani, polsi e piedi tendono ad essere colpite più frequentemente anche se la malattia può interessare tutte le articolazioni. Inoltre è tipico il coinvolgimento simmetrico delle articolazioni: delle due mani, dei due polsi, dei due piedi e così via.

Nel corso della malattia questo quadro può evolvere definitivamente: l’articolazione va incontro a deformazioni con una conseguente perdita di funzione articolare, i tendini possono rompersi, il dolore diventa cronico e persistente fino ad arrivare ad una distruzione irreversibile dell’articolazione e quindi ad uno stato di invalidità. Nei casi più gravi possono essere colpiti anche altri organi e apparati, quali gli occhi, i polmoni e i vasi sanguigni. In particolare possono comparire:- nodulazioni cutanee (noduli reumatoidi)- secchezza della mucosa orale e della congiuntiva- infiammazioni oculari e cataratta (da terapia)- sindrome da compressione dei nervi periferici- pleuriti e pericarditi- vasculite cutanea e, più raramente, sistemica- osteoporosi (anche da terapia) - arteriosclerosi

La diagnosi: prevenire o ritardare l’evoluzione verso l’invaliditàIl danno si produce con maggior velocità nei primi anni della malattia: da qui l’importanza di un accertamento diagnostico già nelle primissime fasi per poter

prevenire, o quantomeno ritardare, l’evoluzione verso l’invalidità.

La diagnosi di artrite reumatoide, nelle fasi iniziali della malattia, è essenzialmente clinica: non esistono esami di laboratorio che, da soli, possano far accertare la presenza della malattia. Secondo la classificazione dell’American College of Rheumatology per la diagnosi di artrite reumatoide devono essere presenti almeno quattro di questi sette requisiti:- rigidità mattutina prolungata (oltre un’ora)- artrite di tre o più sedi articolari- artrite delle articolazioni della mano- tumefazione simmetrica delle stesse sedi articolari (destra e sinistra) - presenza di noduli reumatoidi- livelli sierici elevati di Fattore reumatoide- segni di erosione delle articolazioni della mano o del polso visibili alla

radiografia.

Nell’artrite reumatoide gli esami di laboratorio, principalmente VES e proteina C-reattiva, sono utili per dimostrare la presenza di uno stato infiammatorio e il suo grado di attività e per monitorare entità ed evoluzione della malattia. Questi esami sono però poco specifici in quanto possono essere positivi anche in altri processi infiammatori o infezioni. Se l’esame radiologico evidenzia erosioni di cartilagini e osso significa che la malattia è purtroppo già attiva da tempo. Un test di recente introduzione e che ha dimostrato una buona sensibilità e specificità per la diagnosi precoce di artrite reumatoide è la ricerca degli anticorpi anti-peptidi citrullinati (anticorpi anti-CCP).

La terapia: farmaci, riabilitazione, economia articolare e supporto psicologicoLa possibilità di bloccare questa malattia distruttiva dipende da una diagnosi precoce e dall’impostazione di una terapia corretta con l’utilizzo di farmaci antireumatici già dalle prime fasi della malattia.Gli obiettivi della terapia sono:- eliminare o ridurre l’infiammazione articolare e la sintomatologia dolorosa - rallentare l'evoluzione e la progressione della malattia- preservare o recuperare la funzione articolare, prevenendo o correggendo le

deformità che si sono instaurate.

La terapia farmacologica Esistono attualmente diverse terapie per aiutare i pazienti affetti da AR. Alcune intervengono sui sintomi, mentre altre modificano il decorso della malattia:- Farmaci sintomatici comprendono FANS (farmaci antinfiammatori non

steroidei) e cortisonici; sono dotati di un effetto rapido ma limitato nel tempo. I FANS generalmente vengono utilizzati per primi, tuttavia non modificano il decorso della malattia né prevengono la comparsa di erosioni articolari. Per questi motivi sono spesso associati ai corticosteroidi, preferibilmente a breve durata d’azione. Il trattamento prolungato con corticosteroidi deve però tenere conto degli effetti collaterali che possono manifestarsi con osteoporosi, ipertensione, ritenzione idrica, iperglicemia, cataratta, aterosclerosi

- Farmaci di fondo: comprendono una serie di molecole che, dopo un periodo più o meno lungo di latenza, sono in grado di modificare il decorso della malattia (disease modifyng anti rheumatic drugs: DMARDs), es. il metotrexato. Pur essendo efficaci nel controllare i sintomi della malattia, molti pazienti non rispondono o rispondono in misura insufficiente a questa terapia.

- Farmaci biologici o modificatori della risposta biologica (MRB): molecole ottenute tramite l’ingegneria genetica e in grado di legare e neutralizzare l’azione di alcune proteine che favoriscono l’infiammazione, agendo in modo mirato. producono un soddisfacente controllo della malattia e dell’evoluzione del danno erosivo articolare in tempi molto brevi e in un numero elevato di pazienti in cui la terapia con gli antireumatici tradizionali non ha dato il risultato sperato. Ad oggi in Italia sono indicati nel caso di mancata o incompleta risposta alla terapia antireumatica tradizionale

Riabilitazione, economia articolare e supporto psicologicoPer raggiungere questi obiettivi, oltre alla terapia farmacologica, sono essenziali anche - la terapia riabilitativa, utile per prevenire le deformità, mantenere la

funzione articolare e il trofismo della muscolatura.- l’economia articolare, basata sull'apprendimento di gesti e attività corrette e

sull'uso di tutori e ausili, si propone di raggiungere la migliore funzionalità articolare possibile, sviluppando le capacità di adattamento e migliorando le funzioni esistenti. Queste terapie possono migliorare l'autonomia e la qualità di vita del paziente e prevenire la comparsa o l'aggravamento di deformazioni e di incapacità funzionali.

- un supporto psicologico che aiuti il paziente ad accettare la condizione di malattia e a seguire scrupolosamente i diversi trattamenti terapeutici.

Nelle fasi avanzate della malattia, quando la funzione articolare è praticamente annullata e il dolore è insopportabile, si può ricorrere ad interventi chirurgici che possono restituire la funzionalità articolare (artroprotesi) o risolvere la sintomatologia dolorosa seppure a scapito della funzionalità articolare (artrodesi).