seguimiento enfermedad coronaria cronica
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Enfermedad Coronaria Crónica
Temo Bracho, R3 MFyC Unidad Docente del Area de Salud de
Menorca Febrero de 2014
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Caso clínico
• Varón de 64 años con antecedentes de IM inferior hace 2 años, asintomático desde entonces. En los últimos dos meses ha tenido que usar nitratos sublinguales en tres ocasiones: – opresión centrotorácica irradiada al cuello– de 5 minutos de duración– al subir cuestas– cede inmediatamente con el tratamiento
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Caso clínico
• En tratamiento:– atenolol 50 mg/día– clopidogrel 75 mg/día – simvastatina 40 mg/día
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Caso clínico
• EF: – buen estado general– Obesidad central (IMC, 35.8 m/t2) – PA: 136/77 mmHg, FC 80 x’, SO2 98%
– Auscultación cardiorrespiratoria sin alteraciones– ECG: ritmo sinusal a 78 x’, q inferior
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Caso clínico
• Probablemente nos encontramos ante:a) Angina de pecho atípica b) IAMc) Angina de pecho típicad) Isquemia silente
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Caso clínico
• Probablemente nos encontramos ante:a) Angina de pecho atípica b) IAMc) Angina de pecho típicad) Isquemia silente
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Angina típica
• Síndrome clínico caracterizado por:– Dolor torácico opresivo de breve duración (2-15
min)– Desencadenada por el esfuerzo físico o el estrés
emocional– Mejora en reposo o con la administración de
nitratos
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Angina estable
• Es el síntoma cardinal de la enfermedad coronaria crónica
• Traduce una isquemia miocárdica reversible
• Principal causa “enfermedad arteriosclerótica”
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Equivalentes anginosos
Disnea aguda o fatiga Síntomas vegetativosMareo o síncope
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Fisiopatología
O2
O2
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Clasificación de la severidad de la angina segun la Canadian Cardiovascular Society
Clase Nivel de los sintomas
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
«Sin limitación de la actividad normal»- Angina secundaria a ejercicio extenuante o prolongado
«Ligera limitación de la actividad normal»- Subir escaleras rápidamente- Subir cuestas - Tras las comidas- Temperaturas frías- Estrés emocional «Marcada limitación de la actividad física normal»- Tras caminar una o dos manzanas en llano (100-200 m) - Un tramo de escaleras a velocidad normal
«Inestable» - Incapacidad para realizar cualquier actividad física - Angina en reposo
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Trascendencia de la AE
• Prevalencia: 2-4% de la población* • Prevalencia creciente: – Descenso de la mortalidad CV – Envejecimiento de la población
• Complejidad de la AE– Mayor edad y comorbilidad– Pacientes no revascularizables
*Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006;27:1341-1381
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Conducta a seguir
• No remitir a urgencias salvo inestabilidad• Aspirina 100 mg/día (Gastroprotección si se precisa)• Si contraindicación: clopidogrel (75 mg/día)• Control estricto de los factores de riesgo
cardiovascular
• Nitroglicerina sublingual en caso de crisis:–Posición: sentado o semitumbado–Segundo comprimido a los 5-10 min, si no
cede
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Conducta a seguir
• Acudir a urgencias si:
- Angina de reposo o esfuerzos mínimos- Angina prolongada (> 20 min)- Angina e hipotensión- Persiste el dolor tras 3 dosis de NGC sublingual
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Caso clínico
• ¿Cuál sería la actitud terapéutica más adecuada en este paciente?– a) Retirar atenolol, indicar nifedipino y solicitar IC
a cardiología– b) Añadir verapamilo al tratamiento y solicitar IC a
cardiología– c) Añadir aspirina al tratamiento y solicitar IC a
cardiología– d) Aumentar a 100 mg el atenolol y solicitar IC a
cardiología
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Caso clínico
• ¿Cuál sería la actitud terapéutica más adecuada en este paciente?– a) Retirar atenolol, indicar nifedipino y solicitar IC
a cardiología– b) Añadir verapamilo al tratamiento y solicitar IC a
cardiología– c) Añadir aspirina al tratamiento y solicitar IC a
cardiología– d) Aumentar a 100 mg el atenolol y solicitar IC a
cardiología
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Tratamiento médico
• Objetivos:- Alivio de los síntomas- Mejorar el pronóstico (evitar IM y muerte)
• Estilo de vida: - Actividad física- Consumo de tabaco - Hábito dietético
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Tratamiento farmacológico
Reducir los síntomas:• Primera línea
- Bloqueadores beta- Ca+ antagonistas- Nitratos- Diuréticos (tiazidas y de asa)
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Tratamiento farmacológico
Reducir los síntomas:• Segunda línea (si intolerancia a BB/Ca+Ant)
Ivrabadina: Inhibidores del nodo sinusal
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Tratamiento farmacológico
Reducir los síntomas:• Segunda línea (si intolerancia a BB/Ca+Ant)
Ranolazina: favorece la relajaciónmiocárdica, sin efecto sobre la FC, TA, ni la vasodilatación
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Tratamiento farmacológico
• Reducir la morbimortalidad:- Antiagregantes- Hipolipemiantes (estatinas)- Betabloqueadores (post-IAM, HTA, ICC)- IECA (DV, ICC, diabetes, pacientes de alto riesgo)- ARA-II, si intolerancia a los IECA
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Paciente post-IAM + Angor¿Cuales son los objetivos de FC, TA y LDL?
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• Según las guías de práctica clínica de la Angina Estable – FC: < 70 x’– TA: entorno 125/80 mmHg– cLDL: < 70 mg/dl
• Caso: PA: 136/77 mmHg, FC 80 x’
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La nueva guía de dislipemias de la ACC/AHA tumba las cifras objetivo de cLDL
• Objetivo: orientar a los clínicos en el abordaje de la colesterolemia para reducir el RCV en adultos
• Determinar 4 grupos de alto riesgo para comenzar el tratamiento con estatinas:
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1. cLDL ≥190 mg/dL: - tratamiento de alta intensidad
2. Enfermedad CV aterosclerótica establecida:- alta intensidad (si <75 años)- intensidad moderada (si >75 años)
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3. Diabéticos (45-75 a), sin enfermedad CV establecida con cLDL entre 70-189 mg/dL:
- intensidad moderada - alta intensidad (si RCV a 10 años ≥7,5%)
4. Sin enfermedad CV establecida ni DM con cLDL entre 70-189 mg/dL y RCV a 10 años ≥7,5%:
- moderado o intensivo
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• Tratamiento de alta intensidad– atorvastatina (40-80 mg) o rosuvastatina (20-40 mg)
• Tratamiento intensidad moderada– atorvastatina (10-20 mg) rosuvastatina (5-10 mg)
simvastatina (20-40 mg) pravastatina (40-80 mg) y otros
• Salvo pocas excepciones, se desaconseja utilizar otros hipolipemiantes distintos a las estatinas
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• El RCV a 10 años (que incluye episodios coronarios y ACV) se determina mediante las calculadoras disponibles en las webs de la ACC y la AHA
http://my.americanheart.org/professional/StatementsGuidelines/PreventionGuidelines/Prevention-Guidelines_UCM_457698_SubHomePage.jsp
• Modificación de los estilos, independientemente del tratamiento hipocolesterolemiante que tengan pautado
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Potencia hipolipemiante de las estatinas y conversión de dosis
Atorvastatina Rosuvastatina Simvastatina % LDL
-- -- 10 mg 30%
10 mg -- 20 mg 38%
20 mg 5 mg 40 mg 41%
40 mg 10 mg 80 mg 47%
80 mg 20 mg -- 55%
-- 40 mg -- 63%
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Recomendaciones generales para el tratamiento farmacológico
• Tto anginoso debe ser individualizado y ajustado a cada paciente
• Uso de nitratos de acción corta para aliviar síntomas inmediatos
• El uso de diferentes drogas puede tener un efecto aditivo
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Recomendaciones generales para el tratamiento farmacológico
• Optimizar las dosis de un tto antes de iniciar otro
• Combinar nuevos fármacos antes de comenzar una triple terapia
• Pacientes con doble terapia que no se controlan, deben ser valorados para estudio de revascularización coronaria
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Algoritmo del manejo médico de la angina estable
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Bibliografía• Enfermedad coronaria aguda y crónica. ¿Cómo tratamos los diferentes subgrupos?
Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(B):29-34• Monográfico “Cardiopatía isquémica”. AMF 2012;8(10):567-573 • Caso clínico 2: paciente con angina crónica estable y varios factores de riesgo.
Diagnóstico, estratificación pronóstica y tratamiento. Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(D):30-36
• Guía sobre el manejo de la angina estable. Versión resumida. Rev Esp Cardiol 2006;59(9):919-70
• Caso clínico: Diabetes y Dislipidemia. Drugs in Context: Caso & Update. 2013 J&C Ediciones Médicals, SL
• http://my.americanheart.org/professional/StatementsGuidelines/PreventionGuidelines/Prevention-Guidelines_UCM_457698_SubHomePage.jsp
• http://elrincondesisifo.wordpress.com/2013/11/13/nejm-journal-watch-la-nueva- guia-de-dislipemias-de-la-accaha-tumba-las-cifras-objetivo-de-cldl/