Seguimiento farmacoterapéutico del paciente VIH tras debut con

Toxoplasmosis cerebral

Roberto Pérez López1, María Paz Valverde Merino1, Alicia Iglesias Gómez2.

Farmacia Hospitalaria1, Medicina Interna2

Complejo Asistencial de Salamanca

ANTECEDENTES

Mujer de 48 años

VIH-1 en 1998 sin seguimiento hasta noviembre 2008 (toxoplasmosis).

Enero 2009 EC GESIDA 5406 (AZT + TDF/FTC + LPV/r)

Abril 2009 TAR: TDF/FTC + LPV/r

PRUEBAS DE VALORACIÓN OBJETIVAS Y SUBJETIVAS

Valoración objetiva de la eficacia de la farmacoterapia.

FECHA MEDICACIÓN PAUTA LPV/r (mg)CVP

copias/mL

CD4+

cel/μL

PESO

(kg)

ADHER*

Ene-2009 1323036 19 SD

Feb-2009 AZT+FTC/TDF+LPV/r 400–0-400 447 122 44

100%Abr-2009 FTC/TDF+LPV/r 400–0-400 113 148 SD

Jul-2009 FTC/TDF+LPV/r 400–0-400 44 196 49,1

Oct-2009 FTC/TDF+LPV/r 400–0-400 30 293 50,498%

Feb-2010 FTC/TDF+LPV/r 400–0-400 Indetectable 389 50

Jun-2010 FTC/TDF+LPV/r 400–0-400 Indetectable 244 47,596%

Oct-2010 FTC/TDF+LPV/r 400–0–200 Indetectable 482 48,4

Dic-2010 FTC/TDF+LPV/r+PB 400–0–200 Indetectable SD SD100%

Abr-2011 FTC/TDF+LPV/r+PB 400–0–200 Indetectable 405 47

Sep-2011 FTC/TDF+LPV/r+PB 400–0-400 Indetectable 607 44 99%

Ene-2012 FTC/TDF+LPV/r+PB 400–0-400 Indetectable 639 46100%

May-2012 FTC/TDF+LPV/r+PB 400–0-400 Indetectable 470 45

Sep-2012 FTC/TDF+LPV/r+PB 400–0-400 61 603 42100%

Feb-2013 FTC/TDF+LPV/r+PB 400–0-400 Indetectable 492 44,4

Abr-2013 FTC/TDF+LPV/r+PB 300–0-300 40 624 44,0

100%Jul-2013 FTC/TDF+LPV/r+PB 300–0-300 149 809 43,0

Oct-2013 FTC/TDF+LPV/r+PB 300–0-300 Indetectable 702 43,0

MCP LPV y PB.

FECHA MEDICACIÓN PAUTA LPV (mg) PAUTA PB (mg)Css

min LPV

(μg/mL)

Cssmin PB

(μg/mL)

Feb-2009 AZT+FTC/TDF+LPV/r 400–0-400 NP 9,8 NP

Abr-2009 FTC/TDF+LPV/r 400–0-400 NP 10,29 NP

Jul-2009 FTC/TDF+LPV/r 400–0-400 NP 9,7 NP

Oct-2009 FTC/TDF+LPV/r 400–0-400 NP 10,9 NP

Feb-2010 FTC/TDF+LPV/r 400–0-400 NP 11,2 NP

Jun-2010 FTC/TDF+LPV/r 400–0-400 NP 14,0 NP

Oct-2010 FTC/TDF+LPV/r 400–0–200 NP 8,0 NP

Dic-2010 FTC/TDF+LPV/r+PB 400–0–200 0-0-100 3,6 18,35

Abr-2011 FTC/TDF+LPV/r+PB 400–0–200 0-0-100 4,1 SD

Sep-2011 FTC/TDF+LPV/r+PB 400–0-400 0-0-100 6,3 16,1

Ene-2012 FTC/TDF+LPV/r+PB 400–0-400 0-0-100 6,4 SD

May-2012 FTC/TDF+LPV/r+PB 400–0-400 0-0-100 7,6 16,8

Sep-2012 FTC/TDF+LPV/r+PB 400–0-400 0-0-100 11.1 SD

Feb-2013 FTC/TDF+LPV/r+PB 400–0-400 0-0-100 8,5 18,8

Abr-2013 FTC/TDF+LPV/r+PB 300–0-300 0-0-100 6,1 17

Jul-2013 FTC/TDF+LPV/r+PB 300–0-300 0-0-100 7,3 SD

Oct-2013 FTC/TDF+LPV/r+PB 300–0-300 0-0-100 9,0 19,1

Cssmin LPV >5 μg/mL

Polimorfismos genéticos

Gen SNP Consecuencia fenotípica

CYP3A5 rs28371764 C>TCT heterocigoto mutado, Cl

aumentado)

CYP3A4 rs6945984 T>C TT (homocigoto salvaje)

CYP3A4 CYP3A4_1461insA/del  Del/Del (homocigoto salvaje)

Valoración objetiva de la seguridad de la farmacoterapia

FECHA COL/TG(mg/dL) GGT(UI/L) PROTEINURIA(mg/dL)

Ene-2009 252/188 27 SD

Feb-2009 243/233 26 SD

Abr-2009 206/302 24 SD

Jul-2009 231/296 21 SD

Oct-2009 256/257 18 SD

Feb-2010 229/253 17 SD

Jun-2010 225/264 16 25

Oct-2010 211/226 13 negativo

Abr-2011 203/173 22 30

Sep-2011 253/290 33 30

Ene-2012 233/244 31 10

May-2012 221/244 34 negativo

Sep-2012 211/203 51 negativo

Feb-2013 210/183 46 SD

Abr-2013 197/171 45 negativo

Jul-2013 225/145 38 30

Oct-2013 205/160 42 negativo

Entrevista clínica Farmacéutica

FECHAADHE

RPROBLEMAS DETECTADOS INTERVENCIÓN

Enero 2009 SI

Preocupación y dudas sobre la

toma y conservación de la

medicación y posibilidad de

efectos secundarios.

Entrega de pastillero y

planificación del tratamiento

Entrega de monografías de

fármacos

De enero 2009 a

julio 2009SI Malestar gastrointestinal

Valoración de efectos adversos

gastrointestinales.

De Julio 2009 a

septiembre

2011

SI

Pérdida de memoria, dificultad

para concentrarse, mareos,

cambios de humor

Encuesta de valoración de efectos

adversos neurológicos. Informar al

médico.

Septiembre

2011SI Sequedad de piel

Valoración posible efecto adverso.

Recomendar hidratación cutánea.

De septiembre

2011 a agosto

2013

SI

Falta de apetito, sensación de

plenitud y dificultad en la

deglución

Protocolo interno de seguimiento

nutricional Recomendaciones

dietéticas generales.

DIAGNÓSTICOS

Infección por VIH-1 categoría C3 [1998].

Hemiparesia derecha residual [Junio 2009].

Episodios de pérdida de conciencia [Octubre 2010].

Dificultad en la deglución, anorexia y pérdida de peso.

Osteopenia multifactorial [Septiembre 2011].

Lipodistrofia y alteración renal [Junio 2010].

Interacción fenobarbital-lopinavir.

HISTORIA FARMACOTERAPÉUTICA

Y MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Enero 2009 GESIDA 5406

Abril 2009 FTC/TDF + LPV/r

Junio 2010 ↓Dosis LPV (↑Cssmin e hiperTG).

Abril 2011 ↑ Dosis LPV (PB, ↓ Cssmin).

Febrero 2013 ↓Dosis LPV (↑ Cssmin + ↓ peso).

TAR

Otros tto

Pfx Septrin F P.jirovecci.

Nutrición enteral y recomendaciones dietéticas.

Fenobarbital

Risedronato.

EVOLUCIÓN CLÍNICA

Dificultad en la deglución y pérdida de peso

Inicio Enero 2009 (anorexia, malestar GI).

Abril 2009 Gastroscopia normal.

Julio 2009 Valoración nutricional, Unidad disfagia, seguimiento, suplementos…

Junio 2012 Deglución normal, ↓ económicos.

Actualidad, evolución OK, ↓ peso desde TAR

Pérdida de conciencia

Inicio Septiembre 2010 (relajación esfinter, no pródromos ni convulsiones).

Octubre 2010 inicia fenobarbital 100 mg/24h.

Varias MCP, Cssmin límite inferior. No cambio D

Octubre 2013 dos episodios similares.

VIH

DG 1998. Tto Enero 2009, resp. Clínica y virológica OK.

Junio 2010 RAM del TAR + ↑ Cssmin LPV ↓Dosis LPV.

Octubre 2010 Inicia PB ↓ Cssmin LPV ↑ Dosis LPV.

Abril 2013 ↑ Cssmin LPV ↓Dosis LPV. CAUSA????

Octubre 2013 RAM Simplificación TAR rechazada (blips).

Actualmente evolución OK y control RAM OK.

DISCUSIÓN

Estrategias en casos de rechazo al tto.

Tto adecuado. Monoterapia rechazada.

MCP Manejo RAM, seguimiento interacciones y ↓ IMC.

Desnutrición: D por SC, ↓ CYP3A4, problemas €.

PG: CYP3A4-3A5, MRP-2, SLCO1B1*4 (+estudios).

Seguimiento del farmacéutico, equipo pluridisciplinar.

.

RESUMEN DE LA CONTRIBUCIÓN DEL FARMACÉUTICO DE HOSPITAL AL CASO

Información integral tto farmacológico.

Resolución de AAM.

MCP Ajuste D, RAM, ↓ IMC, interacciones, Adhe.

Polimorfismos genéticos optimización TAR.

Apoyo nutricional y social.

Colaboración equipo pluridisciplinar.

.