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Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
SEGUNDA SECCION SECRETARIA DE SALUD
NORMA Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010 Para la prevencioacuten tratamiento y control de la diabetes mellitus
Al margen un sello con el Escudo Nacional que dice Estados Unidos Mexicanos- Secretariacutea de Salud
MAURICIO HERNANDEZ AVILA Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud y Presidente del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades con fundamento en los artiacuteculos 39 de la Ley Orgaacutenica de la Administracioacuten Puacuteblica Federal 4 de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo 3o fracciones II XIV y XVIII 13 apartado A) fraccioacuten I 158 159 160 y 161 de la Ley General de Salud 38 fraccioacuten II 40 fracciones III y XI 41 47 fraccioacuten IV y 51 de la Ley Federal sobre Metrologiacutea y Normalizacioacuten 28 y 33 del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrologiacutea y Normalizacioacuten 8 fraccioacuten V 10 fracciones VII y XVI y 45 fraccioacuten VII del Reglamento Interior de la Secretariacutea de Salud me permito ordenar la publicacioacuten en el Diario Oficial de la Federacioacuten de la
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-015-SSA2-2010 PARA LA PREVENCION TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS
CONSIDERANDO
Que con fecha 24 de marzo de 2009 en cumplimiento de lo previsto en el artiacuteculo 46 fraccioacuten I de la Ley Federal sobre Metrologiacutea y Normalizacioacuten el Centro Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica y Control de Enfermedades (CENAVECE) ahora Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades (CENAPRECE) presentoacute al Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades el anteproyecto de la presente Norma Oficial Mexicana
Que con fecha 23 de junio de 2009 el Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades aproboacute el Proyecto de Modificacioacuten a la Norma y con fundamento en el artiacuteculo 47 fraccioacuten I de la Ley Federal sobre Metrologiacutea y Normalizacioacuten se publicoacute el 20 de octubre de 2009 en el Diario Oficial de la Federacioacuten a efecto de que dentro de los siguientes sesenta diacuteas posteriores a dicha publicacioacuten los interesados presentaran sus comentarios al Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades
Que las respuestas a los comentarios recibidos por el mencionado Comiteacute fueron publicadas previamente a la expedicioacuten de esta Norma en el Diario Oficial de la Federacioacuten en los teacuterminos del artiacuteculo 47 fraccioacuten III de la Ley Federal sobre Metrologiacutea y Normalizacioacuten
Que en atencioacuten a las anteriores consideraciones contando con la aprobacioacuten del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades se expide la siguiente Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010 Para la prevencioacuten tratamiento y control de la diabetes mellitus
PREFACIO
En la elaboracioacuten de esta Norma Oficial Mexicana participaron las unidades administrativas e instituciones siguientes
SECRETARIA DE SALUD
Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades
Direccioacuten General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Centro Nacional de Equidad de Geacutenero y Salud Reproductiva
Direccioacuten General de Promocioacuten a la Salud
Direccioacuten General de Comunicacioacuten Social
Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Instituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y de Nutricioacuten Salvador Zubiraacuten
Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez
Hospital General de Meacutexico
Secretariado del Consejo Nacional de Salud
SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL
Direccioacuten General de Sanidad
SECRETARIA DE MARINA
Direccioacuten General Adjunta de Sanidad Naval
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SECRETARIA DE COMUNICACIONES Y TRANSPORTES
Direccioacuten General de Proteccioacuten y Medicina Preventiva en el Transporte
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Unidad de Salud Puacuteblica
Coordinacioacuten de Programas Integrados de Salud
Coordinacioacuten de Salud en el Trabajo
Coordinacioacuten de Atencioacuten Meacutedica
Coordinacioacuten de Planeacioacuten e Infraestructura Meacutedica
Coordinacioacuten de Educacioacuten Meacutedica
Coordinacioacuten de Investigacioacuten Meacutedica
Coordinacioacuten de Prestaciones Econoacutemicas y Sociales
Coordinacioacuten General del Programa IMSS-Oportunidades
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA
PETROLEOS MEXICANOS
Gerencia de Servicios Meacutedicos
Secretariacuteas de Salud de los estados de Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Meacutexico Michoacaacuten Morelos Nayarit Nuevo Leoacuten Oaxaca Puebla Quereacutetaro Quintana Roo San Luis Potosiacute Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucataacuten y Zacatecas
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
Facultad de Medicina de la UNAM
INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
Escuela Superior de Medicina
ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD Programa de Enfermedades no Transmisibles y Promocioacuten de la Salud OPSMEX
FEDERACION MEXICANA DE DIABETES AC
SOCIEDAD MEXICANA DE NUTRICION Y ENDOCRINOLOGIA AC
COLEGIO DE MEDICINA INTERNA DE MEXICO AC
ASOCIACION NACIONAL MEXICANA DE EDUCADORES EN DIABETES AC
CENTRO DE ESTUDIOS EN DIABETES AC
COMITE INTERDISCIPLINARIO DE DIABETES OBESIDAD Y PREVENCION DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES AC
CAMARA DE LA INDUSTRIA FARMACEUTICA AC
SOCIEDAD DE NUTRIOLOGIA AC
COLEGIO MEXICANO DE NUTRIOLOGOS AC
FUNDACION MEXICANA PARA LA SALUD AC
INDICE
0 Introduccioacuten
1 Objetivo y campo de aplicacioacuten
2 Referencias
3 Definiciones
4 Siacutembolos y abreviaturas
5 Generalidades
6 Clasificacioacuten
7 Diabetes mellitus
8 Prevencioacuten
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9 Deteccioacuten
10 Diagnoacutestico
11 Tratamiento y control
12 Referencia al especialista o al segundo nivel de atencioacuten
13 Otras formas de diabetes
14 Vigilancia epidemioloacutegica
15 Bibliografiacutea
16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
17 Observancia de la Norma
18 Vigencia
19 Apeacutendices normativos
20 Apeacutendices informativos
0 Introduccioacuten
La epidemia de la diabetes mellitus (DM) es reconocida por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) como una amenaza mundial Se calcula que en el mundo existen maacutes de 180 millones de personas con diabetes y es probable que esta cifra aumente a maacutes del doble para 2030 En 2005 se registraron 11 millones de muertes debidas a la diabetes de las cuales alrededor de 80 ocurrieron en paiacuteses de ingresos bajos o medios que en su mayoriacutea se encuentran menos preparados para enfrentar esta epidemia
De acuerdo a los resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2000 (ENSA) la prevalencia nacional de diabetes mellitus en hombres y mujeres adultos de maacutes de 20 antildeos fue de 75 (IC95 71-79) lo que representa 36 millones de casos prevalentes de los cuales 77 contaba con diagnoacutestico meacutedico previo La prevalencia fue ligeramente mayor en mujeres (78) respecto de los hombres (72)
De conformidad con la informacioacuten de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2006 (ENSANUT) la prevalencia aumentoacute a 14 lo que representa un total de 8 millones de personas con diabetes en la poblacioacuten urbana la prevalencia fue significativamente mayor
En Meacutexico la DM ocupa el primer lugar en nuacutemero de defunciones por antildeo tanto en hombres como en mujeres las tasas de mortalidad muestran una tendencia ascendente en ambos sexos con maacutes de 70 mil muertes y 400000 casos nuevos anuales cabe sentildealar que seguacuten la Direccioacuten General de Informacioacuten en Salud en el 2007 hubo un nuacutemero mayor de defunciones en el grupo de las mujeres (37202 muertes) comparado con el de los hombres (33310) con una tasa 692 por 100000 habitantes en mujeres y de 64 en hombres diferencias importantes a considerar en las acciones preventivas de deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento de este padecimiento La diabetes no es un factor de riesgo cardiovascular Es un equivalente de enfermedad cardiovascular debido a que el riesgo de sufrir un desenlace cardiovascular es igual al de la cardiopatiacutea isqueacutemica
La DM es un padecimiento complejo que lleva impliacutecito una serie de situaciones que comprometen el control en los pacientes lo cual favorece el desarrollo de complicaciones con los consecuentes trastornos en la calidad de vida muertes prematuras e incremento en los costos de atencioacuten y tasas de hospitalizacioacuten Al igual que otros paiacuteses Meacutexico enfrenta problemas diversos que limitan la eficacia de los programas institucionales para la contencioacuten de esta enfermedad Destacan por su importancia el insuficiente abasto de medicamentos equipo inadecuado y obsoleto en las unidades de salud la inaccesibilidad a exaacutemenes de laboratorio deficiencias en el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes limitaciones de los servicios de apoyo psicoloacutegico nutricional nula promocioacuten de actividad fiacutesica automonitoreo y escasa supervisioacuten de los servicios para alcanzar la adherencia terapeacuteutica
El descontrol metaboacutelico y las consecuentes complicaciones se agravan cuando en los servicios de salud no se realiza una eficiente y oportuna deteccioacuten y seguimiento de grupos con factores de riesgo aunado a que en la poblacioacuten hay una percepcioacuten inadecuada y desconocimiento del riesgo para desarrollar diabetes Lo anterior da lugar a que no se realice un diagnoacutestico oportuno y a que no se deacute la pronta incorporacioacuten de los pacientes detectados al tratamiento
Por consiguiente se debe sentildealar la asociacioacuten de altas tasas de comorbilidad que inciden en la gravedad de la diabetes y la presencia cada vez mayor de complicaciones micro y macro vasculares por la falta de diagnoacutestico y tratamiento oportunos y de seguimiento a los pacientes La escasa utilizacioacuten de intervenciones eficaces deriva en que hasta el momento no se ha utilizado la evidencia cientiacutefica disponible en la materia como base para una mejor atencioacuten La insuficiencia de recursos es otro de los factores que inciden en la magnitud de la diabetes en Meacutexico y en el cumplimiento de los objetivos de los programas estatales
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La aplicacioacuten de esta Norma Oficial Mexicana contribuiraacute a reducir la elevada incidencia de la enfermedad a evitar o retrasar sus complicaciones y a disminuir la mortalidad asociada a esta causa
1 Objetivo y campo de aplicacioacuten
11 Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer los procedimientos para la prevencioacuten tratamiento control de la diabetes y la prevencioacuten meacutedica de sus complicaciones
12 Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en el territorio nacional para los establecimientos y profesionales de la salud de los sectores puacuteblico social y privado que presten servicios de atencioacuten a la diabetes en el Sistema Nacional de Salud
2 Referencias
Para la correcta aplicacioacuten de la presente Norma Oficial Mexicana es necesario consultar las siguientes normas oficiales mexicanas
21 Norma Oficial Mexicana -017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemioloacutegica
22 Norma Oficial Mexicana -168-SSA1-1998 Del expediente cliacutenico
23 Norma Oficial Mexicana -174-SSA1-1998 Para el manejo integral de la obesidad
24 Norma Oficial Mexicana -030-SSA2-2009 Para la prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la hipertensioacuten arterial sisteacutemica
25 Norma Oficial Mexicana -037-SSA2-2002 Para la prevencioacuten y control de las dislipidemias
26 Norma Oficial Mexicana -043-SSA2-2005 Servicios baacutesicos de salud Promocioacuten y educacioacuten para la salud en materia alimentaria Criterios para brindar orientacioacuten
27 Norma Oficial Mexicana NOM-086-SSA1-1994 Bienes y Servicios Alimentos y bebidas no alcohoacutelicas con modificaciones en su composicioacuten Especificaciones nutrimentales
3 Definiciones
Para los efectos de esta Norma se entiende por
31 Actividad Fiacutesica a los actos motores propios del ser humano realizada como parte de sus actividades cotidianas
32 Alteracioacuten del metabolismo a la alteracioacuten del metabolismo de proteiacutenas grasas y carbohidratos que se caracteriza por niveles de glucosa alterada en ayuno o a la intolerancia a la glucosa ambas condiciones son procesos metaboacutelicos intermedios entre la ausencia y la presencia de diabetes
33 Angiopatiacutea diabeacutetica a la alteracioacuten de los vasos sanguiacuteneos que aparece como complicacioacuten croacutenica de la diabetes Existen dos clases la macroangiopatiacutea (aterosclerosis) y la microangiopatiacutea (alteracioacuten de los pequentildeos vasos)
34 Arteriosclerosis al endurecimiento de las arterias
35 Aterosclerosis a la variedad de arteriosclerosis en la que existe infiltracioacuten de la iacutentima con macroacutefagos cargados de grasa proliferacioacuten de ceacutelulas musculares con fibrosis y reduccioacuten de la luz del vaso sanguiacuteneo Algunas placas pueden llegar a calcificarse Existe dantildeo endotelial y predisposicioacuten para la formacioacuten de trombos Es una de las complicaciones maacutes frecuentes de la diabetes e hipertensioacuten arterial y causa importante de muerte
36 Automonitoreo es el anaacutelisis de glucosa (azuacutecar) que las personas con diabetes realizan en su casa lugar de trabajo escuela o cualquier otro lugar de acuerdo a las indicaciones de su profesional de la salud Para hacerlo se debe de utilizar glucoacutemetros ya que la medicioacuten de la glucosa en orina no es aceptable
37 Ayuno a la abstinencia de ingesta caloacuterica por un lapso de tiempo de 8 hrs
38 Caso confirmado de diabetes a la persona cuyo diagnoacutestico se corrobora por medio del laboratorio una glucemia plasmaacutetica en ayuno 126 mgdl una glucemia plasmaacutetica casual 200 mgdl o bien una glucemia 200 mgdl a las dos horas despueacutes de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua criterios diagnoacutesticos de diabetes en el Sistema Nacional de Salud
39 Caso de prediabetes a la persona con antecedente de padre o madre o ambos con estado metaboacutelico intermedio entre el estado normal y la diabetes El teacutermino prediabetes se aplica a los casos tanto de Glucosa Anormal en Ayunas (GAA) como a los de Intolerancia a la Glucosa (ITG) seguacuten los criterios diagnoacutesticos en el Sistema Nacional de Salud
310 Caso en control al paciente bajo tratamiento en el Sistema Nacional de Salud que presenta de manera regular niveles de glucemia plasmaacutetica en ayuno de entre 70 y 130 mgdl o de Hemoglobina Glucosilada (HbA1c) por debajo de 7
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311 Caso en control metaboacutelico al paciente bajo tratamiento en el Sistema Nacional de Salud que presenta de manera regular glucosa en ayuno normal IMC menor a 25 liacutepidos y presioacuten arterial normales
312 Caso en descartado al caso sospechoso o probable en quien por estudios de laboratorio se determinan cifras de glucemia no diagnoacutesticas de diabetes mellitus presenta signos o siacutentomas propios de cualquier otro padecimiento o evento diferente a diabetes mellitus en ellos puede o no haber confirmacioacuten etioloacutegica de otro diagnoacutestico Aquel que no cumple con los criterios de caso probable (si es sospechoso) o confirmado (si es probable)
313 Caso sospechoso a la persona con factores de riesgo comunes para enfermedades no transmisibles edad (mayor de 20 antildeos) antecedente heredofamiliar (padres yo hermanos) sobre peso u obesidad circunferencia abdominal mayor de 80 cm en mujeres o 90 cm en hombres hijo macrosoacutemico en mujeres hipertensioacuten arterial
314 Caso probable a la persona que en el examen de deteccioacuten presenta una glucemia capilar en ayuno gt 100 mgdl o una glucemia capilar casual gt 140 mgdl
315 Cetosis a la acumulacioacuten de cuerpos cetoacutenicos en los tejidos y liacutequidos corporales
316 Cetoacidosis a la complicacioacuten aguda por deficiencia absoluta o relativa de la secrecioacuten de insulina Tal situacioacuten conduce al catabolismo de las grasas como fuente de energiacutea produciendo la formacioacuten de cuerpos cetoacutenicos lo cual se manifiesta como acidosis metaboacutelica
317 Comunicacioacuten educativa en salud al proceso y desarrollo de esquemas novedosos y creativos de comunicacioacuten sustentado en teacutecnicas de mercadotecnia social que permiten la produccioacuten y difusioacuten de mensajes de alto impacto con el fin de reforzar los conocimientos relativos a la salud y promover conductas saludables en la poblacioacuten
318 Deporte a la actividad institucionalizada y reglamentada desarrollada en competiciones que tiene por objeto lograr el maacuteximo rendimiento
319 Deteccioacuten o tamizaje a la buacutesqueda activa de personas con diabetes no diagnosticada o bien con alteracioacuten de la glucosa
320 Diabetes a la enfermedad sisteacutemica croacutenico-degenerativa de caraacutecter heterogeacuteneo con grados variables de predisposicioacuten hereditaria y con participacioacuten de diversos factores ambientales y que se caracteriza por hiperglucemia croacutenica debido a la deficiencia en la produccioacuten o accioacuten de la insulina lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono proteiacutenas y grasas
321 Diabetes gestacional es la alteracioacuten en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo eacutesta traduce una insuficiente adaptacioacuten a la insulinoresistencia que se produce en la gestante
322 Diabetes tipo 1 al tipo de diabetes en la que existe destruccioacuten de ceacutelulas beta del paacutencreas generalmente con deficiencia absoluta de insulina Los pacientes pueden ser de cualquier edad casi siempre delgados y suelen presentar comienzo abrupto de signos y siacutentomas con insulinopenia antes de los 30 antildeos de edad
323 Diabetes tipo 2 al tipo de diabetes en la que se presenta resistencia a la insulina y en forma concomitante una deficiencia en su produccioacuten puede ser absoluta o relativa Los pacientes suelen ser mayores de 30 antildeos cuando se hace el diagnoacutestico son obesos y presentan relativamente pocos siacutentomas claacutesicos
324 Diagnoacutestico de prediabetes a la presencia de una o ambas de las alteraciones en la glucosa sanguiacutenea mencionadas con anterioridad Glucosa Anormal en Ayuno e Intolerancia a la Glucosa Estas alteraciones pueden presentarse en forma aislada o bien en forma combinada en una misma persona
325 Dieta al conjunto de alimentos que se consumen al diacutea
326 Educador en diabetes al profesional de la salud capacitado en educacioacuten terapeacuteutica en diabetes que trabaja en colaboracioacuten con el o la meacutedico tratante
327 Educacioacuten para la salud al proceso de ensentildeanza-aprendizaje que permite mediante el intercambio y anaacutelisis de la informacioacuten desarrollar habilidades y cambiar actitudes con el propoacutesito de inducir comportamientos para cuidar la salud individual y colectiva
328 Educacioacuten Fiacutesica al proceso por medio del cual se adquiere transmite y acrecienta la cultura de actividad fiacutesica
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329 Edulcorantes o endulzantes nutritivos o no nutritivos a los productos que en el primer caso aportan energiacutea a la dieta e influyen sobre los niveles de insulina y glucosa entre eacutestos se incluyen sacarosa fructosa dextrosa lactosa maltosa miel jarabe de maiacutez concentrados de jugos de frutas y otros azuacutecares derivados de los alcoholes como los polioles en el segundo caso a los edulcorantes no nutritivos que son endulzantes potentes su aporte energeacutetico es miacutenimo y no afectan los niveles de insulina o glucosa seacuterica por ejemplo sacarina aspaacutertame acesulfame de potasio y sucralosa
330 Factor de riesgo al atributo o exposicioacuten de una persona una poblacioacuten o el medio que estaacuten asociados a la probabilidad de la ocurrencia de un evento
331 Geacutenero al conjunto de atributos sociales que se le asignan a las personas (formas de comportarse valores normas actividades a realizar recompensas su lugar en el mundo) seguacuten haya sido identificado como hombre o como mujer Dichos atributos son socialmente construidos por lo que cada cultura seguacuten la eacutepoca y el grupo social le da un sentido diferente a lo que significa ser hombre y ser mujer
332 Glucemia casual al nivel de glucosa capilar o plasmaacutetica a cualquier hora del diacutea independientemente del periodo transcurrido despueacutes de la uacuteltima ingestioacuten de alimentos
333 Glucemia de riesgo para desarrollar complicaciones croacutenicas gt111 mgdl en ayuno y gt140 mgdl en el periodo posprandial inmediato
334 Glucosa Anormal en Ayuno glucosa de ayuno gt a 100 y lt a 125 mgdl
335 Glucotoxicidad a la hiperglucemia sostenida gt 250 mgdl que inhibe la produccioacuten y accioacuten perifeacuterica de la insulina que favorece la apoptosis (muerte celular) de las ceacutelulas beta
336 Grasas Trans a las grasas liacutequidas como los aceites que se hidrogenan quiacutemicamente Aumentan el colesterol LDL y reducen el colesterol HDL
337 Grupos de Ayuda Mutua a la organizacioacuten de las y los pacientes que bajo la supervisioacuten meacutedica y con el apoyo de los servicios de salud sirve de escenario para la capacitacioacuten necesaria en el control de las enfermedades croacutenicas no transmisible facilita la educacioacuten y autocuidado de la salud
338 Grupos de apoyo a los grupos de personas con una enfermedad similar que se encuentran para intercambiar opiniones sobre la mejor manera de enfrentar su o sus enfermedades o tratamiento
339 Hiperglucemia en ayuno a la elevacioacuten de la glucosa por arriba de lo normal (gt100 mgdl) durante el periodo de ayuno Puede referirse a la glucosa alterada en ayuno o a la hiperglucemia compatible con diabetes dependiendo de las concentraciones de glucosa seguacuten los criterios especificados en esta Norma
340 Hiperglucemia posprandial a la glucemia gt 140 mgdl dos horas despueacutes de la comida
341 Hipoglucemia al estado agudo en el que se presentan manifestaciones secundarias a descargas adreneacutergicas (sudoracioacuten friacutea temblor hambre palpitaciones y ansiedad) o neuroglucopeacutenicas (visioacuten borrosa debilidad mareos) debido a valores subnormales de glucosa generalmente lt60-50 mgdl Pueden aparecer siacutentomas sugestivos de hipoglucemia cuando se reducen estados de hiperglucemia sin llegar a descender hasta los 50 mgdl
342 Hemoglobina glicada (glucosilada) a la prueba que utiliza la fraccioacuten de la hemoglobina que interacciona combinaacutendose con la glucosa circulante para determinar el valor promedio de la glucemia en las uacuteltimas 12 semanas
343 Indice de Masa Corporal o iacutendice de Quetelet al peso corporal en kilogramos dividido entre la estatura en metros elevada al cuadrado (Kgm2)
344 Individuo en riesgo a la persona con uno o varios factores para llegar a desarrollar diabetes
345 Ingresos a los casos nuevos que se incorporan a tratamiento en una unidad meacutedica del Sistema Nacional de Salud
346 Instrumento de deteccioacuten al procedimiento o prueba para identificar a sujetos sospechosos de tener la enfermedad cuya sensibilidad y especificidad han sido debidamente establecidas en una prueba de validacioacuten tomando como paraacutemetro de referencia el meacutetodo aceptado para pruebas diagnoacutesticas
347 Intolerancia a la Glucosa a los niveles de glucosa 2 horas post carga oral de 75 gramos de glucosa anhidra gt 140 y lt 199 mgdl
348 Microalbuminuria a la excrecioacuten urinaria entre 30 y 300 mg albuacuteminag creatinina
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349 Nefropatiacutea diabeacutetica a la complicacioacuten renal tardiacutea de la diabetes Se refiere al dantildeo predominantemente de tipo glomerular con compromiso intersticial frecuentemente se antildeade dantildeo por hipertensioacuten arterial y debe de valorarse a los 5 antildeos del diagnoacutestico en diabetes tipo 1 y al momento del diagnoacutestico en la diabetes tipo 2
350 Neuropatiacutea diabeacutetica a la neuropatiacutea somaacutetica que afecta los nervios sensitivos y motores voluntarios y puede corresponder a un dantildeo difuso (polineuropatiacutea) o localizado en un nervio (mononeuropatiacutea) La neuropatiacutea autonoacutemica (visceral) se manifiesta por diarrea gastroparesia vejiga neurogeacutenica disfuncioacuten ereacutectil e hipotensioacuten ortostaacutetica entre otras complicaciones Debe de valorarse a los 5 antildeos del diagnoacutestico en diabetes tipo 1 y al momento del diagnoacutestico en la diabetes tipo 2 El subdiagnoacutestico permite la evolucioacuten de las alteraciones hasta extremos peligrosos para la funcioacuten del pie o mano dantildeada e incluso la vida es recomendable explorar la sensibilidad y los reflejos en manos y pies
351 Perspectiva de geacutenero en el campo de la salud al concepto que ayuda a escuchar y comprender las diferentes necesidades y expectativas de hombres y mujeres frente al cuidado de la salud y la enfermedad al acudir a un centro de salud ademaacutes condicionan la respuesta al tratamiento y el apego a la terapeacuteutica Es una estrategia destinada a hacer que las preocupaciones y las experiencias de las mujeres y los hombres sean un elemento integrante de la elaboracioacuten instrumentacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten de poliacuteticas y programas a fin de que ambos se beneficien por igual y se impida que la desigualdad se perpetuacutee
352 Participacioacuten social al proceso que permite involucrar a la poblacioacuten autoridades locales instituciones puacuteblicas y los sectores social y privado en la planeacioacuten programacioacuten ejecucioacuten y evaluacioacuten de los programas y acciones de salud con el propoacutesito de lograr un mayor impacto y fortalecer el Sistema Nacional de Salud
353 Peso corporal de acuerdo con el IMC (kgm2) a la clasificacioacuten de la siguiente manera IMC gt 185 y lt 249 peso normal IMC gt 25 y lt 299 sobrepeso IMC gt 30 obesidad
354 Primer nivel de atencioacuten a las unidades de primer contacto del paciente con los servicios de salud que llevan a cabo las acciones dirigidas al cuidado del individuo la familia la comunidad y su ambiente sus servicios estaacuten enfocados baacutesicamente a la promocioacuten de la salud a la deteccioacuten y al tratamiento temprano de las enfermedades
355 Promocioacuten de la salud al proceso que permite fortalecer los conocimientos aptitudes y actitudes de las personas para participar corresponsablemente en el cuidado de su salud y para optar por estilos de vida saludables facilitando el logro y la conservacioacuten de un adecuado estado de salud individual y colectiva mediante actividades de participacioacuten social comunicacioacuten educativa y educacioacuten para la salud
356 Proteinuria cliacutenica o macroalbuminuria a la excrecioacuten urinaria gt 300 mg de albuacutemina por diacutea o maacutes de 200 mgmin
357 Racioacuten o porcioacuten a la cantidad de alimentos expresada en diferentes medidas de uso comuacuten para cada grupo de alimentos que se utiliza para la prescripcioacuten dieteacutetica
358 Reingreso a la o al paciente que despueacutes de causar baja por cambio de domicilio rechazo al tratamiento por haberse perdido o porque expresamente haya solicitado su baja por cualquier motivo se incorpora nuevamente al tratamiento en una unidad meacutedica del Sector Salud
359 Resistencia a la insulina a la disminucioacuten de la efectividad de esta hormona ya sea exoacutegena o endoacutegena en los tejidos muscular hepaacutetico y adiposo
360 Retinopatiacutea diabeacutetica al compromiso de los vasos pequentildeos incluyendo los capilares con aumento de la permeabilidad que permite la salida de liacutepidos formando exudados duros obstruccioacuten de vasos con infartos producieacutendose los exudados blandos Puede haber ruptura de vasos causando micro hemorragias la formacioacuten de nuevos vasos sanguiacuteneos por hipoxia puede condicionar hemorragias masivas Se debe evaluar en los pacientes con diabetes tipo 1 a los 5 antildeos del diagnoacutestico y en el momento del diagnoacutestico a los pacientes con diabetes tipo 2 posteriormente debe ser evaluado anualmente
361 Segundo nivel de atencioacuten a las unidades que atienden los problemas de salud que a causa de su complejidad no pueden ser atendidos en el primer nivel de atencioacuten
362 Siacutendrome metaboacutelico a la constelacioacuten de anormalidades bioquiacutemicas fisioloacutegicas y antropomeacutetricas que ocurren simultaacuteneamente y pueden dar oportunidad o estar ligadas a la resistencia a la insulina y por ende incrementar el riesgo de desarrollar diabetes mellitus enfermedad cardiovascular o ambas Dentro de estas entidades se encuentran obesidad abdominal intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus tipo 2 HTA y dislipidemia (hipertrigliceridemia yo HDL bajo) conforme al Apeacutendice Normativo A
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4 Siacutembolos y abreviaturas
El significado de los siacutembolos y abreviaturas utilizadas en esta Norma es el siguiente
ALT Alanina Amino Transferasa
ARA II Antagonistas de los receptores de Angiotensina II
AST Aspartato Amino Transferasa
ATP III El Panel de Tratamiento en Adulto III
cal Caloriacutea
CENAPRECE Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades de la Secretariacutea de Salud
CIE-10 Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades
CTOG Curva de tolerancia a la glucosa
DM Diabetes mellitus
DMT-2 Diabetes mellitus Tipo 2
DNA Acido Desoxirribonucleacuteico
DPP- 4 Enzima dipeptidil peptidasa 4
ECA Enzima convertidora de angiotensina
EFR Escala de factores de riesgo
EVC Enfermedad cerebro vascular
FDA Agencia de Medicamentos y Alimentos
FR Factor de riesgo
g Gramo
GAA Glucosa anormal de ayuno
GIP Polipeacuteptido insulinotroacutepico dependiente de insulina
GLP-1 Peacuteptido parecido al glucagoacuten tipo 1
HbA1c Hemoglobina glicada (glucosilada)
HDL Lipoproteiacutenas de alta densidad
HMG-CoA 3-hidroxy-3-metilglutaril Coenzima A
hrs Horas
HTA Hipertensioacuten arterial
IAM Infarto agudo del miocardio
IDF Federacioacuten Internacional de Diabetes
IECA Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
IMC Indice de masa corporal
ITG Intolerancia a la glucosa
Kcal Kilocaloriacutea
Kg Kilogramo
Kgmsup2 Kilogramo entre metro cuadrado
LDL Lipoproteiacutenas de baja densidad
gt Mayor que
gt Mayor o igual que
lt Menor que
lt Menor o igual que
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m Metro
microg Microgramo
mg Miligramo
mgdl Miligramos por decilitro
min Minutos
mL Mililitro
mm de Hg Miliacutemetros de mercurio
mmoll Milimoles por litro
MODY Diabetes tipo 2 de presentacioacuten en los joacutevenes
NOM Norma Oficial Mexicana
NPH Proteiacutena Neutra de Hagedorn
NYHA Asociacioacuten de Cardiologiacutea de Nueva York
Por ciento
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
PA Presioacuten arterial
PAI-1 Inhibidor del activador de plasminoacutegeno 1
P-D Prediabetes
PGA Prueba de glucosa en ayuno
PPARs Receptores activados por proliferadores de peroxisomas
PTGO Prueba de tolerancia a la glucosa oral
STOP-NIDDM Estudio para prevenir diabetes mellitus no insulinodependiente
TZDs Tiazolidinedionas
UI Unidades de insulina
VCT Valor caloacuterico total
VET Valor energeacutetico total
5 Generalidades
51 Esta Norma define los procedimientos y acciones para la prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento de la prediabetes y diabetes mellitus tipo 2 y tipo 1 tendientes a disminuir la incidencia de esta enfermedad y para establecer programas de atencioacuten meacutedica idoacuteneos a fin de lograr un control efectivo de los padecimientos y reducir sus complicaciones y su mortalidad
52 Se consideran como siacutentomas claacutesicos de la diabetes a la poliuria la polidipsia la polifagia y la peacuterdida de peso
6 Clasificacioacuten
61 Para fines de clasificacioacuten y registro se utilizaraacute la CIE-10
62 Con fines de diagnoacutestico y tratamiento se emplearaacute la siguiente clasificacioacuten
621 Diabetes Tipo 1
6211 Mediada inmunitariamente
6212 Idiopaacutetica
622 Diabetes Tipo 2
623 Otros tipos especiacuteficos
6231 Defectos geneacuteticos en la funcioacuten de las ceacutelulas beta que comprende varias entidades
62311 Cromosoma 12 HNF-1 alfa (antes MODY 3)
62312 Cromosoma 7 glucocinasa (antes MODY 2)
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62313 Cromosoma 20 HNF-4 alfa (antes MODY 1)
62314 Mutaciones puntiformes del DNA mitocondrial asociado a sordera
62315 Otros
6232 Defectos geneacuteticos en la accioacuten de la insulina
62321 Resistencia a la insulina tipo A
62322 Leprecaunismo
62323 Siacutendrome Rabson-Mendenhall
62324 Diabetes lipoatroacutefica
62325 Otros
6233 Enfermedades del paacutencreas exoacutecrino
62331 Pancreatitis
62332 Traumapancreatectomiacutea
62333 Neoplasia
62334 Fibrosis quiacutestica
62335 Hemocromatosis
62336 Pancreatopatiacutea fibrocalculosa
62337 Otras
6234 Endocrinopatiacuteas
62341 Acromegalia
62342 Siacutendrome de Cushing
62343 Glucagonoma
62344 Feocromocitoma
62345 Hipertiroidismo
62346 Otras
6235 Diabetes inducida quiacutemicamente o por drogas
62351 Vacor
62352 Pentamidina
62353 Acido nicotiacutenico
62354 Glucocorticoides
62355 Hormonas tiroideas
62356 Diazoacutexido
62357 Agonistas beta-adreneacutergicos
62358 Tiazidas
62359 Otros
6236 Infecciones
62361 Rubeacuteola congeacutenita
62362 Citomegalovirus
62363 Otros
6237 Diabetes poco comuacuten mediada inmunitariamente
62371 Siacutendrome de stiff-man
62372 Anticuerpos contra el receptor de insulina
62373 Otros
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6238 Otros siacutendromes geneacuteticos algunas veces asociados con diabetes
62381 Siacutendrome de Down
62382 Siacutendrome de Klinefelter
62383 Siacutendrome de Turner
62384 Siacutendrome de Wolfram
62385 Otros
624 Diabetes gestacional
7 Diabetes Tipo 2
71 Es la forma maacutes comuacuten de diabetes En los apartados 8 9 10 y 11 de esta NOM se establecen los procedimientos de prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento de este tipo de diabetes
8 Prevencioacuten
81 Principios generales
811 La prevencioacuten de la diabetes y sus complicaciones implica un conjunto de acciones adoptadas para evitar su aparicioacuten o progresioacuten
812 La prevencioacuten es un pilar que debe evitar la aparicioacuten de la enfermedad el desarrollo de las complicaciones agudas y croacutenicas para lo cual debe llevarse a cabo a traveacutes de un equipo multidisciplinario y estrechamente vinculado que permita a traveacutes de sus acciones obtener impactos en la salud del paciente con factores de riesgo asociados a diabetes mellitus o quienes ya la padecen
813 Deteccioacuten de diabetes entre la poblacioacuten general y aquellos que tengan los factores de riesgo sentildealados en el numeral 814
814 Los factores de riesgo son sobrepeso y obesidad sedentarismo familiares de primer grado con diabetes gt45 antildeos de edad las mujeres con antecedentes de productos macrosoacutemicos (gt4 kg) yo con antecedentes obsteacutetricos de diabetes gestacional mujeres con antecedente de ovarios poliquiacutesticos asimismo se considera dentro de este grupo a las personas con hipertensioacuten arterial (gt14090) dislipidemias (colesterol HDL lt40 mgdl trigliceacuteridos gt250 mgdl) a los y las pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiaacutetricas con uso de antipsicoacuteticos
815 La prevencioacuten de la diabetes mellitus se realiza en tres niveles primaria secundaria y terciaria
8151 Prevencioacuten primaria
81511 Tiene como objetivo evitar el inicio de la enfermedad En la praacutectica prevencioacuten es toda actividad que tiene lugar antes de las manifestaciones de la enfermedad con el propoacutesito especiacutefico de prevenir su aparicioacuten
81512 Existen dos tipos de estrategias de intervencioacuten primaria en la poblacioacuten general y en la poblacioacuten con factores de riesgo asociados a la diabetes
815121 En la poblacioacuten en general
8151211 Medidas destinadas a modificar el estilo de vida y las caracteriacutesticas socioambientales conforme a los factores de riesgo sentildealados en el numeral 814 que unidas a factores geneacuteticos constituyen causas desencadenantes de la diabetes
8151212 Puesto que la probabilidad de beneficio individual a corto plazo es limitada es necesario que las medidas poblacionales de prevencioacuten se mantengan de manera permanente para que sean efectivas a largo plazo
8151213 Las acciones de prevencioacuten primaria deben ejecutarse no soacutelo a traveacutes de actividades meacutedicas sino tambieacuten con la participacioacuten y compromiso de la comunidad y autoridades sanitarias utilizando los medios de comunicacioacuten masivos existentes en cada regioacuten como radio prensa y televisioacuten entre otros
8151214 Los factores protectores para la prevencioacuten y control de esta enfermedad consisten en modificar los cambios en el estilo de vida que abarca reduccioacuten de peso una adecuada nutricioacuten la realizacioacuten de ejercicio y la disminucioacuten de los factores de riesgo cardiovascular
815122 En la poblacioacuten con factores de riesgo sentildealados en el numeral 814
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8151221 La intervencioacuten inicial y a lo largo del padecimiento se realizaraacute especialmente con tratamiento no farmacoloacutegico y consistiraacute en
81512221 Educacioacuten para la salud folletos revistas y boletines entre otros
81512222 Promocioacuten de la salud correccioacuten de factores dentro del estilo de vida
81512223 Prevencioacuten y correccioacuten de obesidad dietas con bajo contenido graso y azuacutecares refinados y alta proporcioacuten de fibra alimentaria
81512224 Uso racional y prescripcioacuten adecuada de medicamentos diabetogeacutenicos por ejemplo diureacuteticos corticoides beta-bloqueadores
81512225 Promocioacuten del ejercicio fiacutesico rutinario y programado
81512226 Integracioacuten a Grupos de Ayuda Mutua encaminados a que el o la paciente sea responsable de su autocuidado y permanentemente se autogestionen en pro de su control metaboacutelico
81512227 Uso de la evidencia cientiacutefica a traveacutes de monofaacutermacos preventivos que disminuyan el porcentaje de conversioacuten a DMT-2 conforme a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
8152 Prevencioacuten secundaria
81521 Estaraacute encaminada a pacientes ya confirmados con diabetes mellitus y cuyos objetivos son evitar la aparicioacuten de complicaciones agudas y evitar o retrasar las complicaciones croacutenicas
81522 Las acciones para cumplir los objetivos propuestos se fundamentan en el control metaboacutelico oacuteptimo y permanente de la enfermedad
8153 Prevencioacuten Terciaria
81531 Estaraacute dirigida a pacientes que presentan complicaciones croacutenicas y tiene como objetivo evitar la discapacidad por insuficiencia renal ceguera pie diabeacutetico y evitar la mortalidad temprana por enfermedad cardiovascular
81532 Estas acciones requieren de la participacioacuten de profesionales especializados en las diferentes complicaciones
82 Control de peso
821 El control de peso es una de las metas baacutesicas para la prevencioacuten de la diabetes
822 La reduccioacuten ideal de peso debe ser entre el 5 y el 10 del peso total Debe ser una meta anual hasta alcanzar su peso ideal
823 El primer paso en el tratamiento de la diabetes en adultos mayores debe ser la instauracioacuten de un reacutegimen alimentario que lo conlleve a una disminucioacuten de peso sobre todo si presentan sobrepeso para que de esta manera disminuya el patroacuten de insulinoresistencia sin provocar peacuterdida de masa muscular (sarcopenia) Es importante tener en cuenta la edad del paciente comorbilidades asociadas o no a la diabetes mellitus nivel de funcionalidad y soporte social
83 Actividad fiacutesica
831 La actividad fiacutesica habitual en sus diversas formas actividades de la vida diaria trabajo no sedentario recreacioacuten y ejercicio tiene un efecto protector contra la diabetes
832 Por tal motivo se debe recomendar a la poblacioacuten general mantenerse fiacutesicamente activa a lo largo de la vida adoptando praacutecticas que ayuden a evitar el sedentarismo
833 En el caso de personas de vida sedentaria se les debe recomendar la praacutectica de ejercicio aeroacutebico en especial la caminata por lo menos 150 minutos a la semana
834 La aplicacioacuten de la anterior indicacioacuten deberaacute efectuarse de manera gradual acompantildeada de las instrucciones pertinentes sobre las precauciones para evitar lesiones u otros posibles problemas
835 La actividad fiacutesica maacutes recomendada es de tipo aeroacutebico intensidad leve a moderada es importante aclarar que debe ajustarse para pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica o en pacientes que estaacuten bajo tratamiento con beta-bloqueadores algunos calcioantagonistas como el verapamilo y diltiazem que toman antiarriacutetmicos o digitaacutelicos entre otras conforme se establece en el Apeacutendice Normativo E
836 Las sesiones de actividad fiacutesica se realizaraacuten en tres etapas que son calentamiento aeroacutebica y recuperacioacuten
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84 Alimentacioacuten
841 Debe promoverse un tipo de alimentacioacuten que sea uacutetil para la prevencioacuten de la diabetes conforme a las recomendaciones de la Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005 Servicios baacutesicos de salud Promocioacuten y educacioacuten para la salud en materia alimentaria Criterios para brindar orientacioacuten
842 El aporte energeacutetico total debe adecuarse a fin de mantener un peso adecuado evitaacutendose planes de alimentacioacuten con menos de 1200 Kcal al diacutea como se sentildeala en el Apeacutendice Normativo B
843 El valor caloacuterico total (VCT) diario de los alimentos seraacute determinado de acuerdo al Apeacutendice Normativo C
844 El VCT derivado de los macronutrimentos para mantener un peso recomendable seraacute de la siguiente manera menos del 30 de las grasas de lo cual no maacutes del 7 corresponderaacute a las grasas saturadas con predominio de las monoinsaturadas (hasta 15) 50-60 de hidratos de carbono predominantemente complejos (menos del 10 de azuacutecares simples) 14 g de fibra por cada 1000 kcal preferentemente soluble En promedio 15 de las kcal totales corresponderaacute a proteiacutenas y la ingestioacuten de colesterol no seraacute mayor de 200 mgdiacutea
845 El equipo de salud deberaacute ser debidamente capacitado para poder establecer un plan de alimentacioacuten adecuado a individuos con o sin diabetes cuando no haya disponibilidad de un nutrioacutelogo o especialistas en nutricioacuten con conocimientos en diabetes
846 Los productos industrializados que se incluyan en el plan de alimentacioacuten de personas con diabetes deberaacuten cumplir los lineamientos para productos reducidos en grasa y sodio sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-086-SSA1-1994 Bienes y Servicios Alimentos y bebidas no alcohoacutelicas con modificaciones en su composicioacuten Especificaciones nutrimentales Su recomendacioacuten se basaraacute en que no sean adicionados con sacarosa fructosa glucosa
85 Promocioacuten de la salud
851 El fomento de los estilos de vida saludables necesarios para prevenir o retardar la aparicioacuten de la diabetes se llevaraacute a cabo mediante acciones de promocioacuten de la salud
852 La promocioacuten de la salud se llevaraacute a cabo entre la poblacioacuten general mediante actividades de educacioacuten para la salud de participacioacuten social y de comunicacioacuten educativa con eacutenfasis en aacutembitos especiacuteficos como la familia la escuela la comunidad y grupos de alto riesgo
86 Comunicacioacuten social
861 La poblacioacuten general habraacute de ser adecuada y oportunamente informada mediante los medios de comunicacioacuten social sobre los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de la diabetes
862 Los mensajes al puacuteblico deben enfatizar que el control de tales factores contribuye ademaacutes a la prevencioacuten y al control de otras enfermedades croacutenicas importantes
863 Los servicios puacuteblicos de salud con apoyo de los servicios de salud privados efectuaraacuten campantildeas para educar a la poblacioacuten sobre alimentacioacuten actividad fiacutesica obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular
864 Se debe establecer coordinacioacuten con los organismos puacuteblicos y privados asiacute como con asociaciones de profesionales de la comunicacioacuten a fin de desarrollar acciones en el campo de la comunicacioacuten educativa tendientes a estimular el cambio hacia la praacutectica de estilos de vida saludables
87 Participacioacuten social
871 Se debe estimular la participacioacuten comunitaria asiacute como la colaboracioacuten de los grupos y organizaciones sociales para promover la adopcioacuten de estilos de vida saludables particularmente entre los grupos de mayor riesgo
872 A traveacutes de la coordinacioacuten con instituciones y dependencias puacuteblicas y privadas asiacute como con asociaciones de profesionales que trabajan en el campo de la actividad fiacutesica el deporte y el acondicionamiento fiacutesico se fomenta la praacutectica del ejercicio y el deporte dentro de la poblacioacuten en general
88 Educacioacuten para la salud
881 La Secretariacutea de Salud debe establecer en coordinacioacuten con las instituciones educativas programas de informacioacuten a la poblacioacuten estudiantil sobre los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles frecuentes entre eacutestas la diabetes asiacute como la actualizacioacuten de los programas educativos sobre diabetes de las instituciones que preparan a los profesionales de la salud
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882 Las actividades de educacioacuten para la salud se deben dirigir principalmente a los nintildeos a los joacutevenes y a las personas adultas en alto riesgo de desarrollar diabetes
883 Se deben promover procesos que modifiquen actitudes tendientes a mejorar la salud individual familiar y colectiva en la materia de diabetes
884 Se debe promover el desarrollo de factores protectores para el control de esta enfermedad como son el control de peso praacutectica de actividad fiacutesica y una alimentacioacuten saludable de acuerdo a las caracteriacutesticas de las regiones donde viven
89 Prevencioacuten de la diabetes mellitus tipo 2 en individuos de alto riesgo
891 Personas en riesgo de llegar a tener diabetes
8911 En primer lugar se incluyen los hijos de padres con diabetes independientemente de su nivel de glucemia a las personas con prediabetes identificados mediante pruebas de deteccioacuten con glucosa de ayuno o PTGO de acuerdo a criterios diagnoacutesticos de esta Norma
8912 Tambieacuten se considera dentro de este grupo a aquellos individuos con uno o varios de los siguientes factores de riesgo sobrepeso obesidad sedentarismo familiares de primer grado con diabetes gt65 antildeos de edad las mujeres con antecedentes de productos macrosoacutemicos (gt4 kg) yo con antecedentes de diabetes gestacional y mujeres con antecedente de ovarios poliquiacutesticos
8913 Asimismo se considera dentro de este grupo a las personas con hipertensioacuten arterial (gt14090) dislipidemias (colesterol HDL lt40 mgdl trigliceacuteridos gt250 mgdl) a los pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiaacutetricas que reciban antipsicoacuteticos De igual forma ante la ausencia de dichos criterios debe comenzar a hacerse a partir de los 45 antildeos Si los resultados son normales se deben repetir las pruebas en intervalos de tres antildeos
892 Las personas consideradas en alto riesgo de diabetes deben ser informadas de tal situacioacuten y apoyadas para efectuar los cambios necesarios en sus estilos de vida
893 La prevencioacuten especiacutefica de la diabetes forma parte de las actividades correspondientes a la prestacioacuten de servicios de salud y requiere la intervencioacuten de los meacutedicos en especial de quienes tienen bajo su responsabilidad el cuidado general de la salud de los pacientes y de sus familias
894 La participacioacuten de otros miembros del equipo de salud como profesionales de la nutricioacuten enfermeriacutea trabajo social educadores en diabetes odontologiacutea psicologiacutea y deporte es de gran importancia para auxiliar a las personas en alto riesgo
895 Es importante apoyar el desarrollo de investigaciones para la puesta en marcha de programas y acciones efectivas dirigidas a prevenir la diabetes en individuos de alto riesgo
810 La educacioacuten para las personas con diabetes o en riesgo de desarrollarla puede apoyarse en material educativo conforme a los apeacutendices informativos de esta NOM
9 Deteccioacuten
91 La deteccioacuten de la prediabetes y de la diabetes mellitus tipo 2 se debe realizar en la poblacioacuten general a partir de los 20 antildeos de edad o al inicio de la pubertad si presenta obesidad y factores de riesgo con periodicidad de cada 3 antildeos a traveacutes del Programa de Accioacuten especiacutefico de Diabetes Mellitus vigente y en campantildeas en el aacutembito comunitario y sitios de trabajo asiacute como en los que los hombres o las mujeres suelen reunirse o desarrollar actividades y en los servicios del sistema de educacioacuten puacuteblica ademaacutes de los que acuden a servicios de salud puacuteblica y privada
92 El tamizaje de glucosa en poblacioacuten expuesta ayuda a identificar a las personas con diabetes no diagnosticadas individuos con alteracioacuten a la glucosa en ayuno permitiendo establecer medidas preventivas para retardar la aparicioacuten de la diabetes modificando su estilo de vida del paciente alimentacioacuten actividad fiacutesica mediante una educacioacuten para la salud
93 Es recomendable que la deteccioacuten de diabetes se haga de manera integrada con otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensioacuten arterial dislipidemias tabaquismo sedentarismo y circunferencia abdominal anormal asiacute como otras condiciones cliacutenicas asociadas a la resistencia a la insulina
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94 Programas permanentes de deteccioacuten
941 Si la glucemia capilar es lt100 mgdl y no hay factores de riesgo se realizaraacute esta misma prueba en 3 antildeos Si en la deteccioacuten la glucemia capilar es lt100 mgdl y el paciente presenta obesidad sedentarismo tabaquismo debe ser capacitado para tener alimentacioacuten correcta realizar su plan de actividad fiacutesica y suspender el tabaquismo y repetir la deteccioacuten en un antildeo Si la glucemia es gt100 mgdl en ayuno o casual gt140 mgdl se procederaacute a la confirmacioacuten diagnoacutestica con medicioacuten de glucemia plasmaacutetica de ayuno
942 La glucosa capilar se debe de realizar con un medidor de glucosa automatizado el cual tenga las especificaciones del fabricante el personal de salud deberaacute de recibir la capacitacioacuten continua
10 Diagnoacutestico
101 Se establece el diagnoacutestico de prediabetes cuando la glucosa de ayuno es igual o mayor a 100 mgdl y menor o igual de 125 mgdl (GAA) yo cuando la glucosa dos hrs post-carga oral de 75 g de glucosa anhidra es igual o mayor a 140 mgdl y menor o igual de 199 mgdl (ITG)
102 Se establece el diagnoacutestico de diabetes si se cumple cualquiera de los siguientes criterios presencia de siacutentomas claacutesicos y una glucemia plasmaacutetica casual gt 200 mgdl glucemia plasmaacutetica en ayuno gt 126 mgdl o bien glucemia gt200 mgdl a las dos hrs despueacutes de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua sin olvidar que en la prueba de ayuno o en la PTOG o en ausencia de siacutentomas inequiacutevocos de hiperglucemia estos criterios se deben confirmar repitiendo la prueba en un diacutea diferente
103 Diagnoacutestico de diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes
1031 Las pruebas para deteccioacuten y diagnoacutestico de prediabetes y diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes se realiza si presentan los siguientes criterios
10311 Sobrepeso en nintildeos (IMC gt del percentil 85 para la edad y sexo peso para la talla gt del percentil 85 o peso mayor de 120 ideal para la talla) con cualquiera de los tres siguientes factores de riesgo
103111 Historia de DM-2 en el primero o segundo grado familiar
103112 RazaEtnia (Nativa Americana Afroamericana Latina AsiaacuteticaAmericana Nativa de las Islas del Paciacutefico)
103113 Signos yo condiciones de resistencia a la insulina (acantosis nigricans hipertensioacuten arterial dislipidemia o siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos)
1032 En la mayoriacutea de las personas joacutevenes el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 deberaacute hacerse sin dificultad y de manera urgente Los siacutentomas de sed ingesta de liacutequidos y miccioacuten excesivos deben inducir a la realizacioacuten inmediata de pruebas anticuerpos anti-insulares
10321 Glucosuria intensa (gt10 gdl) posible cetonuria (frecuentemente gt04 gdl de acetoacetato) hiperglucemia aleatoria 200 mgdl)
10322 Pruebas repetidas al azar para determinar glucemia glucosuria Determinacioacuten de marcadores de autoanticuerpos en ceacutelulas insulares
10323 Curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG) en ayuno utilizando una carga de glucosa por viacutea oral de 175 gkg de peso corporal (maacuteximo 75 g)
10324 En las personas joacutevenes la diabetes tipo 1 comienza generalmente de manera repentina y aguda con poliuria polidipsia y evidencias de cetosis En una minoriacutea de joacutevenes el comienzo es maacutes lento con siacutentomas que van apareciendo en el transcurso de varios meses
10325 Datos cliacutenicos adicionales Enuresis de comienzo reciente o persistente Dolor abdominal con o sin voacutemitos Candidiasis vaginal Poco aumento de peso o peacuterdida de peso Fatiga irritabilidad deterioro del rendimiento acadeacutemico Infecciones deacutermicas recurrentes
104 Diabetes gestacional
1041 Antes de efectuar la prueba de tolerancia a la glucosa se deberaacute realizar la prueba de deteccioacuten en toda embarazada entre las semanas 24 y 28 de gestacioacuten Si una hora despueacutes de una carga de 50 g de glucosa por viacutea oral se encuentra una glucemia plasmaacutetica gt140 mgdl se efectuaraacute la prueba diagnoacutestica
1042 Se recomienda que los estudios iniciales se hagan entre la semana 24 y 28 de embarazo (alrededor de los 6 meses) aunque las mujeres con mayor riesgo pueden ser estudiadas desde antes El estudio consiste en una muestra de glucosa en sangre (50 g de glucosa por viacutea oral) y si la sospecha es alta se hacen estudios maacutes especiacuteficos como la prueba de tolerancia a la glucosa en tres horas
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En esta prueba se toma una muestra de sangre en ayuno despueacutes la mujer toma una cantidad especiacutefica de glucosa disuelta en agua y se continuacutea tomando muestras de sangre cada hora hasta completar 3 horas Se diagnostica diabetes si dos o maacutes de los niveles de glucosa se encuentran por arriba de los siguientes valores En ayuno 95 mgdl 1 hora 180 mgdl a las 2 horas 155 mgdl y a las 3 horas 140 mgdl ldquo(Criterios de Carpenter y Coustan)rdquo
11 Tratamiento y control
111 El tratamiento de la diabetes tiene como propoacutesito aliviar los siacutentomas mantener el control metaboacutelico prevenir las complicaciones agudas y croacutenicas mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por esta enfermedad o por sus complicaciones
112 Las personas identificadas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa requieren de una intervencioacuten preventiva por parte del meacutedico y del equipo de salud ya que el riesgo para desarrollar diabetes mellitus Tipo 2 y enfermedad cardiovascular es elevado conforme a lo establecido en la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1121 En las personas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa de primera intencioacuten se recomienda la intervencioacuten no farmacoloacutegica (dieta y ejercicio) Nutricioacuten Reducir la sobre-ingesta caloacuterica principalmente la ingesta de carbohidratos refinados y de grasas saturadas El objetivo es lograr la reduccioacuten de al menos un 5 a 10 del peso corporal Consultar Manejo Nutricional de la diabetes mellitus tipo 2 y Obesidad Ejercicio Se recomienda ejercicio aeroacutebico miacutenimo 30 minutos al diacutea durante 5 veces a la semana El tipo e intensidad del ejercicio debe adaptarse a la edad y condiciones fiacutesicas de cada paciente Consultar Ejercicio en Diabetes mellitus y Obesidad Tambieacuten es importante considerar las actividades y roles que tradicionalmente realizan tanto hombres como mujeres para sugerir acciones concretas en el cuidado de su salud El cambio de estilo de vida es por tiempo indefinido
1122 Tratamiento farmacoloacutegico Se llevaraacute a cabo conforme a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
113 El planteamiento de un programa terapeacuteutico a largo plazo para la o el adulto mayor con diabetes debe tener en cuenta los siguientes aspectos valoracioacuten de la expectativa de vida la existencia de complicaciones propias de la diabetes la presencia de trastornos neuropsiquiaacutetricos u otros problemas meacutedicos coexistentes y la cooperacioacuten y facultad del paciente para comprender el programa terapeacuteutico
114 Componentes del tratamiento
1141 El meacutedico en colaboracioacuten con el equipo de salud tiene bajo su responsabilidad la elaboracioacuten y aplicacioacuten del plan de manejo integral del paciente el cual deberaacute ser adecuadamente registrado en el expediente cliacutenico conforme a la NOM-168-SSA1-1998 Del expediente cliacutenico
1142 Para el propoacutesito anterior en la visita inicial se deben registrar los datos en una historia cliacutenica debidamente elaborada en esa misma visita y en visitas subsecuentes
1143 El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento el manejo no farmacoloacutegico el tratamiento farmacoloacutegico la educacioacuten del paciente el automonitoreo y la vigilancia de complicaciones
1144 Las metas baacutesicas del tratamiento incluyen el logro de niveles adecuados de glucosa colesterol total colesterol-LDL colesterol-HDL trigliceacuteridos presioacuten arterial iacutendice de masa corporal circunferencia abdominal y la HbA1c Estas metas seraacuten objeto de vigilancia meacutedica de manera perioacutedica conforme al Apeacutendice Normativo D
1145 El manejo inicial de pacientes con diabetes tipo 2 se haraacute mediante medidas no farmacoloacutegicas mismas que se deberaacuten mantener durante todo el curso del tratamiento No obstante lo anterior existe evidencia de que el uso de medicamentos en etapas tempranas (prediabetes glucosa de ayuno anormal e intolerancia a la glucosa) pueden disminuir la progresioacuten hacia la diabetes manifiesta En el caso de diabetes tipo 1 la indicacioacuten para el uso de insulina es al momento del diagnoacutestico en conjunto con las medidas no farmacoloacutegicas
1146 En la diabetes tipo 2 el manejo farmacoloacutegico se iniciaraacute cuando el meacutedico tratante asiacute lo juzgue pertinente incluso desde el diagnoacutestico sobre todo en presencia de hiperglucemia sintomaacutetica y para alcanzar metas de control lo maacutes tempranamente posible conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus
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115 Manejo no farmacoloacutegico
1151 Es la base para el tratamiento pacientes con prediabetes y diabetes y consiste en un plan de alimentacioacuten control de peso y actividad fiacutesica apoyado en un programa estructurado de educacioacuten terapeacuteutica
1152 Es responsabilidad del personal meacutedico apoyado con un equipo de salud motivar a la o el paciente en la adopcioacuten de medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico ya que son condiciones necesarias para el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
11521 Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud en el cual se apoya esteacuten sensibilizados en cuanto a considerar las condiciones de vida que tienen tanto hombres como mujeres derivadas del geacutenero para adaptar las medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico con el fin de favorecer el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
1153 Control de peso
11531 Se considera que el o la paciente ha logrado un control ideal de peso si mantiene un IMC gt185 y lt25 se pueden establecer metas intermedias de acuerdo con lo especificado en el Apeacutendice Normativo E
11532 Para mantener el control de peso se debe seguir el plan de alimentacioacuten actividad fiacutesica y ejercicio en los siguientes teacuterminos
1154 Plan de actividad fiacutesica y ejercicio
11541 El meacutedico de primer contacto debe estar capacitado para establecer el plan baacutesico de actividad fiacutesica o ejercicio para lo cual se apoyaraacute en el equipo de salud y profesionales en esta materia
11542 El tipo intensidad duracioacuten y frecuencia del ejercicio se deben fijar de acuerdo con los lineamientos descritos en el apartado 83 y de conformidad con las guiacuteas teacutecnicas aplicables para el cumplimiento de esta Norma
11543 El programa de ejercicio se debe fijar de acuerdo con la evaluacioacuten cliacutenica del paciente tomando en cuenta la edad estado general de salud evolucioacuten de la enfermedad alimentacioacuten y medicamentos asiacute como tambieacuten el tiempo de que disponen para realizarlo dependiendo de los roles que desempentildea dentro de su entorno familiar y laboral principalmente En el Apeacutendice Normativo E se describen los criterios para la evaluacioacuten cliacutenica del paciente antes de establecer un programa de ejercicio
11544 En caso de que el meacutedico no considere apropiado un programa de ejercicio a causa de alguna contraindicacioacuten ayudaraacute a la o el paciente a establecer un plan de estilo de vida fiacutesicamente activa como estrategia para evitar el sedentarismo
11545 Es indispensable que el paciente adulto mayor realice la actividad fiacutesica en compantildeiacutea con otra persona o en grupos que su ropa y calzados sean adecuados que evite la praacutectica de los mismos en climas extremos (calor friacuteo) o con altos niveles de contaminacioacuten que tome liacutequidos antes durante y despueacutes de la actividad fiacutesica que revise sus pies antes y despueacutes de cada sesioacuten de ejercicio y si el paciente se controla con insulina es indispensable que se establezca un programa de automonitoreo y un buen control metaboacutelico
1155 Plan de alimentacioacuten
11551 En lo general se seguiraacuten los criterios sentildealados en el numeral 84 para una alimentacioacuten saludable para la aplicacioacuten de esta NOM
11552 En el establecimiento del plan alimentario se deberaacuten analizar y considerar los haacutebitos de la o el paciente y realizar las modificaciones que sean necesarias a fin de contribuir en el logro de las metas de tratamiento
11553 Para proporcionar atencioacuten nutricional al adulto mayor se deben conocer las muacuteltiples alteraciones que afectan al individuo tanto las propias del envejecimiento como las enfermedades croacutenicas y la falta de proacutetesis dental por la adoncia parcial o total que afectan la funcioacuten de nutricioacuten
11554 La dieta para el paciente diabeacutetico seraacute variada con suficiente consumo de verduras y frutas hidratos de carbono complejos fibra y con restricciones en el consumo de grasas con el objetivo de mantener concentraciones normales de glucosa en la sangre y disminuir los niveles de liacutepidos
11555 Se recomienda reducir o evitar el consumo de azuacutecares simples (miel jaleas dulces y bebidas azucaradas) permitieacutendose el uso de edulcorantes no nutritivos como aspartame acesulfame de potasio sucralosa sacarina y los permitidos por la Secretariacutea de Salud Pacientes tratados con sulfonilureas o insulina distribuiraacuten el consumo de alimentos a lo largo del diacutea de acuerdo a las recomendaciones de su meacutedico
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11556 Se recomienda que en las comidas complementarias (colaciones) se consuman preferentemente verduras equivalentes de cereales integrales y derivados laacutecteos descremados
11557 La restriccioacuten del consumo de alcohol es recomendable en todos los pacientes particularmente en aquellos(as) con descontrol metaboacutelico obesos hipertensos o con hipertrigliceridemia El exceso de alcohol puede favorecer hipoglucemia en situaciones de ayuno prolongado y efecto disulfiraacuten en casos tratados con clorpropamida
11558 El (la) profesional de salud responsable del tratamiento indicaraacute la dieta apropiada para cada paciente de acuerdo con los requerimientos caloacutericos por diacuteakg de peso ideal y seguacuten las condiciones cliacutenicas En el Apeacutendice Normativo F se muestran recomendaciones para el plan alimentario seguacuten condiciones especiacuteficas de los pacientes
11559 El monitoreo de glucosa y de los otros factores de riesgo cardiovascular serviraacute para determinar si el plan de alimentacioacuten permite cumplir las metas del tratamiento
116 Educacioacuten para pacientes y familiares
1161 La mayor parte del cuidado de la diabetes depende de la persona con este padecimiento Para lograr el control necesita ser educado en su autocuidado la educacioacuten terapeacuteutica es parte integral del tratamiento debe proveerse desde el diagnoacutestico del padecimiento y luego de manera continua a lo largo del ciclo vital conforme aparezcan nuevos tratamientos o complicaciones
1162 Para garantizar la calidad de la educacioacuten de la persona con diabetes se deben establecer programas de educacioacuten terapeacuteutica individuales o de grupo estructurados y proporcionados por personal capacitado yo educadores en diabetes de acuerdo con el Apeacutendice Informativo B de esta Norma sobre los estaacutendares de educacioacuten
1163 La educacioacuten terapeacuteutica comprenderaacute un programa educacional a traveacutes del curriacuteculum educacional para la persona con diabetes en el que se exponen los siete comportamientos del autocuidado de la salud conforme al Apeacutendice Informativo C
1164 La educacioacuten terapeacuteutica debe incluir a la persona con diabetes y a su familia motivaacutendolos para propiciar estilos de vida saludables en su grupo social y familiar con la finalidad de prevenir o retrasar la aparicioacuten de nuevos casos de diabetes
117 Grupos de Ayuda Mutua
1171 Con el propoacutesito de incorporar y crear redes de apoyo social y la incorporacioacuten de manera activa de las personas con diabetes en el autocuidado de su padecimiento facilitar y promover su capacitacioacuten se fomentaraacute la creacioacuten de grupos de apoyo y ayuda mutua en las unidades de atencioacuten del Sistema Nacional de Salud asiacute como en centros de trabajo escuelas y otras organizaciones de la sociedad civil Deben estar supervisadas o dirigidas por un profesional de la salud capacitado
1172 Los grupos de apoyo y de ayuda mutua deben servir para educar estimular la adopcioacuten de estilos de vida saludables como actividad fiacutesica alimentacioacuten correcta automonitoreo y cumplimiento de las metas del tratamiento y control
1173 El (la) profesional de la salud responsable de estos grupos deberaacute vigilar que sus actividades se desarrollen de conformidad con los lineamientos establecidos en la presente Norma
1174 Estos grupos deben cumplir los objetivos para los que fueron creados debiendo evaluar los indicadores de desempentildeo correspondientes
118 Automonitoreo
1181 Las ventajas del automonitoreo son las siguientes
11811 Ajustes en el tratamiento La informacioacuten que se recabe de los monitoreos le serviraacute al meacutedico para conocer el avance del tratamiento del paciente y asiacute podraacute ajustarlo para lograr un mejor control del padecimiento
11812 Atencioacuten hipoglucemias Los niveles de glucosa pueden bajar demasiado y producir lo que se conoce como hipoglucemia Si se practica la prueba de glucosa capilar y se descubre que el nivel estaacute por debajo del nivel normal se podraacute actuar en consecuencia
11813 Prevenir la hiperglucemia El contar con la informacioacuten del automonitoreo tanto en los niveles bajos o altos pueden retrazar o prevenir las complicaciones
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11814 Conocer las variaciones Al llevar el registro de resultados se podraacute identificar las variaciones de la glucosa asiacute se sabraacute en queacute momentos del diacutea es elevada o muy baja o se encuentra en nieves normales
1182 Vigilancia del automonitoreo Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud vigilen la calidad teacutecnica del automonitoreo y consiste en llevar un registro constante de los niveles de glucosa en sangre de la presioacuten arterial y del peso
1183 Frecuencia
11831 Los profesionales de la salud son los indicados para recomendar una determinada cantidad de monitoreos sin embargo existen ciertas reglas de oro que marcan la pauta para el nuacutemero de mediciones de acuerdo al Apeacutendice normativo ldquoGrdquo
11832 Es recomendable medir la glucosa antes y despueacutes de realizar ejercicio con ello se evitaraacute hipoglucemias e hiperglucemias
11833 Realizar un monitoreo si se olvidoacute alguna dosis de insulina o de medicamento
11834 Si el paciente no se siente bien o si lleva a cabo cambios en su alimentacioacuten o actividad fiacutesica deberaacute revisar su glucosa con mayor frecuencia
119 Manejo farmacoloacutegico
1191 Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de la diabetes tipo 2 son sulfonilureas biguanidas insulinas o las combinaciones de estos medicamentos Asimismo se podraacuten utilizar los inhibidores de la alfa glucosidasa tiazolidinedionas glinidas incretinas e inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4) o gliptinas y otros que en su momento apruebe la Secretariacutea de Salud conforme a las Guiacuteas de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus a Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1192 Las dependencias y entidades de la Administracioacuten Puacuteblica Federal que presten servicios de salud soacutelo deberaacuten utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Baacutesico para el primer nivel de atencioacuten meacutedica y para el segundo y tercer nivel de atencioacuten
1193 Debe advertirse que en la mayoriacutea de los tratamientos mediante hipoglucemiantes orales puede desarrollarse falla secundaria a mediano y a largo plazos Las causas maacutes frecuentes de la falla son la peacuterdida progresiva en la capacidad de producir insulina por la ceacutelula beta especialmente aquellos que promueven la produccioacuten de la hormona y la falta de adherencia al tratamiento
1194 Manejo de pacientes con diabetes tipo 2 que presentan obesidad
11941 Uno de los objetivos primordiales del tratamiento para estos pacientes es alcanzar y mantener el peso recomendable tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la NOM-174-SSA1-1998 Para el manejo integral de la obesidad conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus y la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1110 Utilizacioacuten de insulina
11101 En la diabetes tipo 1 el tratamiento indispensable que debe ser utilizado desde el momento del diagnoacutestico En la diabetes tipo 2 cuando persiste hiperglucemia en ayuno se puede iniciar con insulina nocturna de manera combinada con hipoglucemiantes orales de administracioacuten diurna conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11102 En la diabetes tipo 2 ante la falla de los antidiabeacuteticos orales a dosis maacuteximas se utilizaraacute insulina humana o anaacutelogo de insulina conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11103 La insulina humana debe considerarse como el medicamento de primera liacutenea en diabetes durante el embarazo y en la diabetes gestacional
1111 Vigilancia meacutedica y prevencioacuten de complicaciones
11111 Aspectos generales
111111 La frecuencia de las consultas dependeraacute del grado de cumplimiento de las metas del tratamiento de los ajustes necesarios al manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico y de la evolucioacuten cliacutenica
111112 Al inicio del manejo multidisciplinario se debe tener contacto quincenal o con la periodicidad que determine el profesional de la salud para que conjuntamente con el paciente se logre el control metaboacutelico
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111113 En cada visita se debe evaluar el control metaboacutelico el plan de alimentacioacuten y la actividad fiacutesica y se investiga de manera intencionada la presencia de complicaciones Se registra el peso la presioacuten arterial y el resultado de la exploracioacuten de los pies se reforzaraacute la educacioacuten a pacientes y en donde sea posible se le estimula a participar en un grupo de ayuda mutua
111114 Se debe realizar la medicioacuten al menos una vez al antildeo de colesterol total trigliceacuteridos colesterol-HDL colesterol-LDL HbA1c y examen general de orina si este uacuteltimo resulta negativo para albuminuria se debe buscar microalbuminuria
11112 Examen de los ojos
111121 En casos de diabetes tipo 2 al momento de establecer el diagnoacutestico y posteriormente de manera anual se efectuaraacute el examen de agudeza visual y de la retina
111122 En caso de que el meacutedico al efectuar el examen de los ojos identifique cualquiera de las siguientes anomaliacuteas maculopatiacutea disminucioacuten de la agudeza visual cambios proliferativos dificultad para visualizar claramente la retina y catarata referiraacute a la o el paciente al oftalmoacutelogo u oftalmoacuteloga
111123 En caso de que el meacutedico no pueda efectuar el examen de los ojos o crea necesario referiraacute a la o el paciente al especialista El examen idealmente es por el oftalmoacutelogo con dilatacioacuten pupilar una vez al antildeo
11113 Neuropatiacutea
111131 Como la neuropatiacutea avanzada es irreversible la deteccioacuten temprana de esta complicacioacuten es importante ya que es el antecedente inmediato del pie diabeacutetico y la causa nuacutemero uno de amputacioacuten no traumaacutetica Apeacutendice Normativo I
111132 La buacutesqueda de estas complicaciones se lleva a cabo mediante una cuidadosa revisioacuten cliacutenica que incluya el examen de los reflejos de la sensibilidad perifeacuterica dolor tacto temperatura vibracioacuten y posicioacuten
111133 El o la paciente es referido al especialista si se observa disminucioacuten de la sensibilidad en los pies mononeuropatiacutea aislada hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas impotencia y signos o siacutentomas de neuropatiacutea autonoacutemica como sudoracioacuten excesiva de tronco y cabeza diarreas sin causa o estrentildeimiento pertinaz
111134 El tratamiento se basa en el control de la glucemia para el control del dolor se pueden utilizar sintomaacuteticos los cuales no modifican la historia natural de la enfermedad el aacutecido alfa lipoico de alta liberacioacuten a dosis de 600 mg dos o tres veces al diacutea ha demostrado ser el uacutenico tratamiento etiopatogeacutenico de leve a moderado
11114 El pie diabeacutetico
111141 La neuropatiacutea perifeacuterica o la enfermedad vascular perifeacuterica puede conducir a ulceracioacuten infeccioacuten y gangrena de los miembros inferiores
111142 Los factores de riesgo incluyen principalmente calzado inadecuado deformidades del pie incapacidad para el autocuidado descuido alcoholismo y tabaquismo
111143 Las estrategias para prevenir el pie diabeacutetico son la educacioacuten del (la) paciente el control de la glucemia la inspeccioacuten perioacutedica el autocuidado de los pies y el enviacuteo inmediato al especialista en caso de infeccioacuten Los zapatos deben de ser suaves sin puntos de presioacuten y sin punta angosta
11115 Nefropatiacutea
111151 La microalbuminuria es un marcador de nefropatiacutea cliacutenica y de enfermedad microvascular a menudo se asocia con dislipidemia e hipertensioacuten arterial Actualmente se considera como un factor aislado para riesgo cardiovascular La meta es lograr tener al paciente con una excrecioacuten de albuacutemina lt30 mgdiacutea
111152 La presencia de microalbuminuria indica la necesidad de mejorar el control gluceacutemico tratar auacuten los aumentos moderados de tensioacuten arterial y restringir moderadamente la ingesta de proteiacutenas y agregar al tratamiento faacutermacos como inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina antagonista de la recaptura de angiotensina e inhibidores directos de renina
11116 Para el manejo de las dislipidemias en las personas con diabetes se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de las Dislipidemias
111161 La prevencioacuten de la cardiopatiacutea isqueacutemica es la meta prioritaria en nuestro paiacutes ya que es una de las principales causas de muerte
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111162 La normalizacioacuten de los liacutepidos seacutericos es la meta prioritaria del tratamiento a largo plazo disminuir los trigliceacuteridos elevar el c- HDL y reducir los niveles de c-LDL
111163 Los pacientes con diabetes mellitus deben clasificarse en la categoriacutea de alto riesgo y la meta de c- LDL debe ser c-LDL lt de 100 mgdl y cuando se clasifiquen con muy alto riesgo con alguna o algunas condiciones cliacutenicas asociadas lt70 mgdl conforme al Apeacutendice Normativo G
111164 En pacientes con diabetes la determinacioacuten de liacutepidos se recomienda realizarla miacutenimo cada tres meses sin embargo quedaraacute bajo el criterio del meacutedico tratante dependiendo de la respuesta al tratamiento y evolucioacuten del paciente
111165 La medicioacuten no debe ser practicada en personas que en las uacuteltimas seis semanas hayan sufrido un evento de estreacutes fiacutesico Esto incluye enfermedades intercurrentes agudas cirugiacutea o peacuterdida de peso
111166 Se debe utilizar dos determinaciones para confirmar el diagnoacutestico de dislipidemia Se recomienda mantener un ayuno de 12 horas antes de su determinacioacuten
111167 La evaluacioacuten de pacientes debe incluir una historia cliacutenica completa que incluya la buacutesqueda intencionada de ECV pancreatitis alcoholismo medicamentos presencia de xantomas
111168 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111681 El tratamiento debe iniciarse con el control de peso actividad fiacutesica y una ingestioacuten reducida de grasas saturadas y trans Es indispensable que se restrinja el consumo de alcohol y se evite el tabaquismo
111169 Tratamiento farmacoloacutegico
1111691 Se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1111692 Los aacutecidos grasos omega 3 en altas dosis (3 gr al diacutea) se pueden utilizar para coadyuvar la reduccioacuten de los trigliceacuteridos
11117 Hipertensioacuten arterial
111171 El 75 de las personas con diabetes fallecen por ECV el 80 de las hospitalizaciones estaacuten relacionadas con problemas de ateroesclerosis y el riesgo de muerte en estas personas es hasta 5 veces mayor
111172 La microalbuminuria es un marcador temprano de dantildeo renal y un indicador de riesgo cardiovascular alto
111173 Las metas de control de la presioacuten arterial consisten en mantener los niveles de la presioacuten sistoacutelica y diastoacutelica respectivamente por debajo de lt13080 mmHg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111174 Si ademaacutes existe albuminuria o insuficiencia renal los y las pacientes deberaacuten ser tratados para lograr una presioacuten arterial lt12075 mm de Hg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111175 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111751 Disminuir el consumo sodio Realizar actividad fiacutesica con cifras tensionales lt14090 mm de Hg
111176 Tratamiento farmacoloacutegico
1111761 Iniciar tratamiento farmacoloacutegico en personas con presioacuten arterial gt 13080 mm de Hg sobre todo en presencia de microalbuminuria un IECA o ARA ll sin embargo se ha demostrado la eficacia y seguridad de otro tipo de antihipertensivos conforme a la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Ver Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la Hipertensioacuten Arterial
11118 Hipoglucemia
111181 Los y las pacientes tratados con insulina y sulfonilureas estaacuten especialmente expuestos a esta complicacioacuten
111182 Tambieacuten puede producirse en pacientes que toman sulfonilureas de accioacuten prolongada especialmente en aqueacutellos bajo tratamiento con cloropropamida o con disminucioacuten de la funcioacuten renal
111183 Cuando se ingiere alcohol sin alimentos tambieacuten puede ocurrir hipoglucemia
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111184 Si el o la enfermo (a) en estado consciente presenta hipoglucemia es recomendable utilizar carbohidratos liacutequidos (10-20 g) seguidos de carbohidratos de absorcioacuten maacutes lenta pudiendo llegar a ser necesario repetir esta ingestioacuten
111185 En caso de peacuterdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagoacuten o preferentemente glucosa al 50 por viacutea endovenosa y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atencioacuten o al especialista Del glucagoacuten se aplica una dosis de 05-10 mg por viacutea intramuscular y se deberaacute observar la respuesta a los 10 minutos de aplicado Si el paciente recupera el estado de despierto deberaacute ingerir carbohidratos por viacutea oral en caso contrario se deberaacute proceder a la administracioacuten intravenosa de glucosa Debe de colocarse al paciente con la cabeza volteada hacia un lado por el riesgo de presentar voacutemito y broncoaspiracioacuten
1112 Meacutetodos de tratamiento no aceptables
11121 No son aceptables otras formas de tratamiento no descritas en esta Norma
12 Referencia al especialista o al segundo nivel de atencioacuten
121 El o la paciente diabeacutetico es referido al especialista o al segundo nivel de atencioacuten en cualquiera de las circunstancias que se enumeran a continuacioacuten
1211 Cuando de manera persistente no se cumplan las metas de tratamiento a pesar del tratamiento farmacoloacutegico
1212 Falta de respuesta a la combinacioacuten de hipoglucemiantes y si ademaacutes se carece de experiencia en la utilizacioacuten de insulina
1213 Si un paciente se presenta con hipoglucemia severa se le aplicaraacute solucioacuten glucosada al 50 despueacutes de lo cual se haraacute la referencia correspondiente al especialista
1214 Si siendo tratado con insulina presenta hipoglucemias frecuentes
1215 En caso de complicaciones graves como cetoacidosis o coma hiperosmolar en maacutes de una ocasioacuten durante el uacuteltimo antildeo retinopatiacutea preproliferativa o proliferativa glaucoma o edema macular cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia carotiacutedea insuficiencia arterial de miembros inferiores lesiones isqueacutemicas o neuropaacuteticas de miembros inferiores neuropatiacuteas diabeacuteticas de difiacutecil control o infecciones frecuentes
1216 En presencia de hipertensioacuten arterial de difiacutecil control o dislipidemias severas colesterol o trigliceacuteridos en ayuno gt300 mgdl a pesar de tratamiento dieteacutetico adecuado
1217 En caso de embarazo y diabetes
1218 Siempre que el meacutedico tratante del primer nivel asiacute lo considere necesario
1219 Estaacute recomendado el uso de aspirina a dosis bajas en todos los pacientes con diabetes que no presenten contraindicacioacuten absoluta para su utilizacioacuten
13 Otras formas de diabetes
131 Diabetes gestacional
1311 La deteccioacuten y diagnoacutestico de diabetes gestacional se efectuaraacute seguacuten se sentildeala en el apartado 104 de esta Norma Oficial Mexicana
1312 El manejo de la diabetes gestacional y de otras formas especiacuteficas de diabetes es responsabilidad del meacutedico o meacutedica especialista
132 Diabetes tipo 1
1321 Pacientes con sintomatologiacutea sugestiva o diagnoacutestico de diabetes tipo 1 son referidos al segundo nivel de atencioacuten o al especialista
1322 Solamente cuando el o la paciente se presente con gran descompensacioacuten y no sea posible referirlo(a) de inmediato a el o la especialista podraacute ser tratado(a) provisionalmente en el primer nivel de atencioacuten
14 Vigilancia epidemioloacutegica
141 Poblacioacuten en riesgo
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la diabetes y otras enfermedades croacutenicas la vigilancia epidemioloacutegica de estos factores de riesgo se realizaraacute de conformidad con las disposiciones juriacutedicas aplicables
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De conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del reglamento interior de la Secretaria de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica asiacute como proponer la actualizacioacuten en el aacutembito de su competencia la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica
Se debe incluir la obesidad en el Sistema Unico de Informacioacuten en Salud en conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del Reglamento Interior de la Secretariacutea de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica para proponer la actualizacioacuten a la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica que es el aacutembito de su competencia
La vigilancia epidemioloacutegica de defunciones asociadas con diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
142 Tamizaje
1421 Los y las pacientes que de acuerdo a los resultados de la deteccioacuten hayan sido detectados como probables personas con diabetes deberaacuten ser confirmados en la consulta del meacutedico de primer nivel y notificados de acuerdo a las disposiciones juriacutedicas aplicables en materia de vigilancia epidemioloacutegica
1422 Se debe de establecer el seguimiento perioacutedico a traveacutes de las cartillas nacionales de salud en el primer nivel a todas las mujeres con antecedente de diabetes gestacional o que sus productos hayan sido macrosoacutemicos
143 Notificacioacuten de casos
1431 La vigilancia epidemioloacutegica de la diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
1432 Se deben mantener actualizados los sistemas especiales vigentes para la Vigilancia Epidemioloacutegica de la diabetes mellitus tipo 2
144 Defunciones
1441 El registro de las defunciones deberaacute efectuarse siguiendo los lineamientos sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemioloacutegica
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1530 Chaacutevez MM Madrigal H Chaacutevez A Riacuteos E Guiacuteas de alimentacioacuten Meacutexico INNSZ OPSOMS Meacutexico 1995
1531 Engelgeau MM Albert RE Thompson TJ Herman W Screening for NIDDM in nonpregnant adults A review of principles screening tests and recommendations Diabetes Care 18 106-1618 1995
1532 Fanghaumlnel Salmoacuten G Saacutenchez RL Arellano MS Valdeacutes LE Chavira LJ Rascoacuten PRA Prevalencia de factores de riesgo de enfermedad coronaria en trabajadores del Hospital General de Meacutexico Rev Salud Puacuteblica de Meacutexico 39(5) 427- 432 1997
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1534 Gita Sen Piroska Oumlstlin Unequal Unfair Ineffective and Inefficient Gender Inequity in Health Why it exists and how we can change it Final Report to the WHO Commission on Social Determinants of Health September 2007
1535 Goacutemez-Peacuterez FJ Conceptos generales de tratamiento del paciente diabeacutetico En Goacutemez-Peacuterez FJ Rull JA Editores Diabetologiacutea 1997 Instituto Nacional de la Nutricioacuten Salvador Zubiraacuten
1536 Goacutemez-Peacuterez FJ Aguilar-Salinas CA En Diabetes Actualidades Terapeacuteuticas Cap VIII Cambios en el estilo de vida Tratamiento nutricional y a traveacutes del ejercicio 1a edicioacuten Editorial MEDICINA amp MERCADOTECNIA 2004
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
1537 Gonzaacutelez CHA Lavalle GF Rios GJ Siacutendrome Metaboacutelico y Enfermedad Cardiovascular Inter Sistemas editores15 2006
1538 Guiacutea de Deteccioacuten Integrada de Diabetes e Hipertensioacuten Arterial (Coordinacioacuten de Vigilancia Epidemioloacutegica) en httpwwwssagobmx-actualissate-3-mayo99-not-di-htm
1539 Guiacutea diagnoacutestico terapeacuteutica Diabetes tipo 2 Rev Med IMSS (Mex) 35353-368 1997
1540 Guiacutea de ejercicios para la prevencioacuten de afecciones cardiovasculares e hipertensioacuten arterial en personas de 30 a 50 antildeos de edad PROESA DGPS 1998
1541 Guiacutea de ejercicios para la prevencioacuten de padecimientos croacutenico degenerativos para personas de 51 a 70 antildeos de edad PROESA DGPS 1998
1542 Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1543 Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus Secretariacutea de Salud
1544 Gutieacuterrez AH Lara EA Guadalupe GR Saacutenchez MJC et al Estudio comparativo de tres meacutetodos de deteccioacuten de diabetes tipo 2 Meacutexico Programa de Salud del Adulto y el Anciano Coord de Vigilancia Epidemioloacutegica SSA 1997
1545 Gutieacuterrez AH Lara EA Guadalupe GR iquestTiene Diabetes y no lo sabe diabetes Hoy 17 128-130 1999
1546 Harris MI Klein R Welborn TA Knuiman MW Onset of NIDDM occurs at least 4-7 years before clinical diagnosis Diabetes Care 15815-819 1992
1547 Herman WH et al A new a simple questionnaire to identify people at increased risk for undiagnosed diabetes Diabetes Care 18382-387 1995
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1549 James W Anderson En Shils ME Olson JA Shike M RossAC Nutricioacuten en Salud y Enfermedad 9th Edicioacuten en Espantildeol Editorial McGraw Hill pp1577-1613 2002
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1551 Lebovitz EH Defronzo AR Tratamiento de la diabetes mellitus y sus complicaciones Asociacioacuten Americana de Diabetes 1991
1552 Ley Federal sobre Metrologiacutea y Normalizacioacuten Congreso General de los Estados Unidos Mexicanos Meacutexico
1553 Ley General de Salud Congreso General de los Estados Unidos Mexicanos Meacutexico
1554 Ley General para la igualdad entre hombres y mujeres Congreso General de los Estados Unidos Mexicanos Meacutexico
1555 Loacutepez AJC Aguilar SCA Goacutemez-Peacuterez FJ Rull RJA Acarbose vs Bedtime insulin in the treatment of secondary failures to sulphonylurea-matformin therapy in type 2 diabetes mellitus Diabetes Obesitty and Metabolism 129-35 1999
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(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
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1561 Pecoraro RE Reiber GE Burgess EM Pathways to diabetic limb amputation Basis for prevention Diabetes Care 13513-21 1990
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1564 Peacuterez Lizaur AB Marvan Laborde L Manual de dietas normales y terapeacuteuticas Los alimentos en la salud y la enfermedad 4a Edicioacuten Ediciones Cientiacuteficas La Prensa Meacutedica Mexicana Meacutexico 2000
1565 Peacuterez Lizaur AB Marvan Laborde L Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes Fomento de Nutricioacuten y Salud AC Meacutexico 2a Edicioacuten
1566 Peacuterez-Pasten E Manual para el paciente con diabetes mellitus Editorial Soluciones Graacuteficas 149-161 1997
1567 Pi-Sunyer FX Obesity En Shils ME Olson JA Shike M Ross AC Nutricioacuten en Salud y Enfermedad 9th Edicioacuten en Espantildeol Editorial McGraw-Hill pp 1615-1643 2002
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1578 Secretariacutea de Salud Proyecto de Modificacioacuten a la Norma Oficial Mexicana para la Prevencioacuten Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus NOM-015-SSA-1994 Uso de insulinas en el Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 2005
1579 Secretariacutea de Salud Proyecto de Modificacioacuten a la Norma Oficial Mexicana para la Prevencioacuten Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus tipo 2 NOM-015-SSA-1994 Uso de Combinaciones en el Tratamiento de la Diabetes mellitus tipo 2 2003
1580 Secretariacutea de Salud Programa Sectorial de Salud 2007-2012 Meacutexico 2008
1581 Skyler JS Glucose Control in Type 2 Diabetes Mellitus Ann Inter Med 127837-838 1997
1582 Sociedad Mexicana de Nutricioacuten y Endocrinologiacutea Tratamiento nutricio en la prevencioacuten de las complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2 Revista de Endocrinologiacutea y Nutricioacuten 2004 12(1) S15-S22
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
1583 Solano-Saacutenchez A Plan de Alimentacioacuten En Atencioacuten integral del paciente diabeacutetico 3a Edicioacuten Lerman I McGraw-Hill pp 81-108 2003
1584 Tapia-Conyer R et al Encuesta Nacional de Enfermedades Croacutenicas INNSZ-Secretariacutea de Salud Meacutexico 1993
1585 Tapia-Conyer R Velaacutezquez MO Lara EA Muntildeoz PL Martiacutenez MY Vaacutezquez ChC Alpiacutezar SM Rull RJA Goacutemez-Peacuterez F Aguilar SC Lerman GI Peacuterez-Pasten E Morales FH y Pizantildea BJ Manual para el Manejo de Insulinas Secretariacutea de Salud Meacutexico 2000
1586 Tratamiento de la Diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) Una contribucioacuten a la implementacioacuten de la Declaracioacuten de St Vicente 2a Edicioacuten Grupo de Poliacuteticas para Europa sobre DMNID 1993
1587 Tuomilehto J et al Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance N Engl J Med 2001 3341343-1350
1588 UNESCO Recomendaciones para un uso no sexista del lenguaje
1589 Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1590 Valadez-Figueroa IA Aldrete-Rodriacuteguez MG y Alfaro-Alfaro N Influencia de la Familia en el Control Metaboacutelico del Paciente Diabeacutetico Tipo II Rev Salud Puacuteblica de Meacutexico 35464-469 1993
1591 Velaacutezquez MO Lara EA La deteccioacuten como instrumento para vincular la prevencioacuten primaria y la vigilancia epidemioloacutegica de los factores de riesgo Foro Silaneacutes 4920-23 2000
1592 Vijan S Hofer TP Hayward RA Estimated benefits of glucemic control in microvascular complications in type 2 diabetes
Ann Intern Med 127788-795 1997
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1594 WHO Prevention of Diabetes Mellitus WHO Technical Report Series Genova 1994
1595 Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines for de Prevention and Management of Diabetes in Canada Canadian Journal of Diabetes vol 32 supplement 1 September 2008
1596 American Diabetes Asociation Clinical Practice Recommendations 2010 January 2010 33 (Supplement 1)
1597 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea global para la diabetes tipo 2 Internacional Diabetes Federation 2005
1598 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea Global para la diabetes tipo 2 perspectivas mundiales de la diabetes Diabetes Voice 2006 Septiembre volumen
16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma es parcialmente equivalente al Manual de Normas Teacutecnicas y Administrativas del Programa de Diabetes Mellitus expedido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud y no tiene equivalente con normas mexicanas
17 Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicacioacuten de esta Norma corresponde a la Secretariacutea de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos aacutembitos de competencias en los teacuterminos de las disposiciones juriacutedicas aplicables
Las instituciones de atencioacuten meacutedica pertenecientes al Sistema Nacional de Salud podraacuten solicitar en cualquier momento una evaluacioacuten de la conformidad si asiacute lo estiman pertinente
18 Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entraraacute en vigor al diacutea siguiente de su publicacioacuten en el Diario Oficial de la Federacioacuten
Sufragio Efectivo No Reeleccioacuten
Meacutexico DF a 5 de agosto de 2010- El Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud y Presidente del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades Mauricio Hernaacutendez Avila- Ruacutebrica
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
19 Apeacutendices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO
Criterio ATP III IDF
Presioacuten arterial (mmHg) gt13085 gt13085
Trigliceacuteridos (mgdl) gt150 gt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres lt 40 lt 40
Colesterol HDL (mgdl) mujeres lt 50 lt 50
Circunferencia Abdominal (cm) hombres gt90 (modificada) gt90 (modificada)
Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres gt80 (modificada) gt80 (modificada)
Glucosa plasmaacutetica de ayuno (mgdl) gt110 gt100
Se deberaacuten cumplir de 3 de 5 criterios diagnoacutesticos establecidos por ATPIII e IDF
Fuente Alberti KG Eckel RH Grundy SM Zimmet PZ Cleeman JI Donato KA Fruchart JC James WP Loria CM Smith SC Jr International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention Hational Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society International Association for the Study of Obesity Harmonizing the metabolic syndrome a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention National Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society and International Association for the Study of Obesity
APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS
Equivalente Grupo de alimentos
Energiacutea Proteiacutena Liacutepidos HCO
POA
1 Muy bajo en grasa 40 7 1 0
1 Bajo en grasa 55 7 3 0
1 Moderada en grasa 75 7 5 0
1 Alto en grasa 100 7 8 0
Leche
1 Descremada 95 9 2 12
1 Semidescremada 110 9 4 12
1 Entera 150 9 5 8 12
1 Con azuacutecar 200 8 5 30
1 Leguminosas 120 8 1 20
1 Verduras 25 2 0 4
Cereales y Tubeacuterculos
1 Sin grasa 70 2 0 15
1 Con grasa 115 2 5 15
Aceites y grasa
1 Sin proteiacutena 45 0 5 0
1 Con proteiacutena 70 3 5 3
1 Frutas 60 0 0 15
Azuacutecares
1 Sin grasa 40 0 0 10
1 Con grasa 85 0 5 10
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
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b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
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En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
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APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
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Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
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SECRETARIA DE COMUNICACIONES Y TRANSPORTES
Direccioacuten General de Proteccioacuten y Medicina Preventiva en el Transporte
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Unidad de Salud Puacuteblica
Coordinacioacuten de Programas Integrados de Salud
Coordinacioacuten de Salud en el Trabajo
Coordinacioacuten de Atencioacuten Meacutedica
Coordinacioacuten de Planeacioacuten e Infraestructura Meacutedica
Coordinacioacuten de Educacioacuten Meacutedica
Coordinacioacuten de Investigacioacuten Meacutedica
Coordinacioacuten de Prestaciones Econoacutemicas y Sociales
Coordinacioacuten General del Programa IMSS-Oportunidades
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA
PETROLEOS MEXICANOS
Gerencia de Servicios Meacutedicos
Secretariacuteas de Salud de los estados de Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Meacutexico Michoacaacuten Morelos Nayarit Nuevo Leoacuten Oaxaca Puebla Quereacutetaro Quintana Roo San Luis Potosiacute Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucataacuten y Zacatecas
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
Facultad de Medicina de la UNAM
INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
Escuela Superior de Medicina
ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD Programa de Enfermedades no Transmisibles y Promocioacuten de la Salud OPSMEX
FEDERACION MEXICANA DE DIABETES AC
SOCIEDAD MEXICANA DE NUTRICION Y ENDOCRINOLOGIA AC
COLEGIO DE MEDICINA INTERNA DE MEXICO AC
ASOCIACION NACIONAL MEXICANA DE EDUCADORES EN DIABETES AC
CENTRO DE ESTUDIOS EN DIABETES AC
COMITE INTERDISCIPLINARIO DE DIABETES OBESIDAD Y PREVENCION DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES AC
CAMARA DE LA INDUSTRIA FARMACEUTICA AC
SOCIEDAD DE NUTRIOLOGIA AC
COLEGIO MEXICANO DE NUTRIOLOGOS AC
FUNDACION MEXICANA PARA LA SALUD AC
INDICE
0 Introduccioacuten
1 Objetivo y campo de aplicacioacuten
2 Referencias
3 Definiciones
4 Siacutembolos y abreviaturas
5 Generalidades
6 Clasificacioacuten
7 Diabetes mellitus
8 Prevencioacuten
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
9 Deteccioacuten
10 Diagnoacutestico
11 Tratamiento y control
12 Referencia al especialista o al segundo nivel de atencioacuten
13 Otras formas de diabetes
14 Vigilancia epidemioloacutegica
15 Bibliografiacutea
16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
17 Observancia de la Norma
18 Vigencia
19 Apeacutendices normativos
20 Apeacutendices informativos
0 Introduccioacuten
La epidemia de la diabetes mellitus (DM) es reconocida por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) como una amenaza mundial Se calcula que en el mundo existen maacutes de 180 millones de personas con diabetes y es probable que esta cifra aumente a maacutes del doble para 2030 En 2005 se registraron 11 millones de muertes debidas a la diabetes de las cuales alrededor de 80 ocurrieron en paiacuteses de ingresos bajos o medios que en su mayoriacutea se encuentran menos preparados para enfrentar esta epidemia
De acuerdo a los resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2000 (ENSA) la prevalencia nacional de diabetes mellitus en hombres y mujeres adultos de maacutes de 20 antildeos fue de 75 (IC95 71-79) lo que representa 36 millones de casos prevalentes de los cuales 77 contaba con diagnoacutestico meacutedico previo La prevalencia fue ligeramente mayor en mujeres (78) respecto de los hombres (72)
De conformidad con la informacioacuten de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2006 (ENSANUT) la prevalencia aumentoacute a 14 lo que representa un total de 8 millones de personas con diabetes en la poblacioacuten urbana la prevalencia fue significativamente mayor
En Meacutexico la DM ocupa el primer lugar en nuacutemero de defunciones por antildeo tanto en hombres como en mujeres las tasas de mortalidad muestran una tendencia ascendente en ambos sexos con maacutes de 70 mil muertes y 400000 casos nuevos anuales cabe sentildealar que seguacuten la Direccioacuten General de Informacioacuten en Salud en el 2007 hubo un nuacutemero mayor de defunciones en el grupo de las mujeres (37202 muertes) comparado con el de los hombres (33310) con una tasa 692 por 100000 habitantes en mujeres y de 64 en hombres diferencias importantes a considerar en las acciones preventivas de deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento de este padecimiento La diabetes no es un factor de riesgo cardiovascular Es un equivalente de enfermedad cardiovascular debido a que el riesgo de sufrir un desenlace cardiovascular es igual al de la cardiopatiacutea isqueacutemica
La DM es un padecimiento complejo que lleva impliacutecito una serie de situaciones que comprometen el control en los pacientes lo cual favorece el desarrollo de complicaciones con los consecuentes trastornos en la calidad de vida muertes prematuras e incremento en los costos de atencioacuten y tasas de hospitalizacioacuten Al igual que otros paiacuteses Meacutexico enfrenta problemas diversos que limitan la eficacia de los programas institucionales para la contencioacuten de esta enfermedad Destacan por su importancia el insuficiente abasto de medicamentos equipo inadecuado y obsoleto en las unidades de salud la inaccesibilidad a exaacutemenes de laboratorio deficiencias en el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes limitaciones de los servicios de apoyo psicoloacutegico nutricional nula promocioacuten de actividad fiacutesica automonitoreo y escasa supervisioacuten de los servicios para alcanzar la adherencia terapeacuteutica
El descontrol metaboacutelico y las consecuentes complicaciones se agravan cuando en los servicios de salud no se realiza una eficiente y oportuna deteccioacuten y seguimiento de grupos con factores de riesgo aunado a que en la poblacioacuten hay una percepcioacuten inadecuada y desconocimiento del riesgo para desarrollar diabetes Lo anterior da lugar a que no se realice un diagnoacutestico oportuno y a que no se deacute la pronta incorporacioacuten de los pacientes detectados al tratamiento
Por consiguiente se debe sentildealar la asociacioacuten de altas tasas de comorbilidad que inciden en la gravedad de la diabetes y la presencia cada vez mayor de complicaciones micro y macro vasculares por la falta de diagnoacutestico y tratamiento oportunos y de seguimiento a los pacientes La escasa utilizacioacuten de intervenciones eficaces deriva en que hasta el momento no se ha utilizado la evidencia cientiacutefica disponible en la materia como base para una mejor atencioacuten La insuficiencia de recursos es otro de los factores que inciden en la magnitud de la diabetes en Meacutexico y en el cumplimiento de los objetivos de los programas estatales
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
La aplicacioacuten de esta Norma Oficial Mexicana contribuiraacute a reducir la elevada incidencia de la enfermedad a evitar o retrasar sus complicaciones y a disminuir la mortalidad asociada a esta causa
1 Objetivo y campo de aplicacioacuten
11 Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer los procedimientos para la prevencioacuten tratamiento control de la diabetes y la prevencioacuten meacutedica de sus complicaciones
12 Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en el territorio nacional para los establecimientos y profesionales de la salud de los sectores puacuteblico social y privado que presten servicios de atencioacuten a la diabetes en el Sistema Nacional de Salud
2 Referencias
Para la correcta aplicacioacuten de la presente Norma Oficial Mexicana es necesario consultar las siguientes normas oficiales mexicanas
21 Norma Oficial Mexicana -017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemioloacutegica
22 Norma Oficial Mexicana -168-SSA1-1998 Del expediente cliacutenico
23 Norma Oficial Mexicana -174-SSA1-1998 Para el manejo integral de la obesidad
24 Norma Oficial Mexicana -030-SSA2-2009 Para la prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la hipertensioacuten arterial sisteacutemica
25 Norma Oficial Mexicana -037-SSA2-2002 Para la prevencioacuten y control de las dislipidemias
26 Norma Oficial Mexicana -043-SSA2-2005 Servicios baacutesicos de salud Promocioacuten y educacioacuten para la salud en materia alimentaria Criterios para brindar orientacioacuten
27 Norma Oficial Mexicana NOM-086-SSA1-1994 Bienes y Servicios Alimentos y bebidas no alcohoacutelicas con modificaciones en su composicioacuten Especificaciones nutrimentales
3 Definiciones
Para los efectos de esta Norma se entiende por
31 Actividad Fiacutesica a los actos motores propios del ser humano realizada como parte de sus actividades cotidianas
32 Alteracioacuten del metabolismo a la alteracioacuten del metabolismo de proteiacutenas grasas y carbohidratos que se caracteriza por niveles de glucosa alterada en ayuno o a la intolerancia a la glucosa ambas condiciones son procesos metaboacutelicos intermedios entre la ausencia y la presencia de diabetes
33 Angiopatiacutea diabeacutetica a la alteracioacuten de los vasos sanguiacuteneos que aparece como complicacioacuten croacutenica de la diabetes Existen dos clases la macroangiopatiacutea (aterosclerosis) y la microangiopatiacutea (alteracioacuten de los pequentildeos vasos)
34 Arteriosclerosis al endurecimiento de las arterias
35 Aterosclerosis a la variedad de arteriosclerosis en la que existe infiltracioacuten de la iacutentima con macroacutefagos cargados de grasa proliferacioacuten de ceacutelulas musculares con fibrosis y reduccioacuten de la luz del vaso sanguiacuteneo Algunas placas pueden llegar a calcificarse Existe dantildeo endotelial y predisposicioacuten para la formacioacuten de trombos Es una de las complicaciones maacutes frecuentes de la diabetes e hipertensioacuten arterial y causa importante de muerte
36 Automonitoreo es el anaacutelisis de glucosa (azuacutecar) que las personas con diabetes realizan en su casa lugar de trabajo escuela o cualquier otro lugar de acuerdo a las indicaciones de su profesional de la salud Para hacerlo se debe de utilizar glucoacutemetros ya que la medicioacuten de la glucosa en orina no es aceptable
37 Ayuno a la abstinencia de ingesta caloacuterica por un lapso de tiempo de 8 hrs
38 Caso confirmado de diabetes a la persona cuyo diagnoacutestico se corrobora por medio del laboratorio una glucemia plasmaacutetica en ayuno 126 mgdl una glucemia plasmaacutetica casual 200 mgdl o bien una glucemia 200 mgdl a las dos horas despueacutes de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua criterios diagnoacutesticos de diabetes en el Sistema Nacional de Salud
39 Caso de prediabetes a la persona con antecedente de padre o madre o ambos con estado metaboacutelico intermedio entre el estado normal y la diabetes El teacutermino prediabetes se aplica a los casos tanto de Glucosa Anormal en Ayunas (GAA) como a los de Intolerancia a la Glucosa (ITG) seguacuten los criterios diagnoacutesticos en el Sistema Nacional de Salud
310 Caso en control al paciente bajo tratamiento en el Sistema Nacional de Salud que presenta de manera regular niveles de glucemia plasmaacutetica en ayuno de entre 70 y 130 mgdl o de Hemoglobina Glucosilada (HbA1c) por debajo de 7
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311 Caso en control metaboacutelico al paciente bajo tratamiento en el Sistema Nacional de Salud que presenta de manera regular glucosa en ayuno normal IMC menor a 25 liacutepidos y presioacuten arterial normales
312 Caso en descartado al caso sospechoso o probable en quien por estudios de laboratorio se determinan cifras de glucemia no diagnoacutesticas de diabetes mellitus presenta signos o siacutentomas propios de cualquier otro padecimiento o evento diferente a diabetes mellitus en ellos puede o no haber confirmacioacuten etioloacutegica de otro diagnoacutestico Aquel que no cumple con los criterios de caso probable (si es sospechoso) o confirmado (si es probable)
313 Caso sospechoso a la persona con factores de riesgo comunes para enfermedades no transmisibles edad (mayor de 20 antildeos) antecedente heredofamiliar (padres yo hermanos) sobre peso u obesidad circunferencia abdominal mayor de 80 cm en mujeres o 90 cm en hombres hijo macrosoacutemico en mujeres hipertensioacuten arterial
314 Caso probable a la persona que en el examen de deteccioacuten presenta una glucemia capilar en ayuno gt 100 mgdl o una glucemia capilar casual gt 140 mgdl
315 Cetosis a la acumulacioacuten de cuerpos cetoacutenicos en los tejidos y liacutequidos corporales
316 Cetoacidosis a la complicacioacuten aguda por deficiencia absoluta o relativa de la secrecioacuten de insulina Tal situacioacuten conduce al catabolismo de las grasas como fuente de energiacutea produciendo la formacioacuten de cuerpos cetoacutenicos lo cual se manifiesta como acidosis metaboacutelica
317 Comunicacioacuten educativa en salud al proceso y desarrollo de esquemas novedosos y creativos de comunicacioacuten sustentado en teacutecnicas de mercadotecnia social que permiten la produccioacuten y difusioacuten de mensajes de alto impacto con el fin de reforzar los conocimientos relativos a la salud y promover conductas saludables en la poblacioacuten
318 Deporte a la actividad institucionalizada y reglamentada desarrollada en competiciones que tiene por objeto lograr el maacuteximo rendimiento
319 Deteccioacuten o tamizaje a la buacutesqueda activa de personas con diabetes no diagnosticada o bien con alteracioacuten de la glucosa
320 Diabetes a la enfermedad sisteacutemica croacutenico-degenerativa de caraacutecter heterogeacuteneo con grados variables de predisposicioacuten hereditaria y con participacioacuten de diversos factores ambientales y que se caracteriza por hiperglucemia croacutenica debido a la deficiencia en la produccioacuten o accioacuten de la insulina lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono proteiacutenas y grasas
321 Diabetes gestacional es la alteracioacuten en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo eacutesta traduce una insuficiente adaptacioacuten a la insulinoresistencia que se produce en la gestante
322 Diabetes tipo 1 al tipo de diabetes en la que existe destruccioacuten de ceacutelulas beta del paacutencreas generalmente con deficiencia absoluta de insulina Los pacientes pueden ser de cualquier edad casi siempre delgados y suelen presentar comienzo abrupto de signos y siacutentomas con insulinopenia antes de los 30 antildeos de edad
323 Diabetes tipo 2 al tipo de diabetes en la que se presenta resistencia a la insulina y en forma concomitante una deficiencia en su produccioacuten puede ser absoluta o relativa Los pacientes suelen ser mayores de 30 antildeos cuando se hace el diagnoacutestico son obesos y presentan relativamente pocos siacutentomas claacutesicos
324 Diagnoacutestico de prediabetes a la presencia de una o ambas de las alteraciones en la glucosa sanguiacutenea mencionadas con anterioridad Glucosa Anormal en Ayuno e Intolerancia a la Glucosa Estas alteraciones pueden presentarse en forma aislada o bien en forma combinada en una misma persona
325 Dieta al conjunto de alimentos que se consumen al diacutea
326 Educador en diabetes al profesional de la salud capacitado en educacioacuten terapeacuteutica en diabetes que trabaja en colaboracioacuten con el o la meacutedico tratante
327 Educacioacuten para la salud al proceso de ensentildeanza-aprendizaje que permite mediante el intercambio y anaacutelisis de la informacioacuten desarrollar habilidades y cambiar actitudes con el propoacutesito de inducir comportamientos para cuidar la salud individual y colectiva
328 Educacioacuten Fiacutesica al proceso por medio del cual se adquiere transmite y acrecienta la cultura de actividad fiacutesica
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329 Edulcorantes o endulzantes nutritivos o no nutritivos a los productos que en el primer caso aportan energiacutea a la dieta e influyen sobre los niveles de insulina y glucosa entre eacutestos se incluyen sacarosa fructosa dextrosa lactosa maltosa miel jarabe de maiacutez concentrados de jugos de frutas y otros azuacutecares derivados de los alcoholes como los polioles en el segundo caso a los edulcorantes no nutritivos que son endulzantes potentes su aporte energeacutetico es miacutenimo y no afectan los niveles de insulina o glucosa seacuterica por ejemplo sacarina aspaacutertame acesulfame de potasio y sucralosa
330 Factor de riesgo al atributo o exposicioacuten de una persona una poblacioacuten o el medio que estaacuten asociados a la probabilidad de la ocurrencia de un evento
331 Geacutenero al conjunto de atributos sociales que se le asignan a las personas (formas de comportarse valores normas actividades a realizar recompensas su lugar en el mundo) seguacuten haya sido identificado como hombre o como mujer Dichos atributos son socialmente construidos por lo que cada cultura seguacuten la eacutepoca y el grupo social le da un sentido diferente a lo que significa ser hombre y ser mujer
332 Glucemia casual al nivel de glucosa capilar o plasmaacutetica a cualquier hora del diacutea independientemente del periodo transcurrido despueacutes de la uacuteltima ingestioacuten de alimentos
333 Glucemia de riesgo para desarrollar complicaciones croacutenicas gt111 mgdl en ayuno y gt140 mgdl en el periodo posprandial inmediato
334 Glucosa Anormal en Ayuno glucosa de ayuno gt a 100 y lt a 125 mgdl
335 Glucotoxicidad a la hiperglucemia sostenida gt 250 mgdl que inhibe la produccioacuten y accioacuten perifeacuterica de la insulina que favorece la apoptosis (muerte celular) de las ceacutelulas beta
336 Grasas Trans a las grasas liacutequidas como los aceites que se hidrogenan quiacutemicamente Aumentan el colesterol LDL y reducen el colesterol HDL
337 Grupos de Ayuda Mutua a la organizacioacuten de las y los pacientes que bajo la supervisioacuten meacutedica y con el apoyo de los servicios de salud sirve de escenario para la capacitacioacuten necesaria en el control de las enfermedades croacutenicas no transmisible facilita la educacioacuten y autocuidado de la salud
338 Grupos de apoyo a los grupos de personas con una enfermedad similar que se encuentran para intercambiar opiniones sobre la mejor manera de enfrentar su o sus enfermedades o tratamiento
339 Hiperglucemia en ayuno a la elevacioacuten de la glucosa por arriba de lo normal (gt100 mgdl) durante el periodo de ayuno Puede referirse a la glucosa alterada en ayuno o a la hiperglucemia compatible con diabetes dependiendo de las concentraciones de glucosa seguacuten los criterios especificados en esta Norma
340 Hiperglucemia posprandial a la glucemia gt 140 mgdl dos horas despueacutes de la comida
341 Hipoglucemia al estado agudo en el que se presentan manifestaciones secundarias a descargas adreneacutergicas (sudoracioacuten friacutea temblor hambre palpitaciones y ansiedad) o neuroglucopeacutenicas (visioacuten borrosa debilidad mareos) debido a valores subnormales de glucosa generalmente lt60-50 mgdl Pueden aparecer siacutentomas sugestivos de hipoglucemia cuando se reducen estados de hiperglucemia sin llegar a descender hasta los 50 mgdl
342 Hemoglobina glicada (glucosilada) a la prueba que utiliza la fraccioacuten de la hemoglobina que interacciona combinaacutendose con la glucosa circulante para determinar el valor promedio de la glucemia en las uacuteltimas 12 semanas
343 Indice de Masa Corporal o iacutendice de Quetelet al peso corporal en kilogramos dividido entre la estatura en metros elevada al cuadrado (Kgm2)
344 Individuo en riesgo a la persona con uno o varios factores para llegar a desarrollar diabetes
345 Ingresos a los casos nuevos que se incorporan a tratamiento en una unidad meacutedica del Sistema Nacional de Salud
346 Instrumento de deteccioacuten al procedimiento o prueba para identificar a sujetos sospechosos de tener la enfermedad cuya sensibilidad y especificidad han sido debidamente establecidas en una prueba de validacioacuten tomando como paraacutemetro de referencia el meacutetodo aceptado para pruebas diagnoacutesticas
347 Intolerancia a la Glucosa a los niveles de glucosa 2 horas post carga oral de 75 gramos de glucosa anhidra gt 140 y lt 199 mgdl
348 Microalbuminuria a la excrecioacuten urinaria entre 30 y 300 mg albuacuteminag creatinina
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349 Nefropatiacutea diabeacutetica a la complicacioacuten renal tardiacutea de la diabetes Se refiere al dantildeo predominantemente de tipo glomerular con compromiso intersticial frecuentemente se antildeade dantildeo por hipertensioacuten arterial y debe de valorarse a los 5 antildeos del diagnoacutestico en diabetes tipo 1 y al momento del diagnoacutestico en la diabetes tipo 2
350 Neuropatiacutea diabeacutetica a la neuropatiacutea somaacutetica que afecta los nervios sensitivos y motores voluntarios y puede corresponder a un dantildeo difuso (polineuropatiacutea) o localizado en un nervio (mononeuropatiacutea) La neuropatiacutea autonoacutemica (visceral) se manifiesta por diarrea gastroparesia vejiga neurogeacutenica disfuncioacuten ereacutectil e hipotensioacuten ortostaacutetica entre otras complicaciones Debe de valorarse a los 5 antildeos del diagnoacutestico en diabetes tipo 1 y al momento del diagnoacutestico en la diabetes tipo 2 El subdiagnoacutestico permite la evolucioacuten de las alteraciones hasta extremos peligrosos para la funcioacuten del pie o mano dantildeada e incluso la vida es recomendable explorar la sensibilidad y los reflejos en manos y pies
351 Perspectiva de geacutenero en el campo de la salud al concepto que ayuda a escuchar y comprender las diferentes necesidades y expectativas de hombres y mujeres frente al cuidado de la salud y la enfermedad al acudir a un centro de salud ademaacutes condicionan la respuesta al tratamiento y el apego a la terapeacuteutica Es una estrategia destinada a hacer que las preocupaciones y las experiencias de las mujeres y los hombres sean un elemento integrante de la elaboracioacuten instrumentacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten de poliacuteticas y programas a fin de que ambos se beneficien por igual y se impida que la desigualdad se perpetuacutee
352 Participacioacuten social al proceso que permite involucrar a la poblacioacuten autoridades locales instituciones puacuteblicas y los sectores social y privado en la planeacioacuten programacioacuten ejecucioacuten y evaluacioacuten de los programas y acciones de salud con el propoacutesito de lograr un mayor impacto y fortalecer el Sistema Nacional de Salud
353 Peso corporal de acuerdo con el IMC (kgm2) a la clasificacioacuten de la siguiente manera IMC gt 185 y lt 249 peso normal IMC gt 25 y lt 299 sobrepeso IMC gt 30 obesidad
354 Primer nivel de atencioacuten a las unidades de primer contacto del paciente con los servicios de salud que llevan a cabo las acciones dirigidas al cuidado del individuo la familia la comunidad y su ambiente sus servicios estaacuten enfocados baacutesicamente a la promocioacuten de la salud a la deteccioacuten y al tratamiento temprano de las enfermedades
355 Promocioacuten de la salud al proceso que permite fortalecer los conocimientos aptitudes y actitudes de las personas para participar corresponsablemente en el cuidado de su salud y para optar por estilos de vida saludables facilitando el logro y la conservacioacuten de un adecuado estado de salud individual y colectiva mediante actividades de participacioacuten social comunicacioacuten educativa y educacioacuten para la salud
356 Proteinuria cliacutenica o macroalbuminuria a la excrecioacuten urinaria gt 300 mg de albuacutemina por diacutea o maacutes de 200 mgmin
357 Racioacuten o porcioacuten a la cantidad de alimentos expresada en diferentes medidas de uso comuacuten para cada grupo de alimentos que se utiliza para la prescripcioacuten dieteacutetica
358 Reingreso a la o al paciente que despueacutes de causar baja por cambio de domicilio rechazo al tratamiento por haberse perdido o porque expresamente haya solicitado su baja por cualquier motivo se incorpora nuevamente al tratamiento en una unidad meacutedica del Sector Salud
359 Resistencia a la insulina a la disminucioacuten de la efectividad de esta hormona ya sea exoacutegena o endoacutegena en los tejidos muscular hepaacutetico y adiposo
360 Retinopatiacutea diabeacutetica al compromiso de los vasos pequentildeos incluyendo los capilares con aumento de la permeabilidad que permite la salida de liacutepidos formando exudados duros obstruccioacuten de vasos con infartos producieacutendose los exudados blandos Puede haber ruptura de vasos causando micro hemorragias la formacioacuten de nuevos vasos sanguiacuteneos por hipoxia puede condicionar hemorragias masivas Se debe evaluar en los pacientes con diabetes tipo 1 a los 5 antildeos del diagnoacutestico y en el momento del diagnoacutestico a los pacientes con diabetes tipo 2 posteriormente debe ser evaluado anualmente
361 Segundo nivel de atencioacuten a las unidades que atienden los problemas de salud que a causa de su complejidad no pueden ser atendidos en el primer nivel de atencioacuten
362 Siacutendrome metaboacutelico a la constelacioacuten de anormalidades bioquiacutemicas fisioloacutegicas y antropomeacutetricas que ocurren simultaacuteneamente y pueden dar oportunidad o estar ligadas a la resistencia a la insulina y por ende incrementar el riesgo de desarrollar diabetes mellitus enfermedad cardiovascular o ambas Dentro de estas entidades se encuentran obesidad abdominal intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus tipo 2 HTA y dislipidemia (hipertrigliceridemia yo HDL bajo) conforme al Apeacutendice Normativo A
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4 Siacutembolos y abreviaturas
El significado de los siacutembolos y abreviaturas utilizadas en esta Norma es el siguiente
ALT Alanina Amino Transferasa
ARA II Antagonistas de los receptores de Angiotensina II
AST Aspartato Amino Transferasa
ATP III El Panel de Tratamiento en Adulto III
cal Caloriacutea
CENAPRECE Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades de la Secretariacutea de Salud
CIE-10 Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades
CTOG Curva de tolerancia a la glucosa
DM Diabetes mellitus
DMT-2 Diabetes mellitus Tipo 2
DNA Acido Desoxirribonucleacuteico
DPP- 4 Enzima dipeptidil peptidasa 4
ECA Enzima convertidora de angiotensina
EFR Escala de factores de riesgo
EVC Enfermedad cerebro vascular
FDA Agencia de Medicamentos y Alimentos
FR Factor de riesgo
g Gramo
GAA Glucosa anormal de ayuno
GIP Polipeacuteptido insulinotroacutepico dependiente de insulina
GLP-1 Peacuteptido parecido al glucagoacuten tipo 1
HbA1c Hemoglobina glicada (glucosilada)
HDL Lipoproteiacutenas de alta densidad
HMG-CoA 3-hidroxy-3-metilglutaril Coenzima A
hrs Horas
HTA Hipertensioacuten arterial
IAM Infarto agudo del miocardio
IDF Federacioacuten Internacional de Diabetes
IECA Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
IMC Indice de masa corporal
ITG Intolerancia a la glucosa
Kcal Kilocaloriacutea
Kg Kilogramo
Kgmsup2 Kilogramo entre metro cuadrado
LDL Lipoproteiacutenas de baja densidad
gt Mayor que
gt Mayor o igual que
lt Menor que
lt Menor o igual que
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m Metro
microg Microgramo
mg Miligramo
mgdl Miligramos por decilitro
min Minutos
mL Mililitro
mm de Hg Miliacutemetros de mercurio
mmoll Milimoles por litro
MODY Diabetes tipo 2 de presentacioacuten en los joacutevenes
NOM Norma Oficial Mexicana
NPH Proteiacutena Neutra de Hagedorn
NYHA Asociacioacuten de Cardiologiacutea de Nueva York
Por ciento
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
PA Presioacuten arterial
PAI-1 Inhibidor del activador de plasminoacutegeno 1
P-D Prediabetes
PGA Prueba de glucosa en ayuno
PPARs Receptores activados por proliferadores de peroxisomas
PTGO Prueba de tolerancia a la glucosa oral
STOP-NIDDM Estudio para prevenir diabetes mellitus no insulinodependiente
TZDs Tiazolidinedionas
UI Unidades de insulina
VCT Valor caloacuterico total
VET Valor energeacutetico total
5 Generalidades
51 Esta Norma define los procedimientos y acciones para la prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento de la prediabetes y diabetes mellitus tipo 2 y tipo 1 tendientes a disminuir la incidencia de esta enfermedad y para establecer programas de atencioacuten meacutedica idoacuteneos a fin de lograr un control efectivo de los padecimientos y reducir sus complicaciones y su mortalidad
52 Se consideran como siacutentomas claacutesicos de la diabetes a la poliuria la polidipsia la polifagia y la peacuterdida de peso
6 Clasificacioacuten
61 Para fines de clasificacioacuten y registro se utilizaraacute la CIE-10
62 Con fines de diagnoacutestico y tratamiento se emplearaacute la siguiente clasificacioacuten
621 Diabetes Tipo 1
6211 Mediada inmunitariamente
6212 Idiopaacutetica
622 Diabetes Tipo 2
623 Otros tipos especiacuteficos
6231 Defectos geneacuteticos en la funcioacuten de las ceacutelulas beta que comprende varias entidades
62311 Cromosoma 12 HNF-1 alfa (antes MODY 3)
62312 Cromosoma 7 glucocinasa (antes MODY 2)
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62313 Cromosoma 20 HNF-4 alfa (antes MODY 1)
62314 Mutaciones puntiformes del DNA mitocondrial asociado a sordera
62315 Otros
6232 Defectos geneacuteticos en la accioacuten de la insulina
62321 Resistencia a la insulina tipo A
62322 Leprecaunismo
62323 Siacutendrome Rabson-Mendenhall
62324 Diabetes lipoatroacutefica
62325 Otros
6233 Enfermedades del paacutencreas exoacutecrino
62331 Pancreatitis
62332 Traumapancreatectomiacutea
62333 Neoplasia
62334 Fibrosis quiacutestica
62335 Hemocromatosis
62336 Pancreatopatiacutea fibrocalculosa
62337 Otras
6234 Endocrinopatiacuteas
62341 Acromegalia
62342 Siacutendrome de Cushing
62343 Glucagonoma
62344 Feocromocitoma
62345 Hipertiroidismo
62346 Otras
6235 Diabetes inducida quiacutemicamente o por drogas
62351 Vacor
62352 Pentamidina
62353 Acido nicotiacutenico
62354 Glucocorticoides
62355 Hormonas tiroideas
62356 Diazoacutexido
62357 Agonistas beta-adreneacutergicos
62358 Tiazidas
62359 Otros
6236 Infecciones
62361 Rubeacuteola congeacutenita
62362 Citomegalovirus
62363 Otros
6237 Diabetes poco comuacuten mediada inmunitariamente
62371 Siacutendrome de stiff-man
62372 Anticuerpos contra el receptor de insulina
62373 Otros
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6238 Otros siacutendromes geneacuteticos algunas veces asociados con diabetes
62381 Siacutendrome de Down
62382 Siacutendrome de Klinefelter
62383 Siacutendrome de Turner
62384 Siacutendrome de Wolfram
62385 Otros
624 Diabetes gestacional
7 Diabetes Tipo 2
71 Es la forma maacutes comuacuten de diabetes En los apartados 8 9 10 y 11 de esta NOM se establecen los procedimientos de prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento de este tipo de diabetes
8 Prevencioacuten
81 Principios generales
811 La prevencioacuten de la diabetes y sus complicaciones implica un conjunto de acciones adoptadas para evitar su aparicioacuten o progresioacuten
812 La prevencioacuten es un pilar que debe evitar la aparicioacuten de la enfermedad el desarrollo de las complicaciones agudas y croacutenicas para lo cual debe llevarse a cabo a traveacutes de un equipo multidisciplinario y estrechamente vinculado que permita a traveacutes de sus acciones obtener impactos en la salud del paciente con factores de riesgo asociados a diabetes mellitus o quienes ya la padecen
813 Deteccioacuten de diabetes entre la poblacioacuten general y aquellos que tengan los factores de riesgo sentildealados en el numeral 814
814 Los factores de riesgo son sobrepeso y obesidad sedentarismo familiares de primer grado con diabetes gt45 antildeos de edad las mujeres con antecedentes de productos macrosoacutemicos (gt4 kg) yo con antecedentes obsteacutetricos de diabetes gestacional mujeres con antecedente de ovarios poliquiacutesticos asimismo se considera dentro de este grupo a las personas con hipertensioacuten arterial (gt14090) dislipidemias (colesterol HDL lt40 mgdl trigliceacuteridos gt250 mgdl) a los y las pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiaacutetricas con uso de antipsicoacuteticos
815 La prevencioacuten de la diabetes mellitus se realiza en tres niveles primaria secundaria y terciaria
8151 Prevencioacuten primaria
81511 Tiene como objetivo evitar el inicio de la enfermedad En la praacutectica prevencioacuten es toda actividad que tiene lugar antes de las manifestaciones de la enfermedad con el propoacutesito especiacutefico de prevenir su aparicioacuten
81512 Existen dos tipos de estrategias de intervencioacuten primaria en la poblacioacuten general y en la poblacioacuten con factores de riesgo asociados a la diabetes
815121 En la poblacioacuten en general
8151211 Medidas destinadas a modificar el estilo de vida y las caracteriacutesticas socioambientales conforme a los factores de riesgo sentildealados en el numeral 814 que unidas a factores geneacuteticos constituyen causas desencadenantes de la diabetes
8151212 Puesto que la probabilidad de beneficio individual a corto plazo es limitada es necesario que las medidas poblacionales de prevencioacuten se mantengan de manera permanente para que sean efectivas a largo plazo
8151213 Las acciones de prevencioacuten primaria deben ejecutarse no soacutelo a traveacutes de actividades meacutedicas sino tambieacuten con la participacioacuten y compromiso de la comunidad y autoridades sanitarias utilizando los medios de comunicacioacuten masivos existentes en cada regioacuten como radio prensa y televisioacuten entre otros
8151214 Los factores protectores para la prevencioacuten y control de esta enfermedad consisten en modificar los cambios en el estilo de vida que abarca reduccioacuten de peso una adecuada nutricioacuten la realizacioacuten de ejercicio y la disminucioacuten de los factores de riesgo cardiovascular
815122 En la poblacioacuten con factores de riesgo sentildealados en el numeral 814
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8151221 La intervencioacuten inicial y a lo largo del padecimiento se realizaraacute especialmente con tratamiento no farmacoloacutegico y consistiraacute en
81512221 Educacioacuten para la salud folletos revistas y boletines entre otros
81512222 Promocioacuten de la salud correccioacuten de factores dentro del estilo de vida
81512223 Prevencioacuten y correccioacuten de obesidad dietas con bajo contenido graso y azuacutecares refinados y alta proporcioacuten de fibra alimentaria
81512224 Uso racional y prescripcioacuten adecuada de medicamentos diabetogeacutenicos por ejemplo diureacuteticos corticoides beta-bloqueadores
81512225 Promocioacuten del ejercicio fiacutesico rutinario y programado
81512226 Integracioacuten a Grupos de Ayuda Mutua encaminados a que el o la paciente sea responsable de su autocuidado y permanentemente se autogestionen en pro de su control metaboacutelico
81512227 Uso de la evidencia cientiacutefica a traveacutes de monofaacutermacos preventivos que disminuyan el porcentaje de conversioacuten a DMT-2 conforme a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
8152 Prevencioacuten secundaria
81521 Estaraacute encaminada a pacientes ya confirmados con diabetes mellitus y cuyos objetivos son evitar la aparicioacuten de complicaciones agudas y evitar o retrasar las complicaciones croacutenicas
81522 Las acciones para cumplir los objetivos propuestos se fundamentan en el control metaboacutelico oacuteptimo y permanente de la enfermedad
8153 Prevencioacuten Terciaria
81531 Estaraacute dirigida a pacientes que presentan complicaciones croacutenicas y tiene como objetivo evitar la discapacidad por insuficiencia renal ceguera pie diabeacutetico y evitar la mortalidad temprana por enfermedad cardiovascular
81532 Estas acciones requieren de la participacioacuten de profesionales especializados en las diferentes complicaciones
82 Control de peso
821 El control de peso es una de las metas baacutesicas para la prevencioacuten de la diabetes
822 La reduccioacuten ideal de peso debe ser entre el 5 y el 10 del peso total Debe ser una meta anual hasta alcanzar su peso ideal
823 El primer paso en el tratamiento de la diabetes en adultos mayores debe ser la instauracioacuten de un reacutegimen alimentario que lo conlleve a una disminucioacuten de peso sobre todo si presentan sobrepeso para que de esta manera disminuya el patroacuten de insulinoresistencia sin provocar peacuterdida de masa muscular (sarcopenia) Es importante tener en cuenta la edad del paciente comorbilidades asociadas o no a la diabetes mellitus nivel de funcionalidad y soporte social
83 Actividad fiacutesica
831 La actividad fiacutesica habitual en sus diversas formas actividades de la vida diaria trabajo no sedentario recreacioacuten y ejercicio tiene un efecto protector contra la diabetes
832 Por tal motivo se debe recomendar a la poblacioacuten general mantenerse fiacutesicamente activa a lo largo de la vida adoptando praacutecticas que ayuden a evitar el sedentarismo
833 En el caso de personas de vida sedentaria se les debe recomendar la praacutectica de ejercicio aeroacutebico en especial la caminata por lo menos 150 minutos a la semana
834 La aplicacioacuten de la anterior indicacioacuten deberaacute efectuarse de manera gradual acompantildeada de las instrucciones pertinentes sobre las precauciones para evitar lesiones u otros posibles problemas
835 La actividad fiacutesica maacutes recomendada es de tipo aeroacutebico intensidad leve a moderada es importante aclarar que debe ajustarse para pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica o en pacientes que estaacuten bajo tratamiento con beta-bloqueadores algunos calcioantagonistas como el verapamilo y diltiazem que toman antiarriacutetmicos o digitaacutelicos entre otras conforme se establece en el Apeacutendice Normativo E
836 Las sesiones de actividad fiacutesica se realizaraacuten en tres etapas que son calentamiento aeroacutebica y recuperacioacuten
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84 Alimentacioacuten
841 Debe promoverse un tipo de alimentacioacuten que sea uacutetil para la prevencioacuten de la diabetes conforme a las recomendaciones de la Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005 Servicios baacutesicos de salud Promocioacuten y educacioacuten para la salud en materia alimentaria Criterios para brindar orientacioacuten
842 El aporte energeacutetico total debe adecuarse a fin de mantener un peso adecuado evitaacutendose planes de alimentacioacuten con menos de 1200 Kcal al diacutea como se sentildeala en el Apeacutendice Normativo B
843 El valor caloacuterico total (VCT) diario de los alimentos seraacute determinado de acuerdo al Apeacutendice Normativo C
844 El VCT derivado de los macronutrimentos para mantener un peso recomendable seraacute de la siguiente manera menos del 30 de las grasas de lo cual no maacutes del 7 corresponderaacute a las grasas saturadas con predominio de las monoinsaturadas (hasta 15) 50-60 de hidratos de carbono predominantemente complejos (menos del 10 de azuacutecares simples) 14 g de fibra por cada 1000 kcal preferentemente soluble En promedio 15 de las kcal totales corresponderaacute a proteiacutenas y la ingestioacuten de colesterol no seraacute mayor de 200 mgdiacutea
845 El equipo de salud deberaacute ser debidamente capacitado para poder establecer un plan de alimentacioacuten adecuado a individuos con o sin diabetes cuando no haya disponibilidad de un nutrioacutelogo o especialistas en nutricioacuten con conocimientos en diabetes
846 Los productos industrializados que se incluyan en el plan de alimentacioacuten de personas con diabetes deberaacuten cumplir los lineamientos para productos reducidos en grasa y sodio sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-086-SSA1-1994 Bienes y Servicios Alimentos y bebidas no alcohoacutelicas con modificaciones en su composicioacuten Especificaciones nutrimentales Su recomendacioacuten se basaraacute en que no sean adicionados con sacarosa fructosa glucosa
85 Promocioacuten de la salud
851 El fomento de los estilos de vida saludables necesarios para prevenir o retardar la aparicioacuten de la diabetes se llevaraacute a cabo mediante acciones de promocioacuten de la salud
852 La promocioacuten de la salud se llevaraacute a cabo entre la poblacioacuten general mediante actividades de educacioacuten para la salud de participacioacuten social y de comunicacioacuten educativa con eacutenfasis en aacutembitos especiacuteficos como la familia la escuela la comunidad y grupos de alto riesgo
86 Comunicacioacuten social
861 La poblacioacuten general habraacute de ser adecuada y oportunamente informada mediante los medios de comunicacioacuten social sobre los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de la diabetes
862 Los mensajes al puacuteblico deben enfatizar que el control de tales factores contribuye ademaacutes a la prevencioacuten y al control de otras enfermedades croacutenicas importantes
863 Los servicios puacuteblicos de salud con apoyo de los servicios de salud privados efectuaraacuten campantildeas para educar a la poblacioacuten sobre alimentacioacuten actividad fiacutesica obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular
864 Se debe establecer coordinacioacuten con los organismos puacuteblicos y privados asiacute como con asociaciones de profesionales de la comunicacioacuten a fin de desarrollar acciones en el campo de la comunicacioacuten educativa tendientes a estimular el cambio hacia la praacutectica de estilos de vida saludables
87 Participacioacuten social
871 Se debe estimular la participacioacuten comunitaria asiacute como la colaboracioacuten de los grupos y organizaciones sociales para promover la adopcioacuten de estilos de vida saludables particularmente entre los grupos de mayor riesgo
872 A traveacutes de la coordinacioacuten con instituciones y dependencias puacuteblicas y privadas asiacute como con asociaciones de profesionales que trabajan en el campo de la actividad fiacutesica el deporte y el acondicionamiento fiacutesico se fomenta la praacutectica del ejercicio y el deporte dentro de la poblacioacuten en general
88 Educacioacuten para la salud
881 La Secretariacutea de Salud debe establecer en coordinacioacuten con las instituciones educativas programas de informacioacuten a la poblacioacuten estudiantil sobre los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles frecuentes entre eacutestas la diabetes asiacute como la actualizacioacuten de los programas educativos sobre diabetes de las instituciones que preparan a los profesionales de la salud
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882 Las actividades de educacioacuten para la salud se deben dirigir principalmente a los nintildeos a los joacutevenes y a las personas adultas en alto riesgo de desarrollar diabetes
883 Se deben promover procesos que modifiquen actitudes tendientes a mejorar la salud individual familiar y colectiva en la materia de diabetes
884 Se debe promover el desarrollo de factores protectores para el control de esta enfermedad como son el control de peso praacutectica de actividad fiacutesica y una alimentacioacuten saludable de acuerdo a las caracteriacutesticas de las regiones donde viven
89 Prevencioacuten de la diabetes mellitus tipo 2 en individuos de alto riesgo
891 Personas en riesgo de llegar a tener diabetes
8911 En primer lugar se incluyen los hijos de padres con diabetes independientemente de su nivel de glucemia a las personas con prediabetes identificados mediante pruebas de deteccioacuten con glucosa de ayuno o PTGO de acuerdo a criterios diagnoacutesticos de esta Norma
8912 Tambieacuten se considera dentro de este grupo a aquellos individuos con uno o varios de los siguientes factores de riesgo sobrepeso obesidad sedentarismo familiares de primer grado con diabetes gt65 antildeos de edad las mujeres con antecedentes de productos macrosoacutemicos (gt4 kg) yo con antecedentes de diabetes gestacional y mujeres con antecedente de ovarios poliquiacutesticos
8913 Asimismo se considera dentro de este grupo a las personas con hipertensioacuten arterial (gt14090) dislipidemias (colesterol HDL lt40 mgdl trigliceacuteridos gt250 mgdl) a los pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiaacutetricas que reciban antipsicoacuteticos De igual forma ante la ausencia de dichos criterios debe comenzar a hacerse a partir de los 45 antildeos Si los resultados son normales se deben repetir las pruebas en intervalos de tres antildeos
892 Las personas consideradas en alto riesgo de diabetes deben ser informadas de tal situacioacuten y apoyadas para efectuar los cambios necesarios en sus estilos de vida
893 La prevencioacuten especiacutefica de la diabetes forma parte de las actividades correspondientes a la prestacioacuten de servicios de salud y requiere la intervencioacuten de los meacutedicos en especial de quienes tienen bajo su responsabilidad el cuidado general de la salud de los pacientes y de sus familias
894 La participacioacuten de otros miembros del equipo de salud como profesionales de la nutricioacuten enfermeriacutea trabajo social educadores en diabetes odontologiacutea psicologiacutea y deporte es de gran importancia para auxiliar a las personas en alto riesgo
895 Es importante apoyar el desarrollo de investigaciones para la puesta en marcha de programas y acciones efectivas dirigidas a prevenir la diabetes en individuos de alto riesgo
810 La educacioacuten para las personas con diabetes o en riesgo de desarrollarla puede apoyarse en material educativo conforme a los apeacutendices informativos de esta NOM
9 Deteccioacuten
91 La deteccioacuten de la prediabetes y de la diabetes mellitus tipo 2 se debe realizar en la poblacioacuten general a partir de los 20 antildeos de edad o al inicio de la pubertad si presenta obesidad y factores de riesgo con periodicidad de cada 3 antildeos a traveacutes del Programa de Accioacuten especiacutefico de Diabetes Mellitus vigente y en campantildeas en el aacutembito comunitario y sitios de trabajo asiacute como en los que los hombres o las mujeres suelen reunirse o desarrollar actividades y en los servicios del sistema de educacioacuten puacuteblica ademaacutes de los que acuden a servicios de salud puacuteblica y privada
92 El tamizaje de glucosa en poblacioacuten expuesta ayuda a identificar a las personas con diabetes no diagnosticadas individuos con alteracioacuten a la glucosa en ayuno permitiendo establecer medidas preventivas para retardar la aparicioacuten de la diabetes modificando su estilo de vida del paciente alimentacioacuten actividad fiacutesica mediante una educacioacuten para la salud
93 Es recomendable que la deteccioacuten de diabetes se haga de manera integrada con otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensioacuten arterial dislipidemias tabaquismo sedentarismo y circunferencia abdominal anormal asiacute como otras condiciones cliacutenicas asociadas a la resistencia a la insulina
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94 Programas permanentes de deteccioacuten
941 Si la glucemia capilar es lt100 mgdl y no hay factores de riesgo se realizaraacute esta misma prueba en 3 antildeos Si en la deteccioacuten la glucemia capilar es lt100 mgdl y el paciente presenta obesidad sedentarismo tabaquismo debe ser capacitado para tener alimentacioacuten correcta realizar su plan de actividad fiacutesica y suspender el tabaquismo y repetir la deteccioacuten en un antildeo Si la glucemia es gt100 mgdl en ayuno o casual gt140 mgdl se procederaacute a la confirmacioacuten diagnoacutestica con medicioacuten de glucemia plasmaacutetica de ayuno
942 La glucosa capilar se debe de realizar con un medidor de glucosa automatizado el cual tenga las especificaciones del fabricante el personal de salud deberaacute de recibir la capacitacioacuten continua
10 Diagnoacutestico
101 Se establece el diagnoacutestico de prediabetes cuando la glucosa de ayuno es igual o mayor a 100 mgdl y menor o igual de 125 mgdl (GAA) yo cuando la glucosa dos hrs post-carga oral de 75 g de glucosa anhidra es igual o mayor a 140 mgdl y menor o igual de 199 mgdl (ITG)
102 Se establece el diagnoacutestico de diabetes si se cumple cualquiera de los siguientes criterios presencia de siacutentomas claacutesicos y una glucemia plasmaacutetica casual gt 200 mgdl glucemia plasmaacutetica en ayuno gt 126 mgdl o bien glucemia gt200 mgdl a las dos hrs despueacutes de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua sin olvidar que en la prueba de ayuno o en la PTOG o en ausencia de siacutentomas inequiacutevocos de hiperglucemia estos criterios se deben confirmar repitiendo la prueba en un diacutea diferente
103 Diagnoacutestico de diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes
1031 Las pruebas para deteccioacuten y diagnoacutestico de prediabetes y diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes se realiza si presentan los siguientes criterios
10311 Sobrepeso en nintildeos (IMC gt del percentil 85 para la edad y sexo peso para la talla gt del percentil 85 o peso mayor de 120 ideal para la talla) con cualquiera de los tres siguientes factores de riesgo
103111 Historia de DM-2 en el primero o segundo grado familiar
103112 RazaEtnia (Nativa Americana Afroamericana Latina AsiaacuteticaAmericana Nativa de las Islas del Paciacutefico)
103113 Signos yo condiciones de resistencia a la insulina (acantosis nigricans hipertensioacuten arterial dislipidemia o siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos)
1032 En la mayoriacutea de las personas joacutevenes el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 deberaacute hacerse sin dificultad y de manera urgente Los siacutentomas de sed ingesta de liacutequidos y miccioacuten excesivos deben inducir a la realizacioacuten inmediata de pruebas anticuerpos anti-insulares
10321 Glucosuria intensa (gt10 gdl) posible cetonuria (frecuentemente gt04 gdl de acetoacetato) hiperglucemia aleatoria 200 mgdl)
10322 Pruebas repetidas al azar para determinar glucemia glucosuria Determinacioacuten de marcadores de autoanticuerpos en ceacutelulas insulares
10323 Curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG) en ayuno utilizando una carga de glucosa por viacutea oral de 175 gkg de peso corporal (maacuteximo 75 g)
10324 En las personas joacutevenes la diabetes tipo 1 comienza generalmente de manera repentina y aguda con poliuria polidipsia y evidencias de cetosis En una minoriacutea de joacutevenes el comienzo es maacutes lento con siacutentomas que van apareciendo en el transcurso de varios meses
10325 Datos cliacutenicos adicionales Enuresis de comienzo reciente o persistente Dolor abdominal con o sin voacutemitos Candidiasis vaginal Poco aumento de peso o peacuterdida de peso Fatiga irritabilidad deterioro del rendimiento acadeacutemico Infecciones deacutermicas recurrentes
104 Diabetes gestacional
1041 Antes de efectuar la prueba de tolerancia a la glucosa se deberaacute realizar la prueba de deteccioacuten en toda embarazada entre las semanas 24 y 28 de gestacioacuten Si una hora despueacutes de una carga de 50 g de glucosa por viacutea oral se encuentra una glucemia plasmaacutetica gt140 mgdl se efectuaraacute la prueba diagnoacutestica
1042 Se recomienda que los estudios iniciales se hagan entre la semana 24 y 28 de embarazo (alrededor de los 6 meses) aunque las mujeres con mayor riesgo pueden ser estudiadas desde antes El estudio consiste en una muestra de glucosa en sangre (50 g de glucosa por viacutea oral) y si la sospecha es alta se hacen estudios maacutes especiacuteficos como la prueba de tolerancia a la glucosa en tres horas
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En esta prueba se toma una muestra de sangre en ayuno despueacutes la mujer toma una cantidad especiacutefica de glucosa disuelta en agua y se continuacutea tomando muestras de sangre cada hora hasta completar 3 horas Se diagnostica diabetes si dos o maacutes de los niveles de glucosa se encuentran por arriba de los siguientes valores En ayuno 95 mgdl 1 hora 180 mgdl a las 2 horas 155 mgdl y a las 3 horas 140 mgdl ldquo(Criterios de Carpenter y Coustan)rdquo
11 Tratamiento y control
111 El tratamiento de la diabetes tiene como propoacutesito aliviar los siacutentomas mantener el control metaboacutelico prevenir las complicaciones agudas y croacutenicas mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por esta enfermedad o por sus complicaciones
112 Las personas identificadas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa requieren de una intervencioacuten preventiva por parte del meacutedico y del equipo de salud ya que el riesgo para desarrollar diabetes mellitus Tipo 2 y enfermedad cardiovascular es elevado conforme a lo establecido en la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1121 En las personas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa de primera intencioacuten se recomienda la intervencioacuten no farmacoloacutegica (dieta y ejercicio) Nutricioacuten Reducir la sobre-ingesta caloacuterica principalmente la ingesta de carbohidratos refinados y de grasas saturadas El objetivo es lograr la reduccioacuten de al menos un 5 a 10 del peso corporal Consultar Manejo Nutricional de la diabetes mellitus tipo 2 y Obesidad Ejercicio Se recomienda ejercicio aeroacutebico miacutenimo 30 minutos al diacutea durante 5 veces a la semana El tipo e intensidad del ejercicio debe adaptarse a la edad y condiciones fiacutesicas de cada paciente Consultar Ejercicio en Diabetes mellitus y Obesidad Tambieacuten es importante considerar las actividades y roles que tradicionalmente realizan tanto hombres como mujeres para sugerir acciones concretas en el cuidado de su salud El cambio de estilo de vida es por tiempo indefinido
1122 Tratamiento farmacoloacutegico Se llevaraacute a cabo conforme a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
113 El planteamiento de un programa terapeacuteutico a largo plazo para la o el adulto mayor con diabetes debe tener en cuenta los siguientes aspectos valoracioacuten de la expectativa de vida la existencia de complicaciones propias de la diabetes la presencia de trastornos neuropsiquiaacutetricos u otros problemas meacutedicos coexistentes y la cooperacioacuten y facultad del paciente para comprender el programa terapeacuteutico
114 Componentes del tratamiento
1141 El meacutedico en colaboracioacuten con el equipo de salud tiene bajo su responsabilidad la elaboracioacuten y aplicacioacuten del plan de manejo integral del paciente el cual deberaacute ser adecuadamente registrado en el expediente cliacutenico conforme a la NOM-168-SSA1-1998 Del expediente cliacutenico
1142 Para el propoacutesito anterior en la visita inicial se deben registrar los datos en una historia cliacutenica debidamente elaborada en esa misma visita y en visitas subsecuentes
1143 El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento el manejo no farmacoloacutegico el tratamiento farmacoloacutegico la educacioacuten del paciente el automonitoreo y la vigilancia de complicaciones
1144 Las metas baacutesicas del tratamiento incluyen el logro de niveles adecuados de glucosa colesterol total colesterol-LDL colesterol-HDL trigliceacuteridos presioacuten arterial iacutendice de masa corporal circunferencia abdominal y la HbA1c Estas metas seraacuten objeto de vigilancia meacutedica de manera perioacutedica conforme al Apeacutendice Normativo D
1145 El manejo inicial de pacientes con diabetes tipo 2 se haraacute mediante medidas no farmacoloacutegicas mismas que se deberaacuten mantener durante todo el curso del tratamiento No obstante lo anterior existe evidencia de que el uso de medicamentos en etapas tempranas (prediabetes glucosa de ayuno anormal e intolerancia a la glucosa) pueden disminuir la progresioacuten hacia la diabetes manifiesta En el caso de diabetes tipo 1 la indicacioacuten para el uso de insulina es al momento del diagnoacutestico en conjunto con las medidas no farmacoloacutegicas
1146 En la diabetes tipo 2 el manejo farmacoloacutegico se iniciaraacute cuando el meacutedico tratante asiacute lo juzgue pertinente incluso desde el diagnoacutestico sobre todo en presencia de hiperglucemia sintomaacutetica y para alcanzar metas de control lo maacutes tempranamente posible conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus
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115 Manejo no farmacoloacutegico
1151 Es la base para el tratamiento pacientes con prediabetes y diabetes y consiste en un plan de alimentacioacuten control de peso y actividad fiacutesica apoyado en un programa estructurado de educacioacuten terapeacuteutica
1152 Es responsabilidad del personal meacutedico apoyado con un equipo de salud motivar a la o el paciente en la adopcioacuten de medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico ya que son condiciones necesarias para el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
11521 Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud en el cual se apoya esteacuten sensibilizados en cuanto a considerar las condiciones de vida que tienen tanto hombres como mujeres derivadas del geacutenero para adaptar las medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico con el fin de favorecer el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
1153 Control de peso
11531 Se considera que el o la paciente ha logrado un control ideal de peso si mantiene un IMC gt185 y lt25 se pueden establecer metas intermedias de acuerdo con lo especificado en el Apeacutendice Normativo E
11532 Para mantener el control de peso se debe seguir el plan de alimentacioacuten actividad fiacutesica y ejercicio en los siguientes teacuterminos
1154 Plan de actividad fiacutesica y ejercicio
11541 El meacutedico de primer contacto debe estar capacitado para establecer el plan baacutesico de actividad fiacutesica o ejercicio para lo cual se apoyaraacute en el equipo de salud y profesionales en esta materia
11542 El tipo intensidad duracioacuten y frecuencia del ejercicio se deben fijar de acuerdo con los lineamientos descritos en el apartado 83 y de conformidad con las guiacuteas teacutecnicas aplicables para el cumplimiento de esta Norma
11543 El programa de ejercicio se debe fijar de acuerdo con la evaluacioacuten cliacutenica del paciente tomando en cuenta la edad estado general de salud evolucioacuten de la enfermedad alimentacioacuten y medicamentos asiacute como tambieacuten el tiempo de que disponen para realizarlo dependiendo de los roles que desempentildea dentro de su entorno familiar y laboral principalmente En el Apeacutendice Normativo E se describen los criterios para la evaluacioacuten cliacutenica del paciente antes de establecer un programa de ejercicio
11544 En caso de que el meacutedico no considere apropiado un programa de ejercicio a causa de alguna contraindicacioacuten ayudaraacute a la o el paciente a establecer un plan de estilo de vida fiacutesicamente activa como estrategia para evitar el sedentarismo
11545 Es indispensable que el paciente adulto mayor realice la actividad fiacutesica en compantildeiacutea con otra persona o en grupos que su ropa y calzados sean adecuados que evite la praacutectica de los mismos en climas extremos (calor friacuteo) o con altos niveles de contaminacioacuten que tome liacutequidos antes durante y despueacutes de la actividad fiacutesica que revise sus pies antes y despueacutes de cada sesioacuten de ejercicio y si el paciente se controla con insulina es indispensable que se establezca un programa de automonitoreo y un buen control metaboacutelico
1155 Plan de alimentacioacuten
11551 En lo general se seguiraacuten los criterios sentildealados en el numeral 84 para una alimentacioacuten saludable para la aplicacioacuten de esta NOM
11552 En el establecimiento del plan alimentario se deberaacuten analizar y considerar los haacutebitos de la o el paciente y realizar las modificaciones que sean necesarias a fin de contribuir en el logro de las metas de tratamiento
11553 Para proporcionar atencioacuten nutricional al adulto mayor se deben conocer las muacuteltiples alteraciones que afectan al individuo tanto las propias del envejecimiento como las enfermedades croacutenicas y la falta de proacutetesis dental por la adoncia parcial o total que afectan la funcioacuten de nutricioacuten
11554 La dieta para el paciente diabeacutetico seraacute variada con suficiente consumo de verduras y frutas hidratos de carbono complejos fibra y con restricciones en el consumo de grasas con el objetivo de mantener concentraciones normales de glucosa en la sangre y disminuir los niveles de liacutepidos
11555 Se recomienda reducir o evitar el consumo de azuacutecares simples (miel jaleas dulces y bebidas azucaradas) permitieacutendose el uso de edulcorantes no nutritivos como aspartame acesulfame de potasio sucralosa sacarina y los permitidos por la Secretariacutea de Salud Pacientes tratados con sulfonilureas o insulina distribuiraacuten el consumo de alimentos a lo largo del diacutea de acuerdo a las recomendaciones de su meacutedico
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11556 Se recomienda que en las comidas complementarias (colaciones) se consuman preferentemente verduras equivalentes de cereales integrales y derivados laacutecteos descremados
11557 La restriccioacuten del consumo de alcohol es recomendable en todos los pacientes particularmente en aquellos(as) con descontrol metaboacutelico obesos hipertensos o con hipertrigliceridemia El exceso de alcohol puede favorecer hipoglucemia en situaciones de ayuno prolongado y efecto disulfiraacuten en casos tratados con clorpropamida
11558 El (la) profesional de salud responsable del tratamiento indicaraacute la dieta apropiada para cada paciente de acuerdo con los requerimientos caloacutericos por diacuteakg de peso ideal y seguacuten las condiciones cliacutenicas En el Apeacutendice Normativo F se muestran recomendaciones para el plan alimentario seguacuten condiciones especiacuteficas de los pacientes
11559 El monitoreo de glucosa y de los otros factores de riesgo cardiovascular serviraacute para determinar si el plan de alimentacioacuten permite cumplir las metas del tratamiento
116 Educacioacuten para pacientes y familiares
1161 La mayor parte del cuidado de la diabetes depende de la persona con este padecimiento Para lograr el control necesita ser educado en su autocuidado la educacioacuten terapeacuteutica es parte integral del tratamiento debe proveerse desde el diagnoacutestico del padecimiento y luego de manera continua a lo largo del ciclo vital conforme aparezcan nuevos tratamientos o complicaciones
1162 Para garantizar la calidad de la educacioacuten de la persona con diabetes se deben establecer programas de educacioacuten terapeacuteutica individuales o de grupo estructurados y proporcionados por personal capacitado yo educadores en diabetes de acuerdo con el Apeacutendice Informativo B de esta Norma sobre los estaacutendares de educacioacuten
1163 La educacioacuten terapeacuteutica comprenderaacute un programa educacional a traveacutes del curriacuteculum educacional para la persona con diabetes en el que se exponen los siete comportamientos del autocuidado de la salud conforme al Apeacutendice Informativo C
1164 La educacioacuten terapeacuteutica debe incluir a la persona con diabetes y a su familia motivaacutendolos para propiciar estilos de vida saludables en su grupo social y familiar con la finalidad de prevenir o retrasar la aparicioacuten de nuevos casos de diabetes
117 Grupos de Ayuda Mutua
1171 Con el propoacutesito de incorporar y crear redes de apoyo social y la incorporacioacuten de manera activa de las personas con diabetes en el autocuidado de su padecimiento facilitar y promover su capacitacioacuten se fomentaraacute la creacioacuten de grupos de apoyo y ayuda mutua en las unidades de atencioacuten del Sistema Nacional de Salud asiacute como en centros de trabajo escuelas y otras organizaciones de la sociedad civil Deben estar supervisadas o dirigidas por un profesional de la salud capacitado
1172 Los grupos de apoyo y de ayuda mutua deben servir para educar estimular la adopcioacuten de estilos de vida saludables como actividad fiacutesica alimentacioacuten correcta automonitoreo y cumplimiento de las metas del tratamiento y control
1173 El (la) profesional de la salud responsable de estos grupos deberaacute vigilar que sus actividades se desarrollen de conformidad con los lineamientos establecidos en la presente Norma
1174 Estos grupos deben cumplir los objetivos para los que fueron creados debiendo evaluar los indicadores de desempentildeo correspondientes
118 Automonitoreo
1181 Las ventajas del automonitoreo son las siguientes
11811 Ajustes en el tratamiento La informacioacuten que se recabe de los monitoreos le serviraacute al meacutedico para conocer el avance del tratamiento del paciente y asiacute podraacute ajustarlo para lograr un mejor control del padecimiento
11812 Atencioacuten hipoglucemias Los niveles de glucosa pueden bajar demasiado y producir lo que se conoce como hipoglucemia Si se practica la prueba de glucosa capilar y se descubre que el nivel estaacute por debajo del nivel normal se podraacute actuar en consecuencia
11813 Prevenir la hiperglucemia El contar con la informacioacuten del automonitoreo tanto en los niveles bajos o altos pueden retrazar o prevenir las complicaciones
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11814 Conocer las variaciones Al llevar el registro de resultados se podraacute identificar las variaciones de la glucosa asiacute se sabraacute en queacute momentos del diacutea es elevada o muy baja o se encuentra en nieves normales
1182 Vigilancia del automonitoreo Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud vigilen la calidad teacutecnica del automonitoreo y consiste en llevar un registro constante de los niveles de glucosa en sangre de la presioacuten arterial y del peso
1183 Frecuencia
11831 Los profesionales de la salud son los indicados para recomendar una determinada cantidad de monitoreos sin embargo existen ciertas reglas de oro que marcan la pauta para el nuacutemero de mediciones de acuerdo al Apeacutendice normativo ldquoGrdquo
11832 Es recomendable medir la glucosa antes y despueacutes de realizar ejercicio con ello se evitaraacute hipoglucemias e hiperglucemias
11833 Realizar un monitoreo si se olvidoacute alguna dosis de insulina o de medicamento
11834 Si el paciente no se siente bien o si lleva a cabo cambios en su alimentacioacuten o actividad fiacutesica deberaacute revisar su glucosa con mayor frecuencia
119 Manejo farmacoloacutegico
1191 Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de la diabetes tipo 2 son sulfonilureas biguanidas insulinas o las combinaciones de estos medicamentos Asimismo se podraacuten utilizar los inhibidores de la alfa glucosidasa tiazolidinedionas glinidas incretinas e inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4) o gliptinas y otros que en su momento apruebe la Secretariacutea de Salud conforme a las Guiacuteas de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus a Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1192 Las dependencias y entidades de la Administracioacuten Puacuteblica Federal que presten servicios de salud soacutelo deberaacuten utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Baacutesico para el primer nivel de atencioacuten meacutedica y para el segundo y tercer nivel de atencioacuten
1193 Debe advertirse que en la mayoriacutea de los tratamientos mediante hipoglucemiantes orales puede desarrollarse falla secundaria a mediano y a largo plazos Las causas maacutes frecuentes de la falla son la peacuterdida progresiva en la capacidad de producir insulina por la ceacutelula beta especialmente aquellos que promueven la produccioacuten de la hormona y la falta de adherencia al tratamiento
1194 Manejo de pacientes con diabetes tipo 2 que presentan obesidad
11941 Uno de los objetivos primordiales del tratamiento para estos pacientes es alcanzar y mantener el peso recomendable tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la NOM-174-SSA1-1998 Para el manejo integral de la obesidad conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus y la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1110 Utilizacioacuten de insulina
11101 En la diabetes tipo 1 el tratamiento indispensable que debe ser utilizado desde el momento del diagnoacutestico En la diabetes tipo 2 cuando persiste hiperglucemia en ayuno se puede iniciar con insulina nocturna de manera combinada con hipoglucemiantes orales de administracioacuten diurna conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11102 En la diabetes tipo 2 ante la falla de los antidiabeacuteticos orales a dosis maacuteximas se utilizaraacute insulina humana o anaacutelogo de insulina conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11103 La insulina humana debe considerarse como el medicamento de primera liacutenea en diabetes durante el embarazo y en la diabetes gestacional
1111 Vigilancia meacutedica y prevencioacuten de complicaciones
11111 Aspectos generales
111111 La frecuencia de las consultas dependeraacute del grado de cumplimiento de las metas del tratamiento de los ajustes necesarios al manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico y de la evolucioacuten cliacutenica
111112 Al inicio del manejo multidisciplinario se debe tener contacto quincenal o con la periodicidad que determine el profesional de la salud para que conjuntamente con el paciente se logre el control metaboacutelico
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111113 En cada visita se debe evaluar el control metaboacutelico el plan de alimentacioacuten y la actividad fiacutesica y se investiga de manera intencionada la presencia de complicaciones Se registra el peso la presioacuten arterial y el resultado de la exploracioacuten de los pies se reforzaraacute la educacioacuten a pacientes y en donde sea posible se le estimula a participar en un grupo de ayuda mutua
111114 Se debe realizar la medicioacuten al menos una vez al antildeo de colesterol total trigliceacuteridos colesterol-HDL colesterol-LDL HbA1c y examen general de orina si este uacuteltimo resulta negativo para albuminuria se debe buscar microalbuminuria
11112 Examen de los ojos
111121 En casos de diabetes tipo 2 al momento de establecer el diagnoacutestico y posteriormente de manera anual se efectuaraacute el examen de agudeza visual y de la retina
111122 En caso de que el meacutedico al efectuar el examen de los ojos identifique cualquiera de las siguientes anomaliacuteas maculopatiacutea disminucioacuten de la agudeza visual cambios proliferativos dificultad para visualizar claramente la retina y catarata referiraacute a la o el paciente al oftalmoacutelogo u oftalmoacuteloga
111123 En caso de que el meacutedico no pueda efectuar el examen de los ojos o crea necesario referiraacute a la o el paciente al especialista El examen idealmente es por el oftalmoacutelogo con dilatacioacuten pupilar una vez al antildeo
11113 Neuropatiacutea
111131 Como la neuropatiacutea avanzada es irreversible la deteccioacuten temprana de esta complicacioacuten es importante ya que es el antecedente inmediato del pie diabeacutetico y la causa nuacutemero uno de amputacioacuten no traumaacutetica Apeacutendice Normativo I
111132 La buacutesqueda de estas complicaciones se lleva a cabo mediante una cuidadosa revisioacuten cliacutenica que incluya el examen de los reflejos de la sensibilidad perifeacuterica dolor tacto temperatura vibracioacuten y posicioacuten
111133 El o la paciente es referido al especialista si se observa disminucioacuten de la sensibilidad en los pies mononeuropatiacutea aislada hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas impotencia y signos o siacutentomas de neuropatiacutea autonoacutemica como sudoracioacuten excesiva de tronco y cabeza diarreas sin causa o estrentildeimiento pertinaz
111134 El tratamiento se basa en el control de la glucemia para el control del dolor se pueden utilizar sintomaacuteticos los cuales no modifican la historia natural de la enfermedad el aacutecido alfa lipoico de alta liberacioacuten a dosis de 600 mg dos o tres veces al diacutea ha demostrado ser el uacutenico tratamiento etiopatogeacutenico de leve a moderado
11114 El pie diabeacutetico
111141 La neuropatiacutea perifeacuterica o la enfermedad vascular perifeacuterica puede conducir a ulceracioacuten infeccioacuten y gangrena de los miembros inferiores
111142 Los factores de riesgo incluyen principalmente calzado inadecuado deformidades del pie incapacidad para el autocuidado descuido alcoholismo y tabaquismo
111143 Las estrategias para prevenir el pie diabeacutetico son la educacioacuten del (la) paciente el control de la glucemia la inspeccioacuten perioacutedica el autocuidado de los pies y el enviacuteo inmediato al especialista en caso de infeccioacuten Los zapatos deben de ser suaves sin puntos de presioacuten y sin punta angosta
11115 Nefropatiacutea
111151 La microalbuminuria es un marcador de nefropatiacutea cliacutenica y de enfermedad microvascular a menudo se asocia con dislipidemia e hipertensioacuten arterial Actualmente se considera como un factor aislado para riesgo cardiovascular La meta es lograr tener al paciente con una excrecioacuten de albuacutemina lt30 mgdiacutea
111152 La presencia de microalbuminuria indica la necesidad de mejorar el control gluceacutemico tratar auacuten los aumentos moderados de tensioacuten arterial y restringir moderadamente la ingesta de proteiacutenas y agregar al tratamiento faacutermacos como inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina antagonista de la recaptura de angiotensina e inhibidores directos de renina
11116 Para el manejo de las dislipidemias en las personas con diabetes se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de las Dislipidemias
111161 La prevencioacuten de la cardiopatiacutea isqueacutemica es la meta prioritaria en nuestro paiacutes ya que es una de las principales causas de muerte
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
111162 La normalizacioacuten de los liacutepidos seacutericos es la meta prioritaria del tratamiento a largo plazo disminuir los trigliceacuteridos elevar el c- HDL y reducir los niveles de c-LDL
111163 Los pacientes con diabetes mellitus deben clasificarse en la categoriacutea de alto riesgo y la meta de c- LDL debe ser c-LDL lt de 100 mgdl y cuando se clasifiquen con muy alto riesgo con alguna o algunas condiciones cliacutenicas asociadas lt70 mgdl conforme al Apeacutendice Normativo G
111164 En pacientes con diabetes la determinacioacuten de liacutepidos se recomienda realizarla miacutenimo cada tres meses sin embargo quedaraacute bajo el criterio del meacutedico tratante dependiendo de la respuesta al tratamiento y evolucioacuten del paciente
111165 La medicioacuten no debe ser practicada en personas que en las uacuteltimas seis semanas hayan sufrido un evento de estreacutes fiacutesico Esto incluye enfermedades intercurrentes agudas cirugiacutea o peacuterdida de peso
111166 Se debe utilizar dos determinaciones para confirmar el diagnoacutestico de dislipidemia Se recomienda mantener un ayuno de 12 horas antes de su determinacioacuten
111167 La evaluacioacuten de pacientes debe incluir una historia cliacutenica completa que incluya la buacutesqueda intencionada de ECV pancreatitis alcoholismo medicamentos presencia de xantomas
111168 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111681 El tratamiento debe iniciarse con el control de peso actividad fiacutesica y una ingestioacuten reducida de grasas saturadas y trans Es indispensable que se restrinja el consumo de alcohol y se evite el tabaquismo
111169 Tratamiento farmacoloacutegico
1111691 Se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1111692 Los aacutecidos grasos omega 3 en altas dosis (3 gr al diacutea) se pueden utilizar para coadyuvar la reduccioacuten de los trigliceacuteridos
11117 Hipertensioacuten arterial
111171 El 75 de las personas con diabetes fallecen por ECV el 80 de las hospitalizaciones estaacuten relacionadas con problemas de ateroesclerosis y el riesgo de muerte en estas personas es hasta 5 veces mayor
111172 La microalbuminuria es un marcador temprano de dantildeo renal y un indicador de riesgo cardiovascular alto
111173 Las metas de control de la presioacuten arterial consisten en mantener los niveles de la presioacuten sistoacutelica y diastoacutelica respectivamente por debajo de lt13080 mmHg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111174 Si ademaacutes existe albuminuria o insuficiencia renal los y las pacientes deberaacuten ser tratados para lograr una presioacuten arterial lt12075 mm de Hg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111175 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111751 Disminuir el consumo sodio Realizar actividad fiacutesica con cifras tensionales lt14090 mm de Hg
111176 Tratamiento farmacoloacutegico
1111761 Iniciar tratamiento farmacoloacutegico en personas con presioacuten arterial gt 13080 mm de Hg sobre todo en presencia de microalbuminuria un IECA o ARA ll sin embargo se ha demostrado la eficacia y seguridad de otro tipo de antihipertensivos conforme a la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Ver Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la Hipertensioacuten Arterial
11118 Hipoglucemia
111181 Los y las pacientes tratados con insulina y sulfonilureas estaacuten especialmente expuestos a esta complicacioacuten
111182 Tambieacuten puede producirse en pacientes que toman sulfonilureas de accioacuten prolongada especialmente en aqueacutellos bajo tratamiento con cloropropamida o con disminucioacuten de la funcioacuten renal
111183 Cuando se ingiere alcohol sin alimentos tambieacuten puede ocurrir hipoglucemia
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
111184 Si el o la enfermo (a) en estado consciente presenta hipoglucemia es recomendable utilizar carbohidratos liacutequidos (10-20 g) seguidos de carbohidratos de absorcioacuten maacutes lenta pudiendo llegar a ser necesario repetir esta ingestioacuten
111185 En caso de peacuterdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagoacuten o preferentemente glucosa al 50 por viacutea endovenosa y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atencioacuten o al especialista Del glucagoacuten se aplica una dosis de 05-10 mg por viacutea intramuscular y se deberaacute observar la respuesta a los 10 minutos de aplicado Si el paciente recupera el estado de despierto deberaacute ingerir carbohidratos por viacutea oral en caso contrario se deberaacute proceder a la administracioacuten intravenosa de glucosa Debe de colocarse al paciente con la cabeza volteada hacia un lado por el riesgo de presentar voacutemito y broncoaspiracioacuten
1112 Meacutetodos de tratamiento no aceptables
11121 No son aceptables otras formas de tratamiento no descritas en esta Norma
12 Referencia al especialista o al segundo nivel de atencioacuten
121 El o la paciente diabeacutetico es referido al especialista o al segundo nivel de atencioacuten en cualquiera de las circunstancias que se enumeran a continuacioacuten
1211 Cuando de manera persistente no se cumplan las metas de tratamiento a pesar del tratamiento farmacoloacutegico
1212 Falta de respuesta a la combinacioacuten de hipoglucemiantes y si ademaacutes se carece de experiencia en la utilizacioacuten de insulina
1213 Si un paciente se presenta con hipoglucemia severa se le aplicaraacute solucioacuten glucosada al 50 despueacutes de lo cual se haraacute la referencia correspondiente al especialista
1214 Si siendo tratado con insulina presenta hipoglucemias frecuentes
1215 En caso de complicaciones graves como cetoacidosis o coma hiperosmolar en maacutes de una ocasioacuten durante el uacuteltimo antildeo retinopatiacutea preproliferativa o proliferativa glaucoma o edema macular cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia carotiacutedea insuficiencia arterial de miembros inferiores lesiones isqueacutemicas o neuropaacuteticas de miembros inferiores neuropatiacuteas diabeacuteticas de difiacutecil control o infecciones frecuentes
1216 En presencia de hipertensioacuten arterial de difiacutecil control o dislipidemias severas colesterol o trigliceacuteridos en ayuno gt300 mgdl a pesar de tratamiento dieteacutetico adecuado
1217 En caso de embarazo y diabetes
1218 Siempre que el meacutedico tratante del primer nivel asiacute lo considere necesario
1219 Estaacute recomendado el uso de aspirina a dosis bajas en todos los pacientes con diabetes que no presenten contraindicacioacuten absoluta para su utilizacioacuten
13 Otras formas de diabetes
131 Diabetes gestacional
1311 La deteccioacuten y diagnoacutestico de diabetes gestacional se efectuaraacute seguacuten se sentildeala en el apartado 104 de esta Norma Oficial Mexicana
1312 El manejo de la diabetes gestacional y de otras formas especiacuteficas de diabetes es responsabilidad del meacutedico o meacutedica especialista
132 Diabetes tipo 1
1321 Pacientes con sintomatologiacutea sugestiva o diagnoacutestico de diabetes tipo 1 son referidos al segundo nivel de atencioacuten o al especialista
1322 Solamente cuando el o la paciente se presente con gran descompensacioacuten y no sea posible referirlo(a) de inmediato a el o la especialista podraacute ser tratado(a) provisionalmente en el primer nivel de atencioacuten
14 Vigilancia epidemioloacutegica
141 Poblacioacuten en riesgo
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la diabetes y otras enfermedades croacutenicas la vigilancia epidemioloacutegica de estos factores de riesgo se realizaraacute de conformidad con las disposiciones juriacutedicas aplicables
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
De conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del reglamento interior de la Secretaria de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica asiacute como proponer la actualizacioacuten en el aacutembito de su competencia la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica
Se debe incluir la obesidad en el Sistema Unico de Informacioacuten en Salud en conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del Reglamento Interior de la Secretariacutea de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica para proponer la actualizacioacuten a la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica que es el aacutembito de su competencia
La vigilancia epidemioloacutegica de defunciones asociadas con diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
142 Tamizaje
1421 Los y las pacientes que de acuerdo a los resultados de la deteccioacuten hayan sido detectados como probables personas con diabetes deberaacuten ser confirmados en la consulta del meacutedico de primer nivel y notificados de acuerdo a las disposiciones juriacutedicas aplicables en materia de vigilancia epidemioloacutegica
1422 Se debe de establecer el seguimiento perioacutedico a traveacutes de las cartillas nacionales de salud en el primer nivel a todas las mujeres con antecedente de diabetes gestacional o que sus productos hayan sido macrosoacutemicos
143 Notificacioacuten de casos
1431 La vigilancia epidemioloacutegica de la diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
1432 Se deben mantener actualizados los sistemas especiales vigentes para la Vigilancia Epidemioloacutegica de la diabetes mellitus tipo 2
144 Defunciones
1441 El registro de las defunciones deberaacute efectuarse siguiendo los lineamientos sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemioloacutegica
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1596 American Diabetes Asociation Clinical Practice Recommendations 2010 January 2010 33 (Supplement 1)
1597 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea global para la diabetes tipo 2 Internacional Diabetes Federation 2005
1598 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea Global para la diabetes tipo 2 perspectivas mundiales de la diabetes Diabetes Voice 2006 Septiembre volumen
16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma es parcialmente equivalente al Manual de Normas Teacutecnicas y Administrativas del Programa de Diabetes Mellitus expedido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud y no tiene equivalente con normas mexicanas
17 Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicacioacuten de esta Norma corresponde a la Secretariacutea de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos aacutembitos de competencias en los teacuterminos de las disposiciones juriacutedicas aplicables
Las instituciones de atencioacuten meacutedica pertenecientes al Sistema Nacional de Salud podraacuten solicitar en cualquier momento una evaluacioacuten de la conformidad si asiacute lo estiman pertinente
18 Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entraraacute en vigor al diacutea siguiente de su publicacioacuten en el Diario Oficial de la Federacioacuten
Sufragio Efectivo No Reeleccioacuten
Meacutexico DF a 5 de agosto de 2010- El Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud y Presidente del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades Mauricio Hernaacutendez Avila- Ruacutebrica
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
19 Apeacutendices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO
Criterio ATP III IDF
Presioacuten arterial (mmHg) gt13085 gt13085
Trigliceacuteridos (mgdl) gt150 gt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres lt 40 lt 40
Colesterol HDL (mgdl) mujeres lt 50 lt 50
Circunferencia Abdominal (cm) hombres gt90 (modificada) gt90 (modificada)
Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres gt80 (modificada) gt80 (modificada)
Glucosa plasmaacutetica de ayuno (mgdl) gt110 gt100
Se deberaacuten cumplir de 3 de 5 criterios diagnoacutesticos establecidos por ATPIII e IDF
Fuente Alberti KG Eckel RH Grundy SM Zimmet PZ Cleeman JI Donato KA Fruchart JC James WP Loria CM Smith SC Jr International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention Hational Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society International Association for the Study of Obesity Harmonizing the metabolic syndrome a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention National Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society and International Association for the Study of Obesity
APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS
Equivalente Grupo de alimentos
Energiacutea Proteiacutena Liacutepidos HCO
POA
1 Muy bajo en grasa 40 7 1 0
1 Bajo en grasa 55 7 3 0
1 Moderada en grasa 75 7 5 0
1 Alto en grasa 100 7 8 0
Leche
1 Descremada 95 9 2 12
1 Semidescremada 110 9 4 12
1 Entera 150 9 5 8 12
1 Con azuacutecar 200 8 5 30
1 Leguminosas 120 8 1 20
1 Verduras 25 2 0 4
Cereales y Tubeacuterculos
1 Sin grasa 70 2 0 15
1 Con grasa 115 2 5 15
Aceites y grasa
1 Sin proteiacutena 45 0 5 0
1 Con proteiacutena 70 3 5 3
1 Frutas 60 0 0 15
Azuacutecares
1 Sin grasa 40 0 0 10
1 Con grasa 85 0 5 10
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
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APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
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Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
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Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
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b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
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En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
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APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
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9 Deteccioacuten
10 Diagnoacutestico
11 Tratamiento y control
12 Referencia al especialista o al segundo nivel de atencioacuten
13 Otras formas de diabetes
14 Vigilancia epidemioloacutegica
15 Bibliografiacutea
16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
17 Observancia de la Norma
18 Vigencia
19 Apeacutendices normativos
20 Apeacutendices informativos
0 Introduccioacuten
La epidemia de la diabetes mellitus (DM) es reconocida por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) como una amenaza mundial Se calcula que en el mundo existen maacutes de 180 millones de personas con diabetes y es probable que esta cifra aumente a maacutes del doble para 2030 En 2005 se registraron 11 millones de muertes debidas a la diabetes de las cuales alrededor de 80 ocurrieron en paiacuteses de ingresos bajos o medios que en su mayoriacutea se encuentran menos preparados para enfrentar esta epidemia
De acuerdo a los resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2000 (ENSA) la prevalencia nacional de diabetes mellitus en hombres y mujeres adultos de maacutes de 20 antildeos fue de 75 (IC95 71-79) lo que representa 36 millones de casos prevalentes de los cuales 77 contaba con diagnoacutestico meacutedico previo La prevalencia fue ligeramente mayor en mujeres (78) respecto de los hombres (72)
De conformidad con la informacioacuten de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2006 (ENSANUT) la prevalencia aumentoacute a 14 lo que representa un total de 8 millones de personas con diabetes en la poblacioacuten urbana la prevalencia fue significativamente mayor
En Meacutexico la DM ocupa el primer lugar en nuacutemero de defunciones por antildeo tanto en hombres como en mujeres las tasas de mortalidad muestran una tendencia ascendente en ambos sexos con maacutes de 70 mil muertes y 400000 casos nuevos anuales cabe sentildealar que seguacuten la Direccioacuten General de Informacioacuten en Salud en el 2007 hubo un nuacutemero mayor de defunciones en el grupo de las mujeres (37202 muertes) comparado con el de los hombres (33310) con una tasa 692 por 100000 habitantes en mujeres y de 64 en hombres diferencias importantes a considerar en las acciones preventivas de deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento de este padecimiento La diabetes no es un factor de riesgo cardiovascular Es un equivalente de enfermedad cardiovascular debido a que el riesgo de sufrir un desenlace cardiovascular es igual al de la cardiopatiacutea isqueacutemica
La DM es un padecimiento complejo que lleva impliacutecito una serie de situaciones que comprometen el control en los pacientes lo cual favorece el desarrollo de complicaciones con los consecuentes trastornos en la calidad de vida muertes prematuras e incremento en los costos de atencioacuten y tasas de hospitalizacioacuten Al igual que otros paiacuteses Meacutexico enfrenta problemas diversos que limitan la eficacia de los programas institucionales para la contencioacuten de esta enfermedad Destacan por su importancia el insuficiente abasto de medicamentos equipo inadecuado y obsoleto en las unidades de salud la inaccesibilidad a exaacutemenes de laboratorio deficiencias en el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes limitaciones de los servicios de apoyo psicoloacutegico nutricional nula promocioacuten de actividad fiacutesica automonitoreo y escasa supervisioacuten de los servicios para alcanzar la adherencia terapeacuteutica
El descontrol metaboacutelico y las consecuentes complicaciones se agravan cuando en los servicios de salud no se realiza una eficiente y oportuna deteccioacuten y seguimiento de grupos con factores de riesgo aunado a que en la poblacioacuten hay una percepcioacuten inadecuada y desconocimiento del riesgo para desarrollar diabetes Lo anterior da lugar a que no se realice un diagnoacutestico oportuno y a que no se deacute la pronta incorporacioacuten de los pacientes detectados al tratamiento
Por consiguiente se debe sentildealar la asociacioacuten de altas tasas de comorbilidad que inciden en la gravedad de la diabetes y la presencia cada vez mayor de complicaciones micro y macro vasculares por la falta de diagnoacutestico y tratamiento oportunos y de seguimiento a los pacientes La escasa utilizacioacuten de intervenciones eficaces deriva en que hasta el momento no se ha utilizado la evidencia cientiacutefica disponible en la materia como base para una mejor atencioacuten La insuficiencia de recursos es otro de los factores que inciden en la magnitud de la diabetes en Meacutexico y en el cumplimiento de los objetivos de los programas estatales
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La aplicacioacuten de esta Norma Oficial Mexicana contribuiraacute a reducir la elevada incidencia de la enfermedad a evitar o retrasar sus complicaciones y a disminuir la mortalidad asociada a esta causa
1 Objetivo y campo de aplicacioacuten
11 Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer los procedimientos para la prevencioacuten tratamiento control de la diabetes y la prevencioacuten meacutedica de sus complicaciones
12 Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en el territorio nacional para los establecimientos y profesionales de la salud de los sectores puacuteblico social y privado que presten servicios de atencioacuten a la diabetes en el Sistema Nacional de Salud
2 Referencias
Para la correcta aplicacioacuten de la presente Norma Oficial Mexicana es necesario consultar las siguientes normas oficiales mexicanas
21 Norma Oficial Mexicana -017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemioloacutegica
22 Norma Oficial Mexicana -168-SSA1-1998 Del expediente cliacutenico
23 Norma Oficial Mexicana -174-SSA1-1998 Para el manejo integral de la obesidad
24 Norma Oficial Mexicana -030-SSA2-2009 Para la prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la hipertensioacuten arterial sisteacutemica
25 Norma Oficial Mexicana -037-SSA2-2002 Para la prevencioacuten y control de las dislipidemias
26 Norma Oficial Mexicana -043-SSA2-2005 Servicios baacutesicos de salud Promocioacuten y educacioacuten para la salud en materia alimentaria Criterios para brindar orientacioacuten
27 Norma Oficial Mexicana NOM-086-SSA1-1994 Bienes y Servicios Alimentos y bebidas no alcohoacutelicas con modificaciones en su composicioacuten Especificaciones nutrimentales
3 Definiciones
Para los efectos de esta Norma se entiende por
31 Actividad Fiacutesica a los actos motores propios del ser humano realizada como parte de sus actividades cotidianas
32 Alteracioacuten del metabolismo a la alteracioacuten del metabolismo de proteiacutenas grasas y carbohidratos que se caracteriza por niveles de glucosa alterada en ayuno o a la intolerancia a la glucosa ambas condiciones son procesos metaboacutelicos intermedios entre la ausencia y la presencia de diabetes
33 Angiopatiacutea diabeacutetica a la alteracioacuten de los vasos sanguiacuteneos que aparece como complicacioacuten croacutenica de la diabetes Existen dos clases la macroangiopatiacutea (aterosclerosis) y la microangiopatiacutea (alteracioacuten de los pequentildeos vasos)
34 Arteriosclerosis al endurecimiento de las arterias
35 Aterosclerosis a la variedad de arteriosclerosis en la que existe infiltracioacuten de la iacutentima con macroacutefagos cargados de grasa proliferacioacuten de ceacutelulas musculares con fibrosis y reduccioacuten de la luz del vaso sanguiacuteneo Algunas placas pueden llegar a calcificarse Existe dantildeo endotelial y predisposicioacuten para la formacioacuten de trombos Es una de las complicaciones maacutes frecuentes de la diabetes e hipertensioacuten arterial y causa importante de muerte
36 Automonitoreo es el anaacutelisis de glucosa (azuacutecar) que las personas con diabetes realizan en su casa lugar de trabajo escuela o cualquier otro lugar de acuerdo a las indicaciones de su profesional de la salud Para hacerlo se debe de utilizar glucoacutemetros ya que la medicioacuten de la glucosa en orina no es aceptable
37 Ayuno a la abstinencia de ingesta caloacuterica por un lapso de tiempo de 8 hrs
38 Caso confirmado de diabetes a la persona cuyo diagnoacutestico se corrobora por medio del laboratorio una glucemia plasmaacutetica en ayuno 126 mgdl una glucemia plasmaacutetica casual 200 mgdl o bien una glucemia 200 mgdl a las dos horas despueacutes de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua criterios diagnoacutesticos de diabetes en el Sistema Nacional de Salud
39 Caso de prediabetes a la persona con antecedente de padre o madre o ambos con estado metaboacutelico intermedio entre el estado normal y la diabetes El teacutermino prediabetes se aplica a los casos tanto de Glucosa Anormal en Ayunas (GAA) como a los de Intolerancia a la Glucosa (ITG) seguacuten los criterios diagnoacutesticos en el Sistema Nacional de Salud
310 Caso en control al paciente bajo tratamiento en el Sistema Nacional de Salud que presenta de manera regular niveles de glucemia plasmaacutetica en ayuno de entre 70 y 130 mgdl o de Hemoglobina Glucosilada (HbA1c) por debajo de 7
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311 Caso en control metaboacutelico al paciente bajo tratamiento en el Sistema Nacional de Salud que presenta de manera regular glucosa en ayuno normal IMC menor a 25 liacutepidos y presioacuten arterial normales
312 Caso en descartado al caso sospechoso o probable en quien por estudios de laboratorio se determinan cifras de glucemia no diagnoacutesticas de diabetes mellitus presenta signos o siacutentomas propios de cualquier otro padecimiento o evento diferente a diabetes mellitus en ellos puede o no haber confirmacioacuten etioloacutegica de otro diagnoacutestico Aquel que no cumple con los criterios de caso probable (si es sospechoso) o confirmado (si es probable)
313 Caso sospechoso a la persona con factores de riesgo comunes para enfermedades no transmisibles edad (mayor de 20 antildeos) antecedente heredofamiliar (padres yo hermanos) sobre peso u obesidad circunferencia abdominal mayor de 80 cm en mujeres o 90 cm en hombres hijo macrosoacutemico en mujeres hipertensioacuten arterial
314 Caso probable a la persona que en el examen de deteccioacuten presenta una glucemia capilar en ayuno gt 100 mgdl o una glucemia capilar casual gt 140 mgdl
315 Cetosis a la acumulacioacuten de cuerpos cetoacutenicos en los tejidos y liacutequidos corporales
316 Cetoacidosis a la complicacioacuten aguda por deficiencia absoluta o relativa de la secrecioacuten de insulina Tal situacioacuten conduce al catabolismo de las grasas como fuente de energiacutea produciendo la formacioacuten de cuerpos cetoacutenicos lo cual se manifiesta como acidosis metaboacutelica
317 Comunicacioacuten educativa en salud al proceso y desarrollo de esquemas novedosos y creativos de comunicacioacuten sustentado en teacutecnicas de mercadotecnia social que permiten la produccioacuten y difusioacuten de mensajes de alto impacto con el fin de reforzar los conocimientos relativos a la salud y promover conductas saludables en la poblacioacuten
318 Deporte a la actividad institucionalizada y reglamentada desarrollada en competiciones que tiene por objeto lograr el maacuteximo rendimiento
319 Deteccioacuten o tamizaje a la buacutesqueda activa de personas con diabetes no diagnosticada o bien con alteracioacuten de la glucosa
320 Diabetes a la enfermedad sisteacutemica croacutenico-degenerativa de caraacutecter heterogeacuteneo con grados variables de predisposicioacuten hereditaria y con participacioacuten de diversos factores ambientales y que se caracteriza por hiperglucemia croacutenica debido a la deficiencia en la produccioacuten o accioacuten de la insulina lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono proteiacutenas y grasas
321 Diabetes gestacional es la alteracioacuten en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo eacutesta traduce una insuficiente adaptacioacuten a la insulinoresistencia que se produce en la gestante
322 Diabetes tipo 1 al tipo de diabetes en la que existe destruccioacuten de ceacutelulas beta del paacutencreas generalmente con deficiencia absoluta de insulina Los pacientes pueden ser de cualquier edad casi siempre delgados y suelen presentar comienzo abrupto de signos y siacutentomas con insulinopenia antes de los 30 antildeos de edad
323 Diabetes tipo 2 al tipo de diabetes en la que se presenta resistencia a la insulina y en forma concomitante una deficiencia en su produccioacuten puede ser absoluta o relativa Los pacientes suelen ser mayores de 30 antildeos cuando se hace el diagnoacutestico son obesos y presentan relativamente pocos siacutentomas claacutesicos
324 Diagnoacutestico de prediabetes a la presencia de una o ambas de las alteraciones en la glucosa sanguiacutenea mencionadas con anterioridad Glucosa Anormal en Ayuno e Intolerancia a la Glucosa Estas alteraciones pueden presentarse en forma aislada o bien en forma combinada en una misma persona
325 Dieta al conjunto de alimentos que se consumen al diacutea
326 Educador en diabetes al profesional de la salud capacitado en educacioacuten terapeacuteutica en diabetes que trabaja en colaboracioacuten con el o la meacutedico tratante
327 Educacioacuten para la salud al proceso de ensentildeanza-aprendizaje que permite mediante el intercambio y anaacutelisis de la informacioacuten desarrollar habilidades y cambiar actitudes con el propoacutesito de inducir comportamientos para cuidar la salud individual y colectiva
328 Educacioacuten Fiacutesica al proceso por medio del cual se adquiere transmite y acrecienta la cultura de actividad fiacutesica
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329 Edulcorantes o endulzantes nutritivos o no nutritivos a los productos que en el primer caso aportan energiacutea a la dieta e influyen sobre los niveles de insulina y glucosa entre eacutestos se incluyen sacarosa fructosa dextrosa lactosa maltosa miel jarabe de maiacutez concentrados de jugos de frutas y otros azuacutecares derivados de los alcoholes como los polioles en el segundo caso a los edulcorantes no nutritivos que son endulzantes potentes su aporte energeacutetico es miacutenimo y no afectan los niveles de insulina o glucosa seacuterica por ejemplo sacarina aspaacutertame acesulfame de potasio y sucralosa
330 Factor de riesgo al atributo o exposicioacuten de una persona una poblacioacuten o el medio que estaacuten asociados a la probabilidad de la ocurrencia de un evento
331 Geacutenero al conjunto de atributos sociales que se le asignan a las personas (formas de comportarse valores normas actividades a realizar recompensas su lugar en el mundo) seguacuten haya sido identificado como hombre o como mujer Dichos atributos son socialmente construidos por lo que cada cultura seguacuten la eacutepoca y el grupo social le da un sentido diferente a lo que significa ser hombre y ser mujer
332 Glucemia casual al nivel de glucosa capilar o plasmaacutetica a cualquier hora del diacutea independientemente del periodo transcurrido despueacutes de la uacuteltima ingestioacuten de alimentos
333 Glucemia de riesgo para desarrollar complicaciones croacutenicas gt111 mgdl en ayuno y gt140 mgdl en el periodo posprandial inmediato
334 Glucosa Anormal en Ayuno glucosa de ayuno gt a 100 y lt a 125 mgdl
335 Glucotoxicidad a la hiperglucemia sostenida gt 250 mgdl que inhibe la produccioacuten y accioacuten perifeacuterica de la insulina que favorece la apoptosis (muerte celular) de las ceacutelulas beta
336 Grasas Trans a las grasas liacutequidas como los aceites que se hidrogenan quiacutemicamente Aumentan el colesterol LDL y reducen el colesterol HDL
337 Grupos de Ayuda Mutua a la organizacioacuten de las y los pacientes que bajo la supervisioacuten meacutedica y con el apoyo de los servicios de salud sirve de escenario para la capacitacioacuten necesaria en el control de las enfermedades croacutenicas no transmisible facilita la educacioacuten y autocuidado de la salud
338 Grupos de apoyo a los grupos de personas con una enfermedad similar que se encuentran para intercambiar opiniones sobre la mejor manera de enfrentar su o sus enfermedades o tratamiento
339 Hiperglucemia en ayuno a la elevacioacuten de la glucosa por arriba de lo normal (gt100 mgdl) durante el periodo de ayuno Puede referirse a la glucosa alterada en ayuno o a la hiperglucemia compatible con diabetes dependiendo de las concentraciones de glucosa seguacuten los criterios especificados en esta Norma
340 Hiperglucemia posprandial a la glucemia gt 140 mgdl dos horas despueacutes de la comida
341 Hipoglucemia al estado agudo en el que se presentan manifestaciones secundarias a descargas adreneacutergicas (sudoracioacuten friacutea temblor hambre palpitaciones y ansiedad) o neuroglucopeacutenicas (visioacuten borrosa debilidad mareos) debido a valores subnormales de glucosa generalmente lt60-50 mgdl Pueden aparecer siacutentomas sugestivos de hipoglucemia cuando se reducen estados de hiperglucemia sin llegar a descender hasta los 50 mgdl
342 Hemoglobina glicada (glucosilada) a la prueba que utiliza la fraccioacuten de la hemoglobina que interacciona combinaacutendose con la glucosa circulante para determinar el valor promedio de la glucemia en las uacuteltimas 12 semanas
343 Indice de Masa Corporal o iacutendice de Quetelet al peso corporal en kilogramos dividido entre la estatura en metros elevada al cuadrado (Kgm2)
344 Individuo en riesgo a la persona con uno o varios factores para llegar a desarrollar diabetes
345 Ingresos a los casos nuevos que se incorporan a tratamiento en una unidad meacutedica del Sistema Nacional de Salud
346 Instrumento de deteccioacuten al procedimiento o prueba para identificar a sujetos sospechosos de tener la enfermedad cuya sensibilidad y especificidad han sido debidamente establecidas en una prueba de validacioacuten tomando como paraacutemetro de referencia el meacutetodo aceptado para pruebas diagnoacutesticas
347 Intolerancia a la Glucosa a los niveles de glucosa 2 horas post carga oral de 75 gramos de glucosa anhidra gt 140 y lt 199 mgdl
348 Microalbuminuria a la excrecioacuten urinaria entre 30 y 300 mg albuacuteminag creatinina
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349 Nefropatiacutea diabeacutetica a la complicacioacuten renal tardiacutea de la diabetes Se refiere al dantildeo predominantemente de tipo glomerular con compromiso intersticial frecuentemente se antildeade dantildeo por hipertensioacuten arterial y debe de valorarse a los 5 antildeos del diagnoacutestico en diabetes tipo 1 y al momento del diagnoacutestico en la diabetes tipo 2
350 Neuropatiacutea diabeacutetica a la neuropatiacutea somaacutetica que afecta los nervios sensitivos y motores voluntarios y puede corresponder a un dantildeo difuso (polineuropatiacutea) o localizado en un nervio (mononeuropatiacutea) La neuropatiacutea autonoacutemica (visceral) se manifiesta por diarrea gastroparesia vejiga neurogeacutenica disfuncioacuten ereacutectil e hipotensioacuten ortostaacutetica entre otras complicaciones Debe de valorarse a los 5 antildeos del diagnoacutestico en diabetes tipo 1 y al momento del diagnoacutestico en la diabetes tipo 2 El subdiagnoacutestico permite la evolucioacuten de las alteraciones hasta extremos peligrosos para la funcioacuten del pie o mano dantildeada e incluso la vida es recomendable explorar la sensibilidad y los reflejos en manos y pies
351 Perspectiva de geacutenero en el campo de la salud al concepto que ayuda a escuchar y comprender las diferentes necesidades y expectativas de hombres y mujeres frente al cuidado de la salud y la enfermedad al acudir a un centro de salud ademaacutes condicionan la respuesta al tratamiento y el apego a la terapeacuteutica Es una estrategia destinada a hacer que las preocupaciones y las experiencias de las mujeres y los hombres sean un elemento integrante de la elaboracioacuten instrumentacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten de poliacuteticas y programas a fin de que ambos se beneficien por igual y se impida que la desigualdad se perpetuacutee
352 Participacioacuten social al proceso que permite involucrar a la poblacioacuten autoridades locales instituciones puacuteblicas y los sectores social y privado en la planeacioacuten programacioacuten ejecucioacuten y evaluacioacuten de los programas y acciones de salud con el propoacutesito de lograr un mayor impacto y fortalecer el Sistema Nacional de Salud
353 Peso corporal de acuerdo con el IMC (kgm2) a la clasificacioacuten de la siguiente manera IMC gt 185 y lt 249 peso normal IMC gt 25 y lt 299 sobrepeso IMC gt 30 obesidad
354 Primer nivel de atencioacuten a las unidades de primer contacto del paciente con los servicios de salud que llevan a cabo las acciones dirigidas al cuidado del individuo la familia la comunidad y su ambiente sus servicios estaacuten enfocados baacutesicamente a la promocioacuten de la salud a la deteccioacuten y al tratamiento temprano de las enfermedades
355 Promocioacuten de la salud al proceso que permite fortalecer los conocimientos aptitudes y actitudes de las personas para participar corresponsablemente en el cuidado de su salud y para optar por estilos de vida saludables facilitando el logro y la conservacioacuten de un adecuado estado de salud individual y colectiva mediante actividades de participacioacuten social comunicacioacuten educativa y educacioacuten para la salud
356 Proteinuria cliacutenica o macroalbuminuria a la excrecioacuten urinaria gt 300 mg de albuacutemina por diacutea o maacutes de 200 mgmin
357 Racioacuten o porcioacuten a la cantidad de alimentos expresada en diferentes medidas de uso comuacuten para cada grupo de alimentos que se utiliza para la prescripcioacuten dieteacutetica
358 Reingreso a la o al paciente que despueacutes de causar baja por cambio de domicilio rechazo al tratamiento por haberse perdido o porque expresamente haya solicitado su baja por cualquier motivo se incorpora nuevamente al tratamiento en una unidad meacutedica del Sector Salud
359 Resistencia a la insulina a la disminucioacuten de la efectividad de esta hormona ya sea exoacutegena o endoacutegena en los tejidos muscular hepaacutetico y adiposo
360 Retinopatiacutea diabeacutetica al compromiso de los vasos pequentildeos incluyendo los capilares con aumento de la permeabilidad que permite la salida de liacutepidos formando exudados duros obstruccioacuten de vasos con infartos producieacutendose los exudados blandos Puede haber ruptura de vasos causando micro hemorragias la formacioacuten de nuevos vasos sanguiacuteneos por hipoxia puede condicionar hemorragias masivas Se debe evaluar en los pacientes con diabetes tipo 1 a los 5 antildeos del diagnoacutestico y en el momento del diagnoacutestico a los pacientes con diabetes tipo 2 posteriormente debe ser evaluado anualmente
361 Segundo nivel de atencioacuten a las unidades que atienden los problemas de salud que a causa de su complejidad no pueden ser atendidos en el primer nivel de atencioacuten
362 Siacutendrome metaboacutelico a la constelacioacuten de anormalidades bioquiacutemicas fisioloacutegicas y antropomeacutetricas que ocurren simultaacuteneamente y pueden dar oportunidad o estar ligadas a la resistencia a la insulina y por ende incrementar el riesgo de desarrollar diabetes mellitus enfermedad cardiovascular o ambas Dentro de estas entidades se encuentran obesidad abdominal intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus tipo 2 HTA y dislipidemia (hipertrigliceridemia yo HDL bajo) conforme al Apeacutendice Normativo A
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4 Siacutembolos y abreviaturas
El significado de los siacutembolos y abreviaturas utilizadas en esta Norma es el siguiente
ALT Alanina Amino Transferasa
ARA II Antagonistas de los receptores de Angiotensina II
AST Aspartato Amino Transferasa
ATP III El Panel de Tratamiento en Adulto III
cal Caloriacutea
CENAPRECE Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades de la Secretariacutea de Salud
CIE-10 Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades
CTOG Curva de tolerancia a la glucosa
DM Diabetes mellitus
DMT-2 Diabetes mellitus Tipo 2
DNA Acido Desoxirribonucleacuteico
DPP- 4 Enzima dipeptidil peptidasa 4
ECA Enzima convertidora de angiotensina
EFR Escala de factores de riesgo
EVC Enfermedad cerebro vascular
FDA Agencia de Medicamentos y Alimentos
FR Factor de riesgo
g Gramo
GAA Glucosa anormal de ayuno
GIP Polipeacuteptido insulinotroacutepico dependiente de insulina
GLP-1 Peacuteptido parecido al glucagoacuten tipo 1
HbA1c Hemoglobina glicada (glucosilada)
HDL Lipoproteiacutenas de alta densidad
HMG-CoA 3-hidroxy-3-metilglutaril Coenzima A
hrs Horas
HTA Hipertensioacuten arterial
IAM Infarto agudo del miocardio
IDF Federacioacuten Internacional de Diabetes
IECA Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
IMC Indice de masa corporal
ITG Intolerancia a la glucosa
Kcal Kilocaloriacutea
Kg Kilogramo
Kgmsup2 Kilogramo entre metro cuadrado
LDL Lipoproteiacutenas de baja densidad
gt Mayor que
gt Mayor o igual que
lt Menor que
lt Menor o igual que
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m Metro
microg Microgramo
mg Miligramo
mgdl Miligramos por decilitro
min Minutos
mL Mililitro
mm de Hg Miliacutemetros de mercurio
mmoll Milimoles por litro
MODY Diabetes tipo 2 de presentacioacuten en los joacutevenes
NOM Norma Oficial Mexicana
NPH Proteiacutena Neutra de Hagedorn
NYHA Asociacioacuten de Cardiologiacutea de Nueva York
Por ciento
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
PA Presioacuten arterial
PAI-1 Inhibidor del activador de plasminoacutegeno 1
P-D Prediabetes
PGA Prueba de glucosa en ayuno
PPARs Receptores activados por proliferadores de peroxisomas
PTGO Prueba de tolerancia a la glucosa oral
STOP-NIDDM Estudio para prevenir diabetes mellitus no insulinodependiente
TZDs Tiazolidinedionas
UI Unidades de insulina
VCT Valor caloacuterico total
VET Valor energeacutetico total
5 Generalidades
51 Esta Norma define los procedimientos y acciones para la prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento de la prediabetes y diabetes mellitus tipo 2 y tipo 1 tendientes a disminuir la incidencia de esta enfermedad y para establecer programas de atencioacuten meacutedica idoacuteneos a fin de lograr un control efectivo de los padecimientos y reducir sus complicaciones y su mortalidad
52 Se consideran como siacutentomas claacutesicos de la diabetes a la poliuria la polidipsia la polifagia y la peacuterdida de peso
6 Clasificacioacuten
61 Para fines de clasificacioacuten y registro se utilizaraacute la CIE-10
62 Con fines de diagnoacutestico y tratamiento se emplearaacute la siguiente clasificacioacuten
621 Diabetes Tipo 1
6211 Mediada inmunitariamente
6212 Idiopaacutetica
622 Diabetes Tipo 2
623 Otros tipos especiacuteficos
6231 Defectos geneacuteticos en la funcioacuten de las ceacutelulas beta que comprende varias entidades
62311 Cromosoma 12 HNF-1 alfa (antes MODY 3)
62312 Cromosoma 7 glucocinasa (antes MODY 2)
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62313 Cromosoma 20 HNF-4 alfa (antes MODY 1)
62314 Mutaciones puntiformes del DNA mitocondrial asociado a sordera
62315 Otros
6232 Defectos geneacuteticos en la accioacuten de la insulina
62321 Resistencia a la insulina tipo A
62322 Leprecaunismo
62323 Siacutendrome Rabson-Mendenhall
62324 Diabetes lipoatroacutefica
62325 Otros
6233 Enfermedades del paacutencreas exoacutecrino
62331 Pancreatitis
62332 Traumapancreatectomiacutea
62333 Neoplasia
62334 Fibrosis quiacutestica
62335 Hemocromatosis
62336 Pancreatopatiacutea fibrocalculosa
62337 Otras
6234 Endocrinopatiacuteas
62341 Acromegalia
62342 Siacutendrome de Cushing
62343 Glucagonoma
62344 Feocromocitoma
62345 Hipertiroidismo
62346 Otras
6235 Diabetes inducida quiacutemicamente o por drogas
62351 Vacor
62352 Pentamidina
62353 Acido nicotiacutenico
62354 Glucocorticoides
62355 Hormonas tiroideas
62356 Diazoacutexido
62357 Agonistas beta-adreneacutergicos
62358 Tiazidas
62359 Otros
6236 Infecciones
62361 Rubeacuteola congeacutenita
62362 Citomegalovirus
62363 Otros
6237 Diabetes poco comuacuten mediada inmunitariamente
62371 Siacutendrome de stiff-man
62372 Anticuerpos contra el receptor de insulina
62373 Otros
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6238 Otros siacutendromes geneacuteticos algunas veces asociados con diabetes
62381 Siacutendrome de Down
62382 Siacutendrome de Klinefelter
62383 Siacutendrome de Turner
62384 Siacutendrome de Wolfram
62385 Otros
624 Diabetes gestacional
7 Diabetes Tipo 2
71 Es la forma maacutes comuacuten de diabetes En los apartados 8 9 10 y 11 de esta NOM se establecen los procedimientos de prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento de este tipo de diabetes
8 Prevencioacuten
81 Principios generales
811 La prevencioacuten de la diabetes y sus complicaciones implica un conjunto de acciones adoptadas para evitar su aparicioacuten o progresioacuten
812 La prevencioacuten es un pilar que debe evitar la aparicioacuten de la enfermedad el desarrollo de las complicaciones agudas y croacutenicas para lo cual debe llevarse a cabo a traveacutes de un equipo multidisciplinario y estrechamente vinculado que permita a traveacutes de sus acciones obtener impactos en la salud del paciente con factores de riesgo asociados a diabetes mellitus o quienes ya la padecen
813 Deteccioacuten de diabetes entre la poblacioacuten general y aquellos que tengan los factores de riesgo sentildealados en el numeral 814
814 Los factores de riesgo son sobrepeso y obesidad sedentarismo familiares de primer grado con diabetes gt45 antildeos de edad las mujeres con antecedentes de productos macrosoacutemicos (gt4 kg) yo con antecedentes obsteacutetricos de diabetes gestacional mujeres con antecedente de ovarios poliquiacutesticos asimismo se considera dentro de este grupo a las personas con hipertensioacuten arterial (gt14090) dislipidemias (colesterol HDL lt40 mgdl trigliceacuteridos gt250 mgdl) a los y las pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiaacutetricas con uso de antipsicoacuteticos
815 La prevencioacuten de la diabetes mellitus se realiza en tres niveles primaria secundaria y terciaria
8151 Prevencioacuten primaria
81511 Tiene como objetivo evitar el inicio de la enfermedad En la praacutectica prevencioacuten es toda actividad que tiene lugar antes de las manifestaciones de la enfermedad con el propoacutesito especiacutefico de prevenir su aparicioacuten
81512 Existen dos tipos de estrategias de intervencioacuten primaria en la poblacioacuten general y en la poblacioacuten con factores de riesgo asociados a la diabetes
815121 En la poblacioacuten en general
8151211 Medidas destinadas a modificar el estilo de vida y las caracteriacutesticas socioambientales conforme a los factores de riesgo sentildealados en el numeral 814 que unidas a factores geneacuteticos constituyen causas desencadenantes de la diabetes
8151212 Puesto que la probabilidad de beneficio individual a corto plazo es limitada es necesario que las medidas poblacionales de prevencioacuten se mantengan de manera permanente para que sean efectivas a largo plazo
8151213 Las acciones de prevencioacuten primaria deben ejecutarse no soacutelo a traveacutes de actividades meacutedicas sino tambieacuten con la participacioacuten y compromiso de la comunidad y autoridades sanitarias utilizando los medios de comunicacioacuten masivos existentes en cada regioacuten como radio prensa y televisioacuten entre otros
8151214 Los factores protectores para la prevencioacuten y control de esta enfermedad consisten en modificar los cambios en el estilo de vida que abarca reduccioacuten de peso una adecuada nutricioacuten la realizacioacuten de ejercicio y la disminucioacuten de los factores de riesgo cardiovascular
815122 En la poblacioacuten con factores de riesgo sentildealados en el numeral 814
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8151221 La intervencioacuten inicial y a lo largo del padecimiento se realizaraacute especialmente con tratamiento no farmacoloacutegico y consistiraacute en
81512221 Educacioacuten para la salud folletos revistas y boletines entre otros
81512222 Promocioacuten de la salud correccioacuten de factores dentro del estilo de vida
81512223 Prevencioacuten y correccioacuten de obesidad dietas con bajo contenido graso y azuacutecares refinados y alta proporcioacuten de fibra alimentaria
81512224 Uso racional y prescripcioacuten adecuada de medicamentos diabetogeacutenicos por ejemplo diureacuteticos corticoides beta-bloqueadores
81512225 Promocioacuten del ejercicio fiacutesico rutinario y programado
81512226 Integracioacuten a Grupos de Ayuda Mutua encaminados a que el o la paciente sea responsable de su autocuidado y permanentemente se autogestionen en pro de su control metaboacutelico
81512227 Uso de la evidencia cientiacutefica a traveacutes de monofaacutermacos preventivos que disminuyan el porcentaje de conversioacuten a DMT-2 conforme a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
8152 Prevencioacuten secundaria
81521 Estaraacute encaminada a pacientes ya confirmados con diabetes mellitus y cuyos objetivos son evitar la aparicioacuten de complicaciones agudas y evitar o retrasar las complicaciones croacutenicas
81522 Las acciones para cumplir los objetivos propuestos se fundamentan en el control metaboacutelico oacuteptimo y permanente de la enfermedad
8153 Prevencioacuten Terciaria
81531 Estaraacute dirigida a pacientes que presentan complicaciones croacutenicas y tiene como objetivo evitar la discapacidad por insuficiencia renal ceguera pie diabeacutetico y evitar la mortalidad temprana por enfermedad cardiovascular
81532 Estas acciones requieren de la participacioacuten de profesionales especializados en las diferentes complicaciones
82 Control de peso
821 El control de peso es una de las metas baacutesicas para la prevencioacuten de la diabetes
822 La reduccioacuten ideal de peso debe ser entre el 5 y el 10 del peso total Debe ser una meta anual hasta alcanzar su peso ideal
823 El primer paso en el tratamiento de la diabetes en adultos mayores debe ser la instauracioacuten de un reacutegimen alimentario que lo conlleve a una disminucioacuten de peso sobre todo si presentan sobrepeso para que de esta manera disminuya el patroacuten de insulinoresistencia sin provocar peacuterdida de masa muscular (sarcopenia) Es importante tener en cuenta la edad del paciente comorbilidades asociadas o no a la diabetes mellitus nivel de funcionalidad y soporte social
83 Actividad fiacutesica
831 La actividad fiacutesica habitual en sus diversas formas actividades de la vida diaria trabajo no sedentario recreacioacuten y ejercicio tiene un efecto protector contra la diabetes
832 Por tal motivo se debe recomendar a la poblacioacuten general mantenerse fiacutesicamente activa a lo largo de la vida adoptando praacutecticas que ayuden a evitar el sedentarismo
833 En el caso de personas de vida sedentaria se les debe recomendar la praacutectica de ejercicio aeroacutebico en especial la caminata por lo menos 150 minutos a la semana
834 La aplicacioacuten de la anterior indicacioacuten deberaacute efectuarse de manera gradual acompantildeada de las instrucciones pertinentes sobre las precauciones para evitar lesiones u otros posibles problemas
835 La actividad fiacutesica maacutes recomendada es de tipo aeroacutebico intensidad leve a moderada es importante aclarar que debe ajustarse para pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica o en pacientes que estaacuten bajo tratamiento con beta-bloqueadores algunos calcioantagonistas como el verapamilo y diltiazem que toman antiarriacutetmicos o digitaacutelicos entre otras conforme se establece en el Apeacutendice Normativo E
836 Las sesiones de actividad fiacutesica se realizaraacuten en tres etapas que son calentamiento aeroacutebica y recuperacioacuten
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84 Alimentacioacuten
841 Debe promoverse un tipo de alimentacioacuten que sea uacutetil para la prevencioacuten de la diabetes conforme a las recomendaciones de la Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005 Servicios baacutesicos de salud Promocioacuten y educacioacuten para la salud en materia alimentaria Criterios para brindar orientacioacuten
842 El aporte energeacutetico total debe adecuarse a fin de mantener un peso adecuado evitaacutendose planes de alimentacioacuten con menos de 1200 Kcal al diacutea como se sentildeala en el Apeacutendice Normativo B
843 El valor caloacuterico total (VCT) diario de los alimentos seraacute determinado de acuerdo al Apeacutendice Normativo C
844 El VCT derivado de los macronutrimentos para mantener un peso recomendable seraacute de la siguiente manera menos del 30 de las grasas de lo cual no maacutes del 7 corresponderaacute a las grasas saturadas con predominio de las monoinsaturadas (hasta 15) 50-60 de hidratos de carbono predominantemente complejos (menos del 10 de azuacutecares simples) 14 g de fibra por cada 1000 kcal preferentemente soluble En promedio 15 de las kcal totales corresponderaacute a proteiacutenas y la ingestioacuten de colesterol no seraacute mayor de 200 mgdiacutea
845 El equipo de salud deberaacute ser debidamente capacitado para poder establecer un plan de alimentacioacuten adecuado a individuos con o sin diabetes cuando no haya disponibilidad de un nutrioacutelogo o especialistas en nutricioacuten con conocimientos en diabetes
846 Los productos industrializados que se incluyan en el plan de alimentacioacuten de personas con diabetes deberaacuten cumplir los lineamientos para productos reducidos en grasa y sodio sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-086-SSA1-1994 Bienes y Servicios Alimentos y bebidas no alcohoacutelicas con modificaciones en su composicioacuten Especificaciones nutrimentales Su recomendacioacuten se basaraacute en que no sean adicionados con sacarosa fructosa glucosa
85 Promocioacuten de la salud
851 El fomento de los estilos de vida saludables necesarios para prevenir o retardar la aparicioacuten de la diabetes se llevaraacute a cabo mediante acciones de promocioacuten de la salud
852 La promocioacuten de la salud se llevaraacute a cabo entre la poblacioacuten general mediante actividades de educacioacuten para la salud de participacioacuten social y de comunicacioacuten educativa con eacutenfasis en aacutembitos especiacuteficos como la familia la escuela la comunidad y grupos de alto riesgo
86 Comunicacioacuten social
861 La poblacioacuten general habraacute de ser adecuada y oportunamente informada mediante los medios de comunicacioacuten social sobre los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de la diabetes
862 Los mensajes al puacuteblico deben enfatizar que el control de tales factores contribuye ademaacutes a la prevencioacuten y al control de otras enfermedades croacutenicas importantes
863 Los servicios puacuteblicos de salud con apoyo de los servicios de salud privados efectuaraacuten campantildeas para educar a la poblacioacuten sobre alimentacioacuten actividad fiacutesica obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular
864 Se debe establecer coordinacioacuten con los organismos puacuteblicos y privados asiacute como con asociaciones de profesionales de la comunicacioacuten a fin de desarrollar acciones en el campo de la comunicacioacuten educativa tendientes a estimular el cambio hacia la praacutectica de estilos de vida saludables
87 Participacioacuten social
871 Se debe estimular la participacioacuten comunitaria asiacute como la colaboracioacuten de los grupos y organizaciones sociales para promover la adopcioacuten de estilos de vida saludables particularmente entre los grupos de mayor riesgo
872 A traveacutes de la coordinacioacuten con instituciones y dependencias puacuteblicas y privadas asiacute como con asociaciones de profesionales que trabajan en el campo de la actividad fiacutesica el deporte y el acondicionamiento fiacutesico se fomenta la praacutectica del ejercicio y el deporte dentro de la poblacioacuten en general
88 Educacioacuten para la salud
881 La Secretariacutea de Salud debe establecer en coordinacioacuten con las instituciones educativas programas de informacioacuten a la poblacioacuten estudiantil sobre los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles frecuentes entre eacutestas la diabetes asiacute como la actualizacioacuten de los programas educativos sobre diabetes de las instituciones que preparan a los profesionales de la salud
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882 Las actividades de educacioacuten para la salud se deben dirigir principalmente a los nintildeos a los joacutevenes y a las personas adultas en alto riesgo de desarrollar diabetes
883 Se deben promover procesos que modifiquen actitudes tendientes a mejorar la salud individual familiar y colectiva en la materia de diabetes
884 Se debe promover el desarrollo de factores protectores para el control de esta enfermedad como son el control de peso praacutectica de actividad fiacutesica y una alimentacioacuten saludable de acuerdo a las caracteriacutesticas de las regiones donde viven
89 Prevencioacuten de la diabetes mellitus tipo 2 en individuos de alto riesgo
891 Personas en riesgo de llegar a tener diabetes
8911 En primer lugar se incluyen los hijos de padres con diabetes independientemente de su nivel de glucemia a las personas con prediabetes identificados mediante pruebas de deteccioacuten con glucosa de ayuno o PTGO de acuerdo a criterios diagnoacutesticos de esta Norma
8912 Tambieacuten se considera dentro de este grupo a aquellos individuos con uno o varios de los siguientes factores de riesgo sobrepeso obesidad sedentarismo familiares de primer grado con diabetes gt65 antildeos de edad las mujeres con antecedentes de productos macrosoacutemicos (gt4 kg) yo con antecedentes de diabetes gestacional y mujeres con antecedente de ovarios poliquiacutesticos
8913 Asimismo se considera dentro de este grupo a las personas con hipertensioacuten arterial (gt14090) dislipidemias (colesterol HDL lt40 mgdl trigliceacuteridos gt250 mgdl) a los pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiaacutetricas que reciban antipsicoacuteticos De igual forma ante la ausencia de dichos criterios debe comenzar a hacerse a partir de los 45 antildeos Si los resultados son normales se deben repetir las pruebas en intervalos de tres antildeos
892 Las personas consideradas en alto riesgo de diabetes deben ser informadas de tal situacioacuten y apoyadas para efectuar los cambios necesarios en sus estilos de vida
893 La prevencioacuten especiacutefica de la diabetes forma parte de las actividades correspondientes a la prestacioacuten de servicios de salud y requiere la intervencioacuten de los meacutedicos en especial de quienes tienen bajo su responsabilidad el cuidado general de la salud de los pacientes y de sus familias
894 La participacioacuten de otros miembros del equipo de salud como profesionales de la nutricioacuten enfermeriacutea trabajo social educadores en diabetes odontologiacutea psicologiacutea y deporte es de gran importancia para auxiliar a las personas en alto riesgo
895 Es importante apoyar el desarrollo de investigaciones para la puesta en marcha de programas y acciones efectivas dirigidas a prevenir la diabetes en individuos de alto riesgo
810 La educacioacuten para las personas con diabetes o en riesgo de desarrollarla puede apoyarse en material educativo conforme a los apeacutendices informativos de esta NOM
9 Deteccioacuten
91 La deteccioacuten de la prediabetes y de la diabetes mellitus tipo 2 se debe realizar en la poblacioacuten general a partir de los 20 antildeos de edad o al inicio de la pubertad si presenta obesidad y factores de riesgo con periodicidad de cada 3 antildeos a traveacutes del Programa de Accioacuten especiacutefico de Diabetes Mellitus vigente y en campantildeas en el aacutembito comunitario y sitios de trabajo asiacute como en los que los hombres o las mujeres suelen reunirse o desarrollar actividades y en los servicios del sistema de educacioacuten puacuteblica ademaacutes de los que acuden a servicios de salud puacuteblica y privada
92 El tamizaje de glucosa en poblacioacuten expuesta ayuda a identificar a las personas con diabetes no diagnosticadas individuos con alteracioacuten a la glucosa en ayuno permitiendo establecer medidas preventivas para retardar la aparicioacuten de la diabetes modificando su estilo de vida del paciente alimentacioacuten actividad fiacutesica mediante una educacioacuten para la salud
93 Es recomendable que la deteccioacuten de diabetes se haga de manera integrada con otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensioacuten arterial dislipidemias tabaquismo sedentarismo y circunferencia abdominal anormal asiacute como otras condiciones cliacutenicas asociadas a la resistencia a la insulina
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94 Programas permanentes de deteccioacuten
941 Si la glucemia capilar es lt100 mgdl y no hay factores de riesgo se realizaraacute esta misma prueba en 3 antildeos Si en la deteccioacuten la glucemia capilar es lt100 mgdl y el paciente presenta obesidad sedentarismo tabaquismo debe ser capacitado para tener alimentacioacuten correcta realizar su plan de actividad fiacutesica y suspender el tabaquismo y repetir la deteccioacuten en un antildeo Si la glucemia es gt100 mgdl en ayuno o casual gt140 mgdl se procederaacute a la confirmacioacuten diagnoacutestica con medicioacuten de glucemia plasmaacutetica de ayuno
942 La glucosa capilar se debe de realizar con un medidor de glucosa automatizado el cual tenga las especificaciones del fabricante el personal de salud deberaacute de recibir la capacitacioacuten continua
10 Diagnoacutestico
101 Se establece el diagnoacutestico de prediabetes cuando la glucosa de ayuno es igual o mayor a 100 mgdl y menor o igual de 125 mgdl (GAA) yo cuando la glucosa dos hrs post-carga oral de 75 g de glucosa anhidra es igual o mayor a 140 mgdl y menor o igual de 199 mgdl (ITG)
102 Se establece el diagnoacutestico de diabetes si se cumple cualquiera de los siguientes criterios presencia de siacutentomas claacutesicos y una glucemia plasmaacutetica casual gt 200 mgdl glucemia plasmaacutetica en ayuno gt 126 mgdl o bien glucemia gt200 mgdl a las dos hrs despueacutes de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua sin olvidar que en la prueba de ayuno o en la PTOG o en ausencia de siacutentomas inequiacutevocos de hiperglucemia estos criterios se deben confirmar repitiendo la prueba en un diacutea diferente
103 Diagnoacutestico de diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes
1031 Las pruebas para deteccioacuten y diagnoacutestico de prediabetes y diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes se realiza si presentan los siguientes criterios
10311 Sobrepeso en nintildeos (IMC gt del percentil 85 para la edad y sexo peso para la talla gt del percentil 85 o peso mayor de 120 ideal para la talla) con cualquiera de los tres siguientes factores de riesgo
103111 Historia de DM-2 en el primero o segundo grado familiar
103112 RazaEtnia (Nativa Americana Afroamericana Latina AsiaacuteticaAmericana Nativa de las Islas del Paciacutefico)
103113 Signos yo condiciones de resistencia a la insulina (acantosis nigricans hipertensioacuten arterial dislipidemia o siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos)
1032 En la mayoriacutea de las personas joacutevenes el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 deberaacute hacerse sin dificultad y de manera urgente Los siacutentomas de sed ingesta de liacutequidos y miccioacuten excesivos deben inducir a la realizacioacuten inmediata de pruebas anticuerpos anti-insulares
10321 Glucosuria intensa (gt10 gdl) posible cetonuria (frecuentemente gt04 gdl de acetoacetato) hiperglucemia aleatoria 200 mgdl)
10322 Pruebas repetidas al azar para determinar glucemia glucosuria Determinacioacuten de marcadores de autoanticuerpos en ceacutelulas insulares
10323 Curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG) en ayuno utilizando una carga de glucosa por viacutea oral de 175 gkg de peso corporal (maacuteximo 75 g)
10324 En las personas joacutevenes la diabetes tipo 1 comienza generalmente de manera repentina y aguda con poliuria polidipsia y evidencias de cetosis En una minoriacutea de joacutevenes el comienzo es maacutes lento con siacutentomas que van apareciendo en el transcurso de varios meses
10325 Datos cliacutenicos adicionales Enuresis de comienzo reciente o persistente Dolor abdominal con o sin voacutemitos Candidiasis vaginal Poco aumento de peso o peacuterdida de peso Fatiga irritabilidad deterioro del rendimiento acadeacutemico Infecciones deacutermicas recurrentes
104 Diabetes gestacional
1041 Antes de efectuar la prueba de tolerancia a la glucosa se deberaacute realizar la prueba de deteccioacuten en toda embarazada entre las semanas 24 y 28 de gestacioacuten Si una hora despueacutes de una carga de 50 g de glucosa por viacutea oral se encuentra una glucemia plasmaacutetica gt140 mgdl se efectuaraacute la prueba diagnoacutestica
1042 Se recomienda que los estudios iniciales se hagan entre la semana 24 y 28 de embarazo (alrededor de los 6 meses) aunque las mujeres con mayor riesgo pueden ser estudiadas desde antes El estudio consiste en una muestra de glucosa en sangre (50 g de glucosa por viacutea oral) y si la sospecha es alta se hacen estudios maacutes especiacuteficos como la prueba de tolerancia a la glucosa en tres horas
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En esta prueba se toma una muestra de sangre en ayuno despueacutes la mujer toma una cantidad especiacutefica de glucosa disuelta en agua y se continuacutea tomando muestras de sangre cada hora hasta completar 3 horas Se diagnostica diabetes si dos o maacutes de los niveles de glucosa se encuentran por arriba de los siguientes valores En ayuno 95 mgdl 1 hora 180 mgdl a las 2 horas 155 mgdl y a las 3 horas 140 mgdl ldquo(Criterios de Carpenter y Coustan)rdquo
11 Tratamiento y control
111 El tratamiento de la diabetes tiene como propoacutesito aliviar los siacutentomas mantener el control metaboacutelico prevenir las complicaciones agudas y croacutenicas mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por esta enfermedad o por sus complicaciones
112 Las personas identificadas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa requieren de una intervencioacuten preventiva por parte del meacutedico y del equipo de salud ya que el riesgo para desarrollar diabetes mellitus Tipo 2 y enfermedad cardiovascular es elevado conforme a lo establecido en la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1121 En las personas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa de primera intencioacuten se recomienda la intervencioacuten no farmacoloacutegica (dieta y ejercicio) Nutricioacuten Reducir la sobre-ingesta caloacuterica principalmente la ingesta de carbohidratos refinados y de grasas saturadas El objetivo es lograr la reduccioacuten de al menos un 5 a 10 del peso corporal Consultar Manejo Nutricional de la diabetes mellitus tipo 2 y Obesidad Ejercicio Se recomienda ejercicio aeroacutebico miacutenimo 30 minutos al diacutea durante 5 veces a la semana El tipo e intensidad del ejercicio debe adaptarse a la edad y condiciones fiacutesicas de cada paciente Consultar Ejercicio en Diabetes mellitus y Obesidad Tambieacuten es importante considerar las actividades y roles que tradicionalmente realizan tanto hombres como mujeres para sugerir acciones concretas en el cuidado de su salud El cambio de estilo de vida es por tiempo indefinido
1122 Tratamiento farmacoloacutegico Se llevaraacute a cabo conforme a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
113 El planteamiento de un programa terapeacuteutico a largo plazo para la o el adulto mayor con diabetes debe tener en cuenta los siguientes aspectos valoracioacuten de la expectativa de vida la existencia de complicaciones propias de la diabetes la presencia de trastornos neuropsiquiaacutetricos u otros problemas meacutedicos coexistentes y la cooperacioacuten y facultad del paciente para comprender el programa terapeacuteutico
114 Componentes del tratamiento
1141 El meacutedico en colaboracioacuten con el equipo de salud tiene bajo su responsabilidad la elaboracioacuten y aplicacioacuten del plan de manejo integral del paciente el cual deberaacute ser adecuadamente registrado en el expediente cliacutenico conforme a la NOM-168-SSA1-1998 Del expediente cliacutenico
1142 Para el propoacutesito anterior en la visita inicial se deben registrar los datos en una historia cliacutenica debidamente elaborada en esa misma visita y en visitas subsecuentes
1143 El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento el manejo no farmacoloacutegico el tratamiento farmacoloacutegico la educacioacuten del paciente el automonitoreo y la vigilancia de complicaciones
1144 Las metas baacutesicas del tratamiento incluyen el logro de niveles adecuados de glucosa colesterol total colesterol-LDL colesterol-HDL trigliceacuteridos presioacuten arterial iacutendice de masa corporal circunferencia abdominal y la HbA1c Estas metas seraacuten objeto de vigilancia meacutedica de manera perioacutedica conforme al Apeacutendice Normativo D
1145 El manejo inicial de pacientes con diabetes tipo 2 se haraacute mediante medidas no farmacoloacutegicas mismas que se deberaacuten mantener durante todo el curso del tratamiento No obstante lo anterior existe evidencia de que el uso de medicamentos en etapas tempranas (prediabetes glucosa de ayuno anormal e intolerancia a la glucosa) pueden disminuir la progresioacuten hacia la diabetes manifiesta En el caso de diabetes tipo 1 la indicacioacuten para el uso de insulina es al momento del diagnoacutestico en conjunto con las medidas no farmacoloacutegicas
1146 En la diabetes tipo 2 el manejo farmacoloacutegico se iniciaraacute cuando el meacutedico tratante asiacute lo juzgue pertinente incluso desde el diagnoacutestico sobre todo en presencia de hiperglucemia sintomaacutetica y para alcanzar metas de control lo maacutes tempranamente posible conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus
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115 Manejo no farmacoloacutegico
1151 Es la base para el tratamiento pacientes con prediabetes y diabetes y consiste en un plan de alimentacioacuten control de peso y actividad fiacutesica apoyado en un programa estructurado de educacioacuten terapeacuteutica
1152 Es responsabilidad del personal meacutedico apoyado con un equipo de salud motivar a la o el paciente en la adopcioacuten de medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico ya que son condiciones necesarias para el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
11521 Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud en el cual se apoya esteacuten sensibilizados en cuanto a considerar las condiciones de vida que tienen tanto hombres como mujeres derivadas del geacutenero para adaptar las medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico con el fin de favorecer el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
1153 Control de peso
11531 Se considera que el o la paciente ha logrado un control ideal de peso si mantiene un IMC gt185 y lt25 se pueden establecer metas intermedias de acuerdo con lo especificado en el Apeacutendice Normativo E
11532 Para mantener el control de peso se debe seguir el plan de alimentacioacuten actividad fiacutesica y ejercicio en los siguientes teacuterminos
1154 Plan de actividad fiacutesica y ejercicio
11541 El meacutedico de primer contacto debe estar capacitado para establecer el plan baacutesico de actividad fiacutesica o ejercicio para lo cual se apoyaraacute en el equipo de salud y profesionales en esta materia
11542 El tipo intensidad duracioacuten y frecuencia del ejercicio se deben fijar de acuerdo con los lineamientos descritos en el apartado 83 y de conformidad con las guiacuteas teacutecnicas aplicables para el cumplimiento de esta Norma
11543 El programa de ejercicio se debe fijar de acuerdo con la evaluacioacuten cliacutenica del paciente tomando en cuenta la edad estado general de salud evolucioacuten de la enfermedad alimentacioacuten y medicamentos asiacute como tambieacuten el tiempo de que disponen para realizarlo dependiendo de los roles que desempentildea dentro de su entorno familiar y laboral principalmente En el Apeacutendice Normativo E se describen los criterios para la evaluacioacuten cliacutenica del paciente antes de establecer un programa de ejercicio
11544 En caso de que el meacutedico no considere apropiado un programa de ejercicio a causa de alguna contraindicacioacuten ayudaraacute a la o el paciente a establecer un plan de estilo de vida fiacutesicamente activa como estrategia para evitar el sedentarismo
11545 Es indispensable que el paciente adulto mayor realice la actividad fiacutesica en compantildeiacutea con otra persona o en grupos que su ropa y calzados sean adecuados que evite la praacutectica de los mismos en climas extremos (calor friacuteo) o con altos niveles de contaminacioacuten que tome liacutequidos antes durante y despueacutes de la actividad fiacutesica que revise sus pies antes y despueacutes de cada sesioacuten de ejercicio y si el paciente se controla con insulina es indispensable que se establezca un programa de automonitoreo y un buen control metaboacutelico
1155 Plan de alimentacioacuten
11551 En lo general se seguiraacuten los criterios sentildealados en el numeral 84 para una alimentacioacuten saludable para la aplicacioacuten de esta NOM
11552 En el establecimiento del plan alimentario se deberaacuten analizar y considerar los haacutebitos de la o el paciente y realizar las modificaciones que sean necesarias a fin de contribuir en el logro de las metas de tratamiento
11553 Para proporcionar atencioacuten nutricional al adulto mayor se deben conocer las muacuteltiples alteraciones que afectan al individuo tanto las propias del envejecimiento como las enfermedades croacutenicas y la falta de proacutetesis dental por la adoncia parcial o total que afectan la funcioacuten de nutricioacuten
11554 La dieta para el paciente diabeacutetico seraacute variada con suficiente consumo de verduras y frutas hidratos de carbono complejos fibra y con restricciones en el consumo de grasas con el objetivo de mantener concentraciones normales de glucosa en la sangre y disminuir los niveles de liacutepidos
11555 Se recomienda reducir o evitar el consumo de azuacutecares simples (miel jaleas dulces y bebidas azucaradas) permitieacutendose el uso de edulcorantes no nutritivos como aspartame acesulfame de potasio sucralosa sacarina y los permitidos por la Secretariacutea de Salud Pacientes tratados con sulfonilureas o insulina distribuiraacuten el consumo de alimentos a lo largo del diacutea de acuerdo a las recomendaciones de su meacutedico
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11556 Se recomienda que en las comidas complementarias (colaciones) se consuman preferentemente verduras equivalentes de cereales integrales y derivados laacutecteos descremados
11557 La restriccioacuten del consumo de alcohol es recomendable en todos los pacientes particularmente en aquellos(as) con descontrol metaboacutelico obesos hipertensos o con hipertrigliceridemia El exceso de alcohol puede favorecer hipoglucemia en situaciones de ayuno prolongado y efecto disulfiraacuten en casos tratados con clorpropamida
11558 El (la) profesional de salud responsable del tratamiento indicaraacute la dieta apropiada para cada paciente de acuerdo con los requerimientos caloacutericos por diacuteakg de peso ideal y seguacuten las condiciones cliacutenicas En el Apeacutendice Normativo F se muestran recomendaciones para el plan alimentario seguacuten condiciones especiacuteficas de los pacientes
11559 El monitoreo de glucosa y de los otros factores de riesgo cardiovascular serviraacute para determinar si el plan de alimentacioacuten permite cumplir las metas del tratamiento
116 Educacioacuten para pacientes y familiares
1161 La mayor parte del cuidado de la diabetes depende de la persona con este padecimiento Para lograr el control necesita ser educado en su autocuidado la educacioacuten terapeacuteutica es parte integral del tratamiento debe proveerse desde el diagnoacutestico del padecimiento y luego de manera continua a lo largo del ciclo vital conforme aparezcan nuevos tratamientos o complicaciones
1162 Para garantizar la calidad de la educacioacuten de la persona con diabetes se deben establecer programas de educacioacuten terapeacuteutica individuales o de grupo estructurados y proporcionados por personal capacitado yo educadores en diabetes de acuerdo con el Apeacutendice Informativo B de esta Norma sobre los estaacutendares de educacioacuten
1163 La educacioacuten terapeacuteutica comprenderaacute un programa educacional a traveacutes del curriacuteculum educacional para la persona con diabetes en el que se exponen los siete comportamientos del autocuidado de la salud conforme al Apeacutendice Informativo C
1164 La educacioacuten terapeacuteutica debe incluir a la persona con diabetes y a su familia motivaacutendolos para propiciar estilos de vida saludables en su grupo social y familiar con la finalidad de prevenir o retrasar la aparicioacuten de nuevos casos de diabetes
117 Grupos de Ayuda Mutua
1171 Con el propoacutesito de incorporar y crear redes de apoyo social y la incorporacioacuten de manera activa de las personas con diabetes en el autocuidado de su padecimiento facilitar y promover su capacitacioacuten se fomentaraacute la creacioacuten de grupos de apoyo y ayuda mutua en las unidades de atencioacuten del Sistema Nacional de Salud asiacute como en centros de trabajo escuelas y otras organizaciones de la sociedad civil Deben estar supervisadas o dirigidas por un profesional de la salud capacitado
1172 Los grupos de apoyo y de ayuda mutua deben servir para educar estimular la adopcioacuten de estilos de vida saludables como actividad fiacutesica alimentacioacuten correcta automonitoreo y cumplimiento de las metas del tratamiento y control
1173 El (la) profesional de la salud responsable de estos grupos deberaacute vigilar que sus actividades se desarrollen de conformidad con los lineamientos establecidos en la presente Norma
1174 Estos grupos deben cumplir los objetivos para los que fueron creados debiendo evaluar los indicadores de desempentildeo correspondientes
118 Automonitoreo
1181 Las ventajas del automonitoreo son las siguientes
11811 Ajustes en el tratamiento La informacioacuten que se recabe de los monitoreos le serviraacute al meacutedico para conocer el avance del tratamiento del paciente y asiacute podraacute ajustarlo para lograr un mejor control del padecimiento
11812 Atencioacuten hipoglucemias Los niveles de glucosa pueden bajar demasiado y producir lo que se conoce como hipoglucemia Si se practica la prueba de glucosa capilar y se descubre que el nivel estaacute por debajo del nivel normal se podraacute actuar en consecuencia
11813 Prevenir la hiperglucemia El contar con la informacioacuten del automonitoreo tanto en los niveles bajos o altos pueden retrazar o prevenir las complicaciones
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11814 Conocer las variaciones Al llevar el registro de resultados se podraacute identificar las variaciones de la glucosa asiacute se sabraacute en queacute momentos del diacutea es elevada o muy baja o se encuentra en nieves normales
1182 Vigilancia del automonitoreo Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud vigilen la calidad teacutecnica del automonitoreo y consiste en llevar un registro constante de los niveles de glucosa en sangre de la presioacuten arterial y del peso
1183 Frecuencia
11831 Los profesionales de la salud son los indicados para recomendar una determinada cantidad de monitoreos sin embargo existen ciertas reglas de oro que marcan la pauta para el nuacutemero de mediciones de acuerdo al Apeacutendice normativo ldquoGrdquo
11832 Es recomendable medir la glucosa antes y despueacutes de realizar ejercicio con ello se evitaraacute hipoglucemias e hiperglucemias
11833 Realizar un monitoreo si se olvidoacute alguna dosis de insulina o de medicamento
11834 Si el paciente no se siente bien o si lleva a cabo cambios en su alimentacioacuten o actividad fiacutesica deberaacute revisar su glucosa con mayor frecuencia
119 Manejo farmacoloacutegico
1191 Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de la diabetes tipo 2 son sulfonilureas biguanidas insulinas o las combinaciones de estos medicamentos Asimismo se podraacuten utilizar los inhibidores de la alfa glucosidasa tiazolidinedionas glinidas incretinas e inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4) o gliptinas y otros que en su momento apruebe la Secretariacutea de Salud conforme a las Guiacuteas de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus a Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1192 Las dependencias y entidades de la Administracioacuten Puacuteblica Federal que presten servicios de salud soacutelo deberaacuten utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Baacutesico para el primer nivel de atencioacuten meacutedica y para el segundo y tercer nivel de atencioacuten
1193 Debe advertirse que en la mayoriacutea de los tratamientos mediante hipoglucemiantes orales puede desarrollarse falla secundaria a mediano y a largo plazos Las causas maacutes frecuentes de la falla son la peacuterdida progresiva en la capacidad de producir insulina por la ceacutelula beta especialmente aquellos que promueven la produccioacuten de la hormona y la falta de adherencia al tratamiento
1194 Manejo de pacientes con diabetes tipo 2 que presentan obesidad
11941 Uno de los objetivos primordiales del tratamiento para estos pacientes es alcanzar y mantener el peso recomendable tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la NOM-174-SSA1-1998 Para el manejo integral de la obesidad conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus y la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1110 Utilizacioacuten de insulina
11101 En la diabetes tipo 1 el tratamiento indispensable que debe ser utilizado desde el momento del diagnoacutestico En la diabetes tipo 2 cuando persiste hiperglucemia en ayuno se puede iniciar con insulina nocturna de manera combinada con hipoglucemiantes orales de administracioacuten diurna conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11102 En la diabetes tipo 2 ante la falla de los antidiabeacuteticos orales a dosis maacuteximas se utilizaraacute insulina humana o anaacutelogo de insulina conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11103 La insulina humana debe considerarse como el medicamento de primera liacutenea en diabetes durante el embarazo y en la diabetes gestacional
1111 Vigilancia meacutedica y prevencioacuten de complicaciones
11111 Aspectos generales
111111 La frecuencia de las consultas dependeraacute del grado de cumplimiento de las metas del tratamiento de los ajustes necesarios al manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico y de la evolucioacuten cliacutenica
111112 Al inicio del manejo multidisciplinario se debe tener contacto quincenal o con la periodicidad que determine el profesional de la salud para que conjuntamente con el paciente se logre el control metaboacutelico
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111113 En cada visita se debe evaluar el control metaboacutelico el plan de alimentacioacuten y la actividad fiacutesica y se investiga de manera intencionada la presencia de complicaciones Se registra el peso la presioacuten arterial y el resultado de la exploracioacuten de los pies se reforzaraacute la educacioacuten a pacientes y en donde sea posible se le estimula a participar en un grupo de ayuda mutua
111114 Se debe realizar la medicioacuten al menos una vez al antildeo de colesterol total trigliceacuteridos colesterol-HDL colesterol-LDL HbA1c y examen general de orina si este uacuteltimo resulta negativo para albuminuria se debe buscar microalbuminuria
11112 Examen de los ojos
111121 En casos de diabetes tipo 2 al momento de establecer el diagnoacutestico y posteriormente de manera anual se efectuaraacute el examen de agudeza visual y de la retina
111122 En caso de que el meacutedico al efectuar el examen de los ojos identifique cualquiera de las siguientes anomaliacuteas maculopatiacutea disminucioacuten de la agudeza visual cambios proliferativos dificultad para visualizar claramente la retina y catarata referiraacute a la o el paciente al oftalmoacutelogo u oftalmoacuteloga
111123 En caso de que el meacutedico no pueda efectuar el examen de los ojos o crea necesario referiraacute a la o el paciente al especialista El examen idealmente es por el oftalmoacutelogo con dilatacioacuten pupilar una vez al antildeo
11113 Neuropatiacutea
111131 Como la neuropatiacutea avanzada es irreversible la deteccioacuten temprana de esta complicacioacuten es importante ya que es el antecedente inmediato del pie diabeacutetico y la causa nuacutemero uno de amputacioacuten no traumaacutetica Apeacutendice Normativo I
111132 La buacutesqueda de estas complicaciones se lleva a cabo mediante una cuidadosa revisioacuten cliacutenica que incluya el examen de los reflejos de la sensibilidad perifeacuterica dolor tacto temperatura vibracioacuten y posicioacuten
111133 El o la paciente es referido al especialista si se observa disminucioacuten de la sensibilidad en los pies mononeuropatiacutea aislada hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas impotencia y signos o siacutentomas de neuropatiacutea autonoacutemica como sudoracioacuten excesiva de tronco y cabeza diarreas sin causa o estrentildeimiento pertinaz
111134 El tratamiento se basa en el control de la glucemia para el control del dolor se pueden utilizar sintomaacuteticos los cuales no modifican la historia natural de la enfermedad el aacutecido alfa lipoico de alta liberacioacuten a dosis de 600 mg dos o tres veces al diacutea ha demostrado ser el uacutenico tratamiento etiopatogeacutenico de leve a moderado
11114 El pie diabeacutetico
111141 La neuropatiacutea perifeacuterica o la enfermedad vascular perifeacuterica puede conducir a ulceracioacuten infeccioacuten y gangrena de los miembros inferiores
111142 Los factores de riesgo incluyen principalmente calzado inadecuado deformidades del pie incapacidad para el autocuidado descuido alcoholismo y tabaquismo
111143 Las estrategias para prevenir el pie diabeacutetico son la educacioacuten del (la) paciente el control de la glucemia la inspeccioacuten perioacutedica el autocuidado de los pies y el enviacuteo inmediato al especialista en caso de infeccioacuten Los zapatos deben de ser suaves sin puntos de presioacuten y sin punta angosta
11115 Nefropatiacutea
111151 La microalbuminuria es un marcador de nefropatiacutea cliacutenica y de enfermedad microvascular a menudo se asocia con dislipidemia e hipertensioacuten arterial Actualmente se considera como un factor aislado para riesgo cardiovascular La meta es lograr tener al paciente con una excrecioacuten de albuacutemina lt30 mgdiacutea
111152 La presencia de microalbuminuria indica la necesidad de mejorar el control gluceacutemico tratar auacuten los aumentos moderados de tensioacuten arterial y restringir moderadamente la ingesta de proteiacutenas y agregar al tratamiento faacutermacos como inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina antagonista de la recaptura de angiotensina e inhibidores directos de renina
11116 Para el manejo de las dislipidemias en las personas con diabetes se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de las Dislipidemias
111161 La prevencioacuten de la cardiopatiacutea isqueacutemica es la meta prioritaria en nuestro paiacutes ya que es una de las principales causas de muerte
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111162 La normalizacioacuten de los liacutepidos seacutericos es la meta prioritaria del tratamiento a largo plazo disminuir los trigliceacuteridos elevar el c- HDL y reducir los niveles de c-LDL
111163 Los pacientes con diabetes mellitus deben clasificarse en la categoriacutea de alto riesgo y la meta de c- LDL debe ser c-LDL lt de 100 mgdl y cuando se clasifiquen con muy alto riesgo con alguna o algunas condiciones cliacutenicas asociadas lt70 mgdl conforme al Apeacutendice Normativo G
111164 En pacientes con diabetes la determinacioacuten de liacutepidos se recomienda realizarla miacutenimo cada tres meses sin embargo quedaraacute bajo el criterio del meacutedico tratante dependiendo de la respuesta al tratamiento y evolucioacuten del paciente
111165 La medicioacuten no debe ser practicada en personas que en las uacuteltimas seis semanas hayan sufrido un evento de estreacutes fiacutesico Esto incluye enfermedades intercurrentes agudas cirugiacutea o peacuterdida de peso
111166 Se debe utilizar dos determinaciones para confirmar el diagnoacutestico de dislipidemia Se recomienda mantener un ayuno de 12 horas antes de su determinacioacuten
111167 La evaluacioacuten de pacientes debe incluir una historia cliacutenica completa que incluya la buacutesqueda intencionada de ECV pancreatitis alcoholismo medicamentos presencia de xantomas
111168 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111681 El tratamiento debe iniciarse con el control de peso actividad fiacutesica y una ingestioacuten reducida de grasas saturadas y trans Es indispensable que se restrinja el consumo de alcohol y se evite el tabaquismo
111169 Tratamiento farmacoloacutegico
1111691 Se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1111692 Los aacutecidos grasos omega 3 en altas dosis (3 gr al diacutea) se pueden utilizar para coadyuvar la reduccioacuten de los trigliceacuteridos
11117 Hipertensioacuten arterial
111171 El 75 de las personas con diabetes fallecen por ECV el 80 de las hospitalizaciones estaacuten relacionadas con problemas de ateroesclerosis y el riesgo de muerte en estas personas es hasta 5 veces mayor
111172 La microalbuminuria es un marcador temprano de dantildeo renal y un indicador de riesgo cardiovascular alto
111173 Las metas de control de la presioacuten arterial consisten en mantener los niveles de la presioacuten sistoacutelica y diastoacutelica respectivamente por debajo de lt13080 mmHg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111174 Si ademaacutes existe albuminuria o insuficiencia renal los y las pacientes deberaacuten ser tratados para lograr una presioacuten arterial lt12075 mm de Hg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111175 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111751 Disminuir el consumo sodio Realizar actividad fiacutesica con cifras tensionales lt14090 mm de Hg
111176 Tratamiento farmacoloacutegico
1111761 Iniciar tratamiento farmacoloacutegico en personas con presioacuten arterial gt 13080 mm de Hg sobre todo en presencia de microalbuminuria un IECA o ARA ll sin embargo se ha demostrado la eficacia y seguridad de otro tipo de antihipertensivos conforme a la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Ver Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la Hipertensioacuten Arterial
11118 Hipoglucemia
111181 Los y las pacientes tratados con insulina y sulfonilureas estaacuten especialmente expuestos a esta complicacioacuten
111182 Tambieacuten puede producirse en pacientes que toman sulfonilureas de accioacuten prolongada especialmente en aqueacutellos bajo tratamiento con cloropropamida o con disminucioacuten de la funcioacuten renal
111183 Cuando se ingiere alcohol sin alimentos tambieacuten puede ocurrir hipoglucemia
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111184 Si el o la enfermo (a) en estado consciente presenta hipoglucemia es recomendable utilizar carbohidratos liacutequidos (10-20 g) seguidos de carbohidratos de absorcioacuten maacutes lenta pudiendo llegar a ser necesario repetir esta ingestioacuten
111185 En caso de peacuterdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagoacuten o preferentemente glucosa al 50 por viacutea endovenosa y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atencioacuten o al especialista Del glucagoacuten se aplica una dosis de 05-10 mg por viacutea intramuscular y se deberaacute observar la respuesta a los 10 minutos de aplicado Si el paciente recupera el estado de despierto deberaacute ingerir carbohidratos por viacutea oral en caso contrario se deberaacute proceder a la administracioacuten intravenosa de glucosa Debe de colocarse al paciente con la cabeza volteada hacia un lado por el riesgo de presentar voacutemito y broncoaspiracioacuten
1112 Meacutetodos de tratamiento no aceptables
11121 No son aceptables otras formas de tratamiento no descritas en esta Norma
12 Referencia al especialista o al segundo nivel de atencioacuten
121 El o la paciente diabeacutetico es referido al especialista o al segundo nivel de atencioacuten en cualquiera de las circunstancias que se enumeran a continuacioacuten
1211 Cuando de manera persistente no se cumplan las metas de tratamiento a pesar del tratamiento farmacoloacutegico
1212 Falta de respuesta a la combinacioacuten de hipoglucemiantes y si ademaacutes se carece de experiencia en la utilizacioacuten de insulina
1213 Si un paciente se presenta con hipoglucemia severa se le aplicaraacute solucioacuten glucosada al 50 despueacutes de lo cual se haraacute la referencia correspondiente al especialista
1214 Si siendo tratado con insulina presenta hipoglucemias frecuentes
1215 En caso de complicaciones graves como cetoacidosis o coma hiperosmolar en maacutes de una ocasioacuten durante el uacuteltimo antildeo retinopatiacutea preproliferativa o proliferativa glaucoma o edema macular cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia carotiacutedea insuficiencia arterial de miembros inferiores lesiones isqueacutemicas o neuropaacuteticas de miembros inferiores neuropatiacuteas diabeacuteticas de difiacutecil control o infecciones frecuentes
1216 En presencia de hipertensioacuten arterial de difiacutecil control o dislipidemias severas colesterol o trigliceacuteridos en ayuno gt300 mgdl a pesar de tratamiento dieteacutetico adecuado
1217 En caso de embarazo y diabetes
1218 Siempre que el meacutedico tratante del primer nivel asiacute lo considere necesario
1219 Estaacute recomendado el uso de aspirina a dosis bajas en todos los pacientes con diabetes que no presenten contraindicacioacuten absoluta para su utilizacioacuten
13 Otras formas de diabetes
131 Diabetes gestacional
1311 La deteccioacuten y diagnoacutestico de diabetes gestacional se efectuaraacute seguacuten se sentildeala en el apartado 104 de esta Norma Oficial Mexicana
1312 El manejo de la diabetes gestacional y de otras formas especiacuteficas de diabetes es responsabilidad del meacutedico o meacutedica especialista
132 Diabetes tipo 1
1321 Pacientes con sintomatologiacutea sugestiva o diagnoacutestico de diabetes tipo 1 son referidos al segundo nivel de atencioacuten o al especialista
1322 Solamente cuando el o la paciente se presente con gran descompensacioacuten y no sea posible referirlo(a) de inmediato a el o la especialista podraacute ser tratado(a) provisionalmente en el primer nivel de atencioacuten
14 Vigilancia epidemioloacutegica
141 Poblacioacuten en riesgo
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la diabetes y otras enfermedades croacutenicas la vigilancia epidemioloacutegica de estos factores de riesgo se realizaraacute de conformidad con las disposiciones juriacutedicas aplicables
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De conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del reglamento interior de la Secretaria de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica asiacute como proponer la actualizacioacuten en el aacutembito de su competencia la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica
Se debe incluir la obesidad en el Sistema Unico de Informacioacuten en Salud en conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del Reglamento Interior de la Secretariacutea de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica para proponer la actualizacioacuten a la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica que es el aacutembito de su competencia
La vigilancia epidemioloacutegica de defunciones asociadas con diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
142 Tamizaje
1421 Los y las pacientes que de acuerdo a los resultados de la deteccioacuten hayan sido detectados como probables personas con diabetes deberaacuten ser confirmados en la consulta del meacutedico de primer nivel y notificados de acuerdo a las disposiciones juriacutedicas aplicables en materia de vigilancia epidemioloacutegica
1422 Se debe de establecer el seguimiento perioacutedico a traveacutes de las cartillas nacionales de salud en el primer nivel a todas las mujeres con antecedente de diabetes gestacional o que sus productos hayan sido macrosoacutemicos
143 Notificacioacuten de casos
1431 La vigilancia epidemioloacutegica de la diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
1432 Se deben mantener actualizados los sistemas especiales vigentes para la Vigilancia Epidemioloacutegica de la diabetes mellitus tipo 2
144 Defunciones
1441 El registro de las defunciones deberaacute efectuarse siguiendo los lineamientos sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemioloacutegica
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1535 Goacutemez-Peacuterez FJ Conceptos generales de tratamiento del paciente diabeacutetico En Goacutemez-Peacuterez FJ Rull JA Editores Diabetologiacutea 1997 Instituto Nacional de la Nutricioacuten Salvador Zubiraacuten
1536 Goacutemez-Peacuterez FJ Aguilar-Salinas CA En Diabetes Actualidades Terapeacuteuticas Cap VIII Cambios en el estilo de vida Tratamiento nutricional y a traveacutes del ejercicio 1a edicioacuten Editorial MEDICINA amp MERCADOTECNIA 2004
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
1537 Gonzaacutelez CHA Lavalle GF Rios GJ Siacutendrome Metaboacutelico y Enfermedad Cardiovascular Inter Sistemas editores15 2006
1538 Guiacutea de Deteccioacuten Integrada de Diabetes e Hipertensioacuten Arterial (Coordinacioacuten de Vigilancia Epidemioloacutegica) en httpwwwssagobmx-actualissate-3-mayo99-not-di-htm
1539 Guiacutea diagnoacutestico terapeacuteutica Diabetes tipo 2 Rev Med IMSS (Mex) 35353-368 1997
1540 Guiacutea de ejercicios para la prevencioacuten de afecciones cardiovasculares e hipertensioacuten arterial en personas de 30 a 50 antildeos de edad PROESA DGPS 1998
1541 Guiacutea de ejercicios para la prevencioacuten de padecimientos croacutenico degenerativos para personas de 51 a 70 antildeos de edad PROESA DGPS 1998
1542 Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1543 Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus Secretariacutea de Salud
1544 Gutieacuterrez AH Lara EA Guadalupe GR Saacutenchez MJC et al Estudio comparativo de tres meacutetodos de deteccioacuten de diabetes tipo 2 Meacutexico Programa de Salud del Adulto y el Anciano Coord de Vigilancia Epidemioloacutegica SSA 1997
1545 Gutieacuterrez AH Lara EA Guadalupe GR iquestTiene Diabetes y no lo sabe diabetes Hoy 17 128-130 1999
1546 Harris MI Klein R Welborn TA Knuiman MW Onset of NIDDM occurs at least 4-7 years before clinical diagnosis Diabetes Care 15815-819 1992
1547 Herman WH et al A new a simple questionnaire to identify people at increased risk for undiagnosed diabetes Diabetes Care 18382-387 1995
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1551 Lebovitz EH Defronzo AR Tratamiento de la diabetes mellitus y sus complicaciones Asociacioacuten Americana de Diabetes 1991
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1553 Ley General de Salud Congreso General de los Estados Unidos Mexicanos Meacutexico
1554 Ley General para la igualdad entre hombres y mujeres Congreso General de los Estados Unidos Mexicanos Meacutexico
1555 Loacutepez AJC Aguilar SCA Goacutemez-Peacuterez FJ Rull RJA Acarbose vs Bedtime insulin in the treatment of secondary failures to sulphonylurea-matformin therapy in type 2 diabetes mellitus Diabetes Obesitty and Metabolism 129-35 1999
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(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
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1564 Peacuterez Lizaur AB Marvan Laborde L Manual de dietas normales y terapeacuteuticas Los alimentos en la salud y la enfermedad 4a Edicioacuten Ediciones Cientiacuteficas La Prensa Meacutedica Mexicana Meacutexico 2000
1565 Peacuterez Lizaur AB Marvan Laborde L Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes Fomento de Nutricioacuten y Salud AC Meacutexico 2a Edicioacuten
1566 Peacuterez-Pasten E Manual para el paciente con diabetes mellitus Editorial Soluciones Graacuteficas 149-161 1997
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1578 Secretariacutea de Salud Proyecto de Modificacioacuten a la Norma Oficial Mexicana para la Prevencioacuten Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus NOM-015-SSA-1994 Uso de insulinas en el Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 2005
1579 Secretariacutea de Salud Proyecto de Modificacioacuten a la Norma Oficial Mexicana para la Prevencioacuten Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus tipo 2 NOM-015-SSA-1994 Uso de Combinaciones en el Tratamiento de la Diabetes mellitus tipo 2 2003
1580 Secretariacutea de Salud Programa Sectorial de Salud 2007-2012 Meacutexico 2008
1581 Skyler JS Glucose Control in Type 2 Diabetes Mellitus Ann Inter Med 127837-838 1997
1582 Sociedad Mexicana de Nutricioacuten y Endocrinologiacutea Tratamiento nutricio en la prevencioacuten de las complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2 Revista de Endocrinologiacutea y Nutricioacuten 2004 12(1) S15-S22
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
1583 Solano-Saacutenchez A Plan de Alimentacioacuten En Atencioacuten integral del paciente diabeacutetico 3a Edicioacuten Lerman I McGraw-Hill pp 81-108 2003
1584 Tapia-Conyer R et al Encuesta Nacional de Enfermedades Croacutenicas INNSZ-Secretariacutea de Salud Meacutexico 1993
1585 Tapia-Conyer R Velaacutezquez MO Lara EA Muntildeoz PL Martiacutenez MY Vaacutezquez ChC Alpiacutezar SM Rull RJA Goacutemez-Peacuterez F Aguilar SC Lerman GI Peacuterez-Pasten E Morales FH y Pizantildea BJ Manual para el Manejo de Insulinas Secretariacutea de Salud Meacutexico 2000
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1588 UNESCO Recomendaciones para un uso no sexista del lenguaje
1589 Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1590 Valadez-Figueroa IA Aldrete-Rodriacuteguez MG y Alfaro-Alfaro N Influencia de la Familia en el Control Metaboacutelico del Paciente Diabeacutetico Tipo II Rev Salud Puacuteblica de Meacutexico 35464-469 1993
1591 Velaacutezquez MO Lara EA La deteccioacuten como instrumento para vincular la prevencioacuten primaria y la vigilancia epidemioloacutegica de los factores de riesgo Foro Silaneacutes 4920-23 2000
1592 Vijan S Hofer TP Hayward RA Estimated benefits of glucemic control in microvascular complications in type 2 diabetes
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1594 WHO Prevention of Diabetes Mellitus WHO Technical Report Series Genova 1994
1595 Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines for de Prevention and Management of Diabetes in Canada Canadian Journal of Diabetes vol 32 supplement 1 September 2008
1596 American Diabetes Asociation Clinical Practice Recommendations 2010 January 2010 33 (Supplement 1)
1597 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea global para la diabetes tipo 2 Internacional Diabetes Federation 2005
1598 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea Global para la diabetes tipo 2 perspectivas mundiales de la diabetes Diabetes Voice 2006 Septiembre volumen
16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma es parcialmente equivalente al Manual de Normas Teacutecnicas y Administrativas del Programa de Diabetes Mellitus expedido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud y no tiene equivalente con normas mexicanas
17 Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicacioacuten de esta Norma corresponde a la Secretariacutea de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos aacutembitos de competencias en los teacuterminos de las disposiciones juriacutedicas aplicables
Las instituciones de atencioacuten meacutedica pertenecientes al Sistema Nacional de Salud podraacuten solicitar en cualquier momento una evaluacioacuten de la conformidad si asiacute lo estiman pertinente
18 Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entraraacute en vigor al diacutea siguiente de su publicacioacuten en el Diario Oficial de la Federacioacuten
Sufragio Efectivo No Reeleccioacuten
Meacutexico DF a 5 de agosto de 2010- El Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud y Presidente del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades Mauricio Hernaacutendez Avila- Ruacutebrica
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
19 Apeacutendices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO
Criterio ATP III IDF
Presioacuten arterial (mmHg) gt13085 gt13085
Trigliceacuteridos (mgdl) gt150 gt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres lt 40 lt 40
Colesterol HDL (mgdl) mujeres lt 50 lt 50
Circunferencia Abdominal (cm) hombres gt90 (modificada) gt90 (modificada)
Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres gt80 (modificada) gt80 (modificada)
Glucosa plasmaacutetica de ayuno (mgdl) gt110 gt100
Se deberaacuten cumplir de 3 de 5 criterios diagnoacutesticos establecidos por ATPIII e IDF
Fuente Alberti KG Eckel RH Grundy SM Zimmet PZ Cleeman JI Donato KA Fruchart JC James WP Loria CM Smith SC Jr International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention Hational Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society International Association for the Study of Obesity Harmonizing the metabolic syndrome a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention National Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society and International Association for the Study of Obesity
APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS
Equivalente Grupo de alimentos
Energiacutea Proteiacutena Liacutepidos HCO
POA
1 Muy bajo en grasa 40 7 1 0
1 Bajo en grasa 55 7 3 0
1 Moderada en grasa 75 7 5 0
1 Alto en grasa 100 7 8 0
Leche
1 Descremada 95 9 2 12
1 Semidescremada 110 9 4 12
1 Entera 150 9 5 8 12
1 Con azuacutecar 200 8 5 30
1 Leguminosas 120 8 1 20
1 Verduras 25 2 0 4
Cereales y Tubeacuterculos
1 Sin grasa 70 2 0 15
1 Con grasa 115 2 5 15
Aceites y grasa
1 Sin proteiacutena 45 0 5 0
1 Con proteiacutena 70 3 5 3
1 Frutas 60 0 0 15
Azuacutecares
1 Sin grasa 40 0 0 10
1 Con grasa 85 0 5 10
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
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b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
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En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
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APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
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Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
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La aplicacioacuten de esta Norma Oficial Mexicana contribuiraacute a reducir la elevada incidencia de la enfermedad a evitar o retrasar sus complicaciones y a disminuir la mortalidad asociada a esta causa
1 Objetivo y campo de aplicacioacuten
11 Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer los procedimientos para la prevencioacuten tratamiento control de la diabetes y la prevencioacuten meacutedica de sus complicaciones
12 Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en el territorio nacional para los establecimientos y profesionales de la salud de los sectores puacuteblico social y privado que presten servicios de atencioacuten a la diabetes en el Sistema Nacional de Salud
2 Referencias
Para la correcta aplicacioacuten de la presente Norma Oficial Mexicana es necesario consultar las siguientes normas oficiales mexicanas
21 Norma Oficial Mexicana -017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemioloacutegica
22 Norma Oficial Mexicana -168-SSA1-1998 Del expediente cliacutenico
23 Norma Oficial Mexicana -174-SSA1-1998 Para el manejo integral de la obesidad
24 Norma Oficial Mexicana -030-SSA2-2009 Para la prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la hipertensioacuten arterial sisteacutemica
25 Norma Oficial Mexicana -037-SSA2-2002 Para la prevencioacuten y control de las dislipidemias
26 Norma Oficial Mexicana -043-SSA2-2005 Servicios baacutesicos de salud Promocioacuten y educacioacuten para la salud en materia alimentaria Criterios para brindar orientacioacuten
27 Norma Oficial Mexicana NOM-086-SSA1-1994 Bienes y Servicios Alimentos y bebidas no alcohoacutelicas con modificaciones en su composicioacuten Especificaciones nutrimentales
3 Definiciones
Para los efectos de esta Norma se entiende por
31 Actividad Fiacutesica a los actos motores propios del ser humano realizada como parte de sus actividades cotidianas
32 Alteracioacuten del metabolismo a la alteracioacuten del metabolismo de proteiacutenas grasas y carbohidratos que se caracteriza por niveles de glucosa alterada en ayuno o a la intolerancia a la glucosa ambas condiciones son procesos metaboacutelicos intermedios entre la ausencia y la presencia de diabetes
33 Angiopatiacutea diabeacutetica a la alteracioacuten de los vasos sanguiacuteneos que aparece como complicacioacuten croacutenica de la diabetes Existen dos clases la macroangiopatiacutea (aterosclerosis) y la microangiopatiacutea (alteracioacuten de los pequentildeos vasos)
34 Arteriosclerosis al endurecimiento de las arterias
35 Aterosclerosis a la variedad de arteriosclerosis en la que existe infiltracioacuten de la iacutentima con macroacutefagos cargados de grasa proliferacioacuten de ceacutelulas musculares con fibrosis y reduccioacuten de la luz del vaso sanguiacuteneo Algunas placas pueden llegar a calcificarse Existe dantildeo endotelial y predisposicioacuten para la formacioacuten de trombos Es una de las complicaciones maacutes frecuentes de la diabetes e hipertensioacuten arterial y causa importante de muerte
36 Automonitoreo es el anaacutelisis de glucosa (azuacutecar) que las personas con diabetes realizan en su casa lugar de trabajo escuela o cualquier otro lugar de acuerdo a las indicaciones de su profesional de la salud Para hacerlo se debe de utilizar glucoacutemetros ya que la medicioacuten de la glucosa en orina no es aceptable
37 Ayuno a la abstinencia de ingesta caloacuterica por un lapso de tiempo de 8 hrs
38 Caso confirmado de diabetes a la persona cuyo diagnoacutestico se corrobora por medio del laboratorio una glucemia plasmaacutetica en ayuno 126 mgdl una glucemia plasmaacutetica casual 200 mgdl o bien una glucemia 200 mgdl a las dos horas despueacutes de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua criterios diagnoacutesticos de diabetes en el Sistema Nacional de Salud
39 Caso de prediabetes a la persona con antecedente de padre o madre o ambos con estado metaboacutelico intermedio entre el estado normal y la diabetes El teacutermino prediabetes se aplica a los casos tanto de Glucosa Anormal en Ayunas (GAA) como a los de Intolerancia a la Glucosa (ITG) seguacuten los criterios diagnoacutesticos en el Sistema Nacional de Salud
310 Caso en control al paciente bajo tratamiento en el Sistema Nacional de Salud que presenta de manera regular niveles de glucemia plasmaacutetica en ayuno de entre 70 y 130 mgdl o de Hemoglobina Glucosilada (HbA1c) por debajo de 7
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311 Caso en control metaboacutelico al paciente bajo tratamiento en el Sistema Nacional de Salud que presenta de manera regular glucosa en ayuno normal IMC menor a 25 liacutepidos y presioacuten arterial normales
312 Caso en descartado al caso sospechoso o probable en quien por estudios de laboratorio se determinan cifras de glucemia no diagnoacutesticas de diabetes mellitus presenta signos o siacutentomas propios de cualquier otro padecimiento o evento diferente a diabetes mellitus en ellos puede o no haber confirmacioacuten etioloacutegica de otro diagnoacutestico Aquel que no cumple con los criterios de caso probable (si es sospechoso) o confirmado (si es probable)
313 Caso sospechoso a la persona con factores de riesgo comunes para enfermedades no transmisibles edad (mayor de 20 antildeos) antecedente heredofamiliar (padres yo hermanos) sobre peso u obesidad circunferencia abdominal mayor de 80 cm en mujeres o 90 cm en hombres hijo macrosoacutemico en mujeres hipertensioacuten arterial
314 Caso probable a la persona que en el examen de deteccioacuten presenta una glucemia capilar en ayuno gt 100 mgdl o una glucemia capilar casual gt 140 mgdl
315 Cetosis a la acumulacioacuten de cuerpos cetoacutenicos en los tejidos y liacutequidos corporales
316 Cetoacidosis a la complicacioacuten aguda por deficiencia absoluta o relativa de la secrecioacuten de insulina Tal situacioacuten conduce al catabolismo de las grasas como fuente de energiacutea produciendo la formacioacuten de cuerpos cetoacutenicos lo cual se manifiesta como acidosis metaboacutelica
317 Comunicacioacuten educativa en salud al proceso y desarrollo de esquemas novedosos y creativos de comunicacioacuten sustentado en teacutecnicas de mercadotecnia social que permiten la produccioacuten y difusioacuten de mensajes de alto impacto con el fin de reforzar los conocimientos relativos a la salud y promover conductas saludables en la poblacioacuten
318 Deporte a la actividad institucionalizada y reglamentada desarrollada en competiciones que tiene por objeto lograr el maacuteximo rendimiento
319 Deteccioacuten o tamizaje a la buacutesqueda activa de personas con diabetes no diagnosticada o bien con alteracioacuten de la glucosa
320 Diabetes a la enfermedad sisteacutemica croacutenico-degenerativa de caraacutecter heterogeacuteneo con grados variables de predisposicioacuten hereditaria y con participacioacuten de diversos factores ambientales y que se caracteriza por hiperglucemia croacutenica debido a la deficiencia en la produccioacuten o accioacuten de la insulina lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono proteiacutenas y grasas
321 Diabetes gestacional es la alteracioacuten en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo eacutesta traduce una insuficiente adaptacioacuten a la insulinoresistencia que se produce en la gestante
322 Diabetes tipo 1 al tipo de diabetes en la que existe destruccioacuten de ceacutelulas beta del paacutencreas generalmente con deficiencia absoluta de insulina Los pacientes pueden ser de cualquier edad casi siempre delgados y suelen presentar comienzo abrupto de signos y siacutentomas con insulinopenia antes de los 30 antildeos de edad
323 Diabetes tipo 2 al tipo de diabetes en la que se presenta resistencia a la insulina y en forma concomitante una deficiencia en su produccioacuten puede ser absoluta o relativa Los pacientes suelen ser mayores de 30 antildeos cuando se hace el diagnoacutestico son obesos y presentan relativamente pocos siacutentomas claacutesicos
324 Diagnoacutestico de prediabetes a la presencia de una o ambas de las alteraciones en la glucosa sanguiacutenea mencionadas con anterioridad Glucosa Anormal en Ayuno e Intolerancia a la Glucosa Estas alteraciones pueden presentarse en forma aislada o bien en forma combinada en una misma persona
325 Dieta al conjunto de alimentos que se consumen al diacutea
326 Educador en diabetes al profesional de la salud capacitado en educacioacuten terapeacuteutica en diabetes que trabaja en colaboracioacuten con el o la meacutedico tratante
327 Educacioacuten para la salud al proceso de ensentildeanza-aprendizaje que permite mediante el intercambio y anaacutelisis de la informacioacuten desarrollar habilidades y cambiar actitudes con el propoacutesito de inducir comportamientos para cuidar la salud individual y colectiva
328 Educacioacuten Fiacutesica al proceso por medio del cual se adquiere transmite y acrecienta la cultura de actividad fiacutesica
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329 Edulcorantes o endulzantes nutritivos o no nutritivos a los productos que en el primer caso aportan energiacutea a la dieta e influyen sobre los niveles de insulina y glucosa entre eacutestos se incluyen sacarosa fructosa dextrosa lactosa maltosa miel jarabe de maiacutez concentrados de jugos de frutas y otros azuacutecares derivados de los alcoholes como los polioles en el segundo caso a los edulcorantes no nutritivos que son endulzantes potentes su aporte energeacutetico es miacutenimo y no afectan los niveles de insulina o glucosa seacuterica por ejemplo sacarina aspaacutertame acesulfame de potasio y sucralosa
330 Factor de riesgo al atributo o exposicioacuten de una persona una poblacioacuten o el medio que estaacuten asociados a la probabilidad de la ocurrencia de un evento
331 Geacutenero al conjunto de atributos sociales que se le asignan a las personas (formas de comportarse valores normas actividades a realizar recompensas su lugar en el mundo) seguacuten haya sido identificado como hombre o como mujer Dichos atributos son socialmente construidos por lo que cada cultura seguacuten la eacutepoca y el grupo social le da un sentido diferente a lo que significa ser hombre y ser mujer
332 Glucemia casual al nivel de glucosa capilar o plasmaacutetica a cualquier hora del diacutea independientemente del periodo transcurrido despueacutes de la uacuteltima ingestioacuten de alimentos
333 Glucemia de riesgo para desarrollar complicaciones croacutenicas gt111 mgdl en ayuno y gt140 mgdl en el periodo posprandial inmediato
334 Glucosa Anormal en Ayuno glucosa de ayuno gt a 100 y lt a 125 mgdl
335 Glucotoxicidad a la hiperglucemia sostenida gt 250 mgdl que inhibe la produccioacuten y accioacuten perifeacuterica de la insulina que favorece la apoptosis (muerte celular) de las ceacutelulas beta
336 Grasas Trans a las grasas liacutequidas como los aceites que se hidrogenan quiacutemicamente Aumentan el colesterol LDL y reducen el colesterol HDL
337 Grupos de Ayuda Mutua a la organizacioacuten de las y los pacientes que bajo la supervisioacuten meacutedica y con el apoyo de los servicios de salud sirve de escenario para la capacitacioacuten necesaria en el control de las enfermedades croacutenicas no transmisible facilita la educacioacuten y autocuidado de la salud
338 Grupos de apoyo a los grupos de personas con una enfermedad similar que se encuentran para intercambiar opiniones sobre la mejor manera de enfrentar su o sus enfermedades o tratamiento
339 Hiperglucemia en ayuno a la elevacioacuten de la glucosa por arriba de lo normal (gt100 mgdl) durante el periodo de ayuno Puede referirse a la glucosa alterada en ayuno o a la hiperglucemia compatible con diabetes dependiendo de las concentraciones de glucosa seguacuten los criterios especificados en esta Norma
340 Hiperglucemia posprandial a la glucemia gt 140 mgdl dos horas despueacutes de la comida
341 Hipoglucemia al estado agudo en el que se presentan manifestaciones secundarias a descargas adreneacutergicas (sudoracioacuten friacutea temblor hambre palpitaciones y ansiedad) o neuroglucopeacutenicas (visioacuten borrosa debilidad mareos) debido a valores subnormales de glucosa generalmente lt60-50 mgdl Pueden aparecer siacutentomas sugestivos de hipoglucemia cuando se reducen estados de hiperglucemia sin llegar a descender hasta los 50 mgdl
342 Hemoglobina glicada (glucosilada) a la prueba que utiliza la fraccioacuten de la hemoglobina que interacciona combinaacutendose con la glucosa circulante para determinar el valor promedio de la glucemia en las uacuteltimas 12 semanas
343 Indice de Masa Corporal o iacutendice de Quetelet al peso corporal en kilogramos dividido entre la estatura en metros elevada al cuadrado (Kgm2)
344 Individuo en riesgo a la persona con uno o varios factores para llegar a desarrollar diabetes
345 Ingresos a los casos nuevos que se incorporan a tratamiento en una unidad meacutedica del Sistema Nacional de Salud
346 Instrumento de deteccioacuten al procedimiento o prueba para identificar a sujetos sospechosos de tener la enfermedad cuya sensibilidad y especificidad han sido debidamente establecidas en una prueba de validacioacuten tomando como paraacutemetro de referencia el meacutetodo aceptado para pruebas diagnoacutesticas
347 Intolerancia a la Glucosa a los niveles de glucosa 2 horas post carga oral de 75 gramos de glucosa anhidra gt 140 y lt 199 mgdl
348 Microalbuminuria a la excrecioacuten urinaria entre 30 y 300 mg albuacuteminag creatinina
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349 Nefropatiacutea diabeacutetica a la complicacioacuten renal tardiacutea de la diabetes Se refiere al dantildeo predominantemente de tipo glomerular con compromiso intersticial frecuentemente se antildeade dantildeo por hipertensioacuten arterial y debe de valorarse a los 5 antildeos del diagnoacutestico en diabetes tipo 1 y al momento del diagnoacutestico en la diabetes tipo 2
350 Neuropatiacutea diabeacutetica a la neuropatiacutea somaacutetica que afecta los nervios sensitivos y motores voluntarios y puede corresponder a un dantildeo difuso (polineuropatiacutea) o localizado en un nervio (mononeuropatiacutea) La neuropatiacutea autonoacutemica (visceral) se manifiesta por diarrea gastroparesia vejiga neurogeacutenica disfuncioacuten ereacutectil e hipotensioacuten ortostaacutetica entre otras complicaciones Debe de valorarse a los 5 antildeos del diagnoacutestico en diabetes tipo 1 y al momento del diagnoacutestico en la diabetes tipo 2 El subdiagnoacutestico permite la evolucioacuten de las alteraciones hasta extremos peligrosos para la funcioacuten del pie o mano dantildeada e incluso la vida es recomendable explorar la sensibilidad y los reflejos en manos y pies
351 Perspectiva de geacutenero en el campo de la salud al concepto que ayuda a escuchar y comprender las diferentes necesidades y expectativas de hombres y mujeres frente al cuidado de la salud y la enfermedad al acudir a un centro de salud ademaacutes condicionan la respuesta al tratamiento y el apego a la terapeacuteutica Es una estrategia destinada a hacer que las preocupaciones y las experiencias de las mujeres y los hombres sean un elemento integrante de la elaboracioacuten instrumentacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten de poliacuteticas y programas a fin de que ambos se beneficien por igual y se impida que la desigualdad se perpetuacutee
352 Participacioacuten social al proceso que permite involucrar a la poblacioacuten autoridades locales instituciones puacuteblicas y los sectores social y privado en la planeacioacuten programacioacuten ejecucioacuten y evaluacioacuten de los programas y acciones de salud con el propoacutesito de lograr un mayor impacto y fortalecer el Sistema Nacional de Salud
353 Peso corporal de acuerdo con el IMC (kgm2) a la clasificacioacuten de la siguiente manera IMC gt 185 y lt 249 peso normal IMC gt 25 y lt 299 sobrepeso IMC gt 30 obesidad
354 Primer nivel de atencioacuten a las unidades de primer contacto del paciente con los servicios de salud que llevan a cabo las acciones dirigidas al cuidado del individuo la familia la comunidad y su ambiente sus servicios estaacuten enfocados baacutesicamente a la promocioacuten de la salud a la deteccioacuten y al tratamiento temprano de las enfermedades
355 Promocioacuten de la salud al proceso que permite fortalecer los conocimientos aptitudes y actitudes de las personas para participar corresponsablemente en el cuidado de su salud y para optar por estilos de vida saludables facilitando el logro y la conservacioacuten de un adecuado estado de salud individual y colectiva mediante actividades de participacioacuten social comunicacioacuten educativa y educacioacuten para la salud
356 Proteinuria cliacutenica o macroalbuminuria a la excrecioacuten urinaria gt 300 mg de albuacutemina por diacutea o maacutes de 200 mgmin
357 Racioacuten o porcioacuten a la cantidad de alimentos expresada en diferentes medidas de uso comuacuten para cada grupo de alimentos que se utiliza para la prescripcioacuten dieteacutetica
358 Reingreso a la o al paciente que despueacutes de causar baja por cambio de domicilio rechazo al tratamiento por haberse perdido o porque expresamente haya solicitado su baja por cualquier motivo se incorpora nuevamente al tratamiento en una unidad meacutedica del Sector Salud
359 Resistencia a la insulina a la disminucioacuten de la efectividad de esta hormona ya sea exoacutegena o endoacutegena en los tejidos muscular hepaacutetico y adiposo
360 Retinopatiacutea diabeacutetica al compromiso de los vasos pequentildeos incluyendo los capilares con aumento de la permeabilidad que permite la salida de liacutepidos formando exudados duros obstruccioacuten de vasos con infartos producieacutendose los exudados blandos Puede haber ruptura de vasos causando micro hemorragias la formacioacuten de nuevos vasos sanguiacuteneos por hipoxia puede condicionar hemorragias masivas Se debe evaluar en los pacientes con diabetes tipo 1 a los 5 antildeos del diagnoacutestico y en el momento del diagnoacutestico a los pacientes con diabetes tipo 2 posteriormente debe ser evaluado anualmente
361 Segundo nivel de atencioacuten a las unidades que atienden los problemas de salud que a causa de su complejidad no pueden ser atendidos en el primer nivel de atencioacuten
362 Siacutendrome metaboacutelico a la constelacioacuten de anormalidades bioquiacutemicas fisioloacutegicas y antropomeacutetricas que ocurren simultaacuteneamente y pueden dar oportunidad o estar ligadas a la resistencia a la insulina y por ende incrementar el riesgo de desarrollar diabetes mellitus enfermedad cardiovascular o ambas Dentro de estas entidades se encuentran obesidad abdominal intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus tipo 2 HTA y dislipidemia (hipertrigliceridemia yo HDL bajo) conforme al Apeacutendice Normativo A
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4 Siacutembolos y abreviaturas
El significado de los siacutembolos y abreviaturas utilizadas en esta Norma es el siguiente
ALT Alanina Amino Transferasa
ARA II Antagonistas de los receptores de Angiotensina II
AST Aspartato Amino Transferasa
ATP III El Panel de Tratamiento en Adulto III
cal Caloriacutea
CENAPRECE Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades de la Secretariacutea de Salud
CIE-10 Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades
CTOG Curva de tolerancia a la glucosa
DM Diabetes mellitus
DMT-2 Diabetes mellitus Tipo 2
DNA Acido Desoxirribonucleacuteico
DPP- 4 Enzima dipeptidil peptidasa 4
ECA Enzima convertidora de angiotensina
EFR Escala de factores de riesgo
EVC Enfermedad cerebro vascular
FDA Agencia de Medicamentos y Alimentos
FR Factor de riesgo
g Gramo
GAA Glucosa anormal de ayuno
GIP Polipeacuteptido insulinotroacutepico dependiente de insulina
GLP-1 Peacuteptido parecido al glucagoacuten tipo 1
HbA1c Hemoglobina glicada (glucosilada)
HDL Lipoproteiacutenas de alta densidad
HMG-CoA 3-hidroxy-3-metilglutaril Coenzima A
hrs Horas
HTA Hipertensioacuten arterial
IAM Infarto agudo del miocardio
IDF Federacioacuten Internacional de Diabetes
IECA Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
IMC Indice de masa corporal
ITG Intolerancia a la glucosa
Kcal Kilocaloriacutea
Kg Kilogramo
Kgmsup2 Kilogramo entre metro cuadrado
LDL Lipoproteiacutenas de baja densidad
gt Mayor que
gt Mayor o igual que
lt Menor que
lt Menor o igual que
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m Metro
microg Microgramo
mg Miligramo
mgdl Miligramos por decilitro
min Minutos
mL Mililitro
mm de Hg Miliacutemetros de mercurio
mmoll Milimoles por litro
MODY Diabetes tipo 2 de presentacioacuten en los joacutevenes
NOM Norma Oficial Mexicana
NPH Proteiacutena Neutra de Hagedorn
NYHA Asociacioacuten de Cardiologiacutea de Nueva York
Por ciento
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
PA Presioacuten arterial
PAI-1 Inhibidor del activador de plasminoacutegeno 1
P-D Prediabetes
PGA Prueba de glucosa en ayuno
PPARs Receptores activados por proliferadores de peroxisomas
PTGO Prueba de tolerancia a la glucosa oral
STOP-NIDDM Estudio para prevenir diabetes mellitus no insulinodependiente
TZDs Tiazolidinedionas
UI Unidades de insulina
VCT Valor caloacuterico total
VET Valor energeacutetico total
5 Generalidades
51 Esta Norma define los procedimientos y acciones para la prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento de la prediabetes y diabetes mellitus tipo 2 y tipo 1 tendientes a disminuir la incidencia de esta enfermedad y para establecer programas de atencioacuten meacutedica idoacuteneos a fin de lograr un control efectivo de los padecimientos y reducir sus complicaciones y su mortalidad
52 Se consideran como siacutentomas claacutesicos de la diabetes a la poliuria la polidipsia la polifagia y la peacuterdida de peso
6 Clasificacioacuten
61 Para fines de clasificacioacuten y registro se utilizaraacute la CIE-10
62 Con fines de diagnoacutestico y tratamiento se emplearaacute la siguiente clasificacioacuten
621 Diabetes Tipo 1
6211 Mediada inmunitariamente
6212 Idiopaacutetica
622 Diabetes Tipo 2
623 Otros tipos especiacuteficos
6231 Defectos geneacuteticos en la funcioacuten de las ceacutelulas beta que comprende varias entidades
62311 Cromosoma 12 HNF-1 alfa (antes MODY 3)
62312 Cromosoma 7 glucocinasa (antes MODY 2)
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62313 Cromosoma 20 HNF-4 alfa (antes MODY 1)
62314 Mutaciones puntiformes del DNA mitocondrial asociado a sordera
62315 Otros
6232 Defectos geneacuteticos en la accioacuten de la insulina
62321 Resistencia a la insulina tipo A
62322 Leprecaunismo
62323 Siacutendrome Rabson-Mendenhall
62324 Diabetes lipoatroacutefica
62325 Otros
6233 Enfermedades del paacutencreas exoacutecrino
62331 Pancreatitis
62332 Traumapancreatectomiacutea
62333 Neoplasia
62334 Fibrosis quiacutestica
62335 Hemocromatosis
62336 Pancreatopatiacutea fibrocalculosa
62337 Otras
6234 Endocrinopatiacuteas
62341 Acromegalia
62342 Siacutendrome de Cushing
62343 Glucagonoma
62344 Feocromocitoma
62345 Hipertiroidismo
62346 Otras
6235 Diabetes inducida quiacutemicamente o por drogas
62351 Vacor
62352 Pentamidina
62353 Acido nicotiacutenico
62354 Glucocorticoides
62355 Hormonas tiroideas
62356 Diazoacutexido
62357 Agonistas beta-adreneacutergicos
62358 Tiazidas
62359 Otros
6236 Infecciones
62361 Rubeacuteola congeacutenita
62362 Citomegalovirus
62363 Otros
6237 Diabetes poco comuacuten mediada inmunitariamente
62371 Siacutendrome de stiff-man
62372 Anticuerpos contra el receptor de insulina
62373 Otros
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6238 Otros siacutendromes geneacuteticos algunas veces asociados con diabetes
62381 Siacutendrome de Down
62382 Siacutendrome de Klinefelter
62383 Siacutendrome de Turner
62384 Siacutendrome de Wolfram
62385 Otros
624 Diabetes gestacional
7 Diabetes Tipo 2
71 Es la forma maacutes comuacuten de diabetes En los apartados 8 9 10 y 11 de esta NOM se establecen los procedimientos de prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento de este tipo de diabetes
8 Prevencioacuten
81 Principios generales
811 La prevencioacuten de la diabetes y sus complicaciones implica un conjunto de acciones adoptadas para evitar su aparicioacuten o progresioacuten
812 La prevencioacuten es un pilar que debe evitar la aparicioacuten de la enfermedad el desarrollo de las complicaciones agudas y croacutenicas para lo cual debe llevarse a cabo a traveacutes de un equipo multidisciplinario y estrechamente vinculado que permita a traveacutes de sus acciones obtener impactos en la salud del paciente con factores de riesgo asociados a diabetes mellitus o quienes ya la padecen
813 Deteccioacuten de diabetes entre la poblacioacuten general y aquellos que tengan los factores de riesgo sentildealados en el numeral 814
814 Los factores de riesgo son sobrepeso y obesidad sedentarismo familiares de primer grado con diabetes gt45 antildeos de edad las mujeres con antecedentes de productos macrosoacutemicos (gt4 kg) yo con antecedentes obsteacutetricos de diabetes gestacional mujeres con antecedente de ovarios poliquiacutesticos asimismo se considera dentro de este grupo a las personas con hipertensioacuten arterial (gt14090) dislipidemias (colesterol HDL lt40 mgdl trigliceacuteridos gt250 mgdl) a los y las pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiaacutetricas con uso de antipsicoacuteticos
815 La prevencioacuten de la diabetes mellitus se realiza en tres niveles primaria secundaria y terciaria
8151 Prevencioacuten primaria
81511 Tiene como objetivo evitar el inicio de la enfermedad En la praacutectica prevencioacuten es toda actividad que tiene lugar antes de las manifestaciones de la enfermedad con el propoacutesito especiacutefico de prevenir su aparicioacuten
81512 Existen dos tipos de estrategias de intervencioacuten primaria en la poblacioacuten general y en la poblacioacuten con factores de riesgo asociados a la diabetes
815121 En la poblacioacuten en general
8151211 Medidas destinadas a modificar el estilo de vida y las caracteriacutesticas socioambientales conforme a los factores de riesgo sentildealados en el numeral 814 que unidas a factores geneacuteticos constituyen causas desencadenantes de la diabetes
8151212 Puesto que la probabilidad de beneficio individual a corto plazo es limitada es necesario que las medidas poblacionales de prevencioacuten se mantengan de manera permanente para que sean efectivas a largo plazo
8151213 Las acciones de prevencioacuten primaria deben ejecutarse no soacutelo a traveacutes de actividades meacutedicas sino tambieacuten con la participacioacuten y compromiso de la comunidad y autoridades sanitarias utilizando los medios de comunicacioacuten masivos existentes en cada regioacuten como radio prensa y televisioacuten entre otros
8151214 Los factores protectores para la prevencioacuten y control de esta enfermedad consisten en modificar los cambios en el estilo de vida que abarca reduccioacuten de peso una adecuada nutricioacuten la realizacioacuten de ejercicio y la disminucioacuten de los factores de riesgo cardiovascular
815122 En la poblacioacuten con factores de riesgo sentildealados en el numeral 814
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8151221 La intervencioacuten inicial y a lo largo del padecimiento se realizaraacute especialmente con tratamiento no farmacoloacutegico y consistiraacute en
81512221 Educacioacuten para la salud folletos revistas y boletines entre otros
81512222 Promocioacuten de la salud correccioacuten de factores dentro del estilo de vida
81512223 Prevencioacuten y correccioacuten de obesidad dietas con bajo contenido graso y azuacutecares refinados y alta proporcioacuten de fibra alimentaria
81512224 Uso racional y prescripcioacuten adecuada de medicamentos diabetogeacutenicos por ejemplo diureacuteticos corticoides beta-bloqueadores
81512225 Promocioacuten del ejercicio fiacutesico rutinario y programado
81512226 Integracioacuten a Grupos de Ayuda Mutua encaminados a que el o la paciente sea responsable de su autocuidado y permanentemente se autogestionen en pro de su control metaboacutelico
81512227 Uso de la evidencia cientiacutefica a traveacutes de monofaacutermacos preventivos que disminuyan el porcentaje de conversioacuten a DMT-2 conforme a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
8152 Prevencioacuten secundaria
81521 Estaraacute encaminada a pacientes ya confirmados con diabetes mellitus y cuyos objetivos son evitar la aparicioacuten de complicaciones agudas y evitar o retrasar las complicaciones croacutenicas
81522 Las acciones para cumplir los objetivos propuestos se fundamentan en el control metaboacutelico oacuteptimo y permanente de la enfermedad
8153 Prevencioacuten Terciaria
81531 Estaraacute dirigida a pacientes que presentan complicaciones croacutenicas y tiene como objetivo evitar la discapacidad por insuficiencia renal ceguera pie diabeacutetico y evitar la mortalidad temprana por enfermedad cardiovascular
81532 Estas acciones requieren de la participacioacuten de profesionales especializados en las diferentes complicaciones
82 Control de peso
821 El control de peso es una de las metas baacutesicas para la prevencioacuten de la diabetes
822 La reduccioacuten ideal de peso debe ser entre el 5 y el 10 del peso total Debe ser una meta anual hasta alcanzar su peso ideal
823 El primer paso en el tratamiento de la diabetes en adultos mayores debe ser la instauracioacuten de un reacutegimen alimentario que lo conlleve a una disminucioacuten de peso sobre todo si presentan sobrepeso para que de esta manera disminuya el patroacuten de insulinoresistencia sin provocar peacuterdida de masa muscular (sarcopenia) Es importante tener en cuenta la edad del paciente comorbilidades asociadas o no a la diabetes mellitus nivel de funcionalidad y soporte social
83 Actividad fiacutesica
831 La actividad fiacutesica habitual en sus diversas formas actividades de la vida diaria trabajo no sedentario recreacioacuten y ejercicio tiene un efecto protector contra la diabetes
832 Por tal motivo se debe recomendar a la poblacioacuten general mantenerse fiacutesicamente activa a lo largo de la vida adoptando praacutecticas que ayuden a evitar el sedentarismo
833 En el caso de personas de vida sedentaria se les debe recomendar la praacutectica de ejercicio aeroacutebico en especial la caminata por lo menos 150 minutos a la semana
834 La aplicacioacuten de la anterior indicacioacuten deberaacute efectuarse de manera gradual acompantildeada de las instrucciones pertinentes sobre las precauciones para evitar lesiones u otros posibles problemas
835 La actividad fiacutesica maacutes recomendada es de tipo aeroacutebico intensidad leve a moderada es importante aclarar que debe ajustarse para pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica o en pacientes que estaacuten bajo tratamiento con beta-bloqueadores algunos calcioantagonistas como el verapamilo y diltiazem que toman antiarriacutetmicos o digitaacutelicos entre otras conforme se establece en el Apeacutendice Normativo E
836 Las sesiones de actividad fiacutesica se realizaraacuten en tres etapas que son calentamiento aeroacutebica y recuperacioacuten
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84 Alimentacioacuten
841 Debe promoverse un tipo de alimentacioacuten que sea uacutetil para la prevencioacuten de la diabetes conforme a las recomendaciones de la Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005 Servicios baacutesicos de salud Promocioacuten y educacioacuten para la salud en materia alimentaria Criterios para brindar orientacioacuten
842 El aporte energeacutetico total debe adecuarse a fin de mantener un peso adecuado evitaacutendose planes de alimentacioacuten con menos de 1200 Kcal al diacutea como se sentildeala en el Apeacutendice Normativo B
843 El valor caloacuterico total (VCT) diario de los alimentos seraacute determinado de acuerdo al Apeacutendice Normativo C
844 El VCT derivado de los macronutrimentos para mantener un peso recomendable seraacute de la siguiente manera menos del 30 de las grasas de lo cual no maacutes del 7 corresponderaacute a las grasas saturadas con predominio de las monoinsaturadas (hasta 15) 50-60 de hidratos de carbono predominantemente complejos (menos del 10 de azuacutecares simples) 14 g de fibra por cada 1000 kcal preferentemente soluble En promedio 15 de las kcal totales corresponderaacute a proteiacutenas y la ingestioacuten de colesterol no seraacute mayor de 200 mgdiacutea
845 El equipo de salud deberaacute ser debidamente capacitado para poder establecer un plan de alimentacioacuten adecuado a individuos con o sin diabetes cuando no haya disponibilidad de un nutrioacutelogo o especialistas en nutricioacuten con conocimientos en diabetes
846 Los productos industrializados que se incluyan en el plan de alimentacioacuten de personas con diabetes deberaacuten cumplir los lineamientos para productos reducidos en grasa y sodio sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-086-SSA1-1994 Bienes y Servicios Alimentos y bebidas no alcohoacutelicas con modificaciones en su composicioacuten Especificaciones nutrimentales Su recomendacioacuten se basaraacute en que no sean adicionados con sacarosa fructosa glucosa
85 Promocioacuten de la salud
851 El fomento de los estilos de vida saludables necesarios para prevenir o retardar la aparicioacuten de la diabetes se llevaraacute a cabo mediante acciones de promocioacuten de la salud
852 La promocioacuten de la salud se llevaraacute a cabo entre la poblacioacuten general mediante actividades de educacioacuten para la salud de participacioacuten social y de comunicacioacuten educativa con eacutenfasis en aacutembitos especiacuteficos como la familia la escuela la comunidad y grupos de alto riesgo
86 Comunicacioacuten social
861 La poblacioacuten general habraacute de ser adecuada y oportunamente informada mediante los medios de comunicacioacuten social sobre los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de la diabetes
862 Los mensajes al puacuteblico deben enfatizar que el control de tales factores contribuye ademaacutes a la prevencioacuten y al control de otras enfermedades croacutenicas importantes
863 Los servicios puacuteblicos de salud con apoyo de los servicios de salud privados efectuaraacuten campantildeas para educar a la poblacioacuten sobre alimentacioacuten actividad fiacutesica obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular
864 Se debe establecer coordinacioacuten con los organismos puacuteblicos y privados asiacute como con asociaciones de profesionales de la comunicacioacuten a fin de desarrollar acciones en el campo de la comunicacioacuten educativa tendientes a estimular el cambio hacia la praacutectica de estilos de vida saludables
87 Participacioacuten social
871 Se debe estimular la participacioacuten comunitaria asiacute como la colaboracioacuten de los grupos y organizaciones sociales para promover la adopcioacuten de estilos de vida saludables particularmente entre los grupos de mayor riesgo
872 A traveacutes de la coordinacioacuten con instituciones y dependencias puacuteblicas y privadas asiacute como con asociaciones de profesionales que trabajan en el campo de la actividad fiacutesica el deporte y el acondicionamiento fiacutesico se fomenta la praacutectica del ejercicio y el deporte dentro de la poblacioacuten en general
88 Educacioacuten para la salud
881 La Secretariacutea de Salud debe establecer en coordinacioacuten con las instituciones educativas programas de informacioacuten a la poblacioacuten estudiantil sobre los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles frecuentes entre eacutestas la diabetes asiacute como la actualizacioacuten de los programas educativos sobre diabetes de las instituciones que preparan a los profesionales de la salud
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882 Las actividades de educacioacuten para la salud se deben dirigir principalmente a los nintildeos a los joacutevenes y a las personas adultas en alto riesgo de desarrollar diabetes
883 Se deben promover procesos que modifiquen actitudes tendientes a mejorar la salud individual familiar y colectiva en la materia de diabetes
884 Se debe promover el desarrollo de factores protectores para el control de esta enfermedad como son el control de peso praacutectica de actividad fiacutesica y una alimentacioacuten saludable de acuerdo a las caracteriacutesticas de las regiones donde viven
89 Prevencioacuten de la diabetes mellitus tipo 2 en individuos de alto riesgo
891 Personas en riesgo de llegar a tener diabetes
8911 En primer lugar se incluyen los hijos de padres con diabetes independientemente de su nivel de glucemia a las personas con prediabetes identificados mediante pruebas de deteccioacuten con glucosa de ayuno o PTGO de acuerdo a criterios diagnoacutesticos de esta Norma
8912 Tambieacuten se considera dentro de este grupo a aquellos individuos con uno o varios de los siguientes factores de riesgo sobrepeso obesidad sedentarismo familiares de primer grado con diabetes gt65 antildeos de edad las mujeres con antecedentes de productos macrosoacutemicos (gt4 kg) yo con antecedentes de diabetes gestacional y mujeres con antecedente de ovarios poliquiacutesticos
8913 Asimismo se considera dentro de este grupo a las personas con hipertensioacuten arterial (gt14090) dislipidemias (colesterol HDL lt40 mgdl trigliceacuteridos gt250 mgdl) a los pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiaacutetricas que reciban antipsicoacuteticos De igual forma ante la ausencia de dichos criterios debe comenzar a hacerse a partir de los 45 antildeos Si los resultados son normales se deben repetir las pruebas en intervalos de tres antildeos
892 Las personas consideradas en alto riesgo de diabetes deben ser informadas de tal situacioacuten y apoyadas para efectuar los cambios necesarios en sus estilos de vida
893 La prevencioacuten especiacutefica de la diabetes forma parte de las actividades correspondientes a la prestacioacuten de servicios de salud y requiere la intervencioacuten de los meacutedicos en especial de quienes tienen bajo su responsabilidad el cuidado general de la salud de los pacientes y de sus familias
894 La participacioacuten de otros miembros del equipo de salud como profesionales de la nutricioacuten enfermeriacutea trabajo social educadores en diabetes odontologiacutea psicologiacutea y deporte es de gran importancia para auxiliar a las personas en alto riesgo
895 Es importante apoyar el desarrollo de investigaciones para la puesta en marcha de programas y acciones efectivas dirigidas a prevenir la diabetes en individuos de alto riesgo
810 La educacioacuten para las personas con diabetes o en riesgo de desarrollarla puede apoyarse en material educativo conforme a los apeacutendices informativos de esta NOM
9 Deteccioacuten
91 La deteccioacuten de la prediabetes y de la diabetes mellitus tipo 2 se debe realizar en la poblacioacuten general a partir de los 20 antildeos de edad o al inicio de la pubertad si presenta obesidad y factores de riesgo con periodicidad de cada 3 antildeos a traveacutes del Programa de Accioacuten especiacutefico de Diabetes Mellitus vigente y en campantildeas en el aacutembito comunitario y sitios de trabajo asiacute como en los que los hombres o las mujeres suelen reunirse o desarrollar actividades y en los servicios del sistema de educacioacuten puacuteblica ademaacutes de los que acuden a servicios de salud puacuteblica y privada
92 El tamizaje de glucosa en poblacioacuten expuesta ayuda a identificar a las personas con diabetes no diagnosticadas individuos con alteracioacuten a la glucosa en ayuno permitiendo establecer medidas preventivas para retardar la aparicioacuten de la diabetes modificando su estilo de vida del paciente alimentacioacuten actividad fiacutesica mediante una educacioacuten para la salud
93 Es recomendable que la deteccioacuten de diabetes se haga de manera integrada con otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensioacuten arterial dislipidemias tabaquismo sedentarismo y circunferencia abdominal anormal asiacute como otras condiciones cliacutenicas asociadas a la resistencia a la insulina
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94 Programas permanentes de deteccioacuten
941 Si la glucemia capilar es lt100 mgdl y no hay factores de riesgo se realizaraacute esta misma prueba en 3 antildeos Si en la deteccioacuten la glucemia capilar es lt100 mgdl y el paciente presenta obesidad sedentarismo tabaquismo debe ser capacitado para tener alimentacioacuten correcta realizar su plan de actividad fiacutesica y suspender el tabaquismo y repetir la deteccioacuten en un antildeo Si la glucemia es gt100 mgdl en ayuno o casual gt140 mgdl se procederaacute a la confirmacioacuten diagnoacutestica con medicioacuten de glucemia plasmaacutetica de ayuno
942 La glucosa capilar se debe de realizar con un medidor de glucosa automatizado el cual tenga las especificaciones del fabricante el personal de salud deberaacute de recibir la capacitacioacuten continua
10 Diagnoacutestico
101 Se establece el diagnoacutestico de prediabetes cuando la glucosa de ayuno es igual o mayor a 100 mgdl y menor o igual de 125 mgdl (GAA) yo cuando la glucosa dos hrs post-carga oral de 75 g de glucosa anhidra es igual o mayor a 140 mgdl y menor o igual de 199 mgdl (ITG)
102 Se establece el diagnoacutestico de diabetes si se cumple cualquiera de los siguientes criterios presencia de siacutentomas claacutesicos y una glucemia plasmaacutetica casual gt 200 mgdl glucemia plasmaacutetica en ayuno gt 126 mgdl o bien glucemia gt200 mgdl a las dos hrs despueacutes de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua sin olvidar que en la prueba de ayuno o en la PTOG o en ausencia de siacutentomas inequiacutevocos de hiperglucemia estos criterios se deben confirmar repitiendo la prueba en un diacutea diferente
103 Diagnoacutestico de diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes
1031 Las pruebas para deteccioacuten y diagnoacutestico de prediabetes y diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes se realiza si presentan los siguientes criterios
10311 Sobrepeso en nintildeos (IMC gt del percentil 85 para la edad y sexo peso para la talla gt del percentil 85 o peso mayor de 120 ideal para la talla) con cualquiera de los tres siguientes factores de riesgo
103111 Historia de DM-2 en el primero o segundo grado familiar
103112 RazaEtnia (Nativa Americana Afroamericana Latina AsiaacuteticaAmericana Nativa de las Islas del Paciacutefico)
103113 Signos yo condiciones de resistencia a la insulina (acantosis nigricans hipertensioacuten arterial dislipidemia o siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos)
1032 En la mayoriacutea de las personas joacutevenes el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 deberaacute hacerse sin dificultad y de manera urgente Los siacutentomas de sed ingesta de liacutequidos y miccioacuten excesivos deben inducir a la realizacioacuten inmediata de pruebas anticuerpos anti-insulares
10321 Glucosuria intensa (gt10 gdl) posible cetonuria (frecuentemente gt04 gdl de acetoacetato) hiperglucemia aleatoria 200 mgdl)
10322 Pruebas repetidas al azar para determinar glucemia glucosuria Determinacioacuten de marcadores de autoanticuerpos en ceacutelulas insulares
10323 Curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG) en ayuno utilizando una carga de glucosa por viacutea oral de 175 gkg de peso corporal (maacuteximo 75 g)
10324 En las personas joacutevenes la diabetes tipo 1 comienza generalmente de manera repentina y aguda con poliuria polidipsia y evidencias de cetosis En una minoriacutea de joacutevenes el comienzo es maacutes lento con siacutentomas que van apareciendo en el transcurso de varios meses
10325 Datos cliacutenicos adicionales Enuresis de comienzo reciente o persistente Dolor abdominal con o sin voacutemitos Candidiasis vaginal Poco aumento de peso o peacuterdida de peso Fatiga irritabilidad deterioro del rendimiento acadeacutemico Infecciones deacutermicas recurrentes
104 Diabetes gestacional
1041 Antes de efectuar la prueba de tolerancia a la glucosa se deberaacute realizar la prueba de deteccioacuten en toda embarazada entre las semanas 24 y 28 de gestacioacuten Si una hora despueacutes de una carga de 50 g de glucosa por viacutea oral se encuentra una glucemia plasmaacutetica gt140 mgdl se efectuaraacute la prueba diagnoacutestica
1042 Se recomienda que los estudios iniciales se hagan entre la semana 24 y 28 de embarazo (alrededor de los 6 meses) aunque las mujeres con mayor riesgo pueden ser estudiadas desde antes El estudio consiste en una muestra de glucosa en sangre (50 g de glucosa por viacutea oral) y si la sospecha es alta se hacen estudios maacutes especiacuteficos como la prueba de tolerancia a la glucosa en tres horas
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En esta prueba se toma una muestra de sangre en ayuno despueacutes la mujer toma una cantidad especiacutefica de glucosa disuelta en agua y se continuacutea tomando muestras de sangre cada hora hasta completar 3 horas Se diagnostica diabetes si dos o maacutes de los niveles de glucosa se encuentran por arriba de los siguientes valores En ayuno 95 mgdl 1 hora 180 mgdl a las 2 horas 155 mgdl y a las 3 horas 140 mgdl ldquo(Criterios de Carpenter y Coustan)rdquo
11 Tratamiento y control
111 El tratamiento de la diabetes tiene como propoacutesito aliviar los siacutentomas mantener el control metaboacutelico prevenir las complicaciones agudas y croacutenicas mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por esta enfermedad o por sus complicaciones
112 Las personas identificadas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa requieren de una intervencioacuten preventiva por parte del meacutedico y del equipo de salud ya que el riesgo para desarrollar diabetes mellitus Tipo 2 y enfermedad cardiovascular es elevado conforme a lo establecido en la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1121 En las personas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa de primera intencioacuten se recomienda la intervencioacuten no farmacoloacutegica (dieta y ejercicio) Nutricioacuten Reducir la sobre-ingesta caloacuterica principalmente la ingesta de carbohidratos refinados y de grasas saturadas El objetivo es lograr la reduccioacuten de al menos un 5 a 10 del peso corporal Consultar Manejo Nutricional de la diabetes mellitus tipo 2 y Obesidad Ejercicio Se recomienda ejercicio aeroacutebico miacutenimo 30 minutos al diacutea durante 5 veces a la semana El tipo e intensidad del ejercicio debe adaptarse a la edad y condiciones fiacutesicas de cada paciente Consultar Ejercicio en Diabetes mellitus y Obesidad Tambieacuten es importante considerar las actividades y roles que tradicionalmente realizan tanto hombres como mujeres para sugerir acciones concretas en el cuidado de su salud El cambio de estilo de vida es por tiempo indefinido
1122 Tratamiento farmacoloacutegico Se llevaraacute a cabo conforme a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
113 El planteamiento de un programa terapeacuteutico a largo plazo para la o el adulto mayor con diabetes debe tener en cuenta los siguientes aspectos valoracioacuten de la expectativa de vida la existencia de complicaciones propias de la diabetes la presencia de trastornos neuropsiquiaacutetricos u otros problemas meacutedicos coexistentes y la cooperacioacuten y facultad del paciente para comprender el programa terapeacuteutico
114 Componentes del tratamiento
1141 El meacutedico en colaboracioacuten con el equipo de salud tiene bajo su responsabilidad la elaboracioacuten y aplicacioacuten del plan de manejo integral del paciente el cual deberaacute ser adecuadamente registrado en el expediente cliacutenico conforme a la NOM-168-SSA1-1998 Del expediente cliacutenico
1142 Para el propoacutesito anterior en la visita inicial se deben registrar los datos en una historia cliacutenica debidamente elaborada en esa misma visita y en visitas subsecuentes
1143 El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento el manejo no farmacoloacutegico el tratamiento farmacoloacutegico la educacioacuten del paciente el automonitoreo y la vigilancia de complicaciones
1144 Las metas baacutesicas del tratamiento incluyen el logro de niveles adecuados de glucosa colesterol total colesterol-LDL colesterol-HDL trigliceacuteridos presioacuten arterial iacutendice de masa corporal circunferencia abdominal y la HbA1c Estas metas seraacuten objeto de vigilancia meacutedica de manera perioacutedica conforme al Apeacutendice Normativo D
1145 El manejo inicial de pacientes con diabetes tipo 2 se haraacute mediante medidas no farmacoloacutegicas mismas que se deberaacuten mantener durante todo el curso del tratamiento No obstante lo anterior existe evidencia de que el uso de medicamentos en etapas tempranas (prediabetes glucosa de ayuno anormal e intolerancia a la glucosa) pueden disminuir la progresioacuten hacia la diabetes manifiesta En el caso de diabetes tipo 1 la indicacioacuten para el uso de insulina es al momento del diagnoacutestico en conjunto con las medidas no farmacoloacutegicas
1146 En la diabetes tipo 2 el manejo farmacoloacutegico se iniciaraacute cuando el meacutedico tratante asiacute lo juzgue pertinente incluso desde el diagnoacutestico sobre todo en presencia de hiperglucemia sintomaacutetica y para alcanzar metas de control lo maacutes tempranamente posible conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus
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115 Manejo no farmacoloacutegico
1151 Es la base para el tratamiento pacientes con prediabetes y diabetes y consiste en un plan de alimentacioacuten control de peso y actividad fiacutesica apoyado en un programa estructurado de educacioacuten terapeacuteutica
1152 Es responsabilidad del personal meacutedico apoyado con un equipo de salud motivar a la o el paciente en la adopcioacuten de medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico ya que son condiciones necesarias para el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
11521 Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud en el cual se apoya esteacuten sensibilizados en cuanto a considerar las condiciones de vida que tienen tanto hombres como mujeres derivadas del geacutenero para adaptar las medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico con el fin de favorecer el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
1153 Control de peso
11531 Se considera que el o la paciente ha logrado un control ideal de peso si mantiene un IMC gt185 y lt25 se pueden establecer metas intermedias de acuerdo con lo especificado en el Apeacutendice Normativo E
11532 Para mantener el control de peso se debe seguir el plan de alimentacioacuten actividad fiacutesica y ejercicio en los siguientes teacuterminos
1154 Plan de actividad fiacutesica y ejercicio
11541 El meacutedico de primer contacto debe estar capacitado para establecer el plan baacutesico de actividad fiacutesica o ejercicio para lo cual se apoyaraacute en el equipo de salud y profesionales en esta materia
11542 El tipo intensidad duracioacuten y frecuencia del ejercicio se deben fijar de acuerdo con los lineamientos descritos en el apartado 83 y de conformidad con las guiacuteas teacutecnicas aplicables para el cumplimiento de esta Norma
11543 El programa de ejercicio se debe fijar de acuerdo con la evaluacioacuten cliacutenica del paciente tomando en cuenta la edad estado general de salud evolucioacuten de la enfermedad alimentacioacuten y medicamentos asiacute como tambieacuten el tiempo de que disponen para realizarlo dependiendo de los roles que desempentildea dentro de su entorno familiar y laboral principalmente En el Apeacutendice Normativo E se describen los criterios para la evaluacioacuten cliacutenica del paciente antes de establecer un programa de ejercicio
11544 En caso de que el meacutedico no considere apropiado un programa de ejercicio a causa de alguna contraindicacioacuten ayudaraacute a la o el paciente a establecer un plan de estilo de vida fiacutesicamente activa como estrategia para evitar el sedentarismo
11545 Es indispensable que el paciente adulto mayor realice la actividad fiacutesica en compantildeiacutea con otra persona o en grupos que su ropa y calzados sean adecuados que evite la praacutectica de los mismos en climas extremos (calor friacuteo) o con altos niveles de contaminacioacuten que tome liacutequidos antes durante y despueacutes de la actividad fiacutesica que revise sus pies antes y despueacutes de cada sesioacuten de ejercicio y si el paciente se controla con insulina es indispensable que se establezca un programa de automonitoreo y un buen control metaboacutelico
1155 Plan de alimentacioacuten
11551 En lo general se seguiraacuten los criterios sentildealados en el numeral 84 para una alimentacioacuten saludable para la aplicacioacuten de esta NOM
11552 En el establecimiento del plan alimentario se deberaacuten analizar y considerar los haacutebitos de la o el paciente y realizar las modificaciones que sean necesarias a fin de contribuir en el logro de las metas de tratamiento
11553 Para proporcionar atencioacuten nutricional al adulto mayor se deben conocer las muacuteltiples alteraciones que afectan al individuo tanto las propias del envejecimiento como las enfermedades croacutenicas y la falta de proacutetesis dental por la adoncia parcial o total que afectan la funcioacuten de nutricioacuten
11554 La dieta para el paciente diabeacutetico seraacute variada con suficiente consumo de verduras y frutas hidratos de carbono complejos fibra y con restricciones en el consumo de grasas con el objetivo de mantener concentraciones normales de glucosa en la sangre y disminuir los niveles de liacutepidos
11555 Se recomienda reducir o evitar el consumo de azuacutecares simples (miel jaleas dulces y bebidas azucaradas) permitieacutendose el uso de edulcorantes no nutritivos como aspartame acesulfame de potasio sucralosa sacarina y los permitidos por la Secretariacutea de Salud Pacientes tratados con sulfonilureas o insulina distribuiraacuten el consumo de alimentos a lo largo del diacutea de acuerdo a las recomendaciones de su meacutedico
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11556 Se recomienda que en las comidas complementarias (colaciones) se consuman preferentemente verduras equivalentes de cereales integrales y derivados laacutecteos descremados
11557 La restriccioacuten del consumo de alcohol es recomendable en todos los pacientes particularmente en aquellos(as) con descontrol metaboacutelico obesos hipertensos o con hipertrigliceridemia El exceso de alcohol puede favorecer hipoglucemia en situaciones de ayuno prolongado y efecto disulfiraacuten en casos tratados con clorpropamida
11558 El (la) profesional de salud responsable del tratamiento indicaraacute la dieta apropiada para cada paciente de acuerdo con los requerimientos caloacutericos por diacuteakg de peso ideal y seguacuten las condiciones cliacutenicas En el Apeacutendice Normativo F se muestran recomendaciones para el plan alimentario seguacuten condiciones especiacuteficas de los pacientes
11559 El monitoreo de glucosa y de los otros factores de riesgo cardiovascular serviraacute para determinar si el plan de alimentacioacuten permite cumplir las metas del tratamiento
116 Educacioacuten para pacientes y familiares
1161 La mayor parte del cuidado de la diabetes depende de la persona con este padecimiento Para lograr el control necesita ser educado en su autocuidado la educacioacuten terapeacuteutica es parte integral del tratamiento debe proveerse desde el diagnoacutestico del padecimiento y luego de manera continua a lo largo del ciclo vital conforme aparezcan nuevos tratamientos o complicaciones
1162 Para garantizar la calidad de la educacioacuten de la persona con diabetes se deben establecer programas de educacioacuten terapeacuteutica individuales o de grupo estructurados y proporcionados por personal capacitado yo educadores en diabetes de acuerdo con el Apeacutendice Informativo B de esta Norma sobre los estaacutendares de educacioacuten
1163 La educacioacuten terapeacuteutica comprenderaacute un programa educacional a traveacutes del curriacuteculum educacional para la persona con diabetes en el que se exponen los siete comportamientos del autocuidado de la salud conforme al Apeacutendice Informativo C
1164 La educacioacuten terapeacuteutica debe incluir a la persona con diabetes y a su familia motivaacutendolos para propiciar estilos de vida saludables en su grupo social y familiar con la finalidad de prevenir o retrasar la aparicioacuten de nuevos casos de diabetes
117 Grupos de Ayuda Mutua
1171 Con el propoacutesito de incorporar y crear redes de apoyo social y la incorporacioacuten de manera activa de las personas con diabetes en el autocuidado de su padecimiento facilitar y promover su capacitacioacuten se fomentaraacute la creacioacuten de grupos de apoyo y ayuda mutua en las unidades de atencioacuten del Sistema Nacional de Salud asiacute como en centros de trabajo escuelas y otras organizaciones de la sociedad civil Deben estar supervisadas o dirigidas por un profesional de la salud capacitado
1172 Los grupos de apoyo y de ayuda mutua deben servir para educar estimular la adopcioacuten de estilos de vida saludables como actividad fiacutesica alimentacioacuten correcta automonitoreo y cumplimiento de las metas del tratamiento y control
1173 El (la) profesional de la salud responsable de estos grupos deberaacute vigilar que sus actividades se desarrollen de conformidad con los lineamientos establecidos en la presente Norma
1174 Estos grupos deben cumplir los objetivos para los que fueron creados debiendo evaluar los indicadores de desempentildeo correspondientes
118 Automonitoreo
1181 Las ventajas del automonitoreo son las siguientes
11811 Ajustes en el tratamiento La informacioacuten que se recabe de los monitoreos le serviraacute al meacutedico para conocer el avance del tratamiento del paciente y asiacute podraacute ajustarlo para lograr un mejor control del padecimiento
11812 Atencioacuten hipoglucemias Los niveles de glucosa pueden bajar demasiado y producir lo que se conoce como hipoglucemia Si se practica la prueba de glucosa capilar y se descubre que el nivel estaacute por debajo del nivel normal se podraacute actuar en consecuencia
11813 Prevenir la hiperglucemia El contar con la informacioacuten del automonitoreo tanto en los niveles bajos o altos pueden retrazar o prevenir las complicaciones
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11814 Conocer las variaciones Al llevar el registro de resultados se podraacute identificar las variaciones de la glucosa asiacute se sabraacute en queacute momentos del diacutea es elevada o muy baja o se encuentra en nieves normales
1182 Vigilancia del automonitoreo Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud vigilen la calidad teacutecnica del automonitoreo y consiste en llevar un registro constante de los niveles de glucosa en sangre de la presioacuten arterial y del peso
1183 Frecuencia
11831 Los profesionales de la salud son los indicados para recomendar una determinada cantidad de monitoreos sin embargo existen ciertas reglas de oro que marcan la pauta para el nuacutemero de mediciones de acuerdo al Apeacutendice normativo ldquoGrdquo
11832 Es recomendable medir la glucosa antes y despueacutes de realizar ejercicio con ello se evitaraacute hipoglucemias e hiperglucemias
11833 Realizar un monitoreo si se olvidoacute alguna dosis de insulina o de medicamento
11834 Si el paciente no se siente bien o si lleva a cabo cambios en su alimentacioacuten o actividad fiacutesica deberaacute revisar su glucosa con mayor frecuencia
119 Manejo farmacoloacutegico
1191 Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de la diabetes tipo 2 son sulfonilureas biguanidas insulinas o las combinaciones de estos medicamentos Asimismo se podraacuten utilizar los inhibidores de la alfa glucosidasa tiazolidinedionas glinidas incretinas e inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4) o gliptinas y otros que en su momento apruebe la Secretariacutea de Salud conforme a las Guiacuteas de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus a Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1192 Las dependencias y entidades de la Administracioacuten Puacuteblica Federal que presten servicios de salud soacutelo deberaacuten utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Baacutesico para el primer nivel de atencioacuten meacutedica y para el segundo y tercer nivel de atencioacuten
1193 Debe advertirse que en la mayoriacutea de los tratamientos mediante hipoglucemiantes orales puede desarrollarse falla secundaria a mediano y a largo plazos Las causas maacutes frecuentes de la falla son la peacuterdida progresiva en la capacidad de producir insulina por la ceacutelula beta especialmente aquellos que promueven la produccioacuten de la hormona y la falta de adherencia al tratamiento
1194 Manejo de pacientes con diabetes tipo 2 que presentan obesidad
11941 Uno de los objetivos primordiales del tratamiento para estos pacientes es alcanzar y mantener el peso recomendable tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la NOM-174-SSA1-1998 Para el manejo integral de la obesidad conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus y la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1110 Utilizacioacuten de insulina
11101 En la diabetes tipo 1 el tratamiento indispensable que debe ser utilizado desde el momento del diagnoacutestico En la diabetes tipo 2 cuando persiste hiperglucemia en ayuno se puede iniciar con insulina nocturna de manera combinada con hipoglucemiantes orales de administracioacuten diurna conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11102 En la diabetes tipo 2 ante la falla de los antidiabeacuteticos orales a dosis maacuteximas se utilizaraacute insulina humana o anaacutelogo de insulina conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11103 La insulina humana debe considerarse como el medicamento de primera liacutenea en diabetes durante el embarazo y en la diabetes gestacional
1111 Vigilancia meacutedica y prevencioacuten de complicaciones
11111 Aspectos generales
111111 La frecuencia de las consultas dependeraacute del grado de cumplimiento de las metas del tratamiento de los ajustes necesarios al manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico y de la evolucioacuten cliacutenica
111112 Al inicio del manejo multidisciplinario se debe tener contacto quincenal o con la periodicidad que determine el profesional de la salud para que conjuntamente con el paciente se logre el control metaboacutelico
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111113 En cada visita se debe evaluar el control metaboacutelico el plan de alimentacioacuten y la actividad fiacutesica y se investiga de manera intencionada la presencia de complicaciones Se registra el peso la presioacuten arterial y el resultado de la exploracioacuten de los pies se reforzaraacute la educacioacuten a pacientes y en donde sea posible se le estimula a participar en un grupo de ayuda mutua
111114 Se debe realizar la medicioacuten al menos una vez al antildeo de colesterol total trigliceacuteridos colesterol-HDL colesterol-LDL HbA1c y examen general de orina si este uacuteltimo resulta negativo para albuminuria se debe buscar microalbuminuria
11112 Examen de los ojos
111121 En casos de diabetes tipo 2 al momento de establecer el diagnoacutestico y posteriormente de manera anual se efectuaraacute el examen de agudeza visual y de la retina
111122 En caso de que el meacutedico al efectuar el examen de los ojos identifique cualquiera de las siguientes anomaliacuteas maculopatiacutea disminucioacuten de la agudeza visual cambios proliferativos dificultad para visualizar claramente la retina y catarata referiraacute a la o el paciente al oftalmoacutelogo u oftalmoacuteloga
111123 En caso de que el meacutedico no pueda efectuar el examen de los ojos o crea necesario referiraacute a la o el paciente al especialista El examen idealmente es por el oftalmoacutelogo con dilatacioacuten pupilar una vez al antildeo
11113 Neuropatiacutea
111131 Como la neuropatiacutea avanzada es irreversible la deteccioacuten temprana de esta complicacioacuten es importante ya que es el antecedente inmediato del pie diabeacutetico y la causa nuacutemero uno de amputacioacuten no traumaacutetica Apeacutendice Normativo I
111132 La buacutesqueda de estas complicaciones se lleva a cabo mediante una cuidadosa revisioacuten cliacutenica que incluya el examen de los reflejos de la sensibilidad perifeacuterica dolor tacto temperatura vibracioacuten y posicioacuten
111133 El o la paciente es referido al especialista si se observa disminucioacuten de la sensibilidad en los pies mononeuropatiacutea aislada hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas impotencia y signos o siacutentomas de neuropatiacutea autonoacutemica como sudoracioacuten excesiva de tronco y cabeza diarreas sin causa o estrentildeimiento pertinaz
111134 El tratamiento se basa en el control de la glucemia para el control del dolor se pueden utilizar sintomaacuteticos los cuales no modifican la historia natural de la enfermedad el aacutecido alfa lipoico de alta liberacioacuten a dosis de 600 mg dos o tres veces al diacutea ha demostrado ser el uacutenico tratamiento etiopatogeacutenico de leve a moderado
11114 El pie diabeacutetico
111141 La neuropatiacutea perifeacuterica o la enfermedad vascular perifeacuterica puede conducir a ulceracioacuten infeccioacuten y gangrena de los miembros inferiores
111142 Los factores de riesgo incluyen principalmente calzado inadecuado deformidades del pie incapacidad para el autocuidado descuido alcoholismo y tabaquismo
111143 Las estrategias para prevenir el pie diabeacutetico son la educacioacuten del (la) paciente el control de la glucemia la inspeccioacuten perioacutedica el autocuidado de los pies y el enviacuteo inmediato al especialista en caso de infeccioacuten Los zapatos deben de ser suaves sin puntos de presioacuten y sin punta angosta
11115 Nefropatiacutea
111151 La microalbuminuria es un marcador de nefropatiacutea cliacutenica y de enfermedad microvascular a menudo se asocia con dislipidemia e hipertensioacuten arterial Actualmente se considera como un factor aislado para riesgo cardiovascular La meta es lograr tener al paciente con una excrecioacuten de albuacutemina lt30 mgdiacutea
111152 La presencia de microalbuminuria indica la necesidad de mejorar el control gluceacutemico tratar auacuten los aumentos moderados de tensioacuten arterial y restringir moderadamente la ingesta de proteiacutenas y agregar al tratamiento faacutermacos como inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina antagonista de la recaptura de angiotensina e inhibidores directos de renina
11116 Para el manejo de las dislipidemias en las personas con diabetes se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de las Dislipidemias
111161 La prevencioacuten de la cardiopatiacutea isqueacutemica es la meta prioritaria en nuestro paiacutes ya que es una de las principales causas de muerte
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111162 La normalizacioacuten de los liacutepidos seacutericos es la meta prioritaria del tratamiento a largo plazo disminuir los trigliceacuteridos elevar el c- HDL y reducir los niveles de c-LDL
111163 Los pacientes con diabetes mellitus deben clasificarse en la categoriacutea de alto riesgo y la meta de c- LDL debe ser c-LDL lt de 100 mgdl y cuando se clasifiquen con muy alto riesgo con alguna o algunas condiciones cliacutenicas asociadas lt70 mgdl conforme al Apeacutendice Normativo G
111164 En pacientes con diabetes la determinacioacuten de liacutepidos se recomienda realizarla miacutenimo cada tres meses sin embargo quedaraacute bajo el criterio del meacutedico tratante dependiendo de la respuesta al tratamiento y evolucioacuten del paciente
111165 La medicioacuten no debe ser practicada en personas que en las uacuteltimas seis semanas hayan sufrido un evento de estreacutes fiacutesico Esto incluye enfermedades intercurrentes agudas cirugiacutea o peacuterdida de peso
111166 Se debe utilizar dos determinaciones para confirmar el diagnoacutestico de dislipidemia Se recomienda mantener un ayuno de 12 horas antes de su determinacioacuten
111167 La evaluacioacuten de pacientes debe incluir una historia cliacutenica completa que incluya la buacutesqueda intencionada de ECV pancreatitis alcoholismo medicamentos presencia de xantomas
111168 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111681 El tratamiento debe iniciarse con el control de peso actividad fiacutesica y una ingestioacuten reducida de grasas saturadas y trans Es indispensable que se restrinja el consumo de alcohol y se evite el tabaquismo
111169 Tratamiento farmacoloacutegico
1111691 Se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1111692 Los aacutecidos grasos omega 3 en altas dosis (3 gr al diacutea) se pueden utilizar para coadyuvar la reduccioacuten de los trigliceacuteridos
11117 Hipertensioacuten arterial
111171 El 75 de las personas con diabetes fallecen por ECV el 80 de las hospitalizaciones estaacuten relacionadas con problemas de ateroesclerosis y el riesgo de muerte en estas personas es hasta 5 veces mayor
111172 La microalbuminuria es un marcador temprano de dantildeo renal y un indicador de riesgo cardiovascular alto
111173 Las metas de control de la presioacuten arterial consisten en mantener los niveles de la presioacuten sistoacutelica y diastoacutelica respectivamente por debajo de lt13080 mmHg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111174 Si ademaacutes existe albuminuria o insuficiencia renal los y las pacientes deberaacuten ser tratados para lograr una presioacuten arterial lt12075 mm de Hg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111175 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111751 Disminuir el consumo sodio Realizar actividad fiacutesica con cifras tensionales lt14090 mm de Hg
111176 Tratamiento farmacoloacutegico
1111761 Iniciar tratamiento farmacoloacutegico en personas con presioacuten arterial gt 13080 mm de Hg sobre todo en presencia de microalbuminuria un IECA o ARA ll sin embargo se ha demostrado la eficacia y seguridad de otro tipo de antihipertensivos conforme a la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Ver Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la Hipertensioacuten Arterial
11118 Hipoglucemia
111181 Los y las pacientes tratados con insulina y sulfonilureas estaacuten especialmente expuestos a esta complicacioacuten
111182 Tambieacuten puede producirse en pacientes que toman sulfonilureas de accioacuten prolongada especialmente en aqueacutellos bajo tratamiento con cloropropamida o con disminucioacuten de la funcioacuten renal
111183 Cuando se ingiere alcohol sin alimentos tambieacuten puede ocurrir hipoglucemia
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
111184 Si el o la enfermo (a) en estado consciente presenta hipoglucemia es recomendable utilizar carbohidratos liacutequidos (10-20 g) seguidos de carbohidratos de absorcioacuten maacutes lenta pudiendo llegar a ser necesario repetir esta ingestioacuten
111185 En caso de peacuterdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagoacuten o preferentemente glucosa al 50 por viacutea endovenosa y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atencioacuten o al especialista Del glucagoacuten se aplica una dosis de 05-10 mg por viacutea intramuscular y se deberaacute observar la respuesta a los 10 minutos de aplicado Si el paciente recupera el estado de despierto deberaacute ingerir carbohidratos por viacutea oral en caso contrario se deberaacute proceder a la administracioacuten intravenosa de glucosa Debe de colocarse al paciente con la cabeza volteada hacia un lado por el riesgo de presentar voacutemito y broncoaspiracioacuten
1112 Meacutetodos de tratamiento no aceptables
11121 No son aceptables otras formas de tratamiento no descritas en esta Norma
12 Referencia al especialista o al segundo nivel de atencioacuten
121 El o la paciente diabeacutetico es referido al especialista o al segundo nivel de atencioacuten en cualquiera de las circunstancias que se enumeran a continuacioacuten
1211 Cuando de manera persistente no se cumplan las metas de tratamiento a pesar del tratamiento farmacoloacutegico
1212 Falta de respuesta a la combinacioacuten de hipoglucemiantes y si ademaacutes se carece de experiencia en la utilizacioacuten de insulina
1213 Si un paciente se presenta con hipoglucemia severa se le aplicaraacute solucioacuten glucosada al 50 despueacutes de lo cual se haraacute la referencia correspondiente al especialista
1214 Si siendo tratado con insulina presenta hipoglucemias frecuentes
1215 En caso de complicaciones graves como cetoacidosis o coma hiperosmolar en maacutes de una ocasioacuten durante el uacuteltimo antildeo retinopatiacutea preproliferativa o proliferativa glaucoma o edema macular cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia carotiacutedea insuficiencia arterial de miembros inferiores lesiones isqueacutemicas o neuropaacuteticas de miembros inferiores neuropatiacuteas diabeacuteticas de difiacutecil control o infecciones frecuentes
1216 En presencia de hipertensioacuten arterial de difiacutecil control o dislipidemias severas colesterol o trigliceacuteridos en ayuno gt300 mgdl a pesar de tratamiento dieteacutetico adecuado
1217 En caso de embarazo y diabetes
1218 Siempre que el meacutedico tratante del primer nivel asiacute lo considere necesario
1219 Estaacute recomendado el uso de aspirina a dosis bajas en todos los pacientes con diabetes que no presenten contraindicacioacuten absoluta para su utilizacioacuten
13 Otras formas de diabetes
131 Diabetes gestacional
1311 La deteccioacuten y diagnoacutestico de diabetes gestacional se efectuaraacute seguacuten se sentildeala en el apartado 104 de esta Norma Oficial Mexicana
1312 El manejo de la diabetes gestacional y de otras formas especiacuteficas de diabetes es responsabilidad del meacutedico o meacutedica especialista
132 Diabetes tipo 1
1321 Pacientes con sintomatologiacutea sugestiva o diagnoacutestico de diabetes tipo 1 son referidos al segundo nivel de atencioacuten o al especialista
1322 Solamente cuando el o la paciente se presente con gran descompensacioacuten y no sea posible referirlo(a) de inmediato a el o la especialista podraacute ser tratado(a) provisionalmente en el primer nivel de atencioacuten
14 Vigilancia epidemioloacutegica
141 Poblacioacuten en riesgo
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la diabetes y otras enfermedades croacutenicas la vigilancia epidemioloacutegica de estos factores de riesgo se realizaraacute de conformidad con las disposiciones juriacutedicas aplicables
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
De conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del reglamento interior de la Secretaria de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica asiacute como proponer la actualizacioacuten en el aacutembito de su competencia la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica
Se debe incluir la obesidad en el Sistema Unico de Informacioacuten en Salud en conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del Reglamento Interior de la Secretariacutea de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica para proponer la actualizacioacuten a la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica que es el aacutembito de su competencia
La vigilancia epidemioloacutegica de defunciones asociadas con diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
142 Tamizaje
1421 Los y las pacientes que de acuerdo a los resultados de la deteccioacuten hayan sido detectados como probables personas con diabetes deberaacuten ser confirmados en la consulta del meacutedico de primer nivel y notificados de acuerdo a las disposiciones juriacutedicas aplicables en materia de vigilancia epidemioloacutegica
1422 Se debe de establecer el seguimiento perioacutedico a traveacutes de las cartillas nacionales de salud en el primer nivel a todas las mujeres con antecedente de diabetes gestacional o que sus productos hayan sido macrosoacutemicos
143 Notificacioacuten de casos
1431 La vigilancia epidemioloacutegica de la diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
1432 Se deben mantener actualizados los sistemas especiales vigentes para la Vigilancia Epidemioloacutegica de la diabetes mellitus tipo 2
144 Defunciones
1441 El registro de las defunciones deberaacute efectuarse siguiendo los lineamientos sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemioloacutegica
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16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma es parcialmente equivalente al Manual de Normas Teacutecnicas y Administrativas del Programa de Diabetes Mellitus expedido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud y no tiene equivalente con normas mexicanas
17 Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicacioacuten de esta Norma corresponde a la Secretariacutea de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos aacutembitos de competencias en los teacuterminos de las disposiciones juriacutedicas aplicables
Las instituciones de atencioacuten meacutedica pertenecientes al Sistema Nacional de Salud podraacuten solicitar en cualquier momento una evaluacioacuten de la conformidad si asiacute lo estiman pertinente
18 Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entraraacute en vigor al diacutea siguiente de su publicacioacuten en el Diario Oficial de la Federacioacuten
Sufragio Efectivo No Reeleccioacuten
Meacutexico DF a 5 de agosto de 2010- El Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud y Presidente del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades Mauricio Hernaacutendez Avila- Ruacutebrica
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19 Apeacutendices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO
Criterio ATP III IDF
Presioacuten arterial (mmHg) gt13085 gt13085
Trigliceacuteridos (mgdl) gt150 gt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres lt 40 lt 40
Colesterol HDL (mgdl) mujeres lt 50 lt 50
Circunferencia Abdominal (cm) hombres gt90 (modificada) gt90 (modificada)
Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres gt80 (modificada) gt80 (modificada)
Glucosa plasmaacutetica de ayuno (mgdl) gt110 gt100
Se deberaacuten cumplir de 3 de 5 criterios diagnoacutesticos establecidos por ATPIII e IDF
Fuente Alberti KG Eckel RH Grundy SM Zimmet PZ Cleeman JI Donato KA Fruchart JC James WP Loria CM Smith SC Jr International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention Hational Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society International Association for the Study of Obesity Harmonizing the metabolic syndrome a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention National Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society and International Association for the Study of Obesity
APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS
Equivalente Grupo de alimentos
Energiacutea Proteiacutena Liacutepidos HCO
POA
1 Muy bajo en grasa 40 7 1 0
1 Bajo en grasa 55 7 3 0
1 Moderada en grasa 75 7 5 0
1 Alto en grasa 100 7 8 0
Leche
1 Descremada 95 9 2 12
1 Semidescremada 110 9 4 12
1 Entera 150 9 5 8 12
1 Con azuacutecar 200 8 5 30
1 Leguminosas 120 8 1 20
1 Verduras 25 2 0 4
Cereales y Tubeacuterculos
1 Sin grasa 70 2 0 15
1 Con grasa 115 2 5 15
Aceites y grasa
1 Sin proteiacutena 45 0 5 0
1 Con proteiacutena 70 3 5 3
1 Frutas 60 0 0 15
Azuacutecares
1 Sin grasa 40 0 0 10
1 Con grasa 85 0 5 10
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
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EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
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Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
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Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
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b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
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En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
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APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
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Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
311 Caso en control metaboacutelico al paciente bajo tratamiento en el Sistema Nacional de Salud que presenta de manera regular glucosa en ayuno normal IMC menor a 25 liacutepidos y presioacuten arterial normales
312 Caso en descartado al caso sospechoso o probable en quien por estudios de laboratorio se determinan cifras de glucemia no diagnoacutesticas de diabetes mellitus presenta signos o siacutentomas propios de cualquier otro padecimiento o evento diferente a diabetes mellitus en ellos puede o no haber confirmacioacuten etioloacutegica de otro diagnoacutestico Aquel que no cumple con los criterios de caso probable (si es sospechoso) o confirmado (si es probable)
313 Caso sospechoso a la persona con factores de riesgo comunes para enfermedades no transmisibles edad (mayor de 20 antildeos) antecedente heredofamiliar (padres yo hermanos) sobre peso u obesidad circunferencia abdominal mayor de 80 cm en mujeres o 90 cm en hombres hijo macrosoacutemico en mujeres hipertensioacuten arterial
314 Caso probable a la persona que en el examen de deteccioacuten presenta una glucemia capilar en ayuno gt 100 mgdl o una glucemia capilar casual gt 140 mgdl
315 Cetosis a la acumulacioacuten de cuerpos cetoacutenicos en los tejidos y liacutequidos corporales
316 Cetoacidosis a la complicacioacuten aguda por deficiencia absoluta o relativa de la secrecioacuten de insulina Tal situacioacuten conduce al catabolismo de las grasas como fuente de energiacutea produciendo la formacioacuten de cuerpos cetoacutenicos lo cual se manifiesta como acidosis metaboacutelica
317 Comunicacioacuten educativa en salud al proceso y desarrollo de esquemas novedosos y creativos de comunicacioacuten sustentado en teacutecnicas de mercadotecnia social que permiten la produccioacuten y difusioacuten de mensajes de alto impacto con el fin de reforzar los conocimientos relativos a la salud y promover conductas saludables en la poblacioacuten
318 Deporte a la actividad institucionalizada y reglamentada desarrollada en competiciones que tiene por objeto lograr el maacuteximo rendimiento
319 Deteccioacuten o tamizaje a la buacutesqueda activa de personas con diabetes no diagnosticada o bien con alteracioacuten de la glucosa
320 Diabetes a la enfermedad sisteacutemica croacutenico-degenerativa de caraacutecter heterogeacuteneo con grados variables de predisposicioacuten hereditaria y con participacioacuten de diversos factores ambientales y que se caracteriza por hiperglucemia croacutenica debido a la deficiencia en la produccioacuten o accioacuten de la insulina lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono proteiacutenas y grasas
321 Diabetes gestacional es la alteracioacuten en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo eacutesta traduce una insuficiente adaptacioacuten a la insulinoresistencia que se produce en la gestante
322 Diabetes tipo 1 al tipo de diabetes en la que existe destruccioacuten de ceacutelulas beta del paacutencreas generalmente con deficiencia absoluta de insulina Los pacientes pueden ser de cualquier edad casi siempre delgados y suelen presentar comienzo abrupto de signos y siacutentomas con insulinopenia antes de los 30 antildeos de edad
323 Diabetes tipo 2 al tipo de diabetes en la que se presenta resistencia a la insulina y en forma concomitante una deficiencia en su produccioacuten puede ser absoluta o relativa Los pacientes suelen ser mayores de 30 antildeos cuando se hace el diagnoacutestico son obesos y presentan relativamente pocos siacutentomas claacutesicos
324 Diagnoacutestico de prediabetes a la presencia de una o ambas de las alteraciones en la glucosa sanguiacutenea mencionadas con anterioridad Glucosa Anormal en Ayuno e Intolerancia a la Glucosa Estas alteraciones pueden presentarse en forma aislada o bien en forma combinada en una misma persona
325 Dieta al conjunto de alimentos que se consumen al diacutea
326 Educador en diabetes al profesional de la salud capacitado en educacioacuten terapeacuteutica en diabetes que trabaja en colaboracioacuten con el o la meacutedico tratante
327 Educacioacuten para la salud al proceso de ensentildeanza-aprendizaje que permite mediante el intercambio y anaacutelisis de la informacioacuten desarrollar habilidades y cambiar actitudes con el propoacutesito de inducir comportamientos para cuidar la salud individual y colectiva
328 Educacioacuten Fiacutesica al proceso por medio del cual se adquiere transmite y acrecienta la cultura de actividad fiacutesica
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329 Edulcorantes o endulzantes nutritivos o no nutritivos a los productos que en el primer caso aportan energiacutea a la dieta e influyen sobre los niveles de insulina y glucosa entre eacutestos se incluyen sacarosa fructosa dextrosa lactosa maltosa miel jarabe de maiacutez concentrados de jugos de frutas y otros azuacutecares derivados de los alcoholes como los polioles en el segundo caso a los edulcorantes no nutritivos que son endulzantes potentes su aporte energeacutetico es miacutenimo y no afectan los niveles de insulina o glucosa seacuterica por ejemplo sacarina aspaacutertame acesulfame de potasio y sucralosa
330 Factor de riesgo al atributo o exposicioacuten de una persona una poblacioacuten o el medio que estaacuten asociados a la probabilidad de la ocurrencia de un evento
331 Geacutenero al conjunto de atributos sociales que se le asignan a las personas (formas de comportarse valores normas actividades a realizar recompensas su lugar en el mundo) seguacuten haya sido identificado como hombre o como mujer Dichos atributos son socialmente construidos por lo que cada cultura seguacuten la eacutepoca y el grupo social le da un sentido diferente a lo que significa ser hombre y ser mujer
332 Glucemia casual al nivel de glucosa capilar o plasmaacutetica a cualquier hora del diacutea independientemente del periodo transcurrido despueacutes de la uacuteltima ingestioacuten de alimentos
333 Glucemia de riesgo para desarrollar complicaciones croacutenicas gt111 mgdl en ayuno y gt140 mgdl en el periodo posprandial inmediato
334 Glucosa Anormal en Ayuno glucosa de ayuno gt a 100 y lt a 125 mgdl
335 Glucotoxicidad a la hiperglucemia sostenida gt 250 mgdl que inhibe la produccioacuten y accioacuten perifeacuterica de la insulina que favorece la apoptosis (muerte celular) de las ceacutelulas beta
336 Grasas Trans a las grasas liacutequidas como los aceites que se hidrogenan quiacutemicamente Aumentan el colesterol LDL y reducen el colesterol HDL
337 Grupos de Ayuda Mutua a la organizacioacuten de las y los pacientes que bajo la supervisioacuten meacutedica y con el apoyo de los servicios de salud sirve de escenario para la capacitacioacuten necesaria en el control de las enfermedades croacutenicas no transmisible facilita la educacioacuten y autocuidado de la salud
338 Grupos de apoyo a los grupos de personas con una enfermedad similar que se encuentran para intercambiar opiniones sobre la mejor manera de enfrentar su o sus enfermedades o tratamiento
339 Hiperglucemia en ayuno a la elevacioacuten de la glucosa por arriba de lo normal (gt100 mgdl) durante el periodo de ayuno Puede referirse a la glucosa alterada en ayuno o a la hiperglucemia compatible con diabetes dependiendo de las concentraciones de glucosa seguacuten los criterios especificados en esta Norma
340 Hiperglucemia posprandial a la glucemia gt 140 mgdl dos horas despueacutes de la comida
341 Hipoglucemia al estado agudo en el que se presentan manifestaciones secundarias a descargas adreneacutergicas (sudoracioacuten friacutea temblor hambre palpitaciones y ansiedad) o neuroglucopeacutenicas (visioacuten borrosa debilidad mareos) debido a valores subnormales de glucosa generalmente lt60-50 mgdl Pueden aparecer siacutentomas sugestivos de hipoglucemia cuando se reducen estados de hiperglucemia sin llegar a descender hasta los 50 mgdl
342 Hemoglobina glicada (glucosilada) a la prueba que utiliza la fraccioacuten de la hemoglobina que interacciona combinaacutendose con la glucosa circulante para determinar el valor promedio de la glucemia en las uacuteltimas 12 semanas
343 Indice de Masa Corporal o iacutendice de Quetelet al peso corporal en kilogramos dividido entre la estatura en metros elevada al cuadrado (Kgm2)
344 Individuo en riesgo a la persona con uno o varios factores para llegar a desarrollar diabetes
345 Ingresos a los casos nuevos que se incorporan a tratamiento en una unidad meacutedica del Sistema Nacional de Salud
346 Instrumento de deteccioacuten al procedimiento o prueba para identificar a sujetos sospechosos de tener la enfermedad cuya sensibilidad y especificidad han sido debidamente establecidas en una prueba de validacioacuten tomando como paraacutemetro de referencia el meacutetodo aceptado para pruebas diagnoacutesticas
347 Intolerancia a la Glucosa a los niveles de glucosa 2 horas post carga oral de 75 gramos de glucosa anhidra gt 140 y lt 199 mgdl
348 Microalbuminuria a la excrecioacuten urinaria entre 30 y 300 mg albuacuteminag creatinina
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349 Nefropatiacutea diabeacutetica a la complicacioacuten renal tardiacutea de la diabetes Se refiere al dantildeo predominantemente de tipo glomerular con compromiso intersticial frecuentemente se antildeade dantildeo por hipertensioacuten arterial y debe de valorarse a los 5 antildeos del diagnoacutestico en diabetes tipo 1 y al momento del diagnoacutestico en la diabetes tipo 2
350 Neuropatiacutea diabeacutetica a la neuropatiacutea somaacutetica que afecta los nervios sensitivos y motores voluntarios y puede corresponder a un dantildeo difuso (polineuropatiacutea) o localizado en un nervio (mononeuropatiacutea) La neuropatiacutea autonoacutemica (visceral) se manifiesta por diarrea gastroparesia vejiga neurogeacutenica disfuncioacuten ereacutectil e hipotensioacuten ortostaacutetica entre otras complicaciones Debe de valorarse a los 5 antildeos del diagnoacutestico en diabetes tipo 1 y al momento del diagnoacutestico en la diabetes tipo 2 El subdiagnoacutestico permite la evolucioacuten de las alteraciones hasta extremos peligrosos para la funcioacuten del pie o mano dantildeada e incluso la vida es recomendable explorar la sensibilidad y los reflejos en manos y pies
351 Perspectiva de geacutenero en el campo de la salud al concepto que ayuda a escuchar y comprender las diferentes necesidades y expectativas de hombres y mujeres frente al cuidado de la salud y la enfermedad al acudir a un centro de salud ademaacutes condicionan la respuesta al tratamiento y el apego a la terapeacuteutica Es una estrategia destinada a hacer que las preocupaciones y las experiencias de las mujeres y los hombres sean un elemento integrante de la elaboracioacuten instrumentacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten de poliacuteticas y programas a fin de que ambos se beneficien por igual y se impida que la desigualdad se perpetuacutee
352 Participacioacuten social al proceso que permite involucrar a la poblacioacuten autoridades locales instituciones puacuteblicas y los sectores social y privado en la planeacioacuten programacioacuten ejecucioacuten y evaluacioacuten de los programas y acciones de salud con el propoacutesito de lograr un mayor impacto y fortalecer el Sistema Nacional de Salud
353 Peso corporal de acuerdo con el IMC (kgm2) a la clasificacioacuten de la siguiente manera IMC gt 185 y lt 249 peso normal IMC gt 25 y lt 299 sobrepeso IMC gt 30 obesidad
354 Primer nivel de atencioacuten a las unidades de primer contacto del paciente con los servicios de salud que llevan a cabo las acciones dirigidas al cuidado del individuo la familia la comunidad y su ambiente sus servicios estaacuten enfocados baacutesicamente a la promocioacuten de la salud a la deteccioacuten y al tratamiento temprano de las enfermedades
355 Promocioacuten de la salud al proceso que permite fortalecer los conocimientos aptitudes y actitudes de las personas para participar corresponsablemente en el cuidado de su salud y para optar por estilos de vida saludables facilitando el logro y la conservacioacuten de un adecuado estado de salud individual y colectiva mediante actividades de participacioacuten social comunicacioacuten educativa y educacioacuten para la salud
356 Proteinuria cliacutenica o macroalbuminuria a la excrecioacuten urinaria gt 300 mg de albuacutemina por diacutea o maacutes de 200 mgmin
357 Racioacuten o porcioacuten a la cantidad de alimentos expresada en diferentes medidas de uso comuacuten para cada grupo de alimentos que se utiliza para la prescripcioacuten dieteacutetica
358 Reingreso a la o al paciente que despueacutes de causar baja por cambio de domicilio rechazo al tratamiento por haberse perdido o porque expresamente haya solicitado su baja por cualquier motivo se incorpora nuevamente al tratamiento en una unidad meacutedica del Sector Salud
359 Resistencia a la insulina a la disminucioacuten de la efectividad de esta hormona ya sea exoacutegena o endoacutegena en los tejidos muscular hepaacutetico y adiposo
360 Retinopatiacutea diabeacutetica al compromiso de los vasos pequentildeos incluyendo los capilares con aumento de la permeabilidad que permite la salida de liacutepidos formando exudados duros obstruccioacuten de vasos con infartos producieacutendose los exudados blandos Puede haber ruptura de vasos causando micro hemorragias la formacioacuten de nuevos vasos sanguiacuteneos por hipoxia puede condicionar hemorragias masivas Se debe evaluar en los pacientes con diabetes tipo 1 a los 5 antildeos del diagnoacutestico y en el momento del diagnoacutestico a los pacientes con diabetes tipo 2 posteriormente debe ser evaluado anualmente
361 Segundo nivel de atencioacuten a las unidades que atienden los problemas de salud que a causa de su complejidad no pueden ser atendidos en el primer nivel de atencioacuten
362 Siacutendrome metaboacutelico a la constelacioacuten de anormalidades bioquiacutemicas fisioloacutegicas y antropomeacutetricas que ocurren simultaacuteneamente y pueden dar oportunidad o estar ligadas a la resistencia a la insulina y por ende incrementar el riesgo de desarrollar diabetes mellitus enfermedad cardiovascular o ambas Dentro de estas entidades se encuentran obesidad abdominal intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus tipo 2 HTA y dislipidemia (hipertrigliceridemia yo HDL bajo) conforme al Apeacutendice Normativo A
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4 Siacutembolos y abreviaturas
El significado de los siacutembolos y abreviaturas utilizadas en esta Norma es el siguiente
ALT Alanina Amino Transferasa
ARA II Antagonistas de los receptores de Angiotensina II
AST Aspartato Amino Transferasa
ATP III El Panel de Tratamiento en Adulto III
cal Caloriacutea
CENAPRECE Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades de la Secretariacutea de Salud
CIE-10 Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades
CTOG Curva de tolerancia a la glucosa
DM Diabetes mellitus
DMT-2 Diabetes mellitus Tipo 2
DNA Acido Desoxirribonucleacuteico
DPP- 4 Enzima dipeptidil peptidasa 4
ECA Enzima convertidora de angiotensina
EFR Escala de factores de riesgo
EVC Enfermedad cerebro vascular
FDA Agencia de Medicamentos y Alimentos
FR Factor de riesgo
g Gramo
GAA Glucosa anormal de ayuno
GIP Polipeacuteptido insulinotroacutepico dependiente de insulina
GLP-1 Peacuteptido parecido al glucagoacuten tipo 1
HbA1c Hemoglobina glicada (glucosilada)
HDL Lipoproteiacutenas de alta densidad
HMG-CoA 3-hidroxy-3-metilglutaril Coenzima A
hrs Horas
HTA Hipertensioacuten arterial
IAM Infarto agudo del miocardio
IDF Federacioacuten Internacional de Diabetes
IECA Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
IMC Indice de masa corporal
ITG Intolerancia a la glucosa
Kcal Kilocaloriacutea
Kg Kilogramo
Kgmsup2 Kilogramo entre metro cuadrado
LDL Lipoproteiacutenas de baja densidad
gt Mayor que
gt Mayor o igual que
lt Menor que
lt Menor o igual que
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m Metro
microg Microgramo
mg Miligramo
mgdl Miligramos por decilitro
min Minutos
mL Mililitro
mm de Hg Miliacutemetros de mercurio
mmoll Milimoles por litro
MODY Diabetes tipo 2 de presentacioacuten en los joacutevenes
NOM Norma Oficial Mexicana
NPH Proteiacutena Neutra de Hagedorn
NYHA Asociacioacuten de Cardiologiacutea de Nueva York
Por ciento
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
PA Presioacuten arterial
PAI-1 Inhibidor del activador de plasminoacutegeno 1
P-D Prediabetes
PGA Prueba de glucosa en ayuno
PPARs Receptores activados por proliferadores de peroxisomas
PTGO Prueba de tolerancia a la glucosa oral
STOP-NIDDM Estudio para prevenir diabetes mellitus no insulinodependiente
TZDs Tiazolidinedionas
UI Unidades de insulina
VCT Valor caloacuterico total
VET Valor energeacutetico total
5 Generalidades
51 Esta Norma define los procedimientos y acciones para la prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento de la prediabetes y diabetes mellitus tipo 2 y tipo 1 tendientes a disminuir la incidencia de esta enfermedad y para establecer programas de atencioacuten meacutedica idoacuteneos a fin de lograr un control efectivo de los padecimientos y reducir sus complicaciones y su mortalidad
52 Se consideran como siacutentomas claacutesicos de la diabetes a la poliuria la polidipsia la polifagia y la peacuterdida de peso
6 Clasificacioacuten
61 Para fines de clasificacioacuten y registro se utilizaraacute la CIE-10
62 Con fines de diagnoacutestico y tratamiento se emplearaacute la siguiente clasificacioacuten
621 Diabetes Tipo 1
6211 Mediada inmunitariamente
6212 Idiopaacutetica
622 Diabetes Tipo 2
623 Otros tipos especiacuteficos
6231 Defectos geneacuteticos en la funcioacuten de las ceacutelulas beta que comprende varias entidades
62311 Cromosoma 12 HNF-1 alfa (antes MODY 3)
62312 Cromosoma 7 glucocinasa (antes MODY 2)
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62313 Cromosoma 20 HNF-4 alfa (antes MODY 1)
62314 Mutaciones puntiformes del DNA mitocondrial asociado a sordera
62315 Otros
6232 Defectos geneacuteticos en la accioacuten de la insulina
62321 Resistencia a la insulina tipo A
62322 Leprecaunismo
62323 Siacutendrome Rabson-Mendenhall
62324 Diabetes lipoatroacutefica
62325 Otros
6233 Enfermedades del paacutencreas exoacutecrino
62331 Pancreatitis
62332 Traumapancreatectomiacutea
62333 Neoplasia
62334 Fibrosis quiacutestica
62335 Hemocromatosis
62336 Pancreatopatiacutea fibrocalculosa
62337 Otras
6234 Endocrinopatiacuteas
62341 Acromegalia
62342 Siacutendrome de Cushing
62343 Glucagonoma
62344 Feocromocitoma
62345 Hipertiroidismo
62346 Otras
6235 Diabetes inducida quiacutemicamente o por drogas
62351 Vacor
62352 Pentamidina
62353 Acido nicotiacutenico
62354 Glucocorticoides
62355 Hormonas tiroideas
62356 Diazoacutexido
62357 Agonistas beta-adreneacutergicos
62358 Tiazidas
62359 Otros
6236 Infecciones
62361 Rubeacuteola congeacutenita
62362 Citomegalovirus
62363 Otros
6237 Diabetes poco comuacuten mediada inmunitariamente
62371 Siacutendrome de stiff-man
62372 Anticuerpos contra el receptor de insulina
62373 Otros
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6238 Otros siacutendromes geneacuteticos algunas veces asociados con diabetes
62381 Siacutendrome de Down
62382 Siacutendrome de Klinefelter
62383 Siacutendrome de Turner
62384 Siacutendrome de Wolfram
62385 Otros
624 Diabetes gestacional
7 Diabetes Tipo 2
71 Es la forma maacutes comuacuten de diabetes En los apartados 8 9 10 y 11 de esta NOM se establecen los procedimientos de prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento de este tipo de diabetes
8 Prevencioacuten
81 Principios generales
811 La prevencioacuten de la diabetes y sus complicaciones implica un conjunto de acciones adoptadas para evitar su aparicioacuten o progresioacuten
812 La prevencioacuten es un pilar que debe evitar la aparicioacuten de la enfermedad el desarrollo de las complicaciones agudas y croacutenicas para lo cual debe llevarse a cabo a traveacutes de un equipo multidisciplinario y estrechamente vinculado que permita a traveacutes de sus acciones obtener impactos en la salud del paciente con factores de riesgo asociados a diabetes mellitus o quienes ya la padecen
813 Deteccioacuten de diabetes entre la poblacioacuten general y aquellos que tengan los factores de riesgo sentildealados en el numeral 814
814 Los factores de riesgo son sobrepeso y obesidad sedentarismo familiares de primer grado con diabetes gt45 antildeos de edad las mujeres con antecedentes de productos macrosoacutemicos (gt4 kg) yo con antecedentes obsteacutetricos de diabetes gestacional mujeres con antecedente de ovarios poliquiacutesticos asimismo se considera dentro de este grupo a las personas con hipertensioacuten arterial (gt14090) dislipidemias (colesterol HDL lt40 mgdl trigliceacuteridos gt250 mgdl) a los y las pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiaacutetricas con uso de antipsicoacuteticos
815 La prevencioacuten de la diabetes mellitus se realiza en tres niveles primaria secundaria y terciaria
8151 Prevencioacuten primaria
81511 Tiene como objetivo evitar el inicio de la enfermedad En la praacutectica prevencioacuten es toda actividad que tiene lugar antes de las manifestaciones de la enfermedad con el propoacutesito especiacutefico de prevenir su aparicioacuten
81512 Existen dos tipos de estrategias de intervencioacuten primaria en la poblacioacuten general y en la poblacioacuten con factores de riesgo asociados a la diabetes
815121 En la poblacioacuten en general
8151211 Medidas destinadas a modificar el estilo de vida y las caracteriacutesticas socioambientales conforme a los factores de riesgo sentildealados en el numeral 814 que unidas a factores geneacuteticos constituyen causas desencadenantes de la diabetes
8151212 Puesto que la probabilidad de beneficio individual a corto plazo es limitada es necesario que las medidas poblacionales de prevencioacuten se mantengan de manera permanente para que sean efectivas a largo plazo
8151213 Las acciones de prevencioacuten primaria deben ejecutarse no soacutelo a traveacutes de actividades meacutedicas sino tambieacuten con la participacioacuten y compromiso de la comunidad y autoridades sanitarias utilizando los medios de comunicacioacuten masivos existentes en cada regioacuten como radio prensa y televisioacuten entre otros
8151214 Los factores protectores para la prevencioacuten y control de esta enfermedad consisten en modificar los cambios en el estilo de vida que abarca reduccioacuten de peso una adecuada nutricioacuten la realizacioacuten de ejercicio y la disminucioacuten de los factores de riesgo cardiovascular
815122 En la poblacioacuten con factores de riesgo sentildealados en el numeral 814
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8151221 La intervencioacuten inicial y a lo largo del padecimiento se realizaraacute especialmente con tratamiento no farmacoloacutegico y consistiraacute en
81512221 Educacioacuten para la salud folletos revistas y boletines entre otros
81512222 Promocioacuten de la salud correccioacuten de factores dentro del estilo de vida
81512223 Prevencioacuten y correccioacuten de obesidad dietas con bajo contenido graso y azuacutecares refinados y alta proporcioacuten de fibra alimentaria
81512224 Uso racional y prescripcioacuten adecuada de medicamentos diabetogeacutenicos por ejemplo diureacuteticos corticoides beta-bloqueadores
81512225 Promocioacuten del ejercicio fiacutesico rutinario y programado
81512226 Integracioacuten a Grupos de Ayuda Mutua encaminados a que el o la paciente sea responsable de su autocuidado y permanentemente se autogestionen en pro de su control metaboacutelico
81512227 Uso de la evidencia cientiacutefica a traveacutes de monofaacutermacos preventivos que disminuyan el porcentaje de conversioacuten a DMT-2 conforme a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
8152 Prevencioacuten secundaria
81521 Estaraacute encaminada a pacientes ya confirmados con diabetes mellitus y cuyos objetivos son evitar la aparicioacuten de complicaciones agudas y evitar o retrasar las complicaciones croacutenicas
81522 Las acciones para cumplir los objetivos propuestos se fundamentan en el control metaboacutelico oacuteptimo y permanente de la enfermedad
8153 Prevencioacuten Terciaria
81531 Estaraacute dirigida a pacientes que presentan complicaciones croacutenicas y tiene como objetivo evitar la discapacidad por insuficiencia renal ceguera pie diabeacutetico y evitar la mortalidad temprana por enfermedad cardiovascular
81532 Estas acciones requieren de la participacioacuten de profesionales especializados en las diferentes complicaciones
82 Control de peso
821 El control de peso es una de las metas baacutesicas para la prevencioacuten de la diabetes
822 La reduccioacuten ideal de peso debe ser entre el 5 y el 10 del peso total Debe ser una meta anual hasta alcanzar su peso ideal
823 El primer paso en el tratamiento de la diabetes en adultos mayores debe ser la instauracioacuten de un reacutegimen alimentario que lo conlleve a una disminucioacuten de peso sobre todo si presentan sobrepeso para que de esta manera disminuya el patroacuten de insulinoresistencia sin provocar peacuterdida de masa muscular (sarcopenia) Es importante tener en cuenta la edad del paciente comorbilidades asociadas o no a la diabetes mellitus nivel de funcionalidad y soporte social
83 Actividad fiacutesica
831 La actividad fiacutesica habitual en sus diversas formas actividades de la vida diaria trabajo no sedentario recreacioacuten y ejercicio tiene un efecto protector contra la diabetes
832 Por tal motivo se debe recomendar a la poblacioacuten general mantenerse fiacutesicamente activa a lo largo de la vida adoptando praacutecticas que ayuden a evitar el sedentarismo
833 En el caso de personas de vida sedentaria se les debe recomendar la praacutectica de ejercicio aeroacutebico en especial la caminata por lo menos 150 minutos a la semana
834 La aplicacioacuten de la anterior indicacioacuten deberaacute efectuarse de manera gradual acompantildeada de las instrucciones pertinentes sobre las precauciones para evitar lesiones u otros posibles problemas
835 La actividad fiacutesica maacutes recomendada es de tipo aeroacutebico intensidad leve a moderada es importante aclarar que debe ajustarse para pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica o en pacientes que estaacuten bajo tratamiento con beta-bloqueadores algunos calcioantagonistas como el verapamilo y diltiazem que toman antiarriacutetmicos o digitaacutelicos entre otras conforme se establece en el Apeacutendice Normativo E
836 Las sesiones de actividad fiacutesica se realizaraacuten en tres etapas que son calentamiento aeroacutebica y recuperacioacuten
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84 Alimentacioacuten
841 Debe promoverse un tipo de alimentacioacuten que sea uacutetil para la prevencioacuten de la diabetes conforme a las recomendaciones de la Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005 Servicios baacutesicos de salud Promocioacuten y educacioacuten para la salud en materia alimentaria Criterios para brindar orientacioacuten
842 El aporte energeacutetico total debe adecuarse a fin de mantener un peso adecuado evitaacutendose planes de alimentacioacuten con menos de 1200 Kcal al diacutea como se sentildeala en el Apeacutendice Normativo B
843 El valor caloacuterico total (VCT) diario de los alimentos seraacute determinado de acuerdo al Apeacutendice Normativo C
844 El VCT derivado de los macronutrimentos para mantener un peso recomendable seraacute de la siguiente manera menos del 30 de las grasas de lo cual no maacutes del 7 corresponderaacute a las grasas saturadas con predominio de las monoinsaturadas (hasta 15) 50-60 de hidratos de carbono predominantemente complejos (menos del 10 de azuacutecares simples) 14 g de fibra por cada 1000 kcal preferentemente soluble En promedio 15 de las kcal totales corresponderaacute a proteiacutenas y la ingestioacuten de colesterol no seraacute mayor de 200 mgdiacutea
845 El equipo de salud deberaacute ser debidamente capacitado para poder establecer un plan de alimentacioacuten adecuado a individuos con o sin diabetes cuando no haya disponibilidad de un nutrioacutelogo o especialistas en nutricioacuten con conocimientos en diabetes
846 Los productos industrializados que se incluyan en el plan de alimentacioacuten de personas con diabetes deberaacuten cumplir los lineamientos para productos reducidos en grasa y sodio sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-086-SSA1-1994 Bienes y Servicios Alimentos y bebidas no alcohoacutelicas con modificaciones en su composicioacuten Especificaciones nutrimentales Su recomendacioacuten se basaraacute en que no sean adicionados con sacarosa fructosa glucosa
85 Promocioacuten de la salud
851 El fomento de los estilos de vida saludables necesarios para prevenir o retardar la aparicioacuten de la diabetes se llevaraacute a cabo mediante acciones de promocioacuten de la salud
852 La promocioacuten de la salud se llevaraacute a cabo entre la poblacioacuten general mediante actividades de educacioacuten para la salud de participacioacuten social y de comunicacioacuten educativa con eacutenfasis en aacutembitos especiacuteficos como la familia la escuela la comunidad y grupos de alto riesgo
86 Comunicacioacuten social
861 La poblacioacuten general habraacute de ser adecuada y oportunamente informada mediante los medios de comunicacioacuten social sobre los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de la diabetes
862 Los mensajes al puacuteblico deben enfatizar que el control de tales factores contribuye ademaacutes a la prevencioacuten y al control de otras enfermedades croacutenicas importantes
863 Los servicios puacuteblicos de salud con apoyo de los servicios de salud privados efectuaraacuten campantildeas para educar a la poblacioacuten sobre alimentacioacuten actividad fiacutesica obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular
864 Se debe establecer coordinacioacuten con los organismos puacuteblicos y privados asiacute como con asociaciones de profesionales de la comunicacioacuten a fin de desarrollar acciones en el campo de la comunicacioacuten educativa tendientes a estimular el cambio hacia la praacutectica de estilos de vida saludables
87 Participacioacuten social
871 Se debe estimular la participacioacuten comunitaria asiacute como la colaboracioacuten de los grupos y organizaciones sociales para promover la adopcioacuten de estilos de vida saludables particularmente entre los grupos de mayor riesgo
872 A traveacutes de la coordinacioacuten con instituciones y dependencias puacuteblicas y privadas asiacute como con asociaciones de profesionales que trabajan en el campo de la actividad fiacutesica el deporte y el acondicionamiento fiacutesico se fomenta la praacutectica del ejercicio y el deporte dentro de la poblacioacuten en general
88 Educacioacuten para la salud
881 La Secretariacutea de Salud debe establecer en coordinacioacuten con las instituciones educativas programas de informacioacuten a la poblacioacuten estudiantil sobre los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles frecuentes entre eacutestas la diabetes asiacute como la actualizacioacuten de los programas educativos sobre diabetes de las instituciones que preparan a los profesionales de la salud
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882 Las actividades de educacioacuten para la salud se deben dirigir principalmente a los nintildeos a los joacutevenes y a las personas adultas en alto riesgo de desarrollar diabetes
883 Se deben promover procesos que modifiquen actitudes tendientes a mejorar la salud individual familiar y colectiva en la materia de diabetes
884 Se debe promover el desarrollo de factores protectores para el control de esta enfermedad como son el control de peso praacutectica de actividad fiacutesica y una alimentacioacuten saludable de acuerdo a las caracteriacutesticas de las regiones donde viven
89 Prevencioacuten de la diabetes mellitus tipo 2 en individuos de alto riesgo
891 Personas en riesgo de llegar a tener diabetes
8911 En primer lugar se incluyen los hijos de padres con diabetes independientemente de su nivel de glucemia a las personas con prediabetes identificados mediante pruebas de deteccioacuten con glucosa de ayuno o PTGO de acuerdo a criterios diagnoacutesticos de esta Norma
8912 Tambieacuten se considera dentro de este grupo a aquellos individuos con uno o varios de los siguientes factores de riesgo sobrepeso obesidad sedentarismo familiares de primer grado con diabetes gt65 antildeos de edad las mujeres con antecedentes de productos macrosoacutemicos (gt4 kg) yo con antecedentes de diabetes gestacional y mujeres con antecedente de ovarios poliquiacutesticos
8913 Asimismo se considera dentro de este grupo a las personas con hipertensioacuten arterial (gt14090) dislipidemias (colesterol HDL lt40 mgdl trigliceacuteridos gt250 mgdl) a los pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiaacutetricas que reciban antipsicoacuteticos De igual forma ante la ausencia de dichos criterios debe comenzar a hacerse a partir de los 45 antildeos Si los resultados son normales se deben repetir las pruebas en intervalos de tres antildeos
892 Las personas consideradas en alto riesgo de diabetes deben ser informadas de tal situacioacuten y apoyadas para efectuar los cambios necesarios en sus estilos de vida
893 La prevencioacuten especiacutefica de la diabetes forma parte de las actividades correspondientes a la prestacioacuten de servicios de salud y requiere la intervencioacuten de los meacutedicos en especial de quienes tienen bajo su responsabilidad el cuidado general de la salud de los pacientes y de sus familias
894 La participacioacuten de otros miembros del equipo de salud como profesionales de la nutricioacuten enfermeriacutea trabajo social educadores en diabetes odontologiacutea psicologiacutea y deporte es de gran importancia para auxiliar a las personas en alto riesgo
895 Es importante apoyar el desarrollo de investigaciones para la puesta en marcha de programas y acciones efectivas dirigidas a prevenir la diabetes en individuos de alto riesgo
810 La educacioacuten para las personas con diabetes o en riesgo de desarrollarla puede apoyarse en material educativo conforme a los apeacutendices informativos de esta NOM
9 Deteccioacuten
91 La deteccioacuten de la prediabetes y de la diabetes mellitus tipo 2 se debe realizar en la poblacioacuten general a partir de los 20 antildeos de edad o al inicio de la pubertad si presenta obesidad y factores de riesgo con periodicidad de cada 3 antildeos a traveacutes del Programa de Accioacuten especiacutefico de Diabetes Mellitus vigente y en campantildeas en el aacutembito comunitario y sitios de trabajo asiacute como en los que los hombres o las mujeres suelen reunirse o desarrollar actividades y en los servicios del sistema de educacioacuten puacuteblica ademaacutes de los que acuden a servicios de salud puacuteblica y privada
92 El tamizaje de glucosa en poblacioacuten expuesta ayuda a identificar a las personas con diabetes no diagnosticadas individuos con alteracioacuten a la glucosa en ayuno permitiendo establecer medidas preventivas para retardar la aparicioacuten de la diabetes modificando su estilo de vida del paciente alimentacioacuten actividad fiacutesica mediante una educacioacuten para la salud
93 Es recomendable que la deteccioacuten de diabetes se haga de manera integrada con otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensioacuten arterial dislipidemias tabaquismo sedentarismo y circunferencia abdominal anormal asiacute como otras condiciones cliacutenicas asociadas a la resistencia a la insulina
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94 Programas permanentes de deteccioacuten
941 Si la glucemia capilar es lt100 mgdl y no hay factores de riesgo se realizaraacute esta misma prueba en 3 antildeos Si en la deteccioacuten la glucemia capilar es lt100 mgdl y el paciente presenta obesidad sedentarismo tabaquismo debe ser capacitado para tener alimentacioacuten correcta realizar su plan de actividad fiacutesica y suspender el tabaquismo y repetir la deteccioacuten en un antildeo Si la glucemia es gt100 mgdl en ayuno o casual gt140 mgdl se procederaacute a la confirmacioacuten diagnoacutestica con medicioacuten de glucemia plasmaacutetica de ayuno
942 La glucosa capilar se debe de realizar con un medidor de glucosa automatizado el cual tenga las especificaciones del fabricante el personal de salud deberaacute de recibir la capacitacioacuten continua
10 Diagnoacutestico
101 Se establece el diagnoacutestico de prediabetes cuando la glucosa de ayuno es igual o mayor a 100 mgdl y menor o igual de 125 mgdl (GAA) yo cuando la glucosa dos hrs post-carga oral de 75 g de glucosa anhidra es igual o mayor a 140 mgdl y menor o igual de 199 mgdl (ITG)
102 Se establece el diagnoacutestico de diabetes si se cumple cualquiera de los siguientes criterios presencia de siacutentomas claacutesicos y una glucemia plasmaacutetica casual gt 200 mgdl glucemia plasmaacutetica en ayuno gt 126 mgdl o bien glucemia gt200 mgdl a las dos hrs despueacutes de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua sin olvidar que en la prueba de ayuno o en la PTOG o en ausencia de siacutentomas inequiacutevocos de hiperglucemia estos criterios se deben confirmar repitiendo la prueba en un diacutea diferente
103 Diagnoacutestico de diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes
1031 Las pruebas para deteccioacuten y diagnoacutestico de prediabetes y diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes se realiza si presentan los siguientes criterios
10311 Sobrepeso en nintildeos (IMC gt del percentil 85 para la edad y sexo peso para la talla gt del percentil 85 o peso mayor de 120 ideal para la talla) con cualquiera de los tres siguientes factores de riesgo
103111 Historia de DM-2 en el primero o segundo grado familiar
103112 RazaEtnia (Nativa Americana Afroamericana Latina AsiaacuteticaAmericana Nativa de las Islas del Paciacutefico)
103113 Signos yo condiciones de resistencia a la insulina (acantosis nigricans hipertensioacuten arterial dislipidemia o siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos)
1032 En la mayoriacutea de las personas joacutevenes el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 deberaacute hacerse sin dificultad y de manera urgente Los siacutentomas de sed ingesta de liacutequidos y miccioacuten excesivos deben inducir a la realizacioacuten inmediata de pruebas anticuerpos anti-insulares
10321 Glucosuria intensa (gt10 gdl) posible cetonuria (frecuentemente gt04 gdl de acetoacetato) hiperglucemia aleatoria 200 mgdl)
10322 Pruebas repetidas al azar para determinar glucemia glucosuria Determinacioacuten de marcadores de autoanticuerpos en ceacutelulas insulares
10323 Curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG) en ayuno utilizando una carga de glucosa por viacutea oral de 175 gkg de peso corporal (maacuteximo 75 g)
10324 En las personas joacutevenes la diabetes tipo 1 comienza generalmente de manera repentina y aguda con poliuria polidipsia y evidencias de cetosis En una minoriacutea de joacutevenes el comienzo es maacutes lento con siacutentomas que van apareciendo en el transcurso de varios meses
10325 Datos cliacutenicos adicionales Enuresis de comienzo reciente o persistente Dolor abdominal con o sin voacutemitos Candidiasis vaginal Poco aumento de peso o peacuterdida de peso Fatiga irritabilidad deterioro del rendimiento acadeacutemico Infecciones deacutermicas recurrentes
104 Diabetes gestacional
1041 Antes de efectuar la prueba de tolerancia a la glucosa se deberaacute realizar la prueba de deteccioacuten en toda embarazada entre las semanas 24 y 28 de gestacioacuten Si una hora despueacutes de una carga de 50 g de glucosa por viacutea oral se encuentra una glucemia plasmaacutetica gt140 mgdl se efectuaraacute la prueba diagnoacutestica
1042 Se recomienda que los estudios iniciales se hagan entre la semana 24 y 28 de embarazo (alrededor de los 6 meses) aunque las mujeres con mayor riesgo pueden ser estudiadas desde antes El estudio consiste en una muestra de glucosa en sangre (50 g de glucosa por viacutea oral) y si la sospecha es alta se hacen estudios maacutes especiacuteficos como la prueba de tolerancia a la glucosa en tres horas
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En esta prueba se toma una muestra de sangre en ayuno despueacutes la mujer toma una cantidad especiacutefica de glucosa disuelta en agua y se continuacutea tomando muestras de sangre cada hora hasta completar 3 horas Se diagnostica diabetes si dos o maacutes de los niveles de glucosa se encuentran por arriba de los siguientes valores En ayuno 95 mgdl 1 hora 180 mgdl a las 2 horas 155 mgdl y a las 3 horas 140 mgdl ldquo(Criterios de Carpenter y Coustan)rdquo
11 Tratamiento y control
111 El tratamiento de la diabetes tiene como propoacutesito aliviar los siacutentomas mantener el control metaboacutelico prevenir las complicaciones agudas y croacutenicas mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por esta enfermedad o por sus complicaciones
112 Las personas identificadas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa requieren de una intervencioacuten preventiva por parte del meacutedico y del equipo de salud ya que el riesgo para desarrollar diabetes mellitus Tipo 2 y enfermedad cardiovascular es elevado conforme a lo establecido en la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1121 En las personas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa de primera intencioacuten se recomienda la intervencioacuten no farmacoloacutegica (dieta y ejercicio) Nutricioacuten Reducir la sobre-ingesta caloacuterica principalmente la ingesta de carbohidratos refinados y de grasas saturadas El objetivo es lograr la reduccioacuten de al menos un 5 a 10 del peso corporal Consultar Manejo Nutricional de la diabetes mellitus tipo 2 y Obesidad Ejercicio Se recomienda ejercicio aeroacutebico miacutenimo 30 minutos al diacutea durante 5 veces a la semana El tipo e intensidad del ejercicio debe adaptarse a la edad y condiciones fiacutesicas de cada paciente Consultar Ejercicio en Diabetes mellitus y Obesidad Tambieacuten es importante considerar las actividades y roles que tradicionalmente realizan tanto hombres como mujeres para sugerir acciones concretas en el cuidado de su salud El cambio de estilo de vida es por tiempo indefinido
1122 Tratamiento farmacoloacutegico Se llevaraacute a cabo conforme a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
113 El planteamiento de un programa terapeacuteutico a largo plazo para la o el adulto mayor con diabetes debe tener en cuenta los siguientes aspectos valoracioacuten de la expectativa de vida la existencia de complicaciones propias de la diabetes la presencia de trastornos neuropsiquiaacutetricos u otros problemas meacutedicos coexistentes y la cooperacioacuten y facultad del paciente para comprender el programa terapeacuteutico
114 Componentes del tratamiento
1141 El meacutedico en colaboracioacuten con el equipo de salud tiene bajo su responsabilidad la elaboracioacuten y aplicacioacuten del plan de manejo integral del paciente el cual deberaacute ser adecuadamente registrado en el expediente cliacutenico conforme a la NOM-168-SSA1-1998 Del expediente cliacutenico
1142 Para el propoacutesito anterior en la visita inicial se deben registrar los datos en una historia cliacutenica debidamente elaborada en esa misma visita y en visitas subsecuentes
1143 El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento el manejo no farmacoloacutegico el tratamiento farmacoloacutegico la educacioacuten del paciente el automonitoreo y la vigilancia de complicaciones
1144 Las metas baacutesicas del tratamiento incluyen el logro de niveles adecuados de glucosa colesterol total colesterol-LDL colesterol-HDL trigliceacuteridos presioacuten arterial iacutendice de masa corporal circunferencia abdominal y la HbA1c Estas metas seraacuten objeto de vigilancia meacutedica de manera perioacutedica conforme al Apeacutendice Normativo D
1145 El manejo inicial de pacientes con diabetes tipo 2 se haraacute mediante medidas no farmacoloacutegicas mismas que se deberaacuten mantener durante todo el curso del tratamiento No obstante lo anterior existe evidencia de que el uso de medicamentos en etapas tempranas (prediabetes glucosa de ayuno anormal e intolerancia a la glucosa) pueden disminuir la progresioacuten hacia la diabetes manifiesta En el caso de diabetes tipo 1 la indicacioacuten para el uso de insulina es al momento del diagnoacutestico en conjunto con las medidas no farmacoloacutegicas
1146 En la diabetes tipo 2 el manejo farmacoloacutegico se iniciaraacute cuando el meacutedico tratante asiacute lo juzgue pertinente incluso desde el diagnoacutestico sobre todo en presencia de hiperglucemia sintomaacutetica y para alcanzar metas de control lo maacutes tempranamente posible conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus
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115 Manejo no farmacoloacutegico
1151 Es la base para el tratamiento pacientes con prediabetes y diabetes y consiste en un plan de alimentacioacuten control de peso y actividad fiacutesica apoyado en un programa estructurado de educacioacuten terapeacuteutica
1152 Es responsabilidad del personal meacutedico apoyado con un equipo de salud motivar a la o el paciente en la adopcioacuten de medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico ya que son condiciones necesarias para el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
11521 Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud en el cual se apoya esteacuten sensibilizados en cuanto a considerar las condiciones de vida que tienen tanto hombres como mujeres derivadas del geacutenero para adaptar las medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico con el fin de favorecer el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
1153 Control de peso
11531 Se considera que el o la paciente ha logrado un control ideal de peso si mantiene un IMC gt185 y lt25 se pueden establecer metas intermedias de acuerdo con lo especificado en el Apeacutendice Normativo E
11532 Para mantener el control de peso se debe seguir el plan de alimentacioacuten actividad fiacutesica y ejercicio en los siguientes teacuterminos
1154 Plan de actividad fiacutesica y ejercicio
11541 El meacutedico de primer contacto debe estar capacitado para establecer el plan baacutesico de actividad fiacutesica o ejercicio para lo cual se apoyaraacute en el equipo de salud y profesionales en esta materia
11542 El tipo intensidad duracioacuten y frecuencia del ejercicio se deben fijar de acuerdo con los lineamientos descritos en el apartado 83 y de conformidad con las guiacuteas teacutecnicas aplicables para el cumplimiento de esta Norma
11543 El programa de ejercicio se debe fijar de acuerdo con la evaluacioacuten cliacutenica del paciente tomando en cuenta la edad estado general de salud evolucioacuten de la enfermedad alimentacioacuten y medicamentos asiacute como tambieacuten el tiempo de que disponen para realizarlo dependiendo de los roles que desempentildea dentro de su entorno familiar y laboral principalmente En el Apeacutendice Normativo E se describen los criterios para la evaluacioacuten cliacutenica del paciente antes de establecer un programa de ejercicio
11544 En caso de que el meacutedico no considere apropiado un programa de ejercicio a causa de alguna contraindicacioacuten ayudaraacute a la o el paciente a establecer un plan de estilo de vida fiacutesicamente activa como estrategia para evitar el sedentarismo
11545 Es indispensable que el paciente adulto mayor realice la actividad fiacutesica en compantildeiacutea con otra persona o en grupos que su ropa y calzados sean adecuados que evite la praacutectica de los mismos en climas extremos (calor friacuteo) o con altos niveles de contaminacioacuten que tome liacutequidos antes durante y despueacutes de la actividad fiacutesica que revise sus pies antes y despueacutes de cada sesioacuten de ejercicio y si el paciente se controla con insulina es indispensable que se establezca un programa de automonitoreo y un buen control metaboacutelico
1155 Plan de alimentacioacuten
11551 En lo general se seguiraacuten los criterios sentildealados en el numeral 84 para una alimentacioacuten saludable para la aplicacioacuten de esta NOM
11552 En el establecimiento del plan alimentario se deberaacuten analizar y considerar los haacutebitos de la o el paciente y realizar las modificaciones que sean necesarias a fin de contribuir en el logro de las metas de tratamiento
11553 Para proporcionar atencioacuten nutricional al adulto mayor se deben conocer las muacuteltiples alteraciones que afectan al individuo tanto las propias del envejecimiento como las enfermedades croacutenicas y la falta de proacutetesis dental por la adoncia parcial o total que afectan la funcioacuten de nutricioacuten
11554 La dieta para el paciente diabeacutetico seraacute variada con suficiente consumo de verduras y frutas hidratos de carbono complejos fibra y con restricciones en el consumo de grasas con el objetivo de mantener concentraciones normales de glucosa en la sangre y disminuir los niveles de liacutepidos
11555 Se recomienda reducir o evitar el consumo de azuacutecares simples (miel jaleas dulces y bebidas azucaradas) permitieacutendose el uso de edulcorantes no nutritivos como aspartame acesulfame de potasio sucralosa sacarina y los permitidos por la Secretariacutea de Salud Pacientes tratados con sulfonilureas o insulina distribuiraacuten el consumo de alimentos a lo largo del diacutea de acuerdo a las recomendaciones de su meacutedico
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11556 Se recomienda que en las comidas complementarias (colaciones) se consuman preferentemente verduras equivalentes de cereales integrales y derivados laacutecteos descremados
11557 La restriccioacuten del consumo de alcohol es recomendable en todos los pacientes particularmente en aquellos(as) con descontrol metaboacutelico obesos hipertensos o con hipertrigliceridemia El exceso de alcohol puede favorecer hipoglucemia en situaciones de ayuno prolongado y efecto disulfiraacuten en casos tratados con clorpropamida
11558 El (la) profesional de salud responsable del tratamiento indicaraacute la dieta apropiada para cada paciente de acuerdo con los requerimientos caloacutericos por diacuteakg de peso ideal y seguacuten las condiciones cliacutenicas En el Apeacutendice Normativo F se muestran recomendaciones para el plan alimentario seguacuten condiciones especiacuteficas de los pacientes
11559 El monitoreo de glucosa y de los otros factores de riesgo cardiovascular serviraacute para determinar si el plan de alimentacioacuten permite cumplir las metas del tratamiento
116 Educacioacuten para pacientes y familiares
1161 La mayor parte del cuidado de la diabetes depende de la persona con este padecimiento Para lograr el control necesita ser educado en su autocuidado la educacioacuten terapeacuteutica es parte integral del tratamiento debe proveerse desde el diagnoacutestico del padecimiento y luego de manera continua a lo largo del ciclo vital conforme aparezcan nuevos tratamientos o complicaciones
1162 Para garantizar la calidad de la educacioacuten de la persona con diabetes se deben establecer programas de educacioacuten terapeacuteutica individuales o de grupo estructurados y proporcionados por personal capacitado yo educadores en diabetes de acuerdo con el Apeacutendice Informativo B de esta Norma sobre los estaacutendares de educacioacuten
1163 La educacioacuten terapeacuteutica comprenderaacute un programa educacional a traveacutes del curriacuteculum educacional para la persona con diabetes en el que se exponen los siete comportamientos del autocuidado de la salud conforme al Apeacutendice Informativo C
1164 La educacioacuten terapeacuteutica debe incluir a la persona con diabetes y a su familia motivaacutendolos para propiciar estilos de vida saludables en su grupo social y familiar con la finalidad de prevenir o retrasar la aparicioacuten de nuevos casos de diabetes
117 Grupos de Ayuda Mutua
1171 Con el propoacutesito de incorporar y crear redes de apoyo social y la incorporacioacuten de manera activa de las personas con diabetes en el autocuidado de su padecimiento facilitar y promover su capacitacioacuten se fomentaraacute la creacioacuten de grupos de apoyo y ayuda mutua en las unidades de atencioacuten del Sistema Nacional de Salud asiacute como en centros de trabajo escuelas y otras organizaciones de la sociedad civil Deben estar supervisadas o dirigidas por un profesional de la salud capacitado
1172 Los grupos de apoyo y de ayuda mutua deben servir para educar estimular la adopcioacuten de estilos de vida saludables como actividad fiacutesica alimentacioacuten correcta automonitoreo y cumplimiento de las metas del tratamiento y control
1173 El (la) profesional de la salud responsable de estos grupos deberaacute vigilar que sus actividades se desarrollen de conformidad con los lineamientos establecidos en la presente Norma
1174 Estos grupos deben cumplir los objetivos para los que fueron creados debiendo evaluar los indicadores de desempentildeo correspondientes
118 Automonitoreo
1181 Las ventajas del automonitoreo son las siguientes
11811 Ajustes en el tratamiento La informacioacuten que se recabe de los monitoreos le serviraacute al meacutedico para conocer el avance del tratamiento del paciente y asiacute podraacute ajustarlo para lograr un mejor control del padecimiento
11812 Atencioacuten hipoglucemias Los niveles de glucosa pueden bajar demasiado y producir lo que se conoce como hipoglucemia Si se practica la prueba de glucosa capilar y se descubre que el nivel estaacute por debajo del nivel normal se podraacute actuar en consecuencia
11813 Prevenir la hiperglucemia El contar con la informacioacuten del automonitoreo tanto en los niveles bajos o altos pueden retrazar o prevenir las complicaciones
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11814 Conocer las variaciones Al llevar el registro de resultados se podraacute identificar las variaciones de la glucosa asiacute se sabraacute en queacute momentos del diacutea es elevada o muy baja o se encuentra en nieves normales
1182 Vigilancia del automonitoreo Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud vigilen la calidad teacutecnica del automonitoreo y consiste en llevar un registro constante de los niveles de glucosa en sangre de la presioacuten arterial y del peso
1183 Frecuencia
11831 Los profesionales de la salud son los indicados para recomendar una determinada cantidad de monitoreos sin embargo existen ciertas reglas de oro que marcan la pauta para el nuacutemero de mediciones de acuerdo al Apeacutendice normativo ldquoGrdquo
11832 Es recomendable medir la glucosa antes y despueacutes de realizar ejercicio con ello se evitaraacute hipoglucemias e hiperglucemias
11833 Realizar un monitoreo si se olvidoacute alguna dosis de insulina o de medicamento
11834 Si el paciente no se siente bien o si lleva a cabo cambios en su alimentacioacuten o actividad fiacutesica deberaacute revisar su glucosa con mayor frecuencia
119 Manejo farmacoloacutegico
1191 Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de la diabetes tipo 2 son sulfonilureas biguanidas insulinas o las combinaciones de estos medicamentos Asimismo se podraacuten utilizar los inhibidores de la alfa glucosidasa tiazolidinedionas glinidas incretinas e inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4) o gliptinas y otros que en su momento apruebe la Secretariacutea de Salud conforme a las Guiacuteas de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus a Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1192 Las dependencias y entidades de la Administracioacuten Puacuteblica Federal que presten servicios de salud soacutelo deberaacuten utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Baacutesico para el primer nivel de atencioacuten meacutedica y para el segundo y tercer nivel de atencioacuten
1193 Debe advertirse que en la mayoriacutea de los tratamientos mediante hipoglucemiantes orales puede desarrollarse falla secundaria a mediano y a largo plazos Las causas maacutes frecuentes de la falla son la peacuterdida progresiva en la capacidad de producir insulina por la ceacutelula beta especialmente aquellos que promueven la produccioacuten de la hormona y la falta de adherencia al tratamiento
1194 Manejo de pacientes con diabetes tipo 2 que presentan obesidad
11941 Uno de los objetivos primordiales del tratamiento para estos pacientes es alcanzar y mantener el peso recomendable tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la NOM-174-SSA1-1998 Para el manejo integral de la obesidad conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus y la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1110 Utilizacioacuten de insulina
11101 En la diabetes tipo 1 el tratamiento indispensable que debe ser utilizado desde el momento del diagnoacutestico En la diabetes tipo 2 cuando persiste hiperglucemia en ayuno se puede iniciar con insulina nocturna de manera combinada con hipoglucemiantes orales de administracioacuten diurna conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11102 En la diabetes tipo 2 ante la falla de los antidiabeacuteticos orales a dosis maacuteximas se utilizaraacute insulina humana o anaacutelogo de insulina conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11103 La insulina humana debe considerarse como el medicamento de primera liacutenea en diabetes durante el embarazo y en la diabetes gestacional
1111 Vigilancia meacutedica y prevencioacuten de complicaciones
11111 Aspectos generales
111111 La frecuencia de las consultas dependeraacute del grado de cumplimiento de las metas del tratamiento de los ajustes necesarios al manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico y de la evolucioacuten cliacutenica
111112 Al inicio del manejo multidisciplinario se debe tener contacto quincenal o con la periodicidad que determine el profesional de la salud para que conjuntamente con el paciente se logre el control metaboacutelico
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111113 En cada visita se debe evaluar el control metaboacutelico el plan de alimentacioacuten y la actividad fiacutesica y se investiga de manera intencionada la presencia de complicaciones Se registra el peso la presioacuten arterial y el resultado de la exploracioacuten de los pies se reforzaraacute la educacioacuten a pacientes y en donde sea posible se le estimula a participar en un grupo de ayuda mutua
111114 Se debe realizar la medicioacuten al menos una vez al antildeo de colesterol total trigliceacuteridos colesterol-HDL colesterol-LDL HbA1c y examen general de orina si este uacuteltimo resulta negativo para albuminuria se debe buscar microalbuminuria
11112 Examen de los ojos
111121 En casos de diabetes tipo 2 al momento de establecer el diagnoacutestico y posteriormente de manera anual se efectuaraacute el examen de agudeza visual y de la retina
111122 En caso de que el meacutedico al efectuar el examen de los ojos identifique cualquiera de las siguientes anomaliacuteas maculopatiacutea disminucioacuten de la agudeza visual cambios proliferativos dificultad para visualizar claramente la retina y catarata referiraacute a la o el paciente al oftalmoacutelogo u oftalmoacuteloga
111123 En caso de que el meacutedico no pueda efectuar el examen de los ojos o crea necesario referiraacute a la o el paciente al especialista El examen idealmente es por el oftalmoacutelogo con dilatacioacuten pupilar una vez al antildeo
11113 Neuropatiacutea
111131 Como la neuropatiacutea avanzada es irreversible la deteccioacuten temprana de esta complicacioacuten es importante ya que es el antecedente inmediato del pie diabeacutetico y la causa nuacutemero uno de amputacioacuten no traumaacutetica Apeacutendice Normativo I
111132 La buacutesqueda de estas complicaciones se lleva a cabo mediante una cuidadosa revisioacuten cliacutenica que incluya el examen de los reflejos de la sensibilidad perifeacuterica dolor tacto temperatura vibracioacuten y posicioacuten
111133 El o la paciente es referido al especialista si se observa disminucioacuten de la sensibilidad en los pies mononeuropatiacutea aislada hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas impotencia y signos o siacutentomas de neuropatiacutea autonoacutemica como sudoracioacuten excesiva de tronco y cabeza diarreas sin causa o estrentildeimiento pertinaz
111134 El tratamiento se basa en el control de la glucemia para el control del dolor se pueden utilizar sintomaacuteticos los cuales no modifican la historia natural de la enfermedad el aacutecido alfa lipoico de alta liberacioacuten a dosis de 600 mg dos o tres veces al diacutea ha demostrado ser el uacutenico tratamiento etiopatogeacutenico de leve a moderado
11114 El pie diabeacutetico
111141 La neuropatiacutea perifeacuterica o la enfermedad vascular perifeacuterica puede conducir a ulceracioacuten infeccioacuten y gangrena de los miembros inferiores
111142 Los factores de riesgo incluyen principalmente calzado inadecuado deformidades del pie incapacidad para el autocuidado descuido alcoholismo y tabaquismo
111143 Las estrategias para prevenir el pie diabeacutetico son la educacioacuten del (la) paciente el control de la glucemia la inspeccioacuten perioacutedica el autocuidado de los pies y el enviacuteo inmediato al especialista en caso de infeccioacuten Los zapatos deben de ser suaves sin puntos de presioacuten y sin punta angosta
11115 Nefropatiacutea
111151 La microalbuminuria es un marcador de nefropatiacutea cliacutenica y de enfermedad microvascular a menudo se asocia con dislipidemia e hipertensioacuten arterial Actualmente se considera como un factor aislado para riesgo cardiovascular La meta es lograr tener al paciente con una excrecioacuten de albuacutemina lt30 mgdiacutea
111152 La presencia de microalbuminuria indica la necesidad de mejorar el control gluceacutemico tratar auacuten los aumentos moderados de tensioacuten arterial y restringir moderadamente la ingesta de proteiacutenas y agregar al tratamiento faacutermacos como inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina antagonista de la recaptura de angiotensina e inhibidores directos de renina
11116 Para el manejo de las dislipidemias en las personas con diabetes se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de las Dislipidemias
111161 La prevencioacuten de la cardiopatiacutea isqueacutemica es la meta prioritaria en nuestro paiacutes ya que es una de las principales causas de muerte
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
111162 La normalizacioacuten de los liacutepidos seacutericos es la meta prioritaria del tratamiento a largo plazo disminuir los trigliceacuteridos elevar el c- HDL y reducir los niveles de c-LDL
111163 Los pacientes con diabetes mellitus deben clasificarse en la categoriacutea de alto riesgo y la meta de c- LDL debe ser c-LDL lt de 100 mgdl y cuando se clasifiquen con muy alto riesgo con alguna o algunas condiciones cliacutenicas asociadas lt70 mgdl conforme al Apeacutendice Normativo G
111164 En pacientes con diabetes la determinacioacuten de liacutepidos se recomienda realizarla miacutenimo cada tres meses sin embargo quedaraacute bajo el criterio del meacutedico tratante dependiendo de la respuesta al tratamiento y evolucioacuten del paciente
111165 La medicioacuten no debe ser practicada en personas que en las uacuteltimas seis semanas hayan sufrido un evento de estreacutes fiacutesico Esto incluye enfermedades intercurrentes agudas cirugiacutea o peacuterdida de peso
111166 Se debe utilizar dos determinaciones para confirmar el diagnoacutestico de dislipidemia Se recomienda mantener un ayuno de 12 horas antes de su determinacioacuten
111167 La evaluacioacuten de pacientes debe incluir una historia cliacutenica completa que incluya la buacutesqueda intencionada de ECV pancreatitis alcoholismo medicamentos presencia de xantomas
111168 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111681 El tratamiento debe iniciarse con el control de peso actividad fiacutesica y una ingestioacuten reducida de grasas saturadas y trans Es indispensable que se restrinja el consumo de alcohol y se evite el tabaquismo
111169 Tratamiento farmacoloacutegico
1111691 Se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1111692 Los aacutecidos grasos omega 3 en altas dosis (3 gr al diacutea) se pueden utilizar para coadyuvar la reduccioacuten de los trigliceacuteridos
11117 Hipertensioacuten arterial
111171 El 75 de las personas con diabetes fallecen por ECV el 80 de las hospitalizaciones estaacuten relacionadas con problemas de ateroesclerosis y el riesgo de muerte en estas personas es hasta 5 veces mayor
111172 La microalbuminuria es un marcador temprano de dantildeo renal y un indicador de riesgo cardiovascular alto
111173 Las metas de control de la presioacuten arterial consisten en mantener los niveles de la presioacuten sistoacutelica y diastoacutelica respectivamente por debajo de lt13080 mmHg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111174 Si ademaacutes existe albuminuria o insuficiencia renal los y las pacientes deberaacuten ser tratados para lograr una presioacuten arterial lt12075 mm de Hg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111175 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111751 Disminuir el consumo sodio Realizar actividad fiacutesica con cifras tensionales lt14090 mm de Hg
111176 Tratamiento farmacoloacutegico
1111761 Iniciar tratamiento farmacoloacutegico en personas con presioacuten arterial gt 13080 mm de Hg sobre todo en presencia de microalbuminuria un IECA o ARA ll sin embargo se ha demostrado la eficacia y seguridad de otro tipo de antihipertensivos conforme a la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Ver Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la Hipertensioacuten Arterial
11118 Hipoglucemia
111181 Los y las pacientes tratados con insulina y sulfonilureas estaacuten especialmente expuestos a esta complicacioacuten
111182 Tambieacuten puede producirse en pacientes que toman sulfonilureas de accioacuten prolongada especialmente en aqueacutellos bajo tratamiento con cloropropamida o con disminucioacuten de la funcioacuten renal
111183 Cuando se ingiere alcohol sin alimentos tambieacuten puede ocurrir hipoglucemia
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
111184 Si el o la enfermo (a) en estado consciente presenta hipoglucemia es recomendable utilizar carbohidratos liacutequidos (10-20 g) seguidos de carbohidratos de absorcioacuten maacutes lenta pudiendo llegar a ser necesario repetir esta ingestioacuten
111185 En caso de peacuterdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagoacuten o preferentemente glucosa al 50 por viacutea endovenosa y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atencioacuten o al especialista Del glucagoacuten se aplica una dosis de 05-10 mg por viacutea intramuscular y se deberaacute observar la respuesta a los 10 minutos de aplicado Si el paciente recupera el estado de despierto deberaacute ingerir carbohidratos por viacutea oral en caso contrario se deberaacute proceder a la administracioacuten intravenosa de glucosa Debe de colocarse al paciente con la cabeza volteada hacia un lado por el riesgo de presentar voacutemito y broncoaspiracioacuten
1112 Meacutetodos de tratamiento no aceptables
11121 No son aceptables otras formas de tratamiento no descritas en esta Norma
12 Referencia al especialista o al segundo nivel de atencioacuten
121 El o la paciente diabeacutetico es referido al especialista o al segundo nivel de atencioacuten en cualquiera de las circunstancias que se enumeran a continuacioacuten
1211 Cuando de manera persistente no se cumplan las metas de tratamiento a pesar del tratamiento farmacoloacutegico
1212 Falta de respuesta a la combinacioacuten de hipoglucemiantes y si ademaacutes se carece de experiencia en la utilizacioacuten de insulina
1213 Si un paciente se presenta con hipoglucemia severa se le aplicaraacute solucioacuten glucosada al 50 despueacutes de lo cual se haraacute la referencia correspondiente al especialista
1214 Si siendo tratado con insulina presenta hipoglucemias frecuentes
1215 En caso de complicaciones graves como cetoacidosis o coma hiperosmolar en maacutes de una ocasioacuten durante el uacuteltimo antildeo retinopatiacutea preproliferativa o proliferativa glaucoma o edema macular cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia carotiacutedea insuficiencia arterial de miembros inferiores lesiones isqueacutemicas o neuropaacuteticas de miembros inferiores neuropatiacuteas diabeacuteticas de difiacutecil control o infecciones frecuentes
1216 En presencia de hipertensioacuten arterial de difiacutecil control o dislipidemias severas colesterol o trigliceacuteridos en ayuno gt300 mgdl a pesar de tratamiento dieteacutetico adecuado
1217 En caso de embarazo y diabetes
1218 Siempre que el meacutedico tratante del primer nivel asiacute lo considere necesario
1219 Estaacute recomendado el uso de aspirina a dosis bajas en todos los pacientes con diabetes que no presenten contraindicacioacuten absoluta para su utilizacioacuten
13 Otras formas de diabetes
131 Diabetes gestacional
1311 La deteccioacuten y diagnoacutestico de diabetes gestacional se efectuaraacute seguacuten se sentildeala en el apartado 104 de esta Norma Oficial Mexicana
1312 El manejo de la diabetes gestacional y de otras formas especiacuteficas de diabetes es responsabilidad del meacutedico o meacutedica especialista
132 Diabetes tipo 1
1321 Pacientes con sintomatologiacutea sugestiva o diagnoacutestico de diabetes tipo 1 son referidos al segundo nivel de atencioacuten o al especialista
1322 Solamente cuando el o la paciente se presente con gran descompensacioacuten y no sea posible referirlo(a) de inmediato a el o la especialista podraacute ser tratado(a) provisionalmente en el primer nivel de atencioacuten
14 Vigilancia epidemioloacutegica
141 Poblacioacuten en riesgo
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la diabetes y otras enfermedades croacutenicas la vigilancia epidemioloacutegica de estos factores de riesgo se realizaraacute de conformidad con las disposiciones juriacutedicas aplicables
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
De conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del reglamento interior de la Secretaria de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica asiacute como proponer la actualizacioacuten en el aacutembito de su competencia la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica
Se debe incluir la obesidad en el Sistema Unico de Informacioacuten en Salud en conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del Reglamento Interior de la Secretariacutea de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica para proponer la actualizacioacuten a la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica que es el aacutembito de su competencia
La vigilancia epidemioloacutegica de defunciones asociadas con diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
142 Tamizaje
1421 Los y las pacientes que de acuerdo a los resultados de la deteccioacuten hayan sido detectados como probables personas con diabetes deberaacuten ser confirmados en la consulta del meacutedico de primer nivel y notificados de acuerdo a las disposiciones juriacutedicas aplicables en materia de vigilancia epidemioloacutegica
1422 Se debe de establecer el seguimiento perioacutedico a traveacutes de las cartillas nacionales de salud en el primer nivel a todas las mujeres con antecedente de diabetes gestacional o que sus productos hayan sido macrosoacutemicos
143 Notificacioacuten de casos
1431 La vigilancia epidemioloacutegica de la diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
1432 Se deben mantener actualizados los sistemas especiales vigentes para la Vigilancia Epidemioloacutegica de la diabetes mellitus tipo 2
144 Defunciones
1441 El registro de las defunciones deberaacute efectuarse siguiendo los lineamientos sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemioloacutegica
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16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma es parcialmente equivalente al Manual de Normas Teacutecnicas y Administrativas del Programa de Diabetes Mellitus expedido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud y no tiene equivalente con normas mexicanas
17 Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicacioacuten de esta Norma corresponde a la Secretariacutea de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos aacutembitos de competencias en los teacuterminos de las disposiciones juriacutedicas aplicables
Las instituciones de atencioacuten meacutedica pertenecientes al Sistema Nacional de Salud podraacuten solicitar en cualquier momento una evaluacioacuten de la conformidad si asiacute lo estiman pertinente
18 Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entraraacute en vigor al diacutea siguiente de su publicacioacuten en el Diario Oficial de la Federacioacuten
Sufragio Efectivo No Reeleccioacuten
Meacutexico DF a 5 de agosto de 2010- El Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud y Presidente del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades Mauricio Hernaacutendez Avila- Ruacutebrica
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
19 Apeacutendices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO
Criterio ATP III IDF
Presioacuten arterial (mmHg) gt13085 gt13085
Trigliceacuteridos (mgdl) gt150 gt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres lt 40 lt 40
Colesterol HDL (mgdl) mujeres lt 50 lt 50
Circunferencia Abdominal (cm) hombres gt90 (modificada) gt90 (modificada)
Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres gt80 (modificada) gt80 (modificada)
Glucosa plasmaacutetica de ayuno (mgdl) gt110 gt100
Se deberaacuten cumplir de 3 de 5 criterios diagnoacutesticos establecidos por ATPIII e IDF
Fuente Alberti KG Eckel RH Grundy SM Zimmet PZ Cleeman JI Donato KA Fruchart JC James WP Loria CM Smith SC Jr International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention Hational Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society International Association for the Study of Obesity Harmonizing the metabolic syndrome a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention National Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society and International Association for the Study of Obesity
APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS
Equivalente Grupo de alimentos
Energiacutea Proteiacutena Liacutepidos HCO
POA
1 Muy bajo en grasa 40 7 1 0
1 Bajo en grasa 55 7 3 0
1 Moderada en grasa 75 7 5 0
1 Alto en grasa 100 7 8 0
Leche
1 Descremada 95 9 2 12
1 Semidescremada 110 9 4 12
1 Entera 150 9 5 8 12
1 Con azuacutecar 200 8 5 30
1 Leguminosas 120 8 1 20
1 Verduras 25 2 0 4
Cereales y Tubeacuterculos
1 Sin grasa 70 2 0 15
1 Con grasa 115 2 5 15
Aceites y grasa
1 Sin proteiacutena 45 0 5 0
1 Con proteiacutena 70 3 5 3
1 Frutas 60 0 0 15
Azuacutecares
1 Sin grasa 40 0 0 10
1 Con grasa 85 0 5 10
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
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APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
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Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
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Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
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b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
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En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
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APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
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329 Edulcorantes o endulzantes nutritivos o no nutritivos a los productos que en el primer caso aportan energiacutea a la dieta e influyen sobre los niveles de insulina y glucosa entre eacutestos se incluyen sacarosa fructosa dextrosa lactosa maltosa miel jarabe de maiacutez concentrados de jugos de frutas y otros azuacutecares derivados de los alcoholes como los polioles en el segundo caso a los edulcorantes no nutritivos que son endulzantes potentes su aporte energeacutetico es miacutenimo y no afectan los niveles de insulina o glucosa seacuterica por ejemplo sacarina aspaacutertame acesulfame de potasio y sucralosa
330 Factor de riesgo al atributo o exposicioacuten de una persona una poblacioacuten o el medio que estaacuten asociados a la probabilidad de la ocurrencia de un evento
331 Geacutenero al conjunto de atributos sociales que se le asignan a las personas (formas de comportarse valores normas actividades a realizar recompensas su lugar en el mundo) seguacuten haya sido identificado como hombre o como mujer Dichos atributos son socialmente construidos por lo que cada cultura seguacuten la eacutepoca y el grupo social le da un sentido diferente a lo que significa ser hombre y ser mujer
332 Glucemia casual al nivel de glucosa capilar o plasmaacutetica a cualquier hora del diacutea independientemente del periodo transcurrido despueacutes de la uacuteltima ingestioacuten de alimentos
333 Glucemia de riesgo para desarrollar complicaciones croacutenicas gt111 mgdl en ayuno y gt140 mgdl en el periodo posprandial inmediato
334 Glucosa Anormal en Ayuno glucosa de ayuno gt a 100 y lt a 125 mgdl
335 Glucotoxicidad a la hiperglucemia sostenida gt 250 mgdl que inhibe la produccioacuten y accioacuten perifeacuterica de la insulina que favorece la apoptosis (muerte celular) de las ceacutelulas beta
336 Grasas Trans a las grasas liacutequidas como los aceites que se hidrogenan quiacutemicamente Aumentan el colesterol LDL y reducen el colesterol HDL
337 Grupos de Ayuda Mutua a la organizacioacuten de las y los pacientes que bajo la supervisioacuten meacutedica y con el apoyo de los servicios de salud sirve de escenario para la capacitacioacuten necesaria en el control de las enfermedades croacutenicas no transmisible facilita la educacioacuten y autocuidado de la salud
338 Grupos de apoyo a los grupos de personas con una enfermedad similar que se encuentran para intercambiar opiniones sobre la mejor manera de enfrentar su o sus enfermedades o tratamiento
339 Hiperglucemia en ayuno a la elevacioacuten de la glucosa por arriba de lo normal (gt100 mgdl) durante el periodo de ayuno Puede referirse a la glucosa alterada en ayuno o a la hiperglucemia compatible con diabetes dependiendo de las concentraciones de glucosa seguacuten los criterios especificados en esta Norma
340 Hiperglucemia posprandial a la glucemia gt 140 mgdl dos horas despueacutes de la comida
341 Hipoglucemia al estado agudo en el que se presentan manifestaciones secundarias a descargas adreneacutergicas (sudoracioacuten friacutea temblor hambre palpitaciones y ansiedad) o neuroglucopeacutenicas (visioacuten borrosa debilidad mareos) debido a valores subnormales de glucosa generalmente lt60-50 mgdl Pueden aparecer siacutentomas sugestivos de hipoglucemia cuando se reducen estados de hiperglucemia sin llegar a descender hasta los 50 mgdl
342 Hemoglobina glicada (glucosilada) a la prueba que utiliza la fraccioacuten de la hemoglobina que interacciona combinaacutendose con la glucosa circulante para determinar el valor promedio de la glucemia en las uacuteltimas 12 semanas
343 Indice de Masa Corporal o iacutendice de Quetelet al peso corporal en kilogramos dividido entre la estatura en metros elevada al cuadrado (Kgm2)
344 Individuo en riesgo a la persona con uno o varios factores para llegar a desarrollar diabetes
345 Ingresos a los casos nuevos que se incorporan a tratamiento en una unidad meacutedica del Sistema Nacional de Salud
346 Instrumento de deteccioacuten al procedimiento o prueba para identificar a sujetos sospechosos de tener la enfermedad cuya sensibilidad y especificidad han sido debidamente establecidas en una prueba de validacioacuten tomando como paraacutemetro de referencia el meacutetodo aceptado para pruebas diagnoacutesticas
347 Intolerancia a la Glucosa a los niveles de glucosa 2 horas post carga oral de 75 gramos de glucosa anhidra gt 140 y lt 199 mgdl
348 Microalbuminuria a la excrecioacuten urinaria entre 30 y 300 mg albuacuteminag creatinina
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349 Nefropatiacutea diabeacutetica a la complicacioacuten renal tardiacutea de la diabetes Se refiere al dantildeo predominantemente de tipo glomerular con compromiso intersticial frecuentemente se antildeade dantildeo por hipertensioacuten arterial y debe de valorarse a los 5 antildeos del diagnoacutestico en diabetes tipo 1 y al momento del diagnoacutestico en la diabetes tipo 2
350 Neuropatiacutea diabeacutetica a la neuropatiacutea somaacutetica que afecta los nervios sensitivos y motores voluntarios y puede corresponder a un dantildeo difuso (polineuropatiacutea) o localizado en un nervio (mononeuropatiacutea) La neuropatiacutea autonoacutemica (visceral) se manifiesta por diarrea gastroparesia vejiga neurogeacutenica disfuncioacuten ereacutectil e hipotensioacuten ortostaacutetica entre otras complicaciones Debe de valorarse a los 5 antildeos del diagnoacutestico en diabetes tipo 1 y al momento del diagnoacutestico en la diabetes tipo 2 El subdiagnoacutestico permite la evolucioacuten de las alteraciones hasta extremos peligrosos para la funcioacuten del pie o mano dantildeada e incluso la vida es recomendable explorar la sensibilidad y los reflejos en manos y pies
351 Perspectiva de geacutenero en el campo de la salud al concepto que ayuda a escuchar y comprender las diferentes necesidades y expectativas de hombres y mujeres frente al cuidado de la salud y la enfermedad al acudir a un centro de salud ademaacutes condicionan la respuesta al tratamiento y el apego a la terapeacuteutica Es una estrategia destinada a hacer que las preocupaciones y las experiencias de las mujeres y los hombres sean un elemento integrante de la elaboracioacuten instrumentacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten de poliacuteticas y programas a fin de que ambos se beneficien por igual y se impida que la desigualdad se perpetuacutee
352 Participacioacuten social al proceso que permite involucrar a la poblacioacuten autoridades locales instituciones puacuteblicas y los sectores social y privado en la planeacioacuten programacioacuten ejecucioacuten y evaluacioacuten de los programas y acciones de salud con el propoacutesito de lograr un mayor impacto y fortalecer el Sistema Nacional de Salud
353 Peso corporal de acuerdo con el IMC (kgm2) a la clasificacioacuten de la siguiente manera IMC gt 185 y lt 249 peso normal IMC gt 25 y lt 299 sobrepeso IMC gt 30 obesidad
354 Primer nivel de atencioacuten a las unidades de primer contacto del paciente con los servicios de salud que llevan a cabo las acciones dirigidas al cuidado del individuo la familia la comunidad y su ambiente sus servicios estaacuten enfocados baacutesicamente a la promocioacuten de la salud a la deteccioacuten y al tratamiento temprano de las enfermedades
355 Promocioacuten de la salud al proceso que permite fortalecer los conocimientos aptitudes y actitudes de las personas para participar corresponsablemente en el cuidado de su salud y para optar por estilos de vida saludables facilitando el logro y la conservacioacuten de un adecuado estado de salud individual y colectiva mediante actividades de participacioacuten social comunicacioacuten educativa y educacioacuten para la salud
356 Proteinuria cliacutenica o macroalbuminuria a la excrecioacuten urinaria gt 300 mg de albuacutemina por diacutea o maacutes de 200 mgmin
357 Racioacuten o porcioacuten a la cantidad de alimentos expresada en diferentes medidas de uso comuacuten para cada grupo de alimentos que se utiliza para la prescripcioacuten dieteacutetica
358 Reingreso a la o al paciente que despueacutes de causar baja por cambio de domicilio rechazo al tratamiento por haberse perdido o porque expresamente haya solicitado su baja por cualquier motivo se incorpora nuevamente al tratamiento en una unidad meacutedica del Sector Salud
359 Resistencia a la insulina a la disminucioacuten de la efectividad de esta hormona ya sea exoacutegena o endoacutegena en los tejidos muscular hepaacutetico y adiposo
360 Retinopatiacutea diabeacutetica al compromiso de los vasos pequentildeos incluyendo los capilares con aumento de la permeabilidad que permite la salida de liacutepidos formando exudados duros obstruccioacuten de vasos con infartos producieacutendose los exudados blandos Puede haber ruptura de vasos causando micro hemorragias la formacioacuten de nuevos vasos sanguiacuteneos por hipoxia puede condicionar hemorragias masivas Se debe evaluar en los pacientes con diabetes tipo 1 a los 5 antildeos del diagnoacutestico y en el momento del diagnoacutestico a los pacientes con diabetes tipo 2 posteriormente debe ser evaluado anualmente
361 Segundo nivel de atencioacuten a las unidades que atienden los problemas de salud que a causa de su complejidad no pueden ser atendidos en el primer nivel de atencioacuten
362 Siacutendrome metaboacutelico a la constelacioacuten de anormalidades bioquiacutemicas fisioloacutegicas y antropomeacutetricas que ocurren simultaacuteneamente y pueden dar oportunidad o estar ligadas a la resistencia a la insulina y por ende incrementar el riesgo de desarrollar diabetes mellitus enfermedad cardiovascular o ambas Dentro de estas entidades se encuentran obesidad abdominal intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus tipo 2 HTA y dislipidemia (hipertrigliceridemia yo HDL bajo) conforme al Apeacutendice Normativo A
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4 Siacutembolos y abreviaturas
El significado de los siacutembolos y abreviaturas utilizadas en esta Norma es el siguiente
ALT Alanina Amino Transferasa
ARA II Antagonistas de los receptores de Angiotensina II
AST Aspartato Amino Transferasa
ATP III El Panel de Tratamiento en Adulto III
cal Caloriacutea
CENAPRECE Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades de la Secretariacutea de Salud
CIE-10 Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades
CTOG Curva de tolerancia a la glucosa
DM Diabetes mellitus
DMT-2 Diabetes mellitus Tipo 2
DNA Acido Desoxirribonucleacuteico
DPP- 4 Enzima dipeptidil peptidasa 4
ECA Enzima convertidora de angiotensina
EFR Escala de factores de riesgo
EVC Enfermedad cerebro vascular
FDA Agencia de Medicamentos y Alimentos
FR Factor de riesgo
g Gramo
GAA Glucosa anormal de ayuno
GIP Polipeacuteptido insulinotroacutepico dependiente de insulina
GLP-1 Peacuteptido parecido al glucagoacuten tipo 1
HbA1c Hemoglobina glicada (glucosilada)
HDL Lipoproteiacutenas de alta densidad
HMG-CoA 3-hidroxy-3-metilglutaril Coenzima A
hrs Horas
HTA Hipertensioacuten arterial
IAM Infarto agudo del miocardio
IDF Federacioacuten Internacional de Diabetes
IECA Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
IMC Indice de masa corporal
ITG Intolerancia a la glucosa
Kcal Kilocaloriacutea
Kg Kilogramo
Kgmsup2 Kilogramo entre metro cuadrado
LDL Lipoproteiacutenas de baja densidad
gt Mayor que
gt Mayor o igual que
lt Menor que
lt Menor o igual que
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m Metro
microg Microgramo
mg Miligramo
mgdl Miligramos por decilitro
min Minutos
mL Mililitro
mm de Hg Miliacutemetros de mercurio
mmoll Milimoles por litro
MODY Diabetes tipo 2 de presentacioacuten en los joacutevenes
NOM Norma Oficial Mexicana
NPH Proteiacutena Neutra de Hagedorn
NYHA Asociacioacuten de Cardiologiacutea de Nueva York
Por ciento
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
PA Presioacuten arterial
PAI-1 Inhibidor del activador de plasminoacutegeno 1
P-D Prediabetes
PGA Prueba de glucosa en ayuno
PPARs Receptores activados por proliferadores de peroxisomas
PTGO Prueba de tolerancia a la glucosa oral
STOP-NIDDM Estudio para prevenir diabetes mellitus no insulinodependiente
TZDs Tiazolidinedionas
UI Unidades de insulina
VCT Valor caloacuterico total
VET Valor energeacutetico total
5 Generalidades
51 Esta Norma define los procedimientos y acciones para la prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento de la prediabetes y diabetes mellitus tipo 2 y tipo 1 tendientes a disminuir la incidencia de esta enfermedad y para establecer programas de atencioacuten meacutedica idoacuteneos a fin de lograr un control efectivo de los padecimientos y reducir sus complicaciones y su mortalidad
52 Se consideran como siacutentomas claacutesicos de la diabetes a la poliuria la polidipsia la polifagia y la peacuterdida de peso
6 Clasificacioacuten
61 Para fines de clasificacioacuten y registro se utilizaraacute la CIE-10
62 Con fines de diagnoacutestico y tratamiento se emplearaacute la siguiente clasificacioacuten
621 Diabetes Tipo 1
6211 Mediada inmunitariamente
6212 Idiopaacutetica
622 Diabetes Tipo 2
623 Otros tipos especiacuteficos
6231 Defectos geneacuteticos en la funcioacuten de las ceacutelulas beta que comprende varias entidades
62311 Cromosoma 12 HNF-1 alfa (antes MODY 3)
62312 Cromosoma 7 glucocinasa (antes MODY 2)
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62313 Cromosoma 20 HNF-4 alfa (antes MODY 1)
62314 Mutaciones puntiformes del DNA mitocondrial asociado a sordera
62315 Otros
6232 Defectos geneacuteticos en la accioacuten de la insulina
62321 Resistencia a la insulina tipo A
62322 Leprecaunismo
62323 Siacutendrome Rabson-Mendenhall
62324 Diabetes lipoatroacutefica
62325 Otros
6233 Enfermedades del paacutencreas exoacutecrino
62331 Pancreatitis
62332 Traumapancreatectomiacutea
62333 Neoplasia
62334 Fibrosis quiacutestica
62335 Hemocromatosis
62336 Pancreatopatiacutea fibrocalculosa
62337 Otras
6234 Endocrinopatiacuteas
62341 Acromegalia
62342 Siacutendrome de Cushing
62343 Glucagonoma
62344 Feocromocitoma
62345 Hipertiroidismo
62346 Otras
6235 Diabetes inducida quiacutemicamente o por drogas
62351 Vacor
62352 Pentamidina
62353 Acido nicotiacutenico
62354 Glucocorticoides
62355 Hormonas tiroideas
62356 Diazoacutexido
62357 Agonistas beta-adreneacutergicos
62358 Tiazidas
62359 Otros
6236 Infecciones
62361 Rubeacuteola congeacutenita
62362 Citomegalovirus
62363 Otros
6237 Diabetes poco comuacuten mediada inmunitariamente
62371 Siacutendrome de stiff-man
62372 Anticuerpos contra el receptor de insulina
62373 Otros
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6238 Otros siacutendromes geneacuteticos algunas veces asociados con diabetes
62381 Siacutendrome de Down
62382 Siacutendrome de Klinefelter
62383 Siacutendrome de Turner
62384 Siacutendrome de Wolfram
62385 Otros
624 Diabetes gestacional
7 Diabetes Tipo 2
71 Es la forma maacutes comuacuten de diabetes En los apartados 8 9 10 y 11 de esta NOM se establecen los procedimientos de prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento de este tipo de diabetes
8 Prevencioacuten
81 Principios generales
811 La prevencioacuten de la diabetes y sus complicaciones implica un conjunto de acciones adoptadas para evitar su aparicioacuten o progresioacuten
812 La prevencioacuten es un pilar que debe evitar la aparicioacuten de la enfermedad el desarrollo de las complicaciones agudas y croacutenicas para lo cual debe llevarse a cabo a traveacutes de un equipo multidisciplinario y estrechamente vinculado que permita a traveacutes de sus acciones obtener impactos en la salud del paciente con factores de riesgo asociados a diabetes mellitus o quienes ya la padecen
813 Deteccioacuten de diabetes entre la poblacioacuten general y aquellos que tengan los factores de riesgo sentildealados en el numeral 814
814 Los factores de riesgo son sobrepeso y obesidad sedentarismo familiares de primer grado con diabetes gt45 antildeos de edad las mujeres con antecedentes de productos macrosoacutemicos (gt4 kg) yo con antecedentes obsteacutetricos de diabetes gestacional mujeres con antecedente de ovarios poliquiacutesticos asimismo se considera dentro de este grupo a las personas con hipertensioacuten arterial (gt14090) dislipidemias (colesterol HDL lt40 mgdl trigliceacuteridos gt250 mgdl) a los y las pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiaacutetricas con uso de antipsicoacuteticos
815 La prevencioacuten de la diabetes mellitus se realiza en tres niveles primaria secundaria y terciaria
8151 Prevencioacuten primaria
81511 Tiene como objetivo evitar el inicio de la enfermedad En la praacutectica prevencioacuten es toda actividad que tiene lugar antes de las manifestaciones de la enfermedad con el propoacutesito especiacutefico de prevenir su aparicioacuten
81512 Existen dos tipos de estrategias de intervencioacuten primaria en la poblacioacuten general y en la poblacioacuten con factores de riesgo asociados a la diabetes
815121 En la poblacioacuten en general
8151211 Medidas destinadas a modificar el estilo de vida y las caracteriacutesticas socioambientales conforme a los factores de riesgo sentildealados en el numeral 814 que unidas a factores geneacuteticos constituyen causas desencadenantes de la diabetes
8151212 Puesto que la probabilidad de beneficio individual a corto plazo es limitada es necesario que las medidas poblacionales de prevencioacuten se mantengan de manera permanente para que sean efectivas a largo plazo
8151213 Las acciones de prevencioacuten primaria deben ejecutarse no soacutelo a traveacutes de actividades meacutedicas sino tambieacuten con la participacioacuten y compromiso de la comunidad y autoridades sanitarias utilizando los medios de comunicacioacuten masivos existentes en cada regioacuten como radio prensa y televisioacuten entre otros
8151214 Los factores protectores para la prevencioacuten y control de esta enfermedad consisten en modificar los cambios en el estilo de vida que abarca reduccioacuten de peso una adecuada nutricioacuten la realizacioacuten de ejercicio y la disminucioacuten de los factores de riesgo cardiovascular
815122 En la poblacioacuten con factores de riesgo sentildealados en el numeral 814
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8151221 La intervencioacuten inicial y a lo largo del padecimiento se realizaraacute especialmente con tratamiento no farmacoloacutegico y consistiraacute en
81512221 Educacioacuten para la salud folletos revistas y boletines entre otros
81512222 Promocioacuten de la salud correccioacuten de factores dentro del estilo de vida
81512223 Prevencioacuten y correccioacuten de obesidad dietas con bajo contenido graso y azuacutecares refinados y alta proporcioacuten de fibra alimentaria
81512224 Uso racional y prescripcioacuten adecuada de medicamentos diabetogeacutenicos por ejemplo diureacuteticos corticoides beta-bloqueadores
81512225 Promocioacuten del ejercicio fiacutesico rutinario y programado
81512226 Integracioacuten a Grupos de Ayuda Mutua encaminados a que el o la paciente sea responsable de su autocuidado y permanentemente se autogestionen en pro de su control metaboacutelico
81512227 Uso de la evidencia cientiacutefica a traveacutes de monofaacutermacos preventivos que disminuyan el porcentaje de conversioacuten a DMT-2 conforme a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
8152 Prevencioacuten secundaria
81521 Estaraacute encaminada a pacientes ya confirmados con diabetes mellitus y cuyos objetivos son evitar la aparicioacuten de complicaciones agudas y evitar o retrasar las complicaciones croacutenicas
81522 Las acciones para cumplir los objetivos propuestos se fundamentan en el control metaboacutelico oacuteptimo y permanente de la enfermedad
8153 Prevencioacuten Terciaria
81531 Estaraacute dirigida a pacientes que presentan complicaciones croacutenicas y tiene como objetivo evitar la discapacidad por insuficiencia renal ceguera pie diabeacutetico y evitar la mortalidad temprana por enfermedad cardiovascular
81532 Estas acciones requieren de la participacioacuten de profesionales especializados en las diferentes complicaciones
82 Control de peso
821 El control de peso es una de las metas baacutesicas para la prevencioacuten de la diabetes
822 La reduccioacuten ideal de peso debe ser entre el 5 y el 10 del peso total Debe ser una meta anual hasta alcanzar su peso ideal
823 El primer paso en el tratamiento de la diabetes en adultos mayores debe ser la instauracioacuten de un reacutegimen alimentario que lo conlleve a una disminucioacuten de peso sobre todo si presentan sobrepeso para que de esta manera disminuya el patroacuten de insulinoresistencia sin provocar peacuterdida de masa muscular (sarcopenia) Es importante tener en cuenta la edad del paciente comorbilidades asociadas o no a la diabetes mellitus nivel de funcionalidad y soporte social
83 Actividad fiacutesica
831 La actividad fiacutesica habitual en sus diversas formas actividades de la vida diaria trabajo no sedentario recreacioacuten y ejercicio tiene un efecto protector contra la diabetes
832 Por tal motivo se debe recomendar a la poblacioacuten general mantenerse fiacutesicamente activa a lo largo de la vida adoptando praacutecticas que ayuden a evitar el sedentarismo
833 En el caso de personas de vida sedentaria se les debe recomendar la praacutectica de ejercicio aeroacutebico en especial la caminata por lo menos 150 minutos a la semana
834 La aplicacioacuten de la anterior indicacioacuten deberaacute efectuarse de manera gradual acompantildeada de las instrucciones pertinentes sobre las precauciones para evitar lesiones u otros posibles problemas
835 La actividad fiacutesica maacutes recomendada es de tipo aeroacutebico intensidad leve a moderada es importante aclarar que debe ajustarse para pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica o en pacientes que estaacuten bajo tratamiento con beta-bloqueadores algunos calcioantagonistas como el verapamilo y diltiazem que toman antiarriacutetmicos o digitaacutelicos entre otras conforme se establece en el Apeacutendice Normativo E
836 Las sesiones de actividad fiacutesica se realizaraacuten en tres etapas que son calentamiento aeroacutebica y recuperacioacuten
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84 Alimentacioacuten
841 Debe promoverse un tipo de alimentacioacuten que sea uacutetil para la prevencioacuten de la diabetes conforme a las recomendaciones de la Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005 Servicios baacutesicos de salud Promocioacuten y educacioacuten para la salud en materia alimentaria Criterios para brindar orientacioacuten
842 El aporte energeacutetico total debe adecuarse a fin de mantener un peso adecuado evitaacutendose planes de alimentacioacuten con menos de 1200 Kcal al diacutea como se sentildeala en el Apeacutendice Normativo B
843 El valor caloacuterico total (VCT) diario de los alimentos seraacute determinado de acuerdo al Apeacutendice Normativo C
844 El VCT derivado de los macronutrimentos para mantener un peso recomendable seraacute de la siguiente manera menos del 30 de las grasas de lo cual no maacutes del 7 corresponderaacute a las grasas saturadas con predominio de las monoinsaturadas (hasta 15) 50-60 de hidratos de carbono predominantemente complejos (menos del 10 de azuacutecares simples) 14 g de fibra por cada 1000 kcal preferentemente soluble En promedio 15 de las kcal totales corresponderaacute a proteiacutenas y la ingestioacuten de colesterol no seraacute mayor de 200 mgdiacutea
845 El equipo de salud deberaacute ser debidamente capacitado para poder establecer un plan de alimentacioacuten adecuado a individuos con o sin diabetes cuando no haya disponibilidad de un nutrioacutelogo o especialistas en nutricioacuten con conocimientos en diabetes
846 Los productos industrializados que se incluyan en el plan de alimentacioacuten de personas con diabetes deberaacuten cumplir los lineamientos para productos reducidos en grasa y sodio sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-086-SSA1-1994 Bienes y Servicios Alimentos y bebidas no alcohoacutelicas con modificaciones en su composicioacuten Especificaciones nutrimentales Su recomendacioacuten se basaraacute en que no sean adicionados con sacarosa fructosa glucosa
85 Promocioacuten de la salud
851 El fomento de los estilos de vida saludables necesarios para prevenir o retardar la aparicioacuten de la diabetes se llevaraacute a cabo mediante acciones de promocioacuten de la salud
852 La promocioacuten de la salud se llevaraacute a cabo entre la poblacioacuten general mediante actividades de educacioacuten para la salud de participacioacuten social y de comunicacioacuten educativa con eacutenfasis en aacutembitos especiacuteficos como la familia la escuela la comunidad y grupos de alto riesgo
86 Comunicacioacuten social
861 La poblacioacuten general habraacute de ser adecuada y oportunamente informada mediante los medios de comunicacioacuten social sobre los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de la diabetes
862 Los mensajes al puacuteblico deben enfatizar que el control de tales factores contribuye ademaacutes a la prevencioacuten y al control de otras enfermedades croacutenicas importantes
863 Los servicios puacuteblicos de salud con apoyo de los servicios de salud privados efectuaraacuten campantildeas para educar a la poblacioacuten sobre alimentacioacuten actividad fiacutesica obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular
864 Se debe establecer coordinacioacuten con los organismos puacuteblicos y privados asiacute como con asociaciones de profesionales de la comunicacioacuten a fin de desarrollar acciones en el campo de la comunicacioacuten educativa tendientes a estimular el cambio hacia la praacutectica de estilos de vida saludables
87 Participacioacuten social
871 Se debe estimular la participacioacuten comunitaria asiacute como la colaboracioacuten de los grupos y organizaciones sociales para promover la adopcioacuten de estilos de vida saludables particularmente entre los grupos de mayor riesgo
872 A traveacutes de la coordinacioacuten con instituciones y dependencias puacuteblicas y privadas asiacute como con asociaciones de profesionales que trabajan en el campo de la actividad fiacutesica el deporte y el acondicionamiento fiacutesico se fomenta la praacutectica del ejercicio y el deporte dentro de la poblacioacuten en general
88 Educacioacuten para la salud
881 La Secretariacutea de Salud debe establecer en coordinacioacuten con las instituciones educativas programas de informacioacuten a la poblacioacuten estudiantil sobre los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles frecuentes entre eacutestas la diabetes asiacute como la actualizacioacuten de los programas educativos sobre diabetes de las instituciones que preparan a los profesionales de la salud
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
882 Las actividades de educacioacuten para la salud se deben dirigir principalmente a los nintildeos a los joacutevenes y a las personas adultas en alto riesgo de desarrollar diabetes
883 Se deben promover procesos que modifiquen actitudes tendientes a mejorar la salud individual familiar y colectiva en la materia de diabetes
884 Se debe promover el desarrollo de factores protectores para el control de esta enfermedad como son el control de peso praacutectica de actividad fiacutesica y una alimentacioacuten saludable de acuerdo a las caracteriacutesticas de las regiones donde viven
89 Prevencioacuten de la diabetes mellitus tipo 2 en individuos de alto riesgo
891 Personas en riesgo de llegar a tener diabetes
8911 En primer lugar se incluyen los hijos de padres con diabetes independientemente de su nivel de glucemia a las personas con prediabetes identificados mediante pruebas de deteccioacuten con glucosa de ayuno o PTGO de acuerdo a criterios diagnoacutesticos de esta Norma
8912 Tambieacuten se considera dentro de este grupo a aquellos individuos con uno o varios de los siguientes factores de riesgo sobrepeso obesidad sedentarismo familiares de primer grado con diabetes gt65 antildeos de edad las mujeres con antecedentes de productos macrosoacutemicos (gt4 kg) yo con antecedentes de diabetes gestacional y mujeres con antecedente de ovarios poliquiacutesticos
8913 Asimismo se considera dentro de este grupo a las personas con hipertensioacuten arterial (gt14090) dislipidemias (colesterol HDL lt40 mgdl trigliceacuteridos gt250 mgdl) a los pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiaacutetricas que reciban antipsicoacuteticos De igual forma ante la ausencia de dichos criterios debe comenzar a hacerse a partir de los 45 antildeos Si los resultados son normales se deben repetir las pruebas en intervalos de tres antildeos
892 Las personas consideradas en alto riesgo de diabetes deben ser informadas de tal situacioacuten y apoyadas para efectuar los cambios necesarios en sus estilos de vida
893 La prevencioacuten especiacutefica de la diabetes forma parte de las actividades correspondientes a la prestacioacuten de servicios de salud y requiere la intervencioacuten de los meacutedicos en especial de quienes tienen bajo su responsabilidad el cuidado general de la salud de los pacientes y de sus familias
894 La participacioacuten de otros miembros del equipo de salud como profesionales de la nutricioacuten enfermeriacutea trabajo social educadores en diabetes odontologiacutea psicologiacutea y deporte es de gran importancia para auxiliar a las personas en alto riesgo
895 Es importante apoyar el desarrollo de investigaciones para la puesta en marcha de programas y acciones efectivas dirigidas a prevenir la diabetes en individuos de alto riesgo
810 La educacioacuten para las personas con diabetes o en riesgo de desarrollarla puede apoyarse en material educativo conforme a los apeacutendices informativos de esta NOM
9 Deteccioacuten
91 La deteccioacuten de la prediabetes y de la diabetes mellitus tipo 2 se debe realizar en la poblacioacuten general a partir de los 20 antildeos de edad o al inicio de la pubertad si presenta obesidad y factores de riesgo con periodicidad de cada 3 antildeos a traveacutes del Programa de Accioacuten especiacutefico de Diabetes Mellitus vigente y en campantildeas en el aacutembito comunitario y sitios de trabajo asiacute como en los que los hombres o las mujeres suelen reunirse o desarrollar actividades y en los servicios del sistema de educacioacuten puacuteblica ademaacutes de los que acuden a servicios de salud puacuteblica y privada
92 El tamizaje de glucosa en poblacioacuten expuesta ayuda a identificar a las personas con diabetes no diagnosticadas individuos con alteracioacuten a la glucosa en ayuno permitiendo establecer medidas preventivas para retardar la aparicioacuten de la diabetes modificando su estilo de vida del paciente alimentacioacuten actividad fiacutesica mediante una educacioacuten para la salud
93 Es recomendable que la deteccioacuten de diabetes se haga de manera integrada con otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensioacuten arterial dislipidemias tabaquismo sedentarismo y circunferencia abdominal anormal asiacute como otras condiciones cliacutenicas asociadas a la resistencia a la insulina
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94 Programas permanentes de deteccioacuten
941 Si la glucemia capilar es lt100 mgdl y no hay factores de riesgo se realizaraacute esta misma prueba en 3 antildeos Si en la deteccioacuten la glucemia capilar es lt100 mgdl y el paciente presenta obesidad sedentarismo tabaquismo debe ser capacitado para tener alimentacioacuten correcta realizar su plan de actividad fiacutesica y suspender el tabaquismo y repetir la deteccioacuten en un antildeo Si la glucemia es gt100 mgdl en ayuno o casual gt140 mgdl se procederaacute a la confirmacioacuten diagnoacutestica con medicioacuten de glucemia plasmaacutetica de ayuno
942 La glucosa capilar se debe de realizar con un medidor de glucosa automatizado el cual tenga las especificaciones del fabricante el personal de salud deberaacute de recibir la capacitacioacuten continua
10 Diagnoacutestico
101 Se establece el diagnoacutestico de prediabetes cuando la glucosa de ayuno es igual o mayor a 100 mgdl y menor o igual de 125 mgdl (GAA) yo cuando la glucosa dos hrs post-carga oral de 75 g de glucosa anhidra es igual o mayor a 140 mgdl y menor o igual de 199 mgdl (ITG)
102 Se establece el diagnoacutestico de diabetes si se cumple cualquiera de los siguientes criterios presencia de siacutentomas claacutesicos y una glucemia plasmaacutetica casual gt 200 mgdl glucemia plasmaacutetica en ayuno gt 126 mgdl o bien glucemia gt200 mgdl a las dos hrs despueacutes de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua sin olvidar que en la prueba de ayuno o en la PTOG o en ausencia de siacutentomas inequiacutevocos de hiperglucemia estos criterios se deben confirmar repitiendo la prueba en un diacutea diferente
103 Diagnoacutestico de diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes
1031 Las pruebas para deteccioacuten y diagnoacutestico de prediabetes y diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes se realiza si presentan los siguientes criterios
10311 Sobrepeso en nintildeos (IMC gt del percentil 85 para la edad y sexo peso para la talla gt del percentil 85 o peso mayor de 120 ideal para la talla) con cualquiera de los tres siguientes factores de riesgo
103111 Historia de DM-2 en el primero o segundo grado familiar
103112 RazaEtnia (Nativa Americana Afroamericana Latina AsiaacuteticaAmericana Nativa de las Islas del Paciacutefico)
103113 Signos yo condiciones de resistencia a la insulina (acantosis nigricans hipertensioacuten arterial dislipidemia o siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos)
1032 En la mayoriacutea de las personas joacutevenes el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 deberaacute hacerse sin dificultad y de manera urgente Los siacutentomas de sed ingesta de liacutequidos y miccioacuten excesivos deben inducir a la realizacioacuten inmediata de pruebas anticuerpos anti-insulares
10321 Glucosuria intensa (gt10 gdl) posible cetonuria (frecuentemente gt04 gdl de acetoacetato) hiperglucemia aleatoria 200 mgdl)
10322 Pruebas repetidas al azar para determinar glucemia glucosuria Determinacioacuten de marcadores de autoanticuerpos en ceacutelulas insulares
10323 Curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG) en ayuno utilizando una carga de glucosa por viacutea oral de 175 gkg de peso corporal (maacuteximo 75 g)
10324 En las personas joacutevenes la diabetes tipo 1 comienza generalmente de manera repentina y aguda con poliuria polidipsia y evidencias de cetosis En una minoriacutea de joacutevenes el comienzo es maacutes lento con siacutentomas que van apareciendo en el transcurso de varios meses
10325 Datos cliacutenicos adicionales Enuresis de comienzo reciente o persistente Dolor abdominal con o sin voacutemitos Candidiasis vaginal Poco aumento de peso o peacuterdida de peso Fatiga irritabilidad deterioro del rendimiento acadeacutemico Infecciones deacutermicas recurrentes
104 Diabetes gestacional
1041 Antes de efectuar la prueba de tolerancia a la glucosa se deberaacute realizar la prueba de deteccioacuten en toda embarazada entre las semanas 24 y 28 de gestacioacuten Si una hora despueacutes de una carga de 50 g de glucosa por viacutea oral se encuentra una glucemia plasmaacutetica gt140 mgdl se efectuaraacute la prueba diagnoacutestica
1042 Se recomienda que los estudios iniciales se hagan entre la semana 24 y 28 de embarazo (alrededor de los 6 meses) aunque las mujeres con mayor riesgo pueden ser estudiadas desde antes El estudio consiste en una muestra de glucosa en sangre (50 g de glucosa por viacutea oral) y si la sospecha es alta se hacen estudios maacutes especiacuteficos como la prueba de tolerancia a la glucosa en tres horas
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En esta prueba se toma una muestra de sangre en ayuno despueacutes la mujer toma una cantidad especiacutefica de glucosa disuelta en agua y se continuacutea tomando muestras de sangre cada hora hasta completar 3 horas Se diagnostica diabetes si dos o maacutes de los niveles de glucosa se encuentran por arriba de los siguientes valores En ayuno 95 mgdl 1 hora 180 mgdl a las 2 horas 155 mgdl y a las 3 horas 140 mgdl ldquo(Criterios de Carpenter y Coustan)rdquo
11 Tratamiento y control
111 El tratamiento de la diabetes tiene como propoacutesito aliviar los siacutentomas mantener el control metaboacutelico prevenir las complicaciones agudas y croacutenicas mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por esta enfermedad o por sus complicaciones
112 Las personas identificadas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa requieren de una intervencioacuten preventiva por parte del meacutedico y del equipo de salud ya que el riesgo para desarrollar diabetes mellitus Tipo 2 y enfermedad cardiovascular es elevado conforme a lo establecido en la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1121 En las personas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa de primera intencioacuten se recomienda la intervencioacuten no farmacoloacutegica (dieta y ejercicio) Nutricioacuten Reducir la sobre-ingesta caloacuterica principalmente la ingesta de carbohidratos refinados y de grasas saturadas El objetivo es lograr la reduccioacuten de al menos un 5 a 10 del peso corporal Consultar Manejo Nutricional de la diabetes mellitus tipo 2 y Obesidad Ejercicio Se recomienda ejercicio aeroacutebico miacutenimo 30 minutos al diacutea durante 5 veces a la semana El tipo e intensidad del ejercicio debe adaptarse a la edad y condiciones fiacutesicas de cada paciente Consultar Ejercicio en Diabetes mellitus y Obesidad Tambieacuten es importante considerar las actividades y roles que tradicionalmente realizan tanto hombres como mujeres para sugerir acciones concretas en el cuidado de su salud El cambio de estilo de vida es por tiempo indefinido
1122 Tratamiento farmacoloacutegico Se llevaraacute a cabo conforme a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
113 El planteamiento de un programa terapeacuteutico a largo plazo para la o el adulto mayor con diabetes debe tener en cuenta los siguientes aspectos valoracioacuten de la expectativa de vida la existencia de complicaciones propias de la diabetes la presencia de trastornos neuropsiquiaacutetricos u otros problemas meacutedicos coexistentes y la cooperacioacuten y facultad del paciente para comprender el programa terapeacuteutico
114 Componentes del tratamiento
1141 El meacutedico en colaboracioacuten con el equipo de salud tiene bajo su responsabilidad la elaboracioacuten y aplicacioacuten del plan de manejo integral del paciente el cual deberaacute ser adecuadamente registrado en el expediente cliacutenico conforme a la NOM-168-SSA1-1998 Del expediente cliacutenico
1142 Para el propoacutesito anterior en la visita inicial se deben registrar los datos en una historia cliacutenica debidamente elaborada en esa misma visita y en visitas subsecuentes
1143 El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento el manejo no farmacoloacutegico el tratamiento farmacoloacutegico la educacioacuten del paciente el automonitoreo y la vigilancia de complicaciones
1144 Las metas baacutesicas del tratamiento incluyen el logro de niveles adecuados de glucosa colesterol total colesterol-LDL colesterol-HDL trigliceacuteridos presioacuten arterial iacutendice de masa corporal circunferencia abdominal y la HbA1c Estas metas seraacuten objeto de vigilancia meacutedica de manera perioacutedica conforme al Apeacutendice Normativo D
1145 El manejo inicial de pacientes con diabetes tipo 2 se haraacute mediante medidas no farmacoloacutegicas mismas que se deberaacuten mantener durante todo el curso del tratamiento No obstante lo anterior existe evidencia de que el uso de medicamentos en etapas tempranas (prediabetes glucosa de ayuno anormal e intolerancia a la glucosa) pueden disminuir la progresioacuten hacia la diabetes manifiesta En el caso de diabetes tipo 1 la indicacioacuten para el uso de insulina es al momento del diagnoacutestico en conjunto con las medidas no farmacoloacutegicas
1146 En la diabetes tipo 2 el manejo farmacoloacutegico se iniciaraacute cuando el meacutedico tratante asiacute lo juzgue pertinente incluso desde el diagnoacutestico sobre todo en presencia de hiperglucemia sintomaacutetica y para alcanzar metas de control lo maacutes tempranamente posible conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus
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115 Manejo no farmacoloacutegico
1151 Es la base para el tratamiento pacientes con prediabetes y diabetes y consiste en un plan de alimentacioacuten control de peso y actividad fiacutesica apoyado en un programa estructurado de educacioacuten terapeacuteutica
1152 Es responsabilidad del personal meacutedico apoyado con un equipo de salud motivar a la o el paciente en la adopcioacuten de medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico ya que son condiciones necesarias para el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
11521 Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud en el cual se apoya esteacuten sensibilizados en cuanto a considerar las condiciones de vida que tienen tanto hombres como mujeres derivadas del geacutenero para adaptar las medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico con el fin de favorecer el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
1153 Control de peso
11531 Se considera que el o la paciente ha logrado un control ideal de peso si mantiene un IMC gt185 y lt25 se pueden establecer metas intermedias de acuerdo con lo especificado en el Apeacutendice Normativo E
11532 Para mantener el control de peso se debe seguir el plan de alimentacioacuten actividad fiacutesica y ejercicio en los siguientes teacuterminos
1154 Plan de actividad fiacutesica y ejercicio
11541 El meacutedico de primer contacto debe estar capacitado para establecer el plan baacutesico de actividad fiacutesica o ejercicio para lo cual se apoyaraacute en el equipo de salud y profesionales en esta materia
11542 El tipo intensidad duracioacuten y frecuencia del ejercicio se deben fijar de acuerdo con los lineamientos descritos en el apartado 83 y de conformidad con las guiacuteas teacutecnicas aplicables para el cumplimiento de esta Norma
11543 El programa de ejercicio se debe fijar de acuerdo con la evaluacioacuten cliacutenica del paciente tomando en cuenta la edad estado general de salud evolucioacuten de la enfermedad alimentacioacuten y medicamentos asiacute como tambieacuten el tiempo de que disponen para realizarlo dependiendo de los roles que desempentildea dentro de su entorno familiar y laboral principalmente En el Apeacutendice Normativo E se describen los criterios para la evaluacioacuten cliacutenica del paciente antes de establecer un programa de ejercicio
11544 En caso de que el meacutedico no considere apropiado un programa de ejercicio a causa de alguna contraindicacioacuten ayudaraacute a la o el paciente a establecer un plan de estilo de vida fiacutesicamente activa como estrategia para evitar el sedentarismo
11545 Es indispensable que el paciente adulto mayor realice la actividad fiacutesica en compantildeiacutea con otra persona o en grupos que su ropa y calzados sean adecuados que evite la praacutectica de los mismos en climas extremos (calor friacuteo) o con altos niveles de contaminacioacuten que tome liacutequidos antes durante y despueacutes de la actividad fiacutesica que revise sus pies antes y despueacutes de cada sesioacuten de ejercicio y si el paciente se controla con insulina es indispensable que se establezca un programa de automonitoreo y un buen control metaboacutelico
1155 Plan de alimentacioacuten
11551 En lo general se seguiraacuten los criterios sentildealados en el numeral 84 para una alimentacioacuten saludable para la aplicacioacuten de esta NOM
11552 En el establecimiento del plan alimentario se deberaacuten analizar y considerar los haacutebitos de la o el paciente y realizar las modificaciones que sean necesarias a fin de contribuir en el logro de las metas de tratamiento
11553 Para proporcionar atencioacuten nutricional al adulto mayor se deben conocer las muacuteltiples alteraciones que afectan al individuo tanto las propias del envejecimiento como las enfermedades croacutenicas y la falta de proacutetesis dental por la adoncia parcial o total que afectan la funcioacuten de nutricioacuten
11554 La dieta para el paciente diabeacutetico seraacute variada con suficiente consumo de verduras y frutas hidratos de carbono complejos fibra y con restricciones en el consumo de grasas con el objetivo de mantener concentraciones normales de glucosa en la sangre y disminuir los niveles de liacutepidos
11555 Se recomienda reducir o evitar el consumo de azuacutecares simples (miel jaleas dulces y bebidas azucaradas) permitieacutendose el uso de edulcorantes no nutritivos como aspartame acesulfame de potasio sucralosa sacarina y los permitidos por la Secretariacutea de Salud Pacientes tratados con sulfonilureas o insulina distribuiraacuten el consumo de alimentos a lo largo del diacutea de acuerdo a las recomendaciones de su meacutedico
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11556 Se recomienda que en las comidas complementarias (colaciones) se consuman preferentemente verduras equivalentes de cereales integrales y derivados laacutecteos descremados
11557 La restriccioacuten del consumo de alcohol es recomendable en todos los pacientes particularmente en aquellos(as) con descontrol metaboacutelico obesos hipertensos o con hipertrigliceridemia El exceso de alcohol puede favorecer hipoglucemia en situaciones de ayuno prolongado y efecto disulfiraacuten en casos tratados con clorpropamida
11558 El (la) profesional de salud responsable del tratamiento indicaraacute la dieta apropiada para cada paciente de acuerdo con los requerimientos caloacutericos por diacuteakg de peso ideal y seguacuten las condiciones cliacutenicas En el Apeacutendice Normativo F se muestran recomendaciones para el plan alimentario seguacuten condiciones especiacuteficas de los pacientes
11559 El monitoreo de glucosa y de los otros factores de riesgo cardiovascular serviraacute para determinar si el plan de alimentacioacuten permite cumplir las metas del tratamiento
116 Educacioacuten para pacientes y familiares
1161 La mayor parte del cuidado de la diabetes depende de la persona con este padecimiento Para lograr el control necesita ser educado en su autocuidado la educacioacuten terapeacuteutica es parte integral del tratamiento debe proveerse desde el diagnoacutestico del padecimiento y luego de manera continua a lo largo del ciclo vital conforme aparezcan nuevos tratamientos o complicaciones
1162 Para garantizar la calidad de la educacioacuten de la persona con diabetes se deben establecer programas de educacioacuten terapeacuteutica individuales o de grupo estructurados y proporcionados por personal capacitado yo educadores en diabetes de acuerdo con el Apeacutendice Informativo B de esta Norma sobre los estaacutendares de educacioacuten
1163 La educacioacuten terapeacuteutica comprenderaacute un programa educacional a traveacutes del curriacuteculum educacional para la persona con diabetes en el que se exponen los siete comportamientos del autocuidado de la salud conforme al Apeacutendice Informativo C
1164 La educacioacuten terapeacuteutica debe incluir a la persona con diabetes y a su familia motivaacutendolos para propiciar estilos de vida saludables en su grupo social y familiar con la finalidad de prevenir o retrasar la aparicioacuten de nuevos casos de diabetes
117 Grupos de Ayuda Mutua
1171 Con el propoacutesito de incorporar y crear redes de apoyo social y la incorporacioacuten de manera activa de las personas con diabetes en el autocuidado de su padecimiento facilitar y promover su capacitacioacuten se fomentaraacute la creacioacuten de grupos de apoyo y ayuda mutua en las unidades de atencioacuten del Sistema Nacional de Salud asiacute como en centros de trabajo escuelas y otras organizaciones de la sociedad civil Deben estar supervisadas o dirigidas por un profesional de la salud capacitado
1172 Los grupos de apoyo y de ayuda mutua deben servir para educar estimular la adopcioacuten de estilos de vida saludables como actividad fiacutesica alimentacioacuten correcta automonitoreo y cumplimiento de las metas del tratamiento y control
1173 El (la) profesional de la salud responsable de estos grupos deberaacute vigilar que sus actividades se desarrollen de conformidad con los lineamientos establecidos en la presente Norma
1174 Estos grupos deben cumplir los objetivos para los que fueron creados debiendo evaluar los indicadores de desempentildeo correspondientes
118 Automonitoreo
1181 Las ventajas del automonitoreo son las siguientes
11811 Ajustes en el tratamiento La informacioacuten que se recabe de los monitoreos le serviraacute al meacutedico para conocer el avance del tratamiento del paciente y asiacute podraacute ajustarlo para lograr un mejor control del padecimiento
11812 Atencioacuten hipoglucemias Los niveles de glucosa pueden bajar demasiado y producir lo que se conoce como hipoglucemia Si se practica la prueba de glucosa capilar y se descubre que el nivel estaacute por debajo del nivel normal se podraacute actuar en consecuencia
11813 Prevenir la hiperglucemia El contar con la informacioacuten del automonitoreo tanto en los niveles bajos o altos pueden retrazar o prevenir las complicaciones
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11814 Conocer las variaciones Al llevar el registro de resultados se podraacute identificar las variaciones de la glucosa asiacute se sabraacute en queacute momentos del diacutea es elevada o muy baja o se encuentra en nieves normales
1182 Vigilancia del automonitoreo Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud vigilen la calidad teacutecnica del automonitoreo y consiste en llevar un registro constante de los niveles de glucosa en sangre de la presioacuten arterial y del peso
1183 Frecuencia
11831 Los profesionales de la salud son los indicados para recomendar una determinada cantidad de monitoreos sin embargo existen ciertas reglas de oro que marcan la pauta para el nuacutemero de mediciones de acuerdo al Apeacutendice normativo ldquoGrdquo
11832 Es recomendable medir la glucosa antes y despueacutes de realizar ejercicio con ello se evitaraacute hipoglucemias e hiperglucemias
11833 Realizar un monitoreo si se olvidoacute alguna dosis de insulina o de medicamento
11834 Si el paciente no se siente bien o si lleva a cabo cambios en su alimentacioacuten o actividad fiacutesica deberaacute revisar su glucosa con mayor frecuencia
119 Manejo farmacoloacutegico
1191 Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de la diabetes tipo 2 son sulfonilureas biguanidas insulinas o las combinaciones de estos medicamentos Asimismo se podraacuten utilizar los inhibidores de la alfa glucosidasa tiazolidinedionas glinidas incretinas e inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4) o gliptinas y otros que en su momento apruebe la Secretariacutea de Salud conforme a las Guiacuteas de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus a Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1192 Las dependencias y entidades de la Administracioacuten Puacuteblica Federal que presten servicios de salud soacutelo deberaacuten utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Baacutesico para el primer nivel de atencioacuten meacutedica y para el segundo y tercer nivel de atencioacuten
1193 Debe advertirse que en la mayoriacutea de los tratamientos mediante hipoglucemiantes orales puede desarrollarse falla secundaria a mediano y a largo plazos Las causas maacutes frecuentes de la falla son la peacuterdida progresiva en la capacidad de producir insulina por la ceacutelula beta especialmente aquellos que promueven la produccioacuten de la hormona y la falta de adherencia al tratamiento
1194 Manejo de pacientes con diabetes tipo 2 que presentan obesidad
11941 Uno de los objetivos primordiales del tratamiento para estos pacientes es alcanzar y mantener el peso recomendable tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la NOM-174-SSA1-1998 Para el manejo integral de la obesidad conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus y la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1110 Utilizacioacuten de insulina
11101 En la diabetes tipo 1 el tratamiento indispensable que debe ser utilizado desde el momento del diagnoacutestico En la diabetes tipo 2 cuando persiste hiperglucemia en ayuno se puede iniciar con insulina nocturna de manera combinada con hipoglucemiantes orales de administracioacuten diurna conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11102 En la diabetes tipo 2 ante la falla de los antidiabeacuteticos orales a dosis maacuteximas se utilizaraacute insulina humana o anaacutelogo de insulina conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11103 La insulina humana debe considerarse como el medicamento de primera liacutenea en diabetes durante el embarazo y en la diabetes gestacional
1111 Vigilancia meacutedica y prevencioacuten de complicaciones
11111 Aspectos generales
111111 La frecuencia de las consultas dependeraacute del grado de cumplimiento de las metas del tratamiento de los ajustes necesarios al manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico y de la evolucioacuten cliacutenica
111112 Al inicio del manejo multidisciplinario se debe tener contacto quincenal o con la periodicidad que determine el profesional de la salud para que conjuntamente con el paciente se logre el control metaboacutelico
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111113 En cada visita se debe evaluar el control metaboacutelico el plan de alimentacioacuten y la actividad fiacutesica y se investiga de manera intencionada la presencia de complicaciones Se registra el peso la presioacuten arterial y el resultado de la exploracioacuten de los pies se reforzaraacute la educacioacuten a pacientes y en donde sea posible se le estimula a participar en un grupo de ayuda mutua
111114 Se debe realizar la medicioacuten al menos una vez al antildeo de colesterol total trigliceacuteridos colesterol-HDL colesterol-LDL HbA1c y examen general de orina si este uacuteltimo resulta negativo para albuminuria se debe buscar microalbuminuria
11112 Examen de los ojos
111121 En casos de diabetes tipo 2 al momento de establecer el diagnoacutestico y posteriormente de manera anual se efectuaraacute el examen de agudeza visual y de la retina
111122 En caso de que el meacutedico al efectuar el examen de los ojos identifique cualquiera de las siguientes anomaliacuteas maculopatiacutea disminucioacuten de la agudeza visual cambios proliferativos dificultad para visualizar claramente la retina y catarata referiraacute a la o el paciente al oftalmoacutelogo u oftalmoacuteloga
111123 En caso de que el meacutedico no pueda efectuar el examen de los ojos o crea necesario referiraacute a la o el paciente al especialista El examen idealmente es por el oftalmoacutelogo con dilatacioacuten pupilar una vez al antildeo
11113 Neuropatiacutea
111131 Como la neuropatiacutea avanzada es irreversible la deteccioacuten temprana de esta complicacioacuten es importante ya que es el antecedente inmediato del pie diabeacutetico y la causa nuacutemero uno de amputacioacuten no traumaacutetica Apeacutendice Normativo I
111132 La buacutesqueda de estas complicaciones se lleva a cabo mediante una cuidadosa revisioacuten cliacutenica que incluya el examen de los reflejos de la sensibilidad perifeacuterica dolor tacto temperatura vibracioacuten y posicioacuten
111133 El o la paciente es referido al especialista si se observa disminucioacuten de la sensibilidad en los pies mononeuropatiacutea aislada hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas impotencia y signos o siacutentomas de neuropatiacutea autonoacutemica como sudoracioacuten excesiva de tronco y cabeza diarreas sin causa o estrentildeimiento pertinaz
111134 El tratamiento se basa en el control de la glucemia para el control del dolor se pueden utilizar sintomaacuteticos los cuales no modifican la historia natural de la enfermedad el aacutecido alfa lipoico de alta liberacioacuten a dosis de 600 mg dos o tres veces al diacutea ha demostrado ser el uacutenico tratamiento etiopatogeacutenico de leve a moderado
11114 El pie diabeacutetico
111141 La neuropatiacutea perifeacuterica o la enfermedad vascular perifeacuterica puede conducir a ulceracioacuten infeccioacuten y gangrena de los miembros inferiores
111142 Los factores de riesgo incluyen principalmente calzado inadecuado deformidades del pie incapacidad para el autocuidado descuido alcoholismo y tabaquismo
111143 Las estrategias para prevenir el pie diabeacutetico son la educacioacuten del (la) paciente el control de la glucemia la inspeccioacuten perioacutedica el autocuidado de los pies y el enviacuteo inmediato al especialista en caso de infeccioacuten Los zapatos deben de ser suaves sin puntos de presioacuten y sin punta angosta
11115 Nefropatiacutea
111151 La microalbuminuria es un marcador de nefropatiacutea cliacutenica y de enfermedad microvascular a menudo se asocia con dislipidemia e hipertensioacuten arterial Actualmente se considera como un factor aislado para riesgo cardiovascular La meta es lograr tener al paciente con una excrecioacuten de albuacutemina lt30 mgdiacutea
111152 La presencia de microalbuminuria indica la necesidad de mejorar el control gluceacutemico tratar auacuten los aumentos moderados de tensioacuten arterial y restringir moderadamente la ingesta de proteiacutenas y agregar al tratamiento faacutermacos como inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina antagonista de la recaptura de angiotensina e inhibidores directos de renina
11116 Para el manejo de las dislipidemias en las personas con diabetes se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de las Dislipidemias
111161 La prevencioacuten de la cardiopatiacutea isqueacutemica es la meta prioritaria en nuestro paiacutes ya que es una de las principales causas de muerte
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
111162 La normalizacioacuten de los liacutepidos seacutericos es la meta prioritaria del tratamiento a largo plazo disminuir los trigliceacuteridos elevar el c- HDL y reducir los niveles de c-LDL
111163 Los pacientes con diabetes mellitus deben clasificarse en la categoriacutea de alto riesgo y la meta de c- LDL debe ser c-LDL lt de 100 mgdl y cuando se clasifiquen con muy alto riesgo con alguna o algunas condiciones cliacutenicas asociadas lt70 mgdl conforme al Apeacutendice Normativo G
111164 En pacientes con diabetes la determinacioacuten de liacutepidos se recomienda realizarla miacutenimo cada tres meses sin embargo quedaraacute bajo el criterio del meacutedico tratante dependiendo de la respuesta al tratamiento y evolucioacuten del paciente
111165 La medicioacuten no debe ser practicada en personas que en las uacuteltimas seis semanas hayan sufrido un evento de estreacutes fiacutesico Esto incluye enfermedades intercurrentes agudas cirugiacutea o peacuterdida de peso
111166 Se debe utilizar dos determinaciones para confirmar el diagnoacutestico de dislipidemia Se recomienda mantener un ayuno de 12 horas antes de su determinacioacuten
111167 La evaluacioacuten de pacientes debe incluir una historia cliacutenica completa que incluya la buacutesqueda intencionada de ECV pancreatitis alcoholismo medicamentos presencia de xantomas
111168 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111681 El tratamiento debe iniciarse con el control de peso actividad fiacutesica y una ingestioacuten reducida de grasas saturadas y trans Es indispensable que se restrinja el consumo de alcohol y se evite el tabaquismo
111169 Tratamiento farmacoloacutegico
1111691 Se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1111692 Los aacutecidos grasos omega 3 en altas dosis (3 gr al diacutea) se pueden utilizar para coadyuvar la reduccioacuten de los trigliceacuteridos
11117 Hipertensioacuten arterial
111171 El 75 de las personas con diabetes fallecen por ECV el 80 de las hospitalizaciones estaacuten relacionadas con problemas de ateroesclerosis y el riesgo de muerte en estas personas es hasta 5 veces mayor
111172 La microalbuminuria es un marcador temprano de dantildeo renal y un indicador de riesgo cardiovascular alto
111173 Las metas de control de la presioacuten arterial consisten en mantener los niveles de la presioacuten sistoacutelica y diastoacutelica respectivamente por debajo de lt13080 mmHg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111174 Si ademaacutes existe albuminuria o insuficiencia renal los y las pacientes deberaacuten ser tratados para lograr una presioacuten arterial lt12075 mm de Hg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111175 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111751 Disminuir el consumo sodio Realizar actividad fiacutesica con cifras tensionales lt14090 mm de Hg
111176 Tratamiento farmacoloacutegico
1111761 Iniciar tratamiento farmacoloacutegico en personas con presioacuten arterial gt 13080 mm de Hg sobre todo en presencia de microalbuminuria un IECA o ARA ll sin embargo se ha demostrado la eficacia y seguridad de otro tipo de antihipertensivos conforme a la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Ver Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la Hipertensioacuten Arterial
11118 Hipoglucemia
111181 Los y las pacientes tratados con insulina y sulfonilureas estaacuten especialmente expuestos a esta complicacioacuten
111182 Tambieacuten puede producirse en pacientes que toman sulfonilureas de accioacuten prolongada especialmente en aqueacutellos bajo tratamiento con cloropropamida o con disminucioacuten de la funcioacuten renal
111183 Cuando se ingiere alcohol sin alimentos tambieacuten puede ocurrir hipoglucemia
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111184 Si el o la enfermo (a) en estado consciente presenta hipoglucemia es recomendable utilizar carbohidratos liacutequidos (10-20 g) seguidos de carbohidratos de absorcioacuten maacutes lenta pudiendo llegar a ser necesario repetir esta ingestioacuten
111185 En caso de peacuterdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagoacuten o preferentemente glucosa al 50 por viacutea endovenosa y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atencioacuten o al especialista Del glucagoacuten se aplica una dosis de 05-10 mg por viacutea intramuscular y se deberaacute observar la respuesta a los 10 minutos de aplicado Si el paciente recupera el estado de despierto deberaacute ingerir carbohidratos por viacutea oral en caso contrario se deberaacute proceder a la administracioacuten intravenosa de glucosa Debe de colocarse al paciente con la cabeza volteada hacia un lado por el riesgo de presentar voacutemito y broncoaspiracioacuten
1112 Meacutetodos de tratamiento no aceptables
11121 No son aceptables otras formas de tratamiento no descritas en esta Norma
12 Referencia al especialista o al segundo nivel de atencioacuten
121 El o la paciente diabeacutetico es referido al especialista o al segundo nivel de atencioacuten en cualquiera de las circunstancias que se enumeran a continuacioacuten
1211 Cuando de manera persistente no se cumplan las metas de tratamiento a pesar del tratamiento farmacoloacutegico
1212 Falta de respuesta a la combinacioacuten de hipoglucemiantes y si ademaacutes se carece de experiencia en la utilizacioacuten de insulina
1213 Si un paciente se presenta con hipoglucemia severa se le aplicaraacute solucioacuten glucosada al 50 despueacutes de lo cual se haraacute la referencia correspondiente al especialista
1214 Si siendo tratado con insulina presenta hipoglucemias frecuentes
1215 En caso de complicaciones graves como cetoacidosis o coma hiperosmolar en maacutes de una ocasioacuten durante el uacuteltimo antildeo retinopatiacutea preproliferativa o proliferativa glaucoma o edema macular cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia carotiacutedea insuficiencia arterial de miembros inferiores lesiones isqueacutemicas o neuropaacuteticas de miembros inferiores neuropatiacuteas diabeacuteticas de difiacutecil control o infecciones frecuentes
1216 En presencia de hipertensioacuten arterial de difiacutecil control o dislipidemias severas colesterol o trigliceacuteridos en ayuno gt300 mgdl a pesar de tratamiento dieteacutetico adecuado
1217 En caso de embarazo y diabetes
1218 Siempre que el meacutedico tratante del primer nivel asiacute lo considere necesario
1219 Estaacute recomendado el uso de aspirina a dosis bajas en todos los pacientes con diabetes que no presenten contraindicacioacuten absoluta para su utilizacioacuten
13 Otras formas de diabetes
131 Diabetes gestacional
1311 La deteccioacuten y diagnoacutestico de diabetes gestacional se efectuaraacute seguacuten se sentildeala en el apartado 104 de esta Norma Oficial Mexicana
1312 El manejo de la diabetes gestacional y de otras formas especiacuteficas de diabetes es responsabilidad del meacutedico o meacutedica especialista
132 Diabetes tipo 1
1321 Pacientes con sintomatologiacutea sugestiva o diagnoacutestico de diabetes tipo 1 son referidos al segundo nivel de atencioacuten o al especialista
1322 Solamente cuando el o la paciente se presente con gran descompensacioacuten y no sea posible referirlo(a) de inmediato a el o la especialista podraacute ser tratado(a) provisionalmente en el primer nivel de atencioacuten
14 Vigilancia epidemioloacutegica
141 Poblacioacuten en riesgo
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la diabetes y otras enfermedades croacutenicas la vigilancia epidemioloacutegica de estos factores de riesgo se realizaraacute de conformidad con las disposiciones juriacutedicas aplicables
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
De conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del reglamento interior de la Secretaria de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica asiacute como proponer la actualizacioacuten en el aacutembito de su competencia la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica
Se debe incluir la obesidad en el Sistema Unico de Informacioacuten en Salud en conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del Reglamento Interior de la Secretariacutea de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica para proponer la actualizacioacuten a la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica que es el aacutembito de su competencia
La vigilancia epidemioloacutegica de defunciones asociadas con diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
142 Tamizaje
1421 Los y las pacientes que de acuerdo a los resultados de la deteccioacuten hayan sido detectados como probables personas con diabetes deberaacuten ser confirmados en la consulta del meacutedico de primer nivel y notificados de acuerdo a las disposiciones juriacutedicas aplicables en materia de vigilancia epidemioloacutegica
1422 Se debe de establecer el seguimiento perioacutedico a traveacutes de las cartillas nacionales de salud en el primer nivel a todas las mujeres con antecedente de diabetes gestacional o que sus productos hayan sido macrosoacutemicos
143 Notificacioacuten de casos
1431 La vigilancia epidemioloacutegica de la diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
1432 Se deben mantener actualizados los sistemas especiales vigentes para la Vigilancia Epidemioloacutegica de la diabetes mellitus tipo 2
144 Defunciones
1441 El registro de las defunciones deberaacute efectuarse siguiendo los lineamientos sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemioloacutegica
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1590 Valadez-Figueroa IA Aldrete-Rodriacuteguez MG y Alfaro-Alfaro N Influencia de la Familia en el Control Metaboacutelico del Paciente Diabeacutetico Tipo II Rev Salud Puacuteblica de Meacutexico 35464-469 1993
1591 Velaacutezquez MO Lara EA La deteccioacuten como instrumento para vincular la prevencioacuten primaria y la vigilancia epidemioloacutegica de los factores de riesgo Foro Silaneacutes 4920-23 2000
1592 Vijan S Hofer TP Hayward RA Estimated benefits of glucemic control in microvascular complications in type 2 diabetes
Ann Intern Med 127788-795 1997
1593 WHO International statistical classification of diseases and related health problems Tenth revision (Vol 1) Ginebra WHO 1992
1594 WHO Prevention of Diabetes Mellitus WHO Technical Report Series Genova 1994
1595 Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines for de Prevention and Management of Diabetes in Canada Canadian Journal of Diabetes vol 32 supplement 1 September 2008
1596 American Diabetes Asociation Clinical Practice Recommendations 2010 January 2010 33 (Supplement 1)
1597 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea global para la diabetes tipo 2 Internacional Diabetes Federation 2005
1598 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea Global para la diabetes tipo 2 perspectivas mundiales de la diabetes Diabetes Voice 2006 Septiembre volumen
16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma es parcialmente equivalente al Manual de Normas Teacutecnicas y Administrativas del Programa de Diabetes Mellitus expedido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud y no tiene equivalente con normas mexicanas
17 Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicacioacuten de esta Norma corresponde a la Secretariacutea de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos aacutembitos de competencias en los teacuterminos de las disposiciones juriacutedicas aplicables
Las instituciones de atencioacuten meacutedica pertenecientes al Sistema Nacional de Salud podraacuten solicitar en cualquier momento una evaluacioacuten de la conformidad si asiacute lo estiman pertinente
18 Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entraraacute en vigor al diacutea siguiente de su publicacioacuten en el Diario Oficial de la Federacioacuten
Sufragio Efectivo No Reeleccioacuten
Meacutexico DF a 5 de agosto de 2010- El Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud y Presidente del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades Mauricio Hernaacutendez Avila- Ruacutebrica
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
19 Apeacutendices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO
Criterio ATP III IDF
Presioacuten arterial (mmHg) gt13085 gt13085
Trigliceacuteridos (mgdl) gt150 gt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres lt 40 lt 40
Colesterol HDL (mgdl) mujeres lt 50 lt 50
Circunferencia Abdominal (cm) hombres gt90 (modificada) gt90 (modificada)
Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres gt80 (modificada) gt80 (modificada)
Glucosa plasmaacutetica de ayuno (mgdl) gt110 gt100
Se deberaacuten cumplir de 3 de 5 criterios diagnoacutesticos establecidos por ATPIII e IDF
Fuente Alberti KG Eckel RH Grundy SM Zimmet PZ Cleeman JI Donato KA Fruchart JC James WP Loria CM Smith SC Jr International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention Hational Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society International Association for the Study of Obesity Harmonizing the metabolic syndrome a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention National Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society and International Association for the Study of Obesity
APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS
Equivalente Grupo de alimentos
Energiacutea Proteiacutena Liacutepidos HCO
POA
1 Muy bajo en grasa 40 7 1 0
1 Bajo en grasa 55 7 3 0
1 Moderada en grasa 75 7 5 0
1 Alto en grasa 100 7 8 0
Leche
1 Descremada 95 9 2 12
1 Semidescremada 110 9 4 12
1 Entera 150 9 5 8 12
1 Con azuacutecar 200 8 5 30
1 Leguminosas 120 8 1 20
1 Verduras 25 2 0 4
Cereales y Tubeacuterculos
1 Sin grasa 70 2 0 15
1 Con grasa 115 2 5 15
Aceites y grasa
1 Sin proteiacutena 45 0 5 0
1 Con proteiacutena 70 3 5 3
1 Frutas 60 0 0 15
Azuacutecares
1 Sin grasa 40 0 0 10
1 Con grasa 85 0 5 10
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
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APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
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Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
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En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
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Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
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349 Nefropatiacutea diabeacutetica a la complicacioacuten renal tardiacutea de la diabetes Se refiere al dantildeo predominantemente de tipo glomerular con compromiso intersticial frecuentemente se antildeade dantildeo por hipertensioacuten arterial y debe de valorarse a los 5 antildeos del diagnoacutestico en diabetes tipo 1 y al momento del diagnoacutestico en la diabetes tipo 2
350 Neuropatiacutea diabeacutetica a la neuropatiacutea somaacutetica que afecta los nervios sensitivos y motores voluntarios y puede corresponder a un dantildeo difuso (polineuropatiacutea) o localizado en un nervio (mononeuropatiacutea) La neuropatiacutea autonoacutemica (visceral) se manifiesta por diarrea gastroparesia vejiga neurogeacutenica disfuncioacuten ereacutectil e hipotensioacuten ortostaacutetica entre otras complicaciones Debe de valorarse a los 5 antildeos del diagnoacutestico en diabetes tipo 1 y al momento del diagnoacutestico en la diabetes tipo 2 El subdiagnoacutestico permite la evolucioacuten de las alteraciones hasta extremos peligrosos para la funcioacuten del pie o mano dantildeada e incluso la vida es recomendable explorar la sensibilidad y los reflejos en manos y pies
351 Perspectiva de geacutenero en el campo de la salud al concepto que ayuda a escuchar y comprender las diferentes necesidades y expectativas de hombres y mujeres frente al cuidado de la salud y la enfermedad al acudir a un centro de salud ademaacutes condicionan la respuesta al tratamiento y el apego a la terapeacuteutica Es una estrategia destinada a hacer que las preocupaciones y las experiencias de las mujeres y los hombres sean un elemento integrante de la elaboracioacuten instrumentacioacuten supervisioacuten y evaluacioacuten de poliacuteticas y programas a fin de que ambos se beneficien por igual y se impida que la desigualdad se perpetuacutee
352 Participacioacuten social al proceso que permite involucrar a la poblacioacuten autoridades locales instituciones puacuteblicas y los sectores social y privado en la planeacioacuten programacioacuten ejecucioacuten y evaluacioacuten de los programas y acciones de salud con el propoacutesito de lograr un mayor impacto y fortalecer el Sistema Nacional de Salud
353 Peso corporal de acuerdo con el IMC (kgm2) a la clasificacioacuten de la siguiente manera IMC gt 185 y lt 249 peso normal IMC gt 25 y lt 299 sobrepeso IMC gt 30 obesidad
354 Primer nivel de atencioacuten a las unidades de primer contacto del paciente con los servicios de salud que llevan a cabo las acciones dirigidas al cuidado del individuo la familia la comunidad y su ambiente sus servicios estaacuten enfocados baacutesicamente a la promocioacuten de la salud a la deteccioacuten y al tratamiento temprano de las enfermedades
355 Promocioacuten de la salud al proceso que permite fortalecer los conocimientos aptitudes y actitudes de las personas para participar corresponsablemente en el cuidado de su salud y para optar por estilos de vida saludables facilitando el logro y la conservacioacuten de un adecuado estado de salud individual y colectiva mediante actividades de participacioacuten social comunicacioacuten educativa y educacioacuten para la salud
356 Proteinuria cliacutenica o macroalbuminuria a la excrecioacuten urinaria gt 300 mg de albuacutemina por diacutea o maacutes de 200 mgmin
357 Racioacuten o porcioacuten a la cantidad de alimentos expresada en diferentes medidas de uso comuacuten para cada grupo de alimentos que se utiliza para la prescripcioacuten dieteacutetica
358 Reingreso a la o al paciente que despueacutes de causar baja por cambio de domicilio rechazo al tratamiento por haberse perdido o porque expresamente haya solicitado su baja por cualquier motivo se incorpora nuevamente al tratamiento en una unidad meacutedica del Sector Salud
359 Resistencia a la insulina a la disminucioacuten de la efectividad de esta hormona ya sea exoacutegena o endoacutegena en los tejidos muscular hepaacutetico y adiposo
360 Retinopatiacutea diabeacutetica al compromiso de los vasos pequentildeos incluyendo los capilares con aumento de la permeabilidad que permite la salida de liacutepidos formando exudados duros obstruccioacuten de vasos con infartos producieacutendose los exudados blandos Puede haber ruptura de vasos causando micro hemorragias la formacioacuten de nuevos vasos sanguiacuteneos por hipoxia puede condicionar hemorragias masivas Se debe evaluar en los pacientes con diabetes tipo 1 a los 5 antildeos del diagnoacutestico y en el momento del diagnoacutestico a los pacientes con diabetes tipo 2 posteriormente debe ser evaluado anualmente
361 Segundo nivel de atencioacuten a las unidades que atienden los problemas de salud que a causa de su complejidad no pueden ser atendidos en el primer nivel de atencioacuten
362 Siacutendrome metaboacutelico a la constelacioacuten de anormalidades bioquiacutemicas fisioloacutegicas y antropomeacutetricas que ocurren simultaacuteneamente y pueden dar oportunidad o estar ligadas a la resistencia a la insulina y por ende incrementar el riesgo de desarrollar diabetes mellitus enfermedad cardiovascular o ambas Dentro de estas entidades se encuentran obesidad abdominal intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus tipo 2 HTA y dislipidemia (hipertrigliceridemia yo HDL bajo) conforme al Apeacutendice Normativo A
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4 Siacutembolos y abreviaturas
El significado de los siacutembolos y abreviaturas utilizadas en esta Norma es el siguiente
ALT Alanina Amino Transferasa
ARA II Antagonistas de los receptores de Angiotensina II
AST Aspartato Amino Transferasa
ATP III El Panel de Tratamiento en Adulto III
cal Caloriacutea
CENAPRECE Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades de la Secretariacutea de Salud
CIE-10 Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades
CTOG Curva de tolerancia a la glucosa
DM Diabetes mellitus
DMT-2 Diabetes mellitus Tipo 2
DNA Acido Desoxirribonucleacuteico
DPP- 4 Enzima dipeptidil peptidasa 4
ECA Enzima convertidora de angiotensina
EFR Escala de factores de riesgo
EVC Enfermedad cerebro vascular
FDA Agencia de Medicamentos y Alimentos
FR Factor de riesgo
g Gramo
GAA Glucosa anormal de ayuno
GIP Polipeacuteptido insulinotroacutepico dependiente de insulina
GLP-1 Peacuteptido parecido al glucagoacuten tipo 1
HbA1c Hemoglobina glicada (glucosilada)
HDL Lipoproteiacutenas de alta densidad
HMG-CoA 3-hidroxy-3-metilglutaril Coenzima A
hrs Horas
HTA Hipertensioacuten arterial
IAM Infarto agudo del miocardio
IDF Federacioacuten Internacional de Diabetes
IECA Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
IMC Indice de masa corporal
ITG Intolerancia a la glucosa
Kcal Kilocaloriacutea
Kg Kilogramo
Kgmsup2 Kilogramo entre metro cuadrado
LDL Lipoproteiacutenas de baja densidad
gt Mayor que
gt Mayor o igual que
lt Menor que
lt Menor o igual que
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m Metro
microg Microgramo
mg Miligramo
mgdl Miligramos por decilitro
min Minutos
mL Mililitro
mm de Hg Miliacutemetros de mercurio
mmoll Milimoles por litro
MODY Diabetes tipo 2 de presentacioacuten en los joacutevenes
NOM Norma Oficial Mexicana
NPH Proteiacutena Neutra de Hagedorn
NYHA Asociacioacuten de Cardiologiacutea de Nueva York
Por ciento
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
PA Presioacuten arterial
PAI-1 Inhibidor del activador de plasminoacutegeno 1
P-D Prediabetes
PGA Prueba de glucosa en ayuno
PPARs Receptores activados por proliferadores de peroxisomas
PTGO Prueba de tolerancia a la glucosa oral
STOP-NIDDM Estudio para prevenir diabetes mellitus no insulinodependiente
TZDs Tiazolidinedionas
UI Unidades de insulina
VCT Valor caloacuterico total
VET Valor energeacutetico total
5 Generalidades
51 Esta Norma define los procedimientos y acciones para la prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento de la prediabetes y diabetes mellitus tipo 2 y tipo 1 tendientes a disminuir la incidencia de esta enfermedad y para establecer programas de atencioacuten meacutedica idoacuteneos a fin de lograr un control efectivo de los padecimientos y reducir sus complicaciones y su mortalidad
52 Se consideran como siacutentomas claacutesicos de la diabetes a la poliuria la polidipsia la polifagia y la peacuterdida de peso
6 Clasificacioacuten
61 Para fines de clasificacioacuten y registro se utilizaraacute la CIE-10
62 Con fines de diagnoacutestico y tratamiento se emplearaacute la siguiente clasificacioacuten
621 Diabetes Tipo 1
6211 Mediada inmunitariamente
6212 Idiopaacutetica
622 Diabetes Tipo 2
623 Otros tipos especiacuteficos
6231 Defectos geneacuteticos en la funcioacuten de las ceacutelulas beta que comprende varias entidades
62311 Cromosoma 12 HNF-1 alfa (antes MODY 3)
62312 Cromosoma 7 glucocinasa (antes MODY 2)
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62313 Cromosoma 20 HNF-4 alfa (antes MODY 1)
62314 Mutaciones puntiformes del DNA mitocondrial asociado a sordera
62315 Otros
6232 Defectos geneacuteticos en la accioacuten de la insulina
62321 Resistencia a la insulina tipo A
62322 Leprecaunismo
62323 Siacutendrome Rabson-Mendenhall
62324 Diabetes lipoatroacutefica
62325 Otros
6233 Enfermedades del paacutencreas exoacutecrino
62331 Pancreatitis
62332 Traumapancreatectomiacutea
62333 Neoplasia
62334 Fibrosis quiacutestica
62335 Hemocromatosis
62336 Pancreatopatiacutea fibrocalculosa
62337 Otras
6234 Endocrinopatiacuteas
62341 Acromegalia
62342 Siacutendrome de Cushing
62343 Glucagonoma
62344 Feocromocitoma
62345 Hipertiroidismo
62346 Otras
6235 Diabetes inducida quiacutemicamente o por drogas
62351 Vacor
62352 Pentamidina
62353 Acido nicotiacutenico
62354 Glucocorticoides
62355 Hormonas tiroideas
62356 Diazoacutexido
62357 Agonistas beta-adreneacutergicos
62358 Tiazidas
62359 Otros
6236 Infecciones
62361 Rubeacuteola congeacutenita
62362 Citomegalovirus
62363 Otros
6237 Diabetes poco comuacuten mediada inmunitariamente
62371 Siacutendrome de stiff-man
62372 Anticuerpos contra el receptor de insulina
62373 Otros
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6238 Otros siacutendromes geneacuteticos algunas veces asociados con diabetes
62381 Siacutendrome de Down
62382 Siacutendrome de Klinefelter
62383 Siacutendrome de Turner
62384 Siacutendrome de Wolfram
62385 Otros
624 Diabetes gestacional
7 Diabetes Tipo 2
71 Es la forma maacutes comuacuten de diabetes En los apartados 8 9 10 y 11 de esta NOM se establecen los procedimientos de prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento de este tipo de diabetes
8 Prevencioacuten
81 Principios generales
811 La prevencioacuten de la diabetes y sus complicaciones implica un conjunto de acciones adoptadas para evitar su aparicioacuten o progresioacuten
812 La prevencioacuten es un pilar que debe evitar la aparicioacuten de la enfermedad el desarrollo de las complicaciones agudas y croacutenicas para lo cual debe llevarse a cabo a traveacutes de un equipo multidisciplinario y estrechamente vinculado que permita a traveacutes de sus acciones obtener impactos en la salud del paciente con factores de riesgo asociados a diabetes mellitus o quienes ya la padecen
813 Deteccioacuten de diabetes entre la poblacioacuten general y aquellos que tengan los factores de riesgo sentildealados en el numeral 814
814 Los factores de riesgo son sobrepeso y obesidad sedentarismo familiares de primer grado con diabetes gt45 antildeos de edad las mujeres con antecedentes de productos macrosoacutemicos (gt4 kg) yo con antecedentes obsteacutetricos de diabetes gestacional mujeres con antecedente de ovarios poliquiacutesticos asimismo se considera dentro de este grupo a las personas con hipertensioacuten arterial (gt14090) dislipidemias (colesterol HDL lt40 mgdl trigliceacuteridos gt250 mgdl) a los y las pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiaacutetricas con uso de antipsicoacuteticos
815 La prevencioacuten de la diabetes mellitus se realiza en tres niveles primaria secundaria y terciaria
8151 Prevencioacuten primaria
81511 Tiene como objetivo evitar el inicio de la enfermedad En la praacutectica prevencioacuten es toda actividad que tiene lugar antes de las manifestaciones de la enfermedad con el propoacutesito especiacutefico de prevenir su aparicioacuten
81512 Existen dos tipos de estrategias de intervencioacuten primaria en la poblacioacuten general y en la poblacioacuten con factores de riesgo asociados a la diabetes
815121 En la poblacioacuten en general
8151211 Medidas destinadas a modificar el estilo de vida y las caracteriacutesticas socioambientales conforme a los factores de riesgo sentildealados en el numeral 814 que unidas a factores geneacuteticos constituyen causas desencadenantes de la diabetes
8151212 Puesto que la probabilidad de beneficio individual a corto plazo es limitada es necesario que las medidas poblacionales de prevencioacuten se mantengan de manera permanente para que sean efectivas a largo plazo
8151213 Las acciones de prevencioacuten primaria deben ejecutarse no soacutelo a traveacutes de actividades meacutedicas sino tambieacuten con la participacioacuten y compromiso de la comunidad y autoridades sanitarias utilizando los medios de comunicacioacuten masivos existentes en cada regioacuten como radio prensa y televisioacuten entre otros
8151214 Los factores protectores para la prevencioacuten y control de esta enfermedad consisten en modificar los cambios en el estilo de vida que abarca reduccioacuten de peso una adecuada nutricioacuten la realizacioacuten de ejercicio y la disminucioacuten de los factores de riesgo cardiovascular
815122 En la poblacioacuten con factores de riesgo sentildealados en el numeral 814
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8151221 La intervencioacuten inicial y a lo largo del padecimiento se realizaraacute especialmente con tratamiento no farmacoloacutegico y consistiraacute en
81512221 Educacioacuten para la salud folletos revistas y boletines entre otros
81512222 Promocioacuten de la salud correccioacuten de factores dentro del estilo de vida
81512223 Prevencioacuten y correccioacuten de obesidad dietas con bajo contenido graso y azuacutecares refinados y alta proporcioacuten de fibra alimentaria
81512224 Uso racional y prescripcioacuten adecuada de medicamentos diabetogeacutenicos por ejemplo diureacuteticos corticoides beta-bloqueadores
81512225 Promocioacuten del ejercicio fiacutesico rutinario y programado
81512226 Integracioacuten a Grupos de Ayuda Mutua encaminados a que el o la paciente sea responsable de su autocuidado y permanentemente se autogestionen en pro de su control metaboacutelico
81512227 Uso de la evidencia cientiacutefica a traveacutes de monofaacutermacos preventivos que disminuyan el porcentaje de conversioacuten a DMT-2 conforme a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
8152 Prevencioacuten secundaria
81521 Estaraacute encaminada a pacientes ya confirmados con diabetes mellitus y cuyos objetivos son evitar la aparicioacuten de complicaciones agudas y evitar o retrasar las complicaciones croacutenicas
81522 Las acciones para cumplir los objetivos propuestos se fundamentan en el control metaboacutelico oacuteptimo y permanente de la enfermedad
8153 Prevencioacuten Terciaria
81531 Estaraacute dirigida a pacientes que presentan complicaciones croacutenicas y tiene como objetivo evitar la discapacidad por insuficiencia renal ceguera pie diabeacutetico y evitar la mortalidad temprana por enfermedad cardiovascular
81532 Estas acciones requieren de la participacioacuten de profesionales especializados en las diferentes complicaciones
82 Control de peso
821 El control de peso es una de las metas baacutesicas para la prevencioacuten de la diabetes
822 La reduccioacuten ideal de peso debe ser entre el 5 y el 10 del peso total Debe ser una meta anual hasta alcanzar su peso ideal
823 El primer paso en el tratamiento de la diabetes en adultos mayores debe ser la instauracioacuten de un reacutegimen alimentario que lo conlleve a una disminucioacuten de peso sobre todo si presentan sobrepeso para que de esta manera disminuya el patroacuten de insulinoresistencia sin provocar peacuterdida de masa muscular (sarcopenia) Es importante tener en cuenta la edad del paciente comorbilidades asociadas o no a la diabetes mellitus nivel de funcionalidad y soporte social
83 Actividad fiacutesica
831 La actividad fiacutesica habitual en sus diversas formas actividades de la vida diaria trabajo no sedentario recreacioacuten y ejercicio tiene un efecto protector contra la diabetes
832 Por tal motivo se debe recomendar a la poblacioacuten general mantenerse fiacutesicamente activa a lo largo de la vida adoptando praacutecticas que ayuden a evitar el sedentarismo
833 En el caso de personas de vida sedentaria se les debe recomendar la praacutectica de ejercicio aeroacutebico en especial la caminata por lo menos 150 minutos a la semana
834 La aplicacioacuten de la anterior indicacioacuten deberaacute efectuarse de manera gradual acompantildeada de las instrucciones pertinentes sobre las precauciones para evitar lesiones u otros posibles problemas
835 La actividad fiacutesica maacutes recomendada es de tipo aeroacutebico intensidad leve a moderada es importante aclarar que debe ajustarse para pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica o en pacientes que estaacuten bajo tratamiento con beta-bloqueadores algunos calcioantagonistas como el verapamilo y diltiazem que toman antiarriacutetmicos o digitaacutelicos entre otras conforme se establece en el Apeacutendice Normativo E
836 Las sesiones de actividad fiacutesica se realizaraacuten en tres etapas que son calentamiento aeroacutebica y recuperacioacuten
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84 Alimentacioacuten
841 Debe promoverse un tipo de alimentacioacuten que sea uacutetil para la prevencioacuten de la diabetes conforme a las recomendaciones de la Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005 Servicios baacutesicos de salud Promocioacuten y educacioacuten para la salud en materia alimentaria Criterios para brindar orientacioacuten
842 El aporte energeacutetico total debe adecuarse a fin de mantener un peso adecuado evitaacutendose planes de alimentacioacuten con menos de 1200 Kcal al diacutea como se sentildeala en el Apeacutendice Normativo B
843 El valor caloacuterico total (VCT) diario de los alimentos seraacute determinado de acuerdo al Apeacutendice Normativo C
844 El VCT derivado de los macronutrimentos para mantener un peso recomendable seraacute de la siguiente manera menos del 30 de las grasas de lo cual no maacutes del 7 corresponderaacute a las grasas saturadas con predominio de las monoinsaturadas (hasta 15) 50-60 de hidratos de carbono predominantemente complejos (menos del 10 de azuacutecares simples) 14 g de fibra por cada 1000 kcal preferentemente soluble En promedio 15 de las kcal totales corresponderaacute a proteiacutenas y la ingestioacuten de colesterol no seraacute mayor de 200 mgdiacutea
845 El equipo de salud deberaacute ser debidamente capacitado para poder establecer un plan de alimentacioacuten adecuado a individuos con o sin diabetes cuando no haya disponibilidad de un nutrioacutelogo o especialistas en nutricioacuten con conocimientos en diabetes
846 Los productos industrializados que se incluyan en el plan de alimentacioacuten de personas con diabetes deberaacuten cumplir los lineamientos para productos reducidos en grasa y sodio sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-086-SSA1-1994 Bienes y Servicios Alimentos y bebidas no alcohoacutelicas con modificaciones en su composicioacuten Especificaciones nutrimentales Su recomendacioacuten se basaraacute en que no sean adicionados con sacarosa fructosa glucosa
85 Promocioacuten de la salud
851 El fomento de los estilos de vida saludables necesarios para prevenir o retardar la aparicioacuten de la diabetes se llevaraacute a cabo mediante acciones de promocioacuten de la salud
852 La promocioacuten de la salud se llevaraacute a cabo entre la poblacioacuten general mediante actividades de educacioacuten para la salud de participacioacuten social y de comunicacioacuten educativa con eacutenfasis en aacutembitos especiacuteficos como la familia la escuela la comunidad y grupos de alto riesgo
86 Comunicacioacuten social
861 La poblacioacuten general habraacute de ser adecuada y oportunamente informada mediante los medios de comunicacioacuten social sobre los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de la diabetes
862 Los mensajes al puacuteblico deben enfatizar que el control de tales factores contribuye ademaacutes a la prevencioacuten y al control de otras enfermedades croacutenicas importantes
863 Los servicios puacuteblicos de salud con apoyo de los servicios de salud privados efectuaraacuten campantildeas para educar a la poblacioacuten sobre alimentacioacuten actividad fiacutesica obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular
864 Se debe establecer coordinacioacuten con los organismos puacuteblicos y privados asiacute como con asociaciones de profesionales de la comunicacioacuten a fin de desarrollar acciones en el campo de la comunicacioacuten educativa tendientes a estimular el cambio hacia la praacutectica de estilos de vida saludables
87 Participacioacuten social
871 Se debe estimular la participacioacuten comunitaria asiacute como la colaboracioacuten de los grupos y organizaciones sociales para promover la adopcioacuten de estilos de vida saludables particularmente entre los grupos de mayor riesgo
872 A traveacutes de la coordinacioacuten con instituciones y dependencias puacuteblicas y privadas asiacute como con asociaciones de profesionales que trabajan en el campo de la actividad fiacutesica el deporte y el acondicionamiento fiacutesico se fomenta la praacutectica del ejercicio y el deporte dentro de la poblacioacuten en general
88 Educacioacuten para la salud
881 La Secretariacutea de Salud debe establecer en coordinacioacuten con las instituciones educativas programas de informacioacuten a la poblacioacuten estudiantil sobre los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles frecuentes entre eacutestas la diabetes asiacute como la actualizacioacuten de los programas educativos sobre diabetes de las instituciones que preparan a los profesionales de la salud
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882 Las actividades de educacioacuten para la salud se deben dirigir principalmente a los nintildeos a los joacutevenes y a las personas adultas en alto riesgo de desarrollar diabetes
883 Se deben promover procesos que modifiquen actitudes tendientes a mejorar la salud individual familiar y colectiva en la materia de diabetes
884 Se debe promover el desarrollo de factores protectores para el control de esta enfermedad como son el control de peso praacutectica de actividad fiacutesica y una alimentacioacuten saludable de acuerdo a las caracteriacutesticas de las regiones donde viven
89 Prevencioacuten de la diabetes mellitus tipo 2 en individuos de alto riesgo
891 Personas en riesgo de llegar a tener diabetes
8911 En primer lugar se incluyen los hijos de padres con diabetes independientemente de su nivel de glucemia a las personas con prediabetes identificados mediante pruebas de deteccioacuten con glucosa de ayuno o PTGO de acuerdo a criterios diagnoacutesticos de esta Norma
8912 Tambieacuten se considera dentro de este grupo a aquellos individuos con uno o varios de los siguientes factores de riesgo sobrepeso obesidad sedentarismo familiares de primer grado con diabetes gt65 antildeos de edad las mujeres con antecedentes de productos macrosoacutemicos (gt4 kg) yo con antecedentes de diabetes gestacional y mujeres con antecedente de ovarios poliquiacutesticos
8913 Asimismo se considera dentro de este grupo a las personas con hipertensioacuten arterial (gt14090) dislipidemias (colesterol HDL lt40 mgdl trigliceacuteridos gt250 mgdl) a los pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiaacutetricas que reciban antipsicoacuteticos De igual forma ante la ausencia de dichos criterios debe comenzar a hacerse a partir de los 45 antildeos Si los resultados son normales se deben repetir las pruebas en intervalos de tres antildeos
892 Las personas consideradas en alto riesgo de diabetes deben ser informadas de tal situacioacuten y apoyadas para efectuar los cambios necesarios en sus estilos de vida
893 La prevencioacuten especiacutefica de la diabetes forma parte de las actividades correspondientes a la prestacioacuten de servicios de salud y requiere la intervencioacuten de los meacutedicos en especial de quienes tienen bajo su responsabilidad el cuidado general de la salud de los pacientes y de sus familias
894 La participacioacuten de otros miembros del equipo de salud como profesionales de la nutricioacuten enfermeriacutea trabajo social educadores en diabetes odontologiacutea psicologiacutea y deporte es de gran importancia para auxiliar a las personas en alto riesgo
895 Es importante apoyar el desarrollo de investigaciones para la puesta en marcha de programas y acciones efectivas dirigidas a prevenir la diabetes en individuos de alto riesgo
810 La educacioacuten para las personas con diabetes o en riesgo de desarrollarla puede apoyarse en material educativo conforme a los apeacutendices informativos de esta NOM
9 Deteccioacuten
91 La deteccioacuten de la prediabetes y de la diabetes mellitus tipo 2 se debe realizar en la poblacioacuten general a partir de los 20 antildeos de edad o al inicio de la pubertad si presenta obesidad y factores de riesgo con periodicidad de cada 3 antildeos a traveacutes del Programa de Accioacuten especiacutefico de Diabetes Mellitus vigente y en campantildeas en el aacutembito comunitario y sitios de trabajo asiacute como en los que los hombres o las mujeres suelen reunirse o desarrollar actividades y en los servicios del sistema de educacioacuten puacuteblica ademaacutes de los que acuden a servicios de salud puacuteblica y privada
92 El tamizaje de glucosa en poblacioacuten expuesta ayuda a identificar a las personas con diabetes no diagnosticadas individuos con alteracioacuten a la glucosa en ayuno permitiendo establecer medidas preventivas para retardar la aparicioacuten de la diabetes modificando su estilo de vida del paciente alimentacioacuten actividad fiacutesica mediante una educacioacuten para la salud
93 Es recomendable que la deteccioacuten de diabetes se haga de manera integrada con otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensioacuten arterial dislipidemias tabaquismo sedentarismo y circunferencia abdominal anormal asiacute como otras condiciones cliacutenicas asociadas a la resistencia a la insulina
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94 Programas permanentes de deteccioacuten
941 Si la glucemia capilar es lt100 mgdl y no hay factores de riesgo se realizaraacute esta misma prueba en 3 antildeos Si en la deteccioacuten la glucemia capilar es lt100 mgdl y el paciente presenta obesidad sedentarismo tabaquismo debe ser capacitado para tener alimentacioacuten correcta realizar su plan de actividad fiacutesica y suspender el tabaquismo y repetir la deteccioacuten en un antildeo Si la glucemia es gt100 mgdl en ayuno o casual gt140 mgdl se procederaacute a la confirmacioacuten diagnoacutestica con medicioacuten de glucemia plasmaacutetica de ayuno
942 La glucosa capilar se debe de realizar con un medidor de glucosa automatizado el cual tenga las especificaciones del fabricante el personal de salud deberaacute de recibir la capacitacioacuten continua
10 Diagnoacutestico
101 Se establece el diagnoacutestico de prediabetes cuando la glucosa de ayuno es igual o mayor a 100 mgdl y menor o igual de 125 mgdl (GAA) yo cuando la glucosa dos hrs post-carga oral de 75 g de glucosa anhidra es igual o mayor a 140 mgdl y menor o igual de 199 mgdl (ITG)
102 Se establece el diagnoacutestico de diabetes si se cumple cualquiera de los siguientes criterios presencia de siacutentomas claacutesicos y una glucemia plasmaacutetica casual gt 200 mgdl glucemia plasmaacutetica en ayuno gt 126 mgdl o bien glucemia gt200 mgdl a las dos hrs despueacutes de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua sin olvidar que en la prueba de ayuno o en la PTOG o en ausencia de siacutentomas inequiacutevocos de hiperglucemia estos criterios se deben confirmar repitiendo la prueba en un diacutea diferente
103 Diagnoacutestico de diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes
1031 Las pruebas para deteccioacuten y diagnoacutestico de prediabetes y diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes se realiza si presentan los siguientes criterios
10311 Sobrepeso en nintildeos (IMC gt del percentil 85 para la edad y sexo peso para la talla gt del percentil 85 o peso mayor de 120 ideal para la talla) con cualquiera de los tres siguientes factores de riesgo
103111 Historia de DM-2 en el primero o segundo grado familiar
103112 RazaEtnia (Nativa Americana Afroamericana Latina AsiaacuteticaAmericana Nativa de las Islas del Paciacutefico)
103113 Signos yo condiciones de resistencia a la insulina (acantosis nigricans hipertensioacuten arterial dislipidemia o siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos)
1032 En la mayoriacutea de las personas joacutevenes el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 deberaacute hacerse sin dificultad y de manera urgente Los siacutentomas de sed ingesta de liacutequidos y miccioacuten excesivos deben inducir a la realizacioacuten inmediata de pruebas anticuerpos anti-insulares
10321 Glucosuria intensa (gt10 gdl) posible cetonuria (frecuentemente gt04 gdl de acetoacetato) hiperglucemia aleatoria 200 mgdl)
10322 Pruebas repetidas al azar para determinar glucemia glucosuria Determinacioacuten de marcadores de autoanticuerpos en ceacutelulas insulares
10323 Curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG) en ayuno utilizando una carga de glucosa por viacutea oral de 175 gkg de peso corporal (maacuteximo 75 g)
10324 En las personas joacutevenes la diabetes tipo 1 comienza generalmente de manera repentina y aguda con poliuria polidipsia y evidencias de cetosis En una minoriacutea de joacutevenes el comienzo es maacutes lento con siacutentomas que van apareciendo en el transcurso de varios meses
10325 Datos cliacutenicos adicionales Enuresis de comienzo reciente o persistente Dolor abdominal con o sin voacutemitos Candidiasis vaginal Poco aumento de peso o peacuterdida de peso Fatiga irritabilidad deterioro del rendimiento acadeacutemico Infecciones deacutermicas recurrentes
104 Diabetes gestacional
1041 Antes de efectuar la prueba de tolerancia a la glucosa se deberaacute realizar la prueba de deteccioacuten en toda embarazada entre las semanas 24 y 28 de gestacioacuten Si una hora despueacutes de una carga de 50 g de glucosa por viacutea oral se encuentra una glucemia plasmaacutetica gt140 mgdl se efectuaraacute la prueba diagnoacutestica
1042 Se recomienda que los estudios iniciales se hagan entre la semana 24 y 28 de embarazo (alrededor de los 6 meses) aunque las mujeres con mayor riesgo pueden ser estudiadas desde antes El estudio consiste en una muestra de glucosa en sangre (50 g de glucosa por viacutea oral) y si la sospecha es alta se hacen estudios maacutes especiacuteficos como la prueba de tolerancia a la glucosa en tres horas
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En esta prueba se toma una muestra de sangre en ayuno despueacutes la mujer toma una cantidad especiacutefica de glucosa disuelta en agua y se continuacutea tomando muestras de sangre cada hora hasta completar 3 horas Se diagnostica diabetes si dos o maacutes de los niveles de glucosa se encuentran por arriba de los siguientes valores En ayuno 95 mgdl 1 hora 180 mgdl a las 2 horas 155 mgdl y a las 3 horas 140 mgdl ldquo(Criterios de Carpenter y Coustan)rdquo
11 Tratamiento y control
111 El tratamiento de la diabetes tiene como propoacutesito aliviar los siacutentomas mantener el control metaboacutelico prevenir las complicaciones agudas y croacutenicas mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por esta enfermedad o por sus complicaciones
112 Las personas identificadas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa requieren de una intervencioacuten preventiva por parte del meacutedico y del equipo de salud ya que el riesgo para desarrollar diabetes mellitus Tipo 2 y enfermedad cardiovascular es elevado conforme a lo establecido en la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1121 En las personas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa de primera intencioacuten se recomienda la intervencioacuten no farmacoloacutegica (dieta y ejercicio) Nutricioacuten Reducir la sobre-ingesta caloacuterica principalmente la ingesta de carbohidratos refinados y de grasas saturadas El objetivo es lograr la reduccioacuten de al menos un 5 a 10 del peso corporal Consultar Manejo Nutricional de la diabetes mellitus tipo 2 y Obesidad Ejercicio Se recomienda ejercicio aeroacutebico miacutenimo 30 minutos al diacutea durante 5 veces a la semana El tipo e intensidad del ejercicio debe adaptarse a la edad y condiciones fiacutesicas de cada paciente Consultar Ejercicio en Diabetes mellitus y Obesidad Tambieacuten es importante considerar las actividades y roles que tradicionalmente realizan tanto hombres como mujeres para sugerir acciones concretas en el cuidado de su salud El cambio de estilo de vida es por tiempo indefinido
1122 Tratamiento farmacoloacutegico Se llevaraacute a cabo conforme a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
113 El planteamiento de un programa terapeacuteutico a largo plazo para la o el adulto mayor con diabetes debe tener en cuenta los siguientes aspectos valoracioacuten de la expectativa de vida la existencia de complicaciones propias de la diabetes la presencia de trastornos neuropsiquiaacutetricos u otros problemas meacutedicos coexistentes y la cooperacioacuten y facultad del paciente para comprender el programa terapeacuteutico
114 Componentes del tratamiento
1141 El meacutedico en colaboracioacuten con el equipo de salud tiene bajo su responsabilidad la elaboracioacuten y aplicacioacuten del plan de manejo integral del paciente el cual deberaacute ser adecuadamente registrado en el expediente cliacutenico conforme a la NOM-168-SSA1-1998 Del expediente cliacutenico
1142 Para el propoacutesito anterior en la visita inicial se deben registrar los datos en una historia cliacutenica debidamente elaborada en esa misma visita y en visitas subsecuentes
1143 El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento el manejo no farmacoloacutegico el tratamiento farmacoloacutegico la educacioacuten del paciente el automonitoreo y la vigilancia de complicaciones
1144 Las metas baacutesicas del tratamiento incluyen el logro de niveles adecuados de glucosa colesterol total colesterol-LDL colesterol-HDL trigliceacuteridos presioacuten arterial iacutendice de masa corporal circunferencia abdominal y la HbA1c Estas metas seraacuten objeto de vigilancia meacutedica de manera perioacutedica conforme al Apeacutendice Normativo D
1145 El manejo inicial de pacientes con diabetes tipo 2 se haraacute mediante medidas no farmacoloacutegicas mismas que se deberaacuten mantener durante todo el curso del tratamiento No obstante lo anterior existe evidencia de que el uso de medicamentos en etapas tempranas (prediabetes glucosa de ayuno anormal e intolerancia a la glucosa) pueden disminuir la progresioacuten hacia la diabetes manifiesta En el caso de diabetes tipo 1 la indicacioacuten para el uso de insulina es al momento del diagnoacutestico en conjunto con las medidas no farmacoloacutegicas
1146 En la diabetes tipo 2 el manejo farmacoloacutegico se iniciaraacute cuando el meacutedico tratante asiacute lo juzgue pertinente incluso desde el diagnoacutestico sobre todo en presencia de hiperglucemia sintomaacutetica y para alcanzar metas de control lo maacutes tempranamente posible conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus
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115 Manejo no farmacoloacutegico
1151 Es la base para el tratamiento pacientes con prediabetes y diabetes y consiste en un plan de alimentacioacuten control de peso y actividad fiacutesica apoyado en un programa estructurado de educacioacuten terapeacuteutica
1152 Es responsabilidad del personal meacutedico apoyado con un equipo de salud motivar a la o el paciente en la adopcioacuten de medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico ya que son condiciones necesarias para el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
11521 Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud en el cual se apoya esteacuten sensibilizados en cuanto a considerar las condiciones de vida que tienen tanto hombres como mujeres derivadas del geacutenero para adaptar las medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico con el fin de favorecer el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
1153 Control de peso
11531 Se considera que el o la paciente ha logrado un control ideal de peso si mantiene un IMC gt185 y lt25 se pueden establecer metas intermedias de acuerdo con lo especificado en el Apeacutendice Normativo E
11532 Para mantener el control de peso se debe seguir el plan de alimentacioacuten actividad fiacutesica y ejercicio en los siguientes teacuterminos
1154 Plan de actividad fiacutesica y ejercicio
11541 El meacutedico de primer contacto debe estar capacitado para establecer el plan baacutesico de actividad fiacutesica o ejercicio para lo cual se apoyaraacute en el equipo de salud y profesionales en esta materia
11542 El tipo intensidad duracioacuten y frecuencia del ejercicio se deben fijar de acuerdo con los lineamientos descritos en el apartado 83 y de conformidad con las guiacuteas teacutecnicas aplicables para el cumplimiento de esta Norma
11543 El programa de ejercicio se debe fijar de acuerdo con la evaluacioacuten cliacutenica del paciente tomando en cuenta la edad estado general de salud evolucioacuten de la enfermedad alimentacioacuten y medicamentos asiacute como tambieacuten el tiempo de que disponen para realizarlo dependiendo de los roles que desempentildea dentro de su entorno familiar y laboral principalmente En el Apeacutendice Normativo E se describen los criterios para la evaluacioacuten cliacutenica del paciente antes de establecer un programa de ejercicio
11544 En caso de que el meacutedico no considere apropiado un programa de ejercicio a causa de alguna contraindicacioacuten ayudaraacute a la o el paciente a establecer un plan de estilo de vida fiacutesicamente activa como estrategia para evitar el sedentarismo
11545 Es indispensable que el paciente adulto mayor realice la actividad fiacutesica en compantildeiacutea con otra persona o en grupos que su ropa y calzados sean adecuados que evite la praacutectica de los mismos en climas extremos (calor friacuteo) o con altos niveles de contaminacioacuten que tome liacutequidos antes durante y despueacutes de la actividad fiacutesica que revise sus pies antes y despueacutes de cada sesioacuten de ejercicio y si el paciente se controla con insulina es indispensable que se establezca un programa de automonitoreo y un buen control metaboacutelico
1155 Plan de alimentacioacuten
11551 En lo general se seguiraacuten los criterios sentildealados en el numeral 84 para una alimentacioacuten saludable para la aplicacioacuten de esta NOM
11552 En el establecimiento del plan alimentario se deberaacuten analizar y considerar los haacutebitos de la o el paciente y realizar las modificaciones que sean necesarias a fin de contribuir en el logro de las metas de tratamiento
11553 Para proporcionar atencioacuten nutricional al adulto mayor se deben conocer las muacuteltiples alteraciones que afectan al individuo tanto las propias del envejecimiento como las enfermedades croacutenicas y la falta de proacutetesis dental por la adoncia parcial o total que afectan la funcioacuten de nutricioacuten
11554 La dieta para el paciente diabeacutetico seraacute variada con suficiente consumo de verduras y frutas hidratos de carbono complejos fibra y con restricciones en el consumo de grasas con el objetivo de mantener concentraciones normales de glucosa en la sangre y disminuir los niveles de liacutepidos
11555 Se recomienda reducir o evitar el consumo de azuacutecares simples (miel jaleas dulces y bebidas azucaradas) permitieacutendose el uso de edulcorantes no nutritivos como aspartame acesulfame de potasio sucralosa sacarina y los permitidos por la Secretariacutea de Salud Pacientes tratados con sulfonilureas o insulina distribuiraacuten el consumo de alimentos a lo largo del diacutea de acuerdo a las recomendaciones de su meacutedico
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11556 Se recomienda que en las comidas complementarias (colaciones) se consuman preferentemente verduras equivalentes de cereales integrales y derivados laacutecteos descremados
11557 La restriccioacuten del consumo de alcohol es recomendable en todos los pacientes particularmente en aquellos(as) con descontrol metaboacutelico obesos hipertensos o con hipertrigliceridemia El exceso de alcohol puede favorecer hipoglucemia en situaciones de ayuno prolongado y efecto disulfiraacuten en casos tratados con clorpropamida
11558 El (la) profesional de salud responsable del tratamiento indicaraacute la dieta apropiada para cada paciente de acuerdo con los requerimientos caloacutericos por diacuteakg de peso ideal y seguacuten las condiciones cliacutenicas En el Apeacutendice Normativo F se muestran recomendaciones para el plan alimentario seguacuten condiciones especiacuteficas de los pacientes
11559 El monitoreo de glucosa y de los otros factores de riesgo cardiovascular serviraacute para determinar si el plan de alimentacioacuten permite cumplir las metas del tratamiento
116 Educacioacuten para pacientes y familiares
1161 La mayor parte del cuidado de la diabetes depende de la persona con este padecimiento Para lograr el control necesita ser educado en su autocuidado la educacioacuten terapeacuteutica es parte integral del tratamiento debe proveerse desde el diagnoacutestico del padecimiento y luego de manera continua a lo largo del ciclo vital conforme aparezcan nuevos tratamientos o complicaciones
1162 Para garantizar la calidad de la educacioacuten de la persona con diabetes se deben establecer programas de educacioacuten terapeacuteutica individuales o de grupo estructurados y proporcionados por personal capacitado yo educadores en diabetes de acuerdo con el Apeacutendice Informativo B de esta Norma sobre los estaacutendares de educacioacuten
1163 La educacioacuten terapeacuteutica comprenderaacute un programa educacional a traveacutes del curriacuteculum educacional para la persona con diabetes en el que se exponen los siete comportamientos del autocuidado de la salud conforme al Apeacutendice Informativo C
1164 La educacioacuten terapeacuteutica debe incluir a la persona con diabetes y a su familia motivaacutendolos para propiciar estilos de vida saludables en su grupo social y familiar con la finalidad de prevenir o retrasar la aparicioacuten de nuevos casos de diabetes
117 Grupos de Ayuda Mutua
1171 Con el propoacutesito de incorporar y crear redes de apoyo social y la incorporacioacuten de manera activa de las personas con diabetes en el autocuidado de su padecimiento facilitar y promover su capacitacioacuten se fomentaraacute la creacioacuten de grupos de apoyo y ayuda mutua en las unidades de atencioacuten del Sistema Nacional de Salud asiacute como en centros de trabajo escuelas y otras organizaciones de la sociedad civil Deben estar supervisadas o dirigidas por un profesional de la salud capacitado
1172 Los grupos de apoyo y de ayuda mutua deben servir para educar estimular la adopcioacuten de estilos de vida saludables como actividad fiacutesica alimentacioacuten correcta automonitoreo y cumplimiento de las metas del tratamiento y control
1173 El (la) profesional de la salud responsable de estos grupos deberaacute vigilar que sus actividades se desarrollen de conformidad con los lineamientos establecidos en la presente Norma
1174 Estos grupos deben cumplir los objetivos para los que fueron creados debiendo evaluar los indicadores de desempentildeo correspondientes
118 Automonitoreo
1181 Las ventajas del automonitoreo son las siguientes
11811 Ajustes en el tratamiento La informacioacuten que se recabe de los monitoreos le serviraacute al meacutedico para conocer el avance del tratamiento del paciente y asiacute podraacute ajustarlo para lograr un mejor control del padecimiento
11812 Atencioacuten hipoglucemias Los niveles de glucosa pueden bajar demasiado y producir lo que se conoce como hipoglucemia Si se practica la prueba de glucosa capilar y se descubre que el nivel estaacute por debajo del nivel normal se podraacute actuar en consecuencia
11813 Prevenir la hiperglucemia El contar con la informacioacuten del automonitoreo tanto en los niveles bajos o altos pueden retrazar o prevenir las complicaciones
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11814 Conocer las variaciones Al llevar el registro de resultados se podraacute identificar las variaciones de la glucosa asiacute se sabraacute en queacute momentos del diacutea es elevada o muy baja o se encuentra en nieves normales
1182 Vigilancia del automonitoreo Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud vigilen la calidad teacutecnica del automonitoreo y consiste en llevar un registro constante de los niveles de glucosa en sangre de la presioacuten arterial y del peso
1183 Frecuencia
11831 Los profesionales de la salud son los indicados para recomendar una determinada cantidad de monitoreos sin embargo existen ciertas reglas de oro que marcan la pauta para el nuacutemero de mediciones de acuerdo al Apeacutendice normativo ldquoGrdquo
11832 Es recomendable medir la glucosa antes y despueacutes de realizar ejercicio con ello se evitaraacute hipoglucemias e hiperglucemias
11833 Realizar un monitoreo si se olvidoacute alguna dosis de insulina o de medicamento
11834 Si el paciente no se siente bien o si lleva a cabo cambios en su alimentacioacuten o actividad fiacutesica deberaacute revisar su glucosa con mayor frecuencia
119 Manejo farmacoloacutegico
1191 Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de la diabetes tipo 2 son sulfonilureas biguanidas insulinas o las combinaciones de estos medicamentos Asimismo se podraacuten utilizar los inhibidores de la alfa glucosidasa tiazolidinedionas glinidas incretinas e inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4) o gliptinas y otros que en su momento apruebe la Secretariacutea de Salud conforme a las Guiacuteas de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus a Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1192 Las dependencias y entidades de la Administracioacuten Puacuteblica Federal que presten servicios de salud soacutelo deberaacuten utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Baacutesico para el primer nivel de atencioacuten meacutedica y para el segundo y tercer nivel de atencioacuten
1193 Debe advertirse que en la mayoriacutea de los tratamientos mediante hipoglucemiantes orales puede desarrollarse falla secundaria a mediano y a largo plazos Las causas maacutes frecuentes de la falla son la peacuterdida progresiva en la capacidad de producir insulina por la ceacutelula beta especialmente aquellos que promueven la produccioacuten de la hormona y la falta de adherencia al tratamiento
1194 Manejo de pacientes con diabetes tipo 2 que presentan obesidad
11941 Uno de los objetivos primordiales del tratamiento para estos pacientes es alcanzar y mantener el peso recomendable tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la NOM-174-SSA1-1998 Para el manejo integral de la obesidad conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus y la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1110 Utilizacioacuten de insulina
11101 En la diabetes tipo 1 el tratamiento indispensable que debe ser utilizado desde el momento del diagnoacutestico En la diabetes tipo 2 cuando persiste hiperglucemia en ayuno se puede iniciar con insulina nocturna de manera combinada con hipoglucemiantes orales de administracioacuten diurna conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11102 En la diabetes tipo 2 ante la falla de los antidiabeacuteticos orales a dosis maacuteximas se utilizaraacute insulina humana o anaacutelogo de insulina conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11103 La insulina humana debe considerarse como el medicamento de primera liacutenea en diabetes durante el embarazo y en la diabetes gestacional
1111 Vigilancia meacutedica y prevencioacuten de complicaciones
11111 Aspectos generales
111111 La frecuencia de las consultas dependeraacute del grado de cumplimiento de las metas del tratamiento de los ajustes necesarios al manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico y de la evolucioacuten cliacutenica
111112 Al inicio del manejo multidisciplinario se debe tener contacto quincenal o con la periodicidad que determine el profesional de la salud para que conjuntamente con el paciente se logre el control metaboacutelico
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111113 En cada visita se debe evaluar el control metaboacutelico el plan de alimentacioacuten y la actividad fiacutesica y se investiga de manera intencionada la presencia de complicaciones Se registra el peso la presioacuten arterial y el resultado de la exploracioacuten de los pies se reforzaraacute la educacioacuten a pacientes y en donde sea posible se le estimula a participar en un grupo de ayuda mutua
111114 Se debe realizar la medicioacuten al menos una vez al antildeo de colesterol total trigliceacuteridos colesterol-HDL colesterol-LDL HbA1c y examen general de orina si este uacuteltimo resulta negativo para albuminuria se debe buscar microalbuminuria
11112 Examen de los ojos
111121 En casos de diabetes tipo 2 al momento de establecer el diagnoacutestico y posteriormente de manera anual se efectuaraacute el examen de agudeza visual y de la retina
111122 En caso de que el meacutedico al efectuar el examen de los ojos identifique cualquiera de las siguientes anomaliacuteas maculopatiacutea disminucioacuten de la agudeza visual cambios proliferativos dificultad para visualizar claramente la retina y catarata referiraacute a la o el paciente al oftalmoacutelogo u oftalmoacuteloga
111123 En caso de que el meacutedico no pueda efectuar el examen de los ojos o crea necesario referiraacute a la o el paciente al especialista El examen idealmente es por el oftalmoacutelogo con dilatacioacuten pupilar una vez al antildeo
11113 Neuropatiacutea
111131 Como la neuropatiacutea avanzada es irreversible la deteccioacuten temprana de esta complicacioacuten es importante ya que es el antecedente inmediato del pie diabeacutetico y la causa nuacutemero uno de amputacioacuten no traumaacutetica Apeacutendice Normativo I
111132 La buacutesqueda de estas complicaciones se lleva a cabo mediante una cuidadosa revisioacuten cliacutenica que incluya el examen de los reflejos de la sensibilidad perifeacuterica dolor tacto temperatura vibracioacuten y posicioacuten
111133 El o la paciente es referido al especialista si se observa disminucioacuten de la sensibilidad en los pies mononeuropatiacutea aislada hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas impotencia y signos o siacutentomas de neuropatiacutea autonoacutemica como sudoracioacuten excesiva de tronco y cabeza diarreas sin causa o estrentildeimiento pertinaz
111134 El tratamiento se basa en el control de la glucemia para el control del dolor se pueden utilizar sintomaacuteticos los cuales no modifican la historia natural de la enfermedad el aacutecido alfa lipoico de alta liberacioacuten a dosis de 600 mg dos o tres veces al diacutea ha demostrado ser el uacutenico tratamiento etiopatogeacutenico de leve a moderado
11114 El pie diabeacutetico
111141 La neuropatiacutea perifeacuterica o la enfermedad vascular perifeacuterica puede conducir a ulceracioacuten infeccioacuten y gangrena de los miembros inferiores
111142 Los factores de riesgo incluyen principalmente calzado inadecuado deformidades del pie incapacidad para el autocuidado descuido alcoholismo y tabaquismo
111143 Las estrategias para prevenir el pie diabeacutetico son la educacioacuten del (la) paciente el control de la glucemia la inspeccioacuten perioacutedica el autocuidado de los pies y el enviacuteo inmediato al especialista en caso de infeccioacuten Los zapatos deben de ser suaves sin puntos de presioacuten y sin punta angosta
11115 Nefropatiacutea
111151 La microalbuminuria es un marcador de nefropatiacutea cliacutenica y de enfermedad microvascular a menudo se asocia con dislipidemia e hipertensioacuten arterial Actualmente se considera como un factor aislado para riesgo cardiovascular La meta es lograr tener al paciente con una excrecioacuten de albuacutemina lt30 mgdiacutea
111152 La presencia de microalbuminuria indica la necesidad de mejorar el control gluceacutemico tratar auacuten los aumentos moderados de tensioacuten arterial y restringir moderadamente la ingesta de proteiacutenas y agregar al tratamiento faacutermacos como inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina antagonista de la recaptura de angiotensina e inhibidores directos de renina
11116 Para el manejo de las dislipidemias en las personas con diabetes se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de las Dislipidemias
111161 La prevencioacuten de la cardiopatiacutea isqueacutemica es la meta prioritaria en nuestro paiacutes ya que es una de las principales causas de muerte
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
111162 La normalizacioacuten de los liacutepidos seacutericos es la meta prioritaria del tratamiento a largo plazo disminuir los trigliceacuteridos elevar el c- HDL y reducir los niveles de c-LDL
111163 Los pacientes con diabetes mellitus deben clasificarse en la categoriacutea de alto riesgo y la meta de c- LDL debe ser c-LDL lt de 100 mgdl y cuando se clasifiquen con muy alto riesgo con alguna o algunas condiciones cliacutenicas asociadas lt70 mgdl conforme al Apeacutendice Normativo G
111164 En pacientes con diabetes la determinacioacuten de liacutepidos se recomienda realizarla miacutenimo cada tres meses sin embargo quedaraacute bajo el criterio del meacutedico tratante dependiendo de la respuesta al tratamiento y evolucioacuten del paciente
111165 La medicioacuten no debe ser practicada en personas que en las uacuteltimas seis semanas hayan sufrido un evento de estreacutes fiacutesico Esto incluye enfermedades intercurrentes agudas cirugiacutea o peacuterdida de peso
111166 Se debe utilizar dos determinaciones para confirmar el diagnoacutestico de dislipidemia Se recomienda mantener un ayuno de 12 horas antes de su determinacioacuten
111167 La evaluacioacuten de pacientes debe incluir una historia cliacutenica completa que incluya la buacutesqueda intencionada de ECV pancreatitis alcoholismo medicamentos presencia de xantomas
111168 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111681 El tratamiento debe iniciarse con el control de peso actividad fiacutesica y una ingestioacuten reducida de grasas saturadas y trans Es indispensable que se restrinja el consumo de alcohol y se evite el tabaquismo
111169 Tratamiento farmacoloacutegico
1111691 Se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1111692 Los aacutecidos grasos omega 3 en altas dosis (3 gr al diacutea) se pueden utilizar para coadyuvar la reduccioacuten de los trigliceacuteridos
11117 Hipertensioacuten arterial
111171 El 75 de las personas con diabetes fallecen por ECV el 80 de las hospitalizaciones estaacuten relacionadas con problemas de ateroesclerosis y el riesgo de muerte en estas personas es hasta 5 veces mayor
111172 La microalbuminuria es un marcador temprano de dantildeo renal y un indicador de riesgo cardiovascular alto
111173 Las metas de control de la presioacuten arterial consisten en mantener los niveles de la presioacuten sistoacutelica y diastoacutelica respectivamente por debajo de lt13080 mmHg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111174 Si ademaacutes existe albuminuria o insuficiencia renal los y las pacientes deberaacuten ser tratados para lograr una presioacuten arterial lt12075 mm de Hg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111175 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111751 Disminuir el consumo sodio Realizar actividad fiacutesica con cifras tensionales lt14090 mm de Hg
111176 Tratamiento farmacoloacutegico
1111761 Iniciar tratamiento farmacoloacutegico en personas con presioacuten arterial gt 13080 mm de Hg sobre todo en presencia de microalbuminuria un IECA o ARA ll sin embargo se ha demostrado la eficacia y seguridad de otro tipo de antihipertensivos conforme a la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Ver Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la Hipertensioacuten Arterial
11118 Hipoglucemia
111181 Los y las pacientes tratados con insulina y sulfonilureas estaacuten especialmente expuestos a esta complicacioacuten
111182 Tambieacuten puede producirse en pacientes que toman sulfonilureas de accioacuten prolongada especialmente en aqueacutellos bajo tratamiento con cloropropamida o con disminucioacuten de la funcioacuten renal
111183 Cuando se ingiere alcohol sin alimentos tambieacuten puede ocurrir hipoglucemia
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111184 Si el o la enfermo (a) en estado consciente presenta hipoglucemia es recomendable utilizar carbohidratos liacutequidos (10-20 g) seguidos de carbohidratos de absorcioacuten maacutes lenta pudiendo llegar a ser necesario repetir esta ingestioacuten
111185 En caso de peacuterdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagoacuten o preferentemente glucosa al 50 por viacutea endovenosa y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atencioacuten o al especialista Del glucagoacuten se aplica una dosis de 05-10 mg por viacutea intramuscular y se deberaacute observar la respuesta a los 10 minutos de aplicado Si el paciente recupera el estado de despierto deberaacute ingerir carbohidratos por viacutea oral en caso contrario se deberaacute proceder a la administracioacuten intravenosa de glucosa Debe de colocarse al paciente con la cabeza volteada hacia un lado por el riesgo de presentar voacutemito y broncoaspiracioacuten
1112 Meacutetodos de tratamiento no aceptables
11121 No son aceptables otras formas de tratamiento no descritas en esta Norma
12 Referencia al especialista o al segundo nivel de atencioacuten
121 El o la paciente diabeacutetico es referido al especialista o al segundo nivel de atencioacuten en cualquiera de las circunstancias que se enumeran a continuacioacuten
1211 Cuando de manera persistente no se cumplan las metas de tratamiento a pesar del tratamiento farmacoloacutegico
1212 Falta de respuesta a la combinacioacuten de hipoglucemiantes y si ademaacutes se carece de experiencia en la utilizacioacuten de insulina
1213 Si un paciente se presenta con hipoglucemia severa se le aplicaraacute solucioacuten glucosada al 50 despueacutes de lo cual se haraacute la referencia correspondiente al especialista
1214 Si siendo tratado con insulina presenta hipoglucemias frecuentes
1215 En caso de complicaciones graves como cetoacidosis o coma hiperosmolar en maacutes de una ocasioacuten durante el uacuteltimo antildeo retinopatiacutea preproliferativa o proliferativa glaucoma o edema macular cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia carotiacutedea insuficiencia arterial de miembros inferiores lesiones isqueacutemicas o neuropaacuteticas de miembros inferiores neuropatiacuteas diabeacuteticas de difiacutecil control o infecciones frecuentes
1216 En presencia de hipertensioacuten arterial de difiacutecil control o dislipidemias severas colesterol o trigliceacuteridos en ayuno gt300 mgdl a pesar de tratamiento dieteacutetico adecuado
1217 En caso de embarazo y diabetes
1218 Siempre que el meacutedico tratante del primer nivel asiacute lo considere necesario
1219 Estaacute recomendado el uso de aspirina a dosis bajas en todos los pacientes con diabetes que no presenten contraindicacioacuten absoluta para su utilizacioacuten
13 Otras formas de diabetes
131 Diabetes gestacional
1311 La deteccioacuten y diagnoacutestico de diabetes gestacional se efectuaraacute seguacuten se sentildeala en el apartado 104 de esta Norma Oficial Mexicana
1312 El manejo de la diabetes gestacional y de otras formas especiacuteficas de diabetes es responsabilidad del meacutedico o meacutedica especialista
132 Diabetes tipo 1
1321 Pacientes con sintomatologiacutea sugestiva o diagnoacutestico de diabetes tipo 1 son referidos al segundo nivel de atencioacuten o al especialista
1322 Solamente cuando el o la paciente se presente con gran descompensacioacuten y no sea posible referirlo(a) de inmediato a el o la especialista podraacute ser tratado(a) provisionalmente en el primer nivel de atencioacuten
14 Vigilancia epidemioloacutegica
141 Poblacioacuten en riesgo
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la diabetes y otras enfermedades croacutenicas la vigilancia epidemioloacutegica de estos factores de riesgo se realizaraacute de conformidad con las disposiciones juriacutedicas aplicables
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
De conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del reglamento interior de la Secretaria de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica asiacute como proponer la actualizacioacuten en el aacutembito de su competencia la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica
Se debe incluir la obesidad en el Sistema Unico de Informacioacuten en Salud en conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del Reglamento Interior de la Secretariacutea de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica para proponer la actualizacioacuten a la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica que es el aacutembito de su competencia
La vigilancia epidemioloacutegica de defunciones asociadas con diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
142 Tamizaje
1421 Los y las pacientes que de acuerdo a los resultados de la deteccioacuten hayan sido detectados como probables personas con diabetes deberaacuten ser confirmados en la consulta del meacutedico de primer nivel y notificados de acuerdo a las disposiciones juriacutedicas aplicables en materia de vigilancia epidemioloacutegica
1422 Se debe de establecer el seguimiento perioacutedico a traveacutes de las cartillas nacionales de salud en el primer nivel a todas las mujeres con antecedente de diabetes gestacional o que sus productos hayan sido macrosoacutemicos
143 Notificacioacuten de casos
1431 La vigilancia epidemioloacutegica de la diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
1432 Se deben mantener actualizados los sistemas especiales vigentes para la Vigilancia Epidemioloacutegica de la diabetes mellitus tipo 2
144 Defunciones
1441 El registro de las defunciones deberaacute efectuarse siguiendo los lineamientos sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemioloacutegica
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16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma es parcialmente equivalente al Manual de Normas Teacutecnicas y Administrativas del Programa de Diabetes Mellitus expedido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud y no tiene equivalente con normas mexicanas
17 Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicacioacuten de esta Norma corresponde a la Secretariacutea de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos aacutembitos de competencias en los teacuterminos de las disposiciones juriacutedicas aplicables
Las instituciones de atencioacuten meacutedica pertenecientes al Sistema Nacional de Salud podraacuten solicitar en cualquier momento una evaluacioacuten de la conformidad si asiacute lo estiman pertinente
18 Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entraraacute en vigor al diacutea siguiente de su publicacioacuten en el Diario Oficial de la Federacioacuten
Sufragio Efectivo No Reeleccioacuten
Meacutexico DF a 5 de agosto de 2010- El Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud y Presidente del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades Mauricio Hernaacutendez Avila- Ruacutebrica
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
19 Apeacutendices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO
Criterio ATP III IDF
Presioacuten arterial (mmHg) gt13085 gt13085
Trigliceacuteridos (mgdl) gt150 gt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres lt 40 lt 40
Colesterol HDL (mgdl) mujeres lt 50 lt 50
Circunferencia Abdominal (cm) hombres gt90 (modificada) gt90 (modificada)
Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres gt80 (modificada) gt80 (modificada)
Glucosa plasmaacutetica de ayuno (mgdl) gt110 gt100
Se deberaacuten cumplir de 3 de 5 criterios diagnoacutesticos establecidos por ATPIII e IDF
Fuente Alberti KG Eckel RH Grundy SM Zimmet PZ Cleeman JI Donato KA Fruchart JC James WP Loria CM Smith SC Jr International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention Hational Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society International Association for the Study of Obesity Harmonizing the metabolic syndrome a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention National Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society and International Association for the Study of Obesity
APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS
Equivalente Grupo de alimentos
Energiacutea Proteiacutena Liacutepidos HCO
POA
1 Muy bajo en grasa 40 7 1 0
1 Bajo en grasa 55 7 3 0
1 Moderada en grasa 75 7 5 0
1 Alto en grasa 100 7 8 0
Leche
1 Descremada 95 9 2 12
1 Semidescremada 110 9 4 12
1 Entera 150 9 5 8 12
1 Con azuacutecar 200 8 5 30
1 Leguminosas 120 8 1 20
1 Verduras 25 2 0 4
Cereales y Tubeacuterculos
1 Sin grasa 70 2 0 15
1 Con grasa 115 2 5 15
Aceites y grasa
1 Sin proteiacutena 45 0 5 0
1 Con proteiacutena 70 3 5 3
1 Frutas 60 0 0 15
Azuacutecares
1 Sin grasa 40 0 0 10
1 Con grasa 85 0 5 10
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
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Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
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En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
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4 Siacutembolos y abreviaturas
El significado de los siacutembolos y abreviaturas utilizadas en esta Norma es el siguiente
ALT Alanina Amino Transferasa
ARA II Antagonistas de los receptores de Angiotensina II
AST Aspartato Amino Transferasa
ATP III El Panel de Tratamiento en Adulto III
cal Caloriacutea
CENAPRECE Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades de la Secretariacutea de Salud
CIE-10 Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades
CTOG Curva de tolerancia a la glucosa
DM Diabetes mellitus
DMT-2 Diabetes mellitus Tipo 2
DNA Acido Desoxirribonucleacuteico
DPP- 4 Enzima dipeptidil peptidasa 4
ECA Enzima convertidora de angiotensina
EFR Escala de factores de riesgo
EVC Enfermedad cerebro vascular
FDA Agencia de Medicamentos y Alimentos
FR Factor de riesgo
g Gramo
GAA Glucosa anormal de ayuno
GIP Polipeacuteptido insulinotroacutepico dependiente de insulina
GLP-1 Peacuteptido parecido al glucagoacuten tipo 1
HbA1c Hemoglobina glicada (glucosilada)
HDL Lipoproteiacutenas de alta densidad
HMG-CoA 3-hidroxy-3-metilglutaril Coenzima A
hrs Horas
HTA Hipertensioacuten arterial
IAM Infarto agudo del miocardio
IDF Federacioacuten Internacional de Diabetes
IECA Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
IMC Indice de masa corporal
ITG Intolerancia a la glucosa
Kcal Kilocaloriacutea
Kg Kilogramo
Kgmsup2 Kilogramo entre metro cuadrado
LDL Lipoproteiacutenas de baja densidad
gt Mayor que
gt Mayor o igual que
lt Menor que
lt Menor o igual que
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m Metro
microg Microgramo
mg Miligramo
mgdl Miligramos por decilitro
min Minutos
mL Mililitro
mm de Hg Miliacutemetros de mercurio
mmoll Milimoles por litro
MODY Diabetes tipo 2 de presentacioacuten en los joacutevenes
NOM Norma Oficial Mexicana
NPH Proteiacutena Neutra de Hagedorn
NYHA Asociacioacuten de Cardiologiacutea de Nueva York
Por ciento
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
PA Presioacuten arterial
PAI-1 Inhibidor del activador de plasminoacutegeno 1
P-D Prediabetes
PGA Prueba de glucosa en ayuno
PPARs Receptores activados por proliferadores de peroxisomas
PTGO Prueba de tolerancia a la glucosa oral
STOP-NIDDM Estudio para prevenir diabetes mellitus no insulinodependiente
TZDs Tiazolidinedionas
UI Unidades de insulina
VCT Valor caloacuterico total
VET Valor energeacutetico total
5 Generalidades
51 Esta Norma define los procedimientos y acciones para la prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento de la prediabetes y diabetes mellitus tipo 2 y tipo 1 tendientes a disminuir la incidencia de esta enfermedad y para establecer programas de atencioacuten meacutedica idoacuteneos a fin de lograr un control efectivo de los padecimientos y reducir sus complicaciones y su mortalidad
52 Se consideran como siacutentomas claacutesicos de la diabetes a la poliuria la polidipsia la polifagia y la peacuterdida de peso
6 Clasificacioacuten
61 Para fines de clasificacioacuten y registro se utilizaraacute la CIE-10
62 Con fines de diagnoacutestico y tratamiento se emplearaacute la siguiente clasificacioacuten
621 Diabetes Tipo 1
6211 Mediada inmunitariamente
6212 Idiopaacutetica
622 Diabetes Tipo 2
623 Otros tipos especiacuteficos
6231 Defectos geneacuteticos en la funcioacuten de las ceacutelulas beta que comprende varias entidades
62311 Cromosoma 12 HNF-1 alfa (antes MODY 3)
62312 Cromosoma 7 glucocinasa (antes MODY 2)
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62313 Cromosoma 20 HNF-4 alfa (antes MODY 1)
62314 Mutaciones puntiformes del DNA mitocondrial asociado a sordera
62315 Otros
6232 Defectos geneacuteticos en la accioacuten de la insulina
62321 Resistencia a la insulina tipo A
62322 Leprecaunismo
62323 Siacutendrome Rabson-Mendenhall
62324 Diabetes lipoatroacutefica
62325 Otros
6233 Enfermedades del paacutencreas exoacutecrino
62331 Pancreatitis
62332 Traumapancreatectomiacutea
62333 Neoplasia
62334 Fibrosis quiacutestica
62335 Hemocromatosis
62336 Pancreatopatiacutea fibrocalculosa
62337 Otras
6234 Endocrinopatiacuteas
62341 Acromegalia
62342 Siacutendrome de Cushing
62343 Glucagonoma
62344 Feocromocitoma
62345 Hipertiroidismo
62346 Otras
6235 Diabetes inducida quiacutemicamente o por drogas
62351 Vacor
62352 Pentamidina
62353 Acido nicotiacutenico
62354 Glucocorticoides
62355 Hormonas tiroideas
62356 Diazoacutexido
62357 Agonistas beta-adreneacutergicos
62358 Tiazidas
62359 Otros
6236 Infecciones
62361 Rubeacuteola congeacutenita
62362 Citomegalovirus
62363 Otros
6237 Diabetes poco comuacuten mediada inmunitariamente
62371 Siacutendrome de stiff-man
62372 Anticuerpos contra el receptor de insulina
62373 Otros
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6238 Otros siacutendromes geneacuteticos algunas veces asociados con diabetes
62381 Siacutendrome de Down
62382 Siacutendrome de Klinefelter
62383 Siacutendrome de Turner
62384 Siacutendrome de Wolfram
62385 Otros
624 Diabetes gestacional
7 Diabetes Tipo 2
71 Es la forma maacutes comuacuten de diabetes En los apartados 8 9 10 y 11 de esta NOM se establecen los procedimientos de prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento de este tipo de diabetes
8 Prevencioacuten
81 Principios generales
811 La prevencioacuten de la diabetes y sus complicaciones implica un conjunto de acciones adoptadas para evitar su aparicioacuten o progresioacuten
812 La prevencioacuten es un pilar que debe evitar la aparicioacuten de la enfermedad el desarrollo de las complicaciones agudas y croacutenicas para lo cual debe llevarse a cabo a traveacutes de un equipo multidisciplinario y estrechamente vinculado que permita a traveacutes de sus acciones obtener impactos en la salud del paciente con factores de riesgo asociados a diabetes mellitus o quienes ya la padecen
813 Deteccioacuten de diabetes entre la poblacioacuten general y aquellos que tengan los factores de riesgo sentildealados en el numeral 814
814 Los factores de riesgo son sobrepeso y obesidad sedentarismo familiares de primer grado con diabetes gt45 antildeos de edad las mujeres con antecedentes de productos macrosoacutemicos (gt4 kg) yo con antecedentes obsteacutetricos de diabetes gestacional mujeres con antecedente de ovarios poliquiacutesticos asimismo se considera dentro de este grupo a las personas con hipertensioacuten arterial (gt14090) dislipidemias (colesterol HDL lt40 mgdl trigliceacuteridos gt250 mgdl) a los y las pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiaacutetricas con uso de antipsicoacuteticos
815 La prevencioacuten de la diabetes mellitus se realiza en tres niveles primaria secundaria y terciaria
8151 Prevencioacuten primaria
81511 Tiene como objetivo evitar el inicio de la enfermedad En la praacutectica prevencioacuten es toda actividad que tiene lugar antes de las manifestaciones de la enfermedad con el propoacutesito especiacutefico de prevenir su aparicioacuten
81512 Existen dos tipos de estrategias de intervencioacuten primaria en la poblacioacuten general y en la poblacioacuten con factores de riesgo asociados a la diabetes
815121 En la poblacioacuten en general
8151211 Medidas destinadas a modificar el estilo de vida y las caracteriacutesticas socioambientales conforme a los factores de riesgo sentildealados en el numeral 814 que unidas a factores geneacuteticos constituyen causas desencadenantes de la diabetes
8151212 Puesto que la probabilidad de beneficio individual a corto plazo es limitada es necesario que las medidas poblacionales de prevencioacuten se mantengan de manera permanente para que sean efectivas a largo plazo
8151213 Las acciones de prevencioacuten primaria deben ejecutarse no soacutelo a traveacutes de actividades meacutedicas sino tambieacuten con la participacioacuten y compromiso de la comunidad y autoridades sanitarias utilizando los medios de comunicacioacuten masivos existentes en cada regioacuten como radio prensa y televisioacuten entre otros
8151214 Los factores protectores para la prevencioacuten y control de esta enfermedad consisten en modificar los cambios en el estilo de vida que abarca reduccioacuten de peso una adecuada nutricioacuten la realizacioacuten de ejercicio y la disminucioacuten de los factores de riesgo cardiovascular
815122 En la poblacioacuten con factores de riesgo sentildealados en el numeral 814
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8151221 La intervencioacuten inicial y a lo largo del padecimiento se realizaraacute especialmente con tratamiento no farmacoloacutegico y consistiraacute en
81512221 Educacioacuten para la salud folletos revistas y boletines entre otros
81512222 Promocioacuten de la salud correccioacuten de factores dentro del estilo de vida
81512223 Prevencioacuten y correccioacuten de obesidad dietas con bajo contenido graso y azuacutecares refinados y alta proporcioacuten de fibra alimentaria
81512224 Uso racional y prescripcioacuten adecuada de medicamentos diabetogeacutenicos por ejemplo diureacuteticos corticoides beta-bloqueadores
81512225 Promocioacuten del ejercicio fiacutesico rutinario y programado
81512226 Integracioacuten a Grupos de Ayuda Mutua encaminados a que el o la paciente sea responsable de su autocuidado y permanentemente se autogestionen en pro de su control metaboacutelico
81512227 Uso de la evidencia cientiacutefica a traveacutes de monofaacutermacos preventivos que disminuyan el porcentaje de conversioacuten a DMT-2 conforme a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
8152 Prevencioacuten secundaria
81521 Estaraacute encaminada a pacientes ya confirmados con diabetes mellitus y cuyos objetivos son evitar la aparicioacuten de complicaciones agudas y evitar o retrasar las complicaciones croacutenicas
81522 Las acciones para cumplir los objetivos propuestos se fundamentan en el control metaboacutelico oacuteptimo y permanente de la enfermedad
8153 Prevencioacuten Terciaria
81531 Estaraacute dirigida a pacientes que presentan complicaciones croacutenicas y tiene como objetivo evitar la discapacidad por insuficiencia renal ceguera pie diabeacutetico y evitar la mortalidad temprana por enfermedad cardiovascular
81532 Estas acciones requieren de la participacioacuten de profesionales especializados en las diferentes complicaciones
82 Control de peso
821 El control de peso es una de las metas baacutesicas para la prevencioacuten de la diabetes
822 La reduccioacuten ideal de peso debe ser entre el 5 y el 10 del peso total Debe ser una meta anual hasta alcanzar su peso ideal
823 El primer paso en el tratamiento de la diabetes en adultos mayores debe ser la instauracioacuten de un reacutegimen alimentario que lo conlleve a una disminucioacuten de peso sobre todo si presentan sobrepeso para que de esta manera disminuya el patroacuten de insulinoresistencia sin provocar peacuterdida de masa muscular (sarcopenia) Es importante tener en cuenta la edad del paciente comorbilidades asociadas o no a la diabetes mellitus nivel de funcionalidad y soporte social
83 Actividad fiacutesica
831 La actividad fiacutesica habitual en sus diversas formas actividades de la vida diaria trabajo no sedentario recreacioacuten y ejercicio tiene un efecto protector contra la diabetes
832 Por tal motivo se debe recomendar a la poblacioacuten general mantenerse fiacutesicamente activa a lo largo de la vida adoptando praacutecticas que ayuden a evitar el sedentarismo
833 En el caso de personas de vida sedentaria se les debe recomendar la praacutectica de ejercicio aeroacutebico en especial la caminata por lo menos 150 minutos a la semana
834 La aplicacioacuten de la anterior indicacioacuten deberaacute efectuarse de manera gradual acompantildeada de las instrucciones pertinentes sobre las precauciones para evitar lesiones u otros posibles problemas
835 La actividad fiacutesica maacutes recomendada es de tipo aeroacutebico intensidad leve a moderada es importante aclarar que debe ajustarse para pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica o en pacientes que estaacuten bajo tratamiento con beta-bloqueadores algunos calcioantagonistas como el verapamilo y diltiazem que toman antiarriacutetmicos o digitaacutelicos entre otras conforme se establece en el Apeacutendice Normativo E
836 Las sesiones de actividad fiacutesica se realizaraacuten en tres etapas que son calentamiento aeroacutebica y recuperacioacuten
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84 Alimentacioacuten
841 Debe promoverse un tipo de alimentacioacuten que sea uacutetil para la prevencioacuten de la diabetes conforme a las recomendaciones de la Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005 Servicios baacutesicos de salud Promocioacuten y educacioacuten para la salud en materia alimentaria Criterios para brindar orientacioacuten
842 El aporte energeacutetico total debe adecuarse a fin de mantener un peso adecuado evitaacutendose planes de alimentacioacuten con menos de 1200 Kcal al diacutea como se sentildeala en el Apeacutendice Normativo B
843 El valor caloacuterico total (VCT) diario de los alimentos seraacute determinado de acuerdo al Apeacutendice Normativo C
844 El VCT derivado de los macronutrimentos para mantener un peso recomendable seraacute de la siguiente manera menos del 30 de las grasas de lo cual no maacutes del 7 corresponderaacute a las grasas saturadas con predominio de las monoinsaturadas (hasta 15) 50-60 de hidratos de carbono predominantemente complejos (menos del 10 de azuacutecares simples) 14 g de fibra por cada 1000 kcal preferentemente soluble En promedio 15 de las kcal totales corresponderaacute a proteiacutenas y la ingestioacuten de colesterol no seraacute mayor de 200 mgdiacutea
845 El equipo de salud deberaacute ser debidamente capacitado para poder establecer un plan de alimentacioacuten adecuado a individuos con o sin diabetes cuando no haya disponibilidad de un nutrioacutelogo o especialistas en nutricioacuten con conocimientos en diabetes
846 Los productos industrializados que se incluyan en el plan de alimentacioacuten de personas con diabetes deberaacuten cumplir los lineamientos para productos reducidos en grasa y sodio sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-086-SSA1-1994 Bienes y Servicios Alimentos y bebidas no alcohoacutelicas con modificaciones en su composicioacuten Especificaciones nutrimentales Su recomendacioacuten se basaraacute en que no sean adicionados con sacarosa fructosa glucosa
85 Promocioacuten de la salud
851 El fomento de los estilos de vida saludables necesarios para prevenir o retardar la aparicioacuten de la diabetes se llevaraacute a cabo mediante acciones de promocioacuten de la salud
852 La promocioacuten de la salud se llevaraacute a cabo entre la poblacioacuten general mediante actividades de educacioacuten para la salud de participacioacuten social y de comunicacioacuten educativa con eacutenfasis en aacutembitos especiacuteficos como la familia la escuela la comunidad y grupos de alto riesgo
86 Comunicacioacuten social
861 La poblacioacuten general habraacute de ser adecuada y oportunamente informada mediante los medios de comunicacioacuten social sobre los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de la diabetes
862 Los mensajes al puacuteblico deben enfatizar que el control de tales factores contribuye ademaacutes a la prevencioacuten y al control de otras enfermedades croacutenicas importantes
863 Los servicios puacuteblicos de salud con apoyo de los servicios de salud privados efectuaraacuten campantildeas para educar a la poblacioacuten sobre alimentacioacuten actividad fiacutesica obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular
864 Se debe establecer coordinacioacuten con los organismos puacuteblicos y privados asiacute como con asociaciones de profesionales de la comunicacioacuten a fin de desarrollar acciones en el campo de la comunicacioacuten educativa tendientes a estimular el cambio hacia la praacutectica de estilos de vida saludables
87 Participacioacuten social
871 Se debe estimular la participacioacuten comunitaria asiacute como la colaboracioacuten de los grupos y organizaciones sociales para promover la adopcioacuten de estilos de vida saludables particularmente entre los grupos de mayor riesgo
872 A traveacutes de la coordinacioacuten con instituciones y dependencias puacuteblicas y privadas asiacute como con asociaciones de profesionales que trabajan en el campo de la actividad fiacutesica el deporte y el acondicionamiento fiacutesico se fomenta la praacutectica del ejercicio y el deporte dentro de la poblacioacuten en general
88 Educacioacuten para la salud
881 La Secretariacutea de Salud debe establecer en coordinacioacuten con las instituciones educativas programas de informacioacuten a la poblacioacuten estudiantil sobre los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles frecuentes entre eacutestas la diabetes asiacute como la actualizacioacuten de los programas educativos sobre diabetes de las instituciones que preparan a los profesionales de la salud
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882 Las actividades de educacioacuten para la salud se deben dirigir principalmente a los nintildeos a los joacutevenes y a las personas adultas en alto riesgo de desarrollar diabetes
883 Se deben promover procesos que modifiquen actitudes tendientes a mejorar la salud individual familiar y colectiva en la materia de diabetes
884 Se debe promover el desarrollo de factores protectores para el control de esta enfermedad como son el control de peso praacutectica de actividad fiacutesica y una alimentacioacuten saludable de acuerdo a las caracteriacutesticas de las regiones donde viven
89 Prevencioacuten de la diabetes mellitus tipo 2 en individuos de alto riesgo
891 Personas en riesgo de llegar a tener diabetes
8911 En primer lugar se incluyen los hijos de padres con diabetes independientemente de su nivel de glucemia a las personas con prediabetes identificados mediante pruebas de deteccioacuten con glucosa de ayuno o PTGO de acuerdo a criterios diagnoacutesticos de esta Norma
8912 Tambieacuten se considera dentro de este grupo a aquellos individuos con uno o varios de los siguientes factores de riesgo sobrepeso obesidad sedentarismo familiares de primer grado con diabetes gt65 antildeos de edad las mujeres con antecedentes de productos macrosoacutemicos (gt4 kg) yo con antecedentes de diabetes gestacional y mujeres con antecedente de ovarios poliquiacutesticos
8913 Asimismo se considera dentro de este grupo a las personas con hipertensioacuten arterial (gt14090) dislipidemias (colesterol HDL lt40 mgdl trigliceacuteridos gt250 mgdl) a los pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiaacutetricas que reciban antipsicoacuteticos De igual forma ante la ausencia de dichos criterios debe comenzar a hacerse a partir de los 45 antildeos Si los resultados son normales se deben repetir las pruebas en intervalos de tres antildeos
892 Las personas consideradas en alto riesgo de diabetes deben ser informadas de tal situacioacuten y apoyadas para efectuar los cambios necesarios en sus estilos de vida
893 La prevencioacuten especiacutefica de la diabetes forma parte de las actividades correspondientes a la prestacioacuten de servicios de salud y requiere la intervencioacuten de los meacutedicos en especial de quienes tienen bajo su responsabilidad el cuidado general de la salud de los pacientes y de sus familias
894 La participacioacuten de otros miembros del equipo de salud como profesionales de la nutricioacuten enfermeriacutea trabajo social educadores en diabetes odontologiacutea psicologiacutea y deporte es de gran importancia para auxiliar a las personas en alto riesgo
895 Es importante apoyar el desarrollo de investigaciones para la puesta en marcha de programas y acciones efectivas dirigidas a prevenir la diabetes en individuos de alto riesgo
810 La educacioacuten para las personas con diabetes o en riesgo de desarrollarla puede apoyarse en material educativo conforme a los apeacutendices informativos de esta NOM
9 Deteccioacuten
91 La deteccioacuten de la prediabetes y de la diabetes mellitus tipo 2 se debe realizar en la poblacioacuten general a partir de los 20 antildeos de edad o al inicio de la pubertad si presenta obesidad y factores de riesgo con periodicidad de cada 3 antildeos a traveacutes del Programa de Accioacuten especiacutefico de Diabetes Mellitus vigente y en campantildeas en el aacutembito comunitario y sitios de trabajo asiacute como en los que los hombres o las mujeres suelen reunirse o desarrollar actividades y en los servicios del sistema de educacioacuten puacuteblica ademaacutes de los que acuden a servicios de salud puacuteblica y privada
92 El tamizaje de glucosa en poblacioacuten expuesta ayuda a identificar a las personas con diabetes no diagnosticadas individuos con alteracioacuten a la glucosa en ayuno permitiendo establecer medidas preventivas para retardar la aparicioacuten de la diabetes modificando su estilo de vida del paciente alimentacioacuten actividad fiacutesica mediante una educacioacuten para la salud
93 Es recomendable que la deteccioacuten de diabetes se haga de manera integrada con otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensioacuten arterial dislipidemias tabaquismo sedentarismo y circunferencia abdominal anormal asiacute como otras condiciones cliacutenicas asociadas a la resistencia a la insulina
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94 Programas permanentes de deteccioacuten
941 Si la glucemia capilar es lt100 mgdl y no hay factores de riesgo se realizaraacute esta misma prueba en 3 antildeos Si en la deteccioacuten la glucemia capilar es lt100 mgdl y el paciente presenta obesidad sedentarismo tabaquismo debe ser capacitado para tener alimentacioacuten correcta realizar su plan de actividad fiacutesica y suspender el tabaquismo y repetir la deteccioacuten en un antildeo Si la glucemia es gt100 mgdl en ayuno o casual gt140 mgdl se procederaacute a la confirmacioacuten diagnoacutestica con medicioacuten de glucemia plasmaacutetica de ayuno
942 La glucosa capilar se debe de realizar con un medidor de glucosa automatizado el cual tenga las especificaciones del fabricante el personal de salud deberaacute de recibir la capacitacioacuten continua
10 Diagnoacutestico
101 Se establece el diagnoacutestico de prediabetes cuando la glucosa de ayuno es igual o mayor a 100 mgdl y menor o igual de 125 mgdl (GAA) yo cuando la glucosa dos hrs post-carga oral de 75 g de glucosa anhidra es igual o mayor a 140 mgdl y menor o igual de 199 mgdl (ITG)
102 Se establece el diagnoacutestico de diabetes si se cumple cualquiera de los siguientes criterios presencia de siacutentomas claacutesicos y una glucemia plasmaacutetica casual gt 200 mgdl glucemia plasmaacutetica en ayuno gt 126 mgdl o bien glucemia gt200 mgdl a las dos hrs despueacutes de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua sin olvidar que en la prueba de ayuno o en la PTOG o en ausencia de siacutentomas inequiacutevocos de hiperglucemia estos criterios se deben confirmar repitiendo la prueba en un diacutea diferente
103 Diagnoacutestico de diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes
1031 Las pruebas para deteccioacuten y diagnoacutestico de prediabetes y diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes se realiza si presentan los siguientes criterios
10311 Sobrepeso en nintildeos (IMC gt del percentil 85 para la edad y sexo peso para la talla gt del percentil 85 o peso mayor de 120 ideal para la talla) con cualquiera de los tres siguientes factores de riesgo
103111 Historia de DM-2 en el primero o segundo grado familiar
103112 RazaEtnia (Nativa Americana Afroamericana Latina AsiaacuteticaAmericana Nativa de las Islas del Paciacutefico)
103113 Signos yo condiciones de resistencia a la insulina (acantosis nigricans hipertensioacuten arterial dislipidemia o siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos)
1032 En la mayoriacutea de las personas joacutevenes el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 deberaacute hacerse sin dificultad y de manera urgente Los siacutentomas de sed ingesta de liacutequidos y miccioacuten excesivos deben inducir a la realizacioacuten inmediata de pruebas anticuerpos anti-insulares
10321 Glucosuria intensa (gt10 gdl) posible cetonuria (frecuentemente gt04 gdl de acetoacetato) hiperglucemia aleatoria 200 mgdl)
10322 Pruebas repetidas al azar para determinar glucemia glucosuria Determinacioacuten de marcadores de autoanticuerpos en ceacutelulas insulares
10323 Curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG) en ayuno utilizando una carga de glucosa por viacutea oral de 175 gkg de peso corporal (maacuteximo 75 g)
10324 En las personas joacutevenes la diabetes tipo 1 comienza generalmente de manera repentina y aguda con poliuria polidipsia y evidencias de cetosis En una minoriacutea de joacutevenes el comienzo es maacutes lento con siacutentomas que van apareciendo en el transcurso de varios meses
10325 Datos cliacutenicos adicionales Enuresis de comienzo reciente o persistente Dolor abdominal con o sin voacutemitos Candidiasis vaginal Poco aumento de peso o peacuterdida de peso Fatiga irritabilidad deterioro del rendimiento acadeacutemico Infecciones deacutermicas recurrentes
104 Diabetes gestacional
1041 Antes de efectuar la prueba de tolerancia a la glucosa se deberaacute realizar la prueba de deteccioacuten en toda embarazada entre las semanas 24 y 28 de gestacioacuten Si una hora despueacutes de una carga de 50 g de glucosa por viacutea oral se encuentra una glucemia plasmaacutetica gt140 mgdl se efectuaraacute la prueba diagnoacutestica
1042 Se recomienda que los estudios iniciales se hagan entre la semana 24 y 28 de embarazo (alrededor de los 6 meses) aunque las mujeres con mayor riesgo pueden ser estudiadas desde antes El estudio consiste en una muestra de glucosa en sangre (50 g de glucosa por viacutea oral) y si la sospecha es alta se hacen estudios maacutes especiacuteficos como la prueba de tolerancia a la glucosa en tres horas
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En esta prueba se toma una muestra de sangre en ayuno despueacutes la mujer toma una cantidad especiacutefica de glucosa disuelta en agua y se continuacutea tomando muestras de sangre cada hora hasta completar 3 horas Se diagnostica diabetes si dos o maacutes de los niveles de glucosa se encuentran por arriba de los siguientes valores En ayuno 95 mgdl 1 hora 180 mgdl a las 2 horas 155 mgdl y a las 3 horas 140 mgdl ldquo(Criterios de Carpenter y Coustan)rdquo
11 Tratamiento y control
111 El tratamiento de la diabetes tiene como propoacutesito aliviar los siacutentomas mantener el control metaboacutelico prevenir las complicaciones agudas y croacutenicas mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por esta enfermedad o por sus complicaciones
112 Las personas identificadas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa requieren de una intervencioacuten preventiva por parte del meacutedico y del equipo de salud ya que el riesgo para desarrollar diabetes mellitus Tipo 2 y enfermedad cardiovascular es elevado conforme a lo establecido en la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1121 En las personas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa de primera intencioacuten se recomienda la intervencioacuten no farmacoloacutegica (dieta y ejercicio) Nutricioacuten Reducir la sobre-ingesta caloacuterica principalmente la ingesta de carbohidratos refinados y de grasas saturadas El objetivo es lograr la reduccioacuten de al menos un 5 a 10 del peso corporal Consultar Manejo Nutricional de la diabetes mellitus tipo 2 y Obesidad Ejercicio Se recomienda ejercicio aeroacutebico miacutenimo 30 minutos al diacutea durante 5 veces a la semana El tipo e intensidad del ejercicio debe adaptarse a la edad y condiciones fiacutesicas de cada paciente Consultar Ejercicio en Diabetes mellitus y Obesidad Tambieacuten es importante considerar las actividades y roles que tradicionalmente realizan tanto hombres como mujeres para sugerir acciones concretas en el cuidado de su salud El cambio de estilo de vida es por tiempo indefinido
1122 Tratamiento farmacoloacutegico Se llevaraacute a cabo conforme a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
113 El planteamiento de un programa terapeacuteutico a largo plazo para la o el adulto mayor con diabetes debe tener en cuenta los siguientes aspectos valoracioacuten de la expectativa de vida la existencia de complicaciones propias de la diabetes la presencia de trastornos neuropsiquiaacutetricos u otros problemas meacutedicos coexistentes y la cooperacioacuten y facultad del paciente para comprender el programa terapeacuteutico
114 Componentes del tratamiento
1141 El meacutedico en colaboracioacuten con el equipo de salud tiene bajo su responsabilidad la elaboracioacuten y aplicacioacuten del plan de manejo integral del paciente el cual deberaacute ser adecuadamente registrado en el expediente cliacutenico conforme a la NOM-168-SSA1-1998 Del expediente cliacutenico
1142 Para el propoacutesito anterior en la visita inicial se deben registrar los datos en una historia cliacutenica debidamente elaborada en esa misma visita y en visitas subsecuentes
1143 El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento el manejo no farmacoloacutegico el tratamiento farmacoloacutegico la educacioacuten del paciente el automonitoreo y la vigilancia de complicaciones
1144 Las metas baacutesicas del tratamiento incluyen el logro de niveles adecuados de glucosa colesterol total colesterol-LDL colesterol-HDL trigliceacuteridos presioacuten arterial iacutendice de masa corporal circunferencia abdominal y la HbA1c Estas metas seraacuten objeto de vigilancia meacutedica de manera perioacutedica conforme al Apeacutendice Normativo D
1145 El manejo inicial de pacientes con diabetes tipo 2 se haraacute mediante medidas no farmacoloacutegicas mismas que se deberaacuten mantener durante todo el curso del tratamiento No obstante lo anterior existe evidencia de que el uso de medicamentos en etapas tempranas (prediabetes glucosa de ayuno anormal e intolerancia a la glucosa) pueden disminuir la progresioacuten hacia la diabetes manifiesta En el caso de diabetes tipo 1 la indicacioacuten para el uso de insulina es al momento del diagnoacutestico en conjunto con las medidas no farmacoloacutegicas
1146 En la diabetes tipo 2 el manejo farmacoloacutegico se iniciaraacute cuando el meacutedico tratante asiacute lo juzgue pertinente incluso desde el diagnoacutestico sobre todo en presencia de hiperglucemia sintomaacutetica y para alcanzar metas de control lo maacutes tempranamente posible conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus
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115 Manejo no farmacoloacutegico
1151 Es la base para el tratamiento pacientes con prediabetes y diabetes y consiste en un plan de alimentacioacuten control de peso y actividad fiacutesica apoyado en un programa estructurado de educacioacuten terapeacuteutica
1152 Es responsabilidad del personal meacutedico apoyado con un equipo de salud motivar a la o el paciente en la adopcioacuten de medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico ya que son condiciones necesarias para el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
11521 Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud en el cual se apoya esteacuten sensibilizados en cuanto a considerar las condiciones de vida que tienen tanto hombres como mujeres derivadas del geacutenero para adaptar las medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico con el fin de favorecer el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
1153 Control de peso
11531 Se considera que el o la paciente ha logrado un control ideal de peso si mantiene un IMC gt185 y lt25 se pueden establecer metas intermedias de acuerdo con lo especificado en el Apeacutendice Normativo E
11532 Para mantener el control de peso se debe seguir el plan de alimentacioacuten actividad fiacutesica y ejercicio en los siguientes teacuterminos
1154 Plan de actividad fiacutesica y ejercicio
11541 El meacutedico de primer contacto debe estar capacitado para establecer el plan baacutesico de actividad fiacutesica o ejercicio para lo cual se apoyaraacute en el equipo de salud y profesionales en esta materia
11542 El tipo intensidad duracioacuten y frecuencia del ejercicio se deben fijar de acuerdo con los lineamientos descritos en el apartado 83 y de conformidad con las guiacuteas teacutecnicas aplicables para el cumplimiento de esta Norma
11543 El programa de ejercicio se debe fijar de acuerdo con la evaluacioacuten cliacutenica del paciente tomando en cuenta la edad estado general de salud evolucioacuten de la enfermedad alimentacioacuten y medicamentos asiacute como tambieacuten el tiempo de que disponen para realizarlo dependiendo de los roles que desempentildea dentro de su entorno familiar y laboral principalmente En el Apeacutendice Normativo E se describen los criterios para la evaluacioacuten cliacutenica del paciente antes de establecer un programa de ejercicio
11544 En caso de que el meacutedico no considere apropiado un programa de ejercicio a causa de alguna contraindicacioacuten ayudaraacute a la o el paciente a establecer un plan de estilo de vida fiacutesicamente activa como estrategia para evitar el sedentarismo
11545 Es indispensable que el paciente adulto mayor realice la actividad fiacutesica en compantildeiacutea con otra persona o en grupos que su ropa y calzados sean adecuados que evite la praacutectica de los mismos en climas extremos (calor friacuteo) o con altos niveles de contaminacioacuten que tome liacutequidos antes durante y despueacutes de la actividad fiacutesica que revise sus pies antes y despueacutes de cada sesioacuten de ejercicio y si el paciente se controla con insulina es indispensable que se establezca un programa de automonitoreo y un buen control metaboacutelico
1155 Plan de alimentacioacuten
11551 En lo general se seguiraacuten los criterios sentildealados en el numeral 84 para una alimentacioacuten saludable para la aplicacioacuten de esta NOM
11552 En el establecimiento del plan alimentario se deberaacuten analizar y considerar los haacutebitos de la o el paciente y realizar las modificaciones que sean necesarias a fin de contribuir en el logro de las metas de tratamiento
11553 Para proporcionar atencioacuten nutricional al adulto mayor se deben conocer las muacuteltiples alteraciones que afectan al individuo tanto las propias del envejecimiento como las enfermedades croacutenicas y la falta de proacutetesis dental por la adoncia parcial o total que afectan la funcioacuten de nutricioacuten
11554 La dieta para el paciente diabeacutetico seraacute variada con suficiente consumo de verduras y frutas hidratos de carbono complejos fibra y con restricciones en el consumo de grasas con el objetivo de mantener concentraciones normales de glucosa en la sangre y disminuir los niveles de liacutepidos
11555 Se recomienda reducir o evitar el consumo de azuacutecares simples (miel jaleas dulces y bebidas azucaradas) permitieacutendose el uso de edulcorantes no nutritivos como aspartame acesulfame de potasio sucralosa sacarina y los permitidos por la Secretariacutea de Salud Pacientes tratados con sulfonilureas o insulina distribuiraacuten el consumo de alimentos a lo largo del diacutea de acuerdo a las recomendaciones de su meacutedico
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11556 Se recomienda que en las comidas complementarias (colaciones) se consuman preferentemente verduras equivalentes de cereales integrales y derivados laacutecteos descremados
11557 La restriccioacuten del consumo de alcohol es recomendable en todos los pacientes particularmente en aquellos(as) con descontrol metaboacutelico obesos hipertensos o con hipertrigliceridemia El exceso de alcohol puede favorecer hipoglucemia en situaciones de ayuno prolongado y efecto disulfiraacuten en casos tratados con clorpropamida
11558 El (la) profesional de salud responsable del tratamiento indicaraacute la dieta apropiada para cada paciente de acuerdo con los requerimientos caloacutericos por diacuteakg de peso ideal y seguacuten las condiciones cliacutenicas En el Apeacutendice Normativo F se muestran recomendaciones para el plan alimentario seguacuten condiciones especiacuteficas de los pacientes
11559 El monitoreo de glucosa y de los otros factores de riesgo cardiovascular serviraacute para determinar si el plan de alimentacioacuten permite cumplir las metas del tratamiento
116 Educacioacuten para pacientes y familiares
1161 La mayor parte del cuidado de la diabetes depende de la persona con este padecimiento Para lograr el control necesita ser educado en su autocuidado la educacioacuten terapeacuteutica es parte integral del tratamiento debe proveerse desde el diagnoacutestico del padecimiento y luego de manera continua a lo largo del ciclo vital conforme aparezcan nuevos tratamientos o complicaciones
1162 Para garantizar la calidad de la educacioacuten de la persona con diabetes se deben establecer programas de educacioacuten terapeacuteutica individuales o de grupo estructurados y proporcionados por personal capacitado yo educadores en diabetes de acuerdo con el Apeacutendice Informativo B de esta Norma sobre los estaacutendares de educacioacuten
1163 La educacioacuten terapeacuteutica comprenderaacute un programa educacional a traveacutes del curriacuteculum educacional para la persona con diabetes en el que se exponen los siete comportamientos del autocuidado de la salud conforme al Apeacutendice Informativo C
1164 La educacioacuten terapeacuteutica debe incluir a la persona con diabetes y a su familia motivaacutendolos para propiciar estilos de vida saludables en su grupo social y familiar con la finalidad de prevenir o retrasar la aparicioacuten de nuevos casos de diabetes
117 Grupos de Ayuda Mutua
1171 Con el propoacutesito de incorporar y crear redes de apoyo social y la incorporacioacuten de manera activa de las personas con diabetes en el autocuidado de su padecimiento facilitar y promover su capacitacioacuten se fomentaraacute la creacioacuten de grupos de apoyo y ayuda mutua en las unidades de atencioacuten del Sistema Nacional de Salud asiacute como en centros de trabajo escuelas y otras organizaciones de la sociedad civil Deben estar supervisadas o dirigidas por un profesional de la salud capacitado
1172 Los grupos de apoyo y de ayuda mutua deben servir para educar estimular la adopcioacuten de estilos de vida saludables como actividad fiacutesica alimentacioacuten correcta automonitoreo y cumplimiento de las metas del tratamiento y control
1173 El (la) profesional de la salud responsable de estos grupos deberaacute vigilar que sus actividades se desarrollen de conformidad con los lineamientos establecidos en la presente Norma
1174 Estos grupos deben cumplir los objetivos para los que fueron creados debiendo evaluar los indicadores de desempentildeo correspondientes
118 Automonitoreo
1181 Las ventajas del automonitoreo son las siguientes
11811 Ajustes en el tratamiento La informacioacuten que se recabe de los monitoreos le serviraacute al meacutedico para conocer el avance del tratamiento del paciente y asiacute podraacute ajustarlo para lograr un mejor control del padecimiento
11812 Atencioacuten hipoglucemias Los niveles de glucosa pueden bajar demasiado y producir lo que se conoce como hipoglucemia Si se practica la prueba de glucosa capilar y se descubre que el nivel estaacute por debajo del nivel normal se podraacute actuar en consecuencia
11813 Prevenir la hiperglucemia El contar con la informacioacuten del automonitoreo tanto en los niveles bajos o altos pueden retrazar o prevenir las complicaciones
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11814 Conocer las variaciones Al llevar el registro de resultados se podraacute identificar las variaciones de la glucosa asiacute se sabraacute en queacute momentos del diacutea es elevada o muy baja o se encuentra en nieves normales
1182 Vigilancia del automonitoreo Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud vigilen la calidad teacutecnica del automonitoreo y consiste en llevar un registro constante de los niveles de glucosa en sangre de la presioacuten arterial y del peso
1183 Frecuencia
11831 Los profesionales de la salud son los indicados para recomendar una determinada cantidad de monitoreos sin embargo existen ciertas reglas de oro que marcan la pauta para el nuacutemero de mediciones de acuerdo al Apeacutendice normativo ldquoGrdquo
11832 Es recomendable medir la glucosa antes y despueacutes de realizar ejercicio con ello se evitaraacute hipoglucemias e hiperglucemias
11833 Realizar un monitoreo si se olvidoacute alguna dosis de insulina o de medicamento
11834 Si el paciente no se siente bien o si lleva a cabo cambios en su alimentacioacuten o actividad fiacutesica deberaacute revisar su glucosa con mayor frecuencia
119 Manejo farmacoloacutegico
1191 Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de la diabetes tipo 2 son sulfonilureas biguanidas insulinas o las combinaciones de estos medicamentos Asimismo se podraacuten utilizar los inhibidores de la alfa glucosidasa tiazolidinedionas glinidas incretinas e inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4) o gliptinas y otros que en su momento apruebe la Secretariacutea de Salud conforme a las Guiacuteas de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus a Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1192 Las dependencias y entidades de la Administracioacuten Puacuteblica Federal que presten servicios de salud soacutelo deberaacuten utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Baacutesico para el primer nivel de atencioacuten meacutedica y para el segundo y tercer nivel de atencioacuten
1193 Debe advertirse que en la mayoriacutea de los tratamientos mediante hipoglucemiantes orales puede desarrollarse falla secundaria a mediano y a largo plazos Las causas maacutes frecuentes de la falla son la peacuterdida progresiva en la capacidad de producir insulina por la ceacutelula beta especialmente aquellos que promueven la produccioacuten de la hormona y la falta de adherencia al tratamiento
1194 Manejo de pacientes con diabetes tipo 2 que presentan obesidad
11941 Uno de los objetivos primordiales del tratamiento para estos pacientes es alcanzar y mantener el peso recomendable tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la NOM-174-SSA1-1998 Para el manejo integral de la obesidad conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus y la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1110 Utilizacioacuten de insulina
11101 En la diabetes tipo 1 el tratamiento indispensable que debe ser utilizado desde el momento del diagnoacutestico En la diabetes tipo 2 cuando persiste hiperglucemia en ayuno se puede iniciar con insulina nocturna de manera combinada con hipoglucemiantes orales de administracioacuten diurna conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11102 En la diabetes tipo 2 ante la falla de los antidiabeacuteticos orales a dosis maacuteximas se utilizaraacute insulina humana o anaacutelogo de insulina conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11103 La insulina humana debe considerarse como el medicamento de primera liacutenea en diabetes durante el embarazo y en la diabetes gestacional
1111 Vigilancia meacutedica y prevencioacuten de complicaciones
11111 Aspectos generales
111111 La frecuencia de las consultas dependeraacute del grado de cumplimiento de las metas del tratamiento de los ajustes necesarios al manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico y de la evolucioacuten cliacutenica
111112 Al inicio del manejo multidisciplinario se debe tener contacto quincenal o con la periodicidad que determine el profesional de la salud para que conjuntamente con el paciente se logre el control metaboacutelico
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111113 En cada visita se debe evaluar el control metaboacutelico el plan de alimentacioacuten y la actividad fiacutesica y se investiga de manera intencionada la presencia de complicaciones Se registra el peso la presioacuten arterial y el resultado de la exploracioacuten de los pies se reforzaraacute la educacioacuten a pacientes y en donde sea posible se le estimula a participar en un grupo de ayuda mutua
111114 Se debe realizar la medicioacuten al menos una vez al antildeo de colesterol total trigliceacuteridos colesterol-HDL colesterol-LDL HbA1c y examen general de orina si este uacuteltimo resulta negativo para albuminuria se debe buscar microalbuminuria
11112 Examen de los ojos
111121 En casos de diabetes tipo 2 al momento de establecer el diagnoacutestico y posteriormente de manera anual se efectuaraacute el examen de agudeza visual y de la retina
111122 En caso de que el meacutedico al efectuar el examen de los ojos identifique cualquiera de las siguientes anomaliacuteas maculopatiacutea disminucioacuten de la agudeza visual cambios proliferativos dificultad para visualizar claramente la retina y catarata referiraacute a la o el paciente al oftalmoacutelogo u oftalmoacuteloga
111123 En caso de que el meacutedico no pueda efectuar el examen de los ojos o crea necesario referiraacute a la o el paciente al especialista El examen idealmente es por el oftalmoacutelogo con dilatacioacuten pupilar una vez al antildeo
11113 Neuropatiacutea
111131 Como la neuropatiacutea avanzada es irreversible la deteccioacuten temprana de esta complicacioacuten es importante ya que es el antecedente inmediato del pie diabeacutetico y la causa nuacutemero uno de amputacioacuten no traumaacutetica Apeacutendice Normativo I
111132 La buacutesqueda de estas complicaciones se lleva a cabo mediante una cuidadosa revisioacuten cliacutenica que incluya el examen de los reflejos de la sensibilidad perifeacuterica dolor tacto temperatura vibracioacuten y posicioacuten
111133 El o la paciente es referido al especialista si se observa disminucioacuten de la sensibilidad en los pies mononeuropatiacutea aislada hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas impotencia y signos o siacutentomas de neuropatiacutea autonoacutemica como sudoracioacuten excesiva de tronco y cabeza diarreas sin causa o estrentildeimiento pertinaz
111134 El tratamiento se basa en el control de la glucemia para el control del dolor se pueden utilizar sintomaacuteticos los cuales no modifican la historia natural de la enfermedad el aacutecido alfa lipoico de alta liberacioacuten a dosis de 600 mg dos o tres veces al diacutea ha demostrado ser el uacutenico tratamiento etiopatogeacutenico de leve a moderado
11114 El pie diabeacutetico
111141 La neuropatiacutea perifeacuterica o la enfermedad vascular perifeacuterica puede conducir a ulceracioacuten infeccioacuten y gangrena de los miembros inferiores
111142 Los factores de riesgo incluyen principalmente calzado inadecuado deformidades del pie incapacidad para el autocuidado descuido alcoholismo y tabaquismo
111143 Las estrategias para prevenir el pie diabeacutetico son la educacioacuten del (la) paciente el control de la glucemia la inspeccioacuten perioacutedica el autocuidado de los pies y el enviacuteo inmediato al especialista en caso de infeccioacuten Los zapatos deben de ser suaves sin puntos de presioacuten y sin punta angosta
11115 Nefropatiacutea
111151 La microalbuminuria es un marcador de nefropatiacutea cliacutenica y de enfermedad microvascular a menudo se asocia con dislipidemia e hipertensioacuten arterial Actualmente se considera como un factor aislado para riesgo cardiovascular La meta es lograr tener al paciente con una excrecioacuten de albuacutemina lt30 mgdiacutea
111152 La presencia de microalbuminuria indica la necesidad de mejorar el control gluceacutemico tratar auacuten los aumentos moderados de tensioacuten arterial y restringir moderadamente la ingesta de proteiacutenas y agregar al tratamiento faacutermacos como inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina antagonista de la recaptura de angiotensina e inhibidores directos de renina
11116 Para el manejo de las dislipidemias en las personas con diabetes se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de las Dislipidemias
111161 La prevencioacuten de la cardiopatiacutea isqueacutemica es la meta prioritaria en nuestro paiacutes ya que es una de las principales causas de muerte
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111162 La normalizacioacuten de los liacutepidos seacutericos es la meta prioritaria del tratamiento a largo plazo disminuir los trigliceacuteridos elevar el c- HDL y reducir los niveles de c-LDL
111163 Los pacientes con diabetes mellitus deben clasificarse en la categoriacutea de alto riesgo y la meta de c- LDL debe ser c-LDL lt de 100 mgdl y cuando se clasifiquen con muy alto riesgo con alguna o algunas condiciones cliacutenicas asociadas lt70 mgdl conforme al Apeacutendice Normativo G
111164 En pacientes con diabetes la determinacioacuten de liacutepidos se recomienda realizarla miacutenimo cada tres meses sin embargo quedaraacute bajo el criterio del meacutedico tratante dependiendo de la respuesta al tratamiento y evolucioacuten del paciente
111165 La medicioacuten no debe ser practicada en personas que en las uacuteltimas seis semanas hayan sufrido un evento de estreacutes fiacutesico Esto incluye enfermedades intercurrentes agudas cirugiacutea o peacuterdida de peso
111166 Se debe utilizar dos determinaciones para confirmar el diagnoacutestico de dislipidemia Se recomienda mantener un ayuno de 12 horas antes de su determinacioacuten
111167 La evaluacioacuten de pacientes debe incluir una historia cliacutenica completa que incluya la buacutesqueda intencionada de ECV pancreatitis alcoholismo medicamentos presencia de xantomas
111168 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111681 El tratamiento debe iniciarse con el control de peso actividad fiacutesica y una ingestioacuten reducida de grasas saturadas y trans Es indispensable que se restrinja el consumo de alcohol y se evite el tabaquismo
111169 Tratamiento farmacoloacutegico
1111691 Se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1111692 Los aacutecidos grasos omega 3 en altas dosis (3 gr al diacutea) se pueden utilizar para coadyuvar la reduccioacuten de los trigliceacuteridos
11117 Hipertensioacuten arterial
111171 El 75 de las personas con diabetes fallecen por ECV el 80 de las hospitalizaciones estaacuten relacionadas con problemas de ateroesclerosis y el riesgo de muerte en estas personas es hasta 5 veces mayor
111172 La microalbuminuria es un marcador temprano de dantildeo renal y un indicador de riesgo cardiovascular alto
111173 Las metas de control de la presioacuten arterial consisten en mantener los niveles de la presioacuten sistoacutelica y diastoacutelica respectivamente por debajo de lt13080 mmHg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111174 Si ademaacutes existe albuminuria o insuficiencia renal los y las pacientes deberaacuten ser tratados para lograr una presioacuten arterial lt12075 mm de Hg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111175 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111751 Disminuir el consumo sodio Realizar actividad fiacutesica con cifras tensionales lt14090 mm de Hg
111176 Tratamiento farmacoloacutegico
1111761 Iniciar tratamiento farmacoloacutegico en personas con presioacuten arterial gt 13080 mm de Hg sobre todo en presencia de microalbuminuria un IECA o ARA ll sin embargo se ha demostrado la eficacia y seguridad de otro tipo de antihipertensivos conforme a la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Ver Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la Hipertensioacuten Arterial
11118 Hipoglucemia
111181 Los y las pacientes tratados con insulina y sulfonilureas estaacuten especialmente expuestos a esta complicacioacuten
111182 Tambieacuten puede producirse en pacientes que toman sulfonilureas de accioacuten prolongada especialmente en aqueacutellos bajo tratamiento con cloropropamida o con disminucioacuten de la funcioacuten renal
111183 Cuando se ingiere alcohol sin alimentos tambieacuten puede ocurrir hipoglucemia
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111184 Si el o la enfermo (a) en estado consciente presenta hipoglucemia es recomendable utilizar carbohidratos liacutequidos (10-20 g) seguidos de carbohidratos de absorcioacuten maacutes lenta pudiendo llegar a ser necesario repetir esta ingestioacuten
111185 En caso de peacuterdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagoacuten o preferentemente glucosa al 50 por viacutea endovenosa y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atencioacuten o al especialista Del glucagoacuten se aplica una dosis de 05-10 mg por viacutea intramuscular y se deberaacute observar la respuesta a los 10 minutos de aplicado Si el paciente recupera el estado de despierto deberaacute ingerir carbohidratos por viacutea oral en caso contrario se deberaacute proceder a la administracioacuten intravenosa de glucosa Debe de colocarse al paciente con la cabeza volteada hacia un lado por el riesgo de presentar voacutemito y broncoaspiracioacuten
1112 Meacutetodos de tratamiento no aceptables
11121 No son aceptables otras formas de tratamiento no descritas en esta Norma
12 Referencia al especialista o al segundo nivel de atencioacuten
121 El o la paciente diabeacutetico es referido al especialista o al segundo nivel de atencioacuten en cualquiera de las circunstancias que se enumeran a continuacioacuten
1211 Cuando de manera persistente no se cumplan las metas de tratamiento a pesar del tratamiento farmacoloacutegico
1212 Falta de respuesta a la combinacioacuten de hipoglucemiantes y si ademaacutes se carece de experiencia en la utilizacioacuten de insulina
1213 Si un paciente se presenta con hipoglucemia severa se le aplicaraacute solucioacuten glucosada al 50 despueacutes de lo cual se haraacute la referencia correspondiente al especialista
1214 Si siendo tratado con insulina presenta hipoglucemias frecuentes
1215 En caso de complicaciones graves como cetoacidosis o coma hiperosmolar en maacutes de una ocasioacuten durante el uacuteltimo antildeo retinopatiacutea preproliferativa o proliferativa glaucoma o edema macular cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia carotiacutedea insuficiencia arterial de miembros inferiores lesiones isqueacutemicas o neuropaacuteticas de miembros inferiores neuropatiacuteas diabeacuteticas de difiacutecil control o infecciones frecuentes
1216 En presencia de hipertensioacuten arterial de difiacutecil control o dislipidemias severas colesterol o trigliceacuteridos en ayuno gt300 mgdl a pesar de tratamiento dieteacutetico adecuado
1217 En caso de embarazo y diabetes
1218 Siempre que el meacutedico tratante del primer nivel asiacute lo considere necesario
1219 Estaacute recomendado el uso de aspirina a dosis bajas en todos los pacientes con diabetes que no presenten contraindicacioacuten absoluta para su utilizacioacuten
13 Otras formas de diabetes
131 Diabetes gestacional
1311 La deteccioacuten y diagnoacutestico de diabetes gestacional se efectuaraacute seguacuten se sentildeala en el apartado 104 de esta Norma Oficial Mexicana
1312 El manejo de la diabetes gestacional y de otras formas especiacuteficas de diabetes es responsabilidad del meacutedico o meacutedica especialista
132 Diabetes tipo 1
1321 Pacientes con sintomatologiacutea sugestiva o diagnoacutestico de diabetes tipo 1 son referidos al segundo nivel de atencioacuten o al especialista
1322 Solamente cuando el o la paciente se presente con gran descompensacioacuten y no sea posible referirlo(a) de inmediato a el o la especialista podraacute ser tratado(a) provisionalmente en el primer nivel de atencioacuten
14 Vigilancia epidemioloacutegica
141 Poblacioacuten en riesgo
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la diabetes y otras enfermedades croacutenicas la vigilancia epidemioloacutegica de estos factores de riesgo se realizaraacute de conformidad con las disposiciones juriacutedicas aplicables
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
De conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del reglamento interior de la Secretaria de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica asiacute como proponer la actualizacioacuten en el aacutembito de su competencia la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica
Se debe incluir la obesidad en el Sistema Unico de Informacioacuten en Salud en conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del Reglamento Interior de la Secretariacutea de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica para proponer la actualizacioacuten a la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica que es el aacutembito de su competencia
La vigilancia epidemioloacutegica de defunciones asociadas con diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
142 Tamizaje
1421 Los y las pacientes que de acuerdo a los resultados de la deteccioacuten hayan sido detectados como probables personas con diabetes deberaacuten ser confirmados en la consulta del meacutedico de primer nivel y notificados de acuerdo a las disposiciones juriacutedicas aplicables en materia de vigilancia epidemioloacutegica
1422 Se debe de establecer el seguimiento perioacutedico a traveacutes de las cartillas nacionales de salud en el primer nivel a todas las mujeres con antecedente de diabetes gestacional o que sus productos hayan sido macrosoacutemicos
143 Notificacioacuten de casos
1431 La vigilancia epidemioloacutegica de la diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
1432 Se deben mantener actualizados los sistemas especiales vigentes para la Vigilancia Epidemioloacutegica de la diabetes mellitus tipo 2
144 Defunciones
1441 El registro de las defunciones deberaacute efectuarse siguiendo los lineamientos sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemioloacutegica
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16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma es parcialmente equivalente al Manual de Normas Teacutecnicas y Administrativas del Programa de Diabetes Mellitus expedido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud y no tiene equivalente con normas mexicanas
17 Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicacioacuten de esta Norma corresponde a la Secretariacutea de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos aacutembitos de competencias en los teacuterminos de las disposiciones juriacutedicas aplicables
Las instituciones de atencioacuten meacutedica pertenecientes al Sistema Nacional de Salud podraacuten solicitar en cualquier momento una evaluacioacuten de la conformidad si asiacute lo estiman pertinente
18 Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entraraacute en vigor al diacutea siguiente de su publicacioacuten en el Diario Oficial de la Federacioacuten
Sufragio Efectivo No Reeleccioacuten
Meacutexico DF a 5 de agosto de 2010- El Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud y Presidente del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades Mauricio Hernaacutendez Avila- Ruacutebrica
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19 Apeacutendices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO
Criterio ATP III IDF
Presioacuten arterial (mmHg) gt13085 gt13085
Trigliceacuteridos (mgdl) gt150 gt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres lt 40 lt 40
Colesterol HDL (mgdl) mujeres lt 50 lt 50
Circunferencia Abdominal (cm) hombres gt90 (modificada) gt90 (modificada)
Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres gt80 (modificada) gt80 (modificada)
Glucosa plasmaacutetica de ayuno (mgdl) gt110 gt100
Se deberaacuten cumplir de 3 de 5 criterios diagnoacutesticos establecidos por ATPIII e IDF
Fuente Alberti KG Eckel RH Grundy SM Zimmet PZ Cleeman JI Donato KA Fruchart JC James WP Loria CM Smith SC Jr International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention Hational Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society International Association for the Study of Obesity Harmonizing the metabolic syndrome a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention National Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society and International Association for the Study of Obesity
APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS
Equivalente Grupo de alimentos
Energiacutea Proteiacutena Liacutepidos HCO
POA
1 Muy bajo en grasa 40 7 1 0
1 Bajo en grasa 55 7 3 0
1 Moderada en grasa 75 7 5 0
1 Alto en grasa 100 7 8 0
Leche
1 Descremada 95 9 2 12
1 Semidescremada 110 9 4 12
1 Entera 150 9 5 8 12
1 Con azuacutecar 200 8 5 30
1 Leguminosas 120 8 1 20
1 Verduras 25 2 0 4
Cereales y Tubeacuterculos
1 Sin grasa 70 2 0 15
1 Con grasa 115 2 5 15
Aceites y grasa
1 Sin proteiacutena 45 0 5 0
1 Con proteiacutena 70 3 5 3
1 Frutas 60 0 0 15
Azuacutecares
1 Sin grasa 40 0 0 10
1 Con grasa 85 0 5 10
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
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APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
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EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
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Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
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Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
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b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
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En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
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APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
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Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
m Metro
microg Microgramo
mg Miligramo
mgdl Miligramos por decilitro
min Minutos
mL Mililitro
mm de Hg Miliacutemetros de mercurio
mmoll Milimoles por litro
MODY Diabetes tipo 2 de presentacioacuten en los joacutevenes
NOM Norma Oficial Mexicana
NPH Proteiacutena Neutra de Hagedorn
NYHA Asociacioacuten de Cardiologiacutea de Nueva York
Por ciento
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
PA Presioacuten arterial
PAI-1 Inhibidor del activador de plasminoacutegeno 1
P-D Prediabetes
PGA Prueba de glucosa en ayuno
PPARs Receptores activados por proliferadores de peroxisomas
PTGO Prueba de tolerancia a la glucosa oral
STOP-NIDDM Estudio para prevenir diabetes mellitus no insulinodependiente
TZDs Tiazolidinedionas
UI Unidades de insulina
VCT Valor caloacuterico total
VET Valor energeacutetico total
5 Generalidades
51 Esta Norma define los procedimientos y acciones para la prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento de la prediabetes y diabetes mellitus tipo 2 y tipo 1 tendientes a disminuir la incidencia de esta enfermedad y para establecer programas de atencioacuten meacutedica idoacuteneos a fin de lograr un control efectivo de los padecimientos y reducir sus complicaciones y su mortalidad
52 Se consideran como siacutentomas claacutesicos de la diabetes a la poliuria la polidipsia la polifagia y la peacuterdida de peso
6 Clasificacioacuten
61 Para fines de clasificacioacuten y registro se utilizaraacute la CIE-10
62 Con fines de diagnoacutestico y tratamiento se emplearaacute la siguiente clasificacioacuten
621 Diabetes Tipo 1
6211 Mediada inmunitariamente
6212 Idiopaacutetica
622 Diabetes Tipo 2
623 Otros tipos especiacuteficos
6231 Defectos geneacuteticos en la funcioacuten de las ceacutelulas beta que comprende varias entidades
62311 Cromosoma 12 HNF-1 alfa (antes MODY 3)
62312 Cromosoma 7 glucocinasa (antes MODY 2)
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62313 Cromosoma 20 HNF-4 alfa (antes MODY 1)
62314 Mutaciones puntiformes del DNA mitocondrial asociado a sordera
62315 Otros
6232 Defectos geneacuteticos en la accioacuten de la insulina
62321 Resistencia a la insulina tipo A
62322 Leprecaunismo
62323 Siacutendrome Rabson-Mendenhall
62324 Diabetes lipoatroacutefica
62325 Otros
6233 Enfermedades del paacutencreas exoacutecrino
62331 Pancreatitis
62332 Traumapancreatectomiacutea
62333 Neoplasia
62334 Fibrosis quiacutestica
62335 Hemocromatosis
62336 Pancreatopatiacutea fibrocalculosa
62337 Otras
6234 Endocrinopatiacuteas
62341 Acromegalia
62342 Siacutendrome de Cushing
62343 Glucagonoma
62344 Feocromocitoma
62345 Hipertiroidismo
62346 Otras
6235 Diabetes inducida quiacutemicamente o por drogas
62351 Vacor
62352 Pentamidina
62353 Acido nicotiacutenico
62354 Glucocorticoides
62355 Hormonas tiroideas
62356 Diazoacutexido
62357 Agonistas beta-adreneacutergicos
62358 Tiazidas
62359 Otros
6236 Infecciones
62361 Rubeacuteola congeacutenita
62362 Citomegalovirus
62363 Otros
6237 Diabetes poco comuacuten mediada inmunitariamente
62371 Siacutendrome de stiff-man
62372 Anticuerpos contra el receptor de insulina
62373 Otros
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6238 Otros siacutendromes geneacuteticos algunas veces asociados con diabetes
62381 Siacutendrome de Down
62382 Siacutendrome de Klinefelter
62383 Siacutendrome de Turner
62384 Siacutendrome de Wolfram
62385 Otros
624 Diabetes gestacional
7 Diabetes Tipo 2
71 Es la forma maacutes comuacuten de diabetes En los apartados 8 9 10 y 11 de esta NOM se establecen los procedimientos de prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento de este tipo de diabetes
8 Prevencioacuten
81 Principios generales
811 La prevencioacuten de la diabetes y sus complicaciones implica un conjunto de acciones adoptadas para evitar su aparicioacuten o progresioacuten
812 La prevencioacuten es un pilar que debe evitar la aparicioacuten de la enfermedad el desarrollo de las complicaciones agudas y croacutenicas para lo cual debe llevarse a cabo a traveacutes de un equipo multidisciplinario y estrechamente vinculado que permita a traveacutes de sus acciones obtener impactos en la salud del paciente con factores de riesgo asociados a diabetes mellitus o quienes ya la padecen
813 Deteccioacuten de diabetes entre la poblacioacuten general y aquellos que tengan los factores de riesgo sentildealados en el numeral 814
814 Los factores de riesgo son sobrepeso y obesidad sedentarismo familiares de primer grado con diabetes gt45 antildeos de edad las mujeres con antecedentes de productos macrosoacutemicos (gt4 kg) yo con antecedentes obsteacutetricos de diabetes gestacional mujeres con antecedente de ovarios poliquiacutesticos asimismo se considera dentro de este grupo a las personas con hipertensioacuten arterial (gt14090) dislipidemias (colesterol HDL lt40 mgdl trigliceacuteridos gt250 mgdl) a los y las pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiaacutetricas con uso de antipsicoacuteticos
815 La prevencioacuten de la diabetes mellitus se realiza en tres niveles primaria secundaria y terciaria
8151 Prevencioacuten primaria
81511 Tiene como objetivo evitar el inicio de la enfermedad En la praacutectica prevencioacuten es toda actividad que tiene lugar antes de las manifestaciones de la enfermedad con el propoacutesito especiacutefico de prevenir su aparicioacuten
81512 Existen dos tipos de estrategias de intervencioacuten primaria en la poblacioacuten general y en la poblacioacuten con factores de riesgo asociados a la diabetes
815121 En la poblacioacuten en general
8151211 Medidas destinadas a modificar el estilo de vida y las caracteriacutesticas socioambientales conforme a los factores de riesgo sentildealados en el numeral 814 que unidas a factores geneacuteticos constituyen causas desencadenantes de la diabetes
8151212 Puesto que la probabilidad de beneficio individual a corto plazo es limitada es necesario que las medidas poblacionales de prevencioacuten se mantengan de manera permanente para que sean efectivas a largo plazo
8151213 Las acciones de prevencioacuten primaria deben ejecutarse no soacutelo a traveacutes de actividades meacutedicas sino tambieacuten con la participacioacuten y compromiso de la comunidad y autoridades sanitarias utilizando los medios de comunicacioacuten masivos existentes en cada regioacuten como radio prensa y televisioacuten entre otros
8151214 Los factores protectores para la prevencioacuten y control de esta enfermedad consisten en modificar los cambios en el estilo de vida que abarca reduccioacuten de peso una adecuada nutricioacuten la realizacioacuten de ejercicio y la disminucioacuten de los factores de riesgo cardiovascular
815122 En la poblacioacuten con factores de riesgo sentildealados en el numeral 814
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8151221 La intervencioacuten inicial y a lo largo del padecimiento se realizaraacute especialmente con tratamiento no farmacoloacutegico y consistiraacute en
81512221 Educacioacuten para la salud folletos revistas y boletines entre otros
81512222 Promocioacuten de la salud correccioacuten de factores dentro del estilo de vida
81512223 Prevencioacuten y correccioacuten de obesidad dietas con bajo contenido graso y azuacutecares refinados y alta proporcioacuten de fibra alimentaria
81512224 Uso racional y prescripcioacuten adecuada de medicamentos diabetogeacutenicos por ejemplo diureacuteticos corticoides beta-bloqueadores
81512225 Promocioacuten del ejercicio fiacutesico rutinario y programado
81512226 Integracioacuten a Grupos de Ayuda Mutua encaminados a que el o la paciente sea responsable de su autocuidado y permanentemente se autogestionen en pro de su control metaboacutelico
81512227 Uso de la evidencia cientiacutefica a traveacutes de monofaacutermacos preventivos que disminuyan el porcentaje de conversioacuten a DMT-2 conforme a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
8152 Prevencioacuten secundaria
81521 Estaraacute encaminada a pacientes ya confirmados con diabetes mellitus y cuyos objetivos son evitar la aparicioacuten de complicaciones agudas y evitar o retrasar las complicaciones croacutenicas
81522 Las acciones para cumplir los objetivos propuestos se fundamentan en el control metaboacutelico oacuteptimo y permanente de la enfermedad
8153 Prevencioacuten Terciaria
81531 Estaraacute dirigida a pacientes que presentan complicaciones croacutenicas y tiene como objetivo evitar la discapacidad por insuficiencia renal ceguera pie diabeacutetico y evitar la mortalidad temprana por enfermedad cardiovascular
81532 Estas acciones requieren de la participacioacuten de profesionales especializados en las diferentes complicaciones
82 Control de peso
821 El control de peso es una de las metas baacutesicas para la prevencioacuten de la diabetes
822 La reduccioacuten ideal de peso debe ser entre el 5 y el 10 del peso total Debe ser una meta anual hasta alcanzar su peso ideal
823 El primer paso en el tratamiento de la diabetes en adultos mayores debe ser la instauracioacuten de un reacutegimen alimentario que lo conlleve a una disminucioacuten de peso sobre todo si presentan sobrepeso para que de esta manera disminuya el patroacuten de insulinoresistencia sin provocar peacuterdida de masa muscular (sarcopenia) Es importante tener en cuenta la edad del paciente comorbilidades asociadas o no a la diabetes mellitus nivel de funcionalidad y soporte social
83 Actividad fiacutesica
831 La actividad fiacutesica habitual en sus diversas formas actividades de la vida diaria trabajo no sedentario recreacioacuten y ejercicio tiene un efecto protector contra la diabetes
832 Por tal motivo se debe recomendar a la poblacioacuten general mantenerse fiacutesicamente activa a lo largo de la vida adoptando praacutecticas que ayuden a evitar el sedentarismo
833 En el caso de personas de vida sedentaria se les debe recomendar la praacutectica de ejercicio aeroacutebico en especial la caminata por lo menos 150 minutos a la semana
834 La aplicacioacuten de la anterior indicacioacuten deberaacute efectuarse de manera gradual acompantildeada de las instrucciones pertinentes sobre las precauciones para evitar lesiones u otros posibles problemas
835 La actividad fiacutesica maacutes recomendada es de tipo aeroacutebico intensidad leve a moderada es importante aclarar que debe ajustarse para pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica o en pacientes que estaacuten bajo tratamiento con beta-bloqueadores algunos calcioantagonistas como el verapamilo y diltiazem que toman antiarriacutetmicos o digitaacutelicos entre otras conforme se establece en el Apeacutendice Normativo E
836 Las sesiones de actividad fiacutesica se realizaraacuten en tres etapas que son calentamiento aeroacutebica y recuperacioacuten
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84 Alimentacioacuten
841 Debe promoverse un tipo de alimentacioacuten que sea uacutetil para la prevencioacuten de la diabetes conforme a las recomendaciones de la Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005 Servicios baacutesicos de salud Promocioacuten y educacioacuten para la salud en materia alimentaria Criterios para brindar orientacioacuten
842 El aporte energeacutetico total debe adecuarse a fin de mantener un peso adecuado evitaacutendose planes de alimentacioacuten con menos de 1200 Kcal al diacutea como se sentildeala en el Apeacutendice Normativo B
843 El valor caloacuterico total (VCT) diario de los alimentos seraacute determinado de acuerdo al Apeacutendice Normativo C
844 El VCT derivado de los macronutrimentos para mantener un peso recomendable seraacute de la siguiente manera menos del 30 de las grasas de lo cual no maacutes del 7 corresponderaacute a las grasas saturadas con predominio de las monoinsaturadas (hasta 15) 50-60 de hidratos de carbono predominantemente complejos (menos del 10 de azuacutecares simples) 14 g de fibra por cada 1000 kcal preferentemente soluble En promedio 15 de las kcal totales corresponderaacute a proteiacutenas y la ingestioacuten de colesterol no seraacute mayor de 200 mgdiacutea
845 El equipo de salud deberaacute ser debidamente capacitado para poder establecer un plan de alimentacioacuten adecuado a individuos con o sin diabetes cuando no haya disponibilidad de un nutrioacutelogo o especialistas en nutricioacuten con conocimientos en diabetes
846 Los productos industrializados que se incluyan en el plan de alimentacioacuten de personas con diabetes deberaacuten cumplir los lineamientos para productos reducidos en grasa y sodio sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-086-SSA1-1994 Bienes y Servicios Alimentos y bebidas no alcohoacutelicas con modificaciones en su composicioacuten Especificaciones nutrimentales Su recomendacioacuten se basaraacute en que no sean adicionados con sacarosa fructosa glucosa
85 Promocioacuten de la salud
851 El fomento de los estilos de vida saludables necesarios para prevenir o retardar la aparicioacuten de la diabetes se llevaraacute a cabo mediante acciones de promocioacuten de la salud
852 La promocioacuten de la salud se llevaraacute a cabo entre la poblacioacuten general mediante actividades de educacioacuten para la salud de participacioacuten social y de comunicacioacuten educativa con eacutenfasis en aacutembitos especiacuteficos como la familia la escuela la comunidad y grupos de alto riesgo
86 Comunicacioacuten social
861 La poblacioacuten general habraacute de ser adecuada y oportunamente informada mediante los medios de comunicacioacuten social sobre los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de la diabetes
862 Los mensajes al puacuteblico deben enfatizar que el control de tales factores contribuye ademaacutes a la prevencioacuten y al control de otras enfermedades croacutenicas importantes
863 Los servicios puacuteblicos de salud con apoyo de los servicios de salud privados efectuaraacuten campantildeas para educar a la poblacioacuten sobre alimentacioacuten actividad fiacutesica obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular
864 Se debe establecer coordinacioacuten con los organismos puacuteblicos y privados asiacute como con asociaciones de profesionales de la comunicacioacuten a fin de desarrollar acciones en el campo de la comunicacioacuten educativa tendientes a estimular el cambio hacia la praacutectica de estilos de vida saludables
87 Participacioacuten social
871 Se debe estimular la participacioacuten comunitaria asiacute como la colaboracioacuten de los grupos y organizaciones sociales para promover la adopcioacuten de estilos de vida saludables particularmente entre los grupos de mayor riesgo
872 A traveacutes de la coordinacioacuten con instituciones y dependencias puacuteblicas y privadas asiacute como con asociaciones de profesionales que trabajan en el campo de la actividad fiacutesica el deporte y el acondicionamiento fiacutesico se fomenta la praacutectica del ejercicio y el deporte dentro de la poblacioacuten en general
88 Educacioacuten para la salud
881 La Secretariacutea de Salud debe establecer en coordinacioacuten con las instituciones educativas programas de informacioacuten a la poblacioacuten estudiantil sobre los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles frecuentes entre eacutestas la diabetes asiacute como la actualizacioacuten de los programas educativos sobre diabetes de las instituciones que preparan a los profesionales de la salud
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882 Las actividades de educacioacuten para la salud se deben dirigir principalmente a los nintildeos a los joacutevenes y a las personas adultas en alto riesgo de desarrollar diabetes
883 Se deben promover procesos que modifiquen actitudes tendientes a mejorar la salud individual familiar y colectiva en la materia de diabetes
884 Se debe promover el desarrollo de factores protectores para el control de esta enfermedad como son el control de peso praacutectica de actividad fiacutesica y una alimentacioacuten saludable de acuerdo a las caracteriacutesticas de las regiones donde viven
89 Prevencioacuten de la diabetes mellitus tipo 2 en individuos de alto riesgo
891 Personas en riesgo de llegar a tener diabetes
8911 En primer lugar se incluyen los hijos de padres con diabetes independientemente de su nivel de glucemia a las personas con prediabetes identificados mediante pruebas de deteccioacuten con glucosa de ayuno o PTGO de acuerdo a criterios diagnoacutesticos de esta Norma
8912 Tambieacuten se considera dentro de este grupo a aquellos individuos con uno o varios de los siguientes factores de riesgo sobrepeso obesidad sedentarismo familiares de primer grado con diabetes gt65 antildeos de edad las mujeres con antecedentes de productos macrosoacutemicos (gt4 kg) yo con antecedentes de diabetes gestacional y mujeres con antecedente de ovarios poliquiacutesticos
8913 Asimismo se considera dentro de este grupo a las personas con hipertensioacuten arterial (gt14090) dislipidemias (colesterol HDL lt40 mgdl trigliceacuteridos gt250 mgdl) a los pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiaacutetricas que reciban antipsicoacuteticos De igual forma ante la ausencia de dichos criterios debe comenzar a hacerse a partir de los 45 antildeos Si los resultados son normales se deben repetir las pruebas en intervalos de tres antildeos
892 Las personas consideradas en alto riesgo de diabetes deben ser informadas de tal situacioacuten y apoyadas para efectuar los cambios necesarios en sus estilos de vida
893 La prevencioacuten especiacutefica de la diabetes forma parte de las actividades correspondientes a la prestacioacuten de servicios de salud y requiere la intervencioacuten de los meacutedicos en especial de quienes tienen bajo su responsabilidad el cuidado general de la salud de los pacientes y de sus familias
894 La participacioacuten de otros miembros del equipo de salud como profesionales de la nutricioacuten enfermeriacutea trabajo social educadores en diabetes odontologiacutea psicologiacutea y deporte es de gran importancia para auxiliar a las personas en alto riesgo
895 Es importante apoyar el desarrollo de investigaciones para la puesta en marcha de programas y acciones efectivas dirigidas a prevenir la diabetes en individuos de alto riesgo
810 La educacioacuten para las personas con diabetes o en riesgo de desarrollarla puede apoyarse en material educativo conforme a los apeacutendices informativos de esta NOM
9 Deteccioacuten
91 La deteccioacuten de la prediabetes y de la diabetes mellitus tipo 2 se debe realizar en la poblacioacuten general a partir de los 20 antildeos de edad o al inicio de la pubertad si presenta obesidad y factores de riesgo con periodicidad de cada 3 antildeos a traveacutes del Programa de Accioacuten especiacutefico de Diabetes Mellitus vigente y en campantildeas en el aacutembito comunitario y sitios de trabajo asiacute como en los que los hombres o las mujeres suelen reunirse o desarrollar actividades y en los servicios del sistema de educacioacuten puacuteblica ademaacutes de los que acuden a servicios de salud puacuteblica y privada
92 El tamizaje de glucosa en poblacioacuten expuesta ayuda a identificar a las personas con diabetes no diagnosticadas individuos con alteracioacuten a la glucosa en ayuno permitiendo establecer medidas preventivas para retardar la aparicioacuten de la diabetes modificando su estilo de vida del paciente alimentacioacuten actividad fiacutesica mediante una educacioacuten para la salud
93 Es recomendable que la deteccioacuten de diabetes se haga de manera integrada con otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensioacuten arterial dislipidemias tabaquismo sedentarismo y circunferencia abdominal anormal asiacute como otras condiciones cliacutenicas asociadas a la resistencia a la insulina
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94 Programas permanentes de deteccioacuten
941 Si la glucemia capilar es lt100 mgdl y no hay factores de riesgo se realizaraacute esta misma prueba en 3 antildeos Si en la deteccioacuten la glucemia capilar es lt100 mgdl y el paciente presenta obesidad sedentarismo tabaquismo debe ser capacitado para tener alimentacioacuten correcta realizar su plan de actividad fiacutesica y suspender el tabaquismo y repetir la deteccioacuten en un antildeo Si la glucemia es gt100 mgdl en ayuno o casual gt140 mgdl se procederaacute a la confirmacioacuten diagnoacutestica con medicioacuten de glucemia plasmaacutetica de ayuno
942 La glucosa capilar se debe de realizar con un medidor de glucosa automatizado el cual tenga las especificaciones del fabricante el personal de salud deberaacute de recibir la capacitacioacuten continua
10 Diagnoacutestico
101 Se establece el diagnoacutestico de prediabetes cuando la glucosa de ayuno es igual o mayor a 100 mgdl y menor o igual de 125 mgdl (GAA) yo cuando la glucosa dos hrs post-carga oral de 75 g de glucosa anhidra es igual o mayor a 140 mgdl y menor o igual de 199 mgdl (ITG)
102 Se establece el diagnoacutestico de diabetes si se cumple cualquiera de los siguientes criterios presencia de siacutentomas claacutesicos y una glucemia plasmaacutetica casual gt 200 mgdl glucemia plasmaacutetica en ayuno gt 126 mgdl o bien glucemia gt200 mgdl a las dos hrs despueacutes de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua sin olvidar que en la prueba de ayuno o en la PTOG o en ausencia de siacutentomas inequiacutevocos de hiperglucemia estos criterios se deben confirmar repitiendo la prueba en un diacutea diferente
103 Diagnoacutestico de diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes
1031 Las pruebas para deteccioacuten y diagnoacutestico de prediabetes y diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes se realiza si presentan los siguientes criterios
10311 Sobrepeso en nintildeos (IMC gt del percentil 85 para la edad y sexo peso para la talla gt del percentil 85 o peso mayor de 120 ideal para la talla) con cualquiera de los tres siguientes factores de riesgo
103111 Historia de DM-2 en el primero o segundo grado familiar
103112 RazaEtnia (Nativa Americana Afroamericana Latina AsiaacuteticaAmericana Nativa de las Islas del Paciacutefico)
103113 Signos yo condiciones de resistencia a la insulina (acantosis nigricans hipertensioacuten arterial dislipidemia o siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos)
1032 En la mayoriacutea de las personas joacutevenes el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 deberaacute hacerse sin dificultad y de manera urgente Los siacutentomas de sed ingesta de liacutequidos y miccioacuten excesivos deben inducir a la realizacioacuten inmediata de pruebas anticuerpos anti-insulares
10321 Glucosuria intensa (gt10 gdl) posible cetonuria (frecuentemente gt04 gdl de acetoacetato) hiperglucemia aleatoria 200 mgdl)
10322 Pruebas repetidas al azar para determinar glucemia glucosuria Determinacioacuten de marcadores de autoanticuerpos en ceacutelulas insulares
10323 Curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG) en ayuno utilizando una carga de glucosa por viacutea oral de 175 gkg de peso corporal (maacuteximo 75 g)
10324 En las personas joacutevenes la diabetes tipo 1 comienza generalmente de manera repentina y aguda con poliuria polidipsia y evidencias de cetosis En una minoriacutea de joacutevenes el comienzo es maacutes lento con siacutentomas que van apareciendo en el transcurso de varios meses
10325 Datos cliacutenicos adicionales Enuresis de comienzo reciente o persistente Dolor abdominal con o sin voacutemitos Candidiasis vaginal Poco aumento de peso o peacuterdida de peso Fatiga irritabilidad deterioro del rendimiento acadeacutemico Infecciones deacutermicas recurrentes
104 Diabetes gestacional
1041 Antes de efectuar la prueba de tolerancia a la glucosa se deberaacute realizar la prueba de deteccioacuten en toda embarazada entre las semanas 24 y 28 de gestacioacuten Si una hora despueacutes de una carga de 50 g de glucosa por viacutea oral se encuentra una glucemia plasmaacutetica gt140 mgdl se efectuaraacute la prueba diagnoacutestica
1042 Se recomienda que los estudios iniciales se hagan entre la semana 24 y 28 de embarazo (alrededor de los 6 meses) aunque las mujeres con mayor riesgo pueden ser estudiadas desde antes El estudio consiste en una muestra de glucosa en sangre (50 g de glucosa por viacutea oral) y si la sospecha es alta se hacen estudios maacutes especiacuteficos como la prueba de tolerancia a la glucosa en tres horas
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En esta prueba se toma una muestra de sangre en ayuno despueacutes la mujer toma una cantidad especiacutefica de glucosa disuelta en agua y se continuacutea tomando muestras de sangre cada hora hasta completar 3 horas Se diagnostica diabetes si dos o maacutes de los niveles de glucosa se encuentran por arriba de los siguientes valores En ayuno 95 mgdl 1 hora 180 mgdl a las 2 horas 155 mgdl y a las 3 horas 140 mgdl ldquo(Criterios de Carpenter y Coustan)rdquo
11 Tratamiento y control
111 El tratamiento de la diabetes tiene como propoacutesito aliviar los siacutentomas mantener el control metaboacutelico prevenir las complicaciones agudas y croacutenicas mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por esta enfermedad o por sus complicaciones
112 Las personas identificadas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa requieren de una intervencioacuten preventiva por parte del meacutedico y del equipo de salud ya que el riesgo para desarrollar diabetes mellitus Tipo 2 y enfermedad cardiovascular es elevado conforme a lo establecido en la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1121 En las personas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa de primera intencioacuten se recomienda la intervencioacuten no farmacoloacutegica (dieta y ejercicio) Nutricioacuten Reducir la sobre-ingesta caloacuterica principalmente la ingesta de carbohidratos refinados y de grasas saturadas El objetivo es lograr la reduccioacuten de al menos un 5 a 10 del peso corporal Consultar Manejo Nutricional de la diabetes mellitus tipo 2 y Obesidad Ejercicio Se recomienda ejercicio aeroacutebico miacutenimo 30 minutos al diacutea durante 5 veces a la semana El tipo e intensidad del ejercicio debe adaptarse a la edad y condiciones fiacutesicas de cada paciente Consultar Ejercicio en Diabetes mellitus y Obesidad Tambieacuten es importante considerar las actividades y roles que tradicionalmente realizan tanto hombres como mujeres para sugerir acciones concretas en el cuidado de su salud El cambio de estilo de vida es por tiempo indefinido
1122 Tratamiento farmacoloacutegico Se llevaraacute a cabo conforme a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
113 El planteamiento de un programa terapeacuteutico a largo plazo para la o el adulto mayor con diabetes debe tener en cuenta los siguientes aspectos valoracioacuten de la expectativa de vida la existencia de complicaciones propias de la diabetes la presencia de trastornos neuropsiquiaacutetricos u otros problemas meacutedicos coexistentes y la cooperacioacuten y facultad del paciente para comprender el programa terapeacuteutico
114 Componentes del tratamiento
1141 El meacutedico en colaboracioacuten con el equipo de salud tiene bajo su responsabilidad la elaboracioacuten y aplicacioacuten del plan de manejo integral del paciente el cual deberaacute ser adecuadamente registrado en el expediente cliacutenico conforme a la NOM-168-SSA1-1998 Del expediente cliacutenico
1142 Para el propoacutesito anterior en la visita inicial se deben registrar los datos en una historia cliacutenica debidamente elaborada en esa misma visita y en visitas subsecuentes
1143 El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento el manejo no farmacoloacutegico el tratamiento farmacoloacutegico la educacioacuten del paciente el automonitoreo y la vigilancia de complicaciones
1144 Las metas baacutesicas del tratamiento incluyen el logro de niveles adecuados de glucosa colesterol total colesterol-LDL colesterol-HDL trigliceacuteridos presioacuten arterial iacutendice de masa corporal circunferencia abdominal y la HbA1c Estas metas seraacuten objeto de vigilancia meacutedica de manera perioacutedica conforme al Apeacutendice Normativo D
1145 El manejo inicial de pacientes con diabetes tipo 2 se haraacute mediante medidas no farmacoloacutegicas mismas que se deberaacuten mantener durante todo el curso del tratamiento No obstante lo anterior existe evidencia de que el uso de medicamentos en etapas tempranas (prediabetes glucosa de ayuno anormal e intolerancia a la glucosa) pueden disminuir la progresioacuten hacia la diabetes manifiesta En el caso de diabetes tipo 1 la indicacioacuten para el uso de insulina es al momento del diagnoacutestico en conjunto con las medidas no farmacoloacutegicas
1146 En la diabetes tipo 2 el manejo farmacoloacutegico se iniciaraacute cuando el meacutedico tratante asiacute lo juzgue pertinente incluso desde el diagnoacutestico sobre todo en presencia de hiperglucemia sintomaacutetica y para alcanzar metas de control lo maacutes tempranamente posible conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus
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115 Manejo no farmacoloacutegico
1151 Es la base para el tratamiento pacientes con prediabetes y diabetes y consiste en un plan de alimentacioacuten control de peso y actividad fiacutesica apoyado en un programa estructurado de educacioacuten terapeacuteutica
1152 Es responsabilidad del personal meacutedico apoyado con un equipo de salud motivar a la o el paciente en la adopcioacuten de medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico ya que son condiciones necesarias para el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
11521 Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud en el cual se apoya esteacuten sensibilizados en cuanto a considerar las condiciones de vida que tienen tanto hombres como mujeres derivadas del geacutenero para adaptar las medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico con el fin de favorecer el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
1153 Control de peso
11531 Se considera que el o la paciente ha logrado un control ideal de peso si mantiene un IMC gt185 y lt25 se pueden establecer metas intermedias de acuerdo con lo especificado en el Apeacutendice Normativo E
11532 Para mantener el control de peso se debe seguir el plan de alimentacioacuten actividad fiacutesica y ejercicio en los siguientes teacuterminos
1154 Plan de actividad fiacutesica y ejercicio
11541 El meacutedico de primer contacto debe estar capacitado para establecer el plan baacutesico de actividad fiacutesica o ejercicio para lo cual se apoyaraacute en el equipo de salud y profesionales en esta materia
11542 El tipo intensidad duracioacuten y frecuencia del ejercicio se deben fijar de acuerdo con los lineamientos descritos en el apartado 83 y de conformidad con las guiacuteas teacutecnicas aplicables para el cumplimiento de esta Norma
11543 El programa de ejercicio se debe fijar de acuerdo con la evaluacioacuten cliacutenica del paciente tomando en cuenta la edad estado general de salud evolucioacuten de la enfermedad alimentacioacuten y medicamentos asiacute como tambieacuten el tiempo de que disponen para realizarlo dependiendo de los roles que desempentildea dentro de su entorno familiar y laboral principalmente En el Apeacutendice Normativo E se describen los criterios para la evaluacioacuten cliacutenica del paciente antes de establecer un programa de ejercicio
11544 En caso de que el meacutedico no considere apropiado un programa de ejercicio a causa de alguna contraindicacioacuten ayudaraacute a la o el paciente a establecer un plan de estilo de vida fiacutesicamente activa como estrategia para evitar el sedentarismo
11545 Es indispensable que el paciente adulto mayor realice la actividad fiacutesica en compantildeiacutea con otra persona o en grupos que su ropa y calzados sean adecuados que evite la praacutectica de los mismos en climas extremos (calor friacuteo) o con altos niveles de contaminacioacuten que tome liacutequidos antes durante y despueacutes de la actividad fiacutesica que revise sus pies antes y despueacutes de cada sesioacuten de ejercicio y si el paciente se controla con insulina es indispensable que se establezca un programa de automonitoreo y un buen control metaboacutelico
1155 Plan de alimentacioacuten
11551 En lo general se seguiraacuten los criterios sentildealados en el numeral 84 para una alimentacioacuten saludable para la aplicacioacuten de esta NOM
11552 En el establecimiento del plan alimentario se deberaacuten analizar y considerar los haacutebitos de la o el paciente y realizar las modificaciones que sean necesarias a fin de contribuir en el logro de las metas de tratamiento
11553 Para proporcionar atencioacuten nutricional al adulto mayor se deben conocer las muacuteltiples alteraciones que afectan al individuo tanto las propias del envejecimiento como las enfermedades croacutenicas y la falta de proacutetesis dental por la adoncia parcial o total que afectan la funcioacuten de nutricioacuten
11554 La dieta para el paciente diabeacutetico seraacute variada con suficiente consumo de verduras y frutas hidratos de carbono complejos fibra y con restricciones en el consumo de grasas con el objetivo de mantener concentraciones normales de glucosa en la sangre y disminuir los niveles de liacutepidos
11555 Se recomienda reducir o evitar el consumo de azuacutecares simples (miel jaleas dulces y bebidas azucaradas) permitieacutendose el uso de edulcorantes no nutritivos como aspartame acesulfame de potasio sucralosa sacarina y los permitidos por la Secretariacutea de Salud Pacientes tratados con sulfonilureas o insulina distribuiraacuten el consumo de alimentos a lo largo del diacutea de acuerdo a las recomendaciones de su meacutedico
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11556 Se recomienda que en las comidas complementarias (colaciones) se consuman preferentemente verduras equivalentes de cereales integrales y derivados laacutecteos descremados
11557 La restriccioacuten del consumo de alcohol es recomendable en todos los pacientes particularmente en aquellos(as) con descontrol metaboacutelico obesos hipertensos o con hipertrigliceridemia El exceso de alcohol puede favorecer hipoglucemia en situaciones de ayuno prolongado y efecto disulfiraacuten en casos tratados con clorpropamida
11558 El (la) profesional de salud responsable del tratamiento indicaraacute la dieta apropiada para cada paciente de acuerdo con los requerimientos caloacutericos por diacuteakg de peso ideal y seguacuten las condiciones cliacutenicas En el Apeacutendice Normativo F se muestran recomendaciones para el plan alimentario seguacuten condiciones especiacuteficas de los pacientes
11559 El monitoreo de glucosa y de los otros factores de riesgo cardiovascular serviraacute para determinar si el plan de alimentacioacuten permite cumplir las metas del tratamiento
116 Educacioacuten para pacientes y familiares
1161 La mayor parte del cuidado de la diabetes depende de la persona con este padecimiento Para lograr el control necesita ser educado en su autocuidado la educacioacuten terapeacuteutica es parte integral del tratamiento debe proveerse desde el diagnoacutestico del padecimiento y luego de manera continua a lo largo del ciclo vital conforme aparezcan nuevos tratamientos o complicaciones
1162 Para garantizar la calidad de la educacioacuten de la persona con diabetes se deben establecer programas de educacioacuten terapeacuteutica individuales o de grupo estructurados y proporcionados por personal capacitado yo educadores en diabetes de acuerdo con el Apeacutendice Informativo B de esta Norma sobre los estaacutendares de educacioacuten
1163 La educacioacuten terapeacuteutica comprenderaacute un programa educacional a traveacutes del curriacuteculum educacional para la persona con diabetes en el que se exponen los siete comportamientos del autocuidado de la salud conforme al Apeacutendice Informativo C
1164 La educacioacuten terapeacuteutica debe incluir a la persona con diabetes y a su familia motivaacutendolos para propiciar estilos de vida saludables en su grupo social y familiar con la finalidad de prevenir o retrasar la aparicioacuten de nuevos casos de diabetes
117 Grupos de Ayuda Mutua
1171 Con el propoacutesito de incorporar y crear redes de apoyo social y la incorporacioacuten de manera activa de las personas con diabetes en el autocuidado de su padecimiento facilitar y promover su capacitacioacuten se fomentaraacute la creacioacuten de grupos de apoyo y ayuda mutua en las unidades de atencioacuten del Sistema Nacional de Salud asiacute como en centros de trabajo escuelas y otras organizaciones de la sociedad civil Deben estar supervisadas o dirigidas por un profesional de la salud capacitado
1172 Los grupos de apoyo y de ayuda mutua deben servir para educar estimular la adopcioacuten de estilos de vida saludables como actividad fiacutesica alimentacioacuten correcta automonitoreo y cumplimiento de las metas del tratamiento y control
1173 El (la) profesional de la salud responsable de estos grupos deberaacute vigilar que sus actividades se desarrollen de conformidad con los lineamientos establecidos en la presente Norma
1174 Estos grupos deben cumplir los objetivos para los que fueron creados debiendo evaluar los indicadores de desempentildeo correspondientes
118 Automonitoreo
1181 Las ventajas del automonitoreo son las siguientes
11811 Ajustes en el tratamiento La informacioacuten que se recabe de los monitoreos le serviraacute al meacutedico para conocer el avance del tratamiento del paciente y asiacute podraacute ajustarlo para lograr un mejor control del padecimiento
11812 Atencioacuten hipoglucemias Los niveles de glucosa pueden bajar demasiado y producir lo que se conoce como hipoglucemia Si se practica la prueba de glucosa capilar y se descubre que el nivel estaacute por debajo del nivel normal se podraacute actuar en consecuencia
11813 Prevenir la hiperglucemia El contar con la informacioacuten del automonitoreo tanto en los niveles bajos o altos pueden retrazar o prevenir las complicaciones
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11814 Conocer las variaciones Al llevar el registro de resultados se podraacute identificar las variaciones de la glucosa asiacute se sabraacute en queacute momentos del diacutea es elevada o muy baja o se encuentra en nieves normales
1182 Vigilancia del automonitoreo Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud vigilen la calidad teacutecnica del automonitoreo y consiste en llevar un registro constante de los niveles de glucosa en sangre de la presioacuten arterial y del peso
1183 Frecuencia
11831 Los profesionales de la salud son los indicados para recomendar una determinada cantidad de monitoreos sin embargo existen ciertas reglas de oro que marcan la pauta para el nuacutemero de mediciones de acuerdo al Apeacutendice normativo ldquoGrdquo
11832 Es recomendable medir la glucosa antes y despueacutes de realizar ejercicio con ello se evitaraacute hipoglucemias e hiperglucemias
11833 Realizar un monitoreo si se olvidoacute alguna dosis de insulina o de medicamento
11834 Si el paciente no se siente bien o si lleva a cabo cambios en su alimentacioacuten o actividad fiacutesica deberaacute revisar su glucosa con mayor frecuencia
119 Manejo farmacoloacutegico
1191 Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de la diabetes tipo 2 son sulfonilureas biguanidas insulinas o las combinaciones de estos medicamentos Asimismo se podraacuten utilizar los inhibidores de la alfa glucosidasa tiazolidinedionas glinidas incretinas e inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4) o gliptinas y otros que en su momento apruebe la Secretariacutea de Salud conforme a las Guiacuteas de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus a Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1192 Las dependencias y entidades de la Administracioacuten Puacuteblica Federal que presten servicios de salud soacutelo deberaacuten utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Baacutesico para el primer nivel de atencioacuten meacutedica y para el segundo y tercer nivel de atencioacuten
1193 Debe advertirse que en la mayoriacutea de los tratamientos mediante hipoglucemiantes orales puede desarrollarse falla secundaria a mediano y a largo plazos Las causas maacutes frecuentes de la falla son la peacuterdida progresiva en la capacidad de producir insulina por la ceacutelula beta especialmente aquellos que promueven la produccioacuten de la hormona y la falta de adherencia al tratamiento
1194 Manejo de pacientes con diabetes tipo 2 que presentan obesidad
11941 Uno de los objetivos primordiales del tratamiento para estos pacientes es alcanzar y mantener el peso recomendable tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la NOM-174-SSA1-1998 Para el manejo integral de la obesidad conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus y la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1110 Utilizacioacuten de insulina
11101 En la diabetes tipo 1 el tratamiento indispensable que debe ser utilizado desde el momento del diagnoacutestico En la diabetes tipo 2 cuando persiste hiperglucemia en ayuno se puede iniciar con insulina nocturna de manera combinada con hipoglucemiantes orales de administracioacuten diurna conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11102 En la diabetes tipo 2 ante la falla de los antidiabeacuteticos orales a dosis maacuteximas se utilizaraacute insulina humana o anaacutelogo de insulina conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11103 La insulina humana debe considerarse como el medicamento de primera liacutenea en diabetes durante el embarazo y en la diabetes gestacional
1111 Vigilancia meacutedica y prevencioacuten de complicaciones
11111 Aspectos generales
111111 La frecuencia de las consultas dependeraacute del grado de cumplimiento de las metas del tratamiento de los ajustes necesarios al manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico y de la evolucioacuten cliacutenica
111112 Al inicio del manejo multidisciplinario se debe tener contacto quincenal o con la periodicidad que determine el profesional de la salud para que conjuntamente con el paciente se logre el control metaboacutelico
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111113 En cada visita se debe evaluar el control metaboacutelico el plan de alimentacioacuten y la actividad fiacutesica y se investiga de manera intencionada la presencia de complicaciones Se registra el peso la presioacuten arterial y el resultado de la exploracioacuten de los pies se reforzaraacute la educacioacuten a pacientes y en donde sea posible se le estimula a participar en un grupo de ayuda mutua
111114 Se debe realizar la medicioacuten al menos una vez al antildeo de colesterol total trigliceacuteridos colesterol-HDL colesterol-LDL HbA1c y examen general de orina si este uacuteltimo resulta negativo para albuminuria se debe buscar microalbuminuria
11112 Examen de los ojos
111121 En casos de diabetes tipo 2 al momento de establecer el diagnoacutestico y posteriormente de manera anual se efectuaraacute el examen de agudeza visual y de la retina
111122 En caso de que el meacutedico al efectuar el examen de los ojos identifique cualquiera de las siguientes anomaliacuteas maculopatiacutea disminucioacuten de la agudeza visual cambios proliferativos dificultad para visualizar claramente la retina y catarata referiraacute a la o el paciente al oftalmoacutelogo u oftalmoacuteloga
111123 En caso de que el meacutedico no pueda efectuar el examen de los ojos o crea necesario referiraacute a la o el paciente al especialista El examen idealmente es por el oftalmoacutelogo con dilatacioacuten pupilar una vez al antildeo
11113 Neuropatiacutea
111131 Como la neuropatiacutea avanzada es irreversible la deteccioacuten temprana de esta complicacioacuten es importante ya que es el antecedente inmediato del pie diabeacutetico y la causa nuacutemero uno de amputacioacuten no traumaacutetica Apeacutendice Normativo I
111132 La buacutesqueda de estas complicaciones se lleva a cabo mediante una cuidadosa revisioacuten cliacutenica que incluya el examen de los reflejos de la sensibilidad perifeacuterica dolor tacto temperatura vibracioacuten y posicioacuten
111133 El o la paciente es referido al especialista si se observa disminucioacuten de la sensibilidad en los pies mononeuropatiacutea aislada hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas impotencia y signos o siacutentomas de neuropatiacutea autonoacutemica como sudoracioacuten excesiva de tronco y cabeza diarreas sin causa o estrentildeimiento pertinaz
111134 El tratamiento se basa en el control de la glucemia para el control del dolor se pueden utilizar sintomaacuteticos los cuales no modifican la historia natural de la enfermedad el aacutecido alfa lipoico de alta liberacioacuten a dosis de 600 mg dos o tres veces al diacutea ha demostrado ser el uacutenico tratamiento etiopatogeacutenico de leve a moderado
11114 El pie diabeacutetico
111141 La neuropatiacutea perifeacuterica o la enfermedad vascular perifeacuterica puede conducir a ulceracioacuten infeccioacuten y gangrena de los miembros inferiores
111142 Los factores de riesgo incluyen principalmente calzado inadecuado deformidades del pie incapacidad para el autocuidado descuido alcoholismo y tabaquismo
111143 Las estrategias para prevenir el pie diabeacutetico son la educacioacuten del (la) paciente el control de la glucemia la inspeccioacuten perioacutedica el autocuidado de los pies y el enviacuteo inmediato al especialista en caso de infeccioacuten Los zapatos deben de ser suaves sin puntos de presioacuten y sin punta angosta
11115 Nefropatiacutea
111151 La microalbuminuria es un marcador de nefropatiacutea cliacutenica y de enfermedad microvascular a menudo se asocia con dislipidemia e hipertensioacuten arterial Actualmente se considera como un factor aislado para riesgo cardiovascular La meta es lograr tener al paciente con una excrecioacuten de albuacutemina lt30 mgdiacutea
111152 La presencia de microalbuminuria indica la necesidad de mejorar el control gluceacutemico tratar auacuten los aumentos moderados de tensioacuten arterial y restringir moderadamente la ingesta de proteiacutenas y agregar al tratamiento faacutermacos como inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina antagonista de la recaptura de angiotensina e inhibidores directos de renina
11116 Para el manejo de las dislipidemias en las personas con diabetes se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de las Dislipidemias
111161 La prevencioacuten de la cardiopatiacutea isqueacutemica es la meta prioritaria en nuestro paiacutes ya que es una de las principales causas de muerte
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111162 La normalizacioacuten de los liacutepidos seacutericos es la meta prioritaria del tratamiento a largo plazo disminuir los trigliceacuteridos elevar el c- HDL y reducir los niveles de c-LDL
111163 Los pacientes con diabetes mellitus deben clasificarse en la categoriacutea de alto riesgo y la meta de c- LDL debe ser c-LDL lt de 100 mgdl y cuando se clasifiquen con muy alto riesgo con alguna o algunas condiciones cliacutenicas asociadas lt70 mgdl conforme al Apeacutendice Normativo G
111164 En pacientes con diabetes la determinacioacuten de liacutepidos se recomienda realizarla miacutenimo cada tres meses sin embargo quedaraacute bajo el criterio del meacutedico tratante dependiendo de la respuesta al tratamiento y evolucioacuten del paciente
111165 La medicioacuten no debe ser practicada en personas que en las uacuteltimas seis semanas hayan sufrido un evento de estreacutes fiacutesico Esto incluye enfermedades intercurrentes agudas cirugiacutea o peacuterdida de peso
111166 Se debe utilizar dos determinaciones para confirmar el diagnoacutestico de dislipidemia Se recomienda mantener un ayuno de 12 horas antes de su determinacioacuten
111167 La evaluacioacuten de pacientes debe incluir una historia cliacutenica completa que incluya la buacutesqueda intencionada de ECV pancreatitis alcoholismo medicamentos presencia de xantomas
111168 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111681 El tratamiento debe iniciarse con el control de peso actividad fiacutesica y una ingestioacuten reducida de grasas saturadas y trans Es indispensable que se restrinja el consumo de alcohol y se evite el tabaquismo
111169 Tratamiento farmacoloacutegico
1111691 Se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1111692 Los aacutecidos grasos omega 3 en altas dosis (3 gr al diacutea) se pueden utilizar para coadyuvar la reduccioacuten de los trigliceacuteridos
11117 Hipertensioacuten arterial
111171 El 75 de las personas con diabetes fallecen por ECV el 80 de las hospitalizaciones estaacuten relacionadas con problemas de ateroesclerosis y el riesgo de muerte en estas personas es hasta 5 veces mayor
111172 La microalbuminuria es un marcador temprano de dantildeo renal y un indicador de riesgo cardiovascular alto
111173 Las metas de control de la presioacuten arterial consisten en mantener los niveles de la presioacuten sistoacutelica y diastoacutelica respectivamente por debajo de lt13080 mmHg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111174 Si ademaacutes existe albuminuria o insuficiencia renal los y las pacientes deberaacuten ser tratados para lograr una presioacuten arterial lt12075 mm de Hg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111175 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111751 Disminuir el consumo sodio Realizar actividad fiacutesica con cifras tensionales lt14090 mm de Hg
111176 Tratamiento farmacoloacutegico
1111761 Iniciar tratamiento farmacoloacutegico en personas con presioacuten arterial gt 13080 mm de Hg sobre todo en presencia de microalbuminuria un IECA o ARA ll sin embargo se ha demostrado la eficacia y seguridad de otro tipo de antihipertensivos conforme a la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Ver Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la Hipertensioacuten Arterial
11118 Hipoglucemia
111181 Los y las pacientes tratados con insulina y sulfonilureas estaacuten especialmente expuestos a esta complicacioacuten
111182 Tambieacuten puede producirse en pacientes que toman sulfonilureas de accioacuten prolongada especialmente en aqueacutellos bajo tratamiento con cloropropamida o con disminucioacuten de la funcioacuten renal
111183 Cuando se ingiere alcohol sin alimentos tambieacuten puede ocurrir hipoglucemia
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111184 Si el o la enfermo (a) en estado consciente presenta hipoglucemia es recomendable utilizar carbohidratos liacutequidos (10-20 g) seguidos de carbohidratos de absorcioacuten maacutes lenta pudiendo llegar a ser necesario repetir esta ingestioacuten
111185 En caso de peacuterdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagoacuten o preferentemente glucosa al 50 por viacutea endovenosa y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atencioacuten o al especialista Del glucagoacuten se aplica una dosis de 05-10 mg por viacutea intramuscular y se deberaacute observar la respuesta a los 10 minutos de aplicado Si el paciente recupera el estado de despierto deberaacute ingerir carbohidratos por viacutea oral en caso contrario se deberaacute proceder a la administracioacuten intravenosa de glucosa Debe de colocarse al paciente con la cabeza volteada hacia un lado por el riesgo de presentar voacutemito y broncoaspiracioacuten
1112 Meacutetodos de tratamiento no aceptables
11121 No son aceptables otras formas de tratamiento no descritas en esta Norma
12 Referencia al especialista o al segundo nivel de atencioacuten
121 El o la paciente diabeacutetico es referido al especialista o al segundo nivel de atencioacuten en cualquiera de las circunstancias que se enumeran a continuacioacuten
1211 Cuando de manera persistente no se cumplan las metas de tratamiento a pesar del tratamiento farmacoloacutegico
1212 Falta de respuesta a la combinacioacuten de hipoglucemiantes y si ademaacutes se carece de experiencia en la utilizacioacuten de insulina
1213 Si un paciente se presenta con hipoglucemia severa se le aplicaraacute solucioacuten glucosada al 50 despueacutes de lo cual se haraacute la referencia correspondiente al especialista
1214 Si siendo tratado con insulina presenta hipoglucemias frecuentes
1215 En caso de complicaciones graves como cetoacidosis o coma hiperosmolar en maacutes de una ocasioacuten durante el uacuteltimo antildeo retinopatiacutea preproliferativa o proliferativa glaucoma o edema macular cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia carotiacutedea insuficiencia arterial de miembros inferiores lesiones isqueacutemicas o neuropaacuteticas de miembros inferiores neuropatiacuteas diabeacuteticas de difiacutecil control o infecciones frecuentes
1216 En presencia de hipertensioacuten arterial de difiacutecil control o dislipidemias severas colesterol o trigliceacuteridos en ayuno gt300 mgdl a pesar de tratamiento dieteacutetico adecuado
1217 En caso de embarazo y diabetes
1218 Siempre que el meacutedico tratante del primer nivel asiacute lo considere necesario
1219 Estaacute recomendado el uso de aspirina a dosis bajas en todos los pacientes con diabetes que no presenten contraindicacioacuten absoluta para su utilizacioacuten
13 Otras formas de diabetes
131 Diabetes gestacional
1311 La deteccioacuten y diagnoacutestico de diabetes gestacional se efectuaraacute seguacuten se sentildeala en el apartado 104 de esta Norma Oficial Mexicana
1312 El manejo de la diabetes gestacional y de otras formas especiacuteficas de diabetes es responsabilidad del meacutedico o meacutedica especialista
132 Diabetes tipo 1
1321 Pacientes con sintomatologiacutea sugestiva o diagnoacutestico de diabetes tipo 1 son referidos al segundo nivel de atencioacuten o al especialista
1322 Solamente cuando el o la paciente se presente con gran descompensacioacuten y no sea posible referirlo(a) de inmediato a el o la especialista podraacute ser tratado(a) provisionalmente en el primer nivel de atencioacuten
14 Vigilancia epidemioloacutegica
141 Poblacioacuten en riesgo
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la diabetes y otras enfermedades croacutenicas la vigilancia epidemioloacutegica de estos factores de riesgo se realizaraacute de conformidad con las disposiciones juriacutedicas aplicables
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De conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del reglamento interior de la Secretaria de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica asiacute como proponer la actualizacioacuten en el aacutembito de su competencia la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica
Se debe incluir la obesidad en el Sistema Unico de Informacioacuten en Salud en conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del Reglamento Interior de la Secretariacutea de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica para proponer la actualizacioacuten a la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica que es el aacutembito de su competencia
La vigilancia epidemioloacutegica de defunciones asociadas con diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
142 Tamizaje
1421 Los y las pacientes que de acuerdo a los resultados de la deteccioacuten hayan sido detectados como probables personas con diabetes deberaacuten ser confirmados en la consulta del meacutedico de primer nivel y notificados de acuerdo a las disposiciones juriacutedicas aplicables en materia de vigilancia epidemioloacutegica
1422 Se debe de establecer el seguimiento perioacutedico a traveacutes de las cartillas nacionales de salud en el primer nivel a todas las mujeres con antecedente de diabetes gestacional o que sus productos hayan sido macrosoacutemicos
143 Notificacioacuten de casos
1431 La vigilancia epidemioloacutegica de la diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
1432 Se deben mantener actualizados los sistemas especiales vigentes para la Vigilancia Epidemioloacutegica de la diabetes mellitus tipo 2
144 Defunciones
1441 El registro de las defunciones deberaacute efectuarse siguiendo los lineamientos sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemioloacutegica
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Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
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1598 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea Global para la diabetes tipo 2 perspectivas mundiales de la diabetes Diabetes Voice 2006 Septiembre volumen
16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma es parcialmente equivalente al Manual de Normas Teacutecnicas y Administrativas del Programa de Diabetes Mellitus expedido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud y no tiene equivalente con normas mexicanas
17 Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicacioacuten de esta Norma corresponde a la Secretariacutea de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos aacutembitos de competencias en los teacuterminos de las disposiciones juriacutedicas aplicables
Las instituciones de atencioacuten meacutedica pertenecientes al Sistema Nacional de Salud podraacuten solicitar en cualquier momento una evaluacioacuten de la conformidad si asiacute lo estiman pertinente
18 Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entraraacute en vigor al diacutea siguiente de su publicacioacuten en el Diario Oficial de la Federacioacuten
Sufragio Efectivo No Reeleccioacuten
Meacutexico DF a 5 de agosto de 2010- El Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud y Presidente del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades Mauricio Hernaacutendez Avila- Ruacutebrica
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
19 Apeacutendices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO
Criterio ATP III IDF
Presioacuten arterial (mmHg) gt13085 gt13085
Trigliceacuteridos (mgdl) gt150 gt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres lt 40 lt 40
Colesterol HDL (mgdl) mujeres lt 50 lt 50
Circunferencia Abdominal (cm) hombres gt90 (modificada) gt90 (modificada)
Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres gt80 (modificada) gt80 (modificada)
Glucosa plasmaacutetica de ayuno (mgdl) gt110 gt100
Se deberaacuten cumplir de 3 de 5 criterios diagnoacutesticos establecidos por ATPIII e IDF
Fuente Alberti KG Eckel RH Grundy SM Zimmet PZ Cleeman JI Donato KA Fruchart JC James WP Loria CM Smith SC Jr International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention Hational Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society International Association for the Study of Obesity Harmonizing the metabolic syndrome a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention National Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society and International Association for the Study of Obesity
APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS
Equivalente Grupo de alimentos
Energiacutea Proteiacutena Liacutepidos HCO
POA
1 Muy bajo en grasa 40 7 1 0
1 Bajo en grasa 55 7 3 0
1 Moderada en grasa 75 7 5 0
1 Alto en grasa 100 7 8 0
Leche
1 Descremada 95 9 2 12
1 Semidescremada 110 9 4 12
1 Entera 150 9 5 8 12
1 Con azuacutecar 200 8 5 30
1 Leguminosas 120 8 1 20
1 Verduras 25 2 0 4
Cereales y Tubeacuterculos
1 Sin grasa 70 2 0 15
1 Con grasa 115 2 5 15
Aceites y grasa
1 Sin proteiacutena 45 0 5 0
1 Con proteiacutena 70 3 5 3
1 Frutas 60 0 0 15
Azuacutecares
1 Sin grasa 40 0 0 10
1 Con grasa 85 0 5 10
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
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APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
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Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
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62313 Cromosoma 20 HNF-4 alfa (antes MODY 1)
62314 Mutaciones puntiformes del DNA mitocondrial asociado a sordera
62315 Otros
6232 Defectos geneacuteticos en la accioacuten de la insulina
62321 Resistencia a la insulina tipo A
62322 Leprecaunismo
62323 Siacutendrome Rabson-Mendenhall
62324 Diabetes lipoatroacutefica
62325 Otros
6233 Enfermedades del paacutencreas exoacutecrino
62331 Pancreatitis
62332 Traumapancreatectomiacutea
62333 Neoplasia
62334 Fibrosis quiacutestica
62335 Hemocromatosis
62336 Pancreatopatiacutea fibrocalculosa
62337 Otras
6234 Endocrinopatiacuteas
62341 Acromegalia
62342 Siacutendrome de Cushing
62343 Glucagonoma
62344 Feocromocitoma
62345 Hipertiroidismo
62346 Otras
6235 Diabetes inducida quiacutemicamente o por drogas
62351 Vacor
62352 Pentamidina
62353 Acido nicotiacutenico
62354 Glucocorticoides
62355 Hormonas tiroideas
62356 Diazoacutexido
62357 Agonistas beta-adreneacutergicos
62358 Tiazidas
62359 Otros
6236 Infecciones
62361 Rubeacuteola congeacutenita
62362 Citomegalovirus
62363 Otros
6237 Diabetes poco comuacuten mediada inmunitariamente
62371 Siacutendrome de stiff-man
62372 Anticuerpos contra el receptor de insulina
62373 Otros
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6238 Otros siacutendromes geneacuteticos algunas veces asociados con diabetes
62381 Siacutendrome de Down
62382 Siacutendrome de Klinefelter
62383 Siacutendrome de Turner
62384 Siacutendrome de Wolfram
62385 Otros
624 Diabetes gestacional
7 Diabetes Tipo 2
71 Es la forma maacutes comuacuten de diabetes En los apartados 8 9 10 y 11 de esta NOM se establecen los procedimientos de prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento de este tipo de diabetes
8 Prevencioacuten
81 Principios generales
811 La prevencioacuten de la diabetes y sus complicaciones implica un conjunto de acciones adoptadas para evitar su aparicioacuten o progresioacuten
812 La prevencioacuten es un pilar que debe evitar la aparicioacuten de la enfermedad el desarrollo de las complicaciones agudas y croacutenicas para lo cual debe llevarse a cabo a traveacutes de un equipo multidisciplinario y estrechamente vinculado que permita a traveacutes de sus acciones obtener impactos en la salud del paciente con factores de riesgo asociados a diabetes mellitus o quienes ya la padecen
813 Deteccioacuten de diabetes entre la poblacioacuten general y aquellos que tengan los factores de riesgo sentildealados en el numeral 814
814 Los factores de riesgo son sobrepeso y obesidad sedentarismo familiares de primer grado con diabetes gt45 antildeos de edad las mujeres con antecedentes de productos macrosoacutemicos (gt4 kg) yo con antecedentes obsteacutetricos de diabetes gestacional mujeres con antecedente de ovarios poliquiacutesticos asimismo se considera dentro de este grupo a las personas con hipertensioacuten arterial (gt14090) dislipidemias (colesterol HDL lt40 mgdl trigliceacuteridos gt250 mgdl) a los y las pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiaacutetricas con uso de antipsicoacuteticos
815 La prevencioacuten de la diabetes mellitus se realiza en tres niveles primaria secundaria y terciaria
8151 Prevencioacuten primaria
81511 Tiene como objetivo evitar el inicio de la enfermedad En la praacutectica prevencioacuten es toda actividad que tiene lugar antes de las manifestaciones de la enfermedad con el propoacutesito especiacutefico de prevenir su aparicioacuten
81512 Existen dos tipos de estrategias de intervencioacuten primaria en la poblacioacuten general y en la poblacioacuten con factores de riesgo asociados a la diabetes
815121 En la poblacioacuten en general
8151211 Medidas destinadas a modificar el estilo de vida y las caracteriacutesticas socioambientales conforme a los factores de riesgo sentildealados en el numeral 814 que unidas a factores geneacuteticos constituyen causas desencadenantes de la diabetes
8151212 Puesto que la probabilidad de beneficio individual a corto plazo es limitada es necesario que las medidas poblacionales de prevencioacuten se mantengan de manera permanente para que sean efectivas a largo plazo
8151213 Las acciones de prevencioacuten primaria deben ejecutarse no soacutelo a traveacutes de actividades meacutedicas sino tambieacuten con la participacioacuten y compromiso de la comunidad y autoridades sanitarias utilizando los medios de comunicacioacuten masivos existentes en cada regioacuten como radio prensa y televisioacuten entre otros
8151214 Los factores protectores para la prevencioacuten y control de esta enfermedad consisten en modificar los cambios en el estilo de vida que abarca reduccioacuten de peso una adecuada nutricioacuten la realizacioacuten de ejercicio y la disminucioacuten de los factores de riesgo cardiovascular
815122 En la poblacioacuten con factores de riesgo sentildealados en el numeral 814
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8151221 La intervencioacuten inicial y a lo largo del padecimiento se realizaraacute especialmente con tratamiento no farmacoloacutegico y consistiraacute en
81512221 Educacioacuten para la salud folletos revistas y boletines entre otros
81512222 Promocioacuten de la salud correccioacuten de factores dentro del estilo de vida
81512223 Prevencioacuten y correccioacuten de obesidad dietas con bajo contenido graso y azuacutecares refinados y alta proporcioacuten de fibra alimentaria
81512224 Uso racional y prescripcioacuten adecuada de medicamentos diabetogeacutenicos por ejemplo diureacuteticos corticoides beta-bloqueadores
81512225 Promocioacuten del ejercicio fiacutesico rutinario y programado
81512226 Integracioacuten a Grupos de Ayuda Mutua encaminados a que el o la paciente sea responsable de su autocuidado y permanentemente se autogestionen en pro de su control metaboacutelico
81512227 Uso de la evidencia cientiacutefica a traveacutes de monofaacutermacos preventivos que disminuyan el porcentaje de conversioacuten a DMT-2 conforme a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
8152 Prevencioacuten secundaria
81521 Estaraacute encaminada a pacientes ya confirmados con diabetes mellitus y cuyos objetivos son evitar la aparicioacuten de complicaciones agudas y evitar o retrasar las complicaciones croacutenicas
81522 Las acciones para cumplir los objetivos propuestos se fundamentan en el control metaboacutelico oacuteptimo y permanente de la enfermedad
8153 Prevencioacuten Terciaria
81531 Estaraacute dirigida a pacientes que presentan complicaciones croacutenicas y tiene como objetivo evitar la discapacidad por insuficiencia renal ceguera pie diabeacutetico y evitar la mortalidad temprana por enfermedad cardiovascular
81532 Estas acciones requieren de la participacioacuten de profesionales especializados en las diferentes complicaciones
82 Control de peso
821 El control de peso es una de las metas baacutesicas para la prevencioacuten de la diabetes
822 La reduccioacuten ideal de peso debe ser entre el 5 y el 10 del peso total Debe ser una meta anual hasta alcanzar su peso ideal
823 El primer paso en el tratamiento de la diabetes en adultos mayores debe ser la instauracioacuten de un reacutegimen alimentario que lo conlleve a una disminucioacuten de peso sobre todo si presentan sobrepeso para que de esta manera disminuya el patroacuten de insulinoresistencia sin provocar peacuterdida de masa muscular (sarcopenia) Es importante tener en cuenta la edad del paciente comorbilidades asociadas o no a la diabetes mellitus nivel de funcionalidad y soporte social
83 Actividad fiacutesica
831 La actividad fiacutesica habitual en sus diversas formas actividades de la vida diaria trabajo no sedentario recreacioacuten y ejercicio tiene un efecto protector contra la diabetes
832 Por tal motivo se debe recomendar a la poblacioacuten general mantenerse fiacutesicamente activa a lo largo de la vida adoptando praacutecticas que ayuden a evitar el sedentarismo
833 En el caso de personas de vida sedentaria se les debe recomendar la praacutectica de ejercicio aeroacutebico en especial la caminata por lo menos 150 minutos a la semana
834 La aplicacioacuten de la anterior indicacioacuten deberaacute efectuarse de manera gradual acompantildeada de las instrucciones pertinentes sobre las precauciones para evitar lesiones u otros posibles problemas
835 La actividad fiacutesica maacutes recomendada es de tipo aeroacutebico intensidad leve a moderada es importante aclarar que debe ajustarse para pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica o en pacientes que estaacuten bajo tratamiento con beta-bloqueadores algunos calcioantagonistas como el verapamilo y diltiazem que toman antiarriacutetmicos o digitaacutelicos entre otras conforme se establece en el Apeacutendice Normativo E
836 Las sesiones de actividad fiacutesica se realizaraacuten en tres etapas que son calentamiento aeroacutebica y recuperacioacuten
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84 Alimentacioacuten
841 Debe promoverse un tipo de alimentacioacuten que sea uacutetil para la prevencioacuten de la diabetes conforme a las recomendaciones de la Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005 Servicios baacutesicos de salud Promocioacuten y educacioacuten para la salud en materia alimentaria Criterios para brindar orientacioacuten
842 El aporte energeacutetico total debe adecuarse a fin de mantener un peso adecuado evitaacutendose planes de alimentacioacuten con menos de 1200 Kcal al diacutea como se sentildeala en el Apeacutendice Normativo B
843 El valor caloacuterico total (VCT) diario de los alimentos seraacute determinado de acuerdo al Apeacutendice Normativo C
844 El VCT derivado de los macronutrimentos para mantener un peso recomendable seraacute de la siguiente manera menos del 30 de las grasas de lo cual no maacutes del 7 corresponderaacute a las grasas saturadas con predominio de las monoinsaturadas (hasta 15) 50-60 de hidratos de carbono predominantemente complejos (menos del 10 de azuacutecares simples) 14 g de fibra por cada 1000 kcal preferentemente soluble En promedio 15 de las kcal totales corresponderaacute a proteiacutenas y la ingestioacuten de colesterol no seraacute mayor de 200 mgdiacutea
845 El equipo de salud deberaacute ser debidamente capacitado para poder establecer un plan de alimentacioacuten adecuado a individuos con o sin diabetes cuando no haya disponibilidad de un nutrioacutelogo o especialistas en nutricioacuten con conocimientos en diabetes
846 Los productos industrializados que se incluyan en el plan de alimentacioacuten de personas con diabetes deberaacuten cumplir los lineamientos para productos reducidos en grasa y sodio sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-086-SSA1-1994 Bienes y Servicios Alimentos y bebidas no alcohoacutelicas con modificaciones en su composicioacuten Especificaciones nutrimentales Su recomendacioacuten se basaraacute en que no sean adicionados con sacarosa fructosa glucosa
85 Promocioacuten de la salud
851 El fomento de los estilos de vida saludables necesarios para prevenir o retardar la aparicioacuten de la diabetes se llevaraacute a cabo mediante acciones de promocioacuten de la salud
852 La promocioacuten de la salud se llevaraacute a cabo entre la poblacioacuten general mediante actividades de educacioacuten para la salud de participacioacuten social y de comunicacioacuten educativa con eacutenfasis en aacutembitos especiacuteficos como la familia la escuela la comunidad y grupos de alto riesgo
86 Comunicacioacuten social
861 La poblacioacuten general habraacute de ser adecuada y oportunamente informada mediante los medios de comunicacioacuten social sobre los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de la diabetes
862 Los mensajes al puacuteblico deben enfatizar que el control de tales factores contribuye ademaacutes a la prevencioacuten y al control de otras enfermedades croacutenicas importantes
863 Los servicios puacuteblicos de salud con apoyo de los servicios de salud privados efectuaraacuten campantildeas para educar a la poblacioacuten sobre alimentacioacuten actividad fiacutesica obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular
864 Se debe establecer coordinacioacuten con los organismos puacuteblicos y privados asiacute como con asociaciones de profesionales de la comunicacioacuten a fin de desarrollar acciones en el campo de la comunicacioacuten educativa tendientes a estimular el cambio hacia la praacutectica de estilos de vida saludables
87 Participacioacuten social
871 Se debe estimular la participacioacuten comunitaria asiacute como la colaboracioacuten de los grupos y organizaciones sociales para promover la adopcioacuten de estilos de vida saludables particularmente entre los grupos de mayor riesgo
872 A traveacutes de la coordinacioacuten con instituciones y dependencias puacuteblicas y privadas asiacute como con asociaciones de profesionales que trabajan en el campo de la actividad fiacutesica el deporte y el acondicionamiento fiacutesico se fomenta la praacutectica del ejercicio y el deporte dentro de la poblacioacuten en general
88 Educacioacuten para la salud
881 La Secretariacutea de Salud debe establecer en coordinacioacuten con las instituciones educativas programas de informacioacuten a la poblacioacuten estudiantil sobre los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles frecuentes entre eacutestas la diabetes asiacute como la actualizacioacuten de los programas educativos sobre diabetes de las instituciones que preparan a los profesionales de la salud
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882 Las actividades de educacioacuten para la salud se deben dirigir principalmente a los nintildeos a los joacutevenes y a las personas adultas en alto riesgo de desarrollar diabetes
883 Se deben promover procesos que modifiquen actitudes tendientes a mejorar la salud individual familiar y colectiva en la materia de diabetes
884 Se debe promover el desarrollo de factores protectores para el control de esta enfermedad como son el control de peso praacutectica de actividad fiacutesica y una alimentacioacuten saludable de acuerdo a las caracteriacutesticas de las regiones donde viven
89 Prevencioacuten de la diabetes mellitus tipo 2 en individuos de alto riesgo
891 Personas en riesgo de llegar a tener diabetes
8911 En primer lugar se incluyen los hijos de padres con diabetes independientemente de su nivel de glucemia a las personas con prediabetes identificados mediante pruebas de deteccioacuten con glucosa de ayuno o PTGO de acuerdo a criterios diagnoacutesticos de esta Norma
8912 Tambieacuten se considera dentro de este grupo a aquellos individuos con uno o varios de los siguientes factores de riesgo sobrepeso obesidad sedentarismo familiares de primer grado con diabetes gt65 antildeos de edad las mujeres con antecedentes de productos macrosoacutemicos (gt4 kg) yo con antecedentes de diabetes gestacional y mujeres con antecedente de ovarios poliquiacutesticos
8913 Asimismo se considera dentro de este grupo a las personas con hipertensioacuten arterial (gt14090) dislipidemias (colesterol HDL lt40 mgdl trigliceacuteridos gt250 mgdl) a los pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiaacutetricas que reciban antipsicoacuteticos De igual forma ante la ausencia de dichos criterios debe comenzar a hacerse a partir de los 45 antildeos Si los resultados son normales se deben repetir las pruebas en intervalos de tres antildeos
892 Las personas consideradas en alto riesgo de diabetes deben ser informadas de tal situacioacuten y apoyadas para efectuar los cambios necesarios en sus estilos de vida
893 La prevencioacuten especiacutefica de la diabetes forma parte de las actividades correspondientes a la prestacioacuten de servicios de salud y requiere la intervencioacuten de los meacutedicos en especial de quienes tienen bajo su responsabilidad el cuidado general de la salud de los pacientes y de sus familias
894 La participacioacuten de otros miembros del equipo de salud como profesionales de la nutricioacuten enfermeriacutea trabajo social educadores en diabetes odontologiacutea psicologiacutea y deporte es de gran importancia para auxiliar a las personas en alto riesgo
895 Es importante apoyar el desarrollo de investigaciones para la puesta en marcha de programas y acciones efectivas dirigidas a prevenir la diabetes en individuos de alto riesgo
810 La educacioacuten para las personas con diabetes o en riesgo de desarrollarla puede apoyarse en material educativo conforme a los apeacutendices informativos de esta NOM
9 Deteccioacuten
91 La deteccioacuten de la prediabetes y de la diabetes mellitus tipo 2 se debe realizar en la poblacioacuten general a partir de los 20 antildeos de edad o al inicio de la pubertad si presenta obesidad y factores de riesgo con periodicidad de cada 3 antildeos a traveacutes del Programa de Accioacuten especiacutefico de Diabetes Mellitus vigente y en campantildeas en el aacutembito comunitario y sitios de trabajo asiacute como en los que los hombres o las mujeres suelen reunirse o desarrollar actividades y en los servicios del sistema de educacioacuten puacuteblica ademaacutes de los que acuden a servicios de salud puacuteblica y privada
92 El tamizaje de glucosa en poblacioacuten expuesta ayuda a identificar a las personas con diabetes no diagnosticadas individuos con alteracioacuten a la glucosa en ayuno permitiendo establecer medidas preventivas para retardar la aparicioacuten de la diabetes modificando su estilo de vida del paciente alimentacioacuten actividad fiacutesica mediante una educacioacuten para la salud
93 Es recomendable que la deteccioacuten de diabetes se haga de manera integrada con otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensioacuten arterial dislipidemias tabaquismo sedentarismo y circunferencia abdominal anormal asiacute como otras condiciones cliacutenicas asociadas a la resistencia a la insulina
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94 Programas permanentes de deteccioacuten
941 Si la glucemia capilar es lt100 mgdl y no hay factores de riesgo se realizaraacute esta misma prueba en 3 antildeos Si en la deteccioacuten la glucemia capilar es lt100 mgdl y el paciente presenta obesidad sedentarismo tabaquismo debe ser capacitado para tener alimentacioacuten correcta realizar su plan de actividad fiacutesica y suspender el tabaquismo y repetir la deteccioacuten en un antildeo Si la glucemia es gt100 mgdl en ayuno o casual gt140 mgdl se procederaacute a la confirmacioacuten diagnoacutestica con medicioacuten de glucemia plasmaacutetica de ayuno
942 La glucosa capilar se debe de realizar con un medidor de glucosa automatizado el cual tenga las especificaciones del fabricante el personal de salud deberaacute de recibir la capacitacioacuten continua
10 Diagnoacutestico
101 Se establece el diagnoacutestico de prediabetes cuando la glucosa de ayuno es igual o mayor a 100 mgdl y menor o igual de 125 mgdl (GAA) yo cuando la glucosa dos hrs post-carga oral de 75 g de glucosa anhidra es igual o mayor a 140 mgdl y menor o igual de 199 mgdl (ITG)
102 Se establece el diagnoacutestico de diabetes si se cumple cualquiera de los siguientes criterios presencia de siacutentomas claacutesicos y una glucemia plasmaacutetica casual gt 200 mgdl glucemia plasmaacutetica en ayuno gt 126 mgdl o bien glucemia gt200 mgdl a las dos hrs despueacutes de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua sin olvidar que en la prueba de ayuno o en la PTOG o en ausencia de siacutentomas inequiacutevocos de hiperglucemia estos criterios se deben confirmar repitiendo la prueba en un diacutea diferente
103 Diagnoacutestico de diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes
1031 Las pruebas para deteccioacuten y diagnoacutestico de prediabetes y diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes se realiza si presentan los siguientes criterios
10311 Sobrepeso en nintildeos (IMC gt del percentil 85 para la edad y sexo peso para la talla gt del percentil 85 o peso mayor de 120 ideal para la talla) con cualquiera de los tres siguientes factores de riesgo
103111 Historia de DM-2 en el primero o segundo grado familiar
103112 RazaEtnia (Nativa Americana Afroamericana Latina AsiaacuteticaAmericana Nativa de las Islas del Paciacutefico)
103113 Signos yo condiciones de resistencia a la insulina (acantosis nigricans hipertensioacuten arterial dislipidemia o siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos)
1032 En la mayoriacutea de las personas joacutevenes el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 deberaacute hacerse sin dificultad y de manera urgente Los siacutentomas de sed ingesta de liacutequidos y miccioacuten excesivos deben inducir a la realizacioacuten inmediata de pruebas anticuerpos anti-insulares
10321 Glucosuria intensa (gt10 gdl) posible cetonuria (frecuentemente gt04 gdl de acetoacetato) hiperglucemia aleatoria 200 mgdl)
10322 Pruebas repetidas al azar para determinar glucemia glucosuria Determinacioacuten de marcadores de autoanticuerpos en ceacutelulas insulares
10323 Curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG) en ayuno utilizando una carga de glucosa por viacutea oral de 175 gkg de peso corporal (maacuteximo 75 g)
10324 En las personas joacutevenes la diabetes tipo 1 comienza generalmente de manera repentina y aguda con poliuria polidipsia y evidencias de cetosis En una minoriacutea de joacutevenes el comienzo es maacutes lento con siacutentomas que van apareciendo en el transcurso de varios meses
10325 Datos cliacutenicos adicionales Enuresis de comienzo reciente o persistente Dolor abdominal con o sin voacutemitos Candidiasis vaginal Poco aumento de peso o peacuterdida de peso Fatiga irritabilidad deterioro del rendimiento acadeacutemico Infecciones deacutermicas recurrentes
104 Diabetes gestacional
1041 Antes de efectuar la prueba de tolerancia a la glucosa se deberaacute realizar la prueba de deteccioacuten en toda embarazada entre las semanas 24 y 28 de gestacioacuten Si una hora despueacutes de una carga de 50 g de glucosa por viacutea oral se encuentra una glucemia plasmaacutetica gt140 mgdl se efectuaraacute la prueba diagnoacutestica
1042 Se recomienda que los estudios iniciales se hagan entre la semana 24 y 28 de embarazo (alrededor de los 6 meses) aunque las mujeres con mayor riesgo pueden ser estudiadas desde antes El estudio consiste en una muestra de glucosa en sangre (50 g de glucosa por viacutea oral) y si la sospecha es alta se hacen estudios maacutes especiacuteficos como la prueba de tolerancia a la glucosa en tres horas
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En esta prueba se toma una muestra de sangre en ayuno despueacutes la mujer toma una cantidad especiacutefica de glucosa disuelta en agua y se continuacutea tomando muestras de sangre cada hora hasta completar 3 horas Se diagnostica diabetes si dos o maacutes de los niveles de glucosa se encuentran por arriba de los siguientes valores En ayuno 95 mgdl 1 hora 180 mgdl a las 2 horas 155 mgdl y a las 3 horas 140 mgdl ldquo(Criterios de Carpenter y Coustan)rdquo
11 Tratamiento y control
111 El tratamiento de la diabetes tiene como propoacutesito aliviar los siacutentomas mantener el control metaboacutelico prevenir las complicaciones agudas y croacutenicas mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por esta enfermedad o por sus complicaciones
112 Las personas identificadas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa requieren de una intervencioacuten preventiva por parte del meacutedico y del equipo de salud ya que el riesgo para desarrollar diabetes mellitus Tipo 2 y enfermedad cardiovascular es elevado conforme a lo establecido en la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1121 En las personas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa de primera intencioacuten se recomienda la intervencioacuten no farmacoloacutegica (dieta y ejercicio) Nutricioacuten Reducir la sobre-ingesta caloacuterica principalmente la ingesta de carbohidratos refinados y de grasas saturadas El objetivo es lograr la reduccioacuten de al menos un 5 a 10 del peso corporal Consultar Manejo Nutricional de la diabetes mellitus tipo 2 y Obesidad Ejercicio Se recomienda ejercicio aeroacutebico miacutenimo 30 minutos al diacutea durante 5 veces a la semana El tipo e intensidad del ejercicio debe adaptarse a la edad y condiciones fiacutesicas de cada paciente Consultar Ejercicio en Diabetes mellitus y Obesidad Tambieacuten es importante considerar las actividades y roles que tradicionalmente realizan tanto hombres como mujeres para sugerir acciones concretas en el cuidado de su salud El cambio de estilo de vida es por tiempo indefinido
1122 Tratamiento farmacoloacutegico Se llevaraacute a cabo conforme a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
113 El planteamiento de un programa terapeacuteutico a largo plazo para la o el adulto mayor con diabetes debe tener en cuenta los siguientes aspectos valoracioacuten de la expectativa de vida la existencia de complicaciones propias de la diabetes la presencia de trastornos neuropsiquiaacutetricos u otros problemas meacutedicos coexistentes y la cooperacioacuten y facultad del paciente para comprender el programa terapeacuteutico
114 Componentes del tratamiento
1141 El meacutedico en colaboracioacuten con el equipo de salud tiene bajo su responsabilidad la elaboracioacuten y aplicacioacuten del plan de manejo integral del paciente el cual deberaacute ser adecuadamente registrado en el expediente cliacutenico conforme a la NOM-168-SSA1-1998 Del expediente cliacutenico
1142 Para el propoacutesito anterior en la visita inicial se deben registrar los datos en una historia cliacutenica debidamente elaborada en esa misma visita y en visitas subsecuentes
1143 El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento el manejo no farmacoloacutegico el tratamiento farmacoloacutegico la educacioacuten del paciente el automonitoreo y la vigilancia de complicaciones
1144 Las metas baacutesicas del tratamiento incluyen el logro de niveles adecuados de glucosa colesterol total colesterol-LDL colesterol-HDL trigliceacuteridos presioacuten arterial iacutendice de masa corporal circunferencia abdominal y la HbA1c Estas metas seraacuten objeto de vigilancia meacutedica de manera perioacutedica conforme al Apeacutendice Normativo D
1145 El manejo inicial de pacientes con diabetes tipo 2 se haraacute mediante medidas no farmacoloacutegicas mismas que se deberaacuten mantener durante todo el curso del tratamiento No obstante lo anterior existe evidencia de que el uso de medicamentos en etapas tempranas (prediabetes glucosa de ayuno anormal e intolerancia a la glucosa) pueden disminuir la progresioacuten hacia la diabetes manifiesta En el caso de diabetes tipo 1 la indicacioacuten para el uso de insulina es al momento del diagnoacutestico en conjunto con las medidas no farmacoloacutegicas
1146 En la diabetes tipo 2 el manejo farmacoloacutegico se iniciaraacute cuando el meacutedico tratante asiacute lo juzgue pertinente incluso desde el diagnoacutestico sobre todo en presencia de hiperglucemia sintomaacutetica y para alcanzar metas de control lo maacutes tempranamente posible conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus
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115 Manejo no farmacoloacutegico
1151 Es la base para el tratamiento pacientes con prediabetes y diabetes y consiste en un plan de alimentacioacuten control de peso y actividad fiacutesica apoyado en un programa estructurado de educacioacuten terapeacuteutica
1152 Es responsabilidad del personal meacutedico apoyado con un equipo de salud motivar a la o el paciente en la adopcioacuten de medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico ya que son condiciones necesarias para el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
11521 Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud en el cual se apoya esteacuten sensibilizados en cuanto a considerar las condiciones de vida que tienen tanto hombres como mujeres derivadas del geacutenero para adaptar las medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico con el fin de favorecer el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
1153 Control de peso
11531 Se considera que el o la paciente ha logrado un control ideal de peso si mantiene un IMC gt185 y lt25 se pueden establecer metas intermedias de acuerdo con lo especificado en el Apeacutendice Normativo E
11532 Para mantener el control de peso se debe seguir el plan de alimentacioacuten actividad fiacutesica y ejercicio en los siguientes teacuterminos
1154 Plan de actividad fiacutesica y ejercicio
11541 El meacutedico de primer contacto debe estar capacitado para establecer el plan baacutesico de actividad fiacutesica o ejercicio para lo cual se apoyaraacute en el equipo de salud y profesionales en esta materia
11542 El tipo intensidad duracioacuten y frecuencia del ejercicio se deben fijar de acuerdo con los lineamientos descritos en el apartado 83 y de conformidad con las guiacuteas teacutecnicas aplicables para el cumplimiento de esta Norma
11543 El programa de ejercicio se debe fijar de acuerdo con la evaluacioacuten cliacutenica del paciente tomando en cuenta la edad estado general de salud evolucioacuten de la enfermedad alimentacioacuten y medicamentos asiacute como tambieacuten el tiempo de que disponen para realizarlo dependiendo de los roles que desempentildea dentro de su entorno familiar y laboral principalmente En el Apeacutendice Normativo E se describen los criterios para la evaluacioacuten cliacutenica del paciente antes de establecer un programa de ejercicio
11544 En caso de que el meacutedico no considere apropiado un programa de ejercicio a causa de alguna contraindicacioacuten ayudaraacute a la o el paciente a establecer un plan de estilo de vida fiacutesicamente activa como estrategia para evitar el sedentarismo
11545 Es indispensable que el paciente adulto mayor realice la actividad fiacutesica en compantildeiacutea con otra persona o en grupos que su ropa y calzados sean adecuados que evite la praacutectica de los mismos en climas extremos (calor friacuteo) o con altos niveles de contaminacioacuten que tome liacutequidos antes durante y despueacutes de la actividad fiacutesica que revise sus pies antes y despueacutes de cada sesioacuten de ejercicio y si el paciente se controla con insulina es indispensable que se establezca un programa de automonitoreo y un buen control metaboacutelico
1155 Plan de alimentacioacuten
11551 En lo general se seguiraacuten los criterios sentildealados en el numeral 84 para una alimentacioacuten saludable para la aplicacioacuten de esta NOM
11552 En el establecimiento del plan alimentario se deberaacuten analizar y considerar los haacutebitos de la o el paciente y realizar las modificaciones que sean necesarias a fin de contribuir en el logro de las metas de tratamiento
11553 Para proporcionar atencioacuten nutricional al adulto mayor se deben conocer las muacuteltiples alteraciones que afectan al individuo tanto las propias del envejecimiento como las enfermedades croacutenicas y la falta de proacutetesis dental por la adoncia parcial o total que afectan la funcioacuten de nutricioacuten
11554 La dieta para el paciente diabeacutetico seraacute variada con suficiente consumo de verduras y frutas hidratos de carbono complejos fibra y con restricciones en el consumo de grasas con el objetivo de mantener concentraciones normales de glucosa en la sangre y disminuir los niveles de liacutepidos
11555 Se recomienda reducir o evitar el consumo de azuacutecares simples (miel jaleas dulces y bebidas azucaradas) permitieacutendose el uso de edulcorantes no nutritivos como aspartame acesulfame de potasio sucralosa sacarina y los permitidos por la Secretariacutea de Salud Pacientes tratados con sulfonilureas o insulina distribuiraacuten el consumo de alimentos a lo largo del diacutea de acuerdo a las recomendaciones de su meacutedico
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11556 Se recomienda que en las comidas complementarias (colaciones) se consuman preferentemente verduras equivalentes de cereales integrales y derivados laacutecteos descremados
11557 La restriccioacuten del consumo de alcohol es recomendable en todos los pacientes particularmente en aquellos(as) con descontrol metaboacutelico obesos hipertensos o con hipertrigliceridemia El exceso de alcohol puede favorecer hipoglucemia en situaciones de ayuno prolongado y efecto disulfiraacuten en casos tratados con clorpropamida
11558 El (la) profesional de salud responsable del tratamiento indicaraacute la dieta apropiada para cada paciente de acuerdo con los requerimientos caloacutericos por diacuteakg de peso ideal y seguacuten las condiciones cliacutenicas En el Apeacutendice Normativo F se muestran recomendaciones para el plan alimentario seguacuten condiciones especiacuteficas de los pacientes
11559 El monitoreo de glucosa y de los otros factores de riesgo cardiovascular serviraacute para determinar si el plan de alimentacioacuten permite cumplir las metas del tratamiento
116 Educacioacuten para pacientes y familiares
1161 La mayor parte del cuidado de la diabetes depende de la persona con este padecimiento Para lograr el control necesita ser educado en su autocuidado la educacioacuten terapeacuteutica es parte integral del tratamiento debe proveerse desde el diagnoacutestico del padecimiento y luego de manera continua a lo largo del ciclo vital conforme aparezcan nuevos tratamientos o complicaciones
1162 Para garantizar la calidad de la educacioacuten de la persona con diabetes se deben establecer programas de educacioacuten terapeacuteutica individuales o de grupo estructurados y proporcionados por personal capacitado yo educadores en diabetes de acuerdo con el Apeacutendice Informativo B de esta Norma sobre los estaacutendares de educacioacuten
1163 La educacioacuten terapeacuteutica comprenderaacute un programa educacional a traveacutes del curriacuteculum educacional para la persona con diabetes en el que se exponen los siete comportamientos del autocuidado de la salud conforme al Apeacutendice Informativo C
1164 La educacioacuten terapeacuteutica debe incluir a la persona con diabetes y a su familia motivaacutendolos para propiciar estilos de vida saludables en su grupo social y familiar con la finalidad de prevenir o retrasar la aparicioacuten de nuevos casos de diabetes
117 Grupos de Ayuda Mutua
1171 Con el propoacutesito de incorporar y crear redes de apoyo social y la incorporacioacuten de manera activa de las personas con diabetes en el autocuidado de su padecimiento facilitar y promover su capacitacioacuten se fomentaraacute la creacioacuten de grupos de apoyo y ayuda mutua en las unidades de atencioacuten del Sistema Nacional de Salud asiacute como en centros de trabajo escuelas y otras organizaciones de la sociedad civil Deben estar supervisadas o dirigidas por un profesional de la salud capacitado
1172 Los grupos de apoyo y de ayuda mutua deben servir para educar estimular la adopcioacuten de estilos de vida saludables como actividad fiacutesica alimentacioacuten correcta automonitoreo y cumplimiento de las metas del tratamiento y control
1173 El (la) profesional de la salud responsable de estos grupos deberaacute vigilar que sus actividades se desarrollen de conformidad con los lineamientos establecidos en la presente Norma
1174 Estos grupos deben cumplir los objetivos para los que fueron creados debiendo evaluar los indicadores de desempentildeo correspondientes
118 Automonitoreo
1181 Las ventajas del automonitoreo son las siguientes
11811 Ajustes en el tratamiento La informacioacuten que se recabe de los monitoreos le serviraacute al meacutedico para conocer el avance del tratamiento del paciente y asiacute podraacute ajustarlo para lograr un mejor control del padecimiento
11812 Atencioacuten hipoglucemias Los niveles de glucosa pueden bajar demasiado y producir lo que se conoce como hipoglucemia Si se practica la prueba de glucosa capilar y se descubre que el nivel estaacute por debajo del nivel normal se podraacute actuar en consecuencia
11813 Prevenir la hiperglucemia El contar con la informacioacuten del automonitoreo tanto en los niveles bajos o altos pueden retrazar o prevenir las complicaciones
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11814 Conocer las variaciones Al llevar el registro de resultados se podraacute identificar las variaciones de la glucosa asiacute se sabraacute en queacute momentos del diacutea es elevada o muy baja o se encuentra en nieves normales
1182 Vigilancia del automonitoreo Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud vigilen la calidad teacutecnica del automonitoreo y consiste en llevar un registro constante de los niveles de glucosa en sangre de la presioacuten arterial y del peso
1183 Frecuencia
11831 Los profesionales de la salud son los indicados para recomendar una determinada cantidad de monitoreos sin embargo existen ciertas reglas de oro que marcan la pauta para el nuacutemero de mediciones de acuerdo al Apeacutendice normativo ldquoGrdquo
11832 Es recomendable medir la glucosa antes y despueacutes de realizar ejercicio con ello se evitaraacute hipoglucemias e hiperglucemias
11833 Realizar un monitoreo si se olvidoacute alguna dosis de insulina o de medicamento
11834 Si el paciente no se siente bien o si lleva a cabo cambios en su alimentacioacuten o actividad fiacutesica deberaacute revisar su glucosa con mayor frecuencia
119 Manejo farmacoloacutegico
1191 Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de la diabetes tipo 2 son sulfonilureas biguanidas insulinas o las combinaciones de estos medicamentos Asimismo se podraacuten utilizar los inhibidores de la alfa glucosidasa tiazolidinedionas glinidas incretinas e inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4) o gliptinas y otros que en su momento apruebe la Secretariacutea de Salud conforme a las Guiacuteas de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus a Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1192 Las dependencias y entidades de la Administracioacuten Puacuteblica Federal que presten servicios de salud soacutelo deberaacuten utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Baacutesico para el primer nivel de atencioacuten meacutedica y para el segundo y tercer nivel de atencioacuten
1193 Debe advertirse que en la mayoriacutea de los tratamientos mediante hipoglucemiantes orales puede desarrollarse falla secundaria a mediano y a largo plazos Las causas maacutes frecuentes de la falla son la peacuterdida progresiva en la capacidad de producir insulina por la ceacutelula beta especialmente aquellos que promueven la produccioacuten de la hormona y la falta de adherencia al tratamiento
1194 Manejo de pacientes con diabetes tipo 2 que presentan obesidad
11941 Uno de los objetivos primordiales del tratamiento para estos pacientes es alcanzar y mantener el peso recomendable tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la NOM-174-SSA1-1998 Para el manejo integral de la obesidad conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus y la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1110 Utilizacioacuten de insulina
11101 En la diabetes tipo 1 el tratamiento indispensable que debe ser utilizado desde el momento del diagnoacutestico En la diabetes tipo 2 cuando persiste hiperglucemia en ayuno se puede iniciar con insulina nocturna de manera combinada con hipoglucemiantes orales de administracioacuten diurna conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11102 En la diabetes tipo 2 ante la falla de los antidiabeacuteticos orales a dosis maacuteximas se utilizaraacute insulina humana o anaacutelogo de insulina conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11103 La insulina humana debe considerarse como el medicamento de primera liacutenea en diabetes durante el embarazo y en la diabetes gestacional
1111 Vigilancia meacutedica y prevencioacuten de complicaciones
11111 Aspectos generales
111111 La frecuencia de las consultas dependeraacute del grado de cumplimiento de las metas del tratamiento de los ajustes necesarios al manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico y de la evolucioacuten cliacutenica
111112 Al inicio del manejo multidisciplinario se debe tener contacto quincenal o con la periodicidad que determine el profesional de la salud para que conjuntamente con el paciente se logre el control metaboacutelico
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111113 En cada visita se debe evaluar el control metaboacutelico el plan de alimentacioacuten y la actividad fiacutesica y se investiga de manera intencionada la presencia de complicaciones Se registra el peso la presioacuten arterial y el resultado de la exploracioacuten de los pies se reforzaraacute la educacioacuten a pacientes y en donde sea posible se le estimula a participar en un grupo de ayuda mutua
111114 Se debe realizar la medicioacuten al menos una vez al antildeo de colesterol total trigliceacuteridos colesterol-HDL colesterol-LDL HbA1c y examen general de orina si este uacuteltimo resulta negativo para albuminuria se debe buscar microalbuminuria
11112 Examen de los ojos
111121 En casos de diabetes tipo 2 al momento de establecer el diagnoacutestico y posteriormente de manera anual se efectuaraacute el examen de agudeza visual y de la retina
111122 En caso de que el meacutedico al efectuar el examen de los ojos identifique cualquiera de las siguientes anomaliacuteas maculopatiacutea disminucioacuten de la agudeza visual cambios proliferativos dificultad para visualizar claramente la retina y catarata referiraacute a la o el paciente al oftalmoacutelogo u oftalmoacuteloga
111123 En caso de que el meacutedico no pueda efectuar el examen de los ojos o crea necesario referiraacute a la o el paciente al especialista El examen idealmente es por el oftalmoacutelogo con dilatacioacuten pupilar una vez al antildeo
11113 Neuropatiacutea
111131 Como la neuropatiacutea avanzada es irreversible la deteccioacuten temprana de esta complicacioacuten es importante ya que es el antecedente inmediato del pie diabeacutetico y la causa nuacutemero uno de amputacioacuten no traumaacutetica Apeacutendice Normativo I
111132 La buacutesqueda de estas complicaciones se lleva a cabo mediante una cuidadosa revisioacuten cliacutenica que incluya el examen de los reflejos de la sensibilidad perifeacuterica dolor tacto temperatura vibracioacuten y posicioacuten
111133 El o la paciente es referido al especialista si se observa disminucioacuten de la sensibilidad en los pies mononeuropatiacutea aislada hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas impotencia y signos o siacutentomas de neuropatiacutea autonoacutemica como sudoracioacuten excesiva de tronco y cabeza diarreas sin causa o estrentildeimiento pertinaz
111134 El tratamiento se basa en el control de la glucemia para el control del dolor se pueden utilizar sintomaacuteticos los cuales no modifican la historia natural de la enfermedad el aacutecido alfa lipoico de alta liberacioacuten a dosis de 600 mg dos o tres veces al diacutea ha demostrado ser el uacutenico tratamiento etiopatogeacutenico de leve a moderado
11114 El pie diabeacutetico
111141 La neuropatiacutea perifeacuterica o la enfermedad vascular perifeacuterica puede conducir a ulceracioacuten infeccioacuten y gangrena de los miembros inferiores
111142 Los factores de riesgo incluyen principalmente calzado inadecuado deformidades del pie incapacidad para el autocuidado descuido alcoholismo y tabaquismo
111143 Las estrategias para prevenir el pie diabeacutetico son la educacioacuten del (la) paciente el control de la glucemia la inspeccioacuten perioacutedica el autocuidado de los pies y el enviacuteo inmediato al especialista en caso de infeccioacuten Los zapatos deben de ser suaves sin puntos de presioacuten y sin punta angosta
11115 Nefropatiacutea
111151 La microalbuminuria es un marcador de nefropatiacutea cliacutenica y de enfermedad microvascular a menudo se asocia con dislipidemia e hipertensioacuten arterial Actualmente se considera como un factor aislado para riesgo cardiovascular La meta es lograr tener al paciente con una excrecioacuten de albuacutemina lt30 mgdiacutea
111152 La presencia de microalbuminuria indica la necesidad de mejorar el control gluceacutemico tratar auacuten los aumentos moderados de tensioacuten arterial y restringir moderadamente la ingesta de proteiacutenas y agregar al tratamiento faacutermacos como inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina antagonista de la recaptura de angiotensina e inhibidores directos de renina
11116 Para el manejo de las dislipidemias en las personas con diabetes se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de las Dislipidemias
111161 La prevencioacuten de la cardiopatiacutea isqueacutemica es la meta prioritaria en nuestro paiacutes ya que es una de las principales causas de muerte
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
111162 La normalizacioacuten de los liacutepidos seacutericos es la meta prioritaria del tratamiento a largo plazo disminuir los trigliceacuteridos elevar el c- HDL y reducir los niveles de c-LDL
111163 Los pacientes con diabetes mellitus deben clasificarse en la categoriacutea de alto riesgo y la meta de c- LDL debe ser c-LDL lt de 100 mgdl y cuando se clasifiquen con muy alto riesgo con alguna o algunas condiciones cliacutenicas asociadas lt70 mgdl conforme al Apeacutendice Normativo G
111164 En pacientes con diabetes la determinacioacuten de liacutepidos se recomienda realizarla miacutenimo cada tres meses sin embargo quedaraacute bajo el criterio del meacutedico tratante dependiendo de la respuesta al tratamiento y evolucioacuten del paciente
111165 La medicioacuten no debe ser practicada en personas que en las uacuteltimas seis semanas hayan sufrido un evento de estreacutes fiacutesico Esto incluye enfermedades intercurrentes agudas cirugiacutea o peacuterdida de peso
111166 Se debe utilizar dos determinaciones para confirmar el diagnoacutestico de dislipidemia Se recomienda mantener un ayuno de 12 horas antes de su determinacioacuten
111167 La evaluacioacuten de pacientes debe incluir una historia cliacutenica completa que incluya la buacutesqueda intencionada de ECV pancreatitis alcoholismo medicamentos presencia de xantomas
111168 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111681 El tratamiento debe iniciarse con el control de peso actividad fiacutesica y una ingestioacuten reducida de grasas saturadas y trans Es indispensable que se restrinja el consumo de alcohol y se evite el tabaquismo
111169 Tratamiento farmacoloacutegico
1111691 Se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1111692 Los aacutecidos grasos omega 3 en altas dosis (3 gr al diacutea) se pueden utilizar para coadyuvar la reduccioacuten de los trigliceacuteridos
11117 Hipertensioacuten arterial
111171 El 75 de las personas con diabetes fallecen por ECV el 80 de las hospitalizaciones estaacuten relacionadas con problemas de ateroesclerosis y el riesgo de muerte en estas personas es hasta 5 veces mayor
111172 La microalbuminuria es un marcador temprano de dantildeo renal y un indicador de riesgo cardiovascular alto
111173 Las metas de control de la presioacuten arterial consisten en mantener los niveles de la presioacuten sistoacutelica y diastoacutelica respectivamente por debajo de lt13080 mmHg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111174 Si ademaacutes existe albuminuria o insuficiencia renal los y las pacientes deberaacuten ser tratados para lograr una presioacuten arterial lt12075 mm de Hg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111175 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111751 Disminuir el consumo sodio Realizar actividad fiacutesica con cifras tensionales lt14090 mm de Hg
111176 Tratamiento farmacoloacutegico
1111761 Iniciar tratamiento farmacoloacutegico en personas con presioacuten arterial gt 13080 mm de Hg sobre todo en presencia de microalbuminuria un IECA o ARA ll sin embargo se ha demostrado la eficacia y seguridad de otro tipo de antihipertensivos conforme a la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Ver Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la Hipertensioacuten Arterial
11118 Hipoglucemia
111181 Los y las pacientes tratados con insulina y sulfonilureas estaacuten especialmente expuestos a esta complicacioacuten
111182 Tambieacuten puede producirse en pacientes que toman sulfonilureas de accioacuten prolongada especialmente en aqueacutellos bajo tratamiento con cloropropamida o con disminucioacuten de la funcioacuten renal
111183 Cuando se ingiere alcohol sin alimentos tambieacuten puede ocurrir hipoglucemia
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111184 Si el o la enfermo (a) en estado consciente presenta hipoglucemia es recomendable utilizar carbohidratos liacutequidos (10-20 g) seguidos de carbohidratos de absorcioacuten maacutes lenta pudiendo llegar a ser necesario repetir esta ingestioacuten
111185 En caso de peacuterdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagoacuten o preferentemente glucosa al 50 por viacutea endovenosa y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atencioacuten o al especialista Del glucagoacuten se aplica una dosis de 05-10 mg por viacutea intramuscular y se deberaacute observar la respuesta a los 10 minutos de aplicado Si el paciente recupera el estado de despierto deberaacute ingerir carbohidratos por viacutea oral en caso contrario se deberaacute proceder a la administracioacuten intravenosa de glucosa Debe de colocarse al paciente con la cabeza volteada hacia un lado por el riesgo de presentar voacutemito y broncoaspiracioacuten
1112 Meacutetodos de tratamiento no aceptables
11121 No son aceptables otras formas de tratamiento no descritas en esta Norma
12 Referencia al especialista o al segundo nivel de atencioacuten
121 El o la paciente diabeacutetico es referido al especialista o al segundo nivel de atencioacuten en cualquiera de las circunstancias que se enumeran a continuacioacuten
1211 Cuando de manera persistente no se cumplan las metas de tratamiento a pesar del tratamiento farmacoloacutegico
1212 Falta de respuesta a la combinacioacuten de hipoglucemiantes y si ademaacutes se carece de experiencia en la utilizacioacuten de insulina
1213 Si un paciente se presenta con hipoglucemia severa se le aplicaraacute solucioacuten glucosada al 50 despueacutes de lo cual se haraacute la referencia correspondiente al especialista
1214 Si siendo tratado con insulina presenta hipoglucemias frecuentes
1215 En caso de complicaciones graves como cetoacidosis o coma hiperosmolar en maacutes de una ocasioacuten durante el uacuteltimo antildeo retinopatiacutea preproliferativa o proliferativa glaucoma o edema macular cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia carotiacutedea insuficiencia arterial de miembros inferiores lesiones isqueacutemicas o neuropaacuteticas de miembros inferiores neuropatiacuteas diabeacuteticas de difiacutecil control o infecciones frecuentes
1216 En presencia de hipertensioacuten arterial de difiacutecil control o dislipidemias severas colesterol o trigliceacuteridos en ayuno gt300 mgdl a pesar de tratamiento dieteacutetico adecuado
1217 En caso de embarazo y diabetes
1218 Siempre que el meacutedico tratante del primer nivel asiacute lo considere necesario
1219 Estaacute recomendado el uso de aspirina a dosis bajas en todos los pacientes con diabetes que no presenten contraindicacioacuten absoluta para su utilizacioacuten
13 Otras formas de diabetes
131 Diabetes gestacional
1311 La deteccioacuten y diagnoacutestico de diabetes gestacional se efectuaraacute seguacuten se sentildeala en el apartado 104 de esta Norma Oficial Mexicana
1312 El manejo de la diabetes gestacional y de otras formas especiacuteficas de diabetes es responsabilidad del meacutedico o meacutedica especialista
132 Diabetes tipo 1
1321 Pacientes con sintomatologiacutea sugestiva o diagnoacutestico de diabetes tipo 1 son referidos al segundo nivel de atencioacuten o al especialista
1322 Solamente cuando el o la paciente se presente con gran descompensacioacuten y no sea posible referirlo(a) de inmediato a el o la especialista podraacute ser tratado(a) provisionalmente en el primer nivel de atencioacuten
14 Vigilancia epidemioloacutegica
141 Poblacioacuten en riesgo
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la diabetes y otras enfermedades croacutenicas la vigilancia epidemioloacutegica de estos factores de riesgo se realizaraacute de conformidad con las disposiciones juriacutedicas aplicables
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De conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del reglamento interior de la Secretaria de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica asiacute como proponer la actualizacioacuten en el aacutembito de su competencia la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica
Se debe incluir la obesidad en el Sistema Unico de Informacioacuten en Salud en conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del Reglamento Interior de la Secretariacutea de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica para proponer la actualizacioacuten a la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica que es el aacutembito de su competencia
La vigilancia epidemioloacutegica de defunciones asociadas con diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
142 Tamizaje
1421 Los y las pacientes que de acuerdo a los resultados de la deteccioacuten hayan sido detectados como probables personas con diabetes deberaacuten ser confirmados en la consulta del meacutedico de primer nivel y notificados de acuerdo a las disposiciones juriacutedicas aplicables en materia de vigilancia epidemioloacutegica
1422 Se debe de establecer el seguimiento perioacutedico a traveacutes de las cartillas nacionales de salud en el primer nivel a todas las mujeres con antecedente de diabetes gestacional o que sus productos hayan sido macrosoacutemicos
143 Notificacioacuten de casos
1431 La vigilancia epidemioloacutegica de la diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
1432 Se deben mantener actualizados los sistemas especiales vigentes para la Vigilancia Epidemioloacutegica de la diabetes mellitus tipo 2
144 Defunciones
1441 El registro de las defunciones deberaacute efectuarse siguiendo los lineamientos sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemioloacutegica
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16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma es parcialmente equivalente al Manual de Normas Teacutecnicas y Administrativas del Programa de Diabetes Mellitus expedido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud y no tiene equivalente con normas mexicanas
17 Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicacioacuten de esta Norma corresponde a la Secretariacutea de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos aacutembitos de competencias en los teacuterminos de las disposiciones juriacutedicas aplicables
Las instituciones de atencioacuten meacutedica pertenecientes al Sistema Nacional de Salud podraacuten solicitar en cualquier momento una evaluacioacuten de la conformidad si asiacute lo estiman pertinente
18 Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entraraacute en vigor al diacutea siguiente de su publicacioacuten en el Diario Oficial de la Federacioacuten
Sufragio Efectivo No Reeleccioacuten
Meacutexico DF a 5 de agosto de 2010- El Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud y Presidente del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades Mauricio Hernaacutendez Avila- Ruacutebrica
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
19 Apeacutendices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO
Criterio ATP III IDF
Presioacuten arterial (mmHg) gt13085 gt13085
Trigliceacuteridos (mgdl) gt150 gt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres lt 40 lt 40
Colesterol HDL (mgdl) mujeres lt 50 lt 50
Circunferencia Abdominal (cm) hombres gt90 (modificada) gt90 (modificada)
Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres gt80 (modificada) gt80 (modificada)
Glucosa plasmaacutetica de ayuno (mgdl) gt110 gt100
Se deberaacuten cumplir de 3 de 5 criterios diagnoacutesticos establecidos por ATPIII e IDF
Fuente Alberti KG Eckel RH Grundy SM Zimmet PZ Cleeman JI Donato KA Fruchart JC James WP Loria CM Smith SC Jr International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention Hational Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society International Association for the Study of Obesity Harmonizing the metabolic syndrome a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention National Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society and International Association for the Study of Obesity
APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS
Equivalente Grupo de alimentos
Energiacutea Proteiacutena Liacutepidos HCO
POA
1 Muy bajo en grasa 40 7 1 0
1 Bajo en grasa 55 7 3 0
1 Moderada en grasa 75 7 5 0
1 Alto en grasa 100 7 8 0
Leche
1 Descremada 95 9 2 12
1 Semidescremada 110 9 4 12
1 Entera 150 9 5 8 12
1 Con azuacutecar 200 8 5 30
1 Leguminosas 120 8 1 20
1 Verduras 25 2 0 4
Cereales y Tubeacuterculos
1 Sin grasa 70 2 0 15
1 Con grasa 115 2 5 15
Aceites y grasa
1 Sin proteiacutena 45 0 5 0
1 Con proteiacutena 70 3 5 3
1 Frutas 60 0 0 15
Azuacutecares
1 Sin grasa 40 0 0 10
1 Con grasa 85 0 5 10
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
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Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
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En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
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6238 Otros siacutendromes geneacuteticos algunas veces asociados con diabetes
62381 Siacutendrome de Down
62382 Siacutendrome de Klinefelter
62383 Siacutendrome de Turner
62384 Siacutendrome de Wolfram
62385 Otros
624 Diabetes gestacional
7 Diabetes Tipo 2
71 Es la forma maacutes comuacuten de diabetes En los apartados 8 9 10 y 11 de esta NOM se establecen los procedimientos de prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento de este tipo de diabetes
8 Prevencioacuten
81 Principios generales
811 La prevencioacuten de la diabetes y sus complicaciones implica un conjunto de acciones adoptadas para evitar su aparicioacuten o progresioacuten
812 La prevencioacuten es un pilar que debe evitar la aparicioacuten de la enfermedad el desarrollo de las complicaciones agudas y croacutenicas para lo cual debe llevarse a cabo a traveacutes de un equipo multidisciplinario y estrechamente vinculado que permita a traveacutes de sus acciones obtener impactos en la salud del paciente con factores de riesgo asociados a diabetes mellitus o quienes ya la padecen
813 Deteccioacuten de diabetes entre la poblacioacuten general y aquellos que tengan los factores de riesgo sentildealados en el numeral 814
814 Los factores de riesgo son sobrepeso y obesidad sedentarismo familiares de primer grado con diabetes gt45 antildeos de edad las mujeres con antecedentes de productos macrosoacutemicos (gt4 kg) yo con antecedentes obsteacutetricos de diabetes gestacional mujeres con antecedente de ovarios poliquiacutesticos asimismo se considera dentro de este grupo a las personas con hipertensioacuten arterial (gt14090) dislipidemias (colesterol HDL lt40 mgdl trigliceacuteridos gt250 mgdl) a los y las pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiaacutetricas con uso de antipsicoacuteticos
815 La prevencioacuten de la diabetes mellitus se realiza en tres niveles primaria secundaria y terciaria
8151 Prevencioacuten primaria
81511 Tiene como objetivo evitar el inicio de la enfermedad En la praacutectica prevencioacuten es toda actividad que tiene lugar antes de las manifestaciones de la enfermedad con el propoacutesito especiacutefico de prevenir su aparicioacuten
81512 Existen dos tipos de estrategias de intervencioacuten primaria en la poblacioacuten general y en la poblacioacuten con factores de riesgo asociados a la diabetes
815121 En la poblacioacuten en general
8151211 Medidas destinadas a modificar el estilo de vida y las caracteriacutesticas socioambientales conforme a los factores de riesgo sentildealados en el numeral 814 que unidas a factores geneacuteticos constituyen causas desencadenantes de la diabetes
8151212 Puesto que la probabilidad de beneficio individual a corto plazo es limitada es necesario que las medidas poblacionales de prevencioacuten se mantengan de manera permanente para que sean efectivas a largo plazo
8151213 Las acciones de prevencioacuten primaria deben ejecutarse no soacutelo a traveacutes de actividades meacutedicas sino tambieacuten con la participacioacuten y compromiso de la comunidad y autoridades sanitarias utilizando los medios de comunicacioacuten masivos existentes en cada regioacuten como radio prensa y televisioacuten entre otros
8151214 Los factores protectores para la prevencioacuten y control de esta enfermedad consisten en modificar los cambios en el estilo de vida que abarca reduccioacuten de peso una adecuada nutricioacuten la realizacioacuten de ejercicio y la disminucioacuten de los factores de riesgo cardiovascular
815122 En la poblacioacuten con factores de riesgo sentildealados en el numeral 814
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8151221 La intervencioacuten inicial y a lo largo del padecimiento se realizaraacute especialmente con tratamiento no farmacoloacutegico y consistiraacute en
81512221 Educacioacuten para la salud folletos revistas y boletines entre otros
81512222 Promocioacuten de la salud correccioacuten de factores dentro del estilo de vida
81512223 Prevencioacuten y correccioacuten de obesidad dietas con bajo contenido graso y azuacutecares refinados y alta proporcioacuten de fibra alimentaria
81512224 Uso racional y prescripcioacuten adecuada de medicamentos diabetogeacutenicos por ejemplo diureacuteticos corticoides beta-bloqueadores
81512225 Promocioacuten del ejercicio fiacutesico rutinario y programado
81512226 Integracioacuten a Grupos de Ayuda Mutua encaminados a que el o la paciente sea responsable de su autocuidado y permanentemente se autogestionen en pro de su control metaboacutelico
81512227 Uso de la evidencia cientiacutefica a traveacutes de monofaacutermacos preventivos que disminuyan el porcentaje de conversioacuten a DMT-2 conforme a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
8152 Prevencioacuten secundaria
81521 Estaraacute encaminada a pacientes ya confirmados con diabetes mellitus y cuyos objetivos son evitar la aparicioacuten de complicaciones agudas y evitar o retrasar las complicaciones croacutenicas
81522 Las acciones para cumplir los objetivos propuestos se fundamentan en el control metaboacutelico oacuteptimo y permanente de la enfermedad
8153 Prevencioacuten Terciaria
81531 Estaraacute dirigida a pacientes que presentan complicaciones croacutenicas y tiene como objetivo evitar la discapacidad por insuficiencia renal ceguera pie diabeacutetico y evitar la mortalidad temprana por enfermedad cardiovascular
81532 Estas acciones requieren de la participacioacuten de profesionales especializados en las diferentes complicaciones
82 Control de peso
821 El control de peso es una de las metas baacutesicas para la prevencioacuten de la diabetes
822 La reduccioacuten ideal de peso debe ser entre el 5 y el 10 del peso total Debe ser una meta anual hasta alcanzar su peso ideal
823 El primer paso en el tratamiento de la diabetes en adultos mayores debe ser la instauracioacuten de un reacutegimen alimentario que lo conlleve a una disminucioacuten de peso sobre todo si presentan sobrepeso para que de esta manera disminuya el patroacuten de insulinoresistencia sin provocar peacuterdida de masa muscular (sarcopenia) Es importante tener en cuenta la edad del paciente comorbilidades asociadas o no a la diabetes mellitus nivel de funcionalidad y soporte social
83 Actividad fiacutesica
831 La actividad fiacutesica habitual en sus diversas formas actividades de la vida diaria trabajo no sedentario recreacioacuten y ejercicio tiene un efecto protector contra la diabetes
832 Por tal motivo se debe recomendar a la poblacioacuten general mantenerse fiacutesicamente activa a lo largo de la vida adoptando praacutecticas que ayuden a evitar el sedentarismo
833 En el caso de personas de vida sedentaria se les debe recomendar la praacutectica de ejercicio aeroacutebico en especial la caminata por lo menos 150 minutos a la semana
834 La aplicacioacuten de la anterior indicacioacuten deberaacute efectuarse de manera gradual acompantildeada de las instrucciones pertinentes sobre las precauciones para evitar lesiones u otros posibles problemas
835 La actividad fiacutesica maacutes recomendada es de tipo aeroacutebico intensidad leve a moderada es importante aclarar que debe ajustarse para pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica o en pacientes que estaacuten bajo tratamiento con beta-bloqueadores algunos calcioantagonistas como el verapamilo y diltiazem que toman antiarriacutetmicos o digitaacutelicos entre otras conforme se establece en el Apeacutendice Normativo E
836 Las sesiones de actividad fiacutesica se realizaraacuten en tres etapas que son calentamiento aeroacutebica y recuperacioacuten
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84 Alimentacioacuten
841 Debe promoverse un tipo de alimentacioacuten que sea uacutetil para la prevencioacuten de la diabetes conforme a las recomendaciones de la Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005 Servicios baacutesicos de salud Promocioacuten y educacioacuten para la salud en materia alimentaria Criterios para brindar orientacioacuten
842 El aporte energeacutetico total debe adecuarse a fin de mantener un peso adecuado evitaacutendose planes de alimentacioacuten con menos de 1200 Kcal al diacutea como se sentildeala en el Apeacutendice Normativo B
843 El valor caloacuterico total (VCT) diario de los alimentos seraacute determinado de acuerdo al Apeacutendice Normativo C
844 El VCT derivado de los macronutrimentos para mantener un peso recomendable seraacute de la siguiente manera menos del 30 de las grasas de lo cual no maacutes del 7 corresponderaacute a las grasas saturadas con predominio de las monoinsaturadas (hasta 15) 50-60 de hidratos de carbono predominantemente complejos (menos del 10 de azuacutecares simples) 14 g de fibra por cada 1000 kcal preferentemente soluble En promedio 15 de las kcal totales corresponderaacute a proteiacutenas y la ingestioacuten de colesterol no seraacute mayor de 200 mgdiacutea
845 El equipo de salud deberaacute ser debidamente capacitado para poder establecer un plan de alimentacioacuten adecuado a individuos con o sin diabetes cuando no haya disponibilidad de un nutrioacutelogo o especialistas en nutricioacuten con conocimientos en diabetes
846 Los productos industrializados que se incluyan en el plan de alimentacioacuten de personas con diabetes deberaacuten cumplir los lineamientos para productos reducidos en grasa y sodio sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-086-SSA1-1994 Bienes y Servicios Alimentos y bebidas no alcohoacutelicas con modificaciones en su composicioacuten Especificaciones nutrimentales Su recomendacioacuten se basaraacute en que no sean adicionados con sacarosa fructosa glucosa
85 Promocioacuten de la salud
851 El fomento de los estilos de vida saludables necesarios para prevenir o retardar la aparicioacuten de la diabetes se llevaraacute a cabo mediante acciones de promocioacuten de la salud
852 La promocioacuten de la salud se llevaraacute a cabo entre la poblacioacuten general mediante actividades de educacioacuten para la salud de participacioacuten social y de comunicacioacuten educativa con eacutenfasis en aacutembitos especiacuteficos como la familia la escuela la comunidad y grupos de alto riesgo
86 Comunicacioacuten social
861 La poblacioacuten general habraacute de ser adecuada y oportunamente informada mediante los medios de comunicacioacuten social sobre los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de la diabetes
862 Los mensajes al puacuteblico deben enfatizar que el control de tales factores contribuye ademaacutes a la prevencioacuten y al control de otras enfermedades croacutenicas importantes
863 Los servicios puacuteblicos de salud con apoyo de los servicios de salud privados efectuaraacuten campantildeas para educar a la poblacioacuten sobre alimentacioacuten actividad fiacutesica obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular
864 Se debe establecer coordinacioacuten con los organismos puacuteblicos y privados asiacute como con asociaciones de profesionales de la comunicacioacuten a fin de desarrollar acciones en el campo de la comunicacioacuten educativa tendientes a estimular el cambio hacia la praacutectica de estilos de vida saludables
87 Participacioacuten social
871 Se debe estimular la participacioacuten comunitaria asiacute como la colaboracioacuten de los grupos y organizaciones sociales para promover la adopcioacuten de estilos de vida saludables particularmente entre los grupos de mayor riesgo
872 A traveacutes de la coordinacioacuten con instituciones y dependencias puacuteblicas y privadas asiacute como con asociaciones de profesionales que trabajan en el campo de la actividad fiacutesica el deporte y el acondicionamiento fiacutesico se fomenta la praacutectica del ejercicio y el deporte dentro de la poblacioacuten en general
88 Educacioacuten para la salud
881 La Secretariacutea de Salud debe establecer en coordinacioacuten con las instituciones educativas programas de informacioacuten a la poblacioacuten estudiantil sobre los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles frecuentes entre eacutestas la diabetes asiacute como la actualizacioacuten de los programas educativos sobre diabetes de las instituciones que preparan a los profesionales de la salud
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882 Las actividades de educacioacuten para la salud se deben dirigir principalmente a los nintildeos a los joacutevenes y a las personas adultas en alto riesgo de desarrollar diabetes
883 Se deben promover procesos que modifiquen actitudes tendientes a mejorar la salud individual familiar y colectiva en la materia de diabetes
884 Se debe promover el desarrollo de factores protectores para el control de esta enfermedad como son el control de peso praacutectica de actividad fiacutesica y una alimentacioacuten saludable de acuerdo a las caracteriacutesticas de las regiones donde viven
89 Prevencioacuten de la diabetes mellitus tipo 2 en individuos de alto riesgo
891 Personas en riesgo de llegar a tener diabetes
8911 En primer lugar se incluyen los hijos de padres con diabetes independientemente de su nivel de glucemia a las personas con prediabetes identificados mediante pruebas de deteccioacuten con glucosa de ayuno o PTGO de acuerdo a criterios diagnoacutesticos de esta Norma
8912 Tambieacuten se considera dentro de este grupo a aquellos individuos con uno o varios de los siguientes factores de riesgo sobrepeso obesidad sedentarismo familiares de primer grado con diabetes gt65 antildeos de edad las mujeres con antecedentes de productos macrosoacutemicos (gt4 kg) yo con antecedentes de diabetes gestacional y mujeres con antecedente de ovarios poliquiacutesticos
8913 Asimismo se considera dentro de este grupo a las personas con hipertensioacuten arterial (gt14090) dislipidemias (colesterol HDL lt40 mgdl trigliceacuteridos gt250 mgdl) a los pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiaacutetricas que reciban antipsicoacuteticos De igual forma ante la ausencia de dichos criterios debe comenzar a hacerse a partir de los 45 antildeos Si los resultados son normales se deben repetir las pruebas en intervalos de tres antildeos
892 Las personas consideradas en alto riesgo de diabetes deben ser informadas de tal situacioacuten y apoyadas para efectuar los cambios necesarios en sus estilos de vida
893 La prevencioacuten especiacutefica de la diabetes forma parte de las actividades correspondientes a la prestacioacuten de servicios de salud y requiere la intervencioacuten de los meacutedicos en especial de quienes tienen bajo su responsabilidad el cuidado general de la salud de los pacientes y de sus familias
894 La participacioacuten de otros miembros del equipo de salud como profesionales de la nutricioacuten enfermeriacutea trabajo social educadores en diabetes odontologiacutea psicologiacutea y deporte es de gran importancia para auxiliar a las personas en alto riesgo
895 Es importante apoyar el desarrollo de investigaciones para la puesta en marcha de programas y acciones efectivas dirigidas a prevenir la diabetes en individuos de alto riesgo
810 La educacioacuten para las personas con diabetes o en riesgo de desarrollarla puede apoyarse en material educativo conforme a los apeacutendices informativos de esta NOM
9 Deteccioacuten
91 La deteccioacuten de la prediabetes y de la diabetes mellitus tipo 2 se debe realizar en la poblacioacuten general a partir de los 20 antildeos de edad o al inicio de la pubertad si presenta obesidad y factores de riesgo con periodicidad de cada 3 antildeos a traveacutes del Programa de Accioacuten especiacutefico de Diabetes Mellitus vigente y en campantildeas en el aacutembito comunitario y sitios de trabajo asiacute como en los que los hombres o las mujeres suelen reunirse o desarrollar actividades y en los servicios del sistema de educacioacuten puacuteblica ademaacutes de los que acuden a servicios de salud puacuteblica y privada
92 El tamizaje de glucosa en poblacioacuten expuesta ayuda a identificar a las personas con diabetes no diagnosticadas individuos con alteracioacuten a la glucosa en ayuno permitiendo establecer medidas preventivas para retardar la aparicioacuten de la diabetes modificando su estilo de vida del paciente alimentacioacuten actividad fiacutesica mediante una educacioacuten para la salud
93 Es recomendable que la deteccioacuten de diabetes se haga de manera integrada con otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensioacuten arterial dislipidemias tabaquismo sedentarismo y circunferencia abdominal anormal asiacute como otras condiciones cliacutenicas asociadas a la resistencia a la insulina
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94 Programas permanentes de deteccioacuten
941 Si la glucemia capilar es lt100 mgdl y no hay factores de riesgo se realizaraacute esta misma prueba en 3 antildeos Si en la deteccioacuten la glucemia capilar es lt100 mgdl y el paciente presenta obesidad sedentarismo tabaquismo debe ser capacitado para tener alimentacioacuten correcta realizar su plan de actividad fiacutesica y suspender el tabaquismo y repetir la deteccioacuten en un antildeo Si la glucemia es gt100 mgdl en ayuno o casual gt140 mgdl se procederaacute a la confirmacioacuten diagnoacutestica con medicioacuten de glucemia plasmaacutetica de ayuno
942 La glucosa capilar se debe de realizar con un medidor de glucosa automatizado el cual tenga las especificaciones del fabricante el personal de salud deberaacute de recibir la capacitacioacuten continua
10 Diagnoacutestico
101 Se establece el diagnoacutestico de prediabetes cuando la glucosa de ayuno es igual o mayor a 100 mgdl y menor o igual de 125 mgdl (GAA) yo cuando la glucosa dos hrs post-carga oral de 75 g de glucosa anhidra es igual o mayor a 140 mgdl y menor o igual de 199 mgdl (ITG)
102 Se establece el diagnoacutestico de diabetes si se cumple cualquiera de los siguientes criterios presencia de siacutentomas claacutesicos y una glucemia plasmaacutetica casual gt 200 mgdl glucemia plasmaacutetica en ayuno gt 126 mgdl o bien glucemia gt200 mgdl a las dos hrs despueacutes de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua sin olvidar que en la prueba de ayuno o en la PTOG o en ausencia de siacutentomas inequiacutevocos de hiperglucemia estos criterios se deben confirmar repitiendo la prueba en un diacutea diferente
103 Diagnoacutestico de diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes
1031 Las pruebas para deteccioacuten y diagnoacutestico de prediabetes y diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes se realiza si presentan los siguientes criterios
10311 Sobrepeso en nintildeos (IMC gt del percentil 85 para la edad y sexo peso para la talla gt del percentil 85 o peso mayor de 120 ideal para la talla) con cualquiera de los tres siguientes factores de riesgo
103111 Historia de DM-2 en el primero o segundo grado familiar
103112 RazaEtnia (Nativa Americana Afroamericana Latina AsiaacuteticaAmericana Nativa de las Islas del Paciacutefico)
103113 Signos yo condiciones de resistencia a la insulina (acantosis nigricans hipertensioacuten arterial dislipidemia o siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos)
1032 En la mayoriacutea de las personas joacutevenes el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 deberaacute hacerse sin dificultad y de manera urgente Los siacutentomas de sed ingesta de liacutequidos y miccioacuten excesivos deben inducir a la realizacioacuten inmediata de pruebas anticuerpos anti-insulares
10321 Glucosuria intensa (gt10 gdl) posible cetonuria (frecuentemente gt04 gdl de acetoacetato) hiperglucemia aleatoria 200 mgdl)
10322 Pruebas repetidas al azar para determinar glucemia glucosuria Determinacioacuten de marcadores de autoanticuerpos en ceacutelulas insulares
10323 Curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG) en ayuno utilizando una carga de glucosa por viacutea oral de 175 gkg de peso corporal (maacuteximo 75 g)
10324 En las personas joacutevenes la diabetes tipo 1 comienza generalmente de manera repentina y aguda con poliuria polidipsia y evidencias de cetosis En una minoriacutea de joacutevenes el comienzo es maacutes lento con siacutentomas que van apareciendo en el transcurso de varios meses
10325 Datos cliacutenicos adicionales Enuresis de comienzo reciente o persistente Dolor abdominal con o sin voacutemitos Candidiasis vaginal Poco aumento de peso o peacuterdida de peso Fatiga irritabilidad deterioro del rendimiento acadeacutemico Infecciones deacutermicas recurrentes
104 Diabetes gestacional
1041 Antes de efectuar la prueba de tolerancia a la glucosa se deberaacute realizar la prueba de deteccioacuten en toda embarazada entre las semanas 24 y 28 de gestacioacuten Si una hora despueacutes de una carga de 50 g de glucosa por viacutea oral se encuentra una glucemia plasmaacutetica gt140 mgdl se efectuaraacute la prueba diagnoacutestica
1042 Se recomienda que los estudios iniciales se hagan entre la semana 24 y 28 de embarazo (alrededor de los 6 meses) aunque las mujeres con mayor riesgo pueden ser estudiadas desde antes El estudio consiste en una muestra de glucosa en sangre (50 g de glucosa por viacutea oral) y si la sospecha es alta se hacen estudios maacutes especiacuteficos como la prueba de tolerancia a la glucosa en tres horas
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En esta prueba se toma una muestra de sangre en ayuno despueacutes la mujer toma una cantidad especiacutefica de glucosa disuelta en agua y se continuacutea tomando muestras de sangre cada hora hasta completar 3 horas Se diagnostica diabetes si dos o maacutes de los niveles de glucosa se encuentran por arriba de los siguientes valores En ayuno 95 mgdl 1 hora 180 mgdl a las 2 horas 155 mgdl y a las 3 horas 140 mgdl ldquo(Criterios de Carpenter y Coustan)rdquo
11 Tratamiento y control
111 El tratamiento de la diabetes tiene como propoacutesito aliviar los siacutentomas mantener el control metaboacutelico prevenir las complicaciones agudas y croacutenicas mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por esta enfermedad o por sus complicaciones
112 Las personas identificadas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa requieren de una intervencioacuten preventiva por parte del meacutedico y del equipo de salud ya que el riesgo para desarrollar diabetes mellitus Tipo 2 y enfermedad cardiovascular es elevado conforme a lo establecido en la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1121 En las personas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa de primera intencioacuten se recomienda la intervencioacuten no farmacoloacutegica (dieta y ejercicio) Nutricioacuten Reducir la sobre-ingesta caloacuterica principalmente la ingesta de carbohidratos refinados y de grasas saturadas El objetivo es lograr la reduccioacuten de al menos un 5 a 10 del peso corporal Consultar Manejo Nutricional de la diabetes mellitus tipo 2 y Obesidad Ejercicio Se recomienda ejercicio aeroacutebico miacutenimo 30 minutos al diacutea durante 5 veces a la semana El tipo e intensidad del ejercicio debe adaptarse a la edad y condiciones fiacutesicas de cada paciente Consultar Ejercicio en Diabetes mellitus y Obesidad Tambieacuten es importante considerar las actividades y roles que tradicionalmente realizan tanto hombres como mujeres para sugerir acciones concretas en el cuidado de su salud El cambio de estilo de vida es por tiempo indefinido
1122 Tratamiento farmacoloacutegico Se llevaraacute a cabo conforme a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
113 El planteamiento de un programa terapeacuteutico a largo plazo para la o el adulto mayor con diabetes debe tener en cuenta los siguientes aspectos valoracioacuten de la expectativa de vida la existencia de complicaciones propias de la diabetes la presencia de trastornos neuropsiquiaacutetricos u otros problemas meacutedicos coexistentes y la cooperacioacuten y facultad del paciente para comprender el programa terapeacuteutico
114 Componentes del tratamiento
1141 El meacutedico en colaboracioacuten con el equipo de salud tiene bajo su responsabilidad la elaboracioacuten y aplicacioacuten del plan de manejo integral del paciente el cual deberaacute ser adecuadamente registrado en el expediente cliacutenico conforme a la NOM-168-SSA1-1998 Del expediente cliacutenico
1142 Para el propoacutesito anterior en la visita inicial se deben registrar los datos en una historia cliacutenica debidamente elaborada en esa misma visita y en visitas subsecuentes
1143 El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento el manejo no farmacoloacutegico el tratamiento farmacoloacutegico la educacioacuten del paciente el automonitoreo y la vigilancia de complicaciones
1144 Las metas baacutesicas del tratamiento incluyen el logro de niveles adecuados de glucosa colesterol total colesterol-LDL colesterol-HDL trigliceacuteridos presioacuten arterial iacutendice de masa corporal circunferencia abdominal y la HbA1c Estas metas seraacuten objeto de vigilancia meacutedica de manera perioacutedica conforme al Apeacutendice Normativo D
1145 El manejo inicial de pacientes con diabetes tipo 2 se haraacute mediante medidas no farmacoloacutegicas mismas que se deberaacuten mantener durante todo el curso del tratamiento No obstante lo anterior existe evidencia de que el uso de medicamentos en etapas tempranas (prediabetes glucosa de ayuno anormal e intolerancia a la glucosa) pueden disminuir la progresioacuten hacia la diabetes manifiesta En el caso de diabetes tipo 1 la indicacioacuten para el uso de insulina es al momento del diagnoacutestico en conjunto con las medidas no farmacoloacutegicas
1146 En la diabetes tipo 2 el manejo farmacoloacutegico se iniciaraacute cuando el meacutedico tratante asiacute lo juzgue pertinente incluso desde el diagnoacutestico sobre todo en presencia de hiperglucemia sintomaacutetica y para alcanzar metas de control lo maacutes tempranamente posible conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus
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115 Manejo no farmacoloacutegico
1151 Es la base para el tratamiento pacientes con prediabetes y diabetes y consiste en un plan de alimentacioacuten control de peso y actividad fiacutesica apoyado en un programa estructurado de educacioacuten terapeacuteutica
1152 Es responsabilidad del personal meacutedico apoyado con un equipo de salud motivar a la o el paciente en la adopcioacuten de medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico ya que son condiciones necesarias para el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
11521 Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud en el cual se apoya esteacuten sensibilizados en cuanto a considerar las condiciones de vida que tienen tanto hombres como mujeres derivadas del geacutenero para adaptar las medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico con el fin de favorecer el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
1153 Control de peso
11531 Se considera que el o la paciente ha logrado un control ideal de peso si mantiene un IMC gt185 y lt25 se pueden establecer metas intermedias de acuerdo con lo especificado en el Apeacutendice Normativo E
11532 Para mantener el control de peso se debe seguir el plan de alimentacioacuten actividad fiacutesica y ejercicio en los siguientes teacuterminos
1154 Plan de actividad fiacutesica y ejercicio
11541 El meacutedico de primer contacto debe estar capacitado para establecer el plan baacutesico de actividad fiacutesica o ejercicio para lo cual se apoyaraacute en el equipo de salud y profesionales en esta materia
11542 El tipo intensidad duracioacuten y frecuencia del ejercicio se deben fijar de acuerdo con los lineamientos descritos en el apartado 83 y de conformidad con las guiacuteas teacutecnicas aplicables para el cumplimiento de esta Norma
11543 El programa de ejercicio se debe fijar de acuerdo con la evaluacioacuten cliacutenica del paciente tomando en cuenta la edad estado general de salud evolucioacuten de la enfermedad alimentacioacuten y medicamentos asiacute como tambieacuten el tiempo de que disponen para realizarlo dependiendo de los roles que desempentildea dentro de su entorno familiar y laboral principalmente En el Apeacutendice Normativo E se describen los criterios para la evaluacioacuten cliacutenica del paciente antes de establecer un programa de ejercicio
11544 En caso de que el meacutedico no considere apropiado un programa de ejercicio a causa de alguna contraindicacioacuten ayudaraacute a la o el paciente a establecer un plan de estilo de vida fiacutesicamente activa como estrategia para evitar el sedentarismo
11545 Es indispensable que el paciente adulto mayor realice la actividad fiacutesica en compantildeiacutea con otra persona o en grupos que su ropa y calzados sean adecuados que evite la praacutectica de los mismos en climas extremos (calor friacuteo) o con altos niveles de contaminacioacuten que tome liacutequidos antes durante y despueacutes de la actividad fiacutesica que revise sus pies antes y despueacutes de cada sesioacuten de ejercicio y si el paciente se controla con insulina es indispensable que se establezca un programa de automonitoreo y un buen control metaboacutelico
1155 Plan de alimentacioacuten
11551 En lo general se seguiraacuten los criterios sentildealados en el numeral 84 para una alimentacioacuten saludable para la aplicacioacuten de esta NOM
11552 En el establecimiento del plan alimentario se deberaacuten analizar y considerar los haacutebitos de la o el paciente y realizar las modificaciones que sean necesarias a fin de contribuir en el logro de las metas de tratamiento
11553 Para proporcionar atencioacuten nutricional al adulto mayor se deben conocer las muacuteltiples alteraciones que afectan al individuo tanto las propias del envejecimiento como las enfermedades croacutenicas y la falta de proacutetesis dental por la adoncia parcial o total que afectan la funcioacuten de nutricioacuten
11554 La dieta para el paciente diabeacutetico seraacute variada con suficiente consumo de verduras y frutas hidratos de carbono complejos fibra y con restricciones en el consumo de grasas con el objetivo de mantener concentraciones normales de glucosa en la sangre y disminuir los niveles de liacutepidos
11555 Se recomienda reducir o evitar el consumo de azuacutecares simples (miel jaleas dulces y bebidas azucaradas) permitieacutendose el uso de edulcorantes no nutritivos como aspartame acesulfame de potasio sucralosa sacarina y los permitidos por la Secretariacutea de Salud Pacientes tratados con sulfonilureas o insulina distribuiraacuten el consumo de alimentos a lo largo del diacutea de acuerdo a las recomendaciones de su meacutedico
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11556 Se recomienda que en las comidas complementarias (colaciones) se consuman preferentemente verduras equivalentes de cereales integrales y derivados laacutecteos descremados
11557 La restriccioacuten del consumo de alcohol es recomendable en todos los pacientes particularmente en aquellos(as) con descontrol metaboacutelico obesos hipertensos o con hipertrigliceridemia El exceso de alcohol puede favorecer hipoglucemia en situaciones de ayuno prolongado y efecto disulfiraacuten en casos tratados con clorpropamida
11558 El (la) profesional de salud responsable del tratamiento indicaraacute la dieta apropiada para cada paciente de acuerdo con los requerimientos caloacutericos por diacuteakg de peso ideal y seguacuten las condiciones cliacutenicas En el Apeacutendice Normativo F se muestran recomendaciones para el plan alimentario seguacuten condiciones especiacuteficas de los pacientes
11559 El monitoreo de glucosa y de los otros factores de riesgo cardiovascular serviraacute para determinar si el plan de alimentacioacuten permite cumplir las metas del tratamiento
116 Educacioacuten para pacientes y familiares
1161 La mayor parte del cuidado de la diabetes depende de la persona con este padecimiento Para lograr el control necesita ser educado en su autocuidado la educacioacuten terapeacuteutica es parte integral del tratamiento debe proveerse desde el diagnoacutestico del padecimiento y luego de manera continua a lo largo del ciclo vital conforme aparezcan nuevos tratamientos o complicaciones
1162 Para garantizar la calidad de la educacioacuten de la persona con diabetes se deben establecer programas de educacioacuten terapeacuteutica individuales o de grupo estructurados y proporcionados por personal capacitado yo educadores en diabetes de acuerdo con el Apeacutendice Informativo B de esta Norma sobre los estaacutendares de educacioacuten
1163 La educacioacuten terapeacuteutica comprenderaacute un programa educacional a traveacutes del curriacuteculum educacional para la persona con diabetes en el que se exponen los siete comportamientos del autocuidado de la salud conforme al Apeacutendice Informativo C
1164 La educacioacuten terapeacuteutica debe incluir a la persona con diabetes y a su familia motivaacutendolos para propiciar estilos de vida saludables en su grupo social y familiar con la finalidad de prevenir o retrasar la aparicioacuten de nuevos casos de diabetes
117 Grupos de Ayuda Mutua
1171 Con el propoacutesito de incorporar y crear redes de apoyo social y la incorporacioacuten de manera activa de las personas con diabetes en el autocuidado de su padecimiento facilitar y promover su capacitacioacuten se fomentaraacute la creacioacuten de grupos de apoyo y ayuda mutua en las unidades de atencioacuten del Sistema Nacional de Salud asiacute como en centros de trabajo escuelas y otras organizaciones de la sociedad civil Deben estar supervisadas o dirigidas por un profesional de la salud capacitado
1172 Los grupos de apoyo y de ayuda mutua deben servir para educar estimular la adopcioacuten de estilos de vida saludables como actividad fiacutesica alimentacioacuten correcta automonitoreo y cumplimiento de las metas del tratamiento y control
1173 El (la) profesional de la salud responsable de estos grupos deberaacute vigilar que sus actividades se desarrollen de conformidad con los lineamientos establecidos en la presente Norma
1174 Estos grupos deben cumplir los objetivos para los que fueron creados debiendo evaluar los indicadores de desempentildeo correspondientes
118 Automonitoreo
1181 Las ventajas del automonitoreo son las siguientes
11811 Ajustes en el tratamiento La informacioacuten que se recabe de los monitoreos le serviraacute al meacutedico para conocer el avance del tratamiento del paciente y asiacute podraacute ajustarlo para lograr un mejor control del padecimiento
11812 Atencioacuten hipoglucemias Los niveles de glucosa pueden bajar demasiado y producir lo que se conoce como hipoglucemia Si se practica la prueba de glucosa capilar y se descubre que el nivel estaacute por debajo del nivel normal se podraacute actuar en consecuencia
11813 Prevenir la hiperglucemia El contar con la informacioacuten del automonitoreo tanto en los niveles bajos o altos pueden retrazar o prevenir las complicaciones
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11814 Conocer las variaciones Al llevar el registro de resultados se podraacute identificar las variaciones de la glucosa asiacute se sabraacute en queacute momentos del diacutea es elevada o muy baja o se encuentra en nieves normales
1182 Vigilancia del automonitoreo Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud vigilen la calidad teacutecnica del automonitoreo y consiste en llevar un registro constante de los niveles de glucosa en sangre de la presioacuten arterial y del peso
1183 Frecuencia
11831 Los profesionales de la salud son los indicados para recomendar una determinada cantidad de monitoreos sin embargo existen ciertas reglas de oro que marcan la pauta para el nuacutemero de mediciones de acuerdo al Apeacutendice normativo ldquoGrdquo
11832 Es recomendable medir la glucosa antes y despueacutes de realizar ejercicio con ello se evitaraacute hipoglucemias e hiperglucemias
11833 Realizar un monitoreo si se olvidoacute alguna dosis de insulina o de medicamento
11834 Si el paciente no se siente bien o si lleva a cabo cambios en su alimentacioacuten o actividad fiacutesica deberaacute revisar su glucosa con mayor frecuencia
119 Manejo farmacoloacutegico
1191 Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de la diabetes tipo 2 son sulfonilureas biguanidas insulinas o las combinaciones de estos medicamentos Asimismo se podraacuten utilizar los inhibidores de la alfa glucosidasa tiazolidinedionas glinidas incretinas e inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4) o gliptinas y otros que en su momento apruebe la Secretariacutea de Salud conforme a las Guiacuteas de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus a Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1192 Las dependencias y entidades de la Administracioacuten Puacuteblica Federal que presten servicios de salud soacutelo deberaacuten utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Baacutesico para el primer nivel de atencioacuten meacutedica y para el segundo y tercer nivel de atencioacuten
1193 Debe advertirse que en la mayoriacutea de los tratamientos mediante hipoglucemiantes orales puede desarrollarse falla secundaria a mediano y a largo plazos Las causas maacutes frecuentes de la falla son la peacuterdida progresiva en la capacidad de producir insulina por la ceacutelula beta especialmente aquellos que promueven la produccioacuten de la hormona y la falta de adherencia al tratamiento
1194 Manejo de pacientes con diabetes tipo 2 que presentan obesidad
11941 Uno de los objetivos primordiales del tratamiento para estos pacientes es alcanzar y mantener el peso recomendable tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la NOM-174-SSA1-1998 Para el manejo integral de la obesidad conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus y la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1110 Utilizacioacuten de insulina
11101 En la diabetes tipo 1 el tratamiento indispensable que debe ser utilizado desde el momento del diagnoacutestico En la diabetes tipo 2 cuando persiste hiperglucemia en ayuno se puede iniciar con insulina nocturna de manera combinada con hipoglucemiantes orales de administracioacuten diurna conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11102 En la diabetes tipo 2 ante la falla de los antidiabeacuteticos orales a dosis maacuteximas se utilizaraacute insulina humana o anaacutelogo de insulina conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11103 La insulina humana debe considerarse como el medicamento de primera liacutenea en diabetes durante el embarazo y en la diabetes gestacional
1111 Vigilancia meacutedica y prevencioacuten de complicaciones
11111 Aspectos generales
111111 La frecuencia de las consultas dependeraacute del grado de cumplimiento de las metas del tratamiento de los ajustes necesarios al manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico y de la evolucioacuten cliacutenica
111112 Al inicio del manejo multidisciplinario se debe tener contacto quincenal o con la periodicidad que determine el profesional de la salud para que conjuntamente con el paciente se logre el control metaboacutelico
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111113 En cada visita se debe evaluar el control metaboacutelico el plan de alimentacioacuten y la actividad fiacutesica y se investiga de manera intencionada la presencia de complicaciones Se registra el peso la presioacuten arterial y el resultado de la exploracioacuten de los pies se reforzaraacute la educacioacuten a pacientes y en donde sea posible se le estimula a participar en un grupo de ayuda mutua
111114 Se debe realizar la medicioacuten al menos una vez al antildeo de colesterol total trigliceacuteridos colesterol-HDL colesterol-LDL HbA1c y examen general de orina si este uacuteltimo resulta negativo para albuminuria se debe buscar microalbuminuria
11112 Examen de los ojos
111121 En casos de diabetes tipo 2 al momento de establecer el diagnoacutestico y posteriormente de manera anual se efectuaraacute el examen de agudeza visual y de la retina
111122 En caso de que el meacutedico al efectuar el examen de los ojos identifique cualquiera de las siguientes anomaliacuteas maculopatiacutea disminucioacuten de la agudeza visual cambios proliferativos dificultad para visualizar claramente la retina y catarata referiraacute a la o el paciente al oftalmoacutelogo u oftalmoacuteloga
111123 En caso de que el meacutedico no pueda efectuar el examen de los ojos o crea necesario referiraacute a la o el paciente al especialista El examen idealmente es por el oftalmoacutelogo con dilatacioacuten pupilar una vez al antildeo
11113 Neuropatiacutea
111131 Como la neuropatiacutea avanzada es irreversible la deteccioacuten temprana de esta complicacioacuten es importante ya que es el antecedente inmediato del pie diabeacutetico y la causa nuacutemero uno de amputacioacuten no traumaacutetica Apeacutendice Normativo I
111132 La buacutesqueda de estas complicaciones se lleva a cabo mediante una cuidadosa revisioacuten cliacutenica que incluya el examen de los reflejos de la sensibilidad perifeacuterica dolor tacto temperatura vibracioacuten y posicioacuten
111133 El o la paciente es referido al especialista si se observa disminucioacuten de la sensibilidad en los pies mononeuropatiacutea aislada hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas impotencia y signos o siacutentomas de neuropatiacutea autonoacutemica como sudoracioacuten excesiva de tronco y cabeza diarreas sin causa o estrentildeimiento pertinaz
111134 El tratamiento se basa en el control de la glucemia para el control del dolor se pueden utilizar sintomaacuteticos los cuales no modifican la historia natural de la enfermedad el aacutecido alfa lipoico de alta liberacioacuten a dosis de 600 mg dos o tres veces al diacutea ha demostrado ser el uacutenico tratamiento etiopatogeacutenico de leve a moderado
11114 El pie diabeacutetico
111141 La neuropatiacutea perifeacuterica o la enfermedad vascular perifeacuterica puede conducir a ulceracioacuten infeccioacuten y gangrena de los miembros inferiores
111142 Los factores de riesgo incluyen principalmente calzado inadecuado deformidades del pie incapacidad para el autocuidado descuido alcoholismo y tabaquismo
111143 Las estrategias para prevenir el pie diabeacutetico son la educacioacuten del (la) paciente el control de la glucemia la inspeccioacuten perioacutedica el autocuidado de los pies y el enviacuteo inmediato al especialista en caso de infeccioacuten Los zapatos deben de ser suaves sin puntos de presioacuten y sin punta angosta
11115 Nefropatiacutea
111151 La microalbuminuria es un marcador de nefropatiacutea cliacutenica y de enfermedad microvascular a menudo se asocia con dislipidemia e hipertensioacuten arterial Actualmente se considera como un factor aislado para riesgo cardiovascular La meta es lograr tener al paciente con una excrecioacuten de albuacutemina lt30 mgdiacutea
111152 La presencia de microalbuminuria indica la necesidad de mejorar el control gluceacutemico tratar auacuten los aumentos moderados de tensioacuten arterial y restringir moderadamente la ingesta de proteiacutenas y agregar al tratamiento faacutermacos como inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina antagonista de la recaptura de angiotensina e inhibidores directos de renina
11116 Para el manejo de las dislipidemias en las personas con diabetes se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de las Dislipidemias
111161 La prevencioacuten de la cardiopatiacutea isqueacutemica es la meta prioritaria en nuestro paiacutes ya que es una de las principales causas de muerte
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111162 La normalizacioacuten de los liacutepidos seacutericos es la meta prioritaria del tratamiento a largo plazo disminuir los trigliceacuteridos elevar el c- HDL y reducir los niveles de c-LDL
111163 Los pacientes con diabetes mellitus deben clasificarse en la categoriacutea de alto riesgo y la meta de c- LDL debe ser c-LDL lt de 100 mgdl y cuando se clasifiquen con muy alto riesgo con alguna o algunas condiciones cliacutenicas asociadas lt70 mgdl conforme al Apeacutendice Normativo G
111164 En pacientes con diabetes la determinacioacuten de liacutepidos se recomienda realizarla miacutenimo cada tres meses sin embargo quedaraacute bajo el criterio del meacutedico tratante dependiendo de la respuesta al tratamiento y evolucioacuten del paciente
111165 La medicioacuten no debe ser practicada en personas que en las uacuteltimas seis semanas hayan sufrido un evento de estreacutes fiacutesico Esto incluye enfermedades intercurrentes agudas cirugiacutea o peacuterdida de peso
111166 Se debe utilizar dos determinaciones para confirmar el diagnoacutestico de dislipidemia Se recomienda mantener un ayuno de 12 horas antes de su determinacioacuten
111167 La evaluacioacuten de pacientes debe incluir una historia cliacutenica completa que incluya la buacutesqueda intencionada de ECV pancreatitis alcoholismo medicamentos presencia de xantomas
111168 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111681 El tratamiento debe iniciarse con el control de peso actividad fiacutesica y una ingestioacuten reducida de grasas saturadas y trans Es indispensable que se restrinja el consumo de alcohol y se evite el tabaquismo
111169 Tratamiento farmacoloacutegico
1111691 Se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1111692 Los aacutecidos grasos omega 3 en altas dosis (3 gr al diacutea) se pueden utilizar para coadyuvar la reduccioacuten de los trigliceacuteridos
11117 Hipertensioacuten arterial
111171 El 75 de las personas con diabetes fallecen por ECV el 80 de las hospitalizaciones estaacuten relacionadas con problemas de ateroesclerosis y el riesgo de muerte en estas personas es hasta 5 veces mayor
111172 La microalbuminuria es un marcador temprano de dantildeo renal y un indicador de riesgo cardiovascular alto
111173 Las metas de control de la presioacuten arterial consisten en mantener los niveles de la presioacuten sistoacutelica y diastoacutelica respectivamente por debajo de lt13080 mmHg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111174 Si ademaacutes existe albuminuria o insuficiencia renal los y las pacientes deberaacuten ser tratados para lograr una presioacuten arterial lt12075 mm de Hg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111175 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111751 Disminuir el consumo sodio Realizar actividad fiacutesica con cifras tensionales lt14090 mm de Hg
111176 Tratamiento farmacoloacutegico
1111761 Iniciar tratamiento farmacoloacutegico en personas con presioacuten arterial gt 13080 mm de Hg sobre todo en presencia de microalbuminuria un IECA o ARA ll sin embargo se ha demostrado la eficacia y seguridad de otro tipo de antihipertensivos conforme a la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Ver Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la Hipertensioacuten Arterial
11118 Hipoglucemia
111181 Los y las pacientes tratados con insulina y sulfonilureas estaacuten especialmente expuestos a esta complicacioacuten
111182 Tambieacuten puede producirse en pacientes que toman sulfonilureas de accioacuten prolongada especialmente en aqueacutellos bajo tratamiento con cloropropamida o con disminucioacuten de la funcioacuten renal
111183 Cuando se ingiere alcohol sin alimentos tambieacuten puede ocurrir hipoglucemia
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111184 Si el o la enfermo (a) en estado consciente presenta hipoglucemia es recomendable utilizar carbohidratos liacutequidos (10-20 g) seguidos de carbohidratos de absorcioacuten maacutes lenta pudiendo llegar a ser necesario repetir esta ingestioacuten
111185 En caso de peacuterdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagoacuten o preferentemente glucosa al 50 por viacutea endovenosa y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atencioacuten o al especialista Del glucagoacuten se aplica una dosis de 05-10 mg por viacutea intramuscular y se deberaacute observar la respuesta a los 10 minutos de aplicado Si el paciente recupera el estado de despierto deberaacute ingerir carbohidratos por viacutea oral en caso contrario se deberaacute proceder a la administracioacuten intravenosa de glucosa Debe de colocarse al paciente con la cabeza volteada hacia un lado por el riesgo de presentar voacutemito y broncoaspiracioacuten
1112 Meacutetodos de tratamiento no aceptables
11121 No son aceptables otras formas de tratamiento no descritas en esta Norma
12 Referencia al especialista o al segundo nivel de atencioacuten
121 El o la paciente diabeacutetico es referido al especialista o al segundo nivel de atencioacuten en cualquiera de las circunstancias que se enumeran a continuacioacuten
1211 Cuando de manera persistente no se cumplan las metas de tratamiento a pesar del tratamiento farmacoloacutegico
1212 Falta de respuesta a la combinacioacuten de hipoglucemiantes y si ademaacutes se carece de experiencia en la utilizacioacuten de insulina
1213 Si un paciente se presenta con hipoglucemia severa se le aplicaraacute solucioacuten glucosada al 50 despueacutes de lo cual se haraacute la referencia correspondiente al especialista
1214 Si siendo tratado con insulina presenta hipoglucemias frecuentes
1215 En caso de complicaciones graves como cetoacidosis o coma hiperosmolar en maacutes de una ocasioacuten durante el uacuteltimo antildeo retinopatiacutea preproliferativa o proliferativa glaucoma o edema macular cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia carotiacutedea insuficiencia arterial de miembros inferiores lesiones isqueacutemicas o neuropaacuteticas de miembros inferiores neuropatiacuteas diabeacuteticas de difiacutecil control o infecciones frecuentes
1216 En presencia de hipertensioacuten arterial de difiacutecil control o dislipidemias severas colesterol o trigliceacuteridos en ayuno gt300 mgdl a pesar de tratamiento dieteacutetico adecuado
1217 En caso de embarazo y diabetes
1218 Siempre que el meacutedico tratante del primer nivel asiacute lo considere necesario
1219 Estaacute recomendado el uso de aspirina a dosis bajas en todos los pacientes con diabetes que no presenten contraindicacioacuten absoluta para su utilizacioacuten
13 Otras formas de diabetes
131 Diabetes gestacional
1311 La deteccioacuten y diagnoacutestico de diabetes gestacional se efectuaraacute seguacuten se sentildeala en el apartado 104 de esta Norma Oficial Mexicana
1312 El manejo de la diabetes gestacional y de otras formas especiacuteficas de diabetes es responsabilidad del meacutedico o meacutedica especialista
132 Diabetes tipo 1
1321 Pacientes con sintomatologiacutea sugestiva o diagnoacutestico de diabetes tipo 1 son referidos al segundo nivel de atencioacuten o al especialista
1322 Solamente cuando el o la paciente se presente con gran descompensacioacuten y no sea posible referirlo(a) de inmediato a el o la especialista podraacute ser tratado(a) provisionalmente en el primer nivel de atencioacuten
14 Vigilancia epidemioloacutegica
141 Poblacioacuten en riesgo
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la diabetes y otras enfermedades croacutenicas la vigilancia epidemioloacutegica de estos factores de riesgo se realizaraacute de conformidad con las disposiciones juriacutedicas aplicables
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De conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del reglamento interior de la Secretaria de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica asiacute como proponer la actualizacioacuten en el aacutembito de su competencia la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica
Se debe incluir la obesidad en el Sistema Unico de Informacioacuten en Salud en conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del Reglamento Interior de la Secretariacutea de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica para proponer la actualizacioacuten a la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica que es el aacutembito de su competencia
La vigilancia epidemioloacutegica de defunciones asociadas con diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
142 Tamizaje
1421 Los y las pacientes que de acuerdo a los resultados de la deteccioacuten hayan sido detectados como probables personas con diabetes deberaacuten ser confirmados en la consulta del meacutedico de primer nivel y notificados de acuerdo a las disposiciones juriacutedicas aplicables en materia de vigilancia epidemioloacutegica
1422 Se debe de establecer el seguimiento perioacutedico a traveacutes de las cartillas nacionales de salud en el primer nivel a todas las mujeres con antecedente de diabetes gestacional o que sus productos hayan sido macrosoacutemicos
143 Notificacioacuten de casos
1431 La vigilancia epidemioloacutegica de la diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
1432 Se deben mantener actualizados los sistemas especiales vigentes para la Vigilancia Epidemioloacutegica de la diabetes mellitus tipo 2
144 Defunciones
1441 El registro de las defunciones deberaacute efectuarse siguiendo los lineamientos sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemioloacutegica
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1530 Chaacutevez MM Madrigal H Chaacutevez A Riacuteos E Guiacuteas de alimentacioacuten Meacutexico INNSZ OPSOMS Meacutexico 1995
1531 Engelgeau MM Albert RE Thompson TJ Herman W Screening for NIDDM in nonpregnant adults A review of principles screening tests and recommendations Diabetes Care 18 106-1618 1995
1532 Fanghaumlnel Salmoacuten G Saacutenchez RL Arellano MS Valdeacutes LE Chavira LJ Rascoacuten PRA Prevalencia de factores de riesgo de enfermedad coronaria en trabajadores del Hospital General de Meacutexico Rev Salud Puacuteblica de Meacutexico 39(5) 427- 432 1997
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1534 Gita Sen Piroska Oumlstlin Unequal Unfair Ineffective and Inefficient Gender Inequity in Health Why it exists and how we can change it Final Report to the WHO Commission on Social Determinants of Health September 2007
1535 Goacutemez-Peacuterez FJ Conceptos generales de tratamiento del paciente diabeacutetico En Goacutemez-Peacuterez FJ Rull JA Editores Diabetologiacutea 1997 Instituto Nacional de la Nutricioacuten Salvador Zubiraacuten
1536 Goacutemez-Peacuterez FJ Aguilar-Salinas CA En Diabetes Actualidades Terapeacuteuticas Cap VIII Cambios en el estilo de vida Tratamiento nutricional y a traveacutes del ejercicio 1a edicioacuten Editorial MEDICINA amp MERCADOTECNIA 2004
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
1537 Gonzaacutelez CHA Lavalle GF Rios GJ Siacutendrome Metaboacutelico y Enfermedad Cardiovascular Inter Sistemas editores15 2006
1538 Guiacutea de Deteccioacuten Integrada de Diabetes e Hipertensioacuten Arterial (Coordinacioacuten de Vigilancia Epidemioloacutegica) en httpwwwssagobmx-actualissate-3-mayo99-not-di-htm
1539 Guiacutea diagnoacutestico terapeacuteutica Diabetes tipo 2 Rev Med IMSS (Mex) 35353-368 1997
1540 Guiacutea de ejercicios para la prevencioacuten de afecciones cardiovasculares e hipertensioacuten arterial en personas de 30 a 50 antildeos de edad PROESA DGPS 1998
1541 Guiacutea de ejercicios para la prevencioacuten de padecimientos croacutenico degenerativos para personas de 51 a 70 antildeos de edad PROESA DGPS 1998
1542 Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1543 Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus Secretariacutea de Salud
1544 Gutieacuterrez AH Lara EA Guadalupe GR Saacutenchez MJC et al Estudio comparativo de tres meacutetodos de deteccioacuten de diabetes tipo 2 Meacutexico Programa de Salud del Adulto y el Anciano Coord de Vigilancia Epidemioloacutegica SSA 1997
1545 Gutieacuterrez AH Lara EA Guadalupe GR iquestTiene Diabetes y no lo sabe diabetes Hoy 17 128-130 1999
1546 Harris MI Klein R Welborn TA Knuiman MW Onset of NIDDM occurs at least 4-7 years before clinical diagnosis Diabetes Care 15815-819 1992
1547 Herman WH et al A new a simple questionnaire to identify people at increased risk for undiagnosed diabetes Diabetes Care 18382-387 1995
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1549 James W Anderson En Shils ME Olson JA Shike M RossAC Nutricioacuten en Salud y Enfermedad 9th Edicioacuten en Espantildeol Editorial McGraw Hill pp1577-1613 2002
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1551 Lebovitz EH Defronzo AR Tratamiento de la diabetes mellitus y sus complicaciones Asociacioacuten Americana de Diabetes 1991
1552 Ley Federal sobre Metrologiacutea y Normalizacioacuten Congreso General de los Estados Unidos Mexicanos Meacutexico
1553 Ley General de Salud Congreso General de los Estados Unidos Mexicanos Meacutexico
1554 Ley General para la igualdad entre hombres y mujeres Congreso General de los Estados Unidos Mexicanos Meacutexico
1555 Loacutepez AJC Aguilar SCA Goacutemez-Peacuterez FJ Rull RJA Acarbose vs Bedtime insulin in the treatment of secondary failures to sulphonylurea-matformin therapy in type 2 diabetes mellitus Diabetes Obesitty and Metabolism 129-35 1999
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(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
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1561 Pecoraro RE Reiber GE Burgess EM Pathways to diabetic limb amputation Basis for prevention Diabetes Care 13513-21 1990
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1564 Peacuterez Lizaur AB Marvan Laborde L Manual de dietas normales y terapeacuteuticas Los alimentos en la salud y la enfermedad 4a Edicioacuten Ediciones Cientiacuteficas La Prensa Meacutedica Mexicana Meacutexico 2000
1565 Peacuterez Lizaur AB Marvan Laborde L Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes Fomento de Nutricioacuten y Salud AC Meacutexico 2a Edicioacuten
1566 Peacuterez-Pasten E Manual para el paciente con diabetes mellitus Editorial Soluciones Graacuteficas 149-161 1997
1567 Pi-Sunyer FX Obesity En Shils ME Olson JA Shike M Ross AC Nutricioacuten en Salud y Enfermedad 9th Edicioacuten en Espantildeol Editorial McGraw-Hill pp 1615-1643 2002
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1578 Secretariacutea de Salud Proyecto de Modificacioacuten a la Norma Oficial Mexicana para la Prevencioacuten Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus NOM-015-SSA-1994 Uso de insulinas en el Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 2005
1579 Secretariacutea de Salud Proyecto de Modificacioacuten a la Norma Oficial Mexicana para la Prevencioacuten Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus tipo 2 NOM-015-SSA-1994 Uso de Combinaciones en el Tratamiento de la Diabetes mellitus tipo 2 2003
1580 Secretariacutea de Salud Programa Sectorial de Salud 2007-2012 Meacutexico 2008
1581 Skyler JS Glucose Control in Type 2 Diabetes Mellitus Ann Inter Med 127837-838 1997
1582 Sociedad Mexicana de Nutricioacuten y Endocrinologiacutea Tratamiento nutricio en la prevencioacuten de las complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2 Revista de Endocrinologiacutea y Nutricioacuten 2004 12(1) S15-S22
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
1583 Solano-Saacutenchez A Plan de Alimentacioacuten En Atencioacuten integral del paciente diabeacutetico 3a Edicioacuten Lerman I McGraw-Hill pp 81-108 2003
1584 Tapia-Conyer R et al Encuesta Nacional de Enfermedades Croacutenicas INNSZ-Secretariacutea de Salud Meacutexico 1993
1585 Tapia-Conyer R Velaacutezquez MO Lara EA Muntildeoz PL Martiacutenez MY Vaacutezquez ChC Alpiacutezar SM Rull RJA Goacutemez-Peacuterez F Aguilar SC Lerman GI Peacuterez-Pasten E Morales FH y Pizantildea BJ Manual para el Manejo de Insulinas Secretariacutea de Salud Meacutexico 2000
1586 Tratamiento de la Diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) Una contribucioacuten a la implementacioacuten de la Declaracioacuten de St Vicente 2a Edicioacuten Grupo de Poliacuteticas para Europa sobre DMNID 1993
1587 Tuomilehto J et al Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance N Engl J Med 2001 3341343-1350
1588 UNESCO Recomendaciones para un uso no sexista del lenguaje
1589 Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1590 Valadez-Figueroa IA Aldrete-Rodriacuteguez MG y Alfaro-Alfaro N Influencia de la Familia en el Control Metaboacutelico del Paciente Diabeacutetico Tipo II Rev Salud Puacuteblica de Meacutexico 35464-469 1993
1591 Velaacutezquez MO Lara EA La deteccioacuten como instrumento para vincular la prevencioacuten primaria y la vigilancia epidemioloacutegica de los factores de riesgo Foro Silaneacutes 4920-23 2000
1592 Vijan S Hofer TP Hayward RA Estimated benefits of glucemic control in microvascular complications in type 2 diabetes
Ann Intern Med 127788-795 1997
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1594 WHO Prevention of Diabetes Mellitus WHO Technical Report Series Genova 1994
1595 Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines for de Prevention and Management of Diabetes in Canada Canadian Journal of Diabetes vol 32 supplement 1 September 2008
1596 American Diabetes Asociation Clinical Practice Recommendations 2010 January 2010 33 (Supplement 1)
1597 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea global para la diabetes tipo 2 Internacional Diabetes Federation 2005
1598 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea Global para la diabetes tipo 2 perspectivas mundiales de la diabetes Diabetes Voice 2006 Septiembre volumen
16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma es parcialmente equivalente al Manual de Normas Teacutecnicas y Administrativas del Programa de Diabetes Mellitus expedido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud y no tiene equivalente con normas mexicanas
17 Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicacioacuten de esta Norma corresponde a la Secretariacutea de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos aacutembitos de competencias en los teacuterminos de las disposiciones juriacutedicas aplicables
Las instituciones de atencioacuten meacutedica pertenecientes al Sistema Nacional de Salud podraacuten solicitar en cualquier momento una evaluacioacuten de la conformidad si asiacute lo estiman pertinente
18 Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entraraacute en vigor al diacutea siguiente de su publicacioacuten en el Diario Oficial de la Federacioacuten
Sufragio Efectivo No Reeleccioacuten
Meacutexico DF a 5 de agosto de 2010- El Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud y Presidente del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades Mauricio Hernaacutendez Avila- Ruacutebrica
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
19 Apeacutendices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO
Criterio ATP III IDF
Presioacuten arterial (mmHg) gt13085 gt13085
Trigliceacuteridos (mgdl) gt150 gt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres lt 40 lt 40
Colesterol HDL (mgdl) mujeres lt 50 lt 50
Circunferencia Abdominal (cm) hombres gt90 (modificada) gt90 (modificada)
Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres gt80 (modificada) gt80 (modificada)
Glucosa plasmaacutetica de ayuno (mgdl) gt110 gt100
Se deberaacuten cumplir de 3 de 5 criterios diagnoacutesticos establecidos por ATPIII e IDF
Fuente Alberti KG Eckel RH Grundy SM Zimmet PZ Cleeman JI Donato KA Fruchart JC James WP Loria CM Smith SC Jr International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention Hational Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society International Association for the Study of Obesity Harmonizing the metabolic syndrome a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention National Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society and International Association for the Study of Obesity
APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS
Equivalente Grupo de alimentos
Energiacutea Proteiacutena Liacutepidos HCO
POA
1 Muy bajo en grasa 40 7 1 0
1 Bajo en grasa 55 7 3 0
1 Moderada en grasa 75 7 5 0
1 Alto en grasa 100 7 8 0
Leche
1 Descremada 95 9 2 12
1 Semidescremada 110 9 4 12
1 Entera 150 9 5 8 12
1 Con azuacutecar 200 8 5 30
1 Leguminosas 120 8 1 20
1 Verduras 25 2 0 4
Cereales y Tubeacuterculos
1 Sin grasa 70 2 0 15
1 Con grasa 115 2 5 15
Aceites y grasa
1 Sin proteiacutena 45 0 5 0
1 Con proteiacutena 70 3 5 3
1 Frutas 60 0 0 15
Azuacutecares
1 Sin grasa 40 0 0 10
1 Con grasa 85 0 5 10
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
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b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
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En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
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APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
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Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
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8151221 La intervencioacuten inicial y a lo largo del padecimiento se realizaraacute especialmente con tratamiento no farmacoloacutegico y consistiraacute en
81512221 Educacioacuten para la salud folletos revistas y boletines entre otros
81512222 Promocioacuten de la salud correccioacuten de factores dentro del estilo de vida
81512223 Prevencioacuten y correccioacuten de obesidad dietas con bajo contenido graso y azuacutecares refinados y alta proporcioacuten de fibra alimentaria
81512224 Uso racional y prescripcioacuten adecuada de medicamentos diabetogeacutenicos por ejemplo diureacuteticos corticoides beta-bloqueadores
81512225 Promocioacuten del ejercicio fiacutesico rutinario y programado
81512226 Integracioacuten a Grupos de Ayuda Mutua encaminados a que el o la paciente sea responsable de su autocuidado y permanentemente se autogestionen en pro de su control metaboacutelico
81512227 Uso de la evidencia cientiacutefica a traveacutes de monofaacutermacos preventivos que disminuyan el porcentaje de conversioacuten a DMT-2 conforme a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
8152 Prevencioacuten secundaria
81521 Estaraacute encaminada a pacientes ya confirmados con diabetes mellitus y cuyos objetivos son evitar la aparicioacuten de complicaciones agudas y evitar o retrasar las complicaciones croacutenicas
81522 Las acciones para cumplir los objetivos propuestos se fundamentan en el control metaboacutelico oacuteptimo y permanente de la enfermedad
8153 Prevencioacuten Terciaria
81531 Estaraacute dirigida a pacientes que presentan complicaciones croacutenicas y tiene como objetivo evitar la discapacidad por insuficiencia renal ceguera pie diabeacutetico y evitar la mortalidad temprana por enfermedad cardiovascular
81532 Estas acciones requieren de la participacioacuten de profesionales especializados en las diferentes complicaciones
82 Control de peso
821 El control de peso es una de las metas baacutesicas para la prevencioacuten de la diabetes
822 La reduccioacuten ideal de peso debe ser entre el 5 y el 10 del peso total Debe ser una meta anual hasta alcanzar su peso ideal
823 El primer paso en el tratamiento de la diabetes en adultos mayores debe ser la instauracioacuten de un reacutegimen alimentario que lo conlleve a una disminucioacuten de peso sobre todo si presentan sobrepeso para que de esta manera disminuya el patroacuten de insulinoresistencia sin provocar peacuterdida de masa muscular (sarcopenia) Es importante tener en cuenta la edad del paciente comorbilidades asociadas o no a la diabetes mellitus nivel de funcionalidad y soporte social
83 Actividad fiacutesica
831 La actividad fiacutesica habitual en sus diversas formas actividades de la vida diaria trabajo no sedentario recreacioacuten y ejercicio tiene un efecto protector contra la diabetes
832 Por tal motivo se debe recomendar a la poblacioacuten general mantenerse fiacutesicamente activa a lo largo de la vida adoptando praacutecticas que ayuden a evitar el sedentarismo
833 En el caso de personas de vida sedentaria se les debe recomendar la praacutectica de ejercicio aeroacutebico en especial la caminata por lo menos 150 minutos a la semana
834 La aplicacioacuten de la anterior indicacioacuten deberaacute efectuarse de manera gradual acompantildeada de las instrucciones pertinentes sobre las precauciones para evitar lesiones u otros posibles problemas
835 La actividad fiacutesica maacutes recomendada es de tipo aeroacutebico intensidad leve a moderada es importante aclarar que debe ajustarse para pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica o en pacientes que estaacuten bajo tratamiento con beta-bloqueadores algunos calcioantagonistas como el verapamilo y diltiazem que toman antiarriacutetmicos o digitaacutelicos entre otras conforme se establece en el Apeacutendice Normativo E
836 Las sesiones de actividad fiacutesica se realizaraacuten en tres etapas que son calentamiento aeroacutebica y recuperacioacuten
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84 Alimentacioacuten
841 Debe promoverse un tipo de alimentacioacuten que sea uacutetil para la prevencioacuten de la diabetes conforme a las recomendaciones de la Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005 Servicios baacutesicos de salud Promocioacuten y educacioacuten para la salud en materia alimentaria Criterios para brindar orientacioacuten
842 El aporte energeacutetico total debe adecuarse a fin de mantener un peso adecuado evitaacutendose planes de alimentacioacuten con menos de 1200 Kcal al diacutea como se sentildeala en el Apeacutendice Normativo B
843 El valor caloacuterico total (VCT) diario de los alimentos seraacute determinado de acuerdo al Apeacutendice Normativo C
844 El VCT derivado de los macronutrimentos para mantener un peso recomendable seraacute de la siguiente manera menos del 30 de las grasas de lo cual no maacutes del 7 corresponderaacute a las grasas saturadas con predominio de las monoinsaturadas (hasta 15) 50-60 de hidratos de carbono predominantemente complejos (menos del 10 de azuacutecares simples) 14 g de fibra por cada 1000 kcal preferentemente soluble En promedio 15 de las kcal totales corresponderaacute a proteiacutenas y la ingestioacuten de colesterol no seraacute mayor de 200 mgdiacutea
845 El equipo de salud deberaacute ser debidamente capacitado para poder establecer un plan de alimentacioacuten adecuado a individuos con o sin diabetes cuando no haya disponibilidad de un nutrioacutelogo o especialistas en nutricioacuten con conocimientos en diabetes
846 Los productos industrializados que se incluyan en el plan de alimentacioacuten de personas con diabetes deberaacuten cumplir los lineamientos para productos reducidos en grasa y sodio sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-086-SSA1-1994 Bienes y Servicios Alimentos y bebidas no alcohoacutelicas con modificaciones en su composicioacuten Especificaciones nutrimentales Su recomendacioacuten se basaraacute en que no sean adicionados con sacarosa fructosa glucosa
85 Promocioacuten de la salud
851 El fomento de los estilos de vida saludables necesarios para prevenir o retardar la aparicioacuten de la diabetes se llevaraacute a cabo mediante acciones de promocioacuten de la salud
852 La promocioacuten de la salud se llevaraacute a cabo entre la poblacioacuten general mediante actividades de educacioacuten para la salud de participacioacuten social y de comunicacioacuten educativa con eacutenfasis en aacutembitos especiacuteficos como la familia la escuela la comunidad y grupos de alto riesgo
86 Comunicacioacuten social
861 La poblacioacuten general habraacute de ser adecuada y oportunamente informada mediante los medios de comunicacioacuten social sobre los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de la diabetes
862 Los mensajes al puacuteblico deben enfatizar que el control de tales factores contribuye ademaacutes a la prevencioacuten y al control de otras enfermedades croacutenicas importantes
863 Los servicios puacuteblicos de salud con apoyo de los servicios de salud privados efectuaraacuten campantildeas para educar a la poblacioacuten sobre alimentacioacuten actividad fiacutesica obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular
864 Se debe establecer coordinacioacuten con los organismos puacuteblicos y privados asiacute como con asociaciones de profesionales de la comunicacioacuten a fin de desarrollar acciones en el campo de la comunicacioacuten educativa tendientes a estimular el cambio hacia la praacutectica de estilos de vida saludables
87 Participacioacuten social
871 Se debe estimular la participacioacuten comunitaria asiacute como la colaboracioacuten de los grupos y organizaciones sociales para promover la adopcioacuten de estilos de vida saludables particularmente entre los grupos de mayor riesgo
872 A traveacutes de la coordinacioacuten con instituciones y dependencias puacuteblicas y privadas asiacute como con asociaciones de profesionales que trabajan en el campo de la actividad fiacutesica el deporte y el acondicionamiento fiacutesico se fomenta la praacutectica del ejercicio y el deporte dentro de la poblacioacuten en general
88 Educacioacuten para la salud
881 La Secretariacutea de Salud debe establecer en coordinacioacuten con las instituciones educativas programas de informacioacuten a la poblacioacuten estudiantil sobre los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles frecuentes entre eacutestas la diabetes asiacute como la actualizacioacuten de los programas educativos sobre diabetes de las instituciones que preparan a los profesionales de la salud
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882 Las actividades de educacioacuten para la salud se deben dirigir principalmente a los nintildeos a los joacutevenes y a las personas adultas en alto riesgo de desarrollar diabetes
883 Se deben promover procesos que modifiquen actitudes tendientes a mejorar la salud individual familiar y colectiva en la materia de diabetes
884 Se debe promover el desarrollo de factores protectores para el control de esta enfermedad como son el control de peso praacutectica de actividad fiacutesica y una alimentacioacuten saludable de acuerdo a las caracteriacutesticas de las regiones donde viven
89 Prevencioacuten de la diabetes mellitus tipo 2 en individuos de alto riesgo
891 Personas en riesgo de llegar a tener diabetes
8911 En primer lugar se incluyen los hijos de padres con diabetes independientemente de su nivel de glucemia a las personas con prediabetes identificados mediante pruebas de deteccioacuten con glucosa de ayuno o PTGO de acuerdo a criterios diagnoacutesticos de esta Norma
8912 Tambieacuten se considera dentro de este grupo a aquellos individuos con uno o varios de los siguientes factores de riesgo sobrepeso obesidad sedentarismo familiares de primer grado con diabetes gt65 antildeos de edad las mujeres con antecedentes de productos macrosoacutemicos (gt4 kg) yo con antecedentes de diabetes gestacional y mujeres con antecedente de ovarios poliquiacutesticos
8913 Asimismo se considera dentro de este grupo a las personas con hipertensioacuten arterial (gt14090) dislipidemias (colesterol HDL lt40 mgdl trigliceacuteridos gt250 mgdl) a los pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiaacutetricas que reciban antipsicoacuteticos De igual forma ante la ausencia de dichos criterios debe comenzar a hacerse a partir de los 45 antildeos Si los resultados son normales se deben repetir las pruebas en intervalos de tres antildeos
892 Las personas consideradas en alto riesgo de diabetes deben ser informadas de tal situacioacuten y apoyadas para efectuar los cambios necesarios en sus estilos de vida
893 La prevencioacuten especiacutefica de la diabetes forma parte de las actividades correspondientes a la prestacioacuten de servicios de salud y requiere la intervencioacuten de los meacutedicos en especial de quienes tienen bajo su responsabilidad el cuidado general de la salud de los pacientes y de sus familias
894 La participacioacuten de otros miembros del equipo de salud como profesionales de la nutricioacuten enfermeriacutea trabajo social educadores en diabetes odontologiacutea psicologiacutea y deporte es de gran importancia para auxiliar a las personas en alto riesgo
895 Es importante apoyar el desarrollo de investigaciones para la puesta en marcha de programas y acciones efectivas dirigidas a prevenir la diabetes en individuos de alto riesgo
810 La educacioacuten para las personas con diabetes o en riesgo de desarrollarla puede apoyarse en material educativo conforme a los apeacutendices informativos de esta NOM
9 Deteccioacuten
91 La deteccioacuten de la prediabetes y de la diabetes mellitus tipo 2 se debe realizar en la poblacioacuten general a partir de los 20 antildeos de edad o al inicio de la pubertad si presenta obesidad y factores de riesgo con periodicidad de cada 3 antildeos a traveacutes del Programa de Accioacuten especiacutefico de Diabetes Mellitus vigente y en campantildeas en el aacutembito comunitario y sitios de trabajo asiacute como en los que los hombres o las mujeres suelen reunirse o desarrollar actividades y en los servicios del sistema de educacioacuten puacuteblica ademaacutes de los que acuden a servicios de salud puacuteblica y privada
92 El tamizaje de glucosa en poblacioacuten expuesta ayuda a identificar a las personas con diabetes no diagnosticadas individuos con alteracioacuten a la glucosa en ayuno permitiendo establecer medidas preventivas para retardar la aparicioacuten de la diabetes modificando su estilo de vida del paciente alimentacioacuten actividad fiacutesica mediante una educacioacuten para la salud
93 Es recomendable que la deteccioacuten de diabetes se haga de manera integrada con otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensioacuten arterial dislipidemias tabaquismo sedentarismo y circunferencia abdominal anormal asiacute como otras condiciones cliacutenicas asociadas a la resistencia a la insulina
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94 Programas permanentes de deteccioacuten
941 Si la glucemia capilar es lt100 mgdl y no hay factores de riesgo se realizaraacute esta misma prueba en 3 antildeos Si en la deteccioacuten la glucemia capilar es lt100 mgdl y el paciente presenta obesidad sedentarismo tabaquismo debe ser capacitado para tener alimentacioacuten correcta realizar su plan de actividad fiacutesica y suspender el tabaquismo y repetir la deteccioacuten en un antildeo Si la glucemia es gt100 mgdl en ayuno o casual gt140 mgdl se procederaacute a la confirmacioacuten diagnoacutestica con medicioacuten de glucemia plasmaacutetica de ayuno
942 La glucosa capilar se debe de realizar con un medidor de glucosa automatizado el cual tenga las especificaciones del fabricante el personal de salud deberaacute de recibir la capacitacioacuten continua
10 Diagnoacutestico
101 Se establece el diagnoacutestico de prediabetes cuando la glucosa de ayuno es igual o mayor a 100 mgdl y menor o igual de 125 mgdl (GAA) yo cuando la glucosa dos hrs post-carga oral de 75 g de glucosa anhidra es igual o mayor a 140 mgdl y menor o igual de 199 mgdl (ITG)
102 Se establece el diagnoacutestico de diabetes si se cumple cualquiera de los siguientes criterios presencia de siacutentomas claacutesicos y una glucemia plasmaacutetica casual gt 200 mgdl glucemia plasmaacutetica en ayuno gt 126 mgdl o bien glucemia gt200 mgdl a las dos hrs despueacutes de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua sin olvidar que en la prueba de ayuno o en la PTOG o en ausencia de siacutentomas inequiacutevocos de hiperglucemia estos criterios se deben confirmar repitiendo la prueba en un diacutea diferente
103 Diagnoacutestico de diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes
1031 Las pruebas para deteccioacuten y diagnoacutestico de prediabetes y diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes se realiza si presentan los siguientes criterios
10311 Sobrepeso en nintildeos (IMC gt del percentil 85 para la edad y sexo peso para la talla gt del percentil 85 o peso mayor de 120 ideal para la talla) con cualquiera de los tres siguientes factores de riesgo
103111 Historia de DM-2 en el primero o segundo grado familiar
103112 RazaEtnia (Nativa Americana Afroamericana Latina AsiaacuteticaAmericana Nativa de las Islas del Paciacutefico)
103113 Signos yo condiciones de resistencia a la insulina (acantosis nigricans hipertensioacuten arterial dislipidemia o siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos)
1032 En la mayoriacutea de las personas joacutevenes el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 deberaacute hacerse sin dificultad y de manera urgente Los siacutentomas de sed ingesta de liacutequidos y miccioacuten excesivos deben inducir a la realizacioacuten inmediata de pruebas anticuerpos anti-insulares
10321 Glucosuria intensa (gt10 gdl) posible cetonuria (frecuentemente gt04 gdl de acetoacetato) hiperglucemia aleatoria 200 mgdl)
10322 Pruebas repetidas al azar para determinar glucemia glucosuria Determinacioacuten de marcadores de autoanticuerpos en ceacutelulas insulares
10323 Curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG) en ayuno utilizando una carga de glucosa por viacutea oral de 175 gkg de peso corporal (maacuteximo 75 g)
10324 En las personas joacutevenes la diabetes tipo 1 comienza generalmente de manera repentina y aguda con poliuria polidipsia y evidencias de cetosis En una minoriacutea de joacutevenes el comienzo es maacutes lento con siacutentomas que van apareciendo en el transcurso de varios meses
10325 Datos cliacutenicos adicionales Enuresis de comienzo reciente o persistente Dolor abdominal con o sin voacutemitos Candidiasis vaginal Poco aumento de peso o peacuterdida de peso Fatiga irritabilidad deterioro del rendimiento acadeacutemico Infecciones deacutermicas recurrentes
104 Diabetes gestacional
1041 Antes de efectuar la prueba de tolerancia a la glucosa se deberaacute realizar la prueba de deteccioacuten en toda embarazada entre las semanas 24 y 28 de gestacioacuten Si una hora despueacutes de una carga de 50 g de glucosa por viacutea oral se encuentra una glucemia plasmaacutetica gt140 mgdl se efectuaraacute la prueba diagnoacutestica
1042 Se recomienda que los estudios iniciales se hagan entre la semana 24 y 28 de embarazo (alrededor de los 6 meses) aunque las mujeres con mayor riesgo pueden ser estudiadas desde antes El estudio consiste en una muestra de glucosa en sangre (50 g de glucosa por viacutea oral) y si la sospecha es alta se hacen estudios maacutes especiacuteficos como la prueba de tolerancia a la glucosa en tres horas
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En esta prueba se toma una muestra de sangre en ayuno despueacutes la mujer toma una cantidad especiacutefica de glucosa disuelta en agua y se continuacutea tomando muestras de sangre cada hora hasta completar 3 horas Se diagnostica diabetes si dos o maacutes de los niveles de glucosa se encuentran por arriba de los siguientes valores En ayuno 95 mgdl 1 hora 180 mgdl a las 2 horas 155 mgdl y a las 3 horas 140 mgdl ldquo(Criterios de Carpenter y Coustan)rdquo
11 Tratamiento y control
111 El tratamiento de la diabetes tiene como propoacutesito aliviar los siacutentomas mantener el control metaboacutelico prevenir las complicaciones agudas y croacutenicas mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por esta enfermedad o por sus complicaciones
112 Las personas identificadas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa requieren de una intervencioacuten preventiva por parte del meacutedico y del equipo de salud ya que el riesgo para desarrollar diabetes mellitus Tipo 2 y enfermedad cardiovascular es elevado conforme a lo establecido en la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1121 En las personas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa de primera intencioacuten se recomienda la intervencioacuten no farmacoloacutegica (dieta y ejercicio) Nutricioacuten Reducir la sobre-ingesta caloacuterica principalmente la ingesta de carbohidratos refinados y de grasas saturadas El objetivo es lograr la reduccioacuten de al menos un 5 a 10 del peso corporal Consultar Manejo Nutricional de la diabetes mellitus tipo 2 y Obesidad Ejercicio Se recomienda ejercicio aeroacutebico miacutenimo 30 minutos al diacutea durante 5 veces a la semana El tipo e intensidad del ejercicio debe adaptarse a la edad y condiciones fiacutesicas de cada paciente Consultar Ejercicio en Diabetes mellitus y Obesidad Tambieacuten es importante considerar las actividades y roles que tradicionalmente realizan tanto hombres como mujeres para sugerir acciones concretas en el cuidado de su salud El cambio de estilo de vida es por tiempo indefinido
1122 Tratamiento farmacoloacutegico Se llevaraacute a cabo conforme a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
113 El planteamiento de un programa terapeacuteutico a largo plazo para la o el adulto mayor con diabetes debe tener en cuenta los siguientes aspectos valoracioacuten de la expectativa de vida la existencia de complicaciones propias de la diabetes la presencia de trastornos neuropsiquiaacutetricos u otros problemas meacutedicos coexistentes y la cooperacioacuten y facultad del paciente para comprender el programa terapeacuteutico
114 Componentes del tratamiento
1141 El meacutedico en colaboracioacuten con el equipo de salud tiene bajo su responsabilidad la elaboracioacuten y aplicacioacuten del plan de manejo integral del paciente el cual deberaacute ser adecuadamente registrado en el expediente cliacutenico conforme a la NOM-168-SSA1-1998 Del expediente cliacutenico
1142 Para el propoacutesito anterior en la visita inicial se deben registrar los datos en una historia cliacutenica debidamente elaborada en esa misma visita y en visitas subsecuentes
1143 El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento el manejo no farmacoloacutegico el tratamiento farmacoloacutegico la educacioacuten del paciente el automonitoreo y la vigilancia de complicaciones
1144 Las metas baacutesicas del tratamiento incluyen el logro de niveles adecuados de glucosa colesterol total colesterol-LDL colesterol-HDL trigliceacuteridos presioacuten arterial iacutendice de masa corporal circunferencia abdominal y la HbA1c Estas metas seraacuten objeto de vigilancia meacutedica de manera perioacutedica conforme al Apeacutendice Normativo D
1145 El manejo inicial de pacientes con diabetes tipo 2 se haraacute mediante medidas no farmacoloacutegicas mismas que se deberaacuten mantener durante todo el curso del tratamiento No obstante lo anterior existe evidencia de que el uso de medicamentos en etapas tempranas (prediabetes glucosa de ayuno anormal e intolerancia a la glucosa) pueden disminuir la progresioacuten hacia la diabetes manifiesta En el caso de diabetes tipo 1 la indicacioacuten para el uso de insulina es al momento del diagnoacutestico en conjunto con las medidas no farmacoloacutegicas
1146 En la diabetes tipo 2 el manejo farmacoloacutegico se iniciaraacute cuando el meacutedico tratante asiacute lo juzgue pertinente incluso desde el diagnoacutestico sobre todo en presencia de hiperglucemia sintomaacutetica y para alcanzar metas de control lo maacutes tempranamente posible conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus
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115 Manejo no farmacoloacutegico
1151 Es la base para el tratamiento pacientes con prediabetes y diabetes y consiste en un plan de alimentacioacuten control de peso y actividad fiacutesica apoyado en un programa estructurado de educacioacuten terapeacuteutica
1152 Es responsabilidad del personal meacutedico apoyado con un equipo de salud motivar a la o el paciente en la adopcioacuten de medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico ya que son condiciones necesarias para el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
11521 Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud en el cual se apoya esteacuten sensibilizados en cuanto a considerar las condiciones de vida que tienen tanto hombres como mujeres derivadas del geacutenero para adaptar las medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico con el fin de favorecer el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
1153 Control de peso
11531 Se considera que el o la paciente ha logrado un control ideal de peso si mantiene un IMC gt185 y lt25 se pueden establecer metas intermedias de acuerdo con lo especificado en el Apeacutendice Normativo E
11532 Para mantener el control de peso se debe seguir el plan de alimentacioacuten actividad fiacutesica y ejercicio en los siguientes teacuterminos
1154 Plan de actividad fiacutesica y ejercicio
11541 El meacutedico de primer contacto debe estar capacitado para establecer el plan baacutesico de actividad fiacutesica o ejercicio para lo cual se apoyaraacute en el equipo de salud y profesionales en esta materia
11542 El tipo intensidad duracioacuten y frecuencia del ejercicio se deben fijar de acuerdo con los lineamientos descritos en el apartado 83 y de conformidad con las guiacuteas teacutecnicas aplicables para el cumplimiento de esta Norma
11543 El programa de ejercicio se debe fijar de acuerdo con la evaluacioacuten cliacutenica del paciente tomando en cuenta la edad estado general de salud evolucioacuten de la enfermedad alimentacioacuten y medicamentos asiacute como tambieacuten el tiempo de que disponen para realizarlo dependiendo de los roles que desempentildea dentro de su entorno familiar y laboral principalmente En el Apeacutendice Normativo E se describen los criterios para la evaluacioacuten cliacutenica del paciente antes de establecer un programa de ejercicio
11544 En caso de que el meacutedico no considere apropiado un programa de ejercicio a causa de alguna contraindicacioacuten ayudaraacute a la o el paciente a establecer un plan de estilo de vida fiacutesicamente activa como estrategia para evitar el sedentarismo
11545 Es indispensable que el paciente adulto mayor realice la actividad fiacutesica en compantildeiacutea con otra persona o en grupos que su ropa y calzados sean adecuados que evite la praacutectica de los mismos en climas extremos (calor friacuteo) o con altos niveles de contaminacioacuten que tome liacutequidos antes durante y despueacutes de la actividad fiacutesica que revise sus pies antes y despueacutes de cada sesioacuten de ejercicio y si el paciente se controla con insulina es indispensable que se establezca un programa de automonitoreo y un buen control metaboacutelico
1155 Plan de alimentacioacuten
11551 En lo general se seguiraacuten los criterios sentildealados en el numeral 84 para una alimentacioacuten saludable para la aplicacioacuten de esta NOM
11552 En el establecimiento del plan alimentario se deberaacuten analizar y considerar los haacutebitos de la o el paciente y realizar las modificaciones que sean necesarias a fin de contribuir en el logro de las metas de tratamiento
11553 Para proporcionar atencioacuten nutricional al adulto mayor se deben conocer las muacuteltiples alteraciones que afectan al individuo tanto las propias del envejecimiento como las enfermedades croacutenicas y la falta de proacutetesis dental por la adoncia parcial o total que afectan la funcioacuten de nutricioacuten
11554 La dieta para el paciente diabeacutetico seraacute variada con suficiente consumo de verduras y frutas hidratos de carbono complejos fibra y con restricciones en el consumo de grasas con el objetivo de mantener concentraciones normales de glucosa en la sangre y disminuir los niveles de liacutepidos
11555 Se recomienda reducir o evitar el consumo de azuacutecares simples (miel jaleas dulces y bebidas azucaradas) permitieacutendose el uso de edulcorantes no nutritivos como aspartame acesulfame de potasio sucralosa sacarina y los permitidos por la Secretariacutea de Salud Pacientes tratados con sulfonilureas o insulina distribuiraacuten el consumo de alimentos a lo largo del diacutea de acuerdo a las recomendaciones de su meacutedico
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11556 Se recomienda que en las comidas complementarias (colaciones) se consuman preferentemente verduras equivalentes de cereales integrales y derivados laacutecteos descremados
11557 La restriccioacuten del consumo de alcohol es recomendable en todos los pacientes particularmente en aquellos(as) con descontrol metaboacutelico obesos hipertensos o con hipertrigliceridemia El exceso de alcohol puede favorecer hipoglucemia en situaciones de ayuno prolongado y efecto disulfiraacuten en casos tratados con clorpropamida
11558 El (la) profesional de salud responsable del tratamiento indicaraacute la dieta apropiada para cada paciente de acuerdo con los requerimientos caloacutericos por diacuteakg de peso ideal y seguacuten las condiciones cliacutenicas En el Apeacutendice Normativo F se muestran recomendaciones para el plan alimentario seguacuten condiciones especiacuteficas de los pacientes
11559 El monitoreo de glucosa y de los otros factores de riesgo cardiovascular serviraacute para determinar si el plan de alimentacioacuten permite cumplir las metas del tratamiento
116 Educacioacuten para pacientes y familiares
1161 La mayor parte del cuidado de la diabetes depende de la persona con este padecimiento Para lograr el control necesita ser educado en su autocuidado la educacioacuten terapeacuteutica es parte integral del tratamiento debe proveerse desde el diagnoacutestico del padecimiento y luego de manera continua a lo largo del ciclo vital conforme aparezcan nuevos tratamientos o complicaciones
1162 Para garantizar la calidad de la educacioacuten de la persona con diabetes se deben establecer programas de educacioacuten terapeacuteutica individuales o de grupo estructurados y proporcionados por personal capacitado yo educadores en diabetes de acuerdo con el Apeacutendice Informativo B de esta Norma sobre los estaacutendares de educacioacuten
1163 La educacioacuten terapeacuteutica comprenderaacute un programa educacional a traveacutes del curriacuteculum educacional para la persona con diabetes en el que se exponen los siete comportamientos del autocuidado de la salud conforme al Apeacutendice Informativo C
1164 La educacioacuten terapeacuteutica debe incluir a la persona con diabetes y a su familia motivaacutendolos para propiciar estilos de vida saludables en su grupo social y familiar con la finalidad de prevenir o retrasar la aparicioacuten de nuevos casos de diabetes
117 Grupos de Ayuda Mutua
1171 Con el propoacutesito de incorporar y crear redes de apoyo social y la incorporacioacuten de manera activa de las personas con diabetes en el autocuidado de su padecimiento facilitar y promover su capacitacioacuten se fomentaraacute la creacioacuten de grupos de apoyo y ayuda mutua en las unidades de atencioacuten del Sistema Nacional de Salud asiacute como en centros de trabajo escuelas y otras organizaciones de la sociedad civil Deben estar supervisadas o dirigidas por un profesional de la salud capacitado
1172 Los grupos de apoyo y de ayuda mutua deben servir para educar estimular la adopcioacuten de estilos de vida saludables como actividad fiacutesica alimentacioacuten correcta automonitoreo y cumplimiento de las metas del tratamiento y control
1173 El (la) profesional de la salud responsable de estos grupos deberaacute vigilar que sus actividades se desarrollen de conformidad con los lineamientos establecidos en la presente Norma
1174 Estos grupos deben cumplir los objetivos para los que fueron creados debiendo evaluar los indicadores de desempentildeo correspondientes
118 Automonitoreo
1181 Las ventajas del automonitoreo son las siguientes
11811 Ajustes en el tratamiento La informacioacuten que se recabe de los monitoreos le serviraacute al meacutedico para conocer el avance del tratamiento del paciente y asiacute podraacute ajustarlo para lograr un mejor control del padecimiento
11812 Atencioacuten hipoglucemias Los niveles de glucosa pueden bajar demasiado y producir lo que se conoce como hipoglucemia Si se practica la prueba de glucosa capilar y se descubre que el nivel estaacute por debajo del nivel normal se podraacute actuar en consecuencia
11813 Prevenir la hiperglucemia El contar con la informacioacuten del automonitoreo tanto en los niveles bajos o altos pueden retrazar o prevenir las complicaciones
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11814 Conocer las variaciones Al llevar el registro de resultados se podraacute identificar las variaciones de la glucosa asiacute se sabraacute en queacute momentos del diacutea es elevada o muy baja o se encuentra en nieves normales
1182 Vigilancia del automonitoreo Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud vigilen la calidad teacutecnica del automonitoreo y consiste en llevar un registro constante de los niveles de glucosa en sangre de la presioacuten arterial y del peso
1183 Frecuencia
11831 Los profesionales de la salud son los indicados para recomendar una determinada cantidad de monitoreos sin embargo existen ciertas reglas de oro que marcan la pauta para el nuacutemero de mediciones de acuerdo al Apeacutendice normativo ldquoGrdquo
11832 Es recomendable medir la glucosa antes y despueacutes de realizar ejercicio con ello se evitaraacute hipoglucemias e hiperglucemias
11833 Realizar un monitoreo si se olvidoacute alguna dosis de insulina o de medicamento
11834 Si el paciente no se siente bien o si lleva a cabo cambios en su alimentacioacuten o actividad fiacutesica deberaacute revisar su glucosa con mayor frecuencia
119 Manejo farmacoloacutegico
1191 Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de la diabetes tipo 2 son sulfonilureas biguanidas insulinas o las combinaciones de estos medicamentos Asimismo se podraacuten utilizar los inhibidores de la alfa glucosidasa tiazolidinedionas glinidas incretinas e inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4) o gliptinas y otros que en su momento apruebe la Secretariacutea de Salud conforme a las Guiacuteas de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus a Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1192 Las dependencias y entidades de la Administracioacuten Puacuteblica Federal que presten servicios de salud soacutelo deberaacuten utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Baacutesico para el primer nivel de atencioacuten meacutedica y para el segundo y tercer nivel de atencioacuten
1193 Debe advertirse que en la mayoriacutea de los tratamientos mediante hipoglucemiantes orales puede desarrollarse falla secundaria a mediano y a largo plazos Las causas maacutes frecuentes de la falla son la peacuterdida progresiva en la capacidad de producir insulina por la ceacutelula beta especialmente aquellos que promueven la produccioacuten de la hormona y la falta de adherencia al tratamiento
1194 Manejo de pacientes con diabetes tipo 2 que presentan obesidad
11941 Uno de los objetivos primordiales del tratamiento para estos pacientes es alcanzar y mantener el peso recomendable tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la NOM-174-SSA1-1998 Para el manejo integral de la obesidad conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus y la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1110 Utilizacioacuten de insulina
11101 En la diabetes tipo 1 el tratamiento indispensable que debe ser utilizado desde el momento del diagnoacutestico En la diabetes tipo 2 cuando persiste hiperglucemia en ayuno se puede iniciar con insulina nocturna de manera combinada con hipoglucemiantes orales de administracioacuten diurna conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11102 En la diabetes tipo 2 ante la falla de los antidiabeacuteticos orales a dosis maacuteximas se utilizaraacute insulina humana o anaacutelogo de insulina conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11103 La insulina humana debe considerarse como el medicamento de primera liacutenea en diabetes durante el embarazo y en la diabetes gestacional
1111 Vigilancia meacutedica y prevencioacuten de complicaciones
11111 Aspectos generales
111111 La frecuencia de las consultas dependeraacute del grado de cumplimiento de las metas del tratamiento de los ajustes necesarios al manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico y de la evolucioacuten cliacutenica
111112 Al inicio del manejo multidisciplinario se debe tener contacto quincenal o con la periodicidad que determine el profesional de la salud para que conjuntamente con el paciente se logre el control metaboacutelico
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111113 En cada visita se debe evaluar el control metaboacutelico el plan de alimentacioacuten y la actividad fiacutesica y se investiga de manera intencionada la presencia de complicaciones Se registra el peso la presioacuten arterial y el resultado de la exploracioacuten de los pies se reforzaraacute la educacioacuten a pacientes y en donde sea posible se le estimula a participar en un grupo de ayuda mutua
111114 Se debe realizar la medicioacuten al menos una vez al antildeo de colesterol total trigliceacuteridos colesterol-HDL colesterol-LDL HbA1c y examen general de orina si este uacuteltimo resulta negativo para albuminuria se debe buscar microalbuminuria
11112 Examen de los ojos
111121 En casos de diabetes tipo 2 al momento de establecer el diagnoacutestico y posteriormente de manera anual se efectuaraacute el examen de agudeza visual y de la retina
111122 En caso de que el meacutedico al efectuar el examen de los ojos identifique cualquiera de las siguientes anomaliacuteas maculopatiacutea disminucioacuten de la agudeza visual cambios proliferativos dificultad para visualizar claramente la retina y catarata referiraacute a la o el paciente al oftalmoacutelogo u oftalmoacuteloga
111123 En caso de que el meacutedico no pueda efectuar el examen de los ojos o crea necesario referiraacute a la o el paciente al especialista El examen idealmente es por el oftalmoacutelogo con dilatacioacuten pupilar una vez al antildeo
11113 Neuropatiacutea
111131 Como la neuropatiacutea avanzada es irreversible la deteccioacuten temprana de esta complicacioacuten es importante ya que es el antecedente inmediato del pie diabeacutetico y la causa nuacutemero uno de amputacioacuten no traumaacutetica Apeacutendice Normativo I
111132 La buacutesqueda de estas complicaciones se lleva a cabo mediante una cuidadosa revisioacuten cliacutenica que incluya el examen de los reflejos de la sensibilidad perifeacuterica dolor tacto temperatura vibracioacuten y posicioacuten
111133 El o la paciente es referido al especialista si se observa disminucioacuten de la sensibilidad en los pies mononeuropatiacutea aislada hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas impotencia y signos o siacutentomas de neuropatiacutea autonoacutemica como sudoracioacuten excesiva de tronco y cabeza diarreas sin causa o estrentildeimiento pertinaz
111134 El tratamiento se basa en el control de la glucemia para el control del dolor se pueden utilizar sintomaacuteticos los cuales no modifican la historia natural de la enfermedad el aacutecido alfa lipoico de alta liberacioacuten a dosis de 600 mg dos o tres veces al diacutea ha demostrado ser el uacutenico tratamiento etiopatogeacutenico de leve a moderado
11114 El pie diabeacutetico
111141 La neuropatiacutea perifeacuterica o la enfermedad vascular perifeacuterica puede conducir a ulceracioacuten infeccioacuten y gangrena de los miembros inferiores
111142 Los factores de riesgo incluyen principalmente calzado inadecuado deformidades del pie incapacidad para el autocuidado descuido alcoholismo y tabaquismo
111143 Las estrategias para prevenir el pie diabeacutetico son la educacioacuten del (la) paciente el control de la glucemia la inspeccioacuten perioacutedica el autocuidado de los pies y el enviacuteo inmediato al especialista en caso de infeccioacuten Los zapatos deben de ser suaves sin puntos de presioacuten y sin punta angosta
11115 Nefropatiacutea
111151 La microalbuminuria es un marcador de nefropatiacutea cliacutenica y de enfermedad microvascular a menudo se asocia con dislipidemia e hipertensioacuten arterial Actualmente se considera como un factor aislado para riesgo cardiovascular La meta es lograr tener al paciente con una excrecioacuten de albuacutemina lt30 mgdiacutea
111152 La presencia de microalbuminuria indica la necesidad de mejorar el control gluceacutemico tratar auacuten los aumentos moderados de tensioacuten arterial y restringir moderadamente la ingesta de proteiacutenas y agregar al tratamiento faacutermacos como inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina antagonista de la recaptura de angiotensina e inhibidores directos de renina
11116 Para el manejo de las dislipidemias en las personas con diabetes se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de las Dislipidemias
111161 La prevencioacuten de la cardiopatiacutea isqueacutemica es la meta prioritaria en nuestro paiacutes ya que es una de las principales causas de muerte
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111162 La normalizacioacuten de los liacutepidos seacutericos es la meta prioritaria del tratamiento a largo plazo disminuir los trigliceacuteridos elevar el c- HDL y reducir los niveles de c-LDL
111163 Los pacientes con diabetes mellitus deben clasificarse en la categoriacutea de alto riesgo y la meta de c- LDL debe ser c-LDL lt de 100 mgdl y cuando se clasifiquen con muy alto riesgo con alguna o algunas condiciones cliacutenicas asociadas lt70 mgdl conforme al Apeacutendice Normativo G
111164 En pacientes con diabetes la determinacioacuten de liacutepidos se recomienda realizarla miacutenimo cada tres meses sin embargo quedaraacute bajo el criterio del meacutedico tratante dependiendo de la respuesta al tratamiento y evolucioacuten del paciente
111165 La medicioacuten no debe ser practicada en personas que en las uacuteltimas seis semanas hayan sufrido un evento de estreacutes fiacutesico Esto incluye enfermedades intercurrentes agudas cirugiacutea o peacuterdida de peso
111166 Se debe utilizar dos determinaciones para confirmar el diagnoacutestico de dislipidemia Se recomienda mantener un ayuno de 12 horas antes de su determinacioacuten
111167 La evaluacioacuten de pacientes debe incluir una historia cliacutenica completa que incluya la buacutesqueda intencionada de ECV pancreatitis alcoholismo medicamentos presencia de xantomas
111168 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111681 El tratamiento debe iniciarse con el control de peso actividad fiacutesica y una ingestioacuten reducida de grasas saturadas y trans Es indispensable que se restrinja el consumo de alcohol y se evite el tabaquismo
111169 Tratamiento farmacoloacutegico
1111691 Se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1111692 Los aacutecidos grasos omega 3 en altas dosis (3 gr al diacutea) se pueden utilizar para coadyuvar la reduccioacuten de los trigliceacuteridos
11117 Hipertensioacuten arterial
111171 El 75 de las personas con diabetes fallecen por ECV el 80 de las hospitalizaciones estaacuten relacionadas con problemas de ateroesclerosis y el riesgo de muerte en estas personas es hasta 5 veces mayor
111172 La microalbuminuria es un marcador temprano de dantildeo renal y un indicador de riesgo cardiovascular alto
111173 Las metas de control de la presioacuten arterial consisten en mantener los niveles de la presioacuten sistoacutelica y diastoacutelica respectivamente por debajo de lt13080 mmHg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111174 Si ademaacutes existe albuminuria o insuficiencia renal los y las pacientes deberaacuten ser tratados para lograr una presioacuten arterial lt12075 mm de Hg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111175 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111751 Disminuir el consumo sodio Realizar actividad fiacutesica con cifras tensionales lt14090 mm de Hg
111176 Tratamiento farmacoloacutegico
1111761 Iniciar tratamiento farmacoloacutegico en personas con presioacuten arterial gt 13080 mm de Hg sobre todo en presencia de microalbuminuria un IECA o ARA ll sin embargo se ha demostrado la eficacia y seguridad de otro tipo de antihipertensivos conforme a la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Ver Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la Hipertensioacuten Arterial
11118 Hipoglucemia
111181 Los y las pacientes tratados con insulina y sulfonilureas estaacuten especialmente expuestos a esta complicacioacuten
111182 Tambieacuten puede producirse en pacientes que toman sulfonilureas de accioacuten prolongada especialmente en aqueacutellos bajo tratamiento con cloropropamida o con disminucioacuten de la funcioacuten renal
111183 Cuando se ingiere alcohol sin alimentos tambieacuten puede ocurrir hipoglucemia
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
111184 Si el o la enfermo (a) en estado consciente presenta hipoglucemia es recomendable utilizar carbohidratos liacutequidos (10-20 g) seguidos de carbohidratos de absorcioacuten maacutes lenta pudiendo llegar a ser necesario repetir esta ingestioacuten
111185 En caso de peacuterdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagoacuten o preferentemente glucosa al 50 por viacutea endovenosa y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atencioacuten o al especialista Del glucagoacuten se aplica una dosis de 05-10 mg por viacutea intramuscular y se deberaacute observar la respuesta a los 10 minutos de aplicado Si el paciente recupera el estado de despierto deberaacute ingerir carbohidratos por viacutea oral en caso contrario se deberaacute proceder a la administracioacuten intravenosa de glucosa Debe de colocarse al paciente con la cabeza volteada hacia un lado por el riesgo de presentar voacutemito y broncoaspiracioacuten
1112 Meacutetodos de tratamiento no aceptables
11121 No son aceptables otras formas de tratamiento no descritas en esta Norma
12 Referencia al especialista o al segundo nivel de atencioacuten
121 El o la paciente diabeacutetico es referido al especialista o al segundo nivel de atencioacuten en cualquiera de las circunstancias que se enumeran a continuacioacuten
1211 Cuando de manera persistente no se cumplan las metas de tratamiento a pesar del tratamiento farmacoloacutegico
1212 Falta de respuesta a la combinacioacuten de hipoglucemiantes y si ademaacutes se carece de experiencia en la utilizacioacuten de insulina
1213 Si un paciente se presenta con hipoglucemia severa se le aplicaraacute solucioacuten glucosada al 50 despueacutes de lo cual se haraacute la referencia correspondiente al especialista
1214 Si siendo tratado con insulina presenta hipoglucemias frecuentes
1215 En caso de complicaciones graves como cetoacidosis o coma hiperosmolar en maacutes de una ocasioacuten durante el uacuteltimo antildeo retinopatiacutea preproliferativa o proliferativa glaucoma o edema macular cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia carotiacutedea insuficiencia arterial de miembros inferiores lesiones isqueacutemicas o neuropaacuteticas de miembros inferiores neuropatiacuteas diabeacuteticas de difiacutecil control o infecciones frecuentes
1216 En presencia de hipertensioacuten arterial de difiacutecil control o dislipidemias severas colesterol o trigliceacuteridos en ayuno gt300 mgdl a pesar de tratamiento dieteacutetico adecuado
1217 En caso de embarazo y diabetes
1218 Siempre que el meacutedico tratante del primer nivel asiacute lo considere necesario
1219 Estaacute recomendado el uso de aspirina a dosis bajas en todos los pacientes con diabetes que no presenten contraindicacioacuten absoluta para su utilizacioacuten
13 Otras formas de diabetes
131 Diabetes gestacional
1311 La deteccioacuten y diagnoacutestico de diabetes gestacional se efectuaraacute seguacuten se sentildeala en el apartado 104 de esta Norma Oficial Mexicana
1312 El manejo de la diabetes gestacional y de otras formas especiacuteficas de diabetes es responsabilidad del meacutedico o meacutedica especialista
132 Diabetes tipo 1
1321 Pacientes con sintomatologiacutea sugestiva o diagnoacutestico de diabetes tipo 1 son referidos al segundo nivel de atencioacuten o al especialista
1322 Solamente cuando el o la paciente se presente con gran descompensacioacuten y no sea posible referirlo(a) de inmediato a el o la especialista podraacute ser tratado(a) provisionalmente en el primer nivel de atencioacuten
14 Vigilancia epidemioloacutegica
141 Poblacioacuten en riesgo
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la diabetes y otras enfermedades croacutenicas la vigilancia epidemioloacutegica de estos factores de riesgo se realizaraacute de conformidad con las disposiciones juriacutedicas aplicables
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
De conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del reglamento interior de la Secretaria de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica asiacute como proponer la actualizacioacuten en el aacutembito de su competencia la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica
Se debe incluir la obesidad en el Sistema Unico de Informacioacuten en Salud en conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del Reglamento Interior de la Secretariacutea de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica para proponer la actualizacioacuten a la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica que es el aacutembito de su competencia
La vigilancia epidemioloacutegica de defunciones asociadas con diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
142 Tamizaje
1421 Los y las pacientes que de acuerdo a los resultados de la deteccioacuten hayan sido detectados como probables personas con diabetes deberaacuten ser confirmados en la consulta del meacutedico de primer nivel y notificados de acuerdo a las disposiciones juriacutedicas aplicables en materia de vigilancia epidemioloacutegica
1422 Se debe de establecer el seguimiento perioacutedico a traveacutes de las cartillas nacionales de salud en el primer nivel a todas las mujeres con antecedente de diabetes gestacional o que sus productos hayan sido macrosoacutemicos
143 Notificacioacuten de casos
1431 La vigilancia epidemioloacutegica de la diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
1432 Se deben mantener actualizados los sistemas especiales vigentes para la Vigilancia Epidemioloacutegica de la diabetes mellitus tipo 2
144 Defunciones
1441 El registro de las defunciones deberaacute efectuarse siguiendo los lineamientos sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemioloacutegica
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16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma es parcialmente equivalente al Manual de Normas Teacutecnicas y Administrativas del Programa de Diabetes Mellitus expedido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud y no tiene equivalente con normas mexicanas
17 Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicacioacuten de esta Norma corresponde a la Secretariacutea de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos aacutembitos de competencias en los teacuterminos de las disposiciones juriacutedicas aplicables
Las instituciones de atencioacuten meacutedica pertenecientes al Sistema Nacional de Salud podraacuten solicitar en cualquier momento una evaluacioacuten de la conformidad si asiacute lo estiman pertinente
18 Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entraraacute en vigor al diacutea siguiente de su publicacioacuten en el Diario Oficial de la Federacioacuten
Sufragio Efectivo No Reeleccioacuten
Meacutexico DF a 5 de agosto de 2010- El Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud y Presidente del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades Mauricio Hernaacutendez Avila- Ruacutebrica
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
19 Apeacutendices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO
Criterio ATP III IDF
Presioacuten arterial (mmHg) gt13085 gt13085
Trigliceacuteridos (mgdl) gt150 gt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres lt 40 lt 40
Colesterol HDL (mgdl) mujeres lt 50 lt 50
Circunferencia Abdominal (cm) hombres gt90 (modificada) gt90 (modificada)
Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres gt80 (modificada) gt80 (modificada)
Glucosa plasmaacutetica de ayuno (mgdl) gt110 gt100
Se deberaacuten cumplir de 3 de 5 criterios diagnoacutesticos establecidos por ATPIII e IDF
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APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS
Equivalente Grupo de alimentos
Energiacutea Proteiacutena Liacutepidos HCO
POA
1 Muy bajo en grasa 40 7 1 0
1 Bajo en grasa 55 7 3 0
1 Moderada en grasa 75 7 5 0
1 Alto en grasa 100 7 8 0
Leche
1 Descremada 95 9 2 12
1 Semidescremada 110 9 4 12
1 Entera 150 9 5 8 12
1 Con azuacutecar 200 8 5 30
1 Leguminosas 120 8 1 20
1 Verduras 25 2 0 4
Cereales y Tubeacuterculos
1 Sin grasa 70 2 0 15
1 Con grasa 115 2 5 15
Aceites y grasa
1 Sin proteiacutena 45 0 5 0
1 Con proteiacutena 70 3 5 3
1 Frutas 60 0 0 15
Azuacutecares
1 Sin grasa 40 0 0 10
1 Con grasa 85 0 5 10
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
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En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
84 Alimentacioacuten
841 Debe promoverse un tipo de alimentacioacuten que sea uacutetil para la prevencioacuten de la diabetes conforme a las recomendaciones de la Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005 Servicios baacutesicos de salud Promocioacuten y educacioacuten para la salud en materia alimentaria Criterios para brindar orientacioacuten
842 El aporte energeacutetico total debe adecuarse a fin de mantener un peso adecuado evitaacutendose planes de alimentacioacuten con menos de 1200 Kcal al diacutea como se sentildeala en el Apeacutendice Normativo B
843 El valor caloacuterico total (VCT) diario de los alimentos seraacute determinado de acuerdo al Apeacutendice Normativo C
844 El VCT derivado de los macronutrimentos para mantener un peso recomendable seraacute de la siguiente manera menos del 30 de las grasas de lo cual no maacutes del 7 corresponderaacute a las grasas saturadas con predominio de las monoinsaturadas (hasta 15) 50-60 de hidratos de carbono predominantemente complejos (menos del 10 de azuacutecares simples) 14 g de fibra por cada 1000 kcal preferentemente soluble En promedio 15 de las kcal totales corresponderaacute a proteiacutenas y la ingestioacuten de colesterol no seraacute mayor de 200 mgdiacutea
845 El equipo de salud deberaacute ser debidamente capacitado para poder establecer un plan de alimentacioacuten adecuado a individuos con o sin diabetes cuando no haya disponibilidad de un nutrioacutelogo o especialistas en nutricioacuten con conocimientos en diabetes
846 Los productos industrializados que se incluyan en el plan de alimentacioacuten de personas con diabetes deberaacuten cumplir los lineamientos para productos reducidos en grasa y sodio sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-086-SSA1-1994 Bienes y Servicios Alimentos y bebidas no alcohoacutelicas con modificaciones en su composicioacuten Especificaciones nutrimentales Su recomendacioacuten se basaraacute en que no sean adicionados con sacarosa fructosa glucosa
85 Promocioacuten de la salud
851 El fomento de los estilos de vida saludables necesarios para prevenir o retardar la aparicioacuten de la diabetes se llevaraacute a cabo mediante acciones de promocioacuten de la salud
852 La promocioacuten de la salud se llevaraacute a cabo entre la poblacioacuten general mediante actividades de educacioacuten para la salud de participacioacuten social y de comunicacioacuten educativa con eacutenfasis en aacutembitos especiacuteficos como la familia la escuela la comunidad y grupos de alto riesgo
86 Comunicacioacuten social
861 La poblacioacuten general habraacute de ser adecuada y oportunamente informada mediante los medios de comunicacioacuten social sobre los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de la diabetes
862 Los mensajes al puacuteblico deben enfatizar que el control de tales factores contribuye ademaacutes a la prevencioacuten y al control de otras enfermedades croacutenicas importantes
863 Los servicios puacuteblicos de salud con apoyo de los servicios de salud privados efectuaraacuten campantildeas para educar a la poblacioacuten sobre alimentacioacuten actividad fiacutesica obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular
864 Se debe establecer coordinacioacuten con los organismos puacuteblicos y privados asiacute como con asociaciones de profesionales de la comunicacioacuten a fin de desarrollar acciones en el campo de la comunicacioacuten educativa tendientes a estimular el cambio hacia la praacutectica de estilos de vida saludables
87 Participacioacuten social
871 Se debe estimular la participacioacuten comunitaria asiacute como la colaboracioacuten de los grupos y organizaciones sociales para promover la adopcioacuten de estilos de vida saludables particularmente entre los grupos de mayor riesgo
872 A traveacutes de la coordinacioacuten con instituciones y dependencias puacuteblicas y privadas asiacute como con asociaciones de profesionales que trabajan en el campo de la actividad fiacutesica el deporte y el acondicionamiento fiacutesico se fomenta la praacutectica del ejercicio y el deporte dentro de la poblacioacuten en general
88 Educacioacuten para la salud
881 La Secretariacutea de Salud debe establecer en coordinacioacuten con las instituciones educativas programas de informacioacuten a la poblacioacuten estudiantil sobre los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles frecuentes entre eacutestas la diabetes asiacute como la actualizacioacuten de los programas educativos sobre diabetes de las instituciones que preparan a los profesionales de la salud
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882 Las actividades de educacioacuten para la salud se deben dirigir principalmente a los nintildeos a los joacutevenes y a las personas adultas en alto riesgo de desarrollar diabetes
883 Se deben promover procesos que modifiquen actitudes tendientes a mejorar la salud individual familiar y colectiva en la materia de diabetes
884 Se debe promover el desarrollo de factores protectores para el control de esta enfermedad como son el control de peso praacutectica de actividad fiacutesica y una alimentacioacuten saludable de acuerdo a las caracteriacutesticas de las regiones donde viven
89 Prevencioacuten de la diabetes mellitus tipo 2 en individuos de alto riesgo
891 Personas en riesgo de llegar a tener diabetes
8911 En primer lugar se incluyen los hijos de padres con diabetes independientemente de su nivel de glucemia a las personas con prediabetes identificados mediante pruebas de deteccioacuten con glucosa de ayuno o PTGO de acuerdo a criterios diagnoacutesticos de esta Norma
8912 Tambieacuten se considera dentro de este grupo a aquellos individuos con uno o varios de los siguientes factores de riesgo sobrepeso obesidad sedentarismo familiares de primer grado con diabetes gt65 antildeos de edad las mujeres con antecedentes de productos macrosoacutemicos (gt4 kg) yo con antecedentes de diabetes gestacional y mujeres con antecedente de ovarios poliquiacutesticos
8913 Asimismo se considera dentro de este grupo a las personas con hipertensioacuten arterial (gt14090) dislipidemias (colesterol HDL lt40 mgdl trigliceacuteridos gt250 mgdl) a los pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiaacutetricas que reciban antipsicoacuteticos De igual forma ante la ausencia de dichos criterios debe comenzar a hacerse a partir de los 45 antildeos Si los resultados son normales se deben repetir las pruebas en intervalos de tres antildeos
892 Las personas consideradas en alto riesgo de diabetes deben ser informadas de tal situacioacuten y apoyadas para efectuar los cambios necesarios en sus estilos de vida
893 La prevencioacuten especiacutefica de la diabetes forma parte de las actividades correspondientes a la prestacioacuten de servicios de salud y requiere la intervencioacuten de los meacutedicos en especial de quienes tienen bajo su responsabilidad el cuidado general de la salud de los pacientes y de sus familias
894 La participacioacuten de otros miembros del equipo de salud como profesionales de la nutricioacuten enfermeriacutea trabajo social educadores en diabetes odontologiacutea psicologiacutea y deporte es de gran importancia para auxiliar a las personas en alto riesgo
895 Es importante apoyar el desarrollo de investigaciones para la puesta en marcha de programas y acciones efectivas dirigidas a prevenir la diabetes en individuos de alto riesgo
810 La educacioacuten para las personas con diabetes o en riesgo de desarrollarla puede apoyarse en material educativo conforme a los apeacutendices informativos de esta NOM
9 Deteccioacuten
91 La deteccioacuten de la prediabetes y de la diabetes mellitus tipo 2 se debe realizar en la poblacioacuten general a partir de los 20 antildeos de edad o al inicio de la pubertad si presenta obesidad y factores de riesgo con periodicidad de cada 3 antildeos a traveacutes del Programa de Accioacuten especiacutefico de Diabetes Mellitus vigente y en campantildeas en el aacutembito comunitario y sitios de trabajo asiacute como en los que los hombres o las mujeres suelen reunirse o desarrollar actividades y en los servicios del sistema de educacioacuten puacuteblica ademaacutes de los que acuden a servicios de salud puacuteblica y privada
92 El tamizaje de glucosa en poblacioacuten expuesta ayuda a identificar a las personas con diabetes no diagnosticadas individuos con alteracioacuten a la glucosa en ayuno permitiendo establecer medidas preventivas para retardar la aparicioacuten de la diabetes modificando su estilo de vida del paciente alimentacioacuten actividad fiacutesica mediante una educacioacuten para la salud
93 Es recomendable que la deteccioacuten de diabetes se haga de manera integrada con otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensioacuten arterial dislipidemias tabaquismo sedentarismo y circunferencia abdominal anormal asiacute como otras condiciones cliacutenicas asociadas a la resistencia a la insulina
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94 Programas permanentes de deteccioacuten
941 Si la glucemia capilar es lt100 mgdl y no hay factores de riesgo se realizaraacute esta misma prueba en 3 antildeos Si en la deteccioacuten la glucemia capilar es lt100 mgdl y el paciente presenta obesidad sedentarismo tabaquismo debe ser capacitado para tener alimentacioacuten correcta realizar su plan de actividad fiacutesica y suspender el tabaquismo y repetir la deteccioacuten en un antildeo Si la glucemia es gt100 mgdl en ayuno o casual gt140 mgdl se procederaacute a la confirmacioacuten diagnoacutestica con medicioacuten de glucemia plasmaacutetica de ayuno
942 La glucosa capilar se debe de realizar con un medidor de glucosa automatizado el cual tenga las especificaciones del fabricante el personal de salud deberaacute de recibir la capacitacioacuten continua
10 Diagnoacutestico
101 Se establece el diagnoacutestico de prediabetes cuando la glucosa de ayuno es igual o mayor a 100 mgdl y menor o igual de 125 mgdl (GAA) yo cuando la glucosa dos hrs post-carga oral de 75 g de glucosa anhidra es igual o mayor a 140 mgdl y menor o igual de 199 mgdl (ITG)
102 Se establece el diagnoacutestico de diabetes si se cumple cualquiera de los siguientes criterios presencia de siacutentomas claacutesicos y una glucemia plasmaacutetica casual gt 200 mgdl glucemia plasmaacutetica en ayuno gt 126 mgdl o bien glucemia gt200 mgdl a las dos hrs despueacutes de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua sin olvidar que en la prueba de ayuno o en la PTOG o en ausencia de siacutentomas inequiacutevocos de hiperglucemia estos criterios se deben confirmar repitiendo la prueba en un diacutea diferente
103 Diagnoacutestico de diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes
1031 Las pruebas para deteccioacuten y diagnoacutestico de prediabetes y diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes se realiza si presentan los siguientes criterios
10311 Sobrepeso en nintildeos (IMC gt del percentil 85 para la edad y sexo peso para la talla gt del percentil 85 o peso mayor de 120 ideal para la talla) con cualquiera de los tres siguientes factores de riesgo
103111 Historia de DM-2 en el primero o segundo grado familiar
103112 RazaEtnia (Nativa Americana Afroamericana Latina AsiaacuteticaAmericana Nativa de las Islas del Paciacutefico)
103113 Signos yo condiciones de resistencia a la insulina (acantosis nigricans hipertensioacuten arterial dislipidemia o siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos)
1032 En la mayoriacutea de las personas joacutevenes el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 deberaacute hacerse sin dificultad y de manera urgente Los siacutentomas de sed ingesta de liacutequidos y miccioacuten excesivos deben inducir a la realizacioacuten inmediata de pruebas anticuerpos anti-insulares
10321 Glucosuria intensa (gt10 gdl) posible cetonuria (frecuentemente gt04 gdl de acetoacetato) hiperglucemia aleatoria 200 mgdl)
10322 Pruebas repetidas al azar para determinar glucemia glucosuria Determinacioacuten de marcadores de autoanticuerpos en ceacutelulas insulares
10323 Curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG) en ayuno utilizando una carga de glucosa por viacutea oral de 175 gkg de peso corporal (maacuteximo 75 g)
10324 En las personas joacutevenes la diabetes tipo 1 comienza generalmente de manera repentina y aguda con poliuria polidipsia y evidencias de cetosis En una minoriacutea de joacutevenes el comienzo es maacutes lento con siacutentomas que van apareciendo en el transcurso de varios meses
10325 Datos cliacutenicos adicionales Enuresis de comienzo reciente o persistente Dolor abdominal con o sin voacutemitos Candidiasis vaginal Poco aumento de peso o peacuterdida de peso Fatiga irritabilidad deterioro del rendimiento acadeacutemico Infecciones deacutermicas recurrentes
104 Diabetes gestacional
1041 Antes de efectuar la prueba de tolerancia a la glucosa se deberaacute realizar la prueba de deteccioacuten en toda embarazada entre las semanas 24 y 28 de gestacioacuten Si una hora despueacutes de una carga de 50 g de glucosa por viacutea oral se encuentra una glucemia plasmaacutetica gt140 mgdl se efectuaraacute la prueba diagnoacutestica
1042 Se recomienda que los estudios iniciales se hagan entre la semana 24 y 28 de embarazo (alrededor de los 6 meses) aunque las mujeres con mayor riesgo pueden ser estudiadas desde antes El estudio consiste en una muestra de glucosa en sangre (50 g de glucosa por viacutea oral) y si la sospecha es alta se hacen estudios maacutes especiacuteficos como la prueba de tolerancia a la glucosa en tres horas
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En esta prueba se toma una muestra de sangre en ayuno despueacutes la mujer toma una cantidad especiacutefica de glucosa disuelta en agua y se continuacutea tomando muestras de sangre cada hora hasta completar 3 horas Se diagnostica diabetes si dos o maacutes de los niveles de glucosa se encuentran por arriba de los siguientes valores En ayuno 95 mgdl 1 hora 180 mgdl a las 2 horas 155 mgdl y a las 3 horas 140 mgdl ldquo(Criterios de Carpenter y Coustan)rdquo
11 Tratamiento y control
111 El tratamiento de la diabetes tiene como propoacutesito aliviar los siacutentomas mantener el control metaboacutelico prevenir las complicaciones agudas y croacutenicas mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por esta enfermedad o por sus complicaciones
112 Las personas identificadas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa requieren de una intervencioacuten preventiva por parte del meacutedico y del equipo de salud ya que el riesgo para desarrollar diabetes mellitus Tipo 2 y enfermedad cardiovascular es elevado conforme a lo establecido en la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1121 En las personas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa de primera intencioacuten se recomienda la intervencioacuten no farmacoloacutegica (dieta y ejercicio) Nutricioacuten Reducir la sobre-ingesta caloacuterica principalmente la ingesta de carbohidratos refinados y de grasas saturadas El objetivo es lograr la reduccioacuten de al menos un 5 a 10 del peso corporal Consultar Manejo Nutricional de la diabetes mellitus tipo 2 y Obesidad Ejercicio Se recomienda ejercicio aeroacutebico miacutenimo 30 minutos al diacutea durante 5 veces a la semana El tipo e intensidad del ejercicio debe adaptarse a la edad y condiciones fiacutesicas de cada paciente Consultar Ejercicio en Diabetes mellitus y Obesidad Tambieacuten es importante considerar las actividades y roles que tradicionalmente realizan tanto hombres como mujeres para sugerir acciones concretas en el cuidado de su salud El cambio de estilo de vida es por tiempo indefinido
1122 Tratamiento farmacoloacutegico Se llevaraacute a cabo conforme a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
113 El planteamiento de un programa terapeacuteutico a largo plazo para la o el adulto mayor con diabetes debe tener en cuenta los siguientes aspectos valoracioacuten de la expectativa de vida la existencia de complicaciones propias de la diabetes la presencia de trastornos neuropsiquiaacutetricos u otros problemas meacutedicos coexistentes y la cooperacioacuten y facultad del paciente para comprender el programa terapeacuteutico
114 Componentes del tratamiento
1141 El meacutedico en colaboracioacuten con el equipo de salud tiene bajo su responsabilidad la elaboracioacuten y aplicacioacuten del plan de manejo integral del paciente el cual deberaacute ser adecuadamente registrado en el expediente cliacutenico conforme a la NOM-168-SSA1-1998 Del expediente cliacutenico
1142 Para el propoacutesito anterior en la visita inicial se deben registrar los datos en una historia cliacutenica debidamente elaborada en esa misma visita y en visitas subsecuentes
1143 El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento el manejo no farmacoloacutegico el tratamiento farmacoloacutegico la educacioacuten del paciente el automonitoreo y la vigilancia de complicaciones
1144 Las metas baacutesicas del tratamiento incluyen el logro de niveles adecuados de glucosa colesterol total colesterol-LDL colesterol-HDL trigliceacuteridos presioacuten arterial iacutendice de masa corporal circunferencia abdominal y la HbA1c Estas metas seraacuten objeto de vigilancia meacutedica de manera perioacutedica conforme al Apeacutendice Normativo D
1145 El manejo inicial de pacientes con diabetes tipo 2 se haraacute mediante medidas no farmacoloacutegicas mismas que se deberaacuten mantener durante todo el curso del tratamiento No obstante lo anterior existe evidencia de que el uso de medicamentos en etapas tempranas (prediabetes glucosa de ayuno anormal e intolerancia a la glucosa) pueden disminuir la progresioacuten hacia la diabetes manifiesta En el caso de diabetes tipo 1 la indicacioacuten para el uso de insulina es al momento del diagnoacutestico en conjunto con las medidas no farmacoloacutegicas
1146 En la diabetes tipo 2 el manejo farmacoloacutegico se iniciaraacute cuando el meacutedico tratante asiacute lo juzgue pertinente incluso desde el diagnoacutestico sobre todo en presencia de hiperglucemia sintomaacutetica y para alcanzar metas de control lo maacutes tempranamente posible conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus
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115 Manejo no farmacoloacutegico
1151 Es la base para el tratamiento pacientes con prediabetes y diabetes y consiste en un plan de alimentacioacuten control de peso y actividad fiacutesica apoyado en un programa estructurado de educacioacuten terapeacuteutica
1152 Es responsabilidad del personal meacutedico apoyado con un equipo de salud motivar a la o el paciente en la adopcioacuten de medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico ya que son condiciones necesarias para el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
11521 Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud en el cual se apoya esteacuten sensibilizados en cuanto a considerar las condiciones de vida que tienen tanto hombres como mujeres derivadas del geacutenero para adaptar las medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico con el fin de favorecer el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
1153 Control de peso
11531 Se considera que el o la paciente ha logrado un control ideal de peso si mantiene un IMC gt185 y lt25 se pueden establecer metas intermedias de acuerdo con lo especificado en el Apeacutendice Normativo E
11532 Para mantener el control de peso se debe seguir el plan de alimentacioacuten actividad fiacutesica y ejercicio en los siguientes teacuterminos
1154 Plan de actividad fiacutesica y ejercicio
11541 El meacutedico de primer contacto debe estar capacitado para establecer el plan baacutesico de actividad fiacutesica o ejercicio para lo cual se apoyaraacute en el equipo de salud y profesionales en esta materia
11542 El tipo intensidad duracioacuten y frecuencia del ejercicio se deben fijar de acuerdo con los lineamientos descritos en el apartado 83 y de conformidad con las guiacuteas teacutecnicas aplicables para el cumplimiento de esta Norma
11543 El programa de ejercicio se debe fijar de acuerdo con la evaluacioacuten cliacutenica del paciente tomando en cuenta la edad estado general de salud evolucioacuten de la enfermedad alimentacioacuten y medicamentos asiacute como tambieacuten el tiempo de que disponen para realizarlo dependiendo de los roles que desempentildea dentro de su entorno familiar y laboral principalmente En el Apeacutendice Normativo E se describen los criterios para la evaluacioacuten cliacutenica del paciente antes de establecer un programa de ejercicio
11544 En caso de que el meacutedico no considere apropiado un programa de ejercicio a causa de alguna contraindicacioacuten ayudaraacute a la o el paciente a establecer un plan de estilo de vida fiacutesicamente activa como estrategia para evitar el sedentarismo
11545 Es indispensable que el paciente adulto mayor realice la actividad fiacutesica en compantildeiacutea con otra persona o en grupos que su ropa y calzados sean adecuados que evite la praacutectica de los mismos en climas extremos (calor friacuteo) o con altos niveles de contaminacioacuten que tome liacutequidos antes durante y despueacutes de la actividad fiacutesica que revise sus pies antes y despueacutes de cada sesioacuten de ejercicio y si el paciente se controla con insulina es indispensable que se establezca un programa de automonitoreo y un buen control metaboacutelico
1155 Plan de alimentacioacuten
11551 En lo general se seguiraacuten los criterios sentildealados en el numeral 84 para una alimentacioacuten saludable para la aplicacioacuten de esta NOM
11552 En el establecimiento del plan alimentario se deberaacuten analizar y considerar los haacutebitos de la o el paciente y realizar las modificaciones que sean necesarias a fin de contribuir en el logro de las metas de tratamiento
11553 Para proporcionar atencioacuten nutricional al adulto mayor se deben conocer las muacuteltiples alteraciones que afectan al individuo tanto las propias del envejecimiento como las enfermedades croacutenicas y la falta de proacutetesis dental por la adoncia parcial o total que afectan la funcioacuten de nutricioacuten
11554 La dieta para el paciente diabeacutetico seraacute variada con suficiente consumo de verduras y frutas hidratos de carbono complejos fibra y con restricciones en el consumo de grasas con el objetivo de mantener concentraciones normales de glucosa en la sangre y disminuir los niveles de liacutepidos
11555 Se recomienda reducir o evitar el consumo de azuacutecares simples (miel jaleas dulces y bebidas azucaradas) permitieacutendose el uso de edulcorantes no nutritivos como aspartame acesulfame de potasio sucralosa sacarina y los permitidos por la Secretariacutea de Salud Pacientes tratados con sulfonilureas o insulina distribuiraacuten el consumo de alimentos a lo largo del diacutea de acuerdo a las recomendaciones de su meacutedico
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11556 Se recomienda que en las comidas complementarias (colaciones) se consuman preferentemente verduras equivalentes de cereales integrales y derivados laacutecteos descremados
11557 La restriccioacuten del consumo de alcohol es recomendable en todos los pacientes particularmente en aquellos(as) con descontrol metaboacutelico obesos hipertensos o con hipertrigliceridemia El exceso de alcohol puede favorecer hipoglucemia en situaciones de ayuno prolongado y efecto disulfiraacuten en casos tratados con clorpropamida
11558 El (la) profesional de salud responsable del tratamiento indicaraacute la dieta apropiada para cada paciente de acuerdo con los requerimientos caloacutericos por diacuteakg de peso ideal y seguacuten las condiciones cliacutenicas En el Apeacutendice Normativo F se muestran recomendaciones para el plan alimentario seguacuten condiciones especiacuteficas de los pacientes
11559 El monitoreo de glucosa y de los otros factores de riesgo cardiovascular serviraacute para determinar si el plan de alimentacioacuten permite cumplir las metas del tratamiento
116 Educacioacuten para pacientes y familiares
1161 La mayor parte del cuidado de la diabetes depende de la persona con este padecimiento Para lograr el control necesita ser educado en su autocuidado la educacioacuten terapeacuteutica es parte integral del tratamiento debe proveerse desde el diagnoacutestico del padecimiento y luego de manera continua a lo largo del ciclo vital conforme aparezcan nuevos tratamientos o complicaciones
1162 Para garantizar la calidad de la educacioacuten de la persona con diabetes se deben establecer programas de educacioacuten terapeacuteutica individuales o de grupo estructurados y proporcionados por personal capacitado yo educadores en diabetes de acuerdo con el Apeacutendice Informativo B de esta Norma sobre los estaacutendares de educacioacuten
1163 La educacioacuten terapeacuteutica comprenderaacute un programa educacional a traveacutes del curriacuteculum educacional para la persona con diabetes en el que se exponen los siete comportamientos del autocuidado de la salud conforme al Apeacutendice Informativo C
1164 La educacioacuten terapeacuteutica debe incluir a la persona con diabetes y a su familia motivaacutendolos para propiciar estilos de vida saludables en su grupo social y familiar con la finalidad de prevenir o retrasar la aparicioacuten de nuevos casos de diabetes
117 Grupos de Ayuda Mutua
1171 Con el propoacutesito de incorporar y crear redes de apoyo social y la incorporacioacuten de manera activa de las personas con diabetes en el autocuidado de su padecimiento facilitar y promover su capacitacioacuten se fomentaraacute la creacioacuten de grupos de apoyo y ayuda mutua en las unidades de atencioacuten del Sistema Nacional de Salud asiacute como en centros de trabajo escuelas y otras organizaciones de la sociedad civil Deben estar supervisadas o dirigidas por un profesional de la salud capacitado
1172 Los grupos de apoyo y de ayuda mutua deben servir para educar estimular la adopcioacuten de estilos de vida saludables como actividad fiacutesica alimentacioacuten correcta automonitoreo y cumplimiento de las metas del tratamiento y control
1173 El (la) profesional de la salud responsable de estos grupos deberaacute vigilar que sus actividades se desarrollen de conformidad con los lineamientos establecidos en la presente Norma
1174 Estos grupos deben cumplir los objetivos para los que fueron creados debiendo evaluar los indicadores de desempentildeo correspondientes
118 Automonitoreo
1181 Las ventajas del automonitoreo son las siguientes
11811 Ajustes en el tratamiento La informacioacuten que se recabe de los monitoreos le serviraacute al meacutedico para conocer el avance del tratamiento del paciente y asiacute podraacute ajustarlo para lograr un mejor control del padecimiento
11812 Atencioacuten hipoglucemias Los niveles de glucosa pueden bajar demasiado y producir lo que se conoce como hipoglucemia Si se practica la prueba de glucosa capilar y se descubre que el nivel estaacute por debajo del nivel normal se podraacute actuar en consecuencia
11813 Prevenir la hiperglucemia El contar con la informacioacuten del automonitoreo tanto en los niveles bajos o altos pueden retrazar o prevenir las complicaciones
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11814 Conocer las variaciones Al llevar el registro de resultados se podraacute identificar las variaciones de la glucosa asiacute se sabraacute en queacute momentos del diacutea es elevada o muy baja o se encuentra en nieves normales
1182 Vigilancia del automonitoreo Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud vigilen la calidad teacutecnica del automonitoreo y consiste en llevar un registro constante de los niveles de glucosa en sangre de la presioacuten arterial y del peso
1183 Frecuencia
11831 Los profesionales de la salud son los indicados para recomendar una determinada cantidad de monitoreos sin embargo existen ciertas reglas de oro que marcan la pauta para el nuacutemero de mediciones de acuerdo al Apeacutendice normativo ldquoGrdquo
11832 Es recomendable medir la glucosa antes y despueacutes de realizar ejercicio con ello se evitaraacute hipoglucemias e hiperglucemias
11833 Realizar un monitoreo si se olvidoacute alguna dosis de insulina o de medicamento
11834 Si el paciente no se siente bien o si lleva a cabo cambios en su alimentacioacuten o actividad fiacutesica deberaacute revisar su glucosa con mayor frecuencia
119 Manejo farmacoloacutegico
1191 Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de la diabetes tipo 2 son sulfonilureas biguanidas insulinas o las combinaciones de estos medicamentos Asimismo se podraacuten utilizar los inhibidores de la alfa glucosidasa tiazolidinedionas glinidas incretinas e inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4) o gliptinas y otros que en su momento apruebe la Secretariacutea de Salud conforme a las Guiacuteas de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus a Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1192 Las dependencias y entidades de la Administracioacuten Puacuteblica Federal que presten servicios de salud soacutelo deberaacuten utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Baacutesico para el primer nivel de atencioacuten meacutedica y para el segundo y tercer nivel de atencioacuten
1193 Debe advertirse que en la mayoriacutea de los tratamientos mediante hipoglucemiantes orales puede desarrollarse falla secundaria a mediano y a largo plazos Las causas maacutes frecuentes de la falla son la peacuterdida progresiva en la capacidad de producir insulina por la ceacutelula beta especialmente aquellos que promueven la produccioacuten de la hormona y la falta de adherencia al tratamiento
1194 Manejo de pacientes con diabetes tipo 2 que presentan obesidad
11941 Uno de los objetivos primordiales del tratamiento para estos pacientes es alcanzar y mantener el peso recomendable tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la NOM-174-SSA1-1998 Para el manejo integral de la obesidad conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus y la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1110 Utilizacioacuten de insulina
11101 En la diabetes tipo 1 el tratamiento indispensable que debe ser utilizado desde el momento del diagnoacutestico En la diabetes tipo 2 cuando persiste hiperglucemia en ayuno se puede iniciar con insulina nocturna de manera combinada con hipoglucemiantes orales de administracioacuten diurna conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11102 En la diabetes tipo 2 ante la falla de los antidiabeacuteticos orales a dosis maacuteximas se utilizaraacute insulina humana o anaacutelogo de insulina conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11103 La insulina humana debe considerarse como el medicamento de primera liacutenea en diabetes durante el embarazo y en la diabetes gestacional
1111 Vigilancia meacutedica y prevencioacuten de complicaciones
11111 Aspectos generales
111111 La frecuencia de las consultas dependeraacute del grado de cumplimiento de las metas del tratamiento de los ajustes necesarios al manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico y de la evolucioacuten cliacutenica
111112 Al inicio del manejo multidisciplinario se debe tener contacto quincenal o con la periodicidad que determine el profesional de la salud para que conjuntamente con el paciente se logre el control metaboacutelico
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
111113 En cada visita se debe evaluar el control metaboacutelico el plan de alimentacioacuten y la actividad fiacutesica y se investiga de manera intencionada la presencia de complicaciones Se registra el peso la presioacuten arterial y el resultado de la exploracioacuten de los pies se reforzaraacute la educacioacuten a pacientes y en donde sea posible se le estimula a participar en un grupo de ayuda mutua
111114 Se debe realizar la medicioacuten al menos una vez al antildeo de colesterol total trigliceacuteridos colesterol-HDL colesterol-LDL HbA1c y examen general de orina si este uacuteltimo resulta negativo para albuminuria se debe buscar microalbuminuria
11112 Examen de los ojos
111121 En casos de diabetes tipo 2 al momento de establecer el diagnoacutestico y posteriormente de manera anual se efectuaraacute el examen de agudeza visual y de la retina
111122 En caso de que el meacutedico al efectuar el examen de los ojos identifique cualquiera de las siguientes anomaliacuteas maculopatiacutea disminucioacuten de la agudeza visual cambios proliferativos dificultad para visualizar claramente la retina y catarata referiraacute a la o el paciente al oftalmoacutelogo u oftalmoacuteloga
111123 En caso de que el meacutedico no pueda efectuar el examen de los ojos o crea necesario referiraacute a la o el paciente al especialista El examen idealmente es por el oftalmoacutelogo con dilatacioacuten pupilar una vez al antildeo
11113 Neuropatiacutea
111131 Como la neuropatiacutea avanzada es irreversible la deteccioacuten temprana de esta complicacioacuten es importante ya que es el antecedente inmediato del pie diabeacutetico y la causa nuacutemero uno de amputacioacuten no traumaacutetica Apeacutendice Normativo I
111132 La buacutesqueda de estas complicaciones se lleva a cabo mediante una cuidadosa revisioacuten cliacutenica que incluya el examen de los reflejos de la sensibilidad perifeacuterica dolor tacto temperatura vibracioacuten y posicioacuten
111133 El o la paciente es referido al especialista si se observa disminucioacuten de la sensibilidad en los pies mononeuropatiacutea aislada hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas impotencia y signos o siacutentomas de neuropatiacutea autonoacutemica como sudoracioacuten excesiva de tronco y cabeza diarreas sin causa o estrentildeimiento pertinaz
111134 El tratamiento se basa en el control de la glucemia para el control del dolor se pueden utilizar sintomaacuteticos los cuales no modifican la historia natural de la enfermedad el aacutecido alfa lipoico de alta liberacioacuten a dosis de 600 mg dos o tres veces al diacutea ha demostrado ser el uacutenico tratamiento etiopatogeacutenico de leve a moderado
11114 El pie diabeacutetico
111141 La neuropatiacutea perifeacuterica o la enfermedad vascular perifeacuterica puede conducir a ulceracioacuten infeccioacuten y gangrena de los miembros inferiores
111142 Los factores de riesgo incluyen principalmente calzado inadecuado deformidades del pie incapacidad para el autocuidado descuido alcoholismo y tabaquismo
111143 Las estrategias para prevenir el pie diabeacutetico son la educacioacuten del (la) paciente el control de la glucemia la inspeccioacuten perioacutedica el autocuidado de los pies y el enviacuteo inmediato al especialista en caso de infeccioacuten Los zapatos deben de ser suaves sin puntos de presioacuten y sin punta angosta
11115 Nefropatiacutea
111151 La microalbuminuria es un marcador de nefropatiacutea cliacutenica y de enfermedad microvascular a menudo se asocia con dislipidemia e hipertensioacuten arterial Actualmente se considera como un factor aislado para riesgo cardiovascular La meta es lograr tener al paciente con una excrecioacuten de albuacutemina lt30 mgdiacutea
111152 La presencia de microalbuminuria indica la necesidad de mejorar el control gluceacutemico tratar auacuten los aumentos moderados de tensioacuten arterial y restringir moderadamente la ingesta de proteiacutenas y agregar al tratamiento faacutermacos como inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina antagonista de la recaptura de angiotensina e inhibidores directos de renina
11116 Para el manejo de las dislipidemias en las personas con diabetes se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de las Dislipidemias
111161 La prevencioacuten de la cardiopatiacutea isqueacutemica es la meta prioritaria en nuestro paiacutes ya que es una de las principales causas de muerte
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
111162 La normalizacioacuten de los liacutepidos seacutericos es la meta prioritaria del tratamiento a largo plazo disminuir los trigliceacuteridos elevar el c- HDL y reducir los niveles de c-LDL
111163 Los pacientes con diabetes mellitus deben clasificarse en la categoriacutea de alto riesgo y la meta de c- LDL debe ser c-LDL lt de 100 mgdl y cuando se clasifiquen con muy alto riesgo con alguna o algunas condiciones cliacutenicas asociadas lt70 mgdl conforme al Apeacutendice Normativo G
111164 En pacientes con diabetes la determinacioacuten de liacutepidos se recomienda realizarla miacutenimo cada tres meses sin embargo quedaraacute bajo el criterio del meacutedico tratante dependiendo de la respuesta al tratamiento y evolucioacuten del paciente
111165 La medicioacuten no debe ser practicada en personas que en las uacuteltimas seis semanas hayan sufrido un evento de estreacutes fiacutesico Esto incluye enfermedades intercurrentes agudas cirugiacutea o peacuterdida de peso
111166 Se debe utilizar dos determinaciones para confirmar el diagnoacutestico de dislipidemia Se recomienda mantener un ayuno de 12 horas antes de su determinacioacuten
111167 La evaluacioacuten de pacientes debe incluir una historia cliacutenica completa que incluya la buacutesqueda intencionada de ECV pancreatitis alcoholismo medicamentos presencia de xantomas
111168 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111681 El tratamiento debe iniciarse con el control de peso actividad fiacutesica y una ingestioacuten reducida de grasas saturadas y trans Es indispensable que se restrinja el consumo de alcohol y se evite el tabaquismo
111169 Tratamiento farmacoloacutegico
1111691 Se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1111692 Los aacutecidos grasos omega 3 en altas dosis (3 gr al diacutea) se pueden utilizar para coadyuvar la reduccioacuten de los trigliceacuteridos
11117 Hipertensioacuten arterial
111171 El 75 de las personas con diabetes fallecen por ECV el 80 de las hospitalizaciones estaacuten relacionadas con problemas de ateroesclerosis y el riesgo de muerte en estas personas es hasta 5 veces mayor
111172 La microalbuminuria es un marcador temprano de dantildeo renal y un indicador de riesgo cardiovascular alto
111173 Las metas de control de la presioacuten arterial consisten en mantener los niveles de la presioacuten sistoacutelica y diastoacutelica respectivamente por debajo de lt13080 mmHg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111174 Si ademaacutes existe albuminuria o insuficiencia renal los y las pacientes deberaacuten ser tratados para lograr una presioacuten arterial lt12075 mm de Hg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111175 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111751 Disminuir el consumo sodio Realizar actividad fiacutesica con cifras tensionales lt14090 mm de Hg
111176 Tratamiento farmacoloacutegico
1111761 Iniciar tratamiento farmacoloacutegico en personas con presioacuten arterial gt 13080 mm de Hg sobre todo en presencia de microalbuminuria un IECA o ARA ll sin embargo se ha demostrado la eficacia y seguridad de otro tipo de antihipertensivos conforme a la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Ver Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la Hipertensioacuten Arterial
11118 Hipoglucemia
111181 Los y las pacientes tratados con insulina y sulfonilureas estaacuten especialmente expuestos a esta complicacioacuten
111182 Tambieacuten puede producirse en pacientes que toman sulfonilureas de accioacuten prolongada especialmente en aqueacutellos bajo tratamiento con cloropropamida o con disminucioacuten de la funcioacuten renal
111183 Cuando se ingiere alcohol sin alimentos tambieacuten puede ocurrir hipoglucemia
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111184 Si el o la enfermo (a) en estado consciente presenta hipoglucemia es recomendable utilizar carbohidratos liacutequidos (10-20 g) seguidos de carbohidratos de absorcioacuten maacutes lenta pudiendo llegar a ser necesario repetir esta ingestioacuten
111185 En caso de peacuterdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagoacuten o preferentemente glucosa al 50 por viacutea endovenosa y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atencioacuten o al especialista Del glucagoacuten se aplica una dosis de 05-10 mg por viacutea intramuscular y se deberaacute observar la respuesta a los 10 minutos de aplicado Si el paciente recupera el estado de despierto deberaacute ingerir carbohidratos por viacutea oral en caso contrario se deberaacute proceder a la administracioacuten intravenosa de glucosa Debe de colocarse al paciente con la cabeza volteada hacia un lado por el riesgo de presentar voacutemito y broncoaspiracioacuten
1112 Meacutetodos de tratamiento no aceptables
11121 No son aceptables otras formas de tratamiento no descritas en esta Norma
12 Referencia al especialista o al segundo nivel de atencioacuten
121 El o la paciente diabeacutetico es referido al especialista o al segundo nivel de atencioacuten en cualquiera de las circunstancias que se enumeran a continuacioacuten
1211 Cuando de manera persistente no se cumplan las metas de tratamiento a pesar del tratamiento farmacoloacutegico
1212 Falta de respuesta a la combinacioacuten de hipoglucemiantes y si ademaacutes se carece de experiencia en la utilizacioacuten de insulina
1213 Si un paciente se presenta con hipoglucemia severa se le aplicaraacute solucioacuten glucosada al 50 despueacutes de lo cual se haraacute la referencia correspondiente al especialista
1214 Si siendo tratado con insulina presenta hipoglucemias frecuentes
1215 En caso de complicaciones graves como cetoacidosis o coma hiperosmolar en maacutes de una ocasioacuten durante el uacuteltimo antildeo retinopatiacutea preproliferativa o proliferativa glaucoma o edema macular cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia carotiacutedea insuficiencia arterial de miembros inferiores lesiones isqueacutemicas o neuropaacuteticas de miembros inferiores neuropatiacuteas diabeacuteticas de difiacutecil control o infecciones frecuentes
1216 En presencia de hipertensioacuten arterial de difiacutecil control o dislipidemias severas colesterol o trigliceacuteridos en ayuno gt300 mgdl a pesar de tratamiento dieteacutetico adecuado
1217 En caso de embarazo y diabetes
1218 Siempre que el meacutedico tratante del primer nivel asiacute lo considere necesario
1219 Estaacute recomendado el uso de aspirina a dosis bajas en todos los pacientes con diabetes que no presenten contraindicacioacuten absoluta para su utilizacioacuten
13 Otras formas de diabetes
131 Diabetes gestacional
1311 La deteccioacuten y diagnoacutestico de diabetes gestacional se efectuaraacute seguacuten se sentildeala en el apartado 104 de esta Norma Oficial Mexicana
1312 El manejo de la diabetes gestacional y de otras formas especiacuteficas de diabetes es responsabilidad del meacutedico o meacutedica especialista
132 Diabetes tipo 1
1321 Pacientes con sintomatologiacutea sugestiva o diagnoacutestico de diabetes tipo 1 son referidos al segundo nivel de atencioacuten o al especialista
1322 Solamente cuando el o la paciente se presente con gran descompensacioacuten y no sea posible referirlo(a) de inmediato a el o la especialista podraacute ser tratado(a) provisionalmente en el primer nivel de atencioacuten
14 Vigilancia epidemioloacutegica
141 Poblacioacuten en riesgo
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la diabetes y otras enfermedades croacutenicas la vigilancia epidemioloacutegica de estos factores de riesgo se realizaraacute de conformidad con las disposiciones juriacutedicas aplicables
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
De conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del reglamento interior de la Secretaria de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica asiacute como proponer la actualizacioacuten en el aacutembito de su competencia la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica
Se debe incluir la obesidad en el Sistema Unico de Informacioacuten en Salud en conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del Reglamento Interior de la Secretariacutea de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica para proponer la actualizacioacuten a la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica que es el aacutembito de su competencia
La vigilancia epidemioloacutegica de defunciones asociadas con diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
142 Tamizaje
1421 Los y las pacientes que de acuerdo a los resultados de la deteccioacuten hayan sido detectados como probables personas con diabetes deberaacuten ser confirmados en la consulta del meacutedico de primer nivel y notificados de acuerdo a las disposiciones juriacutedicas aplicables en materia de vigilancia epidemioloacutegica
1422 Se debe de establecer el seguimiento perioacutedico a traveacutes de las cartillas nacionales de salud en el primer nivel a todas las mujeres con antecedente de diabetes gestacional o que sus productos hayan sido macrosoacutemicos
143 Notificacioacuten de casos
1431 La vigilancia epidemioloacutegica de la diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
1432 Se deben mantener actualizados los sistemas especiales vigentes para la Vigilancia Epidemioloacutegica de la diabetes mellitus tipo 2
144 Defunciones
1441 El registro de las defunciones deberaacute efectuarse siguiendo los lineamientos sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemioloacutegica
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1576 Schmidli RS Coleman PG Harrison LC Do glutamic acid decarboxylase antibodies improve the prediction of IDDM in first-degree relatives at risk for IDDM J Autoimmunity 7873-879 1994
1577 Schott M Schatz D Atkinson M Krischer J Mehta H Vold B Maclaren N GAD 65 autoantibodies increase the predictability but not the sensitivity of islet cell and insulin autoantibodies for developing insulin dependent diabetes mellitus J Autoimnunity 7865-872 1994
1578 Secretariacutea de Salud Proyecto de Modificacioacuten a la Norma Oficial Mexicana para la Prevencioacuten Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus NOM-015-SSA-1994 Uso de insulinas en el Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 2005
1579 Secretariacutea de Salud Proyecto de Modificacioacuten a la Norma Oficial Mexicana para la Prevencioacuten Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus tipo 2 NOM-015-SSA-1994 Uso de Combinaciones en el Tratamiento de la Diabetes mellitus tipo 2 2003
1580 Secretariacutea de Salud Programa Sectorial de Salud 2007-2012 Meacutexico 2008
1581 Skyler JS Glucose Control in Type 2 Diabetes Mellitus Ann Inter Med 127837-838 1997
1582 Sociedad Mexicana de Nutricioacuten y Endocrinologiacutea Tratamiento nutricio en la prevencioacuten de las complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2 Revista de Endocrinologiacutea y Nutricioacuten 2004 12(1) S15-S22
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
1583 Solano-Saacutenchez A Plan de Alimentacioacuten En Atencioacuten integral del paciente diabeacutetico 3a Edicioacuten Lerman I McGraw-Hill pp 81-108 2003
1584 Tapia-Conyer R et al Encuesta Nacional de Enfermedades Croacutenicas INNSZ-Secretariacutea de Salud Meacutexico 1993
1585 Tapia-Conyer R Velaacutezquez MO Lara EA Muntildeoz PL Martiacutenez MY Vaacutezquez ChC Alpiacutezar SM Rull RJA Goacutemez-Peacuterez F Aguilar SC Lerman GI Peacuterez-Pasten E Morales FH y Pizantildea BJ Manual para el Manejo de Insulinas Secretariacutea de Salud Meacutexico 2000
1586 Tratamiento de la Diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) Una contribucioacuten a la implementacioacuten de la Declaracioacuten de St Vicente 2a Edicioacuten Grupo de Poliacuteticas para Europa sobre DMNID 1993
1587 Tuomilehto J et al Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance N Engl J Med 2001 3341343-1350
1588 UNESCO Recomendaciones para un uso no sexista del lenguaje
1589 Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1590 Valadez-Figueroa IA Aldrete-Rodriacuteguez MG y Alfaro-Alfaro N Influencia de la Familia en el Control Metaboacutelico del Paciente Diabeacutetico Tipo II Rev Salud Puacuteblica de Meacutexico 35464-469 1993
1591 Velaacutezquez MO Lara EA La deteccioacuten como instrumento para vincular la prevencioacuten primaria y la vigilancia epidemioloacutegica de los factores de riesgo Foro Silaneacutes 4920-23 2000
1592 Vijan S Hofer TP Hayward RA Estimated benefits of glucemic control in microvascular complications in type 2 diabetes
Ann Intern Med 127788-795 1997
1593 WHO International statistical classification of diseases and related health problems Tenth revision (Vol 1) Ginebra WHO 1992
1594 WHO Prevention of Diabetes Mellitus WHO Technical Report Series Genova 1994
1595 Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines for de Prevention and Management of Diabetes in Canada Canadian Journal of Diabetes vol 32 supplement 1 September 2008
1596 American Diabetes Asociation Clinical Practice Recommendations 2010 January 2010 33 (Supplement 1)
1597 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea global para la diabetes tipo 2 Internacional Diabetes Federation 2005
1598 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea Global para la diabetes tipo 2 perspectivas mundiales de la diabetes Diabetes Voice 2006 Septiembre volumen
16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma es parcialmente equivalente al Manual de Normas Teacutecnicas y Administrativas del Programa de Diabetes Mellitus expedido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud y no tiene equivalente con normas mexicanas
17 Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicacioacuten de esta Norma corresponde a la Secretariacutea de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos aacutembitos de competencias en los teacuterminos de las disposiciones juriacutedicas aplicables
Las instituciones de atencioacuten meacutedica pertenecientes al Sistema Nacional de Salud podraacuten solicitar en cualquier momento una evaluacioacuten de la conformidad si asiacute lo estiman pertinente
18 Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entraraacute en vigor al diacutea siguiente de su publicacioacuten en el Diario Oficial de la Federacioacuten
Sufragio Efectivo No Reeleccioacuten
Meacutexico DF a 5 de agosto de 2010- El Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud y Presidente del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades Mauricio Hernaacutendez Avila- Ruacutebrica
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
19 Apeacutendices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO
Criterio ATP III IDF
Presioacuten arterial (mmHg) gt13085 gt13085
Trigliceacuteridos (mgdl) gt150 gt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres lt 40 lt 40
Colesterol HDL (mgdl) mujeres lt 50 lt 50
Circunferencia Abdominal (cm) hombres gt90 (modificada) gt90 (modificada)
Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres gt80 (modificada) gt80 (modificada)
Glucosa plasmaacutetica de ayuno (mgdl) gt110 gt100
Se deberaacuten cumplir de 3 de 5 criterios diagnoacutesticos establecidos por ATPIII e IDF
Fuente Alberti KG Eckel RH Grundy SM Zimmet PZ Cleeman JI Donato KA Fruchart JC James WP Loria CM Smith SC Jr International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention Hational Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society International Association for the Study of Obesity Harmonizing the metabolic syndrome a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention National Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society and International Association for the Study of Obesity
APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS
Equivalente Grupo de alimentos
Energiacutea Proteiacutena Liacutepidos HCO
POA
1 Muy bajo en grasa 40 7 1 0
1 Bajo en grasa 55 7 3 0
1 Moderada en grasa 75 7 5 0
1 Alto en grasa 100 7 8 0
Leche
1 Descremada 95 9 2 12
1 Semidescremada 110 9 4 12
1 Entera 150 9 5 8 12
1 Con azuacutecar 200 8 5 30
1 Leguminosas 120 8 1 20
1 Verduras 25 2 0 4
Cereales y Tubeacuterculos
1 Sin grasa 70 2 0 15
1 Con grasa 115 2 5 15
Aceites y grasa
1 Sin proteiacutena 45 0 5 0
1 Con proteiacutena 70 3 5 3
1 Frutas 60 0 0 15
Azuacutecares
1 Sin grasa 40 0 0 10
1 Con grasa 85 0 5 10
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
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APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
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Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
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Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
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b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
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En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
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APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
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Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
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882 Las actividades de educacioacuten para la salud se deben dirigir principalmente a los nintildeos a los joacutevenes y a las personas adultas en alto riesgo de desarrollar diabetes
883 Se deben promover procesos que modifiquen actitudes tendientes a mejorar la salud individual familiar y colectiva en la materia de diabetes
884 Se debe promover el desarrollo de factores protectores para el control de esta enfermedad como son el control de peso praacutectica de actividad fiacutesica y una alimentacioacuten saludable de acuerdo a las caracteriacutesticas de las regiones donde viven
89 Prevencioacuten de la diabetes mellitus tipo 2 en individuos de alto riesgo
891 Personas en riesgo de llegar a tener diabetes
8911 En primer lugar se incluyen los hijos de padres con diabetes independientemente de su nivel de glucemia a las personas con prediabetes identificados mediante pruebas de deteccioacuten con glucosa de ayuno o PTGO de acuerdo a criterios diagnoacutesticos de esta Norma
8912 Tambieacuten se considera dentro de este grupo a aquellos individuos con uno o varios de los siguientes factores de riesgo sobrepeso obesidad sedentarismo familiares de primer grado con diabetes gt65 antildeos de edad las mujeres con antecedentes de productos macrosoacutemicos (gt4 kg) yo con antecedentes de diabetes gestacional y mujeres con antecedente de ovarios poliquiacutesticos
8913 Asimismo se considera dentro de este grupo a las personas con hipertensioacuten arterial (gt14090) dislipidemias (colesterol HDL lt40 mgdl trigliceacuteridos gt250 mgdl) a los pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiaacutetricas que reciban antipsicoacuteticos De igual forma ante la ausencia de dichos criterios debe comenzar a hacerse a partir de los 45 antildeos Si los resultados son normales se deben repetir las pruebas en intervalos de tres antildeos
892 Las personas consideradas en alto riesgo de diabetes deben ser informadas de tal situacioacuten y apoyadas para efectuar los cambios necesarios en sus estilos de vida
893 La prevencioacuten especiacutefica de la diabetes forma parte de las actividades correspondientes a la prestacioacuten de servicios de salud y requiere la intervencioacuten de los meacutedicos en especial de quienes tienen bajo su responsabilidad el cuidado general de la salud de los pacientes y de sus familias
894 La participacioacuten de otros miembros del equipo de salud como profesionales de la nutricioacuten enfermeriacutea trabajo social educadores en diabetes odontologiacutea psicologiacutea y deporte es de gran importancia para auxiliar a las personas en alto riesgo
895 Es importante apoyar el desarrollo de investigaciones para la puesta en marcha de programas y acciones efectivas dirigidas a prevenir la diabetes en individuos de alto riesgo
810 La educacioacuten para las personas con diabetes o en riesgo de desarrollarla puede apoyarse en material educativo conforme a los apeacutendices informativos de esta NOM
9 Deteccioacuten
91 La deteccioacuten de la prediabetes y de la diabetes mellitus tipo 2 se debe realizar en la poblacioacuten general a partir de los 20 antildeos de edad o al inicio de la pubertad si presenta obesidad y factores de riesgo con periodicidad de cada 3 antildeos a traveacutes del Programa de Accioacuten especiacutefico de Diabetes Mellitus vigente y en campantildeas en el aacutembito comunitario y sitios de trabajo asiacute como en los que los hombres o las mujeres suelen reunirse o desarrollar actividades y en los servicios del sistema de educacioacuten puacuteblica ademaacutes de los que acuden a servicios de salud puacuteblica y privada
92 El tamizaje de glucosa en poblacioacuten expuesta ayuda a identificar a las personas con diabetes no diagnosticadas individuos con alteracioacuten a la glucosa en ayuno permitiendo establecer medidas preventivas para retardar la aparicioacuten de la diabetes modificando su estilo de vida del paciente alimentacioacuten actividad fiacutesica mediante una educacioacuten para la salud
93 Es recomendable que la deteccioacuten de diabetes se haga de manera integrada con otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensioacuten arterial dislipidemias tabaquismo sedentarismo y circunferencia abdominal anormal asiacute como otras condiciones cliacutenicas asociadas a la resistencia a la insulina
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94 Programas permanentes de deteccioacuten
941 Si la glucemia capilar es lt100 mgdl y no hay factores de riesgo se realizaraacute esta misma prueba en 3 antildeos Si en la deteccioacuten la glucemia capilar es lt100 mgdl y el paciente presenta obesidad sedentarismo tabaquismo debe ser capacitado para tener alimentacioacuten correcta realizar su plan de actividad fiacutesica y suspender el tabaquismo y repetir la deteccioacuten en un antildeo Si la glucemia es gt100 mgdl en ayuno o casual gt140 mgdl se procederaacute a la confirmacioacuten diagnoacutestica con medicioacuten de glucemia plasmaacutetica de ayuno
942 La glucosa capilar se debe de realizar con un medidor de glucosa automatizado el cual tenga las especificaciones del fabricante el personal de salud deberaacute de recibir la capacitacioacuten continua
10 Diagnoacutestico
101 Se establece el diagnoacutestico de prediabetes cuando la glucosa de ayuno es igual o mayor a 100 mgdl y menor o igual de 125 mgdl (GAA) yo cuando la glucosa dos hrs post-carga oral de 75 g de glucosa anhidra es igual o mayor a 140 mgdl y menor o igual de 199 mgdl (ITG)
102 Se establece el diagnoacutestico de diabetes si se cumple cualquiera de los siguientes criterios presencia de siacutentomas claacutesicos y una glucemia plasmaacutetica casual gt 200 mgdl glucemia plasmaacutetica en ayuno gt 126 mgdl o bien glucemia gt200 mgdl a las dos hrs despueacutes de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua sin olvidar que en la prueba de ayuno o en la PTOG o en ausencia de siacutentomas inequiacutevocos de hiperglucemia estos criterios se deben confirmar repitiendo la prueba en un diacutea diferente
103 Diagnoacutestico de diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes
1031 Las pruebas para deteccioacuten y diagnoacutestico de prediabetes y diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes se realiza si presentan los siguientes criterios
10311 Sobrepeso en nintildeos (IMC gt del percentil 85 para la edad y sexo peso para la talla gt del percentil 85 o peso mayor de 120 ideal para la talla) con cualquiera de los tres siguientes factores de riesgo
103111 Historia de DM-2 en el primero o segundo grado familiar
103112 RazaEtnia (Nativa Americana Afroamericana Latina AsiaacuteticaAmericana Nativa de las Islas del Paciacutefico)
103113 Signos yo condiciones de resistencia a la insulina (acantosis nigricans hipertensioacuten arterial dislipidemia o siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos)
1032 En la mayoriacutea de las personas joacutevenes el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 deberaacute hacerse sin dificultad y de manera urgente Los siacutentomas de sed ingesta de liacutequidos y miccioacuten excesivos deben inducir a la realizacioacuten inmediata de pruebas anticuerpos anti-insulares
10321 Glucosuria intensa (gt10 gdl) posible cetonuria (frecuentemente gt04 gdl de acetoacetato) hiperglucemia aleatoria 200 mgdl)
10322 Pruebas repetidas al azar para determinar glucemia glucosuria Determinacioacuten de marcadores de autoanticuerpos en ceacutelulas insulares
10323 Curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG) en ayuno utilizando una carga de glucosa por viacutea oral de 175 gkg de peso corporal (maacuteximo 75 g)
10324 En las personas joacutevenes la diabetes tipo 1 comienza generalmente de manera repentina y aguda con poliuria polidipsia y evidencias de cetosis En una minoriacutea de joacutevenes el comienzo es maacutes lento con siacutentomas que van apareciendo en el transcurso de varios meses
10325 Datos cliacutenicos adicionales Enuresis de comienzo reciente o persistente Dolor abdominal con o sin voacutemitos Candidiasis vaginal Poco aumento de peso o peacuterdida de peso Fatiga irritabilidad deterioro del rendimiento acadeacutemico Infecciones deacutermicas recurrentes
104 Diabetes gestacional
1041 Antes de efectuar la prueba de tolerancia a la glucosa se deberaacute realizar la prueba de deteccioacuten en toda embarazada entre las semanas 24 y 28 de gestacioacuten Si una hora despueacutes de una carga de 50 g de glucosa por viacutea oral se encuentra una glucemia plasmaacutetica gt140 mgdl se efectuaraacute la prueba diagnoacutestica
1042 Se recomienda que los estudios iniciales se hagan entre la semana 24 y 28 de embarazo (alrededor de los 6 meses) aunque las mujeres con mayor riesgo pueden ser estudiadas desde antes El estudio consiste en una muestra de glucosa en sangre (50 g de glucosa por viacutea oral) y si la sospecha es alta se hacen estudios maacutes especiacuteficos como la prueba de tolerancia a la glucosa en tres horas
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En esta prueba se toma una muestra de sangre en ayuno despueacutes la mujer toma una cantidad especiacutefica de glucosa disuelta en agua y se continuacutea tomando muestras de sangre cada hora hasta completar 3 horas Se diagnostica diabetes si dos o maacutes de los niveles de glucosa se encuentran por arriba de los siguientes valores En ayuno 95 mgdl 1 hora 180 mgdl a las 2 horas 155 mgdl y a las 3 horas 140 mgdl ldquo(Criterios de Carpenter y Coustan)rdquo
11 Tratamiento y control
111 El tratamiento de la diabetes tiene como propoacutesito aliviar los siacutentomas mantener el control metaboacutelico prevenir las complicaciones agudas y croacutenicas mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por esta enfermedad o por sus complicaciones
112 Las personas identificadas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa requieren de una intervencioacuten preventiva por parte del meacutedico y del equipo de salud ya que el riesgo para desarrollar diabetes mellitus Tipo 2 y enfermedad cardiovascular es elevado conforme a lo establecido en la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1121 En las personas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa de primera intencioacuten se recomienda la intervencioacuten no farmacoloacutegica (dieta y ejercicio) Nutricioacuten Reducir la sobre-ingesta caloacuterica principalmente la ingesta de carbohidratos refinados y de grasas saturadas El objetivo es lograr la reduccioacuten de al menos un 5 a 10 del peso corporal Consultar Manejo Nutricional de la diabetes mellitus tipo 2 y Obesidad Ejercicio Se recomienda ejercicio aeroacutebico miacutenimo 30 minutos al diacutea durante 5 veces a la semana El tipo e intensidad del ejercicio debe adaptarse a la edad y condiciones fiacutesicas de cada paciente Consultar Ejercicio en Diabetes mellitus y Obesidad Tambieacuten es importante considerar las actividades y roles que tradicionalmente realizan tanto hombres como mujeres para sugerir acciones concretas en el cuidado de su salud El cambio de estilo de vida es por tiempo indefinido
1122 Tratamiento farmacoloacutegico Se llevaraacute a cabo conforme a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
113 El planteamiento de un programa terapeacuteutico a largo plazo para la o el adulto mayor con diabetes debe tener en cuenta los siguientes aspectos valoracioacuten de la expectativa de vida la existencia de complicaciones propias de la diabetes la presencia de trastornos neuropsiquiaacutetricos u otros problemas meacutedicos coexistentes y la cooperacioacuten y facultad del paciente para comprender el programa terapeacuteutico
114 Componentes del tratamiento
1141 El meacutedico en colaboracioacuten con el equipo de salud tiene bajo su responsabilidad la elaboracioacuten y aplicacioacuten del plan de manejo integral del paciente el cual deberaacute ser adecuadamente registrado en el expediente cliacutenico conforme a la NOM-168-SSA1-1998 Del expediente cliacutenico
1142 Para el propoacutesito anterior en la visita inicial se deben registrar los datos en una historia cliacutenica debidamente elaborada en esa misma visita y en visitas subsecuentes
1143 El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento el manejo no farmacoloacutegico el tratamiento farmacoloacutegico la educacioacuten del paciente el automonitoreo y la vigilancia de complicaciones
1144 Las metas baacutesicas del tratamiento incluyen el logro de niveles adecuados de glucosa colesterol total colesterol-LDL colesterol-HDL trigliceacuteridos presioacuten arterial iacutendice de masa corporal circunferencia abdominal y la HbA1c Estas metas seraacuten objeto de vigilancia meacutedica de manera perioacutedica conforme al Apeacutendice Normativo D
1145 El manejo inicial de pacientes con diabetes tipo 2 se haraacute mediante medidas no farmacoloacutegicas mismas que se deberaacuten mantener durante todo el curso del tratamiento No obstante lo anterior existe evidencia de que el uso de medicamentos en etapas tempranas (prediabetes glucosa de ayuno anormal e intolerancia a la glucosa) pueden disminuir la progresioacuten hacia la diabetes manifiesta En el caso de diabetes tipo 1 la indicacioacuten para el uso de insulina es al momento del diagnoacutestico en conjunto con las medidas no farmacoloacutegicas
1146 En la diabetes tipo 2 el manejo farmacoloacutegico se iniciaraacute cuando el meacutedico tratante asiacute lo juzgue pertinente incluso desde el diagnoacutestico sobre todo en presencia de hiperglucemia sintomaacutetica y para alcanzar metas de control lo maacutes tempranamente posible conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus
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115 Manejo no farmacoloacutegico
1151 Es la base para el tratamiento pacientes con prediabetes y diabetes y consiste en un plan de alimentacioacuten control de peso y actividad fiacutesica apoyado en un programa estructurado de educacioacuten terapeacuteutica
1152 Es responsabilidad del personal meacutedico apoyado con un equipo de salud motivar a la o el paciente en la adopcioacuten de medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico ya que son condiciones necesarias para el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
11521 Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud en el cual se apoya esteacuten sensibilizados en cuanto a considerar las condiciones de vida que tienen tanto hombres como mujeres derivadas del geacutenero para adaptar las medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico con el fin de favorecer el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
1153 Control de peso
11531 Se considera que el o la paciente ha logrado un control ideal de peso si mantiene un IMC gt185 y lt25 se pueden establecer metas intermedias de acuerdo con lo especificado en el Apeacutendice Normativo E
11532 Para mantener el control de peso se debe seguir el plan de alimentacioacuten actividad fiacutesica y ejercicio en los siguientes teacuterminos
1154 Plan de actividad fiacutesica y ejercicio
11541 El meacutedico de primer contacto debe estar capacitado para establecer el plan baacutesico de actividad fiacutesica o ejercicio para lo cual se apoyaraacute en el equipo de salud y profesionales en esta materia
11542 El tipo intensidad duracioacuten y frecuencia del ejercicio se deben fijar de acuerdo con los lineamientos descritos en el apartado 83 y de conformidad con las guiacuteas teacutecnicas aplicables para el cumplimiento de esta Norma
11543 El programa de ejercicio se debe fijar de acuerdo con la evaluacioacuten cliacutenica del paciente tomando en cuenta la edad estado general de salud evolucioacuten de la enfermedad alimentacioacuten y medicamentos asiacute como tambieacuten el tiempo de que disponen para realizarlo dependiendo de los roles que desempentildea dentro de su entorno familiar y laboral principalmente En el Apeacutendice Normativo E se describen los criterios para la evaluacioacuten cliacutenica del paciente antes de establecer un programa de ejercicio
11544 En caso de que el meacutedico no considere apropiado un programa de ejercicio a causa de alguna contraindicacioacuten ayudaraacute a la o el paciente a establecer un plan de estilo de vida fiacutesicamente activa como estrategia para evitar el sedentarismo
11545 Es indispensable que el paciente adulto mayor realice la actividad fiacutesica en compantildeiacutea con otra persona o en grupos que su ropa y calzados sean adecuados que evite la praacutectica de los mismos en climas extremos (calor friacuteo) o con altos niveles de contaminacioacuten que tome liacutequidos antes durante y despueacutes de la actividad fiacutesica que revise sus pies antes y despueacutes de cada sesioacuten de ejercicio y si el paciente se controla con insulina es indispensable que se establezca un programa de automonitoreo y un buen control metaboacutelico
1155 Plan de alimentacioacuten
11551 En lo general se seguiraacuten los criterios sentildealados en el numeral 84 para una alimentacioacuten saludable para la aplicacioacuten de esta NOM
11552 En el establecimiento del plan alimentario se deberaacuten analizar y considerar los haacutebitos de la o el paciente y realizar las modificaciones que sean necesarias a fin de contribuir en el logro de las metas de tratamiento
11553 Para proporcionar atencioacuten nutricional al adulto mayor se deben conocer las muacuteltiples alteraciones que afectan al individuo tanto las propias del envejecimiento como las enfermedades croacutenicas y la falta de proacutetesis dental por la adoncia parcial o total que afectan la funcioacuten de nutricioacuten
11554 La dieta para el paciente diabeacutetico seraacute variada con suficiente consumo de verduras y frutas hidratos de carbono complejos fibra y con restricciones en el consumo de grasas con el objetivo de mantener concentraciones normales de glucosa en la sangre y disminuir los niveles de liacutepidos
11555 Se recomienda reducir o evitar el consumo de azuacutecares simples (miel jaleas dulces y bebidas azucaradas) permitieacutendose el uso de edulcorantes no nutritivos como aspartame acesulfame de potasio sucralosa sacarina y los permitidos por la Secretariacutea de Salud Pacientes tratados con sulfonilureas o insulina distribuiraacuten el consumo de alimentos a lo largo del diacutea de acuerdo a las recomendaciones de su meacutedico
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11556 Se recomienda que en las comidas complementarias (colaciones) se consuman preferentemente verduras equivalentes de cereales integrales y derivados laacutecteos descremados
11557 La restriccioacuten del consumo de alcohol es recomendable en todos los pacientes particularmente en aquellos(as) con descontrol metaboacutelico obesos hipertensos o con hipertrigliceridemia El exceso de alcohol puede favorecer hipoglucemia en situaciones de ayuno prolongado y efecto disulfiraacuten en casos tratados con clorpropamida
11558 El (la) profesional de salud responsable del tratamiento indicaraacute la dieta apropiada para cada paciente de acuerdo con los requerimientos caloacutericos por diacuteakg de peso ideal y seguacuten las condiciones cliacutenicas En el Apeacutendice Normativo F se muestran recomendaciones para el plan alimentario seguacuten condiciones especiacuteficas de los pacientes
11559 El monitoreo de glucosa y de los otros factores de riesgo cardiovascular serviraacute para determinar si el plan de alimentacioacuten permite cumplir las metas del tratamiento
116 Educacioacuten para pacientes y familiares
1161 La mayor parte del cuidado de la diabetes depende de la persona con este padecimiento Para lograr el control necesita ser educado en su autocuidado la educacioacuten terapeacuteutica es parte integral del tratamiento debe proveerse desde el diagnoacutestico del padecimiento y luego de manera continua a lo largo del ciclo vital conforme aparezcan nuevos tratamientos o complicaciones
1162 Para garantizar la calidad de la educacioacuten de la persona con diabetes se deben establecer programas de educacioacuten terapeacuteutica individuales o de grupo estructurados y proporcionados por personal capacitado yo educadores en diabetes de acuerdo con el Apeacutendice Informativo B de esta Norma sobre los estaacutendares de educacioacuten
1163 La educacioacuten terapeacuteutica comprenderaacute un programa educacional a traveacutes del curriacuteculum educacional para la persona con diabetes en el que se exponen los siete comportamientos del autocuidado de la salud conforme al Apeacutendice Informativo C
1164 La educacioacuten terapeacuteutica debe incluir a la persona con diabetes y a su familia motivaacutendolos para propiciar estilos de vida saludables en su grupo social y familiar con la finalidad de prevenir o retrasar la aparicioacuten de nuevos casos de diabetes
117 Grupos de Ayuda Mutua
1171 Con el propoacutesito de incorporar y crear redes de apoyo social y la incorporacioacuten de manera activa de las personas con diabetes en el autocuidado de su padecimiento facilitar y promover su capacitacioacuten se fomentaraacute la creacioacuten de grupos de apoyo y ayuda mutua en las unidades de atencioacuten del Sistema Nacional de Salud asiacute como en centros de trabajo escuelas y otras organizaciones de la sociedad civil Deben estar supervisadas o dirigidas por un profesional de la salud capacitado
1172 Los grupos de apoyo y de ayuda mutua deben servir para educar estimular la adopcioacuten de estilos de vida saludables como actividad fiacutesica alimentacioacuten correcta automonitoreo y cumplimiento de las metas del tratamiento y control
1173 El (la) profesional de la salud responsable de estos grupos deberaacute vigilar que sus actividades se desarrollen de conformidad con los lineamientos establecidos en la presente Norma
1174 Estos grupos deben cumplir los objetivos para los que fueron creados debiendo evaluar los indicadores de desempentildeo correspondientes
118 Automonitoreo
1181 Las ventajas del automonitoreo son las siguientes
11811 Ajustes en el tratamiento La informacioacuten que se recabe de los monitoreos le serviraacute al meacutedico para conocer el avance del tratamiento del paciente y asiacute podraacute ajustarlo para lograr un mejor control del padecimiento
11812 Atencioacuten hipoglucemias Los niveles de glucosa pueden bajar demasiado y producir lo que se conoce como hipoglucemia Si se practica la prueba de glucosa capilar y se descubre que el nivel estaacute por debajo del nivel normal se podraacute actuar en consecuencia
11813 Prevenir la hiperglucemia El contar con la informacioacuten del automonitoreo tanto en los niveles bajos o altos pueden retrazar o prevenir las complicaciones
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11814 Conocer las variaciones Al llevar el registro de resultados se podraacute identificar las variaciones de la glucosa asiacute se sabraacute en queacute momentos del diacutea es elevada o muy baja o se encuentra en nieves normales
1182 Vigilancia del automonitoreo Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud vigilen la calidad teacutecnica del automonitoreo y consiste en llevar un registro constante de los niveles de glucosa en sangre de la presioacuten arterial y del peso
1183 Frecuencia
11831 Los profesionales de la salud son los indicados para recomendar una determinada cantidad de monitoreos sin embargo existen ciertas reglas de oro que marcan la pauta para el nuacutemero de mediciones de acuerdo al Apeacutendice normativo ldquoGrdquo
11832 Es recomendable medir la glucosa antes y despueacutes de realizar ejercicio con ello se evitaraacute hipoglucemias e hiperglucemias
11833 Realizar un monitoreo si se olvidoacute alguna dosis de insulina o de medicamento
11834 Si el paciente no se siente bien o si lleva a cabo cambios en su alimentacioacuten o actividad fiacutesica deberaacute revisar su glucosa con mayor frecuencia
119 Manejo farmacoloacutegico
1191 Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de la diabetes tipo 2 son sulfonilureas biguanidas insulinas o las combinaciones de estos medicamentos Asimismo se podraacuten utilizar los inhibidores de la alfa glucosidasa tiazolidinedionas glinidas incretinas e inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4) o gliptinas y otros que en su momento apruebe la Secretariacutea de Salud conforme a las Guiacuteas de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus a Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1192 Las dependencias y entidades de la Administracioacuten Puacuteblica Federal que presten servicios de salud soacutelo deberaacuten utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Baacutesico para el primer nivel de atencioacuten meacutedica y para el segundo y tercer nivel de atencioacuten
1193 Debe advertirse que en la mayoriacutea de los tratamientos mediante hipoglucemiantes orales puede desarrollarse falla secundaria a mediano y a largo plazos Las causas maacutes frecuentes de la falla son la peacuterdida progresiva en la capacidad de producir insulina por la ceacutelula beta especialmente aquellos que promueven la produccioacuten de la hormona y la falta de adherencia al tratamiento
1194 Manejo de pacientes con diabetes tipo 2 que presentan obesidad
11941 Uno de los objetivos primordiales del tratamiento para estos pacientes es alcanzar y mantener el peso recomendable tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la NOM-174-SSA1-1998 Para el manejo integral de la obesidad conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus y la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1110 Utilizacioacuten de insulina
11101 En la diabetes tipo 1 el tratamiento indispensable que debe ser utilizado desde el momento del diagnoacutestico En la diabetes tipo 2 cuando persiste hiperglucemia en ayuno se puede iniciar con insulina nocturna de manera combinada con hipoglucemiantes orales de administracioacuten diurna conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11102 En la diabetes tipo 2 ante la falla de los antidiabeacuteticos orales a dosis maacuteximas se utilizaraacute insulina humana o anaacutelogo de insulina conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11103 La insulina humana debe considerarse como el medicamento de primera liacutenea en diabetes durante el embarazo y en la diabetes gestacional
1111 Vigilancia meacutedica y prevencioacuten de complicaciones
11111 Aspectos generales
111111 La frecuencia de las consultas dependeraacute del grado de cumplimiento de las metas del tratamiento de los ajustes necesarios al manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico y de la evolucioacuten cliacutenica
111112 Al inicio del manejo multidisciplinario se debe tener contacto quincenal o con la periodicidad que determine el profesional de la salud para que conjuntamente con el paciente se logre el control metaboacutelico
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111113 En cada visita se debe evaluar el control metaboacutelico el plan de alimentacioacuten y la actividad fiacutesica y se investiga de manera intencionada la presencia de complicaciones Se registra el peso la presioacuten arterial y el resultado de la exploracioacuten de los pies se reforzaraacute la educacioacuten a pacientes y en donde sea posible se le estimula a participar en un grupo de ayuda mutua
111114 Se debe realizar la medicioacuten al menos una vez al antildeo de colesterol total trigliceacuteridos colesterol-HDL colesterol-LDL HbA1c y examen general de orina si este uacuteltimo resulta negativo para albuminuria se debe buscar microalbuminuria
11112 Examen de los ojos
111121 En casos de diabetes tipo 2 al momento de establecer el diagnoacutestico y posteriormente de manera anual se efectuaraacute el examen de agudeza visual y de la retina
111122 En caso de que el meacutedico al efectuar el examen de los ojos identifique cualquiera de las siguientes anomaliacuteas maculopatiacutea disminucioacuten de la agudeza visual cambios proliferativos dificultad para visualizar claramente la retina y catarata referiraacute a la o el paciente al oftalmoacutelogo u oftalmoacuteloga
111123 En caso de que el meacutedico no pueda efectuar el examen de los ojos o crea necesario referiraacute a la o el paciente al especialista El examen idealmente es por el oftalmoacutelogo con dilatacioacuten pupilar una vez al antildeo
11113 Neuropatiacutea
111131 Como la neuropatiacutea avanzada es irreversible la deteccioacuten temprana de esta complicacioacuten es importante ya que es el antecedente inmediato del pie diabeacutetico y la causa nuacutemero uno de amputacioacuten no traumaacutetica Apeacutendice Normativo I
111132 La buacutesqueda de estas complicaciones se lleva a cabo mediante una cuidadosa revisioacuten cliacutenica que incluya el examen de los reflejos de la sensibilidad perifeacuterica dolor tacto temperatura vibracioacuten y posicioacuten
111133 El o la paciente es referido al especialista si se observa disminucioacuten de la sensibilidad en los pies mononeuropatiacutea aislada hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas impotencia y signos o siacutentomas de neuropatiacutea autonoacutemica como sudoracioacuten excesiva de tronco y cabeza diarreas sin causa o estrentildeimiento pertinaz
111134 El tratamiento se basa en el control de la glucemia para el control del dolor se pueden utilizar sintomaacuteticos los cuales no modifican la historia natural de la enfermedad el aacutecido alfa lipoico de alta liberacioacuten a dosis de 600 mg dos o tres veces al diacutea ha demostrado ser el uacutenico tratamiento etiopatogeacutenico de leve a moderado
11114 El pie diabeacutetico
111141 La neuropatiacutea perifeacuterica o la enfermedad vascular perifeacuterica puede conducir a ulceracioacuten infeccioacuten y gangrena de los miembros inferiores
111142 Los factores de riesgo incluyen principalmente calzado inadecuado deformidades del pie incapacidad para el autocuidado descuido alcoholismo y tabaquismo
111143 Las estrategias para prevenir el pie diabeacutetico son la educacioacuten del (la) paciente el control de la glucemia la inspeccioacuten perioacutedica el autocuidado de los pies y el enviacuteo inmediato al especialista en caso de infeccioacuten Los zapatos deben de ser suaves sin puntos de presioacuten y sin punta angosta
11115 Nefropatiacutea
111151 La microalbuminuria es un marcador de nefropatiacutea cliacutenica y de enfermedad microvascular a menudo se asocia con dislipidemia e hipertensioacuten arterial Actualmente se considera como un factor aislado para riesgo cardiovascular La meta es lograr tener al paciente con una excrecioacuten de albuacutemina lt30 mgdiacutea
111152 La presencia de microalbuminuria indica la necesidad de mejorar el control gluceacutemico tratar auacuten los aumentos moderados de tensioacuten arterial y restringir moderadamente la ingesta de proteiacutenas y agregar al tratamiento faacutermacos como inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina antagonista de la recaptura de angiotensina e inhibidores directos de renina
11116 Para el manejo de las dislipidemias en las personas con diabetes se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de las Dislipidemias
111161 La prevencioacuten de la cardiopatiacutea isqueacutemica es la meta prioritaria en nuestro paiacutes ya que es una de las principales causas de muerte
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111162 La normalizacioacuten de los liacutepidos seacutericos es la meta prioritaria del tratamiento a largo plazo disminuir los trigliceacuteridos elevar el c- HDL y reducir los niveles de c-LDL
111163 Los pacientes con diabetes mellitus deben clasificarse en la categoriacutea de alto riesgo y la meta de c- LDL debe ser c-LDL lt de 100 mgdl y cuando se clasifiquen con muy alto riesgo con alguna o algunas condiciones cliacutenicas asociadas lt70 mgdl conforme al Apeacutendice Normativo G
111164 En pacientes con diabetes la determinacioacuten de liacutepidos se recomienda realizarla miacutenimo cada tres meses sin embargo quedaraacute bajo el criterio del meacutedico tratante dependiendo de la respuesta al tratamiento y evolucioacuten del paciente
111165 La medicioacuten no debe ser practicada en personas que en las uacuteltimas seis semanas hayan sufrido un evento de estreacutes fiacutesico Esto incluye enfermedades intercurrentes agudas cirugiacutea o peacuterdida de peso
111166 Se debe utilizar dos determinaciones para confirmar el diagnoacutestico de dislipidemia Se recomienda mantener un ayuno de 12 horas antes de su determinacioacuten
111167 La evaluacioacuten de pacientes debe incluir una historia cliacutenica completa que incluya la buacutesqueda intencionada de ECV pancreatitis alcoholismo medicamentos presencia de xantomas
111168 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111681 El tratamiento debe iniciarse con el control de peso actividad fiacutesica y una ingestioacuten reducida de grasas saturadas y trans Es indispensable que se restrinja el consumo de alcohol y se evite el tabaquismo
111169 Tratamiento farmacoloacutegico
1111691 Se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1111692 Los aacutecidos grasos omega 3 en altas dosis (3 gr al diacutea) se pueden utilizar para coadyuvar la reduccioacuten de los trigliceacuteridos
11117 Hipertensioacuten arterial
111171 El 75 de las personas con diabetes fallecen por ECV el 80 de las hospitalizaciones estaacuten relacionadas con problemas de ateroesclerosis y el riesgo de muerte en estas personas es hasta 5 veces mayor
111172 La microalbuminuria es un marcador temprano de dantildeo renal y un indicador de riesgo cardiovascular alto
111173 Las metas de control de la presioacuten arterial consisten en mantener los niveles de la presioacuten sistoacutelica y diastoacutelica respectivamente por debajo de lt13080 mmHg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111174 Si ademaacutes existe albuminuria o insuficiencia renal los y las pacientes deberaacuten ser tratados para lograr una presioacuten arterial lt12075 mm de Hg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111175 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111751 Disminuir el consumo sodio Realizar actividad fiacutesica con cifras tensionales lt14090 mm de Hg
111176 Tratamiento farmacoloacutegico
1111761 Iniciar tratamiento farmacoloacutegico en personas con presioacuten arterial gt 13080 mm de Hg sobre todo en presencia de microalbuminuria un IECA o ARA ll sin embargo se ha demostrado la eficacia y seguridad de otro tipo de antihipertensivos conforme a la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Ver Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la Hipertensioacuten Arterial
11118 Hipoglucemia
111181 Los y las pacientes tratados con insulina y sulfonilureas estaacuten especialmente expuestos a esta complicacioacuten
111182 Tambieacuten puede producirse en pacientes que toman sulfonilureas de accioacuten prolongada especialmente en aqueacutellos bajo tratamiento con cloropropamida o con disminucioacuten de la funcioacuten renal
111183 Cuando se ingiere alcohol sin alimentos tambieacuten puede ocurrir hipoglucemia
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111184 Si el o la enfermo (a) en estado consciente presenta hipoglucemia es recomendable utilizar carbohidratos liacutequidos (10-20 g) seguidos de carbohidratos de absorcioacuten maacutes lenta pudiendo llegar a ser necesario repetir esta ingestioacuten
111185 En caso de peacuterdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagoacuten o preferentemente glucosa al 50 por viacutea endovenosa y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atencioacuten o al especialista Del glucagoacuten se aplica una dosis de 05-10 mg por viacutea intramuscular y se deberaacute observar la respuesta a los 10 minutos de aplicado Si el paciente recupera el estado de despierto deberaacute ingerir carbohidratos por viacutea oral en caso contrario se deberaacute proceder a la administracioacuten intravenosa de glucosa Debe de colocarse al paciente con la cabeza volteada hacia un lado por el riesgo de presentar voacutemito y broncoaspiracioacuten
1112 Meacutetodos de tratamiento no aceptables
11121 No son aceptables otras formas de tratamiento no descritas en esta Norma
12 Referencia al especialista o al segundo nivel de atencioacuten
121 El o la paciente diabeacutetico es referido al especialista o al segundo nivel de atencioacuten en cualquiera de las circunstancias que se enumeran a continuacioacuten
1211 Cuando de manera persistente no se cumplan las metas de tratamiento a pesar del tratamiento farmacoloacutegico
1212 Falta de respuesta a la combinacioacuten de hipoglucemiantes y si ademaacutes se carece de experiencia en la utilizacioacuten de insulina
1213 Si un paciente se presenta con hipoglucemia severa se le aplicaraacute solucioacuten glucosada al 50 despueacutes de lo cual se haraacute la referencia correspondiente al especialista
1214 Si siendo tratado con insulina presenta hipoglucemias frecuentes
1215 En caso de complicaciones graves como cetoacidosis o coma hiperosmolar en maacutes de una ocasioacuten durante el uacuteltimo antildeo retinopatiacutea preproliferativa o proliferativa glaucoma o edema macular cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia carotiacutedea insuficiencia arterial de miembros inferiores lesiones isqueacutemicas o neuropaacuteticas de miembros inferiores neuropatiacuteas diabeacuteticas de difiacutecil control o infecciones frecuentes
1216 En presencia de hipertensioacuten arterial de difiacutecil control o dislipidemias severas colesterol o trigliceacuteridos en ayuno gt300 mgdl a pesar de tratamiento dieteacutetico adecuado
1217 En caso de embarazo y diabetes
1218 Siempre que el meacutedico tratante del primer nivel asiacute lo considere necesario
1219 Estaacute recomendado el uso de aspirina a dosis bajas en todos los pacientes con diabetes que no presenten contraindicacioacuten absoluta para su utilizacioacuten
13 Otras formas de diabetes
131 Diabetes gestacional
1311 La deteccioacuten y diagnoacutestico de diabetes gestacional se efectuaraacute seguacuten se sentildeala en el apartado 104 de esta Norma Oficial Mexicana
1312 El manejo de la diabetes gestacional y de otras formas especiacuteficas de diabetes es responsabilidad del meacutedico o meacutedica especialista
132 Diabetes tipo 1
1321 Pacientes con sintomatologiacutea sugestiva o diagnoacutestico de diabetes tipo 1 son referidos al segundo nivel de atencioacuten o al especialista
1322 Solamente cuando el o la paciente se presente con gran descompensacioacuten y no sea posible referirlo(a) de inmediato a el o la especialista podraacute ser tratado(a) provisionalmente en el primer nivel de atencioacuten
14 Vigilancia epidemioloacutegica
141 Poblacioacuten en riesgo
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la diabetes y otras enfermedades croacutenicas la vigilancia epidemioloacutegica de estos factores de riesgo se realizaraacute de conformidad con las disposiciones juriacutedicas aplicables
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De conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del reglamento interior de la Secretaria de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica asiacute como proponer la actualizacioacuten en el aacutembito de su competencia la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica
Se debe incluir la obesidad en el Sistema Unico de Informacioacuten en Salud en conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del Reglamento Interior de la Secretariacutea de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica para proponer la actualizacioacuten a la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica que es el aacutembito de su competencia
La vigilancia epidemioloacutegica de defunciones asociadas con diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
142 Tamizaje
1421 Los y las pacientes que de acuerdo a los resultados de la deteccioacuten hayan sido detectados como probables personas con diabetes deberaacuten ser confirmados en la consulta del meacutedico de primer nivel y notificados de acuerdo a las disposiciones juriacutedicas aplicables en materia de vigilancia epidemioloacutegica
1422 Se debe de establecer el seguimiento perioacutedico a traveacutes de las cartillas nacionales de salud en el primer nivel a todas las mujeres con antecedente de diabetes gestacional o que sus productos hayan sido macrosoacutemicos
143 Notificacioacuten de casos
1431 La vigilancia epidemioloacutegica de la diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
1432 Se deben mantener actualizados los sistemas especiales vigentes para la Vigilancia Epidemioloacutegica de la diabetes mellitus tipo 2
144 Defunciones
1441 El registro de las defunciones deberaacute efectuarse siguiendo los lineamientos sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemioloacutegica
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1555 Loacutepez AJC Aguilar SCA Goacutemez-Peacuterez FJ Rull RJA Acarbose vs Bedtime insulin in the treatment of secondary failures to sulphonylurea-matformin therapy in type 2 diabetes mellitus Diabetes Obesitty and Metabolism 129-35 1999
1556 Markovic TP Campbell LV Balasubramanian S Jenkins AB Fleury AC Simons LA Chisholm DJ Benefical Effect on average lipid levels from energy restriction and fat loss in obese individuals with or without type 2 Diabetes Diabetes Care 21695-700 1998
1557 Markovic TP Jenkins AB Campbell LV Furler SM Kraegen EW Chisholm DJ The determinants of glycemic responses to diet restriction and weight loss in obesity and NIDDM2 Diabetes Care 21689-694 1998
1558 McGregor MS Pinkham C Ahroni JH Kerter CD Doctor JD The American Diabetes Association risk test for diabetes Is it a useful screening tool Diabetes Care 18585-586 1995
1559 Metzger BE Caustan DR Summary and Recommendations of fourth International Workshop-Conference on gestational diabetes mellitus Diabetes Care 21 (Suppl 2) B161-B167 1998
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
1560 Myers MA Rabin DU Rowley MJ Pancreatic islet cell cytoplasmic antibody in diabetes is represented by antibodies to islet cell antigen 512 and glutamic acid decarboxylase Diabetes Care 191290shy1295 1995
1561 Pecoraro RE Reiber GE Burgess EM Pathways to diabetic limb amputation Basis for prevention Diabetes Care 13513-21 1990
1562 Peacuterez-Lizaur AB Plan de Alimentacioacuten para el individuo Sano y Enfermo En Nutriologiacutea Meacutedica Casanueva E Kaufer-Horowitz M Peacuterez Lizar AB Arroyo P Meacutexico Editorial Meacutedica Panamericana 1995
1563 Peacuterez Lizaur AB Marvaacuten LL Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes Fomento de Nutricioacuten y Salud A C 2001
1564 Peacuterez Lizaur AB Marvan Laborde L Manual de dietas normales y terapeacuteuticas Los alimentos en la salud y la enfermedad 4a Edicioacuten Ediciones Cientiacuteficas La Prensa Meacutedica Mexicana Meacutexico 2000
1565 Peacuterez Lizaur AB Marvan Laborde L Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes Fomento de Nutricioacuten y Salud AC Meacutexico 2a Edicioacuten
1566 Peacuterez-Pasten E Manual para el paciente con diabetes mellitus Editorial Soluciones Graacuteficas 149-161 1997
1567 Pi-Sunyer FX Obesity En Shils ME Olson JA Shike M Ross AC Nutricioacuten en Salud y Enfermedad 9th Edicioacuten en Espantildeol Editorial McGraw-Hill pp 1615-1643 2002
1568 Posadas Romero C Dislipidemias y aterosclerosis Interamericana-McGraw-Hill Meacutexico 1995
1569 Practical Guide to the Identification Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults S Department of Health and Human Services Public Health Service National Institutes of Health National Heart Lung and Blood Institute NIH Publication No 00-4084 October 2000
1570 Ratner Re Long-term health care outcomes in diabetes Economic and political implications In Hirsch IB Riddle MC Editors Endocrinology and Metabolism clinics of North America 26487-498 1997
1571 Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus Diabetes Care 201183-1197 1997
1572 RiddleI MC Tactics for type II Diabetes In Hirsch IB Riddle MC Editors Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 26659-677 1997
1573 Roman Sh Harris MI Management of diabetes mellitus from a public health perspective In Hirsch IB Riddle MC Editors Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 26443-474 1997
1574 Rull JA Tratamiento de las hiperlipidemias En Gonzaacutelez-Barranco J Guadalajara Boo Editores Importancia de los liacutepidos en la Medicina Contemporaacutenea 1990
1575 Rull RJA Chaacutevez VA y Bourges H Grupo de alimentos Recomendacioacuten oficial del INNSZ Rev INNSZ 5(25) Ene-Feb 1994
1576 Schmidli RS Coleman PG Harrison LC Do glutamic acid decarboxylase antibodies improve the prediction of IDDM in first-degree relatives at risk for IDDM J Autoimmunity 7873-879 1994
1577 Schott M Schatz D Atkinson M Krischer J Mehta H Vold B Maclaren N GAD 65 autoantibodies increase the predictability but not the sensitivity of islet cell and insulin autoantibodies for developing insulin dependent diabetes mellitus J Autoimnunity 7865-872 1994
1578 Secretariacutea de Salud Proyecto de Modificacioacuten a la Norma Oficial Mexicana para la Prevencioacuten Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus NOM-015-SSA-1994 Uso de insulinas en el Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 2005
1579 Secretariacutea de Salud Proyecto de Modificacioacuten a la Norma Oficial Mexicana para la Prevencioacuten Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus tipo 2 NOM-015-SSA-1994 Uso de Combinaciones en el Tratamiento de la Diabetes mellitus tipo 2 2003
1580 Secretariacutea de Salud Programa Sectorial de Salud 2007-2012 Meacutexico 2008
1581 Skyler JS Glucose Control in Type 2 Diabetes Mellitus Ann Inter Med 127837-838 1997
1582 Sociedad Mexicana de Nutricioacuten y Endocrinologiacutea Tratamiento nutricio en la prevencioacuten de las complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2 Revista de Endocrinologiacutea y Nutricioacuten 2004 12(1) S15-S22
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
1583 Solano-Saacutenchez A Plan de Alimentacioacuten En Atencioacuten integral del paciente diabeacutetico 3a Edicioacuten Lerman I McGraw-Hill pp 81-108 2003
1584 Tapia-Conyer R et al Encuesta Nacional de Enfermedades Croacutenicas INNSZ-Secretariacutea de Salud Meacutexico 1993
1585 Tapia-Conyer R Velaacutezquez MO Lara EA Muntildeoz PL Martiacutenez MY Vaacutezquez ChC Alpiacutezar SM Rull RJA Goacutemez-Peacuterez F Aguilar SC Lerman GI Peacuterez-Pasten E Morales FH y Pizantildea BJ Manual para el Manejo de Insulinas Secretariacutea de Salud Meacutexico 2000
1586 Tratamiento de la Diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) Una contribucioacuten a la implementacioacuten de la Declaracioacuten de St Vicente 2a Edicioacuten Grupo de Poliacuteticas para Europa sobre DMNID 1993
1587 Tuomilehto J et al Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance N Engl J Med 2001 3341343-1350
1588 UNESCO Recomendaciones para un uso no sexista del lenguaje
1589 Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1590 Valadez-Figueroa IA Aldrete-Rodriacuteguez MG y Alfaro-Alfaro N Influencia de la Familia en el Control Metaboacutelico del Paciente Diabeacutetico Tipo II Rev Salud Puacuteblica de Meacutexico 35464-469 1993
1591 Velaacutezquez MO Lara EA La deteccioacuten como instrumento para vincular la prevencioacuten primaria y la vigilancia epidemioloacutegica de los factores de riesgo Foro Silaneacutes 4920-23 2000
1592 Vijan S Hofer TP Hayward RA Estimated benefits of glucemic control in microvascular complications in type 2 diabetes
Ann Intern Med 127788-795 1997
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1594 WHO Prevention of Diabetes Mellitus WHO Technical Report Series Genova 1994
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1596 American Diabetes Asociation Clinical Practice Recommendations 2010 January 2010 33 (Supplement 1)
1597 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea global para la diabetes tipo 2 Internacional Diabetes Federation 2005
1598 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea Global para la diabetes tipo 2 perspectivas mundiales de la diabetes Diabetes Voice 2006 Septiembre volumen
16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma es parcialmente equivalente al Manual de Normas Teacutecnicas y Administrativas del Programa de Diabetes Mellitus expedido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud y no tiene equivalente con normas mexicanas
17 Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicacioacuten de esta Norma corresponde a la Secretariacutea de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos aacutembitos de competencias en los teacuterminos de las disposiciones juriacutedicas aplicables
Las instituciones de atencioacuten meacutedica pertenecientes al Sistema Nacional de Salud podraacuten solicitar en cualquier momento una evaluacioacuten de la conformidad si asiacute lo estiman pertinente
18 Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entraraacute en vigor al diacutea siguiente de su publicacioacuten en el Diario Oficial de la Federacioacuten
Sufragio Efectivo No Reeleccioacuten
Meacutexico DF a 5 de agosto de 2010- El Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud y Presidente del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades Mauricio Hernaacutendez Avila- Ruacutebrica
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
19 Apeacutendices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO
Criterio ATP III IDF
Presioacuten arterial (mmHg) gt13085 gt13085
Trigliceacuteridos (mgdl) gt150 gt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres lt 40 lt 40
Colesterol HDL (mgdl) mujeres lt 50 lt 50
Circunferencia Abdominal (cm) hombres gt90 (modificada) gt90 (modificada)
Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres gt80 (modificada) gt80 (modificada)
Glucosa plasmaacutetica de ayuno (mgdl) gt110 gt100
Se deberaacuten cumplir de 3 de 5 criterios diagnoacutesticos establecidos por ATPIII e IDF
Fuente Alberti KG Eckel RH Grundy SM Zimmet PZ Cleeman JI Donato KA Fruchart JC James WP Loria CM Smith SC Jr International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention Hational Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society International Association for the Study of Obesity Harmonizing the metabolic syndrome a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention National Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society and International Association for the Study of Obesity
APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS
Equivalente Grupo de alimentos
Energiacutea Proteiacutena Liacutepidos HCO
POA
1 Muy bajo en grasa 40 7 1 0
1 Bajo en grasa 55 7 3 0
1 Moderada en grasa 75 7 5 0
1 Alto en grasa 100 7 8 0
Leche
1 Descremada 95 9 2 12
1 Semidescremada 110 9 4 12
1 Entera 150 9 5 8 12
1 Con azuacutecar 200 8 5 30
1 Leguminosas 120 8 1 20
1 Verduras 25 2 0 4
Cereales y Tubeacuterculos
1 Sin grasa 70 2 0 15
1 Con grasa 115 2 5 15
Aceites y grasa
1 Sin proteiacutena 45 0 5 0
1 Con proteiacutena 70 3 5 3
1 Frutas 60 0 0 15
Azuacutecares
1 Sin grasa 40 0 0 10
1 Con grasa 85 0 5 10
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
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Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
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APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
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Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
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94 Programas permanentes de deteccioacuten
941 Si la glucemia capilar es lt100 mgdl y no hay factores de riesgo se realizaraacute esta misma prueba en 3 antildeos Si en la deteccioacuten la glucemia capilar es lt100 mgdl y el paciente presenta obesidad sedentarismo tabaquismo debe ser capacitado para tener alimentacioacuten correcta realizar su plan de actividad fiacutesica y suspender el tabaquismo y repetir la deteccioacuten en un antildeo Si la glucemia es gt100 mgdl en ayuno o casual gt140 mgdl se procederaacute a la confirmacioacuten diagnoacutestica con medicioacuten de glucemia plasmaacutetica de ayuno
942 La glucosa capilar se debe de realizar con un medidor de glucosa automatizado el cual tenga las especificaciones del fabricante el personal de salud deberaacute de recibir la capacitacioacuten continua
10 Diagnoacutestico
101 Se establece el diagnoacutestico de prediabetes cuando la glucosa de ayuno es igual o mayor a 100 mgdl y menor o igual de 125 mgdl (GAA) yo cuando la glucosa dos hrs post-carga oral de 75 g de glucosa anhidra es igual o mayor a 140 mgdl y menor o igual de 199 mgdl (ITG)
102 Se establece el diagnoacutestico de diabetes si se cumple cualquiera de los siguientes criterios presencia de siacutentomas claacutesicos y una glucemia plasmaacutetica casual gt 200 mgdl glucemia plasmaacutetica en ayuno gt 126 mgdl o bien glucemia gt200 mgdl a las dos hrs despueacutes de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua sin olvidar que en la prueba de ayuno o en la PTOG o en ausencia de siacutentomas inequiacutevocos de hiperglucemia estos criterios se deben confirmar repitiendo la prueba en un diacutea diferente
103 Diagnoacutestico de diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes
1031 Las pruebas para deteccioacuten y diagnoacutestico de prediabetes y diabetes mellitus en nintildeos y joacutevenes se realiza si presentan los siguientes criterios
10311 Sobrepeso en nintildeos (IMC gt del percentil 85 para la edad y sexo peso para la talla gt del percentil 85 o peso mayor de 120 ideal para la talla) con cualquiera de los tres siguientes factores de riesgo
103111 Historia de DM-2 en el primero o segundo grado familiar
103112 RazaEtnia (Nativa Americana Afroamericana Latina AsiaacuteticaAmericana Nativa de las Islas del Paciacutefico)
103113 Signos yo condiciones de resistencia a la insulina (acantosis nigricans hipertensioacuten arterial dislipidemia o siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos)
1032 En la mayoriacutea de las personas joacutevenes el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 deberaacute hacerse sin dificultad y de manera urgente Los siacutentomas de sed ingesta de liacutequidos y miccioacuten excesivos deben inducir a la realizacioacuten inmediata de pruebas anticuerpos anti-insulares
10321 Glucosuria intensa (gt10 gdl) posible cetonuria (frecuentemente gt04 gdl de acetoacetato) hiperglucemia aleatoria 200 mgdl)
10322 Pruebas repetidas al azar para determinar glucemia glucosuria Determinacioacuten de marcadores de autoanticuerpos en ceacutelulas insulares
10323 Curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG) en ayuno utilizando una carga de glucosa por viacutea oral de 175 gkg de peso corporal (maacuteximo 75 g)
10324 En las personas joacutevenes la diabetes tipo 1 comienza generalmente de manera repentina y aguda con poliuria polidipsia y evidencias de cetosis En una minoriacutea de joacutevenes el comienzo es maacutes lento con siacutentomas que van apareciendo en el transcurso de varios meses
10325 Datos cliacutenicos adicionales Enuresis de comienzo reciente o persistente Dolor abdominal con o sin voacutemitos Candidiasis vaginal Poco aumento de peso o peacuterdida de peso Fatiga irritabilidad deterioro del rendimiento acadeacutemico Infecciones deacutermicas recurrentes
104 Diabetes gestacional
1041 Antes de efectuar la prueba de tolerancia a la glucosa se deberaacute realizar la prueba de deteccioacuten en toda embarazada entre las semanas 24 y 28 de gestacioacuten Si una hora despueacutes de una carga de 50 g de glucosa por viacutea oral se encuentra una glucemia plasmaacutetica gt140 mgdl se efectuaraacute la prueba diagnoacutestica
1042 Se recomienda que los estudios iniciales se hagan entre la semana 24 y 28 de embarazo (alrededor de los 6 meses) aunque las mujeres con mayor riesgo pueden ser estudiadas desde antes El estudio consiste en una muestra de glucosa en sangre (50 g de glucosa por viacutea oral) y si la sospecha es alta se hacen estudios maacutes especiacuteficos como la prueba de tolerancia a la glucosa en tres horas
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En esta prueba se toma una muestra de sangre en ayuno despueacutes la mujer toma una cantidad especiacutefica de glucosa disuelta en agua y se continuacutea tomando muestras de sangre cada hora hasta completar 3 horas Se diagnostica diabetes si dos o maacutes de los niveles de glucosa se encuentran por arriba de los siguientes valores En ayuno 95 mgdl 1 hora 180 mgdl a las 2 horas 155 mgdl y a las 3 horas 140 mgdl ldquo(Criterios de Carpenter y Coustan)rdquo
11 Tratamiento y control
111 El tratamiento de la diabetes tiene como propoacutesito aliviar los siacutentomas mantener el control metaboacutelico prevenir las complicaciones agudas y croacutenicas mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por esta enfermedad o por sus complicaciones
112 Las personas identificadas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa requieren de una intervencioacuten preventiva por parte del meacutedico y del equipo de salud ya que el riesgo para desarrollar diabetes mellitus Tipo 2 y enfermedad cardiovascular es elevado conforme a lo establecido en la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1121 En las personas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa de primera intencioacuten se recomienda la intervencioacuten no farmacoloacutegica (dieta y ejercicio) Nutricioacuten Reducir la sobre-ingesta caloacuterica principalmente la ingesta de carbohidratos refinados y de grasas saturadas El objetivo es lograr la reduccioacuten de al menos un 5 a 10 del peso corporal Consultar Manejo Nutricional de la diabetes mellitus tipo 2 y Obesidad Ejercicio Se recomienda ejercicio aeroacutebico miacutenimo 30 minutos al diacutea durante 5 veces a la semana El tipo e intensidad del ejercicio debe adaptarse a la edad y condiciones fiacutesicas de cada paciente Consultar Ejercicio en Diabetes mellitus y Obesidad Tambieacuten es importante considerar las actividades y roles que tradicionalmente realizan tanto hombres como mujeres para sugerir acciones concretas en el cuidado de su salud El cambio de estilo de vida es por tiempo indefinido
1122 Tratamiento farmacoloacutegico Se llevaraacute a cabo conforme a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
113 El planteamiento de un programa terapeacuteutico a largo plazo para la o el adulto mayor con diabetes debe tener en cuenta los siguientes aspectos valoracioacuten de la expectativa de vida la existencia de complicaciones propias de la diabetes la presencia de trastornos neuropsiquiaacutetricos u otros problemas meacutedicos coexistentes y la cooperacioacuten y facultad del paciente para comprender el programa terapeacuteutico
114 Componentes del tratamiento
1141 El meacutedico en colaboracioacuten con el equipo de salud tiene bajo su responsabilidad la elaboracioacuten y aplicacioacuten del plan de manejo integral del paciente el cual deberaacute ser adecuadamente registrado en el expediente cliacutenico conforme a la NOM-168-SSA1-1998 Del expediente cliacutenico
1142 Para el propoacutesito anterior en la visita inicial se deben registrar los datos en una historia cliacutenica debidamente elaborada en esa misma visita y en visitas subsecuentes
1143 El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento el manejo no farmacoloacutegico el tratamiento farmacoloacutegico la educacioacuten del paciente el automonitoreo y la vigilancia de complicaciones
1144 Las metas baacutesicas del tratamiento incluyen el logro de niveles adecuados de glucosa colesterol total colesterol-LDL colesterol-HDL trigliceacuteridos presioacuten arterial iacutendice de masa corporal circunferencia abdominal y la HbA1c Estas metas seraacuten objeto de vigilancia meacutedica de manera perioacutedica conforme al Apeacutendice Normativo D
1145 El manejo inicial de pacientes con diabetes tipo 2 se haraacute mediante medidas no farmacoloacutegicas mismas que se deberaacuten mantener durante todo el curso del tratamiento No obstante lo anterior existe evidencia de que el uso de medicamentos en etapas tempranas (prediabetes glucosa de ayuno anormal e intolerancia a la glucosa) pueden disminuir la progresioacuten hacia la diabetes manifiesta En el caso de diabetes tipo 1 la indicacioacuten para el uso de insulina es al momento del diagnoacutestico en conjunto con las medidas no farmacoloacutegicas
1146 En la diabetes tipo 2 el manejo farmacoloacutegico se iniciaraacute cuando el meacutedico tratante asiacute lo juzgue pertinente incluso desde el diagnoacutestico sobre todo en presencia de hiperglucemia sintomaacutetica y para alcanzar metas de control lo maacutes tempranamente posible conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus
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115 Manejo no farmacoloacutegico
1151 Es la base para el tratamiento pacientes con prediabetes y diabetes y consiste en un plan de alimentacioacuten control de peso y actividad fiacutesica apoyado en un programa estructurado de educacioacuten terapeacuteutica
1152 Es responsabilidad del personal meacutedico apoyado con un equipo de salud motivar a la o el paciente en la adopcioacuten de medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico ya que son condiciones necesarias para el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
11521 Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud en el cual se apoya esteacuten sensibilizados en cuanto a considerar las condiciones de vida que tienen tanto hombres como mujeres derivadas del geacutenero para adaptar las medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico con el fin de favorecer el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
1153 Control de peso
11531 Se considera que el o la paciente ha logrado un control ideal de peso si mantiene un IMC gt185 y lt25 se pueden establecer metas intermedias de acuerdo con lo especificado en el Apeacutendice Normativo E
11532 Para mantener el control de peso se debe seguir el plan de alimentacioacuten actividad fiacutesica y ejercicio en los siguientes teacuterminos
1154 Plan de actividad fiacutesica y ejercicio
11541 El meacutedico de primer contacto debe estar capacitado para establecer el plan baacutesico de actividad fiacutesica o ejercicio para lo cual se apoyaraacute en el equipo de salud y profesionales en esta materia
11542 El tipo intensidad duracioacuten y frecuencia del ejercicio se deben fijar de acuerdo con los lineamientos descritos en el apartado 83 y de conformidad con las guiacuteas teacutecnicas aplicables para el cumplimiento de esta Norma
11543 El programa de ejercicio se debe fijar de acuerdo con la evaluacioacuten cliacutenica del paciente tomando en cuenta la edad estado general de salud evolucioacuten de la enfermedad alimentacioacuten y medicamentos asiacute como tambieacuten el tiempo de que disponen para realizarlo dependiendo de los roles que desempentildea dentro de su entorno familiar y laboral principalmente En el Apeacutendice Normativo E se describen los criterios para la evaluacioacuten cliacutenica del paciente antes de establecer un programa de ejercicio
11544 En caso de que el meacutedico no considere apropiado un programa de ejercicio a causa de alguna contraindicacioacuten ayudaraacute a la o el paciente a establecer un plan de estilo de vida fiacutesicamente activa como estrategia para evitar el sedentarismo
11545 Es indispensable que el paciente adulto mayor realice la actividad fiacutesica en compantildeiacutea con otra persona o en grupos que su ropa y calzados sean adecuados que evite la praacutectica de los mismos en climas extremos (calor friacuteo) o con altos niveles de contaminacioacuten que tome liacutequidos antes durante y despueacutes de la actividad fiacutesica que revise sus pies antes y despueacutes de cada sesioacuten de ejercicio y si el paciente se controla con insulina es indispensable que se establezca un programa de automonitoreo y un buen control metaboacutelico
1155 Plan de alimentacioacuten
11551 En lo general se seguiraacuten los criterios sentildealados en el numeral 84 para una alimentacioacuten saludable para la aplicacioacuten de esta NOM
11552 En el establecimiento del plan alimentario se deberaacuten analizar y considerar los haacutebitos de la o el paciente y realizar las modificaciones que sean necesarias a fin de contribuir en el logro de las metas de tratamiento
11553 Para proporcionar atencioacuten nutricional al adulto mayor se deben conocer las muacuteltiples alteraciones que afectan al individuo tanto las propias del envejecimiento como las enfermedades croacutenicas y la falta de proacutetesis dental por la adoncia parcial o total que afectan la funcioacuten de nutricioacuten
11554 La dieta para el paciente diabeacutetico seraacute variada con suficiente consumo de verduras y frutas hidratos de carbono complejos fibra y con restricciones en el consumo de grasas con el objetivo de mantener concentraciones normales de glucosa en la sangre y disminuir los niveles de liacutepidos
11555 Se recomienda reducir o evitar el consumo de azuacutecares simples (miel jaleas dulces y bebidas azucaradas) permitieacutendose el uso de edulcorantes no nutritivos como aspartame acesulfame de potasio sucralosa sacarina y los permitidos por la Secretariacutea de Salud Pacientes tratados con sulfonilureas o insulina distribuiraacuten el consumo de alimentos a lo largo del diacutea de acuerdo a las recomendaciones de su meacutedico
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11556 Se recomienda que en las comidas complementarias (colaciones) se consuman preferentemente verduras equivalentes de cereales integrales y derivados laacutecteos descremados
11557 La restriccioacuten del consumo de alcohol es recomendable en todos los pacientes particularmente en aquellos(as) con descontrol metaboacutelico obesos hipertensos o con hipertrigliceridemia El exceso de alcohol puede favorecer hipoglucemia en situaciones de ayuno prolongado y efecto disulfiraacuten en casos tratados con clorpropamida
11558 El (la) profesional de salud responsable del tratamiento indicaraacute la dieta apropiada para cada paciente de acuerdo con los requerimientos caloacutericos por diacuteakg de peso ideal y seguacuten las condiciones cliacutenicas En el Apeacutendice Normativo F se muestran recomendaciones para el plan alimentario seguacuten condiciones especiacuteficas de los pacientes
11559 El monitoreo de glucosa y de los otros factores de riesgo cardiovascular serviraacute para determinar si el plan de alimentacioacuten permite cumplir las metas del tratamiento
116 Educacioacuten para pacientes y familiares
1161 La mayor parte del cuidado de la diabetes depende de la persona con este padecimiento Para lograr el control necesita ser educado en su autocuidado la educacioacuten terapeacuteutica es parte integral del tratamiento debe proveerse desde el diagnoacutestico del padecimiento y luego de manera continua a lo largo del ciclo vital conforme aparezcan nuevos tratamientos o complicaciones
1162 Para garantizar la calidad de la educacioacuten de la persona con diabetes se deben establecer programas de educacioacuten terapeacuteutica individuales o de grupo estructurados y proporcionados por personal capacitado yo educadores en diabetes de acuerdo con el Apeacutendice Informativo B de esta Norma sobre los estaacutendares de educacioacuten
1163 La educacioacuten terapeacuteutica comprenderaacute un programa educacional a traveacutes del curriacuteculum educacional para la persona con diabetes en el que se exponen los siete comportamientos del autocuidado de la salud conforme al Apeacutendice Informativo C
1164 La educacioacuten terapeacuteutica debe incluir a la persona con diabetes y a su familia motivaacutendolos para propiciar estilos de vida saludables en su grupo social y familiar con la finalidad de prevenir o retrasar la aparicioacuten de nuevos casos de diabetes
117 Grupos de Ayuda Mutua
1171 Con el propoacutesito de incorporar y crear redes de apoyo social y la incorporacioacuten de manera activa de las personas con diabetes en el autocuidado de su padecimiento facilitar y promover su capacitacioacuten se fomentaraacute la creacioacuten de grupos de apoyo y ayuda mutua en las unidades de atencioacuten del Sistema Nacional de Salud asiacute como en centros de trabajo escuelas y otras organizaciones de la sociedad civil Deben estar supervisadas o dirigidas por un profesional de la salud capacitado
1172 Los grupos de apoyo y de ayuda mutua deben servir para educar estimular la adopcioacuten de estilos de vida saludables como actividad fiacutesica alimentacioacuten correcta automonitoreo y cumplimiento de las metas del tratamiento y control
1173 El (la) profesional de la salud responsable de estos grupos deberaacute vigilar que sus actividades se desarrollen de conformidad con los lineamientos establecidos en la presente Norma
1174 Estos grupos deben cumplir los objetivos para los que fueron creados debiendo evaluar los indicadores de desempentildeo correspondientes
118 Automonitoreo
1181 Las ventajas del automonitoreo son las siguientes
11811 Ajustes en el tratamiento La informacioacuten que se recabe de los monitoreos le serviraacute al meacutedico para conocer el avance del tratamiento del paciente y asiacute podraacute ajustarlo para lograr un mejor control del padecimiento
11812 Atencioacuten hipoglucemias Los niveles de glucosa pueden bajar demasiado y producir lo que se conoce como hipoglucemia Si se practica la prueba de glucosa capilar y se descubre que el nivel estaacute por debajo del nivel normal se podraacute actuar en consecuencia
11813 Prevenir la hiperglucemia El contar con la informacioacuten del automonitoreo tanto en los niveles bajos o altos pueden retrazar o prevenir las complicaciones
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
11814 Conocer las variaciones Al llevar el registro de resultados se podraacute identificar las variaciones de la glucosa asiacute se sabraacute en queacute momentos del diacutea es elevada o muy baja o se encuentra en nieves normales
1182 Vigilancia del automonitoreo Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud vigilen la calidad teacutecnica del automonitoreo y consiste en llevar un registro constante de los niveles de glucosa en sangre de la presioacuten arterial y del peso
1183 Frecuencia
11831 Los profesionales de la salud son los indicados para recomendar una determinada cantidad de monitoreos sin embargo existen ciertas reglas de oro que marcan la pauta para el nuacutemero de mediciones de acuerdo al Apeacutendice normativo ldquoGrdquo
11832 Es recomendable medir la glucosa antes y despueacutes de realizar ejercicio con ello se evitaraacute hipoglucemias e hiperglucemias
11833 Realizar un monitoreo si se olvidoacute alguna dosis de insulina o de medicamento
11834 Si el paciente no se siente bien o si lleva a cabo cambios en su alimentacioacuten o actividad fiacutesica deberaacute revisar su glucosa con mayor frecuencia
119 Manejo farmacoloacutegico
1191 Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de la diabetes tipo 2 son sulfonilureas biguanidas insulinas o las combinaciones de estos medicamentos Asimismo se podraacuten utilizar los inhibidores de la alfa glucosidasa tiazolidinedionas glinidas incretinas e inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4) o gliptinas y otros que en su momento apruebe la Secretariacutea de Salud conforme a las Guiacuteas de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus a Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1192 Las dependencias y entidades de la Administracioacuten Puacuteblica Federal que presten servicios de salud soacutelo deberaacuten utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Baacutesico para el primer nivel de atencioacuten meacutedica y para el segundo y tercer nivel de atencioacuten
1193 Debe advertirse que en la mayoriacutea de los tratamientos mediante hipoglucemiantes orales puede desarrollarse falla secundaria a mediano y a largo plazos Las causas maacutes frecuentes de la falla son la peacuterdida progresiva en la capacidad de producir insulina por la ceacutelula beta especialmente aquellos que promueven la produccioacuten de la hormona y la falta de adherencia al tratamiento
1194 Manejo de pacientes con diabetes tipo 2 que presentan obesidad
11941 Uno de los objetivos primordiales del tratamiento para estos pacientes es alcanzar y mantener el peso recomendable tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la NOM-174-SSA1-1998 Para el manejo integral de la obesidad conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus y la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1110 Utilizacioacuten de insulina
11101 En la diabetes tipo 1 el tratamiento indispensable que debe ser utilizado desde el momento del diagnoacutestico En la diabetes tipo 2 cuando persiste hiperglucemia en ayuno se puede iniciar con insulina nocturna de manera combinada con hipoglucemiantes orales de administracioacuten diurna conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11102 En la diabetes tipo 2 ante la falla de los antidiabeacuteticos orales a dosis maacuteximas se utilizaraacute insulina humana o anaacutelogo de insulina conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11103 La insulina humana debe considerarse como el medicamento de primera liacutenea en diabetes durante el embarazo y en la diabetes gestacional
1111 Vigilancia meacutedica y prevencioacuten de complicaciones
11111 Aspectos generales
111111 La frecuencia de las consultas dependeraacute del grado de cumplimiento de las metas del tratamiento de los ajustes necesarios al manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico y de la evolucioacuten cliacutenica
111112 Al inicio del manejo multidisciplinario se debe tener contacto quincenal o con la periodicidad que determine el profesional de la salud para que conjuntamente con el paciente se logre el control metaboacutelico
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111113 En cada visita se debe evaluar el control metaboacutelico el plan de alimentacioacuten y la actividad fiacutesica y se investiga de manera intencionada la presencia de complicaciones Se registra el peso la presioacuten arterial y el resultado de la exploracioacuten de los pies se reforzaraacute la educacioacuten a pacientes y en donde sea posible se le estimula a participar en un grupo de ayuda mutua
111114 Se debe realizar la medicioacuten al menos una vez al antildeo de colesterol total trigliceacuteridos colesterol-HDL colesterol-LDL HbA1c y examen general de orina si este uacuteltimo resulta negativo para albuminuria se debe buscar microalbuminuria
11112 Examen de los ojos
111121 En casos de diabetes tipo 2 al momento de establecer el diagnoacutestico y posteriormente de manera anual se efectuaraacute el examen de agudeza visual y de la retina
111122 En caso de que el meacutedico al efectuar el examen de los ojos identifique cualquiera de las siguientes anomaliacuteas maculopatiacutea disminucioacuten de la agudeza visual cambios proliferativos dificultad para visualizar claramente la retina y catarata referiraacute a la o el paciente al oftalmoacutelogo u oftalmoacuteloga
111123 En caso de que el meacutedico no pueda efectuar el examen de los ojos o crea necesario referiraacute a la o el paciente al especialista El examen idealmente es por el oftalmoacutelogo con dilatacioacuten pupilar una vez al antildeo
11113 Neuropatiacutea
111131 Como la neuropatiacutea avanzada es irreversible la deteccioacuten temprana de esta complicacioacuten es importante ya que es el antecedente inmediato del pie diabeacutetico y la causa nuacutemero uno de amputacioacuten no traumaacutetica Apeacutendice Normativo I
111132 La buacutesqueda de estas complicaciones se lleva a cabo mediante una cuidadosa revisioacuten cliacutenica que incluya el examen de los reflejos de la sensibilidad perifeacuterica dolor tacto temperatura vibracioacuten y posicioacuten
111133 El o la paciente es referido al especialista si se observa disminucioacuten de la sensibilidad en los pies mononeuropatiacutea aislada hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas impotencia y signos o siacutentomas de neuropatiacutea autonoacutemica como sudoracioacuten excesiva de tronco y cabeza diarreas sin causa o estrentildeimiento pertinaz
111134 El tratamiento se basa en el control de la glucemia para el control del dolor se pueden utilizar sintomaacuteticos los cuales no modifican la historia natural de la enfermedad el aacutecido alfa lipoico de alta liberacioacuten a dosis de 600 mg dos o tres veces al diacutea ha demostrado ser el uacutenico tratamiento etiopatogeacutenico de leve a moderado
11114 El pie diabeacutetico
111141 La neuropatiacutea perifeacuterica o la enfermedad vascular perifeacuterica puede conducir a ulceracioacuten infeccioacuten y gangrena de los miembros inferiores
111142 Los factores de riesgo incluyen principalmente calzado inadecuado deformidades del pie incapacidad para el autocuidado descuido alcoholismo y tabaquismo
111143 Las estrategias para prevenir el pie diabeacutetico son la educacioacuten del (la) paciente el control de la glucemia la inspeccioacuten perioacutedica el autocuidado de los pies y el enviacuteo inmediato al especialista en caso de infeccioacuten Los zapatos deben de ser suaves sin puntos de presioacuten y sin punta angosta
11115 Nefropatiacutea
111151 La microalbuminuria es un marcador de nefropatiacutea cliacutenica y de enfermedad microvascular a menudo se asocia con dislipidemia e hipertensioacuten arterial Actualmente se considera como un factor aislado para riesgo cardiovascular La meta es lograr tener al paciente con una excrecioacuten de albuacutemina lt30 mgdiacutea
111152 La presencia de microalbuminuria indica la necesidad de mejorar el control gluceacutemico tratar auacuten los aumentos moderados de tensioacuten arterial y restringir moderadamente la ingesta de proteiacutenas y agregar al tratamiento faacutermacos como inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina antagonista de la recaptura de angiotensina e inhibidores directos de renina
11116 Para el manejo de las dislipidemias en las personas con diabetes se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de las Dislipidemias
111161 La prevencioacuten de la cardiopatiacutea isqueacutemica es la meta prioritaria en nuestro paiacutes ya que es una de las principales causas de muerte
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111162 La normalizacioacuten de los liacutepidos seacutericos es la meta prioritaria del tratamiento a largo plazo disminuir los trigliceacuteridos elevar el c- HDL y reducir los niveles de c-LDL
111163 Los pacientes con diabetes mellitus deben clasificarse en la categoriacutea de alto riesgo y la meta de c- LDL debe ser c-LDL lt de 100 mgdl y cuando se clasifiquen con muy alto riesgo con alguna o algunas condiciones cliacutenicas asociadas lt70 mgdl conforme al Apeacutendice Normativo G
111164 En pacientes con diabetes la determinacioacuten de liacutepidos se recomienda realizarla miacutenimo cada tres meses sin embargo quedaraacute bajo el criterio del meacutedico tratante dependiendo de la respuesta al tratamiento y evolucioacuten del paciente
111165 La medicioacuten no debe ser practicada en personas que en las uacuteltimas seis semanas hayan sufrido un evento de estreacutes fiacutesico Esto incluye enfermedades intercurrentes agudas cirugiacutea o peacuterdida de peso
111166 Se debe utilizar dos determinaciones para confirmar el diagnoacutestico de dislipidemia Se recomienda mantener un ayuno de 12 horas antes de su determinacioacuten
111167 La evaluacioacuten de pacientes debe incluir una historia cliacutenica completa que incluya la buacutesqueda intencionada de ECV pancreatitis alcoholismo medicamentos presencia de xantomas
111168 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111681 El tratamiento debe iniciarse con el control de peso actividad fiacutesica y una ingestioacuten reducida de grasas saturadas y trans Es indispensable que se restrinja el consumo de alcohol y se evite el tabaquismo
111169 Tratamiento farmacoloacutegico
1111691 Se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1111692 Los aacutecidos grasos omega 3 en altas dosis (3 gr al diacutea) se pueden utilizar para coadyuvar la reduccioacuten de los trigliceacuteridos
11117 Hipertensioacuten arterial
111171 El 75 de las personas con diabetes fallecen por ECV el 80 de las hospitalizaciones estaacuten relacionadas con problemas de ateroesclerosis y el riesgo de muerte en estas personas es hasta 5 veces mayor
111172 La microalbuminuria es un marcador temprano de dantildeo renal y un indicador de riesgo cardiovascular alto
111173 Las metas de control de la presioacuten arterial consisten en mantener los niveles de la presioacuten sistoacutelica y diastoacutelica respectivamente por debajo de lt13080 mmHg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111174 Si ademaacutes existe albuminuria o insuficiencia renal los y las pacientes deberaacuten ser tratados para lograr una presioacuten arterial lt12075 mm de Hg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111175 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111751 Disminuir el consumo sodio Realizar actividad fiacutesica con cifras tensionales lt14090 mm de Hg
111176 Tratamiento farmacoloacutegico
1111761 Iniciar tratamiento farmacoloacutegico en personas con presioacuten arterial gt 13080 mm de Hg sobre todo en presencia de microalbuminuria un IECA o ARA ll sin embargo se ha demostrado la eficacia y seguridad de otro tipo de antihipertensivos conforme a la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Ver Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la Hipertensioacuten Arterial
11118 Hipoglucemia
111181 Los y las pacientes tratados con insulina y sulfonilureas estaacuten especialmente expuestos a esta complicacioacuten
111182 Tambieacuten puede producirse en pacientes que toman sulfonilureas de accioacuten prolongada especialmente en aqueacutellos bajo tratamiento con cloropropamida o con disminucioacuten de la funcioacuten renal
111183 Cuando se ingiere alcohol sin alimentos tambieacuten puede ocurrir hipoglucemia
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111184 Si el o la enfermo (a) en estado consciente presenta hipoglucemia es recomendable utilizar carbohidratos liacutequidos (10-20 g) seguidos de carbohidratos de absorcioacuten maacutes lenta pudiendo llegar a ser necesario repetir esta ingestioacuten
111185 En caso de peacuterdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagoacuten o preferentemente glucosa al 50 por viacutea endovenosa y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atencioacuten o al especialista Del glucagoacuten se aplica una dosis de 05-10 mg por viacutea intramuscular y se deberaacute observar la respuesta a los 10 minutos de aplicado Si el paciente recupera el estado de despierto deberaacute ingerir carbohidratos por viacutea oral en caso contrario se deberaacute proceder a la administracioacuten intravenosa de glucosa Debe de colocarse al paciente con la cabeza volteada hacia un lado por el riesgo de presentar voacutemito y broncoaspiracioacuten
1112 Meacutetodos de tratamiento no aceptables
11121 No son aceptables otras formas de tratamiento no descritas en esta Norma
12 Referencia al especialista o al segundo nivel de atencioacuten
121 El o la paciente diabeacutetico es referido al especialista o al segundo nivel de atencioacuten en cualquiera de las circunstancias que se enumeran a continuacioacuten
1211 Cuando de manera persistente no se cumplan las metas de tratamiento a pesar del tratamiento farmacoloacutegico
1212 Falta de respuesta a la combinacioacuten de hipoglucemiantes y si ademaacutes se carece de experiencia en la utilizacioacuten de insulina
1213 Si un paciente se presenta con hipoglucemia severa se le aplicaraacute solucioacuten glucosada al 50 despueacutes de lo cual se haraacute la referencia correspondiente al especialista
1214 Si siendo tratado con insulina presenta hipoglucemias frecuentes
1215 En caso de complicaciones graves como cetoacidosis o coma hiperosmolar en maacutes de una ocasioacuten durante el uacuteltimo antildeo retinopatiacutea preproliferativa o proliferativa glaucoma o edema macular cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia carotiacutedea insuficiencia arterial de miembros inferiores lesiones isqueacutemicas o neuropaacuteticas de miembros inferiores neuropatiacuteas diabeacuteticas de difiacutecil control o infecciones frecuentes
1216 En presencia de hipertensioacuten arterial de difiacutecil control o dislipidemias severas colesterol o trigliceacuteridos en ayuno gt300 mgdl a pesar de tratamiento dieteacutetico adecuado
1217 En caso de embarazo y diabetes
1218 Siempre que el meacutedico tratante del primer nivel asiacute lo considere necesario
1219 Estaacute recomendado el uso de aspirina a dosis bajas en todos los pacientes con diabetes que no presenten contraindicacioacuten absoluta para su utilizacioacuten
13 Otras formas de diabetes
131 Diabetes gestacional
1311 La deteccioacuten y diagnoacutestico de diabetes gestacional se efectuaraacute seguacuten se sentildeala en el apartado 104 de esta Norma Oficial Mexicana
1312 El manejo de la diabetes gestacional y de otras formas especiacuteficas de diabetes es responsabilidad del meacutedico o meacutedica especialista
132 Diabetes tipo 1
1321 Pacientes con sintomatologiacutea sugestiva o diagnoacutestico de diabetes tipo 1 son referidos al segundo nivel de atencioacuten o al especialista
1322 Solamente cuando el o la paciente se presente con gran descompensacioacuten y no sea posible referirlo(a) de inmediato a el o la especialista podraacute ser tratado(a) provisionalmente en el primer nivel de atencioacuten
14 Vigilancia epidemioloacutegica
141 Poblacioacuten en riesgo
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la diabetes y otras enfermedades croacutenicas la vigilancia epidemioloacutegica de estos factores de riesgo se realizaraacute de conformidad con las disposiciones juriacutedicas aplicables
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De conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del reglamento interior de la Secretaria de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica asiacute como proponer la actualizacioacuten en el aacutembito de su competencia la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica
Se debe incluir la obesidad en el Sistema Unico de Informacioacuten en Salud en conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del Reglamento Interior de la Secretariacutea de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica para proponer la actualizacioacuten a la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica que es el aacutembito de su competencia
La vigilancia epidemioloacutegica de defunciones asociadas con diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
142 Tamizaje
1421 Los y las pacientes que de acuerdo a los resultados de la deteccioacuten hayan sido detectados como probables personas con diabetes deberaacuten ser confirmados en la consulta del meacutedico de primer nivel y notificados de acuerdo a las disposiciones juriacutedicas aplicables en materia de vigilancia epidemioloacutegica
1422 Se debe de establecer el seguimiento perioacutedico a traveacutes de las cartillas nacionales de salud en el primer nivel a todas las mujeres con antecedente de diabetes gestacional o que sus productos hayan sido macrosoacutemicos
143 Notificacioacuten de casos
1431 La vigilancia epidemioloacutegica de la diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
1432 Se deben mantener actualizados los sistemas especiales vigentes para la Vigilancia Epidemioloacutegica de la diabetes mellitus tipo 2
144 Defunciones
1441 El registro de las defunciones deberaacute efectuarse siguiendo los lineamientos sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemioloacutegica
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1553 Ley General de Salud Congreso General de los Estados Unidos Mexicanos Meacutexico
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Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
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1598 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea Global para la diabetes tipo 2 perspectivas mundiales de la diabetes Diabetes Voice 2006 Septiembre volumen
16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma es parcialmente equivalente al Manual de Normas Teacutecnicas y Administrativas del Programa de Diabetes Mellitus expedido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud y no tiene equivalente con normas mexicanas
17 Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicacioacuten de esta Norma corresponde a la Secretariacutea de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos aacutembitos de competencias en los teacuterminos de las disposiciones juriacutedicas aplicables
Las instituciones de atencioacuten meacutedica pertenecientes al Sistema Nacional de Salud podraacuten solicitar en cualquier momento una evaluacioacuten de la conformidad si asiacute lo estiman pertinente
18 Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entraraacute en vigor al diacutea siguiente de su publicacioacuten en el Diario Oficial de la Federacioacuten
Sufragio Efectivo No Reeleccioacuten
Meacutexico DF a 5 de agosto de 2010- El Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud y Presidente del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades Mauricio Hernaacutendez Avila- Ruacutebrica
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
19 Apeacutendices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO
Criterio ATP III IDF
Presioacuten arterial (mmHg) gt13085 gt13085
Trigliceacuteridos (mgdl) gt150 gt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres lt 40 lt 40
Colesterol HDL (mgdl) mujeres lt 50 lt 50
Circunferencia Abdominal (cm) hombres gt90 (modificada) gt90 (modificada)
Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres gt80 (modificada) gt80 (modificada)
Glucosa plasmaacutetica de ayuno (mgdl) gt110 gt100
Se deberaacuten cumplir de 3 de 5 criterios diagnoacutesticos establecidos por ATPIII e IDF
Fuente Alberti KG Eckel RH Grundy SM Zimmet PZ Cleeman JI Donato KA Fruchart JC James WP Loria CM Smith SC Jr International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention Hational Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society International Association for the Study of Obesity Harmonizing the metabolic syndrome a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention National Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society and International Association for the Study of Obesity
APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS
Equivalente Grupo de alimentos
Energiacutea Proteiacutena Liacutepidos HCO
POA
1 Muy bajo en grasa 40 7 1 0
1 Bajo en grasa 55 7 3 0
1 Moderada en grasa 75 7 5 0
1 Alto en grasa 100 7 8 0
Leche
1 Descremada 95 9 2 12
1 Semidescremada 110 9 4 12
1 Entera 150 9 5 8 12
1 Con azuacutecar 200 8 5 30
1 Leguminosas 120 8 1 20
1 Verduras 25 2 0 4
Cereales y Tubeacuterculos
1 Sin grasa 70 2 0 15
1 Con grasa 115 2 5 15
Aceites y grasa
1 Sin proteiacutena 45 0 5 0
1 Con proteiacutena 70 3 5 3
1 Frutas 60 0 0 15
Azuacutecares
1 Sin grasa 40 0 0 10
1 Con grasa 85 0 5 10
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
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APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
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Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
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Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
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b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
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APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
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Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
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En esta prueba se toma una muestra de sangre en ayuno despueacutes la mujer toma una cantidad especiacutefica de glucosa disuelta en agua y se continuacutea tomando muestras de sangre cada hora hasta completar 3 horas Se diagnostica diabetes si dos o maacutes de los niveles de glucosa se encuentran por arriba de los siguientes valores En ayuno 95 mgdl 1 hora 180 mgdl a las 2 horas 155 mgdl y a las 3 horas 140 mgdl ldquo(Criterios de Carpenter y Coustan)rdquo
11 Tratamiento y control
111 El tratamiento de la diabetes tiene como propoacutesito aliviar los siacutentomas mantener el control metaboacutelico prevenir las complicaciones agudas y croacutenicas mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por esta enfermedad o por sus complicaciones
112 Las personas identificadas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa requieren de una intervencioacuten preventiva por parte del meacutedico y del equipo de salud ya que el riesgo para desarrollar diabetes mellitus Tipo 2 y enfermedad cardiovascular es elevado conforme a lo establecido en la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1121 En las personas con glucosa anormal en ayuno yo intolerancia a la glucosa de primera intencioacuten se recomienda la intervencioacuten no farmacoloacutegica (dieta y ejercicio) Nutricioacuten Reducir la sobre-ingesta caloacuterica principalmente la ingesta de carbohidratos refinados y de grasas saturadas El objetivo es lograr la reduccioacuten de al menos un 5 a 10 del peso corporal Consultar Manejo Nutricional de la diabetes mellitus tipo 2 y Obesidad Ejercicio Se recomienda ejercicio aeroacutebico miacutenimo 30 minutos al diacutea durante 5 veces a la semana El tipo e intensidad del ejercicio debe adaptarse a la edad y condiciones fiacutesicas de cada paciente Consultar Ejercicio en Diabetes mellitus y Obesidad Tambieacuten es importante considerar las actividades y roles que tradicionalmente realizan tanto hombres como mujeres para sugerir acciones concretas en el cuidado de su salud El cambio de estilo de vida es por tiempo indefinido
1122 Tratamiento farmacoloacutegico Se llevaraacute a cabo conforme a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
113 El planteamiento de un programa terapeacuteutico a largo plazo para la o el adulto mayor con diabetes debe tener en cuenta los siguientes aspectos valoracioacuten de la expectativa de vida la existencia de complicaciones propias de la diabetes la presencia de trastornos neuropsiquiaacutetricos u otros problemas meacutedicos coexistentes y la cooperacioacuten y facultad del paciente para comprender el programa terapeacuteutico
114 Componentes del tratamiento
1141 El meacutedico en colaboracioacuten con el equipo de salud tiene bajo su responsabilidad la elaboracioacuten y aplicacioacuten del plan de manejo integral del paciente el cual deberaacute ser adecuadamente registrado en el expediente cliacutenico conforme a la NOM-168-SSA1-1998 Del expediente cliacutenico
1142 Para el propoacutesito anterior en la visita inicial se deben registrar los datos en una historia cliacutenica debidamente elaborada en esa misma visita y en visitas subsecuentes
1143 El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento el manejo no farmacoloacutegico el tratamiento farmacoloacutegico la educacioacuten del paciente el automonitoreo y la vigilancia de complicaciones
1144 Las metas baacutesicas del tratamiento incluyen el logro de niveles adecuados de glucosa colesterol total colesterol-LDL colesterol-HDL trigliceacuteridos presioacuten arterial iacutendice de masa corporal circunferencia abdominal y la HbA1c Estas metas seraacuten objeto de vigilancia meacutedica de manera perioacutedica conforme al Apeacutendice Normativo D
1145 El manejo inicial de pacientes con diabetes tipo 2 se haraacute mediante medidas no farmacoloacutegicas mismas que se deberaacuten mantener durante todo el curso del tratamiento No obstante lo anterior existe evidencia de que el uso de medicamentos en etapas tempranas (prediabetes glucosa de ayuno anormal e intolerancia a la glucosa) pueden disminuir la progresioacuten hacia la diabetes manifiesta En el caso de diabetes tipo 1 la indicacioacuten para el uso de insulina es al momento del diagnoacutestico en conjunto con las medidas no farmacoloacutegicas
1146 En la diabetes tipo 2 el manejo farmacoloacutegico se iniciaraacute cuando el meacutedico tratante asiacute lo juzgue pertinente incluso desde el diagnoacutestico sobre todo en presencia de hiperglucemia sintomaacutetica y para alcanzar metas de control lo maacutes tempranamente posible conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus
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115 Manejo no farmacoloacutegico
1151 Es la base para el tratamiento pacientes con prediabetes y diabetes y consiste en un plan de alimentacioacuten control de peso y actividad fiacutesica apoyado en un programa estructurado de educacioacuten terapeacuteutica
1152 Es responsabilidad del personal meacutedico apoyado con un equipo de salud motivar a la o el paciente en la adopcioacuten de medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico ya que son condiciones necesarias para el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
11521 Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud en el cual se apoya esteacuten sensibilizados en cuanto a considerar las condiciones de vida que tienen tanto hombres como mujeres derivadas del geacutenero para adaptar las medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico con el fin de favorecer el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
1153 Control de peso
11531 Se considera que el o la paciente ha logrado un control ideal de peso si mantiene un IMC gt185 y lt25 se pueden establecer metas intermedias de acuerdo con lo especificado en el Apeacutendice Normativo E
11532 Para mantener el control de peso se debe seguir el plan de alimentacioacuten actividad fiacutesica y ejercicio en los siguientes teacuterminos
1154 Plan de actividad fiacutesica y ejercicio
11541 El meacutedico de primer contacto debe estar capacitado para establecer el plan baacutesico de actividad fiacutesica o ejercicio para lo cual se apoyaraacute en el equipo de salud y profesionales en esta materia
11542 El tipo intensidad duracioacuten y frecuencia del ejercicio se deben fijar de acuerdo con los lineamientos descritos en el apartado 83 y de conformidad con las guiacuteas teacutecnicas aplicables para el cumplimiento de esta Norma
11543 El programa de ejercicio se debe fijar de acuerdo con la evaluacioacuten cliacutenica del paciente tomando en cuenta la edad estado general de salud evolucioacuten de la enfermedad alimentacioacuten y medicamentos asiacute como tambieacuten el tiempo de que disponen para realizarlo dependiendo de los roles que desempentildea dentro de su entorno familiar y laboral principalmente En el Apeacutendice Normativo E se describen los criterios para la evaluacioacuten cliacutenica del paciente antes de establecer un programa de ejercicio
11544 En caso de que el meacutedico no considere apropiado un programa de ejercicio a causa de alguna contraindicacioacuten ayudaraacute a la o el paciente a establecer un plan de estilo de vida fiacutesicamente activa como estrategia para evitar el sedentarismo
11545 Es indispensable que el paciente adulto mayor realice la actividad fiacutesica en compantildeiacutea con otra persona o en grupos que su ropa y calzados sean adecuados que evite la praacutectica de los mismos en climas extremos (calor friacuteo) o con altos niveles de contaminacioacuten que tome liacutequidos antes durante y despueacutes de la actividad fiacutesica que revise sus pies antes y despueacutes de cada sesioacuten de ejercicio y si el paciente se controla con insulina es indispensable que se establezca un programa de automonitoreo y un buen control metaboacutelico
1155 Plan de alimentacioacuten
11551 En lo general se seguiraacuten los criterios sentildealados en el numeral 84 para una alimentacioacuten saludable para la aplicacioacuten de esta NOM
11552 En el establecimiento del plan alimentario se deberaacuten analizar y considerar los haacutebitos de la o el paciente y realizar las modificaciones que sean necesarias a fin de contribuir en el logro de las metas de tratamiento
11553 Para proporcionar atencioacuten nutricional al adulto mayor se deben conocer las muacuteltiples alteraciones que afectan al individuo tanto las propias del envejecimiento como las enfermedades croacutenicas y la falta de proacutetesis dental por la adoncia parcial o total que afectan la funcioacuten de nutricioacuten
11554 La dieta para el paciente diabeacutetico seraacute variada con suficiente consumo de verduras y frutas hidratos de carbono complejos fibra y con restricciones en el consumo de grasas con el objetivo de mantener concentraciones normales de glucosa en la sangre y disminuir los niveles de liacutepidos
11555 Se recomienda reducir o evitar el consumo de azuacutecares simples (miel jaleas dulces y bebidas azucaradas) permitieacutendose el uso de edulcorantes no nutritivos como aspartame acesulfame de potasio sucralosa sacarina y los permitidos por la Secretariacutea de Salud Pacientes tratados con sulfonilureas o insulina distribuiraacuten el consumo de alimentos a lo largo del diacutea de acuerdo a las recomendaciones de su meacutedico
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11556 Se recomienda que en las comidas complementarias (colaciones) se consuman preferentemente verduras equivalentes de cereales integrales y derivados laacutecteos descremados
11557 La restriccioacuten del consumo de alcohol es recomendable en todos los pacientes particularmente en aquellos(as) con descontrol metaboacutelico obesos hipertensos o con hipertrigliceridemia El exceso de alcohol puede favorecer hipoglucemia en situaciones de ayuno prolongado y efecto disulfiraacuten en casos tratados con clorpropamida
11558 El (la) profesional de salud responsable del tratamiento indicaraacute la dieta apropiada para cada paciente de acuerdo con los requerimientos caloacutericos por diacuteakg de peso ideal y seguacuten las condiciones cliacutenicas En el Apeacutendice Normativo F se muestran recomendaciones para el plan alimentario seguacuten condiciones especiacuteficas de los pacientes
11559 El monitoreo de glucosa y de los otros factores de riesgo cardiovascular serviraacute para determinar si el plan de alimentacioacuten permite cumplir las metas del tratamiento
116 Educacioacuten para pacientes y familiares
1161 La mayor parte del cuidado de la diabetes depende de la persona con este padecimiento Para lograr el control necesita ser educado en su autocuidado la educacioacuten terapeacuteutica es parte integral del tratamiento debe proveerse desde el diagnoacutestico del padecimiento y luego de manera continua a lo largo del ciclo vital conforme aparezcan nuevos tratamientos o complicaciones
1162 Para garantizar la calidad de la educacioacuten de la persona con diabetes se deben establecer programas de educacioacuten terapeacuteutica individuales o de grupo estructurados y proporcionados por personal capacitado yo educadores en diabetes de acuerdo con el Apeacutendice Informativo B de esta Norma sobre los estaacutendares de educacioacuten
1163 La educacioacuten terapeacuteutica comprenderaacute un programa educacional a traveacutes del curriacuteculum educacional para la persona con diabetes en el que se exponen los siete comportamientos del autocuidado de la salud conforme al Apeacutendice Informativo C
1164 La educacioacuten terapeacuteutica debe incluir a la persona con diabetes y a su familia motivaacutendolos para propiciar estilos de vida saludables en su grupo social y familiar con la finalidad de prevenir o retrasar la aparicioacuten de nuevos casos de diabetes
117 Grupos de Ayuda Mutua
1171 Con el propoacutesito de incorporar y crear redes de apoyo social y la incorporacioacuten de manera activa de las personas con diabetes en el autocuidado de su padecimiento facilitar y promover su capacitacioacuten se fomentaraacute la creacioacuten de grupos de apoyo y ayuda mutua en las unidades de atencioacuten del Sistema Nacional de Salud asiacute como en centros de trabajo escuelas y otras organizaciones de la sociedad civil Deben estar supervisadas o dirigidas por un profesional de la salud capacitado
1172 Los grupos de apoyo y de ayuda mutua deben servir para educar estimular la adopcioacuten de estilos de vida saludables como actividad fiacutesica alimentacioacuten correcta automonitoreo y cumplimiento de las metas del tratamiento y control
1173 El (la) profesional de la salud responsable de estos grupos deberaacute vigilar que sus actividades se desarrollen de conformidad con los lineamientos establecidos en la presente Norma
1174 Estos grupos deben cumplir los objetivos para los que fueron creados debiendo evaluar los indicadores de desempentildeo correspondientes
118 Automonitoreo
1181 Las ventajas del automonitoreo son las siguientes
11811 Ajustes en el tratamiento La informacioacuten que se recabe de los monitoreos le serviraacute al meacutedico para conocer el avance del tratamiento del paciente y asiacute podraacute ajustarlo para lograr un mejor control del padecimiento
11812 Atencioacuten hipoglucemias Los niveles de glucosa pueden bajar demasiado y producir lo que se conoce como hipoglucemia Si se practica la prueba de glucosa capilar y se descubre que el nivel estaacute por debajo del nivel normal se podraacute actuar en consecuencia
11813 Prevenir la hiperglucemia El contar con la informacioacuten del automonitoreo tanto en los niveles bajos o altos pueden retrazar o prevenir las complicaciones
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11814 Conocer las variaciones Al llevar el registro de resultados se podraacute identificar las variaciones de la glucosa asiacute se sabraacute en queacute momentos del diacutea es elevada o muy baja o se encuentra en nieves normales
1182 Vigilancia del automonitoreo Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud vigilen la calidad teacutecnica del automonitoreo y consiste en llevar un registro constante de los niveles de glucosa en sangre de la presioacuten arterial y del peso
1183 Frecuencia
11831 Los profesionales de la salud son los indicados para recomendar una determinada cantidad de monitoreos sin embargo existen ciertas reglas de oro que marcan la pauta para el nuacutemero de mediciones de acuerdo al Apeacutendice normativo ldquoGrdquo
11832 Es recomendable medir la glucosa antes y despueacutes de realizar ejercicio con ello se evitaraacute hipoglucemias e hiperglucemias
11833 Realizar un monitoreo si se olvidoacute alguna dosis de insulina o de medicamento
11834 Si el paciente no se siente bien o si lleva a cabo cambios en su alimentacioacuten o actividad fiacutesica deberaacute revisar su glucosa con mayor frecuencia
119 Manejo farmacoloacutegico
1191 Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de la diabetes tipo 2 son sulfonilureas biguanidas insulinas o las combinaciones de estos medicamentos Asimismo se podraacuten utilizar los inhibidores de la alfa glucosidasa tiazolidinedionas glinidas incretinas e inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4) o gliptinas y otros que en su momento apruebe la Secretariacutea de Salud conforme a las Guiacuteas de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus a Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1192 Las dependencias y entidades de la Administracioacuten Puacuteblica Federal que presten servicios de salud soacutelo deberaacuten utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Baacutesico para el primer nivel de atencioacuten meacutedica y para el segundo y tercer nivel de atencioacuten
1193 Debe advertirse que en la mayoriacutea de los tratamientos mediante hipoglucemiantes orales puede desarrollarse falla secundaria a mediano y a largo plazos Las causas maacutes frecuentes de la falla son la peacuterdida progresiva en la capacidad de producir insulina por la ceacutelula beta especialmente aquellos que promueven la produccioacuten de la hormona y la falta de adherencia al tratamiento
1194 Manejo de pacientes con diabetes tipo 2 que presentan obesidad
11941 Uno de los objetivos primordiales del tratamiento para estos pacientes es alcanzar y mantener el peso recomendable tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la NOM-174-SSA1-1998 Para el manejo integral de la obesidad conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus y la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1110 Utilizacioacuten de insulina
11101 En la diabetes tipo 1 el tratamiento indispensable que debe ser utilizado desde el momento del diagnoacutestico En la diabetes tipo 2 cuando persiste hiperglucemia en ayuno se puede iniciar con insulina nocturna de manera combinada con hipoglucemiantes orales de administracioacuten diurna conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11102 En la diabetes tipo 2 ante la falla de los antidiabeacuteticos orales a dosis maacuteximas se utilizaraacute insulina humana o anaacutelogo de insulina conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11103 La insulina humana debe considerarse como el medicamento de primera liacutenea en diabetes durante el embarazo y en la diabetes gestacional
1111 Vigilancia meacutedica y prevencioacuten de complicaciones
11111 Aspectos generales
111111 La frecuencia de las consultas dependeraacute del grado de cumplimiento de las metas del tratamiento de los ajustes necesarios al manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico y de la evolucioacuten cliacutenica
111112 Al inicio del manejo multidisciplinario se debe tener contacto quincenal o con la periodicidad que determine el profesional de la salud para que conjuntamente con el paciente se logre el control metaboacutelico
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111113 En cada visita se debe evaluar el control metaboacutelico el plan de alimentacioacuten y la actividad fiacutesica y se investiga de manera intencionada la presencia de complicaciones Se registra el peso la presioacuten arterial y el resultado de la exploracioacuten de los pies se reforzaraacute la educacioacuten a pacientes y en donde sea posible se le estimula a participar en un grupo de ayuda mutua
111114 Se debe realizar la medicioacuten al menos una vez al antildeo de colesterol total trigliceacuteridos colesterol-HDL colesterol-LDL HbA1c y examen general de orina si este uacuteltimo resulta negativo para albuminuria se debe buscar microalbuminuria
11112 Examen de los ojos
111121 En casos de diabetes tipo 2 al momento de establecer el diagnoacutestico y posteriormente de manera anual se efectuaraacute el examen de agudeza visual y de la retina
111122 En caso de que el meacutedico al efectuar el examen de los ojos identifique cualquiera de las siguientes anomaliacuteas maculopatiacutea disminucioacuten de la agudeza visual cambios proliferativos dificultad para visualizar claramente la retina y catarata referiraacute a la o el paciente al oftalmoacutelogo u oftalmoacuteloga
111123 En caso de que el meacutedico no pueda efectuar el examen de los ojos o crea necesario referiraacute a la o el paciente al especialista El examen idealmente es por el oftalmoacutelogo con dilatacioacuten pupilar una vez al antildeo
11113 Neuropatiacutea
111131 Como la neuropatiacutea avanzada es irreversible la deteccioacuten temprana de esta complicacioacuten es importante ya que es el antecedente inmediato del pie diabeacutetico y la causa nuacutemero uno de amputacioacuten no traumaacutetica Apeacutendice Normativo I
111132 La buacutesqueda de estas complicaciones se lleva a cabo mediante una cuidadosa revisioacuten cliacutenica que incluya el examen de los reflejos de la sensibilidad perifeacuterica dolor tacto temperatura vibracioacuten y posicioacuten
111133 El o la paciente es referido al especialista si se observa disminucioacuten de la sensibilidad en los pies mononeuropatiacutea aislada hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas impotencia y signos o siacutentomas de neuropatiacutea autonoacutemica como sudoracioacuten excesiva de tronco y cabeza diarreas sin causa o estrentildeimiento pertinaz
111134 El tratamiento se basa en el control de la glucemia para el control del dolor se pueden utilizar sintomaacuteticos los cuales no modifican la historia natural de la enfermedad el aacutecido alfa lipoico de alta liberacioacuten a dosis de 600 mg dos o tres veces al diacutea ha demostrado ser el uacutenico tratamiento etiopatogeacutenico de leve a moderado
11114 El pie diabeacutetico
111141 La neuropatiacutea perifeacuterica o la enfermedad vascular perifeacuterica puede conducir a ulceracioacuten infeccioacuten y gangrena de los miembros inferiores
111142 Los factores de riesgo incluyen principalmente calzado inadecuado deformidades del pie incapacidad para el autocuidado descuido alcoholismo y tabaquismo
111143 Las estrategias para prevenir el pie diabeacutetico son la educacioacuten del (la) paciente el control de la glucemia la inspeccioacuten perioacutedica el autocuidado de los pies y el enviacuteo inmediato al especialista en caso de infeccioacuten Los zapatos deben de ser suaves sin puntos de presioacuten y sin punta angosta
11115 Nefropatiacutea
111151 La microalbuminuria es un marcador de nefropatiacutea cliacutenica y de enfermedad microvascular a menudo se asocia con dislipidemia e hipertensioacuten arterial Actualmente se considera como un factor aislado para riesgo cardiovascular La meta es lograr tener al paciente con una excrecioacuten de albuacutemina lt30 mgdiacutea
111152 La presencia de microalbuminuria indica la necesidad de mejorar el control gluceacutemico tratar auacuten los aumentos moderados de tensioacuten arterial y restringir moderadamente la ingesta de proteiacutenas y agregar al tratamiento faacutermacos como inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina antagonista de la recaptura de angiotensina e inhibidores directos de renina
11116 Para el manejo de las dislipidemias en las personas con diabetes se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de las Dislipidemias
111161 La prevencioacuten de la cardiopatiacutea isqueacutemica es la meta prioritaria en nuestro paiacutes ya que es una de las principales causas de muerte
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111162 La normalizacioacuten de los liacutepidos seacutericos es la meta prioritaria del tratamiento a largo plazo disminuir los trigliceacuteridos elevar el c- HDL y reducir los niveles de c-LDL
111163 Los pacientes con diabetes mellitus deben clasificarse en la categoriacutea de alto riesgo y la meta de c- LDL debe ser c-LDL lt de 100 mgdl y cuando se clasifiquen con muy alto riesgo con alguna o algunas condiciones cliacutenicas asociadas lt70 mgdl conforme al Apeacutendice Normativo G
111164 En pacientes con diabetes la determinacioacuten de liacutepidos se recomienda realizarla miacutenimo cada tres meses sin embargo quedaraacute bajo el criterio del meacutedico tratante dependiendo de la respuesta al tratamiento y evolucioacuten del paciente
111165 La medicioacuten no debe ser practicada en personas que en las uacuteltimas seis semanas hayan sufrido un evento de estreacutes fiacutesico Esto incluye enfermedades intercurrentes agudas cirugiacutea o peacuterdida de peso
111166 Se debe utilizar dos determinaciones para confirmar el diagnoacutestico de dislipidemia Se recomienda mantener un ayuno de 12 horas antes de su determinacioacuten
111167 La evaluacioacuten de pacientes debe incluir una historia cliacutenica completa que incluya la buacutesqueda intencionada de ECV pancreatitis alcoholismo medicamentos presencia de xantomas
111168 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111681 El tratamiento debe iniciarse con el control de peso actividad fiacutesica y una ingestioacuten reducida de grasas saturadas y trans Es indispensable que se restrinja el consumo de alcohol y se evite el tabaquismo
111169 Tratamiento farmacoloacutegico
1111691 Se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1111692 Los aacutecidos grasos omega 3 en altas dosis (3 gr al diacutea) se pueden utilizar para coadyuvar la reduccioacuten de los trigliceacuteridos
11117 Hipertensioacuten arterial
111171 El 75 de las personas con diabetes fallecen por ECV el 80 de las hospitalizaciones estaacuten relacionadas con problemas de ateroesclerosis y el riesgo de muerte en estas personas es hasta 5 veces mayor
111172 La microalbuminuria es un marcador temprano de dantildeo renal y un indicador de riesgo cardiovascular alto
111173 Las metas de control de la presioacuten arterial consisten en mantener los niveles de la presioacuten sistoacutelica y diastoacutelica respectivamente por debajo de lt13080 mmHg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111174 Si ademaacutes existe albuminuria o insuficiencia renal los y las pacientes deberaacuten ser tratados para lograr una presioacuten arterial lt12075 mm de Hg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111175 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111751 Disminuir el consumo sodio Realizar actividad fiacutesica con cifras tensionales lt14090 mm de Hg
111176 Tratamiento farmacoloacutegico
1111761 Iniciar tratamiento farmacoloacutegico en personas con presioacuten arterial gt 13080 mm de Hg sobre todo en presencia de microalbuminuria un IECA o ARA ll sin embargo se ha demostrado la eficacia y seguridad de otro tipo de antihipertensivos conforme a la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Ver Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la Hipertensioacuten Arterial
11118 Hipoglucemia
111181 Los y las pacientes tratados con insulina y sulfonilureas estaacuten especialmente expuestos a esta complicacioacuten
111182 Tambieacuten puede producirse en pacientes que toman sulfonilureas de accioacuten prolongada especialmente en aqueacutellos bajo tratamiento con cloropropamida o con disminucioacuten de la funcioacuten renal
111183 Cuando se ingiere alcohol sin alimentos tambieacuten puede ocurrir hipoglucemia
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111184 Si el o la enfermo (a) en estado consciente presenta hipoglucemia es recomendable utilizar carbohidratos liacutequidos (10-20 g) seguidos de carbohidratos de absorcioacuten maacutes lenta pudiendo llegar a ser necesario repetir esta ingestioacuten
111185 En caso de peacuterdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagoacuten o preferentemente glucosa al 50 por viacutea endovenosa y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atencioacuten o al especialista Del glucagoacuten se aplica una dosis de 05-10 mg por viacutea intramuscular y se deberaacute observar la respuesta a los 10 minutos de aplicado Si el paciente recupera el estado de despierto deberaacute ingerir carbohidratos por viacutea oral en caso contrario se deberaacute proceder a la administracioacuten intravenosa de glucosa Debe de colocarse al paciente con la cabeza volteada hacia un lado por el riesgo de presentar voacutemito y broncoaspiracioacuten
1112 Meacutetodos de tratamiento no aceptables
11121 No son aceptables otras formas de tratamiento no descritas en esta Norma
12 Referencia al especialista o al segundo nivel de atencioacuten
121 El o la paciente diabeacutetico es referido al especialista o al segundo nivel de atencioacuten en cualquiera de las circunstancias que se enumeran a continuacioacuten
1211 Cuando de manera persistente no se cumplan las metas de tratamiento a pesar del tratamiento farmacoloacutegico
1212 Falta de respuesta a la combinacioacuten de hipoglucemiantes y si ademaacutes se carece de experiencia en la utilizacioacuten de insulina
1213 Si un paciente se presenta con hipoglucemia severa se le aplicaraacute solucioacuten glucosada al 50 despueacutes de lo cual se haraacute la referencia correspondiente al especialista
1214 Si siendo tratado con insulina presenta hipoglucemias frecuentes
1215 En caso de complicaciones graves como cetoacidosis o coma hiperosmolar en maacutes de una ocasioacuten durante el uacuteltimo antildeo retinopatiacutea preproliferativa o proliferativa glaucoma o edema macular cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia carotiacutedea insuficiencia arterial de miembros inferiores lesiones isqueacutemicas o neuropaacuteticas de miembros inferiores neuropatiacuteas diabeacuteticas de difiacutecil control o infecciones frecuentes
1216 En presencia de hipertensioacuten arterial de difiacutecil control o dislipidemias severas colesterol o trigliceacuteridos en ayuno gt300 mgdl a pesar de tratamiento dieteacutetico adecuado
1217 En caso de embarazo y diabetes
1218 Siempre que el meacutedico tratante del primer nivel asiacute lo considere necesario
1219 Estaacute recomendado el uso de aspirina a dosis bajas en todos los pacientes con diabetes que no presenten contraindicacioacuten absoluta para su utilizacioacuten
13 Otras formas de diabetes
131 Diabetes gestacional
1311 La deteccioacuten y diagnoacutestico de diabetes gestacional se efectuaraacute seguacuten se sentildeala en el apartado 104 de esta Norma Oficial Mexicana
1312 El manejo de la diabetes gestacional y de otras formas especiacuteficas de diabetes es responsabilidad del meacutedico o meacutedica especialista
132 Diabetes tipo 1
1321 Pacientes con sintomatologiacutea sugestiva o diagnoacutestico de diabetes tipo 1 son referidos al segundo nivel de atencioacuten o al especialista
1322 Solamente cuando el o la paciente se presente con gran descompensacioacuten y no sea posible referirlo(a) de inmediato a el o la especialista podraacute ser tratado(a) provisionalmente en el primer nivel de atencioacuten
14 Vigilancia epidemioloacutegica
141 Poblacioacuten en riesgo
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la diabetes y otras enfermedades croacutenicas la vigilancia epidemioloacutegica de estos factores de riesgo se realizaraacute de conformidad con las disposiciones juriacutedicas aplicables
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De conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del reglamento interior de la Secretaria de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica asiacute como proponer la actualizacioacuten en el aacutembito de su competencia la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica
Se debe incluir la obesidad en el Sistema Unico de Informacioacuten en Salud en conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del Reglamento Interior de la Secretariacutea de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica para proponer la actualizacioacuten a la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica que es el aacutembito de su competencia
La vigilancia epidemioloacutegica de defunciones asociadas con diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
142 Tamizaje
1421 Los y las pacientes que de acuerdo a los resultados de la deteccioacuten hayan sido detectados como probables personas con diabetes deberaacuten ser confirmados en la consulta del meacutedico de primer nivel y notificados de acuerdo a las disposiciones juriacutedicas aplicables en materia de vigilancia epidemioloacutegica
1422 Se debe de establecer el seguimiento perioacutedico a traveacutes de las cartillas nacionales de salud en el primer nivel a todas las mujeres con antecedente de diabetes gestacional o que sus productos hayan sido macrosoacutemicos
143 Notificacioacuten de casos
1431 La vigilancia epidemioloacutegica de la diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
1432 Se deben mantener actualizados los sistemas especiales vigentes para la Vigilancia Epidemioloacutegica de la diabetes mellitus tipo 2
144 Defunciones
1441 El registro de las defunciones deberaacute efectuarse siguiendo los lineamientos sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemioloacutegica
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1571 Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus Diabetes Care 201183-1197 1997
1572 RiddleI MC Tactics for type II Diabetes In Hirsch IB Riddle MC Editors Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 26659-677 1997
1573 Roman Sh Harris MI Management of diabetes mellitus from a public health perspective In Hirsch IB Riddle MC Editors Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 26443-474 1997
1574 Rull JA Tratamiento de las hiperlipidemias En Gonzaacutelez-Barranco J Guadalajara Boo Editores Importancia de los liacutepidos en la Medicina Contemporaacutenea 1990
1575 Rull RJA Chaacutevez VA y Bourges H Grupo de alimentos Recomendacioacuten oficial del INNSZ Rev INNSZ 5(25) Ene-Feb 1994
1576 Schmidli RS Coleman PG Harrison LC Do glutamic acid decarboxylase antibodies improve the prediction of IDDM in first-degree relatives at risk for IDDM J Autoimmunity 7873-879 1994
1577 Schott M Schatz D Atkinson M Krischer J Mehta H Vold B Maclaren N GAD 65 autoantibodies increase the predictability but not the sensitivity of islet cell and insulin autoantibodies for developing insulin dependent diabetes mellitus J Autoimnunity 7865-872 1994
1578 Secretariacutea de Salud Proyecto de Modificacioacuten a la Norma Oficial Mexicana para la Prevencioacuten Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus NOM-015-SSA-1994 Uso de insulinas en el Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 2005
1579 Secretariacutea de Salud Proyecto de Modificacioacuten a la Norma Oficial Mexicana para la Prevencioacuten Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus tipo 2 NOM-015-SSA-1994 Uso de Combinaciones en el Tratamiento de la Diabetes mellitus tipo 2 2003
1580 Secretariacutea de Salud Programa Sectorial de Salud 2007-2012 Meacutexico 2008
1581 Skyler JS Glucose Control in Type 2 Diabetes Mellitus Ann Inter Med 127837-838 1997
1582 Sociedad Mexicana de Nutricioacuten y Endocrinologiacutea Tratamiento nutricio en la prevencioacuten de las complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2 Revista de Endocrinologiacutea y Nutricioacuten 2004 12(1) S15-S22
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
1583 Solano-Saacutenchez A Plan de Alimentacioacuten En Atencioacuten integral del paciente diabeacutetico 3a Edicioacuten Lerman I McGraw-Hill pp 81-108 2003
1584 Tapia-Conyer R et al Encuesta Nacional de Enfermedades Croacutenicas INNSZ-Secretariacutea de Salud Meacutexico 1993
1585 Tapia-Conyer R Velaacutezquez MO Lara EA Muntildeoz PL Martiacutenez MY Vaacutezquez ChC Alpiacutezar SM Rull RJA Goacutemez-Peacuterez F Aguilar SC Lerman GI Peacuterez-Pasten E Morales FH y Pizantildea BJ Manual para el Manejo de Insulinas Secretariacutea de Salud Meacutexico 2000
1586 Tratamiento de la Diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) Una contribucioacuten a la implementacioacuten de la Declaracioacuten de St Vicente 2a Edicioacuten Grupo de Poliacuteticas para Europa sobre DMNID 1993
1587 Tuomilehto J et al Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance N Engl J Med 2001 3341343-1350
1588 UNESCO Recomendaciones para un uso no sexista del lenguaje
1589 Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1590 Valadez-Figueroa IA Aldrete-Rodriacuteguez MG y Alfaro-Alfaro N Influencia de la Familia en el Control Metaboacutelico del Paciente Diabeacutetico Tipo II Rev Salud Puacuteblica de Meacutexico 35464-469 1993
1591 Velaacutezquez MO Lara EA La deteccioacuten como instrumento para vincular la prevencioacuten primaria y la vigilancia epidemioloacutegica de los factores de riesgo Foro Silaneacutes 4920-23 2000
1592 Vijan S Hofer TP Hayward RA Estimated benefits of glucemic control in microvascular complications in type 2 diabetes
Ann Intern Med 127788-795 1997
1593 WHO International statistical classification of diseases and related health problems Tenth revision (Vol 1) Ginebra WHO 1992
1594 WHO Prevention of Diabetes Mellitus WHO Technical Report Series Genova 1994
1595 Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines for de Prevention and Management of Diabetes in Canada Canadian Journal of Diabetes vol 32 supplement 1 September 2008
1596 American Diabetes Asociation Clinical Practice Recommendations 2010 January 2010 33 (Supplement 1)
1597 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea global para la diabetes tipo 2 Internacional Diabetes Federation 2005
1598 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea Global para la diabetes tipo 2 perspectivas mundiales de la diabetes Diabetes Voice 2006 Septiembre volumen
16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma es parcialmente equivalente al Manual de Normas Teacutecnicas y Administrativas del Programa de Diabetes Mellitus expedido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud y no tiene equivalente con normas mexicanas
17 Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicacioacuten de esta Norma corresponde a la Secretariacutea de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos aacutembitos de competencias en los teacuterminos de las disposiciones juriacutedicas aplicables
Las instituciones de atencioacuten meacutedica pertenecientes al Sistema Nacional de Salud podraacuten solicitar en cualquier momento una evaluacioacuten de la conformidad si asiacute lo estiman pertinente
18 Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entraraacute en vigor al diacutea siguiente de su publicacioacuten en el Diario Oficial de la Federacioacuten
Sufragio Efectivo No Reeleccioacuten
Meacutexico DF a 5 de agosto de 2010- El Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud y Presidente del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades Mauricio Hernaacutendez Avila- Ruacutebrica
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
19 Apeacutendices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO
Criterio ATP III IDF
Presioacuten arterial (mmHg) gt13085 gt13085
Trigliceacuteridos (mgdl) gt150 gt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres lt 40 lt 40
Colesterol HDL (mgdl) mujeres lt 50 lt 50
Circunferencia Abdominal (cm) hombres gt90 (modificada) gt90 (modificada)
Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres gt80 (modificada) gt80 (modificada)
Glucosa plasmaacutetica de ayuno (mgdl) gt110 gt100
Se deberaacuten cumplir de 3 de 5 criterios diagnoacutesticos establecidos por ATPIII e IDF
Fuente Alberti KG Eckel RH Grundy SM Zimmet PZ Cleeman JI Donato KA Fruchart JC James WP Loria CM Smith SC Jr International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention Hational Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society International Association for the Study of Obesity Harmonizing the metabolic syndrome a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention National Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society and International Association for the Study of Obesity
APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS
Equivalente Grupo de alimentos
Energiacutea Proteiacutena Liacutepidos HCO
POA
1 Muy bajo en grasa 40 7 1 0
1 Bajo en grasa 55 7 3 0
1 Moderada en grasa 75 7 5 0
1 Alto en grasa 100 7 8 0
Leche
1 Descremada 95 9 2 12
1 Semidescremada 110 9 4 12
1 Entera 150 9 5 8 12
1 Con azuacutecar 200 8 5 30
1 Leguminosas 120 8 1 20
1 Verduras 25 2 0 4
Cereales y Tubeacuterculos
1 Sin grasa 70 2 0 15
1 Con grasa 115 2 5 15
Aceites y grasa
1 Sin proteiacutena 45 0 5 0
1 Con proteiacutena 70 3 5 3
1 Frutas 60 0 0 15
Azuacutecares
1 Sin grasa 40 0 0 10
1 Con grasa 85 0 5 10
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
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APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
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APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
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Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
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Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
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b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
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En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
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APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
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Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
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115 Manejo no farmacoloacutegico
1151 Es la base para el tratamiento pacientes con prediabetes y diabetes y consiste en un plan de alimentacioacuten control de peso y actividad fiacutesica apoyado en un programa estructurado de educacioacuten terapeacuteutica
1152 Es responsabilidad del personal meacutedico apoyado con un equipo de salud motivar a la o el paciente en la adopcioacuten de medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico ya que son condiciones necesarias para el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
11521 Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud en el cual se apoya esteacuten sensibilizados en cuanto a considerar las condiciones de vida que tienen tanto hombres como mujeres derivadas del geacutenero para adaptar las medidas de caraacutecter no farmacoloacutegico con el fin de favorecer el control de la enfermedad y retraso de complicaciones
1153 Control de peso
11531 Se considera que el o la paciente ha logrado un control ideal de peso si mantiene un IMC gt185 y lt25 se pueden establecer metas intermedias de acuerdo con lo especificado en el Apeacutendice Normativo E
11532 Para mantener el control de peso se debe seguir el plan de alimentacioacuten actividad fiacutesica y ejercicio en los siguientes teacuterminos
1154 Plan de actividad fiacutesica y ejercicio
11541 El meacutedico de primer contacto debe estar capacitado para establecer el plan baacutesico de actividad fiacutesica o ejercicio para lo cual se apoyaraacute en el equipo de salud y profesionales en esta materia
11542 El tipo intensidad duracioacuten y frecuencia del ejercicio se deben fijar de acuerdo con los lineamientos descritos en el apartado 83 y de conformidad con las guiacuteas teacutecnicas aplicables para el cumplimiento de esta Norma
11543 El programa de ejercicio se debe fijar de acuerdo con la evaluacioacuten cliacutenica del paciente tomando en cuenta la edad estado general de salud evolucioacuten de la enfermedad alimentacioacuten y medicamentos asiacute como tambieacuten el tiempo de que disponen para realizarlo dependiendo de los roles que desempentildea dentro de su entorno familiar y laboral principalmente En el Apeacutendice Normativo E se describen los criterios para la evaluacioacuten cliacutenica del paciente antes de establecer un programa de ejercicio
11544 En caso de que el meacutedico no considere apropiado un programa de ejercicio a causa de alguna contraindicacioacuten ayudaraacute a la o el paciente a establecer un plan de estilo de vida fiacutesicamente activa como estrategia para evitar el sedentarismo
11545 Es indispensable que el paciente adulto mayor realice la actividad fiacutesica en compantildeiacutea con otra persona o en grupos que su ropa y calzados sean adecuados que evite la praacutectica de los mismos en climas extremos (calor friacuteo) o con altos niveles de contaminacioacuten que tome liacutequidos antes durante y despueacutes de la actividad fiacutesica que revise sus pies antes y despueacutes de cada sesioacuten de ejercicio y si el paciente se controla con insulina es indispensable que se establezca un programa de automonitoreo y un buen control metaboacutelico
1155 Plan de alimentacioacuten
11551 En lo general se seguiraacuten los criterios sentildealados en el numeral 84 para una alimentacioacuten saludable para la aplicacioacuten de esta NOM
11552 En el establecimiento del plan alimentario se deberaacuten analizar y considerar los haacutebitos de la o el paciente y realizar las modificaciones que sean necesarias a fin de contribuir en el logro de las metas de tratamiento
11553 Para proporcionar atencioacuten nutricional al adulto mayor se deben conocer las muacuteltiples alteraciones que afectan al individuo tanto las propias del envejecimiento como las enfermedades croacutenicas y la falta de proacutetesis dental por la adoncia parcial o total que afectan la funcioacuten de nutricioacuten
11554 La dieta para el paciente diabeacutetico seraacute variada con suficiente consumo de verduras y frutas hidratos de carbono complejos fibra y con restricciones en el consumo de grasas con el objetivo de mantener concentraciones normales de glucosa en la sangre y disminuir los niveles de liacutepidos
11555 Se recomienda reducir o evitar el consumo de azuacutecares simples (miel jaleas dulces y bebidas azucaradas) permitieacutendose el uso de edulcorantes no nutritivos como aspartame acesulfame de potasio sucralosa sacarina y los permitidos por la Secretariacutea de Salud Pacientes tratados con sulfonilureas o insulina distribuiraacuten el consumo de alimentos a lo largo del diacutea de acuerdo a las recomendaciones de su meacutedico
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11556 Se recomienda que en las comidas complementarias (colaciones) se consuman preferentemente verduras equivalentes de cereales integrales y derivados laacutecteos descremados
11557 La restriccioacuten del consumo de alcohol es recomendable en todos los pacientes particularmente en aquellos(as) con descontrol metaboacutelico obesos hipertensos o con hipertrigliceridemia El exceso de alcohol puede favorecer hipoglucemia en situaciones de ayuno prolongado y efecto disulfiraacuten en casos tratados con clorpropamida
11558 El (la) profesional de salud responsable del tratamiento indicaraacute la dieta apropiada para cada paciente de acuerdo con los requerimientos caloacutericos por diacuteakg de peso ideal y seguacuten las condiciones cliacutenicas En el Apeacutendice Normativo F se muestran recomendaciones para el plan alimentario seguacuten condiciones especiacuteficas de los pacientes
11559 El monitoreo de glucosa y de los otros factores de riesgo cardiovascular serviraacute para determinar si el plan de alimentacioacuten permite cumplir las metas del tratamiento
116 Educacioacuten para pacientes y familiares
1161 La mayor parte del cuidado de la diabetes depende de la persona con este padecimiento Para lograr el control necesita ser educado en su autocuidado la educacioacuten terapeacuteutica es parte integral del tratamiento debe proveerse desde el diagnoacutestico del padecimiento y luego de manera continua a lo largo del ciclo vital conforme aparezcan nuevos tratamientos o complicaciones
1162 Para garantizar la calidad de la educacioacuten de la persona con diabetes se deben establecer programas de educacioacuten terapeacuteutica individuales o de grupo estructurados y proporcionados por personal capacitado yo educadores en diabetes de acuerdo con el Apeacutendice Informativo B de esta Norma sobre los estaacutendares de educacioacuten
1163 La educacioacuten terapeacuteutica comprenderaacute un programa educacional a traveacutes del curriacuteculum educacional para la persona con diabetes en el que se exponen los siete comportamientos del autocuidado de la salud conforme al Apeacutendice Informativo C
1164 La educacioacuten terapeacuteutica debe incluir a la persona con diabetes y a su familia motivaacutendolos para propiciar estilos de vida saludables en su grupo social y familiar con la finalidad de prevenir o retrasar la aparicioacuten de nuevos casos de diabetes
117 Grupos de Ayuda Mutua
1171 Con el propoacutesito de incorporar y crear redes de apoyo social y la incorporacioacuten de manera activa de las personas con diabetes en el autocuidado de su padecimiento facilitar y promover su capacitacioacuten se fomentaraacute la creacioacuten de grupos de apoyo y ayuda mutua en las unidades de atencioacuten del Sistema Nacional de Salud asiacute como en centros de trabajo escuelas y otras organizaciones de la sociedad civil Deben estar supervisadas o dirigidas por un profesional de la salud capacitado
1172 Los grupos de apoyo y de ayuda mutua deben servir para educar estimular la adopcioacuten de estilos de vida saludables como actividad fiacutesica alimentacioacuten correcta automonitoreo y cumplimiento de las metas del tratamiento y control
1173 El (la) profesional de la salud responsable de estos grupos deberaacute vigilar que sus actividades se desarrollen de conformidad con los lineamientos establecidos en la presente Norma
1174 Estos grupos deben cumplir los objetivos para los que fueron creados debiendo evaluar los indicadores de desempentildeo correspondientes
118 Automonitoreo
1181 Las ventajas del automonitoreo son las siguientes
11811 Ajustes en el tratamiento La informacioacuten que se recabe de los monitoreos le serviraacute al meacutedico para conocer el avance del tratamiento del paciente y asiacute podraacute ajustarlo para lograr un mejor control del padecimiento
11812 Atencioacuten hipoglucemias Los niveles de glucosa pueden bajar demasiado y producir lo que se conoce como hipoglucemia Si se practica la prueba de glucosa capilar y se descubre que el nivel estaacute por debajo del nivel normal se podraacute actuar en consecuencia
11813 Prevenir la hiperglucemia El contar con la informacioacuten del automonitoreo tanto en los niveles bajos o altos pueden retrazar o prevenir las complicaciones
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11814 Conocer las variaciones Al llevar el registro de resultados se podraacute identificar las variaciones de la glucosa asiacute se sabraacute en queacute momentos del diacutea es elevada o muy baja o se encuentra en nieves normales
1182 Vigilancia del automonitoreo Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud vigilen la calidad teacutecnica del automonitoreo y consiste en llevar un registro constante de los niveles de glucosa en sangre de la presioacuten arterial y del peso
1183 Frecuencia
11831 Los profesionales de la salud son los indicados para recomendar una determinada cantidad de monitoreos sin embargo existen ciertas reglas de oro que marcan la pauta para el nuacutemero de mediciones de acuerdo al Apeacutendice normativo ldquoGrdquo
11832 Es recomendable medir la glucosa antes y despueacutes de realizar ejercicio con ello se evitaraacute hipoglucemias e hiperglucemias
11833 Realizar un monitoreo si se olvidoacute alguna dosis de insulina o de medicamento
11834 Si el paciente no se siente bien o si lleva a cabo cambios en su alimentacioacuten o actividad fiacutesica deberaacute revisar su glucosa con mayor frecuencia
119 Manejo farmacoloacutegico
1191 Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de la diabetes tipo 2 son sulfonilureas biguanidas insulinas o las combinaciones de estos medicamentos Asimismo se podraacuten utilizar los inhibidores de la alfa glucosidasa tiazolidinedionas glinidas incretinas e inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4) o gliptinas y otros que en su momento apruebe la Secretariacutea de Salud conforme a las Guiacuteas de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus a Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1192 Las dependencias y entidades de la Administracioacuten Puacuteblica Federal que presten servicios de salud soacutelo deberaacuten utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Baacutesico para el primer nivel de atencioacuten meacutedica y para el segundo y tercer nivel de atencioacuten
1193 Debe advertirse que en la mayoriacutea de los tratamientos mediante hipoglucemiantes orales puede desarrollarse falla secundaria a mediano y a largo plazos Las causas maacutes frecuentes de la falla son la peacuterdida progresiva en la capacidad de producir insulina por la ceacutelula beta especialmente aquellos que promueven la produccioacuten de la hormona y la falta de adherencia al tratamiento
1194 Manejo de pacientes con diabetes tipo 2 que presentan obesidad
11941 Uno de los objetivos primordiales del tratamiento para estos pacientes es alcanzar y mantener el peso recomendable tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la NOM-174-SSA1-1998 Para el manejo integral de la obesidad conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus y la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1110 Utilizacioacuten de insulina
11101 En la diabetes tipo 1 el tratamiento indispensable que debe ser utilizado desde el momento del diagnoacutestico En la diabetes tipo 2 cuando persiste hiperglucemia en ayuno se puede iniciar con insulina nocturna de manera combinada con hipoglucemiantes orales de administracioacuten diurna conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11102 En la diabetes tipo 2 ante la falla de los antidiabeacuteticos orales a dosis maacuteximas se utilizaraacute insulina humana o anaacutelogo de insulina conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11103 La insulina humana debe considerarse como el medicamento de primera liacutenea en diabetes durante el embarazo y en la diabetes gestacional
1111 Vigilancia meacutedica y prevencioacuten de complicaciones
11111 Aspectos generales
111111 La frecuencia de las consultas dependeraacute del grado de cumplimiento de las metas del tratamiento de los ajustes necesarios al manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico y de la evolucioacuten cliacutenica
111112 Al inicio del manejo multidisciplinario se debe tener contacto quincenal o con la periodicidad que determine el profesional de la salud para que conjuntamente con el paciente se logre el control metaboacutelico
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111113 En cada visita se debe evaluar el control metaboacutelico el plan de alimentacioacuten y la actividad fiacutesica y se investiga de manera intencionada la presencia de complicaciones Se registra el peso la presioacuten arterial y el resultado de la exploracioacuten de los pies se reforzaraacute la educacioacuten a pacientes y en donde sea posible se le estimula a participar en un grupo de ayuda mutua
111114 Se debe realizar la medicioacuten al menos una vez al antildeo de colesterol total trigliceacuteridos colesterol-HDL colesterol-LDL HbA1c y examen general de orina si este uacuteltimo resulta negativo para albuminuria se debe buscar microalbuminuria
11112 Examen de los ojos
111121 En casos de diabetes tipo 2 al momento de establecer el diagnoacutestico y posteriormente de manera anual se efectuaraacute el examen de agudeza visual y de la retina
111122 En caso de que el meacutedico al efectuar el examen de los ojos identifique cualquiera de las siguientes anomaliacuteas maculopatiacutea disminucioacuten de la agudeza visual cambios proliferativos dificultad para visualizar claramente la retina y catarata referiraacute a la o el paciente al oftalmoacutelogo u oftalmoacuteloga
111123 En caso de que el meacutedico no pueda efectuar el examen de los ojos o crea necesario referiraacute a la o el paciente al especialista El examen idealmente es por el oftalmoacutelogo con dilatacioacuten pupilar una vez al antildeo
11113 Neuropatiacutea
111131 Como la neuropatiacutea avanzada es irreversible la deteccioacuten temprana de esta complicacioacuten es importante ya que es el antecedente inmediato del pie diabeacutetico y la causa nuacutemero uno de amputacioacuten no traumaacutetica Apeacutendice Normativo I
111132 La buacutesqueda de estas complicaciones se lleva a cabo mediante una cuidadosa revisioacuten cliacutenica que incluya el examen de los reflejos de la sensibilidad perifeacuterica dolor tacto temperatura vibracioacuten y posicioacuten
111133 El o la paciente es referido al especialista si se observa disminucioacuten de la sensibilidad en los pies mononeuropatiacutea aislada hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas impotencia y signos o siacutentomas de neuropatiacutea autonoacutemica como sudoracioacuten excesiva de tronco y cabeza diarreas sin causa o estrentildeimiento pertinaz
111134 El tratamiento se basa en el control de la glucemia para el control del dolor se pueden utilizar sintomaacuteticos los cuales no modifican la historia natural de la enfermedad el aacutecido alfa lipoico de alta liberacioacuten a dosis de 600 mg dos o tres veces al diacutea ha demostrado ser el uacutenico tratamiento etiopatogeacutenico de leve a moderado
11114 El pie diabeacutetico
111141 La neuropatiacutea perifeacuterica o la enfermedad vascular perifeacuterica puede conducir a ulceracioacuten infeccioacuten y gangrena de los miembros inferiores
111142 Los factores de riesgo incluyen principalmente calzado inadecuado deformidades del pie incapacidad para el autocuidado descuido alcoholismo y tabaquismo
111143 Las estrategias para prevenir el pie diabeacutetico son la educacioacuten del (la) paciente el control de la glucemia la inspeccioacuten perioacutedica el autocuidado de los pies y el enviacuteo inmediato al especialista en caso de infeccioacuten Los zapatos deben de ser suaves sin puntos de presioacuten y sin punta angosta
11115 Nefropatiacutea
111151 La microalbuminuria es un marcador de nefropatiacutea cliacutenica y de enfermedad microvascular a menudo se asocia con dislipidemia e hipertensioacuten arterial Actualmente se considera como un factor aislado para riesgo cardiovascular La meta es lograr tener al paciente con una excrecioacuten de albuacutemina lt30 mgdiacutea
111152 La presencia de microalbuminuria indica la necesidad de mejorar el control gluceacutemico tratar auacuten los aumentos moderados de tensioacuten arterial y restringir moderadamente la ingesta de proteiacutenas y agregar al tratamiento faacutermacos como inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina antagonista de la recaptura de angiotensina e inhibidores directos de renina
11116 Para el manejo de las dislipidemias en las personas con diabetes se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de las Dislipidemias
111161 La prevencioacuten de la cardiopatiacutea isqueacutemica es la meta prioritaria en nuestro paiacutes ya que es una de las principales causas de muerte
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111162 La normalizacioacuten de los liacutepidos seacutericos es la meta prioritaria del tratamiento a largo plazo disminuir los trigliceacuteridos elevar el c- HDL y reducir los niveles de c-LDL
111163 Los pacientes con diabetes mellitus deben clasificarse en la categoriacutea de alto riesgo y la meta de c- LDL debe ser c-LDL lt de 100 mgdl y cuando se clasifiquen con muy alto riesgo con alguna o algunas condiciones cliacutenicas asociadas lt70 mgdl conforme al Apeacutendice Normativo G
111164 En pacientes con diabetes la determinacioacuten de liacutepidos se recomienda realizarla miacutenimo cada tres meses sin embargo quedaraacute bajo el criterio del meacutedico tratante dependiendo de la respuesta al tratamiento y evolucioacuten del paciente
111165 La medicioacuten no debe ser practicada en personas que en las uacuteltimas seis semanas hayan sufrido un evento de estreacutes fiacutesico Esto incluye enfermedades intercurrentes agudas cirugiacutea o peacuterdida de peso
111166 Se debe utilizar dos determinaciones para confirmar el diagnoacutestico de dislipidemia Se recomienda mantener un ayuno de 12 horas antes de su determinacioacuten
111167 La evaluacioacuten de pacientes debe incluir una historia cliacutenica completa que incluya la buacutesqueda intencionada de ECV pancreatitis alcoholismo medicamentos presencia de xantomas
111168 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111681 El tratamiento debe iniciarse con el control de peso actividad fiacutesica y una ingestioacuten reducida de grasas saturadas y trans Es indispensable que se restrinja el consumo de alcohol y se evite el tabaquismo
111169 Tratamiento farmacoloacutegico
1111691 Se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1111692 Los aacutecidos grasos omega 3 en altas dosis (3 gr al diacutea) se pueden utilizar para coadyuvar la reduccioacuten de los trigliceacuteridos
11117 Hipertensioacuten arterial
111171 El 75 de las personas con diabetes fallecen por ECV el 80 de las hospitalizaciones estaacuten relacionadas con problemas de ateroesclerosis y el riesgo de muerte en estas personas es hasta 5 veces mayor
111172 La microalbuminuria es un marcador temprano de dantildeo renal y un indicador de riesgo cardiovascular alto
111173 Las metas de control de la presioacuten arterial consisten en mantener los niveles de la presioacuten sistoacutelica y diastoacutelica respectivamente por debajo de lt13080 mmHg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111174 Si ademaacutes existe albuminuria o insuficiencia renal los y las pacientes deberaacuten ser tratados para lograr una presioacuten arterial lt12075 mm de Hg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111175 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111751 Disminuir el consumo sodio Realizar actividad fiacutesica con cifras tensionales lt14090 mm de Hg
111176 Tratamiento farmacoloacutegico
1111761 Iniciar tratamiento farmacoloacutegico en personas con presioacuten arterial gt 13080 mm de Hg sobre todo en presencia de microalbuminuria un IECA o ARA ll sin embargo se ha demostrado la eficacia y seguridad de otro tipo de antihipertensivos conforme a la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Ver Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la Hipertensioacuten Arterial
11118 Hipoglucemia
111181 Los y las pacientes tratados con insulina y sulfonilureas estaacuten especialmente expuestos a esta complicacioacuten
111182 Tambieacuten puede producirse en pacientes que toman sulfonilureas de accioacuten prolongada especialmente en aqueacutellos bajo tratamiento con cloropropamida o con disminucioacuten de la funcioacuten renal
111183 Cuando se ingiere alcohol sin alimentos tambieacuten puede ocurrir hipoglucemia
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
111184 Si el o la enfermo (a) en estado consciente presenta hipoglucemia es recomendable utilizar carbohidratos liacutequidos (10-20 g) seguidos de carbohidratos de absorcioacuten maacutes lenta pudiendo llegar a ser necesario repetir esta ingestioacuten
111185 En caso de peacuterdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagoacuten o preferentemente glucosa al 50 por viacutea endovenosa y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atencioacuten o al especialista Del glucagoacuten se aplica una dosis de 05-10 mg por viacutea intramuscular y se deberaacute observar la respuesta a los 10 minutos de aplicado Si el paciente recupera el estado de despierto deberaacute ingerir carbohidratos por viacutea oral en caso contrario se deberaacute proceder a la administracioacuten intravenosa de glucosa Debe de colocarse al paciente con la cabeza volteada hacia un lado por el riesgo de presentar voacutemito y broncoaspiracioacuten
1112 Meacutetodos de tratamiento no aceptables
11121 No son aceptables otras formas de tratamiento no descritas en esta Norma
12 Referencia al especialista o al segundo nivel de atencioacuten
121 El o la paciente diabeacutetico es referido al especialista o al segundo nivel de atencioacuten en cualquiera de las circunstancias que se enumeran a continuacioacuten
1211 Cuando de manera persistente no se cumplan las metas de tratamiento a pesar del tratamiento farmacoloacutegico
1212 Falta de respuesta a la combinacioacuten de hipoglucemiantes y si ademaacutes se carece de experiencia en la utilizacioacuten de insulina
1213 Si un paciente se presenta con hipoglucemia severa se le aplicaraacute solucioacuten glucosada al 50 despueacutes de lo cual se haraacute la referencia correspondiente al especialista
1214 Si siendo tratado con insulina presenta hipoglucemias frecuentes
1215 En caso de complicaciones graves como cetoacidosis o coma hiperosmolar en maacutes de una ocasioacuten durante el uacuteltimo antildeo retinopatiacutea preproliferativa o proliferativa glaucoma o edema macular cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia carotiacutedea insuficiencia arterial de miembros inferiores lesiones isqueacutemicas o neuropaacuteticas de miembros inferiores neuropatiacuteas diabeacuteticas de difiacutecil control o infecciones frecuentes
1216 En presencia de hipertensioacuten arterial de difiacutecil control o dislipidemias severas colesterol o trigliceacuteridos en ayuno gt300 mgdl a pesar de tratamiento dieteacutetico adecuado
1217 En caso de embarazo y diabetes
1218 Siempre que el meacutedico tratante del primer nivel asiacute lo considere necesario
1219 Estaacute recomendado el uso de aspirina a dosis bajas en todos los pacientes con diabetes que no presenten contraindicacioacuten absoluta para su utilizacioacuten
13 Otras formas de diabetes
131 Diabetes gestacional
1311 La deteccioacuten y diagnoacutestico de diabetes gestacional se efectuaraacute seguacuten se sentildeala en el apartado 104 de esta Norma Oficial Mexicana
1312 El manejo de la diabetes gestacional y de otras formas especiacuteficas de diabetes es responsabilidad del meacutedico o meacutedica especialista
132 Diabetes tipo 1
1321 Pacientes con sintomatologiacutea sugestiva o diagnoacutestico de diabetes tipo 1 son referidos al segundo nivel de atencioacuten o al especialista
1322 Solamente cuando el o la paciente se presente con gran descompensacioacuten y no sea posible referirlo(a) de inmediato a el o la especialista podraacute ser tratado(a) provisionalmente en el primer nivel de atencioacuten
14 Vigilancia epidemioloacutegica
141 Poblacioacuten en riesgo
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la diabetes y otras enfermedades croacutenicas la vigilancia epidemioloacutegica de estos factores de riesgo se realizaraacute de conformidad con las disposiciones juriacutedicas aplicables
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
De conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del reglamento interior de la Secretaria de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica asiacute como proponer la actualizacioacuten en el aacutembito de su competencia la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica
Se debe incluir la obesidad en el Sistema Unico de Informacioacuten en Salud en conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del Reglamento Interior de la Secretariacutea de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica para proponer la actualizacioacuten a la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica que es el aacutembito de su competencia
La vigilancia epidemioloacutegica de defunciones asociadas con diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
142 Tamizaje
1421 Los y las pacientes que de acuerdo a los resultados de la deteccioacuten hayan sido detectados como probables personas con diabetes deberaacuten ser confirmados en la consulta del meacutedico de primer nivel y notificados de acuerdo a las disposiciones juriacutedicas aplicables en materia de vigilancia epidemioloacutegica
1422 Se debe de establecer el seguimiento perioacutedico a traveacutes de las cartillas nacionales de salud en el primer nivel a todas las mujeres con antecedente de diabetes gestacional o que sus productos hayan sido macrosoacutemicos
143 Notificacioacuten de casos
1431 La vigilancia epidemioloacutegica de la diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
1432 Se deben mantener actualizados los sistemas especiales vigentes para la Vigilancia Epidemioloacutegica de la diabetes mellitus tipo 2
144 Defunciones
1441 El registro de las defunciones deberaacute efectuarse siguiendo los lineamientos sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemioloacutegica
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16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma es parcialmente equivalente al Manual de Normas Teacutecnicas y Administrativas del Programa de Diabetes Mellitus expedido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud y no tiene equivalente con normas mexicanas
17 Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicacioacuten de esta Norma corresponde a la Secretariacutea de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos aacutembitos de competencias en los teacuterminos de las disposiciones juriacutedicas aplicables
Las instituciones de atencioacuten meacutedica pertenecientes al Sistema Nacional de Salud podraacuten solicitar en cualquier momento una evaluacioacuten de la conformidad si asiacute lo estiman pertinente
18 Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entraraacute en vigor al diacutea siguiente de su publicacioacuten en el Diario Oficial de la Federacioacuten
Sufragio Efectivo No Reeleccioacuten
Meacutexico DF a 5 de agosto de 2010- El Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud y Presidente del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades Mauricio Hernaacutendez Avila- Ruacutebrica
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
19 Apeacutendices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO
Criterio ATP III IDF
Presioacuten arterial (mmHg) gt13085 gt13085
Trigliceacuteridos (mgdl) gt150 gt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres lt 40 lt 40
Colesterol HDL (mgdl) mujeres lt 50 lt 50
Circunferencia Abdominal (cm) hombres gt90 (modificada) gt90 (modificada)
Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres gt80 (modificada) gt80 (modificada)
Glucosa plasmaacutetica de ayuno (mgdl) gt110 gt100
Se deberaacuten cumplir de 3 de 5 criterios diagnoacutesticos establecidos por ATPIII e IDF
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APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS
Equivalente Grupo de alimentos
Energiacutea Proteiacutena Liacutepidos HCO
POA
1 Muy bajo en grasa 40 7 1 0
1 Bajo en grasa 55 7 3 0
1 Moderada en grasa 75 7 5 0
1 Alto en grasa 100 7 8 0
Leche
1 Descremada 95 9 2 12
1 Semidescremada 110 9 4 12
1 Entera 150 9 5 8 12
1 Con azuacutecar 200 8 5 30
1 Leguminosas 120 8 1 20
1 Verduras 25 2 0 4
Cereales y Tubeacuterculos
1 Sin grasa 70 2 0 15
1 Con grasa 115 2 5 15
Aceites y grasa
1 Sin proteiacutena 45 0 5 0
1 Con proteiacutena 70 3 5 3
1 Frutas 60 0 0 15
Azuacutecares
1 Sin grasa 40 0 0 10
1 Con grasa 85 0 5 10
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
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APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
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Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
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Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
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b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
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En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
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APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
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Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
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11556 Se recomienda que en las comidas complementarias (colaciones) se consuman preferentemente verduras equivalentes de cereales integrales y derivados laacutecteos descremados
11557 La restriccioacuten del consumo de alcohol es recomendable en todos los pacientes particularmente en aquellos(as) con descontrol metaboacutelico obesos hipertensos o con hipertrigliceridemia El exceso de alcohol puede favorecer hipoglucemia en situaciones de ayuno prolongado y efecto disulfiraacuten en casos tratados con clorpropamida
11558 El (la) profesional de salud responsable del tratamiento indicaraacute la dieta apropiada para cada paciente de acuerdo con los requerimientos caloacutericos por diacuteakg de peso ideal y seguacuten las condiciones cliacutenicas En el Apeacutendice Normativo F se muestran recomendaciones para el plan alimentario seguacuten condiciones especiacuteficas de los pacientes
11559 El monitoreo de glucosa y de los otros factores de riesgo cardiovascular serviraacute para determinar si el plan de alimentacioacuten permite cumplir las metas del tratamiento
116 Educacioacuten para pacientes y familiares
1161 La mayor parte del cuidado de la diabetes depende de la persona con este padecimiento Para lograr el control necesita ser educado en su autocuidado la educacioacuten terapeacuteutica es parte integral del tratamiento debe proveerse desde el diagnoacutestico del padecimiento y luego de manera continua a lo largo del ciclo vital conforme aparezcan nuevos tratamientos o complicaciones
1162 Para garantizar la calidad de la educacioacuten de la persona con diabetes se deben establecer programas de educacioacuten terapeacuteutica individuales o de grupo estructurados y proporcionados por personal capacitado yo educadores en diabetes de acuerdo con el Apeacutendice Informativo B de esta Norma sobre los estaacutendares de educacioacuten
1163 La educacioacuten terapeacuteutica comprenderaacute un programa educacional a traveacutes del curriacuteculum educacional para la persona con diabetes en el que se exponen los siete comportamientos del autocuidado de la salud conforme al Apeacutendice Informativo C
1164 La educacioacuten terapeacuteutica debe incluir a la persona con diabetes y a su familia motivaacutendolos para propiciar estilos de vida saludables en su grupo social y familiar con la finalidad de prevenir o retrasar la aparicioacuten de nuevos casos de diabetes
117 Grupos de Ayuda Mutua
1171 Con el propoacutesito de incorporar y crear redes de apoyo social y la incorporacioacuten de manera activa de las personas con diabetes en el autocuidado de su padecimiento facilitar y promover su capacitacioacuten se fomentaraacute la creacioacuten de grupos de apoyo y ayuda mutua en las unidades de atencioacuten del Sistema Nacional de Salud asiacute como en centros de trabajo escuelas y otras organizaciones de la sociedad civil Deben estar supervisadas o dirigidas por un profesional de la salud capacitado
1172 Los grupos de apoyo y de ayuda mutua deben servir para educar estimular la adopcioacuten de estilos de vida saludables como actividad fiacutesica alimentacioacuten correcta automonitoreo y cumplimiento de las metas del tratamiento y control
1173 El (la) profesional de la salud responsable de estos grupos deberaacute vigilar que sus actividades se desarrollen de conformidad con los lineamientos establecidos en la presente Norma
1174 Estos grupos deben cumplir los objetivos para los que fueron creados debiendo evaluar los indicadores de desempentildeo correspondientes
118 Automonitoreo
1181 Las ventajas del automonitoreo son las siguientes
11811 Ajustes en el tratamiento La informacioacuten que se recabe de los monitoreos le serviraacute al meacutedico para conocer el avance del tratamiento del paciente y asiacute podraacute ajustarlo para lograr un mejor control del padecimiento
11812 Atencioacuten hipoglucemias Los niveles de glucosa pueden bajar demasiado y producir lo que se conoce como hipoglucemia Si se practica la prueba de glucosa capilar y se descubre que el nivel estaacute por debajo del nivel normal se podraacute actuar en consecuencia
11813 Prevenir la hiperglucemia El contar con la informacioacuten del automonitoreo tanto en los niveles bajos o altos pueden retrazar o prevenir las complicaciones
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11814 Conocer las variaciones Al llevar el registro de resultados se podraacute identificar las variaciones de la glucosa asiacute se sabraacute en queacute momentos del diacutea es elevada o muy baja o se encuentra en nieves normales
1182 Vigilancia del automonitoreo Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud vigilen la calidad teacutecnica del automonitoreo y consiste en llevar un registro constante de los niveles de glucosa en sangre de la presioacuten arterial y del peso
1183 Frecuencia
11831 Los profesionales de la salud son los indicados para recomendar una determinada cantidad de monitoreos sin embargo existen ciertas reglas de oro que marcan la pauta para el nuacutemero de mediciones de acuerdo al Apeacutendice normativo ldquoGrdquo
11832 Es recomendable medir la glucosa antes y despueacutes de realizar ejercicio con ello se evitaraacute hipoglucemias e hiperglucemias
11833 Realizar un monitoreo si se olvidoacute alguna dosis de insulina o de medicamento
11834 Si el paciente no se siente bien o si lleva a cabo cambios en su alimentacioacuten o actividad fiacutesica deberaacute revisar su glucosa con mayor frecuencia
119 Manejo farmacoloacutegico
1191 Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de la diabetes tipo 2 son sulfonilureas biguanidas insulinas o las combinaciones de estos medicamentos Asimismo se podraacuten utilizar los inhibidores de la alfa glucosidasa tiazolidinedionas glinidas incretinas e inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4) o gliptinas y otros que en su momento apruebe la Secretariacutea de Salud conforme a las Guiacuteas de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus a Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1192 Las dependencias y entidades de la Administracioacuten Puacuteblica Federal que presten servicios de salud soacutelo deberaacuten utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Baacutesico para el primer nivel de atencioacuten meacutedica y para el segundo y tercer nivel de atencioacuten
1193 Debe advertirse que en la mayoriacutea de los tratamientos mediante hipoglucemiantes orales puede desarrollarse falla secundaria a mediano y a largo plazos Las causas maacutes frecuentes de la falla son la peacuterdida progresiva en la capacidad de producir insulina por la ceacutelula beta especialmente aquellos que promueven la produccioacuten de la hormona y la falta de adherencia al tratamiento
1194 Manejo de pacientes con diabetes tipo 2 que presentan obesidad
11941 Uno de los objetivos primordiales del tratamiento para estos pacientes es alcanzar y mantener el peso recomendable tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la NOM-174-SSA1-1998 Para el manejo integral de la obesidad conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus y la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1110 Utilizacioacuten de insulina
11101 En la diabetes tipo 1 el tratamiento indispensable que debe ser utilizado desde el momento del diagnoacutestico En la diabetes tipo 2 cuando persiste hiperglucemia en ayuno se puede iniciar con insulina nocturna de manera combinada con hipoglucemiantes orales de administracioacuten diurna conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11102 En la diabetes tipo 2 ante la falla de los antidiabeacuteticos orales a dosis maacuteximas se utilizaraacute insulina humana o anaacutelogo de insulina conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11103 La insulina humana debe considerarse como el medicamento de primera liacutenea en diabetes durante el embarazo y en la diabetes gestacional
1111 Vigilancia meacutedica y prevencioacuten de complicaciones
11111 Aspectos generales
111111 La frecuencia de las consultas dependeraacute del grado de cumplimiento de las metas del tratamiento de los ajustes necesarios al manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico y de la evolucioacuten cliacutenica
111112 Al inicio del manejo multidisciplinario se debe tener contacto quincenal o con la periodicidad que determine el profesional de la salud para que conjuntamente con el paciente se logre el control metaboacutelico
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111113 En cada visita se debe evaluar el control metaboacutelico el plan de alimentacioacuten y la actividad fiacutesica y se investiga de manera intencionada la presencia de complicaciones Se registra el peso la presioacuten arterial y el resultado de la exploracioacuten de los pies se reforzaraacute la educacioacuten a pacientes y en donde sea posible se le estimula a participar en un grupo de ayuda mutua
111114 Se debe realizar la medicioacuten al menos una vez al antildeo de colesterol total trigliceacuteridos colesterol-HDL colesterol-LDL HbA1c y examen general de orina si este uacuteltimo resulta negativo para albuminuria se debe buscar microalbuminuria
11112 Examen de los ojos
111121 En casos de diabetes tipo 2 al momento de establecer el diagnoacutestico y posteriormente de manera anual se efectuaraacute el examen de agudeza visual y de la retina
111122 En caso de que el meacutedico al efectuar el examen de los ojos identifique cualquiera de las siguientes anomaliacuteas maculopatiacutea disminucioacuten de la agudeza visual cambios proliferativos dificultad para visualizar claramente la retina y catarata referiraacute a la o el paciente al oftalmoacutelogo u oftalmoacuteloga
111123 En caso de que el meacutedico no pueda efectuar el examen de los ojos o crea necesario referiraacute a la o el paciente al especialista El examen idealmente es por el oftalmoacutelogo con dilatacioacuten pupilar una vez al antildeo
11113 Neuropatiacutea
111131 Como la neuropatiacutea avanzada es irreversible la deteccioacuten temprana de esta complicacioacuten es importante ya que es el antecedente inmediato del pie diabeacutetico y la causa nuacutemero uno de amputacioacuten no traumaacutetica Apeacutendice Normativo I
111132 La buacutesqueda de estas complicaciones se lleva a cabo mediante una cuidadosa revisioacuten cliacutenica que incluya el examen de los reflejos de la sensibilidad perifeacuterica dolor tacto temperatura vibracioacuten y posicioacuten
111133 El o la paciente es referido al especialista si se observa disminucioacuten de la sensibilidad en los pies mononeuropatiacutea aislada hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas impotencia y signos o siacutentomas de neuropatiacutea autonoacutemica como sudoracioacuten excesiva de tronco y cabeza diarreas sin causa o estrentildeimiento pertinaz
111134 El tratamiento se basa en el control de la glucemia para el control del dolor se pueden utilizar sintomaacuteticos los cuales no modifican la historia natural de la enfermedad el aacutecido alfa lipoico de alta liberacioacuten a dosis de 600 mg dos o tres veces al diacutea ha demostrado ser el uacutenico tratamiento etiopatogeacutenico de leve a moderado
11114 El pie diabeacutetico
111141 La neuropatiacutea perifeacuterica o la enfermedad vascular perifeacuterica puede conducir a ulceracioacuten infeccioacuten y gangrena de los miembros inferiores
111142 Los factores de riesgo incluyen principalmente calzado inadecuado deformidades del pie incapacidad para el autocuidado descuido alcoholismo y tabaquismo
111143 Las estrategias para prevenir el pie diabeacutetico son la educacioacuten del (la) paciente el control de la glucemia la inspeccioacuten perioacutedica el autocuidado de los pies y el enviacuteo inmediato al especialista en caso de infeccioacuten Los zapatos deben de ser suaves sin puntos de presioacuten y sin punta angosta
11115 Nefropatiacutea
111151 La microalbuminuria es un marcador de nefropatiacutea cliacutenica y de enfermedad microvascular a menudo se asocia con dislipidemia e hipertensioacuten arterial Actualmente se considera como un factor aislado para riesgo cardiovascular La meta es lograr tener al paciente con una excrecioacuten de albuacutemina lt30 mgdiacutea
111152 La presencia de microalbuminuria indica la necesidad de mejorar el control gluceacutemico tratar auacuten los aumentos moderados de tensioacuten arterial y restringir moderadamente la ingesta de proteiacutenas y agregar al tratamiento faacutermacos como inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina antagonista de la recaptura de angiotensina e inhibidores directos de renina
11116 Para el manejo de las dislipidemias en las personas con diabetes se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de las Dislipidemias
111161 La prevencioacuten de la cardiopatiacutea isqueacutemica es la meta prioritaria en nuestro paiacutes ya que es una de las principales causas de muerte
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111162 La normalizacioacuten de los liacutepidos seacutericos es la meta prioritaria del tratamiento a largo plazo disminuir los trigliceacuteridos elevar el c- HDL y reducir los niveles de c-LDL
111163 Los pacientes con diabetes mellitus deben clasificarse en la categoriacutea de alto riesgo y la meta de c- LDL debe ser c-LDL lt de 100 mgdl y cuando se clasifiquen con muy alto riesgo con alguna o algunas condiciones cliacutenicas asociadas lt70 mgdl conforme al Apeacutendice Normativo G
111164 En pacientes con diabetes la determinacioacuten de liacutepidos se recomienda realizarla miacutenimo cada tres meses sin embargo quedaraacute bajo el criterio del meacutedico tratante dependiendo de la respuesta al tratamiento y evolucioacuten del paciente
111165 La medicioacuten no debe ser practicada en personas que en las uacuteltimas seis semanas hayan sufrido un evento de estreacutes fiacutesico Esto incluye enfermedades intercurrentes agudas cirugiacutea o peacuterdida de peso
111166 Se debe utilizar dos determinaciones para confirmar el diagnoacutestico de dislipidemia Se recomienda mantener un ayuno de 12 horas antes de su determinacioacuten
111167 La evaluacioacuten de pacientes debe incluir una historia cliacutenica completa que incluya la buacutesqueda intencionada de ECV pancreatitis alcoholismo medicamentos presencia de xantomas
111168 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111681 El tratamiento debe iniciarse con el control de peso actividad fiacutesica y una ingestioacuten reducida de grasas saturadas y trans Es indispensable que se restrinja el consumo de alcohol y se evite el tabaquismo
111169 Tratamiento farmacoloacutegico
1111691 Se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1111692 Los aacutecidos grasos omega 3 en altas dosis (3 gr al diacutea) se pueden utilizar para coadyuvar la reduccioacuten de los trigliceacuteridos
11117 Hipertensioacuten arterial
111171 El 75 de las personas con diabetes fallecen por ECV el 80 de las hospitalizaciones estaacuten relacionadas con problemas de ateroesclerosis y el riesgo de muerte en estas personas es hasta 5 veces mayor
111172 La microalbuminuria es un marcador temprano de dantildeo renal y un indicador de riesgo cardiovascular alto
111173 Las metas de control de la presioacuten arterial consisten en mantener los niveles de la presioacuten sistoacutelica y diastoacutelica respectivamente por debajo de lt13080 mmHg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111174 Si ademaacutes existe albuminuria o insuficiencia renal los y las pacientes deberaacuten ser tratados para lograr una presioacuten arterial lt12075 mm de Hg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111175 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111751 Disminuir el consumo sodio Realizar actividad fiacutesica con cifras tensionales lt14090 mm de Hg
111176 Tratamiento farmacoloacutegico
1111761 Iniciar tratamiento farmacoloacutegico en personas con presioacuten arterial gt 13080 mm de Hg sobre todo en presencia de microalbuminuria un IECA o ARA ll sin embargo se ha demostrado la eficacia y seguridad de otro tipo de antihipertensivos conforme a la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Ver Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la Hipertensioacuten Arterial
11118 Hipoglucemia
111181 Los y las pacientes tratados con insulina y sulfonilureas estaacuten especialmente expuestos a esta complicacioacuten
111182 Tambieacuten puede producirse en pacientes que toman sulfonilureas de accioacuten prolongada especialmente en aqueacutellos bajo tratamiento con cloropropamida o con disminucioacuten de la funcioacuten renal
111183 Cuando se ingiere alcohol sin alimentos tambieacuten puede ocurrir hipoglucemia
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111184 Si el o la enfermo (a) en estado consciente presenta hipoglucemia es recomendable utilizar carbohidratos liacutequidos (10-20 g) seguidos de carbohidratos de absorcioacuten maacutes lenta pudiendo llegar a ser necesario repetir esta ingestioacuten
111185 En caso de peacuterdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagoacuten o preferentemente glucosa al 50 por viacutea endovenosa y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atencioacuten o al especialista Del glucagoacuten se aplica una dosis de 05-10 mg por viacutea intramuscular y se deberaacute observar la respuesta a los 10 minutos de aplicado Si el paciente recupera el estado de despierto deberaacute ingerir carbohidratos por viacutea oral en caso contrario se deberaacute proceder a la administracioacuten intravenosa de glucosa Debe de colocarse al paciente con la cabeza volteada hacia un lado por el riesgo de presentar voacutemito y broncoaspiracioacuten
1112 Meacutetodos de tratamiento no aceptables
11121 No son aceptables otras formas de tratamiento no descritas en esta Norma
12 Referencia al especialista o al segundo nivel de atencioacuten
121 El o la paciente diabeacutetico es referido al especialista o al segundo nivel de atencioacuten en cualquiera de las circunstancias que se enumeran a continuacioacuten
1211 Cuando de manera persistente no se cumplan las metas de tratamiento a pesar del tratamiento farmacoloacutegico
1212 Falta de respuesta a la combinacioacuten de hipoglucemiantes y si ademaacutes se carece de experiencia en la utilizacioacuten de insulina
1213 Si un paciente se presenta con hipoglucemia severa se le aplicaraacute solucioacuten glucosada al 50 despueacutes de lo cual se haraacute la referencia correspondiente al especialista
1214 Si siendo tratado con insulina presenta hipoglucemias frecuentes
1215 En caso de complicaciones graves como cetoacidosis o coma hiperosmolar en maacutes de una ocasioacuten durante el uacuteltimo antildeo retinopatiacutea preproliferativa o proliferativa glaucoma o edema macular cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia carotiacutedea insuficiencia arterial de miembros inferiores lesiones isqueacutemicas o neuropaacuteticas de miembros inferiores neuropatiacuteas diabeacuteticas de difiacutecil control o infecciones frecuentes
1216 En presencia de hipertensioacuten arterial de difiacutecil control o dislipidemias severas colesterol o trigliceacuteridos en ayuno gt300 mgdl a pesar de tratamiento dieteacutetico adecuado
1217 En caso de embarazo y diabetes
1218 Siempre que el meacutedico tratante del primer nivel asiacute lo considere necesario
1219 Estaacute recomendado el uso de aspirina a dosis bajas en todos los pacientes con diabetes que no presenten contraindicacioacuten absoluta para su utilizacioacuten
13 Otras formas de diabetes
131 Diabetes gestacional
1311 La deteccioacuten y diagnoacutestico de diabetes gestacional se efectuaraacute seguacuten se sentildeala en el apartado 104 de esta Norma Oficial Mexicana
1312 El manejo de la diabetes gestacional y de otras formas especiacuteficas de diabetes es responsabilidad del meacutedico o meacutedica especialista
132 Diabetes tipo 1
1321 Pacientes con sintomatologiacutea sugestiva o diagnoacutestico de diabetes tipo 1 son referidos al segundo nivel de atencioacuten o al especialista
1322 Solamente cuando el o la paciente se presente con gran descompensacioacuten y no sea posible referirlo(a) de inmediato a el o la especialista podraacute ser tratado(a) provisionalmente en el primer nivel de atencioacuten
14 Vigilancia epidemioloacutegica
141 Poblacioacuten en riesgo
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la diabetes y otras enfermedades croacutenicas la vigilancia epidemioloacutegica de estos factores de riesgo se realizaraacute de conformidad con las disposiciones juriacutedicas aplicables
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De conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del reglamento interior de la Secretaria de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica asiacute como proponer la actualizacioacuten en el aacutembito de su competencia la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica
Se debe incluir la obesidad en el Sistema Unico de Informacioacuten en Salud en conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del Reglamento Interior de la Secretariacutea de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica para proponer la actualizacioacuten a la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica que es el aacutembito de su competencia
La vigilancia epidemioloacutegica de defunciones asociadas con diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
142 Tamizaje
1421 Los y las pacientes que de acuerdo a los resultados de la deteccioacuten hayan sido detectados como probables personas con diabetes deberaacuten ser confirmados en la consulta del meacutedico de primer nivel y notificados de acuerdo a las disposiciones juriacutedicas aplicables en materia de vigilancia epidemioloacutegica
1422 Se debe de establecer el seguimiento perioacutedico a traveacutes de las cartillas nacionales de salud en el primer nivel a todas las mujeres con antecedente de diabetes gestacional o que sus productos hayan sido macrosoacutemicos
143 Notificacioacuten de casos
1431 La vigilancia epidemioloacutegica de la diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
1432 Se deben mantener actualizados los sistemas especiales vigentes para la Vigilancia Epidemioloacutegica de la diabetes mellitus tipo 2
144 Defunciones
1441 El registro de las defunciones deberaacute efectuarse siguiendo los lineamientos sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemioloacutegica
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1531 Engelgeau MM Albert RE Thompson TJ Herman W Screening for NIDDM in nonpregnant adults A review of principles screening tests and recommendations Diabetes Care 18 106-1618 1995
1532 Fanghaumlnel Salmoacuten G Saacutenchez RL Arellano MS Valdeacutes LE Chavira LJ Rascoacuten PRA Prevalencia de factores de riesgo de enfermedad coronaria en trabajadores del Hospital General de Meacutexico Rev Salud Puacuteblica de Meacutexico 39(5) 427- 432 1997
1533 Franz MJ Lifestyle modifications for diabetes management In Hirsch IB Riddle Mc Editors Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 26 (3) 499-510 1997
1534 Gita Sen Piroska Oumlstlin Unequal Unfair Ineffective and Inefficient Gender Inequity in Health Why it exists and how we can change it Final Report to the WHO Commission on Social Determinants of Health September 2007
1535 Goacutemez-Peacuterez FJ Conceptos generales de tratamiento del paciente diabeacutetico En Goacutemez-Peacuterez FJ Rull JA Editores Diabetologiacutea 1997 Instituto Nacional de la Nutricioacuten Salvador Zubiraacuten
1536 Goacutemez-Peacuterez FJ Aguilar-Salinas CA En Diabetes Actualidades Terapeacuteuticas Cap VIII Cambios en el estilo de vida Tratamiento nutricional y a traveacutes del ejercicio 1a edicioacuten Editorial MEDICINA amp MERCADOTECNIA 2004
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
1537 Gonzaacutelez CHA Lavalle GF Rios GJ Siacutendrome Metaboacutelico y Enfermedad Cardiovascular Inter Sistemas editores15 2006
1538 Guiacutea de Deteccioacuten Integrada de Diabetes e Hipertensioacuten Arterial (Coordinacioacuten de Vigilancia Epidemioloacutegica) en httpwwwssagobmx-actualissate-3-mayo99-not-di-htm
1539 Guiacutea diagnoacutestico terapeacuteutica Diabetes tipo 2 Rev Med IMSS (Mex) 35353-368 1997
1540 Guiacutea de ejercicios para la prevencioacuten de afecciones cardiovasculares e hipertensioacuten arterial en personas de 30 a 50 antildeos de edad PROESA DGPS 1998
1541 Guiacutea de ejercicios para la prevencioacuten de padecimientos croacutenico degenerativos para personas de 51 a 70 antildeos de edad PROESA DGPS 1998
1542 Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1543 Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus Secretariacutea de Salud
1544 Gutieacuterrez AH Lara EA Guadalupe GR Saacutenchez MJC et al Estudio comparativo de tres meacutetodos de deteccioacuten de diabetes tipo 2 Meacutexico Programa de Salud del Adulto y el Anciano Coord de Vigilancia Epidemioloacutegica SSA 1997
1545 Gutieacuterrez AH Lara EA Guadalupe GR iquestTiene Diabetes y no lo sabe diabetes Hoy 17 128-130 1999
1546 Harris MI Klein R Welborn TA Knuiman MW Onset of NIDDM occurs at least 4-7 years before clinical diagnosis Diabetes Care 15815-819 1992
1547 Herman WH et al A new a simple questionnaire to identify people at increased risk for undiagnosed diabetes Diabetes Care 18382-387 1995
1548 Huang W Connor E De la Rosa T Muir A Schatz D Silverstein J Crockett S She JX Maclarem NK Although DR3-DQBI may be associated with multiple component diseases of the autoimmune polyglandular syndromes the human leukocyte antigen DR4-DQBII0302 haplotype is implicated only in beta cell autoimmunity J Clin Endocrinol Metab 811-5 1996
1549 James W Anderson En Shils ME Olson JA Shike M RossAC Nutricioacuten en Salud y Enfermedad 9th Edicioacuten en Espantildeol Editorial McGraw Hill pp1577-1613 2002
1550 Knowler WC Screening for NIDDM opportunities for detection treatment and prevention Diabetes Care 17445-450 1994
1551 Lebovitz EH Defronzo AR Tratamiento de la diabetes mellitus y sus complicaciones Asociacioacuten Americana de Diabetes 1991
1552 Ley Federal sobre Metrologiacutea y Normalizacioacuten Congreso General de los Estados Unidos Mexicanos Meacutexico
1553 Ley General de Salud Congreso General de los Estados Unidos Mexicanos Meacutexico
1554 Ley General para la igualdad entre hombres y mujeres Congreso General de los Estados Unidos Mexicanos Meacutexico
1555 Loacutepez AJC Aguilar SCA Goacutemez-Peacuterez FJ Rull RJA Acarbose vs Bedtime insulin in the treatment of secondary failures to sulphonylurea-matformin therapy in type 2 diabetes mellitus Diabetes Obesitty and Metabolism 129-35 1999
1556 Markovic TP Campbell LV Balasubramanian S Jenkins AB Fleury AC Simons LA Chisholm DJ Benefical Effect on average lipid levels from energy restriction and fat loss in obese individuals with or without type 2 Diabetes Diabetes Care 21695-700 1998
1557 Markovic TP Jenkins AB Campbell LV Furler SM Kraegen EW Chisholm DJ The determinants of glycemic responses to diet restriction and weight loss in obesity and NIDDM2 Diabetes Care 21689-694 1998
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1559 Metzger BE Caustan DR Summary and Recommendations of fourth International Workshop-Conference on gestational diabetes mellitus Diabetes Care 21 (Suppl 2) B161-B167 1998
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
1560 Myers MA Rabin DU Rowley MJ Pancreatic islet cell cytoplasmic antibody in diabetes is represented by antibodies to islet cell antigen 512 and glutamic acid decarboxylase Diabetes Care 191290shy1295 1995
1561 Pecoraro RE Reiber GE Burgess EM Pathways to diabetic limb amputation Basis for prevention Diabetes Care 13513-21 1990
1562 Peacuterez-Lizaur AB Plan de Alimentacioacuten para el individuo Sano y Enfermo En Nutriologiacutea Meacutedica Casanueva E Kaufer-Horowitz M Peacuterez Lizar AB Arroyo P Meacutexico Editorial Meacutedica Panamericana 1995
1563 Peacuterez Lizaur AB Marvaacuten LL Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes Fomento de Nutricioacuten y Salud A C 2001
1564 Peacuterez Lizaur AB Marvan Laborde L Manual de dietas normales y terapeacuteuticas Los alimentos en la salud y la enfermedad 4a Edicioacuten Ediciones Cientiacuteficas La Prensa Meacutedica Mexicana Meacutexico 2000
1565 Peacuterez Lizaur AB Marvan Laborde L Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes Fomento de Nutricioacuten y Salud AC Meacutexico 2a Edicioacuten
1566 Peacuterez-Pasten E Manual para el paciente con diabetes mellitus Editorial Soluciones Graacuteficas 149-161 1997
1567 Pi-Sunyer FX Obesity En Shils ME Olson JA Shike M Ross AC Nutricioacuten en Salud y Enfermedad 9th Edicioacuten en Espantildeol Editorial McGraw-Hill pp 1615-1643 2002
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1576 Schmidli RS Coleman PG Harrison LC Do glutamic acid decarboxylase antibodies improve the prediction of IDDM in first-degree relatives at risk for IDDM J Autoimmunity 7873-879 1994
1577 Schott M Schatz D Atkinson M Krischer J Mehta H Vold B Maclaren N GAD 65 autoantibodies increase the predictability but not the sensitivity of islet cell and insulin autoantibodies for developing insulin dependent diabetes mellitus J Autoimnunity 7865-872 1994
1578 Secretariacutea de Salud Proyecto de Modificacioacuten a la Norma Oficial Mexicana para la Prevencioacuten Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus NOM-015-SSA-1994 Uso de insulinas en el Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 2005
1579 Secretariacutea de Salud Proyecto de Modificacioacuten a la Norma Oficial Mexicana para la Prevencioacuten Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus tipo 2 NOM-015-SSA-1994 Uso de Combinaciones en el Tratamiento de la Diabetes mellitus tipo 2 2003
1580 Secretariacutea de Salud Programa Sectorial de Salud 2007-2012 Meacutexico 2008
1581 Skyler JS Glucose Control in Type 2 Diabetes Mellitus Ann Inter Med 127837-838 1997
1582 Sociedad Mexicana de Nutricioacuten y Endocrinologiacutea Tratamiento nutricio en la prevencioacuten de las complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2 Revista de Endocrinologiacutea y Nutricioacuten 2004 12(1) S15-S22
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
1583 Solano-Saacutenchez A Plan de Alimentacioacuten En Atencioacuten integral del paciente diabeacutetico 3a Edicioacuten Lerman I McGraw-Hill pp 81-108 2003
1584 Tapia-Conyer R et al Encuesta Nacional de Enfermedades Croacutenicas INNSZ-Secretariacutea de Salud Meacutexico 1993
1585 Tapia-Conyer R Velaacutezquez MO Lara EA Muntildeoz PL Martiacutenez MY Vaacutezquez ChC Alpiacutezar SM Rull RJA Goacutemez-Peacuterez F Aguilar SC Lerman GI Peacuterez-Pasten E Morales FH y Pizantildea BJ Manual para el Manejo de Insulinas Secretariacutea de Salud Meacutexico 2000
1586 Tratamiento de la Diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) Una contribucioacuten a la implementacioacuten de la Declaracioacuten de St Vicente 2a Edicioacuten Grupo de Poliacuteticas para Europa sobre DMNID 1993
1587 Tuomilehto J et al Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance N Engl J Med 2001 3341343-1350
1588 UNESCO Recomendaciones para un uso no sexista del lenguaje
1589 Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1590 Valadez-Figueroa IA Aldrete-Rodriacuteguez MG y Alfaro-Alfaro N Influencia de la Familia en el Control Metaboacutelico del Paciente Diabeacutetico Tipo II Rev Salud Puacuteblica de Meacutexico 35464-469 1993
1591 Velaacutezquez MO Lara EA La deteccioacuten como instrumento para vincular la prevencioacuten primaria y la vigilancia epidemioloacutegica de los factores de riesgo Foro Silaneacutes 4920-23 2000
1592 Vijan S Hofer TP Hayward RA Estimated benefits of glucemic control in microvascular complications in type 2 diabetes
Ann Intern Med 127788-795 1997
1593 WHO International statistical classification of diseases and related health problems Tenth revision (Vol 1) Ginebra WHO 1992
1594 WHO Prevention of Diabetes Mellitus WHO Technical Report Series Genova 1994
1595 Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines for de Prevention and Management of Diabetes in Canada Canadian Journal of Diabetes vol 32 supplement 1 September 2008
1596 American Diabetes Asociation Clinical Practice Recommendations 2010 January 2010 33 (Supplement 1)
1597 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea global para la diabetes tipo 2 Internacional Diabetes Federation 2005
1598 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea Global para la diabetes tipo 2 perspectivas mundiales de la diabetes Diabetes Voice 2006 Septiembre volumen
16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma es parcialmente equivalente al Manual de Normas Teacutecnicas y Administrativas del Programa de Diabetes Mellitus expedido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud y no tiene equivalente con normas mexicanas
17 Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicacioacuten de esta Norma corresponde a la Secretariacutea de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos aacutembitos de competencias en los teacuterminos de las disposiciones juriacutedicas aplicables
Las instituciones de atencioacuten meacutedica pertenecientes al Sistema Nacional de Salud podraacuten solicitar en cualquier momento una evaluacioacuten de la conformidad si asiacute lo estiman pertinente
18 Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entraraacute en vigor al diacutea siguiente de su publicacioacuten en el Diario Oficial de la Federacioacuten
Sufragio Efectivo No Reeleccioacuten
Meacutexico DF a 5 de agosto de 2010- El Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud y Presidente del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades Mauricio Hernaacutendez Avila- Ruacutebrica
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
19 Apeacutendices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO
Criterio ATP III IDF
Presioacuten arterial (mmHg) gt13085 gt13085
Trigliceacuteridos (mgdl) gt150 gt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres lt 40 lt 40
Colesterol HDL (mgdl) mujeres lt 50 lt 50
Circunferencia Abdominal (cm) hombres gt90 (modificada) gt90 (modificada)
Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres gt80 (modificada) gt80 (modificada)
Glucosa plasmaacutetica de ayuno (mgdl) gt110 gt100
Se deberaacuten cumplir de 3 de 5 criterios diagnoacutesticos establecidos por ATPIII e IDF
Fuente Alberti KG Eckel RH Grundy SM Zimmet PZ Cleeman JI Donato KA Fruchart JC James WP Loria CM Smith SC Jr International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention Hational Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society International Association for the Study of Obesity Harmonizing the metabolic syndrome a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention National Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society and International Association for the Study of Obesity
APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS
Equivalente Grupo de alimentos
Energiacutea Proteiacutena Liacutepidos HCO
POA
1 Muy bajo en grasa 40 7 1 0
1 Bajo en grasa 55 7 3 0
1 Moderada en grasa 75 7 5 0
1 Alto en grasa 100 7 8 0
Leche
1 Descremada 95 9 2 12
1 Semidescremada 110 9 4 12
1 Entera 150 9 5 8 12
1 Con azuacutecar 200 8 5 30
1 Leguminosas 120 8 1 20
1 Verduras 25 2 0 4
Cereales y Tubeacuterculos
1 Sin grasa 70 2 0 15
1 Con grasa 115 2 5 15
Aceites y grasa
1 Sin proteiacutena 45 0 5 0
1 Con proteiacutena 70 3 5 3
1 Frutas 60 0 0 15
Azuacutecares
1 Sin grasa 40 0 0 10
1 Con grasa 85 0 5 10
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
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b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
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En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
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APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
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Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
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11814 Conocer las variaciones Al llevar el registro de resultados se podraacute identificar las variaciones de la glucosa asiacute se sabraacute en queacute momentos del diacutea es elevada o muy baja o se encuentra en nieves normales
1182 Vigilancia del automonitoreo Es necesario que el personal meacutedico y el equipo de salud vigilen la calidad teacutecnica del automonitoreo y consiste en llevar un registro constante de los niveles de glucosa en sangre de la presioacuten arterial y del peso
1183 Frecuencia
11831 Los profesionales de la salud son los indicados para recomendar una determinada cantidad de monitoreos sin embargo existen ciertas reglas de oro que marcan la pauta para el nuacutemero de mediciones de acuerdo al Apeacutendice normativo ldquoGrdquo
11832 Es recomendable medir la glucosa antes y despueacutes de realizar ejercicio con ello se evitaraacute hipoglucemias e hiperglucemias
11833 Realizar un monitoreo si se olvidoacute alguna dosis de insulina o de medicamento
11834 Si el paciente no se siente bien o si lleva a cabo cambios en su alimentacioacuten o actividad fiacutesica deberaacute revisar su glucosa con mayor frecuencia
119 Manejo farmacoloacutegico
1191 Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de la diabetes tipo 2 son sulfonilureas biguanidas insulinas o las combinaciones de estos medicamentos Asimismo se podraacuten utilizar los inhibidores de la alfa glucosidasa tiazolidinedionas glinidas incretinas e inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4) o gliptinas y otros que en su momento apruebe la Secretariacutea de Salud conforme a las Guiacuteas de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus a Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1192 Las dependencias y entidades de la Administracioacuten Puacuteblica Federal que presten servicios de salud soacutelo deberaacuten utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Baacutesico para el primer nivel de atencioacuten meacutedica y para el segundo y tercer nivel de atencioacuten
1193 Debe advertirse que en la mayoriacutea de los tratamientos mediante hipoglucemiantes orales puede desarrollarse falla secundaria a mediano y a largo plazos Las causas maacutes frecuentes de la falla son la peacuterdida progresiva en la capacidad de producir insulina por la ceacutelula beta especialmente aquellos que promueven la produccioacuten de la hormona y la falta de adherencia al tratamiento
1194 Manejo de pacientes con diabetes tipo 2 que presentan obesidad
11941 Uno de los objetivos primordiales del tratamiento para estos pacientes es alcanzar y mantener el peso recomendable tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la NOM-174-SSA1-1998 Para el manejo integral de la obesidad conforme a la Guiacutea de Tratamiento Farmacoloacutegico para el Control de la diabetes mellitus y la Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
1110 Utilizacioacuten de insulina
11101 En la diabetes tipo 1 el tratamiento indispensable que debe ser utilizado desde el momento del diagnoacutestico En la diabetes tipo 2 cuando persiste hiperglucemia en ayuno se puede iniciar con insulina nocturna de manera combinada con hipoglucemiantes orales de administracioacuten diurna conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11102 En la diabetes tipo 2 ante la falla de los antidiabeacuteticos orales a dosis maacuteximas se utilizaraacute insulina humana o anaacutelogo de insulina conforme a la Guiacutea Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
11103 La insulina humana debe considerarse como el medicamento de primera liacutenea en diabetes durante el embarazo y en la diabetes gestacional
1111 Vigilancia meacutedica y prevencioacuten de complicaciones
11111 Aspectos generales
111111 La frecuencia de las consultas dependeraacute del grado de cumplimiento de las metas del tratamiento de los ajustes necesarios al manejo farmacoloacutegico y no farmacoloacutegico y de la evolucioacuten cliacutenica
111112 Al inicio del manejo multidisciplinario se debe tener contacto quincenal o con la periodicidad que determine el profesional de la salud para que conjuntamente con el paciente se logre el control metaboacutelico
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111113 En cada visita se debe evaluar el control metaboacutelico el plan de alimentacioacuten y la actividad fiacutesica y se investiga de manera intencionada la presencia de complicaciones Se registra el peso la presioacuten arterial y el resultado de la exploracioacuten de los pies se reforzaraacute la educacioacuten a pacientes y en donde sea posible se le estimula a participar en un grupo de ayuda mutua
111114 Se debe realizar la medicioacuten al menos una vez al antildeo de colesterol total trigliceacuteridos colesterol-HDL colesterol-LDL HbA1c y examen general de orina si este uacuteltimo resulta negativo para albuminuria se debe buscar microalbuminuria
11112 Examen de los ojos
111121 En casos de diabetes tipo 2 al momento de establecer el diagnoacutestico y posteriormente de manera anual se efectuaraacute el examen de agudeza visual y de la retina
111122 En caso de que el meacutedico al efectuar el examen de los ojos identifique cualquiera de las siguientes anomaliacuteas maculopatiacutea disminucioacuten de la agudeza visual cambios proliferativos dificultad para visualizar claramente la retina y catarata referiraacute a la o el paciente al oftalmoacutelogo u oftalmoacuteloga
111123 En caso de que el meacutedico no pueda efectuar el examen de los ojos o crea necesario referiraacute a la o el paciente al especialista El examen idealmente es por el oftalmoacutelogo con dilatacioacuten pupilar una vez al antildeo
11113 Neuropatiacutea
111131 Como la neuropatiacutea avanzada es irreversible la deteccioacuten temprana de esta complicacioacuten es importante ya que es el antecedente inmediato del pie diabeacutetico y la causa nuacutemero uno de amputacioacuten no traumaacutetica Apeacutendice Normativo I
111132 La buacutesqueda de estas complicaciones se lleva a cabo mediante una cuidadosa revisioacuten cliacutenica que incluya el examen de los reflejos de la sensibilidad perifeacuterica dolor tacto temperatura vibracioacuten y posicioacuten
111133 El o la paciente es referido al especialista si se observa disminucioacuten de la sensibilidad en los pies mononeuropatiacutea aislada hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas impotencia y signos o siacutentomas de neuropatiacutea autonoacutemica como sudoracioacuten excesiva de tronco y cabeza diarreas sin causa o estrentildeimiento pertinaz
111134 El tratamiento se basa en el control de la glucemia para el control del dolor se pueden utilizar sintomaacuteticos los cuales no modifican la historia natural de la enfermedad el aacutecido alfa lipoico de alta liberacioacuten a dosis de 600 mg dos o tres veces al diacutea ha demostrado ser el uacutenico tratamiento etiopatogeacutenico de leve a moderado
11114 El pie diabeacutetico
111141 La neuropatiacutea perifeacuterica o la enfermedad vascular perifeacuterica puede conducir a ulceracioacuten infeccioacuten y gangrena de los miembros inferiores
111142 Los factores de riesgo incluyen principalmente calzado inadecuado deformidades del pie incapacidad para el autocuidado descuido alcoholismo y tabaquismo
111143 Las estrategias para prevenir el pie diabeacutetico son la educacioacuten del (la) paciente el control de la glucemia la inspeccioacuten perioacutedica el autocuidado de los pies y el enviacuteo inmediato al especialista en caso de infeccioacuten Los zapatos deben de ser suaves sin puntos de presioacuten y sin punta angosta
11115 Nefropatiacutea
111151 La microalbuminuria es un marcador de nefropatiacutea cliacutenica y de enfermedad microvascular a menudo se asocia con dislipidemia e hipertensioacuten arterial Actualmente se considera como un factor aislado para riesgo cardiovascular La meta es lograr tener al paciente con una excrecioacuten de albuacutemina lt30 mgdiacutea
111152 La presencia de microalbuminuria indica la necesidad de mejorar el control gluceacutemico tratar auacuten los aumentos moderados de tensioacuten arterial y restringir moderadamente la ingesta de proteiacutenas y agregar al tratamiento faacutermacos como inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina antagonista de la recaptura de angiotensina e inhibidores directos de renina
11116 Para el manejo de las dislipidemias en las personas con diabetes se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de las Dislipidemias
111161 La prevencioacuten de la cardiopatiacutea isqueacutemica es la meta prioritaria en nuestro paiacutes ya que es una de las principales causas de muerte
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
111162 La normalizacioacuten de los liacutepidos seacutericos es la meta prioritaria del tratamiento a largo plazo disminuir los trigliceacuteridos elevar el c- HDL y reducir los niveles de c-LDL
111163 Los pacientes con diabetes mellitus deben clasificarse en la categoriacutea de alto riesgo y la meta de c- LDL debe ser c-LDL lt de 100 mgdl y cuando se clasifiquen con muy alto riesgo con alguna o algunas condiciones cliacutenicas asociadas lt70 mgdl conforme al Apeacutendice Normativo G
111164 En pacientes con diabetes la determinacioacuten de liacutepidos se recomienda realizarla miacutenimo cada tres meses sin embargo quedaraacute bajo el criterio del meacutedico tratante dependiendo de la respuesta al tratamiento y evolucioacuten del paciente
111165 La medicioacuten no debe ser practicada en personas que en las uacuteltimas seis semanas hayan sufrido un evento de estreacutes fiacutesico Esto incluye enfermedades intercurrentes agudas cirugiacutea o peacuterdida de peso
111166 Se debe utilizar dos determinaciones para confirmar el diagnoacutestico de dislipidemia Se recomienda mantener un ayuno de 12 horas antes de su determinacioacuten
111167 La evaluacioacuten de pacientes debe incluir una historia cliacutenica completa que incluya la buacutesqueda intencionada de ECV pancreatitis alcoholismo medicamentos presencia de xantomas
111168 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111681 El tratamiento debe iniciarse con el control de peso actividad fiacutesica y una ingestioacuten reducida de grasas saturadas y trans Es indispensable que se restrinja el consumo de alcohol y se evite el tabaquismo
111169 Tratamiento farmacoloacutegico
1111691 Se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1111692 Los aacutecidos grasos omega 3 en altas dosis (3 gr al diacutea) se pueden utilizar para coadyuvar la reduccioacuten de los trigliceacuteridos
11117 Hipertensioacuten arterial
111171 El 75 de las personas con diabetes fallecen por ECV el 80 de las hospitalizaciones estaacuten relacionadas con problemas de ateroesclerosis y el riesgo de muerte en estas personas es hasta 5 veces mayor
111172 La microalbuminuria es un marcador temprano de dantildeo renal y un indicador de riesgo cardiovascular alto
111173 Las metas de control de la presioacuten arterial consisten en mantener los niveles de la presioacuten sistoacutelica y diastoacutelica respectivamente por debajo de lt13080 mmHg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111174 Si ademaacutes existe albuminuria o insuficiencia renal los y las pacientes deberaacuten ser tratados para lograr una presioacuten arterial lt12075 mm de Hg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111175 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111751 Disminuir el consumo sodio Realizar actividad fiacutesica con cifras tensionales lt14090 mm de Hg
111176 Tratamiento farmacoloacutegico
1111761 Iniciar tratamiento farmacoloacutegico en personas con presioacuten arterial gt 13080 mm de Hg sobre todo en presencia de microalbuminuria un IECA o ARA ll sin embargo se ha demostrado la eficacia y seguridad de otro tipo de antihipertensivos conforme a la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Ver Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la Hipertensioacuten Arterial
11118 Hipoglucemia
111181 Los y las pacientes tratados con insulina y sulfonilureas estaacuten especialmente expuestos a esta complicacioacuten
111182 Tambieacuten puede producirse en pacientes que toman sulfonilureas de accioacuten prolongada especialmente en aqueacutellos bajo tratamiento con cloropropamida o con disminucioacuten de la funcioacuten renal
111183 Cuando se ingiere alcohol sin alimentos tambieacuten puede ocurrir hipoglucemia
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
111184 Si el o la enfermo (a) en estado consciente presenta hipoglucemia es recomendable utilizar carbohidratos liacutequidos (10-20 g) seguidos de carbohidratos de absorcioacuten maacutes lenta pudiendo llegar a ser necesario repetir esta ingestioacuten
111185 En caso de peacuterdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagoacuten o preferentemente glucosa al 50 por viacutea endovenosa y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atencioacuten o al especialista Del glucagoacuten se aplica una dosis de 05-10 mg por viacutea intramuscular y se deberaacute observar la respuesta a los 10 minutos de aplicado Si el paciente recupera el estado de despierto deberaacute ingerir carbohidratos por viacutea oral en caso contrario se deberaacute proceder a la administracioacuten intravenosa de glucosa Debe de colocarse al paciente con la cabeza volteada hacia un lado por el riesgo de presentar voacutemito y broncoaspiracioacuten
1112 Meacutetodos de tratamiento no aceptables
11121 No son aceptables otras formas de tratamiento no descritas en esta Norma
12 Referencia al especialista o al segundo nivel de atencioacuten
121 El o la paciente diabeacutetico es referido al especialista o al segundo nivel de atencioacuten en cualquiera de las circunstancias que se enumeran a continuacioacuten
1211 Cuando de manera persistente no se cumplan las metas de tratamiento a pesar del tratamiento farmacoloacutegico
1212 Falta de respuesta a la combinacioacuten de hipoglucemiantes y si ademaacutes se carece de experiencia en la utilizacioacuten de insulina
1213 Si un paciente se presenta con hipoglucemia severa se le aplicaraacute solucioacuten glucosada al 50 despueacutes de lo cual se haraacute la referencia correspondiente al especialista
1214 Si siendo tratado con insulina presenta hipoglucemias frecuentes
1215 En caso de complicaciones graves como cetoacidosis o coma hiperosmolar en maacutes de una ocasioacuten durante el uacuteltimo antildeo retinopatiacutea preproliferativa o proliferativa glaucoma o edema macular cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia carotiacutedea insuficiencia arterial de miembros inferiores lesiones isqueacutemicas o neuropaacuteticas de miembros inferiores neuropatiacuteas diabeacuteticas de difiacutecil control o infecciones frecuentes
1216 En presencia de hipertensioacuten arterial de difiacutecil control o dislipidemias severas colesterol o trigliceacuteridos en ayuno gt300 mgdl a pesar de tratamiento dieteacutetico adecuado
1217 En caso de embarazo y diabetes
1218 Siempre que el meacutedico tratante del primer nivel asiacute lo considere necesario
1219 Estaacute recomendado el uso de aspirina a dosis bajas en todos los pacientes con diabetes que no presenten contraindicacioacuten absoluta para su utilizacioacuten
13 Otras formas de diabetes
131 Diabetes gestacional
1311 La deteccioacuten y diagnoacutestico de diabetes gestacional se efectuaraacute seguacuten se sentildeala en el apartado 104 de esta Norma Oficial Mexicana
1312 El manejo de la diabetes gestacional y de otras formas especiacuteficas de diabetes es responsabilidad del meacutedico o meacutedica especialista
132 Diabetes tipo 1
1321 Pacientes con sintomatologiacutea sugestiva o diagnoacutestico de diabetes tipo 1 son referidos al segundo nivel de atencioacuten o al especialista
1322 Solamente cuando el o la paciente se presente con gran descompensacioacuten y no sea posible referirlo(a) de inmediato a el o la especialista podraacute ser tratado(a) provisionalmente en el primer nivel de atencioacuten
14 Vigilancia epidemioloacutegica
141 Poblacioacuten en riesgo
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la diabetes y otras enfermedades croacutenicas la vigilancia epidemioloacutegica de estos factores de riesgo se realizaraacute de conformidad con las disposiciones juriacutedicas aplicables
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
De conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del reglamento interior de la Secretaria de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica asiacute como proponer la actualizacioacuten en el aacutembito de su competencia la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica
Se debe incluir la obesidad en el Sistema Unico de Informacioacuten en Salud en conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del Reglamento Interior de la Secretariacutea de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica para proponer la actualizacioacuten a la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica que es el aacutembito de su competencia
La vigilancia epidemioloacutegica de defunciones asociadas con diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
142 Tamizaje
1421 Los y las pacientes que de acuerdo a los resultados de la deteccioacuten hayan sido detectados como probables personas con diabetes deberaacuten ser confirmados en la consulta del meacutedico de primer nivel y notificados de acuerdo a las disposiciones juriacutedicas aplicables en materia de vigilancia epidemioloacutegica
1422 Se debe de establecer el seguimiento perioacutedico a traveacutes de las cartillas nacionales de salud en el primer nivel a todas las mujeres con antecedente de diabetes gestacional o que sus productos hayan sido macrosoacutemicos
143 Notificacioacuten de casos
1431 La vigilancia epidemioloacutegica de la diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
1432 Se deben mantener actualizados los sistemas especiales vigentes para la Vigilancia Epidemioloacutegica de la diabetes mellitus tipo 2
144 Defunciones
1441 El registro de las defunciones deberaacute efectuarse siguiendo los lineamientos sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemioloacutegica
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16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma es parcialmente equivalente al Manual de Normas Teacutecnicas y Administrativas del Programa de Diabetes Mellitus expedido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud y no tiene equivalente con normas mexicanas
17 Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicacioacuten de esta Norma corresponde a la Secretariacutea de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos aacutembitos de competencias en los teacuterminos de las disposiciones juriacutedicas aplicables
Las instituciones de atencioacuten meacutedica pertenecientes al Sistema Nacional de Salud podraacuten solicitar en cualquier momento una evaluacioacuten de la conformidad si asiacute lo estiman pertinente
18 Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entraraacute en vigor al diacutea siguiente de su publicacioacuten en el Diario Oficial de la Federacioacuten
Sufragio Efectivo No Reeleccioacuten
Meacutexico DF a 5 de agosto de 2010- El Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud y Presidente del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades Mauricio Hernaacutendez Avila- Ruacutebrica
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
19 Apeacutendices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO
Criterio ATP III IDF
Presioacuten arterial (mmHg) gt13085 gt13085
Trigliceacuteridos (mgdl) gt150 gt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres lt 40 lt 40
Colesterol HDL (mgdl) mujeres lt 50 lt 50
Circunferencia Abdominal (cm) hombres gt90 (modificada) gt90 (modificada)
Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres gt80 (modificada) gt80 (modificada)
Glucosa plasmaacutetica de ayuno (mgdl) gt110 gt100
Se deberaacuten cumplir de 3 de 5 criterios diagnoacutesticos establecidos por ATPIII e IDF
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APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS
Equivalente Grupo de alimentos
Energiacutea Proteiacutena Liacutepidos HCO
POA
1 Muy bajo en grasa 40 7 1 0
1 Bajo en grasa 55 7 3 0
1 Moderada en grasa 75 7 5 0
1 Alto en grasa 100 7 8 0
Leche
1 Descremada 95 9 2 12
1 Semidescremada 110 9 4 12
1 Entera 150 9 5 8 12
1 Con azuacutecar 200 8 5 30
1 Leguminosas 120 8 1 20
1 Verduras 25 2 0 4
Cereales y Tubeacuterculos
1 Sin grasa 70 2 0 15
1 Con grasa 115 2 5 15
Aceites y grasa
1 Sin proteiacutena 45 0 5 0
1 Con proteiacutena 70 3 5 3
1 Frutas 60 0 0 15
Azuacutecares
1 Sin grasa 40 0 0 10
1 Con grasa 85 0 5 10
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
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APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
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Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
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Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
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b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
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En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
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APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
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Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
111113 En cada visita se debe evaluar el control metaboacutelico el plan de alimentacioacuten y la actividad fiacutesica y se investiga de manera intencionada la presencia de complicaciones Se registra el peso la presioacuten arterial y el resultado de la exploracioacuten de los pies se reforzaraacute la educacioacuten a pacientes y en donde sea posible se le estimula a participar en un grupo de ayuda mutua
111114 Se debe realizar la medicioacuten al menos una vez al antildeo de colesterol total trigliceacuteridos colesterol-HDL colesterol-LDL HbA1c y examen general de orina si este uacuteltimo resulta negativo para albuminuria se debe buscar microalbuminuria
11112 Examen de los ojos
111121 En casos de diabetes tipo 2 al momento de establecer el diagnoacutestico y posteriormente de manera anual se efectuaraacute el examen de agudeza visual y de la retina
111122 En caso de que el meacutedico al efectuar el examen de los ojos identifique cualquiera de las siguientes anomaliacuteas maculopatiacutea disminucioacuten de la agudeza visual cambios proliferativos dificultad para visualizar claramente la retina y catarata referiraacute a la o el paciente al oftalmoacutelogo u oftalmoacuteloga
111123 En caso de que el meacutedico no pueda efectuar el examen de los ojos o crea necesario referiraacute a la o el paciente al especialista El examen idealmente es por el oftalmoacutelogo con dilatacioacuten pupilar una vez al antildeo
11113 Neuropatiacutea
111131 Como la neuropatiacutea avanzada es irreversible la deteccioacuten temprana de esta complicacioacuten es importante ya que es el antecedente inmediato del pie diabeacutetico y la causa nuacutemero uno de amputacioacuten no traumaacutetica Apeacutendice Normativo I
111132 La buacutesqueda de estas complicaciones se lleva a cabo mediante una cuidadosa revisioacuten cliacutenica que incluya el examen de los reflejos de la sensibilidad perifeacuterica dolor tacto temperatura vibracioacuten y posicioacuten
111133 El o la paciente es referido al especialista si se observa disminucioacuten de la sensibilidad en los pies mononeuropatiacutea aislada hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas impotencia y signos o siacutentomas de neuropatiacutea autonoacutemica como sudoracioacuten excesiva de tronco y cabeza diarreas sin causa o estrentildeimiento pertinaz
111134 El tratamiento se basa en el control de la glucemia para el control del dolor se pueden utilizar sintomaacuteticos los cuales no modifican la historia natural de la enfermedad el aacutecido alfa lipoico de alta liberacioacuten a dosis de 600 mg dos o tres veces al diacutea ha demostrado ser el uacutenico tratamiento etiopatogeacutenico de leve a moderado
11114 El pie diabeacutetico
111141 La neuropatiacutea perifeacuterica o la enfermedad vascular perifeacuterica puede conducir a ulceracioacuten infeccioacuten y gangrena de los miembros inferiores
111142 Los factores de riesgo incluyen principalmente calzado inadecuado deformidades del pie incapacidad para el autocuidado descuido alcoholismo y tabaquismo
111143 Las estrategias para prevenir el pie diabeacutetico son la educacioacuten del (la) paciente el control de la glucemia la inspeccioacuten perioacutedica el autocuidado de los pies y el enviacuteo inmediato al especialista en caso de infeccioacuten Los zapatos deben de ser suaves sin puntos de presioacuten y sin punta angosta
11115 Nefropatiacutea
111151 La microalbuminuria es un marcador de nefropatiacutea cliacutenica y de enfermedad microvascular a menudo se asocia con dislipidemia e hipertensioacuten arterial Actualmente se considera como un factor aislado para riesgo cardiovascular La meta es lograr tener al paciente con una excrecioacuten de albuacutemina lt30 mgdiacutea
111152 La presencia de microalbuminuria indica la necesidad de mejorar el control gluceacutemico tratar auacuten los aumentos moderados de tensioacuten arterial y restringir moderadamente la ingesta de proteiacutenas y agregar al tratamiento faacutermacos como inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina antagonista de la recaptura de angiotensina e inhibidores directos de renina
11116 Para el manejo de las dislipidemias en las personas con diabetes se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de las Dislipidemias
111161 La prevencioacuten de la cardiopatiacutea isqueacutemica es la meta prioritaria en nuestro paiacutes ya que es una de las principales causas de muerte
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
111162 La normalizacioacuten de los liacutepidos seacutericos es la meta prioritaria del tratamiento a largo plazo disminuir los trigliceacuteridos elevar el c- HDL y reducir los niveles de c-LDL
111163 Los pacientes con diabetes mellitus deben clasificarse en la categoriacutea de alto riesgo y la meta de c- LDL debe ser c-LDL lt de 100 mgdl y cuando se clasifiquen con muy alto riesgo con alguna o algunas condiciones cliacutenicas asociadas lt70 mgdl conforme al Apeacutendice Normativo G
111164 En pacientes con diabetes la determinacioacuten de liacutepidos se recomienda realizarla miacutenimo cada tres meses sin embargo quedaraacute bajo el criterio del meacutedico tratante dependiendo de la respuesta al tratamiento y evolucioacuten del paciente
111165 La medicioacuten no debe ser practicada en personas que en las uacuteltimas seis semanas hayan sufrido un evento de estreacutes fiacutesico Esto incluye enfermedades intercurrentes agudas cirugiacutea o peacuterdida de peso
111166 Se debe utilizar dos determinaciones para confirmar el diagnoacutestico de dislipidemia Se recomienda mantener un ayuno de 12 horas antes de su determinacioacuten
111167 La evaluacioacuten de pacientes debe incluir una historia cliacutenica completa que incluya la buacutesqueda intencionada de ECV pancreatitis alcoholismo medicamentos presencia de xantomas
111168 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111681 El tratamiento debe iniciarse con el control de peso actividad fiacutesica y una ingestioacuten reducida de grasas saturadas y trans Es indispensable que se restrinja el consumo de alcohol y se evite el tabaquismo
111169 Tratamiento farmacoloacutegico
1111691 Se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1111692 Los aacutecidos grasos omega 3 en altas dosis (3 gr al diacutea) se pueden utilizar para coadyuvar la reduccioacuten de los trigliceacuteridos
11117 Hipertensioacuten arterial
111171 El 75 de las personas con diabetes fallecen por ECV el 80 de las hospitalizaciones estaacuten relacionadas con problemas de ateroesclerosis y el riesgo de muerte en estas personas es hasta 5 veces mayor
111172 La microalbuminuria es un marcador temprano de dantildeo renal y un indicador de riesgo cardiovascular alto
111173 Las metas de control de la presioacuten arterial consisten en mantener los niveles de la presioacuten sistoacutelica y diastoacutelica respectivamente por debajo de lt13080 mmHg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111174 Si ademaacutes existe albuminuria o insuficiencia renal los y las pacientes deberaacuten ser tratados para lograr una presioacuten arterial lt12075 mm de Hg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111175 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111751 Disminuir el consumo sodio Realizar actividad fiacutesica con cifras tensionales lt14090 mm de Hg
111176 Tratamiento farmacoloacutegico
1111761 Iniciar tratamiento farmacoloacutegico en personas con presioacuten arterial gt 13080 mm de Hg sobre todo en presencia de microalbuminuria un IECA o ARA ll sin embargo se ha demostrado la eficacia y seguridad de otro tipo de antihipertensivos conforme a la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Ver Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la Hipertensioacuten Arterial
11118 Hipoglucemia
111181 Los y las pacientes tratados con insulina y sulfonilureas estaacuten especialmente expuestos a esta complicacioacuten
111182 Tambieacuten puede producirse en pacientes que toman sulfonilureas de accioacuten prolongada especialmente en aqueacutellos bajo tratamiento con cloropropamida o con disminucioacuten de la funcioacuten renal
111183 Cuando se ingiere alcohol sin alimentos tambieacuten puede ocurrir hipoglucemia
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111184 Si el o la enfermo (a) en estado consciente presenta hipoglucemia es recomendable utilizar carbohidratos liacutequidos (10-20 g) seguidos de carbohidratos de absorcioacuten maacutes lenta pudiendo llegar a ser necesario repetir esta ingestioacuten
111185 En caso de peacuterdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagoacuten o preferentemente glucosa al 50 por viacutea endovenosa y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atencioacuten o al especialista Del glucagoacuten se aplica una dosis de 05-10 mg por viacutea intramuscular y se deberaacute observar la respuesta a los 10 minutos de aplicado Si el paciente recupera el estado de despierto deberaacute ingerir carbohidratos por viacutea oral en caso contrario se deberaacute proceder a la administracioacuten intravenosa de glucosa Debe de colocarse al paciente con la cabeza volteada hacia un lado por el riesgo de presentar voacutemito y broncoaspiracioacuten
1112 Meacutetodos de tratamiento no aceptables
11121 No son aceptables otras formas de tratamiento no descritas en esta Norma
12 Referencia al especialista o al segundo nivel de atencioacuten
121 El o la paciente diabeacutetico es referido al especialista o al segundo nivel de atencioacuten en cualquiera de las circunstancias que se enumeran a continuacioacuten
1211 Cuando de manera persistente no se cumplan las metas de tratamiento a pesar del tratamiento farmacoloacutegico
1212 Falta de respuesta a la combinacioacuten de hipoglucemiantes y si ademaacutes se carece de experiencia en la utilizacioacuten de insulina
1213 Si un paciente se presenta con hipoglucemia severa se le aplicaraacute solucioacuten glucosada al 50 despueacutes de lo cual se haraacute la referencia correspondiente al especialista
1214 Si siendo tratado con insulina presenta hipoglucemias frecuentes
1215 En caso de complicaciones graves como cetoacidosis o coma hiperosmolar en maacutes de una ocasioacuten durante el uacuteltimo antildeo retinopatiacutea preproliferativa o proliferativa glaucoma o edema macular cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia carotiacutedea insuficiencia arterial de miembros inferiores lesiones isqueacutemicas o neuropaacuteticas de miembros inferiores neuropatiacuteas diabeacuteticas de difiacutecil control o infecciones frecuentes
1216 En presencia de hipertensioacuten arterial de difiacutecil control o dislipidemias severas colesterol o trigliceacuteridos en ayuno gt300 mgdl a pesar de tratamiento dieteacutetico adecuado
1217 En caso de embarazo y diabetes
1218 Siempre que el meacutedico tratante del primer nivel asiacute lo considere necesario
1219 Estaacute recomendado el uso de aspirina a dosis bajas en todos los pacientes con diabetes que no presenten contraindicacioacuten absoluta para su utilizacioacuten
13 Otras formas de diabetes
131 Diabetes gestacional
1311 La deteccioacuten y diagnoacutestico de diabetes gestacional se efectuaraacute seguacuten se sentildeala en el apartado 104 de esta Norma Oficial Mexicana
1312 El manejo de la diabetes gestacional y de otras formas especiacuteficas de diabetes es responsabilidad del meacutedico o meacutedica especialista
132 Diabetes tipo 1
1321 Pacientes con sintomatologiacutea sugestiva o diagnoacutestico de diabetes tipo 1 son referidos al segundo nivel de atencioacuten o al especialista
1322 Solamente cuando el o la paciente se presente con gran descompensacioacuten y no sea posible referirlo(a) de inmediato a el o la especialista podraacute ser tratado(a) provisionalmente en el primer nivel de atencioacuten
14 Vigilancia epidemioloacutegica
141 Poblacioacuten en riesgo
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la diabetes y otras enfermedades croacutenicas la vigilancia epidemioloacutegica de estos factores de riesgo se realizaraacute de conformidad con las disposiciones juriacutedicas aplicables
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
De conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del reglamento interior de la Secretaria de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica asiacute como proponer la actualizacioacuten en el aacutembito de su competencia la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica
Se debe incluir la obesidad en el Sistema Unico de Informacioacuten en Salud en conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del Reglamento Interior de la Secretariacutea de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica para proponer la actualizacioacuten a la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica que es el aacutembito de su competencia
La vigilancia epidemioloacutegica de defunciones asociadas con diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
142 Tamizaje
1421 Los y las pacientes que de acuerdo a los resultados de la deteccioacuten hayan sido detectados como probables personas con diabetes deberaacuten ser confirmados en la consulta del meacutedico de primer nivel y notificados de acuerdo a las disposiciones juriacutedicas aplicables en materia de vigilancia epidemioloacutegica
1422 Se debe de establecer el seguimiento perioacutedico a traveacutes de las cartillas nacionales de salud en el primer nivel a todas las mujeres con antecedente de diabetes gestacional o que sus productos hayan sido macrosoacutemicos
143 Notificacioacuten de casos
1431 La vigilancia epidemioloacutegica de la diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
1432 Se deben mantener actualizados los sistemas especiales vigentes para la Vigilancia Epidemioloacutegica de la diabetes mellitus tipo 2
144 Defunciones
1441 El registro de las defunciones deberaacute efectuarse siguiendo los lineamientos sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemioloacutegica
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1572 RiddleI MC Tactics for type II Diabetes In Hirsch IB Riddle MC Editors Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 26659-677 1997
1573 Roman Sh Harris MI Management of diabetes mellitus from a public health perspective In Hirsch IB Riddle MC Editors Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 26443-474 1997
1574 Rull JA Tratamiento de las hiperlipidemias En Gonzaacutelez-Barranco J Guadalajara Boo Editores Importancia de los liacutepidos en la Medicina Contemporaacutenea 1990
1575 Rull RJA Chaacutevez VA y Bourges H Grupo de alimentos Recomendacioacuten oficial del INNSZ Rev INNSZ 5(25) Ene-Feb 1994
1576 Schmidli RS Coleman PG Harrison LC Do glutamic acid decarboxylase antibodies improve the prediction of IDDM in first-degree relatives at risk for IDDM J Autoimmunity 7873-879 1994
1577 Schott M Schatz D Atkinson M Krischer J Mehta H Vold B Maclaren N GAD 65 autoantibodies increase the predictability but not the sensitivity of islet cell and insulin autoantibodies for developing insulin dependent diabetes mellitus J Autoimnunity 7865-872 1994
1578 Secretariacutea de Salud Proyecto de Modificacioacuten a la Norma Oficial Mexicana para la Prevencioacuten Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus NOM-015-SSA-1994 Uso de insulinas en el Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 2005
1579 Secretariacutea de Salud Proyecto de Modificacioacuten a la Norma Oficial Mexicana para la Prevencioacuten Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus tipo 2 NOM-015-SSA-1994 Uso de Combinaciones en el Tratamiento de la Diabetes mellitus tipo 2 2003
1580 Secretariacutea de Salud Programa Sectorial de Salud 2007-2012 Meacutexico 2008
1581 Skyler JS Glucose Control in Type 2 Diabetes Mellitus Ann Inter Med 127837-838 1997
1582 Sociedad Mexicana de Nutricioacuten y Endocrinologiacutea Tratamiento nutricio en la prevencioacuten de las complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2 Revista de Endocrinologiacutea y Nutricioacuten 2004 12(1) S15-S22
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
1583 Solano-Saacutenchez A Plan de Alimentacioacuten En Atencioacuten integral del paciente diabeacutetico 3a Edicioacuten Lerman I McGraw-Hill pp 81-108 2003
1584 Tapia-Conyer R et al Encuesta Nacional de Enfermedades Croacutenicas INNSZ-Secretariacutea de Salud Meacutexico 1993
1585 Tapia-Conyer R Velaacutezquez MO Lara EA Muntildeoz PL Martiacutenez MY Vaacutezquez ChC Alpiacutezar SM Rull RJA Goacutemez-Peacuterez F Aguilar SC Lerman GI Peacuterez-Pasten E Morales FH y Pizantildea BJ Manual para el Manejo de Insulinas Secretariacutea de Salud Meacutexico 2000
1586 Tratamiento de la Diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) Una contribucioacuten a la implementacioacuten de la Declaracioacuten de St Vicente 2a Edicioacuten Grupo de Poliacuteticas para Europa sobre DMNID 1993
1587 Tuomilehto J et al Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance N Engl J Med 2001 3341343-1350
1588 UNESCO Recomendaciones para un uso no sexista del lenguaje
1589 Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1590 Valadez-Figueroa IA Aldrete-Rodriacuteguez MG y Alfaro-Alfaro N Influencia de la Familia en el Control Metaboacutelico del Paciente Diabeacutetico Tipo II Rev Salud Puacuteblica de Meacutexico 35464-469 1993
1591 Velaacutezquez MO Lara EA La deteccioacuten como instrumento para vincular la prevencioacuten primaria y la vigilancia epidemioloacutegica de los factores de riesgo Foro Silaneacutes 4920-23 2000
1592 Vijan S Hofer TP Hayward RA Estimated benefits of glucemic control in microvascular complications in type 2 diabetes
Ann Intern Med 127788-795 1997
1593 WHO International statistical classification of diseases and related health problems Tenth revision (Vol 1) Ginebra WHO 1992
1594 WHO Prevention of Diabetes Mellitus WHO Technical Report Series Genova 1994
1595 Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines for de Prevention and Management of Diabetes in Canada Canadian Journal of Diabetes vol 32 supplement 1 September 2008
1596 American Diabetes Asociation Clinical Practice Recommendations 2010 January 2010 33 (Supplement 1)
1597 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea global para la diabetes tipo 2 Internacional Diabetes Federation 2005
1598 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea Global para la diabetes tipo 2 perspectivas mundiales de la diabetes Diabetes Voice 2006 Septiembre volumen
16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma es parcialmente equivalente al Manual de Normas Teacutecnicas y Administrativas del Programa de Diabetes Mellitus expedido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud y no tiene equivalente con normas mexicanas
17 Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicacioacuten de esta Norma corresponde a la Secretariacutea de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos aacutembitos de competencias en los teacuterminos de las disposiciones juriacutedicas aplicables
Las instituciones de atencioacuten meacutedica pertenecientes al Sistema Nacional de Salud podraacuten solicitar en cualquier momento una evaluacioacuten de la conformidad si asiacute lo estiman pertinente
18 Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entraraacute en vigor al diacutea siguiente de su publicacioacuten en el Diario Oficial de la Federacioacuten
Sufragio Efectivo No Reeleccioacuten
Meacutexico DF a 5 de agosto de 2010- El Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud y Presidente del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades Mauricio Hernaacutendez Avila- Ruacutebrica
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
19 Apeacutendices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO
Criterio ATP III IDF
Presioacuten arterial (mmHg) gt13085 gt13085
Trigliceacuteridos (mgdl) gt150 gt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres lt 40 lt 40
Colesterol HDL (mgdl) mujeres lt 50 lt 50
Circunferencia Abdominal (cm) hombres gt90 (modificada) gt90 (modificada)
Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres gt80 (modificada) gt80 (modificada)
Glucosa plasmaacutetica de ayuno (mgdl) gt110 gt100
Se deberaacuten cumplir de 3 de 5 criterios diagnoacutesticos establecidos por ATPIII e IDF
Fuente Alberti KG Eckel RH Grundy SM Zimmet PZ Cleeman JI Donato KA Fruchart JC James WP Loria CM Smith SC Jr International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention Hational Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society International Association for the Study of Obesity Harmonizing the metabolic syndrome a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention National Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society and International Association for the Study of Obesity
APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS
Equivalente Grupo de alimentos
Energiacutea Proteiacutena Liacutepidos HCO
POA
1 Muy bajo en grasa 40 7 1 0
1 Bajo en grasa 55 7 3 0
1 Moderada en grasa 75 7 5 0
1 Alto en grasa 100 7 8 0
Leche
1 Descremada 95 9 2 12
1 Semidescremada 110 9 4 12
1 Entera 150 9 5 8 12
1 Con azuacutecar 200 8 5 30
1 Leguminosas 120 8 1 20
1 Verduras 25 2 0 4
Cereales y Tubeacuterculos
1 Sin grasa 70 2 0 15
1 Con grasa 115 2 5 15
Aceites y grasa
1 Sin proteiacutena 45 0 5 0
1 Con proteiacutena 70 3 5 3
1 Frutas 60 0 0 15
Azuacutecares
1 Sin grasa 40 0 0 10
1 Con grasa 85 0 5 10
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
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APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
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APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
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Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
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Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
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b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
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En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
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APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
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Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
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111162 La normalizacioacuten de los liacutepidos seacutericos es la meta prioritaria del tratamiento a largo plazo disminuir los trigliceacuteridos elevar el c- HDL y reducir los niveles de c-LDL
111163 Los pacientes con diabetes mellitus deben clasificarse en la categoriacutea de alto riesgo y la meta de c- LDL debe ser c-LDL lt de 100 mgdl y cuando se clasifiquen con muy alto riesgo con alguna o algunas condiciones cliacutenicas asociadas lt70 mgdl conforme al Apeacutendice Normativo G
111164 En pacientes con diabetes la determinacioacuten de liacutepidos se recomienda realizarla miacutenimo cada tres meses sin embargo quedaraacute bajo el criterio del meacutedico tratante dependiendo de la respuesta al tratamiento y evolucioacuten del paciente
111165 La medicioacuten no debe ser practicada en personas que en las uacuteltimas seis semanas hayan sufrido un evento de estreacutes fiacutesico Esto incluye enfermedades intercurrentes agudas cirugiacutea o peacuterdida de peso
111166 Se debe utilizar dos determinaciones para confirmar el diagnoacutestico de dislipidemia Se recomienda mantener un ayuno de 12 horas antes de su determinacioacuten
111167 La evaluacioacuten de pacientes debe incluir una historia cliacutenica completa que incluya la buacutesqueda intencionada de ECV pancreatitis alcoholismo medicamentos presencia de xantomas
111168 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111681 El tratamiento debe iniciarse con el control de peso actividad fiacutesica y una ingestioacuten reducida de grasas saturadas y trans Es indispensable que se restrinja el consumo de alcohol y se evite el tabaquismo
111169 Tratamiento farmacoloacutegico
1111691 Se aplicaraacute la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1111692 Los aacutecidos grasos omega 3 en altas dosis (3 gr al diacutea) se pueden utilizar para coadyuvar la reduccioacuten de los trigliceacuteridos
11117 Hipertensioacuten arterial
111171 El 75 de las personas con diabetes fallecen por ECV el 80 de las hospitalizaciones estaacuten relacionadas con problemas de ateroesclerosis y el riesgo de muerte en estas personas es hasta 5 veces mayor
111172 La microalbuminuria es un marcador temprano de dantildeo renal y un indicador de riesgo cardiovascular alto
111173 Las metas de control de la presioacuten arterial consisten en mantener los niveles de la presioacuten sistoacutelica y diastoacutelica respectivamente por debajo de lt13080 mmHg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111174 Si ademaacutes existe albuminuria o insuficiencia renal los y las pacientes deberaacuten ser tratados para lograr una presioacuten arterial lt12075 mm de Hg tanto en pacientes con diabetes mellitus como con intolerancia a carbohidratos
111175 Tratamiento no farmacoloacutegico
1111751 Disminuir el consumo sodio Realizar actividad fiacutesica con cifras tensionales lt14090 mm de Hg
111176 Tratamiento farmacoloacutegico
1111761 Iniciar tratamiento farmacoloacutegico en personas con presioacuten arterial gt 13080 mm de Hg sobre todo en presencia de microalbuminuria un IECA o ARA ll sin embargo se ha demostrado la eficacia y seguridad de otro tipo de antihipertensivos conforme a la Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 y a la Ver Guiacutea de Tratamiento farmacoloacutegico para el control de la Hipertensioacuten Arterial
11118 Hipoglucemia
111181 Los y las pacientes tratados con insulina y sulfonilureas estaacuten especialmente expuestos a esta complicacioacuten
111182 Tambieacuten puede producirse en pacientes que toman sulfonilureas de accioacuten prolongada especialmente en aqueacutellos bajo tratamiento con cloropropamida o con disminucioacuten de la funcioacuten renal
111183 Cuando se ingiere alcohol sin alimentos tambieacuten puede ocurrir hipoglucemia
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111184 Si el o la enfermo (a) en estado consciente presenta hipoglucemia es recomendable utilizar carbohidratos liacutequidos (10-20 g) seguidos de carbohidratos de absorcioacuten maacutes lenta pudiendo llegar a ser necesario repetir esta ingestioacuten
111185 En caso de peacuterdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagoacuten o preferentemente glucosa al 50 por viacutea endovenosa y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atencioacuten o al especialista Del glucagoacuten se aplica una dosis de 05-10 mg por viacutea intramuscular y se deberaacute observar la respuesta a los 10 minutos de aplicado Si el paciente recupera el estado de despierto deberaacute ingerir carbohidratos por viacutea oral en caso contrario se deberaacute proceder a la administracioacuten intravenosa de glucosa Debe de colocarse al paciente con la cabeza volteada hacia un lado por el riesgo de presentar voacutemito y broncoaspiracioacuten
1112 Meacutetodos de tratamiento no aceptables
11121 No son aceptables otras formas de tratamiento no descritas en esta Norma
12 Referencia al especialista o al segundo nivel de atencioacuten
121 El o la paciente diabeacutetico es referido al especialista o al segundo nivel de atencioacuten en cualquiera de las circunstancias que se enumeran a continuacioacuten
1211 Cuando de manera persistente no se cumplan las metas de tratamiento a pesar del tratamiento farmacoloacutegico
1212 Falta de respuesta a la combinacioacuten de hipoglucemiantes y si ademaacutes se carece de experiencia en la utilizacioacuten de insulina
1213 Si un paciente se presenta con hipoglucemia severa se le aplicaraacute solucioacuten glucosada al 50 despueacutes de lo cual se haraacute la referencia correspondiente al especialista
1214 Si siendo tratado con insulina presenta hipoglucemias frecuentes
1215 En caso de complicaciones graves como cetoacidosis o coma hiperosmolar en maacutes de una ocasioacuten durante el uacuteltimo antildeo retinopatiacutea preproliferativa o proliferativa glaucoma o edema macular cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia carotiacutedea insuficiencia arterial de miembros inferiores lesiones isqueacutemicas o neuropaacuteticas de miembros inferiores neuropatiacuteas diabeacuteticas de difiacutecil control o infecciones frecuentes
1216 En presencia de hipertensioacuten arterial de difiacutecil control o dislipidemias severas colesterol o trigliceacuteridos en ayuno gt300 mgdl a pesar de tratamiento dieteacutetico adecuado
1217 En caso de embarazo y diabetes
1218 Siempre que el meacutedico tratante del primer nivel asiacute lo considere necesario
1219 Estaacute recomendado el uso de aspirina a dosis bajas en todos los pacientes con diabetes que no presenten contraindicacioacuten absoluta para su utilizacioacuten
13 Otras formas de diabetes
131 Diabetes gestacional
1311 La deteccioacuten y diagnoacutestico de diabetes gestacional se efectuaraacute seguacuten se sentildeala en el apartado 104 de esta Norma Oficial Mexicana
1312 El manejo de la diabetes gestacional y de otras formas especiacuteficas de diabetes es responsabilidad del meacutedico o meacutedica especialista
132 Diabetes tipo 1
1321 Pacientes con sintomatologiacutea sugestiva o diagnoacutestico de diabetes tipo 1 son referidos al segundo nivel de atencioacuten o al especialista
1322 Solamente cuando el o la paciente se presente con gran descompensacioacuten y no sea posible referirlo(a) de inmediato a el o la especialista podraacute ser tratado(a) provisionalmente en el primer nivel de atencioacuten
14 Vigilancia epidemioloacutegica
141 Poblacioacuten en riesgo
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la diabetes y otras enfermedades croacutenicas la vigilancia epidemioloacutegica de estos factores de riesgo se realizaraacute de conformidad con las disposiciones juriacutedicas aplicables
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De conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del reglamento interior de la Secretaria de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica asiacute como proponer la actualizacioacuten en el aacutembito de su competencia la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica
Se debe incluir la obesidad en el Sistema Unico de Informacioacuten en Salud en conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del Reglamento Interior de la Secretariacutea de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica para proponer la actualizacioacuten a la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica que es el aacutembito de su competencia
La vigilancia epidemioloacutegica de defunciones asociadas con diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
142 Tamizaje
1421 Los y las pacientes que de acuerdo a los resultados de la deteccioacuten hayan sido detectados como probables personas con diabetes deberaacuten ser confirmados en la consulta del meacutedico de primer nivel y notificados de acuerdo a las disposiciones juriacutedicas aplicables en materia de vigilancia epidemioloacutegica
1422 Se debe de establecer el seguimiento perioacutedico a traveacutes de las cartillas nacionales de salud en el primer nivel a todas las mujeres con antecedente de diabetes gestacional o que sus productos hayan sido macrosoacutemicos
143 Notificacioacuten de casos
1431 La vigilancia epidemioloacutegica de la diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
1432 Se deben mantener actualizados los sistemas especiales vigentes para la Vigilancia Epidemioloacutegica de la diabetes mellitus tipo 2
144 Defunciones
1441 El registro de las defunciones deberaacute efectuarse siguiendo los lineamientos sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemioloacutegica
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Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
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1598 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea Global para la diabetes tipo 2 perspectivas mundiales de la diabetes Diabetes Voice 2006 Septiembre volumen
16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma es parcialmente equivalente al Manual de Normas Teacutecnicas y Administrativas del Programa de Diabetes Mellitus expedido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud y no tiene equivalente con normas mexicanas
17 Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicacioacuten de esta Norma corresponde a la Secretariacutea de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos aacutembitos de competencias en los teacuterminos de las disposiciones juriacutedicas aplicables
Las instituciones de atencioacuten meacutedica pertenecientes al Sistema Nacional de Salud podraacuten solicitar en cualquier momento una evaluacioacuten de la conformidad si asiacute lo estiman pertinente
18 Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entraraacute en vigor al diacutea siguiente de su publicacioacuten en el Diario Oficial de la Federacioacuten
Sufragio Efectivo No Reeleccioacuten
Meacutexico DF a 5 de agosto de 2010- El Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud y Presidente del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades Mauricio Hernaacutendez Avila- Ruacutebrica
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
19 Apeacutendices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO
Criterio ATP III IDF
Presioacuten arterial (mmHg) gt13085 gt13085
Trigliceacuteridos (mgdl) gt150 gt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres lt 40 lt 40
Colesterol HDL (mgdl) mujeres lt 50 lt 50
Circunferencia Abdominal (cm) hombres gt90 (modificada) gt90 (modificada)
Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres gt80 (modificada) gt80 (modificada)
Glucosa plasmaacutetica de ayuno (mgdl) gt110 gt100
Se deberaacuten cumplir de 3 de 5 criterios diagnoacutesticos establecidos por ATPIII e IDF
Fuente Alberti KG Eckel RH Grundy SM Zimmet PZ Cleeman JI Donato KA Fruchart JC James WP Loria CM Smith SC Jr International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention Hational Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society International Association for the Study of Obesity Harmonizing the metabolic syndrome a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention National Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society and International Association for the Study of Obesity
APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS
Equivalente Grupo de alimentos
Energiacutea Proteiacutena Liacutepidos HCO
POA
1 Muy bajo en grasa 40 7 1 0
1 Bajo en grasa 55 7 3 0
1 Moderada en grasa 75 7 5 0
1 Alto en grasa 100 7 8 0
Leche
1 Descremada 95 9 2 12
1 Semidescremada 110 9 4 12
1 Entera 150 9 5 8 12
1 Con azuacutecar 200 8 5 30
1 Leguminosas 120 8 1 20
1 Verduras 25 2 0 4
Cereales y Tubeacuterculos
1 Sin grasa 70 2 0 15
1 Con grasa 115 2 5 15
Aceites y grasa
1 Sin proteiacutena 45 0 5 0
1 Con proteiacutena 70 3 5 3
1 Frutas 60 0 0 15
Azuacutecares
1 Sin grasa 40 0 0 10
1 Con grasa 85 0 5 10
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
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En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
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APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
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Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
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111184 Si el o la enfermo (a) en estado consciente presenta hipoglucemia es recomendable utilizar carbohidratos liacutequidos (10-20 g) seguidos de carbohidratos de absorcioacuten maacutes lenta pudiendo llegar a ser necesario repetir esta ingestioacuten
111185 En caso de peacuterdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagoacuten o preferentemente glucosa al 50 por viacutea endovenosa y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atencioacuten o al especialista Del glucagoacuten se aplica una dosis de 05-10 mg por viacutea intramuscular y se deberaacute observar la respuesta a los 10 minutos de aplicado Si el paciente recupera el estado de despierto deberaacute ingerir carbohidratos por viacutea oral en caso contrario se deberaacute proceder a la administracioacuten intravenosa de glucosa Debe de colocarse al paciente con la cabeza volteada hacia un lado por el riesgo de presentar voacutemito y broncoaspiracioacuten
1112 Meacutetodos de tratamiento no aceptables
11121 No son aceptables otras formas de tratamiento no descritas en esta Norma
12 Referencia al especialista o al segundo nivel de atencioacuten
121 El o la paciente diabeacutetico es referido al especialista o al segundo nivel de atencioacuten en cualquiera de las circunstancias que se enumeran a continuacioacuten
1211 Cuando de manera persistente no se cumplan las metas de tratamiento a pesar del tratamiento farmacoloacutegico
1212 Falta de respuesta a la combinacioacuten de hipoglucemiantes y si ademaacutes se carece de experiencia en la utilizacioacuten de insulina
1213 Si un paciente se presenta con hipoglucemia severa se le aplicaraacute solucioacuten glucosada al 50 despueacutes de lo cual se haraacute la referencia correspondiente al especialista
1214 Si siendo tratado con insulina presenta hipoglucemias frecuentes
1215 En caso de complicaciones graves como cetoacidosis o coma hiperosmolar en maacutes de una ocasioacuten durante el uacuteltimo antildeo retinopatiacutea preproliferativa o proliferativa glaucoma o edema macular cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia carotiacutedea insuficiencia arterial de miembros inferiores lesiones isqueacutemicas o neuropaacuteticas de miembros inferiores neuropatiacuteas diabeacuteticas de difiacutecil control o infecciones frecuentes
1216 En presencia de hipertensioacuten arterial de difiacutecil control o dislipidemias severas colesterol o trigliceacuteridos en ayuno gt300 mgdl a pesar de tratamiento dieteacutetico adecuado
1217 En caso de embarazo y diabetes
1218 Siempre que el meacutedico tratante del primer nivel asiacute lo considere necesario
1219 Estaacute recomendado el uso de aspirina a dosis bajas en todos los pacientes con diabetes que no presenten contraindicacioacuten absoluta para su utilizacioacuten
13 Otras formas de diabetes
131 Diabetes gestacional
1311 La deteccioacuten y diagnoacutestico de diabetes gestacional se efectuaraacute seguacuten se sentildeala en el apartado 104 de esta Norma Oficial Mexicana
1312 El manejo de la diabetes gestacional y de otras formas especiacuteficas de diabetes es responsabilidad del meacutedico o meacutedica especialista
132 Diabetes tipo 1
1321 Pacientes con sintomatologiacutea sugestiva o diagnoacutestico de diabetes tipo 1 son referidos al segundo nivel de atencioacuten o al especialista
1322 Solamente cuando el o la paciente se presente con gran descompensacioacuten y no sea posible referirlo(a) de inmediato a el o la especialista podraacute ser tratado(a) provisionalmente en el primer nivel de atencioacuten
14 Vigilancia epidemioloacutegica
141 Poblacioacuten en riesgo
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la diabetes y otras enfermedades croacutenicas la vigilancia epidemioloacutegica de estos factores de riesgo se realizaraacute de conformidad con las disposiciones juriacutedicas aplicables
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De conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del reglamento interior de la Secretaria de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica asiacute como proponer la actualizacioacuten en el aacutembito de su competencia la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica
Se debe incluir la obesidad en el Sistema Unico de Informacioacuten en Salud en conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del Reglamento Interior de la Secretariacutea de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica para proponer la actualizacioacuten a la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica que es el aacutembito de su competencia
La vigilancia epidemioloacutegica de defunciones asociadas con diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
142 Tamizaje
1421 Los y las pacientes que de acuerdo a los resultados de la deteccioacuten hayan sido detectados como probables personas con diabetes deberaacuten ser confirmados en la consulta del meacutedico de primer nivel y notificados de acuerdo a las disposiciones juriacutedicas aplicables en materia de vigilancia epidemioloacutegica
1422 Se debe de establecer el seguimiento perioacutedico a traveacutes de las cartillas nacionales de salud en el primer nivel a todas las mujeres con antecedente de diabetes gestacional o que sus productos hayan sido macrosoacutemicos
143 Notificacioacuten de casos
1431 La vigilancia epidemioloacutegica de la diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
1432 Se deben mantener actualizados los sistemas especiales vigentes para la Vigilancia Epidemioloacutegica de la diabetes mellitus tipo 2
144 Defunciones
1441 El registro de las defunciones deberaacute efectuarse siguiendo los lineamientos sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemioloacutegica
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1553 Ley General de Salud Congreso General de los Estados Unidos Mexicanos Meacutexico
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(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
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Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
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1598 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea Global para la diabetes tipo 2 perspectivas mundiales de la diabetes Diabetes Voice 2006 Septiembre volumen
16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma es parcialmente equivalente al Manual de Normas Teacutecnicas y Administrativas del Programa de Diabetes Mellitus expedido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud y no tiene equivalente con normas mexicanas
17 Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicacioacuten de esta Norma corresponde a la Secretariacutea de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos aacutembitos de competencias en los teacuterminos de las disposiciones juriacutedicas aplicables
Las instituciones de atencioacuten meacutedica pertenecientes al Sistema Nacional de Salud podraacuten solicitar en cualquier momento una evaluacioacuten de la conformidad si asiacute lo estiman pertinente
18 Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entraraacute en vigor al diacutea siguiente de su publicacioacuten en el Diario Oficial de la Federacioacuten
Sufragio Efectivo No Reeleccioacuten
Meacutexico DF a 5 de agosto de 2010- El Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud y Presidente del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades Mauricio Hernaacutendez Avila- Ruacutebrica
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
19 Apeacutendices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO
Criterio ATP III IDF
Presioacuten arterial (mmHg) gt13085 gt13085
Trigliceacuteridos (mgdl) gt150 gt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres lt 40 lt 40
Colesterol HDL (mgdl) mujeres lt 50 lt 50
Circunferencia Abdominal (cm) hombres gt90 (modificada) gt90 (modificada)
Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres gt80 (modificada) gt80 (modificada)
Glucosa plasmaacutetica de ayuno (mgdl) gt110 gt100
Se deberaacuten cumplir de 3 de 5 criterios diagnoacutesticos establecidos por ATPIII e IDF
Fuente Alberti KG Eckel RH Grundy SM Zimmet PZ Cleeman JI Donato KA Fruchart JC James WP Loria CM Smith SC Jr International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention Hational Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society International Association for the Study of Obesity Harmonizing the metabolic syndrome a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention National Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society and International Association for the Study of Obesity
APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS
Equivalente Grupo de alimentos
Energiacutea Proteiacutena Liacutepidos HCO
POA
1 Muy bajo en grasa 40 7 1 0
1 Bajo en grasa 55 7 3 0
1 Moderada en grasa 75 7 5 0
1 Alto en grasa 100 7 8 0
Leche
1 Descremada 95 9 2 12
1 Semidescremada 110 9 4 12
1 Entera 150 9 5 8 12
1 Con azuacutecar 200 8 5 30
1 Leguminosas 120 8 1 20
1 Verduras 25 2 0 4
Cereales y Tubeacuterculos
1 Sin grasa 70 2 0 15
1 Con grasa 115 2 5 15
Aceites y grasa
1 Sin proteiacutena 45 0 5 0
1 Con proteiacutena 70 3 5 3
1 Frutas 60 0 0 15
Azuacutecares
1 Sin grasa 40 0 0 10
1 Con grasa 85 0 5 10
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
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APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
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Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
De conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del reglamento interior de la Secretaria de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica asiacute como proponer la actualizacioacuten en el aacutembito de su competencia la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica
Se debe incluir la obesidad en el Sistema Unico de Informacioacuten en Salud en conformidad con el artiacuteculo 32 bis 2 del Reglamento Interior de la Secretariacutea de Salud (fraccioacuten X) en coordinacioacuten con el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica para proponer la actualizacioacuten a la Norma Oficial Mexicana 017 para la Vigilancia Epidemioloacutegica que es el aacutembito de su competencia
La vigilancia epidemioloacutegica de defunciones asociadas con diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
142 Tamizaje
1421 Los y las pacientes que de acuerdo a los resultados de la deteccioacuten hayan sido detectados como probables personas con diabetes deberaacuten ser confirmados en la consulta del meacutedico de primer nivel y notificados de acuerdo a las disposiciones juriacutedicas aplicables en materia de vigilancia epidemioloacutegica
1422 Se debe de establecer el seguimiento perioacutedico a traveacutes de las cartillas nacionales de salud en el primer nivel a todas las mujeres con antecedente de diabetes gestacional o que sus productos hayan sido macrosoacutemicos
143 Notificacioacuten de casos
1431 La vigilancia epidemioloacutegica de la diabetes y obesidad se practicaraacute de acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemioloacutegica y los manuales lineamientos resolutivos y acuerdos del Comiteacute Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica
1432 Se deben mantener actualizados los sistemas especiales vigentes para la Vigilancia Epidemioloacutegica de la diabetes mellitus tipo 2
144 Defunciones
1441 El registro de las defunciones deberaacute efectuarse siguiendo los lineamientos sentildealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Para la vigilancia epidemioloacutegica
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1565 Peacuterez Lizaur AB Marvan Laborde L Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes Fomento de Nutricioacuten y Salud AC Meacutexico 2a Edicioacuten
1566 Peacuterez-Pasten E Manual para el paciente con diabetes mellitus Editorial Soluciones Graacuteficas 149-161 1997
1567 Pi-Sunyer FX Obesity En Shils ME Olson JA Shike M Ross AC Nutricioacuten en Salud y Enfermedad 9th Edicioacuten en Espantildeol Editorial McGraw-Hill pp 1615-1643 2002
1568 Posadas Romero C Dislipidemias y aterosclerosis Interamericana-McGraw-Hill Meacutexico 1995
1569 Practical Guide to the Identification Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults S Department of Health and Human Services Public Health Service National Institutes of Health National Heart Lung and Blood Institute NIH Publication No 00-4084 October 2000
1570 Ratner Re Long-term health care outcomes in diabetes Economic and political implications In Hirsch IB Riddle MC Editors Endocrinology and Metabolism clinics of North America 26487-498 1997
1571 Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus Diabetes Care 201183-1197 1997
1572 RiddleI MC Tactics for type II Diabetes In Hirsch IB Riddle MC Editors Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 26659-677 1997
1573 Roman Sh Harris MI Management of diabetes mellitus from a public health perspective In Hirsch IB Riddle MC Editors Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 26443-474 1997
1574 Rull JA Tratamiento de las hiperlipidemias En Gonzaacutelez-Barranco J Guadalajara Boo Editores Importancia de los liacutepidos en la Medicina Contemporaacutenea 1990
1575 Rull RJA Chaacutevez VA y Bourges H Grupo de alimentos Recomendacioacuten oficial del INNSZ Rev INNSZ 5(25) Ene-Feb 1994
1576 Schmidli RS Coleman PG Harrison LC Do glutamic acid decarboxylase antibodies improve the prediction of IDDM in first-degree relatives at risk for IDDM J Autoimmunity 7873-879 1994
1577 Schott M Schatz D Atkinson M Krischer J Mehta H Vold B Maclaren N GAD 65 autoantibodies increase the predictability but not the sensitivity of islet cell and insulin autoantibodies for developing insulin dependent diabetes mellitus J Autoimnunity 7865-872 1994
1578 Secretariacutea de Salud Proyecto de Modificacioacuten a la Norma Oficial Mexicana para la Prevencioacuten Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus NOM-015-SSA-1994 Uso de insulinas en el Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 2005
1579 Secretariacutea de Salud Proyecto de Modificacioacuten a la Norma Oficial Mexicana para la Prevencioacuten Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus tipo 2 NOM-015-SSA-1994 Uso de Combinaciones en el Tratamiento de la Diabetes mellitus tipo 2 2003
1580 Secretariacutea de Salud Programa Sectorial de Salud 2007-2012 Meacutexico 2008
1581 Skyler JS Glucose Control in Type 2 Diabetes Mellitus Ann Inter Med 127837-838 1997
1582 Sociedad Mexicana de Nutricioacuten y Endocrinologiacutea Tratamiento nutricio en la prevencioacuten de las complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2 Revista de Endocrinologiacutea y Nutricioacuten 2004 12(1) S15-S22
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
1583 Solano-Saacutenchez A Plan de Alimentacioacuten En Atencioacuten integral del paciente diabeacutetico 3a Edicioacuten Lerman I McGraw-Hill pp 81-108 2003
1584 Tapia-Conyer R et al Encuesta Nacional de Enfermedades Croacutenicas INNSZ-Secretariacutea de Salud Meacutexico 1993
1585 Tapia-Conyer R Velaacutezquez MO Lara EA Muntildeoz PL Martiacutenez MY Vaacutezquez ChC Alpiacutezar SM Rull RJA Goacutemez-Peacuterez F Aguilar SC Lerman GI Peacuterez-Pasten E Morales FH y Pizantildea BJ Manual para el Manejo de Insulinas Secretariacutea de Salud Meacutexico 2000
1586 Tratamiento de la Diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) Una contribucioacuten a la implementacioacuten de la Declaracioacuten de St Vicente 2a Edicioacuten Grupo de Poliacuteticas para Europa sobre DMNID 1993
1587 Tuomilehto J et al Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance N Engl J Med 2001 3341343-1350
1588 UNESCO Recomendaciones para un uso no sexista del lenguaje
1589 Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1590 Valadez-Figueroa IA Aldrete-Rodriacuteguez MG y Alfaro-Alfaro N Influencia de la Familia en el Control Metaboacutelico del Paciente Diabeacutetico Tipo II Rev Salud Puacuteblica de Meacutexico 35464-469 1993
1591 Velaacutezquez MO Lara EA La deteccioacuten como instrumento para vincular la prevencioacuten primaria y la vigilancia epidemioloacutegica de los factores de riesgo Foro Silaneacutes 4920-23 2000
1592 Vijan S Hofer TP Hayward RA Estimated benefits of glucemic control in microvascular complications in type 2 diabetes
Ann Intern Med 127788-795 1997
1593 WHO International statistical classification of diseases and related health problems Tenth revision (Vol 1) Ginebra WHO 1992
1594 WHO Prevention of Diabetes Mellitus WHO Technical Report Series Genova 1994
1595 Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines for de Prevention and Management of Diabetes in Canada Canadian Journal of Diabetes vol 32 supplement 1 September 2008
1596 American Diabetes Asociation Clinical Practice Recommendations 2010 January 2010 33 (Supplement 1)
1597 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea global para la diabetes tipo 2 Internacional Diabetes Federation 2005
1598 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea Global para la diabetes tipo 2 perspectivas mundiales de la diabetes Diabetes Voice 2006 Septiembre volumen
16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma es parcialmente equivalente al Manual de Normas Teacutecnicas y Administrativas del Programa de Diabetes Mellitus expedido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud y no tiene equivalente con normas mexicanas
17 Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicacioacuten de esta Norma corresponde a la Secretariacutea de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos aacutembitos de competencias en los teacuterminos de las disposiciones juriacutedicas aplicables
Las instituciones de atencioacuten meacutedica pertenecientes al Sistema Nacional de Salud podraacuten solicitar en cualquier momento una evaluacioacuten de la conformidad si asiacute lo estiman pertinente
18 Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entraraacute en vigor al diacutea siguiente de su publicacioacuten en el Diario Oficial de la Federacioacuten
Sufragio Efectivo No Reeleccioacuten
Meacutexico DF a 5 de agosto de 2010- El Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud y Presidente del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades Mauricio Hernaacutendez Avila- Ruacutebrica
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
19 Apeacutendices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO
Criterio ATP III IDF
Presioacuten arterial (mmHg) gt13085 gt13085
Trigliceacuteridos (mgdl) gt150 gt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres lt 40 lt 40
Colesterol HDL (mgdl) mujeres lt 50 lt 50
Circunferencia Abdominal (cm) hombres gt90 (modificada) gt90 (modificada)
Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres gt80 (modificada) gt80 (modificada)
Glucosa plasmaacutetica de ayuno (mgdl) gt110 gt100
Se deberaacuten cumplir de 3 de 5 criterios diagnoacutesticos establecidos por ATPIII e IDF
Fuente Alberti KG Eckel RH Grundy SM Zimmet PZ Cleeman JI Donato KA Fruchart JC James WP Loria CM Smith SC Jr International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention Hational Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society International Association for the Study of Obesity Harmonizing the metabolic syndrome a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention National Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society and International Association for the Study of Obesity
APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS
Equivalente Grupo de alimentos
Energiacutea Proteiacutena Liacutepidos HCO
POA
1 Muy bajo en grasa 40 7 1 0
1 Bajo en grasa 55 7 3 0
1 Moderada en grasa 75 7 5 0
1 Alto en grasa 100 7 8 0
Leche
1 Descremada 95 9 2 12
1 Semidescremada 110 9 4 12
1 Entera 150 9 5 8 12
1 Con azuacutecar 200 8 5 30
1 Leguminosas 120 8 1 20
1 Verduras 25 2 0 4
Cereales y Tubeacuterculos
1 Sin grasa 70 2 0 15
1 Con grasa 115 2 5 15
Aceites y grasa
1 Sin proteiacutena 45 0 5 0
1 Con proteiacutena 70 3 5 3
1 Frutas 60 0 0 15
Azuacutecares
1 Sin grasa 40 0 0 10
1 Con grasa 85 0 5 10
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
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APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
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Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
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Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
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b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
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En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
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APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
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Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
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16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma es parcialmente equivalente al Manual de Normas Teacutecnicas y Administrativas del Programa de Diabetes Mellitus expedido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud y no tiene equivalente con normas mexicanas
17 Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicacioacuten de esta Norma corresponde a la Secretariacutea de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos aacutembitos de competencias en los teacuterminos de las disposiciones juriacutedicas aplicables
Las instituciones de atencioacuten meacutedica pertenecientes al Sistema Nacional de Salud podraacuten solicitar en cualquier momento una evaluacioacuten de la conformidad si asiacute lo estiman pertinente
18 Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entraraacute en vigor al diacutea siguiente de su publicacioacuten en el Diario Oficial de la Federacioacuten
Sufragio Efectivo No Reeleccioacuten
Meacutexico DF a 5 de agosto de 2010- El Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud y Presidente del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades Mauricio Hernaacutendez Avila- Ruacutebrica
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
19 Apeacutendices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO
Criterio ATP III IDF
Presioacuten arterial (mmHg) gt13085 gt13085
Trigliceacuteridos (mgdl) gt150 gt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres lt 40 lt 40
Colesterol HDL (mgdl) mujeres lt 50 lt 50
Circunferencia Abdominal (cm) hombres gt90 (modificada) gt90 (modificada)
Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres gt80 (modificada) gt80 (modificada)
Glucosa plasmaacutetica de ayuno (mgdl) gt110 gt100
Se deberaacuten cumplir de 3 de 5 criterios diagnoacutesticos establecidos por ATPIII e IDF
Fuente Alberti KG Eckel RH Grundy SM Zimmet PZ Cleeman JI Donato KA Fruchart JC James WP Loria CM Smith SC Jr International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention Hational Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society International Association for the Study of Obesity Harmonizing the metabolic syndrome a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention National Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society and International Association for the Study of Obesity
APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS
Equivalente Grupo de alimentos
Energiacutea Proteiacutena Liacutepidos HCO
POA
1 Muy bajo en grasa 40 7 1 0
1 Bajo en grasa 55 7 3 0
1 Moderada en grasa 75 7 5 0
1 Alto en grasa 100 7 8 0
Leche
1 Descremada 95 9 2 12
1 Semidescremada 110 9 4 12
1 Entera 150 9 5 8 12
1 Con azuacutecar 200 8 5 30
1 Leguminosas 120 8 1 20
1 Verduras 25 2 0 4
Cereales y Tubeacuterculos
1 Sin grasa 70 2 0 15
1 Con grasa 115 2 5 15
Aceites y grasa
1 Sin proteiacutena 45 0 5 0
1 Con proteiacutena 70 3 5 3
1 Frutas 60 0 0 15
Azuacutecares
1 Sin grasa 40 0 0 10
1 Con grasa 85 0 5 10
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
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APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
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Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
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Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
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En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
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APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
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1542 Guiacutea de recomendaciones para la promocioacuten de la salud prevencioacuten deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y control de la prediabetes
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(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
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Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
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1597 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea global para la diabetes tipo 2 Internacional Diabetes Federation 2005
1598 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea Global para la diabetes tipo 2 perspectivas mundiales de la diabetes Diabetes Voice 2006 Septiembre volumen
16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma es parcialmente equivalente al Manual de Normas Teacutecnicas y Administrativas del Programa de Diabetes Mellitus expedido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud y no tiene equivalente con normas mexicanas
17 Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicacioacuten de esta Norma corresponde a la Secretariacutea de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos aacutembitos de competencias en los teacuterminos de las disposiciones juriacutedicas aplicables
Las instituciones de atencioacuten meacutedica pertenecientes al Sistema Nacional de Salud podraacuten solicitar en cualquier momento una evaluacioacuten de la conformidad si asiacute lo estiman pertinente
18 Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entraraacute en vigor al diacutea siguiente de su publicacioacuten en el Diario Oficial de la Federacioacuten
Sufragio Efectivo No Reeleccioacuten
Meacutexico DF a 5 de agosto de 2010- El Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud y Presidente del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades Mauricio Hernaacutendez Avila- Ruacutebrica
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19 Apeacutendices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO
Criterio ATP III IDF
Presioacuten arterial (mmHg) gt13085 gt13085
Trigliceacuteridos (mgdl) gt150 gt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres lt 40 lt 40
Colesterol HDL (mgdl) mujeres lt 50 lt 50
Circunferencia Abdominal (cm) hombres gt90 (modificada) gt90 (modificada)
Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres gt80 (modificada) gt80 (modificada)
Glucosa plasmaacutetica de ayuno (mgdl) gt110 gt100
Se deberaacuten cumplir de 3 de 5 criterios diagnoacutesticos establecidos por ATPIII e IDF
Fuente Alberti KG Eckel RH Grundy SM Zimmet PZ Cleeman JI Donato KA Fruchart JC James WP Loria CM Smith SC Jr International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention Hational Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society International Association for the Study of Obesity Harmonizing the metabolic syndrome a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention National Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society and International Association for the Study of Obesity
APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS
Equivalente Grupo de alimentos
Energiacutea Proteiacutena Liacutepidos HCO
POA
1 Muy bajo en grasa 40 7 1 0
1 Bajo en grasa 55 7 3 0
1 Moderada en grasa 75 7 5 0
1 Alto en grasa 100 7 8 0
Leche
1 Descremada 95 9 2 12
1 Semidescremada 110 9 4 12
1 Entera 150 9 5 8 12
1 Con azuacutecar 200 8 5 30
1 Leguminosas 120 8 1 20
1 Verduras 25 2 0 4
Cereales y Tubeacuterculos
1 Sin grasa 70 2 0 15
1 Con grasa 115 2 5 15
Aceites y grasa
1 Sin proteiacutena 45 0 5 0
1 Con proteiacutena 70 3 5 3
1 Frutas 60 0 0 15
Azuacutecares
1 Sin grasa 40 0 0 10
1 Con grasa 85 0 5 10
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
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APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
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Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
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b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
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En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
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APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
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Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
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16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma es parcialmente equivalente al Manual de Normas Teacutecnicas y Administrativas del Programa de Diabetes Mellitus expedido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud y no tiene equivalente con normas mexicanas
17 Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicacioacuten de esta Norma corresponde a la Secretariacutea de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos aacutembitos de competencias en los teacuterminos de las disposiciones juriacutedicas aplicables
Las instituciones de atencioacuten meacutedica pertenecientes al Sistema Nacional de Salud podraacuten solicitar en cualquier momento una evaluacioacuten de la conformidad si asiacute lo estiman pertinente
18 Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entraraacute en vigor al diacutea siguiente de su publicacioacuten en el Diario Oficial de la Federacioacuten
Sufragio Efectivo No Reeleccioacuten
Meacutexico DF a 5 de agosto de 2010- El Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud y Presidente del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades Mauricio Hernaacutendez Avila- Ruacutebrica
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
19 Apeacutendices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO
Criterio ATP III IDF
Presioacuten arterial (mmHg) gt13085 gt13085
Trigliceacuteridos (mgdl) gt150 gt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres lt 40 lt 40
Colesterol HDL (mgdl) mujeres lt 50 lt 50
Circunferencia Abdominal (cm) hombres gt90 (modificada) gt90 (modificada)
Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres gt80 (modificada) gt80 (modificada)
Glucosa plasmaacutetica de ayuno (mgdl) gt110 gt100
Se deberaacuten cumplir de 3 de 5 criterios diagnoacutesticos establecidos por ATPIII e IDF
Fuente Alberti KG Eckel RH Grundy SM Zimmet PZ Cleeman JI Donato KA Fruchart JC James WP Loria CM Smith SC Jr International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention Hational Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society International Association for the Study of Obesity Harmonizing the metabolic syndrome a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention National Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society and International Association for the Study of Obesity
APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS
Equivalente Grupo de alimentos
Energiacutea Proteiacutena Liacutepidos HCO
POA
1 Muy bajo en grasa 40 7 1 0
1 Bajo en grasa 55 7 3 0
1 Moderada en grasa 75 7 5 0
1 Alto en grasa 100 7 8 0
Leche
1 Descremada 95 9 2 12
1 Semidescremada 110 9 4 12
1 Entera 150 9 5 8 12
1 Con azuacutecar 200 8 5 30
1 Leguminosas 120 8 1 20
1 Verduras 25 2 0 4
Cereales y Tubeacuterculos
1 Sin grasa 70 2 0 15
1 Con grasa 115 2 5 15
Aceites y grasa
1 Sin proteiacutena 45 0 5 0
1 Con proteiacutena 70 3 5 3
1 Frutas 60 0 0 15
Azuacutecares
1 Sin grasa 40 0 0 10
1 Con grasa 85 0 5 10
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
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APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
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Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
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Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
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b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
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En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
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APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
________________________________
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
1583 Solano-Saacutenchez A Plan de Alimentacioacuten En Atencioacuten integral del paciente diabeacutetico 3a Edicioacuten Lerman I McGraw-Hill pp 81-108 2003
1584 Tapia-Conyer R et al Encuesta Nacional de Enfermedades Croacutenicas INNSZ-Secretariacutea de Salud Meacutexico 1993
1585 Tapia-Conyer R Velaacutezquez MO Lara EA Muntildeoz PL Martiacutenez MY Vaacutezquez ChC Alpiacutezar SM Rull RJA Goacutemez-Peacuterez F Aguilar SC Lerman GI Peacuterez-Pasten E Morales FH y Pizantildea BJ Manual para el Manejo de Insulinas Secretariacutea de Salud Meacutexico 2000
1586 Tratamiento de la Diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) Una contribucioacuten a la implementacioacuten de la Declaracioacuten de St Vicente 2a Edicioacuten Grupo de Poliacuteticas para Europa sobre DMNID 1993
1587 Tuomilehto J et al Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance N Engl J Med 2001 3341343-1350
1588 UNESCO Recomendaciones para un uso no sexista del lenguaje
1589 Uso de Insulinas en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2
1590 Valadez-Figueroa IA Aldrete-Rodriacuteguez MG y Alfaro-Alfaro N Influencia de la Familia en el Control Metaboacutelico del Paciente Diabeacutetico Tipo II Rev Salud Puacuteblica de Meacutexico 35464-469 1993
1591 Velaacutezquez MO Lara EA La deteccioacuten como instrumento para vincular la prevencioacuten primaria y la vigilancia epidemioloacutegica de los factores de riesgo Foro Silaneacutes 4920-23 2000
1592 Vijan S Hofer TP Hayward RA Estimated benefits of glucemic control in microvascular complications in type 2 diabetes
Ann Intern Med 127788-795 1997
1593 WHO International statistical classification of diseases and related health problems Tenth revision (Vol 1) Ginebra WHO 1992
1594 WHO Prevention of Diabetes Mellitus WHO Technical Report Series Genova 1994
1595 Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines for de Prevention and Management of Diabetes in Canada Canadian Journal of Diabetes vol 32 supplement 1 September 2008
1596 American Diabetes Asociation Clinical Practice Recommendations 2010 January 2010 33 (Supplement 1)
1597 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea global para la diabetes tipo 2 Internacional Diabetes Federation 2005
1598 Federacioacuten Internacional de diabetes Guiacutea Global para la diabetes tipo 2 perspectivas mundiales de la diabetes Diabetes Voice 2006 Septiembre volumen
16 Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma es parcialmente equivalente al Manual de Normas Teacutecnicas y Administrativas del Programa de Diabetes Mellitus expedido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud y no tiene equivalente con normas mexicanas
17 Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicacioacuten de esta Norma corresponde a la Secretariacutea de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos aacutembitos de competencias en los teacuterminos de las disposiciones juriacutedicas aplicables
Las instituciones de atencioacuten meacutedica pertenecientes al Sistema Nacional de Salud podraacuten solicitar en cualquier momento una evaluacioacuten de la conformidad si asiacute lo estiman pertinente
18 Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entraraacute en vigor al diacutea siguiente de su publicacioacuten en el Diario Oficial de la Federacioacuten
Sufragio Efectivo No Reeleccioacuten
Meacutexico DF a 5 de agosto de 2010- El Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud y Presidente del Comiteacute Consultivo Nacional de Normalizacioacuten de Prevencioacuten y Control de Enfermedades Mauricio Hernaacutendez Avila- Ruacutebrica
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19 Apeacutendices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO
Criterio ATP III IDF
Presioacuten arterial (mmHg) gt13085 gt13085
Trigliceacuteridos (mgdl) gt150 gt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres lt 40 lt 40
Colesterol HDL (mgdl) mujeres lt 50 lt 50
Circunferencia Abdominal (cm) hombres gt90 (modificada) gt90 (modificada)
Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres gt80 (modificada) gt80 (modificada)
Glucosa plasmaacutetica de ayuno (mgdl) gt110 gt100
Se deberaacuten cumplir de 3 de 5 criterios diagnoacutesticos establecidos por ATPIII e IDF
Fuente Alberti KG Eckel RH Grundy SM Zimmet PZ Cleeman JI Donato KA Fruchart JC James WP Loria CM Smith SC Jr International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention Hational Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society International Association for the Study of Obesity Harmonizing the metabolic syndrome a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention National Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society and International Association for the Study of Obesity
APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS
Equivalente Grupo de alimentos
Energiacutea Proteiacutena Liacutepidos HCO
POA
1 Muy bajo en grasa 40 7 1 0
1 Bajo en grasa 55 7 3 0
1 Moderada en grasa 75 7 5 0
1 Alto en grasa 100 7 8 0
Leche
1 Descremada 95 9 2 12
1 Semidescremada 110 9 4 12
1 Entera 150 9 5 8 12
1 Con azuacutecar 200 8 5 30
1 Leguminosas 120 8 1 20
1 Verduras 25 2 0 4
Cereales y Tubeacuterculos
1 Sin grasa 70 2 0 15
1 Con grasa 115 2 5 15
Aceites y grasa
1 Sin proteiacutena 45 0 5 0
1 Con proteiacutena 70 3 5 3
1 Frutas 60 0 0 15
Azuacutecares
1 Sin grasa 40 0 0 10
1 Con grasa 85 0 5 10
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
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APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
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Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
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Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
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APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
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Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
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19 Apeacutendices normativos
APENDICE NORMATIVO A
CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO
Criterio ATP III IDF
Presioacuten arterial (mmHg) gt13085 gt13085
Trigliceacuteridos (mgdl) gt150 gt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres lt 40 lt 40
Colesterol HDL (mgdl) mujeres lt 50 lt 50
Circunferencia Abdominal (cm) hombres gt90 (modificada) gt90 (modificada)
Circunferencia Abdominal (cm) Mujeres gt80 (modificada) gt80 (modificada)
Glucosa plasmaacutetica de ayuno (mgdl) gt110 gt100
Se deberaacuten cumplir de 3 de 5 criterios diagnoacutesticos establecidos por ATPIII e IDF
Fuente Alberti KG Eckel RH Grundy SM Zimmet PZ Cleeman JI Donato KA Fruchart JC James WP Loria CM Smith SC Jr International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention Hational Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society International Association for the Study of Obesity Harmonizing the metabolic syndrome a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention National Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society and International Association for the Study of Obesity
APENDICE NORMATIVO B
APENDICE NORMATIVO B (1)
SISTEMA DE EQUIVALENTES COMPOSICION PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ALIMENTOS
Equivalente Grupo de alimentos
Energiacutea Proteiacutena Liacutepidos HCO
POA
1 Muy bajo en grasa 40 7 1 0
1 Bajo en grasa 55 7 3 0
1 Moderada en grasa 75 7 5 0
1 Alto en grasa 100 7 8 0
Leche
1 Descremada 95 9 2 12
1 Semidescremada 110 9 4 12
1 Entera 150 9 5 8 12
1 Con azuacutecar 200 8 5 30
1 Leguminosas 120 8 1 20
1 Verduras 25 2 0 4
Cereales y Tubeacuterculos
1 Sin grasa 70 2 0 15
1 Con grasa 115 2 5 15
Aceites y grasa
1 Sin proteiacutena 45 0 5 0
1 Con proteiacutena 70 3 5 3
1 Frutas 60 0 0 15
Azuacutecares
1 Sin grasa 40 0 0 10
1 Con grasa 85 0 5 10
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
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APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
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EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
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APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
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b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
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En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
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APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO B (2)
DISTRIBUCION DE EQUIVALENTES EN UN PLAN DE ALIMENTACION
PARA PERSONAS CON DIABETES
Grupo de alimentos
1200 kcal 1400 kcal 1600 kcal 1800 kcal 2000 kcal 2500 kcal
HCO = 50
Prot = 25
Lip = 25
Productos de Origen Animal (POA)
3 4 5 5 6 8
Laacutecteos 1 2 2 2 2 3
Leguminosas 1 1 15 2 2 25
Verduras 5 5 5 5 5 7
Cereales y tubeacuterculos
5 5 6 6 65 7
Aceites y Grasas
5 5 55 6 65 75
Frutas 3 4 5 5 5 7
El nuacutemero de equivalentes variacutea de acuerdo a los requerimientos energeacuteticos Estos se calculan de acuerdo al peso deseable la estatura la edad el sexo y la actividad fiacutesica del individuo
APENDICE NORMATIVO B (3)
RESUMEN DEL SISTEMA MEXICANO DE ALIMENTOS EQUIVALENTES
LACTEOS CON BAJO CONTENIDO DE GRASA CEREALES Y TUBEacuteRCULOS (ENERGIacuteA 68 KCAL 15 GR DE HC 2
EN TEORIA CADA RACION CONTIENE 95 KCAL 12 GR DE HC 9 GR DE PROTEINA GRASA 0 G )
DE PROTEINAS Y 2 GR DE GRASA PAN Y TORTILLA
Leche liacutequida descremada 1 taza (240 ml) Bolillo sin migajoacuten 13 pieza
Leche descremada en polvo 3 cdas Pan de caja
Yogurt natural sin azuacutecar descremado 1 taza (blanco tostado integral) 1 rebanada
Leche evaporada descremada frac12 taza o 120 ml Tortilla de maiacutez 1 pieza
Jocoque natural descremado 1 taza (240 ml) Tortilla de harina frac12 pieza
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL (POA) CEREALES
BAJO CONTENIDO DE GRASA (ENERGIacuteA 55 KCAL PROTEINAS 7 Arroz cocido taza GR GRASA 3 GR) Avena en hojuelas 13 taza 1 Racioacuten (Ya cocida) Harina (todas) 2 cdas AVES (carne sin piel) Avestruz codorniz faisaacuten Hojuelas de arroz 12 taza gallina pavo o pollo 40 gramos Hojuelas de maiacutez sin azuacutecar frac12 taza CERDO maciza 40 gramos Hojuelas de trigo integral frac12 taza CONEJO cualquier parte magra 30 gramos Masa de nixtamal 50 gr RES aguayoacuten bistec bola carne seca cecina Palomitas caseras sin grasa 2 12 tazaschamberete falda filete maciza y molida especial 40 gramos Sopa de pasta cocida frac12 taza
TERNERA espaldilla lomo pierna 40 gramos GALLETAS
Claras de huevo 2 pzas Animalitos 6 piezas
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
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b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
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En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
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APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
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EMBUTIDOS
Jamoacuten de pavo
QUESOS
Queso canasto cottage panela
fresco de vaca requesoacuten y ricotta
PESCADO
(Frescos o enlatados en agua)
Atuacuten enlatado en agua (escurrido)
Pescado cualquiera
(fresco o congelado)
Sardina mediana sin aceite
Huachinango
Frutas (Energiacutea 60 kcal 15 gr de HC)
ALTO EN FIBRA
Pera
Fresas
Granada
Guayaba
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
MEDIO CONTENIDO DE FIBRA
Chabacano
Chicozapote
Durazno
Manzana
Ciruelas higo fresco
Papaya picada
BAJO EN FIBRA
Mamey
Mandarina
Mango
Meloacuten
Naranja en gajos
Pintildea
Plaacutetano
Zapote negro
Tuna
Sandiacutea
Uva roja
Uva verde
Kiwi
40 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
30 gramos
frac12 pieza
1 taza
1 pieza
2 piezas
4 piezas
frac12 pieza
2 piezas
1 pieza peq
3 piezas
23 taza
13 pieza
2 piezas
frac12 pieza
1 taza
1 taza
frac34 taza
frac12 pieza
frac12 pieza
2 piezas
1 taza
frac12 taza
frac12 taza
1frac12 pieza
Habaneras 4 piezas
Mariacuteas 4 piezas
Saladas (sin grasa) 4 piezas
TUBERCULOS
Camote 13 taza
Papa frac12 pieza
Papa en pureacute (sin grasa) taza
LEGUMINOSAS (20 GR DE HC 8 GR DE PROTEINAS 1 GR DE
GRASA)
Alubia chiacutecharo frijol garbanzo haba lenteja soya 12 taza
VERDURAS (4 gr de HC 2 gr de proteiacutenas)
Acelga frac12 taza Flor de calabaza frac34 taza
Apio 1 taza Hongos 1 taza
Calabacitas 1 pieza Jitomate 1 pieza
Cebollinas 3 piezas Lechuga 3 tazas
Chayote frac12 taza Nopales 1 taza
Pepino 1frac12 taza Chile poblano frac12 pza
Cilantro frac14 taza Pimiento 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Col 1 taza Rabanitos 2 tazas
Coliflor frac34 taza Romeritos 1 taza
Ejote 1 taza Tomate verde 1 taza
Espaacuterragos 6 piezas Verdolagas 1 taza
Berro 1 taza Huitlacoche 13 taza
GRASAS (5 GR DE GRASA)
MONOINSATURADAS
Aceites (caacutenola oliva) 1 cdita
Aceitunas 8 piezas
Aguacate 13 pieza
POLINSATURADAS
Aceites
(caacutertamo maiacutez soya girasol) 1 cdita
Almendras 10 piezas
Avellanas 7 piezas
Cacahuates 18 gr
Nueces de Castilla 3frac12 cdas
Pistaches 4 cditas
Mayonesa 1 cdita
Adaptado de Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Se puede revisar el sistema Mexicano de Equivalentes completo)
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
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b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
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En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
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APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
________________________________
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE NORMATIVO C
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DIARIOS SEGUN DIVERSAS CONDICIONES DE LAS PERSONAS
kcalkg peso
Hombres con actividad fiacutesica normal o mujeres fiacutesicamente muy activas
30
Mujeres con actividad fiacutesica normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 antildeos activos
25-28
Mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 antildeos sedentarios
20
Mujeres embarazadas (1er trimestre) 28-32
Mujeres embarazadas (2o trimestre) 36-38
Mujeres lactando 36-38
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mgdl) 70 -130
Glucemia postprandial de 2 h (mgdl) lt140
HbA1c () lt7
Colesterol total (mgdl) lt200
Colesterol LDL (mgdl) lt100
Trigliceacuteridos en ayuno (mgdl) lt150
Colesterol HDL (mgdl) hombres gt40
Colesterol HDL (mddl) mujeres gt50
Microalbuminuria (mgdiacutea) lt30
Presioacuten arterial (mm de Hg) lt13080
IMC lt249
Circunferencia abdominal (cm) hombres lt90
Circunferencia abdominal (cm) mujeres lt80
En los casos en que sea posible efectuar esta prueba
Es necesario un control estricto de la PA para reducir el riesgo de dantildeo renal Si el paciente fuma una meta adicional es dejar de fumar
APENDICE NORMATIVO E
EVALUACION CLINICA A PACIENTES ANTES DE ESTABLECER UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA
Se debe tener especial cuidado en casos con maacutes de 10 antildeos de evolucioacuten cliacutenica y cuando estaacuten presentes otros factores de riesgo cardiovascular complicaciones microvasculares enfermedad vascular de miembros inferiores neuropatiacutea autonoacutemica o historia de hipoglucemias severas En caso de duda debe ser referido(a) a un centro de 2o nivel para realizar una evaluacioacuten cardioloacutegica antes del inicio del programa de ejercicio
Se debe descartar la presencia de retinopatiacutea proliferativa con el fin de evitar la precipitacioacuten de una hemorragia viacutetrea No se recomienda ejercicio moderado a intenso en personas con albuminuria Debe descartarse la presencia de lesiones en los pies puntos de apoyo incorrectos hipotensioacuten postural taquicardia persistente Se recomienda la realizacioacuten de caminata natacioacuten andar en bicicleta Se debe vigilar el ejercicio no aeroacutebico carrera trote ejercicios en escaleras
Si se detecta una glucemia gt250 mgdl o cetosis debe controlarse esta glucemia a fin de incorporarse al ejercicio El o al paciente con diabetes debe portar una identificacioacuten al momento de realizar ejercicio fuera de su domicilio y traer consigo alguna fuente de carbohidratos simples para tratar raacutepidamente una hipoglucemia
El horario de ejercicio debe ser acorde al tratamiento hipoglucemiante
ACTIVIDAD FISICA Y DIABETES
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Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
Actividad Fiacutesica Es una actividad fiacutesica libre voluntaria repetitiva que se planifica y organiza con el objetivo de mejorar la calidad de vida
Ejercicio Aeroacutebico Usa grandes grupos musculares que requieren de oxiacutegeno por periacuteodos prolongados
Ejercicio anaeroacutebico (resistencia) usa muacutesculos largos que no requieren oxiacutegeno por periodos cortos
Etapas de la sesioacuten de Ejercicio Fiacutesico
Etapa de calentamiento Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal con movimientos suaves de los pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeroacutebico) Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazoacuten y arterias) (30 a 60 minutos) ejemplo caminar trotar nadar bailar bicicleta fija sin resistencia
Etapa de enfriamiento (recuperacioacuten) Movimientos suaves para finalizar la sesioacuten de ejercicio fiacutesico (10 a 15 minutos)
Recomendaciones
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en diacuteas no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
Coacutemo empezar
FRECUENCIA 3 a 5 veces por semana
DURACION Comenzando de 20-30 minutos e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar 60 minutos
INTENSIDAD Objetivo alcanzar beneficios cardiovasculares y mejorar el metabolismo energeacutetico La intensidad del ejercicio deberaacute estar entre el 50 a 74 de la frecuencia cardiaca maacutexima con la finalidad de evitar riesgos
iquestCoacutemo calcular un ritmo recomendable
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (50) _____ (+ FC reposo) _________
220 (- edad) _______ (-FC reposo) _______ (75) _____ (+ FC reposo) _________
Ejemplo
Mujer de 30 antildeos
FC Reposo = 60
220 (-30) 190 (-60) 130 (50) 65 (+60) 125
220 (-30) 190 (-60) 130 (75) 975 (+60) 157
Para que el ejercicio sea beneacutefico su pulso deberaacute estar entre 125 y 157 pulsaciones por minuto durante la fase de actividad principal del ejercicio
iquestCoacutemo medir la intensidad del ejercicio en el paciente
Preguntaacutendole iquestCoacutemo se siente iquestCuaacutel es su temperatura iquestCoacutemo es su respiracioacuten iquestA queacute ritmo late su corazoacuten
Intensidad muy suave respiracioacuten suave
Intensidad suave inicio de sensacioacuten de calor ligero aumento del ritmo cardiaco y la respiracioacuten
Intensidad moderada aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de la respiracioacuten y de los latidos del corazoacuten se incrementan y le permite hablar
Intensidad vigorosa aumenta la sensacioacuten de calor el ritmo de los latidos del corazoacuten es elevado al igual que la respiracioacuten
Esfuerzo maacuteximo sensacioacuten de calor muy fuerte el ritmo de los latidos del corazoacuten es muy elevado y falta el aliento
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
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Precauciones en personas con diabetes Tipo 2
Complicacioacuten Recomendado Contraindicado
Nefropatiacutea De baja a moderada intensidad De alta intensidad
Neuropatiacutea perifeacuterica Actividades sin peso Caminata prolongada
Retinopatiacutea De bajo impacto Actividades de alto impacto
APENDICE NORMATIVO F
PLAN ALIMENTARIO SEGUN CONDICIONES ESPECIFICAS
a) Pacientes con obesidad (IMC gt30) dietas con restriccioacuten energeacutetica 20-25 kcaldiacutea con base en el peso recomendable
Inicialmente se recomienda reducir del consumo habitual 250 a 500 kcaldiacutea hasta alcanzar 1200 kcaldiacutea para lograr una reduccioacuten de peso de 05 a 10 kgsemana Descensos de peso pequentildeos pero sostenidos como 5 de sobrepeso ayudan al control metaboacutelico
Para determinar el consumo habitual cada paciente registraraacute los alimentos de dos diacuteas de la semana y de un diacutea del fin de semana
Dieta baja en energiacutea No se recomienda un consumo menor a 1200 kcal El VET (Valor Energeacutetico Total) se ajustaraacute de manera individualizada y equilibrada entre los grupos de alimentos
Fraccionar hasta seis comidas diarias dependiendo de los haacutebitos del paciente
Limitar la grasa Sugerir el consumo de carnes magras res pollo (sin piel) y pavo
Incrementar el consumo de pescado
Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
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b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
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En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
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Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
b) Pacientes con peso normal (IMC gt185 y lt 249 kgm2)
Dieta normal en energiacutea dependeraacute de la actividad fiacutesica y el momento bioloacutegico
El VET se calcula entre 25 y 40 kcal por kg de peso por diacutea
Reducir contenido de azuacutecares refinados y grasas saturadas
Fraccionar de 3 a 5 comidas diarias
c) Pacientes con peso bajo (IMC lt184 kgmsup2)
Dieta con alto consumo energeacutetico
Tratamiento adecuado para lograr peso normal
d) Pacientes con colesterol elevado
- Limitar el consumo de todo tipo de grasa de origen animal
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Recomendar aceites con mayor contenido de aacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva aguacate cacahuate etc) y aacutecidos grasos poliinsaturados (aceites de pescado girasol maiacutez soya etc)
- Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yemas de huevo viacutesceras mariscos etc)
- Eliminar alimentos ricos en aacutecidos grasos saturados (manteca mantequilla aceite de coco de palma etc)
e) Pacientes con trigliceacuteridos elevados
- Limitar el consumo de grasas saturadas y azuacutecares refinados
- Aumentar el consumo de fibras solubles (verduras frutas con caacutescara leguminosas etc)
- Evitar el consumo de bebidas alcohoacutelicas
f) Pacientes con aacutecido uacuterico elevado
- Evitar factores precipitantes como el descenso brusco de peso
- Reducir el consumo de fuentes de grasas saturadas viacutesceras carnes rojas leguminosas y embutidos
- Evitar o reducir el consumo de alcohol
g) Pacientes con hipertensioacuten arterial
- Restringir consumo de sodio a menos de 2 g por diacutea
- No aconsejar el consumo de sal adicional a las comidas sustituirla por condimentos naturales o utilizar sustitutos de sal permitidos por la Secretariacutea de Salud (como la sal de potasio)
h) Pacientes con albuminuria calcular el consumo de proteiacutenas a 08 gkgdiacutea
- Adecuar el consumo de alimentos ricos en sodio potasio y calcio dependiendo de las concentraciones de electrolitos de cada paciente
- Adecuar la cantidad de liacutequidos dependiendo de la presencia de edema
APENDICE NORMATIVO G
ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LAS METAS DE CONTROL
1 Automonitoreo con glucemia capilar
La frecuencia y tiempo de automonitoreo de glucemia capilar debe ser dictada por las necesidades particulares y objetivos de cada paciente Es especialmente importante en pacientes tratados con insulina para valorar hipoglucemia y descontrol hipergluceacutemico
En personas con diabetes mellitus tipo 1 con reacutegimen intensificado la glucemia capilar se realizaraacute diariamente antes y 2 horas despueacutes de cada alimento antes de dormir y a las 300 de la mantildeana Una vez que el o la paciente ha logrado un control adecuado (HbA1c lt7) se puede ajustar el automonitoreo a criterio del meacutedico especialista
Las pacientes con embarazo en tratamiento con insulina se recomiendan tres o maacutes tomas de glucemia capilar al diacutea tanto preprandial como posprandial
En paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe ser lo suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de control
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
________________________________
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
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En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta y ejercicio yo hipoglucemiantes orales se recomienda automonitoreo de glucemia capilar por lo menos una a dos veces a la semana valorando tanto preprandial como posprandial en diferentes comidas del diacutea asiacute como antes y despueacutes de la realizacioacuten de ejercicio
En personas con diabetes tipo 2 que se administran insulina el automonitoreo de la glucemia capilar se deberaacute medir tanto la glucosa preprandial como posprandial de los tres alimentos cuando menos dos o tres veces a la semana
En personas con glucosa de ayuno normal pero con HbA1c fuera de la meta de control se deben realizar glucemias capilares dos horas despueacutes de los alimentos para determinar coacutemo se encuentra la glucosa posprandial (las dos horas se miden a partir del primer bocado)
Cuando se inicia o modifica el manejo con medicamentos o insulina el automonitoreo de glucemia capilar tanto en diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2 se deberaacute hacer maacutes frecuentemente que lo usual
Se debe evaluar por el personal de salud la teacutecnica para la toma de glucemias capilares por el o la paciente o familiares tanto al inicio como a intervalos regulares
Ventajas del automonitoreo de la glucemia
Los ensayos cliacutenicos que valoran el impacto del control gluceacutemico han incluido el automonitoreo de glucemia capilar como parte de intervenciones multifactoriales sugiriendo que es un componente efectivo en la terapia Permite evaluar la respuesta individual del paciente a la terapia y valorar si se cumplen los objetivos de control
El automonitoreo informa sobre el comportamiento de la glucosa sanguiacutenea en las diferentes horas del diacutea asiacute como sus variaciones con relacioacuten a las comidas ejercicio enfermedades asociadas y condiciones emocionales Los resultados pueden usarse para el ajuste del manejo con medicamentos o insulina el apego a las medidas de alimentacioacuten y de actividad fiacutesica asiacute como detectar y prevenir cuadros de hipoglucemia y sobre todo mantener la glucemia dentro del objetivo planteado
El automonitoreo nos va a permitir ademaacutes decidir correctamente acerca de la aplicacioacuten de insulina raacutepida durante infecciones enfermedades intercurrentes o problemas emocionales severos asiacute como una mejor comprensioacuten respecto a lo que son tanto la diabetes como su manejo De este modo es posible corregir ideas erroacuteneas y mejorar el control del padecimiento
2 Tratamiento en situaciones especiales Diabetes gestacional y casos de pacientes con diabetes que se embarazan
En ambas situaciones cliacutenicas cuando se requiera tratamiento farmacoloacutegico deberaacute hacerse con insulina humana ya sea NPH raacutepida o mezcla de las dos El manejo corresponde al especialista por lo que estos pacientes deben derivarse al segundo o tercer nivel de atencioacuten
APENDICE NORMATIVO H
Condiciones Cliacutenicas Asociadas
Cualquier forma cliacutenica de Siacutendrome Coronario ateroscleroso IAM IM antiguo angina de pecho reanimacioacuten de paro cardiaco de origen coronario
Evidencia de isquemia miocaacuterdica silenciosa
Cualquier forma cliacutenica de enfermedad vascular cerebral aterosclerosa
Lesiones carotiacutedeas obstructivas aun silenciosas
Enfermedad arterial perifeacuterica aterosclerosa cliacutenica
Aneurisma aoacutertico
Albuminuria o proteinuria asociada a FR cardiovascular
Creatinina gt 15 mgdl en varones y de 16 mgdl en mujeres
Insuficiencia cardiaca o renal asociadas a FR cardiovascular
Apnea Obstructiva del suentildeo
Retinopatiacutea diabeacutetica yo hipertensiva grados 3 y 4
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia familiar combinada disbetalipoproteinemia
Primer Consenso Mexicano para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las dislipidemias
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APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
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APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
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APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
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Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
________________________________
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
APENDICE NORMATIVO I
20 Apeacutendices Informativos
APENDICE INFORMATIVO A
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
APENDICE INFORMATIVO B
Estaacutendares para la Educacioacuten en Diabetes
La Educacioacuten Terapeacuteutica es parte integral del tratamiento y deberiacutea estar accesible a todas las personas en riesgo o con diabetes El objetivo principal de la Educacioacuten Terapeacuteutica es lograr la autonomiacutea de la persona en el manejo y control de su diabetes y mejorar su calidad de vida
Los estaacutendares para proveer Educacioacuten Terapeacuteutica en Diabetes son disentildeados para definir y garantizar la calidad de la educacioacuten que pueda ser implementada en diferentes lugares y deberaacuten facilitar el logro de mejores resultados en el cuidado de la salud
Los estaacutendares de educacioacuten en diabetes incluyen
Programa educativo
Educadores(as) capacitados y certificados(as)
Asegurar la calidad
Auditable
Programa educativo
Centrado en la persona acorde a sus necesidades y forma individual de aprender
Confiable vaacutelido relevante y comprensivo
Teoriacutea basada en evidencias
Flexible y capaz de soportar la diversidad
Capaz de usar diferentes meacutetodos de ensentildeanza
Ser un recurso efectivo y tener materiales de apoyo
Curriacuteculum escrito con criterios para resultados de aprendizaje exitosos
Educadores(a) capacitados y certificados(as)
Que entiendan la teoriacutea educativa apropiada a la edad y necesidades de los educandos
Capacitados(as) y competentes para proporcionar la teoriacutea educativa de los programas que ofrecen
Capacitados(as) y competentes para proporcionar los principios y contenidos del programa especiacutefico que ofrecen certificados
Asegurar la calidad
El programa educativo aplicado requiere ser revisado por asesores(as) capacitados(as) competentes e independientes que evaluacuteen los siguientes criterios
Estructura
Ambiente de aprendizaje
Estructura del programa
Proceso
Contenido
Uso de materiales
Forma en que el programa estaacute siendo aplicado
Documentar los resultados
Resultados
Evaluacioacuten e informacioacuten de los resultados
Evaluacioacuten del programa
Evaluacioacuten del Educador(a)
Ser auditable
El programa debe ser auditado en
resultados biomeacutedicos
calidad de vida
experiencia de la o el paciente
grado de automanejo logrado como resultado del programa
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
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Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
APENDICE INFORMATIVO C
Curriacuteculum educacional para la persona con diabetes
Un curriacuteculum formal para la educacioacuten del paciente debe proporcionar una comprensioacuten clara de la
naturaleza de la diabetes y su tratamiento y de la prevencioacuten de las complicaciones Tambieacuten se necesita
educacioacuten continuada y toda esta educacioacuten deberiacutea ser supeditada a la forma personal de aprender de cada
paciente su edad y ocupacioacuten su cultura y el tipo de diabetes
EL CURRICULUM EDUCACIONAL DEBE INCLUIR LOS SIETE COMPORTAMENTOS DE
AUTOCUIDADO
Comiendo saludablemente
Haciendo actividad fiacutesica
Vigilando mis valores
Tomando mis medicamentos
Encontrando soluciones
Reduciendo mis riesgos
Adaptaacutendome saludablemente
Los comportamientos de autocuidado se enuncian en voz activa
El Proceso educativo consta de
Valoracioacuten Inicial
Planeacioacuten (objetivos y contenidos)
Implementacioacuten
Evaluacioacuten de la estructura proceso y resultados
APENDICE INFORMATIVO D
Acidos Grasos Trans
La configuracioacuten espacial de la moleacutecula de los aacutecidos grasos (AG) tiene una caracteriacutestica llamada
isomerismo geomeacutetrico en donde las configuraciones pueden ser cis o trans Los AG de la naturaleza tienen
en su mayoriacutea configuracioacuten cis y muy pocos configuracioacuten trans Los carbonos con doble ligadura en la
posicioacuten cis tiene dos aacutetomos de hidroacutegeno unidos del mismo lado respecto a la doble ligadura mientras que
en la configuracioacuten trans los aacutetomos de hidroacutegeno estaacuten colocados en lados opuestos respecto a la doble
ligadura Lo anterior hace que la cadena de carbonos en los trans adopte una configuracioacuten lineal en
contraste con la configuracioacuten angulada de los cis lo cual cambia la funcionalidad de la moleacutecula
Los AG insaturados que contienen al menos una doble ligadura en configuracioacuten trans se presentan de
manera natural o pueden producirse de manera industrial mediante el calentamiento de aceites vegetales en
presencia de catalizadores metaacutelicos y de hidroacutegeno y pueden llegar a ser cerca de 60 de un producto Este
cambio en la configuracioacuten produce una rigidez en la cadena del AG lo cual se traduce en que la grasa que lo
contiene aumenta su punto de fusioacuten mantenieacutendose en estado soacutelido a temperatura ambiente
La ingestioacuten de aacutecidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos maacutes altos de sufrir enfermedad
cardiovascular inclusive mayor al de los aacutecidos grasos saturados La consecuencia de un consumo alto de
AG trans es el aumento en la sangre de las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminucioacuten de las lipoproteiacutenas de alta densidad (HDL) cardioprotectoras Lo anterior
altera la relacioacuten de colesterol LDLHDL por doble viacutea multiplicando el riesgo cardiovascular Ademaacutes su
consumo aumenta los trigliceacuteridos la lipoproteiacutena Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequentildea todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la funcioacuten de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
________________________________
(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
Martes 23 de noviembre de 2010 DIARIO OFICIAL (Segunda Seccioacuten)
Los aacutecidos grasos y sus tipos
LOS ACIDOS GRASOS CARACTERISTICAS PRINCIPALES (EFECTOS EN EL CUERPO) Y ALIMENTOS QUE LAS CONTIENEN
Se dividen en saturados o insaturados dependiendo de su estructura
A su vez las grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas
Los aacutecidos grasos son cadenas largas de aacutetomos de carbonounidos entre siacute por uno o dos enlaces completando su valenciacuaternaria con aacutetomos de hidroacutegeno
Acidos grasos saturados Carecen de dobles ligaduras Se recomienda que no excedan maacutes de una tercera parte de los aacutecidos grasos consumidos Algunos productos contienen cantidades elevadas de aacutecidos grasos saturados Las grasas deorigen animal como la mantequilla las mantecas la crema losquesos el suero vacuno chicharroacuten de cerdo el chorizo etc
Los aceites vegetales (como lo son por ejemplo el derivado de lanuez de palma y del coco) que tienen una consistencia firme a temperatura ambiente como el chocolate las margarinas contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos saturados
Acidos grasos insaturados Se les denomina a los que tienen una (monoinsaturados) o maacutes (poliinsaturados) dobles ligaduras Estaacuten presentes en el aguacate y en la mayoriacutea de los aceitesvegetales como el de soja canola semilla de algodoacuten maiacutezoliva azafraacuten girasol y otros vegetales que tienen una consistencia liacutequida a temperatura ambiente contienen niveles maacutes altos de aacutecidos grasos insaturados
Acidos grasos monoinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen una doble ligadura como los aacutecidos oleico y palminoleicoAbundan en el aceite de oliva y otros
Acidos grasos poliinsaturados Se les denomina asiacute a los que tienen varias dobles ligaduras Los aacutecidos grasos linoleicos sonindispensables en la dieta Se encuentran en los aceites de maiacutezgirasol caacutertamo colza o canola soja algodoacuten e hiacutegado de bacalao la mayoriacutea de los pescados y los alimentos de origenvegetal
El tipo de aacutecido graso que predomine seraacute el que determine si una grasa es soacutelida o liacutequida y si se la caracteriza como saturada o insaturada
ACIDOS GRASOS TRANS
Acidos grasos trans se les denomina asiacute a los isoacutemeros de aacutecidos grasos monoinsaturados Se pueden producir en la hidrogenacioacuten de aceites vegetales durante la elaboracioacuten de margarina y grasas vegetales Se les han atribuido efectos toacutexicos
Son aacutecidos grasos insaturados que se forman cuando los aceites vegetales se procesan y se transforman en maacutes soacutelidos o en un liacutequido maacutes estable Este proceso se llama hidrogenacioacuten Las grasas trans tambieacuten se encuentran naturalmente en algunos alimentos
La mayoriacutea de las grasas trans provienen de los alimentos procesados
Aproximadamente 15 de las grasas trans de nuestra dieta proviene de fuentes animales como por ejemplo ciertas carnes y productos laacutecteos
Las grasas trans estaacuten presentes en
alimentos hechos a base de aceites parcialmente hidrogenados como lo son los productos horneados (pastelitos empaquetados)fritos y la margarina
Los aceites parcialmente hidrogenados se usan en los alimentos procesados porque ayudan en la fabricacioacuten de productos alimenticios de alta calidad que se mantienen frescosdurante maacutes tiempo y tienen una textura maacutes apetitosa
Pueden producir grasa para freiacuter papas pastas hojaldradas bases para pay y crocantes galletas saladas Los productos que se fabrican con aceites parcialmente hidrogenados no se ponen rancios Los alimentos que contienen estos aceites deben mencionar en su etiqueta nutricional aceite vegetal parcialmente hidrogenado
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(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios
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(Segunda Seccioacuten) DIARIO OFICIAL Martes 23 de noviembre de 2010
GRASAS SATURADAS LAS Se ha observado que estas tres grasas aumentan el nivel del GRASAS TRANS Y EL colesterol LDL en la sangre Ademaacutes existen evidencias que COLESTEROL sugieren que el consumo de grasas trans disminuye el nivel de
colesterol HDL
ACIDOS GRASOS BENEFICOS O Son aacutecidos grasos con un enlace doble situado respectivamente PROTECTORES PARA EL en el tercer y sexto aacutetomo de carbono contado a partir del ORGANISMO SON LOS extremo omega (metilo) de la moleacutecula Las fuentes principales
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6
son el pescado de aguas friacuteas y los aceites vegetales Los aacutecidos grasos omega 3 y omega 6 tienen funciones protectoras en la prevencioacuten de coaacutegulos de sangre y reducen el riesgo de cardiopatiacutea coronaria
Ambos intervienen en la reduccioacuten del colesterol transportado en lipoproteiacutenas de baja densidad (sobre todo las partiacuteculas maacutes pequentildeas y densas y de mayor peligro el colesterol malo o LDL) y facilitando el aumento de las lipoproteiacutenas de alta densidad (el colesterol bueno o HDL) que limpia las arterias en vez de deteriorarlas
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Son sustancias grasas que tomamos en la dieta que pertenecen al grupo de los aacutecidos grasos poliinsaturados (PUFAs) y que estaacuten relacionadas con el aacutecido alfa-linoleacutenico Este es un aacutecido graso de los llamados esenciales porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo y tiene que ser tomado con el alimento Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten implicados no soacutelo en la maduracioacuten y el crecimiento cerebral y retiniano del nintildeo (por eso la leche materna lleva estos aacutecidos grasos) sino que intervienen en los procesos de inflamacioacuten coagulacioacuten presioacuten arterial oacuterganos reproductivos y metabolismo graso
Entre las varias capacidades de los aacutecidos omega-3 y las grasas insaturadas se cuenta con corregir el perfil de colesterol favoreciendo que haya maacutes colesterol bueno (HDL) Tambieacuten promueve que las partiacuteculas de LDL sean menos dantildeinas Se ha observado que las dietas ricas en omega-3 especialmente de cadena maacutes larga reducen la cantidad de trigliceacuteridos en sangre La toma de aacutecidos grasos poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparicioacuten de diabetes del adulto lo que reduce tambieacuten a su vez el riesgo cardiovascular
La cantidad recomendable seriacutea de entre 2 y 3 gramos semanales de aacutecidos grasos omega-3 Eso corresponde a tomar pescado azul como miacutenimo entre una a tres veces a la semana Otros alimentos enriquecidos con aacutecidos omega-3 pueden acabar de redondear la cantidad necesaria a tomar Tambieacuten se encuentran en salmoacuten y caballa entre otros mejor en su forma natural que cultivados
Los aacutecidos grasos poliinsaturados no se degradan por la fritura en cantidad suficiente como para hacer perder sus cualidades esenciales Desde el pescado crudo japoneacutes o el marinado el asado o el guisado el planchado o el frito rebozado se cuecen sin hacer desaparecer significativamente los nutrientes que nos ocupan Incluso el pescado frito rebozado se friacutee tradicionalmente en aceite de oliva a baja temperatura aportando ademaacutes otro aacutecido graso monoinsaturado (el oleico) que refuerza en buena proporcioacuten el beneficio cardiovascular de la dieta
ACIDOS GRASOS OMEGA 6
Estos son derivados del aacutecido linoleacuteico Parecen tener una cierta relacioacuten con la aparicioacuten de procesos inflamatorios y arteriosclerosos pues los favorece cuando la dieta es demasiado rica en ellos Se suelen encontrar en aceites refinados de algunas semillas como cacahuate girasol maiacutez Pero lo realmente importante es que la dieta tenga cantidades equilibradas de ambos tipos de aacutecidos grasos esenciales que en nuestro organismo compiten por las mismas enzimas Un mal balance entre ellos puede favorecer los procesos inflamatorios