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Universidad de San Carlos de Guatemala Facultad de Ciencias Médicas Unidad Didáctica de Salud Pública I 2011.

Segundo Módulo Salud Pública y Epidemiología

Introducción a la Salud Pública

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CONTENIDO

a) ENFOQUE DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD EN SALUD PUBLICA

a. Salud Publica y su legislación b. Proceso salud – enfermedad c. Niveles de Análisis del proceso salud- enfermedad d. Determinantes del proceso salud – enfermedad

b) POLITICAS Y ESTRATEGIAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD

a. Objetivos del milenio b. APS c. Organización del sistema de salud d. Niveles de Atención

c) EPIDEMIOLOGÍA

a. Epidemiología b. Método epidemiológico c. Riesgo, enfoque de riesgo d. Estilos de vida saludables e. Medición

d) ANALISIS DE SITUACIÓN DE SALUD

a. ASIS, b. Gestión En Salud: gerencia, gestión, administración c. Sala situacional d. Perfil Epidemiológico de Guatemala

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PROCESO SALUD ENFERMEDAD

SALUD PÚBLICA I.- Definición de salud pública

La Salud Pública es la práctica social integrada que tiene como sujeto y objeto de estudio, la salud de las poblaciones humanas y se le considera como la ciencia encargada de prevenir la enfermedad, la discapacidad, prolongar la vida, fomentar la salud física y mental, mediante los esfuerzos organizados de la comunidad, para el saneamiento del ambiente y desarrollo de la maquinaria social, para afrontar los problemas de salud y mantener un nivel de vida adecuado.

II.- Historia de la Salud Pública Salud Pública en Guatemala Guatemala ha sido afectada desde tiempos remotos por epidemias, algunas de ellas son: disentería, sífilis, viruela, tifus, cólera, fiebre amarilla, influenza, sarampión, tos ferina y paperas. En el año de 1773, se crea la Primera Junta de Sanidad Pública, agregada al Ministerio de Gobernación y Justicia, la cual inicia la atención en forma aislada a los problema de salud que se dan en ese entonces. La atención de los casos se realiza en Lazaretos y Hospitales de Epidemias. En 1925, se crea la Dirección General de Servicios de Salud, y en 1936 se establece dentro de esa organización, la Sección de Epidemiología para el control de las enfermedades infecciosas. En 1945 se crea el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social -MSPAS-, como rector de la salud en nuestro país. En 1980, la reestructuración define a la División de Vigilancia y Control de Enfermedades, la cual crea las Normas Nacionales de Vigilancia Epidemiológica (1988) para la prevención, manejo y control de las enfermedades prevalecientes en el medio. En 1995, por aspectos coyunturales, se da el cierre de la Unidad de Informática, lo cual trae como consecuencias malestar de la comunidad guatemalteca e internacional por los problemas de salud que conlleva. En 1996, se crea el Sistema Integrado de Atención en Salud -SIAS- como una estrategia del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, dentro de la Reforma del Sector Salud, para darle mayor atención a la reforma financiera y extensión de cobertura. Mediante la contratación de organizaciones no gubernamentales -ONG- para suministrar un paquete básico de servicios en áreas rurales, la atención prestada por los servicios del MSPAS y lo que cubre el Seguro Social, se pretende brindar atención a la población guatemalteca. Hasta la fecha, el rubro más importante del total de gastos del MSPAS ha correspondido a los

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servicios de recuperación y rehabilitación de la salud, con una alta participación del gasto hospitalario; lo que muestra que la mayor parte de los recursos aún se destinan más a la curación que a la prevención. En 1999, La Reforma del Sector Salud, crea el Departamento de Epidemiología dentro de la Estructura de la Dirección General del SIAS. Este Departamento, crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, basada en un sistema de información que desde el nivel comunitario hasta el nivel central, es procesada y analizada para la toma de decisiones. Existe comunicación con los departamentos de epidemiología de los otros países de la región, con el apoyo técnico del Center for Disease Control and Prevention -CDC- de Atlanta.1 En los últimos años se tienen varias propuestas de reforma del sector salud la primera se denomina “Plan Visión de País para salud y nutrición” que se orienta a la privatización de los servicios de salud; la segunda se denomina “La Mesa de Salud Y Nutrición” que no logra abordar los problemas estructurales, y se centra en programas y enfermedades específicas. La tercera iniciativa presentada en el 2008, se denomina “Agenda de Salud 2020” aborda aspectos estructurales del sistema de salud tales como el establecimiento de un sistema de salud articulado, un financiamiento creciente, la seguridad social universal, la carrera administrativa para el personal de salud, equidad en el uso de los recursos, etc. 2 III.- Disciplinas que integra la salud pública

Ingeniería Sanitaria Veterinaria

Economía Antropología

Sociología Demografía

Estadística Medicina

Biología Ecología

Psicología Ingeniería de Sistemas

Administración en Salud Ciencia Política

Ciencias de la Salud

1 Barillas J. Introducción a la Salud Publica y Epidemiología. Documento elaborado con fines docentes en la Cátedra de

Salud Publica I de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de San Carlos, 2003. 2 Flores W, El Sistema de Salud En Guatemala: ¿ Hacia Donde Vamos?, PNUD, 2008.

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Cuadro No. 1 ACCIONES DE LA SALUD PÚBLICA

V.- Actividades de Salud Pública Son responsabilidad de los gobiernos, a quienes corresponda la organización de todas las actividades comunitarias que directa o indirectamente, contribuyen a la salud de la población.

1. Protección de la salud Actividades de Salud Pública dirigidas al control sanitario del medio ambiente en su sentido más amplio, con el control de la contaminación del suelo, agua, aire y de los alimentos. Además se incluye la seguridad en el trabajo y en el transporte.

2. Promoción de la salud Actividades que intentan fomentar la salud de los individuos y colectividades, promoviendo la adopción de estilos de vida saludables, mediante intervenciones de educación sanitaria a través de medios de comunicación de masas, en las escuelas y en atención primaria para toda la comunidad que no tienen los recursos necesarios para la salud. La educación sanitaria debe ser complementada con los cambios necesarios en el medio ambiente y en las condiciones sociales y económicas que permitan a los ciudadanos el ejercicio efectivo de los estilos de vida saludables y la participación en la toma de decisiones que afecten a su salud.

3. Prevención de la enfermedad Se basa en intervenciones de prevención primaria (vacunaciones), prevención secundaria o detección precoz de enfermedades y de prevención terciaria o de contención y/o rehabilitación de las secuelas dejadas por el o los daños de las funciones físicas, psíquicas y/o sociales.

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4. Restauración de la salud Consiste en todas las actividades que se realizan para recuperar la salud en caso de su pérdida, que son responsabilidad de los servicios de asistencia sanitaria que despliegan sus actividades en dos niveles: atención primaria y atención hospitalaria. Existen actividades organizadas por la comunidad que influyen sobre la salud como son:

Educación: La enseñanza general básica debe ser gratuita a toda la población.

Política económica: Producción agrícola y ganadera (de alimentos), de bienes y servicios, de empleo y de salarios.

Política de vivienda, urbanismo y obras públicas.

Justicia social: De impuestos, de Seguridad Social y de servicios de bienestar y recreativos o de ocio.

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PROCESO DE SALUD-ENFERMEDAD DESDE LA PERSPECTIVA DE SALUD PÚBLICA

El Concepto "Salud" En el 1946, la Organización Mundial de la Salud (OMS) conceptualizó a la salud como "un completo estado de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad o incapacidad". Esta definición circunscribe a la salud dentro de un triángulo, siendo sus extremos las dimensiones físicas, mentales y sociales. Al tomar esta postura destierra de su definición de salud la concepción exclusivamente biologísta. La estructura conceptual de esta definición en un principio impresiono porque se oponía al concepto salud del modelo medico tradicional. Sin embargo, tal definición ha sido criticada desde varios puntos de vista. Desde le punto de vista teórico conceptual Alberto Vasco refiere:

Su carácter de gran generalidad,

Su carácter ahistórico,

Tiene desconocimiento de las enormes diferencias existentes en la sociedad

actual.

Concibe a la salud como un estado, lo que implica considerarla como un

fenómeno estático y separado de la enfermedad.

No considera a la salud y la enfermedad como una unidad dialéctica, en la que

ambos son momentos de un mismo fenómeno, puesto que entre ellos se establece

una relación en constante cambio.

Se debe ampliar el concepto de salud, tomando al ser humano como un ser total, de este principio surgió el concepto de salud holística. La salud holística posee las siguientes características:

Se vislumbra la salud desde una perspectiva positiva.

Se enfatiza el bienestar en vez de la enfermedad y se toma la salud

enfermedad como un proceso que responde a las leyes de la dialéctica.

El ser humano se desempeña como una unidad entera.

No existe salud si una de las dimensiones no se encuentra saludable.

Su filosofía/propósito principal es la enseñaza de prácticas básicas de una

vida saludable.

De lo anterior se deduce que no existen parámetros con valor universal, para señalar con precisión ¿cuál es el nivel óptimo de bienestar físico, mental y social? que deben tener los individuos y grupos sociales, para desarrollar al máximo sus potencialidades. Esto se debe a que las necesidades y aspiraciones, varían de una persona a otra y de una comunidad a otra, según las situaciones socioeconómicas, los marcos culturales e ideológicos y el medio ambiente predominantes. Todo lo anterior resulta en gran medida del modo de producción dominante en las distintas formaciones sociales, y de la forma en que los individuos y grupos sociales se insertan en el aparato productivo en un momento histórico determinado

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Historia natural de la enfermedad Leavell y Clarck en 1965 establecen el siguiente esquema para explicar el desarrollo natural de la enfermedad.

Período prepatogénico Período de interacción entre factores endógenos y exógenos que trae como resultado el que se permita facilitar que se reproduzca y se desarrolle la enfermedad.

Período patogénico subclínico Se expresan lesiones anatómicas o funcionales sin expresiones clínicas claras. Se puede detectar por exámenes clínicos en forma causal o por tamizaje

Período prodrómico Manifestaciones generales, confusas que hacen difícil hacer un diagnostico exacto.

Período clínico La enfermedad se manifiesta por signos y síntomas que facilitan su diagnóstico y manejo.

Período de resolución La enfermedad evoluciona hacia la curación con o sin secuelas, a la muerte o a la cronicidad.

Fuente: MOPECE OPS. 2007

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Niveles de prevención Existen cuatro niveles de prevención que corresponden a las diferentes fases del desarrollo de la enfermedad:

NIVEL DE PREVENCIÓN

CARACTERÍSTICAS

PRIMORDIAL

Su propósito es evitar el surgimiento y la consolidación de patrones de vida social, económica y cultural que se sabe contribuyen a elevar el riesgo de enfermedad.

Se actúa en donde se producen las condiciones subyacentes que llevan a la causación de la enfermedad, para reducirlas.

Está destinada a la población total y grupos seleccionados.

PRIMARIO

Su propósito es limitar la incidencia de enfermedad mediante el control de sus causas y de los factores de riesgo.

Se actúa sobre los factores causales específicos.

Esta destinada a la población total, grupos seleccionados y personas sanas.

SECUNDARIO

Su propósito es la curación de los pacientes y la reducción de las consecuencias más graves de la enfermedad mediante el diagnóstico y tratamiento precoces.

Comprende todas las medidas disponibles para la detección precoz en individuos y poblaciones y para una intervención rápida y efectiva.

Su blanco es el período entre el comienzo de la enfermedad y el momento en el que suele hacerse el diagnóstico.

Persigue reducir la prevalencia de la enfermedad.

Esta destinada a las personas enfermas en los primeros períodos de la enfermedad.

TERCIARIO

Su propósito es reducir el progreso o las complicaciones de una enfermedad ya establecida y es un aspecto importante de la terapéutica y de la medicina rehabilitadora.

Consiste en medidas encaminadas a reducir las secuelas y discapacidades, minimizar los sufrimientos causados por la pérdida de la salud y facilitar la adaptación de los pacientes a los cuadros incurables.

Esta destinada a personas enfermas en estadios avanzados de la enfermedad.

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Determinantes de la salud Existen un conjunto de factores que condicionan la presencia de salud o de enfermedad, influye también la relación entre los recursos asignados a combatirlos y la potencial reducción de la mortalidad que se consigue. El proceso salud enfermedad es un proceso de naturaleza social, que se expresa en el individuo en forma particular, pero es determinado por el modo característico de enfermar y morir del grupo social al que se pertenece. Estos grupos humanos no se definen solamente por sus características biológicas y demográficas, sino principalmente por las condiciones particulares socioeconómicas y culturales de vida de los mismos. En tal sentido aunque existan diversos factores involucrados en la situación de salud enfermedad, los factores sociales son determinantes en la causalidad de dichos procesos.3 Estos factores son:

Herencia (genética)

Ambiente natural, social, económico y cultural

Comportamiento (estilos de vida)

Servicios de Salud Herencia

Determinando el sustrato anatómico y fisiológico

Asociada con el ambiente

Generando noxas que alteran el proceso de salud

Ambiente Exige la adaptación de individuos y colectividades, lo cual supone una situación de equilibrio. Actúa a través de varios componentes:

Sociales Físicos

Biológicos Nutricionales

Comportamiento El estilo de vida es el conjunto de directrices para la conducta:

Tradiciones Creencias

Valores Pautas de conducta

3 Laurel A, La Salud Enfermedad como Proceso Social, Revista Latinoamericana de Salud, Vol, 1, No.2,

1982.

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Servicios de salud Inciden según

Su disponibilidad

Calidad

Oportunidad

Pero las acciones no sectoriales que inciden mayormente en el estado de salud son:

Saneamiento básico Alimentación

Vivienda Desarrollo económico

Educación Distribución del ingreso

Participación social Auditoria social

Fuente: MOPECE OPS. 2007

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SALUD-ENFERMEDAD EN LAS SOCIEDADES CAPITALISTAS. (Raúl Rojas Soriano)

“La producción de plusvalía o extracción de trabajo excedente – dice Marx – constituye el contenido especifico y el fin concreto de la producción capitalista, cualquiera que sean las transformaciones del régimen mismo de producción que puedan brotar de la supeditación del trabajo al capital”. Para que se presente lo anterior, es necesario que se den determinadas condiciones sociales: la existencia de una clase social que posea sólo su fuerza de trabajo para subsistir, y de otra que monopolice los medios de subsistencia y de producción. (“El proletariado – dice Engels – no tiene apoyo: no puede vivir por sí mismo ni un solo

día. La burguesía se apropia el monopolio de todos los medios de subsistencia… el proletariado sólo puede recibir de esta burguesía lo que necesita, mientras ella es protegida en su monopolio por la fuerza del Estado. El proletariado es, por lo tanto, legalmente y de hecho, el esclavo de la burguesía; ella puede disponer de su vida y de su muerte. Le ofrece los medios de subsistencia, pero por un

equivalente por su trabajo”), – históricamente - al incrementarse la acumulación del capital a través de la producción de plusvalía. La única clase cuyo trabajo puede producirla es el proletariado, por lo que el capitalista recurre a diferentes mecanismos para “hacer que rinda la mayor plusvalía posible y que, por lo tanto… pueda explotar con la mayor intensidad la fuerza de trabajo”.

La situación anterior genera una lucha entre ambas clases: una que busca extraer la máxima plusvalía al menor costo (la burguesía o capitalista), y la otra que trata de evitarlo por diferentes medios (proletariado), ya que “al crecer la masa de obreros empleados simultáneamente crece su fuerza de resistencia, aumentando también, como es lógico, la presión del capital para vencerla”.

La sociedad se organiza, por lo tanto, para producir y reproducirse de acuerdo de acuerdo con relaciones capitalistas de producción que permiten y alientan la obtención de la máxima plusvalía posible. Esto conlleva necesariamente a la producción generalizada de mercancías a tal grado que todo lo que cae en la órbita de tales relaciones se convierte en mercancía.

La fuerza de trabajo no escapa a esta realidad: se la considera una mercancía más que compra el poseedor del capital en tanto puede consumirla en el proceso de trabajo junto con otras mercancías (materias primas, materias auxiliares, instrumentos de trabajo). “El proceso de trabajo no es más que el consumo de la mercancía fuerza de trabajo comprada por el capitalista… y “el proceso de consumo de la fuerza de trabajo es, al mismo tiempo proceso de producción de la mercancía y de la plusvalía.

Empero, la mercancía fuerza de trabajo tiene una peculiaridad que la distingue del resto de las mercancías: producir más valor del que posee, y del cual se apropia el capitalista. Esto último se explica porque el capitalista compra la fuerza de trabajo como un objeto que se consume en un proceso en el que intervienen otros elementos comprados también por él. Esto le da derecho – legalmente, desde el punto de vista del derecho burgués – a obtener el mayor beneficio, en tanto que el propietario de la fuerza de trabajo sólo recibe el valor – expresado en dinero que necesita para conservarla y reproducirla (alimentación, vivienda, etcétera). Tal valor se encuentra determinado por las condiciones sociales que se consideran suficientes para su incorporación diaria, durante toda su vida productiva, al proceso de trabajo.

Por lo tanto, “el capital – señala Marx – no pregunta por el limite de vida de la fuerza de trabajo. Lo que a él le interesa es, única y exclusivamente, el máximo de fuerza de trabajo que puede movilizarse y ponerse en acción durante

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una jornada. Y, para conseguir este rendimiento máximo, no tiene inconveniente en abreviar la vida de la fuerza de trabajo”.

El consumo de la fuerza de trabajo en el proceso productivo implica un desgaste de energías, de cerebro, de nervios, que repercute directa o indirectamente, mediata o inmediatamente, en la salud del obrero: mayores enfermedades y accidentes de trabajo más frecuentes, envejecimiento prematuro y reducción de la esperanza de vida.

Marx relacionó lo anterior con las características inherentes al modo de producción capitalista: “La producción capitalista, que es, en sustancia, producción de plusvalía, absorción de trabajo excedente, no conduce solamente al empobrecimiento de la fuerza humana de trabajo, despojada de sus condiciones normales de desarrollo y de ejercicio físico y moral. Produce, además, la extenuación y la muerte prematura de la misma fuerza de trabajo. Alarga el tiempo de producción del obrero durante cierto plazo a costa de acortar la duración de su vida”.

Importa subrayar que esta realidad está determinada en gran medida por la división del trabajo que se acelera con el surgimiento del modo de producción capitalista, como una forma de incrementar la fuerza productiva del trabajo social para obtener más plusvalía. Esto repercute en el desarrollo del ser humano en tanto que todas sus energías se ponen al servicio del capital para producir plusvalía. Los planteamientos de Marx sobre las repercusiones de la división del trabajo en la salud del proletariado son concretos: “toda división del trabajo en el seno de la sociedad lleva aparejada inseparablemente cierta degeneración física y espiritual del hombre. Pero el período manufacturero acentúa este desdoblamiento social de las ramas de trabajo de tal modo y muerde hasta el punto, con su régimen peculiar de división, en las raíces vitales del individuo, que crea la base y da el impulso para que se forme una patología industrial.

Al capitalista – como clase social - le tiene sin cuidado el empobrecimiento físico y espiritual de sus obreros, ya que lo que más le interesa es arrancar el máximo trabajo excedente con el menor costo posible a fin de incrementar la acumulación de capital, de lo contrario perecería – como clase insistimos - y esto es algo que bajo ningún concepto pasa por su mente. Ello supone explotar al trabajador sin importar las consecuencias que tiene para la salud de éste. Marx es claro cuando señala que al capital le importa poco la salud y la duración de la vida del obrero, a menos que la sociedad le obligue a tomarla en consideración presionada por las luchas del proletariado.

Por lo tanto, cuando la fuerza de trabajo se enfrenta a condiciones laborales que amenazan su conservación y reproducción (principalmente durante la consolidación del capitalismo) el Estado comienza a instaurar regímenes de seguridad social a fin de mantener la fuerza de trabajo en condiciones de ser explotada por el capital.

Históricamente, el desgaste de la fuerza de trabajo se acentúa cuando el modo de producción capitalista tiene necesidad de extraer plusvalía. Para ello prolonga la jornada de trabajo (plusvalía absoluta), o intensifica el desarrollo de la capacidad productiva del trabajo mediante la incorporación de los avances tecnológicos al proceso productivo (plusvalía relativa), lo que a su vez, provoca una intensificación del trabajo al realizar el obrero un mayor esfuerzo durante el mismo lapso de tiempo. Se supeditan los movimientos del obrero a los de la máquina y se reducen los “tiempos muertos” o poros.

Poco a poco esta última forma de extracción de plusvalía gana terreno en los países donde surge primero el modo de producción capitalista. Ello se debe,

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por un lado, al límite que impone la resistencia fisiológica del individuo y, por otro, al desarrollo del movimiento obrero que obliga a la sociedad y al Estado a detener la prolongación de la jornada de trabajo y, después, a reducirla. Menos tiempo de trabajo y más daños a la salud se derivan de esta situación: “la reducción de la jornada de trabajo – señaló a su tiempo Marx – ha provocado ya una intensidad de trabajo tal, que amenaza con destruir la salud del obrero y, por consiguiente la propia fuerza de trabajo…” en la medida en que “la intensidad creciente del trabajo supone un despliegue mayor de trabajo dentro del mismo espacio de tiempo”.

En las formaciones sociales capitalistas el obrero enfrenta, además, otra realidad que le ha sido impuesta: carece por lo general del tiempo necesario para formase una cultura, para desarrollarse intelectual y espiritualmente, ya que el trabajo – como categoría social – se encuentra presente en todas las esferas y momentos de su vida, determinando sus actividades fuera de la fábrica. Por lo tanto, aun cuando la actividad laboral concreta termina en el momento en que el obrero deja el lugar de trabajo, su huella trasciende a las relaciones familiares y a otros campos como la política, el arte, la ciencia, la recreación y la salud.

Esta realidad se debe a que al capital le interesa, por encima de la satisfacción de las necesidades y aspiraciones señaladas en el párrafo anterior, proporcionar al obrero los medios indispensables (alimentación, vivienda, vestido) para conservar la fuerza de trabajo en condiciones físicas para seguir explotándola. Se opera aquí un ahorro para el capitalista que, por otra parte, es una ley: “obtener mucho trabajo por la menor cantidad posible de dinero, sin importar los daños a la salud del trabajador (nos referimos, obviamente, al capitalista como clase, y no como individuo aislado a quien quizás llegue a interesarle la salud de sus asalariados).

De ahí que el capital trate al obrero como a un objeto de su propiedad – aunque sea por algunos días, semanas o meses – por lo que no se anda con miramientos para explotar la fuerza de trabajo en tanto que es fuente de plusvalía. Al respecto, Marx es muy claro al señalar que el capital “usurpa al obrero el tiempo que necesita su cuerpo para crecer, desarrollarse y conservarse sano. Le roba el tiempo indispensable para asimilarse el aire libre y la luz del sol. Le capa el tiempo destinado a las comidas y lo incorpora siempre que puede al proceso de producción haciendo que al obrero se le suministren los alimentos como medio de producción más, como a la caldera carbón y a la máquina grasa o aceite. Reduce el sueño sano y normal que concentra, renueva y refresca las energías, al número de horas de inercia estrictamente indispensables para reanimar un poco un organismo totalmente agotado” (En términos similares se expresa Engels, cuando señala que

“el trabajo (capitalista) no deja al obrero ningún campo para la actividad intelectual, le es necesaria la mayor atención, puesto que para atender bien su trabajo no debe pensar en otra cosa. Un trabajo así es una condena; quita al obrero todo el tiempo disponible, quedándole sólo el necesario para comer y dormir, nada para el ejercicio del cuerpo al aire libre, para gozar de la naturaleza, y no hablemos de la actividad intelectual; no debe degradarse a los hombres, con semejante condena, a la condición de

bestias”). La ley del mayor beneficio con el menor costo posible se presenta, además,

en el proceso productivo, ya que “el obrero trabaja bajo control del capitalista, a quien su trabajo pertenece. El capitalista se cuida de vigilar que este trabajo se ejecute como es debido y que los medios de producción se empleen convenientemente, es decir, sin desperdicios de materias primas y cuidando de que los instrumentos de trabajo se traten bien, sin desgastarse más que en aquella parte en que lo exija su empleo racional…”.

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Empero, Marx no se queda con este planteamiento economicista; va más allá al destacar las consecuencias de la organización capitalista del proceso de trabajo en la salud del proletariado: “la tendencia a economizar los medios sociales de producción… se convierte, en manos del capital, en un saqueo sistemático contra las condiciones de vida del obrero durante el trabajo, en un robo organizado de espacio, de luz, de aire y de los medios personales de producción contra los procesos de producción malsanos o insalubres, y no hablemos de los aparatos e instalaciones para la comodidad del obrero”. E insiste en su planteamiento materialista para analizar la salud-enfermedad de la clase obrera, es decir, en la necesidad de considerar la base económica de la sociedad (el modo de producción capitalista que se basa en la explotación del trabajador) para explicar los daños a la salud: “el régimen de producción capitalista – dice Marx – como corresponde a su carácter contradictorio y antagónico, da un paso más y dilapida la vida y la salud del obrero, considerando la degradación de su misma condición de vida como economía en el empleo del capital constante y, por tanto, como medio para la elevación de la cuota de ganancia”.

De lo expuesto hasta aquí podemos señalar que la explotación del obrero se sitúa en dos momentos e instancias íntimamente relacionados: 1) El capitalista paga sólo una parte del valor que produce la fuerza de trabajo, lo

necesario para que el obrero y su familia puedan subsistir en las condiciones

que exige la explotación capitalista; el resto se lo apropia el capitalista

(plusvalía);

2) Las leyes objetivas del modo de producción capitalista obligan a mantener al

obrero en condiciones de trabajo que directa o indirectamente dañan su salud

(accidentes y enfermedades laborales y reducción de su vida). Esto se debe a

que al capital le interesa obtener la máxima plusvalía, reduciendo hasta donde

sea posible los costos de producción, y para ello no tiene inconveniente –

como dice Marx – “en abreviar la vida de la fuerza de trabajo”, que, como ya

vimos, el capitalista compra como una mercancía más que incorpora al

proceso productivo.

Estos dos hechos, indisolublemente vinculados, conforman las causas de la patología industrial de la clase obrera, la cual trasciende a otras esferas de la vida y repercute en el ámbito familiar y social del obrero, ya que éste continúa siéndolo aún después de salir de la fábrica. De ahí, pues, que toda la problemática que aquí se genera afecta su vida y la de las personas que viven con el, ya que “las condiciones del proceso de vida activa, sus condiciones propias de vida”. Por ello, insiste Marx, “para comprender en todo su alcance las leyes de la acumulación, no puede perderse tampoco de vista la situación del obrero fuera de la fábrica, su comida y su vivienda”. De lo antes expuesto se deduce que “a medida que se acumula el capital, tiene necesariamente que empeorar la situación del obrero, cualquiera sea su retribución, ya sea ésta alta o baja… Esta ley – continua diciendo Max – determina una acumulación de miseria equivalente a la acumulación de capital. Por eso, lo que en un polo es acumulación de riqueza es, en el polo contrario, es decir, en la clase que crea su propio producto como capital, acumulación de miseria, de tormentos de trabajo, de esclavitud, de despotismo y de ignorancia y degradación moral”.

De lo señalado hasta aquí se desprende que las condiciones materiales de existencia difieren en ambas clases sociales (burguesía y proletariado) ya que

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aquélla se apropia el producto del trabajo social en tanto que ésta vive de su salario, que representa sólo una parte del valor que produce. Esta realidad objetiva origina una situación diferente entre las dos clases con respecto a la enfermedad (tipo de patologías, frecuencia y gravedad), la manera en que se adquiere y la esperanza de vida, situación que analizan Marx y Engels, como veremos después.

Volviendo al análisis de las condiciones del proceso de producción en la industria moderna, debe destacarse que éstas convierten al obrero en parte de la maquinaria y del medio laboral, pero como algo pasivo, ya que sólo debe estar atento a los movimientos de la máquina. Estos condicionan los ritmos y movimientos del obrero y las necesidades que aquélla tiene (aceite, limpieza, reparaciones), deben ser satisfechas por el trabajador de manera escrupulosa, de lo contrario la valorización del capital se pondría en peligro. Por lo tanto “lejos de ser el obrero quien maneja las condiciones de trabajo, son éstas las que le manejan a él”.

Lo anterior origina sin duda, que el trabajo sea monótono, rutinario, repetitivo, y poco a poco anule la capacidad creativa del individuo. El obrero no se identifica con un proceso de trabajo cuyas condiciones le han sido impuestas, ni con el producto final, ya que no participa en la determinación de para qué, cuándo, cómo y dónde producirlo.

La situación que vive el obrero de la moderna industria trae serias repercusiones para su salud, sobre todo enfermedades psicosomáticas y psíquicas. Marx y Engels destacaron las repercusiones del trabajo maquinizado en la salud del obrero: “el trabajo mecánico afecta enormemente al sistema nervioso, ahoga el juego variado de los músculos y confisca toda la libre actividad física y espiritual del obrero”, señala Engels. Por lo tanto, “hasta las medidas que tienden a facilitar el trabajo se convierten en medio de tortura, pues la máquina no libra al obrero del trabajo, sino que priva a éste de su contenido”(La manufactura –

dice Marx – “convierte al obrero en un monstruo, fomentando artificialmente una de sus habilidades parciales, a costa de aplastar todo un mundo de fecundos estímulos y capacidades”, “lo que los obreros parciales pierden, se concentra, enfrentándose con ellos, en el capital. Es el resultado de la división manufacturera del trabajo el erigir frente a ellos, como propiedad ajena y poder dominador,

las potencias espirituales del proceso material de producción”). El desarrollo del capitalismo no sólo no reduce la explotación del obrero

sino que conlleva, como una ley histórica natural, al incremento del ejército industrial de reserva, cuya absorción por el aparato productivo se vuelve cada vez más difícil. Esto se debe a la presencia cada vez más acentuada de la división del trabajo y del perfeccionamiento de las máquinas que permiten elevar la capacidad productiva del trabajo.

Empero, la acumulación capitalista requiere de ese ejército de reserva: “la existencia de un sector de la clase obrera condenado a la ociosidad forzosa por el exceso de trabajo impuesto a la otra parte, se convierte en fuente de riqueza del capitalista individual y acelera al mismo tiempo la formación del ejército industrial de reserva, en una escala proporcionada a los progresos de la acumulación social”.

Opera pues, una ley: “Cuanto mayores son la riqueza social, el capital en funciones, el volumen y la intensidad de su crecimiento y mayores también, por tanto, la magnitud absoluta del proletariado y la capacidad productiva de su trabajo, tanto mayor es el ejército industrial de reserva”.

Esta superpoblación relativa (ejercito industrial de reserva) sufre en mayor medida los problemas de salud que padece el proletariado activo, debido a que carece de una base económica estable que le permita obtener los satisfactores

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necesarios (alimentación, vivienda) para no sucumbir ante la patología de la pobreza.

Con respecto al ejército obrero en activo, los elementos teóricos y los datos empíricos disponibles muestran que la forma en que se consume la fuerza de trabajo en el proceso de producción y la manera en que se conserva y reproduce (proceso desgaste-reproducción) difieren dentro del proletariado. Ello se debe a que éste no es un todo monolítico, es decir, un conjunto de personas que poseen los mismos elementos objetivos y subjetivos.

En el interior del proletariado existen fracciones o sectores que se diferencias por el hecho de trabajar en ramas distintas de la economía, en las que existen grados diversos de desarrollo de las fuerzas productivas y de concentración y composición orgánica del capital. También se diferencian por el tipo de ocupación que tienen, por las condiciones de empleo y de trabajo (forma concreta de insertarse al proceso productivo), lo cual va a determinar el monto del salario y la manera en que se reproduce la fuerza de trabajo (vivienda, alimentación, vestido).

Asimismo, el nivel de conciencia política y el nivel educativo varían de uno a otro sector del proletariado, así como la legislación específica (contratos colectivos) que regula la relación capital-trabajo. Todo ello sucede no obstante que los miembros del proletariado poseen una realidad común e histórica que los identifica como una clase objetiva, una clase en sí: carecen de medios de producción y para subsistir disponen solo de su fuerza de trabajo, que venden al capitalista como una mercancía.

De lo anterior se desprende que existe una relación entre la forma en que grupos específicos de trabajadores producen y se reproducen y la forma en que se enferman, la patología que padecen y de qué mueren así como su esperanza de vida y las características de los servicios médicos a los que acuden.

CONSIDERACIONES METODOLOGICAS PARA EL ESTUDIO DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD

(RAUL ROJAS SORIANO) NIVELES DE ANALISIS El proceso salud-enfermedad es una realidad concreta que se presenta en individuos y grupos con determinadas características socioeconómicas y culturales, producto de sus condiciones reales de trabajo y de vida. El proceso salud-enfermedad se encuentra, por tanto vinculado a la forma en que los seres humanos producen y se reproducen, tesis de la que partimos y que será el eje central de este trabajo De acuerdo con lo anterior, las causas e implicaciones del proceso salud-enfermedad deben buscarse en última instancia en la estructura y organización de la sociedad, es decir en el ámbito de lo social, aún cuando aquél se manifieste, en forma concreta, en seres humanos. Antes de analizar la salud-enfermedad de acuerdo con esta visión, es necesario referirse, aunque sea brevemente, a otros dos enfoques que dan por resultado niveles de análisis distintos del proceso salud-enfermedad.

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Los tres niveles se encuentran vinculados entre sí, pero cada uno de ellos es válido en cierto momento, y responde a necesidades y circunstancias individuales y sociales diferentes. El primer nivel es aquel en el que la enfermedad se presenta en un organismo determinado y para resolver el problema de salud que lo afecta se requiere el concurso de la medicina y ciencias afines (biología, bacteriología, fisiología, anatomía, etcétera). En base a las teorías, métodos técnicas e instrumentos disponibles se realiza un diagnostico de la enfermedad, para lo cual se elaboran previamente hipótesis de presunción, sobre todo cuando el cuadro clínico es complejo. El diagnostico permitirá iniciar el tratamiento de la enfermedad a fin de restablecer la salud y eliminar o reducir al mínimo las secuelas incapacitantes. Este nivel encuentra su ubicación en el modelo que considera un solo tipo de causa de la enfermedad, ya que el interés radica en eliminar el o los agentes patógenos, físicos, químicos o mecánicos que ocasionan la alteración de las funciones “normales” del organismo, por ejemplo erradicar o limitar un proceso tuberculoso en individuos que llegan a una institución de servicios médicos, o reparar la salud del trabajador que se accidenta en una fábrica. Este modelo orienta la búsqueda de la causa que produjo la enfermedad pero de acuerdo con una concepción de ésta. El ideal, aquí, es establecer una relación de uno a uno, en la que una causa es necesaria y suficiente para que se produzca determinada enfermedad (etiología específica). Si se logra esto, podrá incidirse en forma directa e inmediata en el agente patógeno, físico o químico que daña la salud. Este modelo encuentra sustentación teórica en el conjunto de reglas conocido como postulados de Koch: primero, el microorganismo se halla siempre con la enfermedad, de acuerdo con las lesiones y la etapa clínica observada; segundo, el microorganismo no se encuentra en ninguna otra enfermedad; tercero, el microorganismo, aislado de quien padece la enfermedad y cultivado durante varias generaciones, reproduce la enfermedad (en un animal experimental susceptible). La presencia “regular” y “exclusiva” del microorganismo demuestra una relación causal. En el caso del accidente de trabajo, éste se considera como “un suceso o serie de sucesos de ocurrencia rápida, emanados de un acto inseguro o de una circunstancia insegura y culminando en un daño impremeditado”. De acuerdo con esto, los accidentes se conciben como eventos que surgen por causas específicas, como pueden ser el no emplear equipo de protección, las herramientas inadecuadas, actos inseguros, etcétera. Y como concepción orienta los estudios sobre factores que provocan los accidentes, así como la práctica correspondiente para “eliminar” la causa. En el célebre estudio H.S. Heinrich utilizó 12 mil casos, tomados al azar, de reclamaciones falladas y archivadas por las compañías de seguros, y 63 mil de los registros de accidentes fabriles. Según el autor de dicho estudio, “la mayor responsabilidad en cada caso se atribuyó bien al acto no seguro de una persona o a una condición mecánica también no segura; pero ni en un solo caso se atribuyó la culpa a causas personales y mecánicas al mismo tiempo·. Este nivel de análisis e interpretación de la enfermedad, y la consecuente práctica médica, es el de la medicina curativa que busca la reincorporación de las personas a las actividades que desempeñaban antes de enfermarse o accidentarse. De acuerdo con este enfoque, para resolver el problema de salud individual basta la acción competente del equipo de salud, apoyada en una infraestructura médica adecuada. Cualquier otra consideración es secundaria. Aquí, la utilización de las ciencias sociales está prácticamente ausente y los datos socioeconómicos que se anotan en la historia clínica se presentan como datos

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aislados, abstractos (ocupación, escolaridad, etc.), que poco o nada dicen de las verdaderas causas por las que los individuos se enferman o accidentan. Es importante subrayar que este enfoque de la enfermedad y, por consiguiente la forma de abordar su tratamiento, es un logro objetivo, real, de la medicina como practica científica “aislada” de las condicionantes sociales que determinan cómo, de qué y con qué frecuencia y gravedad se enferma la gente. Es una práctica que se sustrae de las verdaderas causas de la enfermedad pero que tiene su validez de acuerdo con dicho enfoque: la enfermedad vista como un problema individual, separada de las condiciones en que se produce, que son condiciones sociales: la forma como los individuos se relacionan con la naturaleza y con los demás individuos para producir y reproducirse. Este nivel de análisis implica, como ya se dijo, un determinado enfoque de la enfermedad que no interesa desarrollar aquí, aunque no podemos dejar de mencionarlo porque: 1) tiene su validez de acuerdo con determinada concepción de la salud y la enfermedad y, 2) por las implicaciones político-ideológicas que tiene, ya que las clases dominantes “ponen” los avances de la medicina al servicio de la clase trabajadora para resolver sus problemas de salud, mediatizando sus reivindicaciones en este campo; se busca el acceso a los servicios médicos y se relega lo fundamental, lo que condiciona un mayor riesgo a la enfermedad y a la muerte y reduce su esperanza de vida. En el segundo nivel el individuo ya no se concibe en forma aislada sino como parte de una comunidad que tiene ciertas características socioeconómicas y culturales y está expuesto a determinados riesgos de enfermedad. De acuerdo con esto se analizan algunos elementos con los que está relacionada la enfermedad: factores sociales, económicos, culturales, físicos, químicos, etc., a fin de establecer regularidades empíricas entre estos factores y el tipo, frecuencia y gravedad de la enfermedad. Ésta se vincula, por lo tanto, con condiciones deterioradas de vida y de trabajo: hacinamiento, falta de agua potable, desnutrición, educación médica deficiente, presencia de factores físico-químicos o mecánicos en el medio de trabajo y que resultan adversos para la salud, etc. Se adopta un modelo multicausal y se deja sentir el nivel de comprensión de la enfermedad como algo social en cuanto que se consideran variables que hacen mención de aspectos sociales, pero no permiten una comprensión profunda del verdadero significado de lo social. La tuberculosis, de acuerdo con este enfoque, se debe no sólo a la presencia del bacilo de Koch en el organismo sino al hecho de que existen elementos sociales que condicionan el surgimiento y desarrollo de la enfermedad: hacinamiento, desnutrición, falta de detección oportuna de la enfermedad porque los individuos no acuden o carecen de servicios médicos, etc. Es el modelo de la historia natural de la enfermedad de Leavell y Clark, que rebasa el modelo unicausal en la búsqueda de las causas de la enfermedad, pero es un enfoque ahistórico y mecanicista que no permite establecer una jerarquía entro los factores sociales y físicos, sino sólo señalar relaciones externas e inmediatas entre los fenómenos. En relación con los accidentes de trabajo propone hipótesis como la siguiente: “Existe una relación entre el número de accidentes ocurridos en la empresa, con el número de condiciones inseguras en la misma; así como con algunas características socioeconómicas, culturales y técnicas de sus trabajadores. De esta manera, mientras mejore sean las condiciones de seguridad e higiene y las características mencionadas en relación a los obreros, menor será el número de accidentes en la empresa”.

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Al enfermo tuberculoso que acude al hospital se le indica que debe mejorar su vivienda, alimentarse bien, ver periódicamente a su médico, no realizar ciertos tipos de trabajo, etcétera. Y para evitar los accidentes se recomienda, por ejemplo, “que se incrementen las actividades que viene realizando la Comisión Mixta de Seguridad e Higiene en el Trabajo de esta empresa, relativas a difundir entre sus trabajadores la importancia que tiene el hecho de usar equipo de protección personal y ropa de trabajo adecuada; así como vigilar que las condiciones ambientales de trabajo sean las óptimas posibles”. Esta forma de concebir la enfermedad vinculada a factores sociales y físicos es el enfoque de la epidemiología tradicional, que puede definirse – según Macxy – como “la rama de la ciencia médica que estudia las relaciones entre los diversos factores y condiciones que determinan la frecuencia y distribución de un proceso infeccioso, enfermedad o estado fisiológico, en una comunidad humana” (Citado por Jacob H. Landes 1963:3. “La práctica de la epidemiologia ya no se limita únicamente a las enfermedades transmisibles, sino que abarca también otros padecimientos como el cáncer, la diabetes y las enfermedades del sistema cardiovascular, así como las lesiones provocadas por accidentes”).

Este enfoque representa sin duda, un avance cuantitativo respecto del anterior en la concepción de la salud y la enfermedad y en las prácticas para prevenir los daños los daños a la salud y restablecerla. El tercer nivel busca conocer las causas fundamentales de la enfermedad, la esperanza de vida y la muerte, y el acceso real a los servicios médicos en los seres humanos, no vistos en forma abstracta sino como seres históricos que pertenecen a grupos sociales que trabajan y viven de determinada manera, resultado de la forma en que se estructura y organiza la sociedad para producir y reproducirse. En este nivel se trata de descubrir los nexos internos entre los fenómenos, la esencia, a fin de establecer leyes que, si bien a nivel de tendencia, orienten la búsqueda de las causas determinantes y condicionantes de la enfermedad y de los demás eventos relacionados con la misma, y permitan plantear alternativas de solución dentro de una formación social históricamente determinada. De acuerdo a este enfoque, la tuberculosis se concibe como una enfermedad social cuyas verdaderas causas residen en la estructura misma de la sociedad; ya que el bacilo de Koch se desarrolla, como se ha demostrado, en determinados ambientes físicos y sociales que son producto de la forma en que la sociedad produce y se reproduce, del tipo de relaciones sociales imperantes; en pocas palabras, de la estructura económica de la sociedad. Y los accidentes de trabajo encuentran su explicación en la forma en que la sociedad organiza la producción, en la manera en que los individuos se relacionan con la naturaleza en el proceso de trabajo, es decir, en el modo de producción dominante. Para conocer las causas fundamentales de la enfermedad vista como un fenómeno social, y formular leyes, tiene que recurrirse a categorías tanto teórico-metodológicas como histórico-sociales. Entre las primeras se encuentran causa y efecto, esencia y fenómeno, necesidad y casualidad, contenido y forma, lo singular y lo general, posibilidad y realidad; hay que incluir además las leyes del materialismo dialectico: ley de la unidad y lucha de contrarios, ley del paso de cambios cuantitativos a cambios cualitativos y ley de la negación de la negación. Entre las segundas tenemos: modo de producción, proceso de trabajo, clases sociales, condiciones materiales de trabajo, condiciones materiales de vida, estado, ideología, etc.

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Las categorías histórico-sociales son también instrumentos teòrico-metodològicos ya que orientan el análisis de los fenómenos concretos al proporcionar – a nivel teórico – los elementos y relaciones básicos que deben analizarse en una realidad específica. Este tercer nivel supone a su vez un enfoque que supera al anterior, ya que implica un cambio cualitativo en el análisis y comprensión del proceso salud-enfermedad. En este nivel se sitúa el quehacer de la sociología médica marxista, la cual considera que la salud-enfermedad, aun cuando se manifiesta en organismos concretos, es un fenómeno social cuyas causas deben buscarse en la estructura misma de la sociedad a fin de determinar por qué existen situaciones diferenciales entre las clases sociales respecto del tipo, frecuencia y gravedad de la enfermedad, así como en la concepción de ésta, en la esperanza de vida y muerte y en el acceso real a los servicios médicos. La sociología médica marxista pretende, pues, crear leyes y teorías para explicar la salud-enfermedad como fenómeno social, para lo cual tiene que destacar los aspectos y relaciones esenciales – vía el recurso de la abstracción – que la teoría científica y la práctica concreta señalan como los más comunes, fundamentales, de la realidad concreta. La sociología médica marxista vincula lo teórico con lo empírico, lo abstracto con lo concreto, a fin de alcanzar, a través de categorías, leyes y teorías, una comprensión más profunda del proceso salud-enfermedad. Por ello, vincula lo teórico con lo empírico, lo abstracto con lo concreto, a fin de alcanzar, a través de categorías, leyes y teorías, una comprensión más profunda del proceso salud-enfermedad. Por ello, Lo que parece ser más “abstracto” y “metafísico” es en realidad mucho más concreto precisamente porque, mediante su misma dimensión de universalidad, la teoría no es abstracta por ser general, por lo contrario, es mil veces más concreta porque abarca en su alcance una parte mucho mayor de la realidad que los conceptos, mas limitantes y particularizantes.

De acuerdo con esto, la sociología médica marxista utiliza categorías más abstractas para explicar un fenómeno concreto ubicado en una totalidad históricamente determinada. Así, su enfoque supera al de la epidemiología tradicional que solamente se queda en el plano de lo empírico, de lo inmediato, al establecer regularidades empíricas entre factores sociales y físicos y la salud enfermedad. La sociología médica marxista explica, sobre la base de categorías teòrico-metodològicas y de categorías histórico-sociales, la presencia de estas regularidades empíricas, es decir propone hipótesis globales que permitan un análisis más completo y profundo del proceso salud-enfermedad. Aquí radica su enfoque cualitativamente superior. En los tres niveles que hemos descrito pueden emplearse métodos, técnicas e instrumentos para obtener información empírica de la realidad concreta; la diferencia estriba en el tipo de realidad que se estudia en cada nivel. En el primero, la realidad es el individuo y se hace abstracción de sus condiciones materiales de existencia, ya que el interés radica en resolver a la brevedad posible un problema de salud, y el método que se utiliza es el clínico. El segundo nivel se refiere a la búsqueda de un conocimiento sobre una realidad en la que el individuo ya no se concibe aislado del acontecer físico y social; pero la realidad que se investiga es lo fenoménico, lo externo e inmediato de los vínculos y aspectos de

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los elementos físico-sociales y el proceso salud enfermedad. Aquí pueden emplearse diversos métodos y técnicas que la practica ha demostrado que son de gran utilidad para alcanzar un conocimiento objetivo, pero sobre los aspectos externos, que son manifestaciones de la esencia de la realidad. Estos métodos y técnicas pueden ser el experimento social, la observación, la encuesta, la entrevista, etcétera. Los resultados de los estudios situados en este segundo nivel son de utilidad para orientar las políticas y programas concretos en ámbitos producidos: una comunidad, una fábrica. Su objetivo fundamental es ayudar al mantenimiento del sistema social a través de la implementación de medidas que permitan evitar situaciones disfuncionales que vulneren el adecuado funcionamiento del mismo. En el tercer nivel l realidad que se estudia es la realidad en su conjunto, en sus múltiples nexos y determinaciones; es la realidad vista como una totalidad concreta, histórica, en la cual se encuentran y desarrollan todos los procesos y objetos. En este nivel de análisis el proceso salud-enfermedad, que se presenta en individuos que trabajan y viven bajo determinadas circunstancias socio históricas, es parte de esa totalidad (la formación social). Por tanto, la explicación de dicho proceso se encuentra en la base material de la sociedad, es decir, en la forma en que ésta se organiza para producir y reproducirse. En este nivel de análisis se recurre también a los métodos y técnicas antes mencionados – ya que no existe otra forma de obtener información empírica de la realidad concreta – pero tales herramientas se encuentran ubicadas en una perspectiva teórica que da cuenta de determinada concepción del mundo, de la sociedad, de los fenómenos inherentes a ésta, como la enfermedad, y que guía, además, el manejo de los métodos y técnicas de investigación, así como la aplicación de los resultados de los estudios. Nos referimos al materialismo histórico y dialectico como teoría y método general de conocimiento de la realidad concreta. La concepción materialista de la realidad social y sus repercusiones en la investigación de proceso salud-enfermedad

Para el estudio del proceso salud-enfermedad es necesario tomar en cuenta aquella perspectiva teórica que permita una comprensión y explicación más profundas de dicho proceso a fin de evitar análisis superficiales o fragmentarios sobre el mismo, o que solo profundicen en forma en que se presenta un problema de salud en un momento determinado y dejen de lado su desarrollo y transformación, o que aíslen el fenómeno que se estudia de las condiciones socio-históricas en las que las que se encuentran inmerso. Así mismo, es necesario evitar que el estudio de la salud-enfermedad, visto como un fenómeno social, se inicie a partir de cualquier elemento, o separarlo en la totalidad (sociedad en su conjunto) de la que forma parte. Es importante señalar que el investigador tiene que aislar, pero en la mente – vía el recurso de la abstracción - los fenómenos objeto de estudio, a fin de poder iniciar un análisis intensivo sobre sus diferentes aspectos y relaciones, pero esto no significa que los fenómenos se encuentren en forma aislada den la realidad concreta.

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Proceder estudiar el proceso salud-enfermedad sin tomar en cuenta lo anterior es adoptar el enfoque de la corriente positivista y sus variantes (el funcionalismo y el conductivismo), lo cual limita el conocimiento científico de la realidad objetiva, en este caso del proceso salud-enfermedad. Por ello es necesario tener presente durante el proceso de conocimiento de la realidad las premisas fundamentales del materialismo dialectico e histórico a fin de orientar el estudio de los fenómenos concretos así como la selección, diseño y aplicación de los distintos métodos, técnicas e instrumentos de investigación. Las tesis centrales de dicha corriente pueden expresarse en los siguientes términos: 1) Todos los fenómenos de la realidad social se encuentran en relación y

dependencia mutuas. La realidad es un todo interrelacionado y no un conjunto de cosas y procesos aislados, separados unos de otros. Esta tesis ofrece la posibilidad de llegar a conocer las causas de los fenómenos pero es importante señalar que la realidad se presenta de una manera muy compleja y dentro de la multitud de causas posibles es necesario conocer las causas determinantes y condicionantes de los fenómenos.

Además, debe tenerse en cuenta que los efectos repercuten en las causas de diversa forma y con distinta intensidad, y los efectos se convierten a su vez en causas de otros fenómenos. De acuerdo a lo anterior, la salud-enfermedad es un proceso vinculado a diversos factores sociales, físicos, químicos y biológicos; el desarrollo de la ciencia, en la que están presentes distintas concepciones de la salud y la enfermedad, ha enfocado de diversa manera este asunto. La teoría unicausal logró una amplia aceptación cuando a través de la experimentación pudieron establecerse ciertos nexos entre fenómenos biomédicos que la ciencia médica coloco en primer plano durante la segunda mitad del siglo XIX: un agente patógeno (por ejemplo, el bacilo de Koch) origina la tuberculosis. La medicina, urgida de conclusiones apoyadas en la experimentación para poder “elevarse” al rango de ciencia, dejó de lado planteamientos que desde el siglo XVIII (e incluso desde los tiempos de Hipócrates) venían cobrando fuerza: la enfermedad está relacionada con circunstancias concretas de la vida material (Johann Peter Frank, Rodolf Virchow, etcétera). El aspecto de lo social en la comprensión del fenómeno de la enfermedad quedó relegado u olvidado cuando los descubrimientos experimentales asombraron a los estudiosos de la salud enfermedad. El desarrollo de la vida social en el modo de producción capitalista se encargó de socavar las bases de la teoría unicausal al observarse que la presencia de muchas enfermedades (tuberculosis, difteria, cólera) estaba relacionada con las condiciones materiales de trabajo y de vida de la población. Surge la teoría multicausal que, como ya hemos visto, incluye varios elementos como causantes de la enfermedad. Dicha teoría fe, sin duda, un avance importante cuando a la lista de posibles causas de la enfermedad se agregaron otras propias del medio ambiente físico y social, en lugar de señalar un solo tipo de causas (agentes patógenos, físicos o químicos). La historia de la explicación de la enfermedad muestra claramente el desarrollo del pensamiento dialectico que avanza de formas inferiores de conocimiento a formas superiores, y a veces hay retrocesos (como la teoría unicausal) que sin embargo poseen los gérmenes de concepciones más profundas cuando muestran su insuficiencia explicativa. Esto permite que la

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ciencia no se detenga en la búsqueda de las causas fundamentales de los procesos.

2) La realidad se encuentra en permanente movimiento, cambio, transformación.

Para llegar a una comprensión profunda de causas de los fenómenos debe partirse de la tesis de que éstos no son estáticos sino que en ellos se presentan continuos cambios. La realidad es, por tanto, un proceso, y no un conjunto de cosas acabadas, por lo que el conocimiento sobre ella es también un proceso en el cuan se consolidan verdades relativas y cuyo encadenamiento permite alcanzar un conocimiento más profundo y objetivo de la realidad.

De acuerdo con esto, el proceso salud-enfermedad no es algo fijo, único; está en permanente cambio y recibe múltiples influencias de otras instancias de la vida social. Su aprehensión, a través del pensamiento conceptual, debe tomar en cuenta lo anterior para evitar crear modelos o teorías definitivas. Si partimos de que los conceptos categorías, hipótesis, leyes y teorías – en suma, el pensamiento abstracto – es una reproducción mental aproximada de esa realidad en permanente cambio, la conceptualización del proceso salud-enfermedad dependerá de las condiciones materiales del momento histórico que se vive, lo cual no significa que la conceptualización se encuentre encapsulada en la realidad presente; puede apoyarse en formulaciones expuestas en el pasado y enriquecerse con los hechos del presente para comprender mejor las formas de desenvolvimiento que adopte en el futuro el proceso salud-enfermedad (la ciencia mantiene, pues, una autonomía relativa respecto de las condiciones reales de existencia).

3) Los cambios, las transformaciones que aparecen en la realidad, son cambios

objetivos cuya fuente es la contradicción interna que se presenta en los procesos; no son resultado de fuerzas suprasensibles o de disposiciones subjetivas (emociones, deseos, etc.). En otras palabras, el motor del desarrollo que se debe a la existencia de polos antagónicos que se encuentran en unidad relativa y en lucha permanente. En el caso de la realidad social – donde se presenta el proceso salud enfermedad – la contradicción principal en la sociedad capitalista se da entre el capital y el trabajo, y se expresa socialmente en la lucha de clases entre burguesía y proletariado.

El proceso salud-enfermedad y su conceptualización se encuentran presentes en la palestra donde se desarrolla la lucha entre ambas clases. Por ello las condiciones reales de existencia, los intereses y las ideologías de las clases sociales están presentes en la forma en que surge y se desarrolla dicho proceso, así como en la concepción que se tiene de él.

4) Los elementos y procesos de la estructura social tienen diferente jerarquía o

influencia en el surgimiento, desarrollo y transformación del los procesos sociales, por lo que no puede iniciarse el estudio de un proceso a partir de cualquier elemento.

Para explicar el proceso salud-enfermedad es necesario analizar los diversos aspectos con los cuales se encuentra relacionado y conocer los factores esenciales de mayor peso que determinan las modalidades que asume dicho proceso. Hay, en términos generales, dos grandes grupos de factores: los del

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ser social, o sea, los que surgen de la vida material de la sociedad (la forma en que se produce y se reproduce) y los de la conciencia: las concepciones, conocimientos, sobre la enfermedad. La tesis del materialismo histórico nos permiten demostrar – como se verá más adelante – que la enfermedad, su frecuencia y gravedad, tienen su explicación en las condiciones materiales de trabajo y de vida de los distintos grupos sociales y no en las ideas o creencias sobre la enfermedad, aunque éstas pueden repercutir para que se desencadene el proceso que lleve de la salud a la enfermedad, para detenerlo a tiempo y evitar secuelas. Sin embargo, las condiciones reales de existencia determinaran en última instancia las posibilidades objetivas de evitar, minimizar o retardar la presencia de la enfermedad, por ejemplo, el vivir y trabajar en un medio ambiente contaminado, el padecer o no desnutrición, el acceso oportuno y adecuado a los servicios médicos, etc.

La conceptualización del proceso salud-enfermedad que la ciencia médica elabora, y que orienta las políticas de salud y la práctica médica, depende de la realidad material, de las relaciones sociales imperantes que son, en la sociedad capitalista, relaciones de explotación. En la conceptualización de dicho proceso también influyen los valores, las creencias, pero éstos se encuentran condicionados por los aspectos materiales de la sociedad. Sobre este asunto hablaremos en el último capítulo del trabajo.

5) La realidad se presenta a diferentes niveles; nuestra experiencia sensible capta

solamente los aspectos externos de los objetos y procesos del mundo natural y social. Los elementos y relaciones internas, o sea, la esencia, con los cuales se establecen leyes y teorías para explicar los fenómenos de la realidad, sólo pueden conocerse si se recurre al pensamiento abstracto. Marx decía que “toda ciencia estaría de más si la forma de manifestarse las cosas y la esencia de éstas coincidiesen directamente”.

La epidemiología tradicional sólo vincula los aspectos externos de los fenómenos sociales y físicos con la enfermedad, tal se expresó en el apartado anterior. Por ejemplo, puede establecer relaciones como la siguiente: “mientras mayor es la desnutrición del obrero, mayor es la probabilidad de que ocurran accidentes de trabajo”. Es necesario rebasar este nivel y llegar a conocer la esencia, los aspectos internos, fundamentales, de la realidad, que no aparecen de manera inmediata, a primera vista. De acuerdo con esto, nuestro interés radica en determinar cuáles son las causas básicas por las que se presenta la relación anterior. Para responder a esta cuestión debe emplearse categorías histórico-sociales como clases sociales, modo de producción, plusvalía, etc., con el objeto de formular hipótesis que permitan alcanzar un conocimiento màs profundo y objetivo de la realidad.

6) La practica social, concreta, es la base del conocimiento y el criterio de verdad

de nuestras representaciones teóricas, así como la única forma de transformar el mundo. Sobre el primer punto, Mao expresa lo siguiente: “No puede haber conocimiento al margen de la práctica” (“Sobre la práctica”); respecto al segundo punto, Marx señala que “El problema de si a pensamiento se le puede atribuir una verdad objetiva no es un problema teórico, sino un problema práctico; es en la práctica donde el hombre demuestra la realidad y el poderío, la terrenalidad de su pensamiento” (“Tesis sobre Feuerbach”); en cuanto al

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tercero, el mismo Marx señala que “los filósofos no han hecho más que interpretar de diversos modos el mundo, pero de lo que se trata es de transformarlo” a través de la práctica.

De acuerdo con lo anterior, el conocimiento científico sobre el proceso salud-enfermedad y la forma en que se encuentra relacionado con la estructura socioeconómica de la sociedad debe adquirirse a través de la práctica científica, empleando teorías, métodos y técnicas que permitan la apropiación teórica de la realidad concreta, en este caso del proceso salud-enfermedad y sus diversos aspectos y relaciones. Asimismo, la transformación de las condiciones materiales adversas para la salud sólo puede llevarse a cabo a través de prácticas concretas, por ejemplo la lucha de clases, para arrancar al capital diversas reivindicaciones en el campo de lo económico, lo político y de salud.

Los planteamientos anteriores son la tesis generales del materialismo dialéctico e histórico que debemos tomar en cuenta para alcanzar una comprensión más amplia y profunda del proceso salud-enfermedad, el cual si bien es un proceso natural está condicionado por circunstancias socio históricas concretas. Una vez que hemos situado el proceso salud-enfermedad dentro de la perspectiva del materialismo dialéctico e histórico, es necesario aplicar las leyes y categorías de esta corriente de pensamiento a fin de orientar la apropiación teórica de dicho proceso. En el siguiente capítulo se aplicarán las leyes y categorías del materialismo dialéctico y en el tercero se recurrirá a categorías histórico-sociales para alcanzar una comprensión más profunda de la realidad capitalista y su relación con el proceso salud-enfermedad, la concepción que se tiene de éste en las respuestas que el Estado y la sociedad dan a la enfermedad. BIBLIOGRAFIA Rojas Soriano, Raúl. CAPITALISMO Y ENFERMEDAD. 8ª. Edición. México: Editorial Plaza y Valdez. 2000. 299 pág.

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POLITICAS Y ESTRATEGIAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Estrategias y Técnicas de Abordaje de Salud Pública al Proceso Salud Enfermedad”

El término estrategia procede de la palabra griega "strategos", formada por:

Stratos, que significa ejército y

Ag, que significa dirigir.

Sin embargo, en el campo de la administración, una estrategia "es el patrón o plan que integra las principales metas y políticas de una organización y a la vez, establece la secuencia coherente de las acciones a realizar". También, se identifica como "el arte de crear y proyectar planes para alcanzar una meta concreta".

El término estrategia ha sido empleado extensamente en la última década y aunque existen diversas definiciones de este, sin embargo se han identificado características comunes:

Comprenden un horizonte de tiempo extenso;

Tienen un impacto significativo;

Subyace una concentración de esfuerzos hacia una meta concreta;

Tienen su origen en un proceso de toma de decisiones;

E involucran una gama amplia de actividades que van desde la asignación de recursos hasta las operaciones cotidianas.

ATENCION PRIMARIA DE SALUD ANTECEDENTES La Asamblea Mundial de Salud en 1977 decidió que la principal meta social de los gobiernos y de la organización Mundial de la Salud (OMS) era la de alcanzar en el año 2000, para todos los ciudadanos del mundo, un grado de salud que les permitiera llevar una vida social y económicamente productiva, esta política se denominó “Salud para todos en el año 2000”. Un año después se celebra en la ciudad de Alma Ata, Rusia, la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, en donde se elabora la Declaración de Alma Ata, que afirma que es inaceptable la grave desigualdad existente en el estado de salud de la población, especialmente entre los países desarrollados y subdesarrollados, así como dentro de cada país son igualmente inaceptables las desigualdades políticas, sociales y económicas. Asimismo, señala que la promoción de la salud es indispensable para un desarrollo

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económico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de vida; que la comunidad tiene derecho y deber de participar individual y colectivamente en la planificación y ejecución de su atención en salud; y que los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, obligación que solo puede cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas. En la declaración de Alma Ata se estableció que para llevar a cabo la política de “Salud para todos en el año 2000” era necesario desarrollar una estrategia específica que quedó definida como Atención Primaria de Salud -APS-. Todos los países de Las Ameritas iniciaron esfuerzos para instituir la estrategia de APS en sus respectivos países, los éxitos han sido limitados y desiguales en la mayoría de países, tropezando con obstáculos tanto externos e internos. El mayor obstáculo externo ha sido la recesión económica que ha afectado a la mayoría de los países, la transnacionalización de las economías en una escala global, y la crisis de la deuda externa, han reducido sustancialmente el alcance y la efectividad de las políticas nacionales. Las medidas de ajuste estructural adoptadas en respuesta a esta crisis, han provocado el aumento del desempleo y una disminución en el poder adquisitivo entre grandes sectores de la población, que han aumentado inexorablemente la pobreza e impedido satisfacer las necesidades básicas entre los grupos más pobres. Al mismo tiempo, la crisis económica ha restringido seriamente los recursos destinados a las instituciones dedicadas a prestar servicios sociales básicos, incluyendo la atención de la salud. A lo interno de los países, el perfil epidemiológico que presenta la mayoría de ellos, en que se tiene que hacer frente simultáneamente a las enfermedades infecciosas, enfermedades degenerativas y los problemas causados por condiciones ambientales, ocupacionales y sociales, en medio de grupos de población diferentes dentro de la misma zona geográfica. Esto aunado a sistemas administrativos inadecuados y excesivamente centralizados, concentración excesiva de recursos en la infraestructura física, tecnologías de alto costo o medidas aisladas para hacer frente a riesgos específicos, y coordinación inadecuada entre los niveles de atención, con instituciones afines y otros sectores cuyas actividades afectan a las condiciones de salud. En respuesta a esta difícil situación surge un consenso para transformar los sistemas nacionales de salud, si se desea proporcionar servicios de salud a toda la población con equidad, eficacia y eficiencia. En la resolución XXI y XXII de la Conferencia Sanitaria Panamericana de 1986 se establecieron las prioridades programáticas para el desarrollo de infraestructura de los servicios de salud, para enfrentar los problemas prioritarios de salud presentes en los grupos humanos vulnerables bajo la estrategia de APS, lo que conduce al fortalecimiento de los sistemas locales de salud (SILOS). Este enfoque se caracteriza por la descentralización y el desarrollo local, tanto como una manera de contribuir a los procesos permanentes de democratización, participación y justicia social, como de lograr mayor equidad, efectividad y eficacia ante una gran demanda, diversidad de grupos en riesgo y recursos limitados. El fortalecimiento y desarrollo de los sistemas locales de salud como una táctica operativa de la estrategia de APS fue ratificada por los gobiernos miembros de la

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Organización Panamericana de la Salud en la resolución XV en septiembre de 1988. MARCO CONCEPTUAL La Atención Primaria de Salud (APS) se define como “la asistencia sanitaria básica esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autoresponsabilidad y autodeterminación. La APS incorpora a su estrategia la educación en salud que tiene por objetivo capacitar a los individuos para demandar adecuada y oportunamente servicios de salud, adquirir destrezas para controlar la exposición a riesgos, incrementar su comprensión sobre los determinantes biológicos, comportamentales y socioeconómicos de la salud y su mutua interrelación, capacitar y motivar para la participación en las decisiones que influyen sobre estos determinantes. Otro aspecto estratégico es la intersectorialidad, entendida como el trabajo coordinado de instituciones representativas de distintos sectores sociales (salud, justicia, educación, agricultura, seguridad, trabajo, entre otros), mediante intervenciones conjuntas destinadas a transformar la situación de salud y aportar a la calidad de vida de la población. PROGRAMAS Y METAS DE APS Los programas en la Atención Primaria de Salud se destinan a grupos o problemas específicos:

Programas dirigidos a poblaciones especiales: madre, niño, trabajador, edad avanzada, discapacitado.

Programa para la salud general: alimentación, nutrición, salud bucal, salud mental, prevención de accidentes, saneamiento ambiental.

Programas para el fomento y protección a la salud, así como para la prevención y control de enfermedades.

Las metas son los indicadores mínimos regionales esperados en la APS.

Indicadores Metas

Esperanza de vida Mayor de 70 años

Mortalidad infantil Inferior al 30 x 1000

Mortalidad de niños de 1-4 años Inferior a 2.4 x 1000

Cobertura de vacunación 100% de niños menores de un año 100% de las embarazadas

Cobertura de agua potable y disposición de excretas adecuada

100%

Cobertura de servicios de salud 100%

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Las acciones para alcanzar las metas en atención primaria son integrales; es decir, que afectan no solo a lo curativo sino fundamentalmente, a lo preventivo. Por esto se acostumbra denominarlas prevención primaria (promoción y protección a la salud, prevención secundaria (curación), y prevención terciaria (rehabilitación). Para alcanzar Salud para todos a través de la atención primaria y desarrollar los programas propuestos es necesario readecuar y reorganizar los recursos físicos, humanos y materiales. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud del que constituye la función y núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud al lugar de residencia y trabajo, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. AMPLIACIÓN DE COBERTURA DE LOS SERVICIOS DE SALUD La atención primaria de salud abarca a toda la población, proponiendo equidad en el acceso a los servicios sanitarios. La realidad en que viven las poblaciones excluidas obliga a satisfacer en primer término, las necesidades básicas de los sectores mas pobres, sin embargo no debe limitarse a ellos, en tal sentido no puede considerarse una estrategia cuyo objetivo sea solamente atender las necesidades mínimas de las personas que viven en extrema pobreza, implica más bien ampliar la cobertura de los servicios de salud. La ampliación de cobertura de los servicios de salud presenta tres aspectos fundamentales:

1. Acceso de la población a los servicios. 2. Disponibilidad relativa de recursos. 3. Un sistema técnico-administrativo que responda a las necesidades y

aspiraciones de la población. Por otro lado el acceso a los servicios de salud tiene tres elementos a considerar:

La existencia de la oferta sostenida y regular de los servicios prestados con una combinación de recursos que geográfica, económica, temporal y culturalmente estén al alcance de las comunidades.

El ajuste cuantitativo, cualitativo y estructural de los servicios para amoldarlos a la importancia numérica y a la estructura de la población y de sus problemas o necesidades en materia de salud.

La aceptación de los servicios por parte de las comunidades, expresada como utilización real, y la participación de estas en su diseño y prestación.

Los problemas de escasez relativa de recursos pueden a su vez analizarse teniendo en cuenta la forma en que el sistema está organizado, su estructura de gestión y administración y la combinación tecnológica de los recursos disponibles que eleve al máximo la productividad y la efectividad.

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Tanto la índole de los problemas de salud como las técnicas conocidas para su atención admiten distintas soluciones técnicas y administrativas; en consecuencia, los sistemas de prestación de servicios pueden organizarse por nivel de atención, vinculados por sistemas de referencia y contrarreferencia de pacientes. El objetivo general es lograr una productividad óptima dentro de los límites aceptados de eficiencia y de acceso a los diferentes niveles por parte de las comunidades. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN APS:

Deben garantizar el acceso de toda la población a los servicios de salud esenciales. Sin embargo, se deben establecer prioridades con los grupos excluidos, grupos rurales y urbano marginados, y dentro de ellos las familias y trabajadores expuestos a mayores riesgos.

En el contenido de los programas deben acentuarse las actividades de promoción y prevención, combinándolas en forma adecuada con las de tratamiento y rehabilitación.

Entre las principales características deben figurar la universalidad (toda la población debe tener acceso a los servicios), equidad (igual oportunidad de acceso a todos los servicios) y la continuidad (no deben ser esporádicos, como los servicios móviles).

Debido a los cambios de carácter económico, social y demográfico que pueden ocurrir, conviene hacer un análisis y una selección cuidadosa de los posibles elementos del programa que se necesitan para satisfacer las necesidades prioritarias, como son las de salud materno-infantil, inmunización, lucha contra las enfermedades diarreicas, enfermedades respiratorias agudas, parasitosis, infecciones de transmisión sexual, salud mental, enfermedades cardiovasculares y crónicas, salud ocupacional. Así mismo la alimentación, nutrición, abastecimiento de agua y los servicios de saneamiento básico se consideran requisitos fundamentales para la protección de la salud, y se clasifican como actividades intersectoriales.

Aparte de la estructura programática que corresponde a cada caso particular, hay que destacar la necesidad de desarrollar los distintos programas de manera que las atenciones prioritarias, las normas, las tecnologías, los recursos y el tipo de servicio de cada elemento constitutivo armonicen y se refuercen mutuamente, en lugar de competir entre sí por la obtención de recursos escasos.

La selección de métodos y tecnologías deben ser prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptadas. En tal sentido la manera más eficaz de lograr que la tecnología tenga una base apropiada, consiste en tomar el problema como punto de partida y luego buscar o crear de ser preciso, una tecnología que corresponda a la situación y recursos locales.

Se deben tomar en cuenta los factores socioculturales porque permiten el entendimiento racional del comportamiento de los pacientes, el mejoramiento de la calidad y aceptabilidad de los servicios, el reconocimiento de sus propios límites, una mejor colaboración de los pacientes, el entendimiento del sistema informal y el aprovechamiento de algunos de sus elementos para el propio trabajo.

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COORDINACIÓN Y REGIONALIZACIÓN Los grupos e instituciones participantes en la prestación de servicios de salud deben coordinar sus actividades dentro de un sistema orgánico y funcional. Este concepto abarca todos los servicios y niveles capaces de cumplir una función clara en la solución de los problemas, como la lucha contra las enfermedades transmisibles o la prestación de servicios geriátricos. Cuando la asistencia médica está integrada, los servicios suelen estar descentralizados. Esto requiere establecer mecanismos administrativos y técnicos para armar, dirigir y controlar la red de instalaciones en una zona dada, y para fijar el alcance y la variedad de las actividades que corresponderán a cada servicio. A tal efecto, hay que diversificar las actividades que se desarrollan en primera línea y, además, concentrar los servicios más especializados. Para proyectar y poner en práctica la estructura orgánica precisada se necesita de planes que abarquen toda una zona, con carácter central, regional e intermedio. Tales planes necesitarán de hacer fácilmente accesibles los servicios básicos y de concentrar ciertos servicios especializados de forma que permita el aprovechamiento óptimo de los recursos de país y el mejoramiento de la salud de la población en un periodo dado. La regionalización parece ser una buena alternativa para lograr una mejor identificación de los grupos humanos y de las prioridades que deben ser atendidas. Aún cuando siempre será necesario contar con criterios y orientaciones emanadas del nivel nacional, corresponde al nivel regional y a los órganos prestadores de servicios a nivel local la interpretación de las orientaciones generales, en función de la realidad de las comunidades dentro de su área de responsabilidad. Aplicar la regionalización funcional conlleva la posibilidad de detectar el rango de necesidades en la población, y de organizar los recursos con el fin de responder a esas necesidades dentro de las limitaciones inherentes a la disponibilidad de los mismos. A nivel de servicios esto se traduce en la necesidad de desarrollar mecanismos que aseguren la búsqueda, detección y trato ampliado de las familias y grupos expuestos a mayores riesgos y no solamente la atención pasiva de la demanda espontánea de los servicios. Las actividades de todos los programas pueden ser analizadas en conjunto para determinar la articulación o combinación de aquellos que se apoyen mutuamente y que faciliten la entrega de prestaciones que ataquen varios aspectos de la problemática de salud de los individuos y familias más vulnerables. La posibilidad de desarrollar conjuntos programáticos en los que se combinen las actividades de promoción, atención y rehabilitación debe tener un efecto favorable sobre los procesos administrativos y apoyo logístico.4

4 Anckermann S, Atención Primaria de Salud, Documento elaborado con fines docentes en la Cátedra de Salud Publica de

la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala, 2006.

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OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO

Desde la década de 1990 se han venido realizando cumbres mundiales que impulsan una agenda de desarrollo global. Estas cumbres han generado importantes reformas en las políticas públicas, han provocado cambios institucionales y han favorecido una mejor asignación de los recursos.

En septiembre del 2000 ciento cuarenta y siete jefes de Estado y de Gobierno adoptaron la Declaración del Milenio que agrupa y sintetiza los objetivos para el desarrollo asumidos con anterioridad.

Ante la actual situación sanitaria a nivel mundial, el último informe sobre la salud en el mundo de la OPS/OMS, señala que la tarea decisiva de la comunidad mundial consiste en reducir las disparidades en salud, que actualmente existen entre los países. Sobre la base de experiencias y logros del pasado, el informe del año 2003 presentado por dichos organismos internacionales, propone estrategias para lograr un futuro más saludable y más equitativo.

El Informe plantea que para lograr progresos reales en materia de salud, se requieren mejores sistemas basados en la estrategia de atención primaria. Asimismo establece que los países que no desarrollen sistemas de atención que respondan a los complejos retos de salud del presente, sólo conseguirán adelantos limitados hacia los objetivos de desarrollo del milenio de las Naciones Unidas y otras prioridades nacionales en materia de salud.

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La OPS/OMS reconoce que la Atención Primaria de Salud –APS- constituye la estrategia principal del sector salud para que los países alcancen Los Objetivos de Desarrollo del Milenio, por medio de los cuales se pretende:

Reducir la pobreza,

Eliminar la desnutrición aguda y crónica,

Reducir la mortalidad infantil y materna,

Detener y reducir el VIH/SIDA, paludismo y otras

enfermedades graves.

Mediante:

El acceso universal a servicios básicos integrales de salud,

Agua segura,

Disposición sanitaria de excretas,

La prevención y control de las enfermedades,

Con la activa participación de las comunidades organizadas.

Una estrategia absolutamente relevante para Guatemala, si se tiene en cuenta que entre los principales problemas de salud del país están:

Altos índices de desnutrición aguda y crónica (la desnutrición afecta a

6 de cada 10 niños y niñas entre 12 y 23 meses);

Alta mortalidad infantil (39 por mil) y materna (150 por 100,000) ambas

entre las más altas de América;

Bajo acceso a agua segura y disposición sanitaria de excretas y

La necesidad de mejorar la prevención y control de enfermedades

transmisibles.

Aumentar la universalidad de servicios básicos de salud ( 20% de la

población aún no tiene acceso a estos servicios).

La APS permitirá la participación de los actores locales, a través de los consejos de desarrollo, en los planes que definirán su propio desarrollo y facilitará al nivel local el manejo de los recursos necesarios para dar respuesta a las prioridades municipales, todo lo anterior bajo la fiscalización social de la misma comunidad en el uso de los recursos, la calidad de los servicios y la mejora de sus propias condiciones de vida y de salud.5

5 Los Objetivos del Milenio en las Américas, Boletín Epidemiológico, OPS, Vol 25, No.2, (2004)

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EL SISTEMA DE SALUD Y LA RED DE SERVICIOS DE SALUD EN GUATEMALA

El sistema de salud incluye todas las actividades cuyo propósito principal es promover y restaurar o mantener la salud. Sus componentes principales son los siguientes:

Individuos que prestan servicios de salud públicos o privados, medicina occidental o tradicional, con licencia o sin licencia.

Los mecanismos financieros del sistema oficiales o no, a través de intermediarios o pagos directos de los usuarios.

Actividades que prestan insumos especializados al sistema de salud, tales como instituciones formadoras de médicos, enfermeras, otros y los productores de medicamentos, insumos y equipos médicos.

Profesionales que se encargan de planificar, regular y ser intermediarios financieros para controlar, financiar e influir en los prestadores de servicios.

Actividades de servicios preventivos que pueden ser públicos, privados, locales, nacionales e internacionales.

En Guatemala el sistema de salud “se caracteriza por estar segmentado en varios subsistemas, el público, seguridad social y privado”. Es un sistema fragmentado, con prestadores múltiples, bajo esquemas diversos, duplicidad de funciones y serias ineficiencias. Se describe en este apartado al subsistema público, por ser el que formalmente debería de ser rector de las acciones que se dan en el sistema de salud. I.- POLÍTICAS DE SALUD POLITICAS Y LINEAMIENTOS ESTRATEGICOS DE SALUD 2008 - 2012 1.- FORTALECIMIENTO DEL ESTADO, DEL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL Y DE LAS ENTIDADES DEL SECTOR:

• Mayor coordinación interinstitucional e intersectorial, mediante el ejercicio efectivo del papel rector del MSPAS.

• Gestión territorial de la salud, presupuesto por resultados, desempeño organizacional y mejoría de la calidad.

• Transparencia, rendición de cuentas y auditoria social. • Incremento progresivo del financiamiento público para la salud.

2.- MEJORAR Y AMPLIAR LA COBERTURA DE ATENCIÓN Y PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD INTEGRALES E INTEGRADOS Eficiencia resolutiva de la red de establecimientos públicos de salud:

• Implementar un modelo de atención y gestión integral, que garantice la continuidad de la atención, incluyente, equitativo, descentralizado, con pertinencia cultural.

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• Desarrollo e implementación de mejores intervenciones de atención y gestión de los servicios de salud.

• Implementar el sistema de referencia y contrarreferencia, mejorando la coordinación interinstitucional

• Fortalecimiento de la infraestructura, equipamiento, dotación de insumos y sistemas de información para la red de establecimientos públicos de salud.

• Fortalecer acciones de promoción de la salud y prevención enfermedades.

3.- PROMOVER Y FORTALECER ACCIONES QUE GARANTICEN LA ACCESIBILIDAD A MEDICAMENTOS. RECONOCIMIENTO AL USO Y PRACTICA DE LA MEDICINA ALTERNATIVA Y TRADICIONAL.

• Promover y aplicar el marco normativo para la utilización de medicina genérica para garantizar el acceso.

• Fomentar el desarrollo de la medicina alternativa y tradicional así como su utilización institucional.

• Apoyar la implementación de consultorios y farmacias municipales, ventas sociales de medicamentos y botiquines rurales abastecidas por el Programa de accesibilidad de Medicamentos – PROAM .

4.- PROMOVER LA INVESTIGACIÓN, Y DESARROLLO TECNOLÓGICO EN SALUD.

• Identificar tipos de investigación • Incorporación de la tecnología

5.- FORTALECIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN, DESARROLLO Y ADMINISTRACIÓN DE LA FUERZA LABORAL EN SALUD.

• Formación de recursos humanos en el ejercicio de la autoridad sanitaria, la gestión pública y la administración financiera

• Fortalecimiento de las alianzas entre el Ministerio y las instituciones de formación de RRHH.

• Creación y fortalecimiento de las unidades de investigación y desarrollo de la fuerza laboral en salud.

• Promover el desarrollo de la carrera administrativa del trabajador de salud.

6.- REGULACIÓN, CONTROL Y VIGILANCIA DE LA APLICACIÓN DE LA NORMATIVA VIGENTE EN MATERIA DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO, PARA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE LA POBLACIÓN.

• Realizar las intervenciones preventivas, de asistencia técnica y de control, con el sector privado, las autoridades municipales y comunitarias, en materia de agua potable y saneamiento.

7.- RESPONDER A LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD, GENERADA POR LA IMPLEMENTACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE SOLIDARIDAD Y EQUIDAD SOCIAL.

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• Mejorar la infraestructura sanitaria del país, focalizada en el incremento de la demanda de los programas de solidaridad social

• Mejorar la capacidad institucional y sectorial para atender las nuevas demandas de la población

8.- MEJORAMIENTO DEL FINANCIAMIENTO Y DE LA CALIDAD DEL GASTO EN SALUD

• Plan de inversiones con enfoque sectorial y multianual. • Gestión y abogacía para más inversión en el sector salud • Asegurar e incrementar el financiamiento para el sistema de salud y mejorar

la asignación presupuestaria del MSPAS en el presupuesto general de ingresos y gastos de la nación.

• Utilización del POA como herramienta de gestión y de control de la calidad de gasto.

9.- ARMONIZACIÓN Y ALINEAMIENTO DE LA COOPERACIÓN INTERNACIONAL A LOS INTERESES NACIONALES Y PRIORIDADES SECTORIALES.

• Establecer una coordinación eficaz entre los cooperantes y el MSPAS, para fortalecer la autoridad sanitaria nacional.

• Conducir la cooperación en salud orientado sus actividades y financiamiento al desarrollo de un enfoque sectorial y las políticas y lineamientos estratégicos del MSPAS.

• Armonización de la cooperación con las políticas, normas, procedimientos y prácticas institucionales.

II.- ORGANIZACIÓN DEL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

NIVEL CENTRAL:

1. Despacho Ministerial. a. Ministro de Salud Pública y Asistencia Social. b. Viceministros de Salud Pública y Asistencia Social.

2. Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud.

a. Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas.

b. Departamento de Regulación de los Programas de Salud y Ambiente.

c. Departamentos de Regulación, Acreditación y Control de Establecimientos de Salud.

d. Departamento de Regulación y Control de Alimentos. e. Departamento de Regulación y Control de Productos Farmacéuticos

y Afines. f. Laboratorio Nacional de Salud.

3. Dirección General del Sistema Integral de Atención en Salud.

a. Departamento de Desarrollo de los Servicios de Salud. b. Departamento de Epidemiología.

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c. Departamento de Promoción y Educación en Salud.

4. Dirección General de Recursos Humanos en Salud. a. Departamento de Formación de Recursos Humanos en Salud. b. Departamento de Capacitación de Recursos Humanos en Salud. c. Departamento de Administración de Recursos Humanos en Salud.

5. Gerencia General Administrativo-Financiera.

a. Departamento Financiero. b. Departamento de Adquisiciones y Mantenimiento. c. Departamento Administrativo.

NIVEL EJECUTOR:

1. Dirección de Áreas de Salud. 2. Coordinación de Distritos Municipales de Salud. 3. Direcciones de Establecimientos Públicos de Salud.

RED DE SERVICIOS DE SALUD EN LOS MUNICIPIOS DE GUATEMALA6 TIPO COBERTURA RECURSO HUMANO PROGRAMAS

Puesto de salud Es un establecimiento oficial más simple ubicado en aldeas o caseríos.

2,000 a 10,000 habitantes

Auxiliar de enfermería o y/o técnico en salud rural.

Consulta general, materno infantil modificada, inmunizaciones, vigilancia epidemiológica, saneamiento básico, promoción y educación en salud, control pre y postnatal, control del niño sano/ alimentación y nutrición, atención primaria de morbilidad general y maternoinfantil.

Centro de salud tipo B. Servicio de asistencia intermedia ubicada en municipios, refieren casos a centros de salud tipo A o a hospitales de mayor complejidad.

10,000 a 20,000. Algunos tienen 4 a 6 camas.

Médico director, médico, enfermera profesional, auxiliar de enfermería, inspector de saneamiento, técnico en vectores, técnico de laboratorio, trabajadora social, conserje y personal administrativo de apoyo.

Consulta general, atención a la mujer, atención infantil y preescolar, atención integral al escolar y al adolescente, atención de morbilidad general, vigilancia epidemiológica, saneamiento básico, educación sanitaria, adiestramiento a personal voluntario, promoción, inmunizaciones, control prenatal, atención al parto, normal, control postnatal, control del niño sano, urgencias médicas y primeros auxilios.

Maternidad cantonal. Ubicadas en municipios y refieren a centro de salud tipo A.

De 10 a 25 camas.

Médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería, técnico de laboratorio y personal técnico administrativo de apoyo.

Atención integral a la mujer y al recién nacido, control prenatal, atención al parto, control postnatal, educación en salud, promoción y capacitación de comadronas.

Centro de salud tipo A. Ubicados en cabeceras municipales, Tiene a su cargo al puesto de salud, centro de salud tipo B y la maternidad cantonal. Refieren casos a hospitales de

20,000 a 40,000 habitantes. 20 a 30 camas para maternoinfantil.

Médico Director, ginecólogo, pediatra, odontólogo, enfermera, auxiliar de enfermería, inspector de saneamiento ambiental, técnico en salud rural, técnico en vectores, técnico en laboratorio, conserje, oficinista, guardián y piloto.

Consulta general, atención prenatal, atención del parto normal, atención postnatal, atención al binomio madre-hijo, inmunizaciones, vigilancia epidemiológica, desarrollo social para la salud, saneamiento básico, atención infantil y preescolar, atención integral al adolescente, atención de la morbilidad general, urgencias y primeros auxilios.

6 La Red de Servicios de Salud en los Municipios de Guatemala, Serie de estudios No. 15, FUNCEDE, 2001

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mayor complejidad.

Hospital de Distrito Ubicados en un distrito de salud, reciben referencias de puestos y centros de salud. Atienden patologías de mediana complejidad.

30 a 50 camas Médico Director, Médicos generales, médicos especialistas, enfermeras, auxiliares de enfermería, trabajadora social, laboratorista técnico de rayos X, secretaria, contador, personal administrativo y de apoyo.

Medicina general, cirugía, obstetricia, pediatría, consulta externa, emergencia, quirófano, cocina, lavandería, laboratorio, radiología.

Hospital de Área. Ubicados en la cabecera departamental de un Área de salud. Atienden patologías de mediana complejidad.

100 A 150 CAMAS.

Médico Director, Médicos generales y especialistas, enfermeras, auxiliares de enfermería, trabajadora social, laboratorista técnico en rayos X, secretaria, contador y demás personal administrativo y de apoyo.

Medicina general, cirugía, maternidad, pediatría, traumatología, anestesia, oftalmología, odontología, emergencia, consulta externa, y servicios de apoyo.

Hospital de Región. Ubicados en cabeceras departamentales atienden patología de mayor complejidad.

150 a 300 camas.

Médico Director, Médicos generales y especialistas, enfermeras, auxiliares de enfermería, trabajadora social, laboratorista técnico en rayos X, secretaria, contador y demás personal administrativo y de apoyo.

Medicina general, cirugía, ginecología, pediatría, obstetricia, traumatología y ortopedia, anestesia, oftalmología, odontología, consulta externa, emergencia y servicios generales de apoyo.

Hospital de Referencia Nacional. Ubicados en la ciudad capital, atienden problemas de alta complejidad.

300 a 900 camas.

Médico Director, subdirector, médicos especialistas, sub especialistas, anestesistas, odontólogos, enfermeras, auxiliares de enfermería, trabajadora social, laboratorista, radiólogos, y personal administrativo y de apoyo.

Medicina Interna, cardiología, gastroenterología, neurología, neumología, nefrología, hematología, oncología, pediatría, cirugía, ginecología, obstetricia, radiología, químico biólogos, farmacéuticos, psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales, odontología.

Clínicas Periféricas Centros asistenciales complejos que ofrecen servicios integrales

Atienden emergencias y consulta externa las 24 horas del día.

Médicos generales, especialistas, enfermeras, auxiliares de enfermería, trabajadoras sociales, odontólogos, laboratorista, técnico en rayos x y personal administrativo y de apoyo.

Atención integral a la mujer y al niño, consulta general, emergencias, saneamiento básico, inmunización, nutrición y alimentación.

Hospitales especializados.

100 a 200 camas.

Especialistas, sub especialistas, enfermeras, auxiliares de enfermería, personal administrativo y de apoyo.

Atención especializada dependiendo del problema de salud, salud, mental, ortopedia y rehabilitación, infectología, etc.

Fuente: elaboración propia para fines docentes.

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Niveles de atención en salud VI.- COMPONENTES DEL PROGRAMA DE SALUD

Atención a personas Orienta sus acciones hacia la población más vulnerable, la materno-infantil, sin restar importancia a la población general residente de las áreas de influencia de estos servicios a través de Centros y Puestos de salud por medio de actividades de promoción y prevención en el primer nivel de salud.

Atención al ambiente Es un proceso mediante el cual se apoya a las comunidades en la gestión de recursos para mejorar la disposición de excretas, educación en el uso y mantenimiento adecuado de las letrinas, mantenimiento y técnicas adecuadas de cloración de pozos para agua de consumo humano, control de la zoonosis por medio jornadas de vacunación, control de vectores transmisores de enfermedades.

Información Utiliza un sistema único de información, permitiéndole medir sus coberturas y el alcance de sus metas, este sistema le permite diseñar planes de acción inmediata en coordinación con otras instituciones, así como la participación comunitaria en la toma de decisiones.

Capacitación y actualización profesional Fortalece de manera continua la profesionalización del personal institucional y comunitario por medio de actividades presénciales, semi-presenciales y/o a distancia. No existe aún un método universalmente aceptado que permita concluir cuál es el monto óptimo o apropiado de recursos que un país debiera destinar a salud. Sin embargo, una comparación internacional sobre el porcentaje del Producto interno Bruto (PIB) que destinan los distintos países de la región a salud, muestran que Guatemala debe aumentar su gasto en salud en alrededor del 50% para estar a la par con el promedio de América Latina.

Primer nivel

Segundo nivel

Tercer nivel

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V.-SISTEMA INTEGRAL DE ATENCIÓN EN SALUD El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social brinda a través del programa de extensión de cobertura servicios básicos de salud a la población más postergada de Guatemala; utiliza un modelo de atención al primer nivel, diseñado con base a las características poblacionales, multilingüe, multiétnica y pluricultural. Con el fortalecimiento del objetivo de incrementar la cobertura de los servicios básicos de salud con programas y proyectos que contribuyen a mejorar la calidad de vida de los guatemaltecos. Con el propósito de proporcionar una atención de calidad a la población del área rural se implementa y ejecuta actividades que facilitan el acceso a la salud a través de acciones de promoción y prevención en el primer nivel de atención en salud. Realiza acciones de atención primaria a través de programas, con un sistema de información unificado que le permite orientar los esfuerzos para mejorar las condiciones de vida en poblaciones donde no llegan los programas de extensión de cobertura.

SIAS (Sistema Integral de Atención en Salud) Se basa en la prestación de servicios de salud suministrados por el personal voluntario con el apoyo y bajo la supervisión de personal institucional. Para la Atención a las Personas se identificaron los Servicios Básicos de Salud que tendrán cobertura nacional, e incluyen:

Atención a la mujer embarazada

Atención Infantil

Atención a la demanda por emergencia y morbilidad.

Los Servicios Ampliados de Salud, están dirigidos a la población ya cubierta por los servicios de salud, y son prestados por personal institucional que, además de prestar los servicios básicos anteriormente descritos, brinda los siguientes:

Atención a la mujer en edad fértil, detección precoz del cáncer y

planificación familiar

Atención infantil y preescolar de menores de 5 años

Atención de emergencias y morbilidad

Atención del medio ambiente, normas sanitarias y el desarrollo y

gestión de proyectos.

VI.-COCODES Los Consejos Comunitarios de Desarrollo o COCODES son la estructura comunitaria creada para impulsar la participación de la población en la planificación del desarrollo y en la gestión pública a nivel local. Los COCODES forman parte del Sistema de Consejos de Desarrollo que funciona a nivel nacional. Es decir, un COCODE no existe ni funciona solo, sino que forma parte de una red que funciona a distintos niveles. Según establece la ley, los Consejos de Desarrollo deben funcionar a nivel

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comunitario, municipal, departamental, regional y nacional, aún no están funcionando los Consejos a nivel regional. Los COCODES se constituyen a dos niveles, un primer nivel que es el Consejo que se forma en cada comunidad y los que conocemos como Consejos Comunitarios de Desarrollo de Segundo Nivel. Los COCODES de Segundo Nivel, están integrados por los representantes de 20 Consejos Comunitarios o sea de 20 comunidades de un mismo municipio. El Sistema de Consejos de Desarrollo fue establecido legalmente en abril del 2002 a través de la Ley de los Consejos de Desarrollo Urbano y Rural o Decreto 11-2002. Es fruto de los Acuerdos de Paz y cumple con uno de los compromisos establecidos en el Acuerdo sobre Aspectos Socioeconómicos y Situación Agraria, que dice: Participación a nivel local "Teniendo en cuenta que los habitantes de un departamento o municipio, empresarios, trabajadores, cooperativistas o autoridades representativas de las comunidades, pueden definir mejor las medidas que los benefician o los afectan, se debe adoptar un conjunto de instrumentos que institucionalicen la descentralización de la decisión socioeconómica, con transferencia real de recursos económicos gubernamentales y de capacidad para discutir y decidir localmente la asignación de recursos, la forma de ejecutar los proyectos, las prioridades y las características de los programas o de las acciones gubernamentales. De esta forma, los órganos gubernamentales podrán basar sus acciones en las propuestas que emanen de la conciliación de intereses entre las diferentes expresiones de la sociedad." (Acuerdo sobre Aspectos Socioeconómicos y Situación Agraria Capítulo I, inciso 8.) Esta ley nos abre a las y los guatemaltecos un espacio muy importante para la participación directa en la gestión pública y para la descentralización del Estado. A través de los Consejos de Desarrollo, comunitarios, municipales y departamentales podemos participar en la planificación, en la toma de decisiones y en la ejecución y supervisión de las obras públicas y los proyectos que el Estado realiza en cumplimiento de su mandato y con los recursos que todos los ciudadanos hemos aportado a través de nuestros impuestos. Por lo tanto, es una participación a la que tenemos derecho, pero en la que además hay interés e implica asumir responsabilidades. Por otra parte, el Sistema de Consejos de Desarrollo busca contribuir a la descentralización del Estado tanto administrativa como financiera. Lo anterior quiere decir que se busca que las decisiones se tomen cada vez más a nivel local y municipal, pues es en el municipio donde se conocen mejor los problemas y las necesidades de las comunidades, los municipios y los departamentos. Pero, además, se busca que los recursos lleguen también hasta esos niveles y no se queden concentrados en la capital o en las cabeceras departamentales o municipales.

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La descentralización también a las personas que viven en las comunidades, para que no tengan que ir a la capital para resolver cualquier trámite o cualquier necesidad. "Se entiende por descentralización el proceso mediante el cual se transfiere, desde el Organismo Ejecutivo a las municipalidades y demás instituciones del Estado, y a las comunidades organizadas legalmente, con participación de las municipalidades, el poder de decisión, la titularidad de la competencia, las funciones, los recursos financieros para la aplicación de las políticas públicas nacionales, a través de la implementación de políticas municipales y locales en el marco de la más amplia participación de los ciudadanos, en la administración pública, priorización y ejecución de obras, organización y prestación de servicios públicos, así como el ejercicio del control social sobre la gestión gubernamental y el uso de los recursos del Estado." (Ley General de Descentralización, Artículo 2.)

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EPIDEMIOLOGÍA La Epidemiología es una herramienta que utiliza la Salud Pública para estudiar la distribución, frecuencia y los determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud y enfermedad en grupos de poblaciones humanas y la aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios. Los epidemiólogos estudian no solo la muerte, la enfermedad y la discapacidad, sino que también se ocupan de los estados sanitarios más positivos y de los medios para mejorar la salud. Una población puede definirse en términos geográficos o de otra naturaleza; por ejemplo, un grupo específico de pacientes hospitalizados, un grupo de trabajadores de una industria o los habitantes de una comunidad "X". La población es la base para definir subgrupos según edad, género, grupo étnico o cualquier otra característica de importancia para el estudio epidemiológico que se realice. La epidemiología tiene su origen desde los 400 años A.C. en que Hipócrates consideraba que los factores ambientales podían influir en la aparición de la enfermedad. En el año de 1662, John Graunt, pionero de la Estadística Médica, se refería a patrones de nacimiento, muerte y ocurrencia de enfermedad, su relación con ser hombre o mujer, vivir en el área urbana o rural, la alta mortalidad infantil y la influencia de las variaciones estacionales. Luego en el año de 1800, William Farr crea el registro anual de mortalidad y morbilidad para Inglaterra y Gales, desarrollando las estadísticas vitales y clasificación de enfermedades, por lo que es considerado el Padre de las estadísticas vitales y de la vigilancia de la Salud Pública. John Snow, reconocido actualmente como el "padre de la epidemiología de campo", por los estudios epidemiológicos sobre una amplia gama de investigaciones de diversos procesos químicos, físicos, biológicos, sociológicos y políticos. Snow, localizó el domicilio de cada una de las personas fallecidas de cólera en Londres, durante los años 1848-49 y 1853-54, descubriendo una asociación evidente entre el suministro de agua potable y las defunciones. Preparó una comparación estadística de las muertes por cólera en los distritos con suministro de agua diferentes y demostró que el número de fallecimientos y la tasa de mortalidad, eran mayores en las personas que recibían el suministro de agua de la compañía Southwark. Elaboró una teoría sobre el contagio de las enfermedades infecciosas en general y sugirió que el cólera se propagaba a través del agua contaminada. Pudo así propiciar la mejora de los suministros de agua y de los sistemas de alcantarillado de las poblaciones, mucho antes de que se descubriera el microorganismo responsable de la enfermedad. Las principales aplicaciones del enfoque epidemiológico, estaban encaminadas al estudio de las enfermedades contagiosas. Durante los años cincuenta, Doll y Hill estudiaron la relación entre el tabaco y el cáncer de pulmón. Uno de los efectos de este estudio fue el interés epidemiológico por las enfermedades crónicas. Pronto se hizo evidente que en muchas enfermedades son diversos los factores que contribuyen a su causalidad. Algunos son imprescindibles para la aparición

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de la enfermedad y otros se limitan a incrementar el riesgo de desarrollo de la misma. A finales del siglo XVIII, se demostró que la infección por el virus de la vacuna confería protección contra el virus de la viruela, pero continuaban las epidemias de la misma y pasaron 200 años hasta que los beneficios de este descubrimiento se aceptaron y aplicaron en todo el mundo. En el año de 1981, en los Estados Unidos, se definió como una entidad patológica el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, para el siguiente año, se habían reportado 484,148 casos a nivel mundial, correspondiendo el 45% a los Estados Unidos. Los estudios epidemiológicos han sido de vital importancia para definir la epidemia, determinar el patrón de propagación, identificar los factores de riesgo y valorar las intervenciones encaminadas a tratar la enfermedad y prevenir y atajar la epidemia. En la actualidad, la epidemia del síndrome agudo respiratorio severo -SARS- ha creado pánico y han ocurrido fallecimientos que cada vez son menos, gracias a los estudios que se han realizado y las medidas que se han tomado para prevenirlo y tratarlo precozmente. Esto ha motivado a todos los epidemiólogos del mundo para que tomen medidas en cada uno de los países para prevenir la aparición de casos. La llamada transición epidemiológica se ha dado porque la epidemiología se ha utilizado para el control de enfermedades transmisibles (cólera, viruela, SIDA, etc.) y posteriormente también para enfermedades crónicas (fiebre y cardiopatía reumática, diabetes, hipertensión arterial, etc.), accidentes y otros eventos relacionados con la salud-enfermedad. Se habla de enfermedades emergentes, que han ido apareciendo y creando epidemias y pandemias que ponen en alerta a la población mundial y de enfermedades re-emergentes, tales como el dengue, malaria, cólera, tuberculosis y otras que aparentemente se han controlado, pero que están dando problema nuevamente en diferentes países.

VI.- USOS DE LA EPIDEMIOLOGIA La epidemiología estudia las enfermedades infecciosas, crónicas y no infecciosas. Hoy en día, se habla no solo de la epidemiología del cólera o de la tuberculosis, sino también de la epidemiología del cáncer de cérvix, de los accidentes de tráfico vehicular, de heridas por arma de fuego y otros. La epidemiología moderna no se limita al estudio de los períodos durante los cuales la enfermedad alcanza niveles muy altos en la comunidad, sino que también estudia situaciones donde la enfermedad o evento relacionado con la salud es poco frecuente o está ausente. Entre los usos más frecuentes e importantes de la epidemiología están los siguientes: 1. Evaluación del estado de salud de una población. A través de la recopilación

de información en los servicios de salud o de la realización de un análisis de la situación de salud con participación de la comunidad, se puede conocer cuáles son las características y condiciones de vida de una población (de qué se enferman, de qué se mueren, saneamiento básico, cuáles son los grupos de

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mayor riesgo, etc.); lo que permitirá la toma de decisiones para afrontar los problemas y necesidades de salud detectados y la optimización de los recursos para un mayor impacto.

2. Completar el cuadro clínico de una enfermedad. Por medio de la investigación

epidemiológica, se hace una descripción detallada del comportamiento de una enfermedad, sus manifestaciones clínicas, los factores de riesgo y otros; logrando un manejo integral de la misma. Ejemplo: En la tuberculosis, además de aislar el agente etiológico, conocer las manifestaciones clínicas más frecuentes, sus complicaciones y su respuesta al tratamiento, es importante conocer la condiciones de la sociedad en que se presenta (calidad de vivienda, hacinamiento, ingreso familiar, etc.), las cuales son parte integral de la enfermedad y nos servirán para plantear estrategias de solución al problema.

3. Estudio de las causas de enfermedad. Este ha sido y sigue siendo el objetivo

más conocido de la epidemiología. Los estudios epidemiológicos nos ayudan a determinar el origen de una enfermedad. Estudios bioquímicos realizados en los dientes pigmentados de niños, demostraron que el pigmento era la tetraciclina que les había sido suministrada en los primeros días de nacidos. Los estudios de John Snow sobre el cólera en Londres, son ejemplos clásicos del raciocinio epidemiológico aplicado al estudio de las causas de la enfermedad.

4. Evaluación de los servicios de salud. El método epidemiológico es utilizado

para realizar evaluación de los servicios de salud o para medir el impacto de ciertas medidas administrativas. La evaluación de la eficiencia de los servicios de salud del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala, es un estudio que se realizó en la década de los años 80, el cual evidenció la baja calidad de atención médica en esos servicios en ese entonces, la poca capacitación y motivación del personal de salud para el desempeño de su trabajo, la falta de recursos y optimización de los mismos y otros problemas. La evaluación de los servicios de salud da la pauta, para que las autoridades tomen las acciones necesarias para reestructurar los mismos a través de políticas acordes a las necesidades reales y que el personal de los servicios reflexione en su accionar, optimizando los recursos existentes y brindando a la población una atención de calidad.

5. Medir el efecto de ciertas medidas terapéuticas. Los estudios epidemiológicos

permiten evaluar el efecto de nuevos medicamentos o el impacto de nuevos procedimientos, lo cual es de beneficio para la población, pues facilita el manejo de los pacientes con una enfermedad.

6. Capacitación para la lectura crítica de la literatura médica. Los profesionales

de la salud, son bombardeados frecuentemente por un sinnúmero de artículos y trabajos cuya calidad deben decidir; y deben estar en capacidad de aceptar o rechazar, científicamente, las conclusiones de los mismos, tomando en cuenta la conceptualización del problema investigado, el diseño de investigación

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utilizado, el tipo de muestreo, la recolección de la información, el análisis estadístico y la presentación de resultados.7

MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO

La Epidemiología, concebida como la ciencia que estudia la distribución de las enfermedades y los determinantes del proceso salud-enfermedad en las poblaciones humanas, así como su aplicación y evaluación en el campo de la salud, cuenta con un método específico para lograr sus propósitos, constituido por el denominado método epidemiológico, mismo que se basa en el racionamiento y abordaje del estudio que plantea el método científico, por lo que en su aplicación se da una secuencia circular de etapas o niveles. Afirmando que el Método Epidemiológico es una aplicación particular de Método Científico. Para poder hablar del método Epidemiológico, es necesario recordar inicialmente algunos conceptos indispensables, para su mayor comprensión. METODO: Del griego methodos que significa camino vía, medio para llegar a un fin. En su significado original esta palabra método nos indica que el camino conduce a un lugar. Método se define como la manera de alcanzar un objetivo; o bien, como determinado procedimiento para ordenar la actividad. Es la manera de reproducir en el pensar el objeto que se estudia. EPIDEMIOLOGIA La epidemiología es, en la acepción más común, el "estudio de las epidemias" es decir, de las "enfermedades que afectan transitoriamente a muchas personas en un sitio determinado". Su significado deriva del griego Epi (sobre) Demos (Pueblo) Logos (ciencia). Una definición técnica es la que propone que la epidemiología es "el estudio de la distribución y determinantes de las enfermedades en poblaciones humanas". CIENCIA Es un sistema de conceptos acerca de los fenómenos y leyes del mundo externo o de la actividad espiritual de los individuos, que permite prever y transformar la realidad en beneficio de la sociedad. El termino Ciencia, equivale literalmente a CONOCIMIENTO. METODO CIENTÍFICO Es el procedimiento riguroso que la lógica estructura como medio para la adquisición de conocimiento. Método de estudio sistemático de la naturaleza que incluye las técnicas de observación, reglas para el razonamiento y la predicción, ideas sobre la experimentación planificada y los modos de comunicar los resultados experimentales y teóricos.

7 Barillas J, 2003.

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METODO EPIDEMIOLOGICO

Sucesión de etapas que permite realizar una investigación, con la característica de que una etapa sucede a la otra y no puede cambiarse el orden sucesión y el fracaso de una etapa supone el fracaso del estudio, pues se rompe la continuidad en el trabajo.

Este es paralelo al razonamiento, comprende 5 etapas:

1. Observación o Recogida de información, directa o de experiencias personales, es la de máxima calidad. Puede ser indirecta mas común, donde participan distintas personas de distintas disciplinas, la riqueza de información y tratamiento de datos (formado por medico, matemático, informático, biólogo, farmacéutico,…) el problema de la recogida de datos es la coordinación entre el grupo. Esta observación puede ser experimental o pasiva como historiadores.

2. Tratamiento de los datos, consiste en una ordenación o agrupación en base a sus características: codificación, tabulación, confirmación de la veracidad de la información, (depuración de los datos) introducción de los datos, se analiza en base a lo que se pretende conseguir, se obtendrán resultados numéricos.

3. Elaboración de la hipótesis, es el punto mas importante ya que supone la puesta a prueba de nuestros conocimientos para esto se requiere:

o fundamento científico de la hipótesis, o no puede ser arbitraria. o no puede contradecir conocimientos científicos ya

demostrados o debe tener un contenido especificado. o población en la que se realiza la experiencia. o efecto esperado. o factores de riesgo o causas de este. o relación dosis-respuesta y según esto establecer el tiempo de

respuesta. (causa-efecto) 4. Experimentación de la hipótesis y se adecuara al tipo de hipótesis y esta tiene que tener tres requisitos, validez de esta asegurándose de que la información es real, el proceso ha de ser reproductividad y por ultimo la exactitud del proceso.

5. Emisión del informe en ocasiones se habla de ley.

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Fuente: Métodos de Investigación Clínica y Epidemiológica. Argimon JM. 2002

MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO Y MÉTODO CLÍNICO

El método epidemiológico, es el método científico aplicado a los problemas

de la salud y enfermedad de la población.

Hay una serie de diferencias básicas entre el método epidemiológico y el método clínico en el abordaje de los problemas. Así, mientras en el primero el tema de interés es el equilibrio salud-enfermedad, en el método clínico el objetivo principal es el enfermo. Por ello, la investigación etiológica en el método clínico se centra en averiguar las causas de aparición en un individuo, mientras en el método epidemiológico es la presentación en grupo y su propagación. En tercer lugar, la intervención pretende la curación del individuo (método clínico), frente al control de masas (método epidemiológico). Por último, la verificación del resultado es el diagnóstico de la mejoría de la salud (método clínico) frente al análisis del impacto de la intervención (método epidemiológico). Fases del método epidemiológico El método epidemiológico es un método científico y, por lo tanto, en función de las fases de dicho método epidemiológico, se distinguen la Epidemiología descriptiva, analítica y experimental. Vamos a centrarnos ahora en las diferencias entre la fase descriptiva y la fase analítica. 1. Fase descriptiva Consiste en la fase de recogida de información acerca de un fenómeno de salud o de enfermedad observado en una población. Según Lilinfield, las principales etapas del estudio descriptivo son las enumeradas a continuación:

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Identificación de la población de riesgo (por ejemplo, población mayor de 65 años fumadores).

Definición del objeto de estudio (por ejemplo, conocer la proporción de fumadores por sexo, grupos de edad y nivel de estudios)

Variables de estudio

Carácter de las variables (por ejemplo, sexo: cualitativa; edad: cuantitativa; nivel de estudios: cualitativa).

Escalas de clasificación (por ejemplo, edad: cuantitativa discontinua; nivel de estudios: cualitativa ordinal).

Relación entre las variables (relación entre nivel de estudios y sexo).

Estandarización de las variables.

Elección de las técnicas de medida (así, los niveles de estudios basados en criterios de los niveles educativos de una determinada época, por ejemplo).

Cálculo de los indicadores epidemiológicos: Características epidemiológicas de la enfermedad (incidencia, prevalencia, mortalidad, letalidad, morbilidad). Establecimiento de un cuadro de propagación de la enfermedad:

Características de persona Características demográficas Características familiares Características endógenas Estilos de vida

Características de lugar Zona de residencia Urbano/rural

Características de tiempo Fenómenos de masa en el tiempo. Tendencia secular

Comparación con los indicadores de la enfermedad ya conocidos.

Planteamiento de una hipótesis. Es la enumeración de una explicación posible de los hechos observados. La Epidemiología descriptiva termina cuando se FORMULA LA HIPÓTESIS acerca del problema estudiado. Es decir, cuando se trata de buscar una explicación a los datos observados. En Epidemiología descriptiva existe una triada clásica: PERSONA-LUGAR-TIEMPO (Variables epidemiológicas) 2. Fase analítica La Epidemiología analítica diseña estudios para examinar asociaciones entre una enfermedad y determinados factores. Si existe una asociación, trata de demostrar si es una asociación causal. Los tipos comunes de estudio analítico son: de cohortes y caso-control. El método epidemiológico ANALITICO empieza cuando se inicia la verificación de la hipótesis planteada. Un ejemplo ilustrativo, de lo comentado anteriormete: La investigación del cólera por John Snow, anestesiólogo; en 1854.

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1. Epidemiología descriptiva: Descripción y observación de los hechos: Snow describió la historia del cólera en Londres (epidemias de 1832, 1849, 1853 y 1854) y los 9 abastecimientos de agua de la ciudad en 1849, su captación y grado de contaminación, de modo que señaló que los más contaminados tenían su captación en el bajo Támesis y distribuían el agua en distritos al sur del río (compañías Southwark y Vauxhall, y Lambeth). Ordenó los 38 distritos de Londres, en relación con la mortalidad por cólera y observó que, los 9 distritos abastecidos por las dos compañías anteriores, presentaban tasas de mortalidad más altas que cualquier otro distrito. En 1853, la compañía Lambeth trasladó su captación de agua río arriba, fuera de la zona contaminada por la descarga de las alcantarillas. Southwark y Vauxhall permaneció con la misma captación. 2. Formulación de hipótesis: La frecuencia del cólera está relacionada con el suministro del agua de bebida. La compañía Southwark y Vauxhall captaba el agua de la sección del Támesis más contaminada. La compañía Larnbeth la captaba más arriba de ese punto. Por lo tanto las personas que bebían agua suministrada por Southwark y Vauxhall tenían mayor riesgo. 3. Epidemiología analítica: Diseño de la investigación Como no se disponía de datos, se requirió investigación especial acerca de cuál de las compañías suministraba agua a cada una de las casas en el área afectada por el cólera entre el 4 de julio y el 26 de agosto de 1854 (OBJETIVO). Al sur del Támesis, existía un área que era abastecida por las dos compañías, siendo esa condición la única diferencia importante, posiblemente relacionada con el cólera, en la población. POBLACION DE ESTUDIO: Nº de casas donde el agua se suministraba por Southwark y Vauxhall. GRUPO CONTROL: Nº de casas donde el agua era suministrada por Lambeth. UNIDAD DE MEDIDA: fallecido por cólera. FUENTES DE DATOS: Oficina de Registro General (muertos y domicilio) y encuesta personal (Compañía que suministraba agua en cada casa). Encuesta personal y recogida de datos. Tal como se observa a continuación, la población de las casas que tomaban agua contaminada tenía una tasa de mortalidad por cólera 9 veces superior al de las casas abastecidas por la compañía S&V. ABASTECIMIENTO Nº casas Nº muertes Tasa por 10.000 casas.)

PARALELISMO ENTRE EL METODO CLINICO Y EPIDEMIOLOGICO

CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO

Substrato Individuo enfermo o sano

Comunidad enferma o sana

Colección de antecedentes

Anamnesis personal, familiar, remota y actual

Antecedentes del área a partir de varias fuentes

Examen personal

Examen físico general y especial

Inspección del área en general y particular a determinados servicios

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Hipótesis Diagnóstico clínico Hipótesis epidemiológica

Medidas transitorias

Tratamiento inicial Recomendaciones generales

Laboratorio Exámenes (sangre, orina, etc.)

Exámenes de agua, alimentos; otras muestras

Conclusión diagnóstica

Diagnóstico definitivo Diagnóstico epidemiológico

Medidas definitivas

Tratamiento definitivo Medidas de control

Alta Clínica por mejoría del enfermo

Epidemiológica por remoción de la causa

Registro de la acción efectuada

Historia clínica. Epicrisis Ficha epidemiológica Informe

Compensación económica

Honorarios cobrados al paciente

Sueldo cobrado a la comunidad

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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ENFOQUE EPIDEMIOLOGICO DE RIESGO EN LA ATENCION A LA SALUD

Dra Sandra Figueroa de López Compendio para fines docentes.

El enfoque epidemiológico de riesgo es un método que se

emplea para medir la necesidad de atención por parte de grupos de población específicos. Ayuda a determinar prioridades de salud y es una herramienta para definir las necesidades de reorganización de los servicios de salud. Además, intenta mejorar la atención para todos pero prestando mayor atención a aquellos que más la requieran; por lo que se puede afirmar que es un enfoque no igualitario, pues discrimina a favor de quienes tienen mayor necesidad de atención.

El análisis de riesgo constituye una técnica de análisis epidemiológico aplicada al estudio de las formas y causas de enfermar y morir de los grupos humanos.

Riesgo es una medida que refleja la probabilidad de que a

personas sanas pero expuestas a ciertos factores, adquieran o desarrollen un evento, impacto o daño a la salud (Enfermedad, muerte, etc.). Tales factores llamados de riesgo son características que van acompañadas de un aumento en la probabilidad de que ocurra un proceso patológico, lo que significa que se encuentran asociadas estadísticamente con la ocurrencia de un daño, aunque dicha asociación pueda ser o no de tipo Causal.

El enfoque de riesgo se basa en la medición de esa

probabilidad, la cual se emplea para estimar la necesidad de atención a la salud o de otros servicios.

En toda sociedad existen comunidades con familias e individuos

cuya probabilidad de enfermar, morir o accidentarse es mayor que la de otros. Esta vulnerabilidad es el resultado de diferentes características que interactúan: Biológicas, genéticas, psicológicas, ambientales, sociales, económicas, etc. y que le confieren un riesgo particular. Las mujeres embarazadas, los niños, las personas de edad avanzada, los migrantes y los grupos con pocos recursos son algunos ejemplos.

La hipótesis en que se basa el informe de riesgo, es que mientras más exacta sea la medición del riesgo, mejor se comprenderán las necesidades de atención de la población favoreciendo la efectividad de las intervenciones

Si lanzamos una moneda al aire, tenemos un 50% de probabilidad de que al caer salga el lado del escudo. La probabilidad de que ocurra un evento o daño a la salud puede oscilar en 0 y 1 (o entre 0 y 100 si se habla de porcentaje). Por ejemplo: si uno de cada cinco individuos que tienen relaciones sexuales con diferentes personas, padecen de enfermedades de transmisión sexual, se dice

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entonces que se tiene un 20% de probabilidad (1 dividido entre 5 por 100) de presentar una enfermedad de transmisión sexual, si se tiene relaciones sexuales con diferentes personas.

Un factor de riesgo es una característica o circunstancia detectable en un individuo o grupo, asociada con una probabilidad incrementada de experimentar un daño a la salud. Cuando se hace un estudio, debe diferenciarse lo que es un factor de riesgo y un daño a la salud, pues algunas veces un daño a la salud puede ser un factor de riesgo para otro daño. Por ejemplo: El consumo de agua contaminada es un factor de riesgo de diarrea; a su vez. la diarrea es factor de riesgo del desequilibrio hidro-electrolítico (deshidratación) y este es factor de riesgo de muerte.

Los factores de riesgo pueden ser causas o indicadores, pero su

importancia radica en que son observables o identificables antes de la ocurrencia del hecho. Pueden ser aquellos que caracterizan al individuo, la familia, el grupo, la comunidad o el ambiente.

CLASIFICACION DE LOS FACTORES DE RIESGOS

Por afectados: Individuales: Aquellos que son peculiares al individuo,

relacionados con sus condiciones de vida pero más aun con su estilo de vida, confiriendo un grado variable de susceptibilidad para adquirir una enfermedad daño o muerte. Entre ellos tenemos los hábitos nocivos a la salud como tabaquismo, ingestión excesiva de grasa, alcoholismo, etc.

Colectivos: Aquellos factores que afectan a comunidades, grupos sociales o ambientales. Se dividen en:

Naturaleza: Fenómenos que por su origen puedan afectar a la comunidad, siempre y cuando pueda demostrarse el grado y magnitud de exposición a los mismos.

Componentes Ecológicos: Los que intervienen en el proceso como agua, suelo, aire entre otros.

Ambiente especial: referido a centros de trabajo, educacionales, de recreación.

Según su origen: Biológicos: Aquellos inherentes a características de la vida:

Edad.

Socioeconómicos: Relacionados con aspectos de conducta como hábitos nocivos.

Socioculturales: Bajo nivel educacional, pobre educación sexual Económicos: grado de satisfacción de necesidades básicas,

hacinamiento

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Organización de los servicios de Salud: Equidad, Accesibilidad.

Ambientales: Determinados por las características del medio ambiente: clima

A este listado otros autores añaden: Físicos: Radiaciones Químicos: Medicamentos Ocupacionales: Exposición al plomo, al ruido.

Comportamiento: uso de drogas

Por la posibilidad de actuar sobre el mismo: Modificables: Los que pueden cambiarse, en ellos la causalidad

es fundamental, son: dieta, fumar, consumir bebidas alcohólicas, sedentarismo.

No Modificables: Los que son invariables, en los cuales la causalidad no es necesariamente importante, Estos son usados fundamentalmente para identificar grupos de riesgo como ancianos, talla materna. Incluye predisposición genética, sexo, edad, numero de partos.

Por el tiempo de actuación y posibilidades de daño: Permanente: Se mantienen en el tiempo: Niveles altos de

colesterol.

Acumulativo: aumentan el riesgo y probabilidad del daño por acumulación: radiaciones, tabaquismo

Ocasional: Hecho o circunstancia que aunque su presencia no sea por mucho tiempo, la intensidad y probabilidad del daño que puede producir, por ejemplo un escape de radiaciones nucleares.

Por último encontramos que el canadiense Lalonde clasifica los Factores de Riesgo en:

Biológicos (ejemplo: edad).

Ambientales (ej. abastecimiento deficiente de agua, falta de adecuado sistema de disposición de excretas).

De comportamiento o estilo de vida (ej. fumar, beber licor).

Socio-culturales (ej. educación).

Económicos (ej. ingreso).

Relacionados con atención a la salud (ej. baja calidad de la atención, cobertura insuficiente).

La interacción de los factores de riesgo (biológico + ambiental +

sociocultural, por ejemplo), aumenta el efecto aislado de cada uno de los factores. Un recién nacido tiene más riesgo de padecer una

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infección gastrointestinal que un niño de mayor edad, pero si además de ser recién nacido, vive en un ambiente insalubre (mala disposición de excretas y consumo de agua sin tratamiento), los padres tienen un nivel educacional bajo (el padre llegó a 3er. año de primaria y la madre es analfabeta) y sus ingresos económicos son bajos, el riesgo de padecer una infección gastrointestinal aumenta.

La importancia o valor del factor de riesgo para la medicina

preventiva, depende del grado de asociación con el daño a la salud, de la frecuencia del factor de riesgo en la comunidad y de la posibilidad de prevenirlo. Si en una comunidad, las muertes por causa materna se asocian principalmente a la falta de control prenatal, el impacto que se tendrá si se logra que eliminar este factor de riesgo dar control prenatal al 100% de las mujeres embarazadas, se medirá en la disminución de los casos de muerte por causa materna.

La diferencia entre daños a la salud y factores de riesgo no es

siempre clara; pues dependiendo de la hipótesis que se está explorando, lo que es un factor de riesgo para un investigador, puede ser un daño a la salud para otro investigador.

Figura 1. Daños a la salud y factores de riesgo asociados. FACTORES DE RIESGO DAÑOS A LA SALUD

El conocimiento y la información sobre los factores de riesgo tienen diversos objetivos:

Predicción: La presencia de un factor de riesgo significa un riesgo aumentado de presentar en un futuro una enfermedad, en comparación con personas no expuestas. En este sentido sirven como elemento para predecir la futura presencia

Pobreza

Analfabetismo de la madre

Nutrición deficiente

Enfermedades recurrentes

Bajo peso al

nacer

Pobreza

Bajo peso al nacer

Analfabetismo de la madre

Destete prematuro

Agua de consumo contaminada

Infección

Gastrointestinal

Pobreza

Bajo peso al nacer

Infección gastrointestinal

Analfabetismo de la madre

Rehidratación tardía

Muerte

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de una enfermedad. Causalidad: La presencia de un factor de riesgo no es necesariamente causal. El aumento de incidencias de una enfermedad entre un grupo expuesto en relación a un grupo no expuesto, se asume como factor de riesgo, sin embargo esta asociación puede ser debida a una tercera variable. La presencia de esta o estas terceras variables se conocen como variables de confusión.

Diagnóstico: La presencia de un factor de riesgo aumenta la probabilidad de que se presente una enfermedad. Este conocimiento se utiliza en el proceso diagnóstico ya que las pruebas diagnósticas tienen un valor predictivo positivo más elevado, en pacientes con mayor prevalencia de enfermedad.

Prevención: Si un factor de riesgo se conoce asociado con la presencia de una enfermedad, su eliminación reducirá la probabilidad de su presencia. Este es el objetivo de la prevención primaria.

APLICACIONES La información que se obtiene al medir e interpretar los diferentes indicadores acerca del riesgo es útil para varios propósitos. a) Para predecir la incidencia de una enfermedad. b) Para el diagnóstico. c) Para establecer relaciones causales. d) Para la prevención. e) Para la planeación de servicios de salud.

USOS DEL ENFOQUE DE RIESGO

1. Usos del enfoque de riesgo dentro del sistema formal de atención

en salud.

a) Aumento de la cobertura Los factores que influyen en la cobertura de los servicios de salud y que pueden ser modificados por el enfoque de riesgo son: la disponibilidad, el acceso y la aceptabilidad. El objetivo del enfoque de riesgo es aumentar la disponibilidad de una atención adecuada. Para ello, reubica los recursos en función de las necesidades. Los recursos utilizados en grupos de población de bajo riesgo, puede transferirse para la utilización en grupos que más lo necesiten o tengan mayor riesgo. Mejorando el acceso de la atención a la salud de los grupos con mayor riesgo, incidirá en la prevención de los daños a la salud. Permite identificar y atender tempranamente a los grupos de población con mayor riesgo en lugar de esperar a que acudan al servicio cuando ya tienen el daño a la salud. La aceptabilidad de la población es muy importante para el aumento de cobertura. Es bien sabido que algunas familias no reconocen la necesidad de acudir a un servicio de salud. Las razones

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para la falta de reconocimiento de esta necesidad deben analizarse conjuntamente con la resistencia que existe hacia el uso de los servicios.

b) Mejoramiento de los patrones de referencia La referencia y contra-referencia de los pacientes con un daño a la salud en los diferentes niveles de atención, permite que las personas reciban el tipo de atención que necesitan, a la vez que se aumenta la cobertura de los servicios prestados. A través del enfoque de riesgo, se identifica la congruencia entre las necesidades y las destrezas existentes, para manejar adecuadamente cada caso en el nivel que se considere pertinente. Una persona de escasos recursos, con desnutrición crónica, que vive en hacinamiento, tiene varios meses de presentar expectoración con sangre, su estado general es malo y le es detectada una tuberculosis pulmonar a través de un examen de esputo, tomado por la auxiliar de enfermería de un Puesto de Salud, es referida a un nivel superior de atención (más complejo y que cuenta con los recursos necesarios para el tratamiento adecuado del paciente). Cuando mejora el paciente, este servicio de mayor complejidad (ej. Hospital), luego de una evaluación en donde considera que esta persona tiene menos riesgo que otros que están recluidos en el servicio y que puede ser atendida en un servicio de menor complejidad, hace la contra-referencia (ej. al Puesto de Salud), para que el paciente tenga un seguimiento de su tratamiento ambulatorio hasta que resuelva completamente su problema.

c) Modificación de los factores de riesgo La priorización de los factores de riesgo es fundamental para planificar las intervenciones sobre los factores de riesgo a nivel individual y colectivo. Algunos ejemplos de factores de riesgo que pueden ser modificados directamente son: la disminución de la lactancia materna; el consumo de agua sin tratamiento, la diarrea, la deshidratación, los embarazos no deseados, etc.

d) Reorganización del sistema de salud en los niveles regional y nacional

De acuerdo a la información obtenida por los servicios de salud (estadísticas vitales, información institucional, uso de los servicios, etc.), se puede reorganizar y planificar las actividades a realizar a nivel regional y/o nacional, con el fin de optimizar los recursos, mejorar el sistema de información y obtener resultados de mayor impacto.

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e) Adiestramiento del personal de salud Debe orientarse hacia el cambio de las habilidades y destrezas para hacer frente a las demandas de los servicios de salud de la población en riesgo que se seleccione; además de capacitar al personal para atender los requerimientos básicos de la población de bajo riesgo.

2. Usos del enfoque de riesgo fuera del sistema formal de atención en salud a) Autocuidado y atención a la familia La información sobre riesgos a nivel individual y familiar tiene dos objetivos. El primero es la habilidad de reconocer prioridades de salud y condiciones de vida saludables, para que se use un enfoque más racional en el cuidado de los individuos.

Algunos ejemplos que observamos en nuestro medio son: la interrupción temprana de la lactancia materna, principalmente en áreas urbanas y en personas no indígenas; el dar la mayor parte de alimentos al hombre de la casa, que es quien aporta los recursos a la familia, la interrupción de la educación de las niñas (indígenas) que tienen que ayudar con las labores de la casa, etc.

El segundo es el reconocimiento temprano de los factores de

riesgo para prevenir los daños a la salud. Un mayor conocimiento sobre salud en el núcleo familiar ayuda al reconocimiento temprano de riesgos y enfermedades y facilita la referencia selectiva de pacientes.

b) Atención comunitaria

Es importante fomentar la participación de la comunidad en el control de los factores de riesgo de acuerdo a su prioridad para la salud familiar y comunitaria. La difusión de la información sobre la naturaleza y grado de relación que existe entre el ambiente, el comportamiento y la salud de la familia y la información de riesgo, debidamente interpretada, se utilizan para la demostración de relaciones causa-efecto en el proceso salud-enfermedad y puede ayudar al desarrollo de intervenciones comunitarias adecuadas a la realidad. c) Políticas intersectoriales

Existe poca o ninguna colaboración entre los diferentes Ministerios para abordar integralmente los problemas de salud que aquejan a la comunidad guatemalteca. Se observa también a nivel local (comunitario) que los servicios de salud estatal, el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, Organizaciones No Gubernamentales, religiosas y otras, trabajan según sus programas establecidos, abordando algunas veces, los mismos problemas, pero

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cada quien por su lado. Por el contrario, también hay comunidades en donde existe una buena coordinación docente asistencial. La colaboración intersectorial puede tener gran influencia sobre los factores de riesgo involucrados y puede propiciar una reducción importante de los daños a la salud. La información y el análisis de los factores de riesgo puede encaminar a una revisión de las prioridades en los diferentes Ministerios (de Salud, Educación, Agricultura, etc.) y servir para formular una política de desarrollo social más integral.

ESTILOS DE VIDA Desde una perspectiva integral, es necesario considerar los estilos de vida como parte de una dimensión colectiva y social, que comprende tres aspectos interrelacionados: el material, el social y el ideológico (Bibeau y col 1985). En lo material, el estilo de vida se caracteriza por manifestaciones de la cultura material: vivienda, alimentación, vestido. En lo social, según las formas y estructuras organizativas: tipo de familia, grupos de parentesco, redes sociales de apoyo y sistemas de soporte como las instituciones y asociaciones. En el plano ideológico, los estilos de vida se expresan a través de las ideas, valores y creencias que determinan las respuestas o comportamientos a los distintos sucesos de la vida. Desde esta perspectiva integral, los estilos de vida no pueden ser aislados del contexto social, económico, político y cultural al cual pertenecen y deben ser acordes a los objetivos del proceso de desarrollo que como fue expuesto es dignificar la persona humana en la sociedad a través de mejores condiciones de vida y de bienestar. Los estilos de vida se han identificado principalmente con la salud en un plano biológico pero no la salud como bienestar biopsicosocial espiritual y como componente de la calidad de vida. En este sentido se definen como Estilos de Vida Saludables. ESTILOS DE VIDA SALUDABLES Definidos como los procesos sociales, las tradiciones, los hábitos, conductas y comportamientos de los individuos y grupos de población que conllevan a la satisfacción de las necesidades humanas para alcanzar el bienestar y la vida. Los estilos de vida son determinados de la presencia de factores de riesgo y/o de factores protectores para el bienestar, por lo cual deben ser vistos como un proceso dinámico que no solo se compone de acciones o comportamientos individuales, sino también de acciones de naturaleza social.

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En esta forma podemos elaborar un listado de estilos de vida saludables o comportamientos saludables o factores protectores de la calidad de vida como prefiero llamarlos, que al asumirlos responsablemente ayudan a prevenir desajustes biopsicosociales - espirituales y mantener el bienestar para generar calidad de vida, satisfacción de necesidades y desarrollo humano. Algunos de estos factores protectores o estilos de vida saludables podrían ser: - Tener sentido de vida, objetivos de vida y plan de acción. - Mantener la autoestima, el sentido de pertenencia y la identidad. - Mantener la autodecisión, la autogestión y el deseo de aprender. - Brindar afecto y mantener la integración social y familiar. - Tener satisfacción con la vida. - Promover la convivencia, solidaridad, tolerancia y negociación. - Capacidad de autocuidado. - Seguridad social en salud y control de factores de riesgo como obesidad, vida

sedentaria, tabaquismo, alcoholismo, abuso de medicamentos, estrés, y algunas patologías como hipertensión y diabetes.

- Ocupación de tiempo libre y disfrute del ocio. - Comunicación y participación a nivel familiar y social. - Accesibilidad a programas de bienestar, salud, educación, culturales,

recreativos, entre otros. - Seguridad económica. La estrategia para desarrollar estos estilos de vida saludables es en un solo término el compromiso individual y social convencidos de que sólo asi se satisfacen necesidades fundamentales, se mejora la calidad de vida y se alcanza el desarrollo humano en términos de la dignidad de la persona.

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Medición de la salud y la enfermedad Dra. Sandra Figueroa

Recopilación para uso docente

"Conocer algo, es haber logrado las respuestas al qué, cuándo, cómo, y por qué de ese algo" Sócrates

La epidemiología se aboca como desafío científico, a estudiar el proceso salud-enfermedad en su más amplia conceptualización. Cuantificar la salud y la enfermedad es fundamental en la práctica de la epidemiología.

En epidemiología, el proceso de investigación es similar al utilizarlo en el resto de las ciencias, cuando se investiga la salud de la población también se propone una o varias explicaciones que posteriormente son sometidas a comprobación. En este proceso, los conceptos de medición y de variable resultan fundamentales. VARIABLE: Puede definirse como un atributo, característica de eventos, personas o grupos de estudio que pueden tomar diversos valores. Las variables se clasifican en: 1. Independientes: variable que produce un cambio en otra variable. CAUSA 2. Dependientes: EFECTO En estudios epidemiológicos las enfermedades son variables dependientes y los factores que determinan su aparición magnitud y distribución son variables independientes. El uso de variables permite a la epidemiología la elaboración de modelos descriptivos, explicativos y predictivos sobre la dinámica de la salud poblacional. MEDICION Consiste en asignar un número o una calificación a alguna propiedad especifica de un individuo, una población o un evento usando ciertas reglas. No obstante es un proceso de abstracción. Para medir es necesario seguir un proceso que consiste el paso de una entidad teórica a una escala conceptual y a una escala operativa. Los pasos que se siguen durante la medición son los siguientes:

Se delimita la parte del evento que se medirá

Se selecciona la escala con la que se medirá

Se compara el atributo medido con la escala

Se emite un juicio de valor acerca de los resultados de la comparación. Principales escalas de medición: Las escalas se clasifican en cualitativas (nominal y ordinal), y cuantitativas (intervalos y de razón) Escala Nominal:

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Consiste en clasificar las observaciones en categorías diferentes con base en la presencia o ausencia de cierta cualidad. De acuerdo con el numero de categorías resultante se clasifican así: dicotómicas: dos categorías; politónicas más de 2 categorías. La asignación de códigos numéricos se hace con el fin de diferenciar una con otras y no tiene interpretación en lo que se refiere al orden o magnitud del atributo. Ejemplo: el sexo masculino como 0 y femenino como 1. Escala ordinal: En este tipo de medición las observaciones se clasifican y se ordenan por categorías según el grado en que los objetos o eventos poseen una determinada característica. Ejemplo: Se pueden clasificar a las personas según de una enfermedad en leve, moderado, severo. Escala de Intervalos: Esta es una escala de tipo cuantitativo que nos permite además de ordenar las observaciones por categorías del atributo, se puede medir la magnitud de la distancia relativa entre las categorías. Se puede utilizar esta escala de intervalo en la altura de las personas, escala de Celsius para medir la temperatura, para medir el coeficiente intelectual, etc. Escala de Razón Tiene la cualidad de que el cero si indica la ausencia del atributo. Muchas características biofísicas y químicas pueden ser medidas en las unidades convencionalmente aceptadas como metros, gramos, micras, moles, kg, mg, dl, etc. Son ejemplos de mediciones que corresponden a este tipo de escala. Cálculo de proporciones, tasas y razones Un rasgo característico de la contrastación en los estudios epidemiológicos es que las relaciones causales postuladas entre las variables se traducen en términos probabilísticos. Para cumplir con este objetivo se basa en la construcción de tres tipos de medidas:

De frecuencia

De asociación o efecto

De impacto potencial La construcción de estas medidas se realiza por medio de operaciones aritméticas simples conocidos como razones, proporciones y tasas. Proporciones: Son medidas que expresan la frecuencia con que ocurre un evento en relación con la población total en la cual este puede ocurrir. Esta medida se calcula dividiendo el número de eventos ocurridos entre la población en la que ocurrieron. A menudo las proporciones se expresan en forma de porcentaje, en tal caso los resultados oscilan entre cero y 100. P=a/a+b x 100

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Tasas: Expresan la dinámica de un suceso en una población a lo largo del tiempo. Se puede definir como la magnitud del cambio de una variable (enfermedad o muerte) por unidad de cambio de otra (usualmente el tiempo) en relación con el tamaño de la población que se encuentra en riesgo de experimentar el suceso. En las tasas el numerador expresa el número de eventos acaecidos durante un periodo en un número determinado de sujetos observados. La unidad de medida empleada se conoce como tiempo- persona de seguimiento. El cálculo de tasas se realiza dividiendo el total de eventos ocurridos en un periodo dado en una población entre el tiempo-persona total en que los sujetos estuvieron en riesgo de presentar el evento. Las tasas se expresan multiplicando el resultado obtenido por una potencia de 10, con el fin de permitir rápidamente su comparación con otras tasas. Tasa = número de eventos ocurridos en una población en un periodo t x una potencia de 10

Sujetos de la población expuestos en el mismo periodo t

Razones:

Pueden definirse como magnitudes que expresan la relación aritmética existente entre dos eventos en una misma población, o un solo evento en dos poblaciones.

R = a/b Ejemplo razón de masculinidad= m/h

Medidas de Frecuencia:

El paso inicial de toda investigación epidemiológica es medir la frecuencia de los eventos de salud con el fin de hacer comparaciones entre distintas poblaciones o en la misma población a través del tiempo. Las medidas de frecuencia más usadas en epidemiología se refieren a la medición de la mortalidad o la morbilidad de una población.

La mortalidad es útil para estudiar enfermedades que provocan la muerte, especialmente cuando su letalidad es importante. Las principales fuentes de información de morbilidad son los datos hospitalarios y los registros de enfermedad.

Medidas de Mortalidad:

El concepto de mortalidad expresa la magnitud con la que se presenta la muerte en una población en un momento determinado, puede estimarse para todos (mortalidad general), por grupos de edad (mortalidad infantil, mortalidad neonatal) para ambos sexos (mortalidad femenina en edad reproductiva). Se expresan por medio de tasas.

La letalidad es una medida de la gravedad de una enfermedad considerada desde el punto de vista poblacional y se define como una proporción entre el número de

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defunciones de una enfermedad entre el número de casos del cual las defunciones forman parte.

Medidas de Morbilidad

La enfermedad puede medirse en términos de prevalencia o de incidencia.

Prevalencia: Es una proporción que indica la frecuencia de un evento, es el número total de casos de una enfermedad determinada en la relación con la población en un momento especifico.

Incidencia: expresa el volumen de casos nuevos de una enfermedad determinada que aparecen en un periodo de tiempo determinado.

Medidas de asociación o de efecto Las medidas de asociación son indicadores epidemiológicos que evalúan la fuerza con la que una determinada enfermedad o evento se asocia con un determinado factor que se presume como su causa.

Las medidas de asociación son comparaciones de incidencias. Riesgo relativo, riesgo absoluto.

Medidas de diferencia:

Expresan la diferencia existente en una medida de frecuencia, idealmente la incidencia entre dos poblaciones.

Bibliografía: Principales medidas en epidemiologia, Alejandra Moreno, et al, salud pública de México Vol. 42, No. 4, julio agosto del 2000.

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PERFIL EPIDEMIOLOGICO DE GUATEMALA La buena salud de la población es uno de los pilares fundamentales del progreso social y económico de un país. Existe una estrecha interrelación entre buena salud, reducción de la pobreza y, a largo plazo, desarrollo económico. En los países de bajo ingreso la mala salud de un pueblo, también conocida como carga de enfermedad, es una barrera que impide romper el círculo de la pobreza y progresar en el crecimiento de sus economías (Sachs, 2001). Por tal razón es indispensable conocer el perfil epidemiológico de nuestro país. La República de Guatemala tiene una extensión territorial de 108,889 km2, limita al norte y noroeste con México, al este con Honduras y El Salvador, al noreste con Belice y al sur con el Océano Pacífico. Está dividida política y administrativamente en 333 municipios, distribuidos en 22 departamentos y estos a su vez en 8 regiones: I Metropolitana, II Norte, III Nororiente, IV Suroriente, V Central, VI Suroccidente, VII Noroccidente y VIII Petén; es un país de contrastes y diversidades, su población es pluricultural, multiétnica y multilingüe. Coexisten 4 grupos culturales principales: los mestizos o ladinos, los de origen maya (21 grupos étnicos), los garífunas y los xincas.

La economía guatemalteca se basa principalmente en la actividad agrícola 54%, seguida por el comercio 18%, la industria 11%, y por último la construcción 6%, y otros servicios que hacen el 11% restante. La incidencia de pobreza en la población es de 56.2%, correspondiendo a pobreza extrema el 15.7%, lo cual se acentúa más en las zonas rurales y principalmente en comunidades indígenas. Su densidad población es de 122 personas por kilómetro cuadrado (13,354,000/108,889).

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INDICADORES BÁSICOS 1990 - 2006 2007

Tasa de mortalidad de menores de 5 años 82 39

Tasa de mortalidad infantil (< de 1 año) 60 29

Tasa de mortalidad neonatal 19 ND

Población total (miles), 12,911,000 13,354,000

Población urbana 42% (2002) 48%

Población indígena ND 41%

Población en pobreza no extrema ND 56%

Población en pobreza extrema ND 16%

Nacimientos anuales (miles), 450 449

Muertes anuales (<5 años) (miles), 40 18

INB per cápita (dólares), (Producto Interno Bruto) ND 2440

Esperanza de vida al nacer (años), h/m 55/60 (2003) 66/71

Tasa total de alfabetización de adultos (%), 2000–2007* ND 73

Tasa neta de matriculación/asistencia enseñanza primaria (%), 2000–2007*

ND 94

Distribución familiar del ingreso (%) 1995–2005*, 40% más bajos

ND 12

Distribución familiar del ingreso (%) 1995–2005*, 20% más altos

ND 54

Dentro de sus Indicadores Demográficos destacan: extensión territorial 108,889 kms2, población total (2006) 12,911,000, población indígena (2006) 40%, población urbana (2006) 47.6%, esperanza de vida al nacer (2006) 68.2%, crecimiento demográfico anual (2004) 2.4%, PIB Per Capita US$ (2005) 2,400, gasto sanitario total per cápita (2003) US$ 235, gasto del gobierno en salud per cápita (2003) US$ 93 y índice de desarrollo humano (IDH)2004 0.673 ocupando el 118 lugar a nivel mundial. La tasa neta de escolaridad en enseñanza primaria fue de 92.3% entre 2000-2004 y la tasa de alfabetización entre 15-24 años de edad fue de 82.2%. La razón de ingreso entre el 20% superior y 20% inferior fue de 20.5% entre 1984-2003 y la razón de dependencia es de 89,6 para 2006 la más alta del continente. Hay 4.791.512 personas económicamente activas; 20,8% tienen entre 10 y 18 años; 31,2% entre 19 y 30 años; 33,9% entre 31 y 50 años, y 14,0% más de 50 años. La participación no indígena en la PEA es de 55,2%. Se calcula que 71,3% de las personas económicamente activas se desempeñan en el sector informal (5), 86,8% trabajan sin contrato y 59,6% cumplen jornadas de más de 40 horas semanales. Únicamente 18% de la PEA está afiliada al Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (5). El sector agropecuario es el que más empleo genera (40,1%), seguido por el comercio (21,8%) y la industria manufacturera (15,5%). Hay 108.050 personas desempleadas, de las cuales 60,3% son hombres y 47,0% tienen entre 19 y 30 años de edad. SALUD Y DESARROLLO El modelo de Estado no logra superar la exclusión, vinculado a la falta de crecimiento sostenible y la insuficiente redistribución interna. En lo estructural, los principales problemas son la alta concentración de propiedad de la tierra; la baja tributación (alrededor del 9% del PIB); una alta concentración de la riqueza y dificultades para la ejecución de políticas sociales más efectivas. Su gasto público

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en salud es de los más bajos de las Américas (alrededor del 1% del PIB), el 20% de la población no tiene acceso regular a servicios de salud y la calidad y capacidad de resolución de los servicios públicos son limitadas. La violencia social y la inseguridad ciudadana alcanzan niveles alarmantes. En el período 2003-2006 murieron más de 2,000 mujeres de forma violenta. El Sistema de Naciones Unidas (SNU) mantiene un nivel I de seguridad permanente, elevándolo ocasionalmente a nivel II para ciertas zonas del país. El monitoreo de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) ha visualizado como remoto poder alcanzar los indicadores 8, 10 y 16 y registra que el 21.5% de la población vive con menos de 1 USD diario (2005), predominantemente en zonas rural e indígena. El 49% de los menores de 5 años sufren desnutrición crónica (68% en los niños indígenas) y 30% de las embarazadas presentan carencias nutricionales. La inseguridad alimentaria y nutricional se ha agravado en los últimos años y han reaparecido bolsones poblacionales con desnutrición aguda y severa. Para el 2004 se reportó una tasa de mortalidad infantil de 39 por 100,000 n. v., la tercera más alta de América y una tasa de mortalidad de menores de 5 años de 48 por 1,000 n.v., la cuarta más alta de América. La razón de mortalidad materna estimada para el 2000 fue de 153, siendo tres veces más alta en indígenas que en los no indígenas. Guatemala es el tercer país de las Américas con menor uso de anticonceptivos. La población que tiene acceso a fuentes mejoradas de agua potable en 2002 llegó a 75% (90% urbano y 60% de la rural) y a instalaciones mejoradas de saneamiento fue 47% (77% urbano y 17% de la rural). La epidemia de VIH/SIDA es creciente y la relación hombre/mujer es 1:1, con baja cobertura de antirretrovirales (ARV). La incidencia estimada de tuberculosis es de 80 por 100,000 y el país reporta el 60% de los casos de malaria de Centroamérica. Existen avances notables en vacunación: no hay polio desde 1990, ni sarampión desde 1997. Más del 92% de los infantes están cubiertos por el programa de inmunizaciones, que consta de 10 biológicos. En los últimos años se ha avanzado en el control de la malaria, la enfermedad de Chagas y la oncocercosis. El gasto sanitario total se movió del 4.7% del PIB en 1999 a 5.4% en 2003, al tiempo que el gasto sanitario del gobierno disminuyó de 48.3% a 39.7% en el mismo periodo y, coherentemente, el privado aumentó de 51.7% a 60.3%.

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Indicadores de salud, crecimiento y desarrollo comparación entre paises*

País / Región

Índice de Desarrollo

Humano (2005)

PIB per cápita (PPP US$**)

2003

Esperanza de vida al nacer

(años) 2003

Tasa de mortalidad infantil por

1.000 nacidos vivos 2003

Razón de mortalidad

materna por 100.000 nacidos

vivos 2000

Costa Rica

0,838 9.606 78,2 8 29

México

0,814 9.168 75,1 23 63

Perú

0,762 5.260 70,0 26 190

Ecuador

0,759 3.641 74,3 24 80

Belice

0,753 6.950 71,9 33 140

El Salvador

0,722 4.781 70,9 32 170

Nicaragua

0,690 3.262 69,7 30 97

Bolivia

0,687 2.587 64,1 53 390

Honduras

0,667 2.665 67,8 32 110

Guatemala

0,663 4.148 67,3 35 153

Latinoamérica y el Caribe

0,797 7.404 71,9 27 N/D

Fuente: PNUD (2005) * Países en orden descendiente del Índice de Desarrollo Humano. El Índice de Desarrollo Humano es una medición elaborada por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Se basa en un índice estadístico compuesto por tres parámetros: esperanza de vida al nacer, tasa de alfabetización de adultos y la taza de matriculación en educación primaria, secundaria y terciaria. ** Dólares de los Estados Unidos ajustados por el poder de compra en cada país.

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ANALISIS DE SITUACIÓN DE SALUD

Adaptado con fines docentes por la Dra. Sonia Anckermann

ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD LOCAL (ASIS)

I. DEFINICIÓN: El análisis de situación de Salud (ASIS), es un proceso analítico y sintético que puede lograrse mediante diversas técnicas, tanto cuantitativas como cualitativas y realizarse con diversos tipos de análisis. El ASIS, permite caracterizar, medir y explicar el perfil de Salud-enfermedad de una población e incluye el análisis de los daños a la salud, la identificación problemas de salud y de programas desarrollados, así como comprender los condicionantes y determinantes del proceso salud-enfermedad, sean estos factores, competencia del sector salud o de otros sectores.

El ASIS facilita:

La identificación de problemas y necesidades,

Las prioridades en salud,

La conducción de intervenciones apropiadas

Y la evaluación de su impacto en la salud de la población.

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El ASIS se basa en el estudio de la interacción de las condiciones de vida y el nivel existente en los procesos de salud de un país u otra unidad geográfico-política definida, tal el caso de un departamento o un municipio. El ASIS incluye como sustrato a grupos de población con diferentes grados de postergación, resultante de las condiciones y calidad e vida desiguales y definitivas según características específicas tales como: sexo/género, edad, ocupación, etnia, etc.; grupos que se desarrollan en ambientes específicos. El ambiente lo constituye el contexto histórico, geográfico, demográfico, social, económico, cultural, político, epidemiológico y ecológico, de los grupos humanos, donde existen complejas relaciones de determinación y de condicionamiento es decir factores de riesgo. II. PROPÓSITO: Fundamentalmente para contar con información que el componente técnico y político requiere ante los procesos de conducción, gerencia y toma de decisiones que la Situación de Salud amerita. III. OBJETIVOS: Con el ASIS, se espera dos grandes resultados:

a) Generar información sobre problemas, necesidades e inquietudes de salud en un espacio poblacional dado.

b) Producir información relevante, de utilidad a la gestión, la toma de decisiones y la producción social de la salud.

Por tanto, los usos del ASIS, orientan a:

El diseño y aplicación de estrategias de intervención selectivas y de alto impacto social.

La planeación de la oferta de servicios en forma estratégica. La coordinación programática intrasectorial La construcción de escenarios de salud que le den destino a las acciones

o intervenciones. La identificación de áreas de responsabilidad compartida con otros

sectores. El fortalecimiento de la capacidad de negociación del Sector Salud. La designación y racionalización del gasto e inversión en salud en áreas

de alto rendimiento social. La formulación de procesos de formación y capacitación de recurso

humano en salud pública. La selección y priorización de problemas para investigación. El monitoreo y evaluación de factores de riesgo e intervenciones. La vigilancia de la salud pública.

IV. METODOLOGÍA: 1) El ASIS debe verse como un estudio de tipo descriptivo, con intencionalidad

analítica y explicativa desde la posición de los actores involucrados.

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2) Realizarse en un espacio poblacional con delimitación municipal, por ello el

área de análisis será el municipio, aldea, caserío, colonia. 3) Incluir el período de análisis puntual que será el año 2010, y al menos 5

años para atrás en los que se disponga de datos útiles y confiables para hacer análisis de tendencias de indicadores especiales tales como: Mortalidad Materna, Mortalidad Infantil, Mortalidad General y Natalidad principalmente.

4) Estudiase las siguientes cuatro dimensiones: Ecológica, Socio-Económica,

incluye estilos de vida, Biología Humana y Servicios de Salud; cada una se ellas incluirá indicadores básicos con capacidad trazadora.

5) Apoyarse en la construcción de una matriz de indicadores para desarrollar

las cuatro dimensiones de análisis:

Ecológica.

Socioeconómica.

Biológica.

Servicios de salud. 6) Proponer un número determinado indicadores por cada dimensión muchos

ya están establecidos por el Ministerio de Salud Pública, los que son uniformes para todos los municipios, pero se espera que en cada municipio se identifique otras más de tipo muy especial según las particularidades del espacio/población (“X” municipio), utilizando para su construcción la misma matriz.

7) Aplicar los conceptos, procedimientos e instrumentos relacionados con la

epidemiología, como herramientas e instrumentación, para la medición del estado de salud, relacionado con el ASIS.

Conceptualización y paradigmas sobre salud enfermedad Conceptualización, metodología y experiencias de ASIS Sistemas de información en salud Variables y escalas de medición Variables en epidemiología Medición de variables epidemiológicas: Razones proporciones y tasas Indicadores de salud enfermedad Medidas de frecuencia de enfermedad: Incidencia y prevalencia Medición de riesgos Causalidad y modelos de causalidad Estandarización de tasas Análisis de tendencias Medición de inequidades en salud Problemas y necesidades de salud Priorización según: magnitud, trascendencia, vulnerabilidad y otros

indicadores Análisis de tendencias

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Índices de necesidad, etc. Otros posibles análisis

8) Se agregara a esto, la conceptualización, procedimientos e instrumentación desde la perspectiva de la salud ambiental, promoción, educación para la salud, la gestión social de salud y la investigación en salud pública. 9) Se prepara un informe escrito preliminar y una presentación fundamentalmente visual, simple y gráfica para compartirla con “actores sociales”, del municipio en un momento de “Sala situacional ”. 10) Finalmente se elabora un documento técnico que se entregará como

producto a la municipalidad local.

El informe técnico es un insumo de utilidad para: la toma de decisiones, la continuidad en la propuesta de programación local y de las áreas de salud.

V. GESTION Y ADMINISTRACION DE LA SALUD: Según F. Morstein Marx la administración es "Toda acción encaminada a convertir un propósito en realidad positiva"…"es un ordenamiento sistemático de medios y el uso calculado de recursos aplicados a la realización de un propósito". Esto se complementa con lo que señala Brook Adams como la capacidad de coordinar hábilmente de la organización y de usar los recursos disponibles de la organización para alcanzar las metas establecidas. muchas energías sociales con frecuencia conflictivas, en un solo organismo, para que ellas puedan operar como una sola unidad. Por otra parte con gestión se quiere decir a la acción y al efecto de gestionar o de administrar. Gestionar es realizar diligencias conducentes al logro de un negocio o de un deseo cualquiera. Administrar, por otra parte, consiste en gobernar, dirigir, ordenar, disponer u organizar

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SALA SITUACIONAL La Sala Situacional es indispensable para la VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA esta última se define como un proceso permanente y continuo de observación, recolección, análisis, interpretación y divulgación de información sobre los eventos de salud y sus factores condicionantes, así como la evaluación de intervenciones sanitarias sociales, con el fin de retroalimentar con esta información a los distintos usuarios del Sistema Nacional de Salud y contribuir al diseño de intervenciones.

Las funciones de vigilancia en salud pública son: 1. Identificación de fuentes de información: obtenidos de una fuente que debe ser sistemática, confiable y que brinde al mismo tiempo un procesamiento de datos. 2. Análisis e interpretación de datos: es la fase en la cual con la información obtenida se procede a realizar una investigación, exploración y razonamiento de los datos para facilitar la toma de decisiones

3. Divulgación de información: se transfiere la información para que en el nivel respectivo se realicen las intervenciones correspondientes.

Este proceso vierte todos sus esfuerzos, en un lugar en el cual los diferentes niveles deben estar preparados para tales intervenciones, por lo que surge el término Sala, que hace referencia a la Sala de Situación de Salud, debemos por ello diferenciar dos elementos conceptuales, por un lado el concepto de Sala y por otro el de Situación de Salud El término Sala hace referencia a un espacio físico, donde se desarrolle el proceso de Análisis de la Situación de Salud, teniendo al alcance información diversa y oportuna con el soporte técnico y logístico correspondiente; debe tener un carácter dinámico, flexible y de trabajo en equipo con especial importancia en contingencias o emergencias donde se hace necesario tener información oportuna para tomar decisiones. Se define Sala Situacional como “el espacio físico y virtual donde información de diferentes características es analizada sistemáticamente por un equipo de trabajo para caracterizar; la situación de salud el perfil de oferta de servicios, la respuesta institucional y de cooperación técnica en un espacio-población, que facilite la concentración de intervenciones en los diferentes niveles de agregación”. El término Situación de Salud, es el proceso por el cual se determina el estado de salud de una población a través de diversas metodologías o enfoques con los cuales se pueda conocer los principales problemas de salud en un espacio-población, los factores de riesgo que la anteceden, la red de servicios de salud que en su conjunto contribuyen al conocimiento, intervención, monitoreo y evaluación del proceso salud enfermedad. Clasificación de la Sala Situacional: Sala de trabajo o Sala “T”: en esta sala se encuentra la información acumulada, la capacidad de procesamiento y la capacidad de análisis. Esta puede funcionar previamente, preparando las reuniones de la “D” o puede funcionar paralelamente a la misma. Es el espacio en donde se concentra el mayor volumen de trabajo. Sala de Comando o Sala “C”: es el área encargada de incorporar la información de forma permanente, así como de apoyar a los responsables del análisis y la toma de decisiones. La sala comando procesará información de: estadísticas básicas, datos y tendencias de enfermedades de notificación obligatoria, indicadores, mapas, fotografías, organigramas, registros de disposiciones legales, variables del escenario, las principales intervenciones diseñadas para los problemas de salud priorizados, información de programas específicos. Estos flujos de información deben alimentar constantemente a los equipos de computación. Sala de decisiones o sala “D”: esta área, se reserva para la discusión de los equipos de dirección de mayor jerarquía y para la decisión última del nivel correspondiente. Debe ser una sala o espacio para sesiones con capacidad para el

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equipo de dirección de los niveles locales y nivel regional, en algunos casos, con la participación de actores sociales relevantes; situados de forma central a la sala o espacio de trabajo (sala T), con comunicación directa visual con la sala o espacio conformado. FUNCIONES DE LA SALA DE SITUACIÓN

1. Recolección de información de las diferentes instituciones del sector salud y otras involucradas

2. Identificar y priorizar riesgos 3. Identificar y priorizar daños 4. Propuestas de investigaciones 5. Mantener información actualizada y oportuna para los tomadores de decisiones 6. Proporcionar información intra e interinstitucional 7. Elaboración y actualización de documentos regulatorios de la Sala de Situacional 8. Dar aporte para la toma de decisiones 9. Monitoreo del uso y aplicación de instrumentos regulatorios en emergencias y

desastres 10. Gestionar procesos de capacitación a los recursos humanos que integraran las

Salas de Situación Coordinar y conducir operaciones del sector salud. 11. Velar para el mantenimiento y buen funcionamiento de los equipos de la Sala de

Situación a todo nivel

TIPOS DE EVENTOS A REALIZAR: ERRADICACIÓN: Ausencia de casos y agente causal. ELIMINACIÓN: Ausencia de casos, a pesar de que persiste el agente causal. (tétanos neonatal, sarampión, lepra, sífilis congénita, rabia). Realizar mensualmente los Comités de Vigilancia en Salud Pública, cuyo objetivo es hacer los análisis pertinentes de la información generada y así establecer criterios para la programación de actividades y toma adecuada de decisiones para el control de los eventos, brotes o epidemias. CONTROL INTERNACIONAL: Disminución de la incidencia de la enfermedad, con seguimiento internacional (fiebre amarilla, peste y cólera). CONTROL: Disminución de la incidencia de la enfermedad.

COMITÉS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA: deben estar constituidos en los diferentes niveles de atención y al menos realizarse mensualmente, el objetivo es hacer los análisis pertinentes de la información generada y así establecer criterios para la programación de actividades y toma adecuada de decisiones para el control de los eventos, brotes o epidemias. RESULTADOS ESPERADOS EN LA SALA SITUACIONAL

1. Generar información necesaria para la toma de decisiones, en los diferentes niveles de gestión.

2. Favorecer la vigilancia del estado de salud de la población 3. Disponer de información inmediata y de fácil comprensión 4. Analizar la situación de salud de un área geográfica 5. Identificar los grupos de alto riesgo a la salud y áreas críticas

La Sala Situacional debe contar con la siguiente información:

Demografía : o Mapa geopolítico (hasta municipio) o Densidad Poblacional por municipio o Natalidad y fecundidad o Esperanza de vida al nacer

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o Ubicación geográfica y Distribución geográfica (urbano/rural) o Número de cantones o Población de responsabilidad o Pirámide poblacional por sexo y edad o Porcentaje de población urbana o Porcentaje de población rural o Población por grupos de edad y sexo

Situación Socio económica: o Población económicamente activa o Años promedio de escolaridad o Clasificación de municipios de la línea de pobreza o Porcentaje de Alfabetismo

Capacidad Instalada: o Mapeo de establecimientos de salud o Indicadores de disponibilidad de recursos o Establecimientos con horarios ampliados

Morbilidad : o Infecciones respiratorios agudas (corredores o curvas) o Neumonías (corredores o curvas) o Conjuntivitis bacteriana o Dengue o Mordidos por animales transmisores por rabia o Enfermedades Diarreicas o Desnutrición Moderada y Severa o Enfermedades inmunoprevenibles o Resto de patologías a incluir revelen el perfil epidemiológico por

municipio

Mortalidad: o Mortalidad General o Mortalidad Perinatal o Tasa de letalidad por neumonía y diarrea en menores de cinco años

por municipio

Cobertura de Servicios de Salud : o Mujer y niñez o Adulto mayor o Adolescentes o Adulto Hombre o Programa nacional de Prevención y atención de TB o Programa nacional de prevención y atención de ITS/VIH/SIDA o Salud Comunitaria

Medio Ambiente: o Mapa de riesgo a desastres o Mapa de cobertura de agua, letrinización, manejo de deshechos

sólidos.

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o Cobertura de vacunación canina y felina o Cobertura de autorización de establecimientos de alimentos. o Vigilancia Entomológica

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BIBLIOGRAFIA Rojas Soriano, Raúl. CAPITALISMO Y ENFERMEDAD. 8ª. Edición. México: Editorial Plaza y Valdez. 2000. 299 pág.

Guía Operativa para la Implementación de la Sala de Situación de Salud en El Salvador. Noviembre 2004. Ministerio de Salud/OPS. Instrumento para la Vigilancia en la Salud Publica .Organización Panamericana de la Salud, año 2004. Sala de Situaciones, Documento del Instituto Nacional Colombiano para la Salud, año 2006 Programa Especial para el Análisis de la Salud, Organización Panamericana de la Salud, año 2004. DUNCAN, P. Estilos de Vida. En Medicina en Salud Pública. 1986. GIRALDO Z., L.F. Familia y teorías de desarrollo. En Cuadernos de Familia (2). Universidad de Caldas.

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PSZEMIAROWER, N.P. y PSZEMIAROWER S.N. Calidad de Vida y Desarrollo en la Vejez. En Revista

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