segurança dos stents farmacológicos “a visão do clínico” miguel gus [email protected]
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O clínico e a cardiopatia isquêmica
A cardiopatia isquêmica é uma doença de tratamento clínico.....
A menos que haja disposições em contrário.
• Vantagens da ACTP ou na SCA c/supra.
• Vantagens da avaliação invasiva pós trombólise em SCA
c/supra.
• Vantagens de revascularização em SCA sem supra de
alto risco (CRM ou ACTP).
• Vantagens da CRM em pacientes estáveis –Tronco/
multi-arteriais com disfunção de VE.
• Em 4 anos 1/3 dos pacientes estáveis necessitarão
ACTP ou CRM (tratamento clínico ótimo).
O clínico e a cardiopatia isquêmica
O clínico e a cardiopatia isquêmica
A cardiopatia isquêmica é uma doença de abordagem invasiva.....
A menos que haja disposições em contrário.
Circulation. 2007 Mar 20;115(11):1440-55
Eur Heart J. 2006 Dec;27(23):2784-814
New England Journal of Medicine March 8th; 356
Spaudling C, et al. NEJM 2007; 356: 989-997
“Pooled Analysis” ( 4 anos)
STENT- Sirolimus x STENTS usual
Desfechos clínicos
Morte
IAM Q
IAM não-Q
Trombose
Aguda
Sub-aguda
Tardia
0,0 1,0 4,0
Stent usualN=870
Stents SirulmusN=878
1,24 (0,84-1,83)
1,64 (0,78-3,47)
0,85 (0,55-1,33)
-4,02 (0,45-35,9)
1,50 (0,42-5,30)
2,01748 pacientes
Kastrati A, et al. NEJM 2007; 356: 1030-1039
“Analysis of 14 Trials” ( 5 anos)
STENT- Sirolimus x STENTS usual
Desfechos clínicos
Morte
Morte/ IAM
Morte/ IAM/ Rev
Diabéticos
Morte
0,0 1,0
Stent usualN=2472
Stents SirulmusN=2486
1,03 (0,80-1,30)
0,97 (0,81-1,16)
0,43 (0,34-0,54)
1,27 (0,83-1,95)
2,04958 pacientesNNH para trombose tardia = 180
The FDA PrespectivesCirculatory System Devices Advisory Panel (7 e 8 de 12/2006)
• O risco de trombose com o uso “on-label” de
STENTS revestidos não supera os benefícios.
• Bloqueio anti-plaquetário duplo por pelo menos 1
ano com o uso de STENTS revestidos.
• O uso “off-label” está associado com aumento de
trombose, morte ou IAM.
Uso de bula:
Sirulimus
≤ 3cm
Coronária nativa
Diâmetro ≥ 2,5 mm e ≤ 3,5 mm
Paclitaxel
≥ 2,5 cm ≤ 3, 75 cm
Coronária nativa
Diâmetro ≥ 2,5 mm e ≤ 3,75 mm
The FDA PrespectivesCirculatory System Devices Advisory Panel (7 e 8 de 12/2006)
• O risco de trombose com o uso “on-label” de
STENTS revestidos não supera os benefícios.
• Bloqueio anti-plaquetário duplo por pelo menos 1
ano com o uso de STENTS revestidos.
• O uso “off-label” está associado com aumento de
trombose, morte ou IAM.
Registro EVENT
47%
53%
On-label
Off-label
43,1% duas características off-label13,2% três ou mais características off-label
Win HK et. al. JAMA 2007; 297: 2001
Situações que caracterizam o uso “off-label”Registro EVENT (3323 pacientes)
0
10
20
30
40
50
60
Off-label
0
10
20
30
40
50
60
Off-label
Win HK et. al. JAMA 2007; 297: 2001
Utilização de STENTS revestidosD.E.S. cover Registry
25%
51%
24%
On-label
Off-label
Não testada
25%
51%
24%
On-label
Off-label
Não testada
Beohar N et. al. JAMA 2007; 297:1992
5541 pacientes
Custo benefício dos STENTS revestidos
Probabilidade de estenose Probabilidade de estenose
Polanczyk CA, Wainstein MV, Ribeiro JP. Arq Bras Cardio 2007; 88: 464-474
Lesão única, sintomáticos,DM representados
Eficácia x Efetividade
Eficácia
Efetividade
Generalização
Em condições ideais funciona?
Em condições reais funciona?
Validade interna
AdesãoSeleçãoEquipeCentros
The FDA PrespectivesCirculatory System Devices Advisory Panel (7 e 8 de 12/2006)
• O risco de trombose com o uso “on-label” de
STENTS revestidos não supera os benefícios.
• Bloqueio anti-plaquetário duplo por pelo menos 1
ano com o uso de STENTS revestidos.
• O uso “off-label” está associado com aumento de
trombose, morte ou IAM.
Registro Sueco SCAAR19771 pacientes
RR: 1,18 (1,04-1,35)
Logerqvist B et. al. N Engl J Med 2007;356:1009-19.
Logerqvist B et. al. N Engl J Med 2007;356:1009-19.
Registro Sueco SCAAR19771 pacientes
RR: 1,32 (1,11-1,57)
Registro Sueco SCAARSubgrupo de 1 STENT
RR:1,23 (1,02-1,48)
Logerqvist B et. al. N Engl J Med 2007;356:1009-19.
STENTS farmacológicos são seguros?
• Podem aumentar a mortalidade (mesmo em subgrupos de baixo risco)
– Análise de registro
• NNH 200/ ao ano
• Aumentam o risco de trombose tardia.
– Análise de 14 ensaios com Sirulimus
• NNH 180 ao fim de 4 anos
– Análise de 5 ensaios com Paclitaxel
• NNH 180 entre 1- 4 anos
A visão do clínico no momento
• Os STENTS ( nos moldes atuais) podem ser considerados:
– Bloqueio anti-plaquetário duplo sem limite de tempo.
– Quando a questão sintoma é prioritária.
– Outros métodos de revascularização não são possíveis.
Lições do episódio• A re-estenose é um problema com solução possível.
• Dispositivo correto, dose correta e tratamento complementar
correto.
• Ensaios clínico em hemodinâmica:
– Desfechos como demais ensaios com agentes farmacológicos.
– Tempo de acompanhamento adequado.
– Estratégias de farmacovigilância.
– Considerar desfechos primordiais (ensaios de equivalência).
• Reconhecer que TIMI, re-estenose entre outros não são desfechos
intermediários.