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Seguridad Area, sistemas de gestión & Radioterapia

SISTEMAS DE SEGURIDAD

Cortesía de Air France Consulting

Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 1 2008-10

El transporte aéreo, es uno de los más seguros medios de transporte

• 2 billones de pasajeros volaron en 2006

• 650 víctimas in 2006;

• 650/2 billones es un 0,0004 ‰.

SEGURIDAD EN EL VUELO VISIÓN GENERAL

SEGURIDAD EN EL VUELO VISIÓN GENERAL


Para Air France, seguridad aérea es una historia larga….

1960 1970 1980 1990 2000

Numéro de accidentes

Numéro de vuelos

llegada de los aviones a reactores

Nuevos tripulantes

Simuladores de vuelo

TRABAJO EN EQUIPO

Normalización y standardización de

Los procesos

técnicos

Análisis de los vuelos

Nueva generación de aviones

Factores humanos

Retorno de experiencia

Instrumentación

Generalización de

los factores humanos

2010 Investigación

Factores

de Influencia

Competencias


Accidentes en todo el mundo de la flota jet comercial de 1996 a 2005

Total causas conocidas

Causas desconocidas o a la espera de informe

CAUSAS PRIMARIAS DE ACCIDENTES

CONCEPTOS BÁSICOS DE SEGURIDAD. LA IMPORTANCIA DEL FACTOR HUMANO


Consciencia de la gerencia y participación activa.

La seguridad como cultura de empresa.

Implementación efectiva de los procedimientos de

rutina.

Cultura del Inocente.

Un sistema claro para colectar, analizar y compartir

datos relacionados a seguridad.

CONSIDERACIONES INICIALES


PARALELOS CON RADIOTERAPIA


Compromiso de la alta dirección

Cultura de Seguridad corporativa

Aplicación efectiva de los SOPs;

Entorno no punitivo;

Un sistema para analizar, compartir y recopilar datos

relacionados con la seguridad

MÉTODO DE SEGURIDAD CONTEMPORÁNEO


Air France Consulting / AFM42 & SEGURIDAD EN RADIOTERAPIA

2005/2007 Misión del gobierno Frances:

+ Instituto Gustave Roussy

+ Centro Oscar Lambret

+ Centro Paul Papin 2007/2008

+ 8 centros de radioterapia 2008/2009

+ 40 centros de radioterapia


Tres pilares de la seguridad:

• Procedimientos standard de actuación• Factores humanos• Comités de seguridad basados en experiencias

anteriores.


RESULTADO DE LA MISIÓN

UN LIBRO GUÍA

« Le REFERENTIEL »


Usar procedimientos de actuación standard (SOPs) es la primera

consigna de seguridad

SEGURIDAD GENERAL


PROCESO RADIOTERÁPICO

Preparación

Imágenes

Simulación

Primera Sesión

Dosimetría

Interacción :Persona en el proceso

Decisión Radioterápica

Seguimiento post tratamiento Tratamiento radioterápico

Sesión de Irradiación

Consulta de seguimiento

Visitas semanales

Programación inicial

Consulta anual

Medical

Feedback

…Clasificación

Experiencia feedback

Prescripción

validada

Tratamiento del paciente

Prescripción Inicial

Seguimiento del paciente


ESTRUCTURA GENERAL DE DOCUMENTACIÓN

Manual de Calidad

Libreta del Centro

Libreta del Departamento

Libreta Organizacional

Libreta de Procedimientos

Registro de Trazabilidad


LA SEGURIDAD AREA Y LA RADIOTERAPIA


FACTORES HUMANOS

GESTIÓN DE RECURSOS

RRM


Nadie hace mal su trabajo a propósito !...

NO HAY QUE OLVIDAR ….


Entender que el usuario Normal

(trabajador) comete errores es fundamental

en la prevención de accidentes.

FACTORES HUMANOS


SEGURIDAD BÁSICOS

El papel de la cultura organizacional

El error es producto de las limitaciones humanas.

Violaciones de las SOP comportan una componente de

motivación.


Factores que contribuyen al error humanoCurso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 20 2008-10

Erores Humanos

Incidentes

Cultura

Entrenamiento

Personales Factores

Otros Factores

Procedimientos

Diseño de

EquiposFactores

Organizacionales

Accidentes

SEGURIDAD BASICOS

COMITE DE FEED BACK(CREX)

• Enfoque sistémico.

• Eventos precursores.

• Metodología.


ENFOQUE SISTÉMICO


“ Para lograr avances en las investigaciones de seguridad, todos los accidentes e incidentes, no importa cómo menos importantes sean, debe ser considerado como un fracaso del sistema y no simplemente como el fracaso de una persona, o personas”.

SEGURIDAD BÁSICOS


EVENTOS PRECUSORESAccidente

Tarea. Actos factibles

Gestión decisiones inadecuadas

Quienes toman las decisiones políticas

inadecuadas

Recursos estructurales

Sistema de defensa

Modelo de James Reason


EVENTOS PRECUSORES


Incidentes: Precursores de accidentes

1 Accidente Fatal

10 Accidentes

30 Incidentes Reportables

600Eventos precursores

SEGURIDAD- BÁSICOS


LA SOLUCIÓN: LA VISIBILIDAD Y LA ACCIÓN

Ex. : expediente incompleto error de dosis falta de documentacion

Experiencia feedback

La solución : visibilidad sobre eventos precursores

Elementos observables


LOS EFECTOS DEL REX

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Time (years)

Nb

of e

ven

ts p

er m

on

th

Nombre total d'événements réels

Nombre total d'événementsprécurseurs

Nombre total d'événements déclarés

Nombre d'événements précurseursdéclarés

Nombre d'événements analysés

Nombre d'actions correctives

Nº Total de sucesos reales

Nº total de sucesos iniciadores

Nº total de sucesos declarados

Nº total de sucesos iniciadores declarados

Nº de sucesos analizados

Nº de acciones correctivas


Tiempo (años)

Nº d

e s

uc

es

os

al m

es

METODOLOGÍA


EL CREX COMITE

Junta multi - disciplinaria mensual

1- Escoge el evento a analizar.2- Apunta la persona encargada del asunto.3- Revista de las análisis de los últimos meses.4- Decisión de las acciones correctivas.5- Seguimiento de las acciones correctivas de los pasados CREX.6- COMUNICAR


Resultados de 12 centros de RT:

– 1h 30 de reunión de seguridad terapéutica

(CREX)

50-70 eventos / mes

Análisis sistémicos

15 acciones correctivas / año / centro


“Si usted piensa que la seguridad es cara, piense en un accidente

(Espinal) o un accidente de avión”


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