seguridad materna en bogotá d. c. eventos adversos maternos primer semestre 2.015 jorge enrique...
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Seguridad Materna en
Bogotá D. C.
Eventos Adversos Maternos
Primer Semestre 2.015
Jorge Enrique Martínez M., MD, MSc
MM Primer SemestreClasificación 2.014 2015
Indirecta Evitable 4 3Indirecta Inevitable 5 3
Directa Evitable 11 5Directa Inevitable
Medicina Legal 1Sin Dato 3Total Casos 21 14
Directa: Causa asociada a la gestaciónIndirecta: Causa sin relación con la gestación
Gestión del Riesgo en Salud
Variable 2.014 2.015
Control Prenatal luego de la 12ª semana gestacional
11 (52.4%) 5 (35%)
Menores de 18 años 0 casos
Embarazo NO Planeado, NO Planificación Familiar
9 (43%) 4 (28.6%)
MMEdad de las Gestantes
2.014Rango de Edad Total
CasosParticipación Edad Gestantes
18 a 31 años 13 61.90% 21, 23, 25, 19, 26, 20, 25, 19, 18, 29, 21, 20, 24
32 a 45 años 8 38.10% 35, 32, 34, 40, 37, 32, 40, 41
Total casos 21 100%
MMEdad de las Gestantes
2.015
Rango de Edad
Total Casos
Participación Edad Gestantes
19 a 31 años 10 71.4 % 31, 19, 24, 23, 27, 21, 25, 29, 19, 28
32 a 45 años 4 28.6 % 38, 33,39, 40
Sin Dato
Total casos 14 100 %
Causalidad Decesos 2.014Causa Directa Casos
Ectópico roto 1Perforación Uterina post aborto provocado 1Hemorragia postparto 3*Hellp (+ Sépsis / +Encefalopatía, Shock Neurogénico / + Abruptio Placentae)
4
Shock Séptico 3Total Casos 12
* Esquizofrenia, 1 caso57.14%
Causalidad Decesos 2.015
Causa Directa CasosSíndrome de Hellp 2Hemorragia uterina 3Total Casos 5
35.7%
5 de 14 casos
Causalidad Decesos 2.014Causa Indirecta Casos
Tromboembolismo Pulmonar, TEP 1ACV Hemorragia Subaracnoidea 1Sepsis post trauma abdominal 1Ca gástrico. Metástasis Pulmón Duodeno 1Encefalopatía Hipertensiva 1Miocardiopatía Viral 2Shock Hipovolémico, Hemorragia abdominal 1Medicina Legal 1Total Casos 9
42.86%
Causalidad Decesos 2.015Causa Indirecta Casos
Tromboembolismo Pulmonar, TEP 2
Taquicardia supraventricular paroxística “crónica”, Shock Cardiogénico
1
Craneofaringioma Silla Turca 1
Paro Post Anestesia Peridural. Encefalopatía Hipóxico Isquémica Severa
1
Hipertensión Arterial Crónica, Insuficiencia Aórtica
1
Shock Séptico 1
Hipoxia Status Convulsivo Epilepsia 1
Shock Cardiogénico Secundario A Cardiopatía 1
Total Casos 964.3%
Las Oportunidades de Mejoramiento para
Bogotá 2.015Muertes
Maternas Evitables
Participación en la
Mortalidad Territorial
2.014 19 63.3%2.015 9 64.3%
Gestantes Fallecidas
Red Pública, 2.015.
Hospital El Tunal – Hospital Tunjuelito Red Sur
Hospital SubaRed Norte
Hospital Del SurRed Sur Occidente
Hospital La VictoriaRed Centro Oriente
Gestantes Fallecidas
Red Privada, 2.015.
Hospital Mederi Hospital Central Policía
Hospital Infantil San José
Clínica Los Nogales
Clínica del Occidente Clínica San Rafael
Fundación Cardioinfantil Clínica Palermo
Sífilis Congénita
14
Distribución de casos notificados de Sífilis Congénita por Red hospitalaria, Bogotá D.C
2014
Fuente. SIVIGILA Secretaria Distrital de Salud-Año 2014 datos preliminares
Ranking Sífilis Congénita Hospitales con mayor incidencia
Hospital N° de Casos
La Victoria 15
La Victoria Materno 40 55
Meissen 35
Suba 12
Occidente de Kennedy
12
Simón Bolívar 16
Total de casos 130 casos Año 2.014 De 160 neonatos con Sífilis Congénita
77.5% del TOTAL
de casos en Bogotá
Sífilis Congénita por Red Centro Oriente Bogotá D.C 2014
16Fuente. SIVIGILA Secretaria Distrital de Salud-Año 2014 datos preliminares
ESE N° de CasosSanta Clara 0Victoria 55San Blas 4Centro Oriente 2San Cristobal 0Rafael Uribe 0
La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad
Decreto 1011 del 2.006
“deberán adoptar criterios, indicadores y estándares que les permita precisar los parámetros de calidad esperada en sus procesos de atención, con base en los cuales se adelantarán acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación continua y sistemática de la concordancia entre tales parámetros y los resultados obtenidos”
Decreto 1011 del 2.006• ARTÍCULO 34°.- TIPOS DE ACCIONES. El modelo de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud se lleva a cabo a través de tres tipos de acciones:
• 1. Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.
• 2. Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización a la prestación de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad.
• 3. Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y a la prevención de su recurrencia.
Revisión de los 160 casos de Sífilis Congénita reportados en el 2.104
(en curso) FALENCIAS
EPSGestión del Riesgo en Salud de la población en edad fértil
Detección y Captación Temprana de la Pregestante y GestantesArticulación de Procesos de Gestantes con las IPS de su Red
Seguimiento al Alto Riesgo en el Control Prenatal, asistencia y evolución
Garantizar el tratamiento para ETS de la Gestante y su Compañero, causal de reinfección
IPS.Adherencia a ProtocoloCompañero Sexual de la Gestante sin tratamientoCarencia de Unidades de Análisis Seguimiento al Alto Riesgo en el Control Prenatal. (Ausencias y evolución por Trabajo Social Hospitalario)
Coinciden los HallazgosIndicador aleatorio
Son casos Trazadores. Puede ocurrir con otras gestantes y población fértil a
quienes dejen de llegar las acciones de Promoción de la Salud y Prevención de la
EnfermedadNo son alcanzadas por las Características del
Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, Artículo 3º Decreto 1011 del 2.006.
Propuesta Acciones Complementarias
2º Semestre 2.015
ImpactarGestión del Riesgo en Salud
Calidad de Atención
Priorizar Grupos de RiesgoMujeres Menores de 18 añosMujeres Mayores de 32 años
Objetiv
o
Acciones Complementarias Propuestas
1.Taller “Gestión del Riesgo Materno” para Equipos
Territoriales:Equipos Territorios Saludables, SDS
Equipos Secretaría Integración SocialTema.Detección y Captación Temprana.Seguimiento al Riesgo en Salud Inducción a Pregestantes con Alto Riesgo Obstétrico al Programa Distrital de Planificación Familiar temporal y definitivo (Vasectomía y Ligadura de Trompas de Falopio)
2. Equipo Materno y PerinatalPriorizar evaluación médica y capacitación a IPS implicadas en fallas Calidad de Atención para inmediato:
Taller Emergencia ObstétricaTaller Interrupción Transmisión Materno Infantil del VIH y Sífilis Congénita
3. IVC a IPS :* Proceso Sancionatorio a IPS implicadas en
fallas Calidad de Atención a las gestantes para Contrarrestar Eventos Adversos Evitables :
VIH y Sífilis Congénita, Muerte Materna.
* Cumplimiento Protocolario obligatorio y desarrollo de las Guías Distritales para la
Emergencia Obstétrica en las IPS, públicas y privadas con Servicios Obstétricos de
Baja, Media y Alta Complejidad
4. Taller EAPBGestión del Riesgo en Salud
Detección y Captación Temprana Seguimiento al Riesgo en el Control Prenatal,
asistencia y tratamientosInducción a Pregestantes con Alto Riesgo
Obstétrico al Programa de Planificación Familiar temporal y definitivo (Vasectomía y Ligadura de
Trompas de Falopio) Articulación con las IPS de su Red de Prestadores,
propia o contratada.5. Central Distrital de Referencia de
Gestantes. Dirección Provisión de Servicios
+ SNS
Qué Queremos para Bogotá?
Que no mueran las MadresQue no mueran los Bebés
Mayor Detección Temprana de Madres con Complicaciones
Mayor Proporción de Madres con Menos de 3 Criterios de Severidad
Mayor Relación de Madres con Morbilidad Materna Extrema que Mortalidad Materna Extrema
Menos Madres con Morbilidad Materna Extrema que pierdan a sus Bebés
Menos Letalidad, Mayor Resolutividad en las ESEQue no Queden las Madres ni Bebés con Discapacidad
Instituto Nacional de Salud Grupo de Maternidad Segura
Nuestr
a Visión
Muchas GraciasJorge Enrique Martínez M., MD, MSc