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Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort

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SEGURIDAD SOCIAL: NOVA ET VETERA

Conferencias y discursos a propósito de la seguridad

social costarricense

Rodolfo E. Piza Rocafort

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PROLOGO (Lic. Víctor Hugo Céspedes)

San José, febrero del año 2001


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SEGURIDAD SOCIAL: NOVA ET VETERA

Índice

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

I.- SENTIDO, LÍMITES Y POSIBILIDADES DE LA SEGURIDAD SOCIAL

1) ¿Es viable y conveniente la Seguridad Social?

2) El Derecho a la Seguridad Social como Derecho

Constitucional. Sentido y alcances posibles.

3) Alcanzando a Todos: la Informalidad y la Seguridad Social

(Reflexiones desde la experiencia costarricense).

II.- PENSIONES Y LEY CONSTITUTIVA DE LA CCSS

4) Discurso presentación del Proyecto de Ley de Protección al

Trabajador y Reformas a la Ley Constitutiva de la CCSS.

5) Libro blanco: propuesta para discutir la reforma del régimen de

Invalidez, Vejez y Muerte


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III.- LA REFORMA DEL SECTOR SALUD Y LA SEGURIDAD SOCIAL: POR LA

MODERNIZACION, POR LA DESCENTRALIZACIÓN, POR LA PARTICIPACION

6) La Reforma del Sector Salud: lo alcanzado y lo pendiente.

7) Los compromisos de gestión para el año 2000. Importancia y sentido

de los mismos en la Seguridad Social.

8) La firma de los Addenda a los Compromisos de Gestión:

Personalidad Jurídica Propia, Desconcentración y Autonomía de los

Hospitales y Áreas de Salud.

9) Una apuesta por la participación social: instalación y

juramentación de las Juntas de Salud.

IV VERBA FACERE

10) Inauguración del Edificio de Especialidades Médicas del Hospital de

Niños

11) Discurso homenaje al Dr. Rafael Angel Calderón Guardia en el 59

aniversario de la seguridad social.


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INTRODUCCIÓN

NOVA ET VETERA resume la personal perspectiva con que asumo la seguridad

social en nuestro país. El equilibrio entre lo que existe y lo que es posible, entre la

historia de la institución, con sus luces y sus sombras, y la institución que me

gustaría y que me ha tocado ayudar a reconstruir, con sus nuevas luces y las

sombras que quedan pendientes.

Mi personalidad quiere reconstruirlo todo, pero a partir de las premisas

existentes y de las cosas que nos legó la historia. Hay en esa actitud, lo reconozco,

una aparente paradoja, pero solo aparente. La naturaleza, me parece, nos impele

a ello, a reconstruirnos siempre, so pena de morir mirando para atrás, viviendo de

la nostalgia o recreándonos en las glorias pasadas. Pero la naturaleza también nos

exige que en la reconstrucción (en el cambio inevitable y deseable) no

destruyamos lo que heredamos, la carga histórica o genética que rige a las

instituciones tanto como a los seres animados. Hay en ello, por supuesto, una

influencia que debe mucho a Tocqueville y a Popper, pero que debe mucho más a

mi carácter y a mi talante personal. Ellos me impelen a buscar siempre el

equilibrio entre la tradición o lo que nos viene heredado y lo que nos toca

heredar. Entre el pasado y el futuro.

En la seguridad social costarricense, encuentro los frutos de un sistema universal

de salud y un sistema estructurado y posible de pensiones. Una institución que

cuenta, además, con el apoyo y el compromiso de una gran parte de la población.


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Encuentro también, por supuesto, las limitaciones que le son inherentes al

sistema y las limitaciones que los costarricenses le hemos agregado. Me

encuentro, al final, con el deber de garantizar su supervivencia y la necesidad de

adaptar la institución para que pueda responder razonablemente a los nuevos

retos (no para que pueda resolver todos los problemas, porque eso es imposible e

inhumano). Debo, pues, defenderla porque así lo quiere el pueblo de Costa Rica y

por la convicción personal que he aprendido a valorar, al descubrir su utilidad

para el desarrollo humano y los derechos humanos. Pero debo también ayudar a

reconstruirla y reformarla, porque su sostenibilidad me lo impone y porque las

nuevas circunstancias así lo exigen, mal que le pese a los nostálgicos, a los

interesados y a algunos líderes sindicales o políticos que comulgan con esos

grupos.

Es decir, necesito ayudar a garantizar la permanencia de la Caja (VETERA), en el

marco del cambio ineludible y necesario (NOVA). Cambia y permanece es el guión

de este libro y también de mi propia perspectiva y actuación al frente y desde la

seguridad social de nuestro país.

Las instituciones no se construyen en una noche de inspiración. Son obra de

múltiples circunstancias en las que la impronta de un ser humano es importante,

pero es apenas un hito en la historia. No obstante eso, la impronta personal es

fundamental e insustituible.

A mi me ha tocado estar al frente de la Caja Costarricense del Seguro Social en un

momento difícil. Difícil más que por los problemas económicos y sociales del


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entorno (que han existido siempre), por los prejuicios y escepticismo sociales de

la gran mayoría de nuestros habitantes. Vivimos un momento en que se duda de

todo y de todos, pero especialmente de los “políticos” y, con ello, sin percatarnos

quizás, también de la democracia. Un momento en que, según la opinión

periodística generalizada (de lo que conocemos equivocadamente como “opinión

pública”), el altruismo legítimo parece engañoso y la verdad hasta parece

mentira. Un momento en que todo líder o jerarca es culpable hasta que pruebe su

inocencia. Y si no es culpable, es condenable por inepto en todo caso.

Aun en esas circunstancias, he preferido jugarme la crítica, pero avanzar una

reforma que quiere recrearse, repensarse y reconstruir la seguridad social a partir

de sus valores y principios, de sus coordenadas naturales e insustituibles. Una

reforma que quiere hundirse en la historia, desde la creación de la Caja en 1941,

en el gobierno del Dr. Calderón Guardia bajo el modelo bismarkiano, pasando por

la universalización de nuestro seguro de salud (en los años 70 y 80), bajo la

inspiración del modelo Beveridge, hasta ahora. Un ahora en que nos toca o nos ha

tocado, impulsar una reforma profunda de nuestro modelo de salud (que pasa o

quiere pasar de ser jerárquico, desvinculado de la atención primaria y

centralizado, a un sistema descentralizado, participativo e integral) y a nuestro

modelo de pensiones (de un sistema monopólico de reparto o de capitalización

universal a un sistema mixto, multipilar, con un esquema complementario de

capitalización individual), en cuyo proceso he participado directamente desde el

año 1998 al año 2001, bajo la dirección presidencial del Dr. Miguel Angel

Rodríguez y el apoyo de distintas fracciones legislativas. En efecto, la Asamblea

Legislativa aprobó en el 98 nuestra propuesta de Ley de Desconcentración de


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Hospitales y Clínicas de la Caja Costarricense del Seguro Social, y en el 2000, las

reformas más importantes, desde su creación, a la Ley Constitutiva de la Caja y al

sistema universal de pensiones en el marco de la nueva Ley de Protección al

Trabajador. A ellas se unen la operación de un nuevo modelo presupuestario, la

universalización de los compromisos de gestión, la operación de un nuevo sistema

centralizado de recaudación, la propuesta de un abordaje novedoso a las listas de

espera, la creación y puesta en operación de la Superintendencia de

establecimientos de salud de la seguridad social, la auditoría médica, los fondos

especiales por resultados, las juntas de salud, la autonomía de los hospitales y

clínicas con personalidad jurídica instrumental, etc. Reformas profundas que me

ha tocado, como dije, impulsar y ver fructificar algunos frutos en apenas poco

tiempo (3 años). Ello supone una tarea titánica, no porque el autor de estas líneas

lo sea, sino porque ha debido enfrentar un coro de retórica interesada,

encabezado por los sectores que desean que las cosas se mantengan como

estaban (porque sacaban provecho de esa situación) o de una retórica tradicional

ceñida al pasado. Para colmo de males, a los coros interesados, se unen los coros

utópicos que prefieren una reforma perfecta imposible, a las reformas parciales

que son posibles.

El libro que tienes en tus manos, habla de esas cosas. Y me atrevo a hacerlo en

cuatro grandes capítulos: el primero sobre el sentido general, los límites y las

posibilidades de la seguridad social; el segundo, sobre las pensiones y la Ley

Constitutiva de la Caja; el tercero, sobre la reforma de nuestro sistema y seguro

de salud; el cuarto, agrega dos discursos sobre la figura del Dr. Calderón Guardia y


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la inauguración del edificio de especialidades médicas del Hospital Nacional de

Niños.

El capítulo primero se compone, a su vez, de tres conferencias o discursos:

empiezo por preguntarme si es viable y conveniente la seguridad social, sigo con

tema del derecho constitucional a la seguridad social y termino con el tema de la

informalidad y la seguridad social. El primero corresponde a una conferencia

introductoria a un Seminario de Actuarios de la Seguridad Social de

Centroamérica en julio del año 1999 (Hotel San José Palacio). El segundo, recoge

la participación del autor como conferencista en un Seminario realizado para

celebrar el décimo aniversario de la Sala Constitucional (Hotel Corobicí, San José,

noviembre de 1999). El tercero corresponde a la charla dada en la Conferencia

conjunta de la Seguridad Social de América en nuestro país, patrocinada por la

CIPSS (Conferencia Interamericana de la Seguridad Social) y la AISS (Asociación

Internacional de la Seguridad Social), a finales del año 2000, en el Hotel Herradura

en San Antonio de Belén.

El capítulo segundo se compone de dos documentos: el discurso de presentación

del proyecto de Ley de Protección al Trabajador (Casa Presidencial, septiembre

del año 1999) y el documento de discusión sobre propuestas de reforma al

régimen de Invalidez, Vejez y Muerte, para garantizar su supervivencia (febrero

del 2001).

El capítulo tercero consta de cuatro conferencias o discursos. El primero sobre la

reforma del sector salud: lo alcanzado y lo pendiente, en el marco del Foro de


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América y Europa, patrocinado por el Banco Mundial en San Antonio de Belén

(Costa Rica, mayo del 2000). El segundo corresponde al discurso sobre los

compromisos de gestión para el año 2000, precisamente cuando se

universalizaron los compromisos con todos los centros de salud de la institución

(jardines de la Casa Presidencial en diciembre del año 1999). El tercero es el texto

del discurso que di con ocasión de la firma de los addenda a los compromisos de

gestión por el se otorgó, por primera vez en la historia, personalidad jurídica

propia (instrumental) y autonomía a los hospitales y áreas de salud de la

institución (Explanada del Hospital Dr. Calderón Guardia, septiembre del año

2000). En cuarto lugar, incorporo el discurso dado con ocasión de la instalación y

juramentación de las juntas de salud, electas democráticamente en todo el país

(Teatro Melico Salazar, febrero del año 2000).

Por último, el discurso sobre el Dr. Calderón Guardia corresponde a la celebración

del 59 aniversario de la Caja Costarricense del Seguro Social y la celebración del

centenario del nacimiento del fundador de nuestra institución (Museo Calderón

Guardia, San José, octubre del año 2000). Al final recojo el texto del discurso que

di con ocasión de la inauguración del Edificio de Especialidades Médicas en el

Hospital Nacional de Niños, en mayo del año 2000.

Todas las conferencias y los discursos corresponden a un momento histórico que

impone sus condiciones, y todos ellos forman parte de un mismo guión, el del

autor, pero en circunstancias diferentes. Es inevitable, pues, que se pueda caer en

repeticiones y aparentes discrepancias. Pero el libro forma un todo indisoluble en

cuanto a las ideas que lo inspiran y que pretendo transmitir para convencerlos de


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su bondad o para permitirles que me corrijan los errores y las desviaciones.

También habrá de servir para que se me juzgue integralmente, como un hombre

que trata, hasta donde es posible, que sus palabras correspondan a sus hechos y

los hechos sigan un guión coherente y transparentemente expuesto (sin perjuicio

de las pequeñas desviaciones que imponen las circunstancias y los enemigos del

proceso).

Los textos son obra personal, intransferible. En el tercero, conté con la

colaboración del Lic. Guillermo López (Actuario) y del Lic. Víctor Hugo Céspedes

(Economista) y en el quinto con la colaboración invaluable del segundo. Pero

incluso en ellos la redacción final y las ideas de fondo corresponden al autor. Digo

esto para eximirlos de cualquier responsabilidad por los errores e ideas que ellos

contienen. En todos los textos, por supuesto, debo haber introducido ideas que

otros han expresado mejor que yo, pero ello no se ha debido a una acción

premeditada. Probablemente, con el tiempo, y a veces sin percatarnos, asumimos

las ideas que compartimos de los demás, creyéndolas propias, cuando no lo son.

Dicen que en política (y no hay duda que este libro es político, en el buen sentido

de la palabra), no deben exponerse por escrito las ideas, porque las leen

únicamente los enemigos para usarlas en perjuicio del autor, sacándolas del

contexto y desviando el sentido de las palabras y del momento histórico.

Convengo en que corro un riesgo en todo ello, pero vale más el valor que le

otorgo a la transparencia. Si debo perder políticamente a costa de ella, prefiero

perderlo todo y dejarle el campo a los demás.


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No pretendo, obviamente, que compartan lo que digo. Pretendo únicamente

plantear los guiones de mi actuación y de lo que quedará pendiente. Nada más y

nada menos.


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CAPITULO I

SENTIDO, LIMITES Y POSIBILIDADES DE LA SEGURIDAD

SOCIAL

1) ¿Es viable y conveniente la Seguridad Social?

2) El Derecho a la Seguridad Social como Derecho

Constitucional. Sentido y alcances posibles.

3) Alcanzando a Todos: la Informalidad y la Seguridad

Social (Reflexiones desde la experiencia

costarricense).


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¿Es viable y conveniente la Seguridad Social?

INTRODUCCION

El tema que me han asignado y que debo plantear ante los actuarios de la

seguridad social de Centroamérica, me obliga a recordar la actuación de aquel

sastre imaginario en el juicio que debió resolver Sancho Panza, en su condición de

gobernador de la “ínsula de Barataria”. Me refiero a la historia de las caperuzas.

¿Cuántas caperuzas pueden obtenerse con un pedazo de tela? Una, dos, tres,

cuatro o cinco, depende del tamaño de la caperuza. Lo mismo puede ocurrir con

los actuarios frente a las demandas de la sociedad para con la seguridad social: las

reglas para pensionarse, los servicios que pueden prestarse por nuestras

instituciones, se adaptarán inevitablemente a las condiciones que la hagan viable

técnica y financieramente. En “El Quijote”, Sancho Panza condena tanto al cliente

que pidió más caperuzas de las que su tela podía dar, como al sastre por su

cinismo y por no advertir las limitaciones del paño con el que tenía que hacer las

caperuzas. Lo mismo puede ocurrirnos a todos, la sociedad puede pedirnos que le

demos más de lo que podemos dar y la institución puede caer en el error o en la

irresponsabilidad del sastre aquél, y dar más sin advertir las limitaciones

inherentes y sin tomar en cuenta la viabilidad y la sostenibilidad de la institución.

En ambos casos, como en la sentencia que relata Cervantes, la sociedad y la

institución deberían ser condenados.


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El papel de los actuarios es cuantificar los costos de nuestras acciones,

advertirnos de los riesgos en que podemos incurrir y recomendarnos la

adaptación de nuestras instituciones de seguridad social a las condiciones de las

sociedades donde operan, pensando en la viabilidad y sostenibilidad de las

mismas en el futuro. De eso hablarán ustedes estos días, pero como quiera que el

tema que nos convoca es esencial, no quiero dejar de echar mi cuarto de espadas,

y como no puedo hacerlo desde la perspectiva actuarial –para lo que me faltan el

conocimiento y las luces de ustedes-, debo hacerlo desde una perspectiva general

y preguntarme sobre la viabilidad misma de la seguridad social en cuanto tal,

aunque desde la perspectiva costarricense.

Tengo para mí, que la defensa de las instituciones solo es posible desde el

cuestionamiento permanente de las mismas, porque al cuestionarlas y al

responder a las dudas de la sociedad, podemos garantizar su supervivencia y

reforzarlas como instrumentos de la población para alcanzar sus fines. Eso,

precisamente, trataré de hacer hoy: poner en duda a la institución y su viabilidad,

para que, a partir de allí, descubrir su utilidad y la necesidad permanente de

adaptarla, si lo que queremos es que sobreviva y siga rindiendo frutos.

LAS DEMANDAS DE LA SOCIEDAD COSTARRICENSE SOBRE LA SEGURIDAS SOCIAL

Los costarricenses nos hemos acostumbrado a tener un sistema nacional de salud,

estructurado bajo la rectoría de un Ministerio de Salud y la operación y cobertura

casi universal de la seguridad social en este campo. Nos hemos acostumbrado a

tener un sistema básico de pensiones de Invalidez, Vejez y Muerte para los


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trabajadores asalariados, manejado fundamental y principalmente por la

seguridad social. Además, le hemos asignado a la institución (en adelante la CCSS

o la Caja), algunas otras prestaciones sociales.

Nuestro sistema de seguridad social ha sido relativamente exitoso para cubrir a la

población total en salud (más del 95%, contra menos del 50% en promedio en

nuestro subcontinente), para ayudar a alcanzar la más alta expectativa de vida de

la América Latina (76,92 años en 1999), para otorgar la mayor cantidad de

servicios por habitante en el área de la salud, para asumir y prestar la atención

primaria e integral en apenas 4 años (tarea que antes correspondía al Ministerio

de Salud), para alcanzar niveles superiores al 50% de la PEA ocupada en materia

de pensiones (lo que en América Latina es un nivel alto de cobertura), para

alcanzar un sistema relativamente estable de pensiones. Para tener índices de

morosidad menores a los que, en promedio, manejan los bancos públicos. Para

tener un sistema de pensiones relativamente igualitario, solvente y rentable (la

rentabilidad promedio de las inversiones de las reservas superó el 6% en los años

98 y 99), y que ha demostrado ser capaz de tomar medidas correctivas para

mantenerlo en el futuro.

Ese éxito, paradójicamente, nos hace suponer que las potencialidades de nuestra

seguridad social son ilimitadas1 y, en consecuencia, achacarle sus limitaciones –

1 De hecho, hasta la misma Sala Constitucional se hace eco de esa ilusión al afirmar textualmente: “La Sala entiende que esta decisión puede colocar a las autoridades de la institución en un estado de congoja en lo que toca a llevarla a su correcto cumplimiento... Pero, teniendo en cuenta el grado de madurez y experiencia desarrolladas por la CCSS durante su


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incluso las que le son inherentes- a fórmulas reduccionistas: a la “incapacidad” de

los jerarcas o de sus administradores, a la corrupción de sus dependencias, a las

demandas sindicales o a factores externos únicos (v.g., si el Estado pagara sus

cuotas, si se cobrara adecuadamente al sector privado, si no hubiera morosidad,

etc.). Simplista o ingenuamente se afirma que si se corrigieran algunos de esos

problemas, todo se arreglaría y se podrían financiar todas las demandas de la

sociedad o de los trabajadores de la institución.

Por supuesto que esos factores inciden en la operación del sistema, y que si se

corrigieran tendríamos un sistema mucho mejor, pero conviene tener presente

que buena parte de las limitaciones de la institución son inherentes al sistema y

seguirán existiendo o afectando la operación de la seguridad social en nuestro

país y en cualquier otro, por más exitoso que sea.

Ello es así, porque toda obra humana está regida por la escacez y, en

consecuencia, siempre es limitada. En segundo lugar, porque Costa Rica es una

sociedad relativamente pobre, con un ingreso per cápita de cinco a diez veces

menor que el de los países más avanzados (que, en todo caso, tienen sistemas de

seguridad social también limitados y no muy superiores al nuestro por sus

resultados).2 En tercer lugar, porque en el caso de la seguridad social, al tratarse

medio siglo de existencia, así como su probada capacidad de enfrentar y de responder a los retos que plantea el cuidado de la salud pública...” (Sentencia # 5934-97). 2 El ingreso per cápita de nuestro país, apenas supera los 3.000 US$, mientras que Estados Unidos, Noruega, Suiza y Japón, por ejemplo, superan los 30.000 dólares per cápita. La expectativa de vida de esos tres países es, en cambio, parecida a la costarricense: 77, 78 y 80 años respectivamente. Cosa similar cabe decir de la mortalidad infantil, puesto que Costa Rica tiene una mortalidad parecida a la que esos tres países tenían en los años 80s. En cuanto al


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de un sistema o seguro prepagado que opera de manera general (nacional) y que

no se rige por el sistema de precios, el sistema mismo tiende a impulsar una

demanda infinita que ningún sistema podría cubrir.3

Aun suponiendo la existencia de un mundo de ángeles (no de seres humanos),

aun teniendo los mejores jerarcas, los mejores administradores y eliminando

radicalmente la corrupción y las demandas sindicales, el sistema seguiría siendo

consustancialmente deficitario respecto de las demandas sociales. La sociedad

siempre tendrá mayores expectativas que necesidades reales y éstas seguirán

siendo mayores a las posibilidades de atenderlas. La experiencia enseña que la

demanda de servicios aumenta considerablemente con la satisfacción de las

demandas anteriores. Más aun, cuando los servicios de la seguridad social, por su

propia naturaleza solidaria y universal, no se prestan en relación con lo que se

que paga por ellos. En su filosofía, los que tienen mayores ingresos apoyan

poder de compra (PPP), el per cápita de Costa Rica representa entre el 20 y el 25% del per cápita de los países más desarrollados. Es decir, nuestro ingreso real (medido por el poder de compra), es de cuatro a cinco veces menor al de los países más desarrollados. 3 Técnicamente puede afirmarse que la demanda es elástica y la oferta es inelástica. En el sistema de precios o de mercado, la mayor demanda de un bien o servicio, tiende a aumentar los precios y con ellos, la oferta misma de los productos o bienes demandados, con lo que éstos tienden nuevamente a bajar y así sucesivamente. De esa manera, el “precio” logra el equilibrio entre la una y la otra. Cuando el sistema de precios (de mercado) no operan, el equilibrio se alcanza por otros métodos, no necesariamente más justos o equitativos que el de la capacidad de pago. Se alcanza, generalmente, por medio de filas o tiempos de espera, por medio de la corrupción y el privilegio para determinados sectores, o por medio de la exclusión final –aunque solo fuera parcial- de muchos sectores a los que debería accederse. Eso, precisamente, ocurría en todos los sistemas de economía centralizada (los llamados sistemas comunistas) y eso, precisamente, ocurre con los sistemas de seguridad social. En todos, por ello, debe hacer un “gate keeper” (portero), que garantice que se acceda a los servicios en condiciones de mayor igualdad, pero su misma existencia implica la limitación y la insatisfacción de algunas demandas que deben cubrirse fuera del sistema formal de seguridad social.


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(subsidian) a los de menores ingresos, los jóvenes a los niños y a los adultos

mayores, los más sanos a los enfermos y discapacitados. Esa filosofía les es

consustancial y, por tanto, la defensa y la crítica a la seguridad social solo puede

construirse a partir de esas sus premisas esenciales.

Tampoco la solución de los otros problemas más concretos (pagos del Estado,

morosidad, evasión, etc.), daría lugar a una solución del problema de fondo que

está en la base del sistema de seguridad social, aunque la solución de ellos debe

buscarse siempre. Si el Estado pagara todas sus cuotas anuales,4 el presupuesto

anual de la institución no crecería ni un 2.5% (tómese en cuenta que el

presupuesto de la Caja del año 2000 es superior a los 370.000 millones de

colones, unos 1.200 millones de dólares). Si la morosidad no aumentara (lo cual

es iluso, porque siempre habrá alguien que no quiera o no pueda pagar) y en el

año todos los patronos pagaran a tiempo, el presupuesto total no aumentaría ni

el 2%.5 Se trata de un total de morosidad anual, estatal y privada, “muy grande”

(en términos absolutos), pero menor al 4.5% (respecto del presupuesto total) y

mucho menor al 10% de los gastos por servicios personales de la institución

(monto en que aumentan anualmente, de todas maneras, los gastos de personal

en términos reales –restada la inflación- durante los últimos años). Es obvio que

4 Ello no incluye las deudas del pasado, pero debe tomarse en cuenta que ellas ayudan a financiar el sistema hoy y en el futuro. Una parte muy importante de los ingresos anuales de la CCSS son producto de los intereses de esa deuda histórica. 5 Aun pagando toda la deuda acumulada históricamente del sector privado, ella no representaría ni el 8% del presupuesto de un solo año de la institución. En todo caso, parece iluso pensar que la morosidad deje de aumentar de un año a otro (salvo correcciones teóricas contables), porque siempre habrá empresas que quebrarán, patronos que serán insolventes y que no podrán o no querrán pagar sus deudas.


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con esos nuevos ingresos (menores al 4.5%), aunque serían muy útiles, no se

resolverían ni lejanamente los principales problemas de la institución.6

Pero como quiera que el mayor problema desde el punto de vista de la

recaudación, es la evasión, no la morosidad (que en todo caso es menor

proporcionalmente a la de muchos bancos),7 conviene que nos detengamos en

ella a los efectos de responder a las posiciones reduccionistas o ingenuas que

estamos analizando. Ciertamente, la evasión es muy grande (la PEA asalariada

probablemente representa más del 65% de la PEA ocupada y los ingresos

salariales probablemente son más del 20% superiores a los reportados), por lo

que ella debe combatirse prioritariamente, tanto por lo que implicaría respecto

del nivel de ingresos de la institución, como, sobre todo, porque su misma

existencia violenta las leyes y representa una competencia desleal entre sectores

productivos. De manera que enfrentarla seriamente es una necesidad

impostergable (aunque nunca se pueda alcanzar el éxito total).

Pero debe tomarse en cuenta que, si aun con esos niveles de evasión, el seguro

social administra cerca del 10% de la economía (de una economía relativamente

6 Piénsese, por ejemplo, que ese 4.5% teórico, apenas llega al 25% del crecimiento anual del presupuesto institucional. Recuérdese que el presupuesto de la Caja creció del año 1999 al año 2000 en más de 60.000 millones, y el 4.5% teórico a que hago referencia rondaría los 16.000 millones de colones. 7 Lo cual indica mucho, porque los sistemas tributarios y las cuotas de la seguridad social, se cobran compulsivamente, no a partir de acuerdos bilaterales de crédito. Mientras los bancos pueden (y deben) analizar la capacidad financiera y las garantías del prestatario antes de otorgarle un crédito; la CCSS se enfrenta a deudores compulsivos (no escogidos), producto de investigaciones sobre las remuneraciones no cubiertas, sin garantías específicas (aparte de las que legalmente impone el ordenamiento jurídico una vez constatada la deuda), etc..


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subdesarrollada),8 es difícil pensar que podría alcanzar el 15% del PIB, sin afectar

seriamente la competitividad de nuestro país. Más allá del cumplimiento del

deber, parece obvio que sin algún nivel de evasión o subdeclaración, algunas

empresas difícilmente subsistirían, por el alto costo de las cuotas sociales en

actividades intensivas en mano de obra (agricultura, equipos de fútbol,

construcción, pequeña empresa, etc.). No digo, jamás, que no deban pagar y que

no haya que aplicarles todo el peso de la ley. Lo que digo es que la realidad indica

que si se ajustaran de un golpe a las reglas vigentes, muchos patronos

seguramente saldrían del mercado. Teóricamente, podría afirmarse la

conveniencia de tal efecto para la economía y la competitividad, pero los efectos

sociales no siempre serían los deseables (al menos en el corto plazo), y los efectos

sobre los ingresos de la seguridad social, en todo caso, tampoco serían tan

halagüeños en la realidad. En el mejor de los casos (para los efectos de la

seguridad social, no necesariamente para la sociedad), podríamos pasar a tener

una institución que manejara el 12.5% del PIB. Esto es, que aumentara sus

ingresos reales en un 25% (aparte del crecimiento anual de la propia economía).

Aunque si el cambio fuera abrupto, lo más probable es que se afectaría

seriamente la competitividad de nuestro país afectando los niveles de desempleo

y de salarios reales para la población y, con ello, como en un círculo vicioso, los

aumentos implicarían también menores ingresos para otros sectores que pagan a

la seguridad social. No se trata, en verdad, de tener una institución rica en medio

de una sociedad o de un Estado empobrecido y endeudado, porque por mucho

que la salud y la seguridad social son fundamentales, también lo son las otras

8 El 13% según la OIT, pues se toma en cuenta a otras instituciones de seguridad social como el INS, el PANI, Asignaciones Familiares, CEN CINAI, IMAS, etc.


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tareas de la sociedad (la infraestructura, la libertad, la alimentación, el vestido, la

educación, la vivienda, el esparcimiento, el ambiente, la justicia, la calidad de

vida, etc.)

Aun prescindiendo de esas consideraciones y suponiendo un incremento del 25%

de los recursos reales de la institución (“for the sake of the argument”),

¿bastarían esos supuestos recursos para resolver todos los problemas de la

seguridad social? Empecemos por admitir que, momentáneamente, se sentiría un

gran alivio, pero percatémonos realistamente que al poco tiempo las demandas

sindicales se comerían esos fondos y el 25% de ese incremento se destinaría

probablemente a mayores salarios de los mismos empleados de la institución o a

los actuales pensionados. ¿Puede alguien creer, razonablemente, que con un

aumento, una sola vez, del 25% en términos reales en los salarios de los

funcionarios de la CCSS y en las pensiones de manera general, los trabajadores de

la CCSS y los jubilados quedarían satisfechos en el futuro? Cualquiera que conozca

las condiciones del ser humano, concluirá fácilmente que, a la vuelta de 2 años,

ese aumento sería insuficiente para las demandas crecientes de esos sectores.

Poco tiempo después, un 25% en términos reales les parecería poca cosa frente al

creciente “consumismo” de nuestra sociedad. Eso sin tomar en cuenta que los

medicamentos crecerían probablemente entre un 15% y un 25% en términos

reales (lo que por cierto sucederá en el año 2000 respecto del año 1999). Con los

equipos e infraestructura, aun creciendo un 25% anualmente (lo que por cierto,

es menos de la mitad de lo que ha crecido o crecerá anualmente durante los años

98-99, 99-00, 00-01), quedaríamos cortos frente a las demandas infinitas de la

sociedad y de los grupos de presión. Y recuérdese que estamos hablando de un


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crecimiento hipotético de ingresos que solo se daría una vez (a partir de entonces,

lógicamente, el crecimiento sería el de la propia economía, digamos un 6% anual,

si fuéramos una sociedad mucho más exitosa de lo que hemos sido durante los

últimos 30 años, en que hemos crecido apenas un 3% anual en promedio).

Lo que quiero decir, y lo quiero decir transparentemente, es que aun suponiendo

idealmente que tuviéramos unos ingresos muy superiores (lo que no parece

razonable), tendríamos y enfrentaríamos problemas muy similares a los que hoy

enfrentamos con ingresos menores. Por ello, estaremos obligados siempre a

contener el gasto, lo que nunca gustará a los sindicatos, a los grupos de presión y

a los usuarios.9

La mejor defensa de la institución, por ello, será:

1) aumentar razonablemente los ingresos (ojalá por encima de la inflación,

el crecimiento de la población y el de la economía –digamos un 5% en

términos reales en los años normales, un 8% en los buenos años, un 2%

en los más malos)10; sin aumentar las cargas sobre la sociedad.

9 Para estos efectos tampoco tendría impacto significativo, reducir o eliminar los gastos de las jerarquías superiores. Si elimináramos a la Junta Directiva, a la Presidencia Ejecutiva, a las Gerencias y a sus asesores y asistentes inmediatos, sus viajes, los vehículos y los celulares, nos ahorraríamos bastante menos del 0.2% del presupuesto anual de la institución. 10 Con un crecimiento del 3% de la economía en promedio, alcanzar un 5% del crecimiento de los ingresos de la seguridad social, parece más que meritorio. Cuando la economía crece un 6% anual, un aumento del 8% es muy satisfactorio (tómese en cuenta que algunos ingresos de la seguridad social dependen de la rentabilidad promedio de las inversiones, sobre todo en materia de pensiones, y una rentabilidad mayor al 5% en promedio es muy razonable). En las


24

2) contener proporcionalmente el crecimiento de los gastos, y

3) ser más eficiente y equitativo cada año en la asignación y aplicación de

los presupuestos, de manera que se obtengan más y mejores servicios

(que crezcan más, en términos cuantitativos y cualitativos) en relación

con los fondos asignados y que éstos se distribuyan más

equitativamente.

Esto último implica, al menos, tratar de que las presiones para obtener

incapacidades temporales o permanentes, no se coman las pensiones por vejez,

de hoy y de mañana; que los servicios de salud permitan mejorar los índices de

calidad de vida de nuestra población; que sean más oportunos los servicios y que

se den en mayores cantidades (unidades de producción hospitalaria -UPH- sobre

la base de grupos relacionados de diagnóstico –GRD-, por ejemplo; cobertura de

servicios dentales, cirugías electivas en tiempos razonables; menos referencias y

contrarreferencias, etc.), al mismo tiempo y sin perjuicio de la calidad, pero poco

a poco, que es lo único que puede y debe esperarse de una buena administración.

Esto sí es posible de lograr (y se ha logrado durante los últimos 3 años11), y sería

muy exitoso seguirlo logrando.

épocas difíciles, lo más que puede esperarse es un crecimiento de los ingresos similar al crecimiento de la población: un 2% al año en nuestro país). 11 Unos pocos datos sustentan este aserto: en el año 1997 la mortalidad infantil fue del 14.2 por mil, en el 99 había bajado a 11.7. El total de consultas de salud en el año 97 fue de menos de 11 millones. En el año 1999 fue de 12.5 millones. En el año 97 el total de cirugías en la institución fue menor a las 170.000. En el año 1999 fueron superiores a 185.000. Aun más


25

Pero, aun con todas esas condiciones resueltas seguirá siendo evidente que nunca

se podrá responder a las expectativas infinitas de una sociedad que ha alcanzado

altos índices de salud y de cobertura de la seguridad social, a pesar de ser un país

de mediano o bajo desarrollo económico y mediano desarrollo educativo. Eso

explica, tal vez, aunque suene a paradoja, las altas expectativas de nuestra

población y por eso mismo, la marcada frustración sobre la capacidad

institucional para responder a esas demandas sociales.

Hasta hace apenas unos años, se pensaba que el Estado de Bienestar era una

conquista irrevocable de las sociedades contemporáneas y que los sistemas de

seguridad social seguirían ampliando progresivamente su cobertura y protección.

Hasta hace poco (antes de los años ochenta), se pensaba que el Estado podría

protegernos satisfactoriamente desde la cuna hasta la sepultura (y en el caso de

la seguridad social, mucho antes de nacer –atención a la salud de la madre

embaraza, control prenatal, etc.- y mucho después de morir –pensiones por vejez

y “muerte”, v.g.). Se pensaba también que el crecimiento del gasto social podía

ser ilimitado y que, cuanto más se tomara de la sociedad civil y de los patronos,

más equitativa, más justa y más próspera sería esa sociedad, porque se le daría a

los más necesitados lo que se le quitaba a los más ricos.

A partir de los años ochenta, toda esa teoría se puso en duda. Se perdió ese

optimismo exagerado sobre las potencialidades del Estado para cubrir las

espectaculares son los aumentos en inversión de infraestructura y equipos. La recaudación ha crecido por encima del 7% en términos reales durante los años 98 y 99.


26

demandas de la sociedad. Descubrimos que el Estado no es más que un

instrumento de la sociedad para alcanzar los fines que esa sociedad quiere y

puede alcanzar, de acuerdo con los límites que le son inherentes. La seguridad

social no es otra cosa que un mecanismo o instrumento estatal para tratar de

alcanzar fines sociales (salud, protección contra la vejez y la discapacidad, o

incluso contra el desempleo y los riesgos del trabajo), dentro de las limitaciones

económicas y sociales de la sociedad en la que actúa. Y ese instrumento debe ser

útil para lograr lo que se pretende. Para ello, es necesario que sea viable..

LAS PREGUNTAS QUE DEBEMOS RESPONDER

En ese contexto, debemos preguntarnos sobre la viabilidad y conveniencia de la

seguridad social, porque de la respuesta a esa pregunta debería depender la

defensa o la crítica de la misma.

Lo primero, la conveniencia: ¿desde el punto de vista de los resultados sociales

(de los derechos humanos y del llamado “desarrollo humano”, de la

competitividad y de la equidad), es conveniente tener un sistema nacional de

salud, de invalidez, de pensiones, de riesgos del trabajo y aun de desempleo?

Para ello, debemos indagar antes si ¿es viable económica, política y

actuarialmente la Seguridad Social?, porque aun probada la conveniencia

histórica (que es la única que puede probarse), es necesario preguntarse si podrá

existir (ser viable) y si será conveniente en el futuro. El hecho de que en el pasado

haya dado sus frutos, no significa necesariamente que los pueda dar en un nuevo


27

contexto, radicalmente diferente al que rigió las sociedades de la segunda mitad

del siglo XX.

Una vez asumida la viabilidad y probada la conveniencia histórica del sistema de

seguridad social, quedan pendientes las interrogantes desde el punto de vista

operativo (no de la validez del sistema como tal, aunque el modelo operativo

puede afectar la viabilidad misma del sistema): ¿es conveniente y viable que lo

maneje la seguridad social –una o varias entidades-? Para esos efectos, ¿debe ser

universal y unitaria o universal y segmentada por tarea (una para cada tipo de

seguro)?

¿Conviene que sea un sistema de seguridad social unitario como en Costa Rica o

fragmentado por gremios o sectores sociales como en el cono sur y en nuestro

país para las pensiones del magisterio y del Poder Judicial? La respuesta, por

supuesto, debe darse en función de los resultados para los derechos y el

desarrollo humanos, no para cada grupo o gremio en particular (aunque les fuera

aplicable al mismo tiempo para esos grupos o gremios).

Supuesta la universalidad y unidad del sistema, ¿debe ser universal pero con

administradores diversos -públicos y privados- como ocurre, en general, en

Europa, o debe ser administrada exclusivamente por funcionarios públicos de una

misma institución –como ocurría hasta hace poco en Costa Rica (1985-88)12 y

12 Es interesante observar, que en nuestro país, solamente durante tres años, los servicios de salud de la seguridad social fueron exclusivamente institucionales (sin compra de servicios). Todavía en el año 84, el Hospital de San Ramón era de la Junta de Protección Social y, antes del


28

hasta principios de los ochenta en el Reino Unido?

A los efectos de la conveniencia social (desarrollo y derechos humanos de una

sociedad como la nuestra), ¿a quiénes debe cubrir la Seguridad Social?, ¿a los

trabajadores asalariados como ocurría en su origen biskmarkiano y como está

previsto en el texto del artículo 73 nuestra Constitución?, o ¿debe abarcar

también a sus familiares? ¿Debe cubrir también a los trabajadores independientes

y a sus familiares?, y ¿a los indigentes?, o, ¿a todos los habitantes -nacionales y

extranjeros-?

Supuesta esa pretensión, ¿debe dárseles la misma cobertura o los mismos

servicios a todos?

No todas las preguntas podré responderlas hoy, pero intentaré dar algunas

respuestas limitadas a algunas de ellas. La tarea de responderlas es la tarea

permanente de la sociedad y, muy en particular, de los actuarios de la seguridad

social. Comienzo por la primera:

¿ES CONVENIENTE TENER UN SISTEMA NACIONAL DE SALUD Y DE JUBILACIÓN

ESTRUCTURADO SOBRE LA SEGURIDAD SOCIAL?

75, la mitad de los hospitales del país. A partir del año 89, la CCSS retoma la compra de servicios al contratar, junto con el Ministerio de Salud, las clínicas de Pavas y Tibás a sendas cooperativas privadas.


29

La respuesta a ese interrogante, puede darse en función de múltiples criterios,

todos ellos con algún grado de subjetividad. Puede ocurrir, de hecho, que para

unas cosas sea muy conveniente un sistema (rendir grandes frutos en un área

determinada o para un grupo determinado), y ser al mismo tiempo inconveniente

para otras cosas. Como quiera que ello será siempre discutible, he de guiarme por

el criterio de los valores que hoy consideramos más objetivos (o, al menos, con

mayor nivel de intersubjetividad): me refiero a los derechos humanos (civiles,

políticos, económicos, sociales y culturales) y a lo que el PNUD ha venido

llamando el “desarrollo humano”. Aunque el desarrollo humano (y la vigencia de

los derechos humanos y de la libertad), se resiste a mediciones simples, parece

útil y pacífico acudir a los criterios que utiliza el PNUD: ingreso per cápita (en

términos de poder de compra), expectativa de vida, mortalidad infantil,

alfabetismo, escolaridad). Ciertamente, pueden agregarse otros, como el

crecimiento económico y la competitividad de las naciones desde el punto de

vista económico. En función de la equidad y de la solidaridad: la distribución de la

riqueza, la movilidad social, los niveles de pobreza y la satisfacción de necesidades

básicas. Desde el punto de vista del ser humano, individualmente considerado,

importan también (y muchísimo más de lo que asumen las dictaduras), los niveles

de libertad y de calidad de vida.13

El criterio del desarrollo humano, el crecimiento económico, el empleo, la

esperanza de vida y la libertad:

13 El Informe sobre Desarrollo Humano del PNUD del año 2000, precisamente se dedica al tema de la libertad y los derechos humanos.


30

Por lo pronto, conviene recordar que los veinte países de mayor desarrollo

humano, tienen sistemas de seguridad social, al menos para los regímenes de

pensiones. Diecinueve del total de veinte, tienen sistemas universales de salud

cubiertos básicamente por fondos de la seguridad social. Los que no lo tienen,

asignan fuertes sumas a cubrir a grupos vulnerables. Los Estados Unidos, por

ejemplo, dedica más del 50% del total del 14% del PIB (dedicado a la salud), a los

programas de salud pública o a programas equivalentes a la seguridad social

(MEDICARE, MEDICAID, Veteranos, etc.)14. En los veinte países, el promedio de

gasto público de seguridad social, es muy superior al de los países de mediano y

bajo desarrollo humano. A este propósito, he elaborado la tabla que sigue y que

nos ayudará a encontrar las respuestas que andamos buscando.

Países según

escala

Desarrollo

Humano15

Esperanza de

vida al nacer

(95-2000)16

Gasto público de

seguridad social

como % del PIB17

Crecimiento

económico18

Tasa de

desempleo19

14 De hecho, el gasto público de salud de los Estados Unidos, fue del 7.6% del PIB en 1996, muy por encima del gasto público promedio de Canadá (6.6%), Japón (5.6%), Reino Unido (5.2%), e incluso superior al de Noruega (7% del PIB). 15 El orden de los países está fundado en la escala de desarrollo humano (de mayor a menor), conforme a la clasificación del PNUD. Corresponde al Informe sobre Desarrollo Humano 1999. PNUD, Mundi-prensa (Madrid), 1999. Los cuatro países de América Latina que aparecen en el cuadro, son los que tienen mayor desarrollo humano (Argentina, Chile, Uruguay y Costa Rica) de la región. 16 Tomado del Cuadro 3, Anexo Estadístico del Informe sobre el Trabajo en el Mundo 2000 (Organización Internacional del Trabajo, Ginebra, 2000). Datos de 1995-2000 17 Tomado del Cuadro 14, Anexo Estadístico del Informe sobre el Trabajo en el Mundo 2000 (Organización Internacional del Trabajo, Ginebra, 2000). Datos de 1996. 18 Tomado del Cuadro 5, Anexo Estadístico del Informe sobre el Trabajo en el Mundo 2000 (Organización Internacional del Trabajo, Ginebra, 2000). Tasa anual media 1980-97


31

Canadá 17.7 2.4 9.2

Noruega 78.1 26.7 3.0 4.1

Estados Unidos 76.7 16.5 2.5 4.9

Japón 80.0 14.1 3.0 3.4

Bélgica 77.2 27.1 1.7 9.0

Suecia 78.6 34.7 1.5 7.9

Australia 78.3 15.7 3.0 8.4

Países Bajos 77.9 26.7 2.3 5.5

Islandia 79.0 23.7 2.4 3.9

Reino Unido 77.2 22.8 2.2 7.1

Francia 78.1 30.1 2.0 12.3

Suiza 78.7 25.9 1.3 4.1

Finlandia 76.8 32.3 2.1 14.4

Alemania 77.2 29.7 2.1 9.8

Dinamarca 75.7 33 2.1 5.4

Austria 77.0 26.2 2.2 5.3

Luxemburgo 76.7 25.2 4.7 2.5

Nueva Zelanda 76.9 19.2 2.0 6.7

Italia 78.2 23.7 1.8 12.5

Irlanda 76.4 17.8 4.8 10.3

Argentina 72.9 12.4 1.7 16.3

Chile 74.9 11.3 5.2 5.3

Uruguay 73.9 22.4 1.5 10.2 (95)

Costa Rica 76.6 13.0 2.9 5.7

19 Tomado del Cuadro 6, Anexo Estadístico del Informe sobre el Trabajo en el Mundo 2000 (Organización Internacional del Trabajo, Ginebra, 2000). Datos de 1997


32

C. A. (promedio) 70 8 (Menos de) 2.3 8 (Más de)

América Latina 69.2 8.8 2.2 7.8

Países más

desarrollados

74.9 24.8 (Europa)

16.6 (Am.

Norte)

16.1 (Oceanía)

2.2 8 Eur. oc. MDH)

5 (otros MDH)

Países menos

desarrollados

63.3 6.4 (Asia)

8.8 (Am. Latina)

4.5 N.A.

Países más

pobres

50.5 4.3 (Africa) 2.6 N.A.

Los países de mayor desarrollo humano tienen, en general y en promedio, mayor

gasto público en seguridad social (pensiones y asistencia médica), que los países

de bajo desarrollo humano. Los países de mayor expectativa de vida al nacer

tienen mayor gasto público en seguridad social que los países de baja esperanza

de vida. Lo mismo es aplicable a los países de mayor desarrollo humano de la

América Latina (Argentina, Chile, Costa Rica y Uruguay). Los cuatro tienen tasas de

gasto público en seguridad social medianas (más del 11% y menos del 20%, salvo

Uruguay que lo tiene superior), y tienen, en promedio y en general, mayor

esperanza de vida y desarrollo humano que el resto de los países de la región, que

tienen bajo gasto público en seguridad social (en promedio, 8.8% del PIB).

Desde el punto de vista del crecimiento económico, no se pueden sacar

conclusiones tan claras: hay países con niveles de alto crecimiento económico


33

(Luxemburgo, Noruega), con alto nivel de gasto público en seguridad social

(mayores al 25% del PIB), y países con bajo nivel de crecimiento económico, con

tasas altas de gasto público en seguridad social (Suecia, Suiza, Francia). Países de

gasto público mediano en seguridad social (entre el 11% y el 20% respecto del

PIB), tienen comportamientos disímiles en ese campo, pero tienden a crecer más

que los de alto gasto público en salud (Irlanda, Australia, Nueva Zelanda, Japón,

Estados Unidos) y también más que el resto de los países de menor desarrollo

humano. Pero hay muchas excepciones, en uno u otro sentido. Las mismas

conclusiones pueden sacarse en la América Latina.

En materia de empleo, tampoco se pueden sacar conclusiones. Hay países con

alto gasto en seguridad social, pero bajo nivel de desempleo (Noruega,

Dinamarca, Austria, Luxemburgo, todos con gastos que superan el 25% del PIB y

con tasas de desempleo inferiores al 6%). Hay países con alto nivel de desempleo,

pero con alto gasto público en seguridad social (Finlandia, Francia, Alemania,

Bélgica, con tasas de desempleo superiores al 9%). En la América Latina, ocurre

algo similar: Argentina y Uruguay tienen alto nivel de desempleo, pero la primera

tiene mediano gasto público en seguridad social y la segunda lo tiene alto

(Uruguay). Chile y Costa Rica, en cambio, tienen bajo desempleo y gasto público

mediano en seguridad social.

Se puede concluir preliminarmente (a título de hipótesis), que el desarrollo de la

seguridad social tiene una relación positiva con el desarrollo humano y con la

esperanza de vida. Que a mayor esperanza de vida y desarrollo humano, mayor

nivel promedio y general de gasto público en seguridad social y viceversa. Se


34

puede concluir también, que el desarrollo de la seguridad social, aunque no lo

potencia, no afecta al crecimiento económico ni al nivel de desempleo de manera

general.

El resultado final (repito, preliminar e histórico), indica que las ventajas de la

existencia y fortaleza de la seguridad social a finales del siglo XX, son mayores que

sus desventajas aparentes, dado que fortalece el desarrollo humano y las

condiciones de vida (esperanza de vida, etc.), sin afectar –al menos, de manera

generalizable- el desarrollo económico, la competitividad de las naciones y el

empleo formal. Desde ese punto de vista, es conveniente tener y fortalecer la

seguridad social en nuestros países, cuidándonos únicamente de no excedernos

en los gastos públicos destinados a su sostenimiento. En los países en proceso de

desarrollo, no parece conveniente, tener un gasto público en seguridad social que

supere el 20%. Pero tampoco parece conveniente tenerlo por debajo del 11% del

PIB. Costa Rica, conforme a los datos comparables de la OIT (que siempre pueden

discutirse), tiene un nivel de gasto público en seguridad social del 13%, por lo que

no puede afirmarse que sea alto y más bien podría afirmarse que tiene un margen

razonable de crecimiento, como previsiblemente habrá de ocurrir para financiar

los gastos crecientes (previsibles) en materia de pensiones y de salud por causa,

principalmente, del perfil demográfico, epidemiológico y de las demandas

crecientes de la población, así como por los nuevos modelos de pensión (II pilar

propuesto en la Ley de Protección al Trabajador). Si la seguridad social rinde

frutos (servicios y prestaciones adecuadas), y si no descuidamos los otros

aspectos que influyen en la competitividad de nuestro país (flexibilidad laboral,

educación, infraestructura, seguridad ciudadana, régimen de derecho, etc.), ese


35

nivel de gasto público en seguridad social, será positivo para nuestro desarrollo

económico. Costa Rica ha demostrado que se puede competir en Centroamérica

(y tener mayores niveles de crecimiento económico y de empleo), a pesar de

tener cargas sociales y gasto público en seguridad social (pensiones y salud), muy

por encima del promedio de la región. Probablemente, los frutos de la seguridad

social costarricense han sido mayores que sus costos, en términos sociales y

económicos.

La evidencia indica que los sistemas de seguridad social (cubiertos básicamente

por cuotas sobre las planillas o salarios), no afectan el desarrollo humano, sino

que más bien pueden potenciarlo (aunque esto último, no es una consecuencia

necesaria). Ciertamente, muchos de los países pobres en desarrollo humano

tienen también, al menos en teoría, sistemas de seguridad social, pero la

evidencia indica que lo instalaron y aplicaron mucho tiempo después, en

promedio, que en los países de alto desarrollo humano. La evidencia también

indica que los fondos que manejan los sistemas de seguridad social como

proporción del PIB y que las cuotas de la seguridad social sobre los salarios, son

mayores en los países de alto desarrollo humano que en los países de bajo

desarrollo humano (como grupo, aunque hay excepciones). En América Latina, los

países de mayor desarrollo humano tienen sistemas de seguridad social más

desarrollados, de mayor cobertura y de mayor costo, que los países de menor

desarrollo humano.

También parece evidente que la existencia de una seguridad social desarrollada,

no afecta los niveles de libertad. Los países de mayor grado de libertad, según el


36

Freedom House, tienen casi todos un nivel desarrollado de seguridad social. Sí se

puede afirmar, al menos, que la seguridad social no destruye ni impide la vigencia

de la libertad. Ni siquiera puede afirmarse que se afecte necesariamente la

libertad económica, conforme a la medición del Heritage Foundation. Hay países

con alto grado de libertad económica y alta cobertura y gasto en seguridad social,

aunque la tendencia más favorable a la libertad económica tiende a ubicarse en

los países de gasto público mediano en seguridad social (entre el 10% y el 20%).

Desde ese punto de vista, no parece tener razón Martin Felstein20 cuando afirma

que la seguridad social es enemiga del progreso económico y del ahorro. El

ahorro, incluso, puede ser potenciado por sistemas de seguridad social. La

existencia de la seguridad social no se desdice por la existencia de

administradores privados de pensiones o de sistemas de salud. La clave de la

seguridad social (como lo reconocen los nuevos estatutos de la Asociación

Internacional de la Seguridad Social, que admiten sistemas como el chileno de

pensiones), es la existencia de regímenes generales de cobertura y riesgo,

exigibles (obligatorios) a la población y el compromiso de gasto público asociado a

la cobertura de riesgos del trabajo, de salud, de vejez, viudez, orfandad e invalidez

o desempleo.

Tampoco existe evidencia respecto de la afirmación genérica de que el desarrollo

de la seguridad social afecta la informalidad en el empleo y la economía. Lo

20 FELDSTEIN (Martín), Social Security and Private Savings, Cambridge, Mass., Havard University Institute of Economic Research, 1974; y más recientemente Social Security, en M. J. Boskin (comp.), The Crisis in Social Security: Problems and Prospects. San Francisco, Cal., Institute for Contemporary Studies, pags. 17-30, 1997.


37

contrario parece más evidente. Uruguay es el país de la América Latina con menor

nivel de informalidad en el empleo (menor al 40%, según el Panorama de la OIT) y

es el que tiene mayor nivel de gasto público en seguridad social (más del 22% del

PIB). Panamá y Costa Rica, son los países centroamericanos con mayor nivel de

formalidad en el empleo y son los países con mayor nivel de gasto público en

seguridad social de Centroamérica. Países como Guatemala, Honduras, Nicaragua,

El Salvador, Dominicana, Ecuador, Bolivia, Paraguay, tienen altos niveles de

informalidad y, sin embargo, tienen muy bajos niveles de cobertura y de gasto

público en seguridad social (todos por debajo del 7% del PIB).

En síntesis, a finales del siglo XX, una seguridad social desarrollada es conveniente

para el desarrollo humano, la calidad de vida y los derechos humanos de nuestras

poblaciones. Y, además, por si fuera poco, no parece afectar el desarrollo

económico, ni la competitividad, ni la libertad, ni los niveles de empleo y de

formalidad del mismo. Por supuesto, en cualquiera de los casos, eso será así

mientras se mantengan niveles de cobertura, de cuotas obrero-patronales y de

gasto público compatibles con el nivel de desarrollo económico de los países

donde actúa la seguridad social.

¿ES VIABLE LA SEGURIDAD SOCIAL

¿Es viable desde el punto de vista fiscal sostener la Seguridad Social sobre la

base de cotizaciones (tributos) sobre el salario?


38

Hemos analizado la conveniencia de la seguridad social desde el punto de vista

del desarrollo humano. Nos queda ahora preguntarnos por su viabilidad, porque

es posible teóricamente que un sistema sea conveniente y, sin embargo, no ser

viable o sostenible financieramente.

La viabilidad del sistema debe analizarse desde sus propios parámetros de

operación (y de financiamiento) y contrastarlos con las posibilidades económicas

de sostener la seguridad social y sus niveles de cobertura desde el punto de vista

económico. Ello requiere constatar si desde el punto de vista de las variables

económicas, demográficas y del mercado de trabajo, el sistema (financiado

básicamente por cargas sobre el salario para los patronos y trabajadores –en

Costa Rica, más del 90%, si eliminamos las ganancias de capital, a partir de las

inversiones acumuladas por virtud de las mismas cuotas-). Desde el punto de vista

económico, en Costa Rica, es previsible pensar que nuestra economía crecerá en

promedio, al menos el 1.5% por encima del crecimiento de la población (2.1% en

Costa Rica), esto es, un 3.6% anual (de hecho, en los noventa el crecimiento

promedio fue de alrededor del 4%). Es legítimo afirmar que la seguridad social no

ha afectado, ni tiene por qué afectar, el desarrollo económico. Es legítimo afirmar

que incluso es posible crecer a tasas muy superiores (7% o más, sería lo deseable

y exigible para nuestro nivel de desarrollo económico y cultural), con las tasas

actuales de la seguridad social (incluida la cesantía y el segundo pilar de pensiones

propuesto en la Ley de Protección al Trabajador).

Ese solo dato implicaría que es posible esperar crecimientos en el nivel de

ingresos de la seguridad social, en términos reales (por encima de la inflación),


39

entre el 3% y el 9% anuales (de hecho, durante los últimos tres años 98 y 99, la

recaudación real del sector privado ha crecido cerca del 7 % anual en promedio, y

por encima del 5% en toda la década del 90).

Pero el problema económico, no es la única variable que debemos considerar. El

problema demográfico es, quizás, tan importante como el anterior a este

propósito.

En nuestro caso, y en la mayoría de los países de la América Latina, desde el

punto de vista de los ingresos de la seguridad social, el perfil demográfico parece

favorable, por lo menos durante los próximos 15 años. La alta tasa natalidad de

los años cincuenta y sesenta, y niveles importantes, aunque menores, en los años

setenta y ochenta, permiten pensar que la población en condición de trabajar

seguirá creciendo a un ritmo cercano al 3% durante los próximos 15 años y que

ese crecimiento compensará seguramente el crecimiento del envejecimiento

(mayores de 60 o de 65 años).

El problema demográfico en nuestros países (en América Latina en general y en

Costa Rica en particular), se plantea seriamente a partir de la segunda década del

siglo XXI (entre el 2010 y el 2020) y se hace mucho más difícil de afrontar a partir

del 2030. Después del año 2015, no es posible pensar en incrementos sostenidos

de la recaudación de las cuotas obrero patronales, por los factores señalados y los

que planteo a continuación.


40

Primero, el problema demográfico (básicamente, el envejecimiento de la

población y el crecimiento menor de la población en edad de trabajar –de 15 a 64

años, para usar los estándares de la OIT). En verdad, el índice de envejecimiento

en el año 2000 (población mayor a 65 años), es del 5.4% en el 2000 en América

Latina, mientras será del 6.4% en el 2010, del 11% en el 2030 y del 16.8% en el

2050. En Costa Rica, según cifras y proyecciones de la OIT (ver Informe sobre el

Trabajo en el Mundo 2000, cuadro 2), la tendencia es parecida a la del promedio

de la América Latina (en el 2000 será del 5.1%, del 6.2% en el 2010, del 11.7% en

el 2030 y del 16.7% en el 2050).

Es decir, desde el punto de vista demográfico, el cambio no se presenta tan

dramático en los próximos 15 años, porque aunque hay un relativo

envejecimiento de la población, hay también menor cantidad de niños menores a

15 años como porcentaje de la población. Ese dato, al menos aisladamente,

permite afirmar que las cuotas de la seguridad social no tienen por qué verse

afectadas (sino incluso potenciadas), durante los próximos 15 años y los gastos

por atención al envejecimiento, no serán tan dramáticos. En cambio, a partir de

esa fecha, es posible prever importantes restricciones al financiamiento de la

seguridad social y de la salud.

La proyecciones del mercado de trabajo, permiten afirmar lo mismo. En el

mercado del trabajo seguirá influyendo fuerte y positivamente la incorporación

de la mujer al trabajo remunerado. En nuestro país, de hecho, ya el 32% de la

fuerza laboral es femenina (hace apenas pocos años, no llegaba al 20%). Y es

previsible que ello siga ocurriendo hasta el año 2020 (en que podría llegar al 40-


41

45% de la fuerza laboral como ocurre actualmente en las sociedades más

desarrolladas, aunque se advierte que en los países mediterráneos europeos –

España, Italia- los índices son más parecidos a los nuestros). Por otro lado, aunque

la informalidad está creciendo proporcionalmente en la América Latina durante la

última década (del 48% en 1990 al 44.4% en el 97, en las áreas urbanas, ver

Panorama Laboral 1999, OIT), lo mismo que en Costa Rica, aunque menos

dramáticamente; lo cierto es que también el número de trabajadores formales

sigue creciendo (en Costa Rica, por ejemplo, a un ritmo cercano al 3% anual en

promedio, durante la última década). Los niveles de empleo o desempleo no

parecen incidir en el largo plazo de manera general, porque el ritmo es cambiante

y las diferencias entre países también. En el caso de Costa Rica, los niveles de

desempleo, más bien se han mantenido bajos (entre el 4% y el 6% durante los

últimos 15 años).

Los salarios promedio también es previsible que sigan creciendo al ritmo del

crecimiento económico per cápita, es decir, por encima del crecimiento de la

inflación. En Costa Rica, así ha ocurrido según los datos de la Caja Costarricense

del Seguro Social, es decir, los salarios promedio han venido creciendo por encima

del 2 % anual durante la última década.

Eso permite afirmar que el mercado de trabajo, signado por el crecimiento de la

economía, del empleo y de los salarios, permitirá tener ingresos por cuotas

obrero patronales crecientes, durante los próximos 15 años, por lo menos. Eso

mismo no se puede afirmar a partir de esa fecha. Por ello, no conviene pensar en

aumentos porcentuales sustanciales de las cuotas patronales (ya de por sí altas en


42

nuestro país, sobre todo por el impacto del reconocimiento de la cesantía como

derecho y la instalación de un segundo pilar de pensiones al amparo del proyecto

de Ley de Protección al Trabajador en nuestro país). Un aumento

desproporcionado de esas cuotas podría afectar la competitividad del país, la

informalidad (como de hecho, ha venido ocurriendo) y la evasión de las cuotas

obrero patronales. Como en la curva de LAFFER, a partir de un monto contributivo

determinado (de un mayor porcentaje sobre el salario), los ingresos de la

seguridad social pueden ser menores. No se puede saber cuál es el porcentaje

dónde se ubica el óptimo de PARETTO, pero si es posible saber que a partir de una

tasa de carga sobre el salario (incluido el número de meses que se pagan, v.g.,

aguinaldo, salario escolar, etc.), los ingresos para la seguridad social (lato sensu)

pueden ser inferiores. En nuestro país, no parece conveniente, superar el 35%

sobre el salario. Probablemente tampoco, convendría tener cargas inferiores al

25% (porque no se podrían financiar adecuadamente las coberturas en pensiones,

riesgos del trabajo, de salud o de solidaridad –asignaciones familiares, etc.- que

exige nuestra sociedad).

En síntesis, la seguridad social podría esperar incrementos en los ingresos anuales

reales por encima del 3% y por debajo del 8% (en promedio, del 5.5%), en los

próximos 15 años. Ese dato permite ser moderadamente optimista a ese

respecto. El problema ahora se plantea desde el punto de vista de los gastos,

sobre todo en el seguro de salud. Las demandas infinitas de la sociedad y de los

sindicatos, puede afectar la estabilidad de la seguridad social si no se saben

contener. La seguridad social, evidentemente, no puede darles todo lo que piden


43

o exigen. Agréguese a ello, los impactos de los nuevos perfiles demográficos y

epidemiológicos sobre la seguridad social.

¿Será viable desde el punto de vista de los gastos crecientes en salud y

pensiones?

Desde el punto de vista de los gastos, el cambio en el perfil demográfico y

epidemiológico, supondrá gastos y exigencias crecientes sobre la seguridad social

que difícilmente podrán ser compensadas por los aumentos en la recaudación y

por una reducción razonable de la evasión y morosidad. Por ello, deberá

contenerse necesariamente el crecimiento de los gastos del seguro social (sobre

todo, de los salarios y remuneraciones de sus funcionarios y profesionales)21, y ser

más eficientes (costo-beneficio) en el uso de los recursos y en el nivel de las

prestaciones. Además, deberán revisarse los esquemas y los criterios de jubilación

para garantizar su sostenibilidad.

21 No se pretende, obviamente, que los salarios y otras remuneraciones de los trabajadores y profesionales de la seguridad social, no crezcan con la inflación, lo que no se puede obviamente financiar a mediano y largo plazo, son crecimientos promedio por encima del 3% en términos reales (por encima de la inflación), porque entonces quedarían pocos fondos para contratar más personal y servicios, al menos en la misma proporción en que crece la población y la recaudación. Recuérdese a este propósito que el nivel de empleo en los servicios de salud en nuestro país es bajo (de alrededor del 3% de la Población Económicamente Activa, de los cuales el 2% en promedio trabaja en la seguridad social –CCSS-), comparado con el 9.4% de Suecia, el 7.4% de Francia, el 7.2% de Estados Unidos, e incluso el más bajo del Reino Unido que era del 4.8% de la población económicamente activa de esos países. OCDE, Health data versión #3.6, cit. por SCHEIL-ADLUNG (Xenia), “Al Timón del Barco de la Asistencia en Salud: efectos de los incentives del mercado para controlar los costos en países seleccionados de la OCDE”, en Revista Internacional de la Seguridad Social, 1/98, AISS, Ginebra 1998, pags. 119 a 157, el dato tomado aparece en la pag. 157.


44

Desde el punto de vista del seguro de salud, es vital definir lo qué es asegurable

(esto es, las prestaciones de salud que puede y debe cubrir la seguridad social:

cuál es el cuadro básico de medicamentos, de servicios, de cobertura, etc.). Ello

será inevitable y no dependerá, al menos principalmente, de la ideología del

jerarca, sino de las limitaciones inherentes a cualquier sistema de seguridad

social. Sin esas limitaciones, el sistema sería insostenible. La definición del

paquete de servicios básicos (que puede y debe cubrir la seguridad social), es muy

difícil de establecer desde el punto de vista político y social. Contra ella conspiran

los usuarios, los grupos de presión, la retórica interesada, las defensorías de los

habitantes y hasta los mismos jueces y tribunales. Todos ellos, al ignorar las

limitaciones inherentes de la seguridad social, le exigirán tareas y obligaciones

que ella no puede alcanzar ni cubrir de manera sostenible. Aun así, seguirán

existiendo esas restricciones, implícitas como hasta hoy, o explícitas como

deberían ser. Lo cierto del caso, es que la seguridad social no podrá darle todo a

todos. Mientras no se entienda esa condición ineludible, la seguridad social

seguirá dándole todo (o casi todo) a algunos y los demás seguirán excluidos por

las filas y los tiempos de espera o por las restricciones de acceso a los servicios.

Por eso he dicho que la viabilidad de la seguridad social, no depende únicamente

del perfil económico, demográfico o laboral; depende también del fenómeno

político y de las exigencias sociales y judiciales. Exigencias difíciles de contener,

sobre todo en países como Costa Rica, donde el propio éxito de la seguridad social

hace suponer posibilidades ilimitadas de atención y cobertura a la población.


45

La seguridad social es viable y es sostenible. Su modelo de financiamiento

(básicamente cuotas obrero patronales), es viable y sostenible al menos en los

próximos 15 años, pero su vialidad misma depende de saber contener las

demandas sociales, judiciales y sindicales sobre lo que puede o no cubrir la

seguridad social y de respetar la razonabilidad técnica y jurídica, la igualdad y los

criterios actuariales para definir las prestaciones.

Desde el punto de vista de los gastos, si se quiere garantizar la sostenibilidad de la

seguridad social es necesario también adaptar valientemente los sistema de

pensiones. Ello requerirá inevitablemente, subir la edad y el número de cuotas

exigibles para la jubilación, aumentar también el porcentaje de cuotas que se

pagan (subir, probablemente un 1% en el 2010, un 1% en el 2020 y otro 1% en el

2030, en forma tripartita –en terceras partes iguales, el Estado, los patronos y los

trabajadores-), revisar las fórmulas de cálculo, los criterios de invalidez y las tasas

de retorno. Eso no es fácil políticamente, por lo que lo más probable es que la

sociedad y las presiones sindicales quieran empujar la decisión para adelante.

Pero al final y cabo, habrá que tomar la decisión y hacer los cambios. Repito, eso

es lo que se debe hacer (sobre el detalle de la propuesta, sin embargo, cabe la

discusión, pero no sobre la necesidad del cambio en una dirección equivalente), si

lo que se quiere es que las pensiones del primer pilar (IVM) mantengan su poder

adquisitivo y el sistema pueda sobrevivir. Si lo que se quiere es destruirlo o

desfinanciarlo (que es lo mismo), lo más fácil es no hacer los cambios que se

requieren.


46

Lo mismo cabe decir del seguro de salud. Inevitablemente, habrá que contener el

crecimiento de las demandas sociales, judiciales, legislativas (incluida a la

Defensoría de los Habitantes) y sindicales (particularmente de los sindicatos de la

CCSS), para garantizar la viabilidad de la misma institución. Cuánto y en qué áreas

deben contenerse esas presiones sobre el sistema de salud, es discutible. Lo

importante es que de no garantizarse la eficiencia (el cumplimiento de las metas,

los compromisos de gestión, en relación con el crecimiento del financiamiento,

etc.), no será posible sostener la institución en el futuro. Tampoco es fácil hacerlo,

porque en el caso del seguro de salud, a las dificultades políticas y sociales, se

unen las dificultades técnicas y otras variables imponderables e imprevisibles

(desarrollo de nuevos medicamentos, equipos más sofisticados y más caros,

nuevas y más complejas subespecialidades, etc.).

A pesar de las dificultades señalas y otras más implícitas, nuestro sistema de

seguridad social ha sabido enfrentarlas razonablemente bien y ha podido

adaptarse a las condiciones cambiantes del entorno, al punto de que pudo

universalizar la prestación de servicios de salud, de que pudo asumir la atención

integral (incluida la atención primaria, la prevención y la promoción), en lo

últimos años, de que pudo cambiar el modelo centralizado y burocrático por un

modelo cada vez más descentralizado (desconcentración y autonomía de los

centros y áreas de salud), y participativo (juntas de salud, comités de usuarios o

de salud en cada hospital y comunidad del país), de que ha venido cambiando

exitosamente su modelo de recaudación y de que ha podido sortear graves

dificultades y demandas judiciales. Si lo ha hecho en el pasado, debe poderlo

hacer en el presente y en el futuro. En mi administración, particularmente, lo


47

hemos podido hacer, a pesar de las reacciones sindicales y de los excesos

periodísticos o de grupos de presión y de control, que pretenden cargarle a la

seguridad social, con tareas que ningún sistema podría cubrir.

REFLEXIONES FINALES, PREGUNTAS PENDIENTES.

Les dejo las demás preguntas a ustedes. El sistema de seguridad social es

conveniente y es viable, pero ambas condiciones dependerán de saber

adaptarnos en el futuro inmediato y de no excedernos en ninguna dirección. En

función de la viabilidad de la seguridad social, siempre será necesario responder

¿qué debe y puede cubrir la S.S. en salud, en pensiones, invalidez, desempleo,

riesgos del trabajo? Si la cobertura será completa o parcial (básica), permitiendo

sistemas complementarios mediantes modalidades de copago. Es evidente que,

como en la expresión de Beveridge, la seguridad social no podrá darle todo a

todos, ni deberá darle todo a algunos,

En función de la misma cobertura, deberá revisarse ¿quiénes deben pagar por la

Seguridad Social?, y ¿cómo deben distribuirse las cargas contributivas? Cuánto le

corresponde a los patronos, a los trabajadores, al Estado, a los municipios, e

incluso si será necesario, para algunas coberturas, pensar en el copago, como en

casi todos los países desarrollados.


48

Para esos efectos, poco importa quienes van a proveer los servicios, si los

empleados públicos (como ocurre principalmente en Reino Unido y Costa Rica,

donde más del 95% del gasto de salud es destinado a servicios cubiertos por los

propios empleados de la institución), si el sector privado o de forma mixta, como

en la mayoría de los países de Europa y recientemente, aunque todavía

tímidamente, en nuestro país con la prestación cubierta por las cooperativas

privadas de Pavas, Tibás, Santa Ana, Barva y San Pablo, o por terceros públicos

como en las áreas de salud de Curridabat, San Pedro, y pronto Tres Ríos y San

Ramón (administradas por la Universidad de Costa Rica), o por terceros mediante

concurso en Escazú, La Carpio, León XIII, San Sebastián, San Francisco de Dos Ríos,

San Isidro de Heredia, etc.

En cualquiera de los casos, lo fundamental es preservar los principios de la

seguridad social: garantizar cobertura universal y equitativa, de la manera más

eficiente. Quiénes lo hagan, no es lo fundamental: si personas privadas

contratadas como trabajadores (empleados públicos) o personas privadas

contratadas como organizaciones, asociaciones, fundaciones, universidades,

cooperativas o empresas privadas.

La viabilidad de la seguridad social costarricense (y latinoamericana seguramente)

pasa por un análisis del entorno y de las condiciones propias que le son

inherentes (estructurales y coyunturales). Tenemos fortalezas, oportunidades,

debilidades y amenazas. Entre las fortalezas, un sistema eficiente

(macroeconómicamente) y maduro de seguridad social. Entre las oportunidades,


49

un buen perfil demográfico (al menos en próximos 15 años), una economía,

empleo y salarios crecientes (años 90s), reformas exitosas en marcha

(compromisos gestión, atención primaria, autonomía y diversificación de

proveedores en salud, reformas en marcha en pensiones -cuatro pilares-, avance

en los acuerdos sociales y políticos sobre el tema). Entre las debilidades, cabe

señalar una operación ineficiente y sobreregulada (externa, interna), una

dependencia de planillas obrero patronales en un país donde el empleo informal

tiende a crecer, un Estado sobreendeudado en el que están invertidos el 85% de

las reservas institucionales. Las amenazas principales, están signadas por las

demandas excesivas de la sociedad y, sobre todo, de los mismos empleados de la

institución.

La Caja Costarricense del Seguro Social es viable. La sociedad, estoy seguro, no

dejará que caiga. Los jerarcas lucharemos porque la obra histórica que nos

legaron nuestros antepasados, siga rindiendo frutos a la sociedad costarricense y

sea ejemplo de que, con el empeño y la fortaleza de todos, cada año podremos

darle algo más a los costarricenses, como lo hemos hecho hasta hoy. Nada más y

nada menos. Los actuarios, seguramente, nos ayudarán a encontrar nuevos

senderos y a alcanzar la meta.


50

EL DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL

COMO DERECHO CONSTITUCIONAL:

Sentido y Alcances Posibles

INTRODUCCION

De comentarista de la profesora María Emilia Casas, por arte de birlibirloque me

han convertido en telonero, esto es, en orador de segunda categoría que

introduce un tema, en este caso, en sustitución del orador principal. Actúo, pues,

a la manera de un torero espontáneo, que se echa al ruedo desde la barra,

desluciendo la corrida cuando ésta llega a su fin y cuando han pasado por ella los

mejores toreros del entorno. Digo esto, obviamente, para excusarme y dolerme

de la ausencia de la titular, de la que tanto tenemos que aprender.

Por si fuera poco, el tema de la seguridad social como derecho constitucional

parece salirse del contexto global de este seminario internacional:. es el único

derecho sustantivo que trataremos en estas jornadas, siendo todos los demás,

como corresponde, del orden procesal. Para colmo de males, es el único tema

que se presenta, por azar del destino, no por vocación del orador, por un

costarricense a quien le correspondía, apenas, hacer un comentario a la ponencia

principal.


51

En Costa Rica, igual que en Europa y en los países del cono sur, la seguridad social

representa y administra, cerca del 10% de la economía nacional. En España, por

ejemplo, el gasto de la seguridad social (44 mil millones de dólares) es casi igual al

de todo el Estado –Gobierno- nacional. En Costa Rica, es de poco más de 1.100

millones de dólares, para un PIB total de poco más de 11.000 millones de dólares.

La seguridad social costarricense, a diferencia quizás de la América Latina, tiene

más similitudes con la seguridad social europea o canadiense. Con casi 77 años de

expectativa de vida al nacer, y una cobertura proporcional mayor de seguridad

social –más del 95% en salud-, Costa Rica se coloca en ambos aspectos en el

primer lugar de la América Latina, siendo un país más pobre (9° en ingreso per

cápita). Ese logro, paradójicamente, se traduce en una demanda mayor de

servicios de salud y de cobertura del sistema de prestaciones económicas y de

pensiones, que en el resto de países de nuestro entorno. Esa demanda,

consustancial a los sistemas públicos de salud y de previsión social, determina que

entre mejores índices de salud y de protección, mayores necesidades,

precisamente porque la población vive más y enfrenta padecimientos más

complicados y difíciles de atender. Y esas necesidades y expectativas crecientes –

a diferencia de otros derechos que una vez satisfechos, implican la disminución de

pretensiones y de procesos jurisdiccionales- en el caso de la salud y de las

pensiones, implican costos crecientes y pretensiones procesales también

crecientes. Es decir, mayor cantidad y amplitud de exigencias de orden

constitucional y legal, que se traducen en mayor número de casos planteados

ante órganos con capacidad para resolver controversias jurídicas. Esa condición


52

supone, inevitablemente, un porcentaje creciente de procesos constitucionales y

contencioso administrativos, que enfrentan problemas de seguridad social,

particularmente en las prestaciones médicas y el sistema de pensiones. La mayor

oferta de prestaciones sociales aumenta la demanda y, por tanto,

paradójicamente, la insatisfacción de la misma y los procesos que pretenden

atenderla. Hago esta introducción, para ubicar a los participantes en el contexto

del tema que nos ocupa.

REGULACION CONSTITUCIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

La mayoría de los países de nuestro entorno cultural –latinoamericano y europeo-

reconocen a nivel constitucional, sea como derecho, sea como principio rector de

la política social y económica, a la seguridad social. En España, en el artículo 41,

como principio rector de la política social y económica. En Argentina, como

exigencia al Estado en el artículo 14 bis. En Costa Rica, en los artículos 73 y 177,

párrafo 3°. En ninguno de los casos, como tampoco en Italia, Alemania o Francia,

se utiliza la expresión “derecho” a la seguridad social, lo que no ha impedido que

los tribunales constitucionales hayan construido y afirmado ese principio rector, o

garantía social como la llama nuestra Constitución Política, en un “derecho”

constitucional de sus titulares, con las matizaciones propias de su definición, de su

contexto normativo, institucional y social. Sea como sea, la no utilización del

concepto “derecho a”, como toda proposición gramatical jurídica, tiene

necesariamente implicaciones de orden constitucional que no pueden soslayarse.


53

La Constitución Política de Costa Rica señala en su artículo 73 que:

“Se establecen los seguros sociales en beneficio de los trabajadores

manuales e intelectuales, regulados por el sistema de contribución forzosa

del Estado, patronos y trabajadores, a fin de proteger a éstos contra los

riesgos de enfermedad, invalidez, maternidad, vejez y muerte y demás

contingencias que la ley determine.

La administración y el gobierno de los seguros sociales estarán a cargo de

una institución autónoma, denominada Caja Costarricense del Seguro

Social.

No podrán ser transferidos ni empleados en finalidades distintas a las que

motivaron su creación, los fondos y las reservas de los seguros sociales.

Los seguros de riesgos profesionales serán de exclusiva cuenta de los

patronos y se regirán por disposiciones especiales.”


54

La normas fundamentales española (artículo 41) y argentina (artículo 14 Bis), no

son radicalmente diferentes a los dos primeros párrafos de nuestro artículo 73. En

España, sin embargo, los beneficiarios son todos los ciudadanos. En Argentina, los

titulares son los habitantes. En Costa Rica, “los trabajadores”, aunque el artículo

177 y el transitorio de 1961 completaron su texto y exigieron “la universalización

de los seguros sociales” y “la protección familiar en el régimen de enfermedad y

maternidad”.

En efecto, el párrafo primero del art. 73, vino a ser complementado por la

disposición transitoria incorporada en el año 1961:

“Para lograr la universalización de los seguros sociales y garantizar

cumplidamente el pago de la contribución del Estado como tal y como

patrono, se crearán a favor de la Caja rentas suficientes y calculadas en tal

forma que cubran las necesidades actuales y futuras de la Institución. Si se

produjere un déficit por insuficiencia de rentas, el Estado lo asumirá...”

“La CCSS deberá realizar la universalización de los diversos seguros puestos

a su cargo, incluyendo la protección familiar en el régimen de enfermedad y

maternidad, en un plazo no mayor de 10 años, contados a partir de la

promulgación de esta reforma constitucional”


55

Ambos artículos, y el transitorio, se enmarcan en el contexto propio de la

Constitución y del capítulo al que pertenecen. La regulación constitucional de la

seguridad social, viene por eso completada por otras disposiciones

constitucionales que recogen principios como el de legalidad, el de los derechos

adquiridos y de los actos propios, el principio de reserva de ley, y derechos como

el de igualdad,22 el derecho a la vida –del que la jurisprudencia de la Sala

Constitucional ha derivado el derecho a la salud-23, el derecho de intimidad,24 etc..

Los artículos 48 y 49, por su parte, determinan las garantías procesales a favor de

esos derechos y principios en el orden constitucional (amparo) y legal

(contencioso administrativo), sin perjuicio del control general de

constitucionalidad de las normas a que alude el artículo 10. También son

22 Sobre el tema de la igualdad y sus corolarios jurídicos en general, ver mi obra, y la bibliografía y jurisprudencia citada en Igualdad de Derechos, Isonomía y No Discriminación, Ed. UACA, San José, Costa Rica, 1998. 23 En efecto, la Sala Constitucional desde sus primeras sentencias, afirmó el derecho a la salud como un derecho derivado del derecho a la vida. 24 El derecho a la intimidad del artículo 24 de la Constitución Política y, más ampliamente, del artículo 11 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos, no juega únicamente respecto del derecho de los asegurados a respetar su intimidad en el campo de la salud y de las pensiones, juega también respecto del derecho de las personas y de los patronos a que se respete la confidencialidad de sus informaciones, sobre todo si la Caja tiene acceso, como lo tiene a la luz de la jurisprudencia constitucional, a esas informaciones en cumplimiento de su función de administración tributaria en sentido amplio. Si constitucionalmente tiene acceso a esa información (lo que viene corroborado por la Ley de Protección al Trabajador), es porque tiene el carácter de administración tributaria (al menos desde el punto de vista del artículo 24 constitucional). De lo contrario, la posibilidad de revisar los libros contables de las empresas, sería inconstitucional. No es inconstitucional precisamente porque tiene ese carácter y, en tal condición, se le deberían aplicar las restricciones del Código Tributario sobre la divulgación de la información recaudatoria y de morosidad de los patronos en esa condición. En todo caso, la propia Ley Constitutiva de la Caja, contiene una restricción en ese sentido (ver artículo 63). Sobre el carácter de administración tributaria de la Caja, la jurisprudencia de la Sala Constitucional es ambigua y cambiante. En algunos casos, la Sala ha reconocido a la Caja el carácter de administración tributaria y en otros se la ha negado.


56

importantes, los artículos 46 sobre libertad de empresa y derecho de los

consumidores; 50 sobre la obligación genérica del Estado en materia social y el

derecho al ambiente; 51 de protección a la familia, al anciano, a la madre, al niño

y al enfermo desvalido; el 55 de protección a la madre y el menor a cargo de otra

institución pública –el Patronato Nacional de la Infancia-; el artículo 74 que

califica de irrenunciables las garantías sociales y que exige la solidaridad nacional

e incorpora los “principios cristianos de justicia social” al texto constitucional. Al

mismo tiempo, desde el punto de vista institucional, importan especialmente las

reglas propias de la Hacienda Pública (el principio de equilibrio presupuestario, la

sujeción a la Contraloría General de la República), las reglas constitucionales de la

contratación administrativa (182), la aplicables a las instituciones autónomas en

general (arts. 188 a 190) y las normas aplicables al empleo público y al servicio

civil (en sentido amplio).25

25 La idea de un estatuto de servicio civil que regule las relaciones entre el Estado -en

sentido amplio- y los servidores públicos, del artículo 191 de la Constitución, aunque permite la

existencia de varios "estatutos" de servicio -ver Sala Constitucional, Res. #1119-90 del 18 de

setiembre de 1990-, quiere y supone un sistema común de servicio en toda la administración.

Los constituyentes -ha dicho la Sala- "quisieron acoger, con rango constitucional, el régimen de

«servicio civil»... Sin embargo, el constituyente evito ser excesivamente detallista o

reglamentista en esta materia... Prevaleció la tesis de que fuera un estatuto, un solo cuerpo

legal el que regulara el servicio público, desarrollando las garantías mínimas establecidas por la

Constitución... El legislador, sin embargo, optó por regular el servicio no de modo general, sino

por sectores, promulgando así el Estatuto de Servicio Civil (que se aplica a los servidores del

Poder Ejecutivo) y posteriormente otros estatutos para regular la prestación de servicios en los

restantes poderes del Estado y en algunas instituciones descentralizadas. No obstante, a pesar

de que el legislador no recogió la idea del constituyente y reguló solo parcialmente el servicio

público, es lo cierto que los principios básicos del régimen (escogencia por idoneidad,

estabilidad en el empleo) cubren a todos los funcionarios al servicio del Estado, tanto de la


57

Ese conjunto normativo viene complementado por las disposiciones de los textos

internacionales de derechos humanos, y en el caso de la seguridad social,

particularmente por el Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la

ONU, y el Protocolo de San Salvador a la Convención Americana de Derechos

Humanos, recientemente ratificado, el que, al igual que la Carta Social Europea,

recoge el concepto de seguridad social, específicamente, allí sí, como “derecho”

de orden internacional, exigible por los mecanismos previstos en los sistemas

regionales o mundiales de protección de esos derechos. A ello se agregan los

convenios de la OIT sobre la seguridad social. Instrumentos internacionales que,

en nuestro país, son tutelables directamente por la Sala Constitucional, como si

tuvieran el rango de la propia Constitución, conforme a la expresión del artículo

48 de la Constitución y a la jurisprudencia de esa Sala Constitucional, la que

incluso ha llegado a afirmar que, en cuanto reconozcan mayores o más amplios

derechos que el texto constitucional, tienen rango superior a la propia

Constitución. El tema da lugar a una polémica, sobre la que no corresponde

insistir ahora.

Pero vuelvo a los artículos 73, 177 y su transitorio:

administración central, como de los entes descentralizados..." (op. cit., considerando II, el

subrayado no es del original).


58

1) El párrafo primero del 73, establece el seguro social, y al hacerlo define los

seguros que cubre (enfermedad y maternidad, invalidez, vejez y muerte y riesgos

del trabajo) y define a sus titulares: los trabajadores manuales e intelectuales

(titulares de una situación jurídica de ventaja o derecho que la misma norma

establece). Titularidad que después se extiende, constitucionalmente, a los

familiares de los trabajadores en materia de enfermedad y maternidad.

Legalmente, a su vez, aunque con matizaciones, se extiende la cobertura a toda la

población en materia de salud. Extensión legal, que la Sala Constitucional, aunque

con poca consistencia y sin mayores explicaciones, ha elevado a “derecho

constitucional”.

2) Los párrafos 2 y 3 del artículo 73, establecen lo que puede llamarse “una

garantía institucional”.

3) El artículo 177, por su parte, define lo que en España se llamaría un

“principio rector de la política social y económica” (la exigencia de

universalización de los seguros sociales).

4) A su vez, la ubicación del artículo 73 constitucional, determina el carácter

del “derecho” –entre comillas- que se establece: garantía social con los alcances y

los mecanismos de protección que el capítulo en el que está inserto impone (el


59

amparo en el orden constitucional, el contencioso administrativo en el orden

legal).

A esos cuatro contenidos hago referencia en tres grandes capítulos:

LA SEGURIDAD SOCIAL COMO PRINCIPIO RECTOR DE LA POLITICA SOCIAL Y

ECONOMICA Y COMO GARANTIA SOCIAL

Empiezo por los dos últimos: la seguridad social constituye un principio rector de

la política social y económica con rango constitucional y, a su vez, constituye una

“garantía social” con los alcances derivados del capítulo en el que está inserto.

¿Qué significa ello?

En cuanto principio rector de la política social y económica y aun en cuanto

garantía social, se trata, en general, de un “título” (entre comillas) que no consiste

principalmente en la exigencia de un abstencionismo del Estado o en la garantía

de un ámbito de autonomía o de dominio individual (como la libertad de

expresión, el derecho a la vida –a que no me maten-, a la propiedad, a la

intimidad), sino fundamentalmente en un derecho de prestación, que se traduce

fundamentalmente en un dar o hacer estatal (artículo 177 de la Constitución).


60

Es cierto que esa característica no es exclusiva de los derechos sociales y que

también es propia de otros derechos llamados “civiles”, como el derecho a la

tutela judicial, por ejemplo, o los llamados derechos políticos, como el derecho a

elecciones periódicas, libres y competitivas, v.g.. Pero en los derechos y garantías

sociales es mucho más contundente la necesidad de un Estado o de un sistema

público que preste o garantice servicios o prestaciones sociales, condición que no

depende únicamente de la voluntad de los poderes públicos, incluido el legislador

o el mismo juez constitucional, sino de una serie de condiciones económicas,

sociales y culturales que solo pueden desarrollarse progresivamente y que, por

tanto, solo pueden exigirse a partir de ese desarrollo y de las condiciones

económicas, sociales, culturales (técnicas) que lo hagan posible. Esa característica,

necesaria en función de la naturaleza del derecho de que se trata, supone a su vez

un condición difícil de asimilar: la constatación de que esas condiciones pueden

ampliarse, pero también objetivamente retroceder y, en consecuencia, obligar a

que las prestaciones acordadas y vigentes en un momento determinado sea

necesario recortarlas, sea mediante el establecimiento del “copago” por los

servicios de salud que se prestan, como ocurre en mucho países europeos, sea

mediante lo que en España se llamó el “medicamentazo”, esto es, la reducción

necesaria del cuadro básico de medicamentos y la incorporación del copago para

acceder a ellos. Sea mediante reglas más estrictas para acceder a una incapacidad

permanente como ocurre también en España (lo que en Costa Rica llamamos

“invalidez”), para enfrentar situaciones parecidas a las que nosotros enfrentamos,

de un porcentaje (de más de un tercio del total de los pensionados lo son por

invalidez). Sea mediante la eliminación de determinadas prestaciones sanitarias,

como la eliminación de buena parte de los servicios odontológicos por parte de la


61

seguridad social en Holanda, o la restricción a los servicios de salud por parte de

los programas públicos de salud norteamericanos como el Medicaid y el

Medicare. Por no hablar de la necesaria restricción y reducción de los programas

de jubilación y de aumento de la edad que han debido enfrentar y deberán

enfrentar todos los sistemas de seguridad social.

En todos estos casos, se trata de la reducción de prestaciones que suponíamos

debían ser únicamente progresivas (en el sentido de que otorgarían siempre

mayores y más amplias prestaciones). Restricciones establecidas no con el ánimo

de eliminar o derogar sistemas de seguridad social (lo que no es válido

constitucionalmente), sino de garantizar y viabilizar su propia existencia. En todos

esos casos, las restricciones han pasado por el “test” de constitucionalidad, de

manera que ello parece confirmar lo que dice la experiencia que, a diferencia de

los llamados derechos civiles y políticos cuyo contenido es más permanente, el

contenido del precepto constitucional de seguridad social es inevitablemente

histórico y contingente.

Por eso –en las palabras de Satrústegui, López Guerra y otros-

“Al proclamar los derechos sociales, la Constitución no sólo comprometió al

Estado al cumplimiento de aspiraciones sociales muy arraigadas, sino que


62

también racionalizó ese compromiso, mediante un esquema normativo que

expresaba la conciencia de su difícil realización”

Se trata, por una parte, de un compromiso del Estado, lo que obliga a tratar de

alcanzar el objetivo de proteger lo más posible a la población en el ámbito propio

de la seguridad social, pero, al mismo tiempo, de racionalizar ese compromiso

“para impedir su desbordamiento por tensiones políticas inconciliables o

por demandas excesivas para las capacidades del sistema”.

El principal peligro de una seguridad social desarrollada (una vez, superados los

problemas de cobertura para toda la población titular del derecho), puede ser su

propio éxito relativo (todo éxito o fracaso, son siempre relativos), porque éste

puede suponer unas demandas excesivas de la población que los tribunales

tenderán a acoger sin los equilibrios necesarios. Demandas que ningún sistema de

seguridad social o nacional de salud y de jubilación, pueden satisfacer (las

demandas sociales, sindicales o personales, serán siempre mayores que las

posibilidades de cualquier sistema, no importa lo avanzado y poderoso que éste

sea).

Conviene detenerse un poco en esta condición ineludible a las garantías sociales y

a los principios rectores de política social y económica, porque ello nos ayudará a


63

entender el alcance, las limitaciones y las potencialidades que su inserción

constitucional impone en una sociedad como la nuestra.

El alcance constitucional del derecho a la seguridad social, depende

inevitablemente de las condiciones económicas, sociales e institucionales que lo

hagan posible, por lo que su contenido es, necesariamente, histórico y

contingente. Ello no quiere decir que sea, o pueda ser, arbitrariamente ampliado

o reducido. La amplitud o la limitación que pueda ejercerse, dependerá de la

existencia de esas condiciones objetiva y racionalmente valoradas. Lo normal es

que su desarrollo sea “progresivo”, en el sentido de que pueda ampliarse su

contenido, la cobertura y los ámbitos de protección. Pero puede ocurrir también,

que para garantizar su propia existencia como principio y como derecho, deba

reducir su contenido, su cobertura y los ámbitos de protección (lo que es

asegurable por un sistema de seguridad social). No puede ciertamente

desaparecer ni desnaturalizarse, porque entonces su existencia como derecho y

principio constitucional perdería sentido. Pero su “contenido” puede, y debe,

legítimamente ampliarse y contraerse, en función de las condiciones objetivas

(económicas, sociales e institucionales) que lo hagan posible. Por eso, una parte

de la doctrina y de la jurisprudencia, se ha preguntado si ¿son irreversibles

constitucionalmente los contenidos alcanzados de los derechos sociales?

Se discute, por ejemplo, si la Constitución garantizar, como mínimo intocable, el

statu quo de protección social. Algunos afirman la tesis de la irreversibilidad de las


64

ventajas sociales, que podrían –según esa tesis- ser expandidas, pero no

restringidas. Esa tesis, planteada preliminarmente en los Estados Unidos a

propósito de las restricciones que se establecieron a partir de finales de los 70s en

algunos llamados derechos sociales, dieron lugar a una amplia jurisprudencia de

su tribunal supremo, sobre la que da cuenta tempranamente en nuestro idioma,

Enrique Alonso García, en un trabajo titulado precisamente “Los Welfare Rigths y

la libertad parlamentaria de ordenación del gasto público: la lucha de dos

principios constitucionales de política socio-económica” (Rev. Española de

Derecho Constitucional, #4), pags. 155 y siguientes; y más en concreto, “Los

límites de la justicia constitucional: la constitucionalidad de los derechos

prestacionales del Welfare State en norteamérica” (Rev. Española de Derecho

Constitucional, #11).

Por eso, Satrústegui, López Guerra y otros, a propósito de esa polémica, han

afirmado:

“Una cosa es que sean inconstitucionales las leyes que desatiendan las

obligaciones estatales que imponen los principios rectores y otra, bien

distinta, que no pueda modificarse la política social existente, reduciendo o

condicionando algunas de sus prestaciones. El principio democrático que

fundamenta el ordenamiento constitucional exige, en efecto, que las

opciones políticas permanezcan abiertas y que las decisiones políticas sean

reversibles. Por ello, ni la opinión doctrinal mayoritaria, ni el Tribunal


65

Constitucional han acogido esta tesis de la congelación de los derechos

sociales” (Der.Const., op. cit. pag. 365).

Piénsese, por ejemplo, en el contenido del derecho a una pensión o a

determinadas prestaciones de salud, o un seguro de desempleo o a la cobertura

de un riesgo del trabajo. El derecho a la pensión no puede eliminarse sin violentar

la Constitución y los artículos que lo reconocen (en nuestro caso, el artículo 73),

pero su contenido no puede ser inmutable constitucionalmente hablando. Así lo

ha reconocido ampliamente la jurisprudencia de la Sala Constitucional, a pesar de

que en algunos casos pareció establecer como derecho inmutable o cuasi

inmutable (sobre todo, en un caso de pensión del régimen de magisterio nacional

a partir de una interpretación distorsionada del Convenio 102 de la OIT). Pero se

trata de casos aislados, porque la jurisprudencia constitucional más constante, y

razonable, ha permitido el cambio, por ejemplo, de la edad de jubilación y las

condiciones requeridas para acceder a ella, salvo para los ya pensionados o que

ya habían adquirido el derecho a la jubilación antes del cambio (aunque no

hubieran ejercitado ese derecho)26. Claramente permitió que el cambio se

pudiera dar respecto de los cotizantes al régimen de jubilación de interés. El

26 Es el caso de las personas que ya cumplieron sus cuotas y su edad de jubilación, pero, por cualquier motivo, deciden no acogerse y postergarla. En esos casos, la Sala ha establecido que tienen derecho a que se les mantengan las reglas vigentes al momento en que cumplieron los requisitos para la jubilación.


66

cambio, por supuesto, ha dicho la Sala Constitucional, debe ser razonable y

racional y aplicarse a todos en condiciones de igualdad.27

“La pertenencia a un régimen determinado de pensiones o jubilaciones –

dijo la Sala- se adquiere desde el momento en que se comienza a cotizar

para dicho régimen, no así el derecho concreto a la jubilación, que se

adquiere cuando el interesado cumple todos los presupuestos establecidos

en la ley y no antes... [P]retender que los presupuestos del régimen no

pueden ser modificados nunca, implicaría crear una limitación a cada uno

de los ya existentes, fuera del marco constitucional, ya que el sistema tiene

rango constitucional en cuanto a su creación en general, pero no en cuanto

a las especificaciones en particular”. (Sentencia #0487-94)

EN EL CASO DEL DERECHO A LA SALUD, en nuestro país no ha sido necesario

reducir prestaciones sanitarias, medicamentos o prestaciones económicas (sin

perjuicio de algunas restricciones aplicables en los años 80, con motivo de la crisis

económica). Todo lo contrario, las ha aumentado en todos los sentidos en estos

años. En todo caso, la tendencia jurisprudencial de nuestra Sala Constitucional,

parece suponer que las prestaciones deben ser mayores cada día, incluso por

decisión de la propia Sala, independientemente de los criterios técnicos que

sustenten un determinado nivel de prestaciones sanitarias. Ello ha sido más que

27 En cuanto a la razonabilidad y la igualdad como criterios constitucionales aplicables al derecho a la seguridad social, véase lo dicho adelante.


67

patente en el caso de los medicamentos, donde la Sala obliga, aun como medida

cautelar, constantemente a otorgar medicamentos al margen y por encima de la

lista oficial de medicamentos de la Caja (de alrededor de 550 medicamentos). El

caso más famoso fue el de los medicamentos del SIDA, donde se dijo:

“... la Sala debe adaptar la jurisprudencia previa a las circunstancias

actualmente imperantes. Esto exige reconocer y afirmar que la prestación

de efectivo auxilio médico a los enfermos de SIDA es un deber del Estado

costarricense, derivado de los conceptos de justicia y solidaridad que

impregnan al régimen de seguridad social contenido en la Constitución

Política y de la misión que ésta le encomienda a la Caja Costarricense del

Seguro Social... Se declara con lugar el recurso... Se ordena a la recurrida

iniciar inmediatamente el suministro al actor de la terapia de combinación

de antirretrovirales apropiada a su condición clínica, según lo prescriba y

supervise el médido o médicos responsables...” (Sentencia #5934-97).

A partir de entonces, se amplió la aplicación a otros medicamentos y otras

enfermedades, incluso sin comprobación de la bondad terapéutica de los mismos,

por el solo dicho del médico tratante y en contra de la Comisión Técnica vigente.

Esa tendencia jurisprudencial, sin embargo, de mantenerse sin matizaciones

parece insostenible hacía el futuro. Hoy podemos hacerle frente y lo hemos hecho

aumentado aun más la cobertura, las prestaciones, los medicamentos, etc.. Pero,

dentro de 15 años, cuando los perfiles demográfico y epidemiológico se


68

modifiquen, las condiciones de recaudación se restrinjan, y las demandas de salud

aumenten, lo mismo que el costo de los equipos y de los medicamentos,

¿tendremos capacidad de enfrentarlo o llevaremos a la quiebra al sistema?

Por otra parte, la exigencia de que el Estado y las instituciones públicas garanticen

el servicio de salud y de pensiones, no ha de suponer necesariamente que lo

deban prestar directamente ellas mismas o que esas prestaciones no puedan ser

dadas por terceros, como en la mayoría de los países de Europa y en España.

Desde el punto de vista constitucional, la respuesta parece evidente: la obligación

del Estado y de la seguridad social es garantizar la existencia y la prestación de los

servicios, no necesaria ni principalmente otorgarlos. De hecho, en nuestro país, la

seguridad social nació prestando servicios a través de terceros, es decir, como

servicios prestados por los hospitales de las juntas de protección social o del

mismo ministerio de salud. De hecho, en Costa Rica, desde finales de los ochenta,

muchos servicios se prestan a través de cooperativas de salud, como en Pavas,

Tibás, Santa Ana, Barva, San Pablo, o de otras instituciones públicas como la UCR

para San Pedro y Curridabat.

En España, el tema fue abiertamente resuelto por su Tribunal Constitucional en

sentencia #37/1994, al afirmar expresamente la condición de público del sistema

de la seguridad social


69

“debe apreciarse en relación con la estructura y el régimen del sistema en

su conjunto”, –por lo que- “el carácter público del sistema de seguridad

social no queda cuestionado por la incidencia en él de fórmulas de gestión

o responsabilidad privadas, de importancia relativa en el conjunto de la

acción protección de aquél.”

En nuestro país, la Sala Constitucional al analizar la Ley de Concesión de Obra

Pública (que incluye la concesión de servicios públicos), lo dijo de manera general,

y la Contraloría General de la República lo ha vuelto a decir recientemente en

relación con el Reglamento de Compra de Servicios de la Caja Costarricense del

Seguro Social. En el tema de pensiones, la Sala Constitucional incluso admitió la

constitucionalidad de que particulares administraran fondos de pensiones

complementarias obligatorios, cuando así lo decidieran los propios asegurados,

en la consulta sobre la Ley de Protección al Trabajador.

Lo importante, en todo caso, es que se mantengan los principios de la seguridad

social y se cubran en condiciones de igualdad, equidad y eficiencia los servicios

concesionados. En el caso de salud, sin cobrar por los servicios en particular y

dando cobertura a toda la población cubierta. En ese contexto, los ingresos del

concesionario solo pueden cobrarse a la propia Caja, no al usuario de los mismos,

porque entonces se violentarían los principios de solidaridad y equidad en los que

se funda la seguridad social.


70

A partir de la seguridad social como “garantía social”, que supone el

reconocimiento de unos derechos y la afirmación de un principio de política

económica y social contingente pero de rango constitucional, deben analizarse los

otros dos aspectos de la seguridad social. Me refiero al concepto de “garantía

institucional”, para luego abordarla como “derecho constitucional”.

LA SEGURIDAD SOCIAL COMO GARANTIA INSTITUCIONAL RECONOCIDA

CONSTITUCIONALMENTE

La Sala Constitucional ha derivado del artículo 73 constitucional, algunos

corolarios relativos a la garantía institucional que supone el reconocimiento de la

Caja Costarricense del Seguro Social, a nivel constitucional, lo que ocurre

únicamente con tres instituciones autónomas y de forma contundente en el caso

de la Caja.

En primer lugar, la afirmación de la Autonomía constitucional de la CCSS, incluso

frente al legislador.

El caso más evidente, quizás, es el de la Consulta legislativa de constitucionalidad

sobre la Ley de presupuestos Públicos, donde la Sala Constitucional afirmó a

propósito de la sujeción legal a la Autoridad Presupuestaria,


71

“... la autonomía reconocida en el artículo 73 en relación con el 177 de la

Constitución Política a la Caja no se encuentra sujeta a límites en materia de

gobierno, como ha reiterado este tribunal en sentencias precedentes (ver,

por ejemplo, 3403-94, 6256-94, 6524-94, entre otras). El constituyente

expresamente instituyó un ente encargado de la administración de la

seguridad social dotado de máxima autonomía para el desempeño de su

importante función: razón por la cual la reforma al numeral 188

constitucional que instituyó la dirección administrativa, no modificó su

régimen jurídico...debe esta Sala declarar que es inconstitucional la no

exclusión de la Caja Costarricense del Seguro Social del concepto de

administración descentralizada contenido en... el proyecto en consulta... –

por lo que- la dirección administrativa del Poder Ejecutivo en materia

presupuestaria debe entenderse inaplicable a dicha entidad” (Sentencia

#7379-99).28

Una tesis equivalente –mutatis mutandi- sostuvo respecto de la posibilidad de

establecer sus propias tasas contributivas y sus mecanismos de cobro, o su propia

organización administrativa, o sus mecanismos para alcanzar sus objetivos. De

hecho, la Sala Constitucional ha reconocido la autonomía de la Caja incluso frente

al legislador:

28 Ya en 1994, había afirmado la Sala que la Caja tiene “un grado de autonomía distinto y superior al que se define en términos generales en el artículo 188” de la Constitución (ver sentencia #3403-94). Y en sentencias posteriores, se garantizó incluso que


72

“... tratándose de los recursos ordinarios, el legislador no puede sustituir al

jerarca de la institución en la definición de las prioridades del gasto, porque

el hacerlo es parte esencial de la autonomía del ente...” (Sentencia #6256-

94).29

Esa autonomía no la tiene ni el propio Poder Ejecutivo en el campo de su

competencia y solo pueden ostentarla constitucionalmente las Universidades

Públicas (artículos 84 y 85) y la propia Caja Costarricense del Seguro Social. Es

más, aunque la Constitución también reconoce esa autonomía (la “libertad” es la

suprema autonomía) a los particulares en las acciones privadas o empresariales

(artículos 28 y 46), la jurisprudencia constitucional no ha sido tan consistente en

su defensa.

El sentido y el alcance de esa autonomía institucional tiene profundas

implicaciones prácticas, en temas como la “rectoría” del Ministerio de Salud en el

ámbito de su competencia, porque las potestades ministeriales son de orden

legal, aunque desarrollan principios constitucionales (derivados de los artículos 21

y 28), y las de la seguridad social son de orden constitucional. De ahí la

importancia de la concertación en este campo. La experiencia enseña que allí

donde los ministerios de salud caminan separados de la seguridad social, y la 29 La Sala, por supuesto, hace la diferencia con los llamados recursos “extraordinarios”, respecto de los cuales el legislador sí puede fijar fines y reglas especiales de aplicación. “Distinto es el caso de las contribuciones extraordinarias del Estado o de donaciones, contribuciones o participaciones (liberalidades al fin), los fines específicos a los que están dirigidos esos recursos especiales, como por ejemplo, la construcción de un hospital, una clínica o compra de equipo especializado.” (Ibidem)


73

seguridad social desvinculada de la política y rectoría de salud de los ministerios,

los objetivos y los logros de salud se ven deteriorados. La rectoría de los

ministerios de Salud será exitosa en la medida en que sepa dirigir y concertar con

la seguridad social y las otras instituciones, la política de salud de cada país.30

LA SEGURIDAD SOCIAL COMO DERECHO CONSTITUCIONAL

Lo primero que cabe preguntarse es si se trata de un derecho

constitucionalmente exigible y autoaplicable (operativo) o se trata solamente de

un derecho programático que requiere del legislador para hacerlo operativo. No

entro aquí en la polémica entre el profesor Garrido Falla que nos acompaña esta

tarde y el que fue mi director de tesis doctoral, el profesor García de Enterría,

sobre el sentido y el efecto de las normas constitucionales que los italianos

llamaban “programáticas”, o que la misma Constitución Española llama

“principios rectores de la política social y económica”. Y no entro, porque bajo

cualquier criterio es evidente la exigibilidad práctica (jurídica y procesal) de las

30 La autonomía legal o constitucional de la seguridad social en nuestros países, la particular composición de sus autoridades superiores, con juntas directivas compuestas por representantes de distintos sectores, hacen recomendable la concertación más que la imposición de políticas de salud. En Costa Rica, por ejemplo, la política de reducción de mortalidad infantil, para llevarla del 14.2 en el 97 al 10.6 en el 2002, se dictó como decreto de gobierno, pero en el propio decreto se indicó que la aplicación del programa en la seguridad social se alcanzaría mediante un convenio entre el Ministerio de Salud y la Caja Costarricense del Seguro Social. Ese pequeño detalle, permitió a nuestra institución sentir que la reducción de la mortalidad infantil era también una meta propia.


74

disposiciones constitucionales que cubren la seguridad social, al menos como

garantía institucional y como principio constitucional.

Nos queda pendiente, el concepto de seguridad social como “derecho”. El tema

es, en nuestro caso, más complejo porque la literalidad e incluso la semántica

constitucional, no hablan de “derecho”, sino de garantía y no definen,

específicamente, quiénes son sus titulares en sentido estricto. Eso no quiere decir

que la construcción del “derecho” a la seguridad social no pueda darse y, en

función de ello, la definición misma de sus titulares y de los sujetos pasivos

(obligados), frente a aquellos. Pero esa construcción requiere tomar en cuenta las

limitaciones inherentes de la seguridad social, porque el contenido constitucional

del “derecho” no puede construirse prescindiendo del contexto (normativo y real)

en el que se inserta

Desde ese punto de vista, ¿se puede hablar de un derecho subjetivo a la

seguridad social? Del texto constitucional, como he dicho, ello no sería sostenible,

al menos como “proposición gramatical” o desde lo que Garrido Falla ha llamado

la “estructura lógica de la norma jurídica”. Sin embargo, a diferencia de la mayoría

de los tribunales constitucionales europeos o americanos que niegan esa

condición,31 nuestra Sala Constitucional ha reconocido ese “derecho” y lo ha

31 La mayoría de los países europeos reconoce en la seguridad social un principio y una garantía constitucional, pero no un “derecho” en sentido estricto.


75

derivado, aunque genéricamente, del contexto y del sentido de otras normas

constitucionales. Ha dicho que

“la pensión o jubilación constituye un derecho fundamental con

reconocimiento constitucional e internacional que pertenece y debe ser

reconocido a todo ser humano, en condiciones de igualdad y sin

discriminación alguna, de conformidad con los artículos 33 y 73 de la

Constitución.” (Sentencias #487-94, 1341-93 y 1147-90).

Ha dicho también la Sala Constitucional todo ser humano tiene “derecho” a

protección de la salud y que ese derecho es exigible frente a la seguridad social

como representante del Estado (ver caso del SIDA citado previamente, entre

otros muchos).

Por supuesto que una definición tan amplia y ambigua, deja muchos interrogantes

y muchas dificultades prácticas para hacer viable la aplicación del derecho. En el

tema de pensiones, por qué si es un “derecho constitucional” de todo ser

humano, solo tienen “derecho” a él los trabajadores que tengan la edad y las

cuotas establecidas institucionalmente. Es decir, no es, como no es viable que lo

fuera, un “derecho” de todos. Desde el punto de vista del derecho a la salud, por

qué si el derecho a la salud es un derecho de todo ser humano frente al Estado,

por qué no es exigible frente al Ministerio de Salud y sí frente a la Caja.


76

Con esto lo que quiero decir es que no nos basta la definición genérica de un

derecho para hacerlo operativo jurídicamente. Por eso es necesario preguntarse,

supuesta la condición de verdadero “derecho” a la seguridad social (lo que

comparto), ¿cuál es su –posible- contenido constitucional? Repito, en cuanto

“derecho”, porque ya hemos visto el sentido de su contenido como “principio” y

como “garantía institucional”. Desde ese punto de vista, ¿será un derecho

subjetivo o un derecho “reaccional”?, para usar la expresión de mi maestro García

de Enterría, en el sentido de que da derecho, a la manera de los “intereses

legítimos” de nuestro Derecho Administrativo, a reaccionar contra los actos que

lo menoscaben, pero no como “derecho” personal a exigir determinadas

prestaciones para mí, lo que sí ocurre cuando hablamos de un “derecho

subjetivo” (en sentido estricto).

En nuestra jurisprudencia constitucional, encontramos ejemplos de ambas

versiones. En algunos casos, parece comportarse como un derecho subjetivo y, en

la mayoría, como un “derecho reaccional”. Resuelto el tema, debemos indagar

¿quiénes son sus titulares? ¿Los “trabajadores” como dice el artículo 73 de la

Constitución, los ciudadanos o todos los habitantes (incluidos los extranjeros)? Y

si “todos” son los titulares, podrán establecerse diferencias entre un grupo y otro,

por ejemplo, entre “trabajadores” asalariados e “independientes”, entre

familiares de los trabajadores y éstos, o entre ambos y los “no asegurados”,

porque es evidente que algún sentido jurídico y constitucional tiene que tener ser

“asegurado” o no.


77

En función de lo anterior, ¿qué derechos –prestaciones- abarca? ¿Pensiones

(cuáles), salud (atención primaria y emergencias o también curativa y

rehabilitante, salud física y mental, prestaciones económicas por incapacidad,

etc.), riesgos del trabajo, desempleo? ¿Subsume el derecho a la seguridad social,

el derecho a la salud (o viceversa) o únicamente la protección en la enfermedad y

maternidad? Y una vez resuelto eso respecto de qué personas, los trabajadores,

sus familiares, los indigentes, los ciudadanos, los habitantes –incluyendo

extranjeros-, etc. En muchas sentencias parece darse la confusión por la Sala

Constitucional costarricense, entre el derecho a la salud frente al Estado y a la

salud frente a la institución (CCSS). En ese caso, cuál es el papel del Ministerio de

Salud y de otras instituciones públicas encargadas también de la salud y de la

protección a determinados grupos (por ejemplo, del PANI respecto de la madre y

del niño).

Respecto de las prestaciones por invalidez, vejez y muerte, cuál es su ámbito, los

trabajadores asalariados y sus causahabientes, los trabajadores independientes,

toda la población. Hasta ahora, la jurisprudencia y la ley, se han limitado a

reconocer el derecho a los trabajadores asalariados y a sus causahabientes, pero

en el caso de las pensiones por parálisis cerebral profunda (creadas legalmente),

el derecho parece querer extenderse a todos los que padecen esa enfermedad y

que se encuentran en condiciones de pobreza. A partir de aquí, ¿cuál es el alcance

constitucional del régimen no contributivo de pensiones?


78

Desde una perspectiva más amplia de la seguridad social, ¿qué cubre

constitucionalmente el derecho a la protección contra riesgos del trabajo y a

quiénes compete su administración? ¿Quién debe encargarse de la protección

que el constituyente quiere para la familia, los discapacitados, los menores de

edad, las personas mayores? ¿Del derecho a la seguridad social, nace un derecho

a la protección en caso de desempleo como en algunos países europeos?

Una vez resuelto el problema de los titulares y del contenido del derecho mismo,

¿quiénes son los sujetos obligados a la prestación de los contenidos implicados en

el derecho a la seguridad social? ¿La CCSS, el Estado, el Ministerio de Salud, el INS,

el PANI?

El tema de por sí es complejo. Piénsese que la Constitución asigna los riesgos del

trabajo como “seguro social” a la institución pública que determine la Ley (la

Constitución no lo define expresamente), y la Ley (no la Constitución), asigna esa

función al Instituto Nacional de Seguros, pero al mismo tiempo la protección de la

salud en sentido amplio (como la define nuestra Sala Constitucional), se la asigna

a la CCSS. Pues bien, la misma Sala Constitucional ha dicho que

“es a la Caja Costarricense del Seguro Social a quien corresponde hacer

efectivo, por ahora, el derecho del trabajador –a la salud frente a un riesgo


79

del trabajo-, sin perjuicio de posteriormente recupere del Instituto Nacional

de Seguros las sumas pagadas, si así procediera en derecho...” (Sentencia

#126-90).

Responder a todos los interrogantes, sobrepasa las capacidades de quien les

habla y del tiempo de ustedes. Ellos bastas para poner de manifiesto las

dificultades jurídicas y prácticas del tema que nos ocupa. Me parece, sin embargo,

que no puedo evadir la construcción de un concepto práctico del “derecho a la

seguridad social”, en cuanto tal. En ese sentido, trataré de descubrir en el poco

tiempo que me queda, ¿Cuál es el contenido constitucional posible de ese

“derecho”?

Si es un derecho constitucional, como en verdad lo es (y así lo reconoce nuestra

jurisprudencia constitucional), por fuerza tiene un contenido constitucional. Un

contenido que puede ser desarrollado por el legislador y la administración –de la

seguridad social-, en función de las condiciones económicas, sociales e

institucionales objetivas (no pueden darse más ni menos que lo esas condiciones

permitan), pero ni el legislador, ni mucho la administración de los seguros

sociales, pueden afectar ese derecho en su contenido esencial. El contenido

constitucional del derecho a la seguridad social, está compuesto tanto por su

contenido esencial (que se deriva y deduce del propio texto constitucional) y el

contenido legal y administrativo que las condiciones económicas, sociales,

técnicas e institucionales permitan llenar.


80

Desde el punto de vista constitucional, hay, sin embargo, un contenido inmutable,

esencial, que es indisponible por el legislador y por la administración.

Evidentemente forma parte de ese contenido la autonomía administrativa en el

gobierno de los seguros sociales, sin que eso pueda implicar que la CCSS pueda

actuar al margen de la Administración Pública o de los poderes públicos, como se

pretende por algunos sectores. Otro tanto cabe decir del manejo de los fondos de

los seguros sociales, como garantías institucionales. Tal es el caso de la autonomía

frente a la “Autoridad Presupuestaria” en materia de presupuesto (aunque la Ley

de Protección al Trabajador la sigue sujetando a la materia de “empleo público”).

Esas implicaciones son evidentes, porque del texto del artículo 73 constitucional

ello se deduce. Pero también, como dije, la seguridad social actúa como “derecho

constitucional” y como tal tiene que tener un “contenido esencial”. De lo

contrario, la reconocimiento constitucional (al menos jurisprudencial) sería vano o

banal.

¿Cómo descubrimos ese contenido esencial? En cuanto derecho constitucional,

no en cuanto obligaciones derivadas de la ley, a pesar de que la misma Sala ha

dicho en muchas ocasiones que determinados actos son inconstitucionales

porque violan la legislación aplicable a la CCSS. Ese contenido se descubre, me

parece, a partir de dos principios constitucionales: el de Razonabilidad y el de

Igualdad como parámetros de constitucionalidad de la misma seguridad social.

Ello sin perjuicio del papel que le corresponde jugar a otros principios


81

constitucionales: principio de legalidad y de reserva de ley, de equilibrio

presupuestario, de los actos propios, pro-homine, etc.

Me dirán que no es posible reducir a la aplicación de esos principios, para

construir su contenido esencial, por en ese caso el artículo 73 no tendría (como

derecho) contenido esencial en cuanto tal, pero destaco que en el caso del

“derecho” a la seguridad social, dado que el derecho no nace directamente del

texto constitucional (al menos necesariamente), este debe construirse o derivarse

en función de un contexto constitucional y de un contenido histórico y tópico,

para los que la técnica jurídica de la raonabilidad y de la igualdad (como principio

de interpretación y aplicación de los demás derechos constitucionales, no

estrictamente como derecho en sí mismo), son insustituibles, a menos que

queramos quedarnos en vaguedades o definiciones sin contenido práctico.

La Seguridad Social, conviene recordar, para no desbordar los límites de lo

razonable y posible, solo puede construirse a partir del principio esbozado por

William H. Beveridge (uno de los grandes impulsores de ésta y padre del modelo

en que se inspiró nuestro sistema de salud pública), de que

“Las seguridad social no puede darle todo a todos. No debe darle todos a

algunos. Debe darle algo a todos.”

Algo, por supuesto, básico y decoroso, pero limitado por las posibilidades de una

sociedad y una institución de origen constitucional que no puede darle, aunque lo


82

quisiera, todo a todos, particularmente en un campo, como el de la salud o el de

las pensiones, donde las necesidades sobrepasan siempre a las posibilidades. De

esta manera, el derecho a la salud y a la seguridad social en general, como

derecho constitucional solo puede entenderse como el derecho de todos a tener

un sistema razonable y racional de salud y de pensiones (razonabilidad que

depende de la capacidad de una sociedad para cubrirla técnica, profesional y

financieramente). Y el derecho de todos los habitantes a tener acceso a ese

sistema de salud y de pensiones (con todas las limitaciones que le son

inherentes) en condiciones de igualdad y sin discriminación (para garantizar que

todos reciban el servicio que existe –no el que quisiéramos que existiera- sin

discriminación y de acuerdo con los procedimientos y límites que le son

inherentes). Si se desbordaran esos límites, afectaríamos en su esencia a la

seguridad social. Buscando la absoluta libertad, daríamos en el absoluto

despotismo, como recordaba un personaje de “Los Demonios” de Dostoiesky. En

el campo de la seguridad social, en efecto, buscando la protección total, daríamos

en el absoluta desprotección, al no poder sustentar un régimen básico –pero

fundamental- para todos los asegurados y ciudadanos cubiertos por el sistema de

seguridad social costarricense.

De esos principios se derivan los criterios aplicables al cuadro básico de

prestaciones de salud, económicas, de pensiones, de medicamentos y a los

procedimientos restrictivos e igualitarios con que deben (no solo “pueden”) darse

en cada caso concreto esas prestaciones para garantizar su acceso en condiciones

razonables y de igualdad.


83

De no existir esas limitaciones, fácilmente comprensibles el campo de las

pensiones, pero necesarias también en el campo de las prestaciones de salud, el

sistema de seguridad social no podría sostenerse institucional y financieramente.

A tal punto esto es aplicable, que en la mayoría de los países europeos –mucho

más ricos que nosotros-, donde existe un sistema de seguridad social, existen

limitaciones semejantes a las de nuestro sistema o más restrictivas aun, y en

muchos de ellos, se obliga al usuario a cargar –como dije- con una parte del costo

de los servicios de salud y de los medicamentos. La institución que represento,

para evitar ese extremo, ha ideado un sistema perfectible pero racional que busca

la no discriminación en su aplicación. Al menos esa ha sido siempre la intención y

la vocación institucional. De ahí la existencia de un cuadro básico de prestaciones

en salud (implícitamente desarrollado en los compromisos de gestión con los

centros de atención, que determinan qué cosas están obligados a cubrir en

condiciones de igualdad y calidad a los usuarios o asegurados, y por tanto, qué

cosas no están obligados a cubrir). Es evidente que no todos los servicios de salud

puede otorgarse por la seguridad social. El ejemplo típico quizás, es el de la

cirugía plástica (no reconstructiva, que sí se da como prestación básica). Esa

cobertura está excluida, no porque no sea un derecho de los seres humanos

hacerse una cirugía plástica, sino porque ese derecho no puede implicar una

obligación de la seguridad social de proveerlo, y no lo puede implicar porque su

prestación daría lugar a la postergación de otras prestaciones más apremiantes

para la salud de los costarricenses. El ejemplo es sencillo, pero existen muchos

casos frontera (quizás el de las “esterilizaciones” sirva también de ejemplo), o el

de los transplantes de órganos que la Administración anterior había cancelado o

restringido y que nosotros volvimos a abrir, pero con los recaudos necesarios. Por


84

similares motivos existen en nuestro país, y en todos los sistemas públicos de

salud y seguridad social, un cuadro básico de medicamentos, que determina

cuáles deben otorgarse por la seguridad social y en qué condiciones. No del

médico tratante que pediría todos los medicamentos, todos los equipos y todas

las condiciones imaginable, porque en el fondo a él no le toca saber y cuidar las

finanzas y la viabilidad de la institución para la que trabaja. El pedirá hasta lo

imposible, pero el sistema no puede dárselo, porque lo imposible no está a su

alcance. El caso típico de un medicamento excluido es el del Viagra. Pero los

ejemplos, son infinitos.

Siempre tendremos una sociedad reclamando más y mejores servicios, equipos y

medicamentos y una seguridad social que tratará de darlos, pero que tiene límites

inevitables, límites que deben ser conocidos y reconocidos por los tribunales

constitucionales, so pena de desfinanciar o desnaturalizar lo que el derecho

constitucional a la seguridad social implica y pueden razonable otorgar. Se trata

entonces de otorgar un conjunto de prestaciones racionalmente establecido en

función del equilibrio entre las aspiraciones de una sociedad y las posibilidades y

límites de esa sociedad para responder a ellas. Y una vez establecidas

racionalmente esas prestaciones, asegurar la no discriminación en la cobertura y

en la amplitud de esas prestaciones para toda la sociedad costarricense.

El proceso de definición de esas prestaciones deben sustentarse en los principios

de la seguridad social arriba mencionados, así como en el de igualdad y no

discriminación, teniendo presente en todo momento cubrir la demanda constante

y en aumento de prestaciones con la disponibilidad de recursos que tiene y


85

tendrá la Institución. Ante esta situación, la Caja Costarricense de Seguro Social,

en general (sin perjuicio de los errores concretos que puede como institución

humana cometer) ha cumplido con la obligación constitucional de brindar

protección básica, más amplia por cierto que la de cualquier país de la América

Latina, disponiendo los recursos humanos y materiales posibles para la asistencia

de los titulares de los derechos de salud y de pensiones que cubre la norma

constitucional. Pero, ¡nada más y nada menos!

En resumen, el derecho a la seguridad social en cuanto derecho constitucional, y

sin perjuicio de su consideración como principio rector de la política social y

económica o como garantía institucional, solo puede entenderse como el

derecho exigible constitucionalmente por todos a tener un sistema razonable y

racional de salud y de protección contra la invalidez y la vejez (razonabilidad

que depende de la capacidad de una sociedad para cubrirla técnica, profesional

y financieramente). Y el derecho de todos los habitantes a tener acceso a ese

sistema (con todas las limitaciones que le son inherentes) en condiciones de

igualdad y sin discriminación (para garantizar que todos reciban el servicio y las

prestaciones que existen sin discriminación y de acuerdo con los procedimientos

y límites que le son inherentes a cada prestación.


86

ALCANZANDO A TODOS:

LA INFORMALIDAD Y LA SEGURIDAD SOCIAL

(Reflexiones desde la experiencia costarricense)

INTRODUCCIÓN

El tema que nos convoca es esencial a la seguridad social. En la cobertura de los

sectores informales de nuestros países, la seguridad social se juega, seguramente,

su existencia misma, su futuro y su teleología (razón de ser).

El sector informal en las áreas urbanas de la América Latina, representó, según

cifras de la OIT (Panorama Laboral 1999), cerca del 48% de la población activa (en

1990 fue del 44.4%). En la estructura del empleo no agrícola (datos al 97), el

57.7% pertenecía al sector informal, siendo que en 1990, el promedio de América

Latina fue del 51.8%. Según los datos de estructura del empleo urbano, solamente

en Costa Rica y Venezuela, el sector formal supera apenas el 50%, y en Panamá y

Uruguay ronda el 60%.

En los datos de estructura del empleo urbano, el sector informal cubre a los

trabajadores independientes (cerca del 51%), a los microempresarios (cerca del

34%), y el empleo doméstico (cerca del 15% del total de ese sector). En los datos

de estructura del empleo no agrícola, el sector informal está compuesto por los


87

trabajadores independientes quienes representan el 47%, los pequeños

empresarios el 40%, y los trabajadores domésticos el 13%.

Los datos, aunque tienen importantes limitaciones y parten de supuestos

discutibles y no comparables, revelan, sin duda, un crecimiento importante del

sector informal, tanto en hombres como en mujeres, salvo en el servicio

doméstico que está compuesto básicamente por mujeres. Las tres categorías del

sector informal han crecido en la última década y ponen de manifiesto la

importancia del sector informal en la economía y en el empleo de nuestros países.

Solamente en Colombia y Ecuador, viene creciendo el sector formal (pero en muy

pequeña escala). Solamente en Uruguay, el sector informal es menor al 40%

(acercándose Panamá a esa cifra).

Por otra parte, en América Latina, según datos de la OIT (Panorama Laboral 1999),

la cobertura de la seguridad social, apenas alcanza al 26% de los sectores

informales y al 77.2% de los sectores formales, lo que expresa una correlación

necesaria entre el fenómeno de la informalidad y el de la cobertura de la

seguridad social en nuestro continente. A mayor grado de formalidad del empleo,

mayor cobertura de la seguridad social.

La seguridad social, no puede permanecer impasible frente a los datos arriba

reseñados. En primer lugar, porque las poblaciones ligadas a los trabajadores

informales tienen en promedio menores ingresos que los del sector formal y son


88

o serán, en general, más vulnerables socialmente, esto es, necesitan o

necesitarán mayores servicios de salud y de cobertura social (pensiones,

desempleo, subsidio por discapacidad, etc.). En segundo, porque la informalidad

misma puede afectar la competitividad de nuestros países y de nuestras empresas

a nivel interno. En tercero, porque si la cobertura de servicios de la seguridad

social se amplía, como inevitablemente ha ocurrido y seguirá ocurriendo en

nuestro continente (por razones de solidaridad, de justicia social o simplemente

políticas), es indispensable también que se amplíe la cobertura desde el punto de

vista del financiamiento, conforme al principio constitucional de igualdad ante las

cargas públicas. Si todos nos hemos de beneficiar de la seguridad social, todos

deberíamos contribuir a ella en proporción a nuestra capacidad y a nuestros

ingresos.

El tema de la informalidad y la seguridad social, lo trataré desde la perspectiva

costarricense y desde la experiencia de nuestra institución, la Caja Costarricense

del Seguro Social. Las limitaciones de tiempo y de capacidad del autor, exigen el

reconocimiento de esas mismas limitaciones. Dicen que la ignorancia es madre de

la osadía. A ambas, a la ignorancia y a la osadía, debo, pues, el que me encuentre

frente a ustedes. Para compensarlas parcialmente he contado con la colaboración

invaluable de nuestro actuario Guillermo López, de mi asesor el economista Víctor

Hugo Céspedes y el apoyo del también economista Gustavo Picado, todos ellos

funcionarios de nuestra institución. Pero los errores en la interpretación de los

datos son de mi cosecha, por lo que no les alcanzan.


89

La Seguridad Social - en un concepto amplio – está referido, a la protección de los

riesgos alrededor de la salud y la renta, así como a aspectos relacionados con la

promoción y protección social en general. Si embargo, para efectos del presente

documento se circunscribe a la protección derivada principalmente del Seguro de

Salud y el Seguro de Pensiones, que son las coberturas que cubre la institución

que represento (sin perjuicio de las prestaciones económicas o el Régimen No

Contributivo de Pensiones que también administra la CCSS). Los seguros de

riesgos del trabajo y el desempleo son cubiertos por otras instituciones del sector

en nuestro país.

EL PROBLEMA Y SU DIMENSION EN COSTA RICA

Antecedentes

No obstante lo relativamente joven de nuestro sistema de seguridad social

(fundado en 1941, y el Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte en 1947), los logros

obtenidos por éste, contrastan con el nivel de desarrollo económico alcanzado

por el país, los cuales se manifiestan, principalmente, en los niveles de los

indicadores de salud y cobertura de los seguros sociales que presenta Costa Rica

(sobre todo en salud), cuyas magnitudes son similares y en algunos casos

superiores a los obtenidos por países desarrollados.

Aunque la seguridad social en sentido amplio, empieza a emerger con la

promulgación de la Ley de Riesgos Profesionales en 1924 –a cargo hoy del

Instituto Nacional de Seguros- , y la creación del Ministerio de Trabajo y Bienestar


90

Social en 1928, su mayor protagonismo empieza a gestarse a partir de 1941 con la

creación de la Caja Costarricense de Seguro Social, a la cual se le encomienda la

administración del Seguro de Salud y el Seguro de Pensiones.

Desde sus inicios, la protección de la salud y de la renta, tanto por parte de la Caja

Costarricense de Seguro Social como del Instituto Nacional de Seguros, se

pretendió alcanzar bajo el esquema de una universalización paulatina. Esto

generó un problema típicamente económico y actuarial en el sentido de que

implicaba ir determinando paulatinamente los grupos de trabajadores y niveles

de cobertura factibles de financiar, de forma tal que pudiera mantenerse el

proceso de extensión de la cobertura.

Dado lo anterior, el proceso de cobertura inicia en forma paulatina a partir de

1941 -seguro de salud- protegiendo en una primera etapa a los grupos de

trabajadores asalariados del sector urbano y a partir de 1947, aún bajo un

esquema bismarkiano, se establece la protección de la renta (pensiones) para ese

sector. En 1961 se impone constitucionalmente la exigencia de universalización

de los seguros sociales (reforma al artículo 177 entonces vigente, perteneciente al

Título de la Hacienda Pública), para lo que se otorga un plazo transitorio de 10

años (transitorio de la Constitución), pero se insiste más en el régimen de

enfermedad y maternidad para esa universalización.


91

El diseño constitucional se funda en la idea de que el Estado, en cuanto tal,

cubriría el costo de esa universalización. De manera que la universalización se

pretende respecto de la cobertura de los servicios, más que de la obligación de

financiamiento solidario por todos los sectores, particularmente los no

asalariados y los trabajadores informales e independientes. El proceso de

universalización del seguro de salud toma más de 20 años para alcanzarse

formalmente y cerca de 40 años para alcanzarse realmente (al extender los

servicios de la seguridad social a las áreas rurales más pequeñas, por medio de

pequeñas clínicas a cargo de un equipo de salud básico –de 3 a 5 personas-,

incluyendo necesariamente un Médico General, un auxiliar de enfermería y un

técnico en atención primaria). Formalmente, sin embargo, la cobertura del seguro

de salud es del 89% en el año 1999. Legalmente es del 100% (todo habitante tiene

derecho a una cobertura básica, y en efecto lo tiene ante el Médico General, las

emergencias y los partos). En la realidad, la cobertura de las prestaciones de salud

llega a cerca de un 95% de la población.32

La universalización del régimen básico de pensiones (IVM, primer pilar), no se

alcanza nunca, por la existencia de regímenes especiales del sector público (hoy

solamente del magisterio nacional y del poder judicial), y en particular por la

imposibilidad de alcanzar a los trabajadores de los sectores informales e

independientes y de los desempleados.

32 Eso no quiere decir que la población no deba buscar servicios complementarios en el sector privado. En una encuesta de la Universidad de Costa Rica (aunque su método indica un muestreo desproporcionado de la clase media ), señala que más del 64% de los costarricenses compran servicios de salud en el sector privado.


92

Desde el punto de vista de la cobertura formal, el seguro social se extiende con

carácter obligatorio a todos los sectores asalariados del país, y a partir de 1975

con el diseño e implementación de esquemas de cobertura no tradicionales -

trabajadores independientes, Régimen No Contributivo de Pensiones y

asegurados por cuenta del Estado– se continúa con el proceso de

universalización.

En el campo del seguro de salud, los sectores independientes representan el 31%

de los trabajadores cotizantes (excluidos los asegurados pensionados que son

también cotizantes directos). Los asegurados por cuenta del Estado son un 45%

más sobre el total de trabajadores cotizantes. Queda por fuera entonces un poco

más del 10% de la población que no está inscrito como asegurado (ni directo, ni

estatal, ni familiar), a lo que probablemente haya que agregar otro 5% de

habitantes extranjeros no registrados. Los servicios de salud, en todo caso, deben

cubrir también a esas poblaciones, pero no incluyen todas las coberturas (por

ejemplo, prestaciones económicas, odontológicas, salvo menores de edad, etc.).

Ese 31% de los cotizantes trabajadores, que son los trabajadores por cuenta

propia o independientes (el concepto abarca indistintamente si son

microempresarios o independientes), aportan apenas el 2.3% de los ingresos

contributivos del seguro de salud. Su afiliación es, por lo demás, voluntaria y

altamente subsidiada en los sectores de menores ingresos, en los que se incluyen


93

más del 90% de los cotizantes bajo el régimen de seguro voluntario. Los

trabajadores asalariados del sector privado aportan el 55.3% de los ingresos

contributivos, y los trabajadores del sector público aportan el 42.4% de esas

contribuciones.

Los ingresos contributivos, a su vez, representan el 80% de los ingresos totales del

seguro de salud. Los ingresos de capital el 10.1%, las transferencias corrientes el

4.6% y los ingresos no tributarios el 5.2%. De ese total, los aportes del Estado

como tal (directos o indirectos) representan apenas el 7% de los ingresos totales.

No obstante esos esfuerzos de universalización, aún persiste un porcentaje

importante de trabajadores independientes que no están afiliados al Seguro de

Salud (25% de ellos) ni al Seguro de Pensiones (75%). Sin embargo, en cuanto al

Seguro de Salud la cobertura en la prestación de los servicios es, como dije, del

90% al 100% (según el tipo de servicios cubiertos), en observancia del derecho

fundamental a la salud y a las disposiciones constitucionales y legales vigentes.

Obviamente, la ausencia de paralelismo entre ambos tipos de cobertura –de

servicios y contributiva- introduce elementos que atentan contra la suficiencia y

calidad de las prestaciones, y en algún grado contra la sostenibilidad financiera

del Seguro de Salud, e implican la imposibilidad práctica de reconocer pensiones


94

contributivas del primer y segundo pilar a los sectores informales de la población

activa.

El Régimen No Contributivo de Pensiones que administra también la Seguridad

Social en nuestro país, debe cubrir a toda la población adulta mayor en condición

de pobreza (aunque todavía solamente cubre al 80% de esa población y la

esperanza es alcanzar la meta del 100% en el año 2002). Pero se trata de una

pensión solidaria muy básica (cerca de 35 US$ el mínimo mensual, aunque

algunas alcanzan el monto de 200 US$ mensuales, como las de parálisis cerebral

profunda), que se financia fundamentalmente por aportes de los patronos sobre

la planilla formal (alrededor del 1% del total de salarios reportados) y algunos

aportes impositivos (cerca del 15% de los ingresos de ese Régimen los aporta el

Estado y otras dependencias gubernamentales).

Cobertura

Actualmente la cobertura contributiva en el Seguro de Salud es equivalente al

89% de la población nacional y al 67% (77.2% según metodología OIT) de la

población económicamente activa (como trabajadores cotizantes, excluidos los

asegurados por cuenta del Estado, básicamente indigentes o pobres), lo cual en sí

representa un grado satisfactorio en relación con los niveles promedio de

cobertura de los sistemas de seguridad social de América Latina (cuyo promedio

ronda el 50% de la población y el 61.6% de los asalariados), aunque es


95

equivalente al 77.4% de Chile, y al 79.4% de Uruguay). Por otra parte, en lo que

respecta a la protección económica proporcionada por el Seguro de Pensiones,

los porcentajes de cobertura tienden a ser inferiores -52% de la población

económicamente activa – aún considerando otros regímenes suplementarios del

Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte que administra la Caja Costarricense de

Seguro Social.

Este fenómeno es explicable en función de la característica de voluntariedad de

afiliación, explícita para el sector de trabajadores independientes, el cual a pesar

de representar el 30% de la población económicamente activa, solo tiene afiliado

al Seguro de Pensiones una cuarta parte de ese total. Este bajo nivel de respuesta

obedece a la ausencia de una cultura previsional, sustentada en las características

propias – prestaciones de largo plazo – de los regímenes de pensiones.

La evolución en la cobertura, tanto de los seguros de salud, pensiones y riesgos

del trabajo, en los últimos años ha mostrado el siguiente comportamiento:

CUADRO Nº 1

PORCENTAJES DE COBERTURA DELOS SEGUROS SOCIALES

RESPECTO A LA POBLACIÓN ECONÓMICAMENTE ACTIVA

PERIODO:1980-1998

AÑO SEGURO DE

RIESGOS

PROFESIONALES

SEGURO DE SALUD SEGURO DE

PENSIONES

REGÍMENES DE

PENSIONES

ESPECIALES

PUBLICOS

1980 38.0 67.2 48.3 1.5


96

1985

1990

1995

1998

39.7

51.2

55.4

52.6

64.6

64.8

68.8

67.2

42.7

44.6

46.6

48.8

1.7

2.4

2.6

3.0

FUENTE: Dirección Actuarial y de Planificación Económica, CCSS

La reducción que se muestra en el período 1980 – 1985, es explicable en función

de la crisis económica experimentada por el país, y que entre sus manifestaciones

condujo a elevadas tasas de desempleo (superiores al 12%). Por otra parte, es

importante destacar que la diferencia de cobertura en el Seguro de Riesgos

Profesionales y el Seguro de Salud obedece a que el primero está orientado

solamente a los asalariados y no al sector de trabajadores independientes.

Asimismo, la diferencia en la cobertura del Seguro de Salud respecto al Seguro de

Pensiones se explica por el carácter de voluntariedad que ha tenido la afiliación de

los trabajadores independientes, los cuales asignan una mayor importancia relativa

a las prestaciones de corto plazo (salud).

Al igual que en otros países, Costa Rica no escapa del problema que representa la

evasión contributiva –no aseguramiento- que se genera en el sector privado, tal

como lo refleja el siguiente cuadro:


97

CUADRO Nº 2

SEGURO DE INVALIDEZ, VEJEZ Y MUERTE

POBLACIÓN ECONÓMICAMENTE ACTIVA OCUPADA ASEGURADA

Y NO ASEGURADA DEL SECTOR PRIVADO, SEGÚN CATEGORÍA

Población Ocupada del Sector Privado

Categoría Socio-Laboral Total Asegurados No Asegurados % Cobertura

TOTAL 1,210,362 561,470 648,892 46.39

Total Asalariados 798,429 470,937 327,492 58.98

Asalariados agrícola establ.

Pequeños

82,001 19,944 62,057 24.32

Asalariado agrícola establ. Grandes 87,865 66,726 21,139 75.94

Asalariado manufactura establ.

Pequeño

35,726 12,908 22,818 36.13

Asalariado manufactura establ.

Grandes

125,752 113,941 11,811 90.61

Asalariado construcción 52,623 19,136 33,487 36.36

Asalariado comercio 175,263 114,034 61,229 65.06


98

Asalariado servicio doméstico 67,953 13,437 54,516 19.77

Asalariado servicio 73,993 44,499 29,494 60.14

Asalariado otros 97,253 66,312 30,941 68.18

Total no Asalariados 411,933 90,533 321,400 21.98

Cuenta propia agropecuarios 63,387 13,666 49,721 21.56

Cuenta propia comercio 53,616 10,525 43,091 19.63

Cuenta propia industria

manufacturera

36,729 11,889 24,840 32.37

Cuenta propia otros 99,645 18,346 81,299 18.41

Patronos y socios 111,922 33,752 78,190 30.16

No remunerados 46,634 2,355 44,279 5.05

Fuente: Dirección General de Estadística y Censos.

Es importante recalcar que la afiliación es obligatoria en el sector asalariado, lo

cual evidencia un importante grado de evasión (de alrededor del 30% de los

asalariados según la encuesta de hogares) o que un sector importante de los

“asalariados” están asegurados como “independientes”, al comparar las cifras de

afiliación entre los dos seguros (salud y pensiones) y contrastar ambos datos con


99

los datos que arrojan las encuestas de hogares. La comparación con el seguro de

riesgos del trabajo (que administra el Instituto Nacional de Seguros), confirma la

hipótesis de los altos niveles de evasión, porque los datos arrojan mayor

cobertura de asalariados (número) en ese Seguro que en los de Salud y de

Pensiones de la CCSS, pero reflejan también que el promedio de ingresos

reportados o fiscalizados por la Seguridad Social, son mayores a los del INS.

Aunque el sistema de seguridad social costarricense no discrimina en función del

grado formalidad de los sectores, es evidente que la condición de informalidad,

tanto en el sector asalariado –establecimientos pequeños– como en el sector de

trabajadores independientes (que no están obligados a cotizar, por lo menos hasta

el año 2005), constituye un factor determinante para la no afiliación a los seguros

sociales, principalmente al Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte.

A continuación se presentan los porcentajes de afiliación de los trabajadores

independientes, según rama de actividad.

CUADRO N° 3

CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL

PORCENTAJE DE AFILIADOS AL SEGURO VOLUNTARIO

SEGÚN RÉGIMEN, JUNIO 1999


100

RAMA DE ACTIVIDAD

TOTAL DE

TRABAJADORES

INDEPENDIENTES

(A)

TRABAJADORES

INDEPENDIENTES

AFILIADOS

(B)

DIFERENCIA

(A) – (B)

411,618 a/ SALUD

309,587 b/

IVM

100,796 b/

SALUD

118,535

IVM

309,587

PORCENTAJE 100.00 75.2 24.49 24.80 75.51

Agricultura, silvicultura y

pesca

25.50 20.88 6.11 4.62 19.39

Explotación de minas y

canteras

0.07 0.09 0.02 ( 0.02 ) 0.05

Industrias

manufactureras

14.,95 7.31 2.50 7.64 12.45

Electricidad, agua y gas 0.03 0.06 0.02 ( 0.01 ) 0.01

Construcción 7.14 6.00 1.99 1.14 5.15

Comercio al por mayor y

detalle

27.74 13.53 4.66 14.21 23.08

Transporte, almacenaje y

comunicación

7.27 5.87 1.96 1.40 5.31


101

Establecimientos

financieros

4.28 2.29 0.81 1.99 3.47

Servicios comunales,

sociales y personales

13.03 8.77 2.96 4.26 10.07

a/ Total de trabajadores independientes ajustado, según Encuesta de Hogares,

julio1999 y la estimación de población realizada por la Dirección Actuarial y de

Planificación Económica de la CCSS.

b/ Total de trabajadores registrados como independientes en el Seguro de Salud y

el Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte.

Fuente : Dirección Actuarial y de Planificación Económica.

Los sectores de agricultura y comercio, son los que presentan mayor participación

relativa en el Seguro Voluntario. Sin embargo, al igual que los otros sectores

presenta en general una reducida participación en la cobertura del Seguro de

Invalidez, Vejez y Muerte.

FINANCIAMIENTO

Desde una perspectiva actuarial, los seguros sociales en Costa Rica se rigen por un

sistema financiero de reparto modificado, o sea que los ingresos del período deben

ser suficientes para financiar los gastos del período, y mantener una pequeña

reserva para contingencias. En este sentido, las primas son determinadas en

atención a garantizar el equilibrio financiero de corto, mediano y largo plazo,

considerando un determinado perfil de beneficios.


102

Esquema de Contribución

El modelo de financiamiento de los seguros sociales – Seguro de Salud y Seguro

de Pensiones– se sustenta en un esquema tripartita de contribución, o sea con

participación del trabajador, patrono y Estado. Al respecto, las primas establecidas

son las siguientes:

CUADRO N°4

COSTA RICA

PORCENTAJES DE CONTRIBUCIÓN A LOS SEGUROS SOCIALES

- 1999 -

SECTOR SEGURO

RIESGOS

PROFESIONALES

SEGURO DE

SALUD

SEGURO DE

PENSIONES

Trab. Patrono Estado Trab. Patrono Estado Trab. Patrono Estado

Asalariados -- ¿ -- 5.50 9.25 0.25 2.5

0

4.75 0.25

Trabajadore

s

Independient

es a/

-- -- -- 5.50 -- 4.07 7.2

5

-- 0.25

Pensionados

b/

-- -- -- 5.00 8.75 0.25 -- -- --

Asegurados

Cta

del Estado

-- -- -- -- -- 14.0

%

-- -- --


103

a/ Es una prima media, ya que existe una escala en función de la siniestralidad.

b/ Corresponde a un valor promedio, por cuanto en el caso de los trabajadores

independientes se aplica una escala contributiva, cuyo porcentaje de contribución

sobre los ingresos de referencia se extiende desde 5% hasta 13.75% en el Seguro

de Salud, y desde 4.50% hasta 7.25% en el Seguro de Pensiones.

c/ En el caso de los pensionados el Fondo de Pensiones asume la cuota

patronal.

Fuente: Dirección Actuarial y de Planificación Económica, CCSS.

Perspectivas

El reducido nivel de cobertura de los trabajadores independientes, en el Seguro

de Pensiones –25%- históricamente ha constituido una preocupación

institucional. No obstante, las perspectivas para los próximos años tienden a ser

diferentes, por cuanto, ante esta situación, y en el afán de consolidar ese proceso

de universalización en la cobertura contributiva, en febrero del 2000 se promulga

la Ley de Protección al Trabajador, estableciéndose en su articulado una serie de

lineamientos para alcanzar en un plazo de cinco años (2005) la universalización

contributiva de los trabajadores independientes.

Indiscutiblemente esta ley constituye un avance y un reto de gran trascendencia en

el modelo previsional de Costa Rica. Esto, no solo por cuanto propende hacia la

universalización de la cobertura contributiva, sino porque permite integrar un


104

esquema de protección económica multipilar, acorde con las necesidades de la

sociedad, y conjuntamente con la creación de un fondo de capitalización laboral y

la universalización del Régimen No Contributivo de Pensiones, fortalece el sistema

básico de pensiones más grande de nuestro país, o sea, el régimen de Invalidez,

Vejez y Muerte que administra la Caja Costarricense de Seguro Social.

La sola creación de un sistema multipilar contributivo –coexistencia de sistemas de

beneficio definido y contribución definida- conlleva a mayores beneficios, en el

marco de la doctrina de la seguridad social, y es precisamente en ese escenario en

donde deben valorase las implicaciones de esta ley. Adicionalmente, es destacable

el hecho de que los mayores niveles de protección se derivan de una reasignación

de cargas sociales, y no de una erogación adicional por parte de los trabajadores o

de los patronos. Probablemente, la identificación y diseño de ese mecanismo de

financiamiento, constituyó un elemento vital para la concreción de la ley.

Esta protección, per se, constituye un importante incremento en el nivel de

suficiencia de la pensión en la jubilación, o ante los riesgos de invalidez y muerte,

independientemente de la modalidad que adopte el beneficio, ya sea mediante

una renta vitalicia o una renta permanente. Obviamente, por la naturaleza del

sistema en que se enmarca el beneficio adicional –contribución definida por los

propios aportes– se fortalece el principio de equidad individual, ya que opera bajo

un esquema de capitalización individual, y por tanto, favorecen en mayor medida

a las generaciones más jóvenes.


105

REFLEXIONES FINALES Y CONCLUSIONES

La seguridad social solo es posible si es sostenible financieramente. Para ello es

indispensable que la contribución a la seguridad social sea realmente solidaria y

fundada en la capacidad económica de los sectores cubiertos por ella y que el

gasto se ajuste a las posibilidades reales de la institución. No se trata de repetir

las experiencias demagógicas de algunos países, que vía decreto o norma

constitucional le cargaron a la seguridad social coberturas de poblaciones

desprotegidas, o niveles de prestación o de atención imposibles de cumplir, sin

delimitar el nivel de prestaciones que podamos darle a toda la sociedad, o sin

permitirle a nuestras instituciones de seguridad social recaudar y garantizar la

recaudación necesaria para cubrir los costos crecientes de salud en nuestros

países, dentro de las limitaciones inherentes a nuestro grado de desarrollo

económico. Las prestaciones solo pueden lograrse, si son viables y sostenibles

financieramente.

En el contexto de una América Latina con altos niveles de informalidad (entre el

47.9% y el 57.7% según que se trate del empleo urbano o del empleo no agrícola)

y en que el desempleo es importante (10%), y donde la seguridad social deja por

fuera al 38% de los asalariados y a más del 50% de la población. En el contexto de

una América Latina donde la informalidad crece y la cobertura de cotización a la

seguridad social por parte de los asalariados decrece (del 66.6% en 1990 al 61.6%


106

en 1998), el tema de la informalidad y de los trabajadores independientes, se

vuelve esencial.

La seguridad social no puede prescindir de esos sectores desde el punto de vista

de la prestaciones de salud, de pensiones, riesgos laborales, porque entonces

pierde todo el sentido de solidaridad que dio lugar a su nacimiento y difusión.

Sobre todo porque se trata de los sectores más vulnerables desde el punto de

vista social y de salud. La seguridad social tampoco puede prescindir de esos

sectores desde el punto de vista de su financiamiento, porque entonces las

exigencias de cobertura y de servicios serían poco viables desde el punto de vista

financiero o se sostendrían a partir de una reducción de los bienes o servicios

asegurados, o del monto real de la pensiones.

Independientemente de nuestras decisiones técnicas, la sociedad, en todo caso,

exigirá prestaciones crecientes para toda la población. El éxito mismo de la

seguridad social, llevará a exigirle coberturas mayores y prestaciones crecientes.

Tómese en cuenta que la sociedad (los tribunales constitucionales u ordinarios,

los legisladores y la opinión pública en particular), exige y exigirá prestaciones

crecientes de los seguros de salud, de pensiones y de riesgos del trabajo, por

causa de una comprensión distorsionada y sobredimensionada del concepto de

“derecho a la salud” o del “derecho constitucional e internacional a la seguridad

social”. Exigencias sociales y legales que, además, no se preocupan del problema

de su financiamiento y, cuando lo hacen, lo hacen de manera genérica e ilusa


107

exigiendo al Estado el pago de esas prestaciones, cuando en la realidad

difícilmente el Estado puede cubrir siquiera sus cuotas obrero patronales, mucho

menos la cobertura de los sectores independientes e indigentes.

La experiencia de nuestro país en el seguro de salud, indica que a pesar de que

esos sectores representan un alto porcentaje de la población cubierta, apenas

aportan a su financiamiento. La experiencia de nuestro país en el seguro de salud,

indica que a pesar de que esos sectores representan un alto porcentaje de la

población y de las prestaciones de salud, el financiamiento del Estado siempre ha

sido exiguo y menor al comprometido. La solución, por tanto, aunque no debe

prescindir de ese esquema y de mantener la exigencia de financiamiento por el

Estado, debe ser realista y alcanzar a todos los sectores económicamente activos.

La solución tampoco puede venir por el lado de las cuotas obrero patronales, sobre

el sector laboral formal, cuando éstas alcanzan ya un porcentaje importante de los

salarios (en nuestro país, entre el 31 y el 34%, sin incluir otras cargas directas

sobre el salario, como los impuestos al salario o indirectas como obligaciones a los

patronos en relación con los meses de salario, las indemnizaciones por cesantía,

etc.). Y no puede hacerlo porque entonces podríamos perder una de las ventajas

competitivas de los países de la América Latina o porque bajarían los ingresos

netos de nuestros trabajadores (al final y cabo, como dicen nuestros pueblos, del

mismo cuero salen las correas). Aunque la relación entre los niveles de empleo y

de cotización a la seguridad social, no indican que a mayor cobertura y nivel de

cotización, aumenta el desempleo (los datos indican lo contrario, aunque no son


108

concluyentes), lo cierto del caso es que la relación existe y conviene siempre

mantener los equilibrios.

Una baja cotización no ayuda a la competitividad de nuestros países, porque ella

implicaría una baja en la cobertura y eso afectaría la misma competitividad de

nuestros países, como demuestra la historia y la experiencia de la seguridad social

en nuestro continente y en el mundo. Pero también es verdad que una alta

cotización puede tener el mismo efecto negativo sobre la competitividad de

nuestros países y nuestras empresas. No existe monto que sea teóricamente óptimo.

Eso depende de las circunstancias de cada país y de cada mercado de trabajo. Es

evidente, sin embargo, que en el contexto de una informalidad creciente, no es

viable pretender aumentos en las cuotas sociales (porcentajes contributivos sobre el

salario) para los sectores formales, porque puede ocurrir que incluso esa

informalidad sea causada en parte por un exceso en las tasas contributivas sobre el

empleo formal.

Alcanzar a todos, en cobertura, prestaciones, servicios y contribuciones, no es tarea

fácil. Universalizar la cobertura de salud tomó en nuestro país de 20 a 40 años,

desde que se tomó la decisión. La nueva Ley de Protección al Trabajador impone

la universalización de las contribuciones a los sectores independientes en un plazo

de cinco años. Al imponer la obligatoriedad de la cobertura de esos sectores, se

podrá alcanzar también, la universalización de la cobertura de pensiones (para

todos los que hoy son trabajadores –formales o informales-), en un plazo que

probablemente tome unos 15 a 20 años en la realidad. Esa decisión y su aplicación

práctica implicarán, seguramente, fuertes debates y controversias sociales (sobre

todo en los sectores agrícolas). La Junta Directiva de la CCSS, ya estableció el


109

calendario para la entrada en vigencia de esa universalización (cobertura de los

sectores informales e independientes), formalmente en el año 2005 (fecha límite de

acuerdo con los transitorios XII y XVIII de la Ley de Protección al Trabajador), y

en la realidad probablemente entre el año 2015 y 2020.

El diseño institucional para alcanzar la ampliación de la cobertura también está

definido y conviene tenerlo presente. Los criterios de aplicación se fundan en el

establecimiento de unos “ingresos de referencia” de los sectores informales en

relación con los “salarios mínimos” que rigen para el empleo remunerado, en seis

grandes categorías (desde trabajadores sin preparación, hasta profesionales). La

correlación empieza con el 70% del salario mínimo de referencia (puede llegar al

50% en el caso de los trabajadores independientes afiliados por convenio vigentes),

hasta alcanzar en el 2015 a los niveles de salario mínimo aplicables a los

trabajadores asalariados. Frente a ese ingreso de referencia, tanto la institución

como los trabajadores independientes, podrán solicitar que se realice un estudio

técnico sobre las remuneraciones netas reales (no sobre todas las remuneraciones,

como se aplica a los asalariados, porque la naturaleza del trabajo independiente

supone que una parte sustancial de los ingresos totales de esos trabajadores, es

necesaria para la producción de las utilidades).

En el sistema adoptado por nuestra Junta Directiva, las cuotas (porcentaje de

cotización sobre ingresos) de los trabajadores son proporcionalmente mayores a las

cuotas (obreras) que corresponden a los trabajadores asalariados, pero inferiores a

las cuotas patronales y obreras en conjunto. En los sectores de menores ingresos,

las cuotas por salud son apenas las que se aplican a los propios asalariados

directamente (sin incluir las cuotas patronales). En el seguro de pensiones, son las


110

mismas cuotas totales (obreras y patronales) que aportan los trabajadores para su

jubilación. Es evidente que en esas condiciones, buena parte de los trabajadores

independientes (probablemente más del 85%), serán de hecho subsidiados por el

sector formal (sobre todo, por las cuotas que aportan los patronos en cuanto tales)

y, en menor medida, por el Estado (en teoría, el Estado cubriría la diferencia, pero

la realidad implica que ello no es viable que ocurra). De manera que la decisión

legislativa y de nuestra Junta Directiva, no pretende más que cubrir a esos sectores

por una pensión básica de IVM, en función de los ingresos de referencia (no

quedarían cubiertos obligatoriamente por las pensiones complementarias de

capitalización individual –segundo pilar-), y por el seguro de salud (como titulares

directos del mismo, aunque con algunas diferencias relativas a las prestaciones o

subsidios económicos, por ejemplo).

Se pretende también, obviamente, que todos los sectores contribuyan

proporcionalmente a la seguridad social. Si todos nos beneficiamos del seguro de

salud y de pensiones, todos debemos aportar y contribuir a él, de manera

proporcional y, por ello, solidaria. De hecho, seguirá siendo cierto, como en verdad

lo ha sido hasta ahora (con todas las limitaciones inherentes a las instituciones

públicas y humanas), que los que más tienen apoyan a los que menos tienen, que

los más jóvenes apoyan a los más viejos, que los sanos apoyan a los enfermos o

discapacitados.

Por justicia y por aplicación del principio de igualdad ante las cargas públicas,

debe alcanzarse esa cobertura para los sectores informales. Se debe tener el tino,

sin embargo, de no excederse en ningún sentido. Buscando una cobertura total a

corto plazo, podríamos dar en su decrecimiento o en mayor evasión. No se debe


111

correr antes de caminar y antes de caminar hay que prepararse, pero hay que

empezar a hacerlo. Cada país deberá hacerlo según sus condiciones y tradiciones.

Nosotros, en la Caja Costarricense del Seguro Social, estoy seguro, los estamos

haciendo y lo seguiremos haciendo antes que los demás países de nuestra región.


112

CAPITULO II

PENSIONES Y LEY CONSTITUTIVA DE LA CCSS

4) Discurso presentación del Proyecto de Ley de Protección al Trabajador

y Reformas a la Ley Constitutiva de la CCSS.

5) Libro blanco: propuesta para discutir la reforma del régimen de

Invalidez, Vejez y Muerte


113

PROYECTO DE LEY DE PROTECCION AL TRABAJOR

Y REFORMAS A LA LEY CONSTITUTIVA DE LA CAJA

COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL

DISCURSO DE PRESENTACIÓN DEL PROYECTO DE LEY

INTRODUCCIÓN

Al presentar a la opinión pública el Proyecto de Ley de Protección al Trabajador,

venimos esta mañana, en presencia del Presidente de la República, Dr. Miguel

Angel Rodríguez, de la Primera Dama, Doña Lorena Clare de Rodríguez, del

Arzobispo de San José, Monseñor Román Arrieta, del señor Ministro de Trabajo,

Lic. Víctor Morales, del Asesor económico del Presidente, Lic. Ronulfo Jiménez y

de tantos distinguidos ciudadanos de todos los sectores y colores, a ratificar tres

grandes compromisos: con el régimen de pensiones, con la seguridad social y con

la concertación y el cambio.

UN COMPROMISO CON LA UNIVERSALIZACION Y SOSTENIBILIDAD

DEL RÉGIMEN DE PENSIONES

Un compromiso con el régimen de pensiones, para garantizar la universalización y

sostenibilidad del mismo. Con la universalización por medio de dos grandes

medidas: en primer lugar, lograr que el Régimen No Contributivo de Pensiones

llegue a todos las personas mayores de 65 años en condiciones de pobreza,


114

independientemente de sus contribuciones a la seguridad social. De las casi 70.000

personas mayores en condiciones de pobreza, únicamente 40.000 cuentan con una

pensión, a pesar de que el Régimen No Contributivo tiene más de 68.000 jubilados,

puesto que también cubre la invalidez y la parálisis cerebral profunda. Y a pesar

también de que 14.000 de esos 40.000 cuentan con una pensión de Invalidez, Vejez

y Muerte o de otro régimen. El hecho es que cerca de 30.000 personas mayores en

condiciones de pobreza no tienen pensión alguna. Para iniciar el cambio, este

mismo año daremos 5.000 pensiones más y aumentaremos el monto a 10.000

colones (en abril de 1998 estaba a 7.500).

En segundo lugar, el proyecto de Ley busca garantizar la universalización,

ampliando la cobertura del régimen básico de pensiones de este país: el de

Invalidez, Vejez y Muerte, porque no podemos estar satisfechos cuando sabemos

que solamente un poco más del 50% de la población trabajadora está cubierta por

este régimen y apenas el 60% por otros regímenes equivalentes como el de

Hacienda, del Magisterio o del Poder Judicial (estos tres últimos con cargo al

Presupuesto del Gobierno Central). De manera que hay cerca de un 40% de la

población trabajadora que no contribuye para un régimen de pensiones. Aunque los

números de Costa Rica son mejores que los de la mayoría de la América Latina, no

podemos estar satisfechos. Por ello se propone la universalización e incorporación

de los trabajadores independientes al régimen de la seguridad social en el campo de

la pensiones. Ello está incorporado en el proyecto de Ley que hoy presentamos, en

el capítulo de reformas de la Ley Constitutiva de la Caja Costarricense del Seguro

Social.33

33 Nota para esta edición: la idea fue incorporada en los transitorios XII y XVIII de la Ley de Protección al Trabajador.


115

Tan importante como con la búsqueda de universalización, es necesario garantizar

la sostenibilidad, porque no hay universalización posible si no se garantiza la

viabilidad financiera del régimen que se pretende universalizar.

Me refiero, pues, a la sostenibilidad del régimen de pensiones de la Caja. En

América Latina, por falta de previsión y de cuidado, los países han huido del

régimen de reparto o de capitalización universal. Chile fue el pionero. México ha

sido de los últimos. La Caja lo ha hecho mejor que los demás por más de 50 años.

Ello nos alegra, pero tenemos claro que la sostenibilidad futura será más difícil, por

la madurez del sistema (las primeras décadas siempre son fáciles en un régimen de

reparto, pues hay muchos cotizantes y pocos pensionados), por el cambio en el

perfil demográfico, destacado por el hecho de que Costa Rica tiene la mayor

expectativa del vida al nacer de la América Latina (más de 76 años). Ambas

condiciones y los procesos de globalización y cambio, nos obligan a cambiar sin

destruir el régimen, a adaptarnos a las nuevas condiciones y asegurar su

sostenibilidad. Para ello será necesario garantizar la mejor combinación de

rentabilidad de las reservas, combinada con el menor riesgo posible y mayor

diversificación de las inversiones. Aunque la rentabilidad real promedio de las

inversiones el año pasado (6.5%) fue la mejor en la historia de la Caja y una de las

mejores de la América Latina (incluido Chile), lo razonable es esperar una

rentabilidad promedio sostenida del 4% al 5%. El riesgo debe minimizarse para

evitar situaciones como la ocurrida en el caso del Fideicomiso en el Banco

Popular, aunque esperamos y sabemos que habremos de recobrar esas inversiones.

La diversificación es también importante, porque las reservas de la Caja están muy

concentradas en títulos del Gobierno Central y de sus instituciones y tenemos un


116

Estado muy endeudado internamente. Por ello es necesario ampliar la inversión en

vivienda (hipotecaria) y otras inversiones que las leyes permitan y la prudencia

aconsejen, siempre dentro del marco de un sistema financiero poco desarrollado,

donde los títulos públicos cubren más del 85% de la cartera de inversiones de

nuestras bolsas de valores.

Pero la sostenibilidad no depende principalmente de la rentabilidad de las reservas,

sino de los ingresos (contribuciones) y de la adaptación al perfil demográfico y

laboral de nuestra población para otorgar y definir una pensión. Ello obliga a

plantear el aumento de la cobertura, pero también el de la edad, el de las cuotas y el

de las fórmulas de cálculo de las pensiones futuras. Costa Rica y la Caja están a

tiempo para hacer las reformas necesarias, y para hacerlo gradualmente, sin

sobresaltos que afecten la vida de las personas. Pero los cambios deben hacerse. El

régimen, puede sobrevivir sin cambios, por unos 10 a 13 años más, en que

podremos tener mayores ingresos que egresos, pero, en las condiciones actuales, a

partir del año 2.009 (o del año 2.012 según el último estudio actuarial), tendríamos

que empezar a comernos las reservas y aguantar así unos 10 o 12 años más. Estos

números parecen lejanos, pero en materia de pensiones, 10 años, 20 años incluso,

están a la vuelta de la esquina. Los que tenemos 40 años, tendremos apenas 50 y 60

años respectivamente. Los que tienen 50 años apenas tendrán 60 y 70 años. Y a

ellos, como a los más jóvenes, les interesa saber que en el 2.020 tendrán pensión,

que en el 2.030 tendrán pensión, que en el 2.040 tendrán pensión y que esa pensión

no será de hambre, como en otros países de la América Latina que no se atrevieron

por demagogia a hacer las reformas a tiempo.


117

Nosotros, podríamos perfectamente trasladarle el problema a la próxima

administración y la próxima aun a la siguiente. Pero seríamos irresponsables.

Seríamos populares hoy, pero mañana tendrían el derecho de cobrarnos la

irresponsabilidad de no adoptar los cambios necesarios. Nosotros asumimos esa

responsabilidad, al plantear los cambios legales, las propuestas de reforma

reglamentaria y apostar por un régimen mixto de 4 grandes pilares:

1) El primer pilar, el del régimen de reparto del IVM, por medio de la

reforma a la Ley Constitutiva incorporadas al proyecto de Ley que

presentamos y con las reformas que habrá de adoptar la Junta Directiva de la

Caja para garantizar esa sostenibilidad.

2) El segundo pilar, complemento y no sustituto del anterior, de capitalización

individual y de ahorro obligatorio del que hablarán los otros oradores de

este acto. Destaco únicamente su carácter complementario del primero y la

característica especial de que, en general, no aumenta las cargas sociales de

este país, de manera que se construye a través de una redistribución de las

cargas existentes.

3) Un tercer pilar, compuesto por el régimen existente y fortalecido de

pensiones complementarias, voluntario y regulado por la Superintendencia

de Pensiones.

4) El cuarto pilar, del Régimen No Contributivo, cuyos objetivos de

universalización y cambio han sido antes señalados, de manera que se


118

garantice una pensión pequeña, pero fundamental, para todas las personas

mayores de 65 años en condiciones de pobreza.

La combinación de estos cuatro pilares, a la par de otra cuatro reformas

sustanciales que se plantean:

a) la reforma propuesta al régimen de cesantía (que lo convierte en un

derecho de los trabajadores y no una mera expectativa);

b) el reacomodo de las cargas sociales existentes (redireccionando la

cesantía y las cuotas de riesgos del trabajo, de ahorro obligatorio y del

INA);

c) el establecimiento de un Sistema de Recaudación de las cuotas obrero

patronales y estatales más ágil y oportuno

d) y el fortalecimiento de las instancias de supervisión del sistema

(Superintendencia de Pensiones);

significan un cambio social y financiero profundo, de dimensiones apenas

sospechadas, que además puede ayudar a garantizar la sostenibilidad y el futuro

de las pensiones. Se trata de una fórmula costarricense que lograría lo que otros

países no han logrado, fortalecer el primer pilar, no desecharlo, y

complementarlo con los demás. Algunos países se han aferrado al primero, que

garantiza la solidaridad al lograr que los que más tienen cooperen con los que

tienen menos, que los sanos cooperen con los “inválidos” (así los llama la Ley

de la Caja) y que los jóvenes financien a los mayores, pero que por sí solo no

logra la equidad, esto es, la relación entre lo aportado y lo obtenido, permite la

manipulación de las condiciones de retiro (al no responder directamente a los


119

cotizantes, que no saben el curso de sus cotizaciones) y da lugar a mayor

evasión o a despilfarro de los fondos. Otros países, para enfrentar esas

condiciones que parecen consustanciales al sistema, renunciaron a ese primer

pilar y construyeron un segundo de capitalización individual, pero renunciaron

con ello, al mismo tiempo, a la solidaridad que es también consustancial con el

régimen de reparto y capitalización universal como nuestro sistema de IVM.

Nosotros queremos lograr una combinación de los principios y reglas en juego

de ambos modelos, el de reparto (o capitalización universal) y el de

capitalización individual. Si lo logramos, seremos pioneros junto con Suiza,

Suecia (pero más tímidamente), y otros pocos países y habremos de asegurarle a

los costarricenses un mañana viable y un poco mejor, a pesar del cambio del

perfil demográfico y de las consecuencias inevitables del mismo.

UN COMPROMISO CON LA SEGURIDAD SOCIAL. REFORMAS A LA

LEY CONSTITUTIVA DE LA CAJA

Venimos, decía también, a ratificar un compromiso con la seguridad social. Por

ello, hemos propuesto concertadamente las reformas a la Ley Constitutiva de la

Caja Costarricense del Seguro Social. Concertadamente significa que todos

estuvimos de acuerdo en alcanzar un texto común, depurando algunos excesos de

los proyectos que se conocían hasta el momento (que fueron propuestos por la

Administración anterior), pero sin dejar de darles opciones al control de la evasión

y al cobro oportuno de las deudas con la seguridad social. Concertadamente

también, porque la propuesta que se presenta dentro del proyecto de Ley de

Protección al Trabajador, responde a un proceso de diálogo y de concesiones que


120

hicimos todas las partes involucradas en el proceso. No se corresponde a la versión

de ninguna de las partes, porque algunas cosas incorporadas no son las que más

nos gustan, pero sí se corresponde al espíritu de diálogo y de concertación que

prevalecieron en las conversaciones sobre el tema.

La reforma de su Ley Constitutiva le permitirá a la Caja reducir la evasión y la

morosidad y alcanzar una mayor equidad entre las cotizaciones y los beneficios

que reciben sus asegurados, tanto en el Seguro de Enfermedad y Maternidad

como en el de Invalidez, Vejez y Muerte. A la vez, la mayor recaudación que se

obtendrá gracias a estas medidas, le permitirá a la Institución fortalecer el

principio de solidaridad en la medida en que las cargas económicas originadas en

los servicios prestados queden distribuidas entre un mayor número de afiliados a

los Seguros Sociales y sus cotizaciones sean más acordes con los ingresos

laborales que ellas efectivamente reciben.

El principio de la universalidad será el más fortalecido. Casi la mitad de los

trabajadores del país no están afiliados a algún sistema de pensiones y la gran

mayoría de ellos y sus dependientes no disponen de una fuente de ingreso

adecuada para satisfacer necesidades básicas cuando les llega el momento de

retirarse del mercado laboral, por razones de vejez, invalidez o muerte. La reforma

legal establece la afiliación obligatoria de todos los trabajadores y no sólo la de los

asalariados. Con esta disposición, los trabajadores que laboran por cuenta propia

deberán participar en el financiamiento de los servicios de salud y de pensiones

que brinda la Caja.


121

PRINCIPALES OBJETIVOS DE LA PROPUESTA DE REFORMA A LA LEY CONSTITUTIVA

DE LA CCSS:

1. Destacar a nivel legal, la autonomía constitucional de la CCSS en materia de

gobierno y administración de los Seguros Sociales y de sus fondos y reservas.

(Artículo 1).

2. Lograr la Universalización Real de la Seguridad Social Costarricense, mediante

la incorporación de los trabajadores independientes o no asalariados a la

seguridad social, asegurando su acceso a los servicios de salud, en función de

las posibilidades contributivas de las diferentes categorías de trabajadores.

(Artículo 3).

3. Alcanzar la Solidaridad sobre la que debe descansar la Seguridad Social,

desincentivando el crecimiento del sector informal de la economía a través de

mejores criterios de justicia contributiva y distributiva. (Artículo 3 párrafo final,

22 y 44 entre otros.)

4. Democratizar el nombramiento y la participación de los sectores laborales y

del sector patronal, en la Junta Directiva de la Caja.(Artículo 6).


122

5. Reforzar las potestades reguladoras y fiscalizadoras de la Caja, a través de su

Cuerpo de Inspectores, mediante la autorización legal de acceso a la

información (lo que viene a ratificar y delimitar lo que ya la Sala Constitucional

había reconocido), y al control cruzado de esa información con otras instancias

administrativas de recaudación y tributarias, que permitan determinar el

cumplimiento efectivo de las obligaciones con la Seguridad Social.(Artículo 20).

6. Garantizar la confidencialidad de la información particular de los asegurados a

que tenga acceso la Caja en el ejercicio de sus facultades de Inspección.

(Artículo 20).

7. Depurar el marco de regulación de las inversiones de la Caja, buscando la

máxima rentabilidad y siguiendo criterios conservadores de manejo de riesgo.

(Artículo 41 y 39).

8. Modificar el vigente esquema de sanciones económicas por violaciones a las

leyes de la Seguridad Social. Las sanciones actuales son obsoletas (20 a 360

colones en el caso del artículo 44). Para estos efectos se ha seguido el mismo

esquema de sanciones administrativas previsto por la Ley de Justicia

Tributaria. Se aparta el proyecto del esquema sancionatorio penal que

también está previsto en el esquema de la administración tributaria pura u

ordinaria, y que se encuentra incluido en el proyecto en trámite en la

Asamblea Legislativa que se pretende sustituir. (Artículos 44 a 48).


123

9. Garantizar el debido proceso y el respeto de los derechos constitucionales y

legales, a cualquier persona que pueda resultar sujeto de sanciones en sede

administrativa. (Artículo 49).

10. Garantizar el derecho de acceso a la información pública en poder de la Caja ,

a todos los asegurados y a las organizaciones de trabajadores y de patronos,

en tanto no exista disposición legal que garantice la confidencialidad de la

misma. (Artículo 54).

11. Procurar el cumplimiento del Estado, como tal y como patrono, de las

contribuciones debidas a la Seguridad Social. (Artículo 74). A su lado, en el

mismo artículo 74, se han incorporado algunas disposiciones muy fuertes, que

vienen del proyecto de ley original, a las que se pudo agregar algunas garantías

de debido proceso y que deberán revisarse desde el punto de vista

constitucional para evitar excesos, pero cuyo texto responde, precisamente, a

un afán de concertación y de concesiones mutuas de las partes.

12. Establecer la base legal que agilice los procesos de cobro administrativo y

judicial, mediante instrumentos de verificación que garanticen y promuevan la

eficacia y la oportunidad.


124

13. Lograr el financiamiento adecuado de las pensiones y de los servicios de salud

que ofrece la institución, y su acceso a toda la población en mejores

condiciones de calidad, seguridad y confiabilidad.

Se busca, pues, asegurar la autonomía constitucional de la CCSS por medio de la

reforma que elimina el control de la Autoridad Presupuestaria, salvo en materia de

empleo público por razones entendibles. Se busca también, desincentivar el

crecimiento de un sector informal que compite, sin pagar las cuotas obrero

patronales, con el sector formal de la economía. La evasión de la seguridad social,

tarde o temprano, introduce distorsiones en el mercado de trabajo y en la propia

competitividad de las empresas y de los patronos, constituyéndose en verdadera

competencia desleal. Se busca reforzar las potestades reguladoras y fiscalizadoras

de la institución, al mismo tiempo que se trata de garantizar la confidencialidad de

la información particular de los asegurados; regular mejor las inversiones por la

CCSS de las reservas de Invalidez, Vejez y Muerte y de los mismos fondos de

salud; poner al día y modificar el régimen de sanciones económicas y

administrativas; garantizar el debido proceso de los potenciales sancionados;

garantizar el acceso a la información pública en poder de la Caja (inversiones,

datos por sectores, etc.), sin afectar la confidencialidad; procurar el cumplimiento

de obligaciones del Estado como tal y como patrono; agilizar procesos de cobro

administrativo y judicial de los adeudos; lograr sostenibilidad de la recaudación

para servicios de salud y pensiones por medio de un nuevo sistema centralizado de

recaudación y la incorporación de los trabajadores independientes a ambos

regímenes.


125

Es importante destacar, sin embargo, que la reforma más importante al sistema de

recaudación de la Caja, para todos los regímenes que administra (salud, pensiones,

régimen no contributivo), opera por el cambio de modelo o sistema de pensiones

que se adopta complementariamente con el básico de IVM. En el nuevo sistema,

cada trabajador se convierte en fiscalizador directo de las cuotas que aporta su

patrono, porque la evasión de las cuotas le afectaría directamente a él (su cesantía

eventual y su ahorro o capitalización individual de pensiones). En enfermedad y

maternidad, es verdad que los servicios serán iguales independientemente de las

cuotas o de los montos que se reporten e incluso se obtiene cobertura, aun sin

cotizar a la seguridad social. Existe, pues, un incentivo a la evasión, al prohijar que

los patronos y trabajadores puedan ponerse de acuerdo para evadir o disminuir las

cuotas de la seguridad social. No olvidemos que sin acuerdo entre ambos grupos,

difícilmente se puede evadir a la seguridad social. Lo mismo pasa, mutatis

mutandis, con las cuotas de IVM, al menos hasta los últimos años de vida laboral

en los que sí existe incentivo a reportar lo justo y a garantizarlo por parte de los

trabajadores (porque en los últimos años de vida laboral, la subdeclaración les

afectaría directa y previsiblemente a ellos).

Pues bien, con el nuevo sistema, subdeclarar y ponerse de acuerdo con los patronos

para que lo hagan, repercutirá directamente en los derechos y en el patrimonio de

los propios trabajadores: sus ahorros por pensión complementaria no serían

suficientes y la cesantía podría verse en peligro. Ese solo hecho, probablemente

mayor impacto que todas las reformas legales propuestas para mejorar la

recaudación. Poner a los trabajadores del país a ser fiscales del sistema en su

propio beneficio directo, es un cambio sustancial que apenas ha sido destacado.


126

UN COMPROMISO CON LA CONCERTACIÓN Y EL CAMBIO.

Venimos, por último, a comprometernos con la concertación y el cambio

propuesto por el señor Presidente de la República, Dr. Miguel Angel Rodríguez,

desde antes de asumir su cargo. Ese compromiso lo hemos materializado tanto a

la hora de la concertación de las pensiones el año pasado y el cumplimiento de los

acuerdos alcanzados de buena fe, como, en particular, a la hora de redactar el

capítulo de reformas a la Ley Constitutiva de la Caja. Por varios meses, discutimos

y negociamos un texto común, con todos los sectores involucrados, los

empresarios, los sindicatos, los solidaristas, los cooperativistas, los representantes

del movimiento comunal y el texto propuesto es producto de esa negociación.

Una negociación, donde todos debimos ceder posiciones e introducir reformas

fundamentales, para alcanzar el objetivo propuesto: lograr la viabilidad general

de la Ley que proponemos, garantizar la sostenibilidad del régimen de pensiones

y mejorarlo, mejorando también la Ley Constitutiva de la Caja.

Pero no es solo un compromiso con la Concertación, es también principalmente

un compromiso con el cambio. Nosotros hemos apostado por una reforma

sustantiva de nuestro Estado y de nuestras instituciones. Una reforma para el

futuro. Por eso apoyamos la Ley de Protección al Trabajador que ha presentado el

Gobierno de la República. Entendemos y respetamos a los que discrepan, pero

creemos que las pequeñas discrepancias pueden ser limadas en la Asamblea


127

Legislativa, foro de concertación por excelencia, siempre y cuando al limarlas no

se afecte la esencia del cambio propuesto.

No se confundan, pues, nuestros detractores. La concertación no puede ni debe

llevar al inmovilismo. La concertación se construye para el cambio que necesita

nuestro país. Vamos a cambiar y asumir el costo de ese compromiso de cambio,

no para saltar al vacío, sino para asegurarle el futuro a los costarricenses. Para

mirar con optimismo el nuevo milenio.


128

LA PREVISIÓN DEBE CONTINUAR:

PROPUESTA PARA DISCUTIR LA REFORMA DEL REGIMEN DE INVALIDEZ, VEJEZ Y

MUERTE


129

CAPITULO III

LA REFORMA DEL SECTOR SALUD Y LA SEGURIDAD SOCIAL: POR LA

MODERNIZACION, POR LA DESCENTRALIZACIÓN, POR LA PARTICIPACION

10) La Reforma del Sector Salud: lo alcanzado y lo pendiente.

11) Los compromisos de gestión para el año 2000. Importancia y sentido de

los mismos en la Seguridad Social.

12) La firma de los Addenda a los Compromisos de Gestión: Personalidad

Jurídica Propia, Desconcentración y Autonomía de los Hospitales y Áreas

de Salud.

13) Una apuesta por la participación social: instalación y juramentación de las

Juntas de Salud.


130

REFORMA DEL SECTOR SALUD:

LO ALCANZADO Y LO QUE FALTA POR HACER34

BIENVENIDA

Sean mis primeras palabras expresión de gratitud a los organizadores y

colaboradores de este evento, dignamente representados en esta mesa: al Banco

Mundial, al Banco Interamericano de Desarrollo, a la Organización Panamericana

de la Salud, a IESA, y también a los compañeros de la Caja Costarricense del

Seguro Social, por lo hecho y por lo que falta por hacer. Sean también expresión

de gratitud a la Ministra en funciones de Salud y al Señor Presidente de la

República, Dr. Miguel Angel Rodríguez, por su presencia y por su apoyo. Muy

particularmente debo agradecer la presencia de los delegados de más de 35

países que nos honran con su presencia. Un saludo también a los invitados

especiales y a los periodistas que cubren este evento.

Señoras y señores:

34 DISCURSO INAUGURAL DEL II FORO DE AMERICA LATINA Y EUROPA SOBRE REFORMA

DEL SECTOR SALUD: ALCANZANDO A LOS POBRES, AUSPICIADO POR EL BANCO MUNDIAL, EL

BID Y LA CCSS.

Mayo del año 2000.


131

Los recibe un país, que ha sabido vivir en democracia por muchas décadas. Un

país que a pesar de su tamaño y de su subdesarrollo económico, se ha colado

entre los países de alto desarrollo humano.

Los recibe una institución, la Caja Costarricense del Seguro Social, que en casi 60

años ha logrado importantes avances en el campo de la salud, de las pensiones y

de la seguridad social. Una institución que pudo asumir la cobertura y la

prestaciones de servicios integrales de salud para toda la población (95%) y que

ha avanzado y sostenido, bajo la rectoría del Ministerio de Salud, un proceso de

reforma del sector salud de largo aliento y de amplio beneficio para la población

costarricense.

Costa Rica se enorgullece de estar ubicada por el PNUD entre las naciones de alto

desarrollo humano. Costa Rica tiene un sistema social aceptable en comparación

con sociedades de desarrollo equivalente, aunque insuficiente en relación con

nuestras potencialidades y expectativas. Nos enorgullecemos, ciertamente, de

nuestro sistema democrático, de nuestras instituciones políticas y electorales. Sin

embargo, tenemos un desarrollo económico que no se compadece con nuestro

desarrollo político y social. Es decir, hay un desfase entre nuestro desarrollo

político, e incluso social, y nuestro desarrollo económico. Tenemos indicadores

de democracia, de expectativa de vida al nacer, cercanos a los europeos y, sin

embargo, un desarrollo económico muy desfasado de esas naciones. Hay algo en


132

nuestro modelo de desarrollo económico (mixto o "socialestatista") que no ha

funcionado.

Por otra parte, aunque contamos con indicadores de desarrollo humano que son

comparativamente aceptables, tenemos deficiencias importantes en nuestro nivel

de distribución de la riqueza, de calidad de los servicios de salud, de cobertura de

la educación secundaria, en nuestra relación con la naturaleza y el ambiente, en

nuestra capacidad para solucionar problemas sociales que los costarricenses

podríamos resolver mejor. En todos esos campos hemos avanzado, pero falta

mucho por alcanzar los niveles de desarrollo humano de sociedades más

desarrolladas.

Logros en salud

Costa Rica es el país de Latinoamérica con la más alta expectativa de vida al nacer:

casi 77 años. Costa Rica es uno de los países con más baja mortalidad infantil:

11.7 por mil en el 99 (frente a 14.2/oo en 1997 y 12.6/oo en 1998). Un país que

ha avanzado en la prevención de la salud y en el control prenatal. Un seguro social

que presta cerca de 3.5 consultas anuales por habitante, 8 medicamentos por

habitante al año, más de 10 estudios de laboratorio por habitante. Y que además

ha logrado que esos servicios crezcan, en los 2 últimos años, entre 1997 y 1999,

cerca del 10% por encima del crecimiento de la población en cada uno de esos

campos.


133

Pero hay, por supuesto, deficiencias importantes que no deben minimizarse,

sobre todo en el campo de la calidad de los servicios y en la necesaria

humanización de los mismos. Somos un sistema eficiente para resolver problemas

de salud, pero la operación de nuestras unidades deja mucho que desear desde el

punto de vista económico, desde el punto de vista administrativo e, inclusive,

desde el punto de vista ético. Nuestro sistema es económicamente eficiente

(costos versus resultados, cobertura y productos de salud) pero tenemos una

operación ineficiente (económicamente hablando). Existen muchas áreas en las

que tenemos mucho que aprender de los países de la región.

Logros en reforma del sector salud

Ello, junto con el excesivo centralismo y burocratización de nuestro sistema de

salud, explica la necesidad de la reforma del sector. Hemos avanzado ciertamente

en este campo:

Se definen las áreas de salud y se pone en marcha el modelo de EBAIS (equipos

básicos de atención integral en salud) para el primer nivel de atención,

alcanzando ya al 65% de la población (en apenas 4 años, entre 1995 y 1999).

Se introducen compromisos de gestión en 100% de los establecimientos de

salud (áreas de salud y hospitales).


134

Se dan los primeros pasos en el sentido de modificar la asignación de recursos

al primer nivel de atención mediante el pago basado en una tarifa per cápita.

La cobertura de las áreas de salud muestra un aumento significativo.

La lógica contractual, mediante los compromisos de gestión, empieza a permear

entre los gerentes hospitalarios.

Se dicta la Ley de Desconcentración de Hospitales y Clínicas de Salud, se

aprueba el Reglamento de Desconcentración y nacen las Juntas de Salud en los

hospitales y Áreas de Salud

Se dan los primeros pasos tendientes a separar la compra, la provisión y el

financiamiento de los servicios de salud. Se avanza hacia el establecimiento de

una Gerencia de Compra de Servicios (a cargo de las Gerencias Administrativa

y Médica).

Se crean un fondo de incentivos a nivel corporativo, en función de la evaluación

del Compromiso de Gestión.

Se establece la Gerencia de Pensiones, como elemento básico para separar los

ramos de salud y pensiones.

Ello ha dado por resultado:


135

El fortalecimiento del primer nivel de atención

El mejoramiento de la Gestión Hospitalaria

La renovación de equipo e infraestructura

La introducción paulatina de presupuesto por actividad asistencial (UPH) y por

metas, incorporando incentivos vinculados al desempeño de los proveedores de

salud

La reducción o contención de las listas de espera en cirugía selectiva y consulta

con especialistas

Se han establecido políticas generales para aumentar la distribución de recursos

al primer nivel y para mejorar la distribución de recursos entre Áreas de Salud.

Se ha fortalecido el financiamiento público y se ha avanzado en modelos de

colaboración público-privado para lograr objetivos del sistema

Se han separado las funciones de financiamiento, compra y provisión, aunque

todavía nos falta avanzar en este campo.

Se han introducido cambios organizacionales para apoyar y facilitar cambios

estructurales


136

Hoy hay Juntas de Salud en el 100% de los Hospitales y Áreas de Salud

nombradas por la población y que tienen competencias reales en los centros de

salud.

Se ha avanzado en capacitación en gestión y en la comprensión del proceso de

cambio.

Se ha logrado, en apenas cuatro años, asumir la atención integral de la salud

(asumiendo y multiplicando los antiguos puestos de salud del Ministerio de

Salud).

A través de este programa el desempeño del Sistema ha pasado de un modelo

que se centralizado, a un modelo más descentralizado, participativo, evaluado,

remozado y moderno. Aunque, por supuesto, falta mucho por hacer.

En el tema que nos ocupa... alcanzar a los pobres, hemos avanzado

históricamente.

Los datos señalados, no se habrían alcanzado sin un compromiso histórico con la

salud y sin la vocación de alcanzar a toda la población, sobre todo a los más

pobres. Ello ha cubierto a todas las administraciones, no importa el signo político

o ideológico de las mismas. Hoy, después de 40 años de definir la meta de la

universalización del sistema de seguridad social en salud constitucionalmente


137

(1960) y 30 años después de iniciarla legal y materialmente (1970), nuestro

sistema de seguridad social de salud alcanza realmente a cerca de un 95% de la

población. En el año 70 no alcanzaba ni al 60% de la población. En el año 80 se

alcanzó al 80%, en el 90 al 85% y en el año 2000 cerca del 95% (90% de la

población es, de hecho, asegurada, pero la cobertura es universal).

Evidentemente, el porcentaje residual, representa mayoritariamente a los pobres,

sobre todo en las áreas rurales, en las poblaciones indígenas y en algunas áreas

marginales urbanas. En los últimos años, la mayor dificultad ha sido el acceso

pleno a las poblaciones inmigrantes.

El camino lo hemos cumplido en etapas definidas. En 1960, ampliando la

cobertura de la población asegurada y cubierta, y eliminando los topes de

cotización. En los años 70 y hasta el año 90, asumiendo toda la red hospitalaria y

ampliando la cobertura de las clínicas en los centros urbanos. En la década del 90,

el proceso de vuelve más vertiginoso, al asumir toda la atención de salud, desde

el primer nivel (antes cubierto por el Ministerio de Salud hasta hace apenas 2

años) al cuarto nivel, privilegiando la atención primaria, sobre todo en áreas

rurales, con la estrategia y consolidación de los EBAIS en el 95% de la zonas

rurales y en más del 50% de las áreas urbanas (la idea es alcanzar el 90% de la

población total en el año 2002), donde las clínicas de segundo nivel asumen la

función del primer nivel mientras se instalan los nuevos EBAIS urbanos. En este


138

momento, tenemos más de 620 EBAIS funcionando y esperamos llegar a 680 a

final del año. Llegar a 760 en el año 2001 y a 840 en el año 2002.

¡No es ni ha sido fácil! Duramos 40 años para hacer realidad el mandato

constitucional de alcanzar prácticamente a toda la población. La decisión implicó

también importantes sacrificios durante algunas épocas de crisis o de extensión

de la cobertura. La infraestructura hospitalaria y los equipos modernos, quedaron

rezagados para dar énfasis a la atención primaria y a la extensión de la cobertura.

El reto ahora es lograr mantener el ritmo de la cobertura y de la atención

primaria, potenciando al mismo tiempo la inversión en infraestructura y equipo.

Al punto que hemos triplicado en los dos años que llevamos de la administración

del Presidente Rodríguez, la inversión en infraestructura y equipo.

Por otra parte, la universalización dio lugar a un proceso de centralización y

burocratización excesivas de nuestro sistema de salud. Se perdió en el proceso, la

autonomía y la responsabilidad de los centros de salud. Se ampliaron, pero

ciertamente se deshumanizaron los servicios. El ser humano pasó a ser un

número más de la seguridad social, lo que dio lugar a una desvinculación

paulatina de la participación social y local en los procesos de salud, en un país

donde esa participación ha sido tradición. El modelo de cambio, por ello, quiere

que a la universalización (que queremos potenciar aun más, agreguemos, como lo

estamos haciendo), unamos la autonomía en la gestión de hospitales y áreas de

salud y la participación social, a través de más de 1800 asociaciones y


139

organizaciones sociales que trabajan en el campo de la salud (1 por cada 2000

habitantes), y la elección y operación de las Juntas de Salud en todos los

hospitales y áreas de salud del país. Unas Juntas con poderes, electas por los

asegurados del país, por los patronos y por las citadas asociaciones. A ello hemos

agregado, en más del 50% de los centros o áreas de salud, contralores de servicios

articulados por una Superintendencia General, que permite conocer y resolver las

quejas y preocupaciones de los usuarios o clientes del sistema en el nivel local.

Si el proceso de cambio no ha sido fácil en el pasado, no lo será en el futuro. Las

demandas y la incomprensión sindicales han afectado el proceso y, de no

contenerse, pueden poner en peligro el equilibrio financiero del sistema de salud

costarricense. Hace poco debimos enfrentar una huelga general que parecía

poner en peligro todo lo que habíamos avanzado. Al final triunfó la cordura y el

diálogo, a partir de la firmeza y la convicción de las autoridades y la comprensión

tardía, pero comprensión al fin, de la dirigencia sindical. Debe reconocerse que

han aceptado en general el proceso, pues sus derechos no se han visto

cercenados, sino todo lo contrario, y sus ingresos reales han crecido en los

últimos años, aunque no todo lo que les gustaría, como es natural.

El propio éxito del sistema de salud y del proceso de cambio, paradójicamente, ha

aumentado las demandas de la población y de la prensa, sobre un sistema de

salud relativamente exitoso pero limitado por las condiciones propias de un

servicio universal de salud, que no puede darle todo a todos, ni debe darle todo a


140

algunos. Y por las limitaciones propias de un país que está lejos de ser un país

desarrollado en el campo económico. Esas demandas crecientes incitan

ciertamente a mejorar, pero si no se guarda la distancia apropiada, pueden

distorsionar los objetivos del sistema universal de salud y la viabilidad financiera

del mismo.

A ello se agregan las dificultades propias del proceso político, en un país con una

fuerte tradición democrática y de participación y debate político e ideológico,

donde el cambio del partido en el gobierno es natural. Debemos reconocer, sin

embargo, que a pesar de esas condiciones, la universalización primero y la

reforma del sector salud después, han sido bastante consensuadas

implícitamente, pues se ha mantenido el ritmo y la estrategia general, a pesar de

los cambios de gobierno. Un proceso de reforma que se diseña en una

administración socialcristiana, se inicia en una administración socialdemócrata y

se profundiza en la administración socialcristiana del Presidente Rodríguez. Hay,

por supuesto, matices y pequeñas discrepancias, pero ellas son de detalle más

que de fondo y no afectan el sentido general de la reforma.

La dificultades, tal vez más importantes, son las limitaciones económicas y

presupuestarias. Un país pobre, como Costa Rica, puede darse el lujo de priorizar

la acción social en educación, salud, pensiones, vivienda, pero ello tiene un límite.

Esa priorización no debe afectar la competitividad de la nación y los equilibrios

macroeconómicos. Debe mantenerse siempre el equilibrio entre lo que aporta el


141

sistema de salud para la calidad de vida y la competitividad del país por un lado,

con lo que cuesta alcanzar esa meta y lo que se recorta o extrae de la economía y

de los contribuyentes, por el otro.

Ciertamente, como afirma Gary BECKER, premio Nóbel de Economía 1992,

“el capital humano es responsable de más de la mitad de la riqueza de los

Estados Unidos y otras naciones avanzadas… -y- ninguna nación puede

florecer en el mundo moderno sin invertir en su gente.”

Nuestro país es, tal vez, ejemplo de esa afirmación. Pero también es cierto que la

inversión en capital humano no puede ser ilimitada o desproporcionada. En

nuestro país, se asigna cerca del 10% del PIB a la salud. Ello es sostenible, pero es

evidente que no se puede aumentar mucho más proporcionalmente. En los

últimos años, hemos mantenido el ritmo de participación en el PIB, la CCSS cerca

del 6% del PIB, el sector público en total, cerca del 7.3% por ciento, y el resto,

corresponde al sector privado.

Los gastos en salud han sido y serán crecientes, pero el crecimiento debe dirigirse

a ampliar y mejorar las condiciones de salud y los servicios que se prestan,

incluyendo infraestructura y equipos. Para ello es necesario que la economía del

país crezca de manera que pueda soportar y financiar razonablemente las nuevas


142

demandas. Para ello es necesario que la recaudación de los fondos que financian

al sistema salud, en nuestro país, básicamente las contribuciones de la seguridad

social, aumenten proporcionalmente. En los dos últimos años 97-99, por ejemplo,

hemos podido aumentar la recaudación en un 18% en términos reales, por

encima de la inflación. Hemos aumentado también la masa de trabajadores

cotizantes a un ritmo del 4% anual (más de 8% en los dos años, 4% por encima del

crecimiento de la población). Pero no siempre podremos mantener ese ritmo,

porque ese ritmo depende del crecimiento del empleo y de la economía. Este año

2000, por ejemplo, ambos indicadores tienden a estancarse, por lo que aunque

creceremos por encima de ambos indicadores, tenderemos a crecer menos en el

número de trabajadores inscritos y en la recaudación total.

El proceso de 40 años para alcanzar la universalización del sistema de salud

costarricense es un ejemplo significativo de las dificultades del proceso. Pero el

proceso ha sido exitoso a la larga y ha representado avances en cada etapa del

mismo. Si lo hemos podido alcanzar, podemos decir con optimismo que lo vamos

a lograr en el futuro, sin perjuicio de las idas y venidas naturales de un proceso

social cambiante y que impone nuevas condiciones que debemos prever y

solventar, sobre todo por los cambios en el perfil demográfico, epidemiológico,

laboral, cultural y económico.

Falta mucho por hacer...


143

A pesar del avance en los últimos años, hay una agenda pendiente para el nuevo

milenio. Los elementos críticos para el éxito de las reformas incluyen:

Ampliar la cobertura contributiva a los trabajadores independientes y reducir la

evasión. Completar nuevo sistema de facturación y recaudación.

Consolidar los compromisos de gestión entre la Presidencia Ejecutiva y las

Gerencias de División.

Asegurar el desarrollo del nuevo sistema de recaudación y la formulación e

implantación de la segunda fase del proyecto.

Extender el modelo de desconcentración a través de la personalidad jurídica

instrumental al 100% de los proveedores de servicios.

Desarrollar nuevos modelos de construcción, equipamiento y administración

(BOT) de hospitales (Heredia, Cáncer) y áreas de salud en un mínimo de 5

comunidades.

Fortalecer la función de compra mediante esquemas de contratación que exigen

mayor producción y calidad, así como la incorporación de indicadores de

resultados.

Completar y generalizar el Expediente electrónico y en red.


144

Facilitar el desarrollo e implantación de nuevos modelos de gestión hospitalaria

mediante la introducción de gerentes hospitalarios a la par de los Directores y

equipos de gestión, instrumentos gerenciales y reorganización administrativa en

los hospitales.

Desarrollar nuevas modalidades de atención del primer nivel de atención para

áreas urbanas, para estimular la competencia entre proveedores públicos y

privados

Mejorar el esquema de incentivos para los médicos generales e implantar

esquemas de incentivos grupales e individuales para todos los gestores y

trabajadores.

Realizar los cambios previstos en el sistema de pago a hospitales y áreas de

salud, incorporando ajustes por case mix (GRD).

Fomentar la externalización de servicios de soporte, tales como lavandería,

catering, laboratorio y servicios diagnósticos, sin afectar los servicios existentes

y los derechos de los trabajadores

Reducir y mantener las listas de espera a menos de 3 meses (salvo excepciones)

para cirugía electiva, consulta de especialistas y de procedimientos de

diagnóstico.

Impulsar la responsabilidad presupuestaria para alcanzar las metas.


145

Mantener un programa de metas de contención de gastos para el periodo 2000-

2005.

Profundizar y llevar a la práctica metas de asignación de recursos por

programas (a nivel macro) y por niveles de atención.

Introducir el sistema de facturación entre niveles de atención, en un plazo de

dos años a partir del 2000.

Impulsar mejoras en la gestión clínica mediante la utilización de los GRD.

Reorganizar las Gerencias y las Direcciones Regionales en función de su nuevo

papel.

Fortalecer las Juntas de Salud instaladas en el 100% de los establecimientos y

áreas de salud.

Promover programas de promoción y fortalecimiento de los deberes y derechos

de los usuarios

Completar la operación de la Superintendencia General de Establecimientos de

Salud (como órgano desconcentrado de supervisión y control).

Aunque hemos avanzado mucho, falta mucho para incorporar plenamente a los

trabajadores independientes en la recaudación y a los grupos indígenas en la


146

prevención. Falta mucho por hacer en el control prenatal, en las filas y colas, en la

lucha contra la corrupción y los pagos por debajo de la mesa en los procesos de

contratación administrativa y en la misma prestación de los servicios de salud, en

la discriminación a favor de los grupos de interés y de los propios empleados

institucionales, en los costos de operación del sistema, en la separación

proveedor – comprador, en el cambio completo del modelo presupuestario, en la

comprensión y compromiso de los trabajadores con el proceso.

Falta introducir algunos niveles de competencia entre proveedores de servicios de

salud, de contención del crecimiento del gasto, en el sistema de compras, en la

lucha contra la evasión y la morosidad, en los sistemas de control y fiscalización

de los fondos y de los servicios. Pero vamos caminando. No debemos desesperar

del éxito antes de ver el resultado final del experimento, como sugería

Tocqueville.

-------------

No digo más, porque no venimos tanto a enseñar como a aprender de las

experiencias de otros países hermanos y de los mismos organismos

internacionales que tanto nos han apoyado con su consejo y compromiso. Quiero

señalar, en primer lugar, a la OPS, al Banco Mundial y al Banco Interamericano de

Desarrollo.


147

No volvamos la mirada a otras experiencias para copiar servilmente las

instituciones que otros países se han dado, sino para juzgar mejor sobre las que

nos convienen, menos para tomar ejemplo que enseñanzas, con el fin de adoptar

los principios más que los detalles de operación y de organización.

Todos tenemos algo que enseñar... y mucho que aprender.

No hay modelos perfectos, ni modelos puros. Lo que a algunos países conviene,

no conviene a otros. Hay, por supuesto, grandes modelos de prestación y de

abordaje de los servicios de salud. El modelo norteamericano en un extremo, el

cubano en el otro. Y en el medio, el modelo chileno, el europeo continental, el

inglés, el costarricense. Todos tienen virtudes y defectos estructurales o

coyunturales. Los estructurales no pueden evadirse sin cambiar de modelo. Los

coyunturales son responsabilidad de cada uno.

Lo importante es lograr las metas de salud y alcanzar a toda la población. Para ello

es necesario atenerse más a las experiencias que a los prejuicios ideológicos. El

desarrollo debe empezar por una cura de desintoxicación ideológica. Lo público y

la privado son complementarios, no enemigos.


148

El mercado no resuelve el problema de salud por sí solo... La participación del

Estado puede, por ello, ser necesaria, pero debemos evitar excesos. Ni puede

resolver todos los problemas ni aun haciéndolo, sería conveniente que lo hiciera

monopólicamente, por el costo de esa solución. El Estado no puede resolver el

problema de salud por sí solo..., ni siquiera los problemas de exclusión de las

poblaciones más pobres. Por eso, excluir las reglas de la economía y del mercado

sería contraproducente y, en todo caso, ingenuo. Excluir la participación estatal y

de la seguridad social, tampoco logra los objetivos en ese campo, ni tampoco los

económicos y sociales. Necesitamos la convivencia de ambas de opciones.

Alcanzar a los pobres requiere el apoyo local, regional y nacional. El apoyo de

organizaciones sociales, privadas y públicas. Alcanzar a todos, y en particular a los

más pobres, es el objetivo. Pero no debemos exacerbar la meta.

Un sistema de salud exitoso debe llegarle a los pobres, a toda la población, pero

sin dejar de darle opciones y servicios aceptables y trasparentes a las clases

medias y superiores. De no hacerlo, arriesgamos caer en dos extremos

perniciosos: la corrupción o la rebelión contra el sistema. La corrupción evita

ciertamente la rebelión y mantiene en apariencia el sistema, pero termina por

corromperlo y romperlo. La rebelión termina minando las bases universales y –

por el poder de esos sectores- puede poner en peligro la supervivencia misma del

sistema de salud que se quiere implantar y, entonces, como en el personaje de

Los Demonios de Dostoiesky, buscando la absoluta libertad, daremos en el


149

absoluto despotismo. Pretendiendo servicios igualitarios a ultranza, podemos dar

en la absoluta desigualdad, al desmantelar las fuentes de financiamiento de un

sistema nacional de salud. Los servicios de salud deben ser universales, aunque

pueden y deben focalizarse algunas acciones, pero con el objeto de alcanzar la

universalidad y acceso de todos a un servicio básico, no con el objeto de destruir

el objetivo básico de universalidad, solidaridad, equidad y eficiencia.

Debemos evadir las propuestas utópicas. El enemigo, como recordaba Agustín

Lara, puede ser nuestro propio corazón por traicionero. Pero si debemos huir de

las utopías, no debemos hacerlo de la ilusión y los ideales, pues ambos conceptos,

aunque se parezcan, son diferentes. Las utopías evaden la realidad y al hacerlo

terminan fomentando la frustración. Los ideales parten de la realidad para

cambiarla sobre la base de lo que es posible soñar y alcanzar.

Y no digo más, porque los he cansado suficiente.

Atribuyen a Octavio Paz la afirmación de que no hay un camino propio para el

desarrollo, sino principios universales aplicables a cada país... Lejos de buscar

caminos autóctonos para el desarrollo, debemos aprovechar las experiencias de

los otros y los principios universales para adaptarlos a nuestras propias

coordenadas geográficas, históricas y culturales.


150

Los procesos de reforma son difíciles. Tanto o más que navegar, como Ulises,

entre Scylla y Caribdis. Scylla y Caribdis, como ustedes saben, eran dos monstruos

de la mitología griega que habitaban en las estrechas aguas de Messina y que

atraían a los navegantes, aparentando ser sirenas maravillosas. Una vez a su

alcance, se revelaban tal como eran y destrozaban a aquellos con sus brazos y

múltiples cabezas. Sólo Ulises fue capaz de resistir los cánticos de sirena, y logró

alcanzar la idílica isla de Calypso. Hasta aquí el mito homérico.

Nuestra tarea es alcanzar la isla idílica de los sistemas de salud, representada por

la universalización y eficiencia de los sistemas mismos, alcanzando

verdaderamente a los pobres. Estos días nos servirán para aprender a hacerlo,

pero será nuestra responsabilidad saber sortear los Scylla y Caribdis que nos

acechan en el camino.

Bienvenidos nuevamente.


151

LOS COMPROMISOS DE GESTION PARA EL AÑO 2000.

IMPORTANCIA Y SENTIDO DE LOS MISMOS EN LA

SEGURIDAD SOCIAL

Con ocasión de la firma de los compromisos de gestión con todas las unidades de

salud de la Institución.35

INTRODUCCION

Señor Presidente de la República, Dr. Miguel Angel Rodríguez

Señora Primera Dama y señor Ministro de Salud

Señores Expresidentes de la Caja, señores Directores y Gerentes

Señores Directores, Administradores de Hospitales y Clínicas de la Caja

Señores representantes de las Juntas de Salud electas en todo el país.

Amigas y amigos:

INTRODUCCION 35 Casa Presidencial, Zapote, 21 de diciembre de 1999.


152

Venimos hoy a celebrar los compromisos de gestión en 120 unidades de salud, en

todos los hospitales, clínicas y áreas de salud de nuestra institución, en todos los

rincones de este país, desde La Cruz a Talamanca, desde las Barras del Colorado a

Golfito, desde Quepos hasta Los Chiles, desde el nuevo EBAIS de Zetillal, hasta el

Hospital San Juan de Dios. Con los 29 Hospitales, y todas Areas de Salud,

incluyendo las que administran las Cooperativas, en Santa Ana, Tibás, Pavas,

Barva y San Pablo de Heredia. Incluyendo a la Universidad de Costa Rica en

Curridabat y luego en el San Pedro de Montes de Oca. Venimos hoy a ratificar

nuestro compromiso con el cambio, con metas medibles, cuantificables y

evaluables. Venimos a ratificar nuestro compromiso con el proceso de reforma

del sector salud, concertado en la Administración Calderón Fournier, iniciado en la

Administración Figueres Olsen y acelerado en la Administración de nuestro

Presidente Miguel Angel Rodríguez.

La presencia del Dr. Alvaro Salas, testimonia el reconocimiento que le rindo como

mi predecesor, por los avances alcanzados durante su administración en

compromisos de gestión y en EBAIS y con cuyas metas fundamentales nos hemos

comprometidos todo al margen de los cambios de Gobierno y sin perjuicio de las

particularidades de cada Administración.

Venimos esta mañana a ratificar nuestro compromiso con la autonomía de los

hospitales y de las clínicas, con la personalidad jurídica que habremos de


153

asignarles para que puedan manejar sus presupuestos, sus recursos humanos, su

contratación administrativa. Venimos a ratificar los compromisos de gestión, y

con ello las metas y el sistema de asignación de recursos por producción y calidad

al servicio de los usuarios, a partir de la separación progresiva del financiador del

proveedor de los servicios de salud, pero sin desmembrar la institución. Venimos

a ratificar, en fin, nuestro compromiso con la participación y apoderamiento de

los asegurados en los hospitales, clínicas y áreas de salud de la Caja Costarricense

del Seguro Social.

Venimos a ratificar el paso, sin sobresaltos pero sin pausa, de una institución muy

centralizada a una institución básicamente descentralizada. De una institución de

salud medicalizada a una institución de Salud, con mayúscula, fundada a partir de

la atención primaria. De una institución burocratizada a una institución

participativa. De ahí la presencia de los representantes de más 100 Juntas de

Salud en este acto. Avistamos, pues, un cambio profundo del que apenas nos

percatamos.

COMPROMISOS DE GESTION

Venimos a rubricar 120 compromisos de gestión. Pasamos así, de 12 en el 97, a 24

en el 98, a 60 este año y 120 para el año 2000, el 100% de nuestras unidades de


154

salud. Los que tienen dudas sobre nuestra voluntad de cambio, que anoten este

hecho.

Desde el punto de vista del ciudadano, venimos a ratificar el papel principal que

debe jugar el asegurado, cliente o paciente de nuestros servicios de salud. Desde

el punto de vista de los centros de salud, venimos a ratificar el papel gerencial de

nuestras unidades, la necesidad de mejorar la productividad y la calidad de los

servicios de atención a las personas, la autonomía de gestión para crear, innovar y

competir sanamente, y para gestionar los recursos financieros a partir de metas

definidas concertadamente. Desde el punto de vista de las oficinas centrales,

venimos a ratificar nuestro compromiso con la planificación estratégica, con la

evaluación y rendición de cuentas, con la asignación justa de los recursos

financieros acordados, con una cultura de respeto a la autonomía de los centros o

áreas de salud.

COMPROMISO CON LA AUTONOMIA DE LOS CENTROS DE SALUD Y CON LA

PARTICIPACIÓN DE LOS ASEGURADOS EN LA DIRECCION DE LOS MISMOS

Venimos también a decirle a este país, que vamos hacia la máxima

desconcentración de los centros de salud de nuestra institución. Que vamos a

reconocer personalidad jurídica instrumental a nuestros establecimientos de

salud para que asuman el manejo de su recurso humano, de su presupuesto y de


155

su contratación administrativa, como lo establece la Ley que hemos aprobado

recientemente y que habremos de aplicar, vencidos los trámites previstos, en el

año 2000, a 10 Hospitales y 4 Áreas de Salud. Los Hospitales San Juan de Dios,

Calderón Guardia, México, Nacional de Niños, Blanco Cervantes, Liberia, Heredia,

Cartago, San Carlos, Pérez Zeledón, Grecia y las áreas de Salud de Santa Cruz,

Chacarita, Esparza y Coronado. Que vamos también hacia la autonomía de cada

hospital y área de salud, y que vamos a respetar e impulsar mayor poder y

representatividad a los asegurados por medio de las juntas de salud de cada

centro de atención.

Se trata de abrirse a los asegurados, los patronos, las asociaciones y a los

usuarios. De reconocerles su papel su papel en la construcción de la seguridad

social y de darles poder para nos ayuden y nos vigilen. Para que complementen

nuestra acción y participen en la construcción de la salud. Es la contrapartida

necesaria a la representación y poderes legales que se otorgan a los directores de

los centros de salud. Son ustedes, señores directores, los que asumirán la

personería jurídica del hospital, clínica o área de salud, con el apoyo de sus

Administradores y de sus equipos de trabajo. Menuda tarea se les estamos

encomendado.

No es lo que nosotros decimos, es lo que dice la Ley y los Reglamentos que hemos

aprobado y que ponemos en práctica desde principios del año 2000. Habremos de

asignarles autonomía en sus formas de organización y en los tres campos


156

previstos, para lo que será indispensable aliviar los controles de detalle de la

autoridad presupuestaria, en el manejo del recurso humano y de sus

presupuestos. Que sean los hospitales los que decidan cuántas plazas necesitan y

pueden pagar con los recursos disponibles. Habremos también que reconocerles

autonomía para que asuman, con los fondos presupuestarios que les asignamos,

la contratación administrativa para los proyectos de obra física y equipo. Que

sean los hospitales y los centros de salud los que decidan qué contratar y cuándo

contratar, bajo las reglas de la contratación administrativa y la vigilancia de la

Contraloría General de la República. Habremos de asignarles también la

autonomía necesaria para el manejo de sus presupuestos, de manera que sean

ellos los que realicen las modificaciones internas e impulsen las externas, para

adaptarse mejor a sus posibilidades y definir sus prioridades para alcanzar las

metas previstas en los compromisos de gestión y responder mejor a sus clientes o

pacientes.

Todo ello dará más libertad y discrecionalidad a nuestros Hospitales y Clínicas

para tomar sus decisiones. La autonomía, sin embargo, traerá consigo más

responsabilidad. Ello se dice fácil, pero se asume con dificultad en la práctica. La

autonomía no puede ni debe significar la irresponsabilidad de traspasar a otros las

limitaciones y los errores cometidos. La autonomía no puede ni debe suponer que

tendrán acceso a recursos ilimitados, porque no son ilimitados los de nuestra

institución ni los de nuestro país. Los gastos de los centros no pueden crecer por

encima de lo que crecen los ingresos institucionales. Los gastos de personal no

deben comerse los montos necesarios para inversiones, mantenimiento, capital,


157

equipo, instrumentos y medicamentos. La autonomía no puede ni debe suponer el

rompimiento de la unidad institucional y de las políticas y metas generales. Debe

potenciar la atención primaria de la salud, las redes de servicios y el modelo de los

EBAIS. La autonomía encuentra un límite también en el respeto a la Ley, a los

derechos de nuestros trabajadores, de nuestros asegurados y de los compromisos

éticos.

RESUMEN DE LABORES DURANTE EL AÑO 1999

Los compromisos arriba señalados, la inspiración del Presidente de la República,

el Dr.. Miguel Angel Rodríguez y de su esposa, la Primera Dama, Doña Lorena

Clare; la rectoría sensata y firme del señor Ministro de Salud, Dr. Rogelio Pardo y

de su equipo; la convicción y dirección de nuestra Junta Directiva y de su

Presidente Ejecutivo, y de los gerentes de división. El apoyo y el compromiso de

los Directores, Administradores, Profesionales y trabajadores de la Institución. La

vigilancia y el apoyo de otras instancias gubernamentales, de la población y

también, lo digo sin ingenuidad ni adulación... y también de ustedes los

periodistas; nos han permitido avanzar aun más en los ya de por sí difíciles de

superar, índices de salud de nuestro país.

Seguimos siendo el país con más alta expectativa de vida de la América Latina,

más de 76 años, y una de los bajos índices de mortalidad infantil 12.6 por mil en

1998 y el compromiso y las acciones para bajarlo aun más, a 10.6 por mil en el

año 2002. Seguimos siendo el país con la más alta cobertura en salud de la

seguridad social, y la Institución que da más consultas, medicamentos y exámenes


158

de laboratorio por habitante en la América Latina. No en vano “The Economist”

afirmó que somos la sociedad más sana de la región. No lo dijo en 1980, lo acaba

de decir este año, en 1999.

Este año, una vez equipados y consolidados muchos de los existentes, hemos

vuelto a abrir y construir Equipos Básicos de Atención Integral de Salud (EBAIS),

que hoy cubren más del 70% de la población costarricense y a más del 95% de los

habitantes en las zonas rurales. En cobertura de vacunas a los niños, la proyección

es concluir 1999 con una cobertura cercana al 95%. En 1997, la mortalidad infantil

fue de 14.2 por mil, en 1998 fue de 12.6 por mil y en 1999 bajará seguramente

aun más.

En lo relativo a consultas, en el año 97 el Seguro Social tuvo poco más de 11

millones, en el 98 cerca de 12 millones, para un crecimiento del 7% (5% por

encima del crecimiento de la población). Las intervenciones quirúrgicas

aumentaron más del 9% entre el año 97 y 98 (7% por encima del crecimiento de

la población). Las proyecciones de este año, indican que seguiremos creciendo en

ambos rubros a pesar de dos huelgas generales injustas e injustificadas que

debimos soportar los asegurados y las autoridades de la Institución. Los logros en

la lucha contra cáncer de la mujer, en apoyo al Programa de la Primera Dama, son

aun más contundentes. Las listas de espera para operaciones y citas con

especialistas, a más de 3 meses, han disminuido en forma sensible de agosto de


159

1998 a julio de 1999 (más del 50%) como han destacado los medios de

comunicación colectiva.

Triplicamos la inversión en infraestructura respecto del año 1998 (de menos de

1.000 millones a más de 3.000). Triplicamos la inversión en equipos respecto de

1998, pasando de poco más de 2.000 millones a casi 7.000 millones en 1999. El

nuevo Hospital de Liberia, el Edificio de Especialidades Médicas del Hospital de

Niños, donde solo la Caja ha invertido cerca de 1400 millones de colones, los

edificios de neonatología en los Hospitales de Guápiles y México, la Farmacia de

Heredia, el del programa de cáncer de Cartago, la remodelación de 29 salas de

espera en los servicios de emergencias, las nuevas clínicas de Paquera, Esparza y

Miramar, recientemente adjudicas, las obras en los Hospitales de San Vito y

Ciudad Nelly, los múltiples EBAIS que se levantan en nuestras tierras y en nuestras

islas, son apenas un ejemplo de lo que estamos haciendo. Qué decir de las nuevas

Bombas de Cobalto, de los nuevos Angiógrafos Arco en C, de los Respiradores, de

los litotrictores extracorpóreos para destruir los cálculos renales sin necesidad de

operar. Qué decir de los nuevos equipos de cirugía laparoscópica, los nuevas

unidades de rayos X, gastroscopia, resonancia magnética, mamógrafos o las

nuevas unidades de transporte. Qué decir de los miles de equipos del préstamo

español que hemos repartido por todo el país. Un ejemplo nada más destaca lo

que ello significa. El viernes pasado, participé en San Vito, Ciudad Nelly y Golfito,

en la entrega de 227 millones para el cantón de Corredores, 260 millones para

Golfito, 160 millones para Coto Brus. Todo eso en equipo, Aspiradores,

Monitores, Ventiladores, Desfibriladores, Rayos X, Lámparas de cirugía, unidades


160

dentales, autoclaves, centrales telefónicas, computadoras, aspiradoras, lavadoras,

secadoras, planchadoras. Decenas de equipos para cada Hospital.

Aumentamos también el número de servicios de emergencias, pasando de 34 a

67 servicios de emergencia operando. Para los que vivimos cerca de un Hospital,

esto no significa tanto, pero para los habitantes de Sixaola en Talamanca o de

Parrita, significa ahorrarse muchos minutos u horas para ser atendidos con

ocasión de una emergencia, en la noche o en los fines de semana. Aumentamos

también y mejoramos los servicios de radioterapia para nuestros asegurados,

brindándoles los servicios en la Institución o fuera de ella. En oftalmología,

enviamos los servicios a las clínicas alejadas de los Hospitales especializados, en

un esfuerzo que dio frutos evidentes, con más de 30.000 pacientes atendidos u

operados.

La recaudación creció en más del 21% en 1998 (respecto del año anterior) y en

1999, estamos recaudando 23% más que en 1998. En términos reales, en cada uno

de esos dos años, hemos recaudado en promedio más del 10% por encima de la

inflación. En términos absolutos, aumentamos la recaudación 10 veces más de lo

que aumentó la morosidad. El presupuesto en salud del 99 creció el 21% con

respecto al año anterior, ¢32 mil millones más y para el próximo año 2000, se han

contemplado 40 mil millones adicionales. Presupuesto cuya concepción hemos

modificado para salir de los gastos históricos y encaminarnos a un presupuesto que

hay que ganarse con metas y proyectos en beneficio de la salud y los asegurados

(de ahí la asignación de más de 10.000 millones para fondos especiales). Hemos


161

aumentado la compra de servicios, pero hemos aumentado mucho más los

servicios y las inversiones institucionales. Lo vamos a seguir haciendo, porque está

de por medio el nuevo modelo de atención urbana, que iniciamos en Curridabat, y

seguiremos en Escazú, La Carpio, San Sebastián, La Uruca, Desamparados, Tres

Ríos, y en los hospitales de Heredia y del Cáncer. En apenas año y medio hemos

triplicado los puntos de pago de las planillas, por medio de convenios alcanzados

con los principales Bancos del país y nos encaminamos a permitir el pago con

tarjeta de crédito en las zonas turísticas del país. Hemos sido cautos pero firmes en

el manejo de las inversiones, pasando de una rentabilidad real promedio 5.29% en

1997 al 6.92% en el año 1999.

Mientras la retórica interesada afirma que retrocedemos, organismos como la

OMS-OPS y el Banco Mundial confirman lo contrario y escogen a Costa Rica

como la primera sede del continente del Foro Latinoamericano y Europeo de

Reforma del Sector Salud para el año 2000 (por lo avances, precisamente, en este

campo).

En las acciones institucionales, hemos destacado nuestro espíritu de cambio y de

concertación, conforme a los mandatos de nuestro pueblo. Intervenimos con el

apoyo del Ministro de Seguridad, por primera vez en nuestra historia, los

hospitales para parar una huelga injusta e injustificada, pero al mismo tiempo

hemos mantenido el diálogo y abierto canales de concertación con los sindicatos

y asociaciones de nuestra institución, como nunca antes en el pasado.

Discrepamos de la Defensoría en defensa de la ley y de la Constitución, pero la

invitamos al mismo tiempo a nuestra Junta Directiva para hablar de la


162

radioterapia y le pedimos que colabore con nuestra Superintendencia y

Contralorías de Servicios, destacando lo que nos une y no lo que nos separa.

Sancionamos los biombos de manera contudente pero respetuosa de la Ley.

Sancionamos los errores de una mala inversión en el fideicomiso del Popular, con

misericordia, pero sin lenidad, al mismo tiempo que llevamos ante los tribunales a

ese Banco para recuperar las reservas de pensiones convenidas antes de entrar al

cargo. Hemos abierto más investigaciones de auditoría que en el pasado, no

porque aumenten los casos de corrupción. Todo lo contrario, porque hemos

abierto nuevos canales y hemos asumido una actitud para combatir contra ella.

Como aquellos logros se han podido avanzar sin quebrar la Institución, como no

tenemos déficit presupuestario, se critica que tengamos un superávit, básico y

necesario, para enfrentar los tiempos venideros, con perfiles demográficos y

epidemiológicos más difíciles. Lo que hemos podido hacer, y lo que nos falta aun

por hacer, lo hemos hecho y lo haremos manteniendo los equilibrios

presupuestarios. Con orgullo observamos que los gastos no crecen por encima de

la recaudación y que aumentamos las reservas en beneficio de las próximas

generaciones.

Lo alcanzado no es el producto de la acción de un Presidente Ejecutivo, a quien

apenas corresponde colocar las piezas para que los demás hagan lo que deben y


163

saben hacer mucho mejor que yo. Los logros de la Caja son el producto del

esfuerzo y del compromiso de la Junta Directiva, de los esfuerzos de anteriores

administraciones, de más de 30.000 trabajadores y profesionales de la salud de

nuestra institución. Los errores cometidos los asumo con responsabilidad, porque

soy parte de los mismos.

En la Caja estamos contentos por lo alcanzado, pero no estamos satisfechos.

Hemos cometido errores y lamentablemente los seguiremos cometiendo. Seguiré

siendo transparente y ello me obligará a reconocerlos. Falta mucho por hacer,

pero lo estamos haciendo.

Los números, las inversiones y los compromisos apenas dicen pocas cosas. A los

costarricenses les interesa en primer lugar, un mejor trato, y en segundo, más y

mejores servicios de salud y calidad de vida. Detrás de esos números y esos

compromisos, sin embargo, están los rostros de niños a los que podremos

salvarles la vida luchando contra la mortalidad infantil y las enfermedades. De las

mujeres que habremos de rescatar del cáncer. Los rostros de los discapacitados o

adultos mayores a los habremos de mejorar su calidad de vida.

Detrás de esos números, más aún, están las obras de personas de carne y hueso,

que de ellos se componen las institución. Verdaderos héroes a los que debemos


164

rendirles justo homenaje por su ciencia, por sus fatigas, sus desvelos y sus

compromisos.

HEROES DE LA SALUD

Traigo a colación, con la venia del señor presidente y de ustedes, algunos de esos

casos, porque no quiero que pasen desapercibidos en la maraña de la

pusilanimidad que embarga a algunos compatriotas.

Cómo olvidar el espíritu de Edwin Ortiz García, indígena y técnico de atención

primaria, que ayudó a salvar la vida de un niño de 7 años en Xiquiali, en la reserva

indígena de Turrialba. El lunes 26 de julio a las 2:00 p.m. se informa por el nuevo

sistema de comunicación instalado este año, que Baudilio Herrera López, había

sufrido mordedura de serpiente. Se intentó primero sacarlo por helicóptero, pero

las condiciones de tiempo lo impedían. Edwin Ortiz ubicado en grano de Oro, se

ofreció intentar ingresar a Xiquiali, con el agravante de que debía atravesar el río

Chirripó que estaba muy crecido. Después de 6 horas de caminata, llegó a las 8:00

p.m. aplicó cuatro ampollas intramusculares de suero antiofídico y vigiló al niño

durante toda la noche. En la mañana, llegó el Helicóptero con los pilotos Sanabria

y Allón, y el Dr. Carlos Van Der Laat, médico promotor del programa de atención

indígena de Turrialba, verdadero misionero de la salud.


165

Cómo olvidar el esfuerzo y el ejemplo del Dr. Enrique Lobo, Médico Cirujano del

Hospital San Juan de Dios, y de su equipo, abanderado de cirugía vespertina en

ese Hospital, que se ha desplazado a otros hospitales, quitándole horas a su

familia, y ha logrado incorporar a los Hospitales de Quepos, Golfito, Puntarenas y

Limón en los programas de cirugía vespertina.

Cómo olvidar el caso de Leyla Brown Wilson, de 3 meses de edad, que nació en el

EBAIS de Barra de Colorado, donde se recibe oxígeno con mascarilla, se traslada

en bote y llega envuelta en algodón al Hospital de Guápiles. Allí se le coloca un

tubo en su traquea y es referida al Hospital Nacional de Niños, donde es atendida

su enfermedad de membrana hialina por inmadurez pulmonar, en un proceso que

involucra a toda la red de salud de nuestra institución y que permite salvar una

niña como Leyla, quien egresó después en buenas condiciones de salud.

Cómo olvidar los transplantes de cirugía de hígado con donante vivo, en Erick

Vega Sánchez, un niño de 3 años que se recupera junto con Luis Esteban Torres

Alvarado de 4 años, quienes 40 días después deambulan y sus vidas se acercan

cada vez más a las de un niño de sus edades. Reconocimiento merecido a los

donantes, a los doctores y a los equipos del Hospital Nacional de Niños que

hicieron posible esta proeza en un país pobre como el nuestro, donde ello es

posible y beneficia a personas que no podrían costearse esas operaciones y las

atenciones recibidas. A la par de esos actos, nos sentimos también contentos, de

ver como nuevas personas son operadas del corazón en el México, de médula


166

osea en el San Juan de Dios y en el de Niños, de Hígado en el Calderón Guardia.

Operaciones exitosas, aunque en algunos casos, los beneficiarios como Vivian no

hayan podido sobrevivir y asimilar su nuevo órgano.

Como olvidar los casos del Hospital de las Mujeres o del Hospital de Heredia,

donde se realizan operaciones de alta complejidad, propios de hospitales más

desarrollados, para salvarle la vida a Giselle Mora, que estaba embarazada y que

tenía cáncer de cervix, quien es operada al mismo tiempo que se salva la vida del

hijo que lleva en su vientre. O de Francisco Nuñez Conejo en Heredia, a quien los

doctores Nilo Ramos y su equipo le salvan la vida en una situación de emergencia

que impedía el traslado del paciente a un Hospital Nacional.

Cómo olvidar, en fin, el merecido premio al Hospital Geriátrico y Gerontológico,

Dr. Raul Blanco Cervantes, como la mejor institución pública del país, por sus

avances en beneficio de las personas mayores.

He pedido a los protagonistas de estas obras que nos acompañen esta mañana,

para testimoniarles nuestro compromiso con los beneficiarios y nuestro eterno

agradecimiento a los héroes de carne y hueso que lo hicieron posible. Un aplauso

para ellos y a todos los que en el anonimato cumplen funciones y alcanzan metas

similares.


167

De eso tratan los compromisos de gestión que hoy firmamos. Que el Dr.

Vanderlatt, y Edwin Ortiz García, que el Dr. Enrique Lobo y su equipo sigan

llevando la buena nueva a Golfito, Quepos, Puntarenas, Guápiles y Limón, que se

multiplen los lugares y las obras, que la inmaginación y creatividad, unidas a la

buena gestión clínica y administrativa y a la vigilancia en el cumplimiento de las

metas pactadas y los principios éticos, den lugar a un mejor sistema. Que la

participación de los asegurados, patronos y sociedad civil en las Juntas de Salud

hagan posible la revolución de la autonomía y la transparencia. Hagan posible la

revolución que observamos hoy.

Una revolución pacífica como todas las verdaderas revoluciones, una revolución

apenas imperceptible como debe ser. En estas fechas, conviene recordarnos

siempre, con el pensador español, que la más grande y hermosa revolución que

hallan conocido los siglos la hizo Aquel que no derramó más sangre que la suya

propia sobre la cruz.

A cumplir lo pactado. FELIZ NAVIDAD Y PROSPERO AÑO NUEVO para todos.


168

POR LA AUTONOMIA DE LOS HOSPITALES Y CLINICAS DE LA

CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL

DISCURSO CON OCASIÓN DE LA FIRMA DE LOS ADDENDA A LOS COMPROMISOS

DE GESTION POR LOS QUE SE OTORGO LA MÁXIMA DESCONCENTRACIÓN Y

PERSONALIDAD JURÍDICA INSTRUMENTAL A 10 HOSPITALES Y 4 AREAS DE SALUD

POR PRIMERA VEZ EN LA HISTORIA.36

Señor Presidente de la República. Señoras y Señores:

La firma de los addenda a los compromisos de gestión con 10 hospitales y 4 áreas

de salud, que asumen su autonomía y personalidad jurídica en el marco de la LEY

DE DESCONCENTRACION DE LOS HOSPITALES Y DE LAS CLINICAS DE LA CAJA

COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL, y en la presencia de las autoridades

superiores de nuestro país, encabezadas por el señor Presidente de la República;

tiene un significado que trasciende con mucho este momento.

36 Septiembre del año 2000. Explanada del Hospital Dr. Rafael Angel Calderón Guardia.


169

Venimos esta mañana a ratificar nuestro compromiso con el cambio dentro de los

valores y principios permanentes de la seguridad social. Es necesario decirle al

país, que estamos dispuestos y somos capaces de cambiar y de adaptarnos a un

mundo nuevo. No para renunciar a lo alcanzado, sino para garantizarlo en los

nuevos contextos, y lograr las metas que el sistema hasta ahora vigente no ha

podido alcanzar. Venimos a decirle al país, que el cambio es posible y es

necesario. Que no somos la mujer de Lot, que se convirtió en estatua de sal por

mirar hacia atrás. Que no le tenemos miedo al cambio. Que miramos para

adelante con cautela pero con optimismo.

Queremos un cambio, para acercarnos al equilibrio y a la síntesis, entre un

modelo centralizado y burocrático (con todas las virtudes y defectos que le son

inherentes), y un modelo separado pero atomizado y desarticulado.

El centralismo fue el producto necesario de un proceso de universalización para

garantizar la ampliación de la cobertura de nuestro sistema de salud y mayores

niveles de igualdad, por lo que no criticamos ese momento y esa actuación

histórica. Pero al mismo tiempo, eliminó la sabia y la creatividad de los hospitales

autónomos de las Juntas de Protección Social. No podemos ni queremos volver al

pasado. La autonomía no puede darse ni sostenerse financieramente en el marco

de un sistema desarticulado como antes de la universalización. Pero tampoco es

sostenible el centralismo de los años setenta y ochenta del siglo XX, porque su

producto sería deshumanizado y desvinculado de las aspiraciones cambiantes y


170

particulares de nuestras poblaciones, a lo largo y ancho del país. Tampoco

podemos continuar con un sistema burocratizado y desvinculado del control

ciudadano y local, papel que cumplen hoy las Juntas de Salud a lo largo y ancho

del país.

Ni lo uno ni lo otro. Es necesario, por ello, huir del centralismo y de la

burocratización de la Caja Costarricense del Seguro Social, pero sin caer en un

sistema desmembrado, atomizado y desarticulado. Necesitamos reconocer la

autonomía, la personalidad jurídica de cada centro de salud, pero dentro de un

sistema y una red de servicios de salud, según niveles de actuación de

complejidad. Desde el primer nivel de atención, hasta el tercero y cuarto nivel.

Necesitamos huir de la burocratización de la Caja, pero sin romper los equilibrios

de una administración pública ni afectar los derechos legítimos de los servidores

institucionales. Esos equilibrios se alcanzan razonablemente en la Ley de

Desconcentración, en los Reglamentos de Juntas de Salud y de Desconcentración,

y en los Addenda que venimos a ratificar el día de hoy.

Venimos esta mañana a ratificar nuestro compromiso con la autonomía de los

hospitales y de las áreas o clínicas de la institución, con la personalidad jurídica

que venimos a asignarles para que puedan manejar sus presupuestos, sus

recursos humanos, su contratación administrativa. Venimos a ratificar, una vez

más, los compromisos de gestión, y con ello las metas y el sistema de asignación

de recursos por producción y calidad al servicio de los usuarios, a partir de la


171

separación progresiva del financiador del proveedor de los servicios de salud,

pero sin desmembrar la institución. Venimos a ratificar, en fin, nuestro

compromiso con la participación y apoderamiento de los asegurados en los

hospitales, clínicas y áreas de salud de la Caja Costarricense del Seguro Social.

Venimos a rubricar 14 addenda a los compromisos de gestión, por los que se

otorga a cada uno de los 10 hospitales y de las 4 áreas de salud que hoy están

presentes, la máxima desconcentración, la personalidad jurídica propia e

instrumental, la representación legal y el poder general a los Directores de los

centros de salud señalados, con las potestades propias de agotamiento de la vía

administrativa en los ámbitos de competencia desconcentrados. 14 centros

autónomos que administran más del 60% de los presupuestos de salud y que

forman parte de los más de 120 compromisos de gestión hoy vigentes en la

institución. En el 98 tuvimos 28 compromisos de gestión, en el 99 operamos con

60 y en este año hemos trabajado con más de 120 compromisos de gestión en

todos los centros y áreas de salud. Los que tienen dudas sobre nuestra voluntad

de cambio, que anoten este hecho.

Desde el punto de vista del ciudadano, vinimos a ratificar el papel principal que

debe jugar el asegurado, cliente o paciente de nuestros servicios de salud. Desde

el punto de vista de los centros de salud, vinimos a ratificar el papel gerencial de

nuestras unidades, la necesidad de mejorar la productividad y la calidad de los

servicios de atención a las personas, la autonomía de gestión para crear, innovar y


172

competir sanamente, y para gestionar los recursos financieros a partir de metas

definidas concertadamente. Desde el punto de vista de las oficinas centrales,

vinimos a ratificar nuestro compromiso con la planificación estratégica, con la

evaluación y rendición de cuentas, con la asignación justa de los recursos

financieros acordados, con una cultura de respeto a la autonomía de los centros o

áreas de salud.

Vinimos también a decirle a este país, que vamos hacia la máxima

desconcentración de los centros de salud de nuestra institución. Que la idea de

los compromisos de gestión tiene rango de Ley y se convierte en verdaderos

contratos de gestión, con derechos y obligaciones para ambas partes. Que

venimos a reconocerles personalidad jurídica instrumental a nuestros

establecimientos de salud para que asuman el manejo de su recurso humano, de

su presupuesto y de su contratación administrativa, como lo establece la Ley y el

Reglamento de Desconcentración. Que nos acercamos a mayor autonomía

posible en el marco de la institución y de la Ley, para cada hospital, clínica o área,

y que vamos a darles mayor poder a los asegurados, a los patronos y a las

comunidades por medio de las juntas de salud de cada centro de atención.

Se trata de abrirse a los asegurados y a los usuarios, de reconocerles su papel en

la construcción de la seguridad social y de darles poder para nos ayuden y nos

vigilen. Para que complementen nuestra acción y participen en la construcción de

la salud. Es la contrapartida necesaria a la representación y poderes legales que se


173

otorgan a los directores de los centros de salud. Son ustedes, señores directores,

los que asumen la personería jurídica y la representación legal del hospital, clínica

o área de salud. Conforme a la Ley y a la normativa vigente (artículo 10 del

Reglamento), para lo que estarán sustraídos ordinariamente a órdenes,

instrucciones y circulares del nivel central (Ley General de la Administración

Pública y artículo 3 del Reglamento). Estarán sujetos únicamente a la Ley, a los

reglamentos generales, a sus compromisos de gestión y a las políticas de salud

(artículo 3 del Reglamento). Serán los jerarcas de su centro de salud (artículo 7 del

Reglamento), y gozarán de personalidad jurídica instrumental para el manejo y la

gestión presupuestarias del órgano, para las contrataciones administrativas que

deban realizar con el propósito de cumplir sus objetivos y metas, y para el manejo

y la organización de los recursos humanos de su hospital o área de salud. La

personalidad jurídica instrumental le concede al centro la capacidad jurídica para

decidir en nombre propio, dentro de su circunscripción territorial y competencial,

sobre esas materias (artículo 9 del Reglamento). La organización administrativa

del centro corresponderá al Director, en coordinación con su Junta de Salud

(artículo 12). Corresponderá a cada Hospital o Area de Salud desconcentrados, la

contratación de los empleados y funcionarios de la Caja que presten sus servicios

en esos centros (artículo 23)

Dentro del marco de la Ley General de Contratación Administrativa y su

Reglamento y de los límites presupuestarios, los centros que asumen su

autonomía, tendrán competencia suficiente para celebrar las contrataciones

administrativas de bienes, servicios y obras (artículo 32 del Reglamento de


174

Desconcentración). Dentro de los montos globales asignados por el nivel central a

cada órgano, los hospitales y áreas desconcentrados podrán modificar sus

presupuestos y sus partidas presupuestarias de forma autónoma.

Ustedes, señores directores, ostentarán poder general para el cumplimiento de

sus objetivos y agotarán la vía administrativa en los ámbitos de competencia

atribuidos por la Ley y sus reglamentos.

Que sean los hospitales los que decidan cuantas plazas necesitan y pueden pagar

con los recursos disponibles. Habremos también que asignarles autonomía para

que asuman, con los fondos que al efecto se dispongan, los grandes proyectos de

obra física y equipo que tanto les necesitan. Que sean los hospitales y los centros

de salud los que decidan qué contratar y cuándo contratar, bajo las reglas de la

contratación administrativa y la vigilancia de la Contraloría General de la

República.




autonomía no puede ni debe significar la irresponsabilidad de echarle las culpas a

los demás o a la avenida segunda de todos los problemas. La autonomía no puede

ni debe suponer que tendrán acceso a recursos ilimitados, porque no son


175

ilimitados los de nuestra institución ni los de nuestro país. Los gastos de los

centros no pueden crecer por encima de lo que crecen los ingresos

institucionales. Los gastos de personal no deben comerse los montos necesarios

para inversiones, capital, equipo, mantenimiento, instrumentos y medicamentos.

La autonomía no puede ni debe suponer el rompimiento de la unidad institucional

y de las políticas y metas generales. Debe potenciar la atención primaria de la

salud, las redes de servicios y el modelo de los EBAIS. La autonomía encuentra un

límite también en el respeto a los derechos de nuestros trabajadores, de nuestros

asegurados y de los compromisos éticos.

No será una tarea fácil, ni estará exenta de responsabilidades y limitaciones

legales, como también las tenemos los jerarcas de las instituciones autónomas. En

el campo presupuestario actuarán dentro de los límites de gasto permisibles a la

institución y a cada centro de acuerdo con la Ley de Presupuestos Públicos y la

legislación de la Caja. En el campo de la contratación estarán sujetos, igual que el

nivel central, a la Ley General de la Contratación Administrativa y su Reglamento.

En ambos casos, además, a la fiscalización de la Contraloría General de la

República. En el campo de los recursos humanos, estarán sujetos, como nosotros,

a la legislación administrativa, a las normas constitucionales y legales de empleo

público, a los reglamentos vigentes de relaciones laborales, a los procedimientos

que garantizan el debido proceso administrativo y a los derechos de los servidores

de la institución. La autonomía es para asumir las tareas, limitaciones y

responsabilidades que hoy tenemos los jerarcas de la institución. No pueden

tener, por ello, más potestades que las que nosotros ejercemos. No se puede


176

exceder esos límites, porque tampoco nosotros podemos hacerlo. Por eso, la

desviación o incumplimiento de sus deberes está sujeto a responsabilidades

legales ineludibles. Por eso, la desviación está sujeta a medidas cautelares o

incluso intervenciones o sanciones.

Fuera del marco de la ley y de los límites presupuestarios, se pierde la autonomía,

pero no por decisión arbitraria de una Gerencia, Presidencia o Junta Directiva,

sino por la comprobación precisamente de esa violación o desviación. Ambos

niveles somos funcionarios públicos y no podemos querer más que lo que la Ley

quiere que queramos. Ambos tenemos discrecionalidad y debemos ejercerla,

pero no podemos perseguir fines distintos de los queridos por la Ley, porque

incurriríamos en desviación de poder, ni podemos tampoco ejercer tareas con

desproporción entre el motivo y el contenido de nuestros actos, porque

incurriríamos en exceso de poder.

Por eso, a la par de ese proceso, hemos puesto en vigencia y aprobado la

Auditoría Médica en el marco de la Auditoría Interna, la Superintendencia General

de Centros y servicios de Salud, con competencias para fiscalizar y garantizar el

cumplimiento de las metas y obligaciones de ambas partes y la calidad de los

servicios. Por eso hemos abierto más de 80 unidades de contraloría de servicios

articuladas y coordinadas por la propia Superintendencia. Por eso nos sujetamos a

las políticas, a los protocolos de atención y a la acreditación del Ministerio de


177

Salud. Por eso impulsamos las instancias de control ciudadano, por medio de

Juntas de Salud electas por los asegurados, los patronos y las asociaciones.

No es tarea fácil, ni para ustedes ni para nosotros. Estamos concientes de que al

firmar estos Addenda, tanto la Presidencia Ejecutiva, como los Gerentes,

perdemos poder, pero esa fue una razón del suscrito para acceder al cargo.

Estamos concientes, que el poder que asumen es difícil de asumirlo por las

limitaciones que todos tenemos. Menuda tarea les hemos encomendado.

No es lo que nosotros decimos, es lo que dice la Ley y el proceso de

reglamentación y desarrollo de la Ley de Desconcentración. Una ley que fue

apoyada e impulsada, por encima de banderías y discrepancias, por todos los

grupos políticos representados en la Asamblea Legislativa, en noviembre de 1998,

luego del proyecto alternativo planteado por esta presidencia ejecutiva al

principio de nuestra administración, sobre la base de un texto que se encontraba

en la corriente legislativa. Una Ley para la que contamos con el apoyo de los

directores de hospitales y áreas de salud, de expresidentes ejecutivos, de

exministros de salud y de organizaciones sociales. No digo que todos estuvieran

de acuerdo en sus detalles, porque ello es imposible en un proceso de

concertación. Pero ello no desdice lo fundamental. Y ello es así, porque el

proyecto está fundado en las experiencias positivas de los compromisos de

gestión y de las juntas de salud en los hospitales de la Caja..


178

En abril del 99, aprobamos el Reglamento de las Juntas de Salud y las elegimos en

noviembre del mismo año. Sin la operación y fiscalización de las Juntas de Salud,

no sería recomendable otorgar autonomía de gestión a los centros de salud, ni se

cumpliría el objeto de la participación ciudadana.

En diciembre de 1999, aprobamos el Reglamento de Desconcentración, que

regula los aspectos, los alcances, los objetivos y los límites de la desconcentración

que hoy ratificamos al firmar estos addenda. En febrero y marzo negociamos el

texto de los Addenda con los 10 hospitales y 4 áreas de salud. A partir de abril y

hasta agosto, durante más de 3 meses, conforme a lo pactado con los sindicatos,

discutimos en más de 11 sesiones el borrador del Addendum e incorporamos

buena parte de las observaciones sindicales, aunque lógicamente discrepamos de

otras propuestas, pero siempre con el objeto de recalcar que la autonomía no

debe ni puede afectar los derechos adquiridos legítimamente por nuestros

funcionarios. Difícilmente un proceso ha sido tantas veces consultado con

distintos sectores. Pero concertar es una cosa e imponer vetos o impedir la toma

de decisiones es otra. Concertar no es delegar las funciones y atribuciones que

nos otorga o impone la Ley. La democracia es un mecanismo para tomar

decisiones y ejecutarlas, no para impedirlas, ni para sustituir la representación

popular que el Presidente de la República, electo por el pueblo para cumplir un

mandato, delega en los jerarcas institucionales. Los sectores sociales o laborales

deben y pueden manifestarse y es necesario consultarles, pero no puede

entregárseles la administración ni la toma de decisiones que a nosotros

corresponde, ni mucho impedir o retardar la aplicación plena de una Ley


179

aprobada por la Asamblea Legislativa, que es precisamente lo que venimos a

desarrollar esta mañana. Si han de darnos los tambores, han de darnos también

los bolillos.

Cumplimos hoy una etapa larga de consultas y de análisis. Hemos establecido los

recaudos para evitar excesos, pero sin entrabar los procesos, ni desvirtuar la

finalidad de la Ley que es precisamente otorgar la autonomía en presupuesto,

contratación y recursos humanos a los centros hospitalarios y a las clínicas sedes

de área. Hemos cumplido las etapas razonables y llegamos a una meta. Pero

apenas comenzamos a transitar el camino. La autonomía debe servir para

aumentar los servicios, las unidades de producción hospitalaria, las consultas

médicas y de salud, las intervenciones quirúrgicas y disminuir las colas y mejorar

los índices de salud. No puede seguirse con la práctica de concertar compromisos

sin exigir mayor eficiencia, cantidad de servicios y calidad. Si el presupuesto de un

Hospital o área de salud, crece un 5% por ciento en términos reales (por encima

de la inflación), debe exigírsele que aumente también proporcionalmente sus

unidades de producción hospitalaria o sus metas de salud. Cada año debe

superarse la meta, porque entonces no se justifica invertir más en infraestructura,

en equipo, en recurso humano. ¡Ay de aquellos que crean que la autonomía es

para producir menos servicios! Les garantizamos el presupuesto, pero si quieren

crecer como han venido creciendo en los últimos tres años, tendrán que dar más

consultas, más cirugías, más vacunas y más servicios. La producción de nuestros

hospitales y clínicas ha crecido sensiblemente por debajo de lo que crecen sus


180

prepuestos y eso debe corregirse. La sociedad que paga nuestros servicios, tiene

derecho a exigirnos que a mayor presupuesto demos mayor producción.

No exigiremos que produzcan más de lo que produjeron en el pasado con los

recursos humanos, los equipos y las instalaciones que tenían, pero si se dan más

equipos, si el presupuesto crece por encima de la inflación y el recurso humano

no decrece sino que crece, aunque sea un poquito, lo lógico y lo justo es que se

comprometan y den más servicios. Ni la autonomía que les reconocemos, ni

ningún proceso de cambio, permitirá darles todo, ni alcanzarlo todo. Las

expectativas son siempre mayores que las necesidades y las necesidades son

siempre mayores que las posibilidades. Siempre tendremos limitaciones de

presupuesto, de recurso humano y de equipos o instalaciones. Por mucho que

avancemos, siempre tendremos limitaciones. Los presupuestos de las unidades

no pueden crecer por encima del crecimiento de los ingresos institucionales. Los

gastos de personal no pueden crecer por encima de esos ingresos. No de las

expectativas, ni de las utopías, sino de los recursos disponibles.

Desde el año 98, hemos aumentado los presupuestos de la institución. Entre el

año 97 y el 2000 tenemos más de 2000 nuevos empleados en toda la institución.

El presupuesto de salud de la Caja, fue en el año 97 de Para el año 2001 se

aprobó un presupuesto más de 297 mil millones de colones. Es decir, un aumento

de ........., .... veces más que hace 3 años. En servicios personales aprobamos un

presupuesto de 132 millones. Eso sin contar los gastos indirectos de personal,


181

como las cargas sociales, los fondos de retiro de los empleados, los fondos de las

asociaciones solidaristas, las incapacidades pagadas a nuestro personal, las

prestaciones legales, etc. En el año 97 gastamos 10.500 millones de colones en

medicinas. Para el año 2001 aprobamos un presupuesto de más de 23.000

millones de colones. Bastante más del doble que hace tres años. En

infraestructura pasamos de los 1.300 millones en el 96 y de los 2.200 en el 97 a

más 12.000 millones en el presupuesto del 2001. Más de cinco veces más que

hace 3 años. En equipamiento lo mismo. Sin contar los equipos del crédito

español, hemos aumentado de 2.700 millones en el 96 y 5.000 en el 97 a más de

10.200 en el presupuesto del año 2001. A ello hay que agregar más de 10.000

millones en equipo del empréstito español.

Aun con ese esfuerzo, es evidente que seguimos teniendo muchas limitaciones.

Pero ellas son consustanciales a la naturaleza humana y a las instituciones

públicas, sobre todo en un país como el nuestro en vías de desarrollo. No

podemos ser una institución rica en un país pobre. Por eso estamos obligados a

sacarle el jugo a la naranja.

Esos datos y los hechos contundentes de nuestro esfuerzo son la mejor respuesta

a las voces que anuncian el Apocalipsis de la Caja, el supuesto desmantelamiento

y la “privatización”, con el objeto de impedir los cambios y seguir medrando de la

institución. Los que dicen que la institución se privatiza, no dan más argumentos

que frases de campaña politiquera y hechos aislados, fuera del contexto global de


182

la institución que represento. Por supuesto, que tenemos que abrir cerca de 200

EBAIS hasta el 2002 y que no podremos abrirlos únicamente con personal

contratado como empleados, porque entonces no tendremos tiempo de alcanzar

a toda la población. Al alcanzar los 840 EBAIS, probablemente serán

administrados por terceros apenas 120 EBAIS, es decir, mucho menos del 15% del

total. Si al entrar a mi administración, había 450 EBAIS administrados con empleo

público, al finalizar el año 2002, habrá más de 700 EBAIS administrados por

empleo público. ¿A eso le llaman privatización? Cuando los estudios técnicos

demuestran que los servicios son mejores y se presentan menos quejas en los

centros administrados por terceros (cooperativas y UCR hasta ahora) y que

cuestan por producto menos que lo que cuestan nuestros servicios prestados

directamente, ¿debemos cerrar ese modelo por prejuicio ideológico? ¿Cuando la

compra de servicios crece menos del 7% de lo crece el gasto total de salud de la

institución, se puede hablar de privatización?

Una institución que aumenta su personal, su infraestructura y sus equipos, no se

puede privatizar. Otra cosa muy distinta es complementar los servicios de la

institución para llegarle a toda la población. De no hacerlo, tendríamos que

dedicar todas las plazas de los próximos años a constituir EBAIS y nada quedaría

para los hospitales. De no comprar ciertos servicios, obligaríamos a los

asegurados, como en el pasado, a que sean ellos los que compren esos servicios,

con lo que condenamos a los pobres. Pero no nos equivoquemos tampoco a este

propósito: si se demuestra que los servicios son más baratos y mejores cuando los

da la institución, lo vamos a hacer con los servicios de la institución. Cuando los


183

que prestan los servicios incurren en desviaciones, o aumentan la cola para

beneficiarse en el sector privado, vamos a actuar adentro de la institución para

evitar los abusos y cancelar esas compras. No vamos a negar la prestación privada

por un prejuicio ideológico, pero no vamos tampoco a mantener una prestación

privada de un servicio público por el prejuicio contrario.

Pero nada de eso tiene que ver con la desconcentración y con los addenda que

hoy rubricamos. La desconcentración no es un paso para la privatización, es un

paso para la autonomía dentro de la institución, dentro del sector público y bajo

sus parámetros. Cuando se vaya a concesionar un servicio de salud lo vamos a

hacer transparentemente, con concurso público y sin engaños, como lo hemos

hecho hasta ahora, a la luz del día, sin segundas intenciones. Cuando vamos a

descentralizar solamente vamos a descentralizar.

Debemos dar el paso hacia la descentralización, pero no debemos saltar al vacío,

desmembrando la unidad institucional. Ni nosotros, ni la Ley queremos que se

pierda el equilibrio entre lo que existe y lo que es deseable, porque lo deseable

está muy cerca de lo que es posible, no de las utopías o cánticos de sirena. Ir más

allá de lo previsto en la Ley, sería contraproducente. Quedarnos en lo que

estábamos sería aun más inconveniente, porque lo que teníamos ya no respondía

a las necesidades de una nueva generación, ni permitiría la sostenibilidad de la

institución hacia el futuro.


184

Nada garantiza el éxito del proceso. Habrá procesos muy exitosos y habrá algunos

fracasos, aunque serán menores y no deben ponernos en rebeldía con el proceso

de cambio. Por cada error, estoy seguro, habrá muchos más éxitos. Los cambios

estructurales de nuestro modelo, no dan frutos a corto plazo y no conviene

sobredimensionarlos. Los frutos se darán a mediano y largo plazo. La

desconcentración no es una panacea que sirva para corregir todos los males. Los

problemas de salud y de seguridad social serán siempre complejos. Los retos

serán crecientes, porque entre más salud y expectativa de vida, más se esperará y

se necesitará de los servicios de salud. A cada éxito, se impondrán nuevas

demandas sociales y sindicales que nunca podremos otorgar porque siempre

sobrepasarán los límites de lo razonable. Lo único que podemos decir y decimos

es que el próximo año lo haremos mejor, daremos más servicios y alcanzaremos

mejores índices de salud. Lo hemos hecho durante estos dos años y medio, lo que

se refleja en un aumento de la expectativa de vida y en una disminución

sustancial, de más del 27%, de la mortalidad infantil en apenas dos años y medio.

¡Confiamos en el proceso y en que no nos defraudarán!


185

POR LA PARTICIPACIÓN SOCIAL EN LA CONSTRUCCIÓN DE

LA SEGURIDAD SOCIAL. EL PAPEL DE LAS NUEVAS JUNTAS DE

SALUD

INSTALACIÓN Y JURAMENTACIÓN DE LAS JUNTAS DE SALUD EN LOS HOSPITALES Y

AREAS DE SALUD DEL SEGURO SOCIAL.37

INTRODUCCION

Hace apenas unos meses, con ocasión de la firma de los compromisos de gestión

afirmé, resumidamente lo que hoy venimos a ratificar:

“Venimos esta mañana –decía- a ratificar nuestro compromiso con la autonomía

de los hospitales y de las clínicas, con la personalidad jurídica que habremos de

asignarles para que puedan manejar sus presupuestos, sus recursos humanos, su

contratación administrativa. Venimos a ratificar los compromisos de gestión, y

con ello las metas y el sistema de asignación de recursos por producción y calidad

al servicio de los usuarios, a partir de la separación progresiva del financiador del

37 Febrero del año 2000. Teatro Melico Salazar. San José.


186

proveedor de los servicios de salud, pero sin desmembrar la institución. Venimos

a ratificar, en fin, nuestro compromiso con la participación y apoderamiento de

los asegurados en los hospitales, clínicas y áreas de salud de la Caja Costarricense

del Seguro Social.

Venimos a ratificar el paso, sin sobresaltos pero sin pausa, de una institución muy

centralizada a una institución básicamente descentralizada. De una institución de

salud medicalizada a una institución de Salud, con mayúscula, fundada a partir de

la atención primaria. De una institución burocratizada a una institución

participativa. De ahí la presencia de los representantes de más 100 Juntas de

Salud en este acto. Avistamos, pues, un cambio profundo del que apenas nos

percatamos.”

Hasta aquí lo dicho en esa ocasión.

Se trata, en verdad, de abrirse a los asegurados, a los patronos, a las asociaciones

y a los usuarios. De reconocerles su papel su papel en la construcción de la

seguridad social y de darles poder para nos ayuden y nos vigilen. Para que

complementen nuestra acción y participen en la construcción de la salud. Es la

contrapartida necesaria a la representación y poderes legales que se otorgan a los

directores de los centros de salud. Son los señores directores, los que asumirán la

personería jurídica del hospital, clínica o área de salud, con el apoyo de sus


187

Administradores y de sus equipos de trabajo. Son los miembros de las Juntas de

Salud, los que nos deben ayudar, ayudándose y ayudándole a sus representados,

a definir las prioridades de salud, a vigilar el cumplimiento de las metas y de los

compromisos de gestión, a fiscalizar el respeto a los derechos de los usuarios y a

las normas, a los horarios y a los presupuestos. Asegurar el respeto a las normas

éticas de nuestra institución.

La Ley de Desconcentración de los Hospitales y Clínicas de la Caja Costarricense

del Seguro Social, y el Reglamento aprobado recientemente, les asignan a ustedes

unas tareas fundamentales, revolucionarias en la historia de nuestra institución.

De conformidad con la Ley, ustedes participarán en la elaboración de los

anteproyectos y en las modificaciones presupuestarias de sus centros de salud,

dentro de los límites presupuestarios asignados por la institución (artículo 2,

inciso a). De conformidad con la Ley, les tocará los “compromisos de gestión” del

centro de salud (inciso c), es decir, compartir la definición de los servicios y las

tareas (número de consultas, cobertura de vacunas, prestaciones, cirugías,

procedimientos de diagnóstico, etc.), que cada año tendrá que cumplir el centro

de salud en el que participan para beneficio, no de las autoridades centrales de la

institución, sino de los asegurados y usuarios de las comunidades que ustedes

representan. De conformidad con la Ley, a ustedes les tocará emitir criterio sobre

los candidatos a director del Hospital o Área de Salud en la que cumplen su

función (inciso d). Les tocará participar en la definición de las prioridades y de la

política general y las reglas, incentivos y tareas esenciales del centro de salud,

todo ello dentro de la política institucional de nuestra Caja Costarricense del


188

Seguro Social (inciso e). En pocas palabras, les tocará codirigir nuestros centros de

salud, junto con los directores, administradores y las propias autoridades

centrales de la institución, cada uno en su ámbito de competencia, de manera

que se garantice la autonomía, las particularidades, pero que no se rompa jamás

la unidad y universalidad institucionales.

Menuda tarea, les han colocado sobre sus hombros sus representados. Deberán

cumplirla dentro del respeto a la legislación general que impone límites en la

contratación administrativa, en el manejo de presupuestos públicos, en el respeto

y manejo de los recursos humanos, en la carrera administrativa, etc. Si quieren

tener éxito, deberán saber distinguir lo que es necesario y lo que es posible.

No son ustedes un grupo de presión más, que se viene a la Avenida Segunda a

pedir y a pedir más. No es que no tengan derecho a ello, es que esa no es su

función. Es que esa función ha sido exacerbada en nuestro país y ha distorsionado

el sentido y el alcance de la democracia participativa. Se participa para tomar

decisiones, escoger dentro de la escacez, es decir, dentro del presupuesto

previsto y posible para el desarrollo de una actividad, no para convertirse en

nuevo grupo de presión.

Las expectativas son siempre mayores que las necesidades y las necesidades

sobrepasan a las posibilidades. Si eso es verdad en todo lo social, lo es aun más en


189

materia de salud. En lo social, las expectativas son infinitas, nunca se está

satisfecho con lo alcanzado. Pero son delimitadas las necesidades y, por supuesto,

son limitadas las posibilidades. En salud, las necesidades son también ilimitadas,

porque entre mejores condiciones de salud se alcancen, entre más años de vida y

más enfermedades ataquemos, más necesidad tendremos de servicios de salud.

Entre mejor estemos, más vamos a requerir de los servicios de salud. Por eso es

normal que el país de América Latina que está mejor en salud, Costa Rica, tenga la

mayor cantidad de quejas y noticias negativas de salud. El país que ha logrado

bajar la mortalidad infantil en 3 puntos, del 14.2 al 11.5 por mil, del año 97 al 99

(lo que es un hito histórico impresionante), y aprueba extender el uso de un

medicamento para bajarla aun más, es el único país que en lugar de destacar

ambos hechos, recibe un titular de prensa que afirma que los niños se mueren

por falta de ese medicamento. Lo que es positivo, se convierte, por arte de

birlibirloque, en negativo. El día que inauguramos un centro de visita periódica,

en lugar de agradecerlo, se pide un EBAIS, el día que inauguramos el EBAIS, en

lugar de agradecerlo, se reclama más personal y más equipo, el día que lo damos,

se exige una Clínica. El día que se obtiene, se pide un hospital periférico, luego

regional, luego Clase A, luego nacional. Y ahí apenas empiezan los reclamos de las

especialidades que faltan, de los equipos que faltan, de los servicios que faltan. En

estos dos primeros años de administración, habremos invertido en equipo y en

infraestructura, lo que no se invirtió en los últimos 6 años, lo cual es un logro

impresionante, pero siempre echaremos en falta, algún equipo o alguna

infraestructura en nuestros centros de salud. Porque está de Dios, que la gente no

agradece lo que ha alcanzado o lo que le han dado, sino lo que le van a dar. De lo

que se trata, entonces, es de ver qué posibilidades tenemos de afrontar las


190

necesidades de la gente, y de mejorar objetivamente los servicios, sin esperar el

reconocimiento. De establecer metas y medidas comparables que nos permitan

saber que en el año 2000 estaremos mejor que en el 99, que en 99 estuvimos

mejor que en el 98 y que en el 98 lo hicimos mejor que en el 97. Nada más y nada

menos. Aspirando siempre a acercarnos a las necesidades de nuestra gente,

sabiendo de antemano que no podremos hacerlo todo y alegrándonos, eso sí, de

las metas alcanzadas.

A ustedes les toca ser voceros de la sociedad civil, de los asegurados, de los

patronos, de las asociaciones u organizaciones sociales que trabajan en el campo

de la salud. Les toca ser un puente entre las personas que trabajan y dirigen un

centro de salud y las comunidades. Pedirle a los primeros que hagan su mayor

esfuerzo y a los usuarios, la comprensión, el respeto y la colaboración para

mejorar su salud y la de su comunidad. No es tarea fácil.

Para ello habrán de huir de dos extremos posibles. El extremo de creer y de

creerse los dueños de la salud y pretender contradecir la dirección técnica y

profesional de los centros, tarea que corresponde a los directores,

administradores y cuerpo técnico del Hospital o del Area de Salud. Eso, además

de que está prohibido reglamentariamente, violenta la sana administración y

dirección de un centro de salud. Ustedes no fueron nombrados para entorpecer

esas acciones técnicas y profesionales, ni para sustituir al director ni para


191

beneficiarse de sus prerrogativas. Por eso, el artículo 4 in fine del Reglamento de

Juntas de Salud establece:

“... las Juntas de Salud ejercerán sus funciones dentro del marco legal

aplicable a la institución. Sus funciones serán ejercidas por medio de la

Junta como tal y no deberán interferir en las decisiones administrativas, ni

sustituir, ni afectar la dirección correcta de los centros de salud, ni la toma

de decisiones profesionales del mismo, respecto de pacientes o actos

concretos”.

En el extremo de sustituir la sana dirección o administración, estoy seguro, que

ninguno de ustedes caerá, porque repito, no es para eso que se les nombró.

El otro extremo es creer que no tienen competencias importantes para definir las

prioridades del centro, de fiscalizar el presupuesto y los compromisos de gestión,

de vigilar el cumplimiento de las metas propuestas, de los horarios y de los

reglamentos y de exigir legítimamente que se apliquen las normas, los

reconocimientos por los logros y las sanciones por las desviaciones injustificadas.

Esas tareas sí las tienen las Juntas de Salud. Esas tareas son irrenunciables y son

mucho más importantes que las desviaciones del primer extremo.


192

Tenemos confianza en ustedes. La revolución más importante que habremos de

hacer en los Hospitales y áreas de salud, la harán ustedes, con sus iniciativas, con

su ojo vigilante, con su creatividad, con su presencia y sus preguntas. Por qué se

gasta tanto, por qué hay menos consultas que las que corresponden a los horarios

contratados. Por qué se dan, en promedio, menos de 20 cirugías por mes por

cirujano contratado. Por qué si el presupuesto ha aumentado en más de un 20%

(10% más que la inflación), la producción ha aumentado menos del 5%. Por qué

nuestros empleados se incapacitan 7 veces más que en el sector privado. Por qué

hay tantas referencias y contrarreferencias. Por qué se desperdician las

medicinas. Por qué duramos tanto en entregarlas. Por qué las citas son tan largas,

si hay horas contratadas que no están siendo utilizadas para ello. Por qué hay

biombos y abusos. Solo preguntar y evaluar, con detalle y conocimiento, permitirá

avanzar mucho más que estableciendo nuevas reglas y mecanismos coercitivos.

Desde la avenida segunda, esas cosas se pueden mejorar, y lo estamos haciendo,

pero muy poco. Ustedes tienen la responsabilidad de hacerlo y tienen, además,

las posibilidades de hacerlo mucho mejor. Ustedes saben donde les aprieta el

zapato.

A un buen gerente, le corresponde, en primer lugar, colocar las piezas para que

los que saben hacer las cosas las hagan bien, podar las plantas que se desvíen de

los objetivos, vigilar el presupuesto y escoger buena gente. Poco más y nada

menos.


193




autonomía no puede ni debe significar la irresponsabilidad de traspasar a otros las

limitaciones y los errores cometidos. La autonomía no puede ni debe suponer que

tendrán acceso a recursos ilimitados, porque no son ilimitados los de nuestra

institución ni los de nuestro país. Los gastos de los centros no pueden crecer por

encima de lo que crecen los ingresos institucionales. Los gastos de personal no

deben comerse los montos necesarios para inversiones, mantenimiento, capital,

equipo, instrumentos y medicamentos. La autonomía no puede ni debe suponer

el rompimiento de la unidad institucional y de las políticas y metas generales.

Debe potenciar la atención primaria de la salud, las redes de servicios y el modelo

de los EBAIS. La autonomía encuentra un límite también en el respeto a la Ley, a

los derechos de nuestros trabajadores, de nuestros asegurados y de los

compromisos éticos.

A iniciar la tarea. Una tarea maravillosa y revolucionaria les espera. Ojalá una

revolución serena, apenas perceptible, pero profunda como todas verdaderas

revoluciones, las que no se agotan en escaramuzas o ideas trasnochadas. Los

costarricenses esperan mucho de nosotros, no tenemos derecho de defraudarlos.


194

CAPITULO IV

VERBA FACERE

10) Inauguración del Edificio de Especialidades Médicas

del Hospital de Niños

11) Discurso homenaje al Dr. Rafael Angel Calderón

Guardia en el 59 aniversario de la seguridad social.


195

Inauguración del Edificio de Especialidades Médicas del

Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera

Señor Presidente de la República, señor Ministro de Salud

Señoras y señores, niños y niñas:

Cumplo con el honor de participar en la Inauguración del nuevo Edificio de

Especialidades Médicas del Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz

Herrera”, a la par del Presidente de la República, del Ministro de Salud, de tan

queridos amigos, de tan distinguidos profesionales de la medicina, de los

trabajadores y de las damas voluntarias de este Hospital y, sobre todo, de los niños

que son la razón de ser del Hospital y preocupación principal de la Caja

Costarricense de Seguro Social.

Buena parte de los programas de atención primaria de los EBAIS y de los centros

de atención de la Caja, van dirigidos a los niños. Buena parte de nuestros

Hospitales regionales y periféricos van dirigidos a los niños. Buena parte de los

servicios de salud de nuestras clínicas y centros de atención van dirigidos a los

niños. De los 245.000 millones de colones que gastará en la salud la Caja

Costarricense de Seguro Social este año, más de una tercera parte van dirigidos a

los programas de salud de la niñez costarricense. Más de 80.000 millones de

colones cada año van dirigidos a atender a nuestros niños, más de un millón

seiscientos mil costarricenses menores de 16 años. Esto es, cerca de 50.000 colones

por cada niño costarricense al año.


196

Todas esas acciones están dirigidas técnicamente por el Hospital Nacional de

Niños, un Hospital con 1400 empleados y más de 9.000 millones de colones de

presupuesto, de los que la Caja aporta más del 97%. El nuevo edificio de

Especialidades Médicas que hoy inauguramos, un edificio del tamaño del Hospital

original, un edificio donde la Caja invertirá cerca de 1.200 millones de colones,

aparte de los 592 de la Fundación para el Desarrollo del Hospital y de los 300 de

la Asociación Pro Hospital Nacional de Niños. Un total de 2.000 millones que

aportamos los costarricenses para mejorar los servicios de salud y para adaptarnos

a las nuevas exigencias epidemiológicas de las niñez costarricense. Por ello, un

agradecimiento imperecedero y especial a todo el personal del Hospital que no se

sumó a la huelga recién pasada, a la Fundación y a la Asociación Pro Hospital, al

Club Activo 20-30, a la TELETON, al Movimiento Familiar Cristiano, a la Junta

de Protección Social de San José, al Dr. Roberto Ortiz, al Dr. Edgar Mohs, al Dr.

Elías Jiménez, al Dr. Rogelio Pardo, al Presidente de la República y a la primera

Dama, Doña Lorena Clare de Rodríguez, dama voluntaria de este Hospital, por

haberse comprometido con nosotros y por haber puesto a la salud en el primer

lugar de la agenda nacional. Agradecimiento también, a la Dirección de Proyectos

y a las empresas constructoras y de arquitectura, por esa magnífica obra.

Un nuevo edificio que tendremos que llenar de nueva gente, dentro de los límites

de las instituciones humanas, al aprobar este año 81 nuevas plazas para cubrir en

parte, como todo en la vida, sus necesidades, aparte de las más de 470 plazas que

estamos creando este año para ampliar los servicios de salud en todo el país.

¿Vale la pena esa inversión? ¿Ha valido la pena históricamente, desde que nació el

Hospital? Ya lo creo que sí. Durante estos 36 años se han atendido mucho más de 7


197

millones de consultas externas, 700.000 costarricenses fueron hospitalizados,

salvando la vida de la gran mayoría, 250.000 intervenciones quirúrgicas se han

desarrollado, más de 1 millón de emergencias han atendidas. Hemos pasado de 32

especialistas pediátricos a más de 120 especialistas en 54 subespecialidades. Se ha

contribuido a la formación de más de 15.000 profesionales en el campo de la salud

y la pediatría. Y seguimos aumentando nuestros servicios, no porque aumente la

población infantil, que nace cada año menos, sino porque queremos seguir

mejorando las condiciones de vida de nuestro país. De hecho, cada año, nacen

menos niños en nuestro país, de más de 86.000 en 1990 a poco más de 82.000 en

1999.

Todo ello resulta en y explica una reducción impresionante de la mortalidad

infantil, un aumento impensable de la expectativa de vida al nacer y una mejor

calidad de vida para los costarricenses en el nuevo siglo. Hace 36 años, la

mortalidad infantil en Costa Rica era de 74 por mil. Uno de cada 13 niños se moría

en la niñez. Hace 36 años un porcentaje muy alto de niños padecían desnutrición

moderada y severa.

36 años después, la mortalidad infantil es de 11.7 por mil nacidos vivos (la más

baja mortalidad infantil de la historia). En 1997 estaba en 14.2 por mil, en 1998

estaba a 12.6 por mil, en 1999 estuvo a 11.7. Eso se ha alcanzado gracias a un

conjunto interminable de factores, y entre ellos, qué duda cabe, al compromiso del

Gobierno del Presidente Miguel Angel Rodríguez, del Ministro de Salud, Dr.

Rogelio Pardo, de la Comisión de Mortalidad Infantil y también al apoyo decidido

y firme de nuestra institución, que es la lleva adelante las mayoría de las acciones


198

en este campo, la que ha cambiado las normas y ampliado la cobertura, a todas las

mujeres embarazadas independientemente de su condición y a todos los niños,

independientemente de su filiación, ha ampliado la disponibilidad de

medicamentos y de vacunas, y ha dado el mayor número de consultas prenatales en

números absolutos y relativos de la historia. 36 años después de inaugurado este

Hospital, la expectativa de vida al nacer llega casi a los 77 años de edad (nos

hemos ganado más de 13 años). 36 años después, las enfermedades que

enfrentamos son las propias de naciones desarrolladas, y la desnutrición apenas

asoma muy excepcionalmente en algunas zonas indígenas y alejadas del país. Esa

condición, como señaló acertadamente, el Dr. Edgar Mohs, es la que nos impulsa a

compartir la necesidad de un nuevo concepto de Hospital de Niños. El nuevo

edificio, en sus palabras, debe servir para renovar conductas y éstas deben ser

justas y apropiadas. Visión que compartimos y apoyaremos, dentro los límites de

lo posible.

Esos logros son el fruto de un compromiso nacional con la salud. Son el fruto de

múltiples factores, Pero uno de ellos, y uno muy principal, se debe seguramente al

esfuerzo y el paradigma de este Hospital, orgullo nacional y de la Caja

Costarricense de Seguro Social. Sin el Hospital, y sin los esfuerzos mancomunados

del Ministerio de Salud y de la institución que represento, ellos seguramente no

habrían sido alcanzados.

El Hospital, que nació autónomo con el apoyo de la sociedad, fue 12 años después

incorporado y absorbido por la Caja Costarricense del Seguro Social en 1976. El

Hospital perdió autonomía, aunque ganó recursos multimillonarios para su


199

sostenimiento y desarrollo. Hoy, sin la Caja, el Hospital sería inviable, porque no

se podría sostener un Hospital de más de 9.000 millones de colones al margen de la

seguridad social (que aporta más del 97% de sus ingresos). Cada etapa cumplió su

cometido y dio sus frutos. Pero enfrentamos nuevos retos y nuevas

responsabilidades que no pueden cubrirse con los métodos del pasado. De lo que se

trata es de recobrar el impulso inicial e histórico, acompañándolo del aporte

permanente de nuestra institución. De lo que se trata ahora es de encontrar la

síntesis entre la historia y la autonomía de este Hospital y de ésta con la fortaleza

de la red de salud de este país. Eso, precisamente, se cumplirá este año, cuando el

Hospital de Niños, recobre su autonomía dentro de la Caja, con su propia Junta de

Salud, que elegimos e instalamos este año, y con autonomía y personalidad jurídica

para contratar, y para manejar sus recursos humanos y sus presupuestos.

Perdamos el miedo al cambio. La autonomía, los compromisos de gestión, la

desconcentración que nos piden los Hospitales y las áreas de salud, son cambios

trascendentales que debemos apoyar y defender, incluso discutir, pero con la

verdad, con la razón y con la ley, no en las barricadas, ni en las calles. No cerrando

hospitales ni negando servicios de salud a nuestros asegurados, al amparo de

huelgas ilegales so pretexto de reivindicaciones salariales o sindicales.

Recobremos la fe en las instituciones y en los hombres y mujeres de este país. Si

perdemos la fe en la democracia y en sus actores principales, el Presidente, los

diputados, los ministros, los magistrados, directivos, directores, jefes de servicios,

navegaremos sin rumbo. Puede discreparse de ellos, y de las autoridades de la

institución, pero los cargos y la jerarquía son necesarios y merecen respeto.

Tenemos la voluntad de seguir adelante y de cumplir los deberes de nuestros


200

cargos. El ejemplo de la entereza y fortaleza de este hospital y de su dirección

superior, seguirán siendo guía insustituible de nuestras acciones institucionales.

Los próximos años los auguro promisorios para este Hospital. La inspiración de la

talla del Dr. Sáenz Herrera, del Dr. Roberto Ortiz, del Dr. Edgar Mohs, del Dr.

Elías Jiménez y de tantos otros, asegura el éxito del mañana. Los esfuerzos de

estos tres últimos grandes hombres y de otros tantos que dejo en el tintero,

merecerían que este nuevo edificio llevara con orgullo su nombre. La ley impide

que le demos el nombre de uno de los tres, pero en el corazón de este hospital y de

la niñez que pasó y pasará por él, viven sus figuras, su talante, su ciencia, su

desprendimiento y su compromiso con la salud y la niñez de este país.

Que este nuevo edificio sirva de bálsamo a los que han perdido la fe en la

democracia y en la capacidad de adaptarnos a los cambios del nuevo milenio que

iniciamos. Los niños de hoy y de mañana nos lo reclaman, en sus lágrimas y en sus

sonrisas. Ellos quieren vivir mejor, aumentar su salud y que sus amigos y los niños

que aun no nacen, nazcan bien y vivan un poquito mejor.

Parafraseando a Machado: Ya hay un costarricense que quiere vivir y a vivir

empieza, entre una Costa Rica que muere y otra Costa Rica que bosteza. Entre una

Costa Rica que mira al pasado con nostalgia y otra que mira hacia el futuro con

optimismo. Costarricense que vienes al mundo, te guarde Dios. Una de las dos

Costa Ricas ha de helarte o de henchirte el corazón.


201

HOMENAJE AL

DR. RAFAEL ANGEL CALDERON GUARDIA

Con motivo del CENTENARIO DE SU NACIMIENTO y del

QUINCUAGÉSIMO NOVENO ANIVERSARIO DE LA FUNDACIÓN DE LA

CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL38

Señoras y Señores:

Esta noche, celebramos un aniversario más de la Caja Costarricense del Seguro

Social y con ello, la creación y la vigencia de la más grande institución pública de

nuestro país. Rendimos homenaje a nuestros trabajadores, desde el más humilde

misceláneo, hasta el más connotado cirujano. Más de 30.000 hombres y mujeres

que todos los días prestan sus servicios para mejorar las condiciones sociales y de

salud de todos los costarricenses. A ellos, pues, rendimos homenaje hoy, como

todos los días. Por encima de los deberes de mi cargo y las discrepancias que el

ejercicio del mismo me impone, reconozco el esfuerzo y el compromiso de la gran

mayoría de nuestros trabajadores con la seguridad social. Sin ellos, no se

entendería el cariño, el apoyo y las mismas exigencias de los asegurados de este

país para con nuestra institución.

38 Museo Rafael Angel Calderón Guardia, San José, 25 de octubre del 2000. Semana de la

Seguridad Social


202

Rendimos homenaje, hoy también, a nuestro fundador, en el centenario de su

nacimiento. Y queremos hacerlo aquí, en la que fue su casa, acompañado de su

familia, de algunos de sus amigos y algunos de los primeros trabajadores de la

Caja, a quienes saludo con respeto y agradecimiento. Y hacerlo, además, en el

marco de una exposición de pinturas de grandes artistas nacionales, que

pertenecen a la colección de la Caja Costarricense del Seguro Social, para que no

la disfrutemos únicamente los jerarcas, sino el pueblo llano que acuda a estos

salones.

Las palabras del Dr. Calderón Guardia sobre la Caja, en su discurso presidencial de

1942, siguen resonando todos los días en nuestra institución:

“El seguro social, dijo, es ya una realidad en Costa Rica. Tomamos de la

legislación chilena su estructura general, adaptándola a las particulares

circunstancias de nuestro medio; luego la experiencia irá modelando la

obra hasta llegar a convertirla, de ello estoy seguro, en una de las

instituciones más imprescindibles del país. Ella constituye refugio de los

desvalidos y el amparo más eficiente de quienes no cuentan con otro

capital que su personal esfuerzo para labrar el presente y el porvenir de su

familia... Deseo con vehemencia que el país comprenda en todos sus

alcances la magnitud de la obra para que, acuerpándola con cariño, le dé

siempre savia nueva para su consolidación y estabilidad. Ella devolverá, en

beneficio social y humano, todos los desvelos y sacrificios que su

organización y estabilidad demanden...”


203

La presencia de su hijo y Expresidente de la República, el Lic. Rafael Angel

Calderón Fournier, a quien he tenido el privilegio de seguirlo y acompañarlo en

buena parte de sus luchas políticas, engalana el evento y nos compromete una

vez más. Poco tiempo después de asumir el cargo de Presidente Ejecutivo de la

Caja, me reuní con él. Probablemente él no esperaba mi nombramiento, como

tampoco yo en su momento. Pero recuerdo sus palabras y sus consejos, y que

dicen mucho de su talante y de su compromiso político. Poco más o menos me

dijo: “Rodolfo, la Caja es la institución pública que más quiero y con la que tengo

los mayores compromisos. Es la obra de mi padre. Mi primera función pública la

cumplí en la Directiva de la Caja, le pido que no la deje morir, que la defienda, la

engrandezca y la fortalezca”. Por vocación personal, por compromiso histórico, le

aseguro que trataré de hacerlo, fue mi respuesta. Más allá de las circunstancias,

de los errores que pueda cometer y de mis limitaciones, afirmo que he cumplido

el compromiso y que lo seguiré haciendo.

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Rafael Angel Calderón Guardia no fue el gran político del siglo XX, fue el gran

estadista. Por supuesto, fue grande también en la política. No habría alcanzado la

primera magistratura si no lo fuera, ni habría mantenido el cariño y la pasión de

centenares de miles de costarricenses por tantas décadas, aun después de

muerto. Pero no fue esa su gran virtud. Su gran virtud, su egregia virtud, fue su

condición de estadista. En ese campo, ningún gobernante costarricense del siglo

XX lo superó.


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No lo digo por pasión, porque mi familia inmediata militó en otras tiendas,

aunque dos hermanos de mi abuela, Manuel y Carlos Manuel Escalante Durán, lo

acompañaron en su gobierno y en los avatares de la vida... No lo digo por pasión,

repito, lo digo por convicción.

El año pasado, se preguntó al pueblo quien fue la gran figura y el gran político del

siglo XX y el pueblo escogió a Don José Figueres Ferrer, expresidente de la

República y hombre también de muchas luces. Sé que lo que estoy diciendo, no es

fácil decirlo aquí. Pero tengo para mí, que no se engrandece la figura de los seres

humanos empequeñeciendo a los contrarios, sino cuando son capaces de elevarse

por encima o a la altura de las virtudes de aquellos, no de sus defectos. Al escoger

a Figueres, el pueblo probablemente no se equivocó. No se preguntó, quién fue el

gran estadista, sino el gran político o el gran personaje. Y no hay duda que Don

José Figueres y Don Ricardo Jiménez, fueron los grandes políticos del siglo XX.

Si en la definición de la política, está implícita también la capacidad para acceder y

mantenerse en el poder, en ambos casos su capacidad para acceder tres veces a

la primera magistratura, no fue superada. Pero, repito, no fueron ellos tan

grandes estadistas como lo fue el Expresidente Calderón Guardia. No digo que no

lo fueran a su manera. Digo que en ese campo, el primer lugar lo tuvo nuestro

fundador. La condición de estadista, contradice a veces, la visión inmediata de la

acción política. Alcanzar y comprometerse con grandes reformas, obliga a asumir

conflictos y acuerdos, que pueden desdibujar su imagen y hacerlo perder caudal

electoral. Las grandes obras y los grandes compromisos con el país, exigen

acuerdos difíciles y conflictos políticos o sociales.


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Aunque el concepto de estadista suponga el de político, no se confunde con él.

No hay gran estadista, sin una dosis de grandeza política, pero ella no basta ni es

suficiente para aquélla. Uslar Pietri, el gran escritor venezolano, lo dijo bien al

definir a Justiniano, como el hombre que

“tenía el sentido y el instinto de las corrientes que dominaban en su

tiempo, de las posibilidades y de las grandes misiones que podían y debían

realizarse... el sentido del acaecer, de las posibilidades, de las tendencias,

de lo que está implícito en lo que pudiéramos llamar el destino de cada

hora...”

Rafael Angel Calderón Guardia supo descubrir ese destino y supo conjuntar, tanto

en la concertación con la Iglesia y el Partido Comunista, como en el

enfrentamiento cuando fue necesario, ... Supo conjuntar, decía, los elementos

necesarios para alcanzar y construir su obra. No una obra improvisada ni

prestada, sino una obra y una visión, que expresa al asumir su cargo, antes de

cumplir los cuarenta años. En sus discursos y en su acción, supo recoger las luchas

de muchos costarricenses, y las luchas de su padre, médico, legislador y

constituyente, el Dr. Calderón Muñoz, que en la efímera Constitución del 17, fue

testigo de la primera norma constitucional que resumía algunas de las garantías

sociales que después su hijo pudo concretar y hacer posible.

En sus discursos como gobernante, Rafael Angel afirmó los valores cristianos de

justicia social en que los que se inspiraba y definió sus líneas de acción a favor de

las Garantías Sociales, de los derechos laborales, de la universidad, de la

seguridad social, de la protección de los agricultores, de los niños y escolares, de


206

la vivienda de interés social, de la madre y del anciano, del seguro social y

también, de la libertad de enseñanza y de empresa. Porque Rafael Angel no fue

un “estatista”, ni quiso al Estado metido a empresario. Luchó por el compromiso

social del Estado, por lo que en Estados Unidos se llamaría el Estado de Bienestar

y en Europa el Estado Social de Derecho. Pero dentro del respeto a la iniciativa

empresarial. La Costa Rica de las garantías sociales, no la Costa Rica del

monopolio bancario o la Costa Rica de CODESA. He ahí la gran diferencia, que no

hemos terminado de entender los costarricenses. Una cosa es el papel subsidiario

y solidario del Estado y otra muy diferente, los monopolios en cabeza del Estado.

Mi gobierno..., dijo Calderón Guardia en un pasaje que se cita poco,

“Mi gobierno no se erigirá en empresario de ninguna actividad que pueda

realizar el empeño individual. No le hará competencia a ningún hombre de

trabajo. Fomentará, por el contrario, las iniciativas particulares,

prestándoles su más decidido apoyo. Abrigo la convicción de que el

conjunto de riquezas de los habitantes del país, constituye la riqueza del

Estado; que éste no debe tener otra con perjuicio de los ciudadanos; y que

utilizar su prepotencia para fomentarla en condiciones de ventaja o

privilegio, es mutilar las energías individuales, que son las que siempre han

dado poder y grandeza a las naciones.”

Hay aquí, como en tantas cosas de su obra de gobernante, dotes de verdadero

estadista. Detrás de esa condición, hay por supuesto, unas convicciones, un

humanismo, una vocación de servicio, una profesión médica que supo

ennoblecer, una trayectoria vital, una herencia recogida, unas circunstancias


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encontradas. Había en Rafael Angel, además, lo que Ortega y Gasset llamó el

“fuego de San Telmo”,

“una nota de intelectualidad... que distingue al político egregio del vulgar

gobernante”.

Detrás de su condición de estadista, hubo unos compañeros de luchas, grandes

muchos de ellos. También hubo unos líderes ajenos, con luz propia como

Monseñor Sanabria o Manuel Mora, que tuvieron la visión y el coraje de

acompañarlo en su obra y hubo unos gobernantes subsecuentes, incluido el

Expresidente Figueres Ferrer, que supieron respetarla y engrandecerla, a pesar

del enfrentamiento violento y las mezquindades propias del momento histórico.

Pero esas condiciones múltiples, personales y coyunturales de nuestro fundador,

no desdibujan su grandeza. Todo lo contrario, la magnifican. Ni siquiera la

desdibujan sus errores. No quiero pintar a Calderón Guardia sin defectos, porque

los tuvo, como los ha tenido todo ser humano que no niega su condición. Quiero

destacar su grandeza sin negar sus errores, porque entonces lo dibujaría falso y la

imagen que construiría se desvanecería, tan pronto terminara de decir estas

palabras. Lo importante es que, por encima de las limitaciones inherentes a su

condición humana y de hombre de acción, está su obra y su visión de futuro.

El estadista, en verdad, sabe descubrir el signo de los tiempos, sabe lo que se

debe “hacer desde el Estado en una nación”, sabe mirar por encima del horizonte

y proyectar la patria del futuro. Y, además, por si fuera poco, es capaz de hacerlo

y convertir sus ideas en obras e instituciones. ¡No en pirámides, en instituciones!


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Y todas las instituciones que impulsó Rafael Angel Calderón Guardia siguen, 60

años después, tan vigentes como el primer día. Allí están las Garantías Sociales.

Allí está el Código de Trabajo. Allí está la Universidad de Costa Rica (autónoma y

grande desde entonces). Allí está la Orquesta Sinfónica Nacional. Allí está el

programa de casas baratas (primero en el Banco Nacional, después en el INVU y

ahora también en el BANVHI y el sistema de vivienda social). Allí está la libertad

de enseñanza. Allí está también, su lucha contra los monopolios, públicos y

privados, y su lucha, aun pendiente, por las garantías económicas. Allí está

también, y lo subrayo varias veces, la Caja Costarricense del Seguro Social.

La Costa Rica de hoy, debe tanto a esos cuatro años de gobierno, en las

circunstancias más adversas del pasado siglo, que es difícil imaginarla sin su obra.

La Costa Rica de hombres descalzos y sin dientes. La Costa Rica sin universidades.

La Costa Rica de inequidades múltiples. La Costa Rica de esperanzas de vida que

no llegaban a los 55 años. La Costa Rica de índices de mortalidad infantil

superiores a los 120 por mil. La Costa Rica de madres que no parían en hospitales.

La Costa Rica de trabajadores sin derechos, en cuanto tales. La Costa Rica de la

desnutrición y de ancianos sin pensión. La Costa Rica de los años 40 es muy

diferente a la Costa Rica de hoy. Problemas seguimos teniendo. Metas

inalcanzadas seguimos teniendo. Pero somos una Costa Rica diferente. Una Costa

Rica que, a pesar de su subdesarrollo económico, tiene la más alta expectativa de

vida de la América Latina, casi 77 años. Una Costa Rica que tiene a más del 2% de

su población estudiando en universidades. Una Costa Rica que tiene muchos años

de vivir en paz y democracia, como ningún otro país de nuestro entorno. Una

Costa Rica que cambió las quejas propias de un pueblo sin democracia y


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subdesarrollado, por las quejas propias de los pueblos más avanzados de la tierra:

la propia apatía política; la exigencia sindical, ya no de derechos, sino de

privilegios; la queja por el exceso de graduados universitarios o por las citas

atrasadas con el especialista en el seguro social, son quejas propias de los pueblos

más desarrollados. No es tanto la queja por falta de oportunidades de estudio. No

es la queja por falta de servicios básicos de salud, es la queja por las limitaciones

propias de un sistema de salud desarrollado. La misma apatía política es, aunque

nos disguste, propia de las democracias maduras.

La Costa Rica de hoy es diferente, y aunque esa diferencia se debe a tantos

hombres y mujeres y a las propias circunstancias de la geografía y de la historia,

puedo afirmar, sin temor a equivocarme, que difícilmente algún hombre, en tan

poco tiempo, pudo marcar tanto nuestro destino, como en esos cuatro años de

gobierno, entre 1940 y 1944, como lo pudo hacer Rafael Angel Calderón Guardia.

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Pero los homenajes no son única n i principalmente para recordar una obra y una

trayectoria, sino para descubrir en ella las tareas pendientes, las tareas de este

nuevo siglo que apenas inicia. ¡Y hay muchas cosas que quedan pendientes! Hay

retos históricos que no pudieron alcanzarse y los alcanzados nos obligan a asumir

los nuevos. Retos que no existían en el año 40. No hay, pues, que mirar con

nostalgia a ese pasado. Hay que inspirarse en él, y en la figura de Rafael Angel,

para asumir las tareas del presente. Renovar la fe en la democracia a partir de sus

premisas, no de premisas o de promesas demagógicas que la democracia no

puede darnos por sí misma. Repensar nuestro modelo de Estado, porque no


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responde ya a las exigencias de nuestro tiempo. Replantear el sistema

presidencialista, porque está entrabado por mezquindades y triquiñuelas

reglamentarias y legislativas. O por la sustitución de responsabilidades políticas

por órganos de control y de vigilancia que han asumido, sin percatarse quizás, las

tareas que corresponden a los gobernantes, y con ello sustituido a los

mandatarios y entronizado una verdadera ingobernabilidad. Es necesario

también, recuperar el equilibrio perdido entre lo público y lo privado. Enfrentar el

problema de la deuda interna, sin temor a vender bienes o empresas que nada

tienen que ver con la función pública o social del Estado. Porque de no aliviarse la

deuda pública, pondremos en peligro las conquistas, las instituciones y los logros

sociales. A fuerza de pagar los intereses de esa deuda, hemos restringido la

inversión en lo que de verdad necesitamos. Un compromiso verdadero con la

educación pública, con la salud y la seguridad social, con la acción subsidiaria del

Estado en el campo social, con la infraestructura del país, requiere hoy, por

encima de cualquier otra medida, aunque suene a paradoja, acometer sin temor

las reformas institucionales. Para cumplir ese objetivo, se requiere también, y con

urgencia, aprobar y cumplir los ajustes estructurales, romper monopolios y

constitucionalizar las garantías económicas, como alguna vez nos recordó el

mismo Rafael Angel Calderón Guardia.

Por encima de todo, perderle miedo al cambio, porque sin el cambio, no es

posible garantizar la supervivencia de nuestro modelo de sociedad, ni de nuestras

instituciones. Porque sin la adaptación de instituciones como el Seguro Social, no

es posible cumplir el compromiso de garantizar su vigencia. Mucho menos para

alcanzar nuevas metas y seguir mejorando los índices de desarrollo humano. La


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obra y el talante de Rafael Angel Calderón Guardia, nos lo exigirían hoy. ¡Que ellas

sirvan de inspiración y de compromiso para lo que queda por hacer!

¡Muchas gracias!

seguridad social: nova et vetera. r.e.piza r

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