K. HARZALLAH

Unité de greffe d’organes de l’hôpital militaire de Tunis

Formation : « Initiation à la coordination

du Prélèvement et de la greffe »

Hôtel  le Diplomate29 sept-01 Oct 2010

Un passage épineux ? Un passage épineux ? 

Receveur• Age et état général•Statut immunologique•Technique chirurgicale•Prise en charge en post-Tx• Immunosuppression

Un passage épineux ? Un passage épineux ? 

Receveur• Age et état général•Statut immunologique•Technique chirurgicale•Prise en charge en post-Tx• Immunosuppression

Préservation Préservation:•Ischémie froide•Machine à perfusion•Solution de préservation• Temps de préservation• Lésions de reperfusion

Un passage épineux ? Un passage épineux ? 

Receveur• Age et état général•Statut immunologique•Technique chirurgicale•Prise en charge en post-Tx• Immunosuppression

Préservation Préservation:•Ischémie froide•Machine à perfusion•Solution de préservation• Temps de préservation• Lésions de reperfusion

Sélection appropriée du donneur

BASES DE SELECTION DU DONNEUR (1)

L’adéquation du donneur d’organes: critères de qualité et de sécurité.

Les organes prélevés et conservés dans les délais requis: préserver leurs fonctions biologiques essentielles.

Laps de temps compatible avec le temps nécessaire pour effectuer toutes les recherches appropriées pour s’assurer de la qualité et de la sécurité des matériels prélevés.

Les organes ne doivent être prélevés sur le corps d’une personne décédée que si le décès a été constaté conformément à la loi en vigueur.

Les médecins responsables du traitement des receveurs d’organe(s) potentiels ou qui participent directement au prélèvement des organes d’un donneur ou aux procédures ultérieures de transplantation ne doivent pas être ceux qui délivrent le certificat de décès du donneur potentiel.

BASES DE SELECTION DU DONNEUR (2)

Évaluation du donneur potentiel 

Évaluation du donneur potentiel 

Les donneurs vivants et les sujets décédés sont la source des dons d’organes, de tissus et de cellules.

Malgré les similitudes entre ces deux types de donneurs, les critères de sélection peuvent varier entre un donneur vivant et un sujet décédé

Quand considérer un donneur potentiel ? (1) Les personnes décédées sont considérées comme des

donneurs potentiels si le consentement présumé ou le consentement éclairé donné de son vivant par le donneur potentiel ou le consentement de sa famille satisfont aux obligations légales du pays.

Les organes ne doivent être prélevés sur le corps d’une personne décédée que si le décès a été constaté conformément à la loi en vigueur.

Les médecins responsables des receveurs potentiels ou qui participent directement au prélèvement des organes d’un donneur ou aux opérations de transplantation ne doivent pas être ceux qui délivrent le certificat de décès du donneur potentiel.

Quand considérer un donneur potentiel ? (2)

Catégorie des donneurs décédés Les donneurs décédés appartiennent à deux

catégories: Les donneurs ayant une activité cardiaque et ceux qui sont en arrêt cardiaque.

Les organes sont pour l’essentiel prélevés sur les donneurs ayant une activité cardiaque.

Alors que les tissus le sont sur les donneurs décédés ayant ou non une activité cardiaque.

Dans certains pays, le don d’organes de donneurs en arrêt cardiaque est aussi autorisé.

Après identification du donneur….

La priorité: Évaluer son acceptabilité. Tous les organes, tissus et cellules prélevés chez

un donneur: une qualité acceptable et pas de risques inacceptables pour le receveur.

Les critères d’acceptabilité du donneur : définis en fonction de normes médicales reconnues.

L’évaluation du donneur doit comprendre

un entretien avec la famille ou d’autres sources pertinentes,

l’examen détaillé de son dossier médical, l’évaluation de ses antécédents médicaux et comportementaux, un examen physique complet, les tests de laboratoire

Antécédents médicaux et comportementaux:

âge: pas de limite d’âge pour le donneur, lorsque l’âge augmente, la présence de comorbidité risque de

rendre le don moins acceptable; cause du décès pour identifier les maladies infectieuses

et néoplasiques. la cause du décès du donneur, attestée par le dossier médical,

devrait être justifiée dans son dossier. L’heure estimée de la mort ou l’heure devrait être notée.

antécédents cliniques : maladies préexistantes, Maladies malignes. maladies auto-immunes multisystémiques. maladies infectieuses. maladies neurodégénératives ou neuropsychiatriques. ou maladies d’étiologie inconnue).

comportement à risque et traitement médical antérieur du donneur susceptible de compromettre la qualité fonctionnelle d’un organe ou de représenter un risque accru de maladie infectieuse.

antécédents d’exposition chimique et/ou au rayonnement,

traitement médical antérieur et en cours, y compris un traitement immunosuppresseur,

voyages effectués ou résidence à l’étranger afin d’évaluer le risque d’infection tropicale, comme le paludisme ou la trypanosomiase;

immunisation récente par un vaccin vivant; antécédents de transfusions sanguines ou de procédure

de transplantation, piercing ou tatouage au cours des douze mois

précédents;

risque de transmission d’une infection à prion. Il peut s’agir d’un diagnostic certain ou d’une forte

suspicion d’encéphalopathie spongiforme transmissible chez le donneur, d’antécédents familiaux de maladie de Creutzfeldt- Jakob, ou si le donneur a reçu des extraits dérivés de l’hypophyse humaine,

une greffe de dure-mère, de cornée ou une greffe de la sclérotique;

autres antécédents familiaux pertinents.

Evaluation clinique du donneur potentiel décédé

Avant de prélever des organes et/ou des tissus: un examen médical détaillé pratiqué et étayé par des documents.

L’auteur du prélèvement a la responsabilité de consigner par écrit toute observation anatomique importante effectuée au cours de l’opération de prélèvement.

rechercher la preuve d’un comportement à risque,

d’un ictère inexpliqué, d’une hépatomégalie, d’une hépatite, d’une maladie néoplasique, d’une infection autre que l’hépatite ou d’une lésion au point de prélèvement.

L’aspect du donneur devrait être justifié par rapport à ses antécédents médicaux et comportementaux, notamment les signes évidents d’intervention

médicale, les cicatrices, et les lésions cutanées ou des muqueuses.

L’évaluation clinique des donneurs d’organes comprend leur état hémodynamique pendant la réanimation, et

notamment les épisodes d’hypotension, la durée de l’assistance ventilatoire artificielle, la durée du séjour dans l’unité de soins intensifs, le recours à la réanimation cardiaque mécanique et l’administration de médications inotropes et vaso-

actives.

Les antécédents médicaux, ainsi que des paramètres cliniques, hémodynamiques, biochimiques et pharmacologiques sont

nécessaires pour évaluer l’aptitude générale du sujet décédé comme donneur d’organes, de

tissus ou de cellules.

Tests de laboratoire Les échantillons sanguins prélevés avant l’ischémie sont

toujours préférables à ceux qui le sont par la suite. Une procédure devrait toutefois être en place pour

assurer l’identification et l’accès à tout échantillon stocké.

Théoriquement, les échantillons devraient être prélevés le plus rapidement possible après l’arrêt de la circulation, de préférence dans un délai de vingt-quatre heures.

Pour éviter l’hémolyse, les échantillons seront centrifugés aussitôt que possible après le prélèvement.

Si un donneur décédé a reçu une transfusion ante-mortem de sang total, de composés

sanguins, de colloïdes ou de cristalloïdes au cours des quarante huit heures précédant son décès, un échantillon pré-transfusion devrait

être utilisé pour les tests.

En l’absence de cet échantillon: un algorithme intégrant l’heure et la durée, la nature et le volume des fluides transfusés et le propre volume sanguin du donneur ainsi que toute perte de sang de l’espace intravasculaire afin d’évaluer la dilution plasmatique qui peut en résulter.

Si un échantillon prélevé après la transfusion est traité, il est nécessaire d’évaluer dans quelle mesure le pourcentage d’hémodilution conduit à des résultats faussement négatifs selon la sensibilité de la méthode employée.

Les tests microbiologiques de dépistage et de confirmation Effectués dans des laboratoires bénéficiant d’une

accréditation nationale et recourant à des techniques d’analyse validées.

Les tests microbiologiques et sérologiques: pratiqués afin de réduire le risque de transmission de maladies infectieuses.

Si les échantillons destinés aux cultures microbiologiques sont obtenus au moment du prélèvement: Recueil des échantillons de chacun des tissus prélevés avant que ceux-ci ne soient exposés à la solution antibiotique ou antiseptique.

Ces tests doivent comprendre au minimum (1):

AC anti-VIH-1 & 2; AgHBs, anti-HBc ((à l’exception des donneurs de

cornée, sauf dispositions contraires de la législation nationale en matière de transplantation) ;

AC anti-VHC;

D’autres tests peuvent être nécessaires dans certaines situations, par exemple

le test de la syphilis: anti-CMV; anti-EBV; • anticorps anti-

toxoplasmiques. en cas de donneurs vivant dans des régions de

prévalence élevée ou venant de ces régions : – anticorps HTLV I, malaria, etc.

Les autres tests dépendent des organes, tissus ou cellules à transplanter. Ils peuvent comprendre des tests non microbiologiques: groupe sanguin ABO et groupe Rh D, et typage du système HLA; hémogramme; tests biochimiques de toute nature, pouvant servir d’indicateurs

de l’intégrité et de la qualité fonctionnelle du greffon

Critères généraux d’exclusion du donneur

Maladies transmissibles (1) VIH, sida déclaré ou séropositivité; néoplasie maligne active, quelle que soit sa

localisation, à l’exception de certaines tumeurs primitives et non métastatiques du système nerveux central, d’épithélioma cutané basocellulaire, et de cancer du col de l’utérus in situ

critères particuliers pour les cornées et Standardisation of Organ Donor Screening to Prevent Transmission of Neoplastic Diseases, Conseil de l’Europe, 1997);

Tumeurs cérébrales contre-indiquant la greffe

Astrogliome anaplasique (grade III) Glioblastome multiforme Médulloblastome Oligodendrogliome anaplasique Ependymome malin Pinéoblastome Méningiome anaplasique (ou malin) Sarcome intracrânien Tumeurs à cellules germinales (excepté les tératomes bien

différenciés). Chordome Lymphome cérébral primitif.

graves infections systémiques non traitées ou d’origine inconnue;

risque lié au prion: donneurs traités avec des extraits dérivés de

l’hypophyse humaine (hormone de croissance etc.), antécédents familiaux de maladie de Creutzfeldt-

Jakob ou d’encéphalopathie spongiforme transmissible

donneurs ayant reçu une greffe de dure-mère humaine;

en fonction de la réglementation nationale, les organes des donneurs à HBsAg peuvent être utilisés pour des receveurs HBsAg positifs

un donneur HBsAg négatif mais positif pour les anticorps HBc est accepté en tant que donneur si l’anticorps HBs est présent dans son sang

et les organes des donneurs VHC positifs pour des receveurs VHC positifs (VHC ACP positifs).

Pour l’hépatite virale ….

Risques comportementaux

Il convient d’évaluer les risques comportementaux en matière de VIH, de VHC et de VHB de manière différente selon le type de greffon et l’urgence

QUESTIONNAIRE POUR LA SELECTION DES DONNEURS

FACTEURS À PRENDRE EN CONSIDÉRATION POUR ÉVALUER LE RISQUE DE PROPAGATION DE MALADIES

TRANSMISSIBLES PAR UN DONNEUR

Homme qui a eu des rapports sexuels avec un autre homme au cours des douze mois précédents.

Personne qui signale une injection intramusculaire ou sous-cutanée non médicale de drogue au cours des douze mois précédents.

Antécédents d’hémodialyse chronique. Homme ou femme qui a eu des rapports sexuels en

échange d’argent ou de drogue au cours des douze mois précédents.

Personne souffrant d’hémophilie ou de troubles de la coagulation connexes, qui a reçu des concentrés de facteurs de coagulation d’origine humaine.

Personne qui au cours des douze mois précédents, a été le partenaire sexuel d’une personne qui a des antécédents, des symptômes ou des facteurs à risques liés au VIH, ou à l’hépatite B ou C.

Au cours des douze mois précédents, exposition percutanée ou contact par une blessure ouverte, une peau non intacte, ou une muqueuse à du sang considéré comme risquant fort probablement de véhiculer le VIH ou l’hépatite.

Détenus de systèmes correctionnels au cours des douze mois précédents.

Diagnostic ou traitement contre la syphilis ou la gonorrhée au cours des douze mois précédents.

Donneur de tissu potentiel qui a reçu une transfusion sanguine au cours des douze mois précédant son décès : il ne sera accepté que comme donneur de tissu après

accord au cas par cas de la personne responsable.

Tatouage, piercing dans l’oreille, body piercing et/ou acupuncture au cours des douze mois précédents, sauf s’ils sont pratiqués avec des aiguilles ou un équipement stériles et non réutilisables.

Enfants de mère atteinte d’une infection liée au VIH ou ayant un comportement à risque pour le VIH sauf si une infection par le VIH peut catégoriquement être exclue chez l’enfant. Les enfants de cette catégorie qui ont moins de 18 mois

ou qui ont été nourris au sein au cours des douze mois précédents ne seront pas acceptés comme donneurs quels que soient les résultats d’un test pour le VIH.

Antécédents d’immunisation récente par vaccins vivants.

Voyages dans des zones présentant des maladies endémiques transmissibles telles que la malaria, la trypanosomiase, la rage, le virus du Nil occidental, etc.

(voir www.CDC.gov).

Cette liste d’exemples de critères d’évaluation du donneur doit être révisée à intervalles réguliers

pour tenir compte de tout changement épidémiologique.

Examens supplémentaires pendant le prélèvement des organes

Les affections systémiques et leurs effets éventuels sur les greffons à transplanter (maladie du collagène, vascularite systémique) peuvent imposer des examens complémentaires.

La décision finale d’utiliser le greffon dépend aussi de l’évaluation macroscopique effectuée par le chirurgien préleveur et, le cas échéant, de l’histologie de la biopsie de l’organe.

CRITERES SPECIFIQUES DE SELECTION DES REINS

Les critères généraux de sélection s’appliquent

Age. Pas de limite d’âge. Antécédents cliniques. L’hypertension chronique,

le diabète sucré, l’albuminurie et les néphropathies devraient être pris en considération.

Fonction rénale.

Les éléments suivants devraient être pris en considération:

diurèse, niveaux actuels et antérieurs de créatinine sérique, clairance de la

créatinine, urée, protéinurie, sédiment urinaire, échographie des reins et des

voies urinaires

En cas de dysfonction rénale chronique, une biopsie peut être pratiquée afin

de déterminer la nature de la maladie sous-jacente. L’insuffisance rénale chronique,

irréversible avancée est une contre-indication à la transplantation.

L’insuffisance aiguë de la fonction rénale d’un donneur peut ne pas être obligatoirement

une contre-indication car elle peut être réversible.

Collecte et perfusion.

Une attention particulière devrait être portée à l’aspect

macroscopique, la couleur après perfusion, l’évaluation individuelle des variants

anatomiques et l’athérosclérose vasculaire. Selon la réglementation locale, une

ischémie chaude limitée peut ne pas contre-indiquer une greffe de rein.

Après la collecte.

La biopsie des organes est facultative pour l’évaluation des

donneurs âgés et des donneurs présentant une maladie vasculaire, des antécédents

d’hypertension, de diabète, ou présentant une hémorragie cérébrale de

cause inconnue. Les légères modifications histologiques accompagnées de glomérulosclérose

mineure et de fibrose interstitielle peuvent être acceptables.

Antécédents cliniques du donneur Lors de la procédure de sélection d’un organe, la liste

complète des antécédents cliniques du donneur doit être établie en

tenant compte des points fondamentaux suivants : 1. Enregistrement de tout traitement antérieur d’une

néoplasie ou du retrait d’une tumeur sans que n’ait été enregistré de

diagnostic définitif.

2. Antécédents d’irrégularités menstruelles suite à une grossesse et/ou

une fausse couche chez des femmes en âge fertile comme indication

clinique d’un choriocarcinome métastasé. 3. Probabilité d’une origine tumorale pour les donneurs

chez lesquels a été diagnostiquée une hémorragie intracrânienne,

notamment en l’absence de signes d’hypertension ou de

malformation artérioveineuse.

Ces antécédents cliniques seront complétés par une exploration physique

minutieuse du donneur, notamment de sa peau, en recherchant

des néoplasies potentielles ou les cicatrices d’interventions chirurgicales.

Examens biologiques. Marqueurs tumoraux Des examens biologiques classiques doivent être effectués sur tous les donneurs potentiels en vue de déceler des pathologies spécifiques pouvant constituer une contre-indication au don d’organe. Le dosage de la Beta HCG dans l’urine devrait être réalisé chez les femmes en âge de procréer puisque le taux d’hormone est augmenté chez les femmes porteuses d’un choriocarcinome. Il est donc recommandé d’effectuer un dosage sanguin chaque fois que cela est possible.

L’utilité du dosage d’autres marqueurs tumoraux spécifiques est discutable.

En ce qui concerne l’antigène prostatique spécifique (PSA)

Les critères de qualité d’un greffon rénal ?

Contre-indications absolues au prélèvement… (1) Toxicomanie. Tuberculose active évolutive. Virus d’immunodéficience acquise (SIDA)-

déclarés ou séropositifs. (HIV 1 et 2) Sérologie positive au Human T-cell lymphoma

virus (HTLV1) 1 et 2. Hépatite B et C (Ag HBs positif ou AC antiHBC

positifs).

Infection chez le donneur ?

Trés controversé Mais pénurie d'organes !Risque de transmission de 0 à 6,5%Greffe pulmonaire et cardio pulmonaire

- Nature de l'infection : Nosocomiale et septicémies - Nature du germe : BGN et tropisme vasculaire

Cas par cas et équipe dépendant

Fonction rénale: créatinine plasmatique reflète souvent les changements aiguë, pas la masse

globale des néphrons Artificiellement élevée: déshydratation thérapeutique,

diabète insipide Artificiellement diminuée: immobilité, dénutrition

Fonction rénale: créatinine plasmatique reflète souvent les changements aiguë, pas la masse

globale des néphrons Artificiellement élevée: déshydratation thérapeutique,

diabète insipide Artificiellement diminuée: immobilité, dénutrition

Les mesures substitutives de la qualité du greffon à partir de l’analyse d’un registre UNOS expanded criteria The kidney donor risk index

UNOS: United Netwotk of Organ Sharing Rao P, Transplantation 2009, 88: 231-6

Risque relatif de perte du greffon > 1,7 comparé au donneur idéal Donneur > 60 ans Donneurs > 50 ans avec 2 de ces éléments

HTA AVC comme cause de décès Créatinine plasmatique > 132 µmol/l

Facteurs non significatifs: Sexe, race, existence d’un diabète

*: Age:10-39 years, normal creatinine, no CVA or HTN, SRTR: Scientific Registery of Transplant Recipients Port F, Transplantation 2002, 74: 1281-6

Aux Etats-Unis, le choix des donneurs cadavériques standards a diminué de 78 % en 1998 à 65 % en 2007.

En même temps augmentation des donneurs à partir des critères élargis et des donneurs avec un cœur non battant.

Source: 2008 OPTN/SRTR Annual reportTuttle-Newhall J. Am J Transplant 2009, 9 (supll 2) : 879-93

*: UNOS definitionANZDATA= Australian and New Zealand Dialysis and Transplant RegisteryECD= extended criteria donor Collins M. Transplantation 2009, 87: 1201-9.

Prélèvement rénal Contres-indications absolues . Clairance de la créatinine < 30 ml/min . Lésions athéromateuses majeures . Glomérulosclérose > 50 %

Perte du greffon

Age du donneur, statut ECD

0-1 an 1-5 ans

< 50 ans, non ECD 1.00 1.00

50-59 ans, non ECD 1.38 1.27

50-59 ans, ECD 1.87 1.34

≥ 60 ans, ECD 1.92 2.52

Collins M. Transplantation 2009, 87: 1201-9.

Perte du greffon

Age du donneur, statut ECD

0-1 an 1-5 ans RRF

< 50 ans, non ECD 1.00 1.00 1.00

50-59 ans, non ECD 1.38 1.27 1.44

50-59 ans, ECD 1.87 1.34 2.53

≥ 60 ans, ECD 1.92 2.52 1.67

Collins M. Transplantation 2009, 87: 1201-9. RRF: reprise retardée de la fonction du greffon

Perte du greffon

Age du donneur, statut ECD

0-1 an 1-5 ans RRF Rejet aigu

< 50 ans, non ECD 1.00 1.00 1.00 1.00

50-59 ans, non ECD 1.38 1.27 1.44 1.24

50-59 ans, ECD 1.87 1.34 2.53 1.56

≥ 60 ans, ECD 1.92 2.52 1.67 1.67

Collins M. Transplantation 2009, 87: 1201-9. RRF: reprise retardée de la fonction du greffon

Perte du greffon

Age du donneur, statut ECD

0-1 an 1-5 ans RRF Rejet aigu DFG à 5 ans (ml/min)

< 50 ans, non ECD 1.00 1.00 1.00 1.00 49.1

50-59 ans, non ECD 1.38 1.27 1.44 1.24 38.4

50-59 ans, ECD 1.87 1.34 2.53 1.56 36.9

≥ 60 ans, ECD 1.92 2.52 1.67 1.67 31.1

Collins M. Transplantation 2009, 87: 1201-9. RRF: reprise retardée de la fonction du greffon

Frei U, Am J Transplant 2008; 8: 50-9

Frei U, Am J Transplant 2008; 8: 50-9

use in younger patients Frei U, Am J Transplant 2008; 8: 50-9

Reference: 40-year old donor , non africain americain, non diabetic, no CVA, height 170 cm, weight ≤ 80 kg, HCV negative, Donation after brain death SRTR database, 69; 440 transplants

Rao P, et al. Transplantation, 2009; 88: 231-6

Reference : HLA mismatch x-2-1Cold ischeamic time > 20 hoursSingle transplantation

SRTR database, 69; 440 transplantsRao P, et al. Transplantation, 2009; 88: 231-6

Months after transplantation

Remuzzi et al. N Engl J Med 2006; 354: 342-6