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Taller III Farmacología del Sistema Respiratorio.

1.- Indique en qué estado de la enfermedad asmática se deben ocupar lossiguientes fármacos (Fundamente su respuesta): Adrenalina !allbutamol "

!almeterol.

 Adrenalina: Catecolamina agonista β2 adrenérgico de acción corta (ídem isoprenalina,efedrina)-No selectivos.-Adrenalina es de elección en rgencia para stats asmatics.-potente efecto !roncodilatador.-"n rgencia pede ser administrada en forma in#alatoria o s!ct$nea. %nicio de acción &a ' mins dración * a + mins.

"stos f$rmacos son #idrófilos permanecen eclsivamente en la fase acosa /e rodeala mem!rana epitelial lo /e permite s difsión r$pida al receptor !eta adrenérgico, peropermanecen poco tiempo en la mem!rana. "sto eplicas inicio r$pido el poco tiempo /e dra s acción !roncodilatadora.

 Administrados por in#alación, s acción comien0a a los 2-1 min, prodcen na marcada!roncodilatación a los '& min, con n efecto m$imo a los *-+ min, persistiendo por a* #.

Salbutamol : agonista β2 adrenérgico de acción corta (idem ter!talina, fenoterol,metaproterenol).-no son catecolaminas.- 3on !2 selectivos-4ía de administración com5n es in#alatoria demorando s acción entre ' a & mintos. 46en desso

Salmeterol: agonista β2 adrenérgico de acción prolongada (ídem formoterol)-3on administrados por vía in#alatoria mostrando na inicio de acción m$s lento pero ntiempo de acción m$s prolongado ('2 #rs). 7ienen na lenta difsión por las vías aéreas.-3s características lipofílicas le confieren maor ad#esión al receptor.-8tiles en profilais pero no en crisis asm$tica.

7iene na gran acción lipofílica. "sto permite /e la maor parte del f$rmaco pase m$slentamente la !icapa lipídica de la mem!rana cellar, lo /e eplica s inicio de acciónm$s lento (2 min) en relación al formoterol e indacaterol (1 a & min). "l formoterol esmoderadamente lipofílico, por lo /e penetra la capa lipídica m$s r$pido (menos retención/e el salmeterol). 9osteriormente am!os permanecen m$s tiempo en la fase acosaestimlando por largo tiempo al receptor ('2 a ' #).

a adrenalina se saría en casos de rgencia de stats asmatics, a /e es n potente!roncodilatador de acción r$pida corta acción. 3 so podía ser sstitido por los β2selectivos como el sal!tamol, por tener menos efectos colaterales. ;ependiendo deltiempo en /e se /iera lograr el efecto, si del tto es crónico o no, se elegir$..sal!tamolen a/ellos casos de crisis, salmeterol en caso de profilais

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;ependiendo de la vida media del f$rmaco, peden ser sados para el alivio r$pido alargo pla0o de la !roncocontricción.

Al sarse f$rmacos de acción corta en forma diaria indicaría la necesidad de sar n !2de acción larga.

os f$rmacos simpaticomiméticos !eta-agonistas prodcen la !roncodilatación,estimlando directamente los receptores !eta-2 del m5sclo liso de toda la vía aérea ,actando so!re los receptores de los mastocitos, previenen s degranlación li!eraciónde mediadores.

3e #an desarrollado !eta-agonistas /e act5an selectivamente sin estimlar losreceptores alfa #an despla0ado a los no selectivos /e, por s acción estimlante so!rereceptores alfa, tienen efectos indeseados so!re el aparato circlatorio. a adrenalina,/e es el simpaticomimético mas representativo, no es selectiva pero todavía se empleaecepcionalmente.

os !eta-agonistas selectivos estimlan predominantemente receptores !eta 2, 7odostiene na potencia !roncodilatadora similar, pero la dración del efecto varia:

sal!tamol, fenoterol, ter!talin: #oras

salmeterol formoterol: '2 #oras o mas

#.- $%or qué debe cambiar esporádicamente las terapias farmacolog&a utili'adas enrinitis alérgicas basadas en el uso de anti-istaminicos

(seg5n la clase) "l so prolongado constante de anti#istamínicos en la rinitis crónica oestacional se, provocar$ resistencia por parte del receptor

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anti#istamínico por otro de la misma otra generación en n periodo determinado detiempo (por e=emplo alergia estacional ' ve0 al a>o).

(otra fente) os síntomas de la rinitis agda refle=an so!re todo la li!eración demediadores vasoactivos, como la #istamina si la rinitis alérgica persiste, la infiltracióncellar s prodcción contina de citocinas provoca #ipersecreción, edema tislar,

#iperplasia de céllas caliciformes da>o tislar. "l papel de la #istamina vadisminendo a medida /e progresa la rinitis alérgica por esta casa, no por nfenómeno de tolerancia, los anti#istamínicos se #acen menos eficaces. Algnos pacientescon enfermedad leve e intermitente sigen !enefici$ndose con los anti#istamínicos, lo /erefle=a /e la enfermedad no #a progresado lo sficiente para llegar a la etapa deresistencia a los anti#istamínicos. a rinitis alérgica evolciona desde na etapa agda,mediada por mastocitos /e responde a los anti#istamínicos, a na etapa crónicainflamatoria mediada principalmente por los eosinófilos con menos respesta a estosf$rmacos.

*.- In+estigue que presentaciones de inaladores de uso oral es posible encontrar en ,ile que contengan un agonista b# " un glucocorticoides. ,omente las +entaas

que tendr&a el uso de estas presentaciones en el paciente."stos prodctos, maormente !roncodilatadores asociados a alg5n corticoide in#aladosgeneran n tratamiento efica0 a las patologías o!strctivas como el asma o el epoc,e=erciendo na modlación antiinflamatoria directa so!re la mcosa respiratoria, sin losefectos sistémicos de otras formas de administración de glcocorticoides sistémicos.

 "stos prodctos est$n dise>ados para a/ellos pacientes /e re/ieren dosis reglaresde am!os f$rmacos para controlar s trastorno respiratorio, para prevenir el asmanoctrno el asma indcido por el e=ercicio no de!e ser sado para el tratamiento dena crisis solo cando se determine la necesidad de na terapia corticosteroidal local.

Con la nión de estos dos f$rmacos en dosis adecadas, se o!tiene na efica0 acción

!roncodilatadora persistente en el tiempo, adem$s la asociación de estos dos f$rmacospermite a mendo disminir la dosificación diaria de!ido a /e poseen n efectosinérgico. Nótese /e el amento de la dosis del !eta agonista no genera maor !roncodilatación despés de n m$imo sino /e generaría maor dración del efecto.

 A"?6-9@3

Composición: Cada aerosol para in#alación contiene: eclometasona ;ipropionato 'mcg (Bg) 3al!tamol & mcg (Bg) por dosis.

%n#alador en forma de aerosol, tili0ado en el tto de enfermedades o!strctivas (asma!ron/ial)

eloment

Composicion: eclometasona &mcg. 3al!tamol (' mcg.)

%ndicado en el tratamiento de la !roncoconstriccion en pacientes /e re/ieren dosisreglares de am!os principios activos para s enfermedad o!strctiva reversi!le de las

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vías respiratorias. (asma !ron/ial, !ron/itits crónica enfisema. @sado tam!ién ensíntomas de parto prematro drante el tercer trimestre.

 Aritss

3almeterol flticasona. @so en prevención mantención de asma "poc de las vías

?espiratorias.

9resentaciones: 2&'2& mcg '2 dosis

2&2& mcg '2 dosis

2& &mcg.

.- %ara los fármacos /romuro de Ipatropio " Tiotropio indique: mecanismo deacci0n uso terapéutico dosis " +entaas que tendr&a el uso de uno u otro.

 Antagonistas competitivos de la AC# en la receptor mscarínico.%n#i!e la !roncocontricción indcida por Ac# dismine la secreción de moco estimladapor nervio vago.

 Acción !roncodilatadora varia!le pero 5til en pacientes refractarios

Bromuro de ipratropio

Mecanismo de acción: "l ipratropio act5a !lo/eando los receptores mscarínicos en elplmón, in#i!iendo la !roncoconstricción la secreción de moco en las vías aéreas. "s nantagonista mscarínico no selectivo no difnde a la sangre, lo /e previene la apariciónde efectos colaterales sistémicos. %pratropio es n derivado sintético de la atropina peroes na amina caternaria, por lo /e no atraviesa la !arrera #ematoencef$lica,previniendo reacciones adversas en el sistema nervioso central (el síndromeanticolinérgico

Uso terapéutico:  "l !romro de ipratropio est$ indicado en el tratamiento de!roncoespasmo reversi!le asociado con enfermedad plmonar o!strctiva crónica("96C).

"l !romro de ipratropio est$ indicado, cando se sa de forma concomitante conagonistas-!eta2 in#alados para el tratamiento de la o!strcción reversi!le de las víasaéreas, como en el del asma agdo crónico.

Dosis: 4ía in#alatoria: a=star dosis individalmente:

- 3ol. para in#alación: ads. ni>os D * a>os: mcg vecesdía. E$. 2 mcgdía.

- 9olvo para in#alación: ads. ni>os D * a>os: mantenimiento, mcg 1- vecesdía, m$.12 mcgdía agdi0aciones, mcg, repetir a los & min si es necesario, mín. 2 # #astasigiente dosis.

- 3ol. para in#alación por ne!li0ador: ads. ni>os D '2 a>os: mantenimiento, 2&-&mcg 1- vecesdía ata/e agdo (asociado a F-adrenérgico), & mcg, se pede repetir dosis #asta esta!ili0ación, dosis D 2 mgdía !a=o spervisión. Ni>os *-'2 a>os:mantenimiento: 2& mcg 1- vecesdía ata/e agdo (asociado a F-adrenérgico),2&mcg, se pede repetir dosis #asta esta!ili0ación, dosis D ' mgdía !a=o spervisión.

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Ni>os -& a>os (sólo tto. ata/e agdo de asma), '2&-2& mcg #asta esta!ili0ación, m$.' mgdía frecencia no sperior a * #.

Tiotropio

Mecanismo de acción: Antagonista de receptores mscarínicos de acción prolongada.

%n#i!e efectos !roncoconstrictores de acetilcolina por nión a receptores mscarínicos enmsclatra lisa !ron/ial

Uso terapéutico:  7to. !roncodilatador de mantenimiento para aliviar los síntomas de"96C.

Dosis: 4ía in#alatoria, ads.:

- 9olvo para in#alación: 'G mcg, ' ve0día a la misma #. ('G mcg de tiotropio H 22,& mcg!romro de tiotropio mono#idrato).

- 3ol. para in#alación: & mcg, ' ve0día a la misma # (2,& mcg de tiotropio H 1,'2 mcg!romro de tiotropio mono#idrato).

"l !romro de tiotropio est$ relacionado estrctralmente con el !romro de ipratropio. adración de acción del ipratropio es de *-G #oras mientras /e la dración de acción deltiotropio es de al menos 2 #oras.

"l tiotropio prodce ss efectos !roncodilatadores por s nión a los receptoresmscarínicos E1 E' del m5sclo liso !ron/ial. Am!os receptores =egan n papelimportante en la !roncoconstricción la prodcción de moco. 9osee tam!ién na lentadisociación del receptor E1 lo /e da lgar a na vida media larga (el tiotropio 1& #orasfrente al ipratropio '* mintos). "sto permite na dosificación 5nica diaria , por tanto,facilita el cmplimiento.

7iotropio frente a ipratropio. @n estdio presentó los resltados de dos ensaos idénticos,do!le ciego, aleatori0ados, mlticéntricos, de n a>o de dración, /e compararon laeficacia la segridad del tiotropio, 'G Ig na ve0 al día (nH1&*) de ipratropio, Igcatro veces al día (nH'J+)1. os pacientes podían tomar sal!tamol Ka demandaL,teofilina, corticoides in#alados o corticoides orales (' mgdía de prednisolona oe/ivalente) drante el ensao. "l tiotropio me=oró de forma significativa el M"4' elM4C. "l n5mero de pacientes con na o m$s eacer!aciones de "96C fe menor en elgrpo de tiotropio, comparado con el grpo de ipratropio.@n n5mero maor de pacientes del grpo del tiotropio mostraron me=oras clínicamentesignificativas en la disnea en la calidad de vida, evalada seg5n el 3t. eorgeOs?espirator Pestionnaire."n relación con los efectos adversos, la incidencia de !oca seca fe m$s frecente en elgrpo del tiotropio. No #!o diferencias significativas entre los grpos en el n5mero demertes ni en la incidencia de efectos adversos graves /e provocaron la sspensión deltratamiento

.- ,ompare dosis " efecto farmacolog&a que tendr&an el uso de un glucocorticoidede uso oral e inalatorio en asma " uno de uso nasal en rinitis alérgica.

/udesonida : glcocorticoide de so in#alatorio en asma.

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"n general la dosis del esteroide in#alado de!e ser la mínima para mantener el asma !a=ocontrol.

 Al amentar la dosis de los C%, la crva dosis respesta tiende a aplanarse por lo calincrementarlas por so!re la m$ima recomendada, no amenta los !eneficios clínicos, aparecen efectos adversos. 9or esta ra0ón, cando el asma est$ insficientementecontrolada, se recomienda agregar n !2 agonista de acción prolongada (A9) antes /es!ir la dosis del C% (nivel evidencia A). 3i no #a me=oría con el agregado de!2 agonistade A9 s!ir dosis de C%.

a !desónida es n corticoesteroide anti-inflamatoriio /e posee na potente actividadglcocorticoide na dé!il actividad mineralocorticoide.

7ieneefecto tópico directo en el sitio de la inflamación, el comple=o receptor-glcocorticoide entra en el n5cleo de la célla afecta sistemas cellares involcrados enlos procesos inflamatorios: redce las interleQinas promeve otras proteínas como!eta-receptores, srfactantes, #ormona del crecimiento, etc. Como no de losmecanismos de acción específico de !desonida se #a propesto la acción de algnasproteínas (macrocortina) /e in#i!irían la fosfolipasa A2, interfiriendo en el meta!olismodel $cido ara/idónico en las primeras etapas de la formación de los mediadoresinflamatorios, como lecotrienos prostaglandinas

"n el caso de la !desonida las dosis recomendadas son las sigientes:2i3os ma"ores de 1# a3os adultos " ancianos: 2 a mcg 2 veces al día. ;osism$ima recomendada: G mcg 2 veces al día.

2i3os entre 4 " 1# a3os: 2 mcg 2 veces al día. ;osis m$ima recomendada: mcg2 veces al día.

"n pacientes con asma media a moderada /e son !ien controlados concorticoesteroides in#alados, se pede considerar na dosificación de 2 ó mcg de!desónida ' ve0 al día, en la ma>ana o en la noc#e. 3i la dosis ' ve0 al día con!desónida no proporciona n adecado control de los síntomas del asma, entonces eltotal de la dosis diaria de!e ser amentado o administrado en dosis divididas.

%rednisona : glcocorticoide de so oral en asma.

5lucocorticoides sistémicos. 3e tili0an contra las eacer!aciones agdas en elasma intensa crónica. 9ara com!atir tales eacer!aciones, a mendo se administrandosis importantes de glcocorticoides (p. e=., prednisona, a * mgdía drante cincodías ' a 2 mgQgdía en ni>os). A veces se necesita na semana m$s de tratamiento condosis n poco menores, pero es posi!le interrmpir de inmediato los esteroides na ve0/e se resta!lece el control sintom$tico por medio de otros medicamentos cal/ier 

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spresión de la fnción sprarrenal casi siempre desaparece despés de na a dossemanas. as crisis m$s draderas de asma intensa peden o!ligar a aplicar tratamientosm$s largos a redcir lentamente la dosis para no eacer!ar los síntomas no sprimir lafnción de #ipófisis-sprarrenales.

a dosis es la sgte:

 Adltos: R* mg en na dosis 5nica o en 2 administraciones drante 1-' días.o '-2 mgQgdía, 1- dosis drante G #oras, redcir a la mitad.

Ni>os: 'R2 mgQgdía (m$imo: * mgdía) en na o dos dosis drante 1R' días.

o '-2 mgQgdía m$ * mg.Fluticasona: glcocorticoide de so nasal en rinitis alérgica."l froato de flticasona es n corticoesteroide sintético triflorinatado, /e posee naafinidad m alta por el receptor glcocorticoide e#i!e na potente acciónantiinflamatoria

 3e #a o!servado /e el medicamento comien0a a tener efecto alrededor de G #orasdespés de s administración inicial. "s posi!le /e tengan /e transcrrir varios días detratamiento para lograr el !eneficio m$imo.

"n el tratamiento de la rinitis alérgica estacional rinitis alérgica perenne:

 Adultos/adolescentes (12 años de edad y mayores): a dosis inicial recomendadaconsiste en 2 atomi0aciones (2J.& mcg por atomi0ación) en cada fosa nasal, ' ve0 al día(dosis total diaria de '' mcg). @na ve0 /e se logre n control adecado de lossíntomas, podría ser efica0 redcir la dosificación a na atomi0ación en cada fosa nasal, 've0 al día (dosis total diaria de && mcg), como terapia de mantenimiento.

Niños (2 a 11 años de edad): a dosis inicial recomendada consiste en na atomi0ación(2J.& mcg por atomi0ación) en cada fosa nasal, ' ve0 al día (dosis total diaria de && mcg).

 A/ellos pacientes /e no respondan adecadamente al tratamiento con na atomi0aciónen cada fosa nasal, ' ve0 al día (dosis total diaria de && mcg), podrían reci!ir 2atomi0aciones en cada fosa nasal, ' ve0 al día (dosis total diaria de '' mcg). @na ve0/e se logre n control adecado de los síntomas, se recomienda redcir la dosificación a

' atomi0ación en cada fosa nasal, ' ve0 al día (dosis total diaria de && mcg). Niños(menores de 2 años de edad)

 Pacientes de edad avanzada: No se re/iere a=star la dosificación.

4.- 6efiérase a los diferentes mucol&ticos "7o e8pectorantes e indique cual de losfármacos tendr&a meor respuesta en el maneo de la tos producti+a.

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Ecolitico: f$rmaco /e modifica las características fisico/ímicas de la secrecióntra/eo!ron/ial de manera /e s eplsión reslte f$cil cómoda.

"pectorante: activa la eplsión del espto, amentando s volmen #ídrico o por/eestimla el refle=o de la tos.

;esde n pnto de vista terapético la tos prodctiva de!e ser conservada, si la tos no esprodctiva eisten dos posi!ilidades: 6 se completa con medidas /é la #agan prodctiva(si es m viscosa cesta eplsarla.), o !ien, se sprime.

a disminción de la viscosidad mediante epectorantes mcoliticos, el incremento delclearence mcociliar la !roncodilatación son medidas complementarias para facilitar laeficacia de la tos.

"l o!=etivo principal de sar mcoliticos epectorantes es facilitar la eplsión tra/eo!ron/ial de secreciones. "l so de estos est$ =stificado solamente en sitaciones dondela capacidad del individo de eliminar la epectoración est$ francamente disminida(!ron/itis crónicas, asma !ron/ial, !ron/iectasias). 9ero de ningna manera est$

 =stificado s so en el caso de infecciones agdas !acterianas o víricas en pacientes

ca capacidad de vaciar ss secreciones es normal. "n estos individos el epectoranteno tiene maor valor /e n place!o.

9ara la indicación de n mcolitico epectorante se de!en tomar en centa ciertasindicaciones:

S os f$rmacos son solo na parte del tratamiento para la me=oría del cadrorespiratorio.S a me=ora del cadro depende no solo de sprimir la tos, sino de eliminar el agenteo casa /e esté prodciendo la acmlación de las secreciones.S a terapia es innecesaria e in5til en las !ronconemopatias agdas atolimitadas, pede ser 5til en a/ellas patologías crónicas (!ron/itis crónica,

infecciones crónicas) pero s so de!e ser evalado de las condiciones de cada paciente."l tto farmacológico de los trastornos de la secreción !ron/ial pede sistemati0arse deacerdo a los sgtes mecanismos.S Anti!ióticos. (para sprimir el componente infeccioso por ende redcir laviscosidad,)S roncodilatadores.( cando #aa alg5n componente !roncoespastico.) %nclsoalgnos me=oran el movimiento ciliar favorecen la eplsión.S

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(n-acetilcisteina): mcolitico /e redce fragmenta las cadenas de mcina, sado enaerosol en estados de #iperviscosidad de las secreciones. (ron/itis crónica). 9oco 5tilen patologías so!re infectadas.

"s m importante asegrarse la #idratación adecada del paciente, spresión delta!aco, tratamiento de la infección, e=ercicios respiratorios postrales.

9.- $ué diferencias farmacolog&as pueden encontrar en el maneo de ;%

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TT< A!=A

9A9"? P EAN;6 MC6 A?A4"NA

>.- $,0mo +alorar&a el uso de corticoides en pacientes pediátricos que presentanbronquitis obstructi+a aguda $ué otros fármacos podr&a utili'ar para tratar estapatolog&a

3e de!e considerar grave el cadro /e presenta n episodio /e re/iere de terapiaintensiva, #ospitali0ación monitoreo frecente (tratamiento !roncodilatador frecente,oígeno, corticoides, coneión a ventilación mec$nica, etc). os pnta=es de evalaciónclínica #an sido desarrollados con el propósito de entregar na evalación o!=etiva delgrado de o!strcción !ron/ial del lactante, lo /e tendr$ na gran importancia en ladecisión de tratamiento de éste. Tnto a lo anterior, es na #erramienta m 5til en la

evalación de la respesta al tratamiento !roncodilatador tili0ado. a gravedad tam!iénpede estar determinada por la presencia de episodios recrrentes de o!strcción!ron/ial, los /e peden estar presentes en todas las casas de 36 secndario,mientras el factor desencadenante no se #aa corregido. "n este sentido, se #a sgerido/e la presencia de m$s de tres episodios de o!strcción !ron/ial /e re/ieran detratamiento médico en el primer a>o de vida se cataloga como 36 recidivante orecrrente.

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3core de 7al modificado:

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3eg5n el pnta=e /e o!tenido en la ta!la, se san distintas terapias farmacologías. 9ore=emplo, el so de corticoides sistémicos se inicia tras na crisis con pnta=e *-G al cal sele indica tratamiento de n agonista adrenérgico !eta 2, tras s tili0ación el pnta=e nome=ora o empeora.

3e san ademas f$rmacos como el paracetamol o i!profeno para aliviar dolor o fie!re en

casos necesarios. 6igenoterapia, si la satración es menor o igal a +1U , o el score esmaor a + o igal. Anti!ioterapia, dependiendo del agente etiológico pro!a!le para cadacaso. roncodilatadores de corta dración Qinesioterapia.

?.- @as alergias estacionales se presentan principalmente con rinorrea " come'0nen oos " nari' puede ser tratada con diferentes estrategias terapéuticas. Indiqueque fármacos utili'ar&a en el tratamiento de esta enfermedad en un paciente de 1a3os de edad con =1 de enfermedad de base " una paciente muer de *B a3os deedad que está embara'ada.

9ara el tratamiento de la rinitis (principal componente de la alergia estacional) el o!=etivo

es redcir la prodcción de moco la vasodilatación la disminción de mediadoresinflamatorios /e generan las manifestaciones de esta enfermedad. 3e tili0an para esto:

S Anti#istaminicos: se tili0an ampliamente en procesos de tipo alérgico edativo,co efecto es principalmente paliativo, restringido a la spresión de los síntomasderivados de la acción de la #istamina li!erada. "n las rinitis alargicas sigen siendoestos f$rmacos el grpo preferido por administración oral con me=or relación riesgo!eneficio.

os anti#istamínicos de primera generación poseen el conocido efecto en el 3NC el!lo/eo colinérgico, con lo /e peden aparecer reacciones de somnolencia, sedación ,vértigo, en algnas ocasiones alteraciones visales, cefaleas e insominio.

"n términos generales se prefiere tili0ar f$rmacos de segnda generación por s menor efecto sedante (loratadina, levocetiri0ina.

"n m=eres em!ara0adas es tde notar /e los anti#istamínicos

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"s preciso pntali0ar /e toda prescripción de!ería reali0arse con el consentimiento%nformado de la paciente con la anotación eacta en la fic#a clínica tanto losmedicamentos tili0ados, tiempo a ser tili0ado la dosis prescrita2.

7a!la 2. VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV 

"strategia de tratamiento de la ?A en la em!ara0ada

- 9rimera línea:

  '. "vitar alérgenos

  2. Cromoglicato intranasal

  1. %nmnoterapia

  . Anti#istamínicos de primera generación (clorfenamina)

  &. "sferoides Wntranasales: !desonida o !eclometasona, siempre en !a=as dosis.

- 3egnda línea de tratamiento:

  '. ;escongestionantes (ometa0olina)

  2. Anti#istamínicos de segnda generación (loratadina cetiri0ina), am!os despésdel primer trimestre del em!ara0o.

  1. 6tros corticoides in#alantes (flticasona, mometasona, triamcinolona), si es /ese venían tili0ando. 3iempre a dosis mínima.

3iempre se de!e !scar la ecación costo-!eneficio.

1B.- %aciente ombre de 9 a3os de edad con ;%

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-descompesacion "96C, prodcto del cigarro

9aper fco AravenaXtto del epoc en caso de descompensación