seminar askep kasus di menur

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn. S DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG GELATIK RUMAH SAKIT JIWA MENUR

SURABAYA

Disusun Oleh:

1. Astrid Andryana N. (P27820108008)2. Fathoni Eko Adi S. (P27820108016)3. Feny Andriani (P27820108017)4. Nanik Ratnawati (P27820108028)5. Thurfah Kustiati (P27820108034)6. Vina Intihatus S. (P27820108039)7. Ary Kurnia (P27820108043)8. Claudia C.P.P. (P27820108044)9. Ferri Kusnadi (P27820108053)10. Gloria Paradita (P27820108057)11. Okky Andhika M. (P27820108067)12. Suhartiningsih (P27820108075)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

JURUSAN KEPERAWATANPROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SOETOMO

SURABAYA2010

1

Lembar Pengesahan

Seminar Asuhan Keperawatan Jiwa pada Tn.S dengan gangguan persepsi

sensori : halusinasi pendengaran Di Ruang Gelatik RS Jiwa Menur Surabaya telah di

periksa dan di sahkan sebagai praktik klinik DIII Program Studi Keperawatan

Soetomo Surabaya yang dilaksanakan pada tanggal 25 November 2010.

Surabaya, 23 November 2010

Pembimbing Ruangan Gelatik

SHODIKIN, S.Kep.,Ns.NIP. 19690312 199101 1001

Pembimbing Pendidikan

KASTUBI, S.Kep., Ns., M.Kes.NIP. 19630607 199003 1002

Mengetahui,

Kepala Ruangan Gelatik

SISWO, S.Kep.NersNIP. 19591201 198110 1004

2

LAPORAN PENDAHULUAN

HALUSINASI PENDENGARAN

A. KASUS (MASALAH UTAMA)

Gangguan Persepsi Sensori : halusinasi pendengaran

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Pengertian

Halusinasi adalah penyerapan tanpa adanya rangsang apapun pada panca indra

sesorang pasien yang terjadi dalam keadaan sadar atau bangun, dasarnya

mungkin organik, psikotik ataupun histerik (Maramis, 1994).

Halusinasi dapat terjadi pada klien gangguan mental organik, psikosis,

sindroma putus obat, keracunan obat, gangguan afektif, gangguan

keseimbangan endokrin, gangguan tidur. Halusinasi merupakan salah satu

disfungsi yang paling sering terjadi pada skizofrenia yang menggambarkan

hilangnya kemampuan penilaian realitas.

2. Faktor Predisposisi

Menurut Stuart and Sunden (1998 : 305) faktor predisposisi yang

menimbulkan halusinasi, antara lain :

a. Faktor Biologis

Abnormalitas otak yang menyebabkan respons neurobiologik.

Beberapa bahan kimia juga dikaitkan dapat menyebabkan respon

neurbiologis misalnya: dopamine neurotransmiter yang berlebihan,

ketidakseimbangan antara dopamine neurotransmiter lain dan masalah-

masalah pada sistem receptor dopamine.

b. Faktor sosial budaya

Stres yang menumpuk, kemiskinan, peperangan, dan kerusuhan, dapat

menunjang terjadinya respon neurobiologis yang maladaptif.

3

c. Faktor Psikologis

Penolakan dan kekerasan yang dialami klien dalam keluarga dapat

menyebabkan timbulnya respon neurobiologis yang maladaptif.

3. Faktor Pencetus

Menurut Stuart and sunden (1998: 310), faktor pencetus terjadinya halusinasi

antara lain:

a. Faktor biologis

Gangguan dalam putaran balik otak yang memutar proses informasi dan

abnormaltas pada mekanisme pintu masuk dalam otak mengakibatkan

ketidakmampuan menghadapi rangsangan. Stres biologis ini dapat

menyebabkan respon neurobiologis yang maladaptif.

b. Faktor Stres dan Lingkungan

Perubahan-perubahan yang terjadi pada lingkungan merupakan stressor

lingkungan yang dapat menimbulkan gangguan perilaku. Klien berusaha

menyesuaikan diri terhadap stressor lingkungan yang terjadi.

c. Faktor Pemicu Gejala

1. Kesehatan

Gizi yang buruk, kurang tidur, kurang tidur, keletihan, ansietas sedang

sampai berat, dan gangguan proses informasi.

2. Lingkungan

Tekanan dalam penampilan (kehilangan kemandirian dalam melakukan

aktivitas sehari-hari), rasa bermusuhan dan lingkungan yang selalu

mengkritik, masalah perumahan, gangguan dalam hubungan

interpersonal, kesepian (kurang dukungan sosial), tekanan pekerjaan,

keterampilan sosial, yang kurang, dan kemiskinan.

3. Sikap/ perilaku

Konsep diri yang rendah, keputusasaan (kurang percaya diri),

kehilangan motivasi untuk melakukan aktivitas, perilaku amuk dan

agresif.

4

4. Macam-macam halusinasi

a. Halusinasi pendengaran

Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara – suara

orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan

apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan

sesuatu.

b. Halusinasi penglihatan :

Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran

cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang

luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.

c. Halusinasi penghidu :

Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang

menjijikkan seperti : darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau

harum. Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan

dementia.

d. Halusinasi peraba :

Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa

stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari

tanah, benda mati atau orang lain.

e. Halusinasi pengecap :

Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan

menjijikkan.

f. Halusinasi sinestetik :

Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah

mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan

urine. (Menurut Stuart, 2007)

5

5. Fase-fase halusinasi

a. Fase pertama (Comforting)

Pada fase ini klien mengalami kecemasan, stres, perasaan yang terpisah,

kesepian. Klien mungkin melamun atau memfokuskan pikiran pada hal

yang menyenangkan untuk menghilangkan kecemasan dan stres. Cara ini

menolong sementara. Klien masih dapat mengontrol kesadarannya dan

mengenal pikirannnya namun intensitas persepsi meningkat.

b. Fase kedua (Condemning)

Kecemasan meningkat dan berhubungan dengan pengalaman internal dan

eksternal, klien berada pada tingkat listening pada halusinasi. Pemikiran

internal menjadi menonjol seperti gambaran suara dan sensasi. Halusinasi

dapat berupa bisikan yang tidak jelas. Klien takut apabila orang lain

mendengar, klien merasa tidak mampu mengontrolnya. Klien membuat

jarak antara dirinya dan halusinasi dengan memproyeksikan seolah-olah

halusinasi datang dari orang lain atau tempat lain.

c. Fase ketiga (Controling)

Halusinasi lebih menonjol, mengusai dan mengontrol. Klien menjadi

terbiasa dan tidak berdaya pada halusinasinya. Halusinasi memberi

kesenangan dan rasa aman yang sementara.

d. Fase keempat (Consquering)

Klien merasa terpaku dan tidak berdaya melepasakan diri dariu kontrol

halusinasinya. Halusinasi yang sebelumnya menyenangkan berubah

menjadi mengancam, memerintah dan memarahi. Klien tidak dapat

berhubungan dengan orang lain karena terlaslu sibuk dengan

halusinasinya. Klien mungkin berada dalam dunia yang menakutkan

dalam waktu yang singkat, beberap a jam atau selamanya. Proses ini

menjadi kronik jika tidak dilakukan intervensi.

6

6. Rentang Respon

Rentang respon halusinasi ( berdasarkan Stuart dan Laria, 2001).

Adaptif Maladaptif

Pikiran logis Distorsi pikir Gangguan pikir

Persepsi kuat Ilusi Halusinasi

Emosi konsisten Reaksi emosi meningkat Sulit berespon emosi

Perilaku sesuai Perilaku aneh/tidak biasa Perilaku disorganisasi

Berhub. Sosial Menarik diri Isolasi sosial

C. POHON MASALAH

Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan (Efek)

Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran (Core Problem)

Gangguan hubungan sosial : menarik diri (Etiologi)

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

D. MASALAH KEPERAWATAN

Masalah Keperawatan

1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan (Efek)

2. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran (Core Problem)

3. Gangguan hubungan sosial : menarik diri (Etiologi)

4. Gangguan konsep diri : harga diri rendah

7

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran berhubungan dengan

gangguan hubungan sosial : menarik diri.

2. Gangguan hubungan sosial : menarik diri berhubungan dengan gangguan

Konsep diri : harga diri rendah.

3. Gangguan Konsep diri : harga diri rendah berhubungan dengan mekanisme

koping inefektif.

F. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

a. Diagnosa 1

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran berhubungan dengan

gangguan hubungan sosial : menarik diri.

Tujuan : Klien mampu mengontrol halusinasinya

Kriteria Hasil :

Pasien dapat dan mau berjabat tangan.

Pasien mau menyebutkan nama, mau memanggil nama perawat dan mau

duduk bersama.

Pasien dapat menyebutkan penyebab klien menarik diri.

Pasien mau berhubungan dengan orang lain.

Setelah dilakukan kunjungan rumah klien dapat berhubungan secara

bertahap dengan keluarga.

Intervensi :

Bina hubungan saling percaya.

Buat kontrak dengan klien.

Lakukan perkenalan.

Panggil nama kesukaan.

Ajak pasien bercakap-cakap dengan ramah.

8

Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya

serta beri kesempatan pada klien mengungkapkan perasaan penyebab

pasien tidak mau bergaul/menarik diri.

Jelaskan pada klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta yang

mungkin jadi penyebab.

Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaan.

Diskusikan tentang keuntungan dari berhubungan.

Perlahan-lahan serta pasien dalam kegiatan ruangan dengan melalui

tahap-tahap yang ditentukan.

Beri pujian atas keberhasilan yang telah dicapai.

Anjurkan pasien mengevaluasi secara mandiri manfaat dari berhubungan.

Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan pasien mengisi waktunya.

Motivasi pasien dalam mengikuti aktivitas ruangan.

Beri pujian atas keikutsertaan dalam kegiatan ruangan.

Lakukan kungjungan rumah, bina hubungan saling percaya dengan

keluarga.

Diskusikan dengan keluarga tentang perilaku menarik diri, penyebab dan

car a keluarga menghadapi.

Dorong anggota keluarga untuk berkomunikasi.

Anjurkan anggota keluarga pasien secara rutin menengok pasien minimal

sekali seminggu.

9

b. Diagnosa 2

Gangguan hubungan sosial : menarik diri berhubungan dengan gangguan

Konsep diri : harga diri rendah.

Tujuan : Pasien dapat berhubungan dengan orang lain secara bertahap.

Kriteria Hasil :

Pasien dapat menyebutkan koping yang dapat digunakan.

Pasien dapat menyebutkan efektifitas koping yang dipergunakan.

Pasien mampu memulai mengevaluasi diri.

pasien mampu membuat perencanaan yang realistik sesuai dengan

kemampuan yang ada pada dirinya.

Pasien bertanggung jawab dalam setiap tindakan yang dilakukan sesuai

dengan rencana.

Intervensi :

Dorong pasien untuk menyebutkan aspek positip yang ada pada dirinya

dari segi fisik.

Diskusikan dengan pasien tentang harapan-harapannya.

Diskusikan dengan pasien keterampilannya yang menonjol selama di

rumah dan di rumah sakit.

Berikan pujian.

Identifikasi masalah-masalah yang sedang dihadapi oleh pasien

Diskusikan koping yang biasa digunakan oleh pasien.

Diskusikan strategi koping yang efektif bagi pasien.

Bersama pasien identifikasi stressor dan bagaimana penialian pasien

terhadap stressor.

Jelaskan bahwa keyakinan pasien terhadap stressor mempengaruhi pikiran

dan perilakunya.

Bersama pasien identifikasi keyakinan ilustrasikan tujuan yang tidak

realistic.

Bersama pasien identifikasi kekuatan dan sumber koping yang dimiliki

10

Tunjukkan konsep sukses dan gagal dengan persepsi yang cocok.

Diskusikan koping adaptif dan maladaptif.

Diskusikan kerugian dan akibat respon koping yang maladaptive.

Bantu pasien untuk mengerti bahwa hanya pasien yang dapat merubah

dirinya bukan orang lain

Dorong pasien untuk merumuskan perencanaan/tujuannya sendiri (bukan

perawat).

Diskusikan konsekuensi dan realitas dari perencanaan / tujuannya.

Bantu pasien untuk menetpkan secara jelas perubahan yang diharapkan.

Dorong pasien untuk memulai pengalaman baru untuk berkembang sesuai

potensi yang ada pada dirinya.

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Budi Anni Keliat,Dkk. 2005. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta:

EGC

2. Maramis, Willy F .2009.Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi 2;Surabaya.

3. Yosep, I.2009. Keperawatan Jiwa, Edisi Revisi. Refika Aditama: Jakarta.

4. Internet :

a. Http://www.blog.priyanto.com

b. Http://keperawatan-gun.blogspot.com

12

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN PSP : HALUSINASI PENDENGARAN

(Pertemuan Pertama : 15-11-2010)

A. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi Klien

Klien tampak menyendiri, gelisah, kontak mata kurang.

2. Diagnosa Keperawatan

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b.d gangguan

persepsi sensori : halusinasi pendengaran.

3. Tujuan Khusus

TUK 1: Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.

TUK 2: Klien dapat mengenal halusinasinya

4. Tindakan Keperawatan

a. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, ciptakan lingkungan

terapeutik.

b. Beri kesempatan klien ungkapkan perasaanya.

c. Dengarkan ungkapan perasaan klien dengan empati

d. Diskusikan dengan klien halusinasi yang dialaminya.

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN

1. Orientasi

a. Salam terapeutik

“ Selamat pagi Mas ? Perkenalkan nama saya Feny Andriyani, panggil

saja saya mbak Feny ya!, saya Mahasiswa Keperawatan Soetomo.”

b. Evaluasi/ validasi

“ Bagaimana perasaan Mas hari ini? Kenapa mas sampai dibawa kesini ?”

c. Kontrak

13

Topik : “ Bagaimana kalau kita berbincang-bincang tentang suara-suara

yang sering mas dengar?”

Waktu : “ Mau berapa lama kita berbincang-bincang ? Bagaimana kalau

selama 15 menit ?”

Tempat : “Mas mau ngobrol dimana?” Bagaimana kalau di ruang tamu?”

2. Kerja

a. Coba mas ceritakan suara-suara yang mas dengar!

b. Kapan saja suara itu muncul? Situasi yang bagaimana menurut mas

menjadi pencetus munculnya suara tersebut ?

c. Berapa kali suara itu mas dengar dalam sehari?

d. Apakah yang mas lakukan jika suara-suara itu muncul? Apakah mas

mengikuti printah suara-suara yang mas dengar?

e. Bagaimana perasaan mas ketika suara-suara itu muncul ?

3. Terminasi

a. Evaluasi subyektif

“ Bagaimana perasan mas sekarang setelah bercakap-cakap dengan saya?”.

b. Evaluasi obyektif

“ Coba masih ingat nama saya ? terus coba sebutkan lagi kenapa mas

dibawa kesini ?”

c. Rencana tindak lanjut

“ Baiklah mas karena waktu kita sudah habis kita sudahi sampai disini ya,

besok kita nomong-ngomong lagi ya ?

4. Kontrak

Topik : “ Besok kita bercakap-cakap lagi ya mas. Kita akan diskusikan

bagaimana cara mengontrol suara-suara yang mas dengar itu.”

Waktu : “ Jam berapa besok kita bisa bertemu? Bagaimana kalau jam 09.00

WIB selama 15 menit. Mas setuju?

Tempat: “Kita akan berbincang-bincang di taman, setuju?

14

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN PSP : HALUSINASI PENDENGARAN

(Pertemuan Kedua : 16-11-2010)

A. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi klien

Kllien tampak menyendiri, gelisah, kontak mata kurang.

2. Diagnosa Keperawata.

Resiko mencederai diri sendiri /orang lain lingkungan berhubungan dengan

halusinasi pendengaran.

3. Tujuan khusus

TUK 3 : klien dapat mengontol halusinasinya.

4. Tindakan Keperawatan

a. Diskusikan dengan klien cara yang dilakukan selama ini untuk

mengontrol halusinasinya.

b. Diskusikan manfaat dan kerugian cara yang selama ini dilakukan.

c. Diskusikan dengan klien cara baru mengontrol halusinasinya.

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN

1. ORIENTASI

a. Salam terapeutik.

“ selamat pagi mas.?”

b. Evaluasi / validasi

“ bagaimana perasaan mas hari ini? Apakah mas masih mendengar

suara-suara seperti kemarin?”

c. Kontrak.

Topik : “ Seperti janji kita kemarin, hari ini kita akan membicarakan

tentang bagaimana supaya suara-suara yang mas dengan dapat

15

dikendalikan.”

Waktu : “ Mau berapa lama kita berbincang-bincang ? Bagaimana

kalau selama 15 menit ?”

Tempat : “Mas mau ngobrol dimana?” Bagaimana kalau di ruang

tamu?”

2. Kerja

a. Kalau mas mendengar suara-suara itu apa yang mas lakukan ?

b. Apakah dengan cara seperti itu suara-suara yang mas dengar

berkurang?

3. Terminasi

a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan.

Evaluasi subyektif

“Bagaimana perasaan mas setelah kita berbincang-bincang?”

Evaluasi obyektif

“Jadi ada empat cara untuk mengendalikan suara-suara yang mas

dengar. Pertama mengendalikan halusinasi, kedua berbincang

dengan orang lain, ketiga mengatur aktifitas, sehingga tidak ada

waktu untuk melamun, dan keempat minum obat teratur”

b. Tindak lanjut klien

“Mas, kalau suara-suara itu muncul lagi, mas langsung mencoba cara

yang mas pilih tadi.”

c. Kontrak yang akan datang

Topik : “besok kita bercakap-cakap lagi ya mas. Kita akan diskusikan

obat-obatan yang mas minum untuk mengatasi suara-suara yang mas

dengar”

Waktu : “nanti kita bercakap-cakap selama 15 menit, mas setuju”

Tempat : “berbincang-bincangnya di taman saja ya?”

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

16

RS. JIWA DAERAH MENUR SURABAYA

RUANGAN RAWAT: GELATIK TANGGAL DIRAWAT: 27 – 10 -2010

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Tn. S Tanggal Pengkajian : 15 – 11 -2010

Umur : 19 Tahun RM No. : 03-78-09

Informan : Status, Px dan Keluarga Px Pekerjaan : Pelajar

Status : Belum nikah Pendidikan : SMP

Alamat : Bulak Jaya VIII Surabaya

II. ALASAN MASUK

Klien masuk di ruang gelatik pada tanggal 27 Oktober 2010 karena px bicara dan

tertawa sendiri.

Keluhan saat pengkajian :

Px mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan atau suara-suara yang menyuruh

untuk melaksanakan amalan-amalan (ilmu pelindung diri). Px tidak mengetahui

siapa yang membisikkan suara-suara itu. Suara itu muncul jika sendirian dan

respon pasien kadang diam, mondar-mondir dan memukul-mukul tembok.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalunya (tidak)

Px tidak pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalunya.

2. Pengobatan sebelumnya

Pengobatan sebelumnya tidak pernah karena px baru pertama kali mengalami

sakit jiwa.

3. Pengalaman

17

Tidak didapatkan data pengalaman klien karena aniaya, kekerasan atau

tindakan criminal.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa (Tidak)

Tidak ditemukan anggota keluarga yang mengalami sakit seperti klien.


5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Px mengatakan saat di pondok pesantren px sering dimarah-marahi oleh

kyainya karena tidak bias melaksanakan amalan-amalan yang diberi oleh

kyainya.

Px mengatakan saat dirumah px juga seering di marah-marahi oleh

keluarganya karena dilarang untuk mengikuti ajaran kyainya yang tidak benar.

Masalah Keperawatan : Respon pasca Trauma

IV. FISIK

1. Tanda Vital : TD : 110/80 mmHg N : 88 x/m S : 36,50c RR : 20

x/mnt

2. Ukur : TB : 160 cm BB : 55 kg

3. Keluarga Fisik (Tidak)

Jelaskan : Klien mengatakan tidak mengalami keluhan fisik

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan :

a. Posisi klien dalam keluarga

Px mengatakan px adalah anak ke 6 dari 10 bersaudara. Px berumur 19

tahun.

b. Tinggal serumah

18

Px mengatakan px tinggal serumah dengan ayah ibu kakak kelima dan

adik-adiknya

c. Faktor herediter

Px mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti

klien.

d. Hubungan antar keluarga

Px mengatakan hubungan antar keluarganya baik. Px dekat dengan kakak

kelima (Tn. Sm) karena px merasa nyaman jika sedang bercerita dengan

kakaknya


2. Konsep Diri

a. Gambaran Diri : Px mengatakan bagian tubuh yang disukai adalah

hidungnya karena hidungnya mancung. Px mengatakan

bagian tubuh yang tidak disukai adalah rambutnya

karena rambut px beruban.

b. Identitas : Px mengatakan bahwa dirinya adalah seorang laki-laki

berusia 19 tahun. Px meruapakan anak keenam dari

sepuluh bersaudara. Px masih sebagai pelajar di pondok

pesantren.

c. Peran : Px mengatakan bahwa dirinya adalah seorang anak. Px

mengatakan jarang membantu pekerjaan di rumah

karena px sekolah di pondok pesantren. (Di rumah)

Px mengatakan bahwa dirinya adalah px di ruang

gelatik. Px termasuk px yang kooperatif. (Di Rumah

Sakit Jiwa)

d. Ideal Diri : Px mengatakan bahwa px tidak mengetahui cita-citanya

nanti menjadi apa. Px hanya berharap cepat sembuh.

e. Harga Diri : Px mengatakan malu dengan dokter, perawat,

mahasiswa karena takut diejek sebagai orang gila.

19

Masalah Keperawatan : Gangguan Konsep Diri : Harga diri rendah

3. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti

Px mengatakan bahwa orang yang berarti adalah ayah dan ibunya karena

px ingin membahagiakan ayah dan ibunya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok

Px mengatakan bahwa px jarang mengikuti kegiatan di masyarakat dan di

rumah sakit. Px jarang bergaul dengan orang lain.

c. Hambatan dengan hubungan orang lain

Px jarang berkomunikasi dengan orang lain (pendiam).

Masalah Keperawatan : Resiko menarik diri

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan

Px mengatakan px beragama islam. Px menganggap bahwa penyakitnya

adalah ujian dari Tuhan Yang Maha Esa.

b. Kegiatan ibadah

Px mengatakan bahwa selama di rumah (sebelum MRS) px rajin beribadah.

Dan di rumah sakit jarang sholat.

Masalah Keperawatan : Disstres spiritual

GENOGRAM:

20

19

: Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Tinggal Serumah

: Orang Terdekat

: Pasien

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Jelaskan : Saat dikaji penampilan px cukup rapi, menggunakan pakaian

sesuai dengan fungsinya, rambut pendek dan sedikit beruban,

kuku pendek, px tidak memakai alas kaki dan mandi dan sikat

gigi 2 kali sehari.


2. Pembicaraan

Penjelasan : Saat ditanya Px menjawab pertanyaan dengan jawaban singkat

dan tidak mampu memulai pembicaraan.

Masalah Keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal

3. Aktivitas Motorik

Tegang dan gelisah.

Penjelasan : apabila px gelisah px mondar-mandir keluar masuk ruangan. Saat

Halusinasi pendengaran muncul Px selalu memukul-mukul

tembok.

Masalah Keperawatan : Resiko tinggi mencederai diri.

4. Alam Perasaan

Khawatir

21

Penjelasan : Px mengatakan khawatir jika bisikan-bisikan/suara muncul

kembali.

Masalah Keperawatan : Ansietas

5. Afek

Sesuai dengan keadaan

Penjelasan : Jika px diajak berbicara cerita lucu, px ikut senang dan tertawa.

Jika cerita sedih px ikut sedih.


6. Interaksi selama wawancara

Kontak mata kurang.

Penjelasan : Saat dikaji px sering menundukkan kepala dan mengalihkan

pandangan.

Masalah Keperawatan : Menarik diri

7. Persepsi

Halusinasi pendengaran

Penjelasan : Px mengatakan sering mendengar suara-suara/bisikan yang

menyuruhnya untuk mengamalkan amalan-amalan (Ilmu

kekebalan tubuh) dan Px tidak mengetahui siapa yang

membisikkan suara-suara itu. Suara itu muncul jika sendirian dan

respon pasien kadang diam, mondar-mondir dan memukul-mukul

tembok.

Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi

pendengaran

8. Proses Pikir

Penjelasan : Saat ditanya Px menjawab pertanyaan dengan jawaban singkat

dan tidak mampu memulai pembicaraan.

Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir (Arus pikir : Blocking)

9. Isi Pikir

Penjelasan : Saat dikaji px tidak ditemukan kelainan isi pikir.

22


10. Tingkat Kesadaran

Penjelasan : px tau bahwa dia sekarang berada di RS Jiwa tempat orang sakit

jiwa, saat ditanya sekarang ini pagi, siang atau malam px dapat

menjawab dengan benar yaitu pagi dan siapa saya (pengkaji) px

dapat menjawab dengan benar yaitu mahasiswa yang sedang

praktek.


11. Memori

Penjelasan : Ketika ditanya oleh pengkaji kapan px dibawa ke rumah sakit px

dapat menjawab dengan benar yaitu “kira-kira 3 minggu yang lalu

mb.” Saat ditanya pengalaman masa lalunya px bisa menceritakan

ceritanya dengan runtut.


12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Penjelasan : Saat pengkaji meminta px untuk menghitung [(25 x 2) : 5 + 10 -

5] px dapat menjawab dengan benar, yaitu 15 dengan waktu 45

detik.


13. Kemampuan penilaian

Penjelasan : Saat ditanya mandi dulu baru makan atau sebaliknya. Px

menjawab mandi dulu, alasannya dia ingin bersih badannya dulu

biar saat makan terasa enak.


14. Daya Tilik Diri

Penjelasan : Px menerima dan menyadari tentang keadaan penyakitnya.


VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi / menyediakan kebutuhan

23

Penjelasan : Klien mampu memenuhi atau menyediakan kebutuhannya sendiri,

seperti kebutuhan makan, keamanan, perawatan kesehatan,

pakaian.


2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan Diri

Penjelasan : Px dapat memenuhi kebutuhannya secara mandiri, seperti,

mandi, makan, BAK-BAB, serta mengganti pakaian sendiri.


b. Nutrisi

Penjelasan : Px puas dengan pola makan yang ada dan tidak memisahkan

diri saat makan, karena px merasa bahwa menu makanan yang

telah disediakan sesuai dengan keinginan px. Px makan

dengan frekuensi 3x sehari dan udapan 2x sehari. BB px 60

kg.


c. Tidur

Penjelasan: Px mengatakan tidak mempunyai gangguan tidur, merasa segar

setelah bangun tidur, px memiliki kebiasaan tidur siang (± 2

jam). Waktu tidur malam pukul 20:00 WIB, waktu bangun

pukul 05:00 WIB.


3. Kemampuan klien

Penjelasan : Px mampu mengatasi / mengantisipasi kebutuhan sendiri,

membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri, tetapi

mengatur penggunaan obat dibantu oleh petugas.


4. Klien memiliki sistem pendukung

24

Penjelasan : Px mengatakan didukung oleh keluarganya dalam melakukan

pengobatan di RSJ Menur. Keluarga terkadang menjenguk px.


5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan atau

hobi

Penjelasan : Px mengatakan selama di RSJ Menur selalu mengikuti senam

pagi.


VIII. MEKANISME KOPING

Menghindar dan diam

Penjelasan : px mengatakan apabila px mempunyai masalah px hanya diam

dan menghindar dari masalah.

Masalah Keperawatan : Koping Individu Inefektif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Penjelasan : Px adalah seorang yang pendiam. Px jarang berkomunikasi dengan

orang lain. Px sekolah di pondok pesantren tetapi tidak kuat/tidak

mampu mengamalkan amalan-amalan yang diberikan oleh kyainya.

Ketika px meminta sepeda motor, keinginan px tidak dituruti oleh

keluarganya.

Masalah Keperawatan : Menarik Diri

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penjelasan : px tidak mengerti tentang penyakit jiwa, faktor presipitasi, koping,

system pendukung, dan obat-obatan.

Masalah Keperawatan : Defisit Pengetahuan

XI. DATA LAIN-LAIN

25

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 28 Oktober 2010

Faal Hati

Bilirubin Direct 0,30 mg/dl 0,1 – 0,2 mg/dl

Bilirubin total 1,00 mg/dl 0,2- 1,0 mg/dl

Gamma GT 15 u/L L 11-49 u/L

SGOT 26 u/L ≤ 40 u/L

SGPT 13 u/L ≤ 40 u/L

Faal Ginjal

BUN 10,8 mg/dl 4,5- 23 mg/dl

Kreatinin 1,0 mg/dl 0,8-15 mg/dl

Asam Urat 7,0 mg/dl L 3-7 P 2-6

Gula Darah

Gula Puasa 92 mg/dl 60-110 mg/dl

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Skizofrenia Hebefrenik

Terapi : CPZ (Chlorpromazin) 2 x 100 mg : 1 – 0 – 1

Risperidone 2 x 2 mg : 1 – 0 – 1

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Respon pasca Trauma

2. Gangguan Konsep Diri : Harga diri rendah

3. Disstres spiritual

4. Kerusakan komunikasi verbal

5. Resiko tinggi mencederai diri

6. Ansietas

7. Menarik diri

26

8. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

9. Koping Individu Inefektif

10. Defisit Pengetahuan

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko Mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan berhubungan

dengan gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

2. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran berhubungan dengan

gangguan hubungan social : menarik diri

3. Gangguan hubungan social : menarik diri berhubungan dengan ketidak

efektifan koping individu.

ANALISA DATA

27

No Data Etiologi Masalah TTD

1 Ds:

Px mengatakan sering

mendengar bisikan-

bisikan yang

menyuruhnya untuk

mengamalkan amalan-

amalan (ilmu

kekebalan tubuh)

Do:

- Px Tampak tegang

dan gelisah

- Kontak mata px

kurang

- Saat terjadi

halusinasi px

mondar-mandir

memukul-mukul

tembok

Gangguan

persepsi

sensori:

halusinasi

pendengaran

Resiko

Mencederai

diri sendiri,

orang lain,

dan

lingkungan

Feni

28

Pohon masalah

29

Resiko Mencederai Diri

(efek)

Gangguan Interaksi

sosial :menarik diri

(etiologi)

Gangguan konsep

diri: harga diri

rendah

Gangguan persepsi

sensori: Halusinasi

pendengaran

( core problem)

Koping Mekanisme

individu tidak efektif

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TANGGALNo.

Dx.

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAANINTERVENSI

RASIONAL

TUJUAN KRITERIA HASIL

1. Resiko mencederai

diri sendiri, orang

lain, dan lingkungan

berhubungan dengan

gangguan persepsi

sensori : halusinasi

pendengaran

Ditandai dengan

Px Tampak

tegang dan

gelisah

Kontak mata px

kurang

Saat terjadi

halusinasi px

mondar-mandir

dan memukul-

mukul tembok

Tujuan Umum:

Pasien tidak

mencederai diri

sendiri, orang lain,

dan lingkungan.

Tujuan Khusus

1. Pasien dapat

membina

hubungan saling

percaya.

1.1 Ekspresi wajah

bersahabat,

menunjukkan rasa

senang, ada kontak

mata, mau memberi

salam, mau berjabat

tangan, duduk

berdampingan dengan

perawat, dan mau

mengutarakan masalah

yang dihadapi.

1.1.1 Bina hubungan saling

percaya dengan

menggunakan prinsip

komunikasi terapeutik.

Sapa pasien dengan

nama baik verbal

maupun non verbal

Perkenalkan diri

dengan sopan

Tanyakan nama

lengkap dan nama

panggilan yang

disukai pasien

Hubungan saling

percaya sebagai

dasar interaksi

perawat dan pasien

30

2. Pasien dapat

mengenal

halusinasinya

2.1 Pasien dapat

menyebutkan waktu isi

dan frekuensi

munculnya halusinasi

Tunjukkan sikap

empati dan merima

pasien dengan apa

adanya

Berikan perhatian

kepada pasien dan

perhatikan kebutuhan

pasien

2.1.1 Adakan kontak sering

dan singkat secara

bertahap

2.1.2 Observasi tingkah laku

pasien yang terkait

dengan halusinasi

2.1.3 Membantu pasien

2.1.1.1 Menghindari

waktu kosong

yang dapat

menyebabkan

halusinasi

2.1.1.2 Halusinasi

harus dikenal

terlebih

dahulu agar

intervensi

efektif

31

untuk mengenal

halusinasinya :

a. Jika menemukan

pasien sedang

berhalusinasi :

Tanyakan apakah

ada suara yang di

dengarnya

b. Jika px menjawab

ada, lanjutkan :

Apa yang

dikatakan suara itu

c. Katakan bahwa

perawat percaya

pasien mendengar

suara itu, namun

perawat tidak

mendengarnya

2.1.4 Diskusikan dengan

2.1.1.3 Mengenali

perilaku pada

saat halusinasi

32

3. Klien dapat

mengontrol

halusinasinya

3.1 Klien dapat

menyebutkan tindakan

yang biasanya

dilakukan untuk

mengendalikan

halusinasinya.

3.2 klien dapat

menyebutkan cara baru

mengontrol halusinasi.

pasien situasi yang

menimbulkan

halusinasi

3.1.1 Identifikasi bersama

klien tindakan yang

dilakukan jika terjadi

halusinasi (tidur, marah

menyibukan diri, dll).

3.1.2 Diskusikan manfaat

cara yang digunakan

pasien, jika bermanfaat

beri pujian pada klien.

3.2.1 Diskusikan dengan klien

tentang cara baru

mengontrol

halusinasinya:

Menghardik

/mengusir/tidak

memedulikan

halusinasinya

3.1.2.1 Agar pasien

dapat mengenal

halusinasinya.

3.1.1.1Agar pasien

mengontrol

halusinasinya.

3.1.2.1Agar pasien

merasa dihargai.

3.2.1.1 Agar pasien

dapat mengetahui

cara mengontrol

halusinasinya.

33

3.3 klien dapat

mendemonstrasikan

cara menghardik/

mengusir/ tidak

memperdulikan

halusinasinya

Bercakap-cakap dengan

orang lain jika

halisinasinya muncul.

Melakukan aktivitas

sehari-hari .

3.3.1. Beri contoh cara

menghardik

halusinasinya:”pergi!

Saya tidak mau

mendengar kamu, saya

mau mencuci

piring/bercakap-cakap

dengan suster”

3.3.2. Minta klien mengikuti

contoh yang dberikan

dan minta klien

mengulanginya.

3.3.1.1Agar klien

dapat

mendemonstrasikan

cara mengontrol

halusinasinya.

3.3.2.1Untuk

mengetahui apakah

klien mengerti dan

mampu

melaksanakan cara

mengontrol

halusinasi yang telah

34

3.3.3. Beri pujian atas

keberhasilan klien

3.3.4. Susun jadwal latihan

klien dan minta klien

untuk mengisi jadwal

kegiatan (self-

evaluation)

3.3.5. Tanyakan kepada

klien:”bagaimana

perasaan Tn. S setelah

menghardik?

Apakah halusinasinya

berkurang?” berikan

pujian.

diberikan

3.3.3.1Agar klien

merasa dihargai

3.3.4.1Agar klien

memiliki waktu

khusus untuk latihan

mengontrol

halusinasinya.

3.3.5.1Agar dapat

mengetahui tingkat

perkembangan klien

35

3.4 klien dapat

mendemonstrasikan

bercakap-cakap dengan

orang lain.

3.4.1. Beri contoh percakapan

dengan orang

lain:”suster saya

dengar suara-suara,

temani saya bercakap-

cakap”

3.4.2. Minta klien memberi

contoh percakapan dan

mengulanginya.

3.4.3. Beri pujian atas

keberhasilan klien

3.4.4. Susun jadwal klien

untuk melatih diri,

mengisi kegiatan

dengan bercakap-

cakap, dan mengisi

3.4.1.1Agar klien

dapat memahami

cara yang diberikan.

3.4.2.1 Agar klien

dapat

mendemonstrasikan

cara bercakap-cakap

yang benar.

3.4.3.1Agar klien

merasa dihargai

3.4.4.1Agar klien

memiliki waktu

khusus untuk latihan

mengontrol

36

3.5. klien dapat

mendemonstrasikan

pelaksanaan kegiatan

sehari-hari.

jadwal kegiatan (self-

evaluation).

3.4.5. Tanyakan kepada

klien:

Bagaimana perasaan Tn

S setelah latihan

bercakap-cakap?

Apakah halusinasi

berkurang?”berikan

pujian.

3.5.1. Diskusikan klien

tentang kegiatan harian

yang dapat dilakukan

dirumah dan di rumah

sakit (untuk klien

halusinasi dengan

perilaku kekerasaan,

sesuaikan dengan

control perilaku

kekerasaan).

halusinasinya.

3.4.5.1Agar

mengetahui tingkat

perkembangan klien.

3.5.1.1Agar klien

mengetahui cara

mengalihkan

halusinasinya.

37

3.6. klien dapat

mengikuti terapi

aktifitas kelompok .

3.5.2. Latih klien untuk

melakukan kegiatan

yang disepakati dan

masukkan kedalam

jadwal kegiatan. Minta

klien mengisi jadwal

kegiatan (self-

evaluation).

3.5.3. tanyakan kapada klien:

“bagaimana perasaan tuan S

setelah melakukan

kegiatan harian?

Apakah hakusinasinya

berkurang? “ berikan

pujian.

3.6.1. Anjurkan klien untuk

mengikuti TAK,

orientasi realita,

stimulant persepsi

3.5.2.1Agar klien

lebih memahami

cara

mendemonstrasikan

pelaksaan kegiatan

sehari-hari.

3.5.3.1 Agar

mengetahui tingkat

perkembangan klien.

3.6.1.1Agar klien

dapat mengalihkan

halusinasinya.

38

3.7. klien dapat

mendemonstrasikan

kepatuhan minum obat

untuk mencegah

halusinasi.

(pedoman untuk

sendiri).

3.7.1. Klien dapat

menyebutkan jenis,

dosis, dan waktu

minum obat serta

manfaat obat tersebut

(prinsip 5 benar: benar

orang, obat, dosis,

waktu dan cara)

a. Diskusikan dengan

klien tentang jenis

obat yang diminum

(nama, warna, dan

besarnya) : waktu

minum obat (jika 3x :

pukul 07.00, 13.00 dan

19.00) : dosis : cara

b. Diskusikan dengan

klien tentang manfaat

minum obat secara

3.7.1.1 Agar klien

mengetahui prinsip

lima benar tesebut.

39

teratur :

Beda perasaan

sebelum dan sesudah

minum obat

Jelaskan bahwa dosis

hanya boleh diubah

oleh dokter

Jelaskan tentang akibat

minum obat tak

teratur, misalnya :

penyakit kambuh

3.7.2. Klien

mendemonstrasikan

kepatuhan minum obat

sesuai jadwal yang di

tetapkan

a. Diskusikan proses

minum obat :

Klien meminta obat

kepada perawat (jika

dirumah sakit), kepada

keluarga (jika

3.7.2.1 Agar klien

mengetahui jenis

obat, manfaat dan

cara

mengkonsumsinya.

40

dirumah)

Jika memeriksa obat

sesuai dosisnya

Klien meminta obat

pada waktu yang tepat

b. Susun jadwal minum

obat bersama klien

3.7.3. Klien mengevaluasi

kemampuan dalam

mematuhi minum obat

a. Klien mengevaluasi

pelaksanaan minum

obat dengan mengisi

jadwal kegiatan harian

(self-evaluation)

b. Validasi pelaksanaan

minum obat klien

c. Beri pujian atas

keberhasilan klien

d. Tanyakan kepada

klien:

“Bagaimana perasaan

3.7.3 Agar klien

mengetahui

kemampuannya

dalam

mengkonsumsi

obatnya.

41

Tn. S dengan minum

obat secara teratur?”

“Apakah keinginan

marahnya berkurang?”

42

PELAKSANAAN

No.

Dx.

TANGGAL/

JAMDiagnosis Implementasi Evaluasi

1. 15 November

2010

Jam

08.00-10.00

1. Resiko Mencederai diri

sendiri, orang lain, dan

lingkungan berhubungan

dengan gangguan persepsi


pendengaran

Ditandai dengan

Px Tampak tegang dan gelisah

Kontak mata px kurang Saat terjadi halusinasi

px mondar-mandir dan memukul-mukul tembok

TUK 1: pasien dapat

membina hubungan saling

percaya dengan perawat

a. BHSPSalam terapeutik“Selamat Pagi, mas” (sambil berjabat tangan)

“Perkenalkan nama saya

Feny dari mahasiswa

akper Soetomo Surabaya.

“Siapa namanya, mas?”

“Biasanya nama

panggilannya siapa?

b. evaluasi

“Bagaimana kabar mas

hari ini?”

c.Kontrak - Topik : “Pada kesempatan

ini saya ingin mengenal mas lebih jauh”

- Waktu : “apakah kita bisa berbincang-bincang selama 15menit?”

- Tempat : “bagaimana kalau kita ngobrol disini saja”

S: suhri, baik,

senang

O: klien mau

berjabat tangan dan

memperkenalkan

diri

- Kontak mata kurang

- Klien menjawab singkat pertanyaan

A: klien dapat

membina hubungan

saling percaya

P : perthankan

TUK 1, Lanjutkan

TUK 2

S: Pasien berteriak

“nenek!!!”

O: Pasien hanya

diam saja, kontak

43

“Oh ya, mbak. Hari ini kita

saling berkenalan dulu ya.

Besok kita ketemu lagi jam

08.00 WIB ya, mbak.”

mata kurang.

A: tujuan belum

tercapai.

P: Pertahankan

TUK 1, Lanjutkan

TUK 2.

1. 15 November

2010

Jam 08.00

Gangguan persepsi sensori

halusinasi berhubungan

dengan interaksi sosial

menarik diri yang di tandai

dengan :

Pasien tampak menyendiri

Pasien tampak tiduran

Saat terjadi halusinasi pasien berteriak-teriak “Mati”.

Kontak mata kurang

TUK 1: BHSP

“Selamat Pagi, mbak!!!”

“Masih ingat kami, mbak?’

“Bagaimana perasaan mbak

sekarang?”

“Oh ya udah kalau begitu.

Nanti kami kesini lagi.

Sekarang Mbak istirahat

ya!”

S: -

O: Pasien tampak

tersenyum saja,

kontak mata ada.

A: Tujuan tercapai

sebagian

P: Lanjutkan TUK

2.

1 15 November

2010

Jam

10.00






pendengaran

Ditandai dengan


Kontak mata px kurang Saat terjadi

halusinasi px mondar-mandir dan

TUK 2:

“Permisi, mas suhri.”

“Bagaimana keadaan, mas?”

Coba mas ceritakan suara-

suara yang mas dengar!

S : “Alhamdulillah

baik mbak”

O: kontak mata

ada, pasien

menundukkan

kepala.

S: “suara yang saya

dengar tidak begitu

jelas mbak”

O: pasien tampak

44

memukul-mukul tembok

Kapan saja suara itu

muncul? Situasi yang

bagaimana menurut mas

menjadi pencetus

munculnya suara tersebut ?

Berapa kali suara itu mas

dengar dalam sehari?

Apakah yang mas lakukan

jika suara-suara itu muncul?

Apakah mas mengikuti

perintah suara-suara yang

mas dengar?

Bagaimana perasaan mas

ketika suara-suara itu

muncul ?

menyeringai.

S : suara muncul

ketika saya

sendirian mbak.

Ketika suasana

saya lagi kosong.

S : suara-suara itu

muncul kira-kira 4

kali dalam sehari.

S : “saya biasanya

mondar-mandir

mbak”.

S : “Saya mencoba

untuk tidak

mengikutinya

tetapi rasanya sakit

semua”

S : “Perasaanya ya

takut mbak”

A : Masalah

teratasi sebagian

P : Lanjutkan TUK

3.

1 6 November 2010

Jam 08.00-10.00




TUK 3 :

“Selamat pagi mas?”

“Bagaimana kabarnya hari S : “Alhamdulillah

45



pendengaran

Ditandai dengan


Kontak mata px kurang Saat terjadi halusinasi px

mondar-mandir dan

memukul-mukul tembok

ini mbak?”

“Kalau mas mendengar

suara-suara itu apa yang

mas lakukan ?”

“Apakah dengan cara

seperti itu suara-suara yang

mas dengar berkurang?”

baik”

S : “saya biasanya

mengikuti dan

kadang mencoba

untuk menolak

mbak tapi susah”

S : “kadang

berhasil dan

kadang juga tidak

mbak”

A : Masalah

teratasi sebagian

P : pertahankan

TUK 1,2,3

46

seminar askep kasus di menur

Documents