seminar askep kejang demam ugd revisi part 3
TRANSCRIPT
BAB III
FORMAT PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 29 Maret 2012
Jam : 19.24
Ruangan : UGD dr. M. Soewandhie Tambak Rejo Surabaya
NamaPasien : An. M
UmurPasien : 1 tahun
JenisKelamin : Perempuan
No RekamMedik : 23.75.xx
Diagnose Medis : Febris Convulsi + Aspirasi Pneumonia
RiwayatKeperawatan
a. Keluhan Utama :
Ibu pasien mengatakan An M demam.
b. Riwayat Kejadian :
Pasien An M datang ke UGD diantar oleh ibunya pada tgl 29 maret jam
19.24 wib dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu, ibu pasien
mengatakan saat perjalanan menuju UGD An M mengalami kejang 1x,
menurut ibu pasien An M seluruh badannya kaku kurang lebih 30 menit,
dengan tangan dan kaki gerak-gerak sendiri secara berulang, ibu pasien
mengatakan An M baru pertama kalinya mengalami kejang dan sebelumnya
selama dirumah An M bermain dengan temannya setelah itu pada jam 18.30
wib, oleh ibunya pasien di berikan minum 2 sendok teh air saat terjadi kejang,
dan ibu pasien juga mengatakan An M batuk pilek dan terkadang berdahak.
a. Riwayat Penyakit Dahulu :
Ibu pasien mengatakan pasien sebelumnya tidak pernah masuk rumah
sakit untuk pengobatan rawat inap, An M juga tidak pernah mengalami
trauma kepala, dan An M sering mengalami batuk dan pilek saat ini kurang
lebih sudah yang ke 5x nya.
b. Riwayat Alergi :
Ibu pasien mengatakan pasien tidak mempunyai alergi makanan, minuman
debu dan lainnya.
c. Keadaan Umum :
Pasien tampak lemah, dengan BB 7 kg
d. Kesadaran :
GCS : pasien hanya merintih tanpa menangis.
e. Vital Sign :
Nadi : 183 x/menit, SPO2 :76, dan RR : 40 x/menit, suhu : 38,5oc
1. AIRWAY
Jalan nafas pasien : paten tidak ada sumbatan jalan nafas tetapi dengan
bantuan head tilt dan chinlift.
2. BREATHING
Pergerakan dada : Simetris
Penggunaan otot bantu nafas : ada, terdapat penggunaan otot bantu nafas serta
retraksi sub sterna dan intercosta
Suara nafas : Vesikuler
Suara nafas tambahan : Terdapat wheezing (+) dan ronkhi (+) di Lobus
Kanan Kiri Anterior
Batuk : Ada, tidak produktif
Keluhan sesak nafas : Ada, RR = 40x/menit
Irama Pernafasan : Reguler
Alat Bantu Napas : Ada, jenis jacson rees, aliran 10 lpm
Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif
3. SIRKULASI
Akral : Hangat, badan anak terasa panas, suhu : 38,5oc
CRT : <2 detik, Sianosis (-)
Edema : Tidak ada
Irama Jantung : Reguler
Perdarahan : Tidak ada
Terpasang CVP : Tidak
Masalah Keperawatan : Hipertermi.
4. NEUROLOGI
Pupil : isokor, ukuran pupil : 2 mm/2 mm
Reflek cahaya :mata kanan (+) / mata kiri (+)
Nyeri : Tidak ada
Reflek Patologi : Refleks meningeal : Kaku kuduk (-)
Brudzinsky I (-)
Brudzinsky II (-)
Kernig (-)
Laseque (-)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
5. INTEGUMEN
Luka bakar : Tidak ada
Turgor kulit : Baik
Warna mukosa kulit : Tidak terdapat cianosis
Luka decubitus : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
6. ABDOMEN
Frekuensi peristaltic usus : normal ( 10 x/menit), abdomen distended (+)
Mual : Tidak ada
Emesis : Tidak ada
Gangguan eliminasi : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
7. PERKEMIHAN
Terpasang kateter : tidak terpasang
Produksi urin : normal
Masalah perkemihan : tidak ada
Tindak lanjut : pasien MRS di ruangan anak
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jam Jenis pemeriksaan
Lab/ Foto/ ECG/ Lain-lain
Hasil
19.40 Lab darah ( DL, Widal) DL :
Hb : 10,6 g% (p: 11,7-15,5 g%)
Leuko : 23.000/ cmm( p: 3.600-
11.000/ cmm)
PCV : 30,4%( 35- 47%)
Lymfosit : 34,6%(25-40%)
Monocyt : 9,1%( 4-10%)
Granulosit : 56,3%(43-76%)
Trombosit: 451.000 cmm (140.000
– 500.000 cmm)
Widal :
Typhy O : negative
Typhy H: negative
P . Typhy A : negative
P. Typhy B : negative
PEMBERIAN TERAPI
Jam Tindakan / medikasi Keterangan
19.24
19.26
19.35
19.45
21.15
20.10
Trazep
Pasang jakson rees
Infuse RL
Injeksi antrain,
dexametaason
Injeksi cefxon
Suction
Mengganti dengan
2 mg/ rectal
10 lpm
700 cc/ 24 jam
100 mg/ iv, 1,5 mg/ iv
350 mg/ iv
didapatkan cairan
bening kurang lebih 150
cc
20.20
20.30
20.35
20.50
masker non rebreting
NGT
Menginjeksi ranitidin
Melakukan nebulizer
6 lpm
didapatkan test
lambung positif
2 mg/ iv
pulmicor 1/5 :
combivent ¼
PERAWATAN INTENSIF
JAM Tensi RR HR SUHU0C
CVP SPO2 Input
(cc)
Output
(cc)
Medikasi
Obat
19.24 40 183 38,5 76
20.00 38 188 37,6 84
22.00 38 138 36,8 100
23.30 36 128 36,4 100
ANALISA DATA
KARAKTERISTIK PENYEBAB MASALAH
DATA
DS :
Ibu An M mengatakan
anak M batuk dan pilek
Ibu anak M
mengatakan kadang
terdapat dahak
DO :
An M tampak batuk
pilek
Terdapat penumpukan
secret pada An M
Hasil observasi awal ttv
pasien ( RR : 40
x/menit, SPO2 : 76 %)
Terdapat suara nafas
tambahan wheezing
(+), ronkhi (+)
Terdapatretraksi sub
sterna dan intercosta
Peningkatan produksi
sekret
Bersihan jalan nafas tidak
efektif
DS
Ibu pasien mengatakan
An M demam sejak 1
hari yang lalu.
Ibu An M mengatakan
saat perjalanan menuju
UGD An M mengalami
kejang 1x
DO
An M badannya terasa
panas
Hasil observasi awal ttv
Kuman penyakit
↓
infeksi
↓
Thermoregulasi
(Hipothalamus)
tak efektif
↓
Hipertermi
Gangguan rasa nyaman
pasien ( nadi = 183 x/
menit, suhu = 38,5 oc )
An M badannya masih
terasa kaku
DS :
Ibu pasien mengatakan
An M kejang saat
perjalanan menuju UGD
Ibu pasien mengatakan
An M badannya teraa
kaku
DO:
Badan pasien masih
terasa kaku
An M badannya terasa
panas
Hasil observasi awal ttv
pasien ( nadi = 183 x/
menit, suhu = 38,5 oc )
Hipertemia
↓
Gangguan metabolisme
otak
↓
Perubahan keseimbangan
dan sel netron
↓
Difusi ion kalium dan
natrium
↓
Lepas muatan listrik
↓
Kejang
(M.E. Sumijati, 2000;103)
Potensial ke-jang
berulang
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. DX TUJUAN INTERVEN RASIONAL
KEPERAWATAN SI
1. Bersihan jalan
nafas tidak efektif
berhubungan
dengan
peningkatan
jumlah reduksi
sekret
Tujuan:
pasien tidak
mengalami
gangguan pada
bersihan jalan nafas
dengan
Kriteria hasil:
Hasil observasi ttv
pasien dalam batas
normal ( RR= 30-
60 x/menit, SPO2
= 90-100% )
Tidak ada suara
nafas tambahan
(wheezing, ronki)
Tidak ada
penggunaan otot
bantu nafas, serta
retraksi sub sterna
dan intercosta
Nafas regular
Tidak ada
sumbatan jalan
nafas
CRT < 2 detik
1. pasang
jakson
rees
2. pasang
monitor
3. observa
si ttv
pasien
4. lakukan
suction
5. ganti O2
dengan
masker
non
rebreath
ing
6. pasang
NGT
1. memberikan
tambahan
oksigen dalam
tubuh
2. untuk
mengetahui
denyut nadi
dan kadar
oksigen dalam
tubuh
3. mengetahui
keadaan umum
pasien
4. membantu
mengeluarkan
secret agar
tidak terjadi
penumpukan
secret
5. jika keadaan
umum pasien
sudah membaik
dan pasien
sudah tidak
membutuhkan
kadar oksigen
yang terlalu
tinggi
6. agar tidak
terjadi aspirasi
paru saat
7. lakukan
nebuliz
er
pasien menelan
7. pemberian obat
obatan
nebulaizer
dapat
mengencerkan
dahak sehingga
dahak dapat
keluar dan
tidak teradi
pennumpukan
2. Gangguan rasa
nyaman
berhubungan
dengan
hiperthermi.
Tujuan: Rasa
nyaman terpenuhi
Kriteria hasil
: Suhu
tubuh 36 – 37,5º
C, N ; 100 – 110
x/menit,
RR : 24 –
28
x/menit,
Kesadara
n
composm
entis,
anak
tidak
1. Kaji
faktor –
faktor
terjadiny
a
hiperther
mi.
2. Observasi
tanda –
tanda
vital tiap
4 jam
sekali
3. Pertahan
kan suhu
tubuh
1.mengetahui
penyebab
terjadinya
hiperthermi karena
penambahan
pakaian/selimut
dapat menghambat
penurunan suhu
tubuh.
2.Pemantauan
tanda vital yang
teratur dapat
menentukan
perkembangan
keperawatan yang
selanjutnya
rewel. normal
4. Ajarkan
pada
keluarga
memberi
kan
kompres
dingin
pada
kepala /
ketiak
5. Anjurkan
untuk
menggun
akan
baju tipis
dan
terbuat
dari kain
katun
6. Beri
ekstra
cairan
dengan
3.suhu tubuh dapat
dipengaruhi oleh
tingkat aktivitas,
suhu lingkungan,
kelembaban
tinggiakan
mempengaruhi
panas atau
dinginnya tubuh.
4. proses
konduksi/perpinda
han panas dengan
suatu bahan
perantara.
5. proses hilangnya
panas akan
terhalangi oleh
pakaian tebal dan
tidak dapat
menyerap keringat.
6. Penyediaan
udara bersih.
7. Kebutuhan
cairan meningkat
karena penguapan
tubuh meningkat.
8. aktivitas
menganj
urkan
pasien
banyak
minum
7. Atur
sirkulasi
udara
ruangan.
8. Batasi
aktivitas
fisik
meningkatkan
metabolismedan
meningkatkan
panas.
3. potensial terjadi
kejang ulang
berhubungan
dengan hipertermi
Tujuan :
Setelah
dilakukan
askep 2 x 24
jam diharapkan
pasein tidak
mengalami
kejang selama
berhubungan
dengan
hiperthermi
Longga
rkan
pakaia
n,
berika
n
pakaia
n tipis
yang
mudah
menye
rap
1.proses konveksi
akan terhalang oleh
pakaian yang ketat
dan tidak
menyerap keringat.
2.perpindahan
panas secara
konduksi
3.saat demam
Kriteria hasil
1. Tidak
terjadi serangan
kejang ulang.
2. Suhu
36,5 – 37,5 º C
(bayi), 36 –
37,5 º C (anak)
3. Nadi
110 – 120
x/menit (bayi)
100-110
x/menit (anak)
4. Respiras
i 30 – 40
x/menit (bayi)
24 – 28
x/menit (anak)
5. Kesadar
an
composmentis
kering
at.
Berikan
kompr
es
dingin
Berikan
ekstra
cairan
(susu,
sari
buah,
dll)
Observ
asi
kejang
dan
tanda
vital
tiap 4
jam
B
atasi
aktivit
kebutuhan akan
cairan tubuh
meningkat.
4.Pemantauan yang
teratur menentukan
tindakan yang akan
dilakukan.
5.aktivitas dapat meningkatkan metabolisme dan meningkatkan panas.6.Menurunkan
panas pada pusat
hipotalamus dan
sebagai propilaksis
as
selama
anak
panas
Berikan
anti
piretik
a dan
pengo
batan
sesuai
advis.
TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa TGL/JAM Tindakan Evaluasi
Bersihan 19.24 Memberikan SOAP
jalan nafas
tidak efektif
berhubungan
dengan
peningkatan
jumlah
reduksi
sekret
19.26
19.30
20.00
20.10
20.20
20.30
20.35
20.50
trazep 2
mg/rectal
Memasang
jakson rees 10
lpm ( An M
keadaannya
baik, anak dapat
menangis)
Memasang
monitor
Mengobservasi
ttv pasien
didapatkan hasil
(RR=38x/menit,
SPO2= 84%,
suara nafas
terdapat
wheezing dan
rhonki, pasien
menangis pelan)
Melakukan
suction
didapatkan
cairan bening
kurang lebih
150 cc
Mengganti O2
dengan masker
non rebreathing
6 lpm
Memasang NGT
didapatkan test
Tgl 29 maret 2012
Jam 24.00 wib
S
Ibu An M mengatakan anak
M sudah tidak pilek
O
Hasil observasi ttv pasien
(RR= 36 x/ menit, SPO2 =
100%)
Masih terdapat suara nafas
tambahan (wheezing(+),
ronki(+),tidak ada
penggunaan otot bantu nafas
serta retraksi sub sterna dan
intercosta)
Nafas regular
Tidak ada sumbatan jalan
nafas
CRT < 2 detik
An M tampak menangis
A
Masalah teratasi sebagian
P
Pasien pindah ruangan (MRS)
22.00
23.30
lambung positif
Menginjeksi
ranitidin 2 mg/
iv
Melakukan
nebulizer
(pulmicor 1/5 :
combivent ¼)
Mengobservasi
ttv pasien (RR=
38 x/ menit,
SPO2 = 100%,
suara nafas
wheezing(+),
rhonki(+) )
Mengobservasi
ttv pasien (RR=
36 x/ menit,
SPO2 = 100%,
suara nafas
wheezing(+),
rhonki(+), tidak
ada penggunaan
otot bantu nafas
serta retraksi
sub sterna dan
intercosta )
Gangguan
rasa nyaman
berhubunga
n dengan
19.24 Mengobservasi
keadaan umum
pasien (nadi =
183x/ menit,
SOAP
Tgl 29 maret 2012
Jam 24.00 wib
S
hiperthermi
19.35
19.45
20.00
20.05
21.00
21.15
22.00
23.30
suhu= 40oc)
Memasang infus
RL 700/ 24 jam
Menginjeksi
antrain 100 mg/
iv,
dexametaason
1,5 mg/ iv
Mengobservasi
ttv pasien
didapatkan hasil
(Nadi= 188x/
menit, Suhu=
37,6oC)
Mengompres
pasien dengan
kompres air
hangat
Tes alergi
cefxon (pasien
tidak ada tanda-
tanda alergi)
Menginjeksi
cefxon 350 mg/
iv
Mengobservasi
ttv pasien
( Nadi= 138
x/menit, suhu =
36,8oC)
Mengobservasi
ttv pasien
Ibu pasien mengatakan An M
sudah tidak demam
Ibu pasien mengatakan An M
sudah tidak kejang
O
Hasil observasi ttv pasien
(Nadi= 128 x/menit, suhu =
36,4oC)
Pasien tidak mengalami
kejang
A
Masalah teratasi
P
Pasien pindah ruangan
(MRS)
( Nadi= 128
x/menit, suhu =
36,4oC)
potensial
terjadi
kejang ulang
berhubunga
n dengan
hipertermi
19.24
19.26
19.30
19.45
melonggarkan
pakaian dan ,
memberikan
pakaian tipis
yang mudah
menyerap
keringat.
Menganjurkan
keluarga
untuk
memberikan
kompres
dingin
memberikan
ekstra cairan
(susu, sari
buah, dll)
memberikan
injeksi
antrain dan
dexametason
mengobservasi
SOAP
Tgl 29 maret 2012
Jam 24.00 wib
S
Ibu pasien mengatakan An M
badannya sudah tidak kaku
Ibu pasien mengatakan An M
sudah tidak kejang
O
Hasil observasi ttv pasien
(Nadi= 128 x/menit, suhu =
36,4oC, RR = 100x/menit)
Pasien tidak mengalami
kejang
A
Masalah teratasi
P
Pasien pindah ruangan (MRS)
20.00
20.10
23.30
kejang dan
tanda vital
(Nadi= 188
x/menit, suhu
= 37,6oC, RR
= 38x/menit)
memb
atasi aktivitas
selama anak
panas
mengo
bservasi ttv
(nadi =
128x/menit,
suhu =
36,4oC, RR =
100x/menit)