seminar gynäkologische differentialdiagnosen. ursachen für unterbauchschmerzen
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Seminar gynäkologische
Differentialdiagnosen
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Ursachen für Unterbauchschmerzen
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Ursachen für Unterbauchschmerzen
Urologie•Zystitis•Harnverhalt•Uretersteine•Nierenkolik
Gynäkologie•Adnexitis/Tuboovarialabszess•Endomyometritis•Ovarialzyste/Zystenruptur•Stielgedrehtes Ovar•Ovarialtumor,Myom•Extrauteringravidität•Abort, Gravidität •Dysmenorrhoe•Hämatometra•Überstimulationssyndrom•Ovulationsschmerz
Chirurgie•Appendizitis•Divertikulitis•Koprostase•Leistenhernie
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Adnexitis
Def.: ein- oder doppelseitig auftretende Entzündung der Adnexe
Erreger: Chlamydien, Anaerobier, Gonokokken S.aureus, Streptokokken, Kolibakt., Proteus
Übertragungsweg: v.a. aszendierend selten hämatogen (z.B. Genitaltuberkulose)
Begünstigende Faktoren: IUD, intrauterine Eingriffe, Interuptio, Abort, Menstruation
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Adnexitis
Symp.: Fieber, Krankheitsgefühl, Übelkeit Unterbauchschmerzen Fluor genitalis Diagnostik: Anamnese Inspektion: Fluor? Rötung? Palpation: Portioschiebe-, Portioelevationsschmerz
verdickte, druckschmerzhafte AdnexeAbdominal: Druckschmerz kaudal McBurney,
oft AbwehrspannungSonographie: Adnexe eventuell verdickt darstellbarLabor: CRP erhöht, Leukozytose
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Adnexitis
Therapie: Entfernung intrauteriner Fremdkörper (IUD) Breitband-Antibiose i.v. oder p.o. (inkl. Metronidazol und Tetracyclin) Antiphlogistische Therapie (z.B. Diclofenac)
Kompl.: Sterilität Erhöhtes Risiko einer EUG Hydrosalpinx Tuboovarialabszess Chronische Adnexitis (v.a. Chlamydien- infektionhäufigste Ursache tubarer Sterilität)
Hydrosalpinx
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Tuboovarialabszess
Def.: kombinierter Abszess von Ovarium und Eileiter Symp.: Beschwerdepersistenz trotz Therapie
Hohes Fieber (evt. septische Temp.) Diagnostik:
Sonographie: Befundvergrößerung trotz Therapie Therapie:
•bei gutem Ansprechen auf konservative Therapie erfolgt operative Sanierung erst nach Abklingen der Entzündung
•laparoskopische chirurgische Revision•sehr selten spontane Rückbildung
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Ovarialzyste
Follikelzyste, Retentionszyste, Corpus-luteum-Zyste Symp.: häufig asymptomatisch
Schmerzen durch Kapselspannung Diagnostik: Palpation: vergrößert, mäßig druckschmerzhaft
Sonographie: meist echoarm, glatter Randsaumfreie Flüssigkeit?
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Ovarialzyste
Therapie: akute Symptomatik: laparoskopische Zystenextirpation Symptomloser Zufallbefund:
abwarten (80% nach 2 Zyklen verschwunden) gestagenbetonte „Pille“bei weiterer Persistenz/Größenprogredienz:
operative LSK Kompl.: stielgedrehtes Ovar
Ovarialzystenruptur
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Ovarialzystenruptur
Symp.: plötzl. intraabdom. Schmerz (CAVE: hämorrhagischer Schock bei Gefäßruptur)
Diagnostik: Anamnese (bekannte Ovarialzyste?)Palpation: meist unauffällig, mäßiger DruckschmerzSonographie: freie Flüssigkeit im Douglas
Zystenreste im Ovarbereich darstellbarLabor: Hb-Kontrolle
Therapie: Überwachung, Hinweis auf innere Blutung? Hb-Verlauf operative LSK: bei anhaltender Symptomatik,
bzw. Verschlechterung
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Stielgedrehtes Ovar
Stieldrehung kann bei mittelgroßen, beweglichen Ovarialtumoren durch Bewegung (Tanzen, Sport) erfolgen
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Stielgedrehtes Ovar
Symp.: plötzlicher heftiger peritonealer Schmerz, meist einseits
Diagnostik: Anamnese (bekannte Ovarialzyste/Ovarialtumor, Sport?) Palpation: Tumor im Unterbauch palpabel Abwehrspannung, Druckschmerz Sonographie: Ovarialtumor
Therapie: sofortige LSK: Retorquierung, Ovarektomie
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Extrauteringravidität (EUG)
Def.: ektope Schwangerschaft (Implantationsorte: abdominal, ovariell, tubar, cervikal) v.a. Tubargravidität: 66% im ampullären Bereich 33% im isthmischen Teil (CAVE: lebensbedrohliche Blutung)
Begünstigende Faktoren: postoperative/postentzündliche Verwachsungen, Endometriose
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Extrauteringravidität (EUG)
Symp: Amenorrhoe, bzw. einsetztende Hormonentzugsblutung Uncharkteristische Schmerzempfindung (ab 5. SSW) durch
Raumbeengung Perforation: starker, einseitiger Rupturschmerz,
hämorrhagischer Schock
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Extrauteringravidität (EUG)
Diagnostik:SST positiv, -HCG erhöht
Sonographie: intrauterin keine Fruchtblase trotz hoch aufgebautem Endometrium (CAVE: Pseudo- gestationssack)
Fruchthöhle im Bereich der Adnexe darstellbarEvt. freie Flüssigkeit im Douglas
Diagnostische LSK Therapie: operative Therapie: LSK (möglichst tubenerhaltend CAVE: 30% Rezidivgefahr)
konservative Therapie: Methotrexat
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Fall Nr. 1
• 21-Jährige IG/0P, Z.n. Missed abortion 2007•Symp: seit einigen Tagen zunehmende Schmerzen rechts, Erbrechen, Hämaturie•Insp: leichte Schmierblutung ex CK•Palp: Abdomen gespannt, druckschmerzhaft, v.a. re. Unterbauch deutlicher Portioschiebeschmerz rechts des Uterus derber, dolenter, schlecht beweglicher, faustgroßer Tumor•Sonographie: inhomogener, glatt begrenzter 5x4x6 cm großer Tumor•Labor: Leukozyten 16500 10E/L, CRP 50 mg/l
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Fall Nr. 1
• Therapie: diagnostisch-operative LSK:
Tuboovarialabszeß rechts mit Fixation des ColonsAdhäsionen zwischen Omentum majus und Colon ascendens
Drainage des Tuboovarialabszeß, Adhäsiolyse
Postoperative Antibiose
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Irreguläre, pathologische Blutung
Jede Genitalblutung, die nicht an den individualtypischen Zyklus gebunden ist.
Jede Genitalblutung , deren Charakter von der üblichen Menstruationsblutung abweicht.
Alle Blutungen nach der Menopause.
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Lokalisation von Blutungsquellen
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Lokalisation von Blutungsquellen
Vagina•Vaginal-CA•Kolpitis, Colpitis senilis•Druckulkus durch Pessar•Verletzung•postoperativ
Zervix•Ektopie•Zervixpolyp•Zervixhöhlen-CA•Portio-CA
Uterus•Abort, EUG•Corpuspolyp, Endo- metriumhyperplasie•Submuköses Myom•Corpus-CA•Endometritis•Tuben-CA•Östrogenaktiver Ovarialtumor
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Formen der uterinen Blutungsstörung
Blutungsdauer(normal 3-5d)•Menorrhagie > 6 d•Brachymenorrhoe < 3 d
Blutungsstärke(normal 2-5 Vorlagen/d)•Hypermenorrhoe•Hypomenorrhoe
Blutungshäufigkeit(normal alle 25-31 d)•Polymenorrhoe•Oligomenorrhoe•Sek. Amenorrhoe•Metrorrhagie•Spotting
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Blutungen in Frühschwangerschaft
Def.: Frühabort: bis 16. SSW Spätabort: ab 16. SSW Habituelle Aborte: 3 oder mehr Aborte hintereinander ohne
Geburt eines lebensfähigen Kindes Ursachen:
Anatomisch: Myome, Uterussepten, Uterusnarben, Zervixinsuffizienz
Infektionen: Röteln, Mumps, CMV, etc.Endokrin-funktionell: vermind. Progesteronbildung, Diabetes,
chron. GlomerulonephritisTraumatisch: Unfälle, Nikotin- AlkoholabususChromosomenaberrationImmunologische „Unverträglichkeit“ zw. Mutter und
Conceptus
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Abortformen a) Abortus imminens: (drohender Abort) Symp.: leichte/mittelstarke Blutung, ziehende SchmerzenDgnk.: Zervikalkanal geschlossen
Sonographie: intakte intrauterine SchwangerschaftTh.: Bettruhe, Magnesium, ggf. Progesterongabe
b) Abortus incipiens: (ablaufender Abort)Symp.: mittelstarke/starke Blutung, ziehende SchmerzenDgnk.: Zervikalkanal beginnt sich zu öffnen, Gewebe-
anteile sichtbarSonographie: Schwangerschaft nicht mehr intakt
Th.: Prostaglandin/Oxytocinnach Ausstoßung Nachkürettage Schmerzmedikation
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Abortformen c) Abortus incompletes/completus:Symp.: mittelstarke/starke BlutungDgnk.: Zervikalkanal offen, eventuell Abortanteile
in VaginaSonographie: A. incompletus: Reste im Cavum nachweisbar
A. completus: Cavum leerTh.: Kürettage
d) Missed abortion: abgestoßene Frucht wird im Cavum zurückgehaltenSymp.: keine/leichte Blutung, ziehende SchmerzenDgnk.: Zervikalkanal geschlossen
Sonographie: keine Lebenszeichen nachweisbar-HCG fällt ab
Th.: ProstaglandinapplikationKürettage
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Benigner Corpuspolyp
Def.: polypöse Adenome des Corpusendometriums Symp.: irreguläre, pathologische Blutung
Unterbauchschmerzen Diagnostik: Anamnese
SonographieLabor: Hb-Kontrolle
Therapie: dgnst./op. Hysteroskopie fraktionierte Abrasio
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Endometriumhyperplasie
Risikofaktoren: Östrogendominanz Symp.: Postmenopausenblutung, Dauer-, Zwischenblutung Diagnostik: Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio
1) glandulär-zystische Hyperplasiekeine Entartung, aber Übergang in adenomatöse HyperplasieTherapie: Kürettage
2) adenomatöse Hyperplasie Grad I-IIIPräkanzerose Therapie: Hysterektomie
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Corpus-CA •20% aller Genitalmalignome, häufigstes Genitalkarzinom in BRD•10-25 Frauen/100.000/Jahr•Häufigkeitsgipfel 55.-65. Lebensjahr •Risikofaktoren: Östrogendominanz
AdipositasNulliparaDiabetes mellitus, HypertonusÖstrogenzufuhr, Tamoxifen
•Symp.: Postmenopausenblutung Zwischenblutung, Schmierblutungen blutiger u. fötider Fluor Unterbauchschmerzen AZ-Verschlechterung
Durch Vorsorgeuntersuchung seltenerfasst.
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Corpus-CA
Diagnostik: AnamneseSonographie: hohes irreguläres Endometrium >8mmZytologie in 30% positivdiagnost. Hysteroskopie, fraktionierte AbrasioStaging: Zysto-, Rektoskopie, Röntgenthorax
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Corpus-CA
Metastasierung: Pelvine u./od. paraaortale LK Lunge, Knochen, Niere, Haut Vaginametastasen: v.a. oberes Vaginadrittel
Therapie: abhängig von FIGO-Stadium St.I : abdom. HE mit Adnektomie + kleiner Scheidenmanschette bei G3: pelvine Lymphonodektomie + Kontaktbestrahlung St. II u. III: abdom. HE mit Adnektomie, Resektion der Parametrien u. Scheidenmanschette pelvine, evt. paraaortale Lymphonodektomie LK-Befall: perkutane Radiatio St. IV: evt. operative Tumorreduktion Radiatio (intrakavitär und perkutan) u./od.Gestagentherapie
evt. zusätzlich Chemotherapie
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Carcinoma in situ der Zervix noch nicht invasive Vorstufe des Zervix-CA (CIN I-III) Symp.: keine Frühsymptome Diagnostik: Zytologie, Kolposkopie
Konisation mit fraktionierte Abrasio
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Carcinoma in situ der Zervix
Therapie: Konisation, ggf. anschl. Hysterektomie
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Cervix-CA
häufigster aller Genitalmalignome weltweit Risikofaktoren: Promiskuität, Nikotin,
Smegma, HPV-Infektion (HPV 16+18)
Symp.: blutiger Fluor, Kontaktblutungen, irreguläre Blutungen
Beschwerden bei Miktion/Defäkation, Lymphödeme Diagnostik: Anamnese, Inspektion, Palpation
Zytologie, KolposkopieKonisation mit fraktionierte AbrasioZysto-/Rektoskopie, Pyelographie, Staging
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• Ausbreitung: v.a. per continuitatem• Metastasierung: iliakale u./od. paraaortale LK Leber, Lunge, Pleura, Knochen
Cervix-CA
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•Therapie: abhängig von FIGO-Stadium
St.Ia1: einfache Hysterektomie falls keine Gefäßeinbrüche Konisation bei Kinderwunsch
St. Ia2, Ib1+2, IIa, evt. IIb: Radikal-OP nach Wertheim-Meigs (= abdom. HE, Resektion der Parametrien u. Scheidenmanschette, pelvine Lymphonodektomie) LK-Befall: perkutane Radiatio Befall der Vagina: vaginales after-loading
St. IIb u. III: primäre Radiochemotherapie mit Cisplatin und kombinierter Strahlentherapie (perkutan + intracavitär)
St IV: palliative Radiatio, ggf. Radiochemotherapie
Cervix-CA
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Cervix-CA •Komplikationen:
Verdrängung von Organen Kompression durch Karzinom karzinomatöse Infiltration von Nach-
barorganen- Operationsfolgen:
funktionelle StörungenVerletzung von Nachbarorganen
-Strahlenfolgen: Fistelbildung, Zystitis, Strikur etc.
-Thrombembolische Komplikationen-Akute Blutung aus Zervix-CA:
straffe Tamponade mit Fibrinolysehemmer
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Myome
Def.: gutartige Tumoren der glatten Uterusmuskulatur(ca. 20% aller Frauen über 30 LJ.)
Lok: subserös, intramural, submukös, intraligamentär histologische Unterteilung: Leiomyome: überwiegend Muskelzellen Fibromyome: mit bindegewebigen Anteilen Adenomyome: mit Endometriosezellen
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Myome
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Myome
Symp.: meist asymptomatisch, abhängig von Lokal. u. GrößeHypermenorrhoe, Meno-/Metrorrhagie, DysmenorrhoeUnterbauchschmerzen, Druck auf Nachbarorgane
Diagnostik: Anamnese, Palpation, Sonographie
dgnst. Hysteroskopie/Laparoskopiefraktionierte Abrasio
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Myome
Therapie: keine Therapie bei symptomlosen Befund, US-Kontrolle konservative Th.: zyklische Gestagengabe od. gestagenbetonte Pille Indikation zur operativen Therapie:
schnelles Wachstum, Myomwachstum in Postmenopausezusätzlicher Descensus mit HIK, Druck auf NachbarorganeAnämie bei Hypermenorrhoeakutes Abdomen bei StieldrehungInfertilität, gehäufte Aborte
Operationsmöglichkeiten:vaginale/abdominale Hysterektomielaparoskop./hysteroskop. Myomenukleation
Kompl.: selten sarkomatöse Entartung (<0,5 %) Stieldrehung, zentrale Nekrose mit Infektion
intraoperative Harnleiterverletzung
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Fall Nr. 2
•33-Jährige IIG/IP, Z.n. Sectio 98•Symp: rechn. 12. SSW, überregelstarke Blutung
Unterbauchschmerzen•Insp: überregelstarke Blutung ex CK•Palp: o.B. •Sonographie: entrundete Fruchthöhle im Cervikalkanal
embryonale Strukturen noch darstellbarkeine Herzaktionen
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Fall Nr. 2
•Diagnose: Abortus incipiens
•Therapie: Abortkürettage keine Anti-D-Immunglobulin-Gabe
erforderlich, da Pat. AB Rh positiv
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Veränderungen im Bereich der Brust
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Veränderungen im Bereich der Brust
Gutartige Tumoren•Zysten•Fibroadenome•Milchgangspapillome•Lipome•Mastopathie
Bösartige Tumoren•duktales Mamma-CA•Lobuläres Mamma-CA•M. Paget/Paget-CA•Inflammatorisches Mamma-CA
MastodynieMakromastieMikromastiePolymastiePolythelie
Mastitis•puerperal•non-puerperal
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Mastitis puerperalis
75% einseitig, meist am 8.-12. Wochenbetttag auftretende Entzündung Brust Übertragungsweg: kindl. RachenRhagaden an der MamilleBrustparenchym Erreger: 90% Staph. aureus Symp.: schmerzhafte Schwellung (v.a. oberer, äußerer Quadrant)
Überwärmung, Rötung, Druckdolenz, infiltrative Verhärtung Fieber, axilläre Lymphknotenschwellung Abszedierung
Diagnostik:Anamnese, Inspektion,Palpationggf. Sonographie (Abszeß?)Labor: CRP erhöht, Leukozytose
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Mastitis
Therapie:Frühphase der Mastitis: Beseitigung des Milchstaus, Brust gut entleeren (Milchpumpe) Kühlung, Ruhigstellung (straffer BH), Trinkmenge reduzieren evt. LaktationshemmerFortgeschrittene Mastitis: Zusätzlich AntibiotikagabeAbszedierung: Abstillen Einschmelzung unterstützen (Rotlicht, Kurzwellen, Wärme) Inzision, Spülung CAVE: bei hartnäckiger Therapieresistenz an Mastitis carcinomatosa denken!!