UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRESFACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA, PARASITOLOGÍA E INMUNOLOGÍA

SEMINARIO 14SEMINARIO 14

HIV/SIDA. ENFERMEDADES MARCADORAS.

OBJETIVOS DEL SEMINARIO

• Analizar el impacto de la infección por HIV a nivel epidemiológico.

• Analizar las pautas de diagnóstico y de monitoreo de la infección por HIV.monitoreo de la infección por HIV.

• Reconocer las enfermedades marcadoras de SIDA y estudiar su diagnóstico, prevención y epidemiología.

Caso clínico• Joven de 30 años que es

traído por su hermano al consultorio externo de clínica médica después de haber consultado durante esa mañana a tres nosocomios y haber sido medicado con haber sido medicado con distintos anti-inflamatorios.

• El médico constata, dificultad para expresarse, lateralización de la marcha, pérdida de la fuerza de un hemicuerpo y placas blanquecinas en la lengua. • Se indica internación y se

solicita una TAC de encéfalo

¿Cuál es su presunción diagnóstica?diagnóstica?

¿Cuáles son los agentes etiológicos que pueden estar

involucrados?

• Candidiasis oral• Toxoplasmosis cerebral• Chagoma cerebral.

• ¿Con estas infecciones: considera alguna otra determinación pertinente?

EPIDEMIOLOGÍA (del HIV)

• Mundial • Nacional

SUMARIO GLOBAL DE LA EPIDEMIA DE SIDADiciembre del 2008 ONUSIDA

Número de personas viviendo con VIH en el 2008

Total 33,4 millones (31,1-35,8) Adultos 31,3 millones (29,2-33,7)Mujeres 15,7 millones (14,2-17,2)Niños menores de 15 años 2,1 millones (1,2-2,9)

Personas recientemente infectadas por VIH en el año 2008Personas recientemente infectadas por VIH en el año 2008

Total 2,7 millones (2,4-3,0)Adultos 2,3 millones (2,0-2,5)Niños menores de 15 años 430,000 (240,000-610,000)

Muertes relacionadas al SIDA en año 2008

Total 2 millones (1,7-2,4)Adultos 1,7 millones (1,4-2,1)Niños menores de 15 años 280,000 (150,000 -410,000)

Las estimaciones durante el año 2009 en forma conju ntaentre ONUSIDA, OMS y la Dirección de SIDA y ETS del

Ministerio de Salud de la Nación muestran:

Aproximadamente 120.000 personas viven con HIV/SIDA en Argentina,

de las cuales un 50% desconocerían su situación

EN ARGENTINA…..

de las cuales un 50% desconocerían su situación serológica.

Existe un total de 37.998 casos notificados de SIDA ,

Los diagnósticos de HIV notificados, en todo el país son 75.009 casos.

Boletin sobre el VIH_SIDA en la Argentina. Nov 20 09 Ministerio de Salud y Acción Social

Vías de Transmisión de VIH -Argentina (2005-2008)

de c

aso

sd

e c

aso

s

Evolución de los casos de HIV/SIDA por transmisión vertical en Argentina según año de infección / nacimiento, 1 986- 2006.

Año

N°

de c

aso

s

Año

N°

de c

aso

s

Historia natural de la infección por HIV-1

Deterioro progresivo del sistema inmune

Infecciones oportunistasNeoplasias

SIDAINFECCION ASINTOMATICA

• Media 10 años• 5% 2-3 años• 19% 5 años• 20% 20 años• 5% sin desarrollar enfermedad

Anticuerpos

CD4

CD8

Historia natural de la infección por HIV-1

Carga viral

Tiempo

Diagnóstico

Métodos indirectos. Métodos directos .

ADULTOS NIÑOSADULTOS NIÑOSADULTOS NIÑOSADULTOS NIÑOS

� �

CONSENTIMIENTO (Ley nacional)

(hasta 18 meses)

Anticuerpos Virus

� � � � �

ELISA Aglutinación Cultivo Agp24 PCR �

WB

Test deScreening

Test de Confirmación

(En 2 muestras preferentementeTEMPRANAS)

Prueba de ELISA (Enzyme linked-immunosorbent assay)

Western blotCriterio de interpretación con fines diagnósticos Virus HIV (investiga presencia

de Ac específicos)

Positivo:

gp120

gp160

p55

gp41 2/3 bandas mayores(anticuerpos contragp160/120, gp41, p24)

Indeterminado:No cumple criterio de positividad

Negativo:Ausencia de bandas

gp41

p31

p24

MONITOREO DE LA INFECCIÓN POR HIV • Carga viral en plasma• Recuento de linfocitos TCD4+(ambos sirven para la toma de decisiones terapéuticas)

• Estudios de resistencia al tratamiento

GenotipoAnálisis de la secuencia nucleotídica del genoma

viral (genes blanco de la droga)

FenotipoReplicación viral en presencia de la droga antiviral (cultivo celular)No se utiliza en la clínica.

Definiciones:• Se considera SIDA a aquel individuo HIV

positivo con menos de 200 CD4 y/o por lo menos 1 Enfermedad Marcadora .

• Más de 200 CD4 se lo considera portador asintomático, pudiendo o no tener alguna enfermedad Relacionada al HIV (no Marcadora).

Clasificación(adaptado de la clasificación del CDC año 1993-1997)

CD4 A B C

Más de 500 CD4

Asintomático (A1)

Sintomático (B1)

C1

Entre 499 A2 B2 C2Entre 499 y 200 CD4

A2 B2 C2

Menos de 200 CD4

A3 B3 C3

PRINCIPALES ENFERMEDADES MARCADORAS.

• AGENTES Y DIAGNÓSTICO.• PREVALENCIA EN NUESTRO MEDIO.• PREVALENCIA EN NUESTRO MEDIO.

• Pérdida de más del 10% del peso basal.• Diarrea de más de 1 mes de evolución• Estomatitis necrotizante

Enfermedades asociadas no marcadoras

• Anemia, trombocitopenia y neutropeniainexplicables

• Candidiasis oral persistente• Leucoplasia oral vellosa• Tuberculosis pulmonar• Infecciones bacterianas severas (empiema,

bacteriemia, sepsis)

• Síndrome de desgaste• Neumonías bacterianas recurrentes• Esofagitis candidiásica• Histoplasmosis y Coccidiodomicosis diseminadas• Cryptococosis

Enfermedades marcadoras

• Micobacteriosis• Tuberculosis extrapulmonar• Sarcoma de Kaposi• Citomegalovirosis • Toxoplamosis cerebral• Linfoma primario de cerebro o Linfoma no Hodgkin

Carcinoma de cuello de útero invasorLeishmaniasis atípica diseminadaCryptosporidiasisIsosporidiasisMicrosporidiasis

Enfermedades marcadoras

MicrosporidiasisBacteriemia recurrente por Salmonella spp.Herpes simplex crónicoNeumonía por Pneumocystis jiroveciiEncefalopatía por HIVLeucoencefalopatia multifocal progresiva

EVOLUCION DE ENFERMEDADES MARCADORAS SELECCIONADAS EN > DE 12 AÑOS. ARGENTINA

1982-2000

Casos Neumonía a P. jiroveci

Tuberculosis SíndromeDesgaste

(**)

Candidiasisesofágica

Toxoplasmosiscerebral

Criptococosis

1982-90 31.1 8.9 12.2 9.7 4.6 4.5

1991-92 27.8 9.4 12.6 6.3 6.4 4.3

1993-94 32.3 13.5 6.7 8.5 8.3 5.3

PRIMERAS ENFERMEDADES MARCADORAS SELECCIONADAS (*) EN MAYORES DE 12 AÑOS

PORCENTAJES. ARGENTINA 1982-2000

1993-94 32.3 13.5 6.7 8.5 8.3 5.3

1995-96 20.1 21.5 (+) 6.0 9.5 7.8 6.3

1997-98 13.9 19.4 (+) 8.7 7.1 6.7 6.6

1999-00 12.7 19.1 (+) 10.8 6.8 9.2 5.9

Totales 21.4 16.9 8.4 8.1 7.3 5.8

Se consideran las enfermedades marcadoras de mayor frecuencia.(*) La TB pulmonar representa el 45% del total en el período 1995-96, 62% en 1997-98 y 63% en 1999-2000.(**)Algunas de las personas con SIDA o infección por VIH avanzada experimentan, en mayor o menor grado, una pérdida de peso progresiva e involuntaria, acompañada a menudo por fiebre, debilidad física, deficiencias nutricionales y diarrea.

Candidiasis orofaríngea y esofágicaCandidiasis orofaríngea y esofágica

¿Cómo realizamos el diagnóstico microbiológico?

Levaduras con o sin seudomiceliosseudomicelios

Medios cromogénicos

Tubo germinativo ClamidoconidiosCultivo en Agar Sabouraud

Neumonía bacteriana

¿Cuáles son los agentes mas frecuentes de neumonía aguda?

¿Cómo se realiza el diagnóstico microbiológico?¿Cómo se pueden prevenir las recurrencias?

TuberculosisOpacidad en vérticeEn estadios avanzadosinclusive radiografía normal

Formasextrapulmonares:

TBC ganglionarTBC meníngea

¿Cómo hacemos diagnóstico microbiológico de TB?

• Muestras– Esputo seriado– LBA– Hemocultivos (BACTEC)– Lavado Gástrico

• Examen microscópico • Cultivo• Antibiograma

Tuberculosis resistente• Se la ha observado en pacientes con SIDA por

falta de adherencia a los tratamientos• Conlleva una alta mortalidad.• Puede ser de transmisión nosocomial.• La resistencia a fármacos es de naturaleza

cromosómica.cromosómica.• Aparece por mutación genética espontánea. • Surge como consecuencia, de la monoterapia

real o encubierta.

Neumocistosis

• Fiebre • Disnea• Tos no productiva• De evolución subaguda• Ex. Respiratorio:

Agente causal: Pneumocystis jirovecii

• Ex. Respiratorio:– Normal.– Alterado

• Laboratorio– LDH aumentada– Oximetría

• < de pO2 es proporcional a la carga fúngica. Opacidades intersticiales bilaterales

NeumocistosisDiagnóstico Microbiológico

• Muestra– Esputo – Esputo inducido (no debe

efectuarse en nuestro medio)

– LBA (muestra de elección) elección)

• Coloraciones– Fresco (panal de abejas).– Giemsa.– Azul de toluidina.– Grocott.– Blanco de Calcofluor.– IFD (alta sensibilidad y

especificidad)

Giemsa

IFD

Grocott

Criptococosis

Meningitis

Lesiones en piel semejantes a las del moluscocontagioso

Muestras

• LCR: Claro, hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia, pleocitosis linfocitaria.

• Hemocultivos• Escarificación cutánea• Escarificación cutánea• Médula ósea• Biopsias• Orina

Diagnóstico por microscopía

• Levaduras capsuladas con tinta china en el sedimento del LCR u otros líquidos corporales.

Levaduras capsuladas

Cultivos

28º C y 37º C¿Que otra técnica directa conoce para diagnosticar esta afección?

Negativo Positivo

¿Que pone en evidencia?

Prueba de la ureasa positiva

Histoplasmosis aguda o subaguda

DiagnósticoToma de Muestra: Escarificación

cutánea o de mucosa , LBA, Esputo,Hemocultivos, punción de medula ósea.

Examen Microscópico:Examen Directo o en Fresco Giemsa: Lev. 3-4 µ intra o extra -macrofágicasGiemsa: Lev. 3-4 µ intra o extra -macrofágicasCultivo: En medio de Sabouraud y Lactrimel a 28°C,

agar BHI 37º C

37°C28°C

Toxoplasmosis

¿Como efectuaría el diagnóstico microbiológico?

Coriorretinitis toxoplásmica

Imagen de aspecto tumoral enencéfalo

Citomegalovirus Humano (CMVh) Citomegalovirus Humano (CMVh) Citomegalovirus Humano (CMVh) Citomegalovirus Humano (CMVh)

Familia: Familia: Familia: Familia: HerpesviridaeHerpesviridaeHerpesviridaeHerpesviridaeSubfamilia: Beta Subfamilia: Beta Subfamilia: Beta Subfamilia: Beta HerpesvirinaeHerpesvirinaeHerpesvirinaeHerpesvirinae

↓↓↓↓células progenitoras células progenitoras células progenitoras células progenitoras de granulocitos / de granulocitos / de granulocitos / de granulocitos /

macrófagosmacrófagosmacrófagosmacrófagos

↓↓↓↓RecurrenciaRecurrenciaRecurrenciaRecurrencia

Infección Infección Infección Infección → mayormente subclínicasmayormente subclínicasmayormente subclínicasmayormente subclínicas

En inmunosuprimidos

Citomegalovirosis• Retinitis (es

característica)• Compromiso del

SNC.• Otras:

– Hepatitis, neumonía,– Enfermedad del tracto

intestinal. intestinal.

• Diagnóstico:– Aislamiento del virus– Shell vial– pp65– PCR– No siempre es fácil la

interpretación de los resultados diagnósticos en las sujetos con SIDA.

Sarcoma de Kaposi

• El Sarcoma de Kaposi es una proliferación anormal de las estructuras vasculares.• Relacionado a herpes virus 8 (HHV-8), gamma-herpesvirus• Lesiones nodulares rojo vinosas firmes no pruriginosas , en piel y mucosas

Caso clínico II

• Paciente de 30 años HIV positivo que dejó los antiretrovirales hace varios meses y presenta:

• Diarrea acuosa• Diarrea acuosa• Alto número de deposiciones• Evolución subaguda o crónica

¿Qué parásitos pueden dar este tipo de diarreas en

pacientes con SIDA?pacientes con SIDA?

¿Qué muestra solicitaría?¿Cómo se realiza el

diagnóstico microbiológico?diagnóstico microbiológico?

Ziehl Neelsen Auramina-rodaminaCryptosporidium parvum

KinyounFresco

Isospora belli

Cyclospora cayetanensis

Microsporidium

Resumen:– Los datos epidemiológicos revelan el impacto

de la epidemia a nivel mundial y local.– La importancia de un diagnóstico etiológico

en tiempo y forma mejora la calidad de vida de la población y evita nuevas infecciones.

– Conocer la dinámica viral y las herramientas – Conocer la dinámica viral y las herramientas de monitoreo de la infección permite un uso racional de los medicamentos y mejora la calidad de vida de los individuos.

– El diagnóstico microbiológico de una enfermedad marcadora es fundamental en un paciente con SIDA.

Caso clínico IIICaso clínico IIIResidente de 2º año de Medicina consulta luego de una hora de sufrir un accidente percutáneo en su mano con aguja hueca mano con aguja hueca utilizada en una venopunción a paciente seropositivo para HIV. El accidente ocurre al intentar re-envainar la aguja.

EXPOSICION ACCIDENTALAL HIVEXPOSICION ACCIDENTALAL HIV

OCUPACIONALOCUPACIONAL

Exposición accidental que un trabajador sufre en virtud de la tarea que desempeña. Se considera exposición de riesgo a:

-Lesión percutánea

NO OCUPACIONALNO OCUPACIONAL

-Relaciones sexuales protegidas con rotura de preservativo

3º Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral. SADI (2010)

-Contacto con piel no intacta o mucosarotura de preservativo

-Violación

-Pinchazos en vía pública

La profilaxis depende de la evaluación individual del caso

ANTE UN ACCIDENTE LABORAL ANTE UN ACCIDENTE LABORAL ¿QUÉ HACER?¿QUÉ HACER?

ANTE UN ACCIDENTE LABORAL ANTE UN ACCIDENTE LABORAL ¿QUÉ HACER?¿QUÉ HACER?

1.¿Qué debe hacer el profesional de la Salud que tiene un accidente laboral?

2.¿Qué debe hacer el médico que atiende un trabajador de la salud que sufre un accidente laboral?

3.¿Qué debe hacer la Institución?

1. Con respecto a un accidente laboral ¿Qué debe saber el trabajador de la

salud?

• Debe recibir información sobre medidas preventivas de higiene y bioseguridad (Comité de bioseguridad (Comité de Higiene y Bioseguridad)

• Debe conocer sus derechos laborales

Lavarse la zona afectada

Con respecto a un accidente laboral ¿Qué debe hacer el trabajador de la salud?

Con respecto a un accidente laboral ¿Qué debe hacer el trabajador de la salud?

Notificar el accidente al supervisor más inmediatoal supervisor más inmediato

Acudir al servicio encargadode los accidentes laborales

Seguir las indicaciones

del médico tratante

2. ¿Qué debe hacer el médico que atiende un trabajador de la Salud con una exposición con sangre

y/o fluidos corporales?

2. ¿Qué debe hacer el médico que atiende un trabajador de la Salud con una exposición con sangre

y/o fluidos corporales?

1. Brindar apoyo, consejería2. Clasificar el accidente3. Identificar la fuente y el fluido involucrado4. Evaluar severidad del accidente5. Identificar los factores riesgo asociados a seroconversión5. Identificar los factores riesgo asociados a seroconversión6. Indicar profilaxis post-exposición para HIV y/o hepatitis B si el caso lo amerita7. Informar al trabajador los efectos colaterales de las drogas ARV8. Realizar exámenes basales9. Realizar un seguimiento: 6 meses

Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis - June 29, 2001

Para la toma de decisionestoma de decisiones se deberán considerar:

(a) Tipo de herida (percutánea; salpicadura sobre mucosas)

(b) Severidad de la exposición

(c) Estado de infección para HIV de la fuente (positivo, negativo, fuente conocida pero estado serológico desconocido; fuente desconocida)

Según criterio médico, se administrarán 2 o 3 Según criterio médico, se administrarán 2 o 3 drogas antidrogas anti--retrovirales, durante 4 semanasretrovirales, durante 4 semanas

pero estado serológico desconocido; fuente desconocida)

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO: :

Serología basal Serología basal �������� 6 semanas 6 semanas �������� 3 meses 3 meses �������� 6 meses6 meses

3º Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral. SADI (2010)

Profilaxis post-exposición recomendada para HIV para heridas percutáneas

Tipo de exposición

Estado de paciente fuenteEstado de paciente fuente Menos Severa Menos Severa 11 Severa Severa 22

HIV-Positivo Clase 1 3 Recomendar 2 drogas Recomendar 3 drogas

HIV-Positivo Clase 2 4 Recomendar 3 drogas Recomendar 3 drogas

Statusdesconocido 5 Considerar 2 drogas en caso de Considerar 2 drogas en caso de

paciente con factores de riesgo paciente con factores de riesgo

Fuente desconocida 5 Considerar 2 drogas en ámbitos Considerar 2 drogas en ámbitos

donde la exposición a personas donde la exposición a personas

infectadas es probable. infectadas es probable.

1 por ejemplo: aguja sólida y herida superficial.

2 por ejemplo: aguja hueca con gran cavidad, herida profunda, sangre en instrumento.

3 HIV positivo Clase 1: paciente asintomático o con carga viral baja, ej.. <1500 copias de ARN/ml.

4 HIV positivo Clase 2: sintomático, SIDA, seroconversión aguda, o carga viral alta conocida. Si se conoce variante resistente en paciente fuente no demorar el inicio de terapia

5 Considerar nos indica que la terapia es opcional y deberá estar basada en un diálogo entre la persona expuesta y el médico.

Virus Riesgo de seroconversiónHepatitis B * HBeAg-negativo: 5%

(HBsAg-positivo) HBeAg-positivo: 19-30%

Riesgo promedio de seroconversión Riesgo promedio de seroconversión post exposición percutánea de fuente infectadapost exposición percutánea de fuente infectada

Hepatitis C ♠ 1,80%

HIV * 0,31%

* Datos de Epidem. Rev. 1994, 16:437-50.

♠Datos de MMWR Morb.Mortal.Wkly.Rep. 1998, 47(RR-19):1-39

Comité de Higiene y Bioseguridad Comité de Higiene y Bioseguridad

– Proveer los recursos para que el trabajador se proteja: Medidas preventivas de Higiene y seguridad

3. ¿QUE DEBE HACER LA INSTITUCIÓN DE SALUD?3. ¿QUE DEBE HACER LA INSTITUCIÓN DE SALUD?

seguridad

– Garantizar que el trabajador realice su labor en un ambiente seguro

– Sistema de vigilancia (SV) de HIV y Hepatitis virales

-En caso de no existir un SV : contar con un Sistema de referencia