Obiettivo appropriatezza: riferimenti legislativi

0 DL 30/12/1997 : nel rispetto della dignità della persona e del bisogno di salute : LEA per garantire equità di accesso, qualità e appropriatezza alle cure, economicità nell’impiego delle risorse

0 Si ritiene indispensabile garantire adeguati interventi in grado di prevenire e controllare fenomeni di improprio assorbimento di risorse da parte di un livello assistenziale, con conseguente scopertura di altri livelli assistenziali, disattendendo in tal modo ai diritti da garantire a tutti i cittadini (DM 29/11/2001, Def. LEA, allegato 4)

0 Doc. Ministero della Salute al vaglio della Commissione Salute della Conferenza delle Regioni individua alcune prestazioni specialistiche di diagnostica per immagini che dovranno essere oggetto di linee guida per favorirne appropriatezza ( 2009)

Obiettivo appropriatezza

0 « Una prestazione deve essere erogata rispettando le indicazioni cliniche per le quali si è dimostrata efficace , in tempi e secondo il regime organizzativo più adeguato »

Percorso

0 1. approvazione del documento tecnico

0 2. garanzia standard di attesa per prescrizioni appropriate

0 3. le prestazioni al di fuori dalle indicazioni potranno essere prescritte solo in ambito specialistico a cui viene affidato l’approfondimento diagnostico e terapeutico

0 4. obbligo di presenza del quesito diagnostico

0 5. Delega alle AUSSLL per effettuare controlli di appropriatezza

0 6. Obbligo di idonee iniziative di formazione per medici prescrittori

0 7 . Campagna informativa specifica dei cittadini sull’uso corretto della diagnostica pesante , in collaborazione con associazioni di volontariato

0 8. A decorrere dal momento di adozione della delibera

Il testo in sintesi

In sintesi :

0 Ai sensi della DGR :

0 Il MMG ( primo livello) non può più prescrivere su ricettario del SSN :

0 TC osteoarticolari, del rachide e dello speco vertebrale

0 RM muscoloscheletrica e della colonna

0 Ad eccezione di queste condizioni : traumi acuti, patologie oncologiche, patologie post chirurgiche, s. infezioni e infiammazioni

Il contesto attuale :nuovi diritti nuove conoscenze e web

0 Che cosa sta succedendo ?

0 Il rapporto medico-paziente è cambiato

0 La Salute è un diritto, non solo agito ma talvolta anche esigito in

modo esasperato. 0 Una richiesta smisurata di prestazioni quasi uno shopping sanitario

compulsivo di un bene in larga parte gratuito 0 Le prestazioni più richieste e gettonate sono appunto RMN e TAC (

PSA e ChecK-UP seguono a ruota)

0 .. In quale misura? Ogni 10 pazienti almeno 2 richieste inappropriate

Nuovi diritti, nuove conoscenze, web

0 Perché ?

0 Nell’immaginario collettivo si pensa che questi esami possano essere risolutivi per la diagnosi di ogni tipo di malattia … ma anche per la terapia : il paziente quando esce dall’ambulatorio con una prescrizione di questo tipo già si sente meglio :-)

0 Grande diffusione delle artropatie degenerative

0 ma … scarsa informazione ed educazione a corretti stili di vita

Il setting della MG è mutato dal punto di vista organizzativo,

ma anche clinico

0 Le patologie osteoarticolari più frequenti : ARTROPATIE DEGENERATIVE

Dal sintomo alla diagnosi

0 Lombalgia acuta e cronica con o senza sciatalgia

0 Cervicalgia

0 Spalla dolorosa

0 Gonalgia acuta e cronica

0 Coxalgia

Il setting della MG

dal sintomo alla diagnosi 0 Anamnesi, caratteristiche del dolore 0 Visita: esame obiettivo 0 Valutazione co-morbilità

Diagnosi 0 ( se necessario : richiesta Rx ) 0 spalla dolorosa : + eco 0 sciatalgia e se esame neurologico suggestivo: + EMG

0 Terapia del dolore ( legge 38 , 2010 )

Il setting della MG la consulenza specialistica : quando

e quale?

0 Dopo controllo radiologico, se necessario e/o al persistere della sintomatologia per un miglior inquadramento del caso :

0 richiesta di consulenza specialistica

0 Fisiatrica (colonna rachide )

0 oppure Ortopedica (spalla , ginocchia, piede )

0 No Neurochirurgica

consulenza specialistica e DEBURO

0 « …Dica al suo medico di farsi prescrivere una RM ( o una TAC ) »

0 « se persistesse il sintomo : RM» 0 «… Farei … RM » 0 « a completamento di indagini … RM » 0 … e quasi mai c’è il quesito diagnostico… 0 DEBURO « dica al suo medico che non ho il ricettario rosso,

l’ho terminato… non me lo consegnano …etc. »

0 Per lo più nell’ordine : da specialisti di strutture private e private convenzionate, medici ospedalieri , quasi mai da specialisti ambulatoriali AUSL

PRESCRIZIONI DEL MG INDOTTE DALLA MEDICINA DI II LIVELLO (sintesi della ricerca in corso di pubblicazione sul N. di ottobre 2005 del mensile Occhio Clinico , UTET periodici, Milano)

Dott. Mario Baronchelli S.Zeno Naviglio, Dott. Giuseppe Belleri Flero e Capriano d.C., Dott. G.Luca Bettini Gavardo, Dott.ssa Adriana Loglio Brescia, Dott.

Erminio Tabaglio Concesio

MMG ASL provinciale di Brescia

1-Obiettivi, materiali e metodo

La ricerca si propone di quantificare le prescrizioni del MMG indotte dalla medicina di II livello, al fine

di un corretto approccio al governo della domanda, inteso come funzione di trasformazione del

bisogno sanitario in prestazioni medico-sanitarie appropriate, in linea con le priorità sociali del SSN. I

medici partecipanti hanno raccolto le prescrizioni da loro effettuate per quattro mesi, dal febbraio al maggio

2005. Sono state prese in considerazione 9 tipologie di prestazioni (ricoveri, visite specialistiche, Rxgrafie,

Ecografie, TAC, RMN e scintigrafie, esami endoscopici, ECG ed accertamenti vari). Ogni prescrizione -

esclusi gli esami boumorali e le prestazioni fisiatriche – è stata codificata tramite la funzione “Origine Spesa”

del programma MilleWin in una delle seguenti 4 categorie:: A-Esame, ricovero o visita prescritta dal MMG di propria iniziativa.

B-Prescrizioni rilasciate su indicazione dello specialista di struttura pubblica (compresi i controlli o gli esami di

follow-up dopo una prima visita specialistica).

C-Prescrizioni rilasciate su indicazione dello specialista privato o di struttura accreditata.

D-Esame, visita o ricovero prescritto direttamente dallo specialista pubblico sul ricettario del SSN, durante un

accesso in Pronto Soccorso (pubblico o accreditato) oppure a malati cronici seguiti dal II livello (centro

antidiabetico, dializzati etc.).

2-Risultati

Hanno partecipato alle ricerca 5 MMG, per un totale di 7607 assistiti, così suddivisi:

Classe 1 (fino a 14 anni) 161 assistiti pari al 2,1%

Clesse 2 (da 15 a 65 anni) 5603 assistiti pari al 73,7%

Classe 3 (oltre 65 anni) 1843 assistiti pari al 24,2%

Durante il periodo di osservazione su 17282 contatti ambulatoriali, di cui 12425 diretti

(cioè vis a vis) e 4857 indiretti, sono state registrate 6663 prescrizioni relative alle tipologie

prese in esame dalla ricerca. .

4-Conclusioni e commento

La ricerca conferma gli esiti di analoghe indagini svolta all’inizio del millennio in varie ASL (Longo e Vendramini, 2001) e da un medico

singolo (Quattrocchi, 2001): un terzo delle prescrizioni di visite, ricoveri e accertamenti diagnostici, redatte dal MMG sono, indotti

dalla medicina di II livello. Gli specialisti pubblici e quelli privati concorrono in misura analoga al fenomeno, anche se tale rapporto

andrebbe messo in relazione alla densità e al numero di erogatori accreditati operanti nelle diverse aree geografiche.

Il rapporto tra prestazioni indotte e autonome si modifica in relazione alle diverse tipologie di prestazioni. Nel caso degli ECG e delle RX-

grafie scende a ¼ di accertamenti suggeriti a fronte dei ¾ di prescrizioni redatte dal MMG stesso. Tale rapporto si inverte invece quando si

valuta l’origine delle prescrizioni di diagnostica per immagine, tecnologicamente più avanzate e di costo elevato: TAC, Risonanze

Magnetiche e Scintigrafie originano per quasi i 2/3 dai suggerimenti degli specialisti. I ricoveri infine sono suddivisi equamente tra

MMG (48.8%) e altri prescrittori (51,2%).Un consistente numero di ricoveri (43 su 365) avviene dopo che il pz. si è recato autonomamente

in P.S. (251 accessi in 4 mesi) mentre la quota di accertamenti prescritti direttamente dai medici specialisti sul proprio ricettario del SSN, in

ossequio alle norme vigenti, appare irrilevante rispetto al totale delle prescrizioni indotte dagli stessi specialisti ed

§impropriamente attribuite al MMG.

In conclusione una quota di prescrizioni del MMG, variabile dal 25 a quasi il 70%, origina dalla medicina di II livello.

Ulteriori ricerche potranno approfondire la conoscenza del fenomeno dell’induzione delle prescrizioni a livello di cure primarie,

prendendo in considerazione anche il ruolo svolto degli assistiti in tal senso (induzione diretta della domanda).

A-Prescrizioni del MMG

B-Suggerite da spec. pubblici

C-Suggerite da spec. accreditati

D- Eseguite in PS o su ricetta di spec. pubblici

Totale prescrizioni indotte (B+C)

Ricoveri 157 70 95 43 165

Vis. Specialistiche

1681 394 287 116 681

Rx grafie 864 133 158 120 291

ECOgrafie 589 154 199 30 353

TAC 91 83 60 17 143

RMN e scintigr. 46 35 57 3 92

ECG 408 58 78 45 136

Endoscopie 94 20 23 4 43

Esami vari 290 89 65 7 154

Punti critici

0 La DGR : s.infezione ( disciti? ) e s.infiammazione (?)

0 La DGR 2013 e la Legge 38, 2010

0 Il caso del paziente che «si sente abbandonato dalle istituzioni»

0 Il CD 2006 e la clausola di coscienza

0 La responsabilità penale

Che cosa può fare il MMG

0 Cercare di opporre resistenza qualora consideri la richiesta non appropriata , motivando la scelta al paziente

0 Il quale in genere capisce , approva le argomentazioni … poi la vuol fare lo stesso

0 Il problema così viene aggirato ma non arginato

0 Quindi …

0 La DGR è uno strumento

0 Ma…

non sufficiente se…

0 Non lasciateci soli , non ce la possiamo fare ad arginare da soli un fiume in piena

Conclusioni

0 Una volta individuato un obiettivo condiviso è più utile ma anche più ragionevole e agevole perseguirlo assieme

0 Scopo :

0 La soddisfazione di curare in modo appropriato

0 Salvando quello che tutti consideriamo essere un bene

0 il SSN

Conclusioni

0 La DGR : uno strumento utile e necessario

0 ma che prevede una collaborazione fra le varie figure professionali e con le Istituzioni

0 Altrimenti l’argine non sarà sufficiente e qualora il fiume incontrerà il secondo livello sguarnito di presidi la corrente avrà il sopravvento

CONCLUSIONI

0 Nell’impresa il professionista si deve integrare con altre competenze e questo è un passo culturale incredibile, drammatico. In sanità l’obiettivo è “salvare” il paziente, ma nello stesso tempo se non c’è qualcuno che mi aiuta in ciò, io non riesco a raggiungere lo scopo personale. Fare un passo indietro su di sé per un ottenere un passo avanti, perché l’uomo non lo salvo io, ma do un contributo con altri che hanno loro competenze, competenze che tu non hai.

0 L’uomo contribuendo può fare una esperienza di reale compimento di sé e questo non può esserci pensandosi soli. L’organizzazione è una parte cruda che ti mette davanti ad una opportunità di migliorare. Il conflitto c’è e ci sarà sempre, ma può essere vissuto in modo “produttivo”.

0 L’organizzazione deve mettere in condizione ognuno di dare il meglio di sé e quello che può fare solo lui. Si può costruire una organizzazione con lo scopo di valorizzare il meglio che ognuno può dare, oppure un’organizzazione in cui non fare errori. Ci sono regole fatte per farti esprimere meglio o regole che ti limitano. Ciò che è importante è condividere sempre lo scopo ultimo cioè gli obiettivi. Se io ho fiducia di te, con te lavoro e vivo meglio

0 (B. Scholz, 2009)

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