seminario de extensores
TRANSCRIPT
Aparato Extensor
Carrero EmberlingGonzález Keiser
1 Tendón del M. Abductor Largo
del Pulgar
Tendón del M. Extensor corto
del pulgar
2 Tendón del M. Primer Radial
Tendón del M. Segundo Radial
externo
3Tendón del M. Extensor largo
del Pulgar
Correderas
4Tendón del M. Propio de los
dedos
Tendón del M. Propio del dedo
Índice
5Tendón del M. extensor del
dedo pequeño
6Tendón del M.
Cubital Posterior
Correderas
Sistema Retinacular
Formado por estructuras ligamentosas y fasciales, que tienen el propósito fundamental de estabilizar y retener al sistema tendinoso y la piel
LIGAMENTO RETINACULAR
OBLICUO
• O. Zonas laterales de la vaina de los tendones flexores, a nivel de la falange media. I. Dorso de la base de la falange distal.
LAMINA TRIANGULAR
• Fina estructurara aponeurótica que junta los bordes mediales de las
bandeletas laterales en la zona distal de la
falange media. I Falange Distal
LIGAMENTO RETINACULAR TRANSVERSO
• O. A nivel de la Articulación Interfalangica Proximal , en los bordes de las bandeleta lateral. I Palmarmente en la placa Volar y tejido subcutaneo
Bandeleta Central
O. Cara dorsal de la falange proximal. l Base de la falange media donde se une
con la capsula articular.
Si la bandeleta central esta integra se puede extender la
IFP, y la IFD esta relajada.
Bandeletas Laterales Se separan de la bandeleta central a nivel del tercio
medio de la falange proximal. Se dirigen hacia afuera y reciben fibras del ligamento retinacular oblicuo. Se vuelven a unir a nivel del tercio medio de la falange
media formando un tendón extensor terminal.
Participa en la extensión de la IFP y IFD
• Superficie Radial de los tendones del flexor profundo de los de los dedos índice y mediano.
1er y 2do Lumbricales
• Bordes adyacentes de los tendones del flexor profundo de los dedos. Medio y Anular
3er Lumbrical
• Bordes adyacentes de los tendones del flexor profundo de los dedos. Anular y meñique.
4to Lumbrical
• Flexión de los dedos.• Extensión interfalángica.
Función
Lumbricales
Zonas Extensoras
Se produce por la ruptura de bandeletas laterales o
del tendón terminal
Dedo en Martillo
Articulación interfalangica distal esta flexionada no pudiendo extenderse activamente
Lesión de Zona I : Articulación Interfalangica Distal
Lesión de la Zona II: Falange Media
Lo más común es que la lesión de los tendones extensores en esta zona se
deba a heridas incisas (Sierra o Aplastamientos )
• Cuando se produce la sección del tendón extensor en la banda central extensora a nivel de la articulación IFP, que es seguida por la protrusión de la cabeza de la falange proximal a través de la expansión extensora, produce la lesión denominada deformidad de Boutonniere, donde el ligamento triangular se desgarra permitiendo que las bandas laterales extensoras se desplacen por debajo del eje articular, lo que produce la hiperextensión de la articulación interfalángica distal.
Zona III y IV
• Lesiones de Origen Abrasivo • Puede haber lesión del aparato extensor
con luxación del tendón, lo que reduce la extensión activa de la falange proximal.
• Las secciones simples afectan con más frecuencia al extensor común
• Comúnmente secundaria a golpe con el Puño
Zona V: Articulación Metacarpofalangica
• Si los tendones extensores se lesionan en esta zona, la deformidad que se produce es muy poca debido a las bandas Inter tendinosas que transmiten fuerzas de extensión entre sí.
Zona VI. Lesiones de los Tendones Extensores en MTC
• Incapacidad de la extensión de la MCF
Se Observa
• Si la perdida afecta a uno o varios extensores comunes, tenodesis con el adyacente.
Perdida De Extensores
Zona VII
Tendones extensores
• Se producen por debajo del retinaculo dorsal Por traumatismos penetrantes
• Se encuentran en los seis compartimientos debajo del retinaculo.
Consiste en la rotura de la unión
musculotendinosa y de los vientres musculares
En el Tercio distal del antebrazo
Asociadas a lesiones vasculares o nerviosas
Similares a las secciones a nivel de
la muñeca
Zona VII y VIII
Protocolos de lesiones Extensoras
• Tratamiento de 0 a 6 u 8 semanas
La mayoría de los autores recomienda una inmovilización ininterrumpida de
la IFD. por 6 u 8 semanas en ambos tratamientos, conservador y
quirúrgico. Esta inmovilización puede ser por una valva de aluminio
aplicada en la cara volar de la IFD o por férulas termoplásticas comerciales
(férula de Satck), en 0° de extensión, para evitar una cicatrización
elongada o en ligera hiper-extensión, que no exceda 15° ya que puede
ocasionar isquemia en la zona. La articulación IFP no requiere de
inmovilización.
Protocolo de zona I y II
Durante esta fase de inmovilización, el paciente debe asistir a terapia
semanalmente para observar:
- la cicatrización de la herida.
- hacer ajustes necesarios de la férula.
- movilizar las articulaciones no involucradas.
• 1era. Semana de movilización
- Se retira la férula solo para las actividades.
- Se inician actividades suaves para la flexión de IFD hasta 20 a 25 °
- Activos para la extensión.
- Dosis: empíricamente de 10 a 20 repeticiones cada 2 horas
Es importante hacer notar que el tendón flexor profundo es,
aproximadamente, 3 veces más fuerte que el tendón extensor Terminal;
así, la movilización activa debe enfatizar mas en ganar extensión, para que
no exista riesgo de rotura o elongación del sitio reparado.
• 2da. Semana de movilización en adelante
- Se mantiene la férula entre sesiones de actividades.
- Si NO hay retardo de extensión de IFD se aumenta la actividad en activo de
flexión de IFD hasta 35°.
- Si hay retardo para la extensión de IFD, Se coloca nuevamente la férula,
se retardan las actividades por 2 semanas y una vez que se descontinúa la
férula, ésta debe indicarse para uso nocturno por 2 a 4 semanas
adicionales.
- Las actividades son gradualmente resistidas para la extensión de IFD y
actividades de pinza.
- Los ángulos de flexión de IFD se pueden incrementar sólo si la extensión
completa está mantenida.
- La flexión completa se podrá alcanzar después de 3 meses.
Es de hacer notar que programas pasivos y activos tempranos no son
aceptados para las lesiones de esta zona I y II extensora. La terapia debe
enfocarse en educar al paciente a que entienda la naturaleza de la lesión y
por consiguiente hacer una terapia racional.
Esta lesión está asociada a la deformidad de cuello de cisne, si apareciera una
postura en ligera hiper-extensión de la IFP, se deberá colocar una férula
30° a 45° de flexión por pocas semanas, aunque inmovilizar la IFP, en estas
lesiones, no es necesario. También se puede utilizar la férula de triple
apoyo para controlar esta deformidad.
Protocolo Conservador
De la primera hasta la 6ª/8ª semana el paciente deberá usar una férula en
total extensión de IFP todo el día, debe realizar ej. De flexión activa de la
articulación IFD con la férula colocada.
Protocolo de zona III y IV
Luego de la 6ª/8ª semana se inician actividades de flexión de la articulación
IFP hasta 30° ó 40°, aumentando 10° a 20° semanalmente a tolerancia,
puede usar una férula de bloqueo ventral (Template Splint).
Las actividades de flexión de IFD se deben realizar aún dentro de una férula
de extensión de IFP. A la semana 10ª/º2ª si no hay retardo en la extensión
de la articulación IFP se debe descontinuar la férula de extensión, por lo
contrario si hay retardo en la extensión se deberá mantener actividades y
el ferulaje de forma balanceada para disminuirlo.
A la semana 12ª se usa completamente la mano.
• Protocolo Activo de Arco Corto de Movimiento
La terapia se inicia a las 24 hrs. Post-operatorio, las articulaciones
Interfalangicas se mantienen enferulados en 0 grados de extensión todo el
día exceptuando en terapia.
Se usarán 2 férulas digitales fabricadas en material termoplástico para realizar
la excursión del tendón reparado de manera controlada. La primera férula
permite 30°de flexión de IFP y 20° a 25° de flexión de IFD.
La segunda férula mantiene la articulación IFP en neutro y permite flexión de
IFD. ( Se permitirá flexionar totalmente la IFD si las bandas laterales no
fueron reparadas, por el contrario si las bandas laterales fueron reparadas
se limitará el movimiento de la IFD hasta 30° ó 35°).
Las actividades son realizados cada hora mientras esté despierto el paciente,
20 repeticiones de cada actividad lentamente y se le debe instruir al
paciente en mantener por un breve instante la extensión del dedo entre
cada actividad realizado.
La muñeca debe ser posicionada en 30 grados de flexión y las MCF en neutro
ó en ligera flexión durante las actividades.
La progresión de la excursión de la articulación IFP será de la siguiente
manera: Si no existe retrazo en la extensión de la articulación a las 2ª
semana de post-operatorio, la férula Nº1 es remoldeada permitiendo 40°
de flexión y a la 4ª semana se volverá a remoldear progresándola hasta
50° de flexión.
Las férulas se descontinúan a la 6ª semana y se permitirá realizar AMA activa completa
del dedo lesionado.
A la 8ª semana se inicia el uso suave y progresivo de la mano y el fortalecimiento
también progresivo de la misma. Se debe monitorear la presencia del retardo en la
extensión
• Protocolo de Movilización Temprana Pasiva
Este protocolo usa una férula dinámica de base dorsal en la mano para
brindar extensión de la articulación IFP y promover pasivamente el
deslizamiento tendinoso.
Algunos pacientes requieren de inmovilización inicial durante la fase
inflamatoria en neutro, los autores recomiendan no dilatar la colocación
de la férula dinámica más allá del 4º día post-operatorio.Se sugiere usar una férula de extensión de IFP digital estática para la noche.
La férula activa se fabrica con 20° de flexión en MCF, la tracción se ajusta para
permitir extensión neutra de la articulación IFP. La férula debe bloquear la
flexión a los 30°, 40° a la 2ª semana y 50° a la 3ª semana, y el tope se
retira a la 4ª semana.
Deberá realizar actividades de flexión sin dolor 10 a 20 repeticiones dentro de
los límites de movilidad que le permite la férula.
A la 4ª semana se realizan actividades de extensión activa sin resistencia y de
bloqueo con MCF en flexión cada hora para asegurar que se logre la
extensión total.
A la 6ª semana se retira la férula definitivamente. Se inicia las movilizaciones
suaves pasivas para ganar flexión progresiva y se monitorea muy de cerca
la extensión de la articulación IFP.
Progresivamente se brindará fortalecimiento.
Fase 1: de 0 a 3 semanas:
3er día post operatorio: se coloca férula dinámica braquio-palmar Muñeca
40° a 45º de extensión, MCF se IF en reposo de 0º, con tracción elástica
por medio de ligas y un componente palmar que bloquee las
articulaciones MCF en los siguientes grados: índice y medio en 30º, anular
y meñique 40º.
Actividades : Se enseña a la persona a realizar movimientos activos hacia la
flexión de MCF hasta el tope palmar fijado, luego se le pide que relaje,
permitiendo a las elásticas hacer una extensión pasiva de las mismas
(deslizamiento de 5 mm). Se deben realizar 10 a 20 repeticiones cada
hora.
Protocolo Zonas V,VI y VII
Fase 2: de 3 a 6 semanas:
3era semana: se retira tope palmar de la férula durante el día. Se coloca de
noche para proteger al tendón. Se inicia masaje de la cicatriz
Actividades: Deslizamiento diferenciales activo de cada tendón (hasta 30° de
Flexión de MCF)
4ta semana:
Actividades: Se inicia movimiento de la muñeca hasta la posición neutra con
protección. Continúan las actividades diferenciales del tendón extensor
aumentado 15° hacia la flexión activa de MCF para esta semana.
5ta semana se piden 60° de flexión.
6ta semana 90°, en esta semana se inician estiramientos de partes blandas e
inician actividades activas asistidas con tabla de Bunell para EDC, así como
también las actividades activas asistidas para el mecanismo extensor y las
deviaciones de muñeca.
Fase 3: de 6ta a 12 ava semana:
Se inicia el movimiento activo hacia la flexión de 90° de MCF; se continúan las
actividades de estiramiento de partes blandas; entre la 7ma y la 8va
descontinuar uso de férula; iniciar con actividades de puño y a partir de la
8va se inician las actividades de fortalecimiento de los tendones
intervenidos de forma progresiva y protegida hasta alcanzar la 12va
semana.
