seminario insulinoterapia en paciente hospitalizado

Hiperglucemia intrahospitalaria en un marco de cuidado no critico

Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente

Medicina Interna UNAB

Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado

• Cual es la frecuencia de la hiperglicemia y la diabetes

• Que criterios diagnosticos deberiamos usar• Deberiamos tener un blanco glicemico• Cual es la asociacion entre hiperglicemia y los

desenlaces• Cual es el impacto del control de la glicemia• Como deberiamos manejar la hiperglicemia en

un marco fuera de la UCI


• Medico-quirurgicos no criticos 38%• Unidades de cuidado intensivo– 29-100%

– Episodio de glucosa >110 mg dl : 100%– Episodio de glucosa >200 mg dl: 31%– Glucosa media >145mg dl : 39%


NormoglicemiaDiabetes conocidaHiperglicemia nueva


Diabetes

No Diabetes78%

26%

<110 110-140 140-170 170-200 >200 <110 110-140 140-170 170-200 >200


• Cuales criterios diagnosticos deberiamos usar

Normal Prediabetes Diabetes

En ayunas <100 >100-125 >126

Al azar <140 >140-199 >200

HBA1C 5,7 – 6,4% >6,5


• En Indios Pima • Retinopatia diabetica por deciles de

distribucion• A partir de 110• A partir de 6,5


• La hiperglicemia hospitalaria se define como glicemia en la admision o durante la admision mayor a 140

• HBA1C >6,5 puede identificarse como diabetes y los pacientes con 5,7-6,5 en riesgo de diabetes

• La implementacion de la prueba es util para>– Evaluar control glicemico de la admision – Ayuda diferencial DM recientement diagnosticada a

hiperglucemia por esres– Disenar un regimen optimo en el momento del alta hospitalaria


• Comparacion sensibilidad y especificidad alcanzadas para diagnostico de DM con la HBA1C

• Especificidad 80-99%• Sensibilidad 30-63%


• Problemas de Eritropoyesis

• No pueden medirse niveles de HBA1C


• Hiperglucemia nueva y por estres– A los pacientes con hiperglucemia sin historia

previa de diabetes se les debe realizar una HBA1C durante la estadia hospitalaria o una prueba oral de tolerancia a la glucosa despues de dados de alta para confirmar diagnostico

– Menos del 35% de los pacientes tuvo una prueba de tolerancia a la glucosa normal despues de 3 a 12 meses de seguimiento


• La tolerancia a la glucosa alterada y DM no diagnosticada son comunes en el IM agudo y ACV

• Toda persona debe tener medicion de HBA1C


• Deberiamos tener un blanco glucemico?

Estudio en UCI muestra que el aumento de glucosa en hospital : mayor mortalidad

Aumenta 3 y 4 veces la mortalidad si >200->300


• Hiperglucemia por estrés y desenlaces despues de IAM

– 1999: 220-240 no decian nada– No hay relacion entre 100-110 o 110-180 mg dl


• Marco de la UCI

– Umbral inicial no mas alto de 180– Una vez haya iniciado insulina EV, el nivel de

glucosa debe mantenerse entre 140-180– Niveles blanco de gluosa mas bajos pueden ser

apropiados en pacientes selectos (110-140)– No se recomiendan blancos <110 o >180


• Blanco para la glucosa en el marco fuera de la UCI– Blancos pre alimento <140– Glucemia al azar <180– Para evitar hipoglucemia reevaluar regimen de

insulina si niveles caen por debajo de 100– Pacientes ocasoinales pueden ser mantenidos con

un rango de glucosa por debajo y/o por encima de estos puntos de corte


• Cual es la asociacion entre hiperglucemia y los desenlaces– Hiperglucemia >mortalidad >morbilidad– Cirugia: >180 mortalidad 1,19 indice probabilidad– Duracion estancia hospitalaria incrementa por

hiperglucemia– Mayor necesidad de UCI por hiperglucemia– Mayor necesidad de cuidado transicional despues

del alta


• Cual es el impacto del control de la glucemia?

• Bajar glucosa no mejora el outcome en NAC• Estudio 211 pacientes Cirugias no cardiacas– Glargina ½ mas Gluisina ½– Escala de insulina movil 4 veces dia– Glucosa sube 20 puntos luego de Cirugia– Escala movil mas complicaciones


• Eventos hipoglucemias

Basal bolo tiene mas hipoglucemias levesSevera no fue significativamente diferente entre

dos grupos


• Como deberiamos manejar hiperglucemia en marco fuera de UCI

• Terapia antihiperglucemica– Insulina Recomendado EV si esta en UCI

SC si esta en piso- Hipoglucemiantes orales No recomendado


• Sulfonilureas causa mas importante de hipoglucemia

• Contraindicada en flujo sanguineo renal y uso de medio de contraste

• Tiazolidinedionas edema e ICC• Inhibidores de a glucosidasa agentes

hipoglucemiantes debiles• Pramlintida y terapias dirigidas a GLP1 pueden

cuasar nauseas y mayor efecto sobre la glucosa posprandial


• NO UCI

– Terapia basal bolo• Insulina NPH y regular• Insulina de accion prolongada y accion rapida

– Insulina Premix– Insulina de accion corta en escala movil


• Basal bolo con glargina y gluisina versus escala movil

• DTD inicial– 0,4 U k d x glucemia 140 – 200 mg dl– 0,5 U k d x glucemia 201 - 400 mg dl

• La mitad de la DTD como insulina glargina y la mitad como insulina de accion rapida (Lispro, aspart, glulisina)– Insulina glargina , una vez al dia a la misma hora dia– Insulina accion rapida, Tres dosis igualmente divididas


• Antes de comida Suplemental Sliding Scale Insulin – Adicionar a dosis de insulina posprandial

• Al acostarse Administrar la mitad de la insulina suplementaria en escala movil


Glucemia Insulinosensibles Usual Insulinoresistentes

141-160 2 4 6

161-220 4 6 8

221-260 6 6 10

261-300 8 10 12

301-350 10 12 14

351-400 12 14 16

>400 14 16 16


• Basal bolo es mejor que escala movil• Basal bolo con otros– Determir mas Aspart versus NPH mas Regular– 130 pacientes– Antes usaban hipoglucemiantes orales o

insulinoterapia– Iguales resultados– Nivel de hipoglucemia no cambia


• FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR HIPOGLUCEMIA EN EL HOSPITAL– Edad >70– Peso – HBA1C– Creatinina >1,8 – Glucemia– Tratamiento previo– Prescripcion previa de insulina– Grupo de tratamiento


• La practica de usar insulina en escala movil como unica forma de tratamiento no es deseable

• D/C medicamentos antidiabeticos orales en la admision al hospital

• Dosis diaria total inicial– Dosis 0,3 u k d ancianos >65 y falla renal C>1,8 o TFG <60– Dosis 0,4 u k d entre 140-200– Dosis 0,5 u k d entre 201-400


• La mitad de la DDT como insulina glargina y la mitad como insulina de accion rapida (lispro, aspart, glulisina)

• Reducir 20-25% la dosis ambulatoria de insulina


• Basal plus

Glargina0.25 u k 0.15 u k

Aspart, Lispro, Apidra en escala movil preprandial


HBA1C

<7Iniciar regimen de tto ambulatorio:

antidiabetico oral o insulina

7-9Reiniciar

antidiabetico oral con glargina a 50-

80% dosis hospitalaria

>9D/C con bolo basal a

la misma dosis hospitalariaAlternativa:

Reiniciar antidiabetico oral con glargina a 50-80% dosis hospitalaria


• Resumen Recomendaciones– Todo paciente con DMT1 debe ser manejado con basal

bolo de insulina, combinacion de multi dosis de insulina de NPH mas insulina cristalina o bomba continua de insulina

– Riesgo hipoglucemia NPH,Reg 3 veces mas alto– Los pacientes tratados con insulina en el hogar deben

continuar con insulinoterapia en el hospital– El regimen programado de bolo basal subcutaneo de

insulina es preferido por la mayoria de los paientes con hiperglucemia sin enfermedad critica

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