Seminário ME3: ChoqueOrientador: Gabriel MN Guimarães

Definição de choque

Definições de choque

● Tema polêmico.● Choque circulatório vs choque não circulatório:● Hipoglicemia, hipoinsulinemia, intoxicações, consumo

elevado (ex: hipertermia maligna), temperatura muito baixa, etc.

Choque circulatório

● Causa: falência circulatória.● Resultado: utilização celular O2 inadequada.

Como diagnosticar choque?

Sinais de choque circulatório

● Hipotensão (PAS < 90mmHg ou PAM <70mmHg);● Três janelas:

○ Cutânea (fria, pegajosa, vasoconstrição, cianose);○ Renal (diurese <0.5ml/kg.h)○ Neurológica (alteração mental..)

● Hiperlactatemia.

Quais os principais mecanismos fisiopatológicos do choque circulatório?

Mecanismos fisiopatológicos

● Hipovolemia;● Cardiogênico;● Obstrutivo;● Distributivo → Inclui causas não circulatórias (ex: sepse).

Débito cardíaco

● Hipovolemia; ↑● Cardiogênico; ↑● Obstrutivo; ↑● Distributivo. ↓

Quais as condutas iniciais ao suspeitar de choque circulatório?

Condutas iniciais

● Tratar sintomas (ex: hipotensão);● Investigar causa.

O que fazer se o choque for persistente?

Choque circulatório persistente

● Pressão arterial invasiva (gasometrias, DVAs);● Acesso venoso central (DVA, gasometrias);

Mnemônico VIP

VIP

● Ventilar (oxigênio);● Infundir (líquidos);● Pressão (inotrópicos e vasopressores).

Ventilação mecânica no choque circulatório: vantagens?

Ventilação mecânica no choque circulatório

● FiO2 maior;● Prevenção de hipertensão pulmonar;● Menor esforço respiratório;● Diminuição da pós-carga;● Delta-pp;

Quando se indica infusão de fluidos no choque circulatório?

Infusão de fluidos no choque circulatório

● Todos os tipos de choque;● Quantidade guiada por meta.

Qual o objetivo da infusão de fluidos no choque circulatório?

Como determinar se o paciente atingiu a meta de infusão de fluidos?

Metas de infusão de fluidos

● Prova volêmica simples / cefalodeclive;● Provas volêmicas dinâmicas: SVV / Delta-pp;● Delta-EtCO2;● Cateter de artéria pulmonar..

Como é realizada a prova volêmica simples?

Prova volêmica simples

● 1: Escolha do fluido: cristalóide.

● 2: Velocidade de infusão: 300-500ml em 20-30min.

● 3: Meta: PAM, diurese, FC, etc.

O que fazer se o paciente for responsivo a fluidos?

Paciente responsivo a fluidos● Manter infusão (em bomba);● Novas avaliações 30/30min.

Choque circulatório persistente, irresponsivo a fluidos, conduta?

Choque circulatório não responsivo a fluidos

● Conduta: aminas vasoativas.

Vasopressores● Isoproterenol● Fenilefrina● Norepinefrina● Dopamina● Epinefrina● Angiotensina● Metaraminol● Vasopressina● Terlipressina

Vasopressores● Isoproterenol● Fenilefrina● Norepinefrina● Dopamina● Epinefrina● Angiotensina● Metaraminol● Vasopressina● Terlipressina

Isoproterenol

● β-Adrenérgico puro;● Aumenta DC;● Risco de isquemia miocárdica;● Aumenta FC e contratilidade;

Vasopressores● Isoproterenol● Fenilefrina● Norepinefrina● Dopamina● Epinefrina● Angiotensina● Metaraminol● Vasopressina● Terlipressina

Fenilefrina

● α-Adrenérgico seletivo;● Aumenta tônus vascular e PA;● Pode diminuir DC;● Risco de isquemia esplâncnica.

Vasopressores● Isoproterenol● Fenilefrina● Norepinefrina● Dopamina● Epinefrina● Angiotensina● Metaraminol● Vasopressina● Terlipressina

Norepinefrina

● α > β;● Aumenta PA;● Pouco impacto em DC e FC;● Agente de escolha;● 0,1 a 2μg/kg.min

Vasopressores● Isoproterenol● Fenilefrina● Norepinefrina● Dopamina● Epinefrina● Angiotensina● Metaraminol● Vasopressina● Terlipressina

Dopamina

● α (doses elevadas)● β (dose baixa);● Imunossupressão (reduz prolactina);● Mais arritmias, maior mortalidade;● Não mais recomendado.

Vasopressores● Isoproterenol● Fenilefrina● Norepinefrina● Dopamina● Epinefrina● Angiotensina● Metaraminol● Vasopressina● Terlipressina

Epinefrina

● β>α;● β (dose baixa);● Mais arritmias, maior mortalidade;● Menor fluxo esplâncnico;● Aumenta lactato (força aumento no

metabolismo celular);● Segunda linha.

Vasopressores● Isoproterenol● Fenilefrina● Norepinefrina● Dopamina● Epinefrina● Angiotensina● Metaraminol● Vasopressina● Terlipressina

Angiotensina, metaraminol

● Infusão contínua prolongada: choque vasoplégico;

● Nenhuma vantagem;● Abandonados.

Vasopressores● Isoproterenol● Fenilefrina● Norepinefrina● Dopamina● Epinefrina● Angiotensina● Metaraminol● Vasopressina● Terlipressina

Vasopressina

● Especialmente em choque séptico;● Se doses elevadas de

norepinefrina e DC elevado;● Máx 0,04 U /min

Vasopressores● Isoproterenol● Fenilefrina● Norepinefrina● Dopamina● Epinefrina● Angiotensina● Metaraminol● Vasopressina● Terlipressina

Terlipressina

● Equivalente a vasopressina, maior duração;

● Uso IM, IV periférico;● Situações de vasoplegia de curta

duração.

Inotrópicos● Dobutamina● Milrinone● Enoximone● Levosimedan

Inotrópicos● Dobutamina● Milrinone● Enoximone● Levosimedan

Dobutamina

● β-adrenérgico seletivo;● Menos taquicardia que

isoproterenol;● Usar até 20μg/kg.min (menor dose

necessária);● Choque séptico..

Inotrópicos● Dobutamina● Milrinone● Enoximone● Levosimedan

Milrinone e Enoximone

● Inibidores fosfodiesterase III● Inotrópicos e vasodilatadores● Resistência a beta-agonistas

(beta-bloqueadores/down-regulation)

● Meia vida longa (ajuste difícil)● Hipotensão.

Inotrópicos● Dobutamina● Milrinone● Enoximone● Levosimedan

Levosimedan

● Troponina C e cálcio;● Vasodilatação;● Caro;● Duração muito longa - difícil de

usar no choque agudo.

Quais as principais medidas mecânicas de suporte no choque circulatório?

Medidas mecânicas● BIA;● ECMO;

Medidas mecânicas● BIA;● ECMO;

Balão intra-aórtico

● Reduz pós-carga;● Aumenta perfusão coronariana.● Atualmente controverso e não

recomendado.

Medidas mecânicas● BIA;● ECMO;

Membrana de oxigenação extracorpórea

● Choque cardiogênico reversível;

ou

● Ponte para transplante.

Metas hemodinâmicas● PAM● DC e DO2● Lactato

Metas hemodinâmicas● PAM● DC e DO2● Lactato

PAM

● 65-70mHg (inicial)● Ajustar para perfusão tecidual;● Aceitar <65 transitoriamente se

sangramento ativo, nenhum problema neurológico (não apenas trauma).

Metas hemodinâmicas● PAM● DC e DO2● Lactato

DC

● Valor absoluto DC: pouco importante.

● Valores referência: não faça isso..● Tendências / variações: importante

Metas hemodinâmicas● PAM● DC e DO2● Lactato

DC: SVO2

● Baixo em baixo DC, anemia;● Elevado em choque distributivo;● SVcO2 (cava superior, acesso

central): estimador ruim em pacientes críticos, ignora metade do corpo mais comprometida.

Metas: medidas de perfusão tecidual● Microscopia campo escuro● NIRS

Avaliação de microcirculação em campo escuro sublingual.

Quais são as quatro fases do manejo do choque circulatório?