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ANEMIA ITU EMBARAZOTRANSCRIPT
Seminarios ginecologíaGrupo 5: -Esteban Ordoñes, Pablo Ordoñes, Paola Ordoñes, Patricia Pacheco, Gustavo Pacurucu, Magaly Paguay, Geovany Paladines, Betsy Paladines, Viviana Paltán, Carmen Paucar, Valeria Pazmiño, Wilson Pedroza, Anabel Peñafiel, María Fernanda Pesantez
AnemiaEn el embarazo
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Y PRONÓSTICO.
• La anemia tiene mayor impacto en mujeres embarazadas
Prevalencia: 35% - 75%.
Las repercusiones de la anemia se relacionan con:
o peso bajo del recién nacido
o parto pretérminoo aumento de la mortalidad
perinatal.
o depresión posparto o resultados bajos en las pruebas de
estimulación mental y psicomotriz en los RN.
Se asocia con:
La anemia por deficiencia de hierro se define por
-↑ de las concentraciones de hemoglobina mayores de 1 g/dL después Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo.
ausencia de hierro almacenado en la médula ósea
almacenamiento ↓de hierro
anemia microcítica
hipocrómica
características de la anemia ferropenica
Hierro ↓ en el plasma
Fijación de hierro
elevada
-ferritina baja-alta protoporfirina libre
Diagnóstico: concentración de ferritina menos de 10 a 15 μg/L =.
Durante el embarazo, se requiere más hierro
Determinado por ingestión pérdida almacenamiento
Mas del 50% de mujeres embarazadas en países de bajos ingresos sufren de anemia y deficiencia de hierro
En el embarazo se requiere hierro adicional
1000 mg de hierro
Requerimientos Primer trimestre: 0,8 mg por díaSegundo y tercer trimestres: hasta 6,3 mg por día
Suplementación de hierro
depósitos de hierro bajos o inexistentes
bajo aporte o baja absorción
del hierro dietario
La anemia en el embarazo se asocia con
o riesgos maternos y fetaleso trastornos hipertensivos
gestacionales y hemorragia posparto
o Restricción de crecimiento intrauterino
o Muerte fetal
CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DE LA ANEMIA EN EL EMBARAZO
Clasificación de la anemia según la causa
Anemia
absoluta
o ↓ el contaje de eritrocitos → importancia perinatal.o Involucra un aumento de la destrucción del eritrocitoo ↓del volumen corpuscular o ↓de la producción de eritrocitos
Anemia
relativa
o Es un evento fisiológico en el embarazo normal o No hay verdadera reducción de la masa celular, disminución
observable en el contenido de Hb y contaje de eritrocitos por
aumento del volumen plasmático en el segundo trimestre del
embarazo, aún en la gestante con depósitos de hierro normales
Clasificación de la anemia según la severidad clínica
Clasificación por severidad Descripción del problema por parámetros de
reducción de hemoglobina
Anemia severa o < 7,0 g/dL
Anemia moderada o 7,1 –10,0 g/dL
Anemia leve o 10,1- 10,9 g/dL
Clasificación de la anemia según la morfología celular
Anemia microcítica (VCM < 80 fl)
o Anemia por deficiencia de hierro o Hemoglobinopatías: talasemias o Anemia secundaria a enfermedad crónica o Anemia sideroblástica
Anemia normocítica (VCM 80 -100 fl)
o Anemias hemolíticas o Aplasia medular o Invasión medular o Anemia secundaria a enfermedad crónica o Sangrado agudo
Anemia macrocítica (VCM > 100 fl)
Hematológicas o Anemias megaloblásticas o Anemias aplásicas o Anemias hemolíticas o Síndromes mielodisplásicos
No Hematológicas o Abuso en el consumo de alcohol o Hepatopatías crónicas o Hipotiroidismo o Hipoxia crónica
El recuento de reticulocitos mide la producción de eritrocitos
Se afecta por:
intensidad de la anemia
vida media de los reticulocitos
índice reticulocitario
R =% reticulocitos x ( Hcto paciente / Hcto normal )Factor de correcci ó n
Factor de corrección según Hcto: 45% =1, 25% = 2; 35% =1,5; 15% = 2,5. Se considera un índice regenerativo mayor o igual a 3.
Anemia en el embarazo
Hemoglobina (Hb) con valores menores a 11 g/dL (Hcto < 33%) en el primer y tercer trimestre, o hemoglobina (Hb) con valores
menores < 32%) en el segundo trimestre.
Anemia posparto
Hemoglobina (Hb) con valor < 10 g/dL
Anemia en mujeres NO embarazadas
Hemoglobina (Hb) con valor < 12 g/dL o Hcto < 36%
Definiciones
DIAGNÓSTICO DE ANEMIA EN EL EMBARAZO - CONTROL PRENATAL
ANEMIA• priorizar la detección• Los signos y sintomas son inespecíficos hasta que la
anemia es severa
Signos y síntomas de anemia• La fatiga es el síntoma más
frecuente
• Sudoración• Cefalea• Palpitaciones• Frialdad de piel• Irritabilidad.
Se debe determinar nivel de Hb en sangre para detección de anemia
Evidencias
Anemia cuando Hb es menor a 11g/ dlAl comienzo de la gestación o a la semana 28
• El nivel de ferritina sérica es el parámetro más útil y de fácil acceso para evaluar la deficiencia de hierro.
Evidencias
Deficiencia: niveles 15mg/lTratamiento: niveles de 30mg/l
Para un diagnóstico más fiable se debe
combinar ferritina sérica con hierro
sérico.
• La detección rutinaria de anemia con ferritina sérica NO se recomienda en general.
Evidencias
SUPLEMENTACIÓN RUTINARIA DE HIERRO EN LA PREVENCIÓN DE ANEMIA EN EL EMBARAZO
• Asesoramiento obligatorio• Fuentes alimenticias de hierro• Factores que pueden inhibir o promover la
absorción del hierro.
Evidencias
• La dieta por si sola no puede corregir la anemia• Las sales ferrosas de hierro son las de elección. • La dosis oral debe ser de 100-200 mg de hierro
elemental diario
Evidencias
Evidencias
Reducen probabilidades de tener
niños con peso bajo al nacer
La suplementación diaria de
hierro reduce el riesgo de
anemia materna en un
embarazo a término en un
70%,
¿CUÁLES SON LOS MICRONUTRIENTES IMPORTANTES DURANTE EL EMBARAZO?
Ácido fólico
• Participa en la elaboración de neurotransmisores y sintetiza ADN en las células.
• reduce el riesgo de defectos del tubo neural (DTN)
• Mujeres con comorbilidades importantes puede requerir más de 0.4 mg (400 mcg) de ácido fólico por día.
Evidencias
• Se recomienda el consumo de alimentos que contengan vitamina C
FLUJOGRAMA DE TRATAMIENTO DE ANEMIA FERROPÉNICA EN EL EMBARAZO
Hb norma
Determinar si es anemia ferropénica o tiene causas subyacentes.Recomendación dietética general
Tercer trimestrePrimera consultaPrimer trimestre
Biometría hemáticaHemoglobina HematocritoMorfología
Ferritina
Anemia moderada a Severa Hb <10.5g/dL
Anemia leveHb <11g/dL
Hierro profiláctico
Hierro terapéutico oral
Hierro terapéutico parenteral
Suplementación selectiva de hierro en el tratamiento de anemia
en el embarazoA toda embarazada con anemia se le debe ofrecer suplemento de hierro terapéutico, a menos que se conozca que tienen una hemoglobinopatía.
El reconocimiento precoz de la deficiencia de hierro en el período prenatal seguido de terapia con hierro puede reducir la necesidad de transfusiones de sangre posterior
El tratamiento con hierro oral en la embarazada anémica mejora los índices hematimétricos y más aún con el agregado de vitamina A. Si una mujer clínicamente es diagnosticada con
anemia debe ser tratada con 120 mg de hierro elemental y 400 μg de ácido fólico hasta que su concentración de Hb vuelva a la normalidad
30 mg de hierro elemental son iguales a 150 mg de sulfato ferroso heptadhiratado, 90 mg de fumarato ferroso o 250 mg de gluconato ferroso
La suplementación selectiva en comparación con la de rutina mostró un incremento de la probabilidad de cesárea y de transfusión de sangre posparto pero menor número de muertes perinatales.
Resumir palabras claves
Composición de la
suplementación
Hierro: 30 a 60 mg de hierro elemental Ácido fólico : 400 μg (0,4 mg
Frecuencia Un suplemento diario
Duración Durante todo el embarazo, la suplementación con hierro más ácido fólico debería inicial, lo más temprano
Grupo objetivo Todas las embarazadas: adolescentes y adulta
lugar Toda la poblacion
Esquema sugerido para suplementación diaria de hierro
más ácido fólico en mujeres embarazadas
VÍA DE ADMINISTRACIÓN DEL HIERRO EN EL TRATAMIENTO DE ANEMIA EN EL
EMBARAZO• La concentración de hemoglobina
debe aumentar en aproximadamente 2 g/L durante tres a cuatro semanas.
• Las sales de hierro pueden causar irritación gástrica y hasta un tercio de los pacientes puede limitar las dosis por los efectos secundarios, como náuseas y dolor epigástrico
Se recomienda tratamiento con hierro por vía oral, a toda embarazada con diagnóstico de anemia (Hb<11 g/dL) en cualquier momento del embarazo
tomar suplementos de hierro por vía oral este debería ser con estómago vacío, una hora antes de las comidas, con una fuente de vitamina C ,tal como zumo de naranja para maximizar la absorción
No hay diferencias entre el suministro de hierro oral de liberación controlada versus hierro oral común con respecto a efectos secundarios como náuseas, vómitos, constipación y cólicos abdominales
Sales de hierro
(sulfato, fumarato, etc)
Complejo de hierro
polimaltosado
Eficacia alta Alta
Manchas en los dientes
Si no
seguridad Riesgo de sobredosificación
Muy buena
Tolerancia gastrointestin
al
Náuseas, dolor abdominal,
llenura, dolor epigástrico
ocasionales
absorción Difusión pasiva no controlada
Difusión activa fisiológicamente
controlada
Intolerancia con alimentos
Presente, mayor con café, té,
harina de soya, maíz, vegetales, pesados. Mariscos
Baja (se puede recomendar
con estómago lleno)
Interacción con
medicamentos
Antibióticos, antiácidos
no
Diferencias entre las sales de hierro y el complejo de
hierro polimaltosado
El hierro parenteral debe ser considerado a partir del segundo trimestre y período posparto en mujeres con anemia por deficiencia de hierro que no responden o que son intolerantes al hierro oral
La vía de elección sería la intramuscular en la combinación (Fe-sorbitol-ácido cítrico) dado que esta tiene menos riesgo de trombosis que el tratamiento intravenoso
La dosis de hierro parenteral debe calcularse sobre la base de peso preembarazo, con el objetivo de mantener Hb 11g/dL
El hierro intravenoso produce menos náuseas y vómitos que el hierro oral de liberación controlada
El suministro de hierro intravenoso es más efectivo que el hierro oral común para el aumento de la Hb a las (36 semanas) y en el momento del parto y postparto, con menos efectos secundarios (náuseas, vómitos y constipación
Se observa una disminución de cefaleas con la administración de FeSorbitol-ácido cítrico intramuscular versus dextran intramuscula
El hierro intravenoso con hidrocortisona tiene menor riesgo de trombosis venosa que el hierro intravenoso solo.
El hierro de administración parenteral debe adaptarse individualmente según el déficit de hierro total que se calcula con la siguiente fórmula: Déficit de hierro total (mg) = peso corporal (kg) x (Hb ideal – Hb real) x 0,24 + 500 mgLa Hb debe expresarse en g/L, no en g/dL para el cálculo.Hb ideal en embarazada: 130 g/LHierro de reserva = 500 mgFactor 0,24 = 0,0034 x 0,07 x 1000
Para la infusión práctica de hierro sacarosa parenteral se debe considerar:- Dosis máxima recomendada a infundir en un día: 300 mg (3 ampollas)- Dosis máxima recomendada a aplicar en una semana: 500 mg
La velocidad de infusión debe realizarse de la siguiente manera práctica:100 mg de hierro sacarosa en 100 cc de SS 0,9% pasar en una hora200 mg de hierro sacarosa en 200 cc de SS 0,9% pasar en dos horas300 mg de hierro sacarosa en 300 cc de SS 0,9% pasar en tres horas
SEGUIMIENTO AL TRATAMIENTO DE ANEMIA EN EL EMBARAZO
Las preocupaciones acerca de la seguridad de los
partos de las mujeres anémicas, la posibilidad de
sangrado posparto con los altos costos que implica
y la disponibilidad escasa de donantes de sangre y
hemoderivados han promovido un mayor estudio de
las prácticas de transfusión de sangre y atención del
parto
Resumir palabras claves
Los centros obstétricos
• Deben contar con guías para la transfusión de sangre y hemoderivados en mujeres que no estén sangrando activamente, basándose en un estudio individual de cada paciente.
En hemorragia obstétrica
masiva
• La sangre y sus componentes deben utilizarse de acuerdo a las indicaciones de las Guías de Práctica Clínica.
• Existen otros métodos alternativos de recuperación sanguínea como el rescate celular transoperatorio, con el fin de reducir el uso de sangre donada
Transfusión en el período
posparto
• Debe basarse en una evaluación cuidadosa incluyendo:• Riesgo o no de sangrado• Compromiso cardíaco• Síntomas que requieren atención urgente• Considerando tratamiento oral o parenteral con hierro como una alternativa
Mujeres que recibieron
transfusión de glóbulos
rojos
• Deben recibir información completa sobre la indicación para la transfusión y alternativas disponibles.
• El consentimiento debe ser buscado y documentado en la historia clínica
• Repetirla dos semanas después de comenzar el tratamiento, para evaluar el cumplimiento, la administración correcta y la respuesta al tratamiento
Prueba de Hb
• Una vez que la concentración de hemoglobina está en el rango normal, la suplementación debe continuarse durante tres meses y hasta por lo menos seis semanas después del parto para reponer las reservas de hierro
Suplementación
• En mujeres sin anemia con deficiencia de hierro se debe ofrecer 60 mg de hierro elemental diarios, con una repetición de Hb y la prueba de la ferritina sérica después de ocho semanas
Hierro Elemental
• En el período prenatal seguido de terapia con hierro puede reducir la necesidad de transfusiones de sangre posterior
Reconocimiento precoz de la
deficiencia de hierro
• El corte sugerido de Hb es <10 g/dL y <9,5 g/dL para parto en una unidad liderada por obstetra
Para parto hospitalario
• Para garantizar la salud materna en el puerperio y el espaciamiento adecuado hasta estabilización de Hb
Asegurar insumos
anticonceptivos
• Las mujeres que siguen anémicas en el momento del parto pueden requerir precauciones adicionales para el parto que incluyen un entorno hospitalario para asegurar:
vía intravenosa disponible tipificación de grupo sanguíneo manejo activo de la tercera etapa del trabajo de
parto planes para hacer frente a una hemorragia posparto
Resumir palabras claves
Mujeres posparto con pérdida de
sangre > 500 mL, sin corregir,
detectado en el período prenatal o
síntomas indicativos de anemia después
del nacimiento
• Deben tener Hb comprobado dentro
de las 48 horas.
Mujeres hemodinámicamente
estables, asintomáticas o
ligeramente sintomáticas, con Hb
<10 g/dL
• Deben recibir hierro elemental
100-200 mg al día durante tres
meses con repetición de Hb y
ferritina al final de la terapia para
asegurarse de que la Hb y las
reservas de hierro están
repletadas
Resumir palabras claves y mantener solo valores
CRITERIOS DE REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA
ITUEn el embarazo
HISTORIA NATURAL• Infección más común en mujeres embarazadas y no embarazadas.
• La bacteriuria asintomática- relación con problemas obstétricos.
• Los cambios fisiológicos en el embarazo son factores que propician la
bacteriuria asintomática (BA) y su progresión a pielonefritis.
• PRONOSTICO BUENO EN TRATAMIENTO OPORTUNO.
Resumir palabras claves
Bacteriuria Asintomática (BA)• Se define con la presencia de
bacterias en orina detectadas por urocultivo (más de 100.000 unidades
• formadoras de colonias/mL sin síntomas típicos de infección aguda del tracto urinario.
Cistitis Aguda• Es la infección bacteriana
del tracto urinario bajo que se acompaña de los siguientes signos y síntomas: urgencia, frecuencia, disuria, piuria y hematuria; sin evidencia de afección sistémica.
Pielonefritis Aguda• Es la infección de la vía
excretora urinaria alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones que se acompaña de fiebre, escalofrío, malestar general, dolor costovertebral y, en ocasiones, náusea, vómito y deshidratación.
Resumir palabras claves
• Antimicrobiano: dirigido a/los agente(s) etiológico(s) más
frecuentes y seguro para la madre y el feto.
• ECUADOR: Nitrofurantoína (PRIMERA LINEA), fosfomicina
y cefalosporinas(SEGUNDA LINEA).
» DESACONSEJADOS: Ampicilina e inhibidores de
betalactamasas
• TAMIZAJE Y UROCULTIVO DE CONTROL
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
META : PREVENCIÓN PRIMARIA
BACTERIURIA ASINTOMÁTICADiagnóstico de IVU en el embarazo
Visitas prenatales: Tamizaje de IVU
Diagnóstico preciso: base del
tratamiento
RECOMENDACIONES BAExamen general de
orina o la prueba con tira reactiva no deben
utilizarse para el tamizaje de BA
Sensibilidad disminuye ante la presencia de
leucorrea
RECOMENDACIONES BA
Pielonefritis
Ruptura prematura de membranas, parto
pretérmino, productos con bajo peso al
nacer
Tamizaje con urocultivo para diagnóstico y
tratamiento oportuno de BA en embarazadas.
BA sin tratamiento
RECOMENDACIONES
Una sola muestra obtenida del chorro
medio de orina
Semana 12–16 de embarazo o en la primera consulta
prenatal.
Tamizaje negativo en el
primer trimestre del embarazo, no se les debe
repetir el urocultivo para
tamizaje.
Urocultivo prueba
diagnostica de elección
de BA.
CISTITIS
RECOMENDACIONES CISTITIS.
Disuria, polaquiuria, urgencia urinaria, piuria, hematuria en ausencia de síntomas vaginales,
sin evidencia de enfermedad sistémica
Presencia de secreción vaginal
anormal, disminuye la sensibilidad
Sin otra patología:
diagnóstico a base de datos
clínicos
TRATAMIENTO
Tratamiento de la BA durante el embarazo (detectada por urocultivo)
Reduce riesgo de:
ITU alto
Parto pretérmino
Bajo peso al nacer
Para el tratamiento se requiere reporte del cultivo y sensibilidad
E. Coli : principal causa de BA y cistitis en embarazadas y no embarazadas
Prevalencia 80-90% en infecciones iniciales
Prevalencia 70-80% en infecciones recurrentes
Para la elección del antimicrobiano hay que tomar en cuenta:
Espectro
Farmacocinética
Posibles efectos
secundarios
Duración del tratamiento
Costos
Patrones de resistencia local
Resistencia alta en Ecuador:
Ampicilina Ampicilina/Sulbactam Amoxicilina
Amoxicilina/Clavulánico Sulfas
No se recomienda tratamiento empírico
Antibióticos recomendadosNitrofurantoína liberación retardada 100mg c/12h(no sobre las 37 SG)
Nitrofurantoína 500-100mg c/6h(no sobre las 37 SG)
Fosfomicina 3g VO dosis única
Fosfomicina 500mg VO c/8h
Cefalosporinas 2da Generación 250-500mg VO c/6h
Las cefalosporinas son bien toleradas y seguras
Cefalexina es la que se usa con mayor frecuencia
TMP-SMX: contraindicado primer trimestre (inhibe metabolismo de folatos y está asociado a defectos del tubo neural)
TMP-SMX: contraindicado tercer trimestre (está asociado a ictericia del RN por desplazamiento de la bilirrubina con la albúmina)
Tratamiento no menor a 7 días
En caso de persistir la bacteriuria: de 7 a 14 días
Recomendaciones para el tratamiento de Cistitis
• Uropatógenos en Cistitis similares a la BA
• Uso de fármacos sugeridos por las normas establecidas
Similares a la BA:
• Sintomática• Luego de tomar muestra
para EMO y urocultivoPaciente de preferencia:
No hay evidencia clara de asociación
con parto pretérmino
Criterios de seguridad y vigilancia
Luego del tratamiento debe realizarse un urocultivo de control para corroborar que se eliminó la bacteriuria
La cistitis puede ser incapacitante para las actividades diarias y laborales
Se debe expedir un certificado de descanso laboral por 1-3 días según se considere necesario
Criterios de Referencia y Contrarreferencia
Al tener el diagnóstico establecido
Referir a la paciente a centros con adecuada complejidad y capacidad resolutiva
Para poder tomar decisiones de especialidad acertadas y oportunas
Casos para referencia inmediata a nivel superior de embarazadas con IVU:
Respuesta inadecuada al tratamiento
Intolerancia y/o alergia a los fármacos de primer nivel
Dx clínico de pielonefritis
Con complicaciones obstétricas relacionadas a IVU: parto
pretérmino, RPM
• Consulta externa de ginecologí
a y obstetricia
• Emergencia
Criterios de Contrarreferencia
Superada la fase de atención del cuadro complicado de la IVU
Remitir al nivel primario con indicaciones claras del médico especialista
Debe presentar informe de acciones tomadas y resultados de la atención de especialidad
Gracias