semio - endocrino: 18. evaluación del pie diabético - dr neyra
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Pie diabético : Definición.
• Es una complicación crónica micro y macro vascular.• El factor etiopatogénico principal es la
neuroisquemia.• La úlcera es la característica clínica frecuente que
precede a la amputación.• Las infecciones y gangrenas amenazan de
amputación.• La amputación mayor es la manifestación
discapacitante cercana a la muerte.
FRECUENCIA DE PIE DIABETICO ULCERADO Y/O
GANGRENADO EN HOSPITALES DE LIMA
AUTORAUTOR AÑOAÑO HOSPITALHOSPITAL FREC.FREC.
Neyra y colNeyra y col 20022002 LoayzaLoayza 9,3%9,3%
Medina y colMedina y col 19971997 LoayzaLoayza 9,6%9,6%
Garmendia y Garmendia y cc
19881988 Dos de MayoDos de Mayo 17,8%17,8%
Palomino y cPalomino y c 19881988 AlmenaraAlmenara 10,9%10,9%
Ugaz y colUgaz y col 19641964 RebagliatiRebagliati 3,8%3,8%
FISIOPATOLOGIA
DIABETES
OBESIDADHIPERTENSIONDISLIPIDEMIA
COMPLICACIONES MICROVASCULARES COMPLICACIONES MACROVASCULARES
HIPERGLICEMIA
RETINOPATIA NEFROPATIA NEUROPATIA EV PERIFERICA ECCORONARIA E CEREBROVASCULAR
SENSITIVA
MOTORA
AUTONOMICA
MICROANGIOPATIA
MACROANGIOPATIA
NEUROISQUEMIA
PIE DIABETICO DE RIESGO
ULCERA-INFECCION-GANGRENA
AMPUTACION
MUERTE
INFECCIONES HONGOS BACTERIAS
TRAUMA MECANICO FISICO QUIMICO
Patogénesis de la neuropatía diabética simétrica distal
DM(duración,HbA!c)
glucosa en nervio
AGE sorbitol Radicales libres actividad PCK
DAG
Consumo de NO generación de NO
Disfunción endotelialgenética Aumento de endotelina DM
DMRigidez de G.RAum.Coagulab.y Agreg. Plaquet.
Oclusión de capilaresendoneurales
EngrosamientoDe la M.BEdema endotelial
Hipoxia del nervioNeuropatía irreversible
Disminución de laVelocidad de conducciónDel nervio
DMDISLIPHTA
Mecanismos de disfunción endotelial
1. Activación de protein kinasa C (PKC)2. Activación de poli adenosina difosfato ribosa
polimerasa(PARP).3. Aumento de vasoconstrictores
prostanoides(TXA2,PGH2).4. Reducción de la actividad de la sodio-potasio
ATPasa.5. Alteración en el estrés oxidativo.6. Aumento de los productos de la glicosilación
avanzada.
Dinh Thanh et al. The Diabetic Foot. 2006. Harvard Medical School
Risk Factor for Diabetic Foot Gangrene
Factores de RiesgoFactores de Riesgo OROR ICIC pp
Insensibilidad al monofilamentoInsensibilidad al monofilamento 3.83.8 2.1-6.82.1-6.8 0.0010.001
Insensibilidad al diapasónInsensibilidad al diapasón 2.52.5 1.3-4.61.3-4.6 0.0070.007
Pérdida del ROT profundoPérdida del ROT profundo 7.17.1 1.6-32.41.6-32.4 0.0040.004
Insensibilidad térmicaInsensibilidad térmica 3.03.0 1.6-5.21.6-5.2 0.0010.001
Cinco o más años con diabetesCinco o más años con diabetes 2.72.7 1.5-4.81.5-4.8 0.0010.001
Luis Neyra y col. 69th Scientific Sessions American Diabetes Association 2008. San Francisco. Diabetes Supp
FASES DE CURACION DE LA HERIDA
FASEFASE TIEMPOTIEMPO
DesdeDesde
injuriainjuria
ELEMENTOSELEMENTOS PRODUCTOSPRODUCTOS
HEMOSTASIAHEMOSTASIA 1h1h PLAQUETASPLAQUETAS
FIBRINAFIBRINA
PDGF, EGF, TGF BETAPDGF, EGF, TGF BETA
INFLAMACIONINFLAMACION 1-7 d1-7 d NEUTROFILOSNEUTROFILOS
MACROFAGOSMACROFAGOS
LINFOCITOSLINFOCITOS
PROTEASAS, PROTEASAS,
VEGFVEGF, TGF BETA, TGF BETA
PROLIFERACIONPROLIFERACION 2-20 d2-20 d FIBROBLASTOFIBROBLASTO
CELULA EPITELIALCELULA EPITELIAL
CEL ENDOTELIALCEL ENDOTELIAL
COLAGENOCOLAGENO
REMODELAMIENTOREMODELAMIENTO 7d-6m7d-6m COLAGENOCOLAGENO
MADURACION DE MADURACION DE CICATRIZCICATRIZ
CURACION DE HERIDA
ACTIVIDAD MITOGENICA ALTA
BAJAS CITOQUINAS INFLAMATORIAS
BAJAS PROTEASA
Ralf Lobmann et al. Diabetes Care 2005
ESQUEMAS DE CLASIFICACION DE PIE DIABETICO ULCERADO
• WAGNER(0,1,2,3,4,5).• UT SISTEM
– 0. PRE O POST ULCERATIVO(A-D)– 1. ULCERA SUPERFICIAL(A-D)– 2. PENETRA A TENDON O CAPSULA(A-D)– 3. PENETRA A HUESO(A-D)– A: No infección o isquemia B:Infeccción C:Isquemia D:infección e Isquemia
• PEDIS SISTEM– PERFUSION: Normal. Isquemia leve moder. sev.– EXTENT: en cm2– DEPTH: superficial, subcutánea, ósea– INFECTION: no infec, localizada, extensa, sistemica– SENSATION: Normal o anormal.
VARIABLES DE EVALUACION INTEGRAL DEL PIE DIABETICO
INIINICC
NOMBRENOMBRE ELEMENTOSELEMENTOS
EE EDADEDAD AÑOSAÑOS
DD DIABETES(TE)DIABETES(TE) AÑOSAÑOS
UU ULCERA(TE)ULCERA(TE) SEMANASSEMANAS
NN NUTRICIONNUTRICION IMC, ALBUMINAIMC, ALBUMINA
II INMUNOLOGICAINMUNOLOGICA LINFOCITOS, LEUCOCITOSLINFOCITOS, LEUCOCITOS
MM METABOLICAMETABOLICA G,HBA1C,LDL,TG,HDLG,HBA1C,LDL,TG,HDL
OO OXIGENATORIAOXIGENATORIA HBHB
PP PERFUSIONPERFUSION PULSOS,ITB,IMAGENESPULSOS,ITB,IMAGENES
EE EXTENSIONEXTENSION DIAMETRO,AREADIAMETRO,AREA
DD PROFUNDIDADPROFUNDIDAD TENDONES, HUESOTENDONES, HUESO
II INFECCIONINFECCION CULTIVOS,SEVERIDAD,PENETRCULTIVOS,SEVERIDAD,PENETRACIONACION
NN NEUROPATIANEUROPATIA SENSITIVA, MOTORA, SENSITIVA, MOTORA, AUTONOMICAAUTONOMICA
Sensitivity in vitro to GRAM(+) and GRAM(-) in infected diabetic foot.
3024CIPROFLOXACIN
5582AMIKACIN
086CEFTRIAXONE
5088CEFOPERAZONE/SULBACTAM
6688CEFTAZIDIME
100100IMIPENEM
P. aeruginosa %SEnterobacterias %S
ANTIBIOTIC/GRAM(-)
111222CIPROFLOXACIN
10025CLINDAMYCIN
12032OXACILIN
06038AMOX / CLAV
502156RIFAMPIN
100100100VANCOMYCIN
S. coagulasa %S
Enterococo spp %SS. aureus %SANTIBIOTIC/GRAM(+)
Neyra L, Elguera F, Solis J. 66th Scientific Sessions American Diabetes Association 2006 Washington DC.
N=132
MRSA:68%
High Frequency of Infection by Methicillin-Resistant
Staphylococcus on Ulcerated Diabetic Foot
• 72 pacientes con cultivos positivos para staphylococcus.
• 69% S. aureus y 25% S. coagulasa negativo• 75% son meticilino- resistentes.• 82% de los meticilino-resistentes se
encuentran en las heridas wagner 2 y wagner 3.
Neyra L ycol. 69th Scientific Sessions American Diabetes Association 2009. New Orleans, Louisiana. Diabetes, Supp.
CLINICAL AND METABOLIC STUDY OF THE DIABETIC FOOT IN THE HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA OF JUNE 2000 TO MAY
2002 IN LIMA PERU18th Congress IDF Paris. France
• .• 1074 pacientes• pie de riesgo 86,6 % • pie ulcerado 7,3 %• pie gangrenado 2,0% • Neuropatìa 52,9%• Vasculopatìa 58,4%
Neyra Luis y col. 18th Congress.I.D.F. Paris . Francia
PERFIL METABOLICO DEL PACIENTE CON PIE DIABETICO. H.A.L 2001
VARIABLEVARIABLE PROM.PROM. METAMETA NN
GLICEMIA AYUNAS (mg/dl)GLICEMIA AYUNAS (mg/dl) 146,99146,99 <=110<=110 451451
GLICEMIA P P (mg/dl)GLICEMIA P P (mg/dl) 162,42162,42 <=140<=140 7171
HbA1c (%)HbA1c (%) 9,869,86 <=6,9<=6,9 227227
COLESTEROL TOTAL (mg/dl)COLESTEROL TOTAL (mg/dl) 215,98215,98 <=180<=180 360360
TRIGLICERIDOS (mg/dl)TRIGLICERIDOS (mg/dl) 184,35184,35 <=150<=150 339339
HDL-c (mg/dl)HDL-c (mg/dl) 43,2443,24 >=41>=41 233233
LDL-c (mg/dl)LDL-c (mg/dl) 137,90137,90 <=100<=100 206206
DEP. CREATININA (ml/min)DEP. CREATININA (ml/min) 79,0079,00 188188
CREATININA (s) (mg/dl)CREATININA (s) (mg/dl) 0,910,91 312312
ALBUMINURIA (Mg/24 hs)ALBUMINURIA (Mg/24 hs) 460460 <=30<=30 268268
PAS (mmHg)PAS (mmHg) 130,12130,12 <=130<=130 457457
PAD (mmHg)PAD (mmHg) 79,1779,17 <=80<=80 457457
IMC (Kg/m2)IMC (Kg/m2) 28,7128,71 20-2520-25 450450
Prevalence and Risk Factors for the Clinical
Manifestations of the Diabetic Foot • N=2140• Factores de riesgo para pie diabético neuropático.
– TE DM > 10 años– IMC > 25– HDL<35– Enfermedad coronaria– Retinopatía
• Factores de riesgo para pie diabético ulcerado– TE DM > 5 años– Enfermedad Vascular Periférica– Neuropatía periférica– Retinopatía– Nefropatia severa(DCr <25).
Neyra Luis y col. 65th ADA 2005. San Diego. California.
EFECTOS DE ECONAZOL VS TIOCONAZOL EN EL TRATAMIENTO DE TIÑA PEDIS DEL PACIENTE DIABETICO EN EL HOSPITAL NACIONAL
ARZOBISPO LOAYZA
Estudio prospectivo, controlado, aleatorizado, abierto, longitudinal de 28 pacientes, desde junio del 2002 hasta mayo 2003.
• T. mentagrophytes 11(39,2%), T. Rubrun 9(32,2%), Negativo 8(28,6%)
• Cura clinica econazol( 78%), tioconazol(92,9%)• Cura micolog.-mentafrophytes. Econaz(66%), tiocon.(83%)• Cura completa- rubrum. Econazol(85%), tioconazol( 100%).
Neyra y col. XIII Congreso Nacional y XXVI Curso Internacional de M. Interna 2004
Neyra y col. Rev. Soc. Peru. Med. Interna v.16 n.4 Lima oct./dic. 2003
Neyra y col. Rev. Soc. Peru. Med. Interna v.16 n.4 Lima oct./dic. 2003
Amputation Incidence Under a Diabetic Foot Prevention Program
La tasa de amputación encontrada en diabéticos sin programa educativo, antes en HAL, fue 58%.
Con un programa que consiste en educación, control metabólico, atención podológica y evaluación del pie diabético de riesgo.
454 pacientes en riesgo seguidos en el programa durante 6.5 años.
Tasa de cura de úlceras fue 94.12%.
Tasa de amputaciones 0,7%
Luis Neyra y col. 67th Scientific Sesions American Diabetes Association 2007. Chicago. USA.
REDUCTION IN DIABETIC AMPUTATIONS OVER 11 YEARS IN A DIFINED U.K. POPULATION
• La incidencia de amputaciones mayores cayó 82% y en general 70%.
• Mejorando los servicios del cuidado del pie diabético y con un trabajo multidisciplinario
SINGHAN k. ET AL. Diabetes Care 2008. Nº 01 (31).
Programa del Pie Diabético: Definición
• Atención especializada y permanente.• Equipo médico multidisciplinario• Un enfoque estratégico de prevención.
INTERVENCION DEL PSIQUIATRA
DEPRESION EN DEPRESION EN MUJERES CON PIE MUJERES CON PIE DIABETICODIABETICO
82%82%
DEPRESION EN DEPRESION EN HOMBRES CON PIE HOMBRES CON PIE DIABETICODIABETICO 73%73%
HAL n=92
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIOPIE DIABETICO
PULSOS DISTALES
NORMALES DISMINUIDOS O AUSENTES ANGIOLOGIA
HUESO Y ARTICULACION
NORMAL
OSTEOARTROPATIASHOCK SEPTICO REF TRAUMATOLOGIA
CIRUGIA PLASTICA
ENDOCRINOLOGIA MEDICINA INTERNA
PODOLOGIA NUTRICION
LIMITACION
FUNCIONAL
REHABILITACION
PSIQUIATRIA
IWGDF SISTEMA DE CLASIFICACION DE RIESGO
• Caract. Riesgo Control• 0 No neuropatía, No Isquemia Anual• 1 Neuropatía, No isquemia Semestral• 2 Neuropatía, Isquemia Trimestral• 3. Previa úlcera o amputación Mensual
Armstrong David, Lavery L. American Diabetes Asociation 2005.
ULCERA ACTIVA: Diaria, c/3d, semanal.
CONCLUSIONES– El conocimiento actual sobre células madre obtenidas de médula ósea
o sangre periférica en el tratamiento del pie diabético apoyan la opinión que son procedimientos prácticos, seguros y efectivos.
– Los estudios son pequeños y pocos que no han alcanzado el más alto nivel de evidencia, pero sugieren que se puede contribuir significativamente en reducir el número de amputaciones.
– Necesitamos continuar con estudios clínicos controlados aleatorizados, con mayor número de pacientes, para conocer los detalles de los mecanismos y efectividad de este procedimiento.
– El pie diabético necesita un tratamiento integral y las células madre adultas pueden ser un factor terapéutico adicional.