semiologia cardiovascular semiologia cardiovascular 2005 testes de predição inspeção palpação...

Semiologia Cardiovascular


2005Testes de Predição

InspeçãoPalpaçãoAuscultaPulsos


Introdução• Poder diagnóstico• A seqüência de raciocínio


Teorema de Bayes• O valor preditivo do resultado de um

sinal clínico ou de um teste, para uma doença em particular, é predeterminado pela prevalência da doença na população em estudo


Teorema de Bayes• A teoria das probabilidades que é

utilizada para avaliar o valor dos testes cardiovasculares é também utilizada para o valor de determinado dado da história clínica e exame físico


Índice de Performance• Julgar a presença ou ausência da

doença• Predizer a ocorrência ou ausência de

eventos clínicos futuros


Índice de Performance• Sensibilidade – proporção da sub

população com doença que tem um teste positivo

• Especificidade – proporção da sub população sem doença que tem teste negativo


Índice de Performance• Valor preditivo positivo – proporção

da sub população com teste positivo que tem a doença

• Valor preditivo negativo – proporção da sub população com teste negativo que não tem a doença


Espectro de Probabilidade

• Prevalência – proporção de indivíduos com a doença numa população índice, determinada por um teste aceitável – padrão ouro

• Verdadeiros positivos – indivíduos com a doença e nos quais o teste é positivo (VP)

• Verdadeiros negativos – indivíduos sem a doença e nos quais o teste é negativo (VN)

• Falsos positivos – indivíduos sem doença com o teste positivo (FP)

• Falsos negativos – indivíduos com a doença e com o teste negativo (FN)



• Numa população alvo de 1000 pessoas• A prevalência da doença na população

alvo é calculada percentualmente, pela soma dos verdadeiros positivos e dos falso negativos

• A prevalência da normalidade é 100 menos a prevalência da doença, ou seja, 40%



Presente AusenteResultado do teste + - - +Características VP FN VN FPNº de pacientes 390 210 332 68Total na população%

39 21 33 7

Weissler, 1996



Sensibilidade = VP %/ VP% + FN% 39 / 39 + 21 = 0,65 – 65%Especificidade = VN%/ VN% + FP% 33 / 33 + 7 = 0,83 – 83%Valor preditivo positivo = VP%/ VP% + FP% x 100 39 / 39 + 7 = 85%Valor preditivo negativo = VN%/ VN% + FN% x 100 33 / 33 + 21 = 61%


AnamneseAnamnese

Exame físicoExame físico

DisciplinaDisciplina

AssiduidadeAssiduidade

PerseverançaPerseverança


História Clínica• Visão humanística• Mecanismos psicológicos• Método clínico• Ultrapassa os fenômenos biológicos


Relação Profissional PacienteÉtica

Moral Direito

AçãoJustificativa

Regras ouDeveres

Adesão Obrigação©Goldim/2001


Juramento HipocráticoJuramento Hipocrático

“Tenha, em relação às doenças, duas coisas

em vista: seja útil ou, ao menos, não prejudique.”

Hipócrates - c430 aC

Hippocrate. Oevres completes d’Hippocrate. Vol. II Épidémies

premier livre. Paris: Bailliéré, 1840:635.

©Goldim/2001


Aspectos Psicodinâmicos

• Paciente – pessoa que procura o médico por qualquer questão relacionada a saúde

• Comportamento – conjunto de atitudes e reações do indivíduo em face do meio social



• Ética – estudo dos juízos de apreciação referentes à conduta humana suscetível de qualificação do ponto de vista do bem e do mal, seja relativamente a determinada sociedade, seja de modo absoluto



• Estrutura psicológica do paciente e do médico

• Modificações ocasionadas pela doença na situação vital de quem a sofre

• Os sentimentos despertados pela duração da enfermidade e as condições de tratamento


Relação Profissional - Paciente

RelaçãoCompreensiva

e Genuína

Cuidado Responsabilidade

Confiança

©Goldim/2001

Semiologia CardiovascularRelação

Profissional - Paciente

RelaçãoCompreensiva

e Genuína

Cuidado Responsabilidade

Confiança

ResponsabilidadeHans Jonas (1903-1993)

Competência TécnicaAprimoramento Constante

CuidadoCarol GilliganCompaixão

Envolvimento

ConfiançaHenri de Mondeville (1260-1325)

Fidelidade Confidencialidade

©Goldim/2001


Sintomas Cardiovasculares

• Dor torácica• Dispnéia• Tosse• Hemoptise• Síncope• Edemas• Palpitação

• Fadiga• Rouquidão• Náuseas• Febre e calafrios• Perda de peso• Claudicação • Raynaud


Inspeção• “ O olho...é o principal meio pelo

qual a compreensão pode mais completa e abundantemente apreciar os infinitos trabalhos da natureza”

Leonardo Da Vinci • “O olho inocente que precisa ver o mundo

novamente, não vê nada definitivamente” Gombrich, 1978


Objetivos• INSPEÇÃO• Ictus Cordis• Batimento do Ventrículo Direito• Impulsões Sistólicas Oco esternal Artéria pulmonar• Abaulamentos


Objetivos

• Pele:Pele: cianose, eritemas cianose, eritemas• Temperatura:Temperatura: endocardite, D. reumática endocardite, D. reumática• Fascies:Fascies: Hipertireoidismo, S. Down, Hipertireoidismo, S. Down, etc.etc.• Unhas:Unhas: Hemorragias (endocardite), Hemorragias (endocardite), vidro de relógiovidro de relógio


Inspeção• Flexão e extensão da cabeça – Flexão e extensão da cabeça – Insuficiência AórticaInsuficiência Aórtica• Pulsação extensora da cabeça – Pulsação extensora da cabeça – Aneurisma AoAneurisma Ao• Estase jugular bilateral – Estase jugular bilateral – ICCICC• Retração processo xifóide – Retração processo xifóide – PericarditePericardite• Retração 11ª. e 12ª. Costela – Retração 11ª. e 12ª. Costela – Pericardite Pericardite


Objetivos• PALPAÇÃO• Ictus cordis• Batimento do ventrículo direito• Impulsões Sistólicas

Oco esternal Artéria Pulmonar


Objetivos• PALPAÇÃO• Bulhas• Cliques• Estalidos• Frêmito


Ictus Cordis

• CARACTERIZAÇÃO

PALPAÇÃO

LocalizaçãoExtensãoAmplitudeDuraçãoMobilidade

4 ou 5º EICE LHC2 cm ou 1 EICVariável1/3 inicial sistóle1 cm


CARACTERÍSTICAS HIPERTROFIA DILATAÇÃOLocalização N ou desviado

Baixo e lateral

Desviado baixo e lateral

Extensão N ou aumentado Superior a 2 cm

Duração Prolongado Curta

Amplitude Variável Variável

Mobilidade Normal Normal

Causas E Ao, HAS Miocardiopatia H

I M, I Ao, Miocardiopatia D

Ictus CordisIctus CordisPALPAÇÃO


Ictus Cordis• Depende da configuração torácica• O fato de ser impalpável não indica

anormalidade• Executar manobra de apnéia pós

expiratória e colocar no decúbito lateral esquerdo

• Batimentos abdominais

PALPAÇÃO


• Localização - 3º ao 5º EICE LP

• Técnica - mão em garra – suave

• Objetivo - estima aumento do VD

• Causas - hipertensão pulmonar

• Respiração - varia com apnéia pós inspiratória intensificando o batimento

• Diferencial - Retração do VE

Batimento do Ventrículo DireitoBatimento do Ventrículo DireitoPALPAÇÃO


Impulsões Sistólicas• Ocoesternal: Coarctação da aorta

estados hipercinéticos, doença valvar aórtica, hipertensão arterial sistêmica e aneurisma de aorta

• Artéria Pulmonar: Hipertensão da circulação pulmonar

PALPAÇÃO


• PRIMEIRA• Mitral

5º EICE LHC, decúbito lateral esquerdo e apnéia pós expiratória

Estenose mitral sem calcificação

• Tricúspide

4º EICE LPE, apnéia pós inspiratória

Estenose tricúspide

BulhasBulhasPALPAÇÃO


• SEGUNDA• Aórtico

2º EICD LP

Hipertensão arterial sistêmica

• Pulmonar

2º EICE LP

Hipertensão pulmonar

BulhasBulhasPALPAÇÃO


Cliques• PROTOSISTÓLICO

• Aórtico 3º e 4º EICE LPE Hipertensão arterial sistêmica• Pulmonar 2º e 3º EICE LPE Hipertensão pulmonar• Ruídos de próteses valvaresMeso e telesistólicos – Prolapso de valva

mitral e brida pericárdica

PALPAÇÃO


Estalidos• DIASTÓLICO

• Mitral 3º e 4º EICE LPE. Estenose mitral sem calcificação e

hipertensão pulmonar.• Tricúspide Linha para esternal. Estenose tricúspide.

PALPAÇÃO


FrêmitoÉ a sensação tátil de um conjunto de

vibrações que formam o sopro.• Análise

• Posição Aórticos: sentado com o tórax inclinado Mitrais: Decúbito lateral esquerda• Fase do ciclo cardíaco• Local de intensidade máxima• Direções de irradiação• Duração

PALPAÇÃO


Objetivos• Bulhas• Primeira• Segunda• Terceira• Quarta

• Cliques• Estalidos• Sopros• Atritos

AUSCULTA


Bulhas• PRIMEIRA

É formada por uma série de vibrações de intensidade variada que se iniciam com o período de contração isovolumétrica e se estendem até o início da ejeção ventricularCoincidente com o pulso carotídeo, seu timbre é mais grave e sua duração é maior do que a segunda bulha. É de maior intensidade no foco mitral - TUM

AUSCULTA


Intensidade – Hiperfonese

Fatores cardíacos:Fatores cardíacos:• Contratilidade VEContratilidade VE• Febre, Anemia, TireotoxicoseFebre, Anemia, Tireotoxicose• Estados hiperdinâmicos primáriosEstados hiperdinâmicos primários• Medicamentos - hormôniosMedicamentos - hormônios

AUSCULTA



Fatores cardíacos:Fatores cardíacos:• Estenose MitralEstenose Mitral• Mixoma Átrio EsquerdoMixoma Átrio Esquerdo• Taquicardia sinusalTaquicardia sinusal• Intervalo Pr curtoIntervalo Pr curto

AUSCULTA



Fatores extra cardíacos:Fatores extra cardíacos:• Diâmetro torácico antero posterior Diâmetro torácico antero posterior reduzido reduzido • Síndrome do dorso retoSíndrome do dorso reto• Espessura da parede reduzidaEspessura da parede reduzida• Pessoas magrasPessoas magras

AUSCULTA


Intensidade – Hipofonese

Fatores cardíacos:Fatores cardíacos:• Depressão contratilidade miocárdicaDepressão contratilidade miocárdica• Miocardites – MiocardiopatiasMiocardites – Miocardiopatias• IAMIAM• Imobilização V. MitralImobilização V. Mitral

AUSCULTA



Fatores cardíacos:Fatores cardíacos:• Regurgitação Mitral e AórticaRegurgitação Mitral e Aórtica• CIVCIV• Intervalo PR longoIntervalo PR longo• BREBRE

AUSCULTA



Fatores extra cardíacos:Fatores extra cardíacos:• Diâmetro torácico AP aumentadoDiâmetro torácico AP aumentado• Cifose – Enfisema pulmonar – Cifose – Enfisema pulmonar – IdososIdosos• Espessura aumentada da parede Espessura aumentada da parede torácicatorácica• Obesos – Atletas – EdemaObesos – Atletas – Edema• Pericardite – Derrame pericárdicoPericardite – Derrame pericárdico

AUSCULTA


Desdobramento• São audíveis no foco TRICÚSPIDE• Podem acontecer: Distúrbios de condução Alterações hemodinâmicas Alterações mecânicas

AUSCULTA


Desdobramento• Dois componentes M1 e T1 únicos Dois componentes M1 e T1 únicos ou discretamente desdobradosou discretamente desdobrados• Representam, no ciclo cardíaco, Representam, no ciclo cardíaco, os fenômenos resultantes do os fenômenos resultantes do fechamento da valva M e Tfechamento da valva M e T• Desdobramento anormal – retardo Desdobramento anormal – retardo T1 ou M1 antecipadaT1 ou M1 antecipada

AUSCULTA


DesdobramentoINSPIRAÇÃO

Diminuição da pressão intratorácica

AUSCULTA

Aumento do gradiente de pressão entre as porções extra e

intratorácicas das grandes veias

Retardo do componente tricúspide e pulmonar

Maior enchimento do VD

Alongamento do períodode contração do VD

Desdobramento das bulhas


Desdobramento INSPIRAÇÃO

Diminuição da pressão intratorácica

AUSCULTA

Os componentes mitral e aórtico ocorrem no mesmo tempo ou

ligeiramente mais cedo

Aumento da capacidade de armazenamento de sangue nas grandes

veias e capilares pulmonares

Não há aumento do enchi-mento do AE e VE

podendo até diminuir

A contração do VE não se prolonga ou está ligeira-

mente encurtada

Desdobramento das bulhas


Desdobramento EXPIRAÇÃO

Aumento da pressão intratorácica

AUSCULTA

Diminuição do gradiente de pressão entre as porções extra e intratorácicas das grandes veias

Menor enchimento do VD

Encurtamento do períodode contração do VD

Adiantam-se os componentes do lado direito

Componentes ficam juntos


DesdobramentoEXPIRAÇÃO

Aumento da pressão intratorácica

AUSCULTA

Diminuição do armazenamento de sangue nas grandes veias e

capilares pulmonares Aumento do enchi-mento do AE e VE

Prolongamento da contração do VE

Os componentes mitral e aórtico ocorrem no mesmo tempo ou

ligeiramente mais cedo

Componentes ficam juntos


Desdobramento• Alteração da condução Bloqueio do ramo direito do feixe de hiss• Alterações hemodinâmicas Comunicação inter atrial• Alterações mecânicas Mixoma do átrio direito

AUSCULTA


Desdobramento• O componente tricúspide adianta-se

em relação ao componente mitral na inspiração e junta-se a este na expiração

• Na comunicação inter atrial o desdobramento ocorrerá tanto na inspiração como na expiração

AUSCULTA


Bulhas• SEGUNDA

É produzida por vibrações nas estruturas cardiovasculares. É composta pelos componente aórtico e pulmonar. Seu timbre é agudo e soa de maneira seca – TA

AUSCULTA



Fatores cardíacos:Fatores cardíacos: AórticoAórtico• Hipertensão ArterialHipertensão Arterial• Estados hiperdinâmicos – Anemia, Estados hiperdinâmicos – Anemia, tireotoxicosetireotoxicose• Exercício físicoExercício físico• Ansiedade Ansiedade • Tetralogia de FallotTetralogia de Fallot

AUSCULTA



Fatores cardíacos:Fatores cardíacos: PulmonarPulmonar• Hipertensão pulmonarHipertensão pulmonar• CIACIA• Dilatação a. pulmonarDilatação a. pulmonar

AUSCULTA



Fatores extra cardíacos:Fatores extra cardíacos:• Diâmetro AP reduzidoDiâmetro AP reduzido• Exercício físicoExercício físico• FebreFebre• EmoçãoEmoção

AUSCULTA



Fatores cardíacos:Fatores cardíacos: AórticoAórtico• Hipotensão arterialHipotensão arterial• Estenose e Insuficiência Aórtica Estenose e Insuficiência Aórtica • Mobilidade valvar reduzida – fibrose Mobilidade valvar reduzida – fibrose e calcificaçãoe calcificação• ICC e IAMICC e IAM

AUSCULTA



Fatores cardíacos:Fatores cardíacos: PulmonarPulmonar• Estenose PulmonarEstenose Pulmonar• Mobilidade valvar reduzida - fibrose Mobilidade valvar reduzida - fibrose e calcificaçãoe calcificação

AUSCULTA


Desdobramento

• São auscultados apenas no foco PULMONAR

AUSCULTA


Desdobramento • Tipos

• Fisiológico• Variável• Fixo• Paradoxal

AUSCULTA


Bulhas• TERCEIRA

• É um ruído protodiastólico, de baixa É um ruído protodiastólico, de baixa freqüência, originado das vibrações da freqüência, originado das vibrações da parede ventricular durante a fase de parede ventricular durante a fase de enchimento ventricular rápido – TU enchimento ventricular rápido – TU

• Miocardiopatias, IM, defeito septal ventricular, pericardite constritiva, hipercinese

GALOPE VENTRICULAR

AUSCULTA


Bulhas• Os sons destas bulhas podem ser

representados da seguinte forma:• Primeira – TUM• Segunda – TA• Terceira – TU

AUSCULTA


Bulhas• QUARTA• É um ruído telediastólico, de baixa freqüência, É um ruído telediastólico, de baixa freqüência,

originado da contração atrial e da distensão originado da contração atrial e da distensão da parede ventricularda parede ventricular

• Miocardiopatia hipertrófica, HAS, insuficiência coronária e E.Ao.

GALOPE ATRIAL

AUSCULTA


Cliques

• São ruídos agudos, breves, de alta freqüência e notável intensidade. São sistólicos e podem ser chamados também de Ruídos de Ejeção

AUSCULTA


Cliques – Tipos • Protosistólicos

• AórticoNão se modifica com a respiração, é melhor audível no 3º e 4º EICE LPEAteroma aórtico, aneurisma dissecante e sifilítico da aorta, coarctação da aorta, HAS, E.Ao e I.Ao

• PulmonarÉ mais precoce que o aórtico, varia com a respiração no 2º e 3º EICE LPEDefeitos do septo atrial, dilatação idiopática da artéria pulmonar, EP e HP

AUSCULTA


Cliques – Tipos • Ruídos de valvas artificiais• Os vários tipos de válvulas prostéticas e

tissulares podem produzir sons na sua abertura e no seu fechamento

• A relativa intensidade destes sons varia de acordo com o desenho da válvula

AUSCULTA


Cliques – Tipos • Mesosistólicos e telesistólico

• São de alta freqüência, secos, variam com São de alta freqüência, secos, variam com a respiraçãoa respiração

• Prolapso da valva mitral e brida pericárdicaProlapso da valva mitral e brida pericárdica

AUSCULTA


Estalidos

• São ruídos secos, de curta duração, diastólicos, ocorrem entre a 3ª e 4ª bulhas

AUSCULTA


Estalidos – Tipos • Mitral

• Estalido de abertura da valva mitral é protodiastólico, é melhor audível no 3º e 4º EICE LPE, e deve ser diferenciado do desdobramento da 2ª bulha e da 3ª bulha

• Estenose Mitral• Desaparece quando há acentuada calcificação

e/ou hipertensão pulmonar

AUSCULTA


Estalidos – Tipos • Tricúspide

• É de tonalidade mais alta e menos forte que o mitral, varia com a inspiração profunda ficando mais nítido, é mais audível na borda esternal esquerda e ocasionalmente na direita. Deve ser diferenciado do desdobramento da 2ª bulha

• Estenose tricúspide

AUSCULTA


Sopros

• São um conjunto de vibrações de maior duração que as bulhas, se originam dentro do próprio coração e/ou em um de seus grandes vasos

AUSCULTA


Mecanismos• Fluxo de sangue através de uma

obstrução parcial• Fluxo de sangue através de uma

irregularidade valvar ou intravascular• Aumento do fluxo de sangue através de

estruturas normais• Fluxo de sangue dentro de uma câmara

dilatada• Fluxo regurgitante através de uma valva

incompetente

AUSCULTA


Sopros – Análise • Situação no ciclo cardíaco• Localização• Irradiação• Intensidade• Manobras especiais

AUSCULTA


Situação no Ciclo Cardíaco

• Sistólico e DiastólicoSistólico e Diastólico – Estenose ou – Estenose ou insuficiência depende da valva insuficiência depende da valva pesquisadapesquisada

• Holo, Proto, Meso, Telesistólicos Holo, Proto, Meso, Telesistólicos ou diastólicosou diastólicos• B1 e B2 são as referênciasB1 e B2 são as referências

AUSCULTA


IrradiaçãoAUSCULTA

Quanto maior o sopro, maior irradiaçãoQuanto maior o sopro, maior irradiação • Axila :Axila : insuficiência mitral insuficiência mitral• Carótidas:Carótidas: sopros aórticos sopros aórticos• Foco pulmonar e tricúspide:Foco pulmonar e tricúspide: congênitascongênitas


Intensidade• Grau I – pouco percebidoGrau I – pouco percebido• Grau II – Ausculta não deixa dúvidasGrau II – Ausculta não deixa dúvidas• Grau III – Frêmito Grau III – Frêmito • Grau IV – Audível sem o estetoscópioGrau IV – Audível sem o estetoscópio


Sopros Inocentes• A grande maioria dos sopros

funcionais é sistólica• Ocasionalmente sopros diastólicos e

contínuos podem ser normais

AUSCULTA


Sopros Inocentes – Sistólico

• Mais comuns na criança e no adolescente

• Suaves de intensidade de 1 ou 2 cruzes

• Curtos, podendo se estender até a mesossístole

• Mais audíveis na borda esternal média e no foco pulmonar

AUSCULTA


Sopros Inocentes – Diastólico

• Deve ser considerado anormal até provar ao contrário

• Jovens com hipercinese• Pacientes com Insuficiência renal

crônica• Gestantes

AUSCULTA


Sopros Inocentes – Contínuo

• Final da gestação na localização mamária

• Ruído venoso – campânula – jovens e crianças

AUSCULTA


AtritoÉ um ruído extra cardíacoPericardite serofibrinosa

• Análise• Situação no ciclo cardíaco• Localização • Irradiação• Intensidade• Timbre

AUSCULTA


Pulso Arterial• É uma onda de pressão dependente da

ejeção ventricular, e é percebido como uma expansão da parede arterial síncrona com o batimento cardíaco


Análise• Estado da parede arterial• Freqüência • Déficit de pulso• Ritmo• Amplitude• Tensão• Comparação com o lado homólogo• Tipos de onda


Tipos de Onda• Diminuída

• Pequeno e célerePequeno e célerePequeno com onda abrupta de percussão seguida de rápido colapso. I.Mi, CIV

• AnacróticoAnacróticoPequena onda inscrita na fase ascendente. E.Ao


Tipos de Onda• Diminuída Bisferens Duplo impulso separado por uma pausa central Duplo lesão aórtica Filiforme Mole Coarctação da aorta e colapso circulatório


Tipos de Onda• ONDA DIMINUÍDA – Anacrótico e Bisferens

Pedro Zarco 2ª ed; pág. 5 Pedro Zarco 2ª ed; pág. 8


Tipos de Onda• Diminuída

• ParvusPequeno e de forma normal, indica que Pequeno e de forma normal, indica que as pressões sistólica e diastólica se as pressões sistólica e diastólica se aproximam da média. Expressa volume aproximam da média. Expressa volume minuto baixo. Frio, ansiedade, IAM, minuto baixo. Frio, ansiedade, IAM, HAS, E.Ao, E.M, H.P, E.P, E.T, CIA, HAS, E.Ao, E.M, H.P, E.P, E.T, CIA, pericardite constritiva, derrame pericardite constritiva, derrame pericárdico sob tensão, miocardiopatia pericárdico sob tensão, miocardiopatia e insuficiência circulatóriae insuficiência circulatória


Tipos de Onda• ONDA DIMINUÍDA - Parvus

Pedro Zarco 2ª ed; pág. 4


Tipos de Onda• Aumentado

• Célere ou martelo d’águaCélere ou martelo d’água• Caracterizado por uma ampla e súbita onda

de percussão e um colapso rápido• I.Ao, fístulas, anemias, vasodilatação

periférica, PCA, insuficiência hepática cor pulmonale, doença de Paget


Tipos de Onda• ONDA AUMENTADA – Martelo d’água

Pedro Zarco 2ª ed; pág. 10


Pulso Venoso• O nível da pulsação varia com a respiração

seguindo passivamente as mudanças da pressão intratorácica: cai na inspiração e aumenta na expiração

• Aumenta com a compressão abdominal• Varia com a mudança de postura, mais alto

na posição horizontal do que vertical


Pulso Venoso• CARACTERIZAÇÃO• O movimento é suave, difuso, ondulante• É melhor vista do que palpada• O nível da pulsação varia com a respiração

seguindo passivamente as mudanças da pressão intratorácica: cai na inspiração e aumenta na expiração

• Aumenta com a compressão abdominal• Varia com a mudança de postura, mais alto na

posição horizontal do que vertical


Pulso Venoso• COMPOSIÇÃO• Onda a - Contração atrial• Seio descendente x - Relaxamento atrial• Crista c - Fechamento da tricúspide • Crista v - Enchimento do átrio• Seio descendente y - Fase de enchimento

ventricular rápido

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